Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica

Los Subtipos de Inmunoglobulina G Desempean un Papel Fisiopatolgico Importante en la Miastenia Gravis

Resumen objetivo elaborado por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC en base al artculo

Antibody Effector Mechanisms in Myastemia Gravis - Pathogenesis at the Neuromuscular Junction

de los autores

Gomez AM, van Den Broeck J, Losen M y colaboradores

integrantes de la

Maastricht University, Maastricht, Pases Bajos

El artculo original, compuesto por 18 pginas, fue editado por

Autoimmunity 43(5-6):353-370, Ago 2010

La consideracin de los procesos inmunitarios y de las estructuras que conforman la placa neuromuscular como objetivo teraputico para los pacientes con miastenia gravis puede tener resultados beneficiosos.

Introduccin y objetivos La miastenia gravis resulta de la accin de autoanticuerpos contra las protenas postsinpticas de la unin neuromuscular. En el 85% de los pacientes dichos anticuerpos se dirigen contra los receptores de acetilcolina (AChR-MG), en tanto que la mayora de los pacientes restantes presenta autoanticuerpos contra la tirosinquinasa muscular especfica (MuSK-MG). Ambos tipos de miastenia gravis representan el 90% de los casos. La miastenia gravis se considera idioptica en ausencia de niveles detectables de los anticuerpos mencionados. Los pacientes con AChR-MG presentan diferentes anticuerpos, cuyo papel respecto de la fisiopatologa de la miastenia gravis es desconocido. Entre ellos se incluyen los anticuerpos asociados con enfermedades malignas del timo. En coincidencia, las alteraciones del timo representan un factor significativo de riesgo para presentar AChR-MG. La miastenia gravis idioptica se asemeja a la AChR-MG en cuanto a la clnica y a la afeccin del timo. En el presente estudio se evaluaron las caractersticas de la unin neuromuscular y sus cambios segn el isotipo y la especificidad de la inmunoglobulina (IgG) presente en los pacientes con miastenia gravis. Organizacin y fisiologa de la unin neuromuscular La unin neuromuscular es el sitio donde se transmite la seal desde la motoneurona hasta la fibra muscular. Contiene una alta densidad de receptores postsinpticos para acetilcolina (AChR), los cuales se encuentra unidos a canales inicos activados por el ligando. La acetilcolina (ACh) es almacenada en vesculas en la terminal nerviosa presinptica y puede liberarse en forma espontnea en pequeas cantidades, lo cual genera un potencial de placa terminal (PPT) miniatura. La liberacin de cantidades mayores de ACh tiene lugar como resultado de un potencial de accin que genera la apertura de los canales de calcio P/Q y el consiguiente influjo de calcio. Luego se produce un PPT, cuya magnitud depende de la cantidad de ACh liberada y del dimetro de la fibra muscular. En general, el PPT genera la activacin de los canales de sodio dependientes del voltaje ubicados en la regin de la membrana muscular cercana a la placa terminal, lo cual genera un potencial de accin que supera en magnitud al PPT y tiene una eficiencia del 100%. Este potencial de accin se propaga por la fibra muscular y activa los canales de calcio tipo L, lo cual resulta en un aumento del nivel de calcio intracelular y, finalmente, en la contraccin de la fibra muscular.

La agrina y la neuroregulina son sintetizadas en la terminal nerviosa e inducen la expresin de protenas postsinpticas. La placa terminal presenta una concentracin de molculas como la acetilcolinesterasa, los receptores de membrana para la agrina, la protena asociada con el citoesqueleto utropina y la protena asociada con el receptor sinptico rapsina. La acumulacin de AChR en la membrana postsinptica obedece a mecanismos genticos y al agrupamiento de dichos receptores en grupos gracias a su unin a un complejo citoesqueltico subsinptico cuyo componente clave es la rapsina. Adems, la membrana postsinptica tiene una estructura especializada denominada sarcolema, donde se encuentran las terminales nerviosas o botones sinpticos. El sarcolema se pliega entre dichos botones y conforma pliegues postsinpticos que aumentan su superficie y contienen una densidad elevada de AChR. Fisiopatologa de la unin neuromuscular en pacientes con AChR-MG En la miastenia gravis, los anticuerpos anti-AChR generan prdida de receptores. Si bien dicha prdida es compensada por un aumento del nivel de ACh, disminuye la sensibilidad de la placa terminal y la amplitud de los PPT. La disminucin de la amplitud de los potenciales puede ser de tal magnitud que no se alcanza el umbral de activacin de los canales de sodio dependientes del voltaje y no se genera un potencial de accin; es decir, la transmisin neuromuscular se ve bloqueada. Al disminuir el nivel de AChR y variar la liberacin de ACh, el momento de generacin de los potenciales de accin tambin se modifica. Dicha modificacin puede medirse mediante electromiografa de fibra nica, lo cual permite detectar el bloqueo neuromuscular. En pacientes con miastenia gravis puede observarse una disminucin de la liberacin de ACh ante la estimulacin repetitiva, lo cual aumenta la cantidad de bloqueos neuromusculares y disminuye la amplitud de los potenciales de accin. El anlisis ultraestructural permite apreciar la lisis de la membrana postsinptica en la miastenia gravis y la desaparicin de los pliegues vinculada con la accin de los autoanticuerpos. Fisiopatologa de la unin neuromuscular en pacientes con MuSK-MG El efecto de los anticuerpos anti-MuSK an no se conoce en profundidad. La protena MuSK favorece la agregacin de los AChR durante la formacin de la sinapsis y tambin se expresa en las unin neuromuscular madura. Los autoanticuerpos afec-

tan la funcin de la protena y aumentan su recambio, lo cual disminuye su actividad. No obstante, en este caso no se observa la prdida de los pliegues sinpticos ni la disminucin de la densidad de los AChR, lo cual indica diferencias etiolgicas y fisiopatolgicas frente a los pacientes con AChR-MG. Isotipos de IgG en la miastenia gravis Los anticuerpos anti-AChR y anti-MuSK observados en pacientes con miastenia gravis son de tipo IgG. Es sabido que existen 4 isotipos de IgG con diferente capacidad para activar al sistema de complemento. Mientras que los isotipos IgG1 e IgG3 activan el complemento en forma efectiva, el IgG2 presenta un nivel bajo de unin al complemento y el IgG4 no es capaz de activarlo. Los pacientes con AChR-MG presentan predominantemente isotipos IgG1 e IgG3. En general, la concentracin de anticuerpos no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. Esto se debera a la variacin de la distribucin de los isotipos. Segn lo informado, la concentracin de IgG1 se correlaciona significativamente con la gravedad, a diferencia de los 3 isotipos restantes. En cuanto a los anticuerpos anti-MuSK, se observa un predominio del isotipo IgG4. En consecuencia, estos pacientes no presentan un nivel elevado de activacin del complemento, dao morfolgico y prdida de AChR a nivel de la unin neuromuscular. Es posible que la MuSK-MG se asocie con la afeccin de vas descendentes vinculadas con la funcin y la distribucin de molculas de la unin neuromuscular. Finalmente, los pacientes con miastenia gravis idioptica presentan autoanticuerpos IgG1 que inducen el depsito de complemento en las regiones donde se concentran los AChR. En consecuencia, dichos anticuerpos estaran dirigidos contra los AChR y actuaran una vez que dichos receptores se encuentran agrupados. Las IgG estn conformadas por la unin de 2 subunidades, cada una compuesta por una cadena ligera y una cadena pesada. Los anticuerpos IgG tienen actividad proinflamatoria, excepto la IgG4, que es antiinflamatoria, representa el 4% del total de la IgG srica y aumenta significativamente su concentracin en presencia de estimulacin antignica prolongada. Su accin antiinflamatoria se vincula con la capacidad limitada para la activacin celular y del complemento. Adems, la IgG4 no forma complejos inmunes debido a que tiene una modificacin postranscripcional denominada recambio del fragmento Fab que consiste en el intercambio de una de las 2 subunidades con otro anticuerpo. Esto resulta en la generacin de molculas monovalentes desde el punto de vista funcional, asimtricas y capaces de unirse a 2 antgenos diferentes generalmente desvinculados entre s. Los anticuerpos monovalentes IgG4 anti-AChR que no modulan el receptor ni bloquean su unin a la ACh no son patognicos, sino que pueden proteger la unin neuromuscular ante el depsito de IgG1 al competir por la unin a los AChR. Funciones de las subclases de autoanticuerpos IgG en la AChR-MG La AChR-MG se caracteriza por la degradacin acelerada de los AChR generada por modulacin antignica como consecuencia de la estructura bivalente de los autoanticuerpos. Estos anticuerpos generan uniones entre los AChR adyacentes, con la consiguiente internalizacin y degradacin de receptores. Si la degradacin no es compensada en forma adecuada por la sntesis de AChR, la disponibilidad de molculas receptoras ser baja, lo cual constituye un indicador de miastenia gravis. La unin de los autoanticuerpos a los AChR agrupados crea un terreno propicio para la activacin del complemento y la

formacin postsinptica de complejos de ataque a la membrana (CAM), lo cual resulta en un dao significativo. De hecho, la activacin del complemento es una causa importante de prdida de receptores y afeccin de la neurotransmisin en la unin neuromuscular. Entre las consecuencias de la activacin del complemento y la formacin de CAM se incluye la prdida del plegamiento postsinptico, del potencial de membrana y de las protenas asociadas con los AChR. La IgG srica puede inhibir la unin de la ACh a sus receptores musculares, lo cual genera debilidad muscular grave en modelos efectuados con animales de experimentacin. En pacientes con miastenia gravis, la presencia de dichos anticuerpos, aunque sea en bajos niveles, puede contribuir a la aparicin de crisis miastnicas agudas. Otro hallazgo a destacar es la afeccin de las protenas asociadas con los AChR generada por los anticuerpos anti-AChR en la unin neuromuscular. De hecho, la mutacin de los genes que codifican dichas protenas genera los denominados sndromes miastnicos congnitos. En este caso, la afeccin del AChR es la ms prominente. No obstante, tambin se hallaron casos asociados con la mutacin de los genes que codifican otras protenas como la rapsina, la MuSK y la laminina. El conocimiento de la funcin de las protenas postsinpticas es de utilidad para evaluar las consecuencias de su afeccin en pacientes con AChR-MG. La utropina favorecera la estabilidad de los complejos de AChR, aunque no sera esencial para la formacin de la unin neuromuscular ni para la ubicacin correcta de los AChR. De igual modo, la rapsina interviene en el anclaje y la estabilizacin de los AChR postsinpticos durante el desarrollo. El aumento de su expresin conferira resistencia ante la accin de los anticuerpos anti-AChR al inhibir la internalizacin de los receptores. La protena MuSK es importante para el mantenimiento de la organizacin de los AChR y de la integridad de la unin neuromuscular. En cuanto a la protena Lrp4, se hall que resulta importante para el desarrollo de la unin neuromuscular. Su unin selectiva a la agrina neuronal es necesaria para que se active la protena MuSK. La familia de protenas Dok interviene en la formacin de complejos de sealizacin de la membrana celular, regulan la transduccin de seales y recluta otras protenas. Especficamente, la protena Dok7 interacta con la protena MuSK e induce su autofosforilacin y permite la formacin de complejos de AChR. La protena Tid1 se encuentra junto con la protena MuSK y los AChR en la membrana postsinptica y tambin es importante para el agrupamiento de los AChR y para el desarrollo y el mantenimiento de la unin neuromuscular. Modelos de miastenia gravis realizados en animales de experimentacin La miastenia gravis inducida en animales con el fin de efectuar estudios de investigacin se denomina miastenia gravis autoinmunitaria experimental (MGAE). La generacin de miastenia gravis puede tener lugar mediante diferentes mtodos como la inmunizacin con AChR. En ratones, se observ que la manipulacin del modelo a favor del perfil de clulas Th2 protege ante la MGAE porque las citoquinas que activan el complemento son las Th1. En cambio, en ratas, tanto las clulas Th1 como las clulas Th2 pueden inducir anticuerpos antiAChR con caractersticas patognicas. Otra estrategia empleada para provocar sntomas de miastenia gravis en ratones es la transferencia de IgG purificada de pacientes con miastenia gravis. En dichos modelos, los fragmentos Fab monovalentes protegen los AChR ante la accin de los anticuerpos patognicos. La monovalencia funcional tambin se observa en los anticuerpos IgG4, cuyas propiedades los hacen aptos para la

Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica

inmunoterapia. Los sntomas de miastenia gravis tambin pueden tener lugar en ratones inmunizados con MuSK, aunque los anticuerpos anti-MuSK generados en este caso no se asemejan a los observados en seres humanos con MuSK-MG. La transferencia pasiva de IgG proveniente de pacientes con MuSK-MG a ratones adultos result en la disminucin de los niveles de AChR y otros cambios sinpticos con la consiguiente debilidad muscular. Tambin se observ la disminucin del tamao de la placa terminal, hallazgo que adems tuvo lugar en presencia de mutaciones patognicas de las protenas MuSK y Dok7. En este caso se concluy que la debilidad muscular se vincula con la disminucin de la magnitud de los cuantos de ACh debido a la reduccin del tamao de las terminales nerviosas.

Conclusin La miastenia gravis resulta de una alteracin de la regulacin del sistema inmunitario y de la unin neuromuscular. La aplicacin de estrategias teraputicas que influyan sobre el balance Th1/Th2 o sobre la distribucin de los isotipos IgG1/IgG4 puede resultar til. Asimismo, la consideracin de las estructuras que conforman la unin neuromuscular como objetivo teraputico resulta razonable con el fin de mejorar la resiliencia postsinptica ante la accin de los autoanticuerpos. Es necesario contar con estudios que permitan comprender mejor la fisiopatologa de la miastenia gravis y crear estrategias teraputicas especficas.
Copyright Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC), 2012 www.siicsalud.com