ARTERITIS INFECCIOSAS LOCALIZACION Si bien las infecciones espontneas pueden aparecer en cualquier arteria, las que con mayor

frecuencia las padecen son aquellas en las que tienen lugar los cambios degenerativos ms importantes; por tanto, la aorta torcica y abdominal y sus ramas principales son las que mayor tendencia tienen a presentarlas. Las infecciones arteriales afectan en primer lugar la aorta, y tras ella, en orden decreciente, las arterias viscerales y las perifricas. Las arterias distales de las extremidades y las intracraneales no se lesionan con tanta frecuencia excepcin hecha de los casos de infeccin intracraneal por hongos secundarias a endocarditis mictica. Las infecciones arteriales debidas a endocarditis suelen afectar, en primer lugar los vasos viscerales, perifricos e intracraneales, mientras que las no relacionadas con bacteriemias de origen cardiaco afectan la aorta y sus ramas principales, o los vasos de las extremidades. Esta localizacin variable, en relacin con la etiologa, depende probablemente de la patogenia de la enfermedad de base. PATOGENIA La etiologa de las Arteritis Infecciosas es variable y depende en parte del tamao del vaso. En los de pequeo calibre, predispuestos a sufrir cambios degenerativos, las bacterias o los mbolos spticos se alojan en las paredes vasculares, dando lugar all a infecciones locales invasivas de la ntima y secundariamente a un arteritis transmural, con la consiguiente formacin de aneurismas por degeneracin de la pared arterial. En las de mayor calibre, las bacterias o los mbolos spticos se localizan en zonas de la ntima o de la media previamente daadas o bien en los vasos vasorum, dando lugar a una degeneracin isqumica secundaria de la media. Esta lesin medial provocar la aparicin de aneurismas de la pared. Otros factores que pueden predisponer a la infeccin son las bifurcaciones arteriales, las zonas de traumatismo cardiovascular localizado y los aneurismas primarios o infecciosos. En la infeccin de tipo emblico existe habitualmente un foco primario identificable, como, por ejemplo, endocarditis bacteriana, aunque tambin puede ser el resultado de una inoculacin directa en el neonato de un traumatismo vascular o una intervencin quirrgica, como ocurre en la toxicomana, las infecciosas de la arteria branquial tras una cateterizacin coronaria, la osteomielitis y las infecciones tras ciruga vascular. Por ltimo, las Arteritis Infecciosas pueden ser el resultado de extensin directa (infeccin arterial por contigidad) a partir de una infeccin periarterial, como aortitis tuberculosa torcica secundaria a tuberculosis ganglionar mediastnica, infeccin arterial a partir de abscesos periarteriales o erosin de un seudoquiste pancretico en la arteria mesentrica superior o en la aorta. Las enfermedades sistmicas que producen degeneracin de la media o endarteritis obliterante de los vasos vasorum, como el sndrome de Marfan o la enfermedad de Behcet, se asocian con un aumento en la incidencia de aneurismas arteriales y ulteriormente la aparicin de infecciones; este hecho se debe a que las arterias en las que existe una enfermedad primaria no infecciosa presentan mayor riesgo de resultar infectadas tanto por bacteriemia como por mbolos. MICROBIOLOGIA La bacteriologa de las infecciones arteriales espontneas es, esencialmente, la misma que la de la endocarditis bacteriana. Histricamente, los grmenes ms frecuentes han sido el estreptococo hemoltico, streptococcus pneumoniae y Haemophilus. Ms recientemente ha aumentado el nmero de casos producidos por las diferentes especies de salmonella y estafilococos. Otros microorganismos que tambin pueden dar origen a este tipo de infecciones son los esterococos, gonococos, difteroides, serratia, escherichia coli, yersinia, pseudomonas, klebsiella, proteus, citrobacter y anaerobios como clostridium, peptostreptococcus y bacteroides. Las debidas a mbolos procedentes del endocardio son, en su mayora, secundarias a cocos grampositivos, mientras que las causadas por bacteriemias no cardigenas, con afectacin,

con afectacin de vasos lesionados previamente, suelen serlo a salmonella y a diversos bacilos gramnegativos. Las inducidas por afectacin perivascular son originadas por salmonelas, estafilococos, microbacterias y hongos. Las tasas de morbilidad y mortalidad de las infecciones arteriales dependen en gran medida del tipo de bacteria implicada. Los gramnegativos dan unas cifras mucho mayores que los grampositivos. De especial inters son las infecciones producidas por las diversas especies de salmonella, que se pueden dividir en tres grupos: a. arteritis focal con formacin y rotura de aneurismas. b. arteritis supurada difusa con formacin y rotura de aneurismas. c. infecciones secundarias con complicacin de lesiones arteriales degenerativas. A diferencia de otras infecciones arteriales bacterianas, que requieren un tratamiento antiobitico durante 6 a 12 semanas, las infecciones por salmonella requieren al menos 6 meses de tratamiento oral tras la fase aguda de teraputica intravenosa. Los hongos ms frecuentes hallados son cndida, Histoplasma, Rhodotorula. Aspergillus y Blastomyces El pronstico de las endocardititis o de los aneurismas por hongos es con frecuencia malo, aunque se realice un tratamiento correcto con excisin y antifungicos. No se han demostrado infecciones arteriales vricas en el hombre. Sin embargo, los virus del herpes y del sarampin han provocado lesiones arteriales similares a las producidas por alteraciones inmunolgicas del tejido conectivo en animales.

MANIFESTACIONES CLINICAS Los sntomas y signos de las infecciones arteriales dependen tanto del agente infeccioso como de la localizacin de la lesin. La relacin entre la endocarditis bacteriana y las infecciones en arterias normales o arteriosclerticas, o en arterias que muestren otros procesos predisponentes, es consecuencia de diversos factores, como el tiempo, la duracin y el xito en el tratamiento de la enfermedad endocrdica. Los pacientes tienen en general una edad comprendida entre la segunda y cuarta dcadas. Los signos y sntomas de los aneurismas micticos son similares a los de la endocarditis, es decir, fiebre, prdida de peso, soplos cardiacos, signos de embolizacin perifricas (petequias, hemorragias). sntomas neurolgicos secundarios a las embolias en el sistema nervioso central y diversos tipos de insuficiencia o fracasos orgnicos. Las infecciones arteriales no relacionadas con enfermedades cardiacas se caracterizan por la ausencia de sntomas especficos. Las manifestaciones clnicas habituales son las de una infeccin generalizada, por lo que los signos de insuficiencia vascular en el marco de una infeccin sistmica deben poner en guardia sobre la posibilidad de una infeccin arterial o de un mbolo arterial infectado. Segn la localizacin de la infeccin, la historia clnica y la exploracin fsica pueden ser de gran valor. La presencia de una masa pulstil en un paciente con signos de infeccin sistmica es diagnstico de un aneurisma infectado. Los sntomas que apuntan hacia una enfermedad generalizada y se presentan tras un traumatismo arterial, como ciruga, cateterizacin cardiaca, inyecciones de estupefacientes o endocarditis bacteriana, deben hacer pensar en la posibilidad de infeccin arterial. METODOS DE DIAGNOSTICOS Las pruebas de laboratorio son de escasa ayuda ya que por lo comn slo demuestran que existe una infeccin generalizada . La ms til es es hemocultivo, que es ms frecuentemente positivo si la muestra se toma de sangre arterial por debajo del lugar de la infeccin y no de sangre venosa.

El examen radiogrfico habitual puede poner de manifiesto calcificaciones vasculares, que sugieren la presencia de aneurismas o erosiones seas provocadas por una osteomielitis contigua, el principal procedimiento diagnstico, una vez realizadas la exploracin fsica y el hemocultivo, es la arteriografa, que puede distinguir a menudo entre embolizaciones arteriales y disrupciones primarias o trombosis producidas por infeccin. Gracias a ella puden conseguirse hallar la localizacin precisa y se obtiene una adecuada valoracin preoperatoria. La ecografa tiene un valor limitado en el diagnstico tanto de los aneurismas infectados como de los que no lo estn. La tomografia computarizada es a veces til y presenta la ventaja de ser una prueba no agresiva. Parece que su mximo valor est en los casos de lesiones articas, de las extremidades y del sistema nervioso central, mientras que en el momento presente no se conoce cul pueda ser su valor en las lesiones arteriales viscerales. El estudio con istopos puede ser til en el diagnstico y localizacin de los aneurismas infectados. Por lo dems, la demostracin radiolgica o por estudio isotpico de que existe una infeccin adyacente a un vaso de gran calibre, en un paciente con infeccin sistmica, sugiere fuertemente la existencia de una infeccin arterial. El comienzo brusco de una bacteriemia con dolor, soplo o ruido localizados, o una masa pulstil en la zona donde se sospecha que existe un absceso, indican la existencia de una infeccin arterial. La alta tasa de morbilidad y mortalidad de los aneurismas infecciosos no tratados slo puede reducirse mediante un mayor grado de sospecha de la enfermedad, con la consiguiente realizacin de angiografas. TRATAMIENTO Y RESULTADOS El tratamiento de las infecciones arteriales se basa en una combinacin de la terapetica antibitica y la intervencin quirrgica. Sin embargo, el xito depender tambin de la localizacin de la enfermedad. Tras la intervencin se debe comenzar con antibiticos especficos, previo antibiograma. La administracin se har a grandes dosis y por lo menos durante 608 semanas o ms, dependiendo del tipo de aneurisma y del microorganismo causal. Los antibiticos deben alcanzar unos niveles sricos adecuados, que sern mantenidos mientras dure el tratamiento; es preferiblemente utilizar frmacos bactericidas en lugar de bacteriostticos. En especial, es importante conseguir la esterilizacin de la endocardotitis, si la hubiera, a fin de minimizar el riesgo de que se contaminen las prtesis vasculares que deben utilizarse en su caso. El tratamiento quirrgico consiste en la reseccin de la arteria infectada y del tejido que la rodea, excluyndola de la circulacin general, si ello no fuera posible y realizando una reconstruccin vascular de toda la zona afectada, todo esto slo en los casos en que la importancia de la arteria impida su simple ligadura y reseccin. Esta ltima alternativa, es decir, la ligadura y reseccin, es la mejor si la arteria no es imprescindible y se puede aplicar as mismo como tratamiento inmediato en el caso de arterias importantes que puedan ser suplidas por un flujo colateral aceptable. La reconstruccin debe intentarse lo ms tarde posible (preferiblemente, de 3 a 6 meses despus de la primera intervencin). El tratamiento quirrgico de las infecciones de la aorta y de las otras grandes arterias retroperitoneales slo tendr xito si se efecta mediante reseccin total del segmento afectado y del tejido que lo rodea. Debe irrigarse el campo operatorio con antiobiticos en grandes cantidades y puede emplearse un sistema cerrado de irrigacin en el post-operatorio, anlogamente a lo que se hace en las fracturas abiertas. Las tcnicas utilizadas para tratar ese tipo de aneurismas son la endoaneurismorrafia, la ligadura con reseccin y la reseccin con colocacin de un injerto primario.

Independientemente de la localizacin de los vasos, la presencia de abscesos o infecciones perivasculares es una indicacin absoluta para proceder a un drenaje quirrgico. Existe algunos tipos de aneurismas, como ocurre en los abdominales de origen arteriosclertico, en los que con frecuencia, no se detecta la infeccin hasta que no son intervenidos. Por tanto, en todos ellos, al igual que en cualquier otra lesin dudosa o rara, se debe hacer un cultivo y una tincin de Gram de la pared y del contenido intraluminal. Si los cultivos son positivos, se instaurar durante el post-operatorio un tratamiento antibitico que durar de 6 a 8 semanas. Se han de cultivar asimismo las piezas resecadas, no slo porque los hemocultivos no siempre son positivos, sino tambin, porque las infecciones cardiovasculares pueden tener una etiologa polimicrobiana y el tratamiento ms adecuado depender de la completa identificacin de los grmenes implicados. Los hongos, en particular las especies de cndida, tienden a embolizar preferentemente los vasos intercraneales y de las extremidades, tendencia relacionada con la escasa adherencia de las vegetaciones micticas a las superficies vasculares.