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a Medicina y salud Alianza Edi Titulo original:. ‘The New Sex Therapy ~ Active Treatment of Sexual Dysfunctions Esta obra ha sido publicada en inglés por Brnner/Mazel Publication, en colaboracién coa Quadrangle/The New York Times Book, Co. Se Ke Traductor: Alfonso Alvarez Villar et Primera edicién en “El Libro de Bolsillo”: 1978 ‘Tercera reimpresién en “El Libro de Bolsillo”: 1986 Primera reimpresi6n en “El Libro de Bolsillo”, México: 1990 WAL 2 gan 4 © 17d py Hl Kaplan M. C. Ph.D. 9) , S.An Madrid, 1978, 1982, 1984, 1986 ISBN 84-206-1976-0 (bra completa) ISBN 84-206-1694-X (tomo Il} ©. Alianza Editorial Mexicana, 1990 - Canoa 521, 6 piso; Col. Tizapdn 01090 México, D.F. : Tels. 5350-40-44, 581-S1-00 y 656-14-46 ISBN 968-6354-91-3 (obra completa) ISBN 968-6354-93-X (tomo I) Inipreso en México/Printed in Mexico AREA IV LAS DISFUNCIONES SEXUALES Los trastornos sexuales cabe dividirlos en vatiaciones y disfunciones. Las vartaciones sexuales, a las que se deno- mina también desviaciones y perversiones, sé caracterizan por un funcionamiento sexual eficax y placentero. Sin embargo, el objetivo y/o objeto sexual se desvian.de la norma. Los hombres que practican cualquiera de las alis- tintas variantes de la sexualidad pueden goxar de erec- ciones excelentes y de eyaculaciones controladas y agra- dables. Y la mujer sexualmente desviada puede excitarse facilmente, lubricar y goxar de orgasmos midtiples. Sin embargo, la persona desviada se excita ante estimulos que no sou excitantes para la mayor parte dé las personas de nuestra sociedad: un miembro del mismo sexo, di- versos objetos inanimados, un nitto o un animal. O bien podria excitarse al recibir castigos fisicos, al mirar 0 expa- ner los gemitales o al infligir dasto. Las variaciones sexuales responden 4 menudo a diversas técnicas terapéuticas, sobre todo a los métodos de insight y @ Jos conductales. No son accesibles, sin embargo, mediante la terapia sexual, » bor esa razin no las discutiremos en este libro. 354 Helen Singer Kaplan La terapia sexual se desarrollé especificamente con ef fin de tratar las disfunciones sexuales, el otro tipo de tras- torno sexual. En contraste con la persona desviada, el nie disfuncional sufre de una respuesta sexual inade- y no goxa del atto sexual, ~~ Las disfunciones sexuales son trastornos psicosomisticos que impiden al individuo realizar el coito 0 goxar de él, Pueden hallarse inhibidos tanto ef componente vasocon- gestivo como el orgasmito de la respuesta sexual, conjunta 0 separadamente. En el varin esto produce tres sindromes disfuncionales: Ja impotencia, gue es un trastorno de la _ereccién, ta eyaculacién retatdada y /¢ eyaculacién precoz, ambos problemas de control del orgasmo. Las disfunciones sexuales femeninas las podemos dividir en vaginismo, gue es un espasmo del introito vaginal que impide la pene- tracién, y otras dos disfunciones: ta disfuncién sexual femenina general, devominada corrientemente frigidez, y (a disfunci6n otgismica. Le persona afectads por la pri- mera no responde a la estimulacion sexual, mientras que la mujer inhibida orgdsmicamente se excita'y tiene tubri- cacién, pero wopiexa con diftcultades para aleanzar ef - orgaswo. La relacién entre las disfunciones masculinas y femeninas '"La disfuncion erectiva (impotencia) en los hombres ‘es andloga a la disfuncién sexual general (frigidex) en fas mujeres. Ambas condiciones se caracterizan por la inbi- Oicién de la fase vasocongestiva local de la respuesta sexual. Los hombres impotentes son incapaces de reaccionar ante . una estimulacion erdtica con erecotin. Su pene permanece | flaccido. En la mujer frigida, la vdgina se mantiene cons- trenida y seca. En la frigidez y en la impotencia, la fase orgdsmica de ta. respuesta sexual no se balla necesaria- mente bloqueada: En otras palabras, aunque es algo in- “usual, el hombre impotente puede eyacular con un pine Riccido, y la mujer que no responde a la estimulactén sexual puede alcanzar ef climax, aunque no lubrique. ic ees — La nueva terapia sexual 2 355 El tratamiento de las versiones masculinas y femeninas . de esta disfunction es similar, en el sentido de que su obje- tivo consiste en fomentar una estimulacion adecuada al mismo tiempo producir un medio relajado y libre de presién que permita que el individuo se abandone a esa estimulacion, ‘La eyaculacion retardada es aniloga a la disfuncion orgdsmica en la mujer. En ambos trastornos se da una inhibicion especifica del componente orgismico de la res- puesta s , aunque el componente vasocongestiva puede quedar indemne. La ereccion del pene en ef eyaculador revardado 9 la hinchazén 9 lubricactén vaginal en la mujer que carece de orgasmo pueden ser perfectamente norma- tes. Es interesante anotar la diferencia en la frecuencia - con la que esta condicién se da en ambos sexos: la ivhi- bitin orgasmica es relativamente rara en los hombres, mientras que en las muyeres es el sintoma sexual mis corrtente. <7 Ef tratamiento de las versiones masculina y femenina Gel retardo orgésmico se basa en el mismo principio, a saber, la extincién gradual in vivo de la inhibici6n. En ambos trastornos la estrategia terapéutica consiste en (1) aumentar al mlxtmo los aspectos estimulantes de la situa- cién sexual y, por tanto, incrementar la urgencia eyacu- latoria y orgasmica; (2) conseguir paralelamente una dis- minucién progresiva de la ansiedad asociada con la des- carga orgasmica; y (3) distraer a la persona inhibida de su tendencia involuntaria a efercer un control consciente sobre el reflejo orgdsmico. a La eyaculacion precox es, naturalmente, ef polo opuesto a la éyaculactin retardada. En la primera se da una ausen- cia de control; en la segunda, un exceso de control sobre ta respuesta eyaculadora. En esencia, el tratamiento de estas dos disfunciones avanza en, direcciones opuestas. El objetivo del tratamiento del eyaculador precox es ense- warle @ centrar su atencion en sus sensaciones erdticas. Por otro lado, y puesto que la eyaculacién retardada con- siste en un hipercontrol del reflejo, el tratamiento en este caso sigue la senda opuesta, intentando distraer al paciente ee | ee 356 . Helen Singer Kaplan de su tendencia a vigilarse el pene, a actuar de espectador, 9 permitir que el reflejo del orgasmo se dé con naturabidad. No hay ninguna disfuncion Jemenina que sea anéloga @ la eyaculacton precoz. Algunas museres padecen una Jutta similar de control sobre la respuesta orgismita, o quiz un umbral orgadsmico tan bajo, que tienen el climax con un estimulo que para la mayor parte de las meijeres no alcanzaria le cote minima, A veces, estos orgasms féme- ninos tan ripidos no son demasiado intensos ni placen- teros igual que los orgasmos reflejos del eyaculador precox se suelen percibir como escasamente kratificantés. Sin em- bargo, las mujeres que aleanzan Jécilmente el orgasmo Y $48 combpanéros rara vex se quefan de esta con ction, en marcado contraste con los eyaculadores precoces, que sé sienten desgraciados por su falta de control. La dj fe- rencia es comprensible, porque la eyaculactOn en el varén, @ menos que sea muy joven, pone pricticamente Jin ala interaccion sexual, mientras que el orgasmo femenino, especialmente en las mujeres que gozan de miltiples orgasmos, no pone ni mucho menos punto final a la act- vided erética. - ee Sen Esa rv ancora RARER / E i; | Secci6n A Las disfunciones sexuales del varén Los tres sindromes disfuncionales masculinos —la dis- funci6n erectiva, 1a eyaculacién retardada y la precoz— afectan distintos aspectos’ de la respuesta sexual, pero proceden probablemente de las mismas causas subyacentes © femotas. Las tres parece que se vinculan a algin tipo de conflicto ‘sexual. Es imposible distinguir los tipos de conflictos intrapsiquicos profundos, maritales o de culpa- bilidad que producen impotencia en algunos pacientes, de aquéllos otros que se asocian con la eyaculacién retardada en pacientes que, sin tener problemas de efecci6n, no pueden eyacular, aunque teciban una estimulacién pro: longada ¢ intensa. Cabe especular, sin embatgo, que las causas inmediatas y los mecanismos de defensa empleados para manejar el conflicto, subyacente involuctado en la patogénesis son especificos de los tres sindromes. En cual- quier caso, empiricamente los. tres sindromes responden a esttategias y a tacticas terapéuticas distintas. Por esa razén,-las discutiremos separadamente en los préximos tres capitulos. . 15. Disfuncidn de la ereccién (impotencia) Epidemiologia La tasa de incidencia de la impotencia varia segtin la gra- vedad del sindtome. Las formas mas benignas de la dis- funci6n erectiva se dan con més frecuencia que las formas més graves. La impotencia secundaria, que puede no estar asociada con una patologia: significativa, es uno de los trastornos mas usuales en los vatones que hasta entonces habian funcionado bien, pero que de pronto se ven aquejados de dificultades sexuales, En efecto, se cal- cula que aproximadamente la mitad de la poblaci6n mascu- lina experimenta alguna vez episodios transitorios de impotencia, lo cual cae dentro de lo que se considera» una conducta sexual normal. Por el contrario, la impo- tencia ptimaria, que es una forma grave y crénica de este trastorno en hombres que nunca han funcionado bien y . que se considera indicativa de una patologia importante, dista de ser frecuente. Las dificultades de erecci6n se pueden dat a todas las edades: en adolescentes que comienzan a explorar-el mun- Ja nueva terapia sexual 2 . 359 do de la sexualidad, en varones que se hallan en la cumbre de su vigor sexual y en los septuagenatios que temen que los afios les hayan desposeido de su virilidad. El indice de incidencia de la impotencia no parece que se halle afectado por la raza ni por factores socioeconédmicos. La demanda de tetapia sexual es tan acuciante en el ghetto como en Park Avenue. Definictén y descripcion El uso del término impotencia es objetable, no sdlo porque es peyorativo, sino porque también es inadecuado. En la medida en que la impotencia ¢s simplemente un bloqueo de la ereccién del pene, el término mds adecuado pata esta condicién deberia ser el de «disfuncién erectivar. Sin.embargo, el término impotencia es de: uso generali- zado, y, por consiguiente, para evitar confusiones, utili- zaremos este término. la impotencia se puede ede deber. Pp gia esencial es el 4 . Especificamente, los Tmiécatiisiti “Hléjos” vasculares son incapaces de bombear suficiente sangre a los senos cavernosos del pene para hacer que se haga firme y erecto. Aunque el impotente puede senti en.una-situacion-sexual y desea hacer ef amor, si y de la ereccién son distintos, y por eso hay hombres impotentes que son capaces de eyacular a-pesar de la flac- cidez-del pene. . la funcién de la erecci6n se ve bloqueada en el mo- mento en que el hombre es victima de la ansiedad. Puesto que el aspecto concreto del acto sexual que produce ansie- dad difiete de un paciente a otto, se da también una amplia gama de variantes en las manifestaciones dela impotencia. Algunos. hombres no pueden alcanzar una ereccién durante las fases anteriores al acto. Otros alcanzan entta.en erecci6n, Los reflejos de la epacilacion a” "360 Helen Singer Kaplan facilmente la ereccién, pero la pierden y el pene se hace flaccido en diversos puntos especificos del ciclo de respues- ta sexual, por ejemplo, en el momento antes de la intro- duccién, o después de ella, o durante el coito. Otros hom- | bres son impotentes durante el coito, pero pueden man- tenet la eteccién durante la manipulaci6n manual del pene o mediante el sexo oral. Algunos son capaces de = lograr una erecci6n mientras estan vestidos, pero el pene se hace flaccido tan pronto como se expone a la vista. Hay hombres que se excitan y tienen etecciones durante jas fases anteriores al acto, cuando saben que no es po- sible el coito, pero pierden su potencia tan pronto como se ven en situaciones en donde el acto sexual no sélo es algo factible, sino esperado. Algunos sélo pueden tener la ereccién si la mujer domina la situacién sexual, mientras que otros se hacen, en cambio, impotentes si sus com- pafteras intentan asumir el control. Otro grupo es capaz de una ereccién parcial, pero no puede aleanzar una erec- cién firme. Algunos sufreri de una impotencia «total», esto es, mo pueden conseguir ni siquiera una ereccién 4 parcial con ningtin compafiero y en ninguna circunstancia. " Otros sufren una impotencia puramente situacional y sélo. | tienen dificultades en citcunstancias especificas. Por ejem- 4 plo, pueden no tener ningiin problema en contactos ca- suales, pero ser, en cambio, impotentes con sus mujeres. Por otro lado (y es un caso muy frecuente), hay individuos que son impotentes con sus amantes, a las que adoran, . © con ottas mujeres atractivas, pero, en cambio, funcionan bien con la esposa, a la que consideran torpe y abutrida, aunque se sicntan cargados de célera y amargura contra ellas. Atendiendo a la pauta concreta de disfuncién etectiva, ios pacientes con disfunciones de este tipo se pueden dividir en dos categorias clinicas. Los pacientes que suften _ de impotencia ptimaria nunca han-sidd ‘potentes.con nin. = ‘guna mujer, “auriglé pueden obtener buenas efecciones... masturbariddse € incluso erecciones espontaneas en..otras. situaciones. Los ‘pacientes con impotencia secundaria fun- cionaban bien hasta la aparicién de su disfuncién. En | La nueva terapia sexual 2 361 general se piensa que el pronéstico, tanto para el trata- miento como pata la temision espontanea, se relaciona directamente con Ja duraciéni del sintoma. El’ prondstico es también mucho mejor para la impotencia secundaria que para la impotencia primaria, que suele estar vincuilada a trastornos ‘psiquiatricos 0 anomalias endocrinas graves. 1a relacién entre las dificultades psicopatoldgicas y erec- tivas. no esté del todo clara. Es patente, sin embargo, que mientras los problemas de impotencia pueden estar asociados con trastornos Psicopatoldgicos graves en algunos casos, muchos hombres que padecen de este trastorno parecen por lo demas psicolégicamente sanos. . Reacctones ante la tmpotencia No existe ninguna otra condicién médica que sea poten- cialmente tan frustrante, humillante y traumatizante como la impotencia. En casi todas las culturas y grupos socio- econdmicos, gran parte de la autoestima varonil se basa en la eteccién. Por consiguiente, una de las secuencias comunes de la iftpoteticia es wna-depresi6n-secundaria. Sin embargoy la depresion~puede’ ser-tambien~causa~de impotencia, en cuyo caso habria que aliviar primero aqué- lla antes de poder iniciar el tratamiento. Por tanto, ¢s importante en tales casos establecer desde el comienzo si el impotente deprirnido sufte de una depresi6n primaria, causa de su impotencia, o de una deptesién secundaria que ¢s una reaccién a su impotencia. En resumen, el médico necesita averiguar si la disfuncién erectiva surgio antes del desartollo de la depresién o viceversa. Existe una relacién reciproca similar entre las dificulta» des erectivas y las desavenencias conyugales, Como es obvio, la impotencia puede ejercer un efecto muy nega- tive sobre el matrimonio, pero también podria ser produc- to de una felacién destructota. En la planificacién del tratamiento es importante distinguir entre causa y efecto. Hay mujeres que «casttan» a sus maridos comportandose de una manera destructiva en situaciones sexuales como 362 Helen Singer Kaplan expresién de su hostilidad. Otras se sienten profunda- mente enamoradas y son capaces de expresat su amor con libertad, pero se sienten rechazadas y amenazadas por la impotencia del marido. Es frecuente que tales mujeres intenten recuperar la confianza perdida exigiendo a ‘sus maridos que funcionen sexualmente, lo cual crea un medio sexual tenso que sdlo sirve-para exacerbar el problema. Finalmente, algunos de los hombres que practican. cualquiera de las variantes sexuales (conducta a la que a veces se llama.desviada o perversa), lo hacen porque son impotentes en situaciones heterosexuales «normales». Estos hombres sélo pueden alcanzar una ereccin cuando ven, por ejemplo, desnudarse a una chica, o exponiendo : sus penes, o vistiéndose con ropas de mujer*. Las causas de fa disfuncién erectiva Causas fisicas Los complejos mecanismos hotmonales, vasculates y neuroldgicos que median en. la ctecci6n son vulnerables a diversos agentes fisicos. Por lo tanto, a menos que la dificultad sea claramente situacional, (lo cual dejaria fuera de dudas la integridad fisiol6gica y, anatémica de estos mecanismos), todo paciente impotente deberia ser some- : tido a un chequeo neurolégico y médico antes de iniciar un tratamiento psicolégico. La impotencia puede ser de- bida a un amplio espec factores fisicos. Entre los méas_frecuéfites hay. que. y.Ja faciga, la d -no..diagnosticada;.-un, nivel bajo de nfermedad debilitado f clertos problemas: hepiticos,.y-el-uso’y “abuso de naredticos, de.:alcohok:y-:de--una: medicacién a base de estrégenos * Esto no es cierto de todos los hombres que preficren «vatiantes> sexuales. Algunos son también potentes en situaciones heteroscxuales. Sin embargo, se sienten més excitados por ciertos fetiches y/o experi-. mentan menos ansiedad en situaciones sexuales evariantes». no especifica,, Ja nueva terapia sexual 2 363 y_de_parasimpaticoliticos. Cieras enfermedades neuroldgicas (como, por ejemplo, la esclerosis miiltiple o fos tumores, que bloquean Ia parte inferior de la médula), la enferme- dad de.Peyronie (que afecta al pene), ciertos tipos de intervenciones de la préstata y problemas endocrinolégi- cos que disminuyen el nivel de andrégenos pueden tam- biéa contar entre las causas. Causas psicolégicas Antes se pensaba que la impotencia era siempre indicio de una psicopatologia subyacente profunda. El descubri- miento feciente de que ciertos factores de accion mas inmediata, como, por ejemplo, la ansiedad ante la ejecu- cién del acto, son a menudo causa de disfunciones se- xuales, representa. un avance muy importante en este campo. Sin embargo, no debemos descartar la hipétesis de que puedan existir causas mds profundas. Las dificul- tades intrapsiquicas inconscientes y diddicas son también muy importantes en la génesis de la impotencia, y a me- nudo se esconden detras de las tensiones mas manifiestas. A medida que se han ido identificando los distintos factores etiolégicos, sus descubridores cfeyeton siempre haber encontrado ta causa Gnica. Por ¢j los psico- analistas creen que la “es. catisa tinica’ de] telacion éfitre'la disfuncién erectiva y cualquier pauta psicodindmica especifica; es mas, todas ellas pueden tener alguna validez en casos concretos. Formulaciones psicoanaliticas Los conflictos intrapsiquicos inconscientes, que hincan sus raices en problemas edipicos no resucltos, y los senti- 364 Helen Singer Kaplan mientos concomitantes de temor y de culpa con respecto al sexo suelen hallarse implicados en la génesis de la im: potencia. Segiin la hipétesis edipica, la causa mas impo: te de asim ipotencia ‘es la angustia.de castracion incons:_ lefensores de esta formulacion teorética afir- : , Man en concreto que durante la evolucién de! complejo _ i de Edipo (entre el tercer y quinto afio de la vida) el nifio desea poseet a su madre. y matar a su padre, el cual ha \Hlegado a representar el papel de un rival odioso. Pero a este sentimiento se superpone el temor, mds intenso atin ‘de que el réconocimiento de estos impulsos incestuosos / por el padre acarreara un castigo muy grave, esto es, una castracién. Ast, en interés de la autoconservacién, el nifio’” | aparta a un lado estos objetivos sexuales infantiles y los guarda en el inconsciente. Cuando no ha sido resuelto de una manera satisfactoria _ el conflicto de Edipo, estos deseos incestuosos tempranos, junto con la angustia y los sentimientos de culpabilidad | que engendran, vuelven a ser evocados cada vez que se ex- Petimenta una excitacién sexual, resultando asi en un tras. torno de la potencia. Asi pues, dentro de este marco con- : ceptual cabe entender la impotencia como una defensa neurdtica contra la emergencia de esos afectos insoporta- i bles. La teoria psicoanalitica también mantiene que estos : / ! conflictos inconscientes han de set resueltos mediante mé- todos de tratamiento analitico a fin de restablecer la:po-) | tencia. : Es dificil comprobar la validez cientifica de esa formu- laci6n teorética. La ‘experiencia clinica con pacientes que sufren de impotencia confirma la gran incidencia de con- : flictos edipicos en este segmento de la poblacién. Y no existe ninguna duda en cuanto al hecho de que aquellos sujetos que desplazan sentimientos y temores infantiles 4 situaciones sexuales actuales son més propensos a angus- tiarse en tales situaciones y, por lo tanto, mas propensos | a la impotencia. : Sin embargo, cabria cuestionar el concepto psicoanaliti- co de que la impotencia actéa coma una defensa conta fa emergencia de esa ansiedad que surge de la reavivacion —— Ja nueva terapia sexual 2 365 de sentimientos y fantasias edipicas. Una hipétesis alterna- tiva ¢s que la mejor manera de comprender la impotencia es considerarla no como una defensa que sitve para elimi- nat la ansiedad, sino como el concomitante fisiolégico de ésta, independientemente de cudl sea su origen. Es sdlo cuando las defensas psiquicas del paciente fracasan en imi- pedir. la emergencia de ansiedad cuando se produce la disfunci6n erectiva. Hay ademis otros datos clinicos de peso que refutan las tesis psicoanalitica de que es preciso resolver estos conflic- tos inconscientes antes de poder restablecer la potencia. Los métodos directos y breves de tratamiento. —que se abstienen de ahondar en los conflictos inconscientes ¢ in- tentan modificar los obstéculos inmediatos que sé oponen al funcionamiento sexual y crear un ambiente dé relaja- cién, de tranquilidad y de excitacién erdtica a base de en- volver activamente al paciente y a su mujer en la situaciéni solucién del sintoma que los prolongados métodos analiti- cos basados en la introspeccién y en la reconstruccién de Ia personalidad, Parece evidente que cuando la excitacién sexual queda asociada de algtin modo con contingencias negativas, es- pecialmente durante los afios de formacién, pueden origi- natse conflictos sexuales, ansiedad ¢ impotencia en etapas posteriores. Pero también aqui nos vemos obligados a cues- tionar el concepto psicoanalitico de que estas contingen- cias (esto es, la muerte o la castracién) tienen invariable- mente su nticleo en impulsos incestuosos. El temor, fa ver- giienza o la anticipacién de castigo ante una actividad sexual cualquiera pueden tener muy diversas fuentes. Si cada vez que el nifio tiene ‘ganas de masturbarse experi- menta el cemor de que su padre. le pegue o de que ira al infierno o de que se esta inflingiendo un dafio, la excita- cién sexual originara ansiedad, independientemente de que sus impulsos sexuales se hailen dirigidos hacia su ma- dre o hacia la nifia de la casa de al lado. La culpa respecto a la sexualidad, inducida por una exposicién excesiva a Preceptos religiosos que identifican los impulsos sexuales . terapéutica— son a menudo mucho mis eficaces en la re- . 366 . Helen Singer Kaplan con el pecado y la vergiienza, asi como la culpabilidad debida a la identificaci6n inconsciente de la sexualidad con la agresién, son también fuentes comunes de ansiedad que producen impotencia en nuestra cultura. Formulaciones basadas en Ia teoria de sisternas En su reciente revisién de la literatura sobre el trata- miento de la impotencia, A. J. Cooper ye. que la inclusién de la pateja del pacienté’en la terapia mejora materialmente el prondstico de este trastorno. Lo cual no- es de sorprender si tenemos en cuenta que los factores diadicos suelen jugar un papel crucial en la génesis de la impotencia. Las interacciones destructivas en el seno de. una pareja pueden, en efecto, producir la imagen clasica de la mujer «castradora» y de su victima, el hombre impo- tente. Como hemos observado antes, la impotencia és el cotrelato fisiolégico de una excitacién emocional dolorosa; y est4 claro que la mujer se halla en una posi- cién privilegiada para infligir ese dafio. De~ahi~qui sea posible obtener unos buenos, resultados terapéut cos" si modificami6s..las...interacciones, etéticamente... des-. ivas € impotente y su compafiera. Sin embargo, la mujer no siempre és Ta tercera causa inmediata de impotencia, fa incapaci- eS ee 370 Helen Singer Kaplan dad de entregarse a las sensaciones sexuales, es prictica- mente universal entre estos pacientes. Pata que la respues- ta sexual se desarrolle esponténeamente, libre de toda in- terferencia, el hombre debe ser capaz de abandonarse li- bremente a esa experiencia. La autoobservacién, los pensa- mientos obsesivos, el exceso de preocupacién respecto a su compafiera y una preocupacién exagetada acerca de la cali- dad de su ejecucién, todo ello puede bloquear un buen. funcionamiento sexual. La interferencia con una entrega espontanea es la via final comtin a través de la cual las ' distintas causas antes descritas bloquean la respuesta de ereccién. Un concepto psicosoméatico de la impotencia Vulnerabilidad orgdnica Es preciso trazar una distincién entre las causas de la vulnerabilidad del paciente al stress y su simultinea pro- pensién a la impotencia en respuesta a tal tensién, por un lado, y los factores etiolégicos que pueden precipitar la - disfuncién erectiva, por otto. Ninguno de los. avatares psicolégicos que hemos mencionado antes puede producir por si solo impotencia, pero !a ansiedad que desencade- nan puede hacer que el hombre evite toda actividad se- xual o causar una interferencia fisica con los reflejos fisio- - légicos que producen la ereccién. . Como ya vimos en el Capitulo 7, la impotencia cabe considerarla como un trastomno psicofisiolégico, o, con més exactitud, como el concomitante fisiolégico de la excita- cién emocional. Su esencia radica en la incapacidad de los teflejos fisiolégicos productores de a erecci6n para funcio- nar adecuadamente cuando el paciente se halla sometido a stress. Este concepto presupone un cietto exceso de vulnerabi-. lidad al stress. En citcunstancias muy tensas, cualquier. | hombre sera incapaz-de tener una ereccién. Es muy raro que el mecanismo erectivo funcione en situaciones de vida La nueva terapia sexual 2 B71 o muerte, cuando el individuo est enfermo, cuando se halla bajo una alta dosis de tranquilizantes, o cuando le repele fisicamente su compafiera, Ahora bien, hay hom- bres que son excesivamente vulnerables a este respecto y se hacen impotentes en cualquier situaci6n mfnimamente tensa, micntras que muchos otros sujetos podrfan funcio- nar adecuadamente en esas mismas condiciones. Pot ejem- plo, el hombre sano que no es propenso a Ja impotencia satisfara las exigencias sexuales de una esposa que ptovoca sentimientos de culpa, aunque se halle fatigado y no se interese en un principio por tal actividad. El individuo winerable, por el contrario, ser4 impotente si intenta ple- gatse a las demandas de una compafieta excesivamente avida. Por otro lado, después de haber experimentado un petiodo transitorio de impotencia (cosa que se da en Ia vi- da de todos los hombres) algunos se preguntarin si en ja siguiente ocasién funcionatén bien o no, pero saldran airo- sos a pesar de la duda. Ortos, los individuos vulnérables, volveran a mostratse impotentes a causa de esa misma du- da, de tal forma que Jo que era un problema transitorio se convierte ahora en uno crénico. No se conoce atin del todo la causa de esta vulnerabili- dad. Sobre la base de una informaciéa tan incompleta como la que disponemos ahora, cabria aventurar que en su génesis intervienen factores tanto experienciales como constitucionales. Las experiencias familiares negativas en momentos criticos del desarrollo pueden crear esa predis- posici6n en el hombre, en tanto que las vulnerabilidades organicas determinadas por via constitucional (como, por ejemplo, un sistema sexual especialmente feactivo) pue- den también contribuir.a esa vulnerabilidad. Existen otros trastornos psicofisiolégicos que también cabtia comprender como el tesultado de la interaccién del stress ambiental con ciertos factores sométicos, como, por ejemplo, un sistema visceral vulnerable. Mi opinion es que la vulnerabilidad organica a la excitacién emocio- nal que va asociada con la génesis de ciertos trastornos psicosomaticos, como, por ejemplo, la élcera péptica, la hipertensién esencial, las enfermedades tiroideas, etc., ad- 372 Helen Singer Kaplan mite una explicaci6n Optima mediante la hipétesis de la «especificidad de la respuesta. individual». Segéin este concepto, el individuo tiende desde su temprana infancia a hiperreaccionar ante un tipo especffico de tensién, con un sintoma somético. también especifico. Algunos nitios empiezan a sufrir diatrea, otros reaccionan con dolores de cabeza cuando sus madres les regafian, etc. La pauta de respuesta especifica del individuo le hace vulnerable a la aparicién de trastornos psicosomaticos en un sistema concteto. Por analogia, podemos pensar que los pacientes que sufren de impotencia se hallan agobiados por un sis- tema genital vasocongestivo especialmente reactivo. La cues- tién de si son los factores experienciales o los constitucio- nales les que mas influyen en la génesis de esa vulnerabi- lidad es, hoy por hoy, puramente especulativa. Vulnerabilidad a las emociones Las reacciones emocionales exageradas ¢ inapropiadas, asi como la vulnerabilidad fisiolégica al stress, juegan un cierto papel en la génesis de la impotencia. El individuo que cuenta con mecanismos de defensa idéneos no se sien- te embargade de emocidn cuando ciertos obstaculos leves coartan temporalmente su expresién sexual. El hombre vulnerable, por cl contrario, teacciona ante esos obstacules con una ansiedad aguda que rompe el delicado equilibrio -fisiolégico de la respuesta de ereccién. . Las variables que pueden desencadenar esta disrupci6n psicosomatica no se relacionan necesariamente con el sexo. En un individuo muy vulnerable, cualquier tipo de stress ‘emocional o fisico puede precipitar la impotencia. En el grupo de los moderadamente vulnerables, el espectro: de causas de distupcién se estrecha, y parece que éstas se relacionan de una manera mas especifica con la situacion sexual del paciente. a No se ha inventado aiin ninguna técnica que permita al tetapeuta intervenir ditectamente para disminuir la vul- nerabilidad basica del mecanismo de ereccién del pacien- | | | | | La mueva terapia sexual 2 373 te, esto es, para incrementar su resistencia fisica al stress - (excepto, quizd, en la medida en que un funcionamiento sexual repetido y pletérico de éxitos inctementa esa resis- tencia), En consecuencia, el quid del tratamiento consiste en identificar y modificar los factores que precipitaron Jas reacciones emocionales que a su vez bloquearon a res- puesta sexual del paciente. ‘ En el enfoque terapéutico que desctibiremos aqui, los factores que se relacionan directa ¢ inmediatamente con la apaticién del stress (el temor al fracaso, la presién de las exigencias sexuales y la incapacidad por parte del pa- ciente para abandonarse a sus sentimientos sexuales) cons- tituyen el foco inicial de fa intervencién. Lo que hacemos ¢s intentar atenuar-las situaciones tensas que hacen que un individuo vulnerable se convierta en impotente. $i ve- mos que las. exigencias de la mujer del paciente son un factor importante, el terapeuta intentard modificar la inter- accién entte el marido y la mujer, de tal manera que se reduzcan estas exigencias. Ademas, ensefiamos al paciente a evitar tales situaciones de tension. El enfermo aprende a rechazar cualquier exigencia sexual; en resumen, se le ins- truye pata que no realice el coito en condiciones de pre- sién, sino s6lo cuando se halla motivado por sus propios deseos, y, por supuesto, cuando existe un deseo mutuo de realizar el acto sexual. Por otro lado, somos conscientes del hecho de que estas variables que operan en el nivel inmediato pueden ser sin- tomiaticas de problemas psicolégicos profundamente arrai- gados. Destacan entre ellos los conflictos inconscientes y los sentimientos de culpa, el rechazo de la compafiera o el temor de ser rechazado por ella, el temor a cualquier lesién a la autoestima, y la ambivalencia respecto a com- Prometerse en una relacién intima. Si el terapeuta juzga importantes tales problemas, utilizard métodos de insight pata ayudar al paciente a-resolver los conflictos y temores inconscientes que inhiben su respuesta sexual. Pero sélo se utilizan estas técnicas cuando la resolucién del sintoma no se consigue por medio de los métodos experienciales, o cuando la oportunidad se presenta de manera clara a lo 374 Helen Singer Kaplan largo del tratamiento. Ademéas, en estos casos el seriti- miento de culpabilidad y/o los ternores inconscientes del paciente se suclen identificar y resolver solo en la medida en que parecen interferirse directamente con su funciona- miento sexual. En otras palabras, la intervencién psico- terapéutica elaborada pata resolver las fuentes inconscien- © tes de stress se halla subordinada al objetivo principal del tratamiento, esto.es, gatantizar que el paciente no sentira ansiedad ni culpa ni ninguna otra emocién dolorosa en el momento de hacer el amor. Porque son estas emociones negativas, independientemente de su origen, las que pue- den destruir la delicada respuesta de ereccién psicofisio- légica. Asi pues, nuestro esfuerzo terapéutico se limita en esencia a modificar las fuentes intrapsiquicas y diédicas del stress def paciente que, interaccionando directamente con su vulnerabilidad orginica y emocional producen el sintoma de impotencia. Con la excepcién de los casos de mayor vulnerabilidad, esta estrategia terapéutica parece que conduce a !a curacién clinica de la impotencia. Tratamiento De acuerdo con su otientacién tedrica, las distintas autotidades en el-campo de las disfunciones sexuales han abogado pot Ia tetapia hormonal, la psicoanalitica, la con- ductal y la marital como el tratamiento éptimo de la im- potencia. Y en efecto, una revision de la literatura perti- nente revela que cualquicra de esas modalidades ¢s eficaz en ‘algunos casos. Pero también parece que no todos estos enfoques son igual de eficaces. Como ya consignamos an- tetiormente en este capitulo, A.J. Cooper, quien recien- temente hizo un estudio de los datos clinicos sobre fa im- potencia, concluy6 que las formas de tratamiento breves y centradas en el sintoma, que intervienen activamente para modificar la conducta sexual del paciente, son superiores._ a las terapias de insight y de reconstruccién que, amén de durar mucho tiempo, ignoran en esencia los antece- dentes inmediatos de los problemas sexuales. Estos datos. (OL ha ee eee cael nsec nee ND & : La nueva terapia pia sexual 2 375 indican ademas que las técnicas breves de tratamiento conjunto son también superiores a los enfoques conducta- ies de laboratorio que se basan exclusivamente en los pro- cedimientos de relajacién y de desensibilizacian. Por otto lado, parece que la inclusién del compafiero sexual en la terapia mejora el prondstico. Estas conclusiones estén apoya- das por la evaluaci6n comparativa de O’Connor, que investigé la eficacia de las técnicas de psicoandlisis y de psicoterapia (con un 57 por 100 de curaciones en casos de impotencia secundaria). frente a los resultados obtenidos mediante el enfoque de tratamiento breve con parejas centrado en los sintomas y utilizado por Masters y Johnson eo de cutaciones en casos de impotencia Fundamento racional y estrategia bisica de la terapia sexual La premisa basica en la que descansa Ja terapia sexual es que la ansiedad que se produce en el momento del acto sexual destruye la respuesta de ereccion del paciente. Por lo tanto, el objetivo mas importante del tratamiento consiste en disminuir esta ansiedad o impedir su aparicién EI restablecimiento de la confianza es crucial a este respec: to; de ahi que el objetivo inmediato consista en conse- guit que el paciente tenga una ereccién y una experiencia de coito lograda, en la esperanza de que la confianza asi engendrada reducira sustancialmente las fuentes inmedia- tas de ansiedad y facilitard asi el tratamiento posterior. Se- giin esto, la estrategia inicial del tratamiento consiste en manipular el sistema sexual a fin de incrementar los fac- tores estimulantes y disminuir aquellos que engendran ansiedad.en.el paciente. _ Cada paciefite tiene sus propios factores estimulantes ¢ inhibidores, lo cual impone vatiaciones paralelas en el tra- tamiento. Este comienza generalmente con un perfodo de abstinencia de eyaculacién durante el cual el paciente es objeto de una estimulacién erética sin exigencias, en la confianza de que el hecho de liberarse de la presién de 376 Helen Singer Kaplan toda demanda sexual facilitaré la consecucién de una ereccién. Una vez restablecida la confianza del paciente en su capacidad erectiva, se le autoriza a realizar el acto se- xual. Durante este perfodo, el terapeuta permanece alerta ante Ja evidencia de factores especificos que parezcan im- < pedir la respuesta de ereccién del paciente; tales influen- cias nocivas se convietten entonces en el foco de una inter- - vencién psicorerapéutica. El formato del tratamiento En contraste con el tratamiento de los trastornes de la - cyaculacin, en los que parece que se ha identificado - un factot esencial que produce el cambio y una estrategia terapéutica specifica, el nuevo tratamiento de la impo- =| tencia es mucho més variado y complejo y. difiere segin el problema especifico piesentado por el paciente. A con- tinuacién describirernos los principios que gobiernan la terapia de la impotencia empleada en nuestra clinica de Cornell, junto con cuatro ejemplos clinicos de este cnfo- que. El tratamiento en todos estos casos se basaba en el mismo fundamento racional. Sin embargo, se emplearon distintas victicas y estrategias terapéuticas para lograr el objetivo del tratamiento. A menos que se adhieran estrictamente al modelo de = Masters y Johnson, la mayor parte de los terapeutas em- plean distintas combinaciones de los procedimientos tera- péuticos que han demostrado alguna -eficacia. En Cor- nell hemos elaborado un tratamiento que combina la presctipcin de ciertas tareas sexuales tetapéuticas especi- ~ ficas. (a realizar por la pareja en el hogar) con diversos tipos de intervenciones psicoterapéuticas, que son realiza~ das con la pareja en la clinica. Intentamos abreviar el tratamiento al maximo, porque la experiencia nos dice. que los tratamientos r4pides suelen ser mas eficaces que los prolongados. Cuando se emplean procedimientes in-: tensos y r4pidos, la confianza y el optimismo iniciales engendrados por la consecucién de la ereccién y ef am- biente altamente erdtico que gencralmente ‘caractetiza Da mete em La nueva terapia sexual 2 377 las prim i les Ps i jeras Soha {ratamiento pueden aprovecharse En las interacciones sexuales sistemAticamente estructy. radas utilizamos algunas de las tateas claboradas por M . tets y Johnson, asi como otras que nos parezcan es ecifi. camente adecuadas a las necesidades del paciente En con. traste con algunos programas de terapia sexual que no : han elaborado dentro de un marco psiquidtrico concede. mos gran importancia a la. psicoterapia. Pero ademas em. pleamos una gran vatiedad de técnicas terapéuticas? El _ contenido de las sesiones terapéuticas viene dictado—-en ‘stra evaluacion de la-psicodinamica de la impotencia, esto es, la fuente o fuentes dé ansiedad ‘que bloquean el mecanismo de ereccién del paciente/ Asi nuestros esfuerzos' pata aliviar la ansiedad de un paciente pueden exigir el uso de técnicas psicoanaliticas, de los mé. todos transaccionales de la terapia matital, o de métod: 3 conductales, asi como de una medicacién farmnacolégica como fenica complementaria, cuando parezca especifica- , Después de haber pasado por una evaluacion inicial el paciente.y su mujer se reanen con el terapeuta para discutir la dindmica de la disfuncién del paciente se les dice que el probiema de la ereccién ¢s funcional. esto es que el aparato sexual del paciente se halla intacto ‘pero ue es vulnerable a cierto stress que temporalmente eel bloqueando su funcionamiento. La insistencia del tera- peuta en la naturaleza coyuntural de la impotencia suele ejetcer un efecto inmediato y positive. Tanto el marido como la mujer se sienten més optimistas fespecto al pto- blema que padec tg : €! , Por tanto, mas pI ivo: al tra. tamiento. y , feceptivos tta- Las tareas sexuales 1. Dar y recibir placer sin exigencias . Durante los cuatro o siete ptimeros dias del tratamiento suele prohibir el coito y la eyaculacién. Durante esta 378 Helen Singer Kaplan etapa de abstinencia forzosa, se le pide a la pareja que se acaricien alternativamente uno al otro. En algunos casos se prohibe al principio tocar las 4reas genitales; en otros, por el contrario, se prescriben las caficias genitales desde ef primer momento. En cualquier caso, el acento no fecac sobre el rendimiento sexual, sino sobre el incremento mutuo del placer etético no orgasmico. A la pareja se le dice que no espere una ereccién, 0 que no se preocupe sobre la pérdida de la misma, si es que ocusre. La estimulacién suave, incitante y provocativa, junto con la ptohibicion del coito y del orgasmo (lo cual elimina toda presién y debilita por tanto ef miedo al fracaso), crean generalmente una situaci6n altamente afrodistaca para el paciente que padece de impotencia, Durante estas sesiones placenteras se suelen registrar ya erecciones espon~ taneas, lo cual demuestra de una manera espectacular la relacién directa entre la potencia y el clima psicolégico de la situacin sexual. Se te brinda asf a la pareja una prueba incontrovertible de que las erecciones surgiran espontaneas en citcunstancias id6neas, esto es, cuando los mecanismos de ereccién no se hallen bloqueados por la presién o por la ansiedad. : Aparte de los efectos etéticos de las interacciones sen- suales no orientadas al rendimiento, estas experiencias sitven para poner de relieve las resistencias, tanto del pa- ciente como de su compafiero, a la realizacién de tales tareas, sacando a la luz los obsticulos que impiden la erec- cién y la expresin sexual, los componentes destructivos \_ de [as interacciones de la pareja y la naturaleza exacta de. sus ansiedades y de su sentimiento de culpa. Estas vatia- bles se convierten asf en matetial para las sesiones tera- péuticas. : 2. Eliminacion del temor al fracaso Hay pacientes que aunque al principio se ‘sienten muy animados al comprobar que son capaces de tener una erec- cién, echan de pronto a perder este avance terapéutico con. | pba eG RON OED a La nueva terapia sexual 2 379 el pensamiento obsesivo de que si pierden la ereccién no volverin ya a recuperarla, lo cual se convierte de inmedia- to en una profecia auto-cumplida. En estos casos, Masters y Johnson y sus discipulos emplean el método de «om- ptesi6n» para ayudar al paciente a que elimine su temor al fracaso, esto es, el temor de que no ser4 capaz de reécu- perar la ereccién «perdida», de que la ereccién actual seri la «tiltimas de su vida. El método consiste esencialmente en lo siguiente: cuando la erecci6n alcanza su maximo, la mujer tiene que comprimir el pene del paciente hasta que desapatezca la ereccién. La postetior reanudacién de la es- timulacidn restablece la ereccién, asi como la confianza al individuo en que no ha perdido pata siempre su estado eréctil. En nuestro programa utilizamos muy tata vez.la técnica de compresién; algunos pacientes lo consideran desagrada- ble y muchas parejas se muestras aprensivas a este respec- to. Somos conscientes de que la necesidad. de eliminar la ansiedad tespecto a un fracaso anticipado en la ereccién es definitiva pata el éxito del tratamiento, y de que en algu- nos casos no bastan las palabras para devolver Ja confianza al paciente. Pero hemos descubierto que los resultados conseguidos por el. métode de compresién pueden tam- bién ser obtenidos mediante otras tActicas experienciales. Por ejemplo, se le puede pedir a la mujer que acaticie el pene del paciente hasta que alcance una ereccién; después se detienc, dejando que el pene se torne flaccido. Al cabo de un rato se reanuda la estimulacién hasta que se vuelve a ptoducir la ereccién. El procedimiento se repite varias veces en cada sesién. Generalmente se prohibe la inser- cién del pene durante esta fase de la tetapia. Si el pacieti- te se siente alatmado porque ha perdido la ereccién en el curso del juego sexual, se le ensefia a telajarse y a enfocar su atencién sobre la manera de agradar a su compafiera. Estas tacticas logran genetalmente el retorno espontanco de la erecci6n. 380 Helen Singer Kaplan 3. Librarse de los pensamientos obsesivos El terapeuta permanece también alerta a la aparicién de ~ 7 otras formas de conducta sexualmente deletéreas. A pesar de todos los intentos de aliviar la presién, hay pacientes que contintian preocupindose por su rendimiento sexual: «¢Tendré éxito el tratamiento?s; «zEs mi erecctén tan far- me como solia ser?s; «Se me pondrit ef pene flaccido?»,.. etc, No es de extrafiar que tales pensamientos se acompa- fien de ansiedad, con lo cual interfieren con la potencia. Muchas son las técnicas que se han disefiado para distraer ~ al «auto-observadors. Cuando se revelan estos fendmenos en la sesién tetapéutica, al paciente se le pide en algunos casos que Su atencién un _esfuerzo consciénte de «detener los pensamientos que le distraen. En ottos casos, s¢ Te pide que se despegue de la situacié creandose enw fitasfas séxuale: Durante €stas sésiones psicoterapéuticas ambos esposos adquieren clara conciencia de los efectos desastrosos de estas preocupaciones obsesivas, asi como del efecto benéfico de cualquier intento de contrarrestar los efec- tos de estas distracciones sobre la potencia del pacien- te. En algunos casos, la auto-observaci6n no cesa hasta que se resuelven las fuentes inconscientes mas profundas de este mecanismo de defensa. 4. Permiso para ser . En su tuna de miel, enfrentado con la inevitabilidad del acto sexual, el paciente fue incapaz de alcanzar una erecci6n en presencia de su es] sa. Sin embargo, la ‘estimuld ‘clitorideamente y ella respondié may bie Se sintié excitada, lubricé y Hegé al climax facitmente. Después de vivit. juntos durante algdin tiempo, las dificultades de ereccién disminuyeton algo: . : ‘A veces, y bajo una intensa estimulacion, era capaz de hacer el ac sexual. Ella nunca alcanzaba ¢ orgasmo en estas ocasiones, aunque ¢ tinuaba tespondiendo a la estimulacidn clivoridea, La frecuencia di contacto sexual qued6 limitada aproximadamente a una vez cada dogo” tres meses. En estas ocasiones ef maride tomaba siempre la iniciativi ‘Tanto € como sa mujer pensaban que la diteccién del acto sexual ett: : esencialmente 1a responsabilidad de él. Puesto que esta cra su sobligey cdiéne, & nunca se permitia jugar ua papel pasivo en ta sexualidad, 4) os Ja nueva terapia sexual 2 395 sentia culpable por no agradar a su esposa. En efecto, se sentia muy agra- decido porque ella le comprendiera, y la perdonaba facilmente su con- ducta itritable y sarcastica, admitiendo que é! merecia ese trato. Tratamienta, El tratamiento comenz6 con la prohibicién del coito. Como ¢s cottiente en estos casos, se les pidi6 que se acariciaran alterna- tivamente con suavidad y se comunicaran lo que cada uno encontraba més placentero. La expetiencia desembocé en una ereccién, adoptando aun papel de recipiente pasivo de placer que hasta entonces s¢ habia negado a desempefiar porque no era avirile. El disfruté sobre todo cuan- do su mujer juguetes carifiosamente con su pene. Ella, por el contrario, acudié furiosa y Horosa a la consulta. Habia disfrutado de la experiencia mientras fue ella ef objeto de fas caticias ro se habia sentido fatigada primero e:iracunda después cuando le tocé el turno a él. La experiencia sirvié para poner de relieve su honda ambivalencia hacia los hombres. Ella percibia su hacia al — en especial el hecho de aservits 2 su pene— como una humillacién ue provocaba en ella sentimientos de persecucién. Por otto Iado. siendo como ¢ra una persona muy inteligente y fundamentalmente estable, se veia sorprendida por la intensidad ¢ imacionalidad de sus propias reac ciones. : Era claro, sin embargo, que el percatarse de que sus reacciones eran inadecuadas no bastaba para producit una modificacién de esa conducta; y también que este individuo, que era un hombre tan sensible a la necesidad de complacer a su compafiera, no iba a poder funcionar bien en estas condiciones. Eo vista de eso, se decidié centrar ¢} trata- miento en la mujer. Era imprescindibie resolver sus problemas para que el tratamiento del marido pudiera tener éxito. pea Habia que realizar una labor muy intensa para que Ja actitud de la ‘mujer cambiara lo bastante como para que el tratamiento del marido pudiera proseguir. Por suerte, resulté ser muy receptiva a la psicoterapia Con el tiempo, fue adquitiendo conciencia de los origenes de su tabia hacia los hombres, asi como de la célera que le producéa su propia pa- sividad. Conctetamente, terminé comprobando que habia transferido su tesentimiento hacia un padre tirfnico (con ei que ella habia sido in- capaz de enfrentarse) a un marido afectuoso. Comenzé también a ver que se sentia culpable de pedir placer para si misma y que por eso se tehusaba a hacerlo, pero que al mismo tiempo se enfadaba con su mari- do por no adivinar sus deseos. Inconscientemente temia ef rechazo. se seéntia obligada 2 comportarse de una manera sumisa hacia su matido a fin de evitar esto. Pero su célera merioscababa su capacidad tanto de recibir como de dar placet sexual. Voivieron a reanudarse las tareas setuales cuando se eliminé lo bastante esa rabia como pata poder reali- zatlas sin verse erabargada por intensa emocién. De nuevo les presctibi- mos que se acariciaran mutuamente sin exigencias. Esta vez Ja experien- cia evocd sentimientos sexuales enormemente placenteros tanto en fa €sposa como en él paciente. El siguiente obstaculo para el tratamiento provino dei marido, en la forma de una auto-observacién obsesiva y de dudas respecto 2 su compe- | 396 tencia sexual. Era capaz de excitarse y gozar de las caricias mutuas, pero cuando el coito parecta inminente comenzaba a senfriarses a fuerza de temores, del tipo de: «No v2 a salir bten», «Ella se enfedara conmigon, «Todavia no esta listay, exc. Esta dificultad quedé eliminada gracias a las insteucciones usuales de evitar conscientemente tales pensamientos y: ptestar atencién a las sensaciones sexuales. Ademés, se le aconsej6 que™ se sumergiera en fantasias si no podia controlar esa tendencia mediante un esfuerzo consciente. El problema fue tratado también en las sesiones terapéuticas. Alli se planted y elaboré hasta cierto punto su temor a que fa mujer le rechazara. El paciente hizo buenos ptogresos con este tégimen, pero una vez més, su mujer comenzé a sabotear el tratamiento. Por ejemplo, cuando se le indicé a la pareja que aprovechara las etecciones matutinas, como: parte de 1a estrategia empleada para testablecer la confianza en la erec.' cién, ella convino con entuslasmo. Pero cuando legé el momento, sé las acreglé pata permanecer quieta «como un troncos durante el coito, afitmando que estaba demasiado cansada pata moverse. A esas alturas, sin embatgo, habia realizado ya progresos notables en las sesiones tera. péuticas, hasta tal punto que fue capaz de aceptar y elaborar la interpre. tacién que de su conducta hizo ef terapeuta, esto es, que ella adoptaba esa postura como otra forma de expresar su célera. Junto con esta inter. pretacién, se hizo hincapié en las fuentes de su célera y de su fruscracién. Mas adelante, cuando la pateja comenzaba a funcionar bien, la esposa: empezd a sentirse obsesionada por ef deseo de tener un orgasmo en el coito, exigiendo por tanto a su marido un control que él no podia ejer: cet con seguridad. Esto proporcion6 nuevo material para ta terapia. EL aprendié a ser «mas egoista», a disociarse de las necesidades y exigencias de ella y entregarse a sus propias experiencias eréticas. Este consejo y la capacidad patente del enfermo para actuar asi no movilizaron en ella las reacciones defensivas que eran de prever, puesto que ella también estaba aprendiendo a asumir una responsabilidad activa de su propio placer y gratificacién sexuales, esto es, a iniciar el contacto sexual sin. sentimientos de culpabilidad ni temor al rechazo y, 2 complacer los de: seos sexuales de su marido sin sentirlo como una sumisién. Una vez en condiciones de resolver los conflictos que habian bloqueado su funciona: miento sexual, disminuyeron de una manera marcada su célera y. st. Helen Singer Kaplan: 2 | NEO frustracién. ay Resultado. Las telaciones sexuales de la pareja mejoraron considera- blemente como resultado del tratamiento, pero el paciente no consiguid una seguridad completa en la ereccién. Cuando finalizé el tratamiento, la pareja tealizaba el acto sexual aproximadamente dos veces por semana. y el matido perdia todavia a veces su ereccién. Sin embargo, la pareja consideraba estas experiencias como un «contratiempo» menor y ‘lag aceptaba con ecuanimidad; por consiguiente, no ejercieron ningd efecto nocivo sobre su posterior actividad sexual. Realmente fue ta esposa quien mas se beneficié de lo terapia en este caso. La mejora en el funcionamiento se Ja nueva terapia sexual 2 397 xual de la pareja fue superada por la maduracién psiquica de la esposa y la consiguiente mejoria de las relaciones maritales. Ella es ahora menos iracunda y él menos vulne- rable a una conducta de rechazo por parte de ella. Se sien- ten mas seguros el uno del otro, se estiman més y las pe- leas, que habian amargado toda su vida, han disminuido énormemente en frecuencia y en intensidad. El tercer caso, que describimos a continuacién, sitve de patadigma al uso de métodos conductales como una mo- dalidad auxiliar en el tratamiento de la impotencia. Dicho de una manera més exacta, se utilizan técnicas conducta- les para pteparar al paciente para la terapia sexual. Los procedimientos terapéuticos utilizados para tratar la impo- tencia son basicamenite los mismos, esto es, la combina- dién de tareas y métodos terapéuticos que hemos discutido alo largo de este capitulo. , CASO 16: lmpotencia: Intervencion en un nivel conductal El paciente, un maestro de 35 afios de edad, acababa de completar un largo psicoandlisis cuyo objetivo primario habia sido la resolucién de su problema homosexual. El tratamiento habia tenido éxito. El paciente corté 'a relacién homosexual que mantenia desde hacia tiempo y poco después se casé con una mujer divorciada, afectuosa y atractiva, que era maestra y a la que habia conocido en una teunidn cientifica. Las relaciones sexuales de Ja pareja eran muy insatisfactorias, Aunque se amaban profundamente, ella no le excitaba a él sexualmente. Solia perder la erecci6n al iniciar el coito y en algunas ocasiones habia tenido que utilizar fantasias homosexuales para impedirlo. Tampoco era facil excitarla a ella; sélo podia alcanzar el climax después de una estimula- cin clitoridea proiongada. Por consiguiente, la pareja tendia a evitar el sexo y a realizar el. acto sexual sdlo cada tres semanas, aproxima- damente. Ambos estaban muy preocupados por sus dificultades sexuales. El paciente se sentia culpable por su incapacidad para satisfacer a su mujer. En efecto, estaba convencido de que ét era el culpable de su falta de tespuesta: si hubiese sido un samante viril y ardientes, fa cosa seria dife- rente. La esposa, por su parte, pensaba que era ella la que tenis la culpa de los problemas sexuales de Ja pareja. En su primer mattinonio s¢ + habia sentido ya inhibida en su respuesta sexual presentando problemas en las fases de excitacién y orgasmo, aunque alcanzaba ficilmzate el climax con la masturbacién. En consecuencia, se sentia culpaole en cuanto a la falta de respuesta del marido. Decia que envidiaba a las Mujeres que eran sexualmente «abiertass, porque pensaba que su marido 398. Helen Singer Kaplan.” La nueva terapia sexual 2 399 «patada-descatgas [stop-shock] desctita por Feldman y MacCulloch, de la que se afitma que es muy ¢ficaz y muy rapida para invertir la orienta. cién sexual de los homosexuales secundarios. La técnica consiste en cm. parcjar imagenes de genitales femmeninos con la desconexién de una des- carga eléctrica. Para reducir ef temor del paciente a la homosexualidad se empled una técnica de desensibilizacién, EI paciente tespondié con tapidez, no sélo con una mayor aceptacion de los genitales femeninos, sino también con la extincién de su fobia a la homosexualidad, Fue, pues, capaz de aceptar fa idea de ja sexualidad oral ¢ incluso’ de! juego anal sin cl temor de que el goce de esta forma de estimulaci6n fuese una prueba de su homosexualidad. El marido asistié 2 tas sesiones de terapia conductal & solo. Finalizada éta, se inici6 ta terapia sexual con la Participacién de ambos esposds. Como es costumbre en estos casos, la instruccién inicial consistié ea caticias no exigentes, focalizacién sensorial y aumento de la comunica- cién entré ambos. La experiencia Provocé una respuesta sexual satisfac- toria y una ereccién en el Pacicnte, Al principio la esposa encontrd dificil seria capaz de responder con mayor intensidad a una mujer mis apasio- nada. Sobreafadido a estos sentimientos, pendia el temor inconsctente, compartido por ambos, de que el otro fe abandonara y rechazara, De entrada el paciente admitié que se catgaba de ansicdad cuando ‘se dad fue atcibuida a dos factores. Ea primer higar, temia ser incapaz de. responder sexualmenie de una manera adecuada. En segundo lugar, temia ser incapaz de excitar sexualmente a su mujer. Ademis, como dijimos antes, tenia miedo de que su mujer le rechazase y abandonase si fracasaba en cualquiera de esos aspectos. Aparte de estas considera. ella, nunca se las permitia, porque le evocaban recuerdos homosexuales.: Ademis, se sentia repelido por fa vista y el olor de los genitales ferneninos, Después de leer ef libro de Masters y Johnson la pareja habia experi- mentado, por cuenta propia, con los métodos de donaci6n de placer sin pia ansiedad, ceforzada ahora por dudas respecto a su atractivo y adecua- cidn sexual. En ol intento de feafirmarse, comenzé a ptesionar al marido. y a plantear exigencias sexuales, lo cual slo sirvi6 para repelerie y atemo- fizarle atin mas. Tratamiento. Las reacciones negativas det paciente a estas experiencias sensuales Hevaton 2 la suposicion de que sus fobias y evitaciones especifi y mujer, deseasen el contacto, aunque cada uno de ellos pidiera al ovo que le acaticiara a él 0 a ella, afin de cumplir-las necesidades reciprocas, : Resultado. Después de seis semanas de terapia sexual conjunta, cele- | bradas una vez por semana, se terminé el tratamiento, Hacia esa época | Ia pateja hacia ef amor sdio los fines de semana, porque la presi6n cteada 5 por sus tespectivos trabajos coartaba su expresion sexual el resto de la -£) semana. Sin embargo, aunque el acto sexual ne surgia esponténeamente, : su vida etdtica habia mejotado inmensamente. El tenia erecciones dura © ders y vigorosas y experimentaba Bfan pasién durante el acto sexual, Ella se hizo mas excitable, lubricaba con facilidad y podia.alcanzar el orgasmo con més fluidez. Sin embargo, no aleanzaba el orgasmo en el coito. Los tres casos que acabamos de transcribir sirven de pa- radigma de los distintos métodas que se pueden emplear pata tratar los diversos obstaculos y tesistencias que podrian surgir en el curso de la terapia. Recordemos que el primer tepulsiones espectficos del Paciente antes de comenzar Ja terapia sexual Ptopiamente dicha. : Se trataron dos temores especificos: (1) el temor y fa repulsion que experimentaba ef paciente ante los genitales fereninos; y (2) el temor a la _homosexualidad. La técnica empleada* para reducir la aversion del. Paciente a los genitales ferneninos fue una modificaci6n de Ia técnica de * Por arro terapeuta, el doctor Herbert Fensterheim, __» Prescnitas para la pareja eran Similates y se basaban en prin- 400 Helen Singer Kaplan cipios idénticos. En todos ellos el tratamiento se iniciaba con experiencias de placer y de estimulacién al margen del coito. El coito no se permitié hasta haber restablecido 1a confianza del paciente en su propia ereccién, y ‘s6lo en condiciones de maxima tranquilidad y por propia iniciati- va del paciente. Por otra parte, de acuerdo con los obstéculos y resisten- cias que sutgieron a lo largo del tratamiento se utilizaron distintos enfoques tetapéuticos para resolverlos. Las técni cas empleadas en los casos 14 y 15 —esto es, la confronta- cién y la interpretacién de los conflictos inconscientes que yacian bajo la disfuncién erectiva (como en el caso 14), y Ja identificacién y resolucién de los elementos destructivos en las relaciones matitales, elementos que impedian una comunicacion satisfactoria entre el paciente y su compafie- ta (come en el caso 15)— juegan casi siempre un papel en el tratamiento de la impotencia: Los métodos conductales para ayudar al paciente a aceptar ciertos aspectos especifi- cos de la sexualidad que le llenan de temor o que le re- pelen (como en el caso 16) se utilizan, en cambio, muy. fata vez. Resultados Los datos preliminares basados en nuestra propia expe- tiencia clinica con Ja terapia sexual, asi como las experien- cias de otros profesionales que han empleado técnicas bre- ves similares a las que hemos descrito aqui, sugieren que en casos de impotencia secundaria en sujetos que por lo dem4s gozan de buena salud, el prondstico es excelente. Y mejora mas ain cuando el paciente tiene una compafie- ta coopetadora. La mayoria de estos pacientes quedan ali- viados de su disfuncién erectiva después.de 4 a 10-sesiones terapéuticas, o de dos a diez semanas de tratamiento. Otros. mejoran relativamente con el tratamiento, en cl sentido de que experimentan con: menos frecuencia disfuncione: en la erecci6n. : La impotencia primaria tiene-un pronéstico menos fa: Ja nueva terapia sexual 2 401 yorable que la secundaria. Pero aun asi, también es a me- nudo accesible a las técnicas de tratamiento breve que he- mos descrito antes (como evidencia el 50% de curaciones referidas por Masters y Johnson). No esta claro si algunos de los pacientes de este grupo necesitan o no resolver: sus conflictos subyacentes con una terapia reconstructiva mas Jarga antes de embarcatse en un tratamiento centrado en Jos sintomas, o si hace falta idear métodos de tratamiento preves mas cficaces para este tipo de enfermos, o si algu- nos de estos sujetos que nunca han sido capaces de funcio- nar adecuadamente fepresentan simplemente un grupo de enfermos muy vulnerables que caen fuera de toda posibi- lidad terapéutica actual. Permanentia Aunque es sorprendentemente facil curar al hombre impotente, la cura no siempre es permanente. Al igual que Masters y Johnson (que informan de un 5% de re- caidas), aosotros y otros terapeutas hemos observado tam- bién este fendmeno. En el momento de dar el alta no es posible pronosticar qué pacientes van a quedar permanen- temente curados y cuales van a seguir stendo victimas de su vulnerabilidad. En general podemos suponer que si se vuelve a producir angustia en una situacién sexual, el in- dividuo volver4 a ser impotente. Sin embargo es probable que estos episodios de impotencia transitoria causen me- nos temor que antes del tratamiento. Por tanto, es poco factible el que se termine produciendo una impotencia crénica. En los cuatro casos descritos mas atriba contamos con datos de seguimientos obtenidos un aiio, o mas des- pués del tratamiento. En todos estos casos la potencia del paciente habia permanecido intacta. Un anilisis meti- culoso de algunos de los otros casos en los que el paciente habia recaido revela que esto suele ocurrir cuando la rela- cién del paciente con su compafiera sufte un cambio im- portante y negativo. En resumen, el tratamiento breve de 402 Helen Singer Kaplan la impotencia parece que asegura la potencia del paciente en condiciones relativamente estables. Cuando la situacién cambia y se hace. mas tensa, el paciente puede que vuelva a ser. vulnerable a esta disfuncién. Nuestra experiencia sugiere, sin embargo, que el paciente que ha sufrido una | recaida es susceptible de sometetse a una riueva terapia’ sexual. : 16. Eyaculacién precoz Epidemiologia Ia eyaculaci6n precoz se suele citar en los articulos cien- tificos como la més corriente de las disfunciones sexuales masculinas. Aunque no disponemos de datos fiables en apoyo de esta afirmacién, nuestra experiencia clinica con- firma que este trastorno es, en efecto, muy frecuente. Te- nemos ademis la impresién de que esta categoria: diag- néstica afecta a una poblacién muy heterogénea. En pri- mer lugar, la eyaculacién precoz se da en hombres de todos los niveles socio-econémicos. En segundo lugar, pa- fece que no hay ninguna cortelacién entre la eyaculacién piecoz y unos conflictos sexuales especificos 0, para el caso, una psicopatologia no especifica. Hemos observado la eyaculaci6n precoz en sujetos que eran psiquiatricamente saludables y en otros que suftian de diversos sindromes’- psicopatolégicos. En tercer lugar, estos pacientes muestran una diversidad similar con respecto a la calidad de su ma- timonio; algunos eyaculadores precoces parecen mantener” excelentes relaciones con la esposa, mientras que otros estén enzarzados en interacciones hostiles o destructoras con sus compafieras. Bi 404 . Helen Singer Kaplan Definicion y descripcién La eyaculacién precoz (efacwlatio praecox) es inconfun: dible, pero dificil de definir con exactiud. La precocidad es en esenicia una condicién en la que el hombre es incapaz de ejercer un control voluntario sobre su teflejo eyaculador, con el resultado de que una vez que est excitado sexual: mente alcanza con mucha tapidez el orgasmo. Se han hecho muchos intentos de establecer un ctiterio cuantitativo de este trastorno. Para algunos clinicos, el tiempo que transcurre entre la insercién vaginal y la eya- culacién es el critetio crucial del diagndstico. Ottos criterios utilizados son el ntimero de «embolados» antes de la eyacu | lacién, el porcentaje de respuestas en la compafiera, etc. En un libro de texto se define la precocidad como la pre: _sentacion del orgasmo 30 segundos después de la entrada en la vagina. Un investigador ha extendido este critetio a un minuto y medio, otto a dos minutos, mientras que un tercero acepta a un paciente en la terapia si eyacula des- pués de 10 movimientos. Masters y Johnson diagnostican aun individuo como eyaculador precoz si alcanza el orgas- mo antes que su mujer en mds del 50% de las acasiones. En realidad no podemos considerat ninguna de estas va tiables como un criterio valido de precocidad. Nuestra ex periencia clinica indica que se da una variacién considera ble en la duracién de la estancia dentro de !a vagina, esto es, el némero de han mantenido desde hace tient - et6ticas cuando est4 intensamente excitado, 1a nueva lerapia sexual 2 413 po la teorfa de que la acion, precoz.se.debe..a..una’ sensibilidad excesiva a clones erdticas. Por tanto, por el uso.de tacticas que intentan disminuir. las ‘sensaciones sexuales y demorar. la_aparicion de altos. nive- és"de excitacién durante el acto sexual. Ya describimos es algunas de las medidas que se suelen prescribir con esta finalidad. En Ttesumen, inchayen el uso de condo- nes, la aplicacién de pomadas anestésicas sobre el pene, el autoinfligirse dolor durante el acto sexual y la tensién de los miisculos anales. Otro método es que el sujeto se entregue a una especie de ejercicios mentales, desviando su atencién de las sensaciones sexuales y centrindola en imagenes desagradables. O bien ef uso repetido de duchas de agua fria, un ejercicio agotador, el uso del alcohol yde sedantes, fa realizaci6n repetida del acto sexual o el recur- “so a la masturbacién antes de realizar el coito. No es dé extrafiar que ninguno de estos métodos haya sido eficaz para mejorar el control de la eyaculacién. Lo nico que consiguen es bloquear el placer et6tico y, por tanto, demorar el inicio del acmé de la excitacién, pero no mejoran el control una vez que se alcanza esa intensa ex- citacién erética. De hecho, hay razones pata pensar que estos métodos son contrarios al objetivo esencial del tra- tamiento, que no consiste en demorar 1a Hegada de una excitacién intensa, sino en permitir al paciente que sea capaz de toletar periodos prolongados de intensa excita- d6n placentera antes de que ésta termine de una manera abrupta e involuntaria mediante el teflejo automéatico de la cyaculaci6n. Ademés, si es valida la afirmacién de que un parametto importante de este cuadro clinico es la inca- pacidad por parte del paciente de percibir las sensaciones es patente que estos métodos sdlo agravan el problema. Masters y Johnson han propuesto recientemente una teorfa de «sentido comin sobre la etiologia de la eyacu- laci6n precoz, Afirman que el factor tesponsable de la pre- maturidad son ciertas condiciones de tensién que se dierons, durante las primetas experiencias sexuales del individuo./ Los primeros encuentros sexuales de estos pacientes esta- ae eye -ansiedad es el problema basico en la eyaculacién precoz. : 414 Helen Singer Kaplan. La nueva terapia sexual 2 415 blecieron un patrén de eyaculaci6n rapida que posterior: mente quedé reforzado por experiencias similares. Esta hipdtesis proviene del hallazgo, basado en entrevistas con. cientos de pacientes, de que las primeras experiencias se. xuales del eyaculador precoz habian sido frecuentemente con una prostituta que le apremiaba a que terminara lo | antes posible, o con una muchacha en el asiento trasero _-- mulacién que planteamos més adelante, la ansiedad acer- de un coche 0 en otros lugares en donde el miedo a que © ¢q de la expresién sexual puede impedir la consecucién del se les descubriera motiyé un funcionariento sexual rapido, . control eyaculador, debido a que impide que el sujeto Es clato que esta hipotesis esta abierta a la critica desde | perciba claramente las sensaciones premonitoras del orgas- que la desensibilizacién sistematica de la ansiedad sexual es un buen método de reducir los temores que rodean a la sexualidad, pero un tratamiento relativamente pobre para la eyaculacién precoz. Con todo, cabe especular que la ansiedad juega un pa- el punto de vista conceptual. Deja sin responder la pre: mo, Esta hipétesis, es decir, la de que una percepcin me- gunta, tan importante, de por qué s6lo un pequefio por. | sidiana de las sensaciones sexuales es indispensable para centaje de los muchos individuos cuya primera experien: |. conseguir la continencia eyaculatoria, la veremos con deta- cia sexual sc da en condiciones de apresuramiento, se con: lle mas adelante. ‘ vierten en eyaculadores precoces. Ni tampoco sc ha esta- blecido su validez estadistica. No se dispone, en efecto,” de datos compatativos sobre las experiencias sexuales de _ py enfoque farmacolégico aquellos sujetos que si gozan de control sobre fa eyaculaci6n. El doctor Wardell Pomeroy, entre otros, cree que la _ Para tratar la eyaculacién precoz se han utilizado farma- cos que bloquean el control por el sistema nervioso auté- nomo del reflejo de la eyaculacién. Por ejemplo, el Meleril, un derivado de las fenotiazinas y que se utiliza como agente antipsicético, produce «orgasmos secos», lo cual se _, debe probablemente al vaciado retrégrado del semen en la © vejiga urinaria en vez de en la uretra. Douglas Bennett ha afirmado que ef tratamiento con un antidepresivo del tipo de los inhibidores MAO mejora notablemente el control de la eyaculacién. Se cree que el mecanigmo de accién’ en este caso consiste en la depresién del sistema nervioso simpatico que modera la fase de emisién de la eyaculacién. Estas curas farmacol6gicas son, por desgracia, s6lo tempora- les; ef paciente pierde ta continencia seminal tan pronto como se interrumpe la medicaci6n. Segiin su formulacién, el individuo experimenta ansiedad a medida que alcanza altos niveles de excitaci6n erdtica, y | es esta ansiedad la que desencadena el orgasmo involunta- rio. En apoyo de esta teorfa se ha citado el hecho de que | algunos estudios han demostrado que hay pacientes que res- ponden positivamente a la desensibilizacién sistemética, una técnica que reduce !a ansiedad. Pero aparte de que es- ta técnica de tratamiento sélo es eficaz en algunos ca: sos, existe una observacién clinica que se opone a esta | hipétesis en apatiencia razonable. Cuando el eyaculador. ptecoz ha sido «curado», esto es, cuando ha conseguido, controlar la eyaculaci6n, es muy frecuente oftle decir qué expetimenta sentimientos de ansiedad anticipatoria a me- dida que alcanza altos niveles de excitaci6n, comenzando a preguntarse si su curacién es estable o si, una vez mas, volveri a tener el orgasmo demasiado pronto. Una vez establecido firmemente el control de la eyaculacién, ya no | se siente bloqueado por este tipo de ansiedad. Podemos, | Rapidez del reflejo de eyaculacién Las especulaciones relativas a la dindmica de la eyacula- pues, decir, en refutacion de la hipdtesis de fa ansiedad, cién precoz son de gran interés tedrico. En 1956, James pel indirecto en la génesis de esta disfuncién. Segtin la for- ” 416 Helen Singer Kaplan Semans, un utdlogo, demostré la posibilidad de conseguit la rernisién de este sintoma mediante una técnica relativa- mente sencilla que tenia una base empitica. Dicho de forma breve, Semans pensaba que el rasgo central en la eyaculacién precoz era la existencia de un smecanismo reflejo demasiado tapido». Por consiguiente; el objetivo esencial de su tratamiento consistia en «prolon- gar el mecanismo teflejo neuromuscular de la eyaculacién: La técnica para «prolongars este mecanismo reflejo consis: tia en que «la esposa,estimule extravaginalmente el pene en ereccién, hasta que el paciente experimente las sesaciones premonitoras de 1a eyaculacién. Se intetrumpe entonces la estimulacién hasta que desaparezcan esas sensaciones: Se reanuda luego la estimulacién del pene hasta que vuel- ven las sensaciones premonitoras, intettumpiéndola luego una vez mas», Una vez que el paciente ha alcanzado el punto en el que puede tolerar esta estimulacién extravag nal indefinidamente, su prematutidad ha sido curada per- manentemente. Al principio, el doctor Semans traté ocho: © pacientes con este método. En todos los casos el sintoma | desaparecié al cabo de un mes, durante el cual Semans habia empleado un promedio de «tres horas y un tercior | en cada paciente y su esposa. Muchos otros han utilizado variantes del método de Se-./- mans con igual éxito. El doctor Donald Hastings, un pio- nero en el tratamiento breve de los trastornos sexuales; ha afiemado de maneta inequivoca que este es ef trata- miento éptimo para la eyaculacién precoz. Y Masters y | Johnson, que tienen una experiencia muy amplia a este _ respecto, afirmaron recientemente que con el uso de una” vastante del método de Semans (el método de «compre. sién») pata tratar a 186 eyaculadotes precoces obtuvieron, un 98% de éxitos. El métedo utilizado por Masters y Johnson difiere del’ elaborado por Semans, en el sentido de que emplea la técnica de «compresién» en lugar de la de «parada y arran: que> propuesta por aquél. Ademas, Masters y Johnson utilizan un formato de tratamiento mas elaborado que, sin embargo, retiene los ingredientes esenciales del proce- Ip etécnica de compresié: [a sweva terapia sexual 2 : Al] dimiento de Semans, tan sencillo y eficaz. El procedimien- to de Masters y Johnson exige que la pareja sea entrevista- da diatiamente por un equipo mixto de coterapeutas. Por regla general, las tareas sexuales iniciales consisten en vatios dias de «deleites mutuo y ejercicios de focalizacion sensorial, durante los cuales se suele prohibir el coito. Mas adelante se le instruye a la paréja acerca del uso de Los ejercicios a tealizar en casa sof mAs 0, menos los. siguientes: él ‘matido. yace. boca. arriba, ~gesnudo. La esposa, también desnuda, se sierita enfrente dé él, con las piernas entre las del marido, La mujer co- mienza a estimularle el pene hasta que él percibe la inmi- nencia del orgasmo. En ese momento se detiene y compti- me el: pene, justo por debajo del anillo del glande, con suficiente fuerza como para hacer que pierda parcialmente la erecci6n. Inmediatamente después reanuda la estimula- cién, la interrumpe una vez més, y vuelve a comprimir ef pene, repitiendo este procedimienté vatias veces antes de que se produzca la eyaculacién. Poco a poco se va inttoduciendo el coito, colocéndose al principio la mujer encima del marido. Cuando éste avisa que va a eyacular, la esposa retira el pene y lo comprime hasta que pierda la erecci6n. Como dijimos antes, Masters y Johnson afirman que al cabo de dos semanas cl 98% de los 186 sujetos tra- tados por’este método habian alcanzado el suficiente con- “trol como para realizar de una manera satisfactoria el acto sexual. La patogénesis de la eyaculacton precoz —implicaciones para el tratamiento Los datos relativos a los resultados conseguidos por di- versas técnicas en el tratamiento de la prematuridad per- miten hacer ciertas inferencias con respecto a la etiolo- gia de este trastorno. Al formular una hipétesis de la etio- logia de la eyaculacién precoz debemos tener en cuenta toda fa informacién relativa a los procedimientos terapéuticos que se utilizan hoy dia: 1) El psicoanilisis, cuyo objetivo con- 418 Helen Singer Kapl, siste solamente en descubrir y resolver los conflictos incoris clientes que supuestamente se hallan en la base del probl ma del paciente, solo consigue, en el mejor de los caso: resultados discutibles. 2) Las terapias conductales que se mitan a reducir la ansiedad asociada con el acto sexual rn consiguen tampoco sino tesultados muy pobres. 3) Las tii ticas que intentan disminuir o demorar las sensaciones xuales no son eficaces para ¢l control de la eyaculacién 4) En contraste con estas técnicas ineficaces, /os método gue centran repetidamente la atencién del individuo ¢ las sensactones que preceden al orgasmo consiguen, una maneta rapida y espectacular, la continencta en eyaculacton. Las técnicas mas eficaces elaboradas hasta la fecha son las que, siguiendo el enfoque de Semans, emplean un; estimulacién repetida y prolongada del pene por la com pafiera, interrumpiendo la estimulacién de acuerdo con, las sefiales que envia el paciente justo antes de que se des. encadene el reflejo orgasmico. Sin embargo, y a pesar de la eficacia de la técnica no deja de ser discutible el funda mento tacional en que se basa. El rasgo esencial de la pte) maturidad no parece ser la «tapidez» del reflejo eyaculador, | como Semans afirmaba; por mi parte, cteo que es /z a sencia de control voluntario sobre el reflejo lo que const tuye el factor central de esta disfuncién. 2 No est4 claro por qué el eyaculador precoz no aprend en su dia a controlar voluntariamente la eyaculacién. Cabe especular que fue porque no recibié, 0 mejor, porque no se permitié recibir la rettoalimentacién sensorial que | necesaria para que cualquier reflejo pase a ser voluntari ' Esta hipdtesis puede ser inferida del hecho de que k: técnicas que someten répida y eficazmente el orgasmo control voluntario tienen un denominador comin: el fo- mentar la percepci6n por parte del paciente de las sensz. ciones genitales durante la fase de excitacién intensa y que antes desencadenaban autométicamente el reflejo de eys culaci6n, ensefiandole asi a ejetcer un control voluntat! sobre el reflejo. La idea de aprender la continencia en la-eyaculacién ¢ Ja nueva terapia séxual 2 419 andloga a la del proceso de adquirir control sobre otras funciones biolégicas que implican una descarga refleja. La arettoalimentaciGne sensorial constituye un elemento esen- dal en el aprendizaje del control de todas las funciones feflejas. Por ejemplo, la adquisicién en el nifio de Ja con- tinencia urinaria depende de su percepcién de las sensa- ciones que proceden de una vejiga flena. Al principio, la vejiga del nifio se vacia automaticamente cuando el reflejo espinal que gobierna el funcionamiento de la vejiga es des- encadenado por sefiales que indican que se ha alcanzado un cierto nivel de tensién. El control voluntario sobre este teflejo espinal, a través de los centros nerviosos superiotes, es facil de adquirir; depende esencialmente de la -«tetro- alimentacion» sensorial, esto es, de que el nifio perciba las sensaciones suministradas por una vejiga tepleta y distendida. El aprendizaje de Ja continencia urinatia es imposible has. ta que el nifio aprende qué sensaciones produce una veji- ga repleta. Las lesiones de la médula espinal que interrum- pen los influjas nerviosos superiores hacen que el yaciado de la vejiga (y de la eyaculacién) reviertan de nuevo a un funcionamiento reflejo automatico espinal; en resumen, se pierde el control voluntatio. De maneta andloga, cual- quier bloqueo organico de las sensaciones procedentes de un organo producen Ja pérdida del control sobre su fun- cionamiento. La hipétesis subyacente al tratamiento de la eyaculacién precoz se basa en el supuesto de que en estos casos el re- flejo de eyaculacién se da automaticamente, de suerte que estos pacientes funcionan de la misma manera que las vic- timas de una lesién espinal, o que aquellos individuos a fos que se les ha privado, por razones médicas, de tetroali- mentaci6n sensorial. Segtin mi punto de vista, los eyacula- dores precoces no perciben claramente las sensaciones pre- monitoras del orgasmo, lo cual, a su vez, les priva de la capacidad de tegulaciéri de las influencias nerviosas supe- fiores. En consecuencia, la descarga refleja, esto es, la eya- culacién, se da automaticamente cuando se alcanza el um- © bral fisiolégico de excitacién. El tratamiento basado en este concepto es por tanto anilogo a las técnicas de bioretro- 420 Helen Singer Kaplan alimentacién [biofeedback] que someten las funciones auténomas a un contro! voluntatio*. A menos que el paciente haya suftido alguna lesi6n ner. viosa, la percepcién, hipotéticamente bloqueada, de las sensaciones er6ticas preorgasmicas en la eyaculacién precoz es algo a todas luces funcional. Adin no se han identifica- do las causas concretas, pero es de suponer que esa defi. ciencia perceptiva procede de los conflictos y de la ansiedad que rodean a la sexualidad y de la consiguiente inhibicién. de dichas percepciones. Mi hipdtesis es que el eyaculador precoz intenta manejar la ansiedad engendrada por la se- xualidad etigiendo defensas contra la percepcién de las sensaciones etéticas intensas que preceden al orgasmo. No. cabe atribuir la inhibicién perceptiva a un factor patogé- nico Gnico en todos los casos de eyaculacién precoz. M4s bien patece que los origenes psicoldgicos de este fenémeno: difieren de un paciente a otro. En algunos casos puede! derivarse de los traumas suftidos en la primera infancia (y especialmente durante Ja fase edipica del desarrollo); que provocaron una hostilidad inconsciente hacia las mu- jeres, como afirma la teoria psicoanalftica. En otro. casos tenemos la impresién de que esta inhibicién fue adquirida posteriormente a consecuencia de unas primetas expetien- cias sexuales traumaticas, como suponen Masters y Johnson. Tampoca es taro que un sistema conyugal inseguro que: engendta hostilidad y miedo al rechazo, y un exceso de preocupacién por las respuestas de la esposa, sean respon: sables de ese estado emocional que apatta al individuo de esas.sensaciones. Sin embargo, las raices mas profun- das de ese bloqueo perceptive que juegan un papel crucial en la eyaculacién precoz son relativamente irrelevantes para los fines del tratamiento. El conflicto especifico que sub- * Recientemente se ha logrado someter a control voluntario ciertag funciones biolégicas, como la presién arterial y el ritmo cardiaco, qué se hallan presididas por el sistema nervioso aut6nomo y que se pensaba que no eran. susceptibles de ser conteoladas. El método consiste simples: mente en proporcionar al individuo retroalimentacién sensorial relativa Ja actividad de 1a funcién especifica. [a nueva terapia sexual 2 421 yace a esta iohibicién no necesita ser identificado y resuelto pata que el paciente consiga conttolat su reflejo eyaculador. Segtin nuestra experiencia, el sintoma de la eyaculaci6n ‘precoz puede o no tener una significacién psicodinamica ylo un significado simbélico para el paciente. La precoci- dad, tal como la concebimos nosottos, es una forma de manejar los conflictos sexuales a base de reprimir la per- eepcin de las sensaciones erdticas que se dan inmediata- mente antes del orgasmo. En la mayor parte de los casos parece que la disfunci6n resultante no solo se halla des- provista de una gratificacién oculta, si no que, por el con- ttario, suele ser causa de no poca afliccién, Como ya diji- mos antes, el sintoma puede entremezclarse con una pato- fogia inttapsiquica y marital. Ia hipotesis que hemos subtayado més arriba y que asigna un papel causal al conflicto se basa en la experien- cia clinica, la cual sugiere que la mayor parte de los eyacu- ladores precoces parecen experimentar cierto grado de an- ‘siedad en relacién con el funcionamiento sexual, aparte de sus reacciones inmediatas ante ef problema. Sin em- batgo, pata los fines del tratamiento no es necesario postular esta hipétesis de la una especie de «conttato» terapéutico con ellos que establezca claramente las responsabilidades del trata- miento. Consiste en aclarar, tanto al paciente como a su mujer, las realidades del proccdimiento implicado en el tratamiento de la eyaculacién precoz y tratar de que se comptometan sobre esta base con la terapia. Se les dice que a los pacientes que suften eyaculacién precoz se les re- cibe de una a dos veces por semana, hasta un total de seis a doce sesiones de tratamiento. A menos que existan tazo- hes validas para lo contrario, ambos conyuges deben acu- dir juntos a las sesiones terapéuticas. También se les informa al paciente y a su mujer que el prondstico de un répido alivio de la prematuridad es exce- lente, con tal de que se atengan’a las experiencias tera- p€uticas prescritas. Se les dice que sus propias experiencias son los principales ingtedientes «curativos del tratamiento con lo cual se les anima a asumir la responsabilidad por el éxito de Ja terapia. A fin de prever ¢ impedir resistencias por parte de la esposa, sefialamos que el peso del trata- miento debe tecaer por fuerza al principio en el marido y que su: gratificaci6n inmediata va a ser relativamente ¢s- casa. Esta advertencia ¢s especialmente importante si la f él ion nes provocadas por su mujer mediante la estimulaci Ia nueva terapia sexual > 425 ummentar mujer no goza de orgasmo, porque quiz4 piense que una vez que el marido haya alcanzado el contro! eyaculatorio ella también tendra, automaticamente, orgasmos. A menos que est€ pteparada de antemano para enfrentarse con ia posibilidad de. que estos dos fenémenos no sean inter- dependientes, es probable que se movilice su resistencia al tratamiento en el momento en que descubra que sus ex- pectativas no han sido cumplidas, lo que suele ocurrir con frecuencia. En la entrevista inicial se discute también el fandamento racional sobre el que se basa el tratamiento, lo cual sirve para subrayar el hecho de que es la pareja quien Heva el peso de la responsabilidad por el éxito del tratamiento. Ottas maniobras encaminadas a comprometer al Paciente son communes a las demfs formas terapéuticas: expresiones de‘afecto y comprensién por parte del terapeuta en relacién con los problemas de ambos cényuges, la franqueza ante el tema de !a sexualidad y la eliminacion de mitos y de malentendidos en torno a la conducta sexual. indo siente que va a alcanzar el S as * para que se detenga. La repers- yoce boca arriba y se concentra en las sensasi de étta técnica es muy eficax para a control de la eyaculacién> FIGURA 14: EL PROCEDIMIENTO DE SEMANS PARA EL TRATA- MIENTO DE LA EYACULACION PRECOZ. manual del pene. Ci climax, le avisa a ella EL varéa cién Las tareas sexuates La técnica que empleamos es una variante del método de Semans de «parada-arranquep, que la pareja realiza du- fante la situacién sexual (véase Figura 14). Una vez que la pareja es aceptada pata tratamiento, la terapia comienza con la sesién inicial. Concluida la charla preliminar, se fe ‘nstruye a la pareja pata que realice (en casa) juegos amo- rosos de alcance limitado, esto es, sélo hasta que el matido tenga una ereccion. Luego s¢ le pide al esposo que yazga boca arriba mientras la mujer le estimula el pene manual- mente (u oralmente, si-asi-lo prefiere). En abierto contraste con las instrucciones que suelen dar los clinicos que se ba- _ Sanven el «sentido comin», se pide al paciente que centre _ Suatencién exclusivamente en las sensaciones erdticas que emanan de su pene durante la estimulacién. Se le advierte exprésamente que no preste atencion alguna a su esposa, porque la ansiedad y los conflictos provocados por una pre- ae 426 Helen Singer Kaplas ocupacién obsesiva por la compafiera distraen con frecuen: cia al paciente de la verdadera experiencia ‘sexual. Ademis se le pide que no se deje distraer de las sensaciones eréti- cas por pensamientos ittelevantes. Tan pronto como expe- rimenta las sensaciones premonitoras del orgasmo debe pedir a su esposa que deje de estirnularle. Observara en- tonces que las sensaciones desaparecen en unos pocos se: gundos. Antes de perder del todo la ereccién, vuelve a reanudarse la estimulacién, para suspenderla de nuevo justo antes de alcanzar el orgasmo. la pareja debe repetit este procedimiento una segunda y una tetcera vez antes. de que el paciente permita que la estimulacién. continiic hasta alcanzar el orgasmo, eyaculando. a la cuarta vez. En ningiin momento debe intentar el pa- clente ejercer un control consctente sobre et orgasmo, fueta de sefialar a la esposa que detenga la estimulacién. Cual: quier intento por parte del paciente para «tetenet» el or: gasmo supondria necesariamente cierta negacién de sus sensaciones eréticas, lo cual irfa en contra del propésito de los ejetcicios, que es el de permitir al marido ponerse en_ contacto con sus sensaciones eréticas, previamente repri- midas o negadas. Por lo tanto, hacemos mucho hincapié en la necesidad de que el paciente centre su atencién en las sensaciones etdticas solamente. Ademas, se alienta a la pareja a ampliar la gama de serisaciones sensuales. Con este fin, después de la segunda experiencia en casa se pide al paciente que coloque su mano sobre ja de su mujer y experimente las sensaciones producidas a] variar la veloci- dad, la presién y la amplitad de la estimulaci6n. Si ambas experiencias tienen éxito, esto es, si el pacien te es capaz de concentrarse en sus sensaciones y feconocet la intensa sensacién que se da antes del orgasmo y de esa manera detener en el momento oportuno-a su mujer, s¢ fepite el procedimiento una tercera vez, pero con una va iaci6n: esta vez el pene se fubrica con vaselina. La estimu: laci6n manual en estas condiciones es mas excitante qué una estimulacién seca, porque las sensaciones producidas se parecen mucho a las proporcionadas por el acto sexual dentro de una vagina lubricada. Después de tres a seis «se Ja nueva terapia sexual 2 427 siones de practica> extravaginales, en Jas que el varon eyacula a la cuarta vez, el paciente sucle informar ya es- ntaneamente de cierta mejotia en el control del orgas- mo. Los pacientes suelen también descubtir que la técnica de parada-arranque produce un otgasmo mis placentero y mas intenso. Al llegar a este punto, se sugiere el acto sexual. Los pri- mefos intentos de coito se suclen realizar haciendo que Ia mujer se coloque encima del varén (posicién femenina superior). El hombre coloca sus manos sobre las caderas de dla. La esposa desciende sobte el falo erecto y espeta la se- fial de él pata comenzar la estimulacién: El paciente per- _ manece quieto, mientras guia y controla las contracciones pélvicas de la esposa con sus manos. Se emplea una vez mas el: procedimiento de «detencién-atranques, deteniendo _ ella los movimientos pélvicos al alcanzar él un nivel pre- argismico. El pene petmanece entonces quieto en la vagi- nia hasta que desaparece la sensaci6n, volviendo luego a teanudarse ef movimiento. El paciente no permite que se ptoduzca el orgasmo hasta la cuarta sesién. Después de al- | canzar el control por este medio, se le instruye al varén para que fepita la experiencia en Ja posicién femenina su- perior, pero esta vez moviéndose también él y utilizando una vez més el sistema de parada-arranque. : na we dominada 1a posicién femenina superior, se le pide a la patcja que intente el acto sexual en la postura costado (véase Figura 15). Puesto que la postura ‘mas “ihe pata controlar el orgasmo es la del varén en la posicién su- perior, por set Ia més estimulante, es también la que se sugiere en dltimo término. A la pareja se le aconseja que tepita los ejercicios de detencién-atranque de vez en cuan- do, si 3 posible una vez cada dos semanas, tras la termi- aacién del tratamiento. Y se insiste una y otra vez en el | hecho de que el paciente debe en todo momento centrar, durante el juego amoroso, su atencién en sus sensaciones sexuales, Las sugerencias relativas a la expresién sexual de la espo- sa durante este perfodo apuntan a dejar que goce el maxi- mode placer sin interferir la tarea terapéutica ptincipal, 428 Helen Singer Kaplay, que es la de que el varén' se concentre en la estimulaci6n erotica sin distracciones. La manera de tratar Ja situacién de la mujer depende de sus preferencias particulares. Sig mujer ¢s orgasmica bajo estimulacién clitoridea, la pareja, establece una especie de acuerdo, por sugerencia del te peuta, en el sentido de que el marido la Hevara al orgasmng (ya sea antes o después de que él haya eyaculado) median. te estimulacién manual, oral o mecanica. Pero es impor. t tante darle a él «permiso» para ignorar temporalmente la necesidades de su compafiera durante las fases iniclales de}? tratamiento, a fin de liberarle de preocupaciones y dejar que se concentre exclusivamente en sus propias expetie cias etdticas. No nos cansaremos de insistir en que ¢ enfoque de Ja atencién dentro de una experiencia hete: sexual es el «ingrediente activo», esto es el factor curative en el tratamiento de la eyaculacién precoz. Si la esposa no es orgasmica, una solucién viable con: te en definir el objetivo inmediato del tratamiento co la consecucién del control de la eyaculacién y centrarse cn) este objetivo con exclusién de todas las dems considera. : ciones. El tratamiento de los problemas de la esposa puc- ; de posponerse hasta que él haya conseguido un buen con trol. Conseguido esto, el tratamiento debe desplazarse ak; | esposa. : Ei control de la eyaculacién en la posicién femenina st perior-y en la lateral se consigue generalmente en dos: tres semanas. El tiempo necesario pata alcanzar el conttd en la posicién masculina superior vatia, y esto se suelt, ptoducir después de Ja terminacién del tratamiento formal De acuerdo a nuestra experiencia, la mayor parte de lo eyaculadores precoces, si es que no todos, responde esta forma de tratamiento. “ferro 73 fi is de conseguir un control su femenina sup és piernas entrelaxadas, se utiliza.en la te- spi oz. Des; ae —— FIGURA 15: LA POSICION LATERAL. rapt de la eyaculacion prec La postct6n lateral, con las cientemente se} Las sesiones terapéuticas La instrumentacién de este formato puede parecet primera vista relativamente simple. Lo cierto, sin embatg es que el tratamiento se complica a menudo a causa d la pareja pasa rada-arrangue?. ertOT, de pari teenica in nro én la posici Sateral y sigue utilizando la & @ fa postura 430 Helen Singer Kap’ resistencia que surge en el paciente o en su compaifiera, Esta resistencia varia en intensidad; en la pareja basic mente sana puede ser benigna y resuelta con facilidad pero si existe’ una patologia seria puede constituir un ob; taculo grave al tratamiento y como tal requetit una intensa intervencién. En uno y otro caso, la resistencia sucle detec. tarse durante la terceta o la cuafta sesién terapéutica. Not malmente la resistencia la engendra la ansiedad que movi- liza-en la pareja la continencia lograda a estas alturas del tratamiento. A menos que se la maneje competentemente, dicha resistencia podtia bloquear cualquier avance ulterior, El tratamiento de la eyaculacién precoz no plantea en esen. cia un gtan reto a las habilidades del terapeuta. Es mas _ bien su habilidad para clarificar y resolver las resistencias al tratamiento lo que demuestra su competencia clinica y lo que constituye la esencia del proceso terapéutico. _ : Como ya dijimos antes, la resistencia puede surgir en el : paciente sintom4tico o en su compafiera; uno u otro puc- de tratar de manejar la ansiedad subyacente colocando obstaculos en el camino del tratamiento. Por ejemplo, un | paciente acostumbraba a provocar una rifia con su mujer | cada vez que iban a tener contacto sexual; otto eyaculador | ptecoz intentaba sabotear el tratamiento invitando a un huésped a compartir el dormitorio con él y con su mujer. Y en un tetcer caso, especialmente dificil, el paciente opuso gran resistencia al tratamiento debido a que el papel pasivo que se le exigia movilizé en él reacciones paranoides, En muchos ottos casos el paciente sintomatico no mani fiesta ninguna resistencia discernible al tratamiento. Peto si puede surgir en la esposa, que quiz se sienta amenaza da por el siibito florecer de una sexualidad pujante en su marido..Sirva el siguiente caso de paradigma de esta situa cién clinica tan corriente, CASO 17: Byaculecién precox: resistencia de la esposa tratamiento. Fl sefior y la sefiora A. solicitaron watamiento para su problem sexual despues de seis afios de matrimonio. El sefior A., artista public ratio, tenfa 33 aiios; su mujer tenia 30. Antes de su matrimonio la s [a nucva terapia sexual 2 431 fora A. habia tenido ciereas aspiraciones de ejercer una catteta, peto después s¢ habia dedicado completamente al dinico hijo de la pareja, una nifia de 4 afios, y al cuidado de la casa. Los examenes psiquidcricos no revelaron ningGn problema patolégico grave en ninguno de jos dos, con la posible excepcién de.una obesidad moderada en la esposa, El matrimonio parecia, en esencia, muy al- ménico. La ptincipal queja sexual de la pareja era la cyaculacién precoz del © matido. El sefior A. solia eyacular inmediatamente después de entrar en la vagina de su mujer 0, ea el mejor de los casos, tras uno o dos movimientos. Tal era la pauta que se habia mantenido durante todo el mattimonio. Ademés, el sefior A. habia tenido este problema desde que comenz6 a tener relaciones sexuales en ta pubertad. La sefiora A. era orgsmica bajo estimulacién clitoridea, pero conside- taba este tipo de climax sexual como «inferior y descaba fervientemente obtener el orgasmo en el coito. Esto fue lo que hizo que tomara la ini- cativa a la hora de pedir-tratamiento. La pareja fue admitida en los términos usuales. El contrato terapéutico inclufa una clausula relativa a 1a necesidad de tratar ptimero la prema- turidad del marido, con Ja aclaracién de que el conseguir este control no gatantizaba automaticarnente el orgasmo de la esposa. También se Iieg6 al acuerdo-de que en fecha postetior se volveria a plantear la situa- cién en funcién de las necesidades de la esposa. Tratanetento: manifestaciin y manejo de la resistencia. Las tes ptime- ras sesiones terapéuticas transcurrieron sin ningén evento particular. Du- rante este periodo, la pareja habia realizado con éxito seis sesiones practicas de contacto extravaginal y ¢l marido habia obtenido ef suficien- te control como pata pasar al acto sexual. Por lo tanto, Ja siguiente ins- truccién consistid en intentar ¢l coito en la posicién fernenina superior, utilizando ¢l método de edetencién-atranque>. La experiencia tuvo pleno éxito para el marido, quien sentfa poser ahora un control mucho mayor que antes; su reaccién era de cuforia. Por el contrario, Ja sefiora A., que se habia mostrado muy coopera- dota hasta este momento, [leg a la sesién de tratamiento muy depri- tida y notoriamente irritada con el terapeuta. Se quejaba de que la ex- petiencia habfa sido negativa y destructiva pata ella, porque se sentia autilizaday, El terapeuta emplcé [a técnica de conftontacién para tratar esta resistencia, tal como la hemos descrito en el capitulo sobre el teata- miento (pagina 322), Le dijo que la comprendia y que sus quejas eran perfectamente cxplicables, pero qué desgraciadamente no conocia otro tratamiento para la eyaculacién precoz y que habria que finalizar la te- tapia si realmente le resultaba demasiado negativa. En este caso concreto, Ja aflicci6n de fa mujer se hallaba demasiado en- taizada para ceder totalmente a esta maniobra. Sin embargo, cuando se la enfrentd con Ia eleccién de aceptar la molestia engendrada por el rata- Miento o perpetuar una relacién sexual insatisfactoria, se abrié el camino Pata una intctvencién terapéutica posterior. La esposa protesté en el sen- tide de que cra demasiado doloroso continuar ¢! tratamiento en ese esta- do de énimo, pero que por otra parte, deseaba los resultados terapéu- 432 Helen Singer Kaplag ticos. Entonces comenz6 a llorar. Esta crisis proporcioné al terapeuta |, oportunidad de explorar las razones de su angustia; Ja mujer acepté lag interpretaciones, sin que se movilizasen otros mecanismos de defensa nj de resistencia: : Entre los temas que se discutieron con ella durante esta sesin critica figuraba su temot al abandono. Este temor, que se suele encontrar co frecuenc’a en la praxis clinica, hinca sus raices en inseguridades infantiles. Era claro que la situacién tetapéutica habia reactivado esta insegucida en la sefiora A., quien ahora desplaz6 su temor infantil de abandon por Jos padres hacia su marido. Temia que su marido, que era un hombre: de magnifica apariencia, pudiera ahora prestar atenci6n a ottas mujeres en el momento en que se sintieta libre de su obstaculo sexual, El terna del impacto de la mejora del sefior A. sobre su esposa y sobr la relaci6n conyugal fue tratado a través de una discusin sincera enti: ambos. Las manifestaciones del genuino afecto que él sentia hacia ella | . tranguilizaron mucho y el hecho de airear estos sentimientos increment fa intimidad de la pareja. El papel del terapeuta durante las sesiones con- sistié primordialmente en alentar esta comunicacién abierta y esta empa. tia entre ellos, fomentando asi la capacidad de intuicién de la mujer res: pecto a la naturaleza itracional de sus temores. La sefiora A. gané més confianza en si misma tras esta experiencia di ayuda a su marido y tras haberse dado cuenta de que él la seguia desean: do. Esta confianza fue reforzada en las sesiones terapéuticas. Con: al tiempo fueron disminuyendo sus temores al abandono, hasta el punt de ser capaz de pedir placer para si misma. Admitié que el uso de la téec. nica de «detencién-arranques en ¢} coito la estaba «enfriandos. Cada ve: que é interrampia el movimiento ella «petdia la excitaciény, Com resultado de este didlogo, 1a pareja elaboré por iniciativa propia una for: ma de estimulacién en la que él la estimulaba manualmente mientea sdescansaba>, con fo cual lograron que ella alcanzata el orgasmo durant el coito (véase Figura 13). . A bo largo de las sesiones terapéuticas se hizo patente que la psicopa: tologia de la esposa’ iba mas alla de sus temores (atin no resueltos) a ser. abandonada por figuras paternas. La psicopatologia que después se hizi patente, inciuia intensos sentimientos de hostilidad y de competitivida hacia su matido, de fos que no era consciente. Sin embargo, no fu teciso resolver estos conflictos para cubrir el objetivo (reconocidament imitado) del tratamiento, a saber, la adquisicién del contro! eyaculatorio; cosa que se consiguié mediante fa técnica de Semans. Los conflictos in: conscientes de la mujer sélo se tocaron en Ja medida en que demostraron ser un obstaculo para que la pareja realizara los ejercicios prescritos. No se desaprovecharon, clato esta, las oportunidades suministradas por el tras tamiento para ahondar en los temores irracionales de la esposa y pat: mejorar la comunicacién entre ambos. Pero repetimos que no se ningtin intento de resolver aquellos conflictos inconscientes que no ee! cfan un impacto directo sobre el procedimiento terapéutico. » Resultado. El tratamiento consisti6 en ocho sesiones, realizadas en ua petiodo de cuatro semanas, y una sesién final tres meses después. En el chequeo, seis meses después de que el tratamiento terminata de una ma- [a nueva terapia sexual 2 433 gefa formal, se comprobé que el paciente habia alcanzado un buen con- rol eyaculador y que la mujer tenia frecuentes orgasmos en el coito, aun- ue ya 0 se sentia obsesionada por el deseo de alcanzar de esta manera el climax. Ademas, aunque su euforia inicial se habia disipado, ambos ye sentian bien y no exhibfan ningGn sintoma vicariante. Sus relaciones matitales habian mejorado algo en el sentido de que Ia comunicacién entre ellos era mds abierta, pero seguia habiendo frecuentes rifias y roces zoriyugales. ¢ “Aparte de ilustrar un método eficaz de tratamiento de ja eyaculacién precoz, el caso anterior demuestra algunas de las complicaciones que surgen al tratar las resistencias, ve suelen darse en la sexoterapia. Por otra parte, subraya también la importancia de los determinantes transacciona~ | les en la génesis y en el tratamiento de los trastornos sexua- les. En un cierto sentido, los sintomas sexuales son el pro- ducto de la interaccién de dos compafieros. Y al revés: la calidad de su interaccién es el producto del ajuste sexual conseguido pot ambos. De lo cual se deduce que una me- jora espectacular en el funcionamiento sexual de uno de los conyuges alterard el sistema marital. Esta claro que en filtimo término tanto el-marido como la mujer se suelen beneficiar de tales cambios en el funcionamiento sexual. Pero al principio el proceso del cambio puede movilizar ana ansiedad y una resistencia que hay que manejar con -habilidad para que el tratamiento tenga éxito. El tipo de resistencia movilizada en la sefiora A. tiene también una setie de implicaciones terapéuticas interesan- ies. Cuando es relativamente suave, la resistencia adopta generalmente la forma de unas maniobras bastante obvias para sabotear el tratamiento: la mujer se halla demasiado cansada para tomar parte en los ejercicios, o los encuentra “demasiados aburridos. El marido se Ileva a casa un trabajo éxtra; 0 no sigue las instrucciones por una setie de razo- nes, etc. Por regla general, este tipo de resistencia no se acompafia de una intensa emocién y puede ser tratada, enla mayor parte de los casos, enfrentando simplemente al paciente y a su compafiera con los efectos deletéreos de - su conducta. Por ejemplo, st la resistencia surge en la es- posa, el terapeuta podria decir: «Entiendo que no le di- 434 Helen Singer Kaplay Ta nueva terapia sexual 2 vierta estimularle, pero si le resulta demasiado aburrida y teriormente cpisodios transitorios de impotencia. No formu- no le apetece hacerlo, no podremos conseguir nadar, lan ninguna explicacién de este fendmeno, fuera de afir- En el caso que hemos descrito mas arriba, fa resisten maf que estos pacientes mejoraron espontaneamente. tras de la esposa'reflejaba una psicopatologia mas profunda j un breve petiodo de tiempo. _ Lo se expresaba sintomaticamente mediante depresion e irri. Segan nuestra experiencia, esta complicacién se da muy ’ tabilidad. En tales ocasiones, la simple maniobra que he. pocas veces y sdlo ea: aquellos casos en los que el sintoma mos descrito mas arriba no es eficaz, y hay que recurrié; |. de prematuridad ha sido utilizado como defensa psicoldgi- una estrategia terapéutica mas compleja. Concretamente, | — ca contra el temor, no reconocido, ante el funcionamiento fue necesario aclarar sus temores al abandono y brindatle sexual o la impotencia. En tales casos, una vez que se ha un ambiente tranquilizador antes de poder continuar el eliminado 1a eyaculacion ptecoz, y que se confronta al tratamiento. En otras ocasiones el terapeuta necesita it | paciente con el hecho de que ya no tiene ninguna excusa mis lejos y tratar en profundidad los temores y conflictos pata no funcionar sexualmente, sale a la superficie la an- inconscientes que obstaculizan el tratamiento. Pero inde. siedad que pteviamente habia evitado, Como veremos a pendientemente de la amplitud y alcance de su labor; | continuacion, cuando la impotencia secundatia se presenta tetapeuta tiene siempre presente el objetivo primario del como secuela de un tratamiento eficaz de la eyaculaci6n tratamiento, de suerte que las resistencias sélo se tocan & ptecoz, es asequible al mismo tratamiento que cualquiet , la medida en que intertieren con la consecucién de dicho | caso de impotencia secundaria. objetivo. . : : : En este caso, no se presenté ninguna resistencia clara en . . cl marido. Independientemente de la génesis de su sinto: | Caso 18: Eyacadacion brecoz: Impotencta secundaria ma, su eliminacién no suponia ninguna amenaza pata € | como una secuela del tratamiento. en ese momento, y si le proporcionaba alivio y placer. La ; . ; i no quiere decir que esta respuésta sea universal. A la pareja estaba compuesta por un escritor de 28 afios de edad y una cual q . ‘ intrapst mujer de 25 que levaban casados cinco afios. Aparte de Ia eyaculacién veces un tratamiento breve evoca una tesistencia h P' piecoz del matido, ninguno de los dos parecia suftir de problemas quica en el paciente sintomético, aunque, como hemos iquideri . . paiquidtricos importantes y el matrimonio era esencialmente sano. observado antes, es mas probable que surja co la mujer. , Ta principal queja era fa prematuridad del marido. Su historia sexual En tales casos se suele movilizar la resistencia justo antes |. tevelaba un perfil tipico de incontinencia eyaculatoria, junto con un alto de que el paciente alcance un buen control en la eyacula, ‘mpulso coral. BL muatide negé cualquier trastorno de su potencia cién. Parece que esto se relaciona con la ansiedad relative Tratamiento, Inicalmente, el tratamiento no tuvo ningiin episodio a las lesiones inconscientemente temidas que dependen anémalo y el progreso fue r4pido. Durante la segunda semana la pareja del bi fancionamiento sexual del marido. Este tipo de} -hebia progresado ya hasta el ejetcicio de coito conttolado en la posicién cl buen vs A la resistencia concomitante qu femenina superior. Sin embargo, a la mafiana siguiente el marido llamé ansiedad anticipatoria y ato como se resuelve ef al tetapeuta presa de panico para informarle que habia perdido su ctec- otigina suelen desaparecer tan pronto t6n cuando la mujer se colocé encima de él. Habia intentado frenética- ‘intoma en el paciente. an mente recupetat la ereccion con una estimulaci6n vigorosa, pero ¢n vano, oT tatamieno puede suffir otras complicaciones. A veces En la siguiente sesi6n terapéutica al paciente revel6 que antes de su s rato) el paciente desatrolla un and sutilmente con enel seno de le pare, Jel marco de la lucha por el poder Generalment ‘ €, la pareja no es consci : ‘onsciente d Sti 5 re de ; , respuestas s om Eecogenicos de sus interacciones sobre sus ciencia y modifica ee et del terapeuta alentar esa cons. . cat tas intetacciones destructivas sj . . que existan realmente ctivas siempre Formulaciones basadas en la teoria : de Jos sisternas El valor del modelo psicoanalitico es incontestable en ly médida en que nos permite comprender mejor los factores. psicodinamicos que operan en muchos casos de eyacula. | 4 cién setardada. Pero, muchas veces, la mejor manera de conceprualizat y teatar el sintoma exige enmarcarlo en un contexte diadico. us : Segiin el punto de vista sistémico o twransaccional, 1a eye | incom , y que el signific culacién retardada, al igual que otros sintomas de disfun- | este contexte, Ee suladora Podia ser explicado dena de cién sexual, se debe a los elementos deletéreos del sistenia |, que, puesto nivel inconsciente, e] paciente pens marital, Por lo tanto, podemos comprender el significado Ide su esposa. su mane haba eyaculado dentro de |a ina del sintoma en funcién de su efecto sobre 1a relaci6n enttit |mamado. Hasta haber aie no habia sido realmente con los miembros de la pareja. oo. / lacién marital del ae ad latado este aspecto crucial de la re. En contraste con los factores etiolégicos especificos pos. tratamiento d paceente no se pudo avanzar nada enel tulados por la teorfa psicoanalitica, no hay ninguna din& € su tnhibicién, e mica transaccional tinica que pueda explicar la génesis de la eyaculaci6n retardada. Cada caso difiere en el compo-Formulaci ones by nente concteto de la relacién de la pareja que ha prove-ilel aprendizaie asa cado la disfuncién. En un caso el_matido se_sometera_cons- J cientemente a las exigencias d i controlar todos los da en comin, Sus eyaculaciones retardadas pueden set un acto de rebeliotioria def en [a lucha por ef poder, conyugal. Otro individuo podttingticg especifico lo 1 estat tan inseguro de si mismo que anticipe el rechaz0 déroblema. Ta teoria a Precedi6 : su mujer si «se dejara im. Ademés, sus temores podriathuesta eyaculadora stad apendizaje postula que’ la tes- tener alguna base teal; si su mujer considera inconscientttia con este aconteds fa inhibida en victud de que se aso- mente la aceptacién del semen como una humillactén'tan citado casos en donk: doloroso. Masters y Johnson como una mancha, se sentité motivada a teforzar los sentinarido fue precipitada por & delacion retardada del } escubrimiento de la infi- ue el paciente se sentia muy ambi- das en la teoria ala irrupcion aguda del 452 Helen Singer Kaplan delidad de la mujer. En otros casos, el acontecimiento traumético especifico puede ser el hecho de que el paciente fuese sorprendido por una figura de autoridad en medig del acto sexual o masturbandose, con el consiguiente cas tigo por su «mala» conducta. : : El Caso 21, que describiremos con detalle mas adelante en este capitulo, nos servité para aclarar'el papel etiolégicg de los traumas. Con vistas a la presente digresidn, me limitaré a decir que mi propia experiencia confirma la hi potesis de que los traumas graves pueden precipitar el ini, cio agudo de una inhibicién eyaculadora. Por otta parte no sé encuentran traumas claros én los antecedentes de tados los eyaculadores retardados. En muchos ottos pacien. tes los factores trauméticos se hallan encubiertos y se deti van de conflictos intrapsiquicos o hincan sus taices en la telacién conyugal. E La patogénests de la eyaculacién retardada Los datos clinicos sugieren que todos los factores trau: miaticos, abiertos o encubiertos, que hemos mencionadg mis atriba (una educacién.religiosa severa_ que, engendy sentimientos dé culpabilidad sexual, los conflictos ‘intrapst. quicos que se‘derivan de ‘un cortiplejo de Edipo no tesueltg, una c6lera intensamente teprimida, ambivalencia hacia compaficro, ef temor al. abandono por parte de la mujer.¢ una desgracia sexual espectfica) pueden desembocat en uni eyaculacién retatdada. Cabe especular que el mecanis: mediante el cual estos factores bloquean el teflejo de eyacu, lacién implica una inhibicién condicionada involuntatia. inconsciente. Segan la teoria del aprendizaje, la respuest, de la eyaculacién queda inhibida debido a su asociacié con un episodio doloroso. La respuesta queda bloqueads exactamente como si el paciente anticipara el castigo d una descarga eléctrica cada vez que eyaculase o inch sintiese el impulso 2 eyacular. La naturaleza exacta de esta contingencia dolorosa orig! naria es itrelevante cuando se 1a considera en este contex x : fa nueva terapia sexual 2 453 conceptual. Puede haber adoprado la forma de un trauma explicito, por ejemplo, un policia que hubiese intertum- pido al paciente mientras realizaba el acto sexual en el asiento de un coche, o el padte que le hubiese «pillados masturbandose mientras leia un libro pornogrifico y que le-propind una paliza. O bien podria ser una fantasfa edi. pica aterradora 0 cargada de culpabilidad lo que propor- ciond el episodio negativo. También la ansiedad provoca- da por fa anticipacién inconsciente de rechazo por la mujer {esto es, la madre) si él la «ensucia», o el temor a set cas- trado por su marido (esto es, el padre) si el paciente depo- sitara su esperma en la vagina pueden ser contingencias négativas. En otros casos, el elemento que constrifie la li- _ bettad de eyacular podria set una amenaza sutil de la es- posa, en la forma de venganza o abandono caso de que él la embarace o la shumilles. Cuando un paciente que ha sido traumatizado de esa manera alcanza un alto nivel de tensi6n sexual, se desenca- dena un proceso inhibitotio automético ¢ incontrolable que impide la descarga refleja natural e inminente. En otros cuadros clinicos psicosoméaticos producidos por una des- carga tefleja inhibida por maladaptacién opera un proceso de aprendizaje patolégico similar. Ejemplos al caso son el ésitefiimiento (que se debe a la inhibicién del teflejo de- fecadot); el globus histericus (que se debe a la inhibicién del reflejo deglutotio), y la colitis espastica, cuya causa es un peristaltismo bloqueado. El objetivo del tratamiento de todos estos trastornos psi- cosomaticos consiste en extinguir el proceso inhibidor. En tcorfa, se puede conseguir directamente con métodos con- ductales sin resolver los problemas subyacentes que dieron ofigen en principio a a inhibicién. Pero en la practica, y ef tanto en cuanto esos problemas siguen operando acti- yamente para crear contingencias negativas ¢ interfieren con-el proceso de descondicionamiento, es preciso modifi- carlos durante el curso del tratamiento. / No esta claro si los pacientes que adolecen de trastornos Dsicosomaticos de este tipo (entre ellos la eyaculacién re- ‘atdada) son o no especialmente vulnerables a la adquisi- 454 Helen Singer Kap: cién de inhibiciones. Lo que es evidente es que 0 todos Jos pacientes que sufren un trauma sexual desarrollan u eyaculacién retardada como consecuencia de ello; ni cierto que todos los nifios que han sido sometidos a uni sé vero aprendizaje en el. control de esfintéres padecen est fimiento. Segtin la teorfa psicoanalitica, tales pacient son vulnerables a la irrupcién de este tipo de trastorn debido'a experiencias infantiles trauméticas anteriores qi son reactivadas por el trauma actual y que evocan pare das defensas de supresiOn o de «tetenciéns. Sin embatg ciertos estudios como los realizados por Fysenck sugier una hipétesis alternativa que merece una seria conside: cién. Bysenck afiema que existen diferencias constitucic. nales en la condicionabilidad. Tales diferencias pueden | explicar la predisposici6n a los trastornos psicosomati basados en [a inhibicién de un reflejo. Tratamiento El enfoque psicoterapéutico tradicional de la eyaculaci tctardada intenta s6lo resolver los conflictos intrapsiquica y las dificultades conyugales que, segéin él, subyacen a est Sintoma. Ademés, la terapia se desarrolla sélo en el conte to de la relaci6n médico-paciente. En el enfoque conductal ortodoxo, la intervencion tel péutica se limita a las experiencias de desensibilizacion, terapeuta conductal no hace ningéin intento para tratat dificultades intrapsiquicas y conyugales del paciente. la terapia sexual emplea una combinacién integtad: modalidades psicoterapéuticas junto con experiencias xuales especificamente estructuradas pata tratat la eya cién tetardada. Aunque los .tesulrados preliminares: 5 prometedores, no se han reunido ain datos firme: apoyo de la eficacia de este método. Por consiguich nuestto entusiasmo por este enfoque combinado se b: primordialmente en la intuicién clinica, aunque tami en el atgumento de que tanto la psicoterapia como la fapia de conducta han demostrado cierta eficacia en el Ta nueva terapia sexual 2 455 iamiento de la eyaculacién retardada. 2 ji yesultados de los que se ha informado haste oo emplean “una combinacién de tareas sexuales y de terapia conjunta Ba Srna ate como ocurre con los otros sindromes, el esp dara zo final a este enfoque multiterapéutico ante Ia eyaculacién retardada debe aguardar a que se reali tudios controlados, een es Fundamento racional y estrategia bist Pad gia biastica de la _Desgraciadamente, no se ha elaborado afin ninguna té nica pata inctementar la resistencia del paciente a la f _ macion de inhibiciones condicionadas no adaptativ. De ahi que el objeto del nuevo tratamiento consista wn des. condicionar o extinguir la respuesta indeseada rompiendo su asociacion con las contingencias negativas ° El procedimiento emplea en esencia la estrategia basica del método conductal de tratar una fobia por «desensibili. zaci6n sisternaticas. Sin embargo, la técnica es muy disti : wen el sentido de que en esta situacién el procedimiento de desensibilizacion se da in vivo, en el dormitorio del . dente y com su compafiera, y no utilizando imagenes men. tales en la consulta del médico, Otra diferencia ctucial entre la terapia conductal y la sexual es que la prime- a utiliza da telajaci6n muscular pata conseguir ¢l estado ic relajaci6n deseado, mientras que la terapia sexual em. _ plea estimulacién y fantasias erdticas. El objetivo primero “ ambas formas de tratamiento consiste en identificar los fe Sepe« os que inhiben al paciente, y luego modi- cs grad dual splenic, las coritingencias avetsivas : eniendo ja inhibicién, Para cumpli i icién, mplir este ob- avo. el Paciente ysu esposa tienen que realizar una sche les disefiadas para descondici 2 f icior lize al Paciente paso por paso. mar 0 edesen- a pomplit fon Sito este objetivo, el terapeuta debe t cidad de eyaculacién is " a c que exista. Para ! pezar se le pide al paciente que realice ef acto sexual y 456 Helen Singer Kap! que-eyacule cn las circunstancias que le sean mas propicias Si durante la evaluacién inicial indicé que podia eyacula; con la masturbacién, le pedimos. que lo haga; si sélo pue. de alcanzar el orgasmo roz4ndose el pene con las sébanas incluirfamos este método en ta primera prescripcién, Desde esta posicién, modelamos gra ual y progresivameng su conducta hacia el objetivo de la capacidad eyaculadory intravaginal. El objetivo de las sesiones terapéuticas (que se realizay simulténeamente) es que el paciente ahonde en cual quiera temores jrtacionales, recuerdos trauméaticos y/o in teracciones destructivas que estén reforzando en ese mo mento su inhibicién. Algunos de esos factores se deduce ya de fa entrevista inicial con la pareja; otros se revel como consecuencia de las tareas que el paciente y su com. pafiera llevan a cabo en el hogar. Las sesiones terapéuticas y las experiencias estructurad sistematicamente guardan una coordinacién. Al coment. los efectos de las tateas sobre cada compafiero salen a Ja hy obstaculos y resistencias al tratamiento que sc convierte en el blanco inmediato de la intervencion terapéutic Aparte de las resistencias especificas, se intenta trat también los problemas’ intrapsiquicos y transaccionales ef curso de las sesiones terapéuticas. Fuera de estos principios basicos, el tratamiento no sigu una futina fija: el tratamiento se adapta a las necesidad altamente especificas del paciente. Sin embargo, la descrip, cién del régimen terapéutico tipico empleado en Corn quiz4 sirva para que el lector comprenda mejor los fun mentos racionales y los objetivos del tratamiento en el de Ja eyaculacién retardada. Durante la evaluacién inicial reunimos informaci precisa y detallada sobre tres aspectos de Ia’ conducta: sext: del paciente. En primer lugar, intentamos identificar cu quier asp ecto especifico de laveyaculaci6n que trastorna paciente y/o interfiere con su exptesion sexual. En se do lugar, averiguamos qué tipo de actividad y fantasia tica Gi es que hay alguna) es Ja predilecta, a fin de plearla en el procedimiento de desensibilizacién. Y, ‘[a-nueva terapia sexual 2 457 scree’ lugar, nes interesamos por las circunstancias en: las cuale ctualmente capaz de cyacular o lo fue en ef : “pasado. Como ya dijimos, raro es el paciente que esta ro. talmente inhibido. Yes preci - brecisamente porque la e 16 retardada fara vez es absoluta, por lo que pode nin zat esi os aetuales (al como se pongan de manifiesto evaluaci6n inicé i extender la respuesta sexual, Sal) Para, a partir de abt, Tas tareas sexuales oe, cl Freaamns del tratamiento se formula sobre la dimiento varia de un caso a ott. Dor tele pence oe embargo, se le pide al paciente que se entre; me du ‘ante los primeros dos o wes dias a Ia actividad soxcal Ie pre. fiera con su esposa, con fa salvedad de que no in ae eyacular fl penetrar en ja vagina durante este int alo. Ta pareja puede entregarse a los preliminares del acto ¢ eval y@ una estimulaci6n mutua, manual u otal a. aie por supuesto, hacer que la esposa alcance’ el ongasmo, ci6a no genitales o juego: i i i6n no Ss genitales sin Hingdin ti j fan ti ee Como sefialamos en el Capitulo’ 15 sobre‘ impotentcia, ue ambiente de 0 exigencia y de incitacién ‘ ibe» el coi G tente estimulante sexual. me news como un’ pos i--—cdmo suele Si—come set. el caso—_ estas ienci oF L ~~ estas expetiencias Fae intone toducen un inctemento de la cicetan t eas, exotica, < le pide a la pareja que las repita 1 ndica al individu idvertencia de que sélo io h “Geum oe que'el éxito esté asesurado. Por ie nplo. si bea, oa ct lo. Por ejemplo, si Gnic: yee cyacula cuando esta solo. se le pide que abandone dotry mientras goza de un estado de excitacién 458 Helen Singer Kaplan: manera comen: a establecer la deseada asociacién entre el acto sexual” posa’y la eyaculacién, sin las con secuencias negativas incofiscientemente anticipadas. Si-se halla menos inhibido y puede masturbarse en presence de su mujer, o con su participacion, se le pide que lo haga, inmediatamence después de cexcitarse con: ell Sj dice tener dificultades, se le aconseja que emplee fan. tasias erdticas para distraerse mientras esta siendo estimy lado, en los momentos en que se sienta tenso o cuando experimente una disminucién de la tensi6n erdtica. : Si esta maniobra tiene éxito, el paciente avanza a la siguiente ptescripcién: la estimulacién manual u oral (por la mujer) hasta alcanzar la eyaculacién. Masters y Johnson | cteen —y nosotros estamos de acuetde con ellos— que | eyaculacion. provocada, de cualquier forma, por Ja com pafiera es un hito crucial en el tratamiento de la eyacula. cién retardada. La distraccion por medio de la fantast puede ser Gtil durante los intentos iniciales. ‘A estas alturas puede dejatse que: la estimulacién del. pene se produzca en intima proximidad con {a entrada de la vagina, utilizando como lubricante el trasudado vaginal. Lo que se suele recomendar generalmente es que la mujer le estimule hasta que el orgasmo sea inminente, penetrando él en Ja vagina cuando esté a punto de eyacu- lar. Si no es capaz de eyacular inmediatamente, o stv que va. a perder la ereccidn, se le recomienda que retire ¢ pene y que reanude la estimulacién manual hasta -cera de! orgasmo, intentando de nuevo la intromision. El-s guiente paso puede ser una combinacién de estimulacié: manual y coital (véase Fig. 16). Poco a poco, el pacien va siendo capaz de entrar en la vagina en niveles mis bajos de excitacién y cada vez més y mas alejados de h eyaculaci6n, con lo que conseguird ef ofgasmo intravaginal Las sesiones terapéuticas Como ocurre con las dems disfunciones sexuales masci linas, durante este periodo inicial del tratamiento las: ne fa nueva terapia sexual 2 459 cesidades sexuales inmediatas de la mujer pucten uedat relegadas a un segundo plano durante un cierto tiem 0. [a actividad sexual tiene que venir dictada necesatiamente x el objetivo fundamental del tratamiento, que es | extincién de la inhibicién en el marido. Si la mujer : bo suficientemente madura como para resistir una frustta. cién temporal sin sentir hostilidad, y si la relacion de la pareja ¢s lo suficientemente buena como para convertir sta genetosidad en una recompensa psicolégica, el t . miento avanzaré sin fricciones. ees Sin embargo, los conflictos intrapsiquicos de la mujer la consiguiente disarmonia conyugal pueden irumpit al exterior con la mejoria progresiva del marido or al hecho de que a ella se le exije que «sirva» a su esposo “Tales respuestas podrian manifestarse en intentos sutiles de sabotear el tratamiento. FI terapeuta debe permane alerta ante esta posibilidad y cuando se presenta debe centratse en la resolucién de dichas resistencias y obsta 7 los a lo largo de las sesiones terapéuticas. verses La desctipcién detallada que de sus experiencias erdticas hace la pareja durante las sesiones terapéuticas puede revelar ansiedades y resistencias especificas al tratamiento tanto por parte del marido como de la mujer. Un caso fipico ¢s que a un cierto nivel de excitacién (normalment la fase de meseta) el paciente note que se «estancay. En esté punto, su mente comienza a vagar,.o a distraerse con dudas acerca de «si la cosa funcionard», o a inundarse de imagenes desprovistas de significado. Uno de los mé- todos pata tratar estas manifestaciones usuales de la inhi hicién (método que ya hemos mencionado) consiste , edistraer al que distrae» o al «espectador». Para. ello se ‘Te cnsefia al paciente a entregarse a fantasias erdticas durante lr estimulacién y a fijarse y abandonarse asus sensacione erica, con exclusién de cualquier otra cosa. ° me mente, a ne largo de las sesiones terapéuticas el penta i ambién ayudar a la pareja a identificar r fesolver es contflictas inconscientes y/o los problemas paca Sis ; ubiera,-que han contribuido a la disfun- 460 Helen Singer Kapl, Casos clinicos Hay ciertas dudas respecto a la estabilidad de la «cu cién» de la eyaculacién retardada. Masters y Johnson hi: informado que ninguno de los 17 pacientes que eli ttataron con éxito habian vuelto a tener una recaida un seguimiento de cinco afios. Nuestra propia experienc es que hernos obtenido cutaciones duraderas, peto tamv bién resultados inestables por razones coyunturales.. Log dos casos que describimos mis abajo sitven de ejemp de estos dos tipos de resultados. CASO 20: Eyaculacién retardada: curacién y recaida El sefior W., un abogado de 38 afios de edad, acudid a nuestra c sulta por indicacién de su psicoanalista, al que habia estado vierids durante varios afios debido a un problema homosexual. El pacie habia tenido algunas experiencias heterosexuales antes de iniciar el lisis, y habia sido capaz de alcanzar Ja erecci6n y tealizar el coito, aunqur no podia eyacular en esas circunstancias y habia utilizado ciertas fan tasias homosexuales cuando la ansiedad amenazaba con bloquear’ su funcionamiento sexual. Se hallaba inundado de deseos homosexuales: se senda a disgusto en presencia de mujeres sexualmente atractivas, En efecto, no habfa sido nunca capaz de eyacular en presencia de una: mujer. El tratamiento psicoanalitico se centr en la resolucién de los gia problemas édipicos det paciente y de ciertas fobias al éxito que el ana lista considerd subyacentes al conflicto homosexual. El paciente hia grandes progresos, tanto en este tratamiento como en su carrera, @ bs pat que sus dificultades disminuyeron de una manera significativa, El sefior W. entablé relaciones con la hermana menor de uno de los clientes de la empresa, un hombre de edad, adinerado y politicament influyente. El paciente comprobé que aunque era capaz de tener ei ciones y hacer el amor con su novia, por la que se sentia muy atraidg era incapaz de eyacular dentro de la vagina, y at principio ni siqui cn su presencia. A lo largo del andlisis logré ahondar en Ja naturalex transferencial de su telacién con esta mujer y se percaté de qué temores inconscientes hacia su padre, que él habia atransferidos hermano de su novia, estaban inhibiendo su eyaculacién, Sin embargo, a pesar de este dzsight no logré eyacular. Fue entonces cuando, ¢o el consentimiento de su psicoanalista, recurtié a la rerapia sexual..'S novia, que se sentia muy enamorada y que le era muy leal, convinc en prestar su colaboraci6n. , Tratamiento. El paciente respondié bien a la terapia, Al ‘cabo qgnuera terapia sexual 2 461 tiempo era capaz de mastutbarse en presencia de su compa- za; después alcanz6 una etapa en la que lograba eyacular intravagi- caymente mediante una estimulacién manual y coital combinadas. ‘ralmente, .tetminé desinhibido en ef orgasmo coital. Al principio “fabia empleado fantasias homosexuaies justo antes de alcanzar el or- é A al final del tratamiento, ya no dependia de tales fantasfas para eyactlar. © Desgraciadamente, y ‘aunque el paciente estaba al mismo tiempo en (atamiento psicoanalitico, sus conflictos neurdticos no le permitieron govar durante mucho tiempo de este buen funcionamiento sexual. Apro- adamente tres meses después, y en lo que cabria. interpretar como une fase de acting out de su psicoanilisis, provocé una violenta dis- -qusio@ con su-novia. Empezé entonces a tener relaciones con la esposa de otro de jos clientes de la empresa, asunto que terminé cuando el jmatido, encolerizado, lo descubrié; el sefior W. perdié' su puesto en la empresa, destruy6 para siempre sus relaciones con su novia y suftié ura secie de consecuencias desagradables, = Resultado. Algin tiempo después ei paciente comenzé a tener rela- clones con*una chica soltera, encantadora y atractiva. Al intentae hacer clamor descubrid, una vez mas, que era incapaz de eyaculat. La‘misma dificulead se le presenté con otras dos mujeres. El paciente piensa re- petir el tratamiento cuando pueda establecer una relactén idénea. “CASO 21: Eyaculacton retardada: curacién estable Este paciente también estaba haciendo psicoandlisis cuando solicit tatamiento terapéutico pata su eyaculacién retardada. Sin embargo, a diferencia del sefior W., del caso anterior, su sintoma podia achacatse -@un trauma manifiesto: la ruptura traumatica de una relacién amorosa. Ei paciente habia abandonado a su esposa y a cuatro hijos al enamorarse pérdidamente de otra mujer. Su inhibicién eyaculadora surgié cuando ‘esta mujer, por la cual él habja sacrificado su matrimonio y su familia y habia arriesgado su status profesional y econémico, le abandoné por otto hombre, porque se sentia caburrida ¢ insatisfecha» con él, El pa- ci¢nte teaccion6 ante este rechazo con una intensa depresién que le abligs a solicitar un tratamiento psicoanalitico. Esta aguda reaccién emocional remitié después de algiin tiempo. Sin embargo, su disfun- cibn eyaculadora persistié, siende incapaz de eyacular intravaginalmente con ninguna mujer. -H psicoanalista attibuyé la disfunci6n sexual al hecho de que el trauma vivide por el paciente habia reactivado antiguos sentimientos de inade- quacién y el temor de que su madre le abandonara si él la «manchaba» ole’expresaba su céleta, asf como a primitivas defensas supresivas ante tos temores, La interpretacién era probablemente valida. Pero, pese aque el paciente fue capaz de absorber este insight en un nivel emo- sional, no consiguié aleanzat una eyaculacién desinhibida. Después de cierto tiempo, el paciente volvié a casarse, y esto, en apariencia, i i i | ee 462 Helen Singer Kap}, fortalecié su deseo de buscar ayuda para este problema sexual, que’ habia convertide en una fuente de frustracién cada vez més inte La nueva esposa del paciente, que accedié a coopetar en el tray. miento,. s¢ hallabs magnificamente cualificada para cumplir su’ nig¢ sidad inconsciente de poseer la mujer inalcanzable. Era enotmemeny attactiva y coqueta, de manera que él nunca se sentia completamiéns séguro de que ella le fuese leal. La pareja habia elaborado una paute q, conducta sexual que se acomodaba a su disfuncién, pero que ni aliviaba. Lo cierto es que disfrutaban de una actividad sexual frecti¢n, y placentera y que, ademas, era muy abierta y libre, excepto en lo qu se refiere ‘a los limites impuestos por ef problema de eyaculacién 'd, paciente. Puesto que su inhibicién era especitica del orgasmo int ginal, no teniendo, en cambio, ninguna dificultad en eyacular ante estimulo manual u oral, la pareja practicaba toda suerte de juegos ¢; ticos y, por supuesto, el acto sexual, que terminaba siempre despi de que fa esposa alcanzaba el orgasmo. Entonces ella comenzaba a és mularle manual u oralmente hasta que eyaculaba. Q Tratamiento. El tatamiento en este caso fue breve y eficaz. Des de seis sesiones el paciente logré su primera eyaculaciéa vaginal; un periodo de tres semanas. Esencialmente, el procedimiento terapé tico consistié en una serie de experiencias de desensibilizacién siste tica é vévo, que comenzaron con juegos eréticos, sin acto sexual orgasmo, Mas tarde, cuando el paciente se hallaba en-un estado intensa excitacién, la pareja realizé una serie de expetiencias de ex mulacién hasta alcanzar el orgasmo cerca de la entrada de la vagina. siguiente prescripcién conductal exigia estimular al paciente hasta alca zax casi cl ofgasmo antes de insertar el pene, iniciando juego inmedy tamente fuertes movimientos pélvicos. En Ja tinica ocasi6n en la que‘ paciente no eyaculé ripidamente por este medio, retiré el pene y volyi a dejarse estimular hasta alcanzar casi el orgasrno; luego volvié a ente y eyaculé rapidamente. Al principio necesitaba imaginarse a su espog estimulindole oralmente pata conseguir esto. Poco a poco se fue insti yendo la intromisién en un nivel més bajo de excitaci6n, junto con estimulacién manual, con la recomendaci6n complementaria de qi dutante fa estimulacién fisica se utilizaran palabras y fantasias ex tantes para distraer al paciente de su ansiedad, siempre que s¢ cons derase necesatio, De esta manera se llegé a establecer un perfil norm de actividad sexual y de control en la eyaculacién. Las sesiones de psicoterapia activa discurcian paralelamente. Auaqi el excelente entendimiento sexual de la pareja no dejaba entrever na Jo cierto es que sti relaci6n se hallaba abramada por muchos element de inmadusez. El se mosttaba infantil, celoso y exigente con su espos, y acosado por ef temor de que le abandonara por otro hombre. A. vee ja mujer actuaba como un nifio provocativo, itresponsable y testarud A lo largo de las sesiones terapfuticas se discutié la calidad de {a:tel cién desde esta perspective. . En este caso, el éxito de la terapia sexual del paciente ejercié impor tantes «efectos secundarios», en el sentido de que potencié la resoluci - Ja nueva terapia sexual 2 463 de ciertos conflicts intrapstquicos inconscientes vinculados al sexual Con ‘anterioridad, en el curso de su psicoandiisis, el paciente habia con- guido ver claro que muchas de sus dificultades no resueltas procedian je distorsiones en su celacion con los padres. De nifio se habia sentido competitive y atemorizado frente a su padre, y muy apegado en cambio 4s made, mujer hermosa e¢ inteligente. Su infancia, asf como su terior telacién con las mujeres, se hallaron presididas por el enorme gemor de que su madre le abandonase si él la disgustaba. Tales a- gghts cobraron realidad y concrecién cuando fueron relacionados con la suacién actual con su esposa. Entonces comprendi6é que ahora era su mujer la que é1 temia que le abandonata si la emancillabas o actuaba de una manera hostil hacia ella. Y lo que es mas importante: las re- comipensds inmediatas del éxito sexual y de la aceptacién por su mujer porcionaron una atmésfera terapéutica en ta que el paciente ia abordar este material con una resistencia minima. En consecuencia, fa erapia sexual pareci6 aceletat el andlisis del paciente. " ‘Resultado. En el seguimiento realizado dos afios después, ef paciente _ guia disfturando de una buena eyaculacién. Se sentia bien y parecta as seguro de si mismo y menos ansioso. Sin embargo, en ciertos as- os, la relacion de la pareja seguia manteniéndose en wn nivel infan- ti, dando lugar a frecuentes disputas. Resultados Masters y Johnson, que son los que més experiencia dinica tienen en ef tema de la eyaculacién retardada, in- forrnan que han obtenido la curacién en 10 de los 17 pa- cientes que trataron. El dnico material publicado que he podido encontrar dentro de! ambito de los tratamientos pricoanaliticos de la eyaculacién retardada se debe a Ovesey quien ha analizado con éxito a cinco de entre diez pa qentes. _Nuestra propia experiencia hasta la fecha es demasiado limitada pata ser estadisticamente significativa. Sin embar- 0 los fesultados preliminares son muy prometedores ytienden a confirmar la experiencia optimista de Masters y Johason. Parece que gozan excelente pronéstico en la tera- pia sexual aquellos pacientes cuya eyaculacién retatdada relativamente independiente de. una psicopatologia ‘mas ptofunda. : _los que trabajan en este campo concuerdan en que la tognosis de la eyaculacién retardada parece que se tela- 14 i t i 464 Helen Singer Kapk ciona con su gravedad, con el hecho de’si es ptimaria secundaria, y con, la existencia de una discordia conyugy patalela y de una psicopatologia importante. Hasta aho; no hemos tratado nunca a un eyaculador setardado los calificativos de primario y de absoluto, es decir, q jamas haya eyaculado. Algunos terapeutas creen que incapacidad eyaculadora primaria y absoluta se asocia sie pte con trastornos psicopatolégicos graves, por lo que. considera este cuadro clinico con un enorme peésimis tetapéutico. Esta hipdtesis no esti, en realidad, suticien mente documentada y, por tanto, la podemos consid como no probada hasta el momento. Referencias internas y Bibliografia para la Seccién IV-A Referenctas internas recomendadas En el Area I se exponen la anatomia, fisiologfa y neuroanato: bésicas de la respuesta sexual masculina. En el Capitulo 3, dedicade a las hormonas, y en el Capitulo 5, sobre drogas, se estudian desl diferentes perspectivas los efectos de los andrSgenos sobre Ja respui sexual masculina y femenina. Las causas y el tratamiento de las’ di | funciones se discuten de una manera general en las Areas Hf y IIL, que prindan el teasfondo necesario para discutir en esta secci6n fas causy espectficas y el tratamiento de los tres sindromes disfuncionales ‘m culinos. En el Capitulo 21, que versa sobre los resultados de los tratz micntos, se ofrece ura comparacion de los resultados de todas las funciones, tanto masculinas como femeninas. : Bibliografia En las Obras completas de Sigmund Freud (Biblioteca Nueva, Madrid, se pucde encontrar la teorla psicoanalitica de la angustia de castracién {que parece hallarse implicada en la génesis de las disfunciones mast linas),’asi como una exposicién dei tratamiento psicoanalitico de. trastormos. : En Piychosomeatics, vol. 12 (4), 235-244, julio de 1971, publi por A. J. Cooper, y con ef titulo «Treatments of Male Potency. D) orders: The Present Status», podemos encontrar una buena panorami de ja literatura sobre los resultados de diversos tratamientos en disfunciones masculinas. Q G. L. Ginsberg, W. A. Frosch y T. Shapiro afirman haber identifica una causa muy frecuente de impotencia —las exigencias de 12 «nti “Ta nacva terapia sexual 2 465 jero— en «The New Impotences, en Arch. Gen. ke io, macnn de 1 2. Psychiat., Vol. 26, Hay mucha literatura sobre el uso de testosterona en el tratamiento “cde los trastornos de la potencia, Dos aiticulos brindarin al lector una hucna panorimica: y la «aleatoria>, divididas a su vez cada una de ellas en primaria y secundaria. Esta terminologia supone un avance, en el sentido de que incorpora la importante distinci6n entre disfunciones ptimarias y secundarias. No es, sin embargo, completamente satisfactoria, puesto que, al igual que el término «frigidezs, el de «disfuncién orgas- micas no identifica por separado los distintos compo- nentes de la respuesta sexual y se centra slo en el orgasmo. Una segunda 4rea, relacionada con Ja primera, y que también es fuente de confusién gira en torno a la rela: dién que se da entre el orgasmo femenino y el coito. Algu- nos clinicos consideran la incapacidad para alcanzar cl otgasmo en el coito como una disfuncién sexual, llamada a'veces «ftigidez en el coito». Otros no atribuyen una importancia especial a la forma en que la mujer alcanza cl orgasmo y consideran la ausencia del mismo en el coito, en. una mujer por lo demés excitable y orgasmica, como una variante normal de la sexualidad femenina. Epidemiologia _ Ia ambigtiedad conceptual y Ja consiguiente confusién tespecto a la nosologia y a los criterios de frigidez han hecho imposible reunir estadisticas significativas sobre la frecuencia de las disfunciones sexuales femeninas. 468 Helen Singer Ka Esto se patentiza, incluso, en el informe Kinsey so] la conducta sexual femenina, que es el estudio més exhays tivo y autotizado que se ha publicado sobre el tema. Kip. sey encontrd que el 30% de las mujeres de fa muestra tenian orgasmos antes de casatse, peto que sdlo el 1 eran inorgasmicas después de Hevar casadas diez afios. se aclara, sin embargo, si las mujeres que eran orgasmic, eran capaces de conseguir el orgasmo en el coito 0 si Ki se eferia al orgasmo que eta producto de una estimulacig clitoridea. Sepdin Pomeroy, que colaboré en esta inves gacién, Kinsey se xeferia al orgasmo alcanzado por'c quier medio. : Hace poco, el doctor Seymour Fisher y sus colaborado intentaton arrojar luz sobre este tema estudiando las t¢ ~puestas orgisrnicas de 300 mujeres normales durante petiodo de cinco afios. Desgraciadamente, no formul: los ternas con la suficiente claridad como para obtenet us respuesta definitiva a la pregunta, tan importante, de cufq tas mujeres son capaces de alcanzar el otgasmo durant acto. sexual. Con todo, el estudio brindé algunos hallazg imporcantes. Fisher encontré, por ejemplo, que el erotism clitorideo es muy importante para las mujeres normal La mayoria de los sujetos, aproximadamente el 65% | las mujeres de la muestra, expresaron preferencia por, estimulacién clitoridea cuando se les enfrentaba con.y eleccién hipotética entre la estimulacién clitoridea: vaginal. Nuestra propia impresién, basada solamente en la expe. riencia clinica, es que en nuestra sociedad hay de un 8 un 10% de mujeres que nunca han experimentado orgasmo, mientras que aproximadamente el 90% de t las mujeres parece que son capaces de conseguirlo uno u otro medio. Sin embargo, cs también nuestra t presion que sélo aproximadamente una mitad, o ind algo menos, de estas mujeres orgasmicas alcanzan tegul: mente un climax durante ‘el coito sin una estimulaci clitoridea adicional. Estas imptesiones establecen un me cado contraste.con el punto de vista mantenido por mu expertos, y compartido por la gente en general, de que Ja nueva tcrapia sexual 2 469 orgasmo en el coito es la tinica forma normal de expre- sion sexual femenina y que el orgasmo alcanzado primor- dialmente por una estimulacién clitoridea es en cietto modo patolégico. Las estimaciones del nfimero de mujeres normales ca- sadas que son capaces de alcanzar el orgasmo en el coito gscilan entre el 90% de Kinsey y el 35% de la muestra de Fisher (mujetes que mostraban preferencia por la esti- mulacion vaginal). Como es-ebvio, no disponemos de es- tadisticas exactas sobre la prevalencia de las distintas pau- tas orgasmicas cn las mujeres. A la luz de estas investiga- jones ¢ impresiones clinicas tan inconsistentes y contro- yertidas, todas las opiniones, incluyendo la nuestra, sobre a incidencia y la normalidad del orgasmo en el coito, en qianto opuesto al orgasmo alcanzado por otros medios, ‘deben ser consideradas como hipotéticas hasta que se leven _cabo estudios sistematicos que ptoporcionen respuestas efinitivas a tan importantes cuestiones. Una propuesta de nosologia — de las disfunciones sexuales femeninas Ea mi practica clinica he encontrado util dividir las disfunciones sexuales fermeninas en cuatro sindromes dis- tintos:, disfuncién sexual general, disfuncién orgdsmica, vaginismo y anestesia sexual o conversién. Esta clasifi- cacién ‘proviene en origen de tazones empiticas ligadas ala experiencia clinica. Ademés, el cardcter fisiolégico bifisico de la respuesta sexual femenina brinda apoyo teorético a esta clasificacién. Ia naturaleza bifasica de la tespuesta sexual femenina qued6 ya estudiada, con detalles anatémicos y fisiolégicos, nel primer capitulo. de este libro. En resumen, se pos- tulaba que la respuesta sexual, tanto en el var6n como en la hembra, consistia en dos componentes distintos:- una Iespuesta vasocongestiva local y un componente orgasmico que es primordialmente muscular. La ereccién del varén ¢ debe a la vasocongestién de los vasos sanguineos pe~ 470 Helen Singer Kaplh, neanos que extienden el tejido del pene contra los limit de la vaina fascial. En la mujer, la excicacién sexual acompafia de una aniloga regurgitaci6n vascular de. |} 6rganos genitales que, sin embargo, se da difusament en ausencia de cualquier membrana limitante. Esta ‘te puesta vasocongestiva se caracteriza por una lubricac! vaginal, la hinchaz6n y coloracién de las paredes vaginal y la formacién de la plataforma orgésmica. El blogu de la respuesta vasocongestiva en el varén produce la dis funcién erectiva o a inotgasmica y la que padece de vaginismo no parece ue dificran entre si. Sin embargo, las defensas. evocadas _pata manejar estos miiltiples determinantes y las consi- fentes fuerzas “ patogénicas inmediatas que producén fg inadecuacién sexual femenina si parecen ser especificas de cada uno de estos cuatro sindromes, — : OA fin de evitar una repeticién excesiva, daremos aqui una panoramica de las’ causas remotas que contribuyen a todas las disfunciones sexuales femeninas, dejando los antecedentes especificos de cada trastorno para el capitulo que trata de aquel sindrome. Las miiltiples causas remotas ¢ inmediatas de las dis- furiciones sexuales en ambos sexos han sido ya descritas de'una manera general en el Area II. Esta seccién sub- tayard aquellos factores ctiolégicos que tienen una impor- tancia especial en la dificultades sexuales de las mujeres Causas fistcas _ Segin Masters y Johnson, que examinan a todos sus pacientes médica y ginecolégicamente antes de empezar un tratamiento, sélo un pequefio porcentaje de disfun- cones séxuales femeninas se deben a una enfermedad fisica En la gran mayoria de los casos, la disfuncién tiene un origen psicolégico. . En comparacién con la respuesta sexual masculina, la {espuesta femenina parece relativarnente menos vulnerable a los factores fisicos. Mientras que la impotencia puede set el primer signo de la diabetes en el hombre, la tes- 474 Heten Singer Kaplay puesta sexual en la mujer no sé ve afectada hasta. min avanzada la enfermedad. Andlogamente la tespuesta orgis, mica del varén es mucho més vulnerable a los efectos. d la edad. La. potencia eyaculadora del varén cae abrupta. mente y su petiodo refractatio ¢s mas prolongado despu de los primeros afios de la década de los veinte, mientrg que el potencial, multiorgésmico de ‘la mujer, aungqu menos intenso en edades avanzadas, permanece intact a lo largo de toda la vida. : ‘Por otro lado, en comparacién con la respuesta sexu; femenina, la respuesta sexual de muchos varones, per especialmente cuando son jévenes y sus impulsos sexual muy. poderosos, es relativamente insensible a los influ psicologicos. La respuesta masculina suele ser indiferent a la calidad de la relacién, y los hombres, cn la mayo parte de las cultutas, pueden realizar el acto sexual. co; ' mujeres desconocidas o con prostitutas, sin dificulta alguna. En el Japén, por ejemplo, un masaje por un, jovencita puede costar aproximadamente 30 centavos. I costumbre popular, sin embargo, que el cliente pagu 45 centavos de mas para que le den masaje en el pen hasta el orgasmo. La mujer (por lo menos en nuest cultura) es mucho més sensible al compafiero. Admitam que la mujer americana ha gozado de mucha mayor Ii bertad sexual durante estos tiltimos afios y que .much: de ellas sf estén dispuestas a gozar del acto sexual ‘coi una persona relativamente desconocida. Pero es dific concebir que una mujer pudiese dar 45 centavos au masajista para que la masturbara hasta alcanzar el orgasm: Otra diferencia entre ambos sexos se centra en la distint vulnerabilidad de los componentes especificos de la re puesta sexual. En el varén, el componente erectivo' es. mas vulnerable a las enfermedades y a los férmacos,:as como a la inhibicién. Esto es, fa impotencia es much més cortiente que Ja eyaculacién retardada. Por el contrast en la mujer el componente orgasmico es el mas vu rable, y la inhibicién orgdésmica, que es fisiolégicamen andloga a la eyaculacién retatdada, es con mucho la q' més cortiente. ‘gnfermedad [anueva terapia sexual 2 475 Lb _ fa respuesta sexual femenina depende de unos érganos reproductores anatémicamente intactos, un adecuado su- _ pinistro vascular a estos 6tganos, una regulacién ner- qosa funcional de fos genitales, y un sistema hormonal pormal. Por tanto, aunque los factores fisicos raramente juegan_ un. papel en-la etiologia de las disfunciones sexuales femeninas, és preciso considerar esa posibilidad. Lo cierto “que son muy pocas las enfermedades que afectan espe- dficamente el funcionamiento sexual de las mujetes, excep- ‘en la medida en que son generalmente debilitadoras. fin’ algunos casos ratos, sin embargo, 1a inhibicién de la espuesta sexual puede ser atribuida a tumores malignos que destruyen los érganos genitales; a enfermedades en- loctinas, como, por ejemplo, la disfuncién hipofisaria, que afecta el nivel de testosterona; a enfermedades que: _ alteran Ia contractilidad y el tono de los misculos; y a enfermedades que destruyen el aparato neurolégico al ser- | vicio de a respuesta sexual, como, por ejemplo, la escle- tosis miltiple y la diabetes avanzada. Farmacos En afios recientes, el uso y el abuso de farmacos esté contribuyendo cada vez ms a los trastornos sexuales de fa mujer. Por ejemplo, parece ser que las pildoras anti- ‘conceptivas disminuyen la capacidad de respuesta sexual -ehuna pequefia proporcién de mujeres, aunque este fenémeno aguarda todavia una verificaci6n cientifica. Al- ganas mujetes informan de un aumento de la libido al cesar su medicacién a base de conttaceptivos orales, pero tampoco aqui se sabe si se trata de un efecto farmacolégico ode un efecto-placebo, Ef supucsto mecanismo de accién. _patece implicar el antagonismo androgénico de ciertas medicaciones contraceptivas, lo que produce, en diltimo término, la depresi6n de los centros sexuales del sistema ‘firvioso central. (Un dato que viene al case es.que algunas 416 Helen Singer Kap mujeres muestran una disminucién del deseo sexual di te la fase media de su ciclo menstrual, cuando los nivel de progesterona y de foliculina alcanzan su maxim La respuesta sexual femenina, como la masculina, pue, quedar bloqueada también por cl uso de naredticos, opiaceos’y sus derivados (metadona, heroina, morfin demerol, codeina, etc.) patecen ejercer un efecto esp cifico sexo-inhibidor, quizi por su accién depresiva sob el centro sexual del sistema nervioso central. Peto,’ ung vez mas, patece set que los hombres son mas vulnerable; que las mujeres al bloqueo farmacolégico central de sexualidad. Las depresiones psicolégicas, el stress y fatiga disminuyen en cambio la libido de hombres. y-m jetes por igual. Los farmacos y las enfermedades que alte el tono muscular en general, y el tono y la capacidad’ de respuesta de los misculos perineales en particular, debili las contracciones musculares que son el concomitant fisico del orgasmo. . Factores fisicos especificos Se han’ detectado dos factores fisicos especificos en ly etiologia de las disfunciones sexuales de la mujer: adherencias clitorideas, y la falta de vigor de las contts ciones del miisculo pubococcigeo. : LeMon Clark cree que !a incapacidad para alcanzar el orgasmo se debe muchas veces a la presencia de adh rencias clitorideas “que: impiden la rotacién y retraccion preorgasmica del clitoris..Y sostiene que el simple proc dimierito fisico de eliminar dichas adherencias ha prod cido en muchos casos la curacién de la disfuncién org mica. La experiencia de otros clinicos no apoya esta hip tesis. Sin embargo, debemos abstenetnos de formular-un juicio definitivo sobre la validez de este enfoque has que haya sido estudiado sistematicamente por distin investigadotes. : : . Con tespecto al segundo factor fisico, Arnold Ke sostiene que ef bajo tono del mdsculo pubococcigeo, que ‘nueva terapia sexual 2 477 ¢| que interviene en la descarga orgasmica, explica un pameto bastante grande de casos de inadecuacién sexual femenina. Segitn la hipdtesis de Kegel, el mésculo pubo- ‘coccigeo contiene tanto los elementos motores como sen- gotiales del orgasmo femenino. Los ejercicios que prescribe q {as pactentes que padecen de inhibicién orgésmica estan pensados para fortalecer el musculo’ pubococcigeo y otros masculos perineales, contrayéndolos y relajandolos repe- tidamente, en algunos casos contra una resistencia. Los pumerosos clinicos que utilizan esta técnica terapéutica firman que una vez que aumenta el tono muscular, la yaciente es capaz de gozar del orgasmo. Desgraciada- mente no disponemos atin de datos definitivos en favor de esta hipétesis. También aqui esperamos con interés Jos informes de estudios controlados e independientes a favor o en contra de tal hipdtesis. Por otra parte, nuestra propia experiencia sugiere que el. miisculo pubococcigeo yottos mdsculos perineales pueden muy bien jugar un papel en las disfunciones orgasmicas. Muchas mujetes que een un buen control sobre sus propios orgasmos in- founan que antes de alcanzar el climax tensan volunta- ramente los médsculos petineales y vaginales para pro- piciat el orgasmo. Y también hemos comprobado que el hecho de instruir a pacientes totalmente inorgasmicas (esto ¢s, Mujeres que nunca han experimentado el orgasmo) pata que contraigan los miisculds perineales y abdomi- nales cuando experimenten sensaciones preorgismicas, a veces facilica fa obtencién del orgasrno inicial. Sin embargo, atin siendo tentadores los fundamentos racionales de la hipdtesis del misculo pubococcigeo, no existe informacién ecifica sobre la eficacia de estos ejercicios en la cura- ci6n de la disfuncién orgasmica. Causas psicolégicas Ta dindmica de la inadecuaci6n sexual femenina gana tn claridad cuando la consideramos en funcién de los pretrequisitos esenciales de la respuesta sexual femenina. i | | Ae 478 , Helen Singer Kapi En primer lugar, una mujer no puede responder a meng que sea estimulada adecuadamente. En segundo liga debe estar suficientemente relajada durante el acto sexug, como pata ser capaz de responder a esta esctimulaci y abandonarse a la experiencia. Finalmente, incluso tisfechos estos dos requisitos, el funcionamiento sexual ja mujer quedaré bloqueado si padece una inhibici aprendida especifica de su respuesta orgasmica. Factores etiolégicos situacionales 1. Estimulactén inadecuada. La inadecuacién sexug de muchas mujeres se puede atribuir directamente hecho de que no reciben una estimulacién adecuada ‘di rante el acto sexual. En tales casos, el objetivo prim: de la terapia consiste en modificar la interaccién sexual de la pareja de tal manera que se cortijan esas deficien. clas. Lo cual no supone solamente el ensefiar a la pateji nuevos strucos» sexuales, sino, por lo general, sensib zarlas a las necesidades del compafiero y modificar su) pautas de comunicacién, asi como sus actitudes basi hacia el sexo. Existen diferencias significativas en las pautas de ex taci6n sexual del hombre y de la mujer que deben ser conocidas por ambos compafietos para poder lograr un buena actividad sexual. En general, es mas dificil excita, a una mujer que a un hombre, y también mis facil’« friarlas, Aunque hay excepciones, los hombres se exci tipidamente, cuando miran y luego besan y acarician 1 su compafiera, asi como por la estimulacién ractil di pene. La excitacién en el varén se sefiala mediante ul ereccién plenamente visible. En ese momento esta en con diciones fisicas de insertar el pene en Ja vagina de la mu y tealizar una serie de movimientos ritrnicos hasta alcani el orgasmo. Los perfiles de excitacién de la mujer mucho més variables-y sutiles. Es cierto que algunas ps mujeres son capaces de responder répidamente coi ocutre con el hombre; alcanzan Ia fase de meseta tras b qanueva terapia sexual 2 479 peeliminares y son capaces de llegar al orgasmo tras unos quantos Movimientos titmicos. Sin embargo, la gran ma- ofa de las mujeres de nuestra cultura son mas lentas en su respuesta y dependen mucho mas de una estimula- ign tactil generalizada, despreocupada y suave, asi como deun ambiente tranquilizante. Las mujeres varian también ms con respecto al tipo’ acto de estimulacion a la que tesponden. Algunas se acitan cuando se les tocan los pechos; otras, en cambio, prefieren que les acaticien otras partes no genitales del querpo; la mayor parte de las mujeres responden a una astimulacién indirecta del clitoris por presién sobre el- monte de Venus, o lateralmente a través de los labios menores; tina minorfa prefiere el contacto clitorideo di- ecto. Algunas se sienten especialmente excitadas por la etimulacién de la parte externa de la vagina. Hay mu- jeres que gozan de la estimulacién genital en las pri- meras etapas de la excitacién, mientras que otras prefieren postergar el contacto genital a niveles superiores de ten- sign erética. Algunas mujeres necesitan un minimo de estimulacion clitoridea directa, mientras que otras pre- fieren ptimordialmente esta forma de excitacion para = qlcanzar el orgasmo. Sigue siendo sorprendente la frecuencia con que uno, al investigar con detalle las pautas de interaccién se- wal de la pareja, comprueba que la mujer recitbe una Gtimulaci6n sexual muy deficiente. El acto sexual discarre a menudo bajo el control exclusivo del hom- bie, quien. muchas’ veces inicia el acto sexual guidndo- se simplemente por los dictados de su propia tensién sexual y sin prestar atenciOn a las necesidades de su mujer. Bl hombre. joven alcanza una buena ereccién al cabo de pocos minutos de besos y de contacto corporal, y se sencira afin mas excitado si observa que su compafiera le responde geualmente. Pero si. se deja guiar exclusivamente por sus propias necesidades, lo mas probable es que inicie cl'coite antes de que ella esté plenamente excitada. Y ert “ese caso se moverd y alcanzara el orgasmo antes de que ella se aproxime siquiera a la etapa pteorgismica. No es rt 480 Helen Singer Kay sorprendente que en estas condiciones la mujer no muest, respuesta alguna. 3 Muchos son los factores qué pueden contribuir 4 qu la mujer no sea estimulada eficazmente. Antafio, las auto tidades en el campo de la conducta, sexual atribufan: pr; cipalmente este problema a la dinarnica interpetsona intrapsiquica inconsciente, como, por ejemplo, 1a host; dad inconsciente del marido hacia las mujeres o las ten, dencias masoquistas inconscientes de la.esposa. Estos tores psicoldgicos parecen efectivamente jugar cierto pape a la hora de producit un sistema de estimulacion’ insa factorio en muchas parejas, y cuando asi ocurre, es obvi que hay que aclararlos y modificarlos. Sin embargo: |, incapacidad de muchas patejas pata hacer el amor de manera que permita a la esposa respondet se puede’a buir también a otros factores mas sencillos, que requiel diferentes tipos de intervencién. Entre ellos estan la‘igno, rancia de las necesidades sexuales mutuas y una pauta comunicacién de la pareja que se limita a temas conven, cionales y superficialés. Otros factores communes son ¢ fracaso por parte de la mujer para asumir ta cesponsabilida de su propio placer sexual, y su excesiva dependentcia | sexual. Ambos se hallan, en gran medida, cultural y. so. cialmente determinados, . 2. Comunicacion tosufictente. Una de las razones' d aparente «egoismos del hombre es que muchas veces in tiene idea de en qué fase de la respuesta sexual se halla su esposa, cayendo en el ettor de juzgar el estado de exci tacién de ella sobre la base de sus propios sentimientos. Lo mas probable es que sus proyecciones sean erréneas que suponga, equivocadamente, que la aquiescencia d ella, junto con la evidencia fisica de una tubricaci6n vaginal (que es ‘sdlo una sefial de los comienzos de la excitacién significa que est ya lista para el acto sexual. : La ihisi6n (que suele darse en tantos hombres) de q entienden la reacci6n de su compafiera, cuando, en reali dad, no és asi, es fomentada y perpetuada muchas ve por las propias mujeres, que mantienen en la oscurida sus propias necesidades. La mujer puede sentirse reac ‘queva terapia sexual 2 481 comunicar sus deseos sexuales por una serie de razones. ptimer lugar, supone muchas veces que no es necesatio. ,,mujet sabe en qué punto se halla el hombre. durante [acto sexual porque cuenta con su ereccién como guia, y qpone err6neamente que él calibra su estado de excita- én de la misma forma en que ella lo hace con respecto a Ni uno ni otra se dan cuenta de que, en contraste con yaron, las respuestas fisiolégicas de la mujer son, en yan medida, cripticas ¢ internas. De ahi que la mujer se ienta Muchas veces rabiosa-y rechazada al ver que él va por libre», sin datse cuenta de que su aparente indife- facia hacia sus necesidades se debe mas a la ignorancia je al egoismo. Si una mujer desea gozar del sexo, tie- ¢ que tomar sobre si la responsabilidad de su propio pienestar sexual y aprender a comunicar sus necesidades er6- icas 2 Su compafiero de una manera correcta y no defensiva. _Aparte del hecho de que ella puede no comunicar sus necesidades por suponer erréneamente que el hombre gabe en qué punto del ciclo sexual se halla, la mujer deja ‘también a veces de asumir la responsabilidad de una esti- fnulaci6n eficaz por culpa del mito, corriente en nuestra cultura, de que el sexo es responsabilidad exclusiva del _ hombre y de que la iniciativa sexual en Ja mujer es «anti- femenina». La mujer que piense asi ni siquicra intentard | comprender por qué no est4 respondiendo sexualmente (de una ‘manera adecuada, ni tampoco Hegata a darse qienta de que es importante que ella actiie en provecho propio. En vez de eso, esperari pasivamente, pero. con wna cOlera cada vez mayor, a que su marido «/e haga el amor». Pero lo cierto es que, a menos que ella se lo diga, dno sospechara, ni por asomo, que algo va mal. Asi pues, ‘oti claro que es indispensable cierto grado de autono- ma sexual para que la mujer aptoveche su pleno poten- _ cal sexual. : Otro factor que impide con frecuencia a la mujer ef aumit la responsabilidad de una estimulacién erética ditaz es el miedo al rechazo caso de no ser la amante perfecta, lo que en nuestra cultura se suele identificar con el autosacrificio y la complacencia sexual. La mujer 482 Helen Singer Kap), teme que si demora la eyaculacién de su compafiero p; diéndole que prolongue el juego sexual, o si le Cig que «trabajey estimulindole el clitoris, o si no alcanz; otgasmo en el coito y se lo comunica a él, ste la co, parara con otras que no plantean exigencias tan «exe vas» y la rechazara en favor de una compafiera més ge nerosa y «femeninas. Las mujeres que temen el rech, encuentran menos ansidgeno el suprimir sus propias ge. cesidades y deseos sexuales, el simular que estan excita el permitir silenciosa y pasivamente que el vat6n reteng, en exclusiva el control del sexo. No cabe duda que més seguro sefialar el fin de los preliminares cuando ‘elf siente que & est listo para el acto sexual, o cuando ella er que é se muestra impaciente y se cansa de esperar que ella se sienta suficientemente excitada, 0 cuai & indica que su urgencia sexual es indemorable. Per or otra parte, no es probable que este tipo de transaccig a Ilene a ella sexualmente. La cteencia mantenida por muchas mujeres de que serin ’ rechazadas si se muestran scxualmente activas y seguns es parte de nuestra herencia cultural. Incluso hoy en y a pesar de los tiempos, el sexo sigue asociado al pecado, a la vergiienza y/o al peligro y esta asociacién ha ¢& cido un. efecto mucho mas advetso sobre Ja mujer qu sobre la conducta sexual masculina. Las mujeres a las que g les ha ensefiado desde pequefias a considerar la pas vidad y la complacencia como una vittud, es probabl que ante el impulso de asumir un papel més activo ¢ la sexualidad reaccionen con sentimientos de culpabi y vergitenza. Los hombres, por el contrario, no suelei temer el rechazo y la censura si buscan activamenté estimulacién y el placer; al revés, se considera esta con ducta como un signo de virilidad. En nuestra socie se suele considerar una actividad semejante por parte d la mujer como agresiva, antifemenina y egoista. Las tudes pasivas pueden intetferir gravemente en la sexuali fernenina; por tanto, cuando existen, es esencial modi carlas para que el tratamiento tenga éxito. Sin embargo, la resistencia de la mujer a expresat nueva terapia sexual 2 . 483 ecesidades no siempre se basa en la paranoia cultural. mujer puede enfrentarse con un riesgo real de desagra- jar 2 su marido si trata de imponetse sexualmente con is vigor. Porque de hecho hay hombres a quienes les pele esta conducta y consideran a las mujeres que in- atan asumir un papel mas active en el sexo como agre- ivas y «Marimachos». En parte, por supuesto, esta res- esta refleja nuestros valores culturales. Pero en un nivel sicolégico mas profundo el hombre puede sentirse ame- azado al enfrentarse con los deseos sexuales de-su ésposa. in otras palabras, una vez que conoce las necesidades suales de su mujer ya no puede ignorarlas, y. quizd ma no ser sexualmente capaz de satisfacerlas. Lo que no.ve es que lo que tiene que proporcionar es una estimula- con delicada y suave, y no una etecci6n perpetua, para ser un buen amante. Por consiguiente, fornenta de una ma- nea sucil el silencio y la complacencia de su esposa. Una de las tazones por las que la terapia conjunta se suele, considerar tan valiosa en la-terapia sexual es que facilita la tesoluci6n de este tipo de difculeades interaccionales. En resumen, Ia clave para ayudar a una pareja a hacer amot de tal manera que potencie la respuesta sexual de lg mujer sin sacrificar el placer del hombre, no consiste cxclusivamente en ensefiar a la pareja nuevas técnicas erd- ticas. Es més bien el sistema sexual de la pareja lo que hay que modificar. La mujer debe aprender a asumir una par- te de la responsabilidad de su placer sexual, a desarrollar cierto grado de autonomia sexual para no depender exclu- sivamente de su marido en punto a la gtatificacién sexual. Conseguir tal autonomia exige aprender a comunicar sus ses, sexuales a su marido de una manera tranquila y abierta, sin exigencias, mecanismos de defensa, sentimien- tos-de vetgitenza, culpabilidad, ni ternor al rechazo. Esto se aplica también al marido. La pateja debe apren- der a enegociat» sexualmente. No cs realista esperar que ambos obtengan exactamente lo que desean cada vez que hacen el amor. A veces el marido desea una sexualidad Hipida y segoistas que no es completamente satisfactoria Pata su mujer. En otras ocasiones ¢s ella la que desea una ! i Helen Singer Kap 484 larga sesion de suaves caricias que podria ser tediosa y frug trante para él si se convirtiera en rutina. Ambos deben aprender a decir no al otro ya pedir lo.que deseanis sentimientos de culpa ni actitudes defensivas. Y debeq también aprender a aceptar el rechazo de sus déscos exp] citos, de tal forma que estas negativas no evoquen seni mientos paranoides de que estén siendo controlados 6:t6 chazados. El que ambos sean capaces de ejercer un ciety grado de autonomfa sexual, de aprender a dar y reci alternativamente y de confiar en el otto es condici6n i prescindible para fograr una relaci6n sexual franca e intim; Algunas mujeres que padecen hondos conflictos en:t no al sexo evitan activamente cualquier estimulacién ‘po tencialmente excitante: La historia sexual de la pate) puede revelar, por ejemplo, que la esposa no le permit al marido que la toque suavemente; que s¢ siente ‘m inritada que excitada cuando él intenta besarla; que sient ecosquillas» en lugar de placer cuando él le acaricia la pat te interior de los muslos; o que ella no le permite que acaricie los pechos. Tal conducta sucle sugerir la presenci de conflictos que deben ser resueltos antes de que la fa jer pueda responder sexualmente. 3. Impedimentos para el abandono sexual. \a cap dad de abandonarse a los sentimientos eréticos 'y de’ li rar la respuesta sexual del rigido control consciente bloquea su libre expresién es fequisito previo para el bue funcionamiento sexual, tanto del hombre como de la m jer. Independientemente de su fuente, la ansiedad_ respec to al sexo puede evocar defensas intelectuales que impi den ese abandono. La entrega en el hombre suele queda bloqueada por una excesiva preocupacién respecto 2 tendimiento sexual; en la mujer, por su miedo al tech: por parte de su compafiero. Ambos se ven a menudo nazados en el cepo del control consciente por sentim: inconscientes de culpa respecto a la sexualidad. Entre defensas empleadas contra la entrega sexual destaca esp cialmente la negacién de los sentimientos et6ticos y la telectualizacién obsesiva que interfiere con la capaci de la mujer para abandonarse a la experiencia sexual. {a nueva terapia sexual 2 485 _Ia incapacidad de algunas mujeres para excitarse sexual- mente, aun siendo estimuladas adecuadamente, . apunta probablemente a algén conflicto sexual subyacente Cuan- jo una mujer se halla en conflicto con el sexo la emer- encia de sentimientos eréticos evoca también "ansiedad Ig mas cottiente es que se defienda contra esa ansiedad no. sdlo evitando la estimulacién que provocatia su. res- yesta sexual, sino también erigiendo defensas contta la ercepcion de cualquier sentimiento erdtico. Simplemente o'se permite a si misma sentirse excitada sexualmente Ta nueva terapia sexual intenta que este tipo de muje- res se sensibilicen a sus Propios sentimientos sexuales . _anto por medio de experiencias sistemdticamente estruc- turadas como por intetpretaciones idéneas. Los ejetcicios _dedeleite y de focalizacién sensorial que se emplean estan especificamente pensados pata superar las defensas que ha erigido contra la percepcién de sus sentimientos erdticos y sensuales. _Ta intelectualizaci6n obsesiva que ejerce un control ‘consciente sobre la experiencia sexual es un mecanismo de defensa muy comédn para reducir la ansiedad evocada por los conflictos sexuales. Una actitud muy tipica en estos casos €s la de «espectador, esto es, el convertirse en juez y jurado de su propia ejecutoria sexual. Se vigilara a si misma pata vet si esta accuando «satisfactoriamentes 0, lo _que es mas frecuente, observara de cerca a su compafiero durante el acto sexual en busca de cualqiier signo de que este cansado, no muy excitado‘o disgustado con la actua- cién de ella. No es sorprendente que estas preocupacio- ‘hes mentales imposibiliten a la mujer el abandonatse a la xpefiencia erdtica, cosa esencial pata un funcionamiento adecuado. __ De ahi que uno de los objetivos principales de la nueva tetapia consista en ayudar al paciente a soltar su control bic los aspectos externos y abandonarse a los sentimien- tos ‘sexuales. Entre las técnicas experienciales. utilizadas figuran las tareas sexuales sin exigencias (con lo cual se eliminan la consecucién del orgasmo y la ptisa por lograrlo como factotes de presién) y las prescripciones conductales a 486 Helen Singer Kap! ideadas para distraer a la paciente de su avigilancias y per mitirle que deje de hacer de espectador y de jucz. Tas causas més profundas de {a disfuncién sexual femenina Hasta hace poco tiempo fos factores sivuacionales y | obstaculos diddicos y culturalmente entaizados que imy dian el funcionamiento sexual de la mujer pasaban di apercibidos pata los clinicos. Las formulaciones concepty, les y las intervenciones psicoterapéuticas solian centtarg primordialmente en las causas intrapsiquicas y transac nates inconscientes de la disfuncién sexual de las mujer La llegada de los métodos de tratamiento breves, que tentan modificar los antecedentes inmediatos de Ja disfu cién sexual y que suelen obtener un éxito espectacular la hora.de potenciar la respuesta sexual de la mujer y mitirla experimentar el ofgasmo sin ninguna otta int vencién, ha hecho que algunos clinicos cuestionen la utili dad de los métodos tradicionales para el tratamiento d las disfunciones sexuales. Sin embargo, los sintomas clini. cos del conflicto sexual neurdtico no siempre pueden curados por una jntervencién que se limite exclusivamiente 2 modificar los obstéculos inmediatos a la adecuaciéi sexual. En algunos casos, el terapeuta debe estar prep: do pata intentar identificar y resolver las causas mas fundas de las dificultades sexuales de la pareja. Los factores inconscientes que subyacen a la disfun sexual femenina y que hincan sus rafces en fas vicisitude del desarrollo psicosexual temprano, ejercen su dafio. cando sentimientos emocionales advetsos en el moment de hacer el amor y motivando la movilizacién de defe contra la toma de conciencia de estos sentimientos: parte de la mujer. En la etiologia de los problemas s ics de 1a mujer ha sido costumbre identificar tres factor relacionados entre, sf: (1).tos conflictos no resueltos Zénscientes en torno.a la sexualidad; (2) los trastorn gu telacién con el compafiero; (3) la larga culpa ine eva terapia sexual 2 fans iP 487 “gente que las mujeres de nuestra cultura artastran con _jespecto a la exprestén de la sexualidad en general, y espe- _galmente en lo que se refiere a sus impulsos de reafitma- on seguridad en sf mismas ¢ independencia » LOTME: ‘s pstcoanali} i La teo: tia. si vei. Oe eee tty al ceeds ais didunchone ante as? ii * aa ia pee ) ef conflicto edipico, y (2) la envidia 1 i. dipico. El término «complejo i se utilize tuta psicoanalitica para paces tna agtupaciOn caracteristica de metas instintuales, relaciones de objeto y temores que, segtin el psicoandlisis, se dan iempre en la cumbre de la fase falica del desarrollo (entre la edad de tres y seis afios). Durante este periodo, todas las nifias (siempre segin la teoria psicoanalitica) anhelan lg unién sexual con su padre y la muerte o 1a desaparicién desu madre. No es sorprendente que estos deseos hostiles ¢ incestuosos prohibidos otiginen un grave conflicto, que. - segan la teorfa psicoanalitica, se halla en la base de todas has neurosis futuras. La necesidad de sexo entra en confli tocon la angustia de casttacién, que en la mujer toma la forma de un temor de lesién a sus genitales. Sin embar, °. efi la mujer el temor a la pérdida de amor parece més intenso que el micdo a estas lesiones genitales, y se consi. dera que juega el mismo papel que la angustia de castra. cién en el hombre. La nifia cree inconscientemente ue x persiste, en sus esfuetzos de ganarse el amor cxclusivo ee o P re, corre el riesgo de ser abandonada por su En el curso normal del desarrollo, 1a nifia resuelve conflicto suptimiéndolo, identificandose con sum: ‘lte, tenunciando a sus deseos sexuales hacia el padre ca in. dose mas adelante con un hombre que tenga algunas de _las cualidades deseables de aquél. Pero si el conflicto siipico no es resuelto adecuadamente, sus futuras pautas “ iid la < Sexuales reflejaran unas consecuencias patolé- . plo, la mujer puede estar inhibi I p inhibida en su pista sexual, debido a que, inconscientemente, su aman- erda a su padre y teactiva sus sentimientos 488 Helen Singer Kap}, sexudles hacia el objeto de amor prohibido, al que fo renunciado dél todo. O podria sentitse demasiado culp ble respecto a sus’ deseos incestuosos hacia su padre y/o sus deseos hostiles hacia su madre como pata gozat d sexo. Y existe también una tercera posibilidad: en uni vel inconsciente, puede que tera que si se abandona-t talmente a sus sentimientos sexuales, sera destruida’ p una madre celosa y potente; o si tiene fuertes necesidades de dependencia, ser abandonada por ja madre. 2. La envidia del pene. La reoria.psicoanalitica afirmg también que la envidia inconsciente del pene es un feng: meno evolutivo universal que se halla especialmente d attollado en nifias de tres a cinco afios de edad. Si pers te, la envidia del pene acarrea muchas veces una disfu cién sexual manifiesta en la vida adulta. Segiin esta for mulacién, la capacidad de la muchacha para conseguir y ajuste psicosexual saludable depende en gran medida: de su reaccién ante la comprobacién de que ha sido privadg del pene y de su capacidad para enfrentarse con los séni mientos de envidia, rabia, inferioridad, culpabilidad, et que se supone engendra esta comprobacién. Tres son las posibles salidas a esta envidia infantil del pene: (1) La mujer normal ha resuelto su rabia al verse « nusvalidas, asi como la consiguiente envidia hacia: lo hombres, siendo capaz de aceptar su feminidad con minimo de conflicto. Asume un papel pasivo-receptivo et su refacién con los hombres, expresando esto sexualme por una prefetencia hacia los «orgasmnos vaginales> y techazo del erotismo clitorideo. Las otras dos soluciong son neuréticas y se deben a la incapacidad por parte d la mujer para adaptarse a su estado de ecastrada». (2) Las mujeres de este tipo pueden intentar una bulb da de la feminidad>, haciéndose competitivas, agresi y.«lanzadas». Su meta inconsciente consiste en negar qui no tienen pene, ¢ intentan apuntalar esta negacion ad tando aquellos modos de conducta que en nuestra so dad se asocian a los hombtes, Este.tipo de intensa envi del pene puede conducir a la homosexualidad. : (3) Bl tercer tipo de mujer rechaza este tipo «mas eva tetapia sexual 2 jan Pp al 439 lino» de adaptacién como medio de enfrentarse con su envidia persistente del pene. Su solucion, sin embargo, es igual de neutdtica. Estas mujeres son femeninas y seducto- yas en Ja superficie, pero albergan un odio hacia los hom- res que las Weva a comportarse de una manera «castrante> y destructora en su telacién con ellos. . _Segin la teorfa, las mujeres que son incapaces de resol- yer.su envidia del pene es probable que exhiban disfun- cones sexuales .€f tapas posteriores de su vida. Se piensa que la envidia inconsciente del pene produce vaginismo, que expresa un «deseo inconsciente de castrar al hombre» ls dificultades orgasmicas se atribuyen también a la envi- diz del pene. Concretamente, se afirma que una enyidia persistente € inconsciente del pene impide la hipotética tansicion del clitoris a la vagina, con el resultado de que i patiente xPerimenta orgasmos clitorideos «neuréticos», asmos vaginal i a 3 oe one ginales «normaless, o incluso .no En la praxis clinica con {mujeres sexualmente disfuncio- ales no es infrecuente observar posibles indicios de con- flictos edipicos no resueltos, que se expresan, por ejem- plo, en la evitacién por parte de la paciente de toda esti- mulacién sexual, como consecuencia de su tendencia in- nsciente a igualar el placer sexual marital con el placer secual con su padre. En la terapia sexual, repitamoslo solo tocamos estos conflictos en la medida necesaria para stablecer la adecuacién sexual. La respuesta de la wauiet los gjercicios sexuales se usa como un instrumento pata germina cuando a ha producido una resolucién su- s conflictos edipi iti pander con Hone edipicos como pata permitirla Una exposicién detallada de los numerosos argumentos qué se han propuesto para refutar la hipdtesis de que la nvidia del pene la expetimentan todas las mujeres y cons- titiye una causa principal de problemas emocionales Ile- vatia la presente digresién demasiado lejos de su objetivo quc:consiste en considerar las causas de tas disfunciones Sexuales femeninas. Sin embargo. es un tema de gran im. Pottancia para la terapia sexual. especialmente porque | i i 7 Helen Singer Kapl, [p nueva terapia sexual 2 491 ,seducit a un compafiero adecuado que le dé todo lo que necesita. : Fste tipo de imposicién de roles le puede crear un con- flicco tremendo a la mujer, especialmente si es inteligente ydotada. La mujer no es muchas veces consciente de esta _didmica y llega, a una solucién de compromiso: usa su habilidad y su cerebro para ayudar en la carrera a su mari- do, se jacta de los éxitos de su hijo y queda totalmente absorbida por la familia. De esta forma se defiende a toda costa contra cualquier impulso hostil que pueda sentir contra su marido, para no ser rechazada por la persona de ‘laque depende. . Este tipo de adaptacién permite a muchas mujeres lle- gata una soluci6n de compromiso en relacién con estos conflictos. Pero en otros casos, la envidia y la tabia, los problemas maritales y las depresiones indican que aquéllos siguen activos, dejando a menudo como secuela diversas disfunciones sexuales. Algunas mujeres que se tebelan contra los hombres funcionan sexualmente de una manera _ aatisfactoria, pero en -ottos casos parece que el conflicto ciitre fa independencia y la dependencia con respecto al marido juega un papel en la disfuncién femenina, Hay mujetes que no son capaces de experimentar placer erético y orgasmo con sus maridos hasta que entran en contacto con sus conflictos de dependencia y comienza a dar los pisos ecesaios | para su resolucién, siquiera en sus tran- B. La relact6n com jot traste con el varén lat ie an le frie. ek C , la respuesta sexual de fa mujer se halla i luida en una medida mucho mayor por la calidad de la relacion con su amante. No estd claro que esta diferen- venga en gran parte determinada por factores cultura- es. La mayor urgencia biolégica del impulso sexual en el | tratamiento de los problemas sexuales femeninos sob remisas psicoanaliticas no ha tenido un éxito uniforme: Otras hipdtesis mds racionales que intentan explicar bia y la envidia que algunas mujeres albergan hacia ombtes se centran en el papel reprimido, inseguro y exp ado que las mujeres juegan en nuestra sociedad. No hy ada en el pene que lo convierta en algo intrinsecamen nvidiable, igual que no fo hay en fos pechos. Las 1o solo se enfrentan desde pequefias con las diferenc isicas y anatémicas entre hombres y mujeres, sino Igo mucho més importante, como son los privilegios y nayor ndmero de oportunidades de que gozan sus h nanos. Se sienten impresionadas y al mismo tiempo. stimidas por ef hecho de que a los nifios se les alient jesattollar sus recutsos, mientras que 2 ellas se les pi jue sean , de maneta que es probable que la relacién entre la pareja sea muy fntima y romantica en esta etapa del tratamiento. - 3. Coito sin exigencias Si el juego genital despierta una respuesta favorable, el siguiente paso es el acto sexual. Inicialmente se realiza en respuesta a las sensaciones y sentimientos de la mujer y excluyendo cualquier presi6n para lograr el orgasmo, Después de que la paciente ha alcanzado un alto nivel de excitacién como consecuencia de los ejercicios de focaliza- cién sensorial y de estimulacién genital suave, es ella qui inicia el coito. Solemos sugetir que los movimientos sean lentos y explotatorios al principio, y no rapidos, exigent y rigidos. A la mujer se le pide ademas que centre su aten: cin en las sensaciones fisicas que emanan de su vagina -|gnueva tefapia sexual 2 505 medida que se desliza contra el falo erecto, ensefiandola gmbién a contraer los miisculos pubococcigeos mientras ealiza dichos movimientos. Normalmente, la petcepcidn consciente de las sensacio- s vaginales placentetas aumenta considerablemente qando los movimientos del coito se hallan bajo el control de la mujer, con el solo objetivo de aumentar su concien- a sensorial. Masters y Johnson recomiendan a sus pacien- tes que utilicen fa posicién femenina superior en esta fase de la terapia; otros clinicos prefieren la posicion lateral y wn las piernas entrecruzadas (véase Figura 15), en donde ambos compafieros se hallan libres para las contracciones pélvicas. Nosottos no impartimos instrucciones rigidas a fe respecto, sino que alentamos .a nuestros pacientes aexpetimentar y a utilizar la posicién que encuentren mas jdénea para su placer sexual. Si la urgencia del hombre a cyacular se hace demasiado yensa durante los movimientos exploratorios de su mu- jet, se aconseja a la pareja que se sepate. Las sensaciones otg’smicas del marido desapatecen tapidamente, y se le wcomienda que estirmule manualmente a su mujer mien- tras él permanece descansando. Si después de repetir va- flas veces esta secuencia la mujer se siente preparada para in ofgasmo, se lo comunica a su matido. En caso contra- tio, y después de un intervalo razonable, la pareja iniciard dcoito, llegando él al orgasmo. Muchas mujeres encuen- tan enormemente excitanté esta forma de hacer el amor desenfadada y relajada. Las ventajas de estas experiencias orientadas al placet y eentas de exigencias se pueden resumir de la siguiente manera: en ptimer lugar, debido a que la mujer se halla diviada de la’presién de tener que producit una respues- tes muy improbable que se movilicen sus defensas y su iedad, con lo cual suele ser capaz de experimentar el placer erético sin impedimento alguno; en segundo lugar, eficacia terapéutica de estos ejercicios proviene en gran edida del hecho de que estén especificamente estructu- dos para provocar la excitacién sexual en la mujer. El opésito de la estimulacién genital —esto es, las caricias 506 Helen Singer Kap} provocadoras alrededor del clitoris, de los labios y'de. enttada vaginal— ya no es slo el de excitar al hom; (como hasta entonces), sino el de proporcionarle plac erético a ella. 5 En los ejercicios de focalizacién sensorial el hombre pg acelera sus caticias ni las detiene a su antojo, sino: qu son los deseos de ia mujer los que dictan la forma exa y la velocidad de sus caricias. En tercer fugar, en el tr; curso de estas tareas sexuales, la paciente y su matido hacen indefectiblemente mas petceptivos y sensibles 2 |g necesidades y reacciones sexuales del otro. Ella sé conve; de que él no considera estas experiencias como un abi miento, sino que goza haciéndola feliz; y que él no techaza pot el simple hecho de buscar activamente place sexual, en contra de lo que haba anticipado. En suma, defensas que la paciente habia erigido contra la expetien. cia sexual (tal como la evitacién de una estimulacién tiva), asi como las defensas que habia levantado contra '| percepcién de sus sensaciones eréticas, comienzan a diso verse en el ambiente sexual relajado y en la comunicacié auténtica y abierta creadas por esas interacciones prescti Las sesiones terapéuticas Estas expetiencias sexuales evocan a menudo sentimien. tos y tesistencias que nos permiten identificar los obstacu los especificos que inhiben Ja respuesta sexual de la pa ciente. Trabajamos con estos obstaculos tanto en un niv experiencial como a base de interpretaciones orientadas psicodinamicamente. Instruimos al paciente en el uso tacticas y tareas erdticas que intentan liberar su expresié sexual. Al mismo tiempo, los obstdculos y las resistenci se convierten en el blanco de Ia exploracién psicoterapéy tica. Por ejemplo, si se compruecba que la paciente se est permitiendo responder a los ejercicios de focali cién sensorial, intentamos una vez mas convencetla la importancia de centrar exclusivamente su atencién ens sensaciones eréticas evocadas por ambas fases de la exp jpnueva terapia sexual 2 507 jeacia: cuando ella le da «placers a él, asi como cuando diasrecibe las caficias. Al mismo tiempo, en las sesiones erapéuticas intentamos ayudar a la paciente a identificar ya resolver los conflictos que subyacen a sus esfuerzos jnconscientes de inhibir la respuesta sexual. [os cjetcicios sexuales provocan con frecuencia quejas sn esta clase de pacientes, en el sentido de que «siente quillas» o suna sensaci6n fara» cuando le acarician cier- partes del cuerpo. Como ya dijimos antes, nosotros procedemos sobre la base de que estas reacciones constitu- en una defensa contra la percepcién de los sentimientos agticos que podrian ser evocados por esta estimulacién. fn un interrogatorio més detallado, algunas pacientes re- «ean que cs la estimulacién de las zonas més erdgenas la que provoca dichas sensaciones. : £1 tratamiento terapéutico de este fendmeno consiste en jpformar a Ja pareja que esta respuesta se halla probable- mente inducida por un conflicto, asegurandoles que suele watarse de un fendmeno transitorio. La paciente quiza descubra que las caricias de su matido te hacen al princi- pio cosquillas, pero le dan placer er6tico la siguiente vez. Iz edesensibilizacidn» gradual de las zonas potencialmente qogenas in vivo facilita la resolucién del conflicto entre deseo de y cl miedo a la excitacién, que es el que opera tn tales casos. Ademis, se tratan verbalmente en las sesio- nes conjuntas los factores intrapsiquicos y transaccionales que han dado origen a este conflicto. . Muchas pacientes informan que «se les va el santo al tielo» justo cuando empiezan a experimentar sensaciones céticas. Este fenédmeno de «distraccién» cabe considerarlo tomo una defensa obsesiva, y es un mecanismo patégeno crucial que sirve para los sentimientos sexuales de la mujer, Nosotros intentamos resolverlo pidiendo a la paciente que reenfoque deliberadamente su atencién cn'sus sensaciones, y luego, si el problema persiste, que tefugie en alguna fantasia sexual. En contrapunto con las tareas sexuales, se exploran las rafces de esta manifes- tactén de conflicto en las sesiones psicoterapéuticas. En otros casos, el brote de respuesta sexual que empieza 508 Helen Singer Rapl -ygnveva terdpia sexual 2 309 a emetger en el paciente es ahogado por una preocupag: obsesiva por las teacciones del compafiero. Justo cuag, la mujer comienza a responder sexualmente, queda ‘ah; tada su respuesta por pensamientos que a su vez sone cados por su hondo sentimiento de inseguridad y su ar: temor al abandono. Piensa: «Se esté cansando?», «De, de pensar que estoy realmente neurbticar, «Esto no eé que @# desea hacer, «No puedo pedirle que me sirvg esta manera», «Estoy segura que 6! deséaria estar con x mujer gue sé eXcitara mis», etc. : El manejo eficaz de este fenédmeno clinico tan corri requiere, una vez més, el uso combinado de prescripeio. nes conductales especificas y de una intervencién psico rapéutica. Esto es, a la paciente se la instraye a eser epoist y a pensar s6lo en sus propias sensaciones, como hace cuando le acaricia ella. Y si es necesario, se intenta dui te las sesiones tetapéuticas ayudar a la paciente a elucic sus temores de abandono, que pueden haber tenido. génesis en las vicisitudes de sus relaciones con sus pad o en los sentimientos culruralmente inducidos de indefe: sién y de pasividad, tan ptevalentes entre las mujeres de nuestra sociedad. Como vemos, es el uso integrado de los ejercicios sexu les y de las sesiones psicoterapéuticas lo que constituye tasgo técnico distintivo de la terapia sexual. Los ejetcici sexuales no son técnicas erdticas mecdnicas. Aparte de valor terapéutico intrinseco, arrojan cierta luz sobre la ¢ namica de los problemas del paciente, que pueden ttatados més eficazmente en las sesiones psicoterapéutic. También salen a la luz a veces ciertos problemas e: telaci6n de la pareja. El marido podria sentirse, por ejet plo, enojado, agresivo e incluso rechazado porque su jer requiere una estimulacién prolongada antes de po responder sexualmente. O sentitse amenazado y hostigad: por la posicién femenina superior, cuando es esa la tura utilizada en las experiencias de coito sin exigencias. Como ocurre muchas veces en el caso de pacientes m culinos cuando el alivio de sus sintomas parece inminent la ansiedad y la resistencia suclen emerger en la mujer | momento en que comienza a experimentar placer se- al con su: marido por primera vez. Y en este punto es 4s la habilidad con que el terapeuta maneje este mate- al durante las sesiones terapéuticas, y, no tanto los ejer- | ticios sexuales por si solos, la que detetmina el éxito o el ‘fracaso. El siguiente caso ilustra la relacién dindmica que existe entre las expetiencias sexuales y las sesiones tera- péuticas. CASO 22: Disfuncién sexual general asociada con anbiva- Jencia hacia el matrimonio “Ia pareja, un médico de 38 afios de edad y su esposa de 29 aifos, lle- ‘yaban casados 3 afios y medio y tenian un hijo. El matrimonio parecia ao en la evaluacién inicial. Ni uno ai otro tenian sintomas psiquid- ics. . . Bl problema actual era la resistencia cada vez mayor de Ja mujer a ha- cef el amor con su marido. El tenia siempre un intenso impulso sexual deseaba hacer el amor con frecuencia, generalmente todos los dias. ‘AY’ comienzo de su matrimonio cella se habia plegado a sus deseos, guhque no se sentia mada entusiasmada por la idea. Ademas, impuso dettas limitaciones a las actividades de su marido durante ¢! coito: no le petmitia tocarle los pechos (cosa que a él le gustaba mucho) porque «le fiacia cosquillas>; tenia que dedicar por lo menos media hora a hacesle thimos; y ademés tenia que darle masajes en Ja espalda durante bastante ‘uempo antes de iniciar el coito. . ‘Aunque él se-habia avenido a complacer estas exigencias (si bien con derto tesentimiento), ella empezé a encontrar cada vez més dificil cum- plir'sa parte del contrato, Como es tipico en estos casos, se quejaba de ‘dolotes de cabeza, de fatiga, provocaba querellas para evitar el sexo, y pata desalentasle atin mds en su deseo de hacer el amor le echaba en cara técnicas amatorias. Bn el momento de la entrevista inicial realizaban ‘acto sexual uma vez cada dos semanas, por térmmino medio. La mujer s¢.cxeitaba ademas cada vez con mis dificultad. Mientras que al prin- ‘dpio de su matrimonio tenfa un orgasmo cada vez que hacfan el amor, ahota sélo ocurria eso de vez en cuando. La pareja suponia que el proble- ‘made la mujer hincaba sus raices en su conflicto inconsciente respecto a Ia'sexualidad. Tratanstento. Se inicié el tratamiento con los ¢jercicios de focalizacién sensorial, pidiendo al marido que acariciara slo las partes no genitales del"cuerpo de su mujer. Inicialmente la paciente afirmé que sentia «cos- quillas> ¢ incomodidad cuando le tocaban los pechos. La repeticion de ‘esta experiencia y la’ interpretacién del terapeuta de esa reaccién’ como Anitidicio de conflictos en tome a la excitaclon erdtica, produjéron 310 cierta mejora en su respuesta, de manera que con el tiempo las car; del marido lograton evocar mis placer y menos «cosquilleo». Al llegar a este punto, la pareja avanzd al siguiente ejercicig: de secuencia: estimulacién genital ligera, provocadora y no exigente: experimentaron una excitacién intensa. La paciente aficmd que este ja go genital le habia provocado las sensaciones erdticas mas fuettes: jamés hubiese experimentado, Su marido habia propuesto hacer el ar contra las instrucciones del terapeuta de no llegar al coito, pero desis ante la insistencia de su esposa en seguir las 6rdenes del médico. Dada la reacci6n positiva de ia pareja a esta experiencia, la pr6king presctipcion conductal consistié en realizar el acto sexual después, tepetit los preliminares genitales, El terapeuta recomendé la posici lateral para este propésito (véase Figura 15), y sugirié también que: impulso al orgasmo fuese precedido por un periode de movimiento ten y no exigente, conducido bajo control de la mujer. : En la siguiente sesion terapéutica, varios dias después, la pareja afitms que la experiencia habia sido «un desastres. Pata ser més exactos acto sexual habia sido «bueno» pate el marido, pero la paciente Hal experimentado poco placer y no habia logrado tener un orgasmo. Ald siguiente sufrieron un retroceso atin peor. Durante los ejercicios de Foca: lizacién sensorial, en los que tanto habia gozado la semana anterior, mujer se eenfrid» de tepente y pidié a su matide que cesata. Este moni en célera, le grité y fe acus6 de ser caprichosa, exigente ¢ itrazonable: Hi terapeuta novicio suele quedar aplastado por estos «desastress. terapeuta experimentado, por el contrarlo, espera ¢ incluso recibe'eo alegria tales noticias, porque no son fos éxitos de la pareja, sino los fra. casos los que constituyeron los acontecimientos mas importantes tetapia, porque sirven pata revelar las causas de Ja disfuncién sexual 4 paciente, y, por tanto, para acelerar ef proceso terapéutico. En este caso, el terapeuta dijo a la parcja que sentia que se hublétay desalentado, pero que era bueno que hubiescn ocurride estas cosas pa que podrian aprender mucho de ellas. A fa mujer se la enfrenté di tamente con el hecho de que parecia cvitar activamente toda excitaciéi sexual. Cuando, a pesar de si misma, sc excitaba, montaba en cdleta se «enfriaba> al llegar la excitacién a un’ cierto nivel. La esposa recorioe la validez de esta explicacién y dijo que cra importante pata ella com: prender los motives subyacentes. El terapeuta convino en que era ti tema extraordinariamente importante y que necesitaba ser explorado; La exploracién subsiguicnte cevel6 que la mujer tenfa un conflict fespecto a su vinculacién al matrimonio, aunque posefa un fuerte sentide de la responsabilidad, era alegre y catiiiosa y parecia, 2 primera ‘vista: conceder gran importancia a la familia, Su marido nunca habla sospe. chado esa falta de compromiso total en la relaci6n, La reaccion negatiy de 1a mujer a los ejercicios de focalizacién sensorial habfa permitide. identificar este detetminante crucial de su disfunci6n sexual. : La paciente no podia permitirse responder y sentir sexualmente has que no resolviese su ambivalencia hacia el marido y el matrimonio; ¢ decir hasta que se sintiese realmente «casaday, Al llegar a este punto se fas eocla: fa ¢ a terapia sexual 2 SL autev Le eapié la sexoterapia y se inicié una psicoterapia individual con la te, en un esftierzo de explorar y resolver fas taices de su ambiva- | curso de estas sesiones, la paciente entté en contacto con sus jinientos —antes negados.. de que el matrimonio fepresentaba una ie de grilletes. Como contraprestacién al mantenimiento que le ecia su marido, ella tenia que «servirles, consagrarse a su bienestar y aciar a todo objetivo creador. Esta concepcién del «contrato matri- gnials se habia visto teforzada y perpetuada por el hecho de que su Gnarido tenia una idea similar respecto 2 sus papeles y a su relacion. ma ascientemente, se sentia profundamente encolerizada con él por ha- ee colocade en una posicién insostenible, pero también se sentia ode por Ja idea de enfrentatse con estos sentimientos. Estaba lu- ‘hands con.este tema, € inconscientemente consideraba la entrega sexual gomo una dejaciéa final de sus derechos como individuo. vac Durante ef tratamiento se exploraron fos puntos de vista y so uuciones ibles. Con el tiempo, y aunque aan se mostraba ambivalente hacia el fiattimonio, fue capaz de tomar la decision de mejorar su vida sexual, que-cila ya n0 identificaba con una entrega itrevocable y vitalicia a los inculos del matrimonio, En ese punto se reanudé !a terapia sexual, que wgicso rapidamente y sin obstéculos. Desaparecieton sus «cosquillas» y |g tabia no volvié a interferir con su capacidad para entregarse libre- qente a Ja situacién. La pareja elabord un ritmo y un estilo de hacer el mor mutuamente excitantes y satisfactorios, lo cual redundd en una -jiejor tespuesta en la paciente y un mayor umbral orgasmico. Ademis, ‘elld loged resolver hasta cierto punto a conflicto, entre su mnecesidad de ifidependencia y su deseo de una relacién intima y «dependientes. ina: lizado ef tratamiento, se matriculé en una escuela de graduados, con el deseo de iniciar una cartera universitaria. En el teatamiento pueden surgir obstaculos similares pot tazones subyacentes muy distintas. Otra paciente que, eh:ptincipio, habia respondido muy positivamente a los eetcicios de focalizacién sensorial, experiment6 un se utiliza aqui para lesignar una inhibicién especifica del componente orgas- ’ 514 Helen Singer Kap} mico de la respuesta sexual. La mujer sufte de una disfy, cién orgismica Primaria si nunca ha experimentado uno; gasmo; si, por otta parte, el trastorno aparecié tras y perfodo en el que sf era capaz de alcanzar el orgasm; nos hallamos ante una disfuncién orgismica secundariz. disfuncién orgasmica puede ser absoluta o situacional, absoluta si la paciente es incapaz de alcanzar un orgasm ya sea inducido por el-coito o por estimulacién clitotide; en ninguna citcunstancia: y es situacional si puede alcan zar un climax, pero slo en determinadas circunstaiie; especificas. : Las mujeres que suften solo de un bloqueo del comp: nente orgasmico de Ja respuesta sexual poseen a menitid; un intenso impulso sexual, Pueden enamorarse, gozat co los preliminares, hubricar copiosamente y solazatse con penetracién del falo. En otras palabras, puede que: ni muestren ninguna inhibicién importante de los ‘seng mientos erdticos ni del componente vasocongestivo de respuesta sexual; ni son tarapoco sexualmente anestésicas Sin embargo, las mujeres inorgasmicas «se atascan» en | fase de meseta de la respuesta sexual, o cerca de. ella. T,; les mujeres son incapaces de aicanzar el orgasmo o tien gran dificultad para lograrlo, aunque la estimulacién: qu reciben sea suficientemente intensa para desencadenark Aunque el orgasmo se da generalmente con més faci dad cuando la mujer se halla intensamente excitada. nivel de excitacién y el umbral del orgasmo son indepen dientes e incluso pueden mostrar una telacién inve! Esto es, a veces uno se encuentra con una’ mujer que orgasmica con un amante que no la excita intensamenti pero que tiene dificultades o encuentra imposible llegar orgasmo con el hombre que realmente la excita y la estimul Por ejemplo, una de nuestras pacientes no alcanzaba alt niveles de excitacién cuando hacia el amor con su matide al que no valoraba demasiado pero con el que se senti segura. Por otra parte, como no se hallaba inhibida su respuesta orgasmica por el temor de perderle por mujer, eta capaz de alcanzar el orgasmo con él sin dific tad alguna. Con su amante ocurria lo contrario: aun queva terapia sexual 2 515 sentia gtan pasién cuando estaba con él, le preocupaba gato complacerle y retenerle contra la intensa competi- jg de rivales imaginadas, que a pesar de su excitacién, 9 se podia entregar lo suficiente durante el acto sexual mo pata alcanzar el climax. Florgasmo femenino La comprensién de ta disfuncion orgésmica depende de uga’ conceptualizacién clara del orgasmo femenino. Tal conceptualizacién ha comenzado a surgir recientermente de la,confusién creada por la hipdtesis psicoanalitica del orgasmo clitorideo-vaginal. Se discutié el orgasmo femenino desde un punto de vista anatémico y fisiolégico en el primer capitulo del li- bro. Como indicamos brevemente en dicho capitulo, la teorfa psicoanalitica del desarrollo psicosexual de la mujer parte de la base de que la mujer tiene dos zonas etégenas _ ptincipales; ef clitoris y la vagina. El clitotis est& muy ero- tzado durante el periodo infantil del desarrollo; durante _odespués de la pubertad debe darse una transicién hacia el crotismo vaginal. . A partir de esta prémisa, la teoria psicoanalitica postula que las mujeres ticnen dos tipos distintos de orgasmo. Et orgasmo clitorideo, que setia analogo al orgasmo masculi- 0," se obtiene mediante la estimulacién del clitoris: y los partidarios de la teoria psicoanalitica suponian que este igasmo se daba en dicho étgano. Y lo que es mucho mas importante, Freud y sus discipulos afirmaban que el or-> smo «clitorideo» representaba el marchamo de la sexua- lidad: infantil. El posterior abandono del clitoris como foto de los sentimientos erdticos y el paso'a la vagina como uincipal étgano de la excitacién sexual eran criterios cru- ales de un desarrollo psicosexual normal. Segiin esto, las ujeres a Jas cuales las caricias clitotideas continuaban ocatido sensaciones erdticas, y especialmente aquellas ue no experimentaban el orgasmo en el coito, eran-con- ideradas como neuréticas y necesitaban un tratamiento 516 Helen Singer Kapl que tenia como objetivo «ttansferim las sensaciones ¢t6 cas del clitoris a ia vagina. Ue Aunque defendida todavia por muchos psicoanalist esta hipétesis ha sido cada vez més atacada desde dist tos 4ngulos y por diversas razones, Entre sus oponente mas furibundos figuran los grupos feministas, que’ hay lanzado el guante a la teorfa psicoanalitica de la superior, dad del orgasmo vaginal, aduciendo que en realidad existe y que este concepto es, ademas, una expresin de machismo. Las feministas afirman que sdlo existe unt de otgasmo, el clitorideo, independientemente de si se o no durante el coito. Lo cierto es que, segiin el esta actual de los conocimientos acerca de la sexualidad fe nina, tanto el concepto del orgasmo vaginal psicoanaliti como el punto de vista clitorideo opuesto, se basan exclu. sivamente en especulaciones teoréticas. En efecto, niu ni otta hipdtesis parece ser correcta. Aunque las investig ciones dirigidas por Masters y Johnson se suelen citar com prueba de que el orgasmo femenino es invariablemente clitorideo, no ¢s una interpretacién exacta de sus obsei ciones. Masters y Johnson encontraron que la estimulaciéy clitoridea es un ingtediente crucial en la produccién. d todos los orgasmos femeninos, coitales o no. Sin embargo lo que sus brillantes estudios demostraron claramente que /a dicotomia entre el orgasmo clitorideo y ef vagi es un mito. Estos investigadores, que observaron a cien! de mujeres mientras tenian el orgasmo (tanto durant coito como bajo estimulacién clitoridea), que registra los correlatos fisiologicos de la respuesta orgasmica luego someticron a anilisis, concluyeron que existe.‘ un tipo de orgasmo femenino. Probablemente es dese! denado por una estimulacién clitoridea (por una estim cién directa del clitoris 0 por una estimulacién indirecta este Grgano-a través del mecanismno de tensién de! capud clitorideo durante el coito), peto se localiza y se expel menta en y alrededor de la vagina. En resumen, €xi solo un tipo de orgasmo femenino que no es ni clitoris fii vaginal, sino que contiene, al mismo tiempo, com nentes clitotideos y vaginales. fg aueva terapia sexual 2 517 a relacion entre el coito y el orgasmo femenino _ Ja elemental logica de este concepto del orgasmo feme- ino ha ido ganando poco a poco aceptacién. Sin embar- 0, la hipdtesis psicoanalitica clitoridea-vaginal, lejos de motic, ha encontrado expresi6n en una nueva dicotomia: el orgasmo conseguido en el coito frente al orgasmo des- encadenado por la estimulaci6n clitoridea. Aquellos auto- tes que se adhieren al punto de vista psicoanalitico de la piimacia vaginal como criterio crucial del funcionamiento sexual normal, consideran a una mujer . : Masters y Johnson, Sherfey y otros afirman que exis dos mecanismos mediante los cuales el clitoris se estim durante el acto sexual: la presién sobre el area pébic la tracci6n sobre el capuchén clitorideo. La presién sobr el frea pitbica, directamente sobre el clitoris, es maxi durante el coito en la posicién femenina superior. Y, ¢ efecto, muchas mujeres sdlo pueden alcanzar el orgasm coital en esta postura. Sin embargo, se cree que el meta nismo més importante a la hora de producir el orgasm en el coito es la traccién del capuchén clitorideo. Se:h observado que cada movimiento del falo ejerce tensid sobre los labios menores, que se transmite al pliegue-c piel que sirve de cuna al clitoris. Cada embestida’ d falo brinda asi una estimulacion tictil al eje y al glanc del clitoris. Desde un punto de vista fisiolégico, el act sexual es un método telativamente ineficaz para produc el orgasmo femenino, en comparacién con la estimi cién clitoridea directa, Sin embargo, esa estimulacién’ me cdnica relativamente débil brindada por el acto sexu queda compensada por el hecho de que muchas mujer sienten la contraccién orgasmica contra el pene contenidy en la vagina como algo mas placentero que el orgasm producido cuando la vagina se halla vacia. Ademés estimulo psiquico proporcionado por el acto sexual aum ta el placer del orgasmo coital. Las influencias psfqui son muy importantes a la hora de précipitar el orgasmo [a nueva terapia sexual 2 519 femenino y a menudo compensan la estimulacién clitori- dea, fisicamente menos intensa, del coito. : 3, La cantidad de estimulacién necesaria pata provocar al orgasmo femenino vatia enormemente, no sélo de una mujer 2 otra, sino también segan las circunstancias. Una mujer que se halle completamente excitada y estimulada or el hombre amado puede que alcance el climax con slo dos impulsos coitales, mientras que requeriré una es- timulaci6n clitoridea directa y prolongada st hace el amor a regafiadientes con alguien al que no quiere. Aparte de estas variaciones . 544 Helen Singer Kaph, nueva terapia sexual 2 , 343 Incapacidad de alcanzar el orgasmo durante el coito. mica en el coito puede responder al tratamiento. En, mu- chos otros casos no podemos identificar factores etiolé- «cos especificos; estas mujeres requieren, al parecer, una esimulaci6n més intensa que la que implica el coito para conseguir el orgasmo. Podemos resolver los conflictos de _yna mujer en lo que respecta a su orgasmo, pefo su um- al orgasmico fisiolégico no es posible rebajarlo con los métodos de tratamiento actuales. Las mujeres que poseen umbral orgasmico alto no responden a la terapia sexual contintian necesitando un tipo intenso de estimulacién jtotidea que ninguna experiencia coital puede darles. fs dificil creer que os millones de mujeres que responden. sesualmente bien, pero que no tienen orgasmo en el coito, an todas «enfermas». Por tanto, a menos que haya datos favor de lo contrario, partimos de la base de que si ien el tratamiento puede estar indicado en algunos casos l¢:inhibicién orgasmica coital, en otros esta inhibicién puede constituir una vatiante normal de la sexualidad femenina. ; Bn la praxis clinica damos a todas las mujeres coital- mente inorgdsmicas la oportunidad de recibir tratamiento. Sin embargo, contamos con el hecho de que algunas mu- _jeres conseguiran el orgasmo en el coito, mientras que muchas ottas no lo haran. Cuando los resultados son ne- gativos, tranquilizamos a la pareja, asegurandoles que la _dependencia respecto a la estimulacién clitoridea para alcan- zat-el ofgasmo es una respuesta normal y auténtica, que realizar el acto sexual sin orgasmo coital no es patolégico, at-debe set considerado como «mal menor». Les hacemos aber que las parejas que «se turnan» en el orgasmo y que utilizan técnicas especiales para propotcionar estimu- laci6n clitotidea durante ef coito pueden perfectamente ‘pozar de una vida sexual satisfactoria y enotmemente icayyton tal de que ninguno de fos dos considere esto como una forma inferior de expresién sexual. Intentamos i destruir el dafio producido por los mitos en torno-al tgasmo vaginal, al ideal, poco realista, de alcanzar inva- lablemente un orgasmo simultaneo, y al orgasmo feme- ino: «universal durante el acto sexual. La «frigidez» coital representa un caso muy especial dificultad orgasmica situacional. Existen millones de ; jetes que responden sexualmente bien, y a menudo mitltiples orgasmos,pero que no puéden tener un Orgas durante el acto sexual a menos que reciban una esti lacién clitoridea simultanea. La mayor parte de estas { jeres gozan del acto sexual y del placer de alcanzar orgasmo cuando el 6rgano masculino se halla denittg su vagina, pero el coito en si mismo no ¢s suficienteme estimulante para permitirles alcanzar un climax. Son estas mujeres las que plantean un dilema al ten peuta. Son, en efecto, neuréticas? Su queja se pire attibuir al hecho de que sus maridos son amantes: in caces? jExisten trastornos profundos en fa relaciéin; yugal? 2O es la incapacidad de alcanzar un climax dut: el acto sexual una variante de la sexualidad feme: Aparte de la importancia capital de estas cuestiones p el tratamiento, tales interrogantes abruman a muchisin parejas y han destruido incontables matrimonios y relacig. nes potencialmente buenas. Muchos hombres exhiben reaccién paranoide ante la incapacidad de la mujer’ pag alcanzar el orgasmo durante el acto sexual. Se sicnte rechazados ‘o ineptos, o bien intentan defenderse con estos sentimientos convenciéndose a si -mismos dé sus esposas estén «enfermas» o son «frigidasy. Como ya observamos antes, no existen datos conv centes que demuestren que la incapacidad para altanu el climax durante el coito sea patolégica, ni tampodd. ral respuesta caiga dentro de las conductas sexuales. n males. Por consiguiente,; hasta que comtemos con respuesta satisfactoria a este problema procederemos a siguiente manera. ~ En algunos casos, la incapacidad de la mujer para ale zar el orgasmo en el coito esta claramente relacion: con una inhibici6n orgasmica especifica, con técnicas am torias inadecuadas o con problemas diddicos. Cuand éstos los factores etiolégicos operativos, la mujer inorg 546 Helen Singer Kapt [a nueva tetapia sexial 2 347 Como ocurre con la paciente totalmente inorgasmica, tetapeuta debe determinar si la paciente que es inotpig mica en el coito sufte de una inhibicién sexual gener, y/o de una inhibicién orgdsmica coital especifica. Es py ciso saber si tales mujeres necesitan una intensa estimu} cin clitoridea para alcanzar el climax Porque son: my poco excitables en general o Porque, aun siendo excitableg se hallan dotadas de un umbral orgasmico excesivameny aque esta actuando de «espectadora» y centra su atencién eal placer del matido o en no frustear su ‘deseo de eya- cular. Tales mujeres se hallan mucho menos intetesadas en el placer que extraen del coito que en el efecto de seducct6n que esta experiencia tiene para el marido.-No es sorptendente que las mujeres casadas con eyaculadores precoces sean, frecuentemente, incapaces de alcanzar el dimax en el acto sexual. Cuando ef marido tiene dificul- tades para controlar la eyaculacién, no puede modificar el ritmo del coito para adaptarse a la marcha, més lenta, de la mujer. La anticipacion del fracaso puede ser también un deter- minante de la disfuncién otgasmica en el coito, Después _de una serie de decepciones, la mujet espera ya de ante- mano: fracasar en el acto sexual, Y esta predisposicion negativa juega un papel importante a la hora de perperuar su dificultad. Durante la terapia intentamods superar este obstaculo haciendo que la pateja cree un ambiente de _ flo exigencia y otientado al placer. Por ejemplo: puesto que es mas facil conseguir un orgasmo coital sila mujer ge halla cerca de la etapa de meseta, las experiencias se- suales prescritas se hallan estructuradas de tal maneta _ gue aumenten la tensin sexual de la mujer hasta alcanzar la fase de meseta antes de iniciar el acto sexual. Al prin. cipio intentamos ensefiat a la pareja a depender mas de los juegos previos al acto sexual y no tanto de la estimula. sexual. Por tanto, el objetivo dual del tratamiento dé} disfuncién orgasmica coital consiste en intentar disminuj el umbral otgasmico, aumentande la capacidad de respuesty sexual general en la paciente y extinguiendo los factores inhibidores que subyacen a su disfuncién coital especificg si es que se hallan presentes. Es importante que el terapeuta averigiie si existe o° ig algtin bloqueo de la experiencia coital, ¢s decir, si la miijer que es coitalmente inorgdsmica padece algiin conflicig especifico respecto al acto sexual. Algunas mujeres tiene; miedo al embarazo; otras sienten un temor inconscien; y neur6tico de ser lesionadas por el falo; en otras, el coj €voca sentimientos de culpabilidad, etc. Las emocioni adversas evocadas durante el coito pueden bloquear fespuesta sexual de la mujer. Estos conflictos constituye; tos especificos. No son ambivalentes respecto a la pene. tracién y la gran mayoria de ellas gozan y se sienten exc. tadas por la sensacién del falo dentro de la vagina? més, durante la estimulacién clitotidea y la masturbacion tales mujetes coitalmente «frigidas» suelen tener fantastis de coito 0. de penetracién en el momento del orgasm Los obstaculos para el crgasmo coital derivan otras ve de trastoros en Ia ‘telacién sexual de la pareja. La paciei puede que no sea capaz de aleanzar el estado de telajaci 548 Helen Singer Kapt gq nueva terapia sexual 2 349 Tratamiento Las estrategias para tratar a las mujeres coitalmeny inorgasmicas incluyen, en primer lugar, la identificad, y —en_ el grado en que sea posible— la eliminacis; cualquier obstaculo intrapsiquico y diadico que ue; haber. En segundo lugar, se prescriben tareas erbti que intentan (1) aumentar la excitacién sexual de manera que !a mujer se halle préxima al orgasmo cu ido se inicie el coito; (2) aumentar la percepcién de sus se saciones vaginales y el placer que llevan empatejad (3) maximizar la estimulacién clitoridea. Hemos desey bierto que las técnicas que combinan el coito con la es mulacién clitoridea son muy dtiles a este respecto. pastdo otro rato vuelve a penetrar y reanuda los movi. _ mientos ritmicos, Esta forma de hacer el amor intermitente y provoca- tive suele ser exttaordinariamente estimulante para la ‘mujer, y puede por si sola producir el orgasmo. Cuando 0. es asf, se prescribe una variante en la que el hombre estimula el clitoris de su mujer durante la interrupcién del acto sexual. De nuevo se ‘le pide al marido que no inicie el coito hasta que la paciente se halle intensamente excitada. Y que una vez iniciado el coito, los movimientos ‘scan lentos y provocativos. Cuando el hombre alcdnza un alto nivel de excitacion, se detienen los movimientos fitmicos. Esta vez, sin embargo, se le dice que, sin retirar el pene, estimule el clitoris de su mujer mientras recupera el control de la eyaculacién, La estimulacion clitoridea sé suspende justo antes del orgasmo, que vendra (© asi se espera) al reanudar los movimientos del coito. La esti mulacién del clitoris, mientras el marido descansa, sitve para mantener un alto estado de excitacién en la mujer, puesto que, en contraste con los hombres, algunas mujeres i. Aumento de la excitacién previa al coito Independientemente de la dinamica del problema:d paciente, antes de intentar el coito se prescriben técni¢ sexuales que producen un estado de alta excitacion sexu, en la mujer, lo cual disminuye su umbral orgasmico artes de la entrada del pene y sirve para reducir la cuantia:y i; intensidad de la estimulacién mecanica que tiene que porcionar el coito para desencadenar el orgasmo. Otras tareas adicionales vienen determinadas por la ¢ -dad de las transacciones sexuales de la pareja. Las pare que tienen un buen contacto sexual son instruidas pata tealicen el coito desde el comienzo. En otros: cas cuando la mujer patece que sufte de una inhibici6n se: general, prescribimos inicialmente los métodos de del mutuo y focalizacién sensorial desctitos en el capt anterior y que se emplean para aumentar la respue: sexual en general. Segtin nuestra experiencia, la excitaci6n puede ser muchas ocasiones inctementada antes del coito median el uso ‘de técnicas de provocacién, de interrupcién tealizaci6n del acto sexual sin exigencias. Se empl vatios ¢jetcicios para conseguir este objetivo. Uno de ell En cualquier caso, e independientemente de si la mujer fecibe o no estimulacién clicorfdea en ese intervalo, los movimientos del coito se reanudan cuando ella alcanza ud alto nivel de excitacién, pero cuando el orgasmo no es atin inmunente. Al acercarse al orgasmo, ella aceleraré sus movimientos y puede que alcance de esta forma un climax. Sin embargo,.el cambio de la intensa estimulacién litoridea a la estimulacién menos fuerte proporcionada Por los movimientos del coito, o la ansicdad y la duda ° Helen Singer Kap {g nueva tcrapia sexual 2 $51 xe la paciente siente en ese momento, puede que frien. En ese caso debe sentirse lo suficientemente fj segura para comunicdsselo a sui compafiero, intertiin. endo entonces el coito y reaiudando la estimulacig itoridea para permitir que ella alcance una vez mas y to nivel de excitacién. Si la paciente ¢s potencialmen; paz de alcanzar el orgasmo coital, este método: sue tit efecto al cabo de una semana o dos de practic | mismo tiempo la pareja participa en sesiones terapé cas que sirven para neuttalizar y modificar los obst4cul ae a menudo surgen en el curso de este proceso. La eficacia potencial de esta técnica estriba, en parte hecho de que fuerza a la mujer a centrar su atencié 1 las sensaciones eréticas, con exclusién de cualqui sfensa obsesiva. Ademiés, la ensefia a asumir la respon: lidad de su propia sexualidad y le demuestra en la pri ca que no por eso va a set rechazada por el marid or otro lado, el hecho de que asuma el control de timulacion sexual suele evocar reacciones psicolégicas ue revelan la dindmica de los problemas que impidieton asta entonces que ella funcionara con libertad. : exuales especificas*. Otras distintas se producen por dis- ensin de la vagina y por conttaccién y presién profunda gobte los miisculos petivaginales. Las sensaciones propio- : tivas las suministra la contraccién de estos misculos, a specialmente cuando la pelvis se halla distendida por los | yasudados y la dilaraci6n vascular durante la excitacién / sexual, sobre. todo cuando el pene se halla dentro. Estas gensaciones son exquisitas y placenteras, pero, como mos observado antes, son completamente distintas de “y ys sensaciones clitorideas. Las sensaciones vaginales contri- uyen de una manera importante al placer de la respuesta : | xual total, pero no suelen producir el orgasmo. Es el so jamento de las sensaciones clitorideas el que suele des- ncadenar especificamente el climax femenino. Las experiencias prescritas para las mujeres coitalmente _jnotgasmicas tienen como meta aumentar las sensaciones vaginales. Si la mujer aficma experimentar pocas sensa- cones en Ja vagina durante el coito, se le aconseja a la pareja que intente acariciar y extender manualmente la enttada vaginal. Muchas mujeres son capaces de experi- ‘mentar sensaciones eréticas cuando se aplica una presién ptofunda sobre el introito vaginal, en las posiciones teé- tieas del reloj de las 4 y de las 8 horas. A la mujer se Je aconseja también que enfoque su aten- all dén sobre las sensaciones placenteras producidas por la conttaccién de los mtisculos pubococcigeos. Cuando se ini- da finalmente el coito, se le indica a la pareja que el objetivo de las experiencias coitales iniciales no es el de conseguir el orgasmo; al contrario, estos primeros ensayos deben estar libres de cualquier. presién sobre la mujer para «producir» un orgasmo. Su objetivo primario consiste en aumentar el placer de la mujer en el acto sexual. Por U esa raz6n, los movimientos del coito deben hallarse, en ‘ esta etapa, bajo el control activo de la mujer, a la que se . Aumento de las sensaciones vaginales Aunque las sensaciones créticas vaginales son también suy placenteras, difieren bastante de las producidas: por | erotismo clitorideo, Las mujeres coitalmente inorgas as suelen ser completamente conscientes de las sens iones producidas por la estimulacién del clitoris, pet wuchas de ellas no perciben, en cambio, claramente’ las snsaciones vaginales; por consiguiente, experimentan scaso placer vaginal durante el acto sexual. Existen dos fuentes de input sensorial procedentes de agina, que prtoducen sensaciones eréticas distintas. la stimulacién tactil del tercio exterior de la piel vaginal e los labios menores adyacentes produce sensaciones * Los dos tercios exteriores de la mucosa vaginal, por el contrario, se hallan desprovistos de fibras téctiles, de manera que {a diseccién quiriiegica de esta porcién de la piel vaginal no produce més sénsa- ones que las del corte del cabetlo. 52 : Helen Singer Kap}, = aconseja que sea durante un cierto tiempo , Por ejemplo, en contraste con fadesensibilizacién sistematica, que supone el uso gradual de imagenes cada vez mas amenazadoras, el método de joding invoca la imagen de la sitwacién mas temida que | paciente pueda imaginar. Cuando se trata a una mujer inismica con la técnica de flooding, el terapeuta de la nducta pedir, por ejemplo, a la paciente que se imagi- que esta siendo descwartizada pot el pene de su mati- en la idea de que una vez que pueda tolerar esta fan- fa (que €s su expectativa inconsciente); estar en condi- nes de tolerat el acto real. Se han empleado también con algan éxito otros méto- dos pata vencer tapidamente las fobias de una paciente. fatre ellos estan la hipnosis, el uso de tranquilizantes y sedantes, y el brindar alicnto y seguridad. Los sexoterapeutas emplean diversos métodos para ven- cet'el componente fébico del vaginisme. Masters y John- gn utilizan un enfoque conductal que explota los impor- tantes parametros transaccionales de la situacién conyugal. concreto recomiendan realizar un examen pélvico de la qujer en presencia de y con fa participaci6n del marido. gat, el mostrar de una manera espectacular y visible 2 am- conyuges la naturaleza de la vagina cerrada es. muy tl como hertamienta para desterrar el misterio que ro- dea,'en tantos casos, a este estado patolégico. Asi pues, examen conjunto puede constituir el primer paso para at ese ambiente tranquilizador y relajado que es un tas- esencial de cualquier tratamiento basade en el uso de icas de desensibilizacién. Masters y Johnson aconsejan también que sea el marido ien’ inserte ef catéter en la vagina de Ia paciente. En fecto, todo el proceso de descondicionamiento se concibe una aventura conjunta de la «unidad conyugal». Las dinicas de terapia sexual que siguen el modelo de Mas- Este ptocedimiento tiene muchas ventajas. En primer lu- - “ , Fielen Singe ignveva terapia sexual 2 315 ets y Johnson emplean también el examen pélvico unto ¢ intentan, de la misma manera, implicar al mag; n todas las fases del tratamiento. ms Por otra parte, Ellison, que dirige la Clinica Psicos Jel Hospital de Maudsley, en Inglaterta, difiere’en especto de Masters y Johnson. Ellison opina que el, ucrar al marido en las fases iniciales del tratamient as mujeres vaginismicas es prematuro, porque puede rilizar defensas y angustia en la paciente. Por esa ‘tayg, 4] y muchos otros que comparten esta opinién poste a participacién activa del marido hasta que la ansiedad ébica de la paciente haya quedado reducida en b nedida. hoe En Cornell empleamos muchas de las técnicas y reg res que hemos desctito mis arriba. Sin embargo, ‘huey enfoque terapéutico ‘no se halla presidido por un forty fijo, sino por los principios basicos del tratamiento. y | és conceptos de la patogénesis del vaginismo. oe Estos principios fueron ya descritos con todo detali este mismo capitulo. Partimos del supuesto de que ef. ginismo es una respuesta condicionada que debe. cede rapida y facilmente a los procedimientos de extincién vivo. 1a dilatacién gradual de ia vagina ténicamente ¢c traida tiene que producirse repetidamente en condicio relajadas y no trauméaticas. Es esencial que la pacien se sienta repelida ni atemorizada por el procedimie El objetivo inicial de nuestro tratamiento es aliviar la. siedad de la paciente, asi como su evitacién f6bica coito y de la experiencia de dilatacién. : Si bien los catéteres de vidtio, los de caucho, los nes pélvicos conjuntos,, etc. pueden ser todos ellos 1 eficaces, ninguno’ es de pot sf mas eficaz ni més ¢ que ottos pata el éxito del tratamiento. Todos contiene el ingrediente terapéutico esencial. El terapeuta, con de adheritse a los principios basicos de la terapia, puede emplear muy diversas técnicas en el tratamiento de sindrome. Por ejemplo, el instrumento dilatante pu set el dedo de la paciente, del marido, un caréter. tampon. En la practica hemos comprobado que mud ujeres muestran reacciones emocionales adversas ante da jjea de insertar instrumentos mecfnicos en su vagina, de {que Nosotros no solamos emplear catéteres en el tra- jento del vaginismo. En estas pacientes, que de ante- ano sienten temor a la penetracién, Ia insercién_de gteteres puede evocar fantasias de violacién y de lesiones, ymovilizar resistencias a la terapia. Nosotros recomenda- ‘nos generalmente utilizar el dedo de 1a paciente 0 del marido, aunque en ocasiones hemos sugetido también uso de un tampon cuando la paciente esta familiarizada on ellos. “La terapia no puede avanzar hasta que esté resuelta la (bia de la paciente. Como ya hemos dicho antes, hoy dix existen muchas técnicas para lograr una curacién fapi- dade las fobias. Todas ellas exigen exponer a la mujer la situaci6n temida, in vivo, en la realidad, o en la fan- usta. Nuestra opinion es que todas las técnicas que han do recomendadas para eliminar la evitacion fobica de la aciente ante la penetracién son eficaces si son utilizadas ‘acionalmente en manos de un terapeuta sensible y compe- jeate. Pero también hemos observado que rara vez ¢s ne- sario emplear fas técnicas mas complejas que hemos mencionado més arriba. El apoyo, la tranquilizacién, una ipida interpretacién de los componentes inconscientes delos temores de la paciente y, sobre todo, el enfrentarla ton ef hecho de que si no puede insertar nada en su vagi- nano se va a poder curar, suelen reducir la intensidad de temores lo suficiente como para poder iniciat los ejer- “cos de dilatacién vaginal. A veces hemos prescrito medi- amentos para aumentar el grado de relajaci6n. . Tampoco tenemos ideas preconcebidas en cuanto al nomento en que debe intervenir el marido. Nuestro en- que es, también aqui, flexible y depende de la dinami- ca'del caso: En algunos casos la esposa se siente mas segu- ‘asi el marido participa activamente en todos los ejerci- § de desensibilizacién, asi como en las sesiones terapéu- icas. Otras pacientes s¢ relajan mejor si practican a solas principio, Generalmente trabajamos con ambos miembros S55 le la pareja durante las sesiones terapéuticas, mieny jue las experiencias de dilatacién las realiza la esposa.a so U formato del tratamiento Las sesiones terapéuticas y las tareas sexuales persign, mbas la consecucién del objetivo primario: reducir astante la ansiedad de la paciente en lo que respecta a enetraci6n como pata permitir iniciar las experiencias ilatacién. El paso inicial en el tratamiento del vaginis onsiste generalmente en sugerir que ambos miembros a pateja examinen juntos sus genitales en un espejo bi luminado: y en la intimidad de su alcoba, pidiéndo jue localicen exactamente la abertura vaginal medi na exploracién tactil suave. Debido a la evitacion {6b ¢ las experiencias sexuales que suele darse en los ¢ € vaginismo, la pareja suele tener una ignorancia stiping sspecto a la anatomia de los genitales femeninos. : Aparte de que esta expetiencia suele ser muy instructiya alienta una-comunicaci6n franca entre los esposos, sive e preludio al procedimiento de deseri én. Lad nsibilizacion 2” vevo en el hogar debe realizarse de mi save y gradual, al ritmo de la paciente, porque tenem omprobado que el tratamiento es més facil si se permi ue la paciente controle la situacién. Asi pues, se le di ue inserte suavemente su propio dedo o el de su mati 1 la vagina y lo deje alli hasta que desaparezcan los sen- mientos desagradables que estas mujeres suclen. expei entar ante el hecho de que se les introduzca un obje 1 la vagina. La decisién en cuanto a si las expetiencias latacin deben ser realizadas por la esposa a solas o-en mandita viene exclusivamente dictada por el juicio d fapeuta en cuanto a qué método movilizara menos ai edad en la paciente, lo cual varia con cada caso. Segiin la tactica utilizada y una vez que esta tarea in al pueda set realizada sin dificultades, se le pide a la p: ente que mueva repetidamente el dedo hacia adelante cia atras dentro de la vagina, o que cl marido empk fq nueva terapia sexual 2 577. {'suyo bajo su direccién hasta que la esposa sea capaz de olerar esta maniobra sin desagtado.. Durante esta etapa ecutrimos sobre todo al asesoramiento sexual, al apoyo y ala tranquilizaci6n, permitiendo ala mujer controlar la _ geuaci6n_ como medio de reducir sus temores y sus apren- dones. Cuando esta indicado, prescribimos una medi- acion ansiolitica, a tomar antes de los ensayos de desensi- pilizaci6nen el hogar, a fin de aumentar la relajaci6n. La insercién de dos dedos se intenta cuando la mujer ‘olera ya bien la insercién de uno sélo (el suyo propio.o el de su marido). Si el resultado es positivo, la pareja, ‘o la paciente, pueden experimentar al dia siguiente con un movimiento digital rotatorio intravaginal y un estiramien- 9 suave de la vagina con los dedos. Este ejercicio precede al primer intento de acto sexual. No se prescribe la intro- duccién del pene hasta que la paciente pueda tolerar sin _ désagrado la insercién de los dedos de su marido o de los suyos ptopios, o en algunos casos de un tampén. Para facilitar la relajacién de la vagina, se le ensefia también a la paciente a tensar y relajar voluntariamente “Jos masculos vaginales, lo cual le permite sentir que pue- de ejercer cierto control voluntario sobre el introito vagi- nal. Por otro lado, se le pide que telaje esos mismos miscu- los en el momento de la entrada. Hemos encontrado también til sugerir a la paciente que la paciente al tratamiento. Suele ser Gtil en este: cas icetla vet que aunque el propio terapeuta comprend xe el insertarse objetos en la vagina le resulta desagtada. cy dificil, no podra curarse a menos que se halle decid 1a hacerlo. Por regla general, el terapeuta debe estar ¢ indiciones de trabajar en un nivel psicotetapéutico. mis ‘ofundo cuando las resistencias no ceden a la simpl infrontacién. Lo cual supone a veces ayudar a la pacient analizar sus conflictos y sentimientos de culpa incon entes fespecto al sexo. Como hemos observado més tiba, los temores inconscientes al orgasmo, los conflicto lipicos, los problemas de identidad sexual, etc., puede gar todos ellos un papel en la etiologia del vaginism: a otfos casos, es preciso identificar y resolver (al menos 1 parte) los trastornos profundos en la relacién conyug: uta que avance el tratamiento. Sin embargo, cuando itaci6n f6bica es consecuencia del vaginismo, pue: nplearse métodos de terapia de conducta. a Una maniobra terapéutica que ha demostrado ser mu til en el tratamiento de la paciente vaginismica es acon jar y alentar 2 Ja mujer para que «permanezca en conta ) con sus sentimientos desagradables». Esta maniobta t péutica, que ha sido adaptada de la terapia gestaltica, asa env la idea de que la evitacién de los efectos desagr ables y de las. situaciones que los provocan es un im inte mecanismo patdgeno. El terapeuta gestiltico alient aja paciente a experimentar estos efectos desagradables como medio de facilitar la resolucién de los conflictos y de promover el dominio de situaciones mal manejadas. El mecanismo de evitacién parece que juega un importante sapel en la patogénesis del vaginismo. Las experiencias secuales traumaticas reveladas tan a menudo por estas pa- genites no son exclusivas de este grupo, pero no todas las mujeres que han sido victimas de tales traumas padecen _ ny is tatde de vaginismo. Cabe especular que las primeras es weriencias de coito en muchas chicas suscitan ciettos sen- jentos de temor y tensién, junto con la anticipacién z de un dafio. La mayor parte de las mujeres consiguen = qgantenerse en contacto» con estos sentimientos desagra- dables, con lo cual son capaces de vencerlos y, con él tiem- po, vivir el coito como una experiencia muy placentera. mujet vaginismica, por el contrario, parece que intenta tar’ a toda costa la repeticién de esos sentimientos des- ggradables, y queda asi privada de la oportunidad de do- nar la situaci6n y resolver el conflicto. . | © n el tratamiento ocurre igual: tan pronto como la in- tomision de un objeto en la vagina evoca sentimientos de temor, la paciente vaginismica trata de escapar de la ansiedad ptoducida por la penetracion y. evitar las expe- fiencias de dilatacién. Ahora bien, éstas son cruciales en tanto en cuanto el éxito del tratamiento depende de que la paciente sea realmente capaz de insertarse algo en va- gina: El terapeuta intenta por todos los medios manejar la situaci6n terapéutica de manera que se movilice el mi- imo de ansiedad y se proporcione el maximo de tranqui- lidad y, seguridad. Mas, con todo, la paciente tiene que i / tolerar cietta incomodidad psiquica (no fisica) transitoria : : quiere resolver su problema. El terapeuta la prepara de , temano, advirtiéndola que debe estar dispuesta a expe- imentar una cietta dosis de temor y de tensién transito- s ¥ que tendra que decidirse voluntariamente, desde el mienzo, a experimentar ese desagrado. También se le fotma que la «curaciém» depende de su capacidad para antenerse en contacto» con los sentimientos de temor y tensién. Si lo consigue, su conducta queda reforzada ) Helen Singer Kapy nueva terapia sexual 2 581 AP jcestos factores etiolégicos, se decidié que no se haria ningdn intento de rdatlos a menos que se convittiesen en obstaculos especificos para la atacion y/o para el placer sexual de Iz pareja. Blexamen del marido no revels la presencia de trastornos psicopatolé- os significativos. Era un individuo mas bien est6lido y pacifico que bis tenido muchas experiencias sexuales placenteras antes de su ma- r la aprobacién del terapeuta y por el placer del mari Algunos de los factores que hemos comentado ‘an eron los que intervinieron en el siguiente caso, * \SO 25: Vagenismo con un elemento fobico intenso. i sefior y la sefiora B. fueron eaviados, a causa del vaginismo de el Jratamiento. Bl sefior B. solia permanecer callado durante las sesiones ‘el doctor A., ef padre de la esposa. La pareja se sentia muy. uni inguno de los dos suftia de. trastornos psicopatolégicos importantes. a sefiora B. tenia 30 afios; su marido 27, Llevaban casados cust, sy: medio. Aunque el matrimonio no habia sido consumado; mani aban una conducta sexual muy intensa y gozaban de actividad eg sefidra B. alcanzaba facilmente ef orgasmo por estimulacién del dite: en cuanto al sefior B., solfa eyacular rozando ef pene contra el abd, ni de su esposa. A pesar de que se sentian muy afectados por’ blema, no habian intentado realizar el acto sexual durante’ casi: », porque los anteriores intentos de penetracién habfan terminiado, iablemente en llantos y disputas. ee 2oco después de su matrimonio, cuando el problerna se hizo pat esposa fue examinada por un ginecélogo (jen presencia del padn 11), que emitid el diagndstico de vaginismo y realizé la himeneeto. a de un himen resistente ¢ imperforado. La operacién, que fue tea! bajo anestesia general, no logré corregir el vaginisro. Antes de ser aceptada por nosotros pata tratamiento, la seffora B. fue xaminada por un gineclogo (esta vez, sin la presencia del ‘padre ien confirmé el diagnéstico de vaginismo y eliminé la posibilidad: Uquier patologia de los 6rganos de reproduccién, apatte de la pr de contrafuertes himeneales no blandos*. El examen psiquid elé que la espdsa, que habia sido educada en un medio ambien Glico estricto, era una persona més bien ansiosa. Aunque ejercia fesién, y era a todas luces muy competente y responsable en su traby seguia siendo muy inmadura y temerosa de sus padres, cuyos, aba siempre dispuesta a complacer. : La historia de la paciente revelé factores espectficamente tauméat como ottos psicodindmicos més sutiles, que. podrfan explicar el. ollo del vaginismo. Por ejemplo, cuando era una adolescente, iada una chica de la vecindad, y durante muchos afios {a sefiora } bia sentido atemorizada cada vez que pensaba en ello. Por oreo tat sctibia su ptimer examen ginecoldgico en presencia del padre: « a experiencia muy humillante y turbadora. Finalmente, més adel él tratamiento revelé que tenia fantasias de que si se «curabas’y. naz de realizar el acto sexual, podria convertitse en una mujer promi 2 e incluso desear convertirse en una ptostituta. Aunque se tomdé: nt jadamente a la mitad de las sesiones. Por lo general esta conducta idica fesistencia. El sefior B. era, sin embatgo, una excepcién, pues mosttd siempte muy cooperador a la hora de ayudar a su mujer a re- wet su problerna, Sin embargo, a pesar de su sensibilidad, la paciente qperiment6 gran ansiedad cuando su marido intentd introducir et dedo eq su vagina. Ella se levanté-de un salto y se fue; en [a siguiente oca- ign en que se intentd la penetraci6n, ella cerré los muslos; y tampoco aia las instrucciones de 1a terapeuta, Finalmente, interrumpié el tra- iento para itse a esquiar. Ig terapeuta sugitié que la conducta de la paciente podria significar bivalencia hacia el acto sexual y cabia por sentirse forzada a una posi- in desagradable en el marco del tratamicnto. Sus asociaciones en re- 6a con esta interpretacién fueton las fantasias de prostitucién ances qiencionadas. Se discutié este material durante varias sesiones y se hizo esfuerzo para que la paciente tomase una conciencia més clara de qiclaci6n inmadura con fos padres y con ¢l marido, asi como para que ahondase en las fuentes genéticas de sus conflictos sexuales. Por otro fado, se intenté combatir su fobia a la penetracién con las técnicas de ksensibilizacién que hemos descrito antes en este capfeulo. Sin embar- se Mostrd muy resistente a esta técnica y no fue capaz de evocar gund imagen. ca lz pauta de evitacién de la paciente si queriamos ayudarla a vencer resistencia. En consecuencia, discutimos decalladamente ef tema con » Mostrando comprensién por su desagrado. Se le aseguré que éste, ‘aunque muy intenso, no cra de naturaleza fisica y desapareceria rapida- meite si se mostraba capaz de soportarlo. Se cred asi un ambiente que Ie permitié tomar la decisién de «mantencrse en contacto» con sus sen- ichtos ¢ intentar tolerar la ansiedad cransitoria que conilevaria ta A teforz6 alabando cualquier tolerantia al desagrado por parte de la iente ¢ interpretando esto como signo de un aumento de su sentido la responsabilidad y de su madurez. Elia se sinti6 aliviada al descu- bit que los sentimicntos desagradables no aumentaban, sino que fueron dsapareciendo gtadualmente después de permitir que el dedo det mari- permancciese, iamévil dentro de la vagina durante unos pocos minu- Wea paciente se sintié muy orgullosa'de su conducta auténoma. Después de 12 sesiones, a lo largo de 6 semanas, la pateja estaba en idiciones de intentar el acto-sexual. La primera vez. y siguiendo las © No es un obsticulo significative para tas relaciones secuales. Una vex que ta ivjtt a cierta experiencia en el coito, estos contrafuerces suclen desaparecer espontineament wrpéuticas, ademés, sus deberes como policia le impedian asistir apto- - ‘Avestas alturas se vio claro que tenfamos que. wabajar direcramente pimera intromisiOn vaginal. Una vez tomada esta decision, el terapeuta . Janueva terapia semual 2 583 Resultados El vaginismo, si no es tratado, puede persistir indefini- damente y ptivar a la pareja de la oportunidad de realizar alacto sexual y de tenet hijos*. Pero por lo general la yesiOn ejercida sobre la mujer para realizar el acto sexual @ tan intensa que se recurre a un tratamiento quirargico gse fuerza la entrada vaginal. Estos procedimientos hacen ala mujer fisicamente capaz del acto sexual, pero existe el peligro de que la pareja no goce en adelante de unas buenas relaciones sexuales cuando se trata el vaginismo de esta manera tan brusca. Ia psicoterapia, por’su parte, puede conseguir que la paclente vea claro en la génesis de su sintoma, pero, por desgracia, no es probable que esto baste para lograr la quracion. La verapia sexual, que intenta modificar los de- terminantes inmediatos del vaginismo, oftece mas espe- ranza. Masters y Johnson han informado de un indice de qaracién del 100 por 100 en pacientes vaginismicas trata- das con este método. Otros terapeutas —inchuyéndonos a nosotros— que usan formatos terapéuticos basados en ptincipios similares, también obtienen fesultados virtual- mente perfectos cuando la paciente completa el curso del itamiento. Estos datos clinicos sugieren que cualquier variante terapéutica sera eficaz con tal de que intente camplir el objetivo terapéutico esencial de extinguir la fespuesta condicionada haciendo que 1a paciente dilate, repetida y progresivamente, su orificio vaginal en condi- cones de relajaci6n. Algunas pacientes quedan «totalmente curadas» una vez aliviada su dolencia por uno de los métodos que hemos descrito antes. A partit de entonces funcionan sexualmen- te de una maneta satisfactoria sin ninguna otra interven- d6n terapéutica. Per ejemplo, en el caso descrito anterior- “Helen Singer Kap ‘cucciones del terapeuta, la esposa insesté ef pene de su marido jagina y dejé que permancciera alli quiero. Al dia siguiente d. mera penetracién tuvo lugar la primera experiencia coital auténg) ef resultado, poco usual, de que la mujer experiments en. aque, sién ef orpasmo. De hecho, la relaciéa sexual de ja pareja tein ado excelente en un corto petiodo de tiempo y sin una interven apéutica posterior. La ansiedad de la esposa en este caso eta transitori di rapidamente a la terapia. En algunas pacientes, nbargo, la enorme ansiedad movilizada por los inten . penetracion no es asequible mediante tacticas terap} as sencillas y supone una amenaza para una person al compensada. Generalmente, el periodo de maxima ansiedad apat sto antes de tomar la decisién de abandonar el sinto uando la paciente descubre que puede set «cutada xe la curacién es responsabilidad suya, ya que es ell ue debe insertar gradualmente un objeto en su pro gina, se siente presa de pnico. Lo més normal es qi ta ansiedad desaparezca inmediatamente después. gras la penetracién, En la paciente basicamente ‘sang sta cfisis pasajera no es grave, ¢s més, cuando tal inte encién es apropiada, cabe utilizar esa ansiedad con: fing srapéuticos para promover la autocomprensién y lam urez en la paciente. Constituye, sin embargo, un ti n una esquizofrénica compensada o en una mujer sncialmente deprimida o paranoide. Cuando tales p, ientes son presa de una ansiedad aguda, el terapeut nfrenta con un dileraa. Puede decidir terminar ett niento, o cambiar el foco de la terapia desde el sint exual al de la ansiedad de la paciente, 0 «abrirse paso» ravés de la ansiedad de la enferma pata conseguit.¢ ultado terapéutico deseado, a riesgo de crear un prob! na psiquiatrico. En el Capitulo 23 discutimos con d sroblemas del tratamiento del vaginismo en pacient imite. . {En algunas mujeres que padecen vaginismo es posible ef embarazo, ya que, no bo olvidemos, la eyaculacién en ef introito vaginal puede permitic a algdin espermatozoide (su didmetro es de slo 10 micras} pe- at en fa vagina, (N. ded T.}. . ente, la sefiora B. empezd a tener orgasmos en el: ¢g; la pareja no experimenté ninguna otra dificultad sexual 1 otros casos, sin embargo, la eliminacién del vaginig ca a la luz otros problemas sexuales que requieren’ un rapia complementaria. El hecho de que la mujer. ‘ora fisicamente capaz de realizar el acto sexual no ntiza que responda automéaticamente y de una man lecuada a la estimulacién sexual. Por otro lado, una’ ve: 1¢ la oportunidad, largo tiempo esperada, de realizar to sexual se convierte en realidad, puede que el mariq nga problemas de potencia o de eyaculacién. En sos se aplican las diversas estrategias terapéuticas descr s en los capitulos anteriores pata el tratamiento de: ¢s sfunciones sexuales. Sin embargo, estos procedimien ) se usan de una manera rutinaria en el tratamiento winisrno, a menos que se indique de una manera ésp fica la necesidad de un tratamiento ulterior. : La terapia sexual que combina la desensibilizacién vo de la vagina espastica con una terapia conjunta pate ue es el tratamiento de elecci6n pata este trastorn demas, cuando se aplica este método dentro del conte: , de la relacién conyugal, existe la oportunidad de ¢ nder los beneficios de la terapia mas alla del alivio di ntoma especifico, ayudando a la pareja a elaborar’ us Jacién sexual més satisfactoria y a climinar otros probl 1as interpersonales, ‘eferencias internas y bibliografia para la seccién IV-B eferencias internas sugeridas Las hipétesis clinicas comentadas en esta seccién adquieren mayor laridad cuando se las pone en relacién con fos datos presentados eft ‘apitulo 1 sobre la anatomia y la fisiologia de la respuesta sexual, f ina, ast como con el estudio de 1a naturaleza del oxgasmo femenint s controversia sobre el papel del clitoris y de Ja vagina. La etiologia di 1 disfuncién sexual se discute aqui con referencia especifica a los fact nttapsiquicos, diddicos y socioculturales que suclen dar origen’ at oblemas en las mujeres. En el Area Il se estudia la etiologia' d va ferapia $ nue’ pia sexual 2 585 dsfunciones sexuales desde una perspectiva general. Los Ptincipios gene- jés de la terapia sexual, descritos en el Area HI, brindan un marco ceptual para la descripcién de las diversas estrategias y técnicas que veilizan en el tratamiento de cada una de las disfunciones femeninas fl Capitulo 12 contiene una descripcién detailada de los ejercicios de focalizaci6n sensorial que juegan un papel principal en el tratamiento de'las disfunciones sexuales ferneninas. pibliografia Helene Deutsch, considerada por lo general como el exponente més dilucida en su obra The Prychology of Women (Grane & Stratton, lueva York, vol. I, 1944, vol. If, 1945) los principios freudianos que yesiden el tratamiento psicoanalitico de los trastornos sexuales femeni- ; Otto Fenichel, en su manual clisico The Prychoapalytic Theory af urosis (Nueva York: W. W. Norton, 1945), brinda una exposicién rallada de la posicién freudiana tradicional sobre la envidia del pene y transici6n clitoridea-vaginal. El articuio de Sandor Lorand, «Contribu- ion to the Problem of Vaginal Orgasm», cn Inel. Journ. Prychoandl., 1: 20, 432-438, 1939, también perfila el punto de vista psicoanalitico h sexualidad femenina. Natalie Shainess es representativa de aquellos icos que siguen apoyando la teoria psicoanalitica del desarrollo icosexual. Su articulo «The Authentic Female Sexual Responses, en Cornell Syeaposiuen 1-The Sexsal Disorders: Current Concepts and The- spies, R. N. Kohl y H. S. Kaplan, editores (Nueva York: Brunner/Ma- zl, 1974), presenta el punto de vista de que ef orgasmo en el coito es la ica respuesta sexual femenina normal. Karen Homey, en Feminine Psychology, H. Kelman, Eds. (Nueva York: Notton, 1967), presenta una serie de formulaciones alternativas en toro ala sexualidad femenina. Recientemente han sido identificados y dis- catides algunos determinantes culturales de fos problemas psicolgicos lz mujer, que tienen inportancia para la comprensién de la etiologia de las diftcultades sexuales. Esta tesis se halla en el libro dé Betty Friedan Feminine Mystique (Nueva York: Notton, 1963), y en Barbara Sea- Free and Female (Nueva York: Coward, McCann & Geoghegan,. 2) entre otros. La teorla de Mary Jane Sherfey sobre la sexualidad enina desde una perspectiva evolutiva y embriolégica, expucsta en su lio The Nature and Evolution of Female Sexuality (Nueva York: Ran- dom House, 1972), diverge también del concepto psicoanalitico de [a tesién normal de 1a sexualidad femenina. Finalmente, el yolumen S.Hsher, The Female Orgasm: Psychology, Physiology, Fantasy (Nue- York: Basic Books, 1973), contiene una panoramica de la literatura y los: datos clinicos que se han acumulado sobre este tema hasta la” ia: larticulo de J. P. Brady, «Brevital-Relaxation Ti igidi : 5 treatment of Frigiditys, a, es ond Ther., vel. 4, jb7e 1966, oftece una desctipcién de nétodos de terapia conductal que se utilizan cn el it disfinciones sexuales femeninas. ch tetemento de rtante de la teoria psicoanalitica de} desarrollo psicosexual ferneni-,