Gua del residente en la UCI

Coordinacin

Ricardo Abizanda Campos

Gua del residente en la UCI

Coordinador Ricardo Abizanda Campos Jefe de Servicio de Medicina Intensiva Hospital Universitario Asociado General de Castell

A todos los residentes, tanto de la especialidad como en rotacin, que han pasado por nuestra UCI y que pasarn en un futuro prximo. Gracias a ellos, cada da aprendemos algo.

Los editores y autores se han esforzado en realizar una exposicin lo ms actualizada y exacta posible de los contenidos y datos presentados. Sin embargo, dado el acelerado progreso de la Medicina y el riesgo de errores humanos, es conveniente consultar y comprobar cualquier aspecto que pueda parecer dudoso o discrepante, sobre todo en lo referente a las dosificaciones o aplicaciones de los frmacos que aparecen en el texto. 2005 EDIKAMED Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona Francisco Silvela, 36, 1- 28028 Madrid www.edikamed.com

ISBN: 84-7877-382-7 Impreso por: Lito Stamp impresin Grfica S.A. Depsito legal: B-31.908-2005

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RELACIN DE AUTORES
COORDINADOR Ricardo Abizanda Campos Jefe de Servicio de Medicina Intensiva CO-COORDINADORES Amparo Ferrndiz Sells Roberto Reig Valero AUTORES C. Agua Leal R. lvaro Gmez A. Belenguer Muncharaz E. Bisbal Andrs R. Carregu Tusn M. Cubedo Bort A. Heras Javierre J. Iranzo Velasco J. Madero Prez S. Mas Font L. Mateu Campos D. Mecho Carregu M. Mic Snchez J. Monferrer Guardiola J. Nicols Pic P. Ramos Orozco M. T. Rodrguez Gonzlez F. Snchez Morn E. Trevio Prez B. Vidal Tegedor

Servicio de Medicina Intensiva Hospital Universitario Asociado General de Castell

IV

NDICE
Introduccin........................................................................................................ R. Abizanda Problemas cotidianos en la prctica asistencial ................................................. P. Ramos, R. Abizanda Parada cardiorrespiratoria y RCP........................................................................ A. Ferrndiz, E. Trevio, A. Heras Control de calidad y gestin ............................................................................... R. Abizanda, D. Mecho, E. Bisbal Transporte medicalizado del enfermo crtico ....................................................... R. Reig, M. Cubedo, L. Mateu Shock y soporte circulatorio ............................................................................... S. Mas, C. Agua, M. T. Rodrguez Insuficiencia cardaca.......................................................................................... J. Iranzo, F. Snchez, R. Carregu Sndrome coronario agudo. Angina e infarto ...................................................... J. Madero, B. Vidal, M. Mic Arritmias y tratamiento antiarrtmico ................................................................... J. Monferrer, A. Heras, R. lvaro Oxigenacin e intercambio gaseoso. Hipoxia e hipoxemia ................................. A. Belenguer, E. Bisbal, R. Abizanda Oxigenoterapia y ventilacin artificial ................................................................. A. Belenguer, L. Mateu, A. Ferrndiz Insuficiencia respiratoria aguda y crnica reagudizada....................................... A. Belenguer, M. T. Rodrguez, R. Reig Alteraciones del SNC. Coma............................................................................... E. Trevio, R. Carregu, P. Ramos VI 1 7 11 17 18 25 30 35 41 44 50 55 Politraumatismos y trauma craneoenceflico...................................................... 66 M. Cubedo, M. Mic, S. Mas Convulsiones y estado epilptico ....................................................................... 79 D. Mecho, R. lvaro, J. Iranzo Hemorragias GI altas y bajas. Fallo heptico. Pancreatitis.................................. 80 C. Agua, R. Abizanda, J. Madero Insuficiencia renal aguda .................................................................................... 89 F. Snchez, A. Ferrndiz, J. Monferrer Alteraciones metablicas del equilibrio cido/base e iones............................... 95 B. Vidal, R. Reig, A. Belenguer Alteraciones endocrinas con compromiso vital................................................... 102 J. Monferrer, P. Ramos, E. Trevio Soporte nutricional ............................................................................................. 107 A. Heras, S. Mas, D. Mecho Alteraciones hematolgicas y de la coagulacin................................................. 115 E. Bisbal, J. Iranzo, M. Cubedo Infecciones y sepsis............................................................................................ 118 R. Reig, J. Madero, C. Agua Disfuncin multiorgnica y FMO ........................................................................ 124 L. Mateu, J. Monferrer, F. Snchez Intoxicaciones graves.......................................................................................... 130 M. T. Rodrguez, A. Belenguer Muerte enceflica y donacin de rganos........................................................... 139 E. Bisbal, E. Trevio, B. Vidal Esquemas de tratamiento farmacolgico............................................................. 142 J. Nicols, D. Mecho, A. Heras

Analgesia, sedacin y bloqueo neuromuscular en UCI....................................... 156 R. Carregu, M. Cubedo, E. Bisbal Antibioterapia sindrmica ................................................................................... 161 M. T. Rodrguez, C. Agua, L. Mateu Antiarrtmicos...................................................................................................... 166 J. Monferrer, F. Snchez, M. T. Rodrguez

Soporte hemodinmico y frmacos vasoactivos ................................................. 170 M. Mic, R. lvaro, R. Carregu Apndices y ecuaciones...................................................................................... 171 R. lvaro, M. Mic Bibliografa.......................................................................................................... 175

INTRODUCCIN
Esta gua nace pensando en el residente (MIR) que puede llegar a encontrarse en una UCI convencional y necesita tener un recuerdo rpido de algunos mecanismos fisiopatolgicos, determinados conceptos teraputicos o ciertas relaciones conceptuales asistenciales que le permitan adoptar una actitud adecuada ante determinado problema, ante determinado paciente. No es un libro de fisiopatologa. No es un libro de esquemas teraputicos. No es un libro de algoritmos de toma de decisiones asistenciales. Y a la vez es todo ello. No pretende sustituir a otros manuales, formularios o libros de bolsillo. No es esa su vocacin. Su intencin es complementarlos. Que encontrar un determinado esquema visual de relaciones entre distintos fenmenos fisiolgicos no represente tener que ir a buscar este o aquel libro de la biblioteca de la UCI o del estante de consulta. Que pueda estar en su bolsillo, sin ocupar demasiado espacio, sin que su peso represente un engorro o que su formato lo haga incmodo. Ha sido pensando es estos aspectos que se le ha dado un tamao que quepa en el bolsillo de un pijama de trabajo, se le dado una textura que repela el agua y las manchas por fluidos (siempre presentes a pie de cama) y que si ese accidente ocurre, una simple gasa humedecida pueda solventar el problema, sin deterioros ms graves. Pensando en los nuevos recursos asistenciales, acompaa al libro lo acompaa un CD que se reproduce su contenido en formato PDF y que puede ser importado por una palm convencional o imprimirse personalmente, en su totalidad o solamente los aspectos que puedan interesar. De igual manera, las referencias utilizadas incorporan direcciones web que permitirn establecer enlaces sumamente tiles para ampliar el contenido del libro, que por circunstancias obvias no puede ser exhaustivo por ms que intente ser completo. Slo un ingenuo creer que con este libro en el bolsillo puede prescindir de otros manuales y de otros libros de texto. El conocido Harrison sigue siendo insustituible pero, si mientras se encuentra el momento y el lugar para revisarlo adecuadamente se ha podido consultar una duda, mejor. Es posible que la solucin hallada no sea la ms perfecta pero, siguiendo las indicaciones de la obra, estamos seguros que existirn menos dudas y menos errores potenciales. Respecto a la documentacin bibliogrfica que pueda apoyar el contenido de los distintos captulos, hemos sido ms eclcticos que dogmticos. Los contenidos de esta obra estn perfectamente referenciados en la bibliografa disponible. Qu valor tendra entonces citar las fuentes consultadas? Nuestra respuesta ha sido que ese valor sera mnimo y por ello hemos preferido ofrecer como referencias aquellas que puedan complementar lo consultado. No buscamos una justificacin como autores, sino un complemento a los lectores. Finalmente, algunas palabras sobre el tipo de lector a quin va dirigida la obra. Ya se ha indicado al inicio de esta introduccin que ese grupo objetivo es el residente. Pero no slo el MIR de la especialidad. Es fcil pensar que a partir del segundo ao de formacin en la especialidad este libro le resultar a cualquier futuro especialista un poco, o un mucho, insuficiente. Debe ser as. Pero, mientras, esperamos y deseamos que se haya convertido en un til aliado. Suyo y de todos los MIR, de cualquier ao, que por motivo de sus rotaciones se vean enfrentados a cubrir guardias en las UCI de los hospitales. Tambin han pensado en ellos el excelente grupo de colaboradores con los que he tenido la suerte de contar. Todos estn sobrados de experiencia. Todos ellos han compartido sus tareas diarias con guardias y con la elaboracin de este libro. A todos, mi ms sincero reconocimiento. Y, en este campo de los reconocimientos, no quiero olvidarme de Astra Zneca sin la que la obra no hubiera visto su fin, la editorial Edikamed y su gerente, Mara Dolores Ganda, que fueron capaces de entender un proyecto novedoso, atpico y algo distinto y que han sabido darle forma tal como haba sido concebido. Gracias. Y ahora, buena guardia, residentes, y que el libro os sea til. R. ABIZANDA I CAMPOS Jefe de Servicio de Medicina Intensiva Hospital Universitario Asociado General de Castell
VI

PROBLEMAS COTIDIANOS EN LA PRCTICA ASISTENCIAL RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL RUTINARIO DE ENFERMOS INGRESADOS EN UNA UCI APLICACIN METDICA DE UNAS RUTINAS BSICAS
1) Valorar la situacin actual del paciente 1. Revisar los comentarios de la historia clnica. 2. Exploracin fsica. 3. Comentarios de enfermera. 4. Informes de exploraciones complementarias. 2) Revisin de los signos vitales 3) Revisin de los registros de tratamiento (especial atencin a las perfusiones) 1. Duracin y dosis. 2. Cambios en dosis y/o ritmos. 3. Cambios en la va de administracin. 4. Interacciones o incompatibilidades teraputicas. 4) Correlacin de cambios en las constantes con la administracin de medicamentos y otros cambios teraputicos (grfica)

P. Ramos, R. Abizanda

5) Revisar (si existen) 1. Hoja de evolucin de parmetros del respirador y tratamiento fisioterpico. 2. Registro de valores hemodinmicos. 3. Registro de valores de laboratorio. 4. Registros continuos y hojas de tendencia. Establecer un orden lgico en la descripcin de hallazgos y posibles interpretaciones. 6) Hacer una interpretacin global de las acciones 7) Revisar la lista de problemas cerrando, modificando o aadiendo los cambios 8) Actualizar la hoja de control de procedimientos 9) Revisar de forma peridica los beneficios y riesgos de la estancia en la UCI 10) Valoracin fsica

DESCRIPCIN POR SISTEMAS

Neurolgico Digestivo Sptico Interpretacin de los hallazgos Exploraciones y pruebas solicitadas Respiratorio Renal Hematolgico Cardio/hemodinmico Metablico/nutricional Plan de actuacin Cambios de orientacin teraputica

VALORACIN DEL SISTEMA NEUROLGICO QU HACER?

Explorar nivel de conciencia. Escala de coma de Glasgow Tener en cuenta la sedacin (retraso en eliminarse en insuficiencias renales o hepticas) Se recomiendan estmulos dolorosos, aunque en cejas pueden producir parlisis y el frotamiento con los nudillos en el esternn o los pellizcos en caras internas de miembros o en pezones pueden provocar hematomas El lecho ungueal es una buena rea para estmulos dolorosos Evaluar funciones cerebrales Focalizacin de miembros Exploracin de la movilidad del cuello, teniendo cuidado en los traumatismos Pupilas: tamao, reactividad y paralelismo Valorar parlisis residuales despus del uso prolongado de relajantes musculares

COSAS EN QU PENSAR
Las causas del coma sin traumatismo pueden estar relacionadas con: Trastornos hemodinmicos (hipotensin) Trastornos metablicos (hipoglucemia, uremia) Farmacologa (sedantes, hipnticos, analgsicos opiceos y relajantes musculares) Las dificultades en la metabolizacin de frmacos hace que puedan sobredosificarse

RECORDAR
El aumento de la edad media de los pacientes provoca: a) reservas psquicas limitadas con disminucin del nmero de neuronas; b) atrofia cerebral; c) mayor predisposicin a estados confusionales, y d) debilidad en la termorregulacin. Los enfermos en la UCI sufren frecuentemente ansiedad, angustia, miedo, cansancio, desorientacin y falta de comunicacin o aislamiento. Deben combatirse La sedacin y analgesia slo deben instaurarse si son necesarias, pero no deben escatimarse La sedacin debe interrumpirse rutinariamente para evaluar el estado del SNC (diariamente), si no hay contraindicacin Posibilidad de secuelas psicolgicas a largo plazo despus de la estancia en UCI (depresin, pesadillas y cambios de humor) Puede existir amnesia completa de su estancia en la UCI

VALORACIN DEL SISTEMA RESPIRATORIO QU HACER? COSAS EN QU PENSAR RECORDAR

Asegurar adecuadamente las vas respiratorias, incluso Causas de insuficiencia respiratoria aguda y crnica rea- Debe el paciente ser intubado y sometido a ventilacin en pacientes con tubo endotraqueal o traqueotoma gudizada mecnica? Inspeccionar la movilidad del trax, la frecuencia respi- Valorar infecciones como causa de inicio, tanto pulmo- Puede ser sometido a ventilacin mecnica no invasiratoria y el esfuerzo respiratorio. Buscar asimetras nares como extrapulmonares va?

 Observar siempre en los paciente en ventilacin mecnica FiO2, presin inspiratoria pico, niveles de PEEP, modo ventilatorio, volumen tidal y volumen minuto. Observar como interacta el paciente con el respirador Evaluar el intercambio gaseoso Hacer una auscultacin torcica metdica Relacionar los resultados con la placa de trax (nunca sustituye lo anterior) Cuestionarse la habilidad del paciente para toser y manejar las secreciones

Valorar sobrecarga hdrica, fallo cardaco primario, hipertensin pulmonar Adecuar la oxigenacin Evaluar riesgo de toxicidad del O2 frente a las complicaciones de PEEP elevadas Considerar las complicaciones por aumento de volmenes respiratorios y presiones segn el tipo de ventilacin Bajos niveles de albmina plasmtica pueden provocar edema pulmonar hipoonctico La inflamacin de la va area puede provocar status asmtico Las secreciones provocan obstruccin de la va area Alteraciones metablicas preexistentes (hiponatremia, alcalosis/acidosis metablica) Deprivacin de sueo, sedacin, analgesia o relajacin

Objetivo teraputico precoz FiO2 < 0,5 con PEEP < 10 cmH2O. Valorar broncodilatadores y 2-agonistas, corticoides y teofilina? Evaluar fuentes de infeccin y valorar el uso de antibiticos de amplio espectro o frente al germen supuesto No olvidar evaluar analgesia, sedacin y relajacin Iniciar un soporte nutricional precoz Evaluar balances hdricos diarios y la necesidad de diurticos Mantener vigilancia sobre la funcin renal, electrlitos, funcin heptica y situacin mental Precisa el paciente control hemodinmico complejo? Tener presente la desconexin precoz

VALORACIN DEL SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO QU HACER?

Inspeccionar y auscultar ruidos cardacos Observar dilatacin de venas, sobre todo cervicales, y evaluar pulsos perifricos, edemas y perfusin perifrica Comprobar valores de presin arterial, frecuencia y ritmo cardaco, dbito urinario y otros valores como PVC, GC, PAP, PCP....

COSAS EN QU PENSAR
Presenta deplecin o exceso de volumen intravascular? Presenta cuadro de sepsis? Presenta componente cardiognico? Hay algn frmaco o droga prescrito que pueda ser causante de las alteraciones de la tensin arterial? Puede existir insuficiencia suprarrenal Buscar activamente neumotrax, derrame pericrdico, taponamiento cardaco, infeccin fngica o intoxicacin por drogas o frmacos Considerar la colocacin de catter de Swan-Ganz y lugar de insercin

RECORDAR
En la hipotensin probar aporte hdrico, decidir como hacer el aporte y monitorizarlo Si hay deplecin de volumen corregir la causa La sepsis por grampositivos y hongos tambin puede ser causa de hipotensin y shock Considerar la necesidad de administrar antdotos Solicitar radiografa de trax Plantear la utilidad de ecocardiografa Esteroides de modo emprico?

QU HACER?

COSAS EN QU PENSAR

RECORDAR

Tener presente los valores de coagulacin Si se decide colocar un catter de Swan-Ganz: Valorar la necesidad de monitorizacin de los efectos Fijarlo bien del tratamiento Medir y anotar los resultados Considerar las dificultades en la interpretacin del tra Nivelar el trasductor con la posicin del paciente, tamiento (ventilacin mecnica, insuficiencia valvular, eliminar las burbujas y comprobar las lneas de hipertensin pulmonar, etc.) perfusin y medida Tan pronto como sea posible o no aporte informacin valida, retirar el catter Determinar SatO2 mixta a partir de sangre de arteria pulmonar y aurcula derecha

VALORACIN DEL SISTEMA GASTROINTESTINAL QU HACER? COSAS EN QU PENSAR RECORDAR

En la hemorragia digestiva alta Monitorizar los signos vitales a intervalos frecuentes Monitorizar el hematcrito a intervalos frecuentes Establecer el momento adecuado para la endoscopia y consultar a ciruga Corregir alteraciones de la coagulacin Plantear la necesidad de transfusin de plaquetas Considerar la administracin de desmopresina-somatostatina

Observar el abdomen para identificar distensin, heridas Inspeccionar la cara para ver seales de erosin en las o drenajes vas de entrada Estudiar la ciruga subyacente y las imgenes recientes Gastritis de estrs y hemorragia digestiva alta (ecografas, TC) Ante una hemorragia digestiva alta Palpar para identificar textura, dolor y/o masas. Estabilizar al paciente Auscultacin abdominal Identificar el punto de sangrado Interrogar sobre aspiracin por sonda nasogstrica, efi Considerar la necesidad de ciruga urgente cacia y va de la nutricin enteral, reflujos, vmitos, ritmo Revisar el estado de la coagulacin y aspecto de las defecaciones Valor real de anticidos, antiH2 u omeprazol Observar el perin y posibles signos de inflamacin Preguntarse por la causa o contribuyentes reversibles

VALORACIN DEL APARATO URINARIO Y FLUIDOS QU HACER?

Asegurar un volumen intravascular adecuado y una presin arterial adecuada Evaluar el intercambio de fluidos con las prdidas y sus causas por SNG y drenajes Revisar anlisis de orina Comprobar electrlitos, urea, creatinina y funcin renal Recoger y medir la orina horaria Sondaje vesical con tcnica estrictamente estril Fijar la sonda con esparadrapo para evitar lesiones por traccin

COSAS EN QU PENSAR
En el fracaso renal agudo Volemia, hipoperfusin y bajo gasto Nefrotoxicidad de drogas y frmacos Obstruccin de flujo urinario Nefritis intersticial Fallo multiorgnico Fracaso renal crnico preexistente

RECORDAR
Medir la eliminacin urinaria de Na, K, creatinina, urea y la osmolaridad urinaria Sobrecarga de volumen, si es posible Suspender frmacos nefrotxicos, si es posible Ajustar dosis de frmacos a la funcin renal Valorar la hemodilisis o el filtrado externo continuo Explorar con ecografa renal Comprobar la sonda vesical Ajustar la dieta y aportes de Na, K y protenas Pesar al paciente diariamente

VALORACIN DE LA FIEBRE Y ESTADO SPTICO QU HACER?

Monitorizar la temperatura, recuento de glbulos blancos y su frmula. Cultivar todos los cambios de vas venosas, arteriales y drenajes Valorar los resultados de los tests microbiolgicos, tipo de antibitico, dosis, duracin del tratamiento y si es apropiado

COSAS EN QU PENSAR
Considerar la existencia de un nuevo foco infectivo no diagnosticado Valorar la falta de respuesta de un foco diagnosticado y conocido Considerar la presencia de grmenes oportunistas Pensar en la fiebre por antibiticos Pensar en enfermedades sistmicas no infecciosas Valorar la posibilidad de desaparicin paulatina de la fiebre por infeccin de lenta resolucin Valorar las vas y la posibilidad de infeccin por catteres o cuerpos extraos existentes. Cambiar los puntos de insercin Valorar infecciones de senos craneales, sistema nervioso central, lceras de presin continua y artritis spticas

RECORDAR
Examinar las lneas de perfusin, heridas quirrgicas, cavidades sinusales, dorso y zonas sacras, grandes articulaciones, rganos plvicos, drenajes y tubos, erupciones cutneas, manos y pies Considerar espacios pericrdico, pleural, subfrnico y perinefrtico Revisar rganos intrabdominales y buscar abscesos, isquemias o infartos Revisar los cultivos previos disponibles y reevaluar los antibiticos en activo Plantear el cambio del tratamiento antibitico sobre bases empricas Tomar cultivos habituales y pensar en algunos especficos Retirar y sustituir las vas venosas presentes Considerar la posibilidad de candidemia
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VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL QU HACER?

La alimentacin enteral es preferible a la parenteral y debe usarse siempre que sea posible Establecer objetivos de un adecuado soporte nutricional Evitar y minimizar los estados catablicos Ajustar los aportes tanto en cantidad como en calidad segn funcines renales y hepticas

COSAS EN QU PENSAR
Recordar los dficit adquiridos de vitamina K durante las estancias en la UCI Evitar el exceso de aporte hdrico Valorar entre las causas de diarrea la intolerancia a la lactosa, la hiperproteinemia, la hiperosmolaridad, la secundaria a medicamentos y las infecciosas Recordar los dficit vitamnicos agudos Recordar las complicaciones asociadas a la realimentacin brusca Muchas de las contraindicaciones de la alimentacin enteral (distensin abdominal, aspiracin gstrica y ciruga reciente) son slo relativas La nutricin es de dudoso beneficio mientras un paciente est siendo resucitado y en las fases iniciales de inestabilidad

RECORDAR
Calcular las necesidades estimadas de caloras y protenas (no es necesario conseguir un balance de nitrgeno perfecto) Las preferencias se establecen a favor de alimentos naturales sobre los enterales y a favor de los enterales sobre los parenterales Incrementar los requerimientos calricos y proteicos en estados de mayor demanda como fiebre o agitacin, procesos inflamatorios y algunos frmacos Ajustar aporte proteico en el fracaso renal y reajustar si est en dilisis. Suplementar el aporte de vitamina K y de antibiticos en estados desnutricionales Considerar las restricciones de volumen tanto en el soporte nutricional enteral como parenteral Plantear el aporte de insulina durante la nutricin parenteral, permitiendo tasas de hiperglucemias de 150 mg/dl (ocasionalmente 175 mg/dl) Pesar al paciente regularmente cada 48h Recordar los elementos traza, en especial el Zn

PARADA CARDIORRESPIRATORIA Y RCP RESUCITACIN CARDIOPULMONAR (RCP)

A los efectos de esta Gua del residente en la UCI, se obvia la exposicin de las tcnicas y recomendaciones de soporte vital bsico (SVB)
SOPORTE VITAL AVANZADO PARO CARDACO ENVIE O VAYA A POR AYUDA TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE! Algoritmo de SVB si est indicado Golpe precordial si est indicado Colocar monitor-desfibrilador Valorar ritmo Comprobar pulso FV/TV Desfibrilar 3 3 si es necesario RCP 1 min Durante la RCP corregir causas reversibles Si no est hecho: Comprobar la posicin y el contacto de palas y electrodos Realizar/comprobar: acceso va area, O2, va i.v. Administrar adrenalina i.v. cada 3 min Corregir causas reversibles Considerar: antiarrtmicos, atropina, marcapasos, alcalinos No FV

A. Ferrndiz, E. Trevio, A. Heras

RCP 3 min

Causas potencialmente reversibles: 4 H + 4 T Hipoxia Neumotorax a Tensin Hipovolemia Taponamiento cardaco Hipo-hipercaliemia y alteraciones metablicas Txicos: intoxicaciones-sobredosis de medicamentos Hipotermia Tromboembolismo pulmonar
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ARRITMIAS BRADICARDIA o BLOQUEO A-V Administrar O2 e implantar va venosa Existe riesgo de ASISTOLIA? Antecedentes de sncopes Pausas 3 segundos BAV de 2 Mobitz II BAV completo con QRS ancho

No Presencia de signos adversos? Bajo gasto cardaco PA sistlica 90 mmHg Insuficiencia cardaca FC < 40 lpm Arritmias ventriculares que requieran tratamiento

ATROPINA: 0,5 mg i.v., hasta dosis mxima de 3 mg Considerar temporalmente Marcapasos transcutneo Aleudrina en perfusin S

No

ATROPINA 0,5 mg i.v., hasta dosis mxima de 3 mg Observacin S

Marcapasos externo i.v.

Buena respuesta? No

ARRITMIAS TAQUICARDIA SOSTENIDA DE COMPLEJO ANCHO Administrar O2 e implantar va venosa Hay pulso central palpable? S No Protocolo de FV SEDACIN CHOQUE ELCTRICO sincronizado 100 Julios 200 Julios 360 Julios AMIODARONA Bolo i.v de 300 mg en 5-15 min + perfusin de 300 mg en 1 h REPETIR CHOQUE ELCTRICO 100 Julios 200 Julios 360 Julios

S NO AMIODARONA Bolo i.v. de 300 mg en 5-15 min + perfusin de 300 mg en 1 h SEDACIN CHOQUE ELCTRICO sincronizado 100 Julios 200 Julios 360 Julios En caso de hipopotasemia (K < 3,5 mEq/l) administrar ClK 30 mEq/hora (mximo 60 mEq) y sulfato de magnesio i.v. 10 ml al 50 % en 1 hora

En caso de arritmias refractarias al tratamiento considerar otros frmacos antiarrtmicos: lidocana, procainamida, flecainida, propafenona, bretilio y sobreestimulacin elctrica con MP
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ARRITMIAS

TAQUICARDIA SOSTENIDA DE COMPLEJO ESTRECHO

Administrar O2 Implantar va venosa

Efectuar maniobras vagales: Valsava, MSC (cuidado ante posible intoxicacin digitlica, isquemia aguda o presencia de estenosis carotdea) ADENOSINA i.v. 3 mg en bolo, repetir si es necesario c/1-2 min con dosis sucesivas de 6 mg, 12 mg y 12 mg Presenta signos adversos? PA sistlica 90 mmHg Dolor precordial Insuficiencia cardaca Alteracin de la conciencia FC > 200 lpm

FA ms de 130 lpm

No

*Esmolol 40 mg en bolo i.v. en 1 min, con posiblidad de repetir, seguido de perfusin 4 mg/min *Verapamil 5-10 mg i.v. *Amiodarona 300 mg i.v. en 1 h, con posibilidad de repetir *Digoxina 0,5 mg i.v./30 min. Dosis mxima de 1 mg *Sobreestimulacin elctrica con MP (no en fi brilacin auricular)

SEDACIN CHOQUE ELCTRICO sincronizado 100 Julios 200 Julios 360 Julios

AMIODARONA Bolo i.v. de 300 mg en 15 min + perfusin de 300 mg en 1 h SEDACIN CHOQUE ELCTRICO sincronizado 100 Julios 200 Julios 360 Julios REPETIR CHOQUE ELCTRICO 100 Julios 200 Julios 360 Julios

CONTROL DE CALIDAD Y GESTIN PROGRAMA DE INDICADORES DE CALIDAD/GESTIN DE UNA UCI OBJETIVO

Resultados asistenciales

R. Abizanda, D. Mecho, E. Bisbal

CRITERIO/INDICADOR
Efectividad respecto el pronstico SMR Mortalidad en la UCI Mortalidad hospitalaria Control de duracin de la estancia en la UCI Control global de la estancia hospitalaria Evaluacin del riesgo Incidentes, accidentes e informe de eventos no deseados Complicaciones relacionadas con procedimientos asistenciales Tasa de reingresos Medidas de control de infeccin nosocomial Tiempos de duracin/desconexin de ventilacin mecnica Tiempos de transporte Tiempos de retraso en servicios auxiliares Toma de decisiones mdicas y pruebas de laboratorio Control de costes por da y totales Control de consumos de farmacia Tasa de infeccin nosocomial intraUCI

Resultados logsticos

Resultados de deteccin de efectos indeseables o imprevistos

Indicadores de calidad de procedimiento

Resultados econmicos

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PROGRAMA DE INDICADORES DE CALIDAD/GESTIN DE UNA UCI OBJETIVO

Percepcin de los resultados por pacientes y familiares

CRITERIO/INDICADOR
Satisfaccin de pacientes y allegados Registro de QALY (aos de vida ajustado por calidad de vida) Preferencias de los pacientes y expectativas de los allegados Atencin al proceso final de la vida. Evitar encarnizamientos intiles Satisfaccin de los trabajadores control del burn out Cmputo de cargas de enfermera Recomendaciones y guas (creacin, elaboracin y mantenimiento de las mismas) Sometimiento a auditoras Poltica de ingreso, triaje, alta Actividades de investigacin Comunicacin, relaciones interprofesionales Deteccin de donantes de rganos

Resultados percibidos por el personal

Puntos de gestin

EFECTIVIDAD
Es la caracterstica por la que se mide la consecucin de unos objetivos predeterminados y que tiene, a diferencia de la eficacia, una concepcin absolutamente prctica. En lo cotidiano, en medicina intensiva se homologa la efectividad para obtener unos resultados de mortalidad mejores que los previstos. La previsin se puede realizar en base a los indicadores de isogravedad y pronstico de mortalidad (hospitalaria: intra y posUCI, durante el mismo ingreso). Existen mltiples sistemas para establecer ese pronstico. Por su frecuencia de utilizacin mencionaremos MPM 0, APACHE II y SAPS II y se describir slo este ltimo.

APNDICE SISTEMA DE GRAVEDAD SAPS II VARIABLE/ PUNTOS

Edad (aos) Latidos/min TA sistlica Diuresis (l/d) Temperatura en C Si CPAP o ventilado PaO2/FiO2 (mmHg) Bicarbonato srico WBC (leucoc.) ( 9OOO cel) Urea srica (mg/dl) K srico mmol/l Na srico mmol/l < 125 1 <1 <3 < 100100-199 >200 < 70 < 0,5 < 40 70-99 0,5-0,99

26 13

12

11

0
< 40

7
40-59

10

12

15

16

17

18
> 80

60-69 70-74 75-79

40-69 70-119 100-199 > 200 >1 < 39 > 39

120-159

160

< 15

15-19

> 20 1-19,9 < 28 3-4,9 125-144 > 145

13

> 20 2883 >5 > 84

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SISTEMA DE GRAVEDAD SAPS II VARIABLE/ PUNTOS

Bilirrubina (mg/dl) Escala de coma de Glasgow Enfermedades crnicas Tipo de ingreso Suma de puntos Ciruga program. Mdic. Ciruga urgente <6 6-8 9-10 11-13

26 13

12

11

0
<4 14-15

4
4-5,9

9
>6

10

12

15

16

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Neo Neo mtx* hemat.

SIDA

* Metastsica. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on European - North American Multicenter Study. JAMA 1993; 270: 2957-2963.

CONCEPTO DE TASA ESTANDARIZADA DE MORTALIDAD

La tasa estandarizada de mortalidad (SMR) es la relacin entre la mortalidad observada y la predicha. El clculo de IC 95 % puede obtenerse de los programas estadsticos disponibles en la web. Mortalidad observada SMR = Mortalidad predicha

EFICIENCIA
Evala el resultado de una determinada actuacin en funcin del coste de la misma. Cuanto menor sea el coste de una alternativa que consiga el mismo resultado, mayor es la eficiencia. No debe confundirse la eficiencia con el ahorro. Lo fundamental del concepto es el resultado conseguido, no el coste del mismo. A igualdad de resultados (efectividad) puede plantearse la eficiencia, pero nunca nicamente el coste sacrificando la efectividad.

Se mide habitualmente por los sistemas que evalan las cargas de enfermera ligadas al proceso asistencial (proxys). De ellos, el ms conocido es TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) considerado durante mucho tiempo como el gold

standard de estos sistemas, pero ligado a distintos defectos de diseo. Por ello, en la actualidad se utilizan preferentemente otros sistemas como NEMS, TISS 28 (se describe) y NAS.

TISS 28 ACTUACIN
Actividades bsicas Monitorizacin estndar. Constantes horarias y clculo de balances hdricos Laboratorio. Obtencin y procesamiento de muestras analticas Medicacin, i.v. nica, por cualquier va de administracin Medicacin i.v. mltiple, dosis nicas o continuas Cambios rutinarios de apsitos. Cuidado y prevencin de escaras y cambios posturales Cambios frecuentes de apsitos (al menos una vez/turno) y curas de heridas extensas Cuidado y mantenimiento de drenajes (excepto SNG) Soporte ventilatorio * Ventilacin mecnica. Cualquier forma, con o sin PEEP, con o sin sedantes y/o relajantes, ventilacin espontnea con PEEP * Cuidados ventilatorios suplementarios a travs de tubo OT, o espontneos, con o sin oxigenoterapia suplementaria Cuidados de mantenimiento de va area artificial Fisioterapia, espirometria incentivada, aerosoles, etc. Soporte hemodinmico ** Perfusin de un solo frmaco vasoactivo ** Perfusin de mltiples frmacos vasoactivos Aporte i.v. de importantes prdidas (> 3 l/m2/da). Cualquier fludo Mantenimiento de va arterial perifrica Catter de arteria pulmonar, con o sin medida de gasto cardaco Mantenimiento de catteres venosos central y medida PVC RCP avanzada en las ltimas 24 horas

PUNTOS
5 1 2 3 1 1 3 5 2 1 1 3 4 4 5 8 2 3
15

16

ACTUACIN
Soporte renal Tcnicas de dilisis y de hemofiltracin Monitorizacin de eliminacin diurtica (sonda vesical o similar) Diuresis provocada (activa) (p. ej., furosemida > 0,5 mg/kg/da) Soporte neurolgico Monitorizacin de presin intracraneal Soporte metablico Tratamiento de alteraciones metablicas: acidosis/alcalosis Soporte nutricional i.v. Soporte nutricional enteral, cualquier va Intervenciones especficas *** Intervenciones propias de UCI: IOT, colocacin marcapasos, cardioversin, endoscopia, lavados gstricos, ciruga en las ltimas 24 horas. No se incluye colocacin de vas venosas o arteriales, RX de rutina, ECG, ECO, etc. *** Mltiples intervenciones propias de UCI (ms de 1 de las mencionadas en el punto anterior). Mismas exclusiones Intervenciones especficas fuera de UCI, diagnsticas o teraputicas, incluyendo traslado asistido
* / ** / *** Son autoexcluyentes.

PUNTOS
3 2 3 4 4 3 2 3 5 5

NAS NURSING ACTIVITY SCORE. Todos los sistemas de evaluacin de cargas de enfermera mencionados se basan en la estimacin categrica del esfuerzo asistencial. Otro sistema de evaluacin es el que considera los tiempos utilizados en la realizacin de distintas actividades. Ejemplos de ello son TOSS y, ms recientemente, NAS. ste es el ms actual y prometedor aunque no existen an validaciones internacionales del mismo, aparte de la descripcin inicial, a la que se refiere al lector. Por su concepcin, son los sistemas ms adecuados para un clculo fiable de plantillas.

OTROS SCORES Y SISTEMAS DE PUNTUACIN

Por sus especiales aplicaciones, otros sistemas de estimacin de gravedad (Glasgow Coma Score para alteraciones neurolgicas, criterios de Ranson para pancreatitis, etc.) se describen en los apartados correspondientes.

TRANSPORTE MEDICALIZADO DEL ENFERMO CRTICO

Puntos clave en el transporte medicalizado del enfermo crtico: El paciente crtico es inestable por definicin. El traslado de un paciente crtico siempre supone una situacin de riesgo aadido al inicial. Valorar el riesgo/beneficio del traslado. Estimacin adecuada de los requerimientos asistenciales (tanto materiales como de personal) necesarios para el traslado. Movilizar al paciente con las garantas suficientes de seguridad. Prever las posibles complicaciones del traslado y estar preparado para su solucin inmediata. Equipamiento imprescindible recomendado para la realizacin de un transporte asistido en pacientes crticos: Monitor-desfibrilador multiparamtrico. Respirador de transporte con prestaciones suficientes para las caractersticas del paciente. Material para aislamiento y control de la va area. Respirador manual (Amb) Oxgeno en cantidad suficiente para prever retrasos. Va venosa permeable. Medicacin urgente precargada. Camilla de transporte. Personal facultativo y auxiliar adiestrado y suficiente segn caractersticas del paciente y sus necesidades.

R. Reig, M. Cubedo, L. Mateu ALGORITMO DE TRASLADO DE PACIENTES CRTICOS

No

Rene el paciente condiciones para el traslado? S Riesgo-beneficio del traslado?

Reconsiderar el traslado No

S Asegurar: va area, acceso venoso, volemia, estabilidad hemodinmica y respiratoria Valorar distancia del traslado, necesidades del paciente y posibles complicaciones Asegurar material y personal necesario Confirmar que el destino est preparado para la recepcin del paciente Reevaluar al paciente e iniciar el traslado si las condiciones son correctas Reevaluacin del paciente tras el traslado y notificar complicaciones o incidencias

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18

SHOCK Y SOPORTE CIRCULATORIO VALORACIN DE LA OXIGENACIN TISULAR CLCULO

PAM (mmHg) GC (l/min) IC (l/min/m2) CaO2 (ml/l) DO2 (ml/min/m2) VO2 (ml/min/m2) (PS + 2PD)/3 VS FC GC/ISC (0,139 Hb Sa02) + (0,03 Pa02) CaO2 IC C(a-v) O2 IC

S. Mas, C. Agua, M. T. Rodrguez

VALOR NORMAL
70-110 3-7 2,5-4,5 180-250 520-720 100-180

PAM: presin arterial media. PS: presin sistlica. PD: presin diastlica. GC: gasto cardaco. VS: volumen sistlico. FC: frecuencia cardaca. IC: ndice cardaco. ISC: ndice de superficie corporal. CaO2: contenido arterial de oxgeno. Hb: hemoglobina. SaO2: saturacin de oxgeno de la hemoglobina en sangre arterial. PaO2: presin arterial de oxgeno. DO2: transporte de oxgeno. VO2: consumo de oxgeno. C(a-v)O2: diferencia del contenido arteriovenoso de oxgeno.

DETERMINACIN DEL GASTO CARDACO Por termodilucin Mtodo de Fick

Determinacin

Curva indicadora de GC bajo

Consumo O2
Curva indicadora de GC normal

D(a-v)O2

= GC

Inyeccin

Curva indicadora de GC elevado

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20

Curva de Frank-Starling

Curva de Frank-Starling en situacin de shock. Patrones de relacin de parmetros hemodinmicos

Shock hipovolmico PCP y CO bajos y RVS altas CO SVR PCWP Shock cardiognico bajo CO y PCP y RVS altas PCWP o SVR

12

Patrn de lmites normales

CO

3 Desplazamiento indicativo de insuficiencia miocrdica

CO Shock septico RVS y PCP bajas y CO alto PCWP SVR CO

10

15

20

25

Presin de enclavamiento capilar pulmonar (PCP)

CO

Las flechas indican el patrn hemodinmico de inicio habitualmente detectado

VALORES NORMALES DE LOS PARMETROS HEMODINMICOS ABREVIATURA

GC IC PSAP PDAP PAPM PCP PAD (PVC) PVD (sistlica/diastlica) PA (sistlica/diastlica) VS IVS IRVS IRVP ITSVI* ITSVD* ITBVI* EVLWI*

DEFINICIN
Gasto cardaco ndice cardaco Presin sistlica de arteria pulmonar Presin diastlica de arteria pulmonar Presin media de arteria pulmonar Presin de enclavamiento capilar pulmonar Presin de aurcula derecha (presin venosa central) Presin de ventrculo derecho Presin arterial sistmica Volumen sistlico ndice de volumen sistlico ndice de resistencia vascular sistmica ndice de resistencia vascular pulmonar ndice de trabajo sistlico ventricular izquierdo ndice de trabajo sistlico de ventrculo derecho ndice de volumen sanguneo intratorcico ndice de agua extravascular pulmonar VS FC GC/m2

FRMULA
4-7 l/min 3-4 l/min/m2 15-30 mmHg 5-12 mmHg 5-10 mmHg 5-12 mmHg 2-5 mmHg

VALOR NORMAL

GC/FC IC/FC PAM PAD / IC PAPM PVC / IC IVS PAM 0,00144 IVS PAPM 0,0144 IC MTt ITTV ITBVI

25/2 mmHg 120/80 mmHg 70-130 ml/latido 45 ml/latido/m2 1.200-2.000 dina seg cm-5 255-285 dina/seg/cm-5/ m2 50 g/latido/m2 10 g/latido/m2 850-1.000 ml/m2 3-7 ml/kg

* Sistema PiCCO. FC: frecuencia cardaca. IC: ndice cardaco. PAM: presin arterial media. PAD: presin arterial diastlica. MTt: tiempo medio de trnsito de la onda fra desde el sitio de inyeccin al sitio de medicin. ITTV: volumen trmico intratorcico.

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22

PARMETROS HEMODINMICOS EN EL SHOCK (CATETER DE SWAN-GANZ) PA

Shock hipovolmico Shock neurognico Shock anafilctico Insuficiencia adrenal Shock cardiognico IAM VD Taponamiento cardaco TEP Shock sptico / /

FC

GC

VS

PVC
/

PCP
/ /

PAP

RVS

PA: presin arterial. FC: frecuencia cardaca. GC: gasto cardaco. VS: volumen sistlico. PVC: presin venosa central. PCP: presin capilar pulmonar. PAP: presin arteria pulmonar. RVS: resistencias vasculares sistmicas. IAM VD: infarto del ventrculo derecho. TEP: tromboembolismo pulmonar.

ALGORITMO DIAGNSTICO UTILIZANDO MONITORIZACIN CON SISTEMA PiCCO

IC (l/min/m2) <3 >3

ITBVI (ml/m2) EVLWI (ml/kg) < 10

< 850

> 850

< 850

> 850

> 10

< 10

> 10

< 10

> 10

< 10

> 10

Volumen Volumen con cautela Catecolaminas

Catecolaminas Volumen Catecolaminas Balance hdrico negativo

Bien Volumen con cautela Balance hdrico negativo

OBJETIVO

TEMPORAL

TEMPORAL

TEMPORAL

TEMPORAL

ITBVI CFI EVLWI

850-1.000 > 4,5

750-850 > 5,5 < 10

> 4,5

750-850 > 5,5 < 10

850-1.000

750-850 < 10

750-850 < 10

IC: ndice cardaco. ITBVI: ndice de volumen sanguneo intratorcico. EVLWI: ndice de agua extravascular pulmonar. CFI: ndice de funcin cardaca.
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24

PRINCIPALES FRMACOS VASOACTIVOS FRMACO

Dopamina Dosis pre- Dosis Dosis Dobutamina Noradrenalina

PRINCIPIOS HEMODINMICOS COMENTARIO

La situacin de shock resulta de una perfusin inadecuada con respecto a las demandas perifricas. Su diagnstico se basa en demostrar la malfuncin de la periferia como consecuencia de ello. Los indicadores de malfuncin orgnica ms precoces son las alteraciones cerebrocorticales y la acidosis metablica, y no los indicadores de aporte (TA y GC) ni los de demanda (VO2). Lo ms frecuente es la asociacin con hipotensin arterial. Los contribuyentes al fallo circulatorio son: fallo de bomba, hipovolemia y alteraciones del tono vascular. Los determinantes del volumen sistlico son: precarga, poscarga y contractilidad. Los determinantes del consumo de oxgeno miocrdico son: FC, precarga, poscarga y contractilidad. En caso de cada del volumen sistlico, la taquicardia es un mecanismo compensador. Ms precoz que la respuesta compensadora cardiocirculatoria es la restauracin de las funciones enceflicas y la reaparicin de la diuresis. La acidosis puede incrementarse al mejorar hemodinmicamente el enfermo por efecto del lavado vascular perifrico. Antes de iniciar la administracin de frmacos vasopresores, excepto en casos de fallo congestivo pulmonar demostrado, debe someterse al paciente a una expansin de volumen al lmite. La PCP refleja la presin de llenado ventricular izquierdo (PAI), que slo depende del volumen sanguneo y del estado del msculo miocrdico. PAI = PTDVI si la vlvula mitral es normal. La PCP no refleja el volumen del lquido extracelular. En general, la PCP no se relaciona con una hidratacin excesiva. La PCP es igual a la presin diastlica de la arteria pulmonar si la frecuencia cardaca es < 90 lpm (con dudas entre 90 y 120 lpm). La presin auricular derecha (PAD) siempre es ms baja que la PCP, excepto cuando las resistencias vasculares pulmonares estn muy aumentadas. La resistencia es slo un clculo, no una determinacin. Un ndice elevado de las resistencias vasculares sistmicas casi siempre est causado por un bajo gasto cardaco, rara vez por un vasoespasmo primario. Es necesario tratar el gasto cardaco, no la resistencia.

DOSIS (g/kg/min)
1-4 5-10 > 10 2,5-10 0,01- 0,2

Efecto dosisdependiente. Aumenta la perfusin esplcnica y renal, con efecto diurtico a dosis bajas pero sin efecto protector renal

Inodilatador. Util en situaciones de bajo GC con RVS elevadas (shock cardiognico) Inoconstrictor. Util para aumentar el GC en situaciones de disminucin de RVP (SIRS/sepsis). Efecto inotrpico a travs de los receptores a miocrdicos y actividad . Puede producir bradicardia refleja. Presenta riesgo de isquemia perifrica y esplcnica Inotrpico. Alta actividad -adrenrgica. Aumenta el volumen minuto. Puede producir vasodilatacin a dosis bajas y vasoconstriccin a dosis altas Vasoconstrictor puro. Util como alternativa a la noradrenalina Agonista potente, con riesgo de taquiarritmias. Se utiliza como tratamiento de emergencia de bradiarritmias y bloqueo A-V previo a la implantacin de marcapasos

Adrenalina

0,01- 0,2

Fenilefrina

0,2-1

Isoproterenol

0,01-0,2

INSUFICIENCIA CARDACA CONCEPTO Y CLASIFICACIN INSUFICIENCIA CARDACA (IC)

Disfuncin mecnica del corazn (objetivable mediante ecografa u otro mtodo diagnstico por la imagen) Historia de disnea, fatiga o edemas

J. Iranzo, F. Snchez, R. Carregu

IC SEGN SU FISIOPATOLOGA*
Sistlica Diastlica Izquierda Derecha Se afecta la contractilidad. Es la mas frecuente y clnicamente presenta sobre todo un fallo antergrado Anormalidad en el llenado ventricular** Sntomas de congestin pulmonar Clnica de disminucin del volumen minuto del VD y congestin venosa sistmica. No suele cursar con disnea

* Pueden darse de forma conjunta. ** No estn indicados los diurticos.

CLASIFICACIN FUNCIONAL SEGN LA NYHA*

Clase I Clase II Clase III Clase IV Sin limitacin funcional. Fase de disfuncin ventricular izquierda. Asintomtica Sntomas con la actividad fsica habitual, pero no en reposo Sntomas con esfuerzos menores que los habituales, pero no en reposo Sntomas en reposo que aumentan con la menor actividad fsica

* New York Heart Association: es la ms utilizada en la evaluacin de los pacientes con IC pues comporta importantes implicaciones pronsticas.

CLASIFICACIN FUNCIONAL DE KILLIP-KIMBALL

I II III IV Sin signos clnicos ni radiolgicos de IC Crepitantes que no superan la mitad de los campos pulmonares. Galope ventricular. Signos radiolgicos de edema intersticial Disnea. Crepitantes que no superan la mitad de los campos pulmonares. Galope ventricular. Signos radiolgicos de edema pulmonar Shock cardiognico

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26

PARMETROS QUE DEFINEN LA INSUFICIENCIA CARDACA CLNICOS

De primera eleccin en el diagnstico de IC en el paciente crtico

RADIOLGICOS
La radiografa simple de trax (Rx) es una prueba de primera eleccin en el diagnstico de IC del paciente crtico

SEMIOLOGA
Congestin Hipoperfusin Pulmonar Sistmica Ortopnea Fatigabilidad DPN Diaforesis Tos improductiva Palidez Galopes, estertores, taquicardia y 3 Frialdad ruido Palpitaciones Expectoracin hemoptoica Renal Sistmica Oliguria Edemas Nicturia Ascitis Hepatomegalia Sntomas cerebrales Sntomas gastrointestinales Confusin Anorexia Agitacin Nuseas Insomnio Vmitos Depresin Ingurgitacin yugular (aumento de la Ansiedad presin venosa central) Presncope Sncope Respiracin de Cheyne-Stokes

DATOS QUE APORTA LA RX DE TRAX EN EL DIAGNSTICO DE IC

Tamao y forma del corazn Presencia de cardiomegalia* Aumento del tamao de cavidades Calcificaciones valvulares, pericrdicas o de grandes vasos Redistribucin vascular pulmonar Edema pulmonar intersticial Lneas A y B de Kerley Edema alveolar (patrn en alas de mariposa)

Vascularizacin pulmonar

* Signo de severidad con valor pronostico independiente en el paciente con IC.

ECOGRFICOS
Tcnica bsica en el diagnstico del paciente con IC

DATOS QUE APORTA EL ECOCARDIOGRAMA EN EL DIAGNSTICO DE IC

Anatmicos Tamao de las cavidades Espesor de las paredes del VI Morfologa valvular Contractilidad global del VI estimada por su fraccin de eyeccin (FE) Alteraciones de la contractilidad segmentaria Clculo de gradientes valvulares Presin en arteria pulmonar

Funcionales

OTROS PARMETROS
Analticos. Generalmente slo proporcionan signos indirectos de IC. Electrocardiogrficos. Por s misma la IC no produce signos en el ECG. En cualquier caso, puede proporcionarnos informacin acerca de su etiologa y es una prueba imprescindible para cualquier paciente de UCI. Hemodinmicos. El cateterismo mediante catter flotante de arteria pulmonar (dirigido por flujo, tipo Swan-Ganz) es til para el manejo en UCI del enfermo con IC por los parmetros que nos proporciona: PVC, PCP, IC, GC, RVS (vese apartado de monitorizacin hemodinmica en captulo de Shock y soporte circulatorio, y el Apndice referente a ecuaciones y valores basales).

DIAGNSTICO
El diagnstico de la IC en medicina intensiva ir encaminado esencialmente a la IVI en cualquiera de sus formas con especial atencin al EAP as como a descartar cualquier otra patologa que pueda cursar de forma semejante.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS PATOLOGAS QUE CURSAN CON DISNEA AGUDA
Enfermedad TEP (tromboembolia pulmonar) Taponamiento cardaco Neumotrax EPOC agudizado Crisis tirotxica Enfermedades pulmonares Neumona Neoplasia Derrame pleural Otra clnica asociada Taquicardia, taquipnea Hipotensin arterial con signos de IC derecha Dolor torcico Clnica previa Clnica de hipertiroidismo Fiebre Dolor torcico Pruebas diagnsticas TC helicoidal, arteriografa Ecocardiograma o TC torcica Rx trax Rx trax + gasometra Estudio hormonal Rx de trax TC Rx de trax

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE EAP CARDIOGNICO Y NO CARDIOGNICO

EAP cardaco Clnica Clnica de bajo gasto Galope ventricular Clnica de alto gasto Sin galope, sin aumento de presin yugular Datos de enfermedad primaria Exploraciones complementarias Cardiomegalia Sin cardiomegalia Distribucin perihiliar Distribucin perifrica PCP > 18 mmHg PCP < 18 mmHg Protenas liquido pleural suero < 0,5 Protenas lquido pleural/ suero > 0,7 EAP no cardaco

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28

TRATAMIENTO
El paradigma de la IC aguda es la insuficiencia del ventrculo izquierdo (IVI) esencialmente el shock cardiognico y el edema agudo de pulmn (EAP)

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN MEDICINA INTENSIVA

La insuficiencia cardaca (IC) por su forma sindrmica puede debutar con diferente sintomatologa o junto a determinadas patologas, lo que hace que los criterios de actuacin puedan no ser homogneos segn el mbito hospitalario en que nos encontremos. En nuestro medio, los criterios que establecemos para el ingreso de un paciente en cuidados intensivos son:

MEDIDAS A DESARROLLAR ANTE IC AGUDA

Evaluacin inicial Evaluar la perfusin sistmica Medir la TA Inspeccin de la presin venosa yugular Auscultacin cardiopulmonar Determinacin de la SatO2 arterial (transcutanea o mediante GSA) ECG de 12 derivaciones Monitorizacin continua de ritmo cardaco, TA y SatO2 arterial Analtica de control1 y Rx de trax Mantener al enfermo en sedestacin Procurar un correcto acceso vascular Control de diuresis Oxigenoterapia (regular la FiO2 en funcin de sus necesidades2) Mascarilla tipo Venturi (Ventimask) 35-40 %. Mascarilla reservorio (FiO2 100 %) VMNI IOT y VM con PEEP (ver tabla) Actuacin sobre la causa desencadenante si se conoce (IMA,) Diurticos del ASA3: furosemida 20-80 mg/i.v./ 6-8 h o 0,5-1 mg/kg i.v. Nitroglicerina. Administrar segn la TA. Emplear preferentemente la va i.v.4 Cloruro mrfico. Bolos de 2 mg i.v. que pueden repetirse cada 5 min

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. IC con inestabilidad hemodinmica, respiratoria o renal Shock cardiognico y/o EAP IC asociada a otras patologas (neumona, ACVA, etc.) IC en cardiopata isqumica IC con sncope o arritmias graves (BAV, etc.) Taponamiento cardaco Sospecha de disfuncin protsica

Medidas generales

Frmacos Disminuyen la precarga

Disminuyen la poscarga IECA: captopril. Dosis inicial 6,25 mg que si se toleran, pueden incrementarse hasta 25 mg/8 h/v.o. Nitroprusiato. De difcil manejo. Slo en situaciones de emergencia hipertensiva que no respondan a la nitroglicerina i.v. Inotropos Dobutamina. TA > 90 (5-20 g/kg/min) (administrar en funcin Dopamina. TA sistlica 70-100 (5-20 g/kg/min) Digoxina6 del GC5) Noradrenalina. TA sistlica < 70 (0,1-1 g/kg/min) Levosimendan. No existe an suficiente evidencia clnica. Perfusin inicial de 12-24 g/kg en 10 min y continuar con perfusin continua de 0,1 g/kg/min Otros frmacos Antagonistas de los receptores de la angiotensina II -bloqueantes (frmacos a emplear en la IC crnica) Otras medidas Baln de contrapulsacin artica: indicado en el shock cardiognico, su implantacin es posible en una UCI convencional Hemofiltracin: en el caso de insuficiencia renal oligrica Quirrgicas. Ciruga de urgencia por defectos mecnicos (rotura tabique interventricular, disfuncin o rotura valvular...) Trasplante cardaco

CRITERIOS DE IOT Y VM
1. Disminucin del nivel de conciencia 2. Aumento del trabajo respiratorio: taquipnea (> 35 resp/min), tiraje, etc. 3. Fatiga de los msculos inspiratorios: asincronismo toracoabdominal 4. Hipoxemia: pO2< 60 mmHg o SatO2 < 90 % pese a oxigenoterapia 5. Hipercapnia progresiva (pCO2 > 50) y/o acidosis respiratoria (pH < 7,2) 6. Capacidad vital < 10 ml/kg
IOT: intubacin orotraqueal. VM: ventilacin mecnica.

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN EAP*

1. 2. 3. 4. 5. Actuar sobre la causa desencadenante Oxigenoterapia Cloruro mrfico Nitroglicerina Diurticos de ASA (contraindicados en IC diastlica, p. ej., miocardiopata restrictiva) 6. Nitroprusiato: slo en caso de crisis hipertensivas refractarias 7. Ventilacin mecnica: en las circunstancias indicadas 8. Intropos
* Medidas a desarrollar sucesivamente.
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2 3 4 5 6

Hemograma, bioqumica con determinacin de enzimas miocrdicas, niveles de digoxina (no rutinariamente, slo si hay sospecha de intoxicacin) y gasometra arterial. No administrar altas dosis de O2 en paciente con hipercapnia. Emplear con precaucin ante una IC diastlica, en principio contraindicado. 50 mg de NTG en 500 cc de SG al 5 % en perfusin. Iniciar perfusin a 1 mg/min (10 ml/h) hasta 3 mg/min (30 ml/h). La diuresis y la TA son los mejores indicadores de GC. Gran discusin con respecto a su uso como intropo. Se acepta su empleo en la FA para frenar la FC. En presencia de ritmo sinusal, no se aconseja en casos de isquemia aguda ni en presencia de miocardiopata hipertrfica.

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SNDROME CORONARIO AGUDO. ANGINA E INFARTO CARDIOPATA ISQUMICA

SIN ELEVACIN DEL ST SCASEST CON ELEVACIN DEL ST SCACEST

J. Madero, B. Vidal, M. Mic FASE HOSPITALARIA DEL SCA

INICIO DE LOS SNTOMAS PUERTAS DE URGENCIAS Triaje Signos y sntomas Anamnesis breve y dirigida ECG 12 derivaciones < 10 min

AI

IAM sin onda Q

IAM con onda Q

AI: angina inestable. IAM: infarto agudo de miocardio.

Enfermero inicia la asistencia Monitor cardaco Oxigenoterapia Glucosado al 5 % Analtica sangunea Nitroglicerina* AAS

Evaluacin mdica Anamnesis Exploracin fsica Interpretacin ECG

INDICACIONES DE TROMBLISIS*
Dolor torcico o sndrome clnico equivalente, compatible con IAM con menos de 12 horas de evolucin desde el inicio de la clnica. Elevacin del ST 1 mm en ms de dos derivaciones contiguas monopolares. Elevacin del ST 2 mm en ms de dos derivaciones precordiales contiguas. Bloqueo de rama de nueva aparicin.
* Los beneficios del tratamiento estn en relacin con el retraso en la administracin del fibrinoltico. Antes de 6 horas el beneficio es mximo y hasta las 12 horas el beneficio es menor, pero importante. A partir de las 12 horas, puede ser til en pacientes seleccionados. Valoracin Tiempo de inicio de los sntomas Riesgo de IAM Riesgo de fibrinlsis Tiempo necesario para traslado a un centro con posibilidades de intervencin coronaria percutnea Seleccin y aplicacin del tratamiento de reperfusin Otros tratamientos: Morfina AAS IECA Nitratos* -bloqueantes** INGRESO UCI

SCACEST
S NO

Seguir algoritmo de tratamiento del SCASEST de la ACC/AHA

CONSULTA

*No administrar si la TAS es inferior a 90 mmHg o 30 mmHg por debajo del valor basal o si la frecuencia cardaca es inferior a 50 lpm o superior a 100 lpm o si se sospecha infarto de ventrculo derecho. **Betabloqueantes orales en todos los pacientes si contraindicaciones (clase I, nivel de evidencia A); i.v. son una opcin si no existe contraindicacin y en especial si hay taquiarritmia e hipertensin (clase IIa, nivel de evidencia B).

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES PARA LA FIBRINLISIS ABSOLUTAS

Hemorragia intracraneal previa. Lesin vascular cerebral estructural conocida (p. ej., malformacin arteriovenosa). Neoplasia intracraneal maligna conocida (primaria o metastsica). Ictus isqumico en los 3 meses previos, excepto el ictus isqumico agudo en las 3 horas previas. Sospecha de diseccin de aorta. Hemorragia activa o ditesis hemorrgica (excluyendo la menstruacin). Traumatismo craneal o facial cerrado importante en los tres meses previos.

OPCIONES DE REPERFUSIN: VALORACIN

1. Valorar tiempo de retraso y riesgo hemorrgico Tiempo desde el inicio de los sntomas. Riesgo de IAMCEST. Riesgo de la fibrinlisis. Tiempo necesario para el traslado a la unidad de hemodinmica. 2. Determinar si es preferible fibrinlisis o una estrategia invasiva. Si el paciente se atiende en menos de tres horas y no hay retraso en la estrategia invasiva, no hay preferencia por una u otra estrategia. A) Se prefiere generalmente fibrinlisis si: La presentacin es rpida (3 horas o menos desde la aparicin de los sntomas). La estrategia invasiva no es una opcin aplicable Laboratorio de hemodinmica ocupado o no disponible. Dificultad de acceso vascular. Falta de acceso a un laboratorio con experiencia. Retraso de la estrategia invasiva Traslado prolongado. Tiempo puerta-baln, puerta-aguja superior a 1 hora*. Tiempo contacto mdico-baln o puerta-baln superior a 90 min.
*Clculo que implica que el retraso estimado para la aplicacin de la estrategia invasiva es superior a 1 hora en comparacin a la iniciacin inmediata del tratamiento fibrinoltico.

RELATIVAS
Antecedentes de HTA crnica mal tratada. Hipertensin grave mal controlada en el momento de la presentacin inicial. TAS > 180/TAD > 110 mmHg. Antecedentes de ictus isqumico de ms de tres meses, demencia o patologa intracraneal conocida que no se incluya en las contraindicaciones. RCP traumtica prolongada (> 10 min) o ciruga mayor en las tres semanas previas. Hemorragia interna reciente en las 2 a 4 semanas previas. Punciones vasculares en lugares no compresibles. Para estreptoquinasa/anistreplasa: administracin previa (ms de cinco das antes) o reaccin alrgica conocida previa a estos frmacos. Embarazo. lcera pptica activa. Empleo actual de anticoagulantes. Cuanto mayor INR mayor riesgo de sangrado.

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32

TRATAMIENTO EN UCI
SF o SG 5 % para mantener va. Toma de constantes vitales horarias hasta que est estable y luego cada 2-4 horas. Monitorizacin de ECG continuo. Dieta absoluta excepto agua hasta que est estable. Luego dieta con < 2 g de sodio al da, pocas grasas saturadas (menos del 7 % del total de caloras/da) y baja en colesterol. 5. Actividad. Reposo absoluto. 6. Oxgeno mientras tenga dolor. Pulsioximetra continua. Cnula nasal a 2 l/min. A las 6 h de estabilidad, valorar continuar oxigenoterapia para mantener SatO2 > 90 %. 7. Tratamiento farmacolgico NTG. Subling. 0,4 mg cada 5 min hasta el cese de las molestias e i.v. en casos de IC, HTA e isquemia persistente. AAS. Inicial de 162 a 325 mg v.o. sin recubrimiento entrico. Continuar con 100 mg al da v.o. -bloqueante. Evaluar contraindicaciones, bradicardia e hipotensin y valorar el momento adecuado para administrarlos. IECA. Iniciar por v.o. en pacientes con infarto anterior, congestin pulmonar o con FEVI < 40 % siempre que no exista hipotensin arterial (TAS < 100 mmHg o < 30 mmHg del valor basal) o contraindicaciones para esta medicacin. ARA II. Iniciar por v.o. en pacientes que no toleran los IECA y con signos clnicos o radiolgicos de IC o FEVI < 40 %. Antilgicos. Sulfato de morfina 2-4 mg en intervalos de 5 a 15 min hasta el control del dolor. Facilitadores de la evacuacin y ansiolticos. 1. 2. 3. 4.

OPCIONES DE REPERFUSIN: VALORACIN

B) Se prefiere generalmente una estrategia invasiva si: Se dispone de unidad de hemodinmica y respaldo quirrgico Tiempo contacto mdico-baln o puerta-baln inferior a 90 min. Tiempo puerta-baln, puerta-aguja inferior a 1 hora.* Riesgo elevado de IAMCEST Shock cardiognico. KILLIP mayor/igual a III. Contraindicacin de fibrinlisis, riesgo elevado de sangrado y de hemorragia intracraneal Presentacin tarda. Inicio de los sntomas de ms de tres horas antes. Diagnstico de IAMCEST dudoso.

SCASEST (Recomendaciones del ACC/AHA) Estratificacin del riesgo con anamnesis, exploracin, ECG y marcadores de lesin miocrdica
RIESGO ALTO Puntuacin de riesgo clnico alta, angina persistente, biomarcadores +, ST/transitorio RIESGO INTERMEDIO Puntuacin de riesgo clnico medio, ondas T invertidas/Q contiguas RIESGO BAJO Sin dolor, sin biomarcadores, sin AASTT ni ondas Q

AAS + HNF (HBPM) + clopidogrel Considerar una estrategia invasiva precoz

AAS + HNF (HBP?) + clopidogrel Considerar uso de tirofiban o eptifibatida

AAS + HNF o HBPM clopidogrel

Cateterismo improbable en 4 h

Cateterismo probable en 4 h

AAS + HNF (HBP?) + clopidogrel Considerar uso de tirofiban o eptifibatida

Estratificacin del riesgo no invasivo

TIROFIBAN/ EPTIFIBATIDA

Tirofiban/ eptifibatida

Tratamiento mdico

Cateterismo/ICP, con intencin de implantar stent, utilizando tirofiban o eptifibatida en 4-48 h

Cateterismo/ICP, con intencin de implantar stent, utilizando abciximab o eptifibatida en hemodinmica

HNF: heparina no fraccionada. HBPM: heparinas de bajo peso molecular. ICP: intervencionismo coronario percutneo.

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TIMI RISK SCORE de angina inestable o infarto de miocardio con segmento ST no elevado. Cada tem tiene el valor de 1 punto
CLASIFICACIN Bajo riesgo: 0-2. Riesgo intermedio: 3-4. Alto riesgo: 5-7. HISTORIA Edad 65 aos. Enfermedad coronaria (EC) conocida significativa. 3 factores de riesgo EC: antecedentes familiares EC, colesterol y tabaco. Empleo de AAS en la ltima semana. PRESENTACIN CLNICA Angina severa reciente. Mas de dos episodios en las ltimas 24 h. Elevacin de marcadores cardacos. Desviacin del ST 0,5 mm.

COMPLICACIONES MECNICAS ROTURA DE TABIQUE INTERVENTRICULAR

Incidencia 1-3 % sin tratamiento de reperfusin; 0,2-0,34 con tratamiento de reperfusin; 3,9 % en shock cardiognico Mximo en 24 h o a los 3-5 das. Lmite entre 1 y 14 das Disnea, dolor torcico e hipotensin

ROTURA DE PARED LIBRE

0,8-6,2 %. El tratamiento fibrinoltico no reduce el riesgo. La ACTP parece reducir el riesgo Mximo en 24 h o a los 3-5 das. Lmite entre 1 y 14 das. Dolor torcico anginoso, pleurtico o pericrdico, sncope, arritmia, nuseas, agitacin, hipotensin y muerte sbita Distensin yugular 29 %, pulso paradjico 47 %, disociacin electromecnica y shock cardiognico Derrame pericrdico > 5 mm no visible en todos los casos, ecos altos en pericardio compatible con hematoma, signos de taponamiento Ventriculografa insensible, con signos clnicos de taponamiento (igualacin de presiones diastlicas de las cmaras cardacas)

ROTURA DE MSCULO PAPILAR

Aproximadamente el 1 %. La rotura del msculo papilar posteromedial es ms frecuente que el anterolateral Mximo en 24 h o a los 3-5 das. Lmite entre 1 y 14 das Disnea brusca, edema de pulmn e hipotensin Soplo blando con ausencia de frmito, sobrecarga de VD, edema de pulmn y shock cardiognico VI hipercontrctil, msculo papilar o cuerdas tendinosas desgarradas, salva flotante, IM en AD no dilatadas Ondas V grandes y presin de enclavamiento alta

Evolucin Clnica

Signos fsicos

Ecografa

Soplo holosistlico fuerte, frmito, S3, segundo ruido aumentado, edema pulmonar, IVI+IVD, shock cardiognico Rotura de tabique, cortocircuito I-D. Doppler color a travs del tabique interventricular y patrn de sobrecarga VD Aumento de saturacin de VD a AD, ondas V prominentes

Cateterismo

IVI: insuficiencia ventricular izquierda. IVD: insuficiencia ventricular derecha.

ARRITMIAS Y TRATAMIENTO ANTIARRTMICO BRADIARRITMIAS

CONDUCTA A SEGUIR ANTE UNA BRADICARDIA SINTOMTICA Bradicardia sinusal ESTABLE Atropina 0,6 mg Epinefrina 0,2 mg Estimulacin elctrica con marcapasos INESTABLE Bloqueo ventricular ESTABLE Isoproterenol 0,2 mg Epinefrina 0,2 mg

J. Monferrer, A. Heras, R. lvaro

CDIGO DE CINCO LETRAS DESCRIPTIVO DEL MODO DE ACTUACIN DE LOS MARCAPASOS DEFINITIVOS (segn NASPE/BPEG) CMARA ESTIMULADA I
O = Ninguna A = Aurcula V = Ventrculo D = Ambas S=AoV

CMARA DETECTADA II
O = Ninguna A = Aurcula V = Ventrculo D = Ambas S=AoV

RESPUESTA A DETECCIN III

O = Ninguna T = Disparado I = Inhibido D = Ambas

PROGRAMABILIDAD IV
O = No programable P = Programable M = Multiprogramable C = Comunicacin R = Autoregulacin en frecuencia

ANTITAQUICARDIA V
O = No P = Estimulacin S = Choque D = Ambos

NASPE/BPEG: North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group.

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SELECCIN DEL MODO DE ESTIMULACIN (MP DEFINITIVO) FUNCIN SINUSAL REPOSO

Anormal Normal Anormal Normal Anormal FA paroxstica/ flter FA crnica/flter Normal Hipersensibilidad seno-carotideo Sncope vaso-vagal

EJERCICIO
Normal Anormal Normal Anormal Anormal Normal Crnica Normal

CONDUCCIN AV
Normal Normal Anormal Anormal Anormal Anormal Anormal Anormal

MODO DE ESTIMULACIN
AAI AAIR DDD DDDR DDDR DDDR activacin cambio de modo VVIR VVI VDD DDD DDD DDI DDD DDI

TAQUIARRITMIAS
A. SUPRAVENTRICULARES No asociadas a WPW T. auricular Sndrome de preexcitacin Flter auricular Fibrilacin auricular Comn tipo I Otros A. ventriculares no sostenidas A. VENTRICULARES Parada cardaca por taquiarritmia ventricular A. ventriculares sostenidas

T. paroxstica QRS E T. incesante de la unin AV Coumel Unifocal Multifocal Intranodal T. ortodrmicas mediadas por va accesoria oculta

TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES ARRITMIA

T. AURICULAR 10-15 %. Se originan en msculo auricular, no precisan de la unin AV ni del ventrculo para su inicio y mantenimiento Se presentan en forma de episodios que duran varios das, alternan frecuentemente con crisis de FA y flter auricular Monofocal: P bien definida diferente a la del ritmo sinusal, frecuencia entre 100-240 por min. Conduccin a ventrculos 1:1 2:1 3:1. PR < RP Paroxsticas 75 %, incesantes 25 % Multifocal: al menos con 3 morfologas de P diferentes. Intervalos PP irregulares

TRATAMIENTO
Reversin a ritmo sinusal: responden mal al tratamiento convencional. El MSC y adenosina bloquean temporalmente el nodo AV, duracin breve. Propafenona Prevencin de la recada Monofocal. Frmacos del grupo IC: propafenona 64,6 %. Flecainida 40 %. Menos efectividad IA y amiodarona. En casos sensibles a catecolaminas, betabloqueantes. Ablacin por radiofrecuencia Multifocal. Factores precipitantes: hipoxia, hipercapnia, transtornos hidroelectrolticos. Metoprolol/verapamilo. Amiodarona cuando los anteriores sean ineficaces o contraindicados. Ablacin por radiofrecuencia. Cardioversin elctrica

T. CON QRS ESTRECHO 75 % de las TSV no asociadas al WPW. Mediadas por reentrada con participacin del nodo AV como brazo del circuito que las hace sensibles a verapamil y adenosina. Episodios paroxsticos se asocian a clnica de palpitaciones, mareo o sncope al inicio de la taquicardia. Frecuencia que oscila entre 120-250 lat/min T. intranodal comn: lenta/rpida. El estmulo es conducido por la va lenta en sentido descendente y por la va rpida en sentido ascendente. 90 % de las T intranodales T. intranodal no comn: rpida/lenta. El estmulo se conduce por la va rpida en sentido descendente y por la lenta en sentido ascendente. Lenta/lenta se conduce en sentido descendente y ascendente por dos vas de conduccin lenta T. ortodrmica mediada por una va accesoria oculta: como brazo retrgrado del circuito y el nodo AV en el brazo antergrado. Propiedades electrofisiolgicas similares a las vas tipo Kent. Diagnstico definitivo por EEF

De la crisis: objetivo, restablecer R sinusal; MSC, maniobra de Valsalva, 20 % de eficacia. Adenosina, ATP, verapamil > 80 % De la primera crisis o crisis aisladas (alrededor de una al ao): maniobras vagales, sin tratamiento profilctico De las crisis frecuentes: > 3 ao, maniobra de Valsalva. Verapamilo oral como 1. opcin o atenolol como 2. opcin. Posibilidad de EEF con vistas a practicar ablacin por radiofrecuencia De las crisis mal toleradas hemodinmicamente, o refractarios a tratamiento, o no tolerancia: EEF y posteriormente ablacin por radiofrecuencia

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TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES ARRITMIA

T. INCESANTE DE LA UNIN AV (T. de Coumel) Mediadas por va accesoria oculta con velocidad de conduccin lenta y decremental. Anatmicamente suelen localizarse a nivel posteroseptal. Frecuencia entre 100-240 por min. Se inician en la infancia y pueden desarrollar una taquimiocardiopata. Inicialmente el paciente refiere disnea de esfuerzo SNDROME DE PREEXCITACIN Cuando a partir de un estmulo auricular (ventricular) existe activacin ventricular (auricular) antes de lo que cabra esperar si la conduccin del impulso de despolarizacin se realizase a travs del tejido especfico de conduccin. Prevalencia 0,1-0,3 %. A nivel funcional, las vas accesorias comunes no presentan caractersticas de conduccin lenta. Conducen segn la ley del todo o nada. Pueden tener conduccin bidireccional o slo en sentido antergrado o retrgado. Los tiempos de conduccin de la va accesoria suelen ser cortos y los perodos refractarios variables Vas accesorias con caracteristicas especiales: conexiones atrio-fasciculares derechas tipo Mahaim, con conduccin lenta antergrada. Vas de conduccin slo retrgrada con tiempos largos de conduccin responsables de T. de tipo incesante Riesgo de muerte sbita en pacientes con vas accesorias AV capaces de conducir antergradamente. Riesgo de padecerla de 0,15 % por paciente y ao FLTER AURICULAR Circuito de reentrada, localizado en aurcula derecha, con un gap excitable. Ondas P sustituidas por ondas T. Aspecto en dientes de sierra Flter tipo I: ondas F negativas en II, III y AVF frecuencia entre 250-340 por min. Es el ms frecuente. Interrumpible con sobreestimulacin auricular Flter tipo II: ondas positivas de menor voltaje en II, III y AVF frecuencia entre 340430 por min

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TRATAMIENTO
No hay tratamiento decisivo para control de la crisis. No obstante, los frmacos ms eficaces son propafenona y flecainida. Ablacin por radiofrecuencia en pacientes sintomticos. Antiarrtmicos de la clase IC

De la crisis: maniobras vagales: MSC, Valsalva. Adenosina. ATP. Verapamilo. Diltiazem De los episodios de FA: urgencia mdica muy grave si hay compromiso hemodinmico. Cardioversin con choque. DC sincronizado. En casos bien tolerados: procainamida, flecainida, propafenona y ajmalina Definitivo: en pacientes sintomticos. En arrtimias resistentes, recurrentes o intolerancia del paciente a la medicacin, ablacin con radiofrecuencia

Restauracin del ritmo sinusal: cardioversin elctrica. Estimulacin auricular del fluter comn. Antiarrtmicos de la IA. Antiarrtmicos de la IC. Antiarrtmicos de la III Evitar recurrencias: ablacin con radiofrecuencia del flter comn. Antiarrtmicos clase IC. Antiarrtmicos clase III Control de la respuesta ventricular: bloqueo de los canales del calcio. Aumentar el tono parasimptico con frmacos vagotnicos: digoxina. Reducir el tono simptico con betabloqueantes. Combinacin de ellos Anticoagulacin: flter de ms de 48 horas de evolucin anticoagular 3 semanas antes de la cardioversin

FIBRILACIN AURICULAR Arritmia ms frecuente. Causa principal de episodios emblicos. No se evidencian ondas P. Ondas irregulares 400-700 por min Paroxstica: episodios autolimitados < 48 horas

Persistente: episodios no autolimitados > 48 horas Crnica o permanente: no se ha restablecido el ritmo sinusal o no se considera indicado

ORIENTACIN DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA FIBRILACIN AURICULAR

Paroxstica Restablecer el ritmo sinusal Cardioversin farmacolgica Si no hay reversin espontnea Prevencin de recurrencias Frmacos IC i.v. o v.o. Procainamida i.v. Procainamida o IC en WPW Amiodarona si los F clase I contraindicados Antiarrtmicos IC Amiodarona de eleccin si existe cardiopata estructural Sotalol Flecainida en FA vagal -bloqueantes en FA catecolamin dependiente -bloqueantes Antagonistas del calcio Digital Cardioversin elctrica Antiarrtmicos IC si no hay cardiopata estructural Sotalol Amiodarona en cardiopata estructural de eleccin -bloqueantes Calcioantagonistas Digital
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Control de la FC en los paroxismos Persistente Restablecer el ritmo sinusal Prevencin de las recurrencias Control de la FC; si no es posible, restablecer el ritmo sinusal

Permanente o crnica

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ORIENTACIN DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA FIBRILACIN AURICULAR

Posquirrgica Prevencin de la FA Restablecer el RS -bloqueantes Sotalol, amiodarona Antiarrtmicos IC

FA: fibrilacin auricular. FC: frecuencia cardaca. RS: ritmo sinusal. WPW: Wolf, Parkinson, White. IC: frmacos antiarrtmicos clase IC.

TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE TV (Brugada): Ausencia de complejos tipo RS en todas las derivaciones precordiales. Intervalo desde el inicio de la onda R al fin de la onda S mayor de 100 mseg en cualquier derivacin precordial. Presencia de disociacin AV. Presencia de criterios morfolgicos a favor de un origen ventricular tanto en V1 como en V6.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL TAQUICARDIAS CON QRS ANCHO complejos RS en derivaciones precordiales S Intervalo RS > 100 mseg No Disociacin AV No Criterios morfolgicos en V1-V6 No S TV S TV No S TV TV

TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO DE TV

Si hay disminucin del estado de conciencia o hipotensin severa: cardioversin elctrica. Si la tolerancia clnica es aceptable: procainamida i.v. Si resulta ineficaz: cardioversin elctrica. El uso de verapamilo est proscrito.

ORIENTACIN DE TRATAMIENTO DE LA TV
TVNS No existen indicaciones clase I Betabloqueadores en pacientes sintomticos sin cardiopata estructural Ablacin con catter en pacientes sin cardiopata estructural con TVNS o EV sintomticas a pesar de frmacos DAI en pacientes con infarto de miocardio crnico con FE 35 %, clase funcional I-III y no revascularizables con TVNS en los que se induce TV no suprimible con procainamida DAI en pacientes con infarto crnico de miocardio, disfuncin del VI y TVNS TVS Tratamiento exclusivo de la cardiopata de base Frmacos antiarrtmicos Revascularizacin coronaria Ciruga antiarrtmica directa DAI Ablacin por catter de radiofrecuencia Trasplante cardaco

T. SUPRAVENTRICULAR

TVNS: taquicardia ventricular no sintomtica. TVS: taquicardia ventricular sintomtica. EV: extrasstoles ventriculares. FE: fraccin de eyeccin. DAI: desfibrilador automtico implantable.

OXIGENACIN E INTERCAMBIO GASEOSO. HIPOXIA E HIPOXEMIA INTERCAMBIO GASEOSO. CONCEPTOS

Ventilacin (V). Es la cantidad de aire que penetra en los pulmones. Ventilacin alveolar. Representa la cantidad de aire inspirado disponible para el intercambio gaseoso. Ventilacin del espacio muerto (Vd/Vt). Es la ventilacin que no participa en el intercambio gaseoso. El espacio muerto anatmico se encuentra en las vas areas y no entra en contacto con capilares. El espacio muerto fisiolgico es el gas alveolar que no se equilibra con la sangre capilar. Ambos espacios representan el 20-30 % de la ventilacin total y se estima que el fisiolgico supone 150 ml. Perfusin (Q). Volumen de sangre que pasa por los pulmones por minuto. Ventilacin/perfusin (V/Q). La ventilacin y la perfusin se distribuyen de forma desigual. Los alvolos de los vrtices estn ms aireados que los de las bases y, por el contrario, la perfusin es mayor en las partes declives debido a la gravedad. Shunt (Qs/Qt). Se denomina shunt a la fraccin de gasto cardaco que no se equilibra con el gas alveolar. Se denomina shunt anatmico normal o verdadero al porcentaje de sangre (< 5 %) que llega a la aurcula izquierda procedente de circulacin coronaria y bronquial a travs de las venas de Tebesio.
70 60 50 Shunt (%) 40 30 20 10 0
600 500

A. Belenguer, E. Bisbal, R. Abizanda

Cuanto mayor es la pO2 venosa mixta, mayor es el shunt. Un aumento en el gasto cardaco produce aumento en pO2 venosa mixta y por tanto, en el shunt.

pO2 venosa mixta 50 40 20

400

300 200 100 5O

paO2 (respirando O2 al 100 %)

Hb = 15 g % pH = 7,4

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HIPOXEMIA (HIPOXIA HIPXICA) DEFINICIN

Se define como la presencia de una pO2 < 60 mmHg en un adulto que respira aire ambiente y a nivel del mar. La hipoxemia generalmente traduce una alteracin en el intercambio gaseoso y su mejor indicador para detectar la presencia de alteraciones pulmonares es el gradiente alveolo-arterial de oxgeno [(A a) O2].
Gas inspirado pO2 149 pCO2 O pH2 047 pN2 564
Transporte de oxgeno del pulmn al capilar y relaciones ventilacin/perfusin A: condiciones normales, los hemates al llegar al capilar se saturan completamente y el O2 se disuelve en el plasma. B: se produce una alteracin V/Q por hipoventilacin. C: se produce una alteracin en la difusin. D: se produce efecto shunt. E: se produce un aumento del espacio muerto.

MECANISMOS DE LA HIPOXEMIA
1. Hipoventilacin alveolar. Se caracteriza por aumento de pCO2 y descenso de pO2. No existe gradiente (A a) O2 aumentado. Causas: hipoventilacin de origen central, por sedacin, narcticos, enfermedades degenerativas y neuromusculares. 2. Alteracin ventilaci/perfusin (V/Q). Causa ms frecuente de hipoxemia. Se debe a la presencia de zonas pulmonares perfundidas y no ventiladas, con relacin V/Q baja que coexisten con otras unidades en las que la relacin V/Q es normal. Ejemplos: broncoespasmo, secreciones, colapso o inundacin de alvolos. 3. Efecto shunt. Se define como el paso directo de sangre no oxigenada desde el corazn derecho al izquierdo como consecuencia de un defecto anatmico o una afectacin pulmonar que no permite un intercambio gaseoso (V/Q = 0). Se puede diferenciar este fenmeno del anterior mediante la administracin de oxgeno al 100 %: en la alteracin V/Q se corrige la hipoxemia, en el efecto shunt no se corrige la hipoxmia. Ejemplo: atelectasia. 4. Alteraciones en la difusin. Dificultad de paso de oxgeno a travs de la membrana alvolocapilar. Se corrige con oxgeno al 100 % (como la alteracin V/Q) y desempea un papel poco frecuente en las causas de insuficiencia respiratoria. P. ej. engrosamiento o fibrosis pulmonar (enfermedades intersticiales). 5. Aumento del espacio muerto. El incremento de espacio muerto en pacientes crticos condiciona la hipoventilacin alveolar y, por lo tanto, hipoxemia y aumentos de la pCO2 (p. ej. tromboembolismo pulmonar masivo).

Sangre venosa pO2 40 pCO2 45 pO2 110 pCO2 40 110 A pO pCO 40

2 2

E B C D

60 B pO pCO 44
2 2

pO2 60 pCO2 44

pO2 120 pCO2 40 Sangre arterial

40 C PO PCO 40
2 2

pO2 40 pCO2 45

HIPOXIA TISULAR DEFINICIN

La hipoxia produce una alteracin en el metabolismo celular, lo que se traduce en una disminucin en la produccin de fosfatos de alta energa (ATP). Ante la falta de oxgeno, la glucosa se metaboliza por va anaerbica, llegando a la produccin de lactato.
100 80 SatO2 (%) 60 40 20 Hb = 15 g/dl pCO2 = 40 mmHg pH = 7,40 20 40 60 80 paO2 (mmHg) 100 20 10 CaO2 12 (100 ml) 8 4

MECANISMOS
La hipoxia puede ser secundaria a distintas causas: 1. Hipoxia hipxica: falta de O2 transportable. 2. Hipoxia anmica: falta de transportadores, hemoglobina. 3. Hipoxia por estancamiento: enlentecimiento circulatorio con desaturacin perifrica. 4. Hipoxia citotxica: falta de capacidad de aprovechamiento tisular.

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OXIGENOTERAPIA Y VENTILACIN ARTIFICIAL OXIGENOTERAPIA Y VENTILACIN MECNICA

A. Belenguer, L. Mateu, A. Ferrndiz

1. OBJETIVOS DE LA OXIGENOTERAPIA 2. MODOS DE ADMINISTRACIN La oxigenoterapia se requiere cuando el metabolismo oxgeno-dependiente se Sistemas de alto flujo. El flujo aportado debe ser mayor que las demandas venencuentra comprometido. tilatorias del paciente. Ventajas: 1) entregan concentracin de oxgeno conocido; 2) Objetivos: la atmsfera se controla en todo momento (oxgeno, humedad y temperatura); 3) la Aumentar la tensin de oxgeno alveolar (pO2 alveolar) concentracin de oxgeno no vara con la respiracin. Ejemplos: ventiladores volu Disminuir el trabajo respiratorio necesario para mantener una tensin de oxgemtricos, sistemas Venturi (Venti-Mask) y conexiones en tubo en T. no alveolar. Sistemas de bajo flujo. Se definen por la presencia de una FiO2 variable en funcin de la ventilacin del paciente; a mayor volumen corriente menor FiO2, pero Disminuir el trabajo miocrdico necesario para mantener una determinada precon mayor frecuencia ventilatoria se aporta mayor FiO2. Su beneficio se centra en sin arterial de oxgeno (paO2). El aparato cardiovascular es el principal mecanismo de compensacin de la hipoxemia y la hipoxia. la confortabilidad del paciente. Ejemplos: gafas nasales, mascarillas reservorio (con vlvula unidireccional que impide que el aire espirado entre en la bolsa reservorio). Las mascarillas con bolsa reservorio consiguen FiO2 cercana a 1.

VENTILACIN MECANICA NO INVASIVA (VMNI)

DEFINICIN Tcnica de soporte ventilatorio que consiste en la aplicacin de una ventilacin asistida a presin sin el uso de un tubo traqueal o de traqueostoma. Se realiza a travs de una mascarilla nasal/bucal y mediante respiradores volumtricos o manomtricos y en distintos modos de funcionamiento de los mismos: CPAP, BiPAP (PSV+ CPAP), PAV (con/sin Heliox). BENEFICIOS Evita la intubacin Mejora del intercambio alveolar: mejora de la acidosis y la oxigenacin Mantiene la capacidad para comer y beber del paciente No afecta a una tos eficaz (slo la VMNI nasal) Permite el descanso de la musculatura respiratoria, traducido en descenso de la frecuencia respiratoria y de la disnea, con el consiguiente aumento del bienestar del paciente Descenso de la frecuencia cardaca, lo que conlleva una mejora de la situacin hemodinmica Descenso de estancia en UCI y sus complicaciones (infeccin nosocomial) y descenso de estancia hospitalaria Descenso de mortalidad Reduce la incidencia de sinusitis RIESGOS Necrosis facial (por compresin de los arneses que sujetan las mascarillas) Aumenta el riesgo de broncoaspiracin Incrementa el tiempo de la ventilacin en pacientes con VMNI fallida

 Dificultad para proporcionar por va enteral las caloras adecuadas Disminuye la capacidad para toser (con la mascarilla facial completa) INDICACIONES EPOC agudizado IRA posextubacin, weaning Pacientes en espera de trasplante pulmonar Pacientes no candidatos a intubacin EAP (edema agudo de pulmn) Neumona adquirida en comunidad Embolia pulmonar Fibrosis qustica IRA posoperatoria IRA en pacientes oncohematolgicos, SIDA (neumona por P. carinii) Asma (puede ser una opcin teraputica, pero en casos graves es mejor la ventilacin invasiva) Sndrome de hipoventilacin: SAOS (sndrome de apnea del sueo), hipoventilacin por obesidad, insuficiencia cardaca congestiva con respiracin de Cheyne-Stokes Enfermedades neuromusculares CONTRAINDICACIONES Parada cardiorrespiratoria Encefalopata (GCS < 10) metablica o traumtica (TCE) Sangrado digestivo Inestabilidad hemodinmica o arritmia cardaca inestable Ciruga facial, deformidad o trauma facial Obstruccin de va area superior No cooperacin del paciente o bajo nivel de conciencia por distintas causas Incapacidad de eliminar secreciones Alto riesgo de aspiracin

TCNICA Los elementos de la VMNI: Ventilador mecnico (trigger, curvas, fugas, ciclado) Interfase: tipo de mascarilla. Complicaciones Paciente-ventilador mecnico: sincronizacin Modo ventilatorio (BiPAP o ventilacin con dos niveles de presin, CPAP o presin continua en va area, VAP o presin asistida proporcional) METODOLOGA 1.Explicar al enfermo la tcnica 2.Fijacin de la mascarilla, preferentemente facial ya que en situacin de insuficiencia respiratoria grave el paciente respira por la boca 3.Establecer los parmetros iniciales: Fase inspiratoria: nivel de PS, IPAP, PAV hasta conseguir: 1) un volumen tidal exhalado de 8-10 ml/kg (hipoxmicos) o 6 ml/kg (obtructivos); 2) frecuencia respiratoria de 25 rpm; 3) desaparicin de actividad de msculos accesorios; 4) mejora en el bienestar y la disnea Fase espiratoria: nivel de CPAP, EPAP: aumentar 3 cmH20 hasta conseguir una FiO2 mnima que permita una SatO2 > 90 % (paO2 = 60 mmHg) 4.Durante la ventilacin se permitir un volumen de fuga que no sea superior al doble de la ventilacin minuto. Si se produce mucha fuga, intentaremos ajustar la mascarilla, sin llegar a que el paciente se encuentre muy incmodo 5.Debemos controlar la tolerancia del paciente a la VMNI, tanto fsica como psquica 6.Mantenimiento de la VMNI: suele ser de 18-24 horas de manera continua, hasta la resolucin del cuadro 7.Criterios de retirada: Control del proceso desencadenante de la IRA Ausencia de disnea y frecuencia respiratoria < 30 rpm paO2 > 75 mmHg con FiO2 0,5 pH > 7,35
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8. La retirada de la VMNI se realizar de manera progresiva, alternando periodos de soporte ventilatorio con ventilacin espontnea. Asimismo, se reducirn los niveles de presin al mnimo necesario para mantener una ventilacin minuto correcta. CRITERIOS DE RETIRADA DE VMNI E INTUBACIN OROTRAQUEAL Por encima de todo prevalece el criterio mdico. Otros datos que apoyan la necesidad de intubacin orotraqueal son: Acidosis respiratoria y aumento de la hipercapnia

Hipoxemia persistente Alteracin neurolgica (coma o convulsiones) Secreciones bronquiales no controladas y abundantes Inestabilidad hemodinmica o electrocardiogrfica Disociacin toracoabdominal Incapacidad de controlar la disnea Intolerancia a la mascarilla

VENTILACIN MECANICA INVASIVA

OBJETIVOS DE LA VENTILACIN MECNICA 1. Objetivos fisiolgicos Mantener el intercambio gaseoso Mantener la ventilacin alveolar Mantener la oxigenacin arterial Mantener el volumen pulmonar Conseguir una capacidad residual funcional (CRF) adecuada Conseguir una adecuada insuflacin pulmonar al final de la inspiracin Reducir el trabajo respiratorio Descargar los msculos respiratorios 2. Objetivos clnicos Revertir la hipoxemia Revertir la acidosis Aliviar el esfuerzo respiratorio Prevenir o revertir las atelectasias Revertir la fatiga de los msculos respiratorios Permitir la sedacin y curarizacin Descender el consumo de oxgeno sistmico o miocrdico Reducir la presin intracraneal Estabilizar la pared torcica CONCEPTOS BASICOS Se recomienda revisar e incorporar los siguientes conceptos tericos: Presin (cmH20 = 1 mbar= 730 mmHg) Flujo o Q (103 l/s= 6 104 l/min) Volumen (l = 103 ml) Resistencia (cmH20/l/min) Complianza o distensibilidad (ml/cmH20) Elasticidad MODALIDADES VENTILATORIAS Los modos de asistencia ventilatoria se pueden dividir segn la sustitucin de la funcin respiratoria sea total o parcial:

1. Sustitucin total de la respiracin. Ventilacin controlada/asistida: Presin control o PCV: PCIRV (tambin denominado APRV), BiPAP Volumen control o VCV

2. Sustitucin parcial de la respiracin: Presin de soporte o PSV Respiracin espontnea con presin positiva de la va area o CPAP Ventilacin mandataria intermitente sincronizada o SIMV Ventilacin asistida proporcional o VAP

TRIGGER
VCV o CMVa* SIMV PCV PSV PCIRV** Tiempo/paciente Tiempo/paciente Tiempo/paciente Paciente Tiempo

LMITE
Flujo Flujo Presin Presin Presin-tiempo

CICLADO
Volumen Volumen Tiempo Flujo Tiempo

* CMVa: ventilacin controlada/asistida por volumen. ** PCIRV: ventilacin controlada por presin con ratio I:E inverso (fig. 1).

INICIO DE LA VENTILACIN MECNICA 1. Sedacin y/o relajacin (midazolam 0,1-0,3 mg/kg/h; propofol 1-3 mg/kg/h) 2. Intubacin orotraqueal.

3. Ajuste de los parmetros del ventilador: modo ventilatorio, frecuencia respiratoria, volumen corriente, FiO2, flujo y PEEP. Existen unos parmetros estndar, pero segn el tipo de patologa deberan recomendarse unas caractersticas diferentes:

MODO
Normal Asma EPOC EAP Restrictivo A/C A/C A/C A/C A/C

FIO2
0,5 0,5 0,5 1 0,5

PEEP (cmH20)
5 0 5 10 5

VT (ml/kg)
8-12 5-7 5-7 5-7 5-7

FREC. RESPIR
10 10-18 10-12 10-15 10-15

FLUJO
60 60 70 60 60

SUSPIROS
S No S No S

Parmetros iniciales ventilatorios recomendados, segn patologas.

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INTERACCIONES DE LA VENTILACIN MECNICA

Cardiovasculares
La presin ejercida por la presin alveolar, debida a la ventilacin mecnica positiva, se transmite a las estructuras vasculares adyacentes. Esta presin se denomina presin transmural (PTM). En condiciones normales, en el pulmn ventilado con un Vt, la PTM es 0. En cambio, en pulmn con EAP la PTM aumenta 10 mmHg, influyendo sobre estructuras como vasos y corazn. En la figura se aprecia la influencia de la ventilacin mecnica (en pulmn normal y patolgico) sobre la hemodinmica
VENTILACIN Ventilacin por volumen IMV CMV Control SIMV Asist P E E P PCV Ventilacin por presin PCIRV PS

P E E P

PULMN NORMAL PRESIN INTRATORCICA BAJA

Precarga VD Precarga VI Poscarga VD Poscarga VI Resistencia vascular (PTM normal)

PULMN ANORMAL PRESIN INTRATORCICA ALTA

(PTM aumentada) (conduce a un aumento de gasto cardaco)*
T e im p o P T e im p o T e im p o

* Cuando aumentan mucho las presiones intratorcicas se produce una reduccin en el llenado diastlico de ambos ventrculos, lo que conduce a disminucin del gasto cardaco.

T e im p o

INTERACCIONES EN EL METABOLISMO HIDROMINERAL La presin positiva produce: 1. Disminucin del flujo renal por bajo gasto cardaco 2. Aumento de secrecin de ADH 3. Aumento de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (sobretodo con PEEP) 4) Disminucin de secrecin de factor natriurtico atrial

Fig. 1. Muestra las distintas curvas de volumen (arriba), presin en va area (medio) y flujo (abajo) de distintos modos ventilatorios. IMV/SIMV: ventilacin mandataria intermitente/sincronizada. CMV/A: ventilacin mandataria controlada/asistida. PCV: ventilacin con control de presin. PCIRV: ventilacin con control de presin y relacin I:E invertida. PS (PSV): ventilacin con presin soporte.

COMPLICACIONES AGUDAS DURANTE LA VENTILACIN MECNICA Empeoramiento respiratorio agudo Presin pico inspiratoria Disminuida Escape de aire Hiperventilacin Sin cambios Obstruccin de vas areas Aspiracin Broncoespasmo Secreciones Obstruccin tubo traqueal Aumentada Presin meseta Sin cambios mbolo pulmonar Aumentada Distensibilidad disminuida Distensin abdominal Respiracin asincrnica Atelectasia Neumona Auto-PEEP Neumotrax Edema pulmonar

AXIOMA DEL FALLO RESPIRATORIO La respiracin y la ventilacin eliminan CO2. La inspiracin obtiene oxgeno Normalizaremos el transporte de oxgeno, no slo la paO2 En apnea, la hipoxemia es fatal en minutos. La hipercapnia aislada no es nunca fatal El incremento de la FiO2 provoca una disminucin de la concentracin de nitrgeno alveolar y causa atelectasia La ventilacin mecnica es daina cuando empleamos altas presiones en va area y alta FiO2 Nunca exceder presin meseta o plateau de 35-40 cmH20. La hipercapnia es menos daina que exceder dichas presiones meseta El manejo de la ventilacin (frecuencia, presin o volumen) est basado en la paCO2 y el EtCO2 Mantener un peso seco, es decir, no permitir unos balances hdricos muy positivos No confundir una presin capilar pulmonar con el estado de hidratacin del paciente

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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CRNICA REAGUDIZADA CLASIFICACIN DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

La clasificacin actual de la insuficiencia respiratoria establece la existencia de dos tipos de insuficiencia respiratoria aguda (IRA): IRA parcial (hipoxmica o tipo I). La paO2 es baja (< 60 mmHg) pero la paCO2 es normal. IRA total (hipercpnica o tipo II). La paO2 es baja y la paCO2 est en aumento.

A. Belenguer, M. T. Rodrguez, R. Reig

SITUACIONES CLNICAS TIPO

Mecanismo Etiologa

HIPOXEMIA AGUDA
Aumento de shunt

HIPOVENTILACIN
Ventilacin alveolar

PERIOPERATORIO
Atelectasia Capacidad residual funcional Capacidad vital Hipoperfusin Cardiognico Hipovolmico Sptico

SHOCK

Encharcamiento de va area Estmulo del SNC Fuerza neuromuscular Trabajo/espacio muerto Idioptica Edema pulmonar Cardiognico SDRA (no cardiognico) Neumona Hemorragia pulmonar Traumatismo torcico Sobredosis, lesin troncoencfalo Miastenia grave Polirradiculitis, ELA Botulismo,curare, S. Guillain-Barr, shock, sepsis, deplecin de fsforo y magnesio, hipoxa, hipercapnia Asma/EPOC/fibrosis pulmonar Cifoescoliosis Hipoventilacin de obesidad, sndrome de apnea del sueo

Descripcin clnica

Supino/obeso/ Ascitis/peritonitis Incisin abdominal Alta, anestesia Edad/tabaco Sobrecarga hdrica Broncoespasmo Secreciones en va area

Infarto miocardio, HTp pulmonar Hemorragia, deshidratacin, taponamiento Bacteriemia, endotoxemia

CAUSAS DE FALLO RESPIRATORIO AGUDO HIPOXMICO (TIPO I )

1. Edema hidrosttico Insuficiencia cardaca izquierda Isquemia aguda Regurgitacin mitral Trombos Estenosis mitral Sobrecarga de volumen, sobre todo en paciente cardipata o nefrpata 2. Permeabilidad (SDRA) Ms comn Sepsis y shock sptico Aspiracin de cido Mltiples transfusiones Menos comn Semi-ahogamiento Pancreatitis Embolia grasa Neumona Reaccin a drogas o sobredosis Inhalacin 3. Edema no aclarado Reexpansin Neurognico Posictal

DIAGNSTICO DE UNA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

El diagnstico se puede realizar tanto desde el punto de vista clnico, como desde el punto de vista del anlisis del intercambio gaseoso: Diagnstico clnico: paciente en situacin de apnea, ventilacin boqueante, taquiapnea, ventilacin forzada sin salida de flujo por la boca, utilizacin de musculatura accesoria, aumento del tiraje, movimientos paradjicos toracoabdominales, sudoracin, ansiedad, temblores, etc. Diagnstico gasomtrico: presencia de pO2 < 60 mmHg y pCO2 > 45 mmHg. Por el contrario, en pacientes crnicos (EPOC) estos valores se ven modificados: pO2 < 50 mmHg y pCO2 > 60 mmHg.

Hipoxemia y/o hipercapnia AaO2 (gradiente alv-arterial O2) Normal Hipoventilacin alveolar PIM Bajo Alteracin V/Q Normal VCO2 (produccin de CO2) Consumo perifrico aumentado Alteracin neuromuscular Q Qs/Qt Vd/Vt Aumentado pvO2 (presin venosa mixta de O2) Bajo CaO2-CvO2 Normal

Vo2 No aumentada Aumentada Hipoventilacin central Hipermetabolismo Fatiga muscular Acidosis lctica Trabajo respiratorio

PIM: presin inspiratoria mxima. CaO2: contenido arterial de oxgeno. CvO2: contenido venoso de oxgeno. VO2: consumo de oxgeno. Qs/Qt: efecto shunt. Vd/Vt: ventilacin de espacio muerto. V: ventilacin. Q: perfusin. De: Marino. Estudio de intercambio gaseoso. Medicina crtica y terapia intensiva. Editorial Mdica Panamericana.
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA AGUDIZADA

CAUSA DE EXACERBACIN DE EPOC (o COPD) Tanto las bacterias como los virus (estos ltimos sobre todo en invierno) son responsables de la agudizacin del EPOC. Tambin se puede encontrar colonizacin de la va area. Germenes responsables: Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Coronavirus, C. pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae, S. pneumoniae, Staphyl. aureus, P. aeruginosa. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Neumona Neumotrax Insuficiencia ventricular izquierda/edema agudo de pulmn Embolia pulmonar Cncer de pulmn Obstruccin de va area superior Derrame pleural Aspiracin pulmonar repetida MEDIDAS GENERALES (de diagnstico y evaluacin) 1. Radiografa de trax 2. Gasometra arterial con FiO2 conocida 3. ECG 4. Hemograma y bioqumica 5. Niveles de teofilina 6. Muestras de esputo y sangre (en caso de fiebre) TRATAMIENTO FARMACOLGICO 1. Broncodilatadores. Se ha demostrado el beneficio de la asociacin de distintos tipos (-mimticos y agentes anticolinrgicos). Dosis: bromuro de ipratropio 0,5 mg/6 h/nebulizacin. Salbutamol 0,5 mg/6 h/nebulizacin. El tratamiento por va inhalada es superior al de la va intravenosa. Las recomendaciones establecen que, tanto nebulizaciones como inhaladores (MDI), son igualmente efectivos durante la agudizacin. Cuando existe hipercapnia, las nebulizaciones deben realizarse con aire comprimido (para evitar un aporte de suplementario de oxgeno que empeorara la misma). Corticoides. Metilprednisolona 125 mg/ 6h/i.v. durante 3 das y luego prednisona 60 mg/da/oral, en descenso progresivo hasta finalizar tratamiento. En ausencia de contraindicacin, deben emplearse junto con otras terapias. La terapia corticoidea se mantiene durante, al menos, dos semanas. No son apropiados los corticoides inhalados. Antibiticos. Deberan emplearse antibiticos en agudizaciones de EPOC cuando est asociada la presencia de un esputo purulento. Aquellas agudizaciones que no presentan esputo purulento no precisan antibiticos, a menos que existan signos clnicos o radiolgicos de neumona. La terapia inicial debera realizarse con una aminopenicilina, macrlido o tetraciclina. No est establecido el empleo de nuevos antibiticos de ms amplio espectro. Duracin de tratamiento de 5 a 10 das. Xantinas: teofilina y otras metilxantinas. Slo deberan utilizarse en caso de no existir una adecuada respuesta al tratamiento broncodilatador. El efecto de la teofilina como potenciador de la contractibilidad diafragmtica es controvertido, dado que es necesario llegar a altas concentraciones (250 ng/ml) lo que supone 10 veces la concentracin teraputica. Podra tener efecto analptico o incentivador del estmulo central. Los niveles de teofilina deberan ser monitorizados dentro de las 24 h de iniciado el tratamiento. Estimulantes respiratorios: doxapram. Slo debe recomendarse cuando la ventilacin no invasiva no es aplicable. Oxgeno. Es beneficioso en situacin de hipoxmia, pero su instauracin debe asociarse a una intensa monitorizacin de la situacin ya que la administracin de oxgeno a un paciente hipercpnico e hipoxmico produce una reduccin en la ventilacin alveolar (se ha anulado el estmulo hipoxmico para ventilar) y acidemia, con la consiguiente hipoxia tisular. Otro mecanismo por el cual se produce un aumento de la

2.

3.

4.

5. 6.

pCO2 tras la administracin de oxgeno es debido a la inhibicin del fenmeno de vasoconstriccin hipoxmica. La saturacin de oxgeno debera ser monitorizada en paciente con agudizacin de EPOC; en caso de imposibilidad debera realizarse gasometra arterial. El oxgeno se administra mediante cnula nasal o mascarilla facial, intentando mantener una SatO2 > 90 % (equivale a una pO2 60-65 mmHg) sin precipitar una acidosis respiratoria o empeorar la hipercapnia. Pacientes con pH < 7,35 deberan ser propicios a recibir soporte ventilatorio. 7. Mucolticos. No est demostrada la utilidad de los mismos en la fase aguda de la descompensacin . 8. Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI). Ver captulo anterior. Mejora la mecnica ventilatoria, relaja la musculatura respiratoria y mejora la gasometra arterial, lo que

conduce a una reduccin en la necesidad de intubacin y conexin a ventilacin mecnica invasiva. 9. Ventilacin mecnica invasiva (VMI) y UCI. Los pacientes con agudizacin de EPOC deberan recibir tratamiento en una UCI, incluyendo el soporte ventilatorio invasivo cuando fuera necesario. Factores a considerar al ingreso del paciente en la unidad y la posibilidad de una intubacin con soporte invasivo: situacin funcional, IMC (ndice de masa corporal), requerimientos de oxgeno en situacin estable, comorbilidades, ingresos previos en UCI, edad y FEV1. No se toman como factores aislados la edad ni el FEV1. La VMNI debera ser tenida en consideracin en caso de destete del ventilador lento y prolongado. 10. Fisioterapia respiratoria. No est recomendada en la fase aguda de EPOC.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

DEFINICIN El SDRA (sndrome de distrs respiratorio agudo) es una respuesta inflamatoria con afectacin pulmonar. Se caracteriza por una grave y aguda alteracin de la estructura y funcin pulmonar caracterizada por hipoxemia, descenso de complianza pulmonar (distensibilidad) y de la capacidad residual funcional (CRF), debido a un infiltrado alveolar que produce un aumento de la permeabilidad capilar pulmonar. CRITERIOS DIAGNSTICOS Los criterios diagnsticos de SDRA segn el Comit Europeo-Americano de Consenso de SDRA son: Lesin pulmonar aguda (ALI) pO2/FiO2 < 300 Infiltrado intersticial bilateral PCP < 18 mmHg SDRA pO2/FiO2 < 200 Infiltrado intersticial bilateral PCP < 18 mmHg

LESIN PULMONAR PRIMARIA

Neumona

LESIN PULMONAR EXTRAPULMONAR

Sndrome sptico (ms frecuente, con mortalidad del 50 %)

Aspiracin de contenido gstrico Trauma severo (no pulmonar) con shock y mltiples transfusiones Traumatismo torcico severo Embolia grasa Semi-ahogamiento Inhalacin de gases Edema pulmonar postrasplante Bypass cardiopulmonar Politransfusin para reanimacin de emergencia Sobredosis de drogas (opiceos, tiazidas, paraquat) Pancreatitis aguda CID (coagulacin intravascular diseminada)
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Dicho Comit tambin sent las bases para establecer el origen y las distintas patologas que abocan al SDRA. Se estableci la presencia de dos tipos de SDRA: el primario o pulmonar y el secundario o extrapulmonar.

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TRATAMIENTO DEL SDRA

Existen una serie de medidas que han demostrado claramente su utilidad. Otras, como la prostaciclina, el xido ntrico, han mostrado resultados dispares, lo que obliga a tomar una actitud expectante en cuanto a su utilizacin rutinaria. Los corticoides podran utilizarse en la fase fibrtica del SDRA. La secuencia es la siguiente: 1. Determinar si el paciente que presenta un empeoramiento de la oxigenacin es un SDRA, y si lo es, diagnosticar si es un SDRA primario o secundario, es decir, si es pulmonar o extrapulmonar. 2. Iniciar VMNI (si la situacin clnica del paciente lo permite) o sedacin, intubacin y conexin a ventilacin mecnica. 3. Decidir ventilacin controlada o espontnea. Se utilizar ventilacin controlada o casi controlada para atenuar los esfuerzos respiratorios de los pacientes ms afectados durante la fase inicial del soporte y suplir sus demandas ventilatorias. 4. Parmetros ventilatorios iniciales aconsejados: FiO2 = 0,8 PEEP = 5-8 cmH20 (dependiendo de la tolerancia hemodinmica); VT (tidal) = 6-10 ml/kg (dependiendo de la presin meseta). 5. Estimar el estado de volemia mediante tensin arterial (TA), variaciones respiratorias de la onda de pulso de TA, PVC, diuresis y electrlitos urinarios. 6. Confirmar el estado de volumen intravascular mediante ecocardiografa y/o catter de arteria pulmonar.

7. Suplir cualquier dficit de volumen con aporte de fluidos y utilizacin de frmacos vasoactivos (en caso necesario) para poder realizar con garanta las maniobras ventilatorias. 8. Determinar el potencial de reclutamiento usando maniobras de reclutamiento/ prueba de PEEP. Durante la prueba con PEEP considerar el cambio de la oxigenacin, el nivel de pCO2, alteraciones de mecnica y respuesta hemodinmica. Ajustar el nivel de PEEP y del VT al nivel ms bajo que permite un reclutamiento beneficioso. 9. Usar el decbito prono en aquellos pacientes que no presenten contraindicaciones y en situacin de SDRA moderada-severa. Si el paciente no responde durante el decbito prono, se deben intentar otras maniobras de reclutamiento. La PEEP y el VT deben ser reajustados. 10. Cuando se emplea el decbito prono se debe plantear, al menos, un cambio a decbito supino diario para limpieza, cambio de ropa, procedimientos diagnsticos, transporte a radiologa, etc. El decbito prono puede ser suspendido cuando no existe una gran diferencia en la oxigenacin y la presin meseta puede mantenerse en rango no perjudicial. De todos modos, el supino se recupera: 1) cuando las variaciones de la paO2 durante las distintas posiciones es < 10 %, 2) existe mejora o 3) no se ha obtenido mejora significativa con el prono durante bastante tiempo en das previos (> 48 horas).

ALTERACIONES DEL SNC. COMA FISIOPATOLOGA

Lesin difusa y bilateral hemisfrica Lesin combinada Lesin SRRA 1. Lesin primaria del tronco enceflico 2. Lesin unilateral del hemisferio cerebral con compresin del tronco enceflico 3. Lesin cerebelosa con compresin secundaria del tronco enceflico

E. Trevio, R. Carregu, P. Ramos

ETIOLOGA LESIONES ESTRUCTURALES DEL SNC

Supratentoriales: hemorragia cerebral infarto cerebral extenso hematoma subdural o epidural tumor o absceso cerebral hidrocefalia aguda

ALTERACIONES TXICO-METABLICAS
Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base: hipo/hipercalcemia hipo/hipernatremia hipo/hipermagnesemia hipofosfatemia hipo/hiperosmolaridad acidosis metablica o respiratoria (hipercapnia)

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LESIONES ESTRUCTURALES DEL SNC

Infratentoriales: hemorragia cerebelosa o protuberancial tumor, infarto o absceso cerebeloso compresin secundaria del SRAA: herniacin transtentorial herniacin amigdalar Lesiones difusas: epilepsia meningoencefalitis

ALTERACIONES TXICO-METABLICAS
Txicos: etanol metales pesados (plomo) monxido de carbono frmacos (opiceos, barbitricos, antidepresivos tricclicos, salicilatos)

Enfermedades sistmicas: Endocrinolgicas diabetes: cetoacidosis metablica, coma hiperosmolar no cetsico, coma hipoglucmico hipo/hipertiroidismo insuficiencia corticosuprarrenal Disfuncin orgnica encefalopata heptica, urmica, pancretica, hipertensiva porfirias shock sepsis de cualquier origen Vasculitis cerebral Carenciales: dficit de tiamina (encefalopata de Wernicke) dficit de folato dficit de vitamina B12

Por privacin de oxgeno: hipoxia o anoxia cerebral de cualquier origen Trastornos de la termorregulacin: hipotermia hipertermia (golpe de calor)

EXPLORACIN NEUROLGICA NIVEL DE CONCIENCIA: ESCALA DE GLASGOW PUNTOS

Espontnea Al habla Al dolor Ninguna Orientado Conversacin confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna Obedece ordenes Localiza al dolor Retirada al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor Ninguna 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
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Apertura de ojos

Comunicacin verbal

Respuesta motora

Lesin cerebral grave si GCS < 9.

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ESTADO PUPILAR Y SU SIGNIFICADO EN EL COMA TIPO

Miticas reactivas

INDICA
Lesin dienceflica

SE OBSERVA EN
Coma metablico Lesin hemisfrica bilateral Herniacin transtentorial inicial Intoxicacin por succinilcolina o glutetimida Intoxicacin por barbitricos Herniacin transtentorial establecida Lesiones vasculares Hipotermia severa Hipotensin Hemorragia protuberancial Intoxicacin por opiceos Herniacin uncal o transtentorial Herniacin transtentorial en fase final Intoxicacin por anticolinrgicos (atropina) Anoxia cerebral grave Uso de simpaticomimticos Intoxicacin por cocana o anfetaminas Herniacin transtentorial

Medias no reactivas, pueden ser irregulares

Lesin tegmento mesenceflico (ventral)

Puntiformes reactivas Midriasis unilateral arreactiva Dilatadas bilateral arreactivas

Lesin protuberancial Lesin perifrica III par Lesin tectum mesenceflico (dorsal)

Mitica unilateral reactiva

Lesin hipotalmica Lesin simptica cervical

POSICIN ESPONTNEA OCULAR Y CEFLICA

Lesin frontal ipsilateral a la desviacin Lesin hemiprotuberancial contralateral a la desviacin

MOVIMIENTOS OCULARES REFLEJOS OCULOCEFLICOS

Conservados: lesiones metablicas

OCULOVESTIBULARES

Lesin tronco enceflico, talmica, encefalopata anxica Lesin mesenceflica, coma secundario a anoxia cerebral

Alterados: lesiones estructurales intoxicacin grave por barbitricos coma metablico profundo Reflejo corneal ausente en lesiones protuberanciales

Lesin tronco enceflico

PRESENCIA DE MOVIMIENTOS OCULARES ESPONTNEOS

Lesiones hemisfricas bilaterales (indemnidad del tronco enceflico) Roving: movimientos horizontales conjugados lentos Ping-pong: movimientos horizontales conjugados cclicos Parpadeo espontneo Lesin protuberancial, cerebelosa, encefalitis, trastornos txicometablicos Status epilptico Anoxia cerebral Bobbing: sacudidas rpidas hacia abajo seguido de retorno lento Bobbing inverso: desviacin lenta conjugada hacia abajo seguida de retorno rpido
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Foco epileptgeno supratentorial Lesin mesenceflica estructural

Nistagmo horizontal Nistagmo vertical

FUNCIN MOTORA
Movimientos espontneos Respuesta al dolor Chupeteo, parpadeo, bostezo Temblor, asterixis, crisis multifocales Hemiparesia Rigidez de decorticacin Rigidez de descerebracin Lesin hemisfrica cerebral Trastorno toxicometablico Lesin hemisfrica contralateral Coma metablico Lesin dienceflica Lesin mesenceflica Lesin protuberancial alta Coma metablico profundo Lesin bulboprotuberancial

Ausente

PATRN RESPIRATORIO Y SU SIGNIFICADO EN EL COMA TIPO

Taquipnea Bradipnea Kussmaul

INDICA
Estmulo centro respiratorio Depresin centro respiratorio Acidosis metablica

SE OBSERVA EN
CAD, coma heptico, shock sptico Coma enlico, barbitrico, hipercapnia, intoxicacin por opiceos o por CO Coma diabtico o urmico

Cheyne-Stokes Apnea poshiperventilacin Hiperventilacn neurgena central Respiracin apnestica En salvas Atxica o de Biot

Lesin dienceflica Disfuncin hemisfrica bilateral difusa Lesin mesenceflica baja o protuberancial alta Lesin protuberancial media, baja o bulbar alta Lesin bulbar

Signo incipiente de herniacin transtentorial Coma vascular cerebral, coma metablico o txico Herniacin transtentorial, infarto mesenceflico, hipertensin intracraneal Oclusin del tronco basilar

Patologa en fosa posterior

HERNIACIONES CEREBRALES

A: herniacin transtentorial central B: herniacin cingulada o subfalcina C: herniacin transtentorial superior D: herniacin uncal E: herniacin amigdalar

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ETAPAS DE HERNIACIN TRANSTENTORIAL. Modificado de Plum, Posner JB. The diagnosis of stupor and coma, 4. ed. 1986. DIENCEFLICA PRECOZ
Patrn respiratorio Eupneico o Cheyne-Stokes

DIENCEFLICA TARDA
Cheyne-Stokes

MESENCFALO PONTINA
Hiperventilacin regular o Cheyne-Stokes (raro)

BULBOPONTINA
Rpido y atxico

Pupilas

Miticas reactivas

Miticas reactivas

Intermedias, irregulares y no reactivas Intermedias y no reactivas

ROC y ROV

Conservados

Conservados

Alterados. A veces desconjugacin ocular

Ausentes

Respuestas motoras Apropiadas. Babinski bilateral

Ausentes o rigidez de decorticacin

Ausentes. A veces descerebracin contra o bilateral

Ausentes. Flexin de miembros inferiores. Babinski bilateral

ROC: reflejo oculoceflico; ROV: reflejo oculovestibular

ETAPAS DE HERNIACIN UNCAL. Modificado de Plum F, Posner JB. The diagnosis of stupor and coma, 4 ed. 1986. ETAPA PRECOZ
Patrn respiratorio Eupneico

ETAPA TARDA
Hiperventilacin regular o Cheyne-Stokes

Pupilas

Pupila ipsilateral moderadamente dilatada

Pupila ipsilateral muy dilatada y arreactiva

ROC y ROV

Presentes y desconjugados

Desconjugados

Respuestas motoras

Apropiadas. Babinski contralateral

Rigidez de decorticacin o descerebracin

ROC: reflejo oculoceflico; ROV: reflejo oculovestibular

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ACTITUD ANTE UN PACIENTE EN COMA

COMA = EMERGENCIA MEDICA Airway: asegurar permeabilidad de la va aerea, valorar intubacin endotraqueal si GCS <9 Breathing: asegurar ventilacin adecuada, administrar oxgeno Circulation: asegurar circulacin adecuada (Iniciar maniobras de RCP avanzada si se precisa) Proteger columna cervical con collarn si se sospecha traumatismo cervical
SIN RESPUESTA Descartar origen psicognico Sospecha de epilepsia Sospecha de sobredosis Sospecha de infeccin SNC Si hay signos de hipertensin intracraneal

Acceso venoso perifrico Extraer muestras para anlisis: hemograma, hemostasia, bioqumica, gasometra, txicos, glucemia Exploracin fsica general: TA, ritmo cardaco, T, inspeccin de piel y mucosas y de cabeza y cuello, bsqueda de signos traumticos o menngeos Exploracin neurolgica Administrar 100 mg de tiamina i.v. y 100 ml de dextrosa 50 % i.v.

Ver esquema tratamiento convulsiones Naloxona 0,4 mg/2 min (mx 4 mg) Flumazenil 0,25 mg/min (mx 2 mg)

Antibiticos i.v precozmente valorar PL despus de TC

CUANDO SEA POSIBLE SE REALIZAR TC Sin diagnstico Investigar txicos Repetir TC Considerar RM, PL, ECG Ampliar estudio metablico Hemorragia subaracnoidea Analgesia y sedacin Control TA: hidralazina, antagonistas del calcio, labetalol Manejo quirrgico: clipaje del cuello aneurismtico o embolizacin Mantener volemia y hemostasia adecuada Tratamiento de complicaciones resangrado hidrocefalia obstructiva: drenaje ventricular/shunt convulsiones: fenitona vasoespasmo: nimodipino

Cabecera 45 Hipotermia Considerar manitol 20 % (0,5 g/kg en 20 min) Evitar soluciones hipotnicas o glucosa Hiperventilacin controlada para pCO2 30-35 mmHg Anestsicos i.v.

Ictus isqumico agudo Valorar trombolisis con rtPA si < 3 h de evolucin (control TA 220/120: nitroprusiato, labetalol) Antiagregacin plaquetaria

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES EN UCI Etiologa Patogenia Clnica SNDROME DE GUILLAIN-BARR Desconocida Desmielinizante Debilidad distal de las extremidades, simtrica y ascendente Arreflexia Parestesia e hipoestesia distal MIASTENIA GRAVE Autoinmune Placa motora Debilidad proximal (cintura escapular y plvica) y de la musculatura ocular extrnseca que mejora en reposo Hiporreflexia Sensibilidad conservada % presentan alteracin del timo No S SNDROME DE EATON-LAMBERT Autoinmune Placa motora Debilidad muscular proximal en miembros inferiores Cuadro paraneoplsico en el 50 % casos Hiporreflexia S No BOTULISMO TTANOS Clostridium botulinum Clostridium tetani Placa motora Mdula espinal Parlisis muscular simtrica, des- Hipertona muscular: trismo, disfacendente gia, espasmo de glotis, opisttonos ROT y sensibilidad conservada y contractura de miembros nivel de conciencia Hiperreflexia Sensibilidad conservada S S S S

Afectacin SN autonmico S Afectacin musculatura S bulbar Clnica Clnica Diagnstico EMG: velocidad conduccin ner- EMG: potenciales evocados tras estiviosa con bloqueos de conduccin mulacin a bajas frecuencias LCR: disociacin albmino-citolgica Test del Tensiln Presencia de Acs antirreceptor de acetilcolina Piridostigmina Tratamiento especfico Ig humana Plasmafresis Plasmafresis NO esteroides Inmunosupresores Esteroides Ig Complicaciones Infeccin Infeccin TEP TEP Debilidad de la musculatura respiratoria Crisis miastnica

Clnica Clnica Clnica EMG: potencial de accin evocado Mostrar toxina en suero Serologa EMG: amplitud del potencial de y facilitacin postetnica accin tras la estimulacin repeti- Presencia de toxina en suero, comida o heces tiva Anticolinestersico Ig Inmunosupresores Guanidina Plasmafresis Antitoxina trivalente Penicilina G i.v. Lavado gstrico y enemas Gammaglobulina antitetnica Penicilina Benzodiazepinas Limpieza quirrgica del foco

Parlisis de los msculos respirato- Espasmo larngeo Arritmias cardacas rios

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POLITRAUMATISMOS Y TRAUMA CRANEOENCEFLICO

RECONOCIMIENTO PRIMARIO 1. Algoritmo actuacin Politraumatismo Dificultad respiratoria Apertura va area y examen boca Obstculo al flujo areo o cuerpo extrao S Retirar, limpiar, aspirar Ventila espontaneamente No ventilacin asistida No Carnula orofarngea S 02 con mascarilla a alta concentracin

M. Cubedo, M. Mic, S. Mas

Asumir lesin en mdula cervical si: Impacto de alta velocidad Lesin en regin torcica superior TCE Indicaciones de IOT Apnea Obstruccin va area Hipoxia Hematoma expansivo cervical Sangrado masivo orofarngeo Hipoventilacin Shock Coma Agitacin intensa Causas de alteraciones postraumticas de la ventilacin: Neumotrax Hemotrax Atelectasia pulmonar Cuerpos extraos Tapn de moco Aspiracin Contusin pulmonar Volet costal Herida abierta trax TCE/lesin medular Taponamiento cardaco Obstruccin va area Intubacin esofgica Reevaluar el reconocimiento primario antes de pasar al secundario

Reconocimiento del shock S Clasificar (I/II/III/IV); coger 2 vas venosas (14f); sacar analtica; infundir volumen Valorar respuesta Rpida Se estabiliza el paciente Reservar sangre cruzada y seguir valoracin inicial Transitoria Mantener sobrecargas de fluidos y sangre

No

Coger 2 vas

Nula Diagnstico shock hipolmico

Diagnstico correcto? Avisar a ciruga Medicin PVC; descartar shock cardiognico; descartar neumotrax S No Seguir pasando sangre y volumen Pericardiocentesis, intropos, drenaje torcico

2. Exploracin neurolgica Nivel de consciencia segn escala GCS.Tamao y reactividad pupilar. Existencia o no de focalidad motora 3. Exposicin del paciente

CLASIFICACIN DE SHOCK HIPOVOLMICO (en relacin al trauma) CLASE I

Prdidas sanguneas en c.c. Porcentaje de volumen sanguneo perdido Frecuencia cardaca Tensin arterial Presin del pulso Relleno capilar Frecuencia respiratoria Diuresis ml/h Nivel de conciencia Reposicin de volumen (regla 3 1) Hasta 750 Hasta 15 % 100/min Normal Normal o levemente disminuida Normal 14-20 resp/min 30 o ms Ansioso Cristaloides 750-1.500 15-30 % 100-120/min Normal Disminuida Retrasado > 2 seg 20-30 resp/min 20-30 Intranquilo Cristaloides

CLASE II
1.500-2.000 30-40 %

CALSE III
2.000 o ms 40 % o ms

CLASE IV

> 120/min Baja Disminuida Retrasado > 2 seg 30-40 resp/min 5-15 Confuso Cristaloides + sangre

> 140/min Muy baja o inapreciable Disminuida Retrasado o indetectable > 35 resp/min 0-5 Confuso o estuporoso Cristaloides + sangre

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TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO VALORACIN INICIAL

Pupilas: reactividad/simetra/tamao GCS: influencias del GCS: drogas/alcohol (> 200 mg/dl)/ictus, en ese caso, debe realizarse VALORACIN GCS MOTOR Escala de Glasgow y valoracin peridica TCE leve 13-15 puntos TCE moderado 9-13 puntos TCE grave 3-8 puntos

Los factores que ms influyen en el resultado de morbi-mortalidad de los TCE graves son las agresiones cerebrales secundarias de origen sistmico (ACSOS). Un adecuado manejo inicial del paciente mediante soporte vital instrumentado y avanzado al paciente traumtico (ATLS-Advanced Trauma Life Support) disminuir o evitar la aparicin de las ACSOS. Control de va area Prioridad mxima: deteccin y correccin precoz de la hipoxia. Sp02 > 95 % TCE-G (GCS < 8 puntos) o en lesiones asociadas que comprometen la funcin ventilatoria o que produzcan shock (trauma facial, trauma torcico) se proceder a IOT TAS < 90 mmHg es de forma independiente el valor predictivo del pronstico ms desfavorable de los TCE Objetivo: PPC > 60 mmHg (PPC = PAM-PIC) Reposicin de volemia 1. Mantener osmolaridad srica Soluciones isoosmolares/hiperosmolares respecto al plasma CI: soluciones hipoosmolares (SG/Ringer) 2. Mantener euvolemia: Enrgico Mantener Hto > 30 %: asegurar el D02 3. Mantener TAS > 90 mmHg o PPC > 60 mmHG Volumen Vasopresores: dopamina/NA VENTILACIN MECNICA En CMV VT 10 ml/kg FR 12/min PEEP 5 cmH20 I/E 1:2 Fi02 100 % Evitar hiperventilacin durante las primeras 24 h posTCE

Cabecera a 45 Collarn cervical Normotermia SNG/SOG RAMSAY 6. Sedacin-analgesia continua Mejor perfusin Hemodinmica inestable: midazolam + mrfico Hemodinmica estable: propofol + mrfico Si precisa relajacin: cisatracurio

CLASIFICACIN DEL TRAUMA DATA BANK CATEGORA

Lesin axonal difusa tipo I Lesin axonal difusa tipo II TC normal Desviacin de lnea media 0-5 mm Cisternas presentes No lesiones de alta densidad > 25 cc Puede incluir fragmentos seos u otros Cistermas comprimidas o ausentes Desviacin de lnea media 0-5 mm No lesiones de alta densidad > 25 cc Desviacin de lnea media > 5 mm No lesiones de alta densidad > 25 cc Cualquier lesin evacuada por ciruga Lesin de alta densidad > 25 cc no evacuada

DEFINICIN

MORTALIDAD O ESTADO VEGETATIVO

19 % 25 %

Lesin axonal difusa tipo III (swelling)

57 %

Lesin axonal difusa tipo IV (shift) Masa evacuada Masa no evacuada

75 % 50 % 70 %

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DIRECTRICES PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ENDOCRANEAL EN EL PACIENTE CON TRAUMATISCO CRANEOENCEFLICO GRAVE (opcin de tratamiento)
Colocar monitor de PIC Mantener una PPC > 70 mmHg S Hipertensin endocraneal? Drenaje ventricular (si disponible) S Considerar repetir TC Hipertensin endocraneal? S No Cuidadosa retirada del tratamiento de la PIC No

Manitol (0,25-1 g/kg i.v.) S

Repetir manitol si osmoralidad srica < 320 mOsm/l y euvolemia Hipertensin endocraneal? (*) Hiperventilacin a 30-35 de paCO2 No

Hipertensin endocraneal? (*)

No

Terapias de segundo nivel Barbitricos a altas dosis

(*) Pueden usarse niveles de 20-25 mmHg. Otros valores pueden ser aceptados en situaciones individuales.

Hiperventilacin a paCO2 < 30 mmHg Monitorizacin SjO2, DAV = y/o flujo sanguneo cerebral (recomendado)

Terapias de segundo nivel: Hipotermia 33-35 C Craneotoma descompresiva

TRAUMATISMO TORCICO FRACTURAS COSTALES

Diagnstico Complicaciones Tratamiento Palpitacin/radiolgico Lesin parenquima pulmonar/heptico/esplnico/diafragma Analgesia Fisioterapia Diagnstico Complicaciones Tratamiento

FRACTURAS ESTERNALES
Palpitacin/radiolgico Confusin cardaca/rotura artica/rotura traquibronquial Analgesia VM/osteosintesis

VOLET COSTAL
Diagnstico Complicaciones Respiracin paradjica/IRA Neumona/Atelectasias
Volet costal Insuficiencia respiratoria aguda No Analgesia S Ventilacin mecnica TCE puro Lesin medular paO2 < 90 (Fi02 > 0,4) Estabilizacin neumtica interna paO2 > 90 (Fi02 < 0,4)

TORACOPLASTIA TRAUMTICA
Toracoplastia traumtica Insuficiencia respiratoria S Ventilacin Osteosntesis mecnica costal Recupera arquitectura S Estabilizacin neumtica interna No Ventilacin independiente No Osteosintesis costal

Osteosintesis costal

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NEUMOTRAX A TENSIN
Diagnstico Tratamiento Complicaciones IRA/MV/yugular/desviacin traqueal Drenaje torcico urgente Parada cardaca IRA/MV Drenaje torcico

SIMPLE
IRA/visual

ABIERTO
Cierre de la herida/drenaje torcico/revisin Q

IRA/atelectasia/riesgo de hacerse a tensin IRA

HEMOTORAX MASIVO
Etiologa Clnica Diagnstico Tratamiento Rotura grandes vasos/cardiaca/pulmonar Shock hipovolemico IRA

SIMPLE
Fracturas costales/laceraciones pulmonares

MV/toracocentesis/RX
Toracotomia urgente/drenaje torcico/tratamiento shock

MV/toracocentesis/Rx Drenaje torcico

CONTUSION PULMONAR
Clnica Diagnstico Complicaciones Tratamiento IRA Rx Atelectasia/neumona 02/VM/ventilacin independiente

ROTURA TRAQUEOBRONQUIAL DIAGNSTICO

TRATAMIENTO
Tratamiento RTB

Sospecha de RTB Clnico Neumotrax Enfisema subcutneo Estridor Cambios en la voz Tos hemoptoica Rx Enfisema mediastnico Confirmacin con broncoscopia

Complicaciones IRA: prdida de aire Obstruccin va area Neumotrax a tensin Atelectasia Imposibilidad IOT Imposibilidad VM Neumotrax irreductible Intubacin selectiva Ciruga urgente

IRA IOT normal

No No IOT

Fibrobroncoscopia Lesin > 1/3 Lesin < 1/3

Neumotrax parcial Atelectasia a pesar de 2 tubos

Enfisema Enfisema mediastnico mediastnico con neumotrax bilateral Neumotrax a tensin

Ciruga reglada

Observacin

ROTURA ARTICA
Diagnstico Radiolgico Clnico Aortogrfica Ensanchamiento mediastnico Soplo sistlico precordial Hipertensin de MSD o MMSS Rechazo sonda gstrica a derecha Hipotensin de MSI o MMII Rechazo de traquea a la derecha Prdida de silueta cardaca Dolor/disfona/disfagia Hemotrax Valorar la diferencia de pulso en todo traumatizado Valorar parapleja no justificada por otra causa

ROTURA DIAFRAGMTICA
Diagnstico Clnico Otros Izquierda: IRA/abdomen agudo TC/ECO/ECC DER: ausente PERIC: compromiso hemodinmico Ciruga precoz por laparotoma Ciruga definida por toracotoma
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Radiolgico Herniacin visceral

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CONTUSIN MIOCARDACA DIAGNSTICO

ECG: 1. Extrasstole multifocal 2. BRDHH 3. TSV Ecocardiograma Troponinas/CPK-MB

ALGORITMO DE ACTUACIN TRAUMA-TORCICO TERAPUTICA

Tratamiento de las arritmias y apoyo hemodinmico
S Traumtica IOT/VM Cada lengua Guedel/02 con mascarilla Insuficiencia respiratoria aguda No S Neumotrax abierto S Toracocentesis + drenaje Persiste IRA IOT Pulmonar Normal Rx mv Toracocentesis + Auscultacin S Cardaca Taponamiento No S Pericardiocentesis Hemotrax masivo ECG Contusin miocrdica Neumotrax simple Hemotrax simple Tratamiento mdico No Cierre herida Neumotrax irresoluble Ciruga urgente 02 con mascarilla Va area Obstruccin No

ROTURA CARDACA SANGRADO LIBRE

Clnica Diagnstico Complicaciones Tratamiento Hemotrax masivo Clnico Hemorragia Ciruga

Tensin neumotrax

HEMOPERICARDIO
Discreto CO ECO cardiograma

TAPONAMIENTO CARDACO
Grave gasto cardaco Clnico

No

Evolucin a tapona- Muerte miento Ciruga Pericardiocentesis Urgente Ciruga

Drenaje Hemotrax Neumotrax Contusin pulmonar Rotura artica Rotura traqueobronquial Rotura diafragma Rotura esfago Ciruga reglada

TRAUMA ABDOMINAL
Trauma abdominal penetrante Arma blanca Espalda o flanco S. orina ++ IPV Rin visualizado Aortografa Laparotoma exploradora Observacin Sin lesin peritoneal Observacin Lesin peritoneal Laparotoma exploradora TC contraste + Arma de fuego Espalda o flanco Abdomen Laparatoma exploradora

Trauma abdominal cerrado Estable Exploracin, mapeo radiolgico, analtica + Laparatoma Prdidas sangre inexplicadas + Cierta inestabilidad o necesidad de ciruga extraabdominal Laparotoma exploradora Inestable PLP Observacin Ciruga extraabdominal urgente Estabilidad hemodinmica TC + Laparotoma exploradora
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Muy inestable Laparatoma

Bajo nivel de conciencia (TCE, drogas, etc.) DPL/ECO

Observacin Observacin

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IMPACTO DIRECTO
Fractura costillas inferiores derechas Fracturas costillas inferiores izquierdas Confusin sobre epigastrio Fractura procesos transversos lumbares Fractura pelvis anterior Hgado/vescula

LESIN RESULTANTE

PUNCIN LAVADO PERITONEAL - VALORACIN

Criterios de positividad de PLP: Aspiracin > 5-10 ml de sangre libre Lavado 1.000 ml de SF y extraccin de muestra: 1. 100.000 hematies/mm3 2. 500 leucitos/mm3 3. 175 UI/dl de amilasa 4. Presencia de bilis, bacterias, restos alimentos 5. Salida de fluido por Foley o drenaje pleural

Bazo/rin izquierdo Duodeno/pncreas/mesenterio de delgado Rin/ureter Vejiga/uretra

TRAUMATISMO PLVICO
3.Tipo C: Inestables en rotacin y verticalmente Clasificacin de TILE Lesin homolateral anterior y posterior 1.Tipo A: estables Fractura de ambas hemipelvis Fractura-avulsin, sin afectacin del anillo Fracturas no desplazadas del anillo Fractura pelviana+fractura acetabular Fracturas transversas de sacro y coxis Complicaciones 2.Tipo B: inestables en cuanto a rotacin Hemorragia retroperitoneal Lesiones urolgicas y genitales B1. Lesin por compresin anteroposterior Lesiones colon y recto Distasis pbica < 2,5 cm sin afectacin elementos posteriores Lesiones del plexo lumbosacro Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar Distasis pbica > 2,5 cm con lesin posterior uniTratamiento lateral Distasis pbica > 2,5 cm con lesin posterior bila Fijacin externa anillo plvico Tipo B1 teral Tipo C B2. Lesin por compresin ipsilateral Embolizacin en hemorragia masiva B3. Lesin por compresin contralateral
Fractura plvica Estable ECO TC Candidato fijador externo S Fijador No Contina el sangrando Arteriografa plvica Embolizacin Ciruga vascular ECO/PLP + Laparatoma Fijacin Inestable Laparoscopia

TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
SIGNOS DE ALERTA DE LESIN MEDULAR EXPLORACIN NEUROLGICA MEDULAR Insensibilidad de miembros o imposibilidad de VALORACIN MOTORA moverlos D 1 Dolor vertebral C2 C3 Priapismo C4 FLEXORES DEL CODO C5 Shock neurgeno: bradicardia+hipotensin EXTENSORES DE LA MUECA C6 EXTENSORES DEL CODO C7 Dficit sensitivo y motor con grado lesional con C8 FLEXORES DE LOS DEDOS T1 ABDUCTORES DE LOS DEDOS disminucin del tono anal T2 DIAGNSTICO Radiografa simple cervical Con boca abierta (C1-C2) Anteroposterior y lateral TC selectiva de la parte afecta de la columna RM TRATAMIENTO Metilprednisona 30 mg/kg bolus. Perfusion 5,4 mg/kg/h durante 23 h Ciruga en los primeros 8 das para: Limitar la progresin de la lesin en los casos que es incompleta y progresiva y siempre que se haya demostrado lesin medular extrnseca Realinear las estructuras del eje espinal
T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S6 S7 S8 S4-5

ROCE PINCHAZO

VALORACIN SENSITIVA
0 = Ausente 1 = Alterada 2 = Normal NT = No valorada

D 1
C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S6 S7 S8 S4-5

D 1

ESCALA DE VALORACIN MOTORA Medical Reserch Council at Great Brian Gradomg Scah 0 = Parlisis total 1 = Contraccin palpable o visible 2 = Movimiento activo sobre el plano horizontal 3 = Movimiento contra gravedad 4 = Movimiento contra resistencia 5 = Fuerza normal FLEXORES DE LA CADERA EXTENSORES DE LA RODILLA FLEXIN DORSAL DEL TOBILLO EXTENSORES LARGOS DEL PIE FLEXIN PLANTAR DEL TOBILLO Contraccin anal voluntaria SCORE MOTOR

Cualquier sensacin anal + = SCORE COLOR

* Puntos sensoriales

TOT. NIVELES NEUROLGICOS

+ D SENSORIAL MOTOR I

SCORE TACTO ZONAS DE PRESERVACIN PARCIAL D SENSORIAL MOTOR I

COMPLETA O INCOMPLETA

El segmento ms caudal con funcin normal

Incompleta: cualquier funcin sensorial o motora en S4, S6

ESCALA DE DETERIORO ASIA

Segmento parcialmente inervado

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TRAUMATISMOS EN LAS EXTREMIDADES

Prioridad en las fracturas Vitales Abiertas masivas Bilateral femur Lesin vascular asociada Fractura pelvis Amputaciones Riesgo hemorrgico Funcionales Articulares Luxaciones Aplastamientos Abiertas simples Riesgo funcional Simples Resto Cerrada Pulso distal Conservado Riesgo mnimo Sin lesin Traccin en eje Pulso distal Conservado Inmovilizacin Pulso distal Conservado Ausente Reevaluacin peridica Retirar inmovilizacin Ausente Ausente Valoracin vascular Compresin Apsito compresivo Inmovilizacin Seccin Fractura Abierta Control herida

TRATAMIENTO GENERAL DE FRACTURAS SEAS 1. Cerradas: Reduccin/estabilizacin/inmovilizacin Fijacin externa

2. Abiertas: Estabilizar con fijacin externa Lavado/desbridamiento y recubrimiento hueso, nervios y vasos Desbridamiento cada 24-72 h Cierre diferido primario a los 3-5 das

SNDROME COMPARTIMENTAL
Clnica Diagnstico Tratamiento Dolor/parestesias/pulsos conservados Shock/hipotensin/CPK/mioglobinuria/afectacin renal Presin intracompartimental > 12-14 mmHg Eliminar vendajes Fasciotoma (presin compartimental > 30 mmHg) Antibioterapia amplio espectro

TRATAMIENTO GENERAL DE LUXACIONES Deben reducirse lo antes posible Asociadas a lesiones vasculares deben tratarse antes de 6 h La reconstruccin de articulaciones mayores no requiere fijacin precoz

CONVULSIONES Y ESTADO EPILPTICO CONVULSIN AISLADA (nica) (con o sin antecedentes epilpticos previos)
A) Notificacin de convulsin nica Evitar autolesiones Comprobar estado de ventilacin y circulacin (si no se repite, iniciar proceso diagnstico causal y estudio teraputico) B) Convulsin presenciada Lorazepam 0,1 mg/kg i.v. o Clonazepam 1 mg i.v. o Diazepam 2 a 5 mg/min i.v. (hasta 0,3 mg/kg 21 mg para 70 kg) Descartar hipoglicemia y enolismo Garantizar funciones vitales (ABC) Si hay dudas: Tiamina 100 mg Glucosa 50 % (50 ml = 25 g) Anamnesis general c) Cede la actividad convulsiva c) Status convulsivo

D. Mecho, R. lvaro, J. Iranzo ESTADO EPILPTICO REFRACTARIO

Diagnstico de estado epilptico ABC: Control va area Garantizar la ventilacin Garantizar la circulacin Determinar: Glucosa Iones Gasometra Equilibrio cido-base Plantear TC SNC, determinacin txicos, EEG, estudios funcionalismo renal y heptico PASO 1 Lorazepam 0,1 mg/kg i.v. Tiamina 100 mg 50 ml dextrosa al 50 % Continan las convulsiones? S

PASO 3 Fenitona 5-10 mg/kg (adicional) Continan las convulsiones? S PASO 4 Monitorizacin contnua ECG Fenobarbital 20 mg/kg a 50-75 mg/min Continan las convulsiones? No Evaluacin clnica EEG

No EEG contnuo para detectar No Evaluacin clnica del SNC S recurrencias y depresin ventilatoria EEG PASO 5 Fenobarbital 5-10 mg/kg (adicional) Continan las convulsiones? S No Evaluacin contnua para detectar recurrencias

PASO 2 Fenitona 20 mg/kg i.v. a 50 mg/min Atencin a TA y ritmo cardaco Continan las convulsones? S No Evaluacin clnica EEG

PASO 6 Propofol en perfusin 30 g/kg/min o midazolam 0,2 mg/kg, seguida de 0,1 mg/kg/hora

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HEMORRAGIAS GASTROINTESTINALES ALTAS Y BAJAS. FALLO HEPTICO. PANCREATITIS HEMORRAGIAS GASTROINTESTINALES ALTAS Y BAJAS
Sospecha de hemorragia digestiva alta Valoracin clnica hemodinmica (B) Mantener estabilidad hemodinmica (C) Hemorragia leve Medidas generales Endoscopia (primeras 24 horas) Alta precoz Otras causas Tratamiento especfico ALTA Bajo riesgo de sangrado Tratamiento mdico Ingreso en planta Diagnstica Ulcus pptico Sangrado activo Alto riesgo de resangrado Esclerosis o coagulacin endoscpica Persiste o recidiva 2. esclerosis o coagulacin endoscpica Varices esofgicas Sangrado activo Esclerosis o ligadura endoscpica Persiste o recidiva Derivacin portosistmica Ciruga (L) Persiste o recidiva Hemorragia grave Medidas generales Endoscopia (paciente estabilizado)

C. Agua, R. Abizanda, J. Madero

Hemorragia masiva Medidas generales Ingreso en UCI Ciruga urgente Endoscopia peroperatoria No diagnstica Hemorragia persistente Arteriografa Persiste o recidiva Sin hemorragia Tratamiento mdico

Sospecha de hemorragia digestiva baja (HDB) Valoracin clnica inicial (B) Mantener estabilidad hemodinmica Tacto rectal HDB

VALORACIN CLNICA INICIAL Evaluacin de estabilidad hemodinmica: medir PA y FC TENSIN ARTERIAL FRECUENCIA SISTLICA* CARDACA
HDA leve > 100 < 100 < 100 > 100

SIGNOS DE MALA PERFUSIN PERIFRICA

No S

Bajo riesgo Alta Sin alteracin hemodinmica Colonoscopia No diagnstica Cese de hemorragia Gastroscopia Persiste la hemorragia Angiografa y/o gammagrafa Diagnstica Tratamiento

Alto riesgo Medidas generales Con alteracin hemodinmica Arteriografa Sin respuesta Ciruga

HDA grave HDA masiva

Shock hipovolmico, estupor o coma, anuria

* Puede haber TA normal, pero se detectan signos de ortostamismo. Tilt-test. Resultado positivo cuando el cambio de posicin de decbito a sedestacin provoca aumento de Fc en 20 lpm o disminucin de TAS en 20 mmHg.

Estudio del intestino delgado

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MANTENER ESTABILIDAD HEMODINMICA

Garantizar permeabilidad de va area. Colocacin de va de acceso venoso perifrico: colocar dos catteres al menos, de calibre grueso (18 o mayor). Colocacin de va venosa central en pacientes de riesgo (cirrticos, cardipatas, nefrpatas) o en pacientes en situacin de shock hipovolmico, para medir PVC y reposicin de volumen dirigida. Reposicin de volumen intravascular: 1. Suero salino al 0,9 % o Ringer lactato de forma inicial, hasta conseguir TAS > 100 mmHg y FC < 100 lpm. Utilizar coloides slo en casos de gran inestabilidad. 2. Transfusin de sangre Indicaciones: Si se precisan 1-2 l de cristaloides en 1 h y no se consigue estabilizar al paciente. Si la hemorragia es masiva y las prdidas estimadas son mayores del 30 %, asociar transfusin a los cristaloides. En pacientes en estado de shock, transfundir sangre O negativa o isogrupo, hasta disponer de sangre cruzada. Duracin: hasta conseguir aumentar el hematocrito a ms del 25 %. En pacientes de alto riesgo, mantenerlo a ms del 30 %. Evitar el aporte de volumen excesivo. Rentabilidad: el hematocrito debe aumentar un 3 % por cada unidad de concentrado de hemates transfundida. Si no se consigue: hemorragia persistente. 3. Transfusin del PFC Si existe sangrado activo con alteracin de la coagulacin (INR > a 1,5). Si hemos efectuado transfusin superior a 6 concentrados. Dosis: 10-15 ml/kg de peso. 4. Transfusin de plaquetas Si sangrado activo y plaquetas < 50.000. Si sangrado activo y antecedentes de ingesta de frmacos antiagregantes, aunque su nmero sea > 50.000. Dosis: una unidad/10 kg de peso.

MEDIDAS GENERALES
Dieta absoluta, aunque se pueden ingerir frmacos si se precisa. Reposo en cama. Toma de constantes vitales cada 4-6 h. Control de diuresis estricto, incluso con colocacin de sonda uretral en pacientes inestables. Frmacos: Antisecretores: Omeprazol (80 mg en bolo inicial, seguido de 40 mg/8 h/3 das. Ranitidina (50 mg/6-8 h) (no utilizar en presencia de fallo funcional renal). Los anticidos estn contraindicados (interfieren con la endoscopia) Somatostatina: en pacientes con sospecha de varices sangrantes, hasta practicar endoscopia, 250 g/en bolo inicial, seguido de 250 g/h, mantenido durante 5 das. En HDB, si se va a practicar colonoscopia, preparar el intestino con enemas o con solucin evacuante oral (no aumenta el riesgo de sangrado).

HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ULCUS PPTICO CLASIFICACIN ENDOSCPICA DE FORREST CLASIFICACIN ENDOSCPICA DE LAS LCERAS DIGESTIVAS HALLAZGO ENDOSCPICO
Hemorragia activa Ia Ib Hemorragia reciente IIa IIb IIc Ausencia de signos de sangrado III Hemorragia en chorro Hemorragia en babeo Vaso visible no sangrante Cogulo adherido Manchas planas rojas o negras Fondo de fibrina

HEMORRAGIA POR VARICES ESOFGICAS

lceras y estenosis. Hay que prevenir la aparicin de encefalopata heptica: enemas y lactulosa para eliminar res- Como medida temporal, se puede utilizar el taponamiento con baln: sonda de Sengstos intestinales, neomicina enteral o norfloxataken-Blakemore. cino para esterilizar el contenido intestinal y medida y tratamiento de presin intracraneal. En casos de sangrado persistente, se debe realizarla derivacin o shunt portosistmico intra Utilizar frmacos vasoactivos , como somatosheptico transyugular (TIPS), con colocacin tatina, para reducir el flujo de los vasos esplcde STENT metlico en vena heptica, de forma nicos y la presin portal, con lo que disminuinicial, antes de llegar a un shunt quirrgico, ye el sangrado. utilizado cuando los anteriores fallan o son El tratamiento de eleccin es la escleroterapia insuficientes. endoscpica. Complicaciones: perforacin,

ARTERIOGRAFA
Permite la localizacin si el sangrado es mayor de 0,5 ml/min. Puede controlar el sangrado con utilizacin de vasopresina o embolizacin. Recidivas frecuentes. Indicaciones: Hemorragia activa con endoscopia no diagnstica. Fracaso de tratamiento endoscpico con riesgo quirrgico elevado. HDB. INDICACIONES Cuando persiste el sangrado a pesar de otras tcnicas previas. En caso de hemorragia masiva exanguinante, est indicada la ciruga inmediata: colectoma subtotal. Interesa la localizacin previa preoperatoria del punto de sangrado, a fn de practicar una reseccin ms restrictiva, disminuyendo la morbimortalidad posoperatoria y la incidencia de recidivas hemorrgicas.
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Del grado Ia al IIb, se realiza tratamiento esclerosante y coagulante endoscpico as como tratamiento antisecretor, manteniendo el pH gstrico > 6. En caso de resangrado, se realiza un segundo tratamiento endoscpico antes de valorar la intervencin quirrgica.

CIRUGA
HDA. INDICACIONES Fracaso de tratamiento endoscpico con hemorragia arterial activa, con inestabilidad hemodinmica o con sangrado continuado lento con necesidad de transfundir ms de 3 concentrados de hemates/da. Recidiva hemorrgica de ulcus pptico, a pesar de dos intentos endoscpicos, o asociada a shock. Cuando no es posible establecer la causa y la hemorragia es masiva. En algunos casos, se realiza endoscopia peroperatoria para ayudar a establecer el origen de la hemorragia.

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FALLO HEPTICO FULMINANTE

Signos iniciales de malestar general, astenia, alteraciones digestivas en sujeto sano Ictericia, encefalopata, alteraciones de coagulacin Anamnesis detallada y exploracin fsica Pruebas complementarias Tratamiento con medidas generales Administracin de N-acetilcistena en cualquier caso Si se conoce la etiologa, instaurar tratamiento especfico Recuperacin Mala evolucin Encefalopata progresiva (III, IV) o alteracin hemodinmica, respiratoria o renal Ingreso en UCI Valoracin pronstica Medidas generales Intervalo ictericia-encefalopata < 7 das > 8 das

CLASIFICACIN (de valor pronstico) A. Hiperagudo. Intervalo en das desde la aparicin de ictericia a la de encefalopata, (intervalo I-E) < 7 das: existe alto grado de edema cerebral, tiene mejor pronstico (supervivencia del 35 %), y su etiologa ms frecuente es la vrica. B. Agudo. Intervalo I-E entre 8 y 28 das: existe menor edema cerebral, tiene peor pronstico (supervivencia del 7 %) y su etiologa ms frecuente es por txicos. C. Subagudo. El intervalo I-E > de 28 das: existe poco edema cerebral, es muy grave (superviviencia del 14 %) y su etiologa puede ser variable. ETIOLOGA En el 15-25 % de las ocasiones no se identifica el agente etiolgico. El paracetamol es el txico que con mayor frecuencia provoca el cuadro en Inglaterra. En otros pases, incluyendo el nuestro, es menos frecuente. ETIOLOGAS POSIBLES: A) Causas infecciosas. Virus de hepatitis A, B, D, E, virus herpes simple, citomegalovirus, virus varicela-zoster y virus Epstein-Barr. B) Intoxicaciones. Paracetamol, Amanita phalloides, tetracloruro de carbono, metildioximetanfetamina (xtasis), solventes orgnicos. C) Frmacos. Antimicrobianos (amoxicilina-clavulnico, ciprofloxacino, eritromicina, isoniazida, sulfonamidas, tetraciclinas, ketoconazol), anticonvulsivantes (fenitona, valproato sdico), psicotropos (IMAO, antidepresivos tricclicos), antirreumticos (AINE, sales de oro, alopurinol), otros (lovastatina, alfa-metildopa, halotano, amiodarona, ciclofosfamida, propiltiouracilo, flutamida, disulfiram, loratadina). D) Causas metablicas. Enfermedad de Wilson, degeneracin aguda grasa del embarazo, sndrome de Reye, galactosemia. E) Miscelnea. Toxinas bacterianas (B. cereus, cyanobacter), sndrome de BuddChiari, enfermedad veno-oclusiva heptica, derivacin yeyuno-ileal, hepatitis autoinmune, hipertermia (golpe de calor), hepatectoma parcial, fallo primario del injerto heptico, carcinomatosis masiva heptica.

Criterios para trasplante Progresin de encefalopata S Traslado urgente a centro con programa de trasplante heptico

CLNICA
La encefalopata puede presentarse en cuatro grados: Grado I. Euforia alternante con estados depresivos, confusin ligera fluctuante, bradipsiquia, alteraciones del ritmo vigilia-sueo. Grado II. Comportamiento inapropiado, somnolencia, controla esfnteres. Grado III. Somnolencia casi mantenida, pero se puede despertar, lenguaje incoherente, confusin marcada.

Grado IV. No se despierta, puede responder a estmulos dolorosos. El fallo heptico fulminante se caracteriza por trastornos graves de coagulacin, secundarios al descenso de antitrombina III y dficit de sntesis de factores de coagulacin. Primero disminuyen los factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X), luego el factor V y por ltimo el fibringeno. Se ha demostrado la existencia de fibrinolisis, trombopenia y CID. Actividad de protrombina < 40 %.

MEDIDAS ESPECFICAS
Antivirales (en caso de sospecha de fallo heptico por virus de varicela-zoster o herpes simple) Acetilcistena (en caso de fallo heptico secundario a paracetamol) de forma precoz: carga de 150 mg/kg i.v. en perfusin de 4 horas, seguido de 150 mg/kg en 16 horas

MONITORIZACIN SNC
Monitorizacin PIC indicada en encefalopatia grado IV o persistencia de coma GCS < 5 puntos. PIC se debe mantener por debajo de 20 mmHg con una PPC > 60 mmHg Tratamiento de la hipertensin endocraneal (HEC) mediante la escalada habitual: 1) hiperventilacin, 2) agentes osmticos, 3) barbitricos, llegando al COMA BARBITRICO Lucha contra hipertermia (la temperatura central no debe ser > 38 C)

MEDIDAS GENERALES
Glucosa hipertnica i.v. para combatir riesgo hipoglicemia Nutricin parenteral con aminocidos esenciales, no ciclcos Antagonistas H2 Aislamiento va area (si GCS < 8 puntos) Soporte ventilatorio, si precisa Soporte hemodinmico segn monitorizacin hemodinmica compleja Soporte renal, garantizando aporte volmico suficiente y, si es preciso, diurticos e incluso HFVVC Control de la coagulopata con PFC y factores, segn controles biolgicos Vigilancia y profilaxis de complicaciones infecciosas Lactulosa o paromomicina por va GI para evitar reabsorcin sustancias nitrogenadas

TRATAMIENTO INDICACIONES DE TRASPLANTE HEPTICO

Todos los pacientes con fallo heptico fulminante son candidatos potenciales al trasplan- Las indicaciones se basan en los criterios de los centros con mayor experiencia. Los ms te, ya que es el nico tratamiento con posibilidades de xito. aceptados son los propuestos por el Grupo de Kings College Hospital de Londres:
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Fallo heptico fulminante secundario a intoxicacin por paracetamol pH arterial < 7,3 (despus de reposicin hidroelectroltica e independientemente del grado de encefalopata. Tiempo de protrombina > 100 seg (INR > 6,5) + creatinina srica mayor de 3,4 mg/dl + encefalopata grado III, IV. Fallo heptico fulminante por otras causas Tiempo de protrombina > 100 seg (INR > 6,5), (independientemente del grado de encefalopata). Presencia de tres o ms de las circunstancias siguientes (independientemente del grado de encefalopata):

Edad inferior a 10 aos o mayor de 40 aos. Fallo heptico fulminante secundario a etiologa indeterminada, secundario a halotano o por reaccin idiosincrsica a drogas. Intervalo ictericia-encefalopata > 7 das. Bilirrubina srica > 17,5 mg/dl. Tiempo de protrombina > 50 seg. (INR > 3,5). El trasplante estara contraindicado en: Situacin neurolgica irreversible. Situacin sptica no controlada. Situacin de fallo multiorgnico.

PANCREATITIS AGUDA
Dolor epigstrico + vmitos + distensin abdominal Pruebas de laboratorio Hiperamilasemia Descartar otras causas de hiperamilasemia Aumento de lipasa srica Pruebas de imagen Determinar la gravedad en los primeros 3-4 das Grave TC Pancreatitis necrotizante Deterioro Pancreatits intesticial Mejora Aspiracin percutnea Infeccin Estril Ciruga Leve Tratamiento de soporte

DEFINICIN DEFINICIONES DE LA CONFERENCIA DE ATLANTA

Pancreatitis aguda. Proceso inflamatorio agudo del pncreas con afectacin variable de otros tejidos regionales o sistemas y rganos remotos. Pancreatitis aguda grave (PAG). Asociada a disfuncin de rganos y/o a complicaciones locales tales como necrosis, absceso o seudoquiste. Pancreatitis aguda leve. Asociada con mnima disfuncin de rganos y recuperacin sin complicaciones. Colecciones lquidas agudas. Aparicin precoz en PAG, localizadas dentro o prximas al pncreas, y siempre carecen de pared fibrosa o granulomatosa. Necrosis pancreticas. rea focal o difusa de parnquima pancretico no viable que se asocia de forma atpica con necrosis grasa peripancretica. Seudoquiste agudo. Coleccin de lquido pancretico con pared fibrosa o granulomatosa y que se produce como consecuencia de PAG, trauma pancretico o pancreatitis crnica. Absceso pancretico. Coleccin purulenta circunscrita intraabdominal, usualmente prxima al pncreas que contiene poca o ninguna necrosis pancretica y que se produce como consecuencia de PAG o trauma pancretico. Se recomienda no usar los trminos flemn, pancreatitis aguda persistente y seudoquiste infectado. Pancreatitis hemorrgica. Trmino que debe restringirse a hallazgos operatorios o posmortem.

 ndice de gravedad por TC: la clasificacin anterior se punta de 0 a 4 puntos (Grado A = 0, Grado E = 4). Si no existe necrosis, 0 puntos. Necrosis < 33 % = 2 Rx simple de abdomen para descartar perforacin de vscera hueca y obstruccin intespuntos. Necrosis del 33-50 % = 4 puntos. Necrosis > 50 % = 6 puntos. tinal. Podemos encontrar como alteraciones propias de la pancreatitis: Puntuacin total: grado segn TC (0-4) + necrosis (0-6). ndice entre 7-10 = mayor leo localizado en ayuno = ASA centinela. morbimortalidad. leo generalizado con niveles hidroareos. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica: indicada en pancreatitis graves de Distensin aislada de colon transverso = signo de colon interrumpido origen biliar, durante las primeras 48-72 horas, que presenten fallo orgnico y/o sep Distensin duodenal con niveles hidroareos. sis biliar. Seudoquiste. Rx de trax. Puede encontrarse atelectasias, elevaciones diafragmticas, infiltrados Al ingreso: A las 48 horas: alveolo-intersticiales o derrame pleural izquierdo (en el 10-20 % de enfermos) Ecografa abdominal. Realizar en las primeras 24-48 h. Permite visualizar clculos y, si Edad > 55 aos Disminucin del Hto > 10 puntos existe, dilatacin de va heptica. Puede verse la existencia de ascitis, inflamacin, Aumento de urea > 10 mg/dl Leucocitosis > 16.000 edema o seudoquiste. A veces es imposible visualizar la glndula. Calcemia < 8 mg/dl Glucosa > 200 mg/dl TC abdominal. Mtodo diagnstico de eleccin. Su variante con contraste para practipaO2 < 60 mmHg LDH > 350 UI/l car una pancreatografa dinmica permite visualizacin de tejido necrtico, as como Dficit de bases > 4 mEq/l GOT > 250 U/l realizar una clasificacin morfolgica con implicacin pronstica. Secuestro lquido > 6 litros. INDICACIONES Duda diagnstica. PRONSTICO Valoracin de la gravedad y deteccin de complicaciones en las de mal pronstico. Criterios de Ranson Gua para drenaje de colecciones. APACHE II: se recomienda su uso en el ingreso para identificar las formas graves. A Clasificacin de Baltazar. las 48 h su utilidad es semejante al anterior. - Grado A. Pncreas normal. Otros: edad mayor de 70 aos, insuficiencia renal, uso de vasopresores o agentes - Grado B. Aumento del tamao del pncreas focal o difuso. inotrpicos, obesidad (IMC > 30 kg/m2), lquido peritoneal hemorrgico y albmina - Grado C. Alteraciones pancreticas intrnsecas asociadas con cambios infla< 3,2 g/dl, se asocian a mayor mortalidad y peor pronstico. matorios en la grasa peripancretica. Ingreso en UCI: pancreatitis aguda con ms de 3 criterios de Ranson, APACHE II > - Grado D. Coleccin lquida en una sola localizacin, normalmente en el espa8, con existencia de fallo orgnico y necrosis en regin pancretica. cio pararrenal anterior. ndice de gravedad por TC ( ya comentado en punto anterior). - Grado E: Dos o ms colecciones lquidas cerca del pncreas (normalmente en espacio pararrenal anterior o en el saco menor) y/o gas cerca del pncreas.

PRUEBAS DE IMAGEN

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TRATAMIENTO SOPORTE
1. Tratamiento de la insuficiencia respiratoria y soporte ventilatorio si fuera preciso 2. Soporte hidroelectroltico de la coagulacin y del equilibrio cido/base 3. Soporte hemodinmico 4. Analgesia (no hay evidencia que contraindique los mrficos) 5. Prevencin y tratamiento del fracaso renal y HFVVC si fuera preciso 6. Drenaje gstrico (SNG en formas leves y segn tolerancia)

NUTRICIONAL
1. Nutricin yeyunal en formas graves o moderadamente graves cuya duracin se prevea mayor de 7 das, inicio precoz. 2. Si existe intolerancia, persistencia del dolor o aumento de amilasas, iniciar soporte parenteral. Atencin a la intolerancia a hidratos de carbono 3. Agentes anti-H2

ETIOPATOGNICO
1. CPR (pancreatocateterismo retrogrado) precoz en las formas biliares

PROFILAXIS INFECCIN
1. Antibiticos (se recomienda carbapenem 500 mg/8 h por 14 das. Alternativas: quinolonas, cefuroxima o metronidazol (ver apndice) 2. Descontaminacin digestiva selectiva

DEL FOCO
1. Drenaje quirrgico en las formas de necrosis infectada (puncin aspiracin diagnstica). Esta indicada la necrosectoma con lavado peritoneal continuo 2. En las formas seudoqusticas sintomticas, drenaje percutneo dirigido por TC

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DEFINICIONES Y CLASIFICACIN

1. Oliguria. Diuresis < 500 ml/da. Puede definirse tambin como una diuresis < 0,5 ml/kg/hora. 2. Anuria. Diuresis < 100 ml/da. 3. Insuficiencia renal aguda.Incapacidad de los riones para excretar productos de desecho nitrogenados, de instauracin brusca y habitualmente reversible, originando la prdida de la homeostasis y retencin de estas sustancias en el organismo. El fracaso renal agudo (FRA) puede ser oligrico o no oligrico. El dao renal es un continuo que va desde la oliguria/anuria hasta la insuficiencia renal aguda establecida. La deteccin temprana del dao renal y la correccin de la causa o causas reduce el riesgo de desarrollar la insuficiencia renal.

F. Snchez, A. Ferrndiz, J. Monferrer CLASIFICACIN DE LA INSUFICIENCIA RENAL SEGN ETIOLOGA INSUFICIENCIA RENAL PRERRENAL INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INTRNSECA
I. Hipovolemia I. Obstruccin renovascular (bilateral II. Bajo gasto cardaco o unilateral si es monorreno): III. Aumento de la proporcin entre Obstruccin arterial resistencia vascular renal y sistmiObstruccin venosa ca: II. Enfermedad glomerular y microvasVasodilatacin sistmica cular: Vasoconstriccin renal Glomerulonefritis y vasculitis. Sndrome hepatorrenal Otras: p. ej., sndrome hemoltiIV. Hipoperfusin renal con alteracin co-urmico, prpura trombtica de la autorregulacin renal trombocitopnica, coagulacin V. Sndrome de hiperviscosidad intravascular diseminada, etc. III. Necrosis tubular aguda: Isquemia Toxinas: exgenas y endgenas IV. Nefritis intersticial: Inducida por frmacos Infecciosa Infiltrativa Idioptica V. Depsito y obstruccin intratubular VI. Rechazo de trasplante renal.

INSUFICIENCIA POSRENAL (OBSTRUCCIN)

I. Ureteral: Intrnseca Extrnseca (compresin) II. Cuello de vejiga III. Uretra

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CLASIFICACIN RIFLE DEL FRACASO RENAL AGUDO (2. CONFERENCIA DE CONSENSO ADQI, VINCENZA, MAYO 2002)
RISK (riesgo) INJURY (lesin) FAILURE (fracaso) LOSS (prdida) ESKT (enfermedad renal terminal)
Crp: creatinina plasmtica. FG: filtrado glomerular.

Incremento de la Crp 1,5 o descenso del FG > 25 % Diuresis < 0,5 ml/kg/h 6 horas Incremento de la Crp 2 o descenso del FG > 50 % Diuresis < 0,5 ml/kg/h 12 horas Incremento de la Crp 3 o descenso del FG > 75 % o Crp 4 mg/dl (incremento agudo 0,5 mg/dl) Diuresis < 0,3 ml/kg/h 24 horas o anuria 12 horas FRA persistente = prdida completa de la funcin renal > 4 semanas Enfermedad renal terminal (> 3 meses)

Oliguria posrenal: revisar sonda vesical, descartando obstruccin. Descartar masa DIAGNSTICO abdominal, hematoma retroperitoneal traumtico o posquirrgico. Descartar lesin 1. Historia clnica. Revisin de historia previa en busca de signos de enfermedad renal. iatrognica ureteral. Antecedentes: procedimientos quirrgicos recientes, traumatismos, episodios de hipotensin, infeccin, inmovilidad prolongada o cambios de medicacin, cardiopata, 3. Pruebas de laboratorio Tira reactiva: muy til. Informa de densidad, acidez, presencia de proteinuria (dao enfermedad renal crnica, uropata obstructiva, diabetes, alergias medicamentosas glomerular), glucosuria (dao tubular) o hematuria (infecciones, litiasis, traumatis(contrastes radiolgicos), enfermedad heptica, diabetes, tumores o tratamiento antimos). neoplsico. Bioqumica: en sangre y orina. Diferencia entre el origen prerrenal y el dao renal 2. Exploracin fsica intrnseco. Solicitar en sangre urea, creatinina, iones (sodio, potasio, cloro, fosfato) Control de diuresis. y osmolaridad. Solicitar urinoanlisis completo, que incluya iones (sodio y potasio), Exploracin fsica completa: urea, creatinina, proteinuria, densidad, osmolaridad, acidez y anlisis microscpico Oliguria prerrenal: en pacientes posquirrgicos o traumticos revisar drenajes quidel sedimento urinario, buscando cilindros y restos celulares. rrgicos y descartar sangrado activo a cavidades cerradas. Descartar prdidas excesivas por diurticos, diabetes mal controlada y prdidas digestivas. Descartar bajo 4. Estudio de imagen Radiologa simple de abdomen y TC abdominal: estudio inicial en busca de litiasis. gasto cardaco. Descartar neumotrax en pacientes ventilados. Los pacientes con Ecografa: estudio de vas urinarias. Descartar uropata obstructiva. hipertensin arterial que estn recibiendo tratamiento con hipotensores pueden pre Pielografa antergrada y retrgrada: estudio de obstrucciones. cisar presiones de perfusin renal superiores a la habitual para mantener un gasto Evitar en lo posible la pielografa intravenosa por su nefrotoxicidad. urinario adecuado, por lo que an con presiones arteriales correctas pueden presen5. Biopsia renal tar oliguria. Para los casos ms complejos en los que una vez descartado el origen prerrenal y Oliguria renal: revisar cambios de tratamiento recientes, introduccin de posibles frposrrenal el diagnstico de insuficiencia renal intrnseca no est aclarado. macos nefrotxicos, utilizacin de contrastes radiolgicos.

NDICE
Urea plasmtica Creatinina plasmtica Ratio urea/creatinina en plasma (normal 10:1) Excrecin fraccional de sodio Excrecin fraccional de urea Concentracin de sodio en orina Concentracin de cloro en orina Osmolaridad urinaria Densidad urinaria ndice de insuficiencia renal Proporcin de creatinina en orina y en plasma Proporcin de urea en orina y en plasma (normal = 50) Sedimento urinario

PRERRENAL
Aumentada Normal > 20:1 <1% 20-30 % < 10 mEq/l < 10 mEq/l > 500 mOsm/kg > 1.018 <1 > 40 >8 Cilindros hialinos

RENAL
Aumentada Aumentada < 20:1 >1% 40-70 % > 20 mEq/l > 20 mEq/l < 350 mOsm/kg < 1.015 >1 < 20 <3 Cilindros granulosos, marrn turbio

TCNICAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL (TCRR) INDICACIONES ABSOLUTAS DE LAS TCNICAS DE REEMPLAZO RENAL
Hiperpotasemia incontrolable Estados edematosos que originen o agraven una situacin de edema pulmonar grave sin respuesta a diurticos u otras medidas Acidosis metablica grave en la insuficiencia renal Complicaciones de la azoemia con manifestaciones clnicas del sndrome urmico (pericarditis, encefalopata, neuromiopata o complicaciones hemorrgicas) Trastornos electrolticos graves asociados a fracaso renal Eliminacin de toxinas dializables (p. ej., sales de litio) Ascenso de la urea plasmtica: no hay un rango definido, pero la mayora se inclina por iniciar la terapia sustitutiva con niveles de urea entre 20 y 30 mmol/l

INDICACIONES RELATIVAS DE LAS TCNICAS DE REEMPLAZO RENAL

Control de la hipertermia o hipotermia grave Sepsis severa: en la forma de hemofiltracin de alto flujo

MTODOS DISPONIBLES DE REEMPLAZO RENAL

Tcnicas intermitentes: dilisis peritoneal, hemodilisis, hemodilisis de alto flujo, EDD (Extended Daily Dialysis) y SLED (Slow Low-Efficiency Dialysis) Tcnicas continuas: ultrafiltracin lenta continua, hemofiltracin continua, hemodilisis continua, hemodiafiltracin continua, hemodilisis continua de alto flujo

FUNDAMENTOS FSICOS DEL INTERCAMBIO DE SUSTANCIAS EN LAS TCRR Difusin: intercambio de sustancias por gradiente de concentracin
Conveccin: intercambio de sustancias por gradiente de presin
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VVSCUF
Mecanismo fsico de la membrana Coeficiente ultrafiltracin Reposicin Recirculacin de ultrafiltrado Flujo de sangre (ml/min) Flujo de ultrafiltrado (ml/min) Flujo de dializante (ml/min) Conveccin Alto No No 50-200 8

CVVH
Conveccin Alto Si No 50-200 10-30

CVVHD
Difusin Bajo No No 50-200 1-5 10-30

CVVHDF
Conveccin/difusin Alto Si No 50-250 10-30 15-50

CHFD
Conveccin/difusin Alto No Si 50-200 1-5 50-200

Las tcnicas A-V (arteriovenosas) no se describen por ser poco utilizadas. Se remite al lector a las referencias

AVSCUF/VVSCUF: ultrafiltracin lenta continua AV (arteriovenosa)/VV (venovenosa) CAVH/CVVH: hemofiltracin continua AV/VV. CAVHD/CVVHD: hemodilisis continua AV/VV CAVHDF/CVVHDF: hemodiafiltracin continua AV/VV

CVVHFD/CAVHFD: hemodilisis continua de alto flujo HEMOFILTRACIN CONTINUA DE ALTO FLUJO: es una variante de la CVVH que requiere hemofiltros con una superficie mayor y emplea volmenes de ultrafiltrado > 35 ml/kg/h La PTM siempre es positiva. A mayor PTM menor rendimiento del filtro. Valores superiores a 200 implican coagulacin inminente del sistema. A mayor presin de efluente menor PTM, lo que implica un correcto funcionamiento del sistema. Fraccin de filtracin (FF): FF = Quf Qpl 100 -Hto 100

MONITORIZACIN DEL SISTEMA

Presin transmembrana (PTM): PTM = (Pcap - Ponc) - Pefl Pcap = Ppre + Ppos 2
Pcap: presin capilar. Ponc: presin onctica. Pefl: presin del efluente (ultrafiltrado).

La presin onctica suele desestimarse, de modo que la frmula es: PTM = (Ppre + Ppos) 2 Qpl = Qs

Ppre: presin prefiltro. Ppos: presin posfiltro (venosa)

FF: fraccin de filtracin. Quf: flujo de ultrafiltrado. Qpl: flujo plasmtico. Qs: flujo de la bomba de sangre. Hto: hematocrito.

Se recomienda mantener FF por debajo del 25 % para evitar la coagulacin del sistema. En el caso de la reposicin posfiltro el efluente es ultrafiltrado en su totalidad, y est saturado al 100 % de urea. En la reposicin prefiltro parte del ultrafiltrado es lquido de reposicin, y con tasas de flujo convencionales (2 l/h o menos) la predilucin resulta en una reduccin del aclaramiento de urea cercana al 15 %. Cuando la reposicin sea prefiltro, sumaremos el flujo del lquido de reposicin al flujo plasmtico: FF = Quf Qpl + Qr

ANTICOAGULACIN Todas las modalidades continuas requieren anticoagulacin. Habitualmente se emplea heparina no fraccionada. Controles peridicos de coagulacin. En situaciones de riesgo de sangrado o trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es preferible utilizar prostaciclina o citrato sdico (con citrato es necesario monitorizar pH). Otras posibilidades: argatroban e hirudina (menos experiencia), heparinas de bajo peso molecular. La reposicin prefiltro disminuye el riesgo de coagulacin del sistema al reducir el hematocrito. FLUIDO DE REPOSICIN Son preferibles las soluciones preparadas por la industria. Evitar las manipulaciones. No se recomienda las preparaciones especiales. Monitorizacin frecuente de electrlitos durante las TCRR por sus deficiencias en fosfato y potasio. Bicarbonato frente a lactato: en general podemos considerar adecuado el uso de ambas sustancias en cualquier situacin. En aquellos pacientes que presenten una hiperlactiacidemia de base o disfuncin heptica que pueda comprometer la metabolizacin de lactato a bicarbonato deberamos utilizar bicarbonato, y tambin en las tcnicas de alto flujo (nivel II; grado C).

FF: fraccin de filtracin con reposicin prefiltro. Quf: flujo de ultrafiltrado. Qpl: flujo plasmtico. Qr: flujo de reposicin prefiltro.

Resistencia Resistencia =

Pa - Pe Qs

Pa: presin prefiltro o aferente. Pe: presin posfiltro o eferente. Qs: flujo sanguneo.

Valores superiores a 1,5 indican coagulacin inminente del sistema. En aquellos casos en los que el sistema no disponga de estos sistemas de monitorizacin debemos calcular al menos la FF estimada para los parmetros elegidos para el tratamiento pautado y, si no es correcta, modificar el tratamiento ajustndolo a una FF adecuada.

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MANEJO DEL PACIENTE CON OLIGURIA

Oliguria posrenal Oliguria renal Historia clnica Exploracin fsica Revisar sonda vesical Dobutamina Noradrenalina Tratamiento especfico Ecografa renal Resolver obstruccin Tratamiento especfico Tratamiento especfico

Anlisis de orina (bioqumica y microscopio) Considerar otro orgen

Ausencia de respuesta Buena respuesta

Oliguria

Carga de lquidos

Evaluacin clnica

Considerar otros diagnsticos y tratamiento especfico

Fallo cardaco Fluidoterapia: considerar nuevas sobrecargas Ajustar prdidas Monitorizacin hemodinmica Oliguria prerrenal No S Repetir carga de lquido Vigilar signos de insuf. cardaca

Hipovolemia Sobrecarga de volumen

Buena respuesta Ausencia de respuesta

Reevaluacin clnica Sodio urinario < 10; densidad orina > 1.018

ALTERACIONES METABLICAS DEL EQUILIBRIO CIDO/BASE E IONES MECANISMOS DE ALTERACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE RESPIRATORIO Acidosis
Alteracin 1. Respuesta aguda Compensacin crnica (por cada) (se produce) paCO2 HCO3 1 mM 10 mmHg paCO2 Renal HCO3 3-5 mM 10 mmHg paCO2 paCO2 HCO3 1 mM 10 mmHg pCO2 Renal HCO3 3-5 mM 10 mmHg paCO2

B. Vidal, R. Reig, A. Belenguer METABLICO Alcalosis Acidosis

HCO3 paCO2

Alcalosis
HCO3 paCO2

Hiperventilacin paCO2 1 mmHg Hipoventilacin paCO2 0,6 mmHg 1 mM HCO3 1 mM HCO3

MANIFESTACIONES BIOQUMICAS DE LAS URGENCIAS ENDOCRINAS CAD

Na+ K+ Cl Urea/Creatinina Glucemia Acidosis Osmolaridad Deshidratacin N S, lctica S

CHNC
Variable No S (grave)

CM
N S, lctica No

CT

CA
S
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/ S

CAD: cetoacidosis diabtica. CHNC: coma hiperosmolar no cetsico. CM: coma mixedematoso. CT: crisis tirotxica. CA: crisis addisoniana

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CONSECUENCIAS DE LA ACIDEMIA Y DE LA ALCALEMIA LUGAR Cardiovascular ACIDEMIA

Arritmias contractibilidad cardaca resistencia arteriolar Somnolencia Estado confusional Hiperpotasemia Desviacin hacia la curva disociacin hemoglobina Osteomalacia Nefrocalcinosis Nefrolitiasis resistencia vascular pulmonar

NATREMIA ALCALEMIA
Arritmias
Hipernatremia (Na+ > 145 mEq/l) Volumen extracelular (VEC). Osmolaridad plasma (p). Osmoralidad orina (o). Na+ plasma (p). Na+ orina (o)

Neurolgico Hematolgico

Tetania Parestesias Hipopotasemia Desviacin hacia la curva disociacin hemoglobina

Hipovolemia Prdida H2O y Na+ Na+ o < 20 mEq/l Osm o Prdida extrarrenal Vmitos Hipertnico Quemaduras Diarrea osmtica Sudoracin excesiva Na+ o > 20 mEq/l Osm o Osm p

Hipervolemia Ganancia H2O y Na+

seo Renal Pulmonar

Ingesta agua salada Nutricin parenteral Ingesta excesiva CINa Exceso mineralcorticoides Prdida renal Adm. soluciones hipertnicas PosTx renal Dilisis contra bao Diuresis osmtica Recuperacin FRA

resistencia vascular pulmonar

Hipodipsia primaria

Euvolemia. Prdida H2O Diabetes inspida Restriccin H2O-AVP DI central DI nefrognica

Hiponatremia (Na+ < 135 mEq/l) Osmoralidad plasmtica Hiponatremia hipotnica Osmolaridad orina (o) Osm o < 100 mOsm/kg Hiperglucemia Polidipsia Reprogramacin del osmostato VEC bajo Dficit H2O y mayor de Na+ Na+ o < 20 Na+ o > 20 Prdida extrarrenal Prdida renal Prdida GI Diurticos Tercer espacio ICC Vmitos Dficit MC Quemados Nefropata prdida de sal Diuresis osmtica ATR tipo II Osm o > 100 mOsm/kg Seudohiponatremia Osm p normal Hiperlipidemia Hiperproteinemia Osm p elevada Manitol o glicerol

Evaluacin clnica VEC Evaluacin clnica VEC VEC normal Aumento H2O total SIADH Hipotiroidismo Dficit GC VEC alto Exceso de Na+ y mayor de H2O VPE VPE

Na+ o < 20 Na+ o > 20 ICC Insuficiencia renal Sndrome nefrtico Cirrosis heptica

Osm: osmoralidad. VEC: volumen extracelular. VPE: volumen plasmtico efectivo. GI: gastrointestinales. MC: mineralcorticoides. ATR: acidosis tubular renal. ICC: insuficiencia cardaca congestiva. SIADH: sndrome de secreccin inadecuada de ADH.

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CALCEMIA
Hipercalcemia (Ca++ plasmtico total > 10,5 mg/dl) Ajustar a albmina y comprobar calcio inico Ca ajustado o Ca inicos normales elevados Seudohipercalcemia Ca ajustado o Ca inico Crisis hipercalcmica S Probable hipercalcemia neoplsica No Probable hipertiroidismo Anamnesis, exploracin, Ca p, Ca o, P, PTH Fsforo elevado Enfermedad renal PTH alta Hiperparatiroidismo Ca o Hormonas tiroideas Cortisol Alteradas Hipertiroidismo Enfermedad de Addison PTH baja Ca o Hipercalcemia hipocalcirica familiar

Frmacos: Tiazidas Litio Vit A/D PTH baja Vitamina D Elevada Sarcoidosis Linfoma Baja Neoplasia maligna

Normales

Ca: calcio. P: fsforo. PTH: parathormona. p: plasma; o: orina.

Hipocalcemia (Ca2+ plasmtico total < 8,5 mg/dl) Ajustar a albmina y comprobar calcio inico Ca ajustado o Ca inico normales Seudohipercalcemia Ca ajustado o Ca inico descendidos Tetania No Enfermedad grave Pancreatitis Sepsis Transfusiones Sndrome de shock txico PTH alta Fsforo normal o bajo 25 (OH) vitamina D Baja Enfermedad hepatobiliar Malabsorcin Fsforo alto Anamnesis, exploracin, Ca o, Mg, P, PTH Frmacos S

PTH normal o baja Hipoparatiroidismo

Enfermedad renal Destruccin tisular Seudohipoparatiroidismo Normal 1-25 di (OH) vitamina D Baja Normal

Raquitismo Raquitismo Vitamina D-dependiente Vitamina D-resistente Metstasis ostoblsticas

Ca: calcio. P: fsforo. Mg: magnesio. PTH: parathormona.
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POTASEMIA
Hipopotasemia (K+ < 3,5 mEq/l) Seudohipopotasemia Leucocitosis Falta aporte Malnutricin Anorexia Redistribucin Alcalosis metablica Hipotermia Exceso Insulina Act. adrenrgica K+ orina 24 horas K+ > 25 mEq/24 h P. renales Tensin arterial Normal Bicarbonato Bajo Anin GAP Normal ATR Elevado CAD Variable Poliuria Hipomagnesemia Aniones no reab. Anfotericina B Alto Cl orina < 10 mEq/24 h > 10 mEq/24 h Sndrome de Batter Diurticos Hipomagnesemia Alta/normal Tumor renina HTA renovascular HTA maligna K+ < 25 mEq/24 h P. extrarrenales Vmitos Diarrea Dilisis Alta Renina plasmtica Baja Aldosterona Baja Hiper ALD 1. Alta Ingesta MC Sndrome de Cushing Hiperpotasemia SR Por prdidas

Vmitos crnicos Diurticos tras tratamiento

S: suprarrenal. MC: mineralcorticoides. ALD: aldosteronismo.

Hiperpotasemia (K+ > 5 mEq/l) Seudohiperpotasemia Leucocitosis Hemlisis Sobreaporte Insuficiencia renal Por disminucin extraccin renal Redistribucin Acidosis metablica Dficit insulina Hiperglucemia catabolismo Frmacos Hipoaldosteronismo Disfuncin tubular 1 Frmacos Diurticos ahorradores K+ AINE IECA Trimetoprim Heparina Ciclosporina Sr: suprarrenal. ALD: aldosterona. Insuficiencia SR 1/2 Hipo ALD hiporreninmico ALD Renina Nefropata diabtica Nefropata intersticial Otras Acidosis tubular I Seudohipo ALD ALD Renina Adquirida Hereditaria

Fallo renal agudo/crnico

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ALTERACIONES ENDOCRINAS CON COMPROMISO VITAL CRISIS TIROTXICA

J. Monferrer, P. Ramos, E. Trevio

Urgencia mdica producida por descompensacin orgnica severa debida a la acentuacin extrema de los sntomas de la tirotoxicosis. Mortalidad: sin tratamiento 90 %, con tratamiento 10-15 %.

FACTORES DESENCADENANTES
Ciruga tiroidea reciente Tratamiento con yodo radiactivo, contrastes yodados Abandono de tratamiento antitiroideo Traumatismos Afecciones cardiovasculares y pulmonares (TEP) Infecciones Cetoacidosis diabtica, hipoglucemia Accidente cerebrovascular Toxemia gravdica, parto, cesrea Estrs emocional Otras cirugas Amiodarona

TRATAMIENTO
Muestra de sangre: T4L, T3, TSH. Analtica general, cultivos si se sospecha infeccin Medidas generales: fluidos, electrlitos, vitamina B1 Tratamiento de los factores desencadenantes Antitrmicos: paracetamol, no salicilatos, medios fsicos Monitorizacin y tratamiento activo en una UCI 1. Antitiroideos de sntesis: propiltiouracilo, carbimazol, metamizol 2. Bloqueo de la liberacin de HT: yodo inorgnico, contrastes, carbonato de litio 3. Bloqueo de la conversin perifrica de T4 a T3: glucocorticoides, propiltiouracilo 4. Bloqueo adrenrgico de las HT: propranolol, bloqueadores selectivos B1 5. Eliminacin HT circulantes: plasmafresis, tcnicas de reemplazo renal. Resinas fijadoras de sales biliares 6. Tratamiento definitivo: radioyodo, ciruga.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA CRISIS TIROTXICA FRMACO

Propiltiouracilo (PTU) Carbimazol Metamizol

POSOLOGA
De eleccin. Dosis de carga: 600-1.000 mg seguido de 200-300 mg/6 h; mantenimiento: 100 mg/8 h Carga: 60-100 mg seguido de 20-40 mg/6 h; mantenimiento: 10-20 mg/8 h. No en agranulocitosis

Solucin yodo-yodurada Yoduro potsico SSKI cido iopanoico, ipodato sdico Carbonato de litio Hidrocortisona Dexametasona Propranolol Metoprolol Atenolol

8 gotas/6 h 5 gotas/6 h 308 mg de yodo por 500 mg 1-2 g da v.o. 300-900 mg/da v.o. Carga: 300 mg i.v., seguido de 100 mg/8 h i.v. 2 mg/6 h i.v. 0,5-1 mg/i.v. cada 5 min. Oral: 40-80 mg/8 h 100-400 mg/12 h/v.o. 50-100 mg/24 h/v.o.

COMA MIXEDEMATOSO
Urgencia mdica en la fase final del hipotiroidismo crnico. Mortalidad entre el 20-50 %. Debe tratarse siempre en UCI.

FACTORES DESENCADENANTES
Infecciones: pulmonares, urolgicas Sedantes, narcticos, anestsicos Hemorragia tracto digestivo Accidente vascular cerebral agudo Infarto de miocardio agudo Exposicin al fro Abandono del tratamiento sustitutivo del hipotiroideo

TRATAMIENTO
Profilaxis: debe concienciarse al paciente hipotiroideo del seguimiento del tratamiento si no hay nueva indicacin Medidas generales: Corregir y tratar factores desencadenantes Mantener ventilacin adecuada. Ventilacin mecnica si es preciso Tratar el shock: fluidoterapia, de preferencia sobre intropos (arritmias) Corticoides: hidrocortisona 100 mg/8 h previene la insuficiencia adrenal que puede resultar del tratamiento con L-T4 Hipotermia: calentamiento con medios fsicos pasivos Corregir la hiponatremia y la hipoglucemia Tratamiento especfico: Levotiroxina 300-500 g/i.v en dosis nica durante 5 a 10 min, seguidos de 100 g/i.v. cada 24 h hasta iniciar la v.o.
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CRISIS ADDISONIANA
Urgencia mdica relativamente infrecuente con potencial letalidad. Diagnstico basado en datos clnicos en enfermos con insuficiencia adrenal previa.

ETIOLOGA
Primaria: Autoinmune, infecciones bacterianas, TBC, SIDA, farmacolgica (rifampicina, fenitona, fenobarbital, ketoconazol, etomidato, metirapona, citotxicos). Metastsica, hemorrgica, tumoral, hemocromatosis, amiloidosis Secundaria: Tumores cerebrales, ciruga hipofisaria o radiacin. Supresin del eje hipotlamo hipofisario por tratamiento. Sarcoidosis, histiocitosis y sndrome de la silla turca vaca Factores desencadenantes: Ciruga. Infeccin. Traumatismos. Abandono de tratamiento

TRATAMIENTO
Tratar inmediatamente. No esperar resultados de laboratorio Hidrocortisona: 100 mg/8 h i.v. Continuar con 300 mg da repartidos cada 6 horas. Disminuir la dosis un 30 % cada 48 h Dexametasona: 4 mg en bolo o 1 mg cada 6 horas. No interfiere el test de estimulacin de corticotropina Corticoterapia oral a las 72 h si el paciente est bien Soporte hidroelectroltico Tratamiento de los factores desencadenantes Antibiticos de amplio espectro en caso de infeccin

DOSIS EQUIVALENTES, CARACTERSTICAS DE LOS GLUCOCORTICOIDES FRMACO Accin Vida media

Corta Cortisol Cortisona Hidrocortisona Intermedia Prednisona Prednisolona 8-12 h

POTENCIA GC
1 0,8 0,3

POTENCIA MC
2 2 15 1 1

DOSIS EQUIVALENTE
20 25 20 5 5

18-36 h 4 4

Metilprednisolona Triamcinolona Deflazacort Prolongada Dexametasona Betametasona

GC: glucocorticoide, MC: mineralcorticoide.

5 5 4 36-54 h 25 25

0 0 0,5 0 0

4 4 7,5 0,75 0,75

FEOCROMOCITOMA
Tumor benigno raro, derivado de las clulas cromafines, secretor de catecolaminas. Incidencia 1-2 casos por 100.000 hab/ao.

ETIOLOGA
Deriva de la mdula suprarrenal Tejido cromafin de los ganglios simpticos Quimiodectoma derivado del cuerpo carotdeo y ganglioneuromas derivados de neuronas simpticas posganglionares tambin son secretores de catecolaminas

TRATAMIENTO
Expansin de volumen. Fenoxibenzamina: alfabloqueante (1,2). Dosis inicial 10 mg/12 h. Incrementos de 10 a 20 mg da hasta control de la tensin arterial Debe mantenerse una semana con el fin de restablecer la volemia Prazosn Nitroprusiato Labetalol Si durante el bloqueo alfa se presenta taquicardia debe administrarse betabloqueante: propranolol 3 dosis diarias de 10 mg v.o. o 1-2 mg i.v. Tratamiento posquirrgico Si aparece hipotensin marcada, utilizar noradrenalina y replecin de volumen Puede utilizarse angiotensina 3-10 /min segn respuesta Corregir hipoglucemia con soluciones ricas en glucosa En adrenalectoma bilateral, administrar dosis sustitutivas de corticoides
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CETOACIDOSIS DIABTICA
Complicacin aguda ms grave de la diabetes mellitus. Situacin de acidosis metablica secundaria a exceso de produccin de cidos orgnicos y cuerpos cetnicos por disminucin de la utilizacin de glucosa por dficit de insulina y aumento de hormonas contrarreguladoras.

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ETIOLOGA
DMID en jvenes Abandono/error de la insulinoterapia Transgresin diettica Debut de la diabetes Infeccin Traumatismo Embarazo Estrs emocional Infarto de miocardio Tratamiento con esteroides

TRATAMIENTO GENERAL
Catter para PVC Sondaje urinario: monitorizar diuresis Monitorizar ECG Intubacin y ventilacin mecnica si presenta coma prolongado o hiperventilacin e insuficiencia respiratoria Sonda nasogstrica Vigilar la posibilidad de hemorragia digestiva, edema cerebral, infeccin, CID Si existe shock: monitorizar PCP, PVC, PAP, GC con catter de Swan-Ganz

TRATAMIENTO INICIAL
Volumen Soluciones i.v. Inicialmente, 1 a 5 litros de suero fisiolgico a razn de 1-2 l/h para restablecer el volumen. Despus suero fisiolgico o diluido al 50 %, 250 a 500 ml/h Acidosis Bicarbonato: si el pH < 7,1, shock, coma o hipercaliemia intensa Ajustar en arreglo al dficit de bases. Repetir gasometra a la hora; si pH > 7,1, cesar su administracin Insulina Insulina simple: bolo inicial de 0,1 U/kg seguido de solucin de 0,1 U/kg/h Dilucin: 1 U/1 ml (100 U insulina regular en 100 ml suero fisiolgico) Glucosa

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Ajustar soluciones i.v.: en base a la monitorizacin cardiovascular, PVC, gasto cardaco, frecuencia, gasto urinario Vigilar: Gasometra arterial, bicarbonato Hiato aninico Vigilar la glucemia Tasa esperada de descenso aproximadamente 100 mg/100 ml/h. Objetivo inicial: 200-300 mg/ml para evitar la hipoglucemia Glucemia alta o que disminuye lentamente: aumentar la insulina de 50 a 100 % por hora

Iones

Glucemia < 250 mg/dl Iniciar solucin glucosada al 5 % Iniciar insulina simple subcutnea Interrumpir insulina i.v. 2 h despus de la administracin s.c. de insulina Iniciar dieta de lquidos y progresar segn tolerancia Inicialmente puede haber hipercaliemia Vigilar Debe prevenirse la hipocaliemia cuan- K, Ca, Mg, reponer segn requerimientos do se inicia la insulinoterapia; si K Fosfatos sricos slo si cifras < 1 mg/dl normal infundir 20 mEq/h ECG Gasto urinario > 30 ml/h

SOPORTE NUTRICIONAL NUTRICIN ARTIFICIAL, METABOLISMO Y NUTRICIN CONTROLES EVOLUTIVOS DE LA NUTRICIN ARTIFICIAL
OBJETIVO DEL BALANCE NITROGENADO Conseguir que sea positivo o equilibrado: BN = N2 aportado N2 eliminado N2 aportado conocido (NE-NP) N2 eliminado = [urea en orina 24 h (g) volumen orina 24 h (l) 0,56] + 4

A. Heras, S. Mas, D. Mecho

MARCADORES DE PROTENAS SRICAS (estado visceral)

MARCADORES DE ESTADO INMUNITARIO (estado humoral)

Linfocitos totales < 2.000 cel/mm3 Albmina: normal 3,5-4,5 g/dl ndice de malnutricin (inespecfico) Marcador estrs < 2,2 g/dl: malnutricin grave Sistema de complemento: C4 no alterado Vida media 20 das En malnutricin proteica: disminucin de las fracciones sintetizadas en hgado, sobre todo C3. No til para seguimiento nutricional Valores < 70 mg/dl Transferrina: normal 220-350 mg/dl Hipersensibilidad celular retardada: Niveles < 150 mg/dl indican malnutricin moderada Pacientes con deplecin proteica visceral o proteicocalrica, tienen una respuesta insuficiente al reconoVida media 8-10 das cimiento de antgenos (anergia) Prealbmina: La reaccin a 1 antgeno de los cinco aplicados habitualmente sugiere malnutricin Valores < 20 mg/dl indican malnutricin nico parmetro vlido en enfermos con fracaso renal y en hemodilisis Vida media 2-3 das Protena fijadora del retinol (RBP): normal 3-6 mg/dl Muy sensible a cambios nutricionales til para seguimiento Vida media 10-12 h
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ALGORITMO DE TOMA DE DECISIN DE NUTRICIN ARTIFICIAL

Indicacin de soporte nutricional Intestino funcionante? S Es capaz de tomar 2/3 del requimiento? S No No

1. NUTRICIN ENTERAL
Indicacin: prioritaria siempre que exista funcionalismo, incluso deprimido, del tracto gastrointestinal para: Mantener o conseguir la integridad del organismo (efecto trfico) Preservar el intestino como rgano inmunitario (efecto barrera)

CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL

Nutricin parenteral < 7 das Nutricin parenteral perifrica > 7 das Nutricin parenteral total

ABSOLUTA
Obstruccin intestinal completa leo paraltico Peritonitis difusa Isquemia intestinal Vmitos intratables Perforacin intestinal Hemorragia gastrointestinal grave Diarrea grave manejo metablico dificil
* Mantener el trofismo intestinal.

PARCIAL*
Obstruccin intestinal parcial Hipomotilidad intestinal Pancreatitis aguda necrohemorrgica + leo Riesgo de aspiracin y shock Vmitos incoercibles Fstulas externas de alto dbito > 500 ml/d Hemorragia digestiva alta Diarrea severa

Suplementos Nutricin enteral orales > 8 semanas < 8 semanas Nasoenteral Enterostoma

DIETAS ESPECFICAS
Mejorar alteraciones metablicas en disfunciones orgnicas. 1. De estrs metablico alto: hiperproteicas-hipercalricas, AAR y/o TCM 2. Hepticas especficas: AAR/ AAA. Encefalopatas 3. Renales especficas: hdrica/proteica. Equilibrio AAE/AANE 4. Pulmonares especficas: HC y grasas (> 50 % de calrico). CO2 5. Para hiperglucemias: HC absorcin lenta-fructosa-fibra diettica 6. De inmunomodulacin: ricas en arginina-nucletidos-cidos grasos -3 7. Con glutamina: sustrato enrgtico del epitelio intestinal y clulas de rpida divisin traslocacin bacteriana y revierte atrofia intestinal

ALGORITMO DE SELECCIN DE DIETAS ENTERALES

Valoracin nutricional y de requerimientos Tracto GI funcionante S Nutricin enteral Fallo orgnico S Dieta especial Fallo intestinal No Dieta dirigida al rgano diana S Dieta oligomrica No No Frmula estndar Estrs severo S No Nutricin parenteral

VAS DE ADMINISTRACIN Y TCNICAS NO INVASIVAS INVASIVAS < 8 semanas Va nasoentrica > 8 semanas Gastroenterostoma Riesgo de broncoaspiracin Riesgo de broncoaspiracin
No Sonda nasogstrica Sonda orogstrica (en el TCE) S Sonda nasoduodeno-yeyunal Sondas mixtas gastroyeyunal (doble luz: estmagoyeyuno) No Gastrostoma S Yeyunostoma

Ciruga gastroesofgica Yeyunostoma de entrada.

CONTROLES EN NUTRICIN ENTERAL

1. 2. 3. 4. 5. Cantidad administrada en 24 h Posicin de la sonda Control de la perfusin Control de la tolerancia Controles de glucemia glucosuria cetonuria/6 horas. Mantener glucemias 140 mg/dl 6. Control de diuresis de 24 horas 7. Regurgitacin o broncoaspiracin

Dieta normoproteica Dieta hiperproteica Aumento de requerimientos No S

Dieta normocalrica Dieta hipercalrica

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COMPLICACIONES
Mecnicas relacionadas con la sonda Gastrointestinales Aumento del residuo gstrico (ARG) > 200 ml en cada valoracin de RG Vmitos/regurgitacin Salida espontanea de la dieta por cavidad oral/nasal Distensin abdominal (DA) > permetro abdominal Estreimiento Enema, > de fibra lquidos Diarrea (DANE) 5 deposiciones lquidas/24 h o 2 deposiciones > 1.000 ml/24 h Broncoaspiracin dieta Confirmacin tcnica de la glucosaoxidasa (Destrostix): Glucemia en BAS > que en la dieta Metablicas Deshidratacin hipertnica Hiperosmolaridad Coma hiperosmolar no cetsico Hiperhidratacin Alteraciones hidroelectrolticas Infecciosas Neumonia por broncoaspiracin Peritonitis Sinusitis otitis Colonizacin traqueal Contaminacin de la dieta Enterocolitis necrotizante

AUMENTO DEL RESIDUO GSTRICO (ARG): 200 ml de volumen en cada valoracin de RG

Suspender NE, 6 horas Reiniciar infusin dieta Persisten episodios de ARG? S ritmo de perfusin de la dieta (50 %) Frmacos procinticos: metoclopramida/cisaprida/eritromicina Persisten episodios de ARG? S Colocacin de sonda transpilrica + Sonda de descompresin gstrica No Restaurar dieta completa No

DISTENSIN ABDOMINAL (DA): aumento del permetro abdominal

Distensin Valoracin clnica Se detectan problemas No S Suspensin transitoria de la NE

Suspensin NE hasta normalizar situacin

ritmo de infusin de la dieta (50 %) Frmacos procinticos La DA se controla a las 12 h? No S Reinstauracin de dieta completa

TIPOS DE DIETAS EN NUTRICIN ENTERAL ESTANDAR Composicin g/100 ml

E. kcal/ml Protenas H. carbono Lpidos Osmolaridad Na Ca P Fe K Mg Zn Cl Fabricante

DIARREA ASOCIADA A NUTRICIN ENTERAL (DANE): 5 deposiciones lquidas/24 h SEPSIS APORTES ELEVADOS 500 ML
Valoracin clnica Se detectan otros problemas? No Tipo de diarrea Inicial (das 1-4) Disminuir el ritmo de perfusin (50 %) No S Cambiar tipo de dieta No S Persiste diarrea 8 h despus? Persiste diarrea 8 h despus? S

2 deposiciones de > 1.000 ml/24 h

Nutrison Isosource Osmolite Impact Isosource Nutrison sabor, 500 sabor, 500 1.500 Arginina protein Energy
1 1 4 4,1 12,3 14,2 3,89 3,5 250 292 80 70 50 55 50 55 1 1,1 135 135 20 22 1 1,1 125 100 Nutricia Novartis 1 4 13,6 3,4 244 88 68 68 1,4 148 20 1,3 136 Abbott 1 1,2 1,5 5,6 6,6 6 13,4 14,8 18,4 2,8 4 5,8 296 350 340 107 85 80 80 75 57 72 75 57 1,2 1,1 1 134 135 135 23 22 20 1,5 1,1 1 120 150 135 Novartis Novartis Nutricia

Suspensin transitoria NE y valoracin clnica Tarda (das 4. a final)

Dieta con fibra (1.000 ml/da) S No

Dieta con fibra (500 ml/da) Investigar toxina C. difficile S No

Suspender dieta. Medicacin antidiarrica

Mantener pauta 12 horas. Volver a pauta inicial

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TIPOS DE DIETAS EN NUTRICIN ENTERAL INS. RESPI SEPSISDIABTICO SDRA HEPTICO 500 ml 500 ml 500 ml

NP perifrica (NPP) Composicin Isosource Novasource Diason Oxepa Nutricomp Nepro Suplena Administracin va perifrica Osmolaridad < 800 mOsm/litro g/100 ml fibra GI Hepa Inconveniente: gran volumen (2.0001 1 1 1,5 1,3 2 2 E. kcal/ml 3.000 ml) 3,8 4,1 4,25 6,25 4 7 3 Protenas Principal complicacin: flebitis 3,4 3,5 4,22 9,37 5,8 9,6 9,6 Lpidos NP total (NPT) 13,6 14,4 11,3 10,6 15,5 22,2 25,5 H. carbono Administracin va venosa central 1,4 2,2 1,5 0,6 Fibra Alta osmolaridad (> 1.400 mOsm/l) 70 70 100 131 90 84,5 78 Na Complicaciones: 55 55 80 106 60 137 139 Ca Metablicas 55 55 72 100 60 69 74 P Hiperglucemia: (glucemias siem1,1 1,1 1,6 2 1,2 1,9 1,9 Fe pre < 140 mg/dl) 135 135 150 196 170 106 112 K Hipoglucemia: si necesidad de 22 22 22,5 32 25 21 21 Mg insulina vigilar hipoglucemias 1,1 1,1 1,2 1,8 1,25 2,2 2,2 Zn ante retirada de la NP 107 100 125 169 140 101 93 Cl Hiperlipemias: suspender si TG 385 371 448 421 Osmolaridad 317 > 400 mg/dl Novartis Novartis Nutricia Abbott Braun Abbott Abbott Fabricante Hipofosfatemia: debilidad en msculos respiratorios y difi2. NUTRICIN PARENTERAL cultad en el destete Administracin va intravenosa de principios inmediatos (HC, lpidos y aminocidos) y Osteopata metablica: tras NP micronutrientes (oligoelementos, minerales, vitaminas) cuando la NE est contraindicada prolongada o es inadecuada para cubrir los requerimientos nutricionales.

FIBRA sabor 500 ml

RENAL 236 ml

TIPOS DE NUTRICIN PARENTERAL

Hepticas Aumento de enzimas hepticas: transaminasas (GOT, GPT), FA, gGT por ausencia de estmulo enteral Esteatosis heptica: cuando la glucosa administrada excede los requerimientos calricos diarios Colestasis: FA Colecistitis acalculosa: relacionada con ausencia del estmulo enteral Spticas: Contaminacin del catter o acceso Contaminacin de la propia alimentacin o de los sistemas de contencin-perfusin Utilizar va exclusiva para la NP Extremar medidas de asepsia en la manipulacin y en los puntos de acceso a la va

INDICACIONES
Ciruga Reseccin intestinal o ciruga digestiva mayor Ciruga de cabeza y cuello (aconsejable intentar nutricin enteral) Complicaciones: peritonitis, dehiscencia suturas leo intestinal Sndromes obstructivos Trauma abdominal Malabsorcin grave Intolerancia a la NE Quimio y radioterapia (aconsejable intentar nutricin enteral) Malformaciones congnitas Necesidad de reposo del tubo digestivo Fistula enterocutnea Enfemedad inflamatoria intestinal descompensada Diarreas incoercibles Pancreatitis aguda grave Otras situaciones frecuentes en el servicio de medicina intensiva (SMI): Grandes quemados Politraumatismos y TCE Sepsis Fracaso renal y heptico

NUTRIENTES
Aminocidos (AA) Dosis recomendada: 1 g AA/kg/da (1 g N2 equivale a 6,25 g de AA o protena) Dosis mxima: 2,5 g de AA/kg/da. Todos los AA esenciales (AAE), mnimo el 12 % de los aminocidos totales En estrs: aminocidos ramificados (AAR) 40-50 % de los AA totales (1,2-1,5 g/kg /da) En insuficiencia heptica AAR del 30 % de los AA totales y de aminocidos aromticos (AAA) En insuficiencia renal AAE/AANE en proporcin 2:1. Dosis de 12-15 g N2/da Lpidos Dosis mxima: 2 g/kg/da; pueden suponer 40-50 % de las kcal no proteicas Aportan cidos grasos esenciales y elevado nmero de caloras con poco volumen Las soluciones contienen triglicridos de cadena larga (LCT) y mezclas de LCT y triglicridos de cadena media (MCT) Las mezclas de MCT/LCT tienen una utilizacin ms importante como fuente enrgtica inmediata La osmolaridad de ambos tipos de soluciones es semejante a la del plasma -3: cido linolico y derivados, menos inmunosupresores que -6 Hidratos de carbono Glucosa: principal fuente de energa en la NP (sustrato ms importante de utilizacin) Dosis mxima: no se aconseja > de 5 g/kg de peso Debe administrarse junto a los lpidos: relacin de 100-140 (kcal no proteicas/g de nitrgeno), siendo esta relacin de 80-100 kcal/g de N2 en las situaciones de estrs Fructosa, maltosa, xilitol y sorbitol son HC alternativos en casos de intolerancia a la glucosa (su primer paso metablico es independiente de la insulina, aunque en pasos sucesivos se transforman en glucosa) Agua y electrlitos: Requerimientos: Agua: 30 y 40 ml/kg/da Sodio: 150-200 mEq/da. Necesidades < en insuficiencia cardaca, edemas, ascitis e insuficiencia renal. Necesidades > en absceso pancretico y fstulas de alto dbito
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EJEMPLOS TIPOS DE DIETAS EN NUTRICIN PARENTERAL

Dieta 1 Nitrgeno (amino) . . . . 8 g Glucosa. . . . . . . . . . 150 g Lpidos (lipo) . . . . . . 20 g Dieta 2 Nitrgeno (amino) . . . 10 g Glucosa. . . . . . . . . . 150 g Lpidos (intral) . . . . . 50 g Dieta 3 Nitrgeno (fream) . . . 13 g Glucosa. . . . . . . . . . 200 g Lpidos (intral) . . . . . 70 g Dieta 4 Nitrgeno (amino) . . . 16 g Glucosa. . . . . . . . . . 250 g Lpidos (intral) . . . . . 70 g Spticos Nitrgeno (freHBC). 12,5 g Glucosa. . . . . . . . . . 200 g Lpidos (intral) . . . . . 50 g Politrauma- Nitrgeno (trauma) . . 15 g tizados Glucosa. . . . . . . . . . 250 g Lpidos (intral) . . . . . 50 g Insuficiencia Nitrgeno (nephr). . . 6,4 g renal aguda Glucosa. . . . . . . . . . 250 g Lpidos (intral) . . . . . 50 g Insuficiencia Nitrgeno (fO80d) . . . 12 g heptica (IH) Glucosa. . . . . . . . . . 250 g Lpidos (intral) . . . . . 50 g Vol total . 1.100 ml Kcal/g/N . . . . . 100 Kcal grasa . . 25 % Vol total . 1.250 ml Kcal/g/N . . . . . 110 Kcal grasa . . 45 % Vol total . 1.850 ml Kcal/g/N . . . . . 115 Kcal grasa . . 46 % Vol total . 1.850 ml Kcal/g/N . . . . . 106 Kcal grasa . . 41 % Vol total . 2.000 ml Kcal/g/N . . . . . 104 Kcal grasa . . 38 % Vol total . 1.500 ml Kcal/g/N . . . . . 100 Kcal grasa . . 33 % Vol total . 1.750 ml Kcal/g/N . . . . . 235 Kcal grasa . . 33 % Vol total . 1.750 ml Kcal/g/N . . . . . 116 Kcal grasa . . 33 %

NUTRIENTES
Potasio: 1-1,5 mEq/kg/da o disminuir 5-7 mEq/g a 50 % si K+ 5,5 mmol/l. En tratamiento con corticoides, diarreas graves o prdidas intensas, las necesidades Magnesio: 8-12 mmol/da. Aumentan necesidades en diarreas, tratamiento diurtico prolongado, sndrome de malabsorcin e intestino corto El aporte de electrlitos en forma de cloruros puede originar una acidosis hiperclormica. Se aconseja la introduccin de sales en forma de acetato en casos de elevadas necesidades de electrlitos Micronutrientes: vitaminas, minerales y oligoelementos Aporte habitual a partir de una semana de tratamiento con NP

CONTROLES DE LA NUTRICIN PARENTERAL PARMETRO

Na , K , glucemia, urea y creatinina Calcio, fsforo, magnesio Prealbmina, RBP Enzimas hepticas Lpidos, colesterol y TG Diuresis de 24 horas Control del aporte de requerimientos Balance hdrico Valoracin clnica
+ +

FRECUENCIA
Diario 2/semana 2/semana Semanal Semanal Diario Diario Diario Diaria

ALTERACIONES HEMATOLGICAS Y DE LA COAGULACIN ALTERACIONES DE COAGULACIN EN EL PACIENTE CRTICO INHIBIDORES FISIOLGICOS DE COAGULACIN
AT III Protenas C y S Antiplasmina 2

E. Bisbal, J. Iranzo, M. Cubedo

EFECTO
Inhibicin de trombina y factores IX, X, XI, XII Inhibicin de factores VIII y V Inhibicin de plasmina

PATRONES DE COAGULOPATA PLAQUETAS TIEMPO HEMORRAGIA FIBRINGENO

Hemorragia externa Hemorragia interna CID Trombocitopenia Trombocitopata Insuficiencia heptica Hemofilia Cumarnicos Heparina Enfermedad de Von Willebrand Fibrinlisis N N N N N N N N N N N N N N N N N N N

HEMORRAGIAS TTPa
N N N N

TP
N N N N

TT
N N N N N

PDF

ALTERACIONES HEMOSTASIA
Defecto de formacin del tapn hemosttico 1. Trastonos de coagulacin Congnitos Hemofilia A Hemofilia B Enfermedad de Von Willebrand Dficit de factor XI Dficit de antiplasmina 2 Adquiridos Dficit de vitamina K Hepatopata Anticoagulantes circulantes CID

CAUSAS
Trombocitopenia Trombocitopata

Dficit de factor VIII Dficit de factor IX

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COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID) FORMAS CLNICAS CAUSAS

CID aguda Exposicin de sangre a grandes cantidades de factor tisular con masiva generacin de trombina; el estmulo agudo de la coagulacin sobrepasa los mecanismos de control

CLNICA
Sangrado Petequias Equimosis Puntos de insercin Mucosas Fracaso renal agudo Necrosis tubular aguda Insuficiencia heptica Ictericia Afectacin pulmonar Hemorragia pulmonar Hemoptisis Disnea Shock Tromboembolismo Alteraciones de SNC Dficits focales Delirio Coma

TRATAMIENTO
Etiolgico Plaquetas Plasma fresco congelado Heparina Antirombina Concentrado protena C Protena C activada

PARMETRO
Recuento plaquetar Tiempo de protrombina TTPa Tiempo de trombina Fibringeno Factor V Factor VIII PDF Dmero-D

CID AGUDA

CID CRNICA
Variable Normal Normal Normal Normal o Normal Normal

TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE LA COAGULACIN REPOSICIN DE SUSTRATOS

Plasma fresco congelado Plaquetas Fibringeno Antitrombina III Crioprecipitados ricos en factor VII y fibringeno Concentrado de complejo de protrombina

FRMACOS PROHEMOSTTICOS
Anfibrinolticos (aprotinina, anlogos de lisina: e-aminocaproico y cido tranexmico) Desmopresina Factor VII recombinante activado Protena C activada Protena S Mutante -1 antitripsina Hirudina recombinante Bloqueo de selectinas

CID crnica

Exposicin de la sangre de forma continua o intermitente a pequeas cantidades de fac-

Asintomticos Heparina Trombosis venosa profunda Tromboflebitis migratoria

tor tisular y los meca- Trombosis arterial: nismos compensado- Isquemia digital res hepticos y de la Infarto renal mdula sea son Ictus capaces de reponer la Sangrados menores deplecin de prote- de piel y mucosas nas de la coagulacin y las plaquetas

REACCIONES POSTRANSFUSIONALES CAUSAS

Hemoltica Incompatibilidad ABO Hemolisinas Transfusin de sangre almacenada hemolizada Reaccin alrgica frente a componentes antignicos de la sangre Activacin directa del complemento Liberacin de histamina

CLNICA
Agitacin, dolor abdominal, nuseas y vmitos, dolor torcico o de espalda, escalofros, hipotensin arterial, CID, fracaso renal agudo, anemia Manifestaciones cutneas (prurito, rash, urticaria) Hipotensin arterial Alteraciones gastrointestinales Insuficiencia respiratoria PCR Hipocalcemia, coagulopata, hipotermia, formacin de microagregados, hemlisis, hiperpotasemia, hipernatremia

TRATAMIENTO
Detener la transfusin Soporte hemodinmico y respiratorio Aporte de volumen Diurticos Detener la transfusin Antihistamnicos Broncodilatadores Soporte hemodinmico Soporte respiratorio Adrenalina s.c. Uso de dispositivos de calentamiento Uso de filtros de sangre Transfusin de 2 unidades de PFC por cada 4 unidades de sangre 10 ml de gluconato clcico al 10 % por cada 4 unidades de sangre
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No hemoltica

Transfusin masiva

Transfusin > 10 % de sangre en 10 min Transfusin > 50 % durante la ciruga

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INFECCIONES Y SEPSIS PUNTOS CLAVE EN LA SEPSIS

Alta morbimortalidad en pacientes crticos Causa ms frecuente de muerte en pacientes no coronarios ingresados en cuidados intensivos Importancia de establecer criterios diagnsticos unificados Toma de muestras microbiolgicas correctas y procesamiento rpido (preferible cultivos cuantitativos) Gran repercusin sobre el pronstico del inicio precoz y adecuado del tratamiento antibitico Tratamiento emprico precoz y agresivo: Iniciar antibioterapia inmediatamente tras obtencin de muestras para estudio microbiolgico excepto en casos de gravedad importante en los que no se debe demorar el inicio del tratamiento Antibioterapia sindrmica Adaptado a la flora y sensibilidades antibiticas locales Preferible pautas de cobertura amplia y desescalar posteriormente segn resultados microbiolgicos Evacuacin quirrgica de colecciones y eliminacin de focos infecciosos accesibles Dosificacin correcta de la antibioterapia Tiempo mnimo necesario del tratamiento antibitico Reevaluacin frecuente del paciente y obtencin de nuevas muestras en caso de evolucin trpida (plantear cobertura de microorganismos multiresistentes) Valorar terapias complementarias: protena C activada recombinante, tratamiento esteroideo, inmunomodulacin, etc.

R. Reig, J. Madero, C. Agua ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD INFECCIOSA. SCCM/ESCIM/ACCP/ATS/SIS 2001

Sepsis. Presencia de infeccin probada o sospechada y alguno de los siguientes puntos: Variables generales Temperatura > 38,3 C o < 36 C Frecuencia cardaca > 90 ppm Taquipnea Alteracin del estado mental Edema significativo o balance positivo de lquidos > 20 ml/kg/da Hiperglucemia en ausencia de diabetes > 120 mg/dl Signos inflamatorios Leucocitosis >12.000 o leucopenia < 4.000 l o > 10 % de formas inmaduras Protena C reactiva > 2 DE del valor normal Alteraciones hemodinmicas Hipotensin arterial (TAS < 90 o TAM < 70 o TAS < 40 mmHg respecto a los valores previos SvO2 > 70 % ndice cardiaco > 3.5 lpm/m2 Disfuncin orgnica Hipoxemia (paO2/FiO2 < 300 mmHg) Oliguria sostenida > 2 horas (< 45 ml h kg) Incremento de creatinina plasmtica > 0,5 mg/dl Alteracin de la hemostasia (INR > 1,5 o TTPA > 60 seg) leo paraltico Trombocitopenia (< 100.000 l) Hiperbilirrubinemia > 4 mg/dl Alteraciones de la perfusin tisular Hiperlactacidemia > 2 mmol/l Relleno capilar disminuido Sepsis grave. Sepsis complicada con disfuncin orgnica. Criterios de disfuncin orgnica de Marshall y cols. o criterios SOFA (Sepsis-Related Organ Faliure Assessment) de Vincent y cols. Shock sptico. Situacin de fracaso hemodinmico por la sepsis. TAS < 90 mmHg o TAM < 60 mmHg o TAS < 40 mmHg respecto a la basal del paciente a pesar de una reposicin adecuada de volumen, en ausencia de otras causas de hipotensin

DEFINICIN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES MS FRECUENTES EN CUIDADOS INTENSIVOS (CDC DEFINITIONS FOR NOSOCOMIAL INFECTIONS, 1988) NEUMONA BACTERIEMIA PRIMARIA
Debe cumplir el criterio radiolgico (A) y alguno de los siguientes: Debe cumplir el criterio A o B: A. Infiltrado radiolgico persistente, nuevo o progresivo, o consolidacin, cavitacin A. Hemocultivo positivo para patgeno reconocido, sin relacin a cualquier otro o derrame pleural y, al menos, uno de los siguientes foco infeccioso B. Aparicin de esputo purulento o cambios en las caractersticas del esputo B. Fiebre > 38 C, escalofros o hipotensin asociado a alguno de los siguientes: C. Hemocultivo positivo o cultivo de lquido pleural Contaminante habitual de la piel aislado en dos hemocultivos seriados tomados en D. Cultivo positivo de aspirado traqueal (> 105 ufc/ml), cepillado bronquial (> 103 diferentes localizaciones Contaminante habitual de la piel aislado en paciente portador de dispositivo ufc/ml) o lavado broncoalveolar (> 104 ufc/ml) intravascular y sometido a tratamiento antibitico adecuado E. Aislamiento de virus o determinacin de antgenos virales en secreciones respira Deteccin de antgenos en sangre de microorganismo no relacionado con otro torias foco infeccioso F. Titulacin de anticuerpos especficos IgM diagnsticos o cuadruplicacin de ttulos de IgG en muestras seriadas Se considerar bacteriemia secundaria cuando el microorganismo aislado en G. Evidencia histopatolgica de neumona hemocultivos sea el mismo que el aislado en otro foco infeccioso o compatible con En caso de SDRA (Sndrome de Distrs Respiratorio del Adulto) o contusin pulmootra infeccin clnicamente documentada de la que no se tenga microbiologa nar en que el criterio radiolgico no es factible, se requiere el criterio B y alguno de Se considerar bacteriemia secundaria a catter intravascular cuando el microorlos siguientes ganismo aislado sea el mismo que el obtenido en cultivos de punta de catter o de Neumona asociada a ventilacin mecnica: lquidos perfundidos a travs de l, o que la fiebre desaparezca tras la retirada del Precoz: neumona aparecida antes de los 7 das de ventilacin en UCI mismo Tarda: neumona aparecida despus de los 7 das de ventilacin en UCI

INFECCIN URINARIA
Debe cumplir el criterio A o B: A. Uno de los siguientes: fiebre > 38 C, tenesmo, polaquiria, disuria o dolor suprapbico y cultivo de orina con > 105 ufc/ml de no ms de 2 microorganismos, o < 105 ufc/ml de un nico microorganismo en pacientes con antibioterapia B. Dos de los siguientes: fiebre > 38 C, disuria, tenesmo, polaquiria o dolor suprapbico y cualquiera de los siguientes: B1. Nitritos o leucocito-esterasa positivo B2. Visualizacin de microorganismos por Gram B3. Piuria > 10 leuc/ml B4. Dos urocultivos con > 102 colonias/ml del mismo germen B5. Urocultivo con 105 colonias/ml de un solo patgeno en paciente tratado con antibioterapia apropiada
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INFECCION DE HERIDA QUIRRGICA

A. Infeccin superficial Infeccin aparecida durante los 30 das posintervencin Infeccin de piel, tejido celular subcutneo o msculo por encima de la fascia Alguno de los siguientes criterios: A1. Drenaje purulento A2. Aislamiento de microorganismos en herida cerrada de forma primaria A3. Herida deliberadamente abierta, excepto en casos de cultivo negativo A4. Diagnstico clnico de infeccin por mdico o cirujano B. Infeccin profunda Infeccin en los primeros 30 das posciruga o en el primer ao en caso de existir implantes protsicos Alguno de los siguientes criterios:

B1. Drenaje purulento B2. Absceso diagnosticado por inspeccin, ciruga o examen anatomopatolgico B3. Dehiscencia espontnea en paciente febril y/o dolor o hipersensibilidad localizada, excepto en caso de cultivos negativos B4. Diagnstico clnico de infeccin por mdico o cirujano C.Infeccin de rgano o espacio Infeccin en los primeros 30 das posciruga o en el primer ao en caso de existir implantes protsicos Alguno de los siguientes criterios: C1. Lquido purulento recogido por drenaje de rgano o espacio C2. Cultivo de microorganismos en muestras de rganos o espacio C3. Absceso diagnosticado por inspeccin, ciruga o examen anatomopatolgico C4. Diagnstico clnico de infeccin por mdico o cirujano

ENDOCARDITIS
Debe cumplir el criterio A o B: A. Organismo aislado del cultivo de la vlvula o vegetacin B. Dos de los siguientes criterios sin otra causa aparente: B1. Fiebre > 38 C B2. Nuevo soplo cardaco B3. Fenmenos emblicos B4. Manifestaciones cutneas B5. Insuficiencia cardaca congestiva B6. Trastornos de la conduccin cardaca B7. Prescripcin teraputica correcta Y cualquiera de los siguientes criterios: B8.1 Germen aislado en dos hemocultivos u organismos visualizados con Gram de la vlvula cuando el cultivo no se ha realizado B8.2 Vegetacin valvular visible durante la ciruga o autopsia B8.3 Deteccin de antgenos en sangre u orina B8.4 Evidencia de una nueva vegetacin mediante ecocardiografa

MENINGITIS T VENTRICULITIS
Organismo aislado en cultivos de LCR o uno de los siguientes criterios sin otra causa aparente: A1. Cefalea A2. Fiebre > 38 C A3. Rigidez de nuca A4. Signos menngeos A5. Alteracin de pares craneales A6. Prescripcin de un tratamiento adecuado Y cualquiera de los siguientes: A7.1. Aumento de leucocitos, proteinorraquia incrementada y/o hipoglucorraquia A7.2. Visualizacin de microorganismos en tincin de Gram de LCR A7.3. Organismos aislados en hemocultivos A7.4. Deteccin de antgenos en LCR, sangre u orina A7.5. Diagnstico por anticuerpos IgM o seroconversin de IgG

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MANEJO DE LA SEPSIS GRAVE Y EL SHOCK SPTICO

Identificacin precoz del proceso sptico y valoracin de la gravedad Estabilizacin hemodinmica Objetivos: PVC 8 cmH2O PAM 65 mmHg Diuresis 0,5 ml/kg/h SvO2 70 mmHg 500-1.000 ml cristaloides en 30 minutos y repetir si se precisa Valorar dobutamina y/o transfusin hemates Buena respuesta Mala respuesta Valorar vasopresores (dopamina-noradrenalina) Si no hay respuesta administrar vasopresina Si hay mala respuesta, shock resistente a vasopresores Valorar: Esteroides: hidrocortisona 200-300 mg/d/7 das Prot C activada (APACHE > 25) Control estricto de glucemia < 150 mg/dl Ventilacin protectora en caso de SDRA Tcnicas de reemplazo renal continuo Vigilancia y monitorizacin Reevaluacin clnica y microbiolgica a las 48-72 h Toma de muestras microbiolgicas e inicio de antibioterapia emprica Eliminar foco infeccioso: Abordaje quirrgico de absceso Drenaje biliar Retirada de catteres Adaptar a foco sptico Considerar: Flora bacteriana local y sensibilidad antibitica Antibioterapia previa Inmunodepresin

Mejora clnica Cultivos positivos Desescalada antibitica si es posible Duracin de tratamiento 7-8 das excepto en patgenos multirresistentes Cultivos negativos Suspender antibiticos Cultivos positivos

Sin mejora Cultivos negativos Buscar otros patgenos u otras localizaciones del foco infeccioso Valorar otros diagnsticos o complicaciones

Ajustar antibioterapia a resultados Buscar otros patgenos u otras localizaciones del focto infeccioso

SENSIBILIDADES ANTIBITICAS DE LOS PATGENOS MS FRECUENTES EN INFECCIONES NOSOCOMIALES*

Claritromicina Trimet/Sulfam Ciprofloxacino Moxiflox/Gatif Levofloxacino Cloranfenicol Metronidazol S R R R R R R R R R R R R R R R S S Quinup/Dalfo Linezolid S R S S R R I R R R S S S S S R I R R R R R R R R R S I I S S
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Ampi/Sulbac

Clindamicina

Vancomicina

Azitromicina

Teicoplanina

Gentamicina

Pipera/Tazo

Meropenem

Penicilina G

Gram + S. pneumoniae E. faecalis S. aureus MS S. aureus MR S. epidermidis Gram M. meningitidis H. influenzae E. coli Klebsiella Enterobacter Serratia Proteus Acinetob. spp P. aeruginosa S. maltophilla Legionella spp Anaerobios B. fragilis Clostridium

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Claves: S: habitualmente efectivo. R: habitualmente no efectivo. I: sensibilidad intermedia. Slo indicado en infecciones urinarias. Efecto sinrgico con penicilinas. En blanco, sin datos disponibles. * Esta tabla es orientativa y debe adaptarse a la sensibilidad antibitica de la flora local

Rifampicina S I S S S S S R R R R R R R

Amoxi/Clav

Ceftazidima

Cefuroxima

Cefotaxima

Cloxacilina

Ertapenem

Aztreonam

Ticar/Clav

Amikacina

Cefazolina

Meticilina

Imipenem

Cefepime

Oxacilina

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DISFUNCIN MULTIORGNICA Y FRACASO MULTIORGNICO (FMO)

La sepsis grave (sepsis asociada a disfuncin orgnica aguda) es una causa frecuente de ingreso en las UCI, y, a pesar de los avances teraputicos, su mortalidad contina siendo muy elevada. En 1992 se public la Conferencia de Consenso entre la ACCP (American Collage of Chest Physicians) y la SCCM (Society of Critical Care Medicine), con el objetivo de intentar unificar conceptos en torno a la respuesta inflamatoria sistmica, sepsis, sepsis grave y shock sptico (tablas 1 y 3). Las definiciones del Consenso de 1992 siguen vigentes, aunque en el 2000 una nueva Conferencia valid las definiciones de 1992 y estableci la necesidad de criterios diagnsticos ms concretos (tabla 2). Ni en la conferencia de consenso de la ACCP/SCCM, ni en esta ltima, se definieron los rganos especficos ni los parmetros de disfuncin orgnica, por lo que cada grupo de ensayo clnico los define arbitrariamente, aunque

L . Mateu, J. Monferrer, F. Snchez

empleandose en todos criterios similares a ensayos previos sobre la sepsis. El sndrome de disfuncin multiorgnica es una lesin de causa inflamatoria que se produce cuando las defensas del husped contra la respuesta inflamatoria son sobrepasadas. En la DFMO subyace una disfuncin celular en la que participan, fundamentalmente, la isquemia, las alteraciones del metabolismo celular, los efectos txicos de los radicales libres de O2, la induccin de protenas de calor-shock y la apoptosis celular; adems, existe un fracaso de los mecanismos compensadores (lesin de la membrana celular, liberacin de lisosomas y reduccin de la energa celular). Pueden afectarse diversos sistemas orgnicos junto con los sndromes clnicos relacionados (tabla 3). La disfuncin orgnica mltiple puede progresar hasta el fracaso orgnico mltiple (estadios de DFMO: tabla 4). Respuesta inflamatoria sistmica ante una infeccin. Para su diagnstico requiere los criterios de SIRS y la demostracin de la presencia de infeccin Sepsis grave Sepsis asociada a disfuncin orgnica aguda, hipotensin (tensin arterial sistlica < 90 mmHg o reduccin > 40 % sobre las cifras tensionales basales, en ausencia de otra causa de hipotensin) o hipoperfusin (se incluye acidosis lctica, oliguria y/o alteracin del estado mental) Shock sptico Sepsis con hipotensin, a pesar de una adecuada expansin de volumen, y signos de hipoperfusin tisularB SDMO Sndrome de disfuncin multiorgnica. Presencia de alteraciones agudas de diferentes rganos de un paciente, de forma que la homeostasis no pueda ser mantenida sin intervencin Sepsis

Tabla 1. SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA Y CONDICIONES AFINES

Infeccin Respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o presencia de microorganismos en tejidos normalmente estriles Bacteriemia Presencia de bacterias en sangre. Viremia, fungemia y parasitemia son equivalentes y reflejan la presencia de microorganismos viables en sangre. Endotoxinemia es la presencia de endotoxina o lipopolisacrido, fragmento de la pared de los bacilos gramnegativos (BGN), en sangre SIRS Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Respuesta inflamatoria sistmica a las infecciones graves. Precisa de la presencia de dos o ms de los siguientes signos: Temperatura > 38 C o < 36 C Frecuencia cardiaca > 90 lpm Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto o pCO2 < 32 mmHgA Leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o > 10 % de formas inmaduras

1992 ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. A En respiracin espontnea. Los pacientes conectados a ventilacin mecnica se considera que renen este criterio. B Por definicin, aquellos pacientes que reciben soporte con intropos o drogas vasoactivas renen este criterio, ya que pueden estar en shock sptico y no presentar hipotensin

Tabla 2. CRITERIOS DE LAS DEFINICIONES DE CONSENSO DE 2000

Sepsis Respuesta sistmica a la infeccin asociada a (dos o ms): Temperatura > 38 C o < 36 C Taquicardia > 90 lpm. Taquipnea > 20 respiraciones/min Recuento leucocitario >12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o frmula con > 10 % de cayados. Shock sptico Hipotensin inducida por la sepsis o necesidad de inotropos para mantener la TA, a pesar de una reposicin de volumen adecuada, acompaado de alteraciones de la perfusin tisular como acidosis lctica, oliguria o alteracin del estado mental.

Tabla 3. DISFUNCIN Y FALLO ORGNICO (DFMO). DEFINICIONES RGANO O SISTEMA

SNC Cardiovascular Pulmonar Heptico Renal Intestinal Hematolgico

DISFUNCIN
Obnubilacin, irritabilidad Disminucin de la fraccin de eyeccin Aumento de la permeabilidad capilar Hipoxia que precisa al menos 2-5 das de ventilacin mecnica Br > 3 mg/dl. Transaminasas > 2 veces lo normal Diuresis < 500 ml/da. Crp > 3 mg/dl leo o intolerancia a la dieta > 5 das T. de protrombina o TTPA > 25 % Plaquetas < 80.000/mm3

FALLO ORGNICO
Coma Respuesta hipodinmica pese al soporte inotrpico SDRA progresivo que precisa PEEP> 10 o FiO2 > 0,5 Ictericia clnica Necesidad de depuracin extrarrenal lceras de estrs, colecistitis alitisica CID

Tabla 4. ESTADIOS DE DFMO RGANOS

Disfuncin pulmonar Disfuncin renal Disfuncin heptica Disfuncin cardaca

GRADO I
SDRA leve Creatinina > 1,8 Bilirrubina > 2 Inot mnimos Dopamina o dobutamina < 5 g/kg/min

GRADO II
SDRA moderado Creatinina > 2,5 Bilirrubina > 4 Inot moderados Dopamina o dobutamina 5-15 g/kg/min

GRADO III
SDRA grave Creatinina > 5 Bilirrubina > 8 Inot elevados Dopamina o dobutamina > 15 g/kg/min
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Tabla 5. CAUSAS DE SIRS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL SHOCK SPTICO

Causas de SIRS no infecciosas Diagnstico diferencial del Posoperatorios de ciruga shock sptico mayor Hepatopata severa con hipoPolitraumticos tensin Pancreatitis aguda Anafilaxia Grandes quemados Mastocitosis sistmica IAM Sndrome posciruga extracorTEP prea Sndrome posciruga cardaca Sndrome del shock txico con extracorprea Intoxicaciones que cursan con Vasculitis sistmicas: LES, hipotensin y fiebre PAN Dficit de tiamina Enfermedades autoinmunes Endocrinopatas (Addison priSndrome antifosfolpido primario y secundario, tormenta mario tiroidea) Endocrinopatas: hipotiroidis- Administracin de frmacos mo, insuficiencia suprarrenal vasodilatadores Linfoma Vasculitis y enfermedades sisLisis tumoral tmicas Politransfusin Accidentes vasculares cerebraAnestsicos inhalatorios les Frmacos: neurolpticos, benzodiazepinas, opiceos, altas dosis de AAS

SOFA (SEPSIS-RELATED ORGAN FAULURE ASSESMENT) FUNCIN

1 Respiratorio paO2/FiO2 Respiratorio paO2/FiO2 Hemodinmico PAM mmHg Inotrpicos* Neurolgico GCS Renal Creatinina mg/dl (mmol/l) o diuresis Heptico Bilirrubina mg/dl (mol/l) Coagulacin Plaquetas 103 mm3 < 400 < 400

PUNTUACIN
2 < 300 < 300 3 < 200 (con soporte ventilatorio) < 200 (con soporte ventilatorio) Dopamina > 5 o A 0,1 o NA 0,1 6-9 3,5 - 4,9 (300-440) o < 500 ml/da 4 < 100 (con soporte ventilatorio) < 100 (con soporte ventilatorio) Dopamina > 15 o A > 0,1 o NA > 0,1 <6 > 5 (> 440) o < 500 ml/da

PAM < 70

Dopamina 5 o dobutamina (cualquier dosis) 10-12 2 - 3,4 (171-299)

13-14 1,2 - 1,9 (110-170)

1,2-1,9 (20-32) < 150

2-5,9 (33-101) < 100

6-11,9 (102-204) < 50

> 12 (> 204) < 20

* Inotrpicos administrados durante al menos una hora. PAM: presin arterial media. A: adrenalina. NA: noradrenalina

TRATAMIENTO DE LA SEPSIS GRAVE Y DEL SHOCK SPTICO Guas ESICM (Survivng sepsis campaign 2004) Drenaje de los focos spticos sobretodo en sepsis de origen renal, biliar, tejidos TRATAMIENTO INICIAL
De forma inmediata en pacientes con hipotensin o lactato srico elevado. Conseguir: PVC 8-12 mmHg PAM 65 mmHg Diuresis 0,5 ml/kg/h Saturacin venosa mixta (SvO2) 70 mmHg Si no se consigue SvO2 70% con PVC 8-12 mmHg, transfundir dos concentrados de hemates para conseguir un Hto 30 % y/o administrar dobutamina en perfusin hasta dosis mximas de 20 g/kg/min. blando y colecciones intraabdominales. 2. La seleccin del mtodo de control ptimo debera ser valorado segn el riesgo beneficio. 3. Si el foco es quirrgico, intervenir lo antes posible. 4. Si la fuente de infeccin posible son los catteres de acceso vascular, estos deben ser retirados de inmediato, tras implantacin de otros nuevos.

FLUIDOTERAPIA

1. Fluidos de resucitacin con coloides o cristaloides. 2. Si se sospecha perfusin tisular inadecuada: 500-1.000 ml de cristaloides o 300ANTIBITICOS 500 de coloides en 30 minutos y repetir si la PA y la diuresis no aumentan y no hay 1. Previa administracin de antibioterapia obtener al menos dos muestras de sangre evidencia de sobrecarga de volumen intravascular. (una de ellas percutnea y la otra a travs del catter con ms de 48 horas de implanFRMACOS VASOPRESORES tacin). 2. Iniciar la antibioterapia dentro de las primeras horas de diagnstico de sepsis seve- 1. Si el aporte de volumen fracasa para conseguir una presin sangunea y una perfusin orgnica adecuada, iniciar la terapia con vasopresores. ra. Para ello, implantacin de va venosa central tan pronto como sea posible. 3. Administrar antibiticos dependiendo de los patgenos ms frecuentes en la comu2. Los frmacos de eleccin son noradrenalina o dopamina (no usar bajas dosis de nidad y de la flora hospitalaria. dopamina para la proteccin renal). 4. Revalorar el rgimen antibitico a las 48-72 horas. 5. Considerar terapia combinada para pacientes neutropnicos y con infecciones por 3. Vasopresina en casos de shock refractario, a pesar de adecuado volumen de reposicin y altas dosis de vasopresores (no como frmaco de 1. lnea). Pseudomonas. 6. Si se determina que el sndrome clnico es debido a una causa no-infecciosa, el tra- Perfusin 0,01-0,04 UI/min. tamiento antibitico se debe interrumpir rpidamente para minimizar el desarrollo de Se excluyen2 de tratamiento con vasopresina aquellos pacientes con un IC < 22,5 l/min/m y debera ser utilizado con precaucin en pacientes con disfuncin resistencias y sobreinfecciones. cardaca.

CONTROL DEL FOCO INFECCIOSO

1. Evaluacin del foco de infeccin, susceptible de medidas de control, especialmente TERAPIA CON FRMACOS INOTRPICOS el drenaje de un absceso, desbridamiento de tejido necrtico, eliminacin de la parte 1. En pacientes con bajo gasto cardiaco a pesar de los fluidos, iniciar tratamiento con dobutamina. infectada.
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2. Si la PA est disminuida, asociar terapia con vasopresores PAM 65 mmHg. No aumentar el gasto cardaco para obtener un valor predefinido de elevado aporte de oxgeno.

SEDACIN, ANALGESIA Y RELAJACIN

Uso de protocolos que incluyen una correcta sedacin medida por escalas de sedacin subjetivas estandarizadas. Utilizar sedacin en bolos intermitentes o en perfusin continua con interrupcin/ aclaracin para comenzar a despertar. Evitar los relajantes musculares en la medida de lo posible para evitar prolongar el bloqueo neuromuscular tras la interrupcin. Si se requieren durante ms de las primeras 2-3 horas de ventilacin mecnica, utilizar bolos intermitentes o una perfusin continua, con monitorizacin de la profundidad del bloqueo con el tren de cuatro (TOF: train of four monitoring)

ESTEROIDES
Tratamiento de pacientes que requieren vasopresores a pesar de la adecuada reposicin de fluidos para mantener una adecuada presin sangunea. 1. Corticoides intravenosos (hidrocortisona 200-300 mg/da), durante 7 das (en tres o cuatro dosis o mediante infusin continua). Opcional: Test de estimulacin de ACTH con 250 g y suspender en aquellos pacientes con respuesta (cortisol > 9 g a los 30-60 minutos tras la administracin). Disminuir la dosis de esteroides si se resuelve el shock sptico. Aadir fludrocortisona (50 g/da v.o.). 2. No deberan ser utilizadas como tratamiento del shock sptico dosis mayores de 300 mg/da. 3. En ausencia de shock, los corticoesteroides no deberan utilizarse para tratar la sepsis.

VENTILACIN MECNICA EN ALI/SDRA

Evitar volmenes tidal y presiones meseta elevadas. Iniciar VT entre 6-10 ml/kg e ir disminuyendo en 1-2 horas hasta conseguir presin meseta < 30 cmH2O. La hipercapnia permisiva puede ser bien tolerada si se requiere minimizar presin meseta y volumen tidal Fijar una mnima cantidad de PEEP, para prevenir el colapso alveolar al final de la espiracin. PEEP en funcin del dficit de oxigenacin y los requerimientos de FiO2 o en funcin de la compliance toracopulmonar. Posicin prono en pacientes con niveles txicos de FiO2 o presin plateau, sin elevado riesgo de cambios posicionales. Mantener a los pacientes con la cabecera elevada (45) para evitar la neumona asociada a ventilacin mecnica. Utilizar un protocolo de weaning y realizar diariamente destete en respiracin espontnea (que incluye un nivel de presin soporte bajo con PEEP 5 cmH20 o en tubo en T) para suspender la ventilacin. Los criterios de destete deberan ser: Estabilizacin del proceso inicial que ha motivado la intubacin del paciente.

ADMINISTRACIN DE PRODUCTOS SANGUNEOS

1. En ausencia de enfermedad coronaria o sangrado agudo, slo se transfundir si Hb < 7 g/dl, para obtener Hb entre 7-9 g/dl. 2. No se recomienda la eritropoyetina. 3. No se recomienda el uso rutinario de plasma fresco congelado (slo en caso de sangrado o necesidad de tcnicas invasivas). 4. No se recomienda el uso de antitrombina. 5. Las plaquetas se deben administrar cuando el recuento es < 5.000/mm3, sin reparar en el sangrado. La transfusin se considera cuando el recuento est entre 5-30.000/mm3 + riesgo de sangrado. Se requiere nmero correcto de plaquetas ( 50.000) en casos de intervencin u otros procedimientos.

 Paciente despierto. Hemodinmicamente estable sin necesidad de vasopresores. No aparicin de nuevas complicaciones. Requerimientos de VT bajo y PEEP baja. Necesidades de FiO2 que pueden ser administradas con mascarilla facial o cnulas nasales.

TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA

1. No est indicado en ausencia de fracaso renal agudo. 2. En presencia de fracaso renal agudo (oligrico o no oligrico) iniciar lo antes posible. 3. No hay diferencia de resultados entre tcnicas continuas e intermitentes. 4. Las tcnicas continuas permiten un fcil manejo del balance de fluidos en los pacientes spticos hemodinmicamente inestables. 5. Ajustar antibiticos a la funcin renal y a la tcnica de depuracin extracorprea.

CONTROL DE GLUCEMIAS
1. Mantener niveles < 150 mg/dl, tras la estabilizacin inicial. Utilizar perfusin continua de insulina y glucosa. 2. Controles de glucemia cada 30-60 min hasta la estabilizacin y, posteriormente, cada 4 horas. 3. En pacientes con sepsis severa la estrategia de control de la glucemia debera incluir un protocolo de nutricin, utilizando como preferencia la va enteral. Se recomienda en pacientes con alto riesgo de muerte: APACHE 25, FMO inducido por sepsis, shock sptico, SDRA inducido por sepsis y en ausencia de contraindicaciones (sangrado). Siempre valoracin de riesgo-beneficio.

BICARBONATO
La terapia con bicarbonato para mejorar los requerimientos hemodinmicas o disminuir las necesidades de frmacos vasopresores slo se recomienda si existe acidosis lctica con pH 7,15.

PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

1. Heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM). 2. Si se contraindica la administracin de heparina, profilaxis con medios fsicos: medidas de compresin gradual, botas de compresin neumtica intermitente. 3. En pacientes de alto riesgo se recomienda una combinacin de ambas.

PROTENA C ACTIVADA

PROFILAXIS DE LA LCERA DE ESTRS

1. Se recomienda en todos los pacientes con sepsis severa. 2. Se prefieren los anti-H2 al sucralfato.

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INTOXICACIONES GRAVES TRATAMIENTO GENERAL

Debe establecerse lo ms precozmente posible, tras apartar al paciente de la exposicin al txico. Se debe realizar historia clnica, exploracin fsica muy minuciosa y analtica completa. Las medidas a tomar se dividen en 4 bloques: A) Tratamiento de sostn Catrticos Proteccin va area Dilucin Ventilacin y oxigenacin Eliminacin endoscpica o quirrgica del txico Adecuada perfusin y estabilizacin hemodinDescontaminacin de otros puntos mica Piel, lavado ocular Correccin hidroelectroltica, metablica y de la C) Eliminacin del txico temperatura Mltiples dosis de carbn activado Tratamiento de arritmias Diuresis forzada con o sin modificar pH orina Tratamiento de convulsiones Quelacin (metales pesados) Prevencin de complicaciones secundarias Eliminacin extracorprea B) Evitar la absorcin de txico Hemodilisis Descontaminacin gastrointestinal Hemoperfusin Induccin del vmito Plasmafresis Lavado gstrico Exanguinotransfusin Carbn activado Oxgeno hiperbrico Irrigacin intestinal D) Antdotos especficos

M. T. RODRGUEZ, A. BELENGUER CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

Pacientes con intoxicacin severa Coma Depresin respiratoria Necesidad de ventilacin mecnica Shock Arritmias y alteraciones de la conduccin cardaca Edema pulmonar Convulsiones Hipertermia o hipotermia Dosis letales Necesidad de medidas especficas (tcnicas de depuracin extrarrenal) Nula respuesta al tratamiento convencional Enfermedades crnicas que agraven el pronstico del paciente

INDICACIONES DE LAVADO GSTRICO RETARDADO TXICO

Aspirina Benzodiazepinas Dextropropoxifeno Digoxina Etilenglicol Fenitoina, valproato Fenobarbital Metanol Paracetamol Teofilina Tricclicos 15 g Slo est indicado en sobredosis masiva 325 mg 5g 10 ml Slo esta indicado en sobredosis masiva 1g 25 ml 10 g 2,5 g 750 mg 8 horas 8 horas 4 horas 4 horas (8 horas si es de liberacin retardada) 8 horas 8 horas 8 horas 4 horas

EFICACIA DEL CARBN ACTIVADO TIEMPO POSINTOXICACIN

14 horas Paracetamol Atenolol Propafenona Pirazolonas Nifedipina Furosemida Isoniacida Cimetidina Astemizol Teofilina Amiodarona Propoxifeno Queroseno

DOSIS SUPERIOR A

EFICAZ
Benzodiazepinas Difenilhidramina Diltiazem Ciclosporina Salicilatos Diazepam Fenobarbital Tetraciclinas Metotrexato Fenitoina Carbamazepina Anfetamina Indometacina Imipramina Tiazidas Estricnina Codena Fenotiazina Anatoxinas Talio Valproato Tricclicos Digoxina Cloroquina Morfina Cocana

INEFICAZ
Custicos Ltio Etanol Metanol Etilenglicol Arsnico Cianuro Hierro Malatin DDT cido brico Acetilcisteina Ipecacuana

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INDICACIONES DE DIURESIS FORZADA DIURESIS NEUTRA

Litio Talio Bromo Amanita phaloides Paraquat Meprobamato

DIURESIS ALCALINA
Salicilatos Fenobarbital Isoniacida Clorpropamida Metotrexato Fluoruros Herbicidas cidos

TCNICAS DE DEPURACIN EXTRARRENAL INDICACIONES

Deterioro progresivo a pesar de tratamiento intensivo de soporte. Intoxicaciones severas y/o desarrollo de complicaciones. Niveles de toxinas muy elevados en sangre. Intoxicacin por agentes con efectos metablicos y/o tardos (metanol, paraquat). Intoxicacin por drogas depurables que pueden extraerse a un ritmo superior a su eliminacin endgena por va renal o heptica. Disminucin de la excrecin normal del txico en presencia de insuficiencia heptica, cardaca o renal.

HEMODILISIS
Salicilatos (80 mg/dl) Fenobarbital (100 mg/dl) Etanol (4 g/l) Metanol (0,5 g/l) Etilenglicol (0,5 g/l) Isopropanol (400 mg/dl) Litio (3 mmol/l) Bromo (25 mmol/l) Talio Barbitricos

HEMOPERFUSIN

PLASMAFRESIS
cido crmico Tiroxina Digitoxina Fsforo Amanita phalloides Valproato sdico Paraquat

Hipnticos y sedantes no barbitricos Digital Teofilina

ANTDOTOS ESPECFICOS TXICO

Amanitas y otras setas txicas Antagonistas del calcio

ANTDOTO
Penicilina G Silimarina s alergia a penicilina Cloruro clcico al 10 % Glucagn Dopamina/dobutamina 1 g (10 ml) en 5 min 0,1-0,3 mg/kg en 1 min 0,5-2 mEq/kg 2,5-5 mg/kg 0,5-2 mg en 10 min 60 g/l lavado gstrico 5-10 mg en 1 min 0,01 mg/kg 2-10 g/min Altas dosis

DOSIS

Antidepresivos trciclicos Arsnico Atropina Bario Betabloqueantes

Bicarbonato sdico Dimercaprol Fisostigmina Sulfato magnsico Glucagn Atropina Isoproterenol

Benzodiazepinas Botulina Bromuros Carbamatos Cianuro

Flumacenilo Antitoxina trivalente Cloruro sdico al 0,9 % Atropina Nitrato de amilo Nitrito sdico Tiosulfato sdico 25 %

0,5 mg en 1 min; repetir si se precisa 1-2 viales 3.000 ml/24 h 0,4-2 mg Inhalar 30 seg/min 0,33 ml/kg en 5 min mximo 10 ml 1,65 ml/kg en 10 min mximo 50 ml
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TXICO
Cobre Digital Encefalopata de Wernicke (por dficit de vit B1) Etilenglicol Fenotiazinas Fluoruros Acido fluorhdrico Formaldehido Heparina Hidrocarburos Hierro Hipoglicemiantes Isoniacida Magnesio Mercurio Metahemoglobinemia Metanol Monxido de carbono Opiceos Penicilamina

ANTDOTO
0,25-2 g/da v.o.

DOSIS
0,009 (digoxinemia) peso en kg 100 mg 10 ml/kg en 1 hora seguido de 1 ml/kg/hora 25-50 mg i.v./i.m. 10 ml en 15 min 100 ml oral 100 mg por 100 U de heparina dadas 50 ml oral 15 mg/kg/hora 0,5-1 mg 5 g en 60 min 1 g (10 ml) en 5 min 4 mg/kg i.m. o 20-40 mg/kg/da v.o. 2 mg/kg 10 ml/kg en 1 hora; seguir 1 ml/kg/h hasta 100 mg/dl 0,8-2 mg

Anticuerpos antidigital Tiamina Etanol al 100 % Difenhidramina Gluconato clcico al 10 % Carbonato amnico al 1 % Sulfato de protamina Aceite de parafina Deferrioxamina Glucagn Piridoxina (vitamina B6) Gluconato clcico 10 % BAL o penicilamina Azul de metileno Etanol al 10 % Oxigeno al 100 % Naloxona

Organofosforados Oxalatos Paracetamol

Atropina Pralidoxima Gluconato clcico N-acetilcisteina

0,5-2 mg 1.000 mg en 30 min 10 ml en 15 min 150 mg/kg, en 200 ml de dextrosa al 5 % en 15 min 50 mg/kg en 500 ml en 4 horas 100 mg/kg en 1.000 ml en 16 horas

Paraquat Diquat Plomo Quinidina Talio Tetracloruro de carbono Warfarina

Tierra de Fuller Edetato clcico sdico Bicarbonato sdico Azul de Prusia N-acetilcisteina Plasma fresco congelado Vitamina K

60 g en 100 ml de manitol al 20 % y 400 ml de agua/4 horas oral 50-70 mg/kg/da durante 5 das 0,5-2 mEq/kg 10 g en 12 horas v.o. Tanto como se precise 10 mg en 10 min

La va de administracin es i.v. si no se especifica lo contrario

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SNDROMES CLNICOS EN INTOXICACIONES EFECTO/SNDROME

Narctico

MANIFESTACIONES
Opiceos

AGENTES CAUSALES

Depresin del SNC, coma Miosis, depresin respiratoria, hipotensin, bradicardia Confusin, coma, depresin respiratoria, hipotensin, hipotermia Confusin, ansiedad, ataxia, arreflexia, convulsiones, coma, fasciculaciones, calambres, parlisis respiratoria, miosis, sudoracin, sialorrea, vmitos, diarreas, dolor abdominal Confusin, ataxia, delirio, convulsiones, midriasis, visin borrosa, sed, disfagia, leo paraltico, sequedad de piel, HTA, taquicardia, hipertermia, retencin urinaria Ansiedad, delirio, alucinaciones, midriasis, HTA, taquicardia, arritmias, hipertermia

Sedante hipntico

Barbitricos, etanol, neurolpticos, benzodiazepinas, antiepilpticos, glutetimida Colinrgicos (ACTH, carbacol, betanecol) rganofosforados, carbamatos Atropina, neurolpticos, tricclicos, anticolinrgicos, antihistamnicos Cocana, cafena, anfetaminas, teofilina, IMAO, anticongestivos

Colinrgico

Anticolinrgico

Parasimpaticomimtico

DIAGNSTICO DE TOXICIDAD A PARTIR DE SIGNOS VITALES Y EXAMEN FSICO

Bradicardia Taquicardia Hipotermia Hipertermia Hipotensin Hipertensin Betabloqueantes, antagonistas del calcio, colinrgicos, clonidina, digoxina, etanol y otros alcoholes Cocana, anticolinrgicos, antihistamnicos, anfetaminas, simpaticomimticos, teofilina Monxido de carbono, opiceos, hipoglucemiantes orales, insulina, sedantes, hipnticos, regaliz SNM (sndrome neurolptico maligno), antihistamnicos, salicilatos, simpaticomimticos, anticolinrgicos, antidepresivos Herona y otros opiceos, sedantes, hipnticos, clonidina, antagonistas del calcio, antihipertensivos, antidepresivos, aminofilina Cocana, anfetaminas, cafena, nicotina, anticolinrgicos, hormonas tiroideas, simpaticomimticos

Taquipnea Bradipnea Miosis Midriasis Diaforesis cutnea Sialorrea Sequedad bucal Vmitos leo paraltico Fallo heptico Miscelnea

Cocana, aspirina, paraquat, monxido de carbono, acidosis metablica, edema pulmonar Hipnticos, sedantes, opiceos, cannabis Colinrgicos, clonidina, etanol, opiceos, rganofosforados, fenotiazina, pilocarpina, sedantes, hipnticos Cocana, atropina, anfetaminas, barbitricos, simpaticomimticos, antihistamnicos, antidepresivos Aspirina, simpaticomimticos, fenciclidina Organofosforados, carbamatos, salicilatos, casticos, colinrgicos, mercurio, arsnico, simpaticomimticos Tricclicos, fenotiazinas, antihistamnicos Organofosforados, hidrocarburos, depresores del SNC Opiceos, tricclicos, anticolinrgicos, fenotiazinas Paracetamol, amanita phalloides, tetracloruro de carbono, INH, fsforo, plomo Agentes que aumentan el diferencial osmolar: metanol, etilenglicol, etanol, alcohol isoproplico Agentes visibles en las radiografas de abdomen: hidrato de cloral (body packers), hierro y otros metales pesados

OTROS SIGNOS Y SINTOMAS EN INTOXICACIONES EFECTO/SNDROME

Signos musculares

MANIFESTACIONES
Rabdomilisis Parlisis Fasciculaciones

AGENTES CAUSALES
Cocana, opiceos, etanol, benzodiazepinas, trciclicos rganofosforados, carbamatos, botulina rganofosforados, litio
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EFECTO/SNDROME

MANIFESTACIONES
Mioclonas Rigidez Distonas

AGENTES CAUSALES
Fenciclidina, cadmio, bismuto, cicuta Haloperidol, estricnina, fenciclidina Haloperidol, fenotiazinas, tricclicos, DPH, fenciclidina, metales pesados Monxido de carbono, cianuro, anticolinrgicos Monxido de carbono, opiceos, barbitricos Rifampicina amarilla cido brico rojo intenso Nitrato de plata azul oscuro Nitritos marrn Cianuro Arsnico, fsforo cido sulfhdrico Nitrobenceno Trementina Isopropanol (acetona) Monxido de carbono, cianuro Metahemoglobinemia

Lesiones cutneas

Eritema difuso Ampollas Coloracin

Olor

Almendras Ajo Huevos podridos Limpiacalzado Violetas Manzanas

Color de la sangre

Rosada Marrn terroso

MUERTE ENCEFLICA Y DONACIN DE RGANOS DIAGNSTICO DE MUERTE ENCEFLICA

La muerte enceflica es el cese irreversible de las funciones enceflicas, tanto de hemisferios cerebrales como de troncoencfalo.

E. Bisbal, E. Trevio, B. Vidal

REQUISITOS PARA ESTABLECER EL DIAGNSTICO DE MUERTE ENCEFLICA

Descartar alteraciones electrolticas, del equilibrio cido-base y endocrinas Normotermia: temperatura corporal > 32 C Estabilidad hemodinmica: ausencia de hipotensin arterial Descartar intoxicacin por frmacos o txicos Ausencia de frmacos depresores del sistema nervioso central Descartar estados que pueden imitar la situacin de muerte enceflica

Tocar superficie corneal con torunda de algodn Reflejo tusgeno: bulbo Sonda de aspiracin traqueal sobre carina Reflejo nauseoso: bulbo Estimulacin de faringe

TEST DE ATROPINA
Actividad de X par y sus ncleos en troncoencfalo. Administracin de sulfato de atropina 0,04 mg/kg i.v. Variacin de frecuencia cardiaca < 10 % de la basal en la situacin de ME.

DIAGNSTICO CLNICO RESPUESTA MOTORA

Coma de causa estructural, conocida y carcter irreversible, profundo y arreactivo. Ausencia de respuesta ante estimulacin dolorosa en lecho ungueal, nervio supraorbitario o articulacin temporomandibular. Puede extistir actividad espinal refleja o espontnea.

PRUEBA DE APNEA
Debe ser realizada al final de toda la exploracin. Desconexin de VM y oxigenacin mediante difusin. Medidas de precaucin: normotermia, estabilidad hemodinmica, preoxigenacin. Ausencia de movimientos respiratorios durante 8-10 minutos o hasta pCO2 > 60 o > 20 mmHg de la basal.

EXPLORACIN DE REFLEJOS TRONCOENCEFLICOS

Reflejo fotomotor: mesencfalo Posicin, forma y tamao pupilar ( 4-6 mm); ausencia de respuesta a la luz. Reflejo oculoceflico: protuberancia-bulbo Ausencia de movimientos oculares con movimientos rpidos de cabeza (mirada centrada y fija). Reflejo oculovestibular: protuberancia-bulbo Irrigacin timpnica con agua helada con cabeza inclinada 30 y mantener ojos abiertos 1 minuto; exploracin previa con otoscopio para descartar rotura timpnica. Reflejo corneal: protuberancia

PERODO DE OBSERVACIN

Objetivo Confirmar la irreversibilidad del proceso. La legislacin espaola determina un intervalo de 6 horas entre 2 exploraciones clnicas excepto en el caso de encefalopata anxica tras parada cardaca, que debe de ser de 24 horas. En los nios el periodo de observacin vara con la edad. Puede acortarse o no ser considerado si se realizan adicionalmente pruebas diagnsticas instrumentales que demuestren incontestablemente la ausencia de circulacin cerebral.
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PRUEBAS CONFIRMATORIAS ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)

Refleja la actividad bioelctrica espontnea cerebral. Test confirmatorio bien validado. Limitaciones:Coma inducido por frmacos depresores del sistema nerviso central (SNC). Coma por factores txicometablicos. Hipotermia extrema lmite 32 C por interferencia. Uso obligado: Neonatos y nios de corta edad. Coma por lesin de TE primaria. Ventajas: Rpida ejecucin, inocua, econmica y repetible.

Ventanas: Temporal (ACM, ACA, ACP y sifn carotdeo). Suboccipital (arterias vertebrales y basilares). Ventajas: No influenciada por frmacos depresores del SNC. Disponibilidad 24 horas y a pie de cama. Tcnica dinmica, fcilmente reproducible y repetible. Patrones sonogrficos de muerte enceflica: Patrn de separacin sstole-distole. Patrn de flujo reverberante. Patrn de espigas sistlicas aisladas. Ausencia de seal de flujo en las arterias.

POTENCIALES EVOCADOS (PEAT, PES, PEV)

Ventajas: Resistentes a frmacos depresores centrales e hipotermia. Seguros, rpidos, repetibles, bajo coste y amplia disponibilidad. Limitaciones: Imposibilidad de obtener respuesta por limitacin en la estimulacin o recepcin (frulas de yeso, lesiones cutneas).

EVALUACIN DEL DONANTE HISTORIA CLNICA

Establecer la causa de la muerte, conocer las enfermedades crnicas preexistentes, ingresos hospitalarios, consumo de frmacos, hbitos txicos y cuantificacin, profesin y hbitos de riesgo.

EXPLORACIN FSICA
Presencia de lesiones cutneas y tatuajes, fondo de ojo, exploracin de mamas, genitales externos y prstata

ANGIOGRAFA CEREBRAL
Ausencia de relleno de cartidas internas o arterias vertebrales a nivel de entrada en crneo o sifn carotdeo.

ANALTICA
Hemograma y frmula leucocitaria, estudio de coagulacin, perfil renal, perfil heptico, perfil cardaco, perfil pancretico, perfil pulmonar, serologa (VIH, VHB, VHC, CMV, les), microbiologa, marcadores tumorales (HCG, PSA)

GAMMAGRAFA CEREBRAL

Tc 99 HMPAO radiofrmaco que se administra al paciente por va i.v., pasa la BHE y en el parnquima cerebral se transforma en hidrosoluble sin poder retornar al lecho vascular; su distribucin depende del flujo sanguneo enceflico. En la situacin de muerte enceflica, ausencia de adquisicin del trazador.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ECG, radiografa de trax, ecografa abdominal, ecocardiografa, TC abdominal, TC torcica

DOPPLER TRANSCRANEAL
Tcnica: Insonacin bilateral incluyendo la circulacin anterior y posterior. La falta de insonacin de las arterias de la base no puede ser considerada como un elemento directo de parada circulatoria si previamente en el mismo paciente y con el mismo protocolo exploratorio no se ha realizado la insonacin efectiva de las mismas.

HLA Y GRUPO SANGUNEO VALORES ANTROPOMTRICOS

Peso, talla, permetro abdominal, permetro torcico
SNC: sistena nervioso central. BHE: barrera hematoenceflica. Tc99 HMPAO: tecnecio 99 hexametil-propilen-amino-oxima. ACM: arteria cerebral media. ACA: arteria cerebral anterior. ACP: arteria cerebral posterior.

CRITERIOS DE EXCLUSIN PARA LA DONACIN

HIV (+) o factores de riesgo para HIV Presencia de infeccin no controlada Enfermedad oncolgica Sepsis con fallo hemodinmico Isquemia caliente prolongada Arterioesclerosis grave generalizada Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

MANTENIMIENTO DEL DONANTE PARMETROS

OBJETIVOS

TRATAMIENTO

Control hemodinmico PAS > 90 o PAM > 65 mmHg Aporte de volumen PVC 6-8 mmHg Soporte vasoactivo: dopamina PCP 8-12 mmHg < 10 g/kg/min o dosis bajas de noradrenalina Arritmias Prevencin mediante correccin de hipotermia, factores metablicos o hemodinmicos SO2 > 95 % pO2 100 mmHg pCO2 35-45 mmHg P meseta < 30 cmH2O Glucemia < 150 mg/dl Electrlitos normales > 35 C Diuresis 100-200 ml/h La bradicardia no responde a atropina, por lo que debe utilizarse dopamina o isoproterenol Parmetros ventilatorios VC: 8-10 ml/kg FR: 10-12 rpm PEEP: 5 cmH2O Insulina regular Suero salino o hipotnico Calentamiento externo Desmopresina 4 g i.v. Medidas de asepsia Tratamiento antibitico Hematcrito > 30 % Transfusin hemoderivados

Ventilacin y oxigenacin

Alteraciones metablicas Temperatura corporal Diabetes inspida Infecciones Coagulopata

PAS: presin arterial sistlica. PAM: presin arterial media. PVC: presin venosa central. PCP: presin capilar pulmonar. SO2: saturacin arterial de oxgeno. VC: volumen corriente. FR: frecuencia respiratoria.
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ESQUEMAS DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO ANALGSICOS Y SEDANTES FRMACO PREPARACIN Propofol 2 % 20 mg/ml Jeringa precargada, vial Propofol 1 % 10 mg/ml Jeringa precargada, vial DOSIS Sedacin Di 0,5-1 mg/kg en 5 min Dm 0,3-4 mg/kg/h INTERACCIONES

J. Nicols, D. Mecho, A. Heras

Estas orientaciones farmacoteraputica no deben verse sino como complemento de las orientaciones especificas que se citan en cada uno de los captulos correspondientes.

OBSERVACIONES

Propofol

Suxametonio 10 ml de propofol proporcionan 1 g Bradicardia grave sin premedicacin de lpidos anticolinrgica adecuada Metoclopramida La preanestesia reduce la dosis necesaria de propofol y tiopental Antidoto: flumazenilo 0,3 mg Dmx 2 mg La epinefrina no debe ser utilizada como agente vasoactivo con el fentanilo porque puede dar lugar a hipotensin El fentanilo con xido nitroso puede producir depresin cardiovascular

Midazolam

50 mg/10 ml i.v./i.m. 15 mg/10 ml 5 mg/5 ml ampollas 150 g/3 ml i.v./i.m. 2 mg/5 ml 5 mg/10 ml 100 mg/2 ml 20 mg/ml 2 %

Sedacin prolongada en UCI Induccin i.v. 0,03-0,3 mg/kg Dm i.v. 0,03-0,2 mg/kg/h Di 50-100 g (1-2 ml) Dm 0,01-0,05 g/kg/min Di 1 g/kg en ms de 30 seg Dm 0,5-1 g/kg/min 50-100 g 1-3 Di 0,8-10 mg/h Dm 0,8-80 mg/h

Fentanilo Remifentanilo Meperidina Morfina

EA hipotensin severa EA estreimiento, somnolencia, tolerancia

Tramadol Metamizol

100 mg/2 ml 575 mg cpsulas 2 g/5 ml ampollas

Di 50-100 mg en 20 min Dmx 400 mg/24 h 575 mg/6-8 h v.o. 1-2 g/8 h i.m./i.v. ACO, potenciacin del efecto antihemorrgico MTX incremento del AUC del mtx, con potenciacin de su toxicidad

IR Dmx 200 mg IRC y IH 50 mg/12 h i.v. diluir en 50-100 ml de SF y perfundir 0,5/h No administrar en alergia a pirazolonas y AINE La intoxicacin puede provocar hepatotoxicidad Antdoto: N- acetilcisteina

Paracetamol

500 mg comp 1 g/100 ml

500-1.000 mg/6-8 h v.o. 1 g/6-8 h Dmx 4 g

ANTIARRTMICOS DE CLASE I Y III FRMACO PREPARACIN 6 mg/2 ml DOSIS INTERACCIONES OBSERVACIONES

Adenosina

Di 6 y 12 mg en bolo i.v., en 1. y 2. dosis Su accin se potencia por dipiridamol y se Repetir si no se observa respuesta hasta inhibe por metilxantinas (teofilina, amino2 bolos adicionales de 0,2 mg/kg (Dmx filina) 12 mg) v.o. Di 600 mg/da 1. semana, Aumenta las Cp de anticoagulantes orales, Las soluciones de concentracin < 3 400 mg/da 2. semana digoxina, fenitona, quinidina y procaina- mg/ml pueden producir flebitis Dm 100-400 mg/da mida i.v. Di 150 mg en 10 min continuar con perf i.v. de 300 mg en >100 ml en 6 h. Dm 600-800 mg/da. Dmx 1.200 mg/da

Amiodarona

200 mg comp 150 mg/3 ml

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FRMACO

PREPARACIN 100 mg comp 150 mg/10 ml

DOSIS v.o. Arritmia supraventricular Dm 50-150 mg/12 h Arritmia ventricular Dm 100-200 mg/12 h i.v. Dch 2 mg/kg en 10-30 min Dmx 150 mg Dch 50-100 mg en 3-5 min Dm 2-4 mg/min Dmx 4 mg/kg/min

INTERACCIONES

OBSERVACIONES Diluir en G5

Flecainida

Lidocana

100 mg/10 ml 1 % 100 mg/5 ml 2 % 500 mg/10 ml 5 % 2 g/500 ml 0,4 % 250 mg caps 1 g/10 ml

Diluir en G5

Procainamida

v.o Dm 50 mg/kg divididos en dosis cada Amiodarona, propranolol y cimetidina pueden aumentar su accin y/o toxicidad 3-6 h i.v. Dch 10 mg/kg a 25-50 mg/min hasta 1g Dm 2-6 mg/min v.o. Dch 600-900 mg/da Dm 150-300 mg c/8-12 h Dmx 900 mg/da i.v. Dch 1-2 mg/kg en 10 min Perf i.v. 0,5-1 mg/min en G5 Di 0,25 mg/6 h hasta un mximo de 1 mg Monitorizar al 3.er da de instaurar trataDm 0,25 mg/24 h y valorar funcin renal miento

Propafenona

150 mg y 300 mg 70 mg/20 ml

Digoxina

0,25 amp 0,25 comp

ADRENRGICOS Y DOPAMINRGICOS FRMACO Adrenalina PREPARACIN jer 1 mg DOSIS i.v. shock anafilctico 0,3-0,5 mg Paro cardaco 0,01-0,02 mg/kg/2-3 min (ver recomendaciones Cap. 2) 2,5-20 g/kg/min Accin dopaminrgica 0,5-2 g/kg/min Accin beta 5-6 g/kg/min Accin alfa < 5-6 g/kg/ml 10-25 mg en 3 min Se puede repetir la dosis a los 10 min Dmx 150 mg en 24 h Dm 2-4 g/min Dmx 10 g/min Di 8-12 g/kg/min Dm 2-4 g/kg/min Di 12-24 g/kg en 10 min Dm 0,1 g/kg/min Dmx 0,2 g/kg/min Administrar junto con dopamina para contrarrestar vasoconstriccin 5-10 g/kg/min Duracin del tratamiento 24 horas INTERACCIONES OBSERVACIONES

Dobutamina Dopamina

250 mg 200 mg

Efedrina

50 mg/ml

Isoprelamina Noradrenalina Levosimendan

200 g/ml 10 mg/10 ml 12,5 mg/5 ml 25 mg/10 ml

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ANTIHIPERTENSIVOS FRMACO Captoprilo PREPARACIN 12,5 mg, 25 mg, 50 mg comp 0,15 mg comp 0,15 mg/1 ml 4 mg comp 5 mg y 20 mg comp 1 mg/1 ml 10 mg amp 25 mg comp 20 mg/1 ml DOSIS IAM Di 6,25 mg/8 h Dmx 50 mg/8 h Dm 0,15 mg/12 h Dmx 1,2 mg/da Dm 4 mg/24 i.v. Di 0,5-1 mg en 5 min Dm 1-5 mg i.v/6 h D 5-10 mg en bolo i.v. durante 10 min i.v. preeclampsia y eclampsia 5 mg seguida de 5-20 mg en inyeccin i.v. lenta (2-5 min) cada 20-30 min v.o. Di 12,5 mg/6-12 h 2-4 das, aumentar a 25 mg/6 h en la primera semana y, posteriormente, incrementos semanales a 25 mg/6 h. Dmx 200-300 mg da Di 10 mg/24 h Dm 20-40 mg/8-12 h Retard 50 mg/24 h Di 20-80 mg en bolo durante 1 min c/5 min seguido de perf i.v. 0,5-2 mg/min Dmx 200 mg Cimetidina, aumento de la toxicidad del labetalol por inhibicin de su metabolismo Urgencias antihipertensivas por feocromocitoma o IMAO INTERACCIONES OBSERVACIONES

Clonidina Doxazosina Enalaprilo Fentolamina Hidralazina

Los antidepresivos tricclicos disminuyen el efecto

Mononitrato de isosorbida

20 mg comp 40 mg comp 50 mg comp retard 100 mg/20 ml

Labetalol

Nifedipino

100 mg caps 30 y 60 mg comp (retard) 20 mg comp (oros) 5 mg/ml 50 mg/20 ml 40, 80, 120 mg parche 0,4 mg comp sl 50 mg vial 50 mg/10 ml

Dm 10 mg/8 h 30 mg/24 h 20 mg/24 h

Dmx 20 mg/8 h 12 mg/24 h 20 mg/8 h AAS Posible potenciacin de la toxicidad de la nitroglicerina

Nitroglicerina

I.v Di 5 g/min, incrementar 5 g/min cada 5 min Dmx 100 g/min Di 0,5-6 g/kg/min Dmx 8 g/kg/min Di 25 mg i.v. en 20 seg. Si es necesario, repetir 25 mg i.v. a los 5 min y 50 mg i.v. tras otros 5 min Perf i.v. 2 mg/min (crisis hipertensivas), 6 mg/kg (perioperatorio) Dm 15 mg/h

Nitroprusiato sdico Urapidilo

Diluir en G5 y proteger de la luz

ANTICOAGULANTES FRMACO PREPARACIN 1 mg comp 4 mg comp DOSIS INTERACCIONES OBSERVACIONES

Acenocumarol

1.er da 3 mg, 2 y 3 da 2 mg, despus Inhibidores enzimticos: potenciacin del individualizar la Dm segn el INR o ndi- efecto anticoagulante, con riesgo de hemorragias, debido a una inhibicin de ce de Quick su metabolismo heptico Di 10-15 mg/24 h durante 2-4 das Dm 2-10 mg/24 h segn INR
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Warfarina

1, 3, 5 y 10 mg comp

148

FRMACO Abciximab

PREPARACIN 10 mg/5 ml

Anagrelide Clopidogrel Dipiridamol Epoprostenol

0,5 mg comp 75 mg comp 10 mg/2 ml 500 g/50 ml

DOSIS i.v. Dch 25 mg/kg en 10 min seguido de perf i.v. continua 1,125 g/kg/min (mx 10 g/min) 1,5-2 mg/24 h Di 300 mg Dm 75 mg/24h Di 2 ng/kg/min, aumentando 2 ng/kg/min cada 15 min Dm 4 ng/kg/min menos que la establecida inicialmente Perf i.v. 0,5-2 ng/kg/min durante 6 h/da mx 4 semanas Di 0,4 g/kg/min durante 30 min Dm 0,1 g/kg/min Di 15 mg seguido de de 50 mg en perf i.v. de 30 min y 35 mg en perf i.v. de 1 hora Dm 24 g/kg/h durante 96 h

INTERACCIONES

OBSERVACIONES

Iloprost Tirofiban Enzimas alteplasa Drotrecogina alfa Tenecteplasa Uroquinasa Heparina sdica

50 g/0,5 ml 0,05 mg/ml env 250 ml 50 mg/50 ml 5 y 20 mg viales 8.000 UI=40 mg 10.000 UI=50 mg 100.000 UI vial 250.000 UI vial 250.00 UI/5 ml 50.00 UI/5 ml

Diluir en SF

Di 250.000 UI en 10 min seguidos de perf i.v. de 100.000 UI/hora Dm 400 UI/kg/da repartidas cada 2, 4, 6 h o perf i.v.

ANTIMICROBIANOS FRMACO Amoxicilina PREPARACIN 500 mg caps 250 mg sob 250 mg/5 ml 0,5 g y 1 g vial i.m./i.v. 500 mg caps 125 mg/5 ml susp 500 mg/50 mg 1 g/200 mg 2 g/200 mg 1g 500 mg 4 g/500 mg 500 mg caps 250 mg sob 1 g vial 2 g vial 1 g vial 2 g vial 1g 1 g vial 2 g vial DOSIS Dm 500 mg/8 h Dm 25 mg/8 h 0,5-2 g/6-4 h 500 mg/6 h 0,5 g-1 g/6 h 1-2 g/6 h Dmx 12 g/da 2-4 g/6-8 h 250-500 mg/6 h i.m./i.v. i.m./i.v./perf i.v. i.v./perf i.v. i.m./i.v./perf i.v. i.m./i.v./perf i.v. perf i.v. 0.5-1,5 g/6-8 h 1 g/12 h 2 g/12 h 1 g/24 h 1-2 g/8-12 h 2 g/8-12 h Dmx 12 g/da Dmx 6 g/da (paciente inmunodeprimido) Diluir en 100 ml de SF y administrar en 30 min Diluir en 100 ml de SF o G5 y administrar en 30 min v.o. 1 hora antes o 2 despus de las comidas INTERACCIONES OBSERVACIONES

Cloxacilina

Amoxicilina/clavulnico Ampicilina/sulbactam Piperacilina/tazobactam Cefalexina Cefazolina Cefepima Cefonicida Cefotaxima

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FRMACO

Cefoxitina Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima

1 g vial 1 g vial 2 g vial 1g 2g 250 mg 750 mg 1.500 mg Vial de 1 g 500 mg 1g

PREPARACIN i.v./perf i.v. i.m./i.v./perf i.v. perf i.v. i.v./perf i.v.

DOSIS 1-2 g/6-8 h Dmx 12 g/da 1 g/8-12 h 2 g/8-12 h Di 1-2 g/24 h Dmx 4 g/24 h Dm 750 mg/6-8 h Dmx 1.500 mg/6-8 h

INTERACCIONES

OBSERVACIONES

Aztreonam Meropenem Imipenem/cilastatina Ertapenem Azitromicina Claritromicina

i.m./i.v./perf i.v. i.v./perf i.v.

Dm 1-2 g/8 h Dm 0,5-1 g/8 h Dm 0,5-1 g/6-8 h Dmx 4 g/da Dm 1 g/24 h Dm 500 mg/24 h Dm 500 mg/24 h Dm 250-500/h Dm 500/12 h Aumenta Cp de ACO, astemizol, terfenadina, carbamazepina, digoxina, ciclosporina, midazolam, fenitoina, tacrolimus, teofilina y valproico Probenecid: la administracin conjunta aumenta la semivida de eliminacin

Dmx 8 g/da Ajustar en IR Perf i.v. diluir en 100 ml SF adm en 30 min Ajustar en IR Perf i.v. diluir en 100 ml SF adm en 30 min

250 mg/250 mg i.v./perf i.v. 500 mg/500 mg 1 g/vial 250 mg, 500 mg comp 500 mg vial 500 mg comp 500 mg vial

Perf i.v. diluir en 250-500 ml de SF o G5 % y administrar 1-3 h

Eritromicina

500 mg comp 1 g vial

v.o. Dm 1-2 g/12 h Dmx 4 g/da i.v. 15-20 mg/da Dmx 4 g/da

Doxicilina

100 mg caps 100 mg/5 ml 1g 150 y 300 mg 300 mg y 600 mg amp 500 mg/2 ml 500 mg/100 ml 1.000 mg/100 ml 80 mg vial 80 mg/100 ml 240 mg/80 ml 80 mg vial 80 mg/100 ml 240 mg/80 ml

v.o. 100 mg/12-24 h i.v. 100 mg/12-24 h Dm 12 mg/kg/6 h Dmx 4 g/da 150-450 mg/6 h i.m./perf i.v. 300-600/6 h-12h Dm 15 mg/kg Dm 5 mg/kg

Cloranfenicol Clindamicina

Amikacina Tobramicina

Disminuye Cp de zidovudina Su Cp disminuye con efavirenz, rifampicina y rifabutina Aumenta Cp de ACO, astemizol, terfenadi- EA: alteraciones GI, por estmulo de la na, carbamazepina, digoxina, ciclospori- motilidad GI, hepatitis colesttica, arritna, midazolam, fenitoina, tacrolimus, teo- mias (particularmente en pacientes con filina y valproico, clozapina, corticoides. QT largo) Su Cp disminuye con efavirenz, rifampicina y rifabutina Los alimentos, productos lcteos, sales de Contrindicado en embarazo y nios menoCa, Mg, Fe, Bi, Al (anticidos) y sucral- res de 7 aos fato disminuyen su absorcin oral EA: aplasia medular, alteraciones neurolInhibidor del metabolismo heptico gicas EA: diarrea, colitis seudomembranosa, Bloqueantes neuromusculares y opiceos rash, neutropenia, eosinofilia, aumento potencian su toxicidad enzimas hepticas, bloqueo NM Perf i.v. diluir en SF o G5 y adm en 30 min EA: nefrotoxicidad, ototoxicidad, parlisis muscular Monitorizar tras 3 dosis EA: nefrotoxicidad, ototoxicidad, parlisis Monitorizar tras 3 dosis muscular Monitorizar tras 3 dosis EA: nefrotoxicidad, ototoxicidad, parlisis muscular

Gentamicina

Dm 5 mg/kg

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FRMACO Ciprofloxacino

PREPARACIN 250 mg y 500 mg comp 200 mg vial 500 mg comp 500 mg/100 ml vial 400 mg comp

Levofloxacino Norfloxacino Vancomicina

DOSIS v.o. Dm 250-500 mg/12 h i.v. Dm 200-400 md/12 h Dmx 400 mg/8 h v.o. Dm 250-500/24 h i.v. Dm 250-500/24 h v.o. Dm 400 mg/12 h

250 mg caps 500 mg vial 1 g vial 250 mg comp 500 mg/100 ml vial

Metronidazol

125 mg-500 mg/6 h 500 mg/6-12 h (7,5 mg/kg/12 h) 1 g/12 h (15 mg/kg/12 h) Dmx 4 g/da v.o. Dm 500 mg/8 h i.v. Dm 500 mg/8 h

INTERACCIONES OBSERVACIONES Reducen su absorcin: anticidos, sucralfato, sales Fe Aumenta niveles de teofilina y ciclosporina Reducen su absorcin: anticidos, sucral- Ajustar dosis en IR. Precaucin IH fato, sales Fe Aumenta niveles de teofilina y ciclosporina Reducen su absorcin: anticidos, sucral- Ajustar dosis en IR y IH fato, sales Fe Aumenta niveles de teofilina y ciclosporina Monitorizar en la 3 dosis Administrar en perf i.v. mnimo 1 h. La administracin rpida produce hipotensin y sndrome del hombre rojo Potencia el efecto de ACO Ajustar en IH EA. Efecto disulfiram, neuropata perifrica, convulsiones a dosis elevadas, alteraciones GI Antidepresivos tricclicos, citalopram, Contraindicado en hipertensin no controdopaminrgicos, fluoxetina, paroxetina lada, trastornos bipolares Inductor enzimtico Adm oral en ayunas. Perf i.v. diluir en Reduce Cp de ACO, ADT, ArTV, ciclosporina, 100 ml de SF o G5 digoxina, fenitoina, IECA, tacrolimus Aumenta Cp con claritromicina, fluconazol, inhibidores de proteasa y trimetoprim/sulfametoxazol

Linezolid Rifampicina

600 mg comp 600 mg/300 ml 600 mg comp 600 mg vial

v.o. Dm 600 mg/12 h i.v. Dm 600 mg/12 h 10 mg/kg

Aciclovir Colistina
ANTIFNGICOS FRMACO

250 mg/vial 1-2 millones UI/8 h Dmx 6 millones UI

Fenitoina y valproico: disminicin de sus EA: nefrotoxicidad, neurotoxidad, flebitis Cp hasta un 40 %

PREPARACIN 50 mg vial (Fungizona ) 50 mg vial (Ambisome) 50 mg vial (Abelcet) 50 mg y 70 mg vial

DOSIS Dm 3-5 mg/kg

INTERACCIONES

OBSERVACIONES

Amfotericina

Caspofungina

Di da 1-70 mg/da Dm 50 mg/da (pacientes > 80 kg 70 mg/ da)

Ajustar dosis en IH moderada. Precaucin con la asociacin con ciclosporina (aumento de transaminasas). Inductores enzimaticos (efavirenz, nevirapina, dexametasona, fenitoina, carbamazepina) y tacrolimus reducen su Cp. Considerar aumento de dosis a 70 mg/da EA: sobreinfeccin por Candida crusei

Fluconazol Itraconazol Voriconazol

50, 100, y 200 mg caps 200 y 400 mg vial 100 mg/caps 250 mg/250 ml 50 y 200 mg comp

Candidemias Di 400 mg /da Dm 200 mg/da Di das 1 y 2, 200 mg/12 h perf en 1 hora Dm 200 mg/24 h a perf en 1 hora Di da 1, 6 mg/kg/12 h Dm 4 mg/kg/12 h

Rifampicina, rifabutina, carbamazepina, ergotamina, barbitricos, terfenadina, astemizol, cisaprida, pimozida, quinidina, sirlimus.

Ajustar en IH ligera-moderada. Reducir 50 % dosis

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ANTIEPILPTICOS FRMACO PREPARACIN 200, 400 mg comp DOSIS Dm 10-20 mg/kg INTERACCIONES OBSERVACIONES

Carbamazepina

Inductor enzimtico. Aumentan las Cp: Monitorizar a partir del 4. da cimetidina, claritromicina, eritromicina, danazol, diltiazem, fluoxetina, isoniazida, lamotrigina, verapamilo, valproico

Clonazepam Fenitona

1 mg/1 ml 2 y 0,5 mg comp 100 mg/2 ml 250 mg/5 ml 100 mg v.o.

Estado epilptico 1 mg i.v., pudiedo repe- Reduce concentraciones de fenitoina y carbamazepina tirse en caso necesario c/4-6 h Inductor enzimatico. Aumentan las Cp: Monitorizar a partir del 3.er da amiodarona, cimetidina, cloranfenicol, Disolver en 50-100 ml de SF (incompatidisulfiram, felbamato, fluconazol, isonia- ble con G5) zida, omeprazol, tolbutamida, topiramato. Reducen las Cp: c. flico, anticidos, carbamazepina, clobazam, fenobarbital, nutricin enteral, rifampicina, salicilatos, sucralfato, valproico Inductor enzimtico. Aumentan las Cp: Monitorizar a partir del 5. da cimetidina, cloranfenicol, fenitona, val- Utilizar va i.v. en situacin de urgencia, proico. Reducen las Cp: carbamazepina, diluyendo la dosis en 10-20 ml de SF, fenitona, vigabatrina velocidad mxima 60 mg/min Dm 300-600 mg/8 h Di 50 mg/12 h (2 semanas) Dm 100-200 mg/12 h Aumenta las Cp: valproico Reducen las Cp: carbamazepina, fenitoina y fenobarbital, primidona

Fenobarbital

200 mg/1ml 100 mg comp 15 mg comp 300, 400, 600 mg caps 50 y 200 mg comp

Gabapentina Lamotrigina

Valproato

400 mg vial 200 y 500 mg comp 300 y 500 mg comp crono

Di i.v. en pacientes adultos sin tratamien- Inhibidor enzimtico Monitorizar a partir del 4. da to con valproico por va oral: 15 mg/kg Aumentan las Cp: eritromicina, felbamato, en perf i.v. de 3-5 min, continuar a los fluoxetina, salicilatos 30 min con perf contnua de 1 mg/kg/h Reducen las Cp: carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, primidonaI

AINE: antiinflamatorio no esteroideo. Cp: concentracines plasmticas. Dch: dosis de choque. Di: dosis inicial. Dm: dosis de mantenimiento. Dmx dosis mxima. EA: efecto adverso. G5: glucosado al 5 %. IH: insuficiencia heptica. Im: intramuscular. IRC: insuficiencia renal crnica. I.v.: endovenoso. Jer: jeringa. V.o.: va oral. Perf: perfusin. SF: suero fisiolgico.

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ANALGESIA, SEDACIN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS INDICACIN DE SEDOANALGESIA

Tratamiento de la ansiedad y el dolor Amnesia Facilitar exploraciones y tcnicas Permitir una ventilacin mecnica eficiente: Sincrona con el ventilador Depresin respiratoria Tolerancia al tubo traqueal

R. Carregu, M. Cubedo, E. Bisbal SOBREDOSIFICACIN

Sedacin prolongada Depresin respiratoria Inestabilidad hemodinmica leo paraltico Lesiones cutneas por decbito Enmascara problemas neurolgicos Trombosis venosa profunda

INFRADOSIFICACIN
Agitacin Dolor y malestar Desplazamiento de catteres Ventilacin inadecuada Hipertensin

FRMACOS SEDANTES MIDAZOLAM

Estructura qumica Benzodiazepina Dosis induccin (mg/kg) 0,15-0,3 Dosis mantenimiento (mg/kg/h) 0,05-0,25 Unin a protenas 94 % Metabolismo 99 % heptico Metabolitos activos alfa-hidroxi midazolam conjugado 17-20 min

PROPOFOL
Disopropilfenol 1-2,5 1-5 98 % heptico extraheptico

ETOMIDATO
Imidazol 0,15-0,3 77 % heptico esterasas plasmticas 3-5 min 18-25 Mnimos efectos en la contractilidad cardaca y en las RVS

TIOPENTAL
Tiobarbiturato 2-4 3-5 85 % 99 % heptico 5-10 min 2-4 Tratamiento de la hipertensin endocraneal y en estado epilptico

KETAMINA
Ariciclohexilamina 0,5-2 0,7-3 12 % 95 % heptico norketamina 5-10 min 18-20 Aumento del sistema simptico broncodilatador

Duracin del efecto 3-5 min (dosis aislada) Aclaramiento (ml/kg/min) 6-11 25-30 Comentarios Ansioltico, sedante, hipntico Rapidez de accin hipntico, anticonvulsivante, y desaparicin de sus relajante muscular efectos, una vez suspendido

FRMACOS ANALGSICOS OPIOIDES MORFINA FENTANILO ALFENTANILO

10 0,5-1 mg 50-100 m/kg 1-3 g/kg/min 89-92 % 4-8 Heptico

MEPERIDINA
1/10 75-100 mg 1 mg/kg/4-6 h 64-82 % 8-18 Heptico Normeperidina

REMIFENTANILO
100-200 0,02-0,04 mg 1 g/kg 0,05-2 g/kg/h 70 % 13 Heptico

METADONA
1 10 mg 0,1 mg/kg/6-12 h 90 % 1-2 Esterasas N-dealquilacin

Potencia equivalente 1 75-125 Dosis equivalente i.v. 10 mg 0,1 mg D. de induccin (bolo) i.v. 2-10 mg 1-3 mg/kg Perfusin contnua i.v. 5-40 g/kg/h 0,01-0,05 g/kg/min Fijacin proteica 26-30 % 79-87 % Aclaramiento 10-20 10-20 (ml/kg/min) Metabolismo Conjugacin heptica Heptico y extraheptica Metabolitos activos Morfina 6- glucurnido

FRMACOS ANALGSICOS NO OPIOIDES Y OPIODES MENORES DOSIS DE CARGA (EV)

Ketorolaco Metamizol Proparacetamol Paracetamol Tramadol 0,5-1 mg/kg 30-40 mg/kg 2.000 mg 1.000 mg 1 mg/kg

ANALGESIA ENDOVENOSA CONTROLADA POR EL PACIENTE (ACP) DOSIS BOLO (mg) TIEMPO ENTRE DOSIS (min) DOSIS DE PERFUSIN (mg/h)
Morfina Fentanilo Meperidina Tramadol 0,5-3 0,015-0,050 5-15 100 (bolo inicial) 15 (bolo) 5-20 3-10 5-15 60 1-10 0,02-0,1 5-40 12-15

DOSIS DE MANTENIMIENTO (EV)

0,24-05 mg/kg/6 h o 5 mg/h 30-40 mg/kg/6 h o 250 mg/h 2.000 mg/6 h 1.000 mg/6 h 1 mg/kg/6 h o 10-15 mg/h

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MONITORIZACIN DE LA ANALGESIA Y DE LA SEDACIN A) Monitorizacin subjetiva Escala de Andersen (analgesia) 0 = No dolor 1 = No dolor en reposo y ligero a la movilizacin o tos 2 = Ligero dolor en reposo o moderado a la movilizacin o tos 3 = Dolor moderado en reposo o intenso a la movilizacin o tos 4 = Intenso dolor en reposo y extremo a la movilizacin o tos 5 = Dolor muy intenso en reposo Escala de Ramsay (sedacin) 1 = Despierto: inquieto, ansioso o agitado 2 = Despierto: cooperador, orientado y tranquilo 3 = Despierto: responde a rdenes verbales 4 = Dormido: con respuesta intensa al estmulo glabear o estmulos auditivos fuertes 5 = Dormido: con respuesta dbil al estmulo glabear o estmulos auditivos fuertes 6 = No responde P = Bloqueo neuromuscular. No valorable B) Monitorizacin objetiva Indice biespectral (BIS) Valora de forma continua los cambios del EEG y aporta una medida numrica del grado de sedacin, desde 0 (silencio elctrico) hasta 100 (despierto). Cuando se busca una sedacin profunda y durante el bloqueo neuromuscular, la administracin de sedantes para conseguir un BIS de 50-60 sera suficiente

AJUSTES DE RITMO DE INFUSIN PARA SEDACIN CONTINUA NIVEL DE RAMSAY DESEADO

2

NIVEL RAMSAY OBSERVADO

1: dosis de carga y 25 % de la perfusin 2-3: seguir igual 4: 25 % perfusin 5-6: 50 % perfusin 1: dosis de carga y 25 % de la perfusin 2: 25 % perfusin 3-4: seguir igual 5-6: 25 % perfusin 1-2: dosis de carga y 50 % de la perfusin 3-4: seguir igual 5-6: 25 % perfusin 1-2: dosis de carga y 50 % de la perfusin 3: 25 % perfusin 4-5: seguir igual 6: 25 % perfusin 1-2-3: dosis de carga y 50 % perfusin 4-5: 25 % perfusin 6: seguir igual

ANALGESIA EPIDURAL (PERFUSIN CONTINUA) FRMACO DOSIS BOLO INICIO ACCIN DURACIN PERFUSIN
Bupivacana 0,125-0,25 % o ropivacana 0,2 % 8-12 ml 20-30 min 6-12 ml/h Bupivacana 0,125-0,25 % o ropivacana 0,2 % + morfina 0,01-0,05 mg/ml 4-8 ml 20-30 min 4-8 ml/h Bupivacana 0,125-0,25 % o ropivacana 0,2 % + fentanilo 0,002-0,005 mg/ml 4-8 ml 10-20 min 4-8 ml/h Fentanilo 0,05-0,1 mg 5-10 min 2-4 h 0,025-0,05 mg/h Meperidina 50-75 mg 10-20 min 6h 5-20 mg/h Metadona 3-6 mg 10-30 min 7-8 h 0,25-0,5 mg/h Morfina 2-6 mg 20-30 min 12-24 h 0,1-0,5 mg/h Clculo orientativo metadona epidural Edad + Peso + Tipo de ciruga 1 mg > 60 aos < 60 kg Poco dolorosa 2 mg < 60 aos > 60 kg Muy dolorosa Dosis de morfina epidural orientativa segn edad Localizacin del catter y tipo de ciruga

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES ATR

Inicio efecto (min) Duracin (min) Recuperacin (min) % excrecin renal Insuficiencia renal % secreccin biliar

BENCILISOQUINOLTICOS CIS-ATR MIV

3-4 45-60 2,5-3 90 2-3 10-20 9-10 10-20

AMINOESTEROIDES PAN VEC ROC

0,08-0,1 0,6-1 2-3 34-45 45-60 50 1-5 30 20-30 33 3-4 90-100 1-2 120-180

Dosis inicial (mg/kg) 0,4-0,5 2-3 20-35 40-60

0,1-0,2 0,15-0,25 0,06-0,1

D. perfus. (g/kg/min) 4-12

0,8-1,2 10-12

Hoffman Hoffman Metabolitos 45-70 inactivos Sin cambio Sin Mayor cambio duracin Mayor duracin No Mayor efecto 10-15 efecto leve

Mayor Mnimo efecto efecto 35-50 < 75 efecto efecto leve moderado

Insuficiencia haptica Cambios Mnimos Metabolitos activos No No

EDAD
14-44 aos 45-65 aos 66-75 aos > 76 aos

CIRUGA TORCICA CATTER LUMBAR CATTER TORCICO

6 mg 5 mg 4 mg 2 mg 4 mg 3 mg 2 mg 1 mg

CIRUGA NO TORCICA CATTER LUMBAR

5 mg 4 mg 3 mg 2 mg

S, 3-OH y S, No 17-OH- 3-desacetil PAN -VEC No No No Con dosis altas

Liberacin de histamina Bloqueo vagal

Mnima, dosis No Mnima, dosis No dependiente dependiente No No No De moderado a marcado

ATR: atracurio. CIS-ATR: cis-atracurio. MIV: mivacurio. PAN: pancuronio. VEC: vecuronio. ROC: rocuronio
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MONITORIZACIN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR (BNM)

TOF o tren de cuatro: consiste en la aplicacin con un neuroestimulador de cuatro estmulos elctricos con frecuencia de 2 Hz y duracin de 0,2 ms, sobre un nervio perifrico (n. cubital generalmente). En condiciones normales, produce cuatro contracciones iguales. En presencia de bloqueo neuromuscular y segn el grado de bloqueo producido se observan cuatro respuestas decrecientes o la progresiva desaparicin de respuestas. Con presencia de 3 (75 % de bloqueo), 2 (80 %), 1 (90 %). La amplitud de la cuarta respuesta en relacin a la primera se conoce como relacin T4/T1. Con T4/T1 90 %, prcticamente no existe bloqueo residual. El mantenimiento de 3 respuestas al TOF o incluso 4 con una relacin T4/T1 < 25 % es suficiente para mantener un bloqueo neuromuscular en pacientes crticos.

Necesidad de BNM? Ventilacin mecnica Ttanos Pic S Adecuadamente sedado S Todava se requiere BNM? S Contraindicacin de frmacos vagolticos? No S No Optimizar sedantes y analgsicos No Continuar con analgsicos y sedantes

Disfuncin heptica o renal? S No Posibilidad de usar pancuronio

Evitar pancuronio Hay disfuncin heptica o renal? S No Posibilidad de usar rocuronio o vecuronio

Usar atracurio o cis-atracurio

Controlar el cociente TOF Proteger los ojos Colocar al paciente en una posicin que permita proteger los puntos de presin Profilaxis de la trombosis venosa profunda Reevaluar cada 12-24 h la indicacin continuada de BNM

ANTIBIOTERAPIA SINDRMICA TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO PRINCIPIOS

Est indicado el uso de antibiticos? Se han obtenido las muestras necesarias para cultivos microbiolgicos? Cul es el germen con mayor probabilidad de estar implicado? Cul es el mejor antibitico de entre las alternativas posibles? Est indicada la combinacin de varios antibiticos?

M. T. Rodrguez, C. Agua, L. Mateu

Qu aspectos del husped son ms relevantes? Cul es la mejor va de administracin? Cul es la dosis adecuada? Cul es la duracin ptima del tratamiento? Debe modificarse la pauta inicial, tras obtener los resultados microbiolgicos?

TRATAMIENTO EMPRICO SEGN EL FOCO SPTICO FOCO

Urinario

MICROORGANISMOS
Enterobacterias, Pseudomonas spp, enterococos, S. aureus

ANTIBIOTERAPIA
Ampicilina + AG Cefalosporina de 3. Levofloxacino

Abdominal

E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp, Pseudomonas spp, enterococo, S. aureus Ampicilina + AG + metron/clindamicina Cefalosporina 3. + metron/clindamicina Pipera/tazo AG Carbapenem S. epidermidis, S. aureus, Pseudomonas spp, Serratia, Acinetobacter spp S. viridans, S. aureus, enterococo S. epidermidis, estreptococos, S. aureus, BGN S. aureus Cloxacilina/vancomicina + AG Penicilina G/ampicilina + AG Vancomicina + AG Cloxacilina/vancomicina + AG
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Catter Endocarditis (vlvula nativa) Endocarditis (vlvula protsica) Endocarditis (ADVP)

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FOCO
Cutneo

MICROORGANISMOS
S. aureus, S. pyogenes, Pseudomonas spp, enterobacterias

ANTIBIOTERAPIA
Clindamicina + AG Cefalosporina 3. + AG Carbapenem Cefalosporina 3. + AG Metronidazol + AG Carbapenem Cefalosporina 3. + azitromicina Levofloxacino Levofloxacino + cefalosporina 3. si hay sospecha de BGN Cefalosporina 3. AG Carbapenem (meropenem, imipenem) Pipera/tazo AG Cefalosporina 3. + clindamicina Carbapenem (meropenem, imipenem) Amoxicilina-clavulnico

Genital

Flora mixta, N. gonorrheae, bacteroides, enterobacterias

Neumona extrahospitalaria

S. pneumoniae, H. influenzae, Micoplasma, Legionella, Klebsiella, S. aureus, E. coli

Neumona nosocomial

S. pneumoniae, P. aeruginosa, S. aureus, enterobacterias, Acinetobacter spp

Neumona por broncoaspiracin

Neumona asociada a ventilacin mecnica precoz Neumona asociada a ventilacin mecnica tarda EPOC (slo si existe exacerbacin grave)

S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Klebsiella P. aeruginosa, Acinetobacter, S. aureus meticilinresistente

Levofloxacino Cefalosporina 3. Pipera/tazo + AG Cefalosporina 3. + AG Carbapenem + vancomicina Amoxicilina-clavulnico Azitromicina

H. influenzae, S. pneumoniae, Micoplasma

Levofloxacino Cefalosporina de 2. Paciente neutropnico (sin foco) Enterobacterias, Pseudomonas spp, CGP Pipera/tazo + AG + vancomicina si hay sospecha de CGP + caspofungina si hay sospecha de hongos Carbapenem (meropenem, imipenem) Cefalosporinas 3. Cefalosporina 3. + ampicilina Cefalosporina de 3. Cefalosporina 3. + vancomicina Cefalosporina 3. + vancomicina + ampicilina Cefepime + ampicilina + vancomicina Cefalosporina 3. Vancomicina + ceftazidima Vancomicina + ceftazidima

Paciente esplenectomizado sin foco Meningitis bacteriana (< 5 aos) 5-18 aos 19-65 aos > 65 aos Inmunodeprimidos Fractura de crneo Neurociruga Derivacin de LCR

S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis N. meningitidis, H. influenzae. S. pneumoniae N. meningitidis S. pneumoniae, N. meningitidis S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocitogenes, BGN S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocitogenes, BGN S. pneumoniae, H. influenzae, estreptococo B-hemoltico S. aureus, S. epidermidis, BGN (includa P. aeruginosa) S. epidermidis, S. aureus, BGN ( includa P. aeruginosa)

Cefalosporinas de 3. generacin: cefotaxima, ceftriaxona. Penicilina antipseudomnica: piperacilina tazobactam, ceftazidima, cefepime. En meningitis la dosis de cefotaxima debe ser de 12 g/24 h en 6 dosis. Carbapenem: imipenem, meropenem. BGN: bacilos gramnegativos. AG: aminoglucosidos. CGP: cocos gram positivos. Metron: metronidazol. Pipera/tazo: piperacilina-tazobactam.

Es un hecho demostrado que la administracin de un tratamiento antibitico inadecuado, el retraso en el inicio del mismo, o la falta de penetracin en el tejido, se asocia con la progresin de la sepsis y el aumento de la mortalidad.

Por lo tanto, debe iniciarse el tratamiento antibitico emprico lo ms precozmente posible en funcin de los grmenes habituales de la unidad y su sensibilidad en lugar de basarnos en las guas teraputicas, y cambiarlo lo antes posible cuando el espectro de cobertura no es el adecuado al germen aislado.
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DOSIFICACIN DE ANTIMICROBIANOS MS EMPLEADOS EN UCI Y SU CORRECCIN DE DOSIS DE ACUERDO CON LA FUNCIN RENAL ANTIMICROBIANO > 80 ml/min
Aciclovir Amikacina* Amoxicilina/clavulnico Ampicilina Anfotericina B deoxicolato Anfotericina B liposomal Azitromicina Aztreonam Caspofungina 5-10 mg/kg/8 h 15 mg/kg/24 h 1-2 g/100-200 mg/6-8 h 1-2 g/4-6 h 0,3-1,5 mg/kg/24 h 1-5 mg/kg/24 h 500 mg/24 h 1-2 g/8-12 h 1.er da: 70 mg/24 h; seguir: 50 mg/24 h si peso < 80 kg 70 mg/24 h si peso > 80 kg 0,5-2 g/8 h 1-2 g/8-12 h 1-2 g/6-8 h 1-2 g/4-6 h 750 mg-1 g/8 h 500 mg/12 h 1-2 g/8-12 h 1-2 g/24 h 200-400 mg/8-12 h

ACLARAMIENTO DE CREATININA 80-50 ml/min

5 mg/kg/12 h 5-10 mg/kg/8 h 4-12 mg/kg/24 h 15 mg/kg/24 h 1-2 g/100-200 mg/6-8 h 1-2 g/6-8 h 1-2 g/4-6 h 0,3-1,5 mg/kg/24 h 0,3-1,5 mg/kg/24 h 1-5 mg/kg/24 h 1-5 mg/kg/24 h 500 mg/24 h 0,5-1 g/8-12 h 1-2 g/8-12 h Pauta habitual

50-10 ml/min

DESPUS DE HEMODILISIS < 10 ml/min

2,5 mg/kg 2,5-5 mg/kg/24 h 2-4 mg/kg/24 h 0,5 g/100 mg/24 h 1-2 g/12 h No 0,3-0,75 mg/kg/24 h No 1-5 mg/kg/24 h No 500 mg/24 h 1 g/24 h No Pauta habitual

Cefazolina Cefepima Cefotaxima Cefoxitina Cefuroxima Claritromicina Ceftazidima Ceftriaxona Ciprofloxacino

1 g/12 h 0,5-2 g/8 h 2 g/24 h 1-2 g/8-12 h 1-2 g/8 h 1-2 g/6-8 h 1-2 g/12-24 h 1-2 g/4-6 h 750 mg/12 h 750 mg-1 g/8 h 500 mg/12-24 h 500 mg/12 h 1 g/12-24 h 1-2 g/8-12 h 1-2 g/24 h 1-2 g/24 h 200-400 mg/8-12 h

1 g/24 h 0,5-1 g/24 h 1 g/12 h 0,5-1 g/12-24 h 750 mg/24 h 250 mg/24 h 0,5 g/24 h 0,5-1 g/24 h 200-400 mg/12 h

500 mg 1g 1g 15 mg/kg 15 mg/kg No No No

Clindamicina Cloxacilina Colistina Cotrimoxazol Eritromicina Ertapenem Fluconazol Gentamicina Imipenem/cilastatina Levofloxacino Linezolid Meropenem Metronidazol Norfloxacino Penicilina G Na Piperacilina/tazobactam Rifampicina*** Teicoplanina** Trimetoprim Tobramicina* Vancomicina*

300-900 mg/8 h 1-3 g/4-6 h 2,5-5 mg/kg/8 h 160/800 mg/8-12 h 30-50 mg/kg/6-8 h 1 g/24 h 200-800 mg/24 h 3-5 mg/kg/24 h 0,5-1 g/6-8 h 500 mg/12-24 h 600 mg/12 h 1-2 g/8 h 250-750 mg/6 h 400 mg/12 h 1-3 M/2-4 h 4/0,5 g/6 h 10 mg/kg/24 h 6 mg/kg/24 h* 160-320 mg/12 h 3-5 mg/kg/24 h 30-50 mg/kg/24 h

300-900 mg/8 h 1-3 g/4-6 h 2,5-5 mg/kg/8 h 160/800 mg/8-12 h 30-50 mg/kg/8-12 h 1 g/24 h 200-800 mg/24 h 3-5 mg/kg/24 h 0,5-1 g/8 h 500 mg/12-24 h 600 mg/12 h 1-2 g/8 h 250-750 mg/6 h 400 mg/12 h 1-3 M/2-4 h 4/0,5 g/6 h 10 mg/kg/24 h 6 mg/kg/24 h 160-320 mg/12 h 3-5 mg/kg/24 h 1 g/24 h

300-900 mg/6-8 h 1-3 g/4-6 h 2,5 mg/kg/8 h 160/800 mg/24 h 30-50 mg/kg/24 h 200-400 mg/24 h 1-3 mg/kg/24 h 0,5-1 g/12 h 250-500 mg/24 h 600 mg/12 h 1-2 g/12 h 250-750 mg/6 h 400 mg/12 h 1-3 M/8 h 4/0,5 g/8 h 10 mg/kg/24 h 6 mg/kg/48 h 160 mg/12 h 1-3 mg/kg/24 h 1 g/3-5 das

300-900 mg/8 h 0,5-2 g/6-8 h 1,5 mg/kg/8 h 80-400 mg/24 h 30-50 mg/kg/24 h 500 mg/24 h 200 mg/24 h 0,5-1 mg/kg/24 h 0,5-1 g/24 h 250 mg/48 h 600 mg/12 h 0,5-1 g/12 h 250-750 mg/6 h 400 mg/24 h 1-2 M/12 h 4/0,5 g/12 h 10 mg/kg/24 h 6 mg/kg/72 h 160 mg/24 h 0,5-1 mg/kg/24 h 1 g/7 das

No No No 150 mg 200 mg

No No 0,5-1 g/24 h

No No No

*Se recomienda realizar monitorizacin de niveles plasmticos para optimizar la efectividad y/o disminuir el riesgo de toxicidad. **Las tres primeras dosis, cada 12 h. En casos de insuficiencia renal, 6 mg/kg/24 h los primeros 4 das. *** Mximo 600 mg si peso > 50 kg y 450 mg si peso < 50 kg.

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ANTIARRTMICOS CLASIFICACIN DE VAUGHAN-WILLIAMS

Clase I: bloqueantes del canal de sodio IA: Efecto moderado sobre el canal de sodio. Prolongan la duracin del potencial de accin. Procainamida, disopiramida, quinidina. IB: Efecto menos potente sobre el canal de sodio. Sin cambio o acortamiento de la duracin del potencial de accin. Lidocana, mexiletina, tocainida, fenitona. IC: Efecto potente sobre el canal de sodio. Prolongacin leve o sin efecto sobre la duracin del potencial de accin. Flecainida, propafenona, encainida. Clase II: bloqueantes betaadrenrgicos Propranolol, nadolol, timolol, metoprolol. Clase III: bloqueantes de los canales de potasio Aumentan el perodo refractario. Prolongan la duracin del potencial de accin. Sotalol, amiodarona. Clase IV: bloqueantes del canal de calcio Diltiazem, verapamilo, nifedipino.

J. Monferrer, F. Snchez, M.T. Rodrguez EFECTO DE LOS ANTIARRTMICOS DROGAS ANTIARRTMICAS

Procainamida Disopiramida Quinidina Lidocaina Mexiletina Tocainida Propafenona Flecainida Encainida Propanolol Nadolol Amiodarona Sotalol Bretilio Verapamil Diltiazem Digoxina Adenosina Atropina

CANALES NA CA RP. MOD. LENT. +++ +++ +++ + + + +++ +++ +++ + + + +++ ++ +

RECEPTORES BOMBA CLNICA M2 P NA-K V. F. EXTRAIZDO. SINUSAL CARDACA ++ +++ ++ + ++ ++ + + ++ ++ ++ +++ ++ + + + +++ + +++ + +++ ++ ++ +++ +++ +++ + +++ a/at a/at ++ + + a +++ +++ a ? + ++ K

ECG PR QRS INT. JT.

Potencia relat. de bloqueo baja +, moderada ++, alta: +++. Agonista: a. Agonista/antagonista: a/at. Bloqueo del canal de Na: tiempo de recuperacin rpido < 300 ms, moderado 300-1.500 ms, lento > 1.500 ms. M2: receptores muscarnicos subtipo 2. P: purinrgicos.

INDICACIONES, EFECTOS SECUNDARIOS, CONTRAINDICACIONES Y POSOLOGA FRMACO

Procainamida Cps 250 mg Amp 1 g (10 cc)

INDICACIONES

EFECTOS SECUNDARIOS

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

POSOLOGA

EV resistentes a lidocaina Hipotensin, cuadros depresivos, TSV refractaria a otros antiarrtmicos psicosis, anorexia, nuseas, Preventivo arritmias ventriculares vmitos, diarrea, debilidad de la isquemia aguda TSV, TV no es de 1. eleccin

BAV de 2., 3.er grado 100 mg (25-50 mg/min) repetir Hipersensibilidad a anestsicos loc. cada 5 min hasta hipotensin, amdicos alargamiento QRS o QT Sndrome del QT Torsade de pointes, hipopotasemia 2 mg/kg i.v. en 5 min hasta un mx de 150 mg seguidos de 400 g/kg/h i.v. 200 mg/v.o./8 h durante 24 h

Disopiramida

Anticolinrgicos: boca seca, visin Disfuncin sinusal. BAV 2., 3.er borrosa, retencin urinaria, grado estreimiento Toxicidad neurolgica: ansiedad, temblor, sabor metlico, parestesias peribucales, coma Psicosis, temblor, diplopa, nuseas. Hematolgicos: trombocitopenia Hipotensin, asistolia, fibrilacin ventricular, prpura, urticaria

Lidocaina Amp 1,2,5 %

EV, TV, FV

Hipersensibilidad a los anestsicos Bolo 1 mg/kg i.v. locales amdicos Perf 1-5 mg/min Concentracin teraputica: 2-5 /ml Epilepsias Enfermedades hepticas Taquiarritmias refractarias Bolo 2,5 mg/kg i.v. en 5 min Perf 0,5-1 mg/kg/h Oral 200-300 mg/8 h Bolo 100-125 mg i.v. en 5 min

Mexiletina Caps 200 mg Amp 250 mg Fenitoina Amp 5O mg/ml (2 ml, 5 ml) Flecainida Amp 150 mg (15 ml) Comp 100 mg

Arritmias ventriculares del infarto reciente por digitlicos o ciruga cardaca Arritmias supra y ventriculares

ESV, TSV, EV, TV

Hipotensin, bradicardia, bloqueo Enfermedad del seno, insuficiencia cardaca descompensada, bradiAV, QRS ensanchado cardia, bloqueo sinoauricular, BAV Efecto sedante

2 mg/kg en 10 min i.v. seguido de 1,5 mg/kg/h durante una hora hasta un mx de 1,2 g en 24 h
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FRMACO
Propafenona Comp 150, 300 mg Amp 70 mg Propranolol Amp 5 mg Comp 5, 40 mg Retard 160 mg Esmolol

INDICACIONES
WPW, TSV, ESV, EV

EFECTOS SECUNDARIOS
Leucopenia, trombopenia, hipotensin, bradicardia, asistolia Broncoespasmo, bradicardia, hipotensin, nuseas, vmitos, sndrome depresivo

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
Enfermedad del seno, enf. pulmonar obstructiva crnica grave, bradicardias Asma bronquial, bradicardia sinusal, insuficiencia cardaca, BAV o auricular

POSOLOGA
Oral 50-200 mg/12 h Bolo 0,5-1 mg/kg i.v. lenta Perf 0,5-1 mg/min Bolo 0,5-1 mg i.v. Perf 3 mg/h Oral 20-40 mg/6 h

Taquiarritmias SV y V TPSV Lentificacin de la respuesta ventricular en la FA TSV, TSV del sndrome de WPW, conversin de la FA en RS TSV, ESV, TV, EV

Hipotensin, bradicardia Insuficiencia cardaca Hipotensin, bradicardia BAV Hipo/hipertiroidismo Fibrosis pulmonar Trastornos oculares Hipotensin Torsade de pointes

Bloqueo AV

Amiodarona Comp 200 mg Amp 150 mg

Bradicardia, trastorno de la conduccin Embarazo

Bolo: 5-10 mg y aumentar cada 3 min hasta un total de 100300 mg i.v. Mantenimiento 115 mg/min Bolo 300 mg en 100 ml de SG 5 % en 15 min seguidos de 900 en 24 h, seguidos de 600 mg/da durante 7 das Manteniento 100-400 mg/da Dosis de carga 80-100 mg, posteriormente 160-360 mg/da v.o. 2,5-10 mg i.v. en > 2 min. Si no hay respuesta en 30 min, repetir 10 mg i.v. Oral 80-100 mg/6-8 h

Sotalol Comp 80 mg Verapamilo Amp 5 mg Comp 80 mg Retard 180, 240 mg

FA, taquiarritmia ventricular cuando no se contraindica la clase II y III TPSV, FA, flter auricular

Bradicardia

BAV 2., 3.er grado, shock Bradicardia cardiognico, WPW con Hipotensin, riesgo de asistolia si conduccin accesoria se asocian betabloqueantes antergrada, porfiria

Adenosina Amp 6 mg

TPSV, WPW Bradicardias, parada sinusal, Permite distinguir entre TPSV con fibrilacin auricular, BAV, dolor QRS ancho de TV torcico, disnea, broncospasmo, eritema, calor TV, FV

Dipiridamol, metilxantinas

6 mg i.v. rpida, continuar con 12 mg i.v. Si fracasa, posible repeticin 12 mg i.v. 5 mg/kg i.v. en 100 ml glucosa 5 % durante 10-20 min Perf 1-2 mg/min i.v. 0,25 mg en bolo, repetir cada 6 h hasta un mx de 1 mg Oral 1-1,5 mg en 24 h seguido de 62,5-500 g/da segn f. renal i.v. 0,5-1 mg

Bretililo

Empeora las arritmias debidas a la Hipertensin inicial, latidos digoxina ectpicos, hipotensin, nuseas y vmitos EV aislados, bigeminismo, BAV, TV, FV, nuseas, dolor abdominal WPW Hiperpotasemia, hipercalcemia, hipomagnesemia, hipotiroidismo Fallo renal Glaucoma Hiperplasia de prstata

Digoxina Amp 0,25 mg Comp 0,25 mg

FA, flter auricular

Atropina Amp 1 mg

Bradicardia sinusal, bradicardia con BAV, asistolia

TV, aumento del umbral de FV, retencin urinaria, ataque de glaucoma, sequedad de boca

TV: taquicardia ventricular. FV: fibrilacin ventricular. TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular. FA: fibrilacin auricular. BAV: bloqueo aurculoventricular. ESV: extrasstoles supraventriculares. EV: extrasstoles ventriculares. WPW: Wolf-Parkinson-White. Perf: perfusin.

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SOPORTE HEMODINMICO Y FRMACOS VASOACTIVOS PRINCIPALES EFECTOS HEMODINMICOS DE LOS FRMACOS VASOACTIVOS GC
Dopamina Dobutamina Adrenalina Noradrenalina Amrinona Fenilefrina Efedrina Isoproterenol

M. Mic, R. lvaro , R. Carregu

PRECARGA (PVC)

POSCARGA (TAS) (VASOCONSTRICCIN-RVS)

VASODILATACIN o o

FC (CRONOTROPISMOS)

INOTROPISMO

PERFUSIN RENAL o o

PRESIONES PULMONARES

VO2

: aumento discreto. : aumento moderado. : aumento importante. : disminuye. : no modifica. GC: gasto cardaco. PVC: presin venosa central. TAS: tensin arterial sistlica. FC: frecuencia cardaca. VO2: consumo miocardaco de oxgeno.

DOSIS DE LOS PRINCIPALES FRMACOS VASOACTIVOS. Dosis de frmaco que se aconseja no sobrepasar DOSIS MNIMA
Dopamina Dobutamina Adrenalina Noradrenalina 1 g/kg/min 1 g/kg/min 0,1 g/kg/min 0,05 g/kg/min

DOSIS MXIMA*
20 g/kg/min 20 g/kg/min 1 g/kg/min 1 g/kg/min Amrinona Fenilefrina Efedrina Isoproterenol

DOSIS MNIMA
5 g/kg/min 0,28 g/kg/min 100 g/kg/3-4 h 0,05 g/kg/min

DOSIS MXIMA*
10 g/kg/min 2,8 g/kg/min 200 g/kg/3-4 h 0,5 g/kg/min

APNDICES Y ECUACIONES SISTEMAS DE EVALUACIN DE LA INFORMACIN RECIBIDA A) NIVELES DE EVIDENCIA DE LA INFORMACIN PROPORCIONADA POR LA LITERATURA CIENTFICA EVIDENCIA DE NIVEL
I II III IV V

R. lvaro, M. Mic

TIPO DE ESTUDIO
Estudios adecuadamente aleatorizados, con elevado nmero de casos y resultados considerados como concluyentes Baja probabilidad de falsos positivos (error ) y de falsos negativos (error ) Estudios adecuadamente aleatorizados con bajo nmero de casos y resultados considerados como no concluyentes Alta o moderada probabilidad de errores de tipo o de tipo o de ambos Estudios no aleatorizados, con grupo control en el mismo perodo Estudios no aleatorizados, con controles histricos o estudios del tipo opinin de expertos Series de casos o estudios sin grupo control

B) GRADOS DE RECOMENDACIN DE UN ESTUDIO PARA LA TOMA DE DECISIONES GRADO DE RECOMENDACIN CONCEPTO

A B C D E Evidencia adecuada para recomendar una determinada actitud o cambio de la misma Evidencia relativa o no totalmente concluyente para recomendar una determinada actitud o cambio de la misma Evidencia cientfica insuficiente, por lo que no permite recomendar una actitud determinada o el cambio de la misma, y la decisin debe tomarse basndose en otros criterios Evidencia cientfica no definitiva (parcial) que permite recomendar que no se adopte determinada actitud Evidencia cientfica que permite recomendar firmemente que no se adopte una determinada actitud teraputica

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ECUACIONES HEMODINMICO
Gasto cardaco VS (volumen sistlico) PAM (presin arterial media) IC (ndice cardaco) ISC (ndice superficie corporal) RVS (resistencia vascular sistmica) IRVS RVP (resistencia vascular pulmonar) VTDVD (volumen telediastlico)

FRMULAS
FC VS GC/FC 1.000 2PAD+PAS/3 GC/ISC T(m) + peso (kg) 60/100 PAMPVC/GC (PAMPAD) 80/IC (PAPPCP)/GC VS/FEVD 4-8 l/min 40-70 ml/lat/m2 80-100 mmHg 2,4-4 l/min/m2

VALORES NORMALES

700-1.600 dinas.seg/cm5 1600-2.400 dinas.seg/cm5/m2 20-120 dinas.seg/cm5 80-150 ml/m2

RESPIRATORIO
pAO2 (presin alveolar de oxgeno) CaO2 (contenido de O2 en sangre arterial) CvO2 (contenido de O2 en sangre venosa) CcO2 (contenido de O en sangre capilar) Shunt pulmonar (%) DO2 (transporte O2 en sangre) VO2 (consumo de O2)
2

FRMULAS
(PB P H2O) FiO2 PaCO2/R (1,34 Hb SaO2) + (0,003 PaO2) (1,34 Hb SvO2) + (0,003 PvO2) (1,34 Hb SaO2) + (0,003 PAO2) CcO2 CaO2 CcO2 CvO2 IC CaO2 IC 13,4 Hb (SaO2SavO2) 520-570 ml/min/m2 110-160 ml/min/m2 20 ml/100 ml 16 ml/100 ml 22 ml/100 ml 5%

VALORES NORMALES
Entre 100 y 673 mmHg a 37 C y 760 mmHg (P H2O = 47 mmHg)

O2ER (cociente de extraccin de O2) paO2/FiO2 (ndice de Modell) PaO2/pAO2 (ndice de Gilbert) Pb (presin baromtrica) P H2O (presin vapor/agua) R (cociente respiratorio) Complianza esttica Presin estimada filtracin capilar pulmonar Vd/Vt (espacio muerto)

VO2/DO2 100

20-30 % < 25 mmHg > 300 mmHg Relacin constante, a cualquier FiO2, asumiendo igualdad de (A a) O2 y estabilidad hemodinmica pulmonar 760 mmHg 47 mmHg 0,8 mmHg

(A-a)O2 (diferencia o gradiente alveoloarterial de O2) PAO2PaO2

Volumen tidal/P. mesetaPEEP 0,6 albmina (g/l) (paCO2 pECO2)/paCO2

50-85 ml/cm2 H2O No existe valor normal, es slo orientativo y de utilidad teraputica 0,2 - 0,3

ECUACIONES METABLICO
Anion gap Dficit HCO-3 Dficit Na+ Osmolaridad srica Calcio corregido Balance nitrogenado
+ +

FRMULAS
(Na +K )(Cl + HCO ) EB 0,3 Kg 0,6 kg (Na+deseado Na+ real) 2 Na+ + (glucosa/18) + (BUN/2,8) Ca++ srico + (4-albmina) 0,8 [prot. totales/6,25][urea orina + 4]
3

VALORES NORMALES
12-16 mEq

285-295 Osm/kg H2O

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RENAL
Aclaramiento (clearance) de cretinina (valor calculado)

FRMULAS
Vol. orina en el perodo (ml) creatinina urinaria de la muestra del perodo (mmol/l)/creatinina en plasma (mmol/l) tiempo en minutos del perodo Si el perodo es de 24 h, el tiempo son 1.440 min Mujeres: (140 edad) peso en kg/(72 creatinina plasma (mg/dl)) 0,85 Hombres: (140 edad) peso en kg/(72 creatinina plasma (mg/dl)) FE Na = (Na en orina creatinina en plasma/sodio en plasma creatinina en orina) 100 FE urea= (urea en orina creatinina en plasma/urea en plasma creatinina en orina) 100 Sodio en orina/(creatinina en orina/creatinina en plasma)

VALORES NORMALES
90-120 ml/min Valores < 50 ml/min se interpretan como de insuficiencia renal y valores < 30 ml/min son indicacin de depuracin extrarenal

Aclaramiento de creatinina estimado

Fraccin excretada de sodio o excrecin fraccional de sodio (FE Na) Fraccin excretada de urea o excreccin fraccional de urea (FE urea) ndice de insuficiencia renal

<1% > 50 % < 1 en la insuficiencia renal parenquimatosa o renal

BIBLIOGRAFA REFERENCIAS GENERALES

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ANTIARRTMICOS
Ver captulo de arritmias

SOPORTE HEMODINMICO Y FRMACOS VASOACTIVOS

http://www.cssolutions.biz/hemo2s.html (consultado febrero 2005). Pgina de monitorizacin hemodinmica y clculos referentes a pacientes en shock. http://www.staff.vu.edu.au/CriticalCare/Critical%20Care/lecture2_notes.htm (consultado febrero 2005). Pgina sobre monitorizacin hemodinmica. http://www.anesoft.com/Products/hs.asp (consultado febrero 2005). Simulador hemodinmico.

ANTIBIOTERAPIA SINDRMICA
Len Gil C, Palomar M (coords). Antibioterapia sindrmica. Actualizacin 2004. Coleccin Medicina Crtica Prctica. Edika Med. Barcelona, 2004. Mensa J. Gua de teraputica antimicrobiana. Masson. Barcelona, 2004. Blanco-Echevarria A, y cols. Manual de diagnstico y teraputica mdica, 5. ed. Hospital 12 de Octubre. Madrid, 2003. Bartlett JG. Compendio de teraputica antiinfecciosa. Waverly Hispnica. Barcelona, 2004. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5110a1.htm (consultado marzo 2005). CDC guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.

APNDICES Y ECUACIONES
Marino PL. El libro de la UCI, 2. ed. Masson. Barcelona, 1998. West JB. Fisiologa respiratoria, 6. ed. espaola. Panamericana. Buenos Aires, 2000. http://www.medal.org/index.html. (consultado febrero 2005). The Medical Algorithms Project, con enlace (# 30) a las pginas sobre medicina crtica (critical care). http://remi.uninet.edu. (consultado febrero 2005). Pgina de acceso a la revista electrnica de medicina intensiva (REMI) y todos sus enlaces.

MERONEM I.V. (500, 1000). MEROPENEM. COMPOSICIN: MERONEM I.V. 500: Principio Activo: MEROPENEM (trihidrato) 570 mg, equivalente a MEROPENEM (anhidro) (D.O.E.) 500 mg. Excipiente: c.s. MERONEM I.V. 1000: Principio Activo: MEROPENEM (trihidrato) 1140 mg, equivalente a MEROPENEM (anhidro) (D.O.E.) 1000 mg. Excipiente: c.s. INDICACIONES: Tratamiento (en adultos y nios) de las siguientes infecciones uni o polimicrobianas causadas por bacterias sensibles a Meropenem: Neumonas graves. Infecciones del tracto urinario. Infecciones intra-abdominales. Infecciones ginecolgicas. Infecciones de la piel y tejidos blandos. Meningitis. Septicemia. Tratamiento emprico de probables infecciones bacterianas en pacientes con neutropenia febril, en monoterapia o en asociacin con agentes antivirales o antifngicos. MERONEM I.V. es eficaz, en el tratamiento de infecciones polimicrobianas, slo o en combinacin con otros agentes antimicrobianos. MERONEM I.V. se ha empleado de forma efectiva en pacientes con fibrosis qustica e infecciones crnicas del tracto respiratorio inferior, tanto en monoterapia como en combinacin con otros agentes antibacterianos. POSOLOGIA: Adultos: La dosis diaria recomendada es la siguiente: Tratamiento de infecciones del tracto urinario, infecciones ginecolgicas e infecciones de la piel y tejidos blandos: 500 mg I.V. cada 8 h. Tratamiento de neumonas graves, infecciones intra-abdominales, probables infecciones en pacientes neutropnicos y septicemia: 1 g. I.V. cada 8 h. Meningitis y fibrosis qustica: 2 g. cada 8 h. Adultos con alteracin renal: En pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 51 ml/min., la dosis debe ser reducida. (Consultar la Ficha Tcnica del producto). Meropenem se elimina por hemodilisis; por tanto, si fuera necesario un tratamiento continuado con MERONEM I.V., se recomienda que la unidad de dosis se administre al finalizar el proceso de hemodilisis. No hay experiencia en la utilizacin de MERONEM I.V. en pacientes sometidos a dilisis peritoneal. Adultos con insuficiencia heptica: No es necesario ajuste de dosis. Geriatra: No se requiere ajuste de dosis en ancianos con funcin renal normal o con valores de aclaramiento de creatinina superiores a 50 ml/min. Pediatra: Para nios mayores de 3 meses y hasta 12 aos de edad, se recomienda una dosis I.V. de 10-20 mg/kg cada 8 h. En nios con un peso superior a 50 kg, se deben utilizar dosis de adultos. En meningitis y fibrosis qustica, la dosis recomendada es 40 mg/kg cada 8 h. En pacientes con neutropenia febril se recomienda una dosis de 20 mg/kg cada 8 h. Normas para su correcta administracin: Para preparacin de la infusin o administracin en bolus, consultar la Ficha Tcnica del producto. CONTRAINDICACIONES: Pacientes que hayan presentado hipersensibilidad a este frmaco. PRECAUCIONES: Los pacientes con historial de hipersensibilidad a los carbapenems, penicilinas u otros antibiticos -lactmicos tambin pueden ser hipersensibles a MERONEM I.V. Como con todos los antibiticos -lactmicos, se han comunicado raramente reacciones de hipersensibilidad. Como con otros antibiticos, puede producirse sobrecrecimiento de organismos no susceptibles. Con MERONEM I.V. raramente se ha comunicado colitis pseudomembranosa, como ocurre con casi todos los antibiticos; por tanto, se deber considerar su diagnstico en pacientes que desarrollen diarrea asociada al uso de este frmaco. Uso en pediatra: No se recomienda el uso de MERONEM I.V. en nios menores de tres meses. Uso en pacientes con enfermedad heptica: Durante la terapia con MERONEM I.V., se monitorizar la funcin heptica de los pacientes con trastornos hepticos pre-existentes. INTERACCIONES: No se recomienda la administracin concomitante de MERONEM I.V. y probenecid. La unin a protenas de MERONEM I.V. es baja y, por consiguiente, no seran de esperar interacciones con otros compuestos en base a este mecanismo. EMBARAZO Y LACTANCIA: MERONEM I.V. no deber administrarse durante el embarazo ni durante la lactancia a menos que el posible beneficio justifique el riesgo potencial. EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR VEHICULOS Y UTILIZAR MAQUINARIA: No se prev que MERONEM I.V. afecte estas habilidades. REACCIONES ADVERSAS: MERONEM I.V. es generalmente bien tolerado. Las reacciones adversas raramente provocan la interrupcin del tratamiento. Las reacciones adversas graves son infrecuentes. La mayora de las siguientes reacciones adversas se comunicaron en menos del 1% de los pacientes tratados: Locales en el lugar de la inyeccin incluyendo inflamacin y tromboflebitis. El dolor se observa raramente. Alrgicas sistmicas: Raramente se presentan. Estas reacciones pueden incluir angioedema y manifestaciones de anafilaxis. Cutneas: Rash, prurito, urticaria. Raramente se han observado reacciones cutneas graves, tales como eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidrmica txica Gastrointestinales: Nuseas, vmitos, diarrea. Hematolgicas: Eosinofilia, leucopenia, neutropenia (incluyendo casos muy raros de agranulocitosis), trombocitemia, trombocitopenia. Puede desarrollarse test de Coombs positivo, directo o indirecto. Hepticas: Se han comunicado aumentos en transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina y dehidrogenasa lctica sricas, slas o en combinacin. Sistema nervioso central: Cefalea, parestesia. De forma poco frecuente se han comunicado convulsiones, aunque no se ha establecido una relacin causal. Otras: Candidiasis oral y vaginal. SOBREDOSIFICACIN: El tratamiento deber ser sintomtico. En individuos normales, se producir una rpida eliminacin renal y en sujetos con alteracin renal, la hemodilisis eliminar MERONEM I.V. y su metabolito. PROPIEDADES: Meropenem es un antibitico carbapenem para uso parenteral, el cual es estable a la dehidropeptidasa-1 humana (DHP-1). Meropenem ejerce su accin bactericida interfiriendo con la sntesis vital de la pared celular bacteriana. La facilidad con la que ste penetra las clulas bacterianas, su alto nivel de estabilidad a todas las serina -lactamasas y su marcada afinidad por las protenas de unin a penicilina (PBPs) explican la potente actividad bactericida de Meropenem frente a un amplio espectro de bacterias aerobias y anaerobias. Las concentraciones bactericidas

estn comnmente dentro de un orden de dilucin de la mitad de las CIMs. Se ha demostrado tanto in vitro como in vivo que Meropenem posee un efecto post-antibitico frente a organismos gram-positivos y gram-negativos. El espectro antibacteriano in vitro de Meropenem incluye a la mayora de las cepas bacterianas clnicamente significativas gram-positivas, gram-negativas, aerobias y anaerobias. (Consultar la Ficha Tcnica del producto). En voluntarios sanos, una infusin I.V. durante 30 min. de una dosis nica de MERONEM I.V. da lugar a niveles plasmticos mximos de aproximadamente 11 g/ml para la dosis de 250 mg, 23 g/ml para la de 500 mg, 49 g/ml para la de 1 g y 115 g/ml tras la de 2 g. Despus de una dosis I.V. de 500 mg, los niveles plasmticos de Meropenem declinan a valores de 1 g/ml o inferiores, 6 h. tras la administracin. En voluntarios normales, una inyeccin I.V. en bolus durante 5 min. de MERONEM I.V. origina niveles plasmticos mximos de aproximadamente 52 g/ml para la dosis de 500 mg y 112 g/ml para la de 1 g. Las infusiones I.V. durante 2, 3 y 5 min. se compararon en un ensayo cruzado de tres vas originando niveles plasmticos mximos de 110, 91 y 94 g/ml, respectivamente. Cuando se administran dosis mltiples a intervalos de 8 h., a individuos con funcin renal normal, no se produce acumulacin de Meropenem. En individuos con funcin renal normal, la vida media de eliminacin de Meropenem es de aproximadamente 1 h. La unin a protenas plasmticas de Meropenem es aproximadamente del 2%. Aproximadamente el 70% de la dosis I.V. administrada se recupera como Meropenem inalterado en orina, en 12 h., tras lo cual se detecta escasa excrecin renal adicional. Existe un metabolito, el cual es microbiolgicamente inactivo. Meropenem penetra de forma adecuada en la mayora de los fluidos y tejidos corporales; incluyendo el lquido cefalorraqudeo de pacientes con meningitis bacteriana, alcanzando concentraciones por encima de las requeridas para inhibir la mayora de las bacterias. Los estudios en nios han demostrado que la farmacocintica de Meropenem es esencialmente similar a la de los adultos. Los estudios de farmacocintica en pacientes con insuficiencia renal han mostrado que el aclaramiento plasmtico de Meropenem est relacionado con el aclaramiento de creatinina. Los estudios de farmacocintica en ancianos, han mostrado una reduccin en el aclaramiento plasmtico de Meropenem en relacin con la reduccin del aclaramiento de creatinina, asociada con la edad. Los estudios farmacocinticos en pacientes con enfermedad heptica no han mostrado efectos de esta alteracin sobre la farmacocintica de Meropenem. La DL50 I.V. de Meropenem en roedores es superior a 2000 mg/kg. No existi evidencia de potencial mutagnico, ni tampoco toxicidad reproductiva, ni teratognica en los estudios con la dosis ms elevada posible. LISTA DE EXCIPIENTES: Carbonato sdico (anhidro). INCOMPATIBILIDADES: MERONEM I.V. ES COMPATIBLE con los siguientes fluidos de infusin: Infusin intravenosa de cloruro sdico al 0,9%. Infusin intravenosa de glucosa al 5% o al 10% Infusin intravenosa de glucosa al 5% con bicarbonato sdico al 0,02%. Cloruro sdico al 0,9% e infusin intravenosa de glucosa al 5%. Glucosa al 5% con infusin intravenosa de cloruro sdico al 0,225%. Glucosa al 5% con infusin intravenosa de cloruro potsico al 0,15%. Infusin intravenosa de manitol al 2,5% y al 10%. Normosol-M en infusin intravenosa de glucosa al 5%. MERONEM I.V. no deber ser mezclado ni incorporado a soluciones que contengan otros frmacos. CADUCIDAD: 4 aos. CONSERVACIN: Temperatura ambiente (por debajo de 25C). Las soluciones recin preparadas de MERONEM I.V. se debern utilizar tan pronto como sea posible; sin embargo, las soluciones reconstituidas (tanto las suministradas en inyeccin, como los viales de infusin reconstituidos tal como se indic anteriormente) mantienen una potencia satisfactoria a temperatura ambiente (hasta 25C) o bajo refrigeracin (4C). (Consultar la Ficha Tcnica del producto para informacin adicional). Las soluciones de MERONEM I.V. no deben congelarse. PRESENTACIONES: MERONEM I.V., 500: 1 Vial de 20 ml, conteniendo 500 mg de Meropenem. PVL 13,93 Euros. PVPiva 21,98 Euros. MERONEM I.V., 1000: 1 Vial de 30 ml, conteniendo 1000 mg de Meropenem. PVL 24,17 Euros. PVPiva 38,14 Euros ESPECIALIDAD DE USO HOSPITALARIO Existe una amplia documentacin cientfica a disposicin de la Clase Sanitaria. Para informacin adicional dirigirse al Dpto Mdico. C/ Serrano Galvache, 56 - Edificio Roble - 28033 Madrid Tlfno de Atencin al Cliente : 900 162001. Julio 1999. 4/IE/1027479.

MER-05-0505-L Fecha de elaboracin: junio 2005