Wpa 04 2006 Spa PDF

WPA
REVISTA OFICIAL DE LA ASOCIACIN MUNDIAL DE PSIQUIATRA (WPA)

World Psychiatr y
Volumen 4, Nmero 1 Abril 2006
EDITORIAL
La WPA y la respuesta frente a los desastres: 1
nuevas iniciativas polticas y acciones
J.E. MEZZICH
PERSPECTIVAS
El desastre del Katrina y sus lecciones 3
L.E. DELISI
ARTCULOS ESPECIALES
Prevencin de los trastornos mentales y 5
del comportamiento: implicaciones para la
poltica sanitaria y la prctica clnica
S. SAXENA, E. JAN-LLOPIS, C. HOSMAN
Tratamiento del trastorno lmite de 15
la personalidad: revisin de los abordajes
psicoteraputicos
M.H. STONE
Desestigmatizacin en la vida cotidiana: lo que 21
los pases desarrollados pueden aprender de
los pases en vas de desarrollo
A. ROSEN
FORUM CONSECUENCIAS DE LA GUERRA
SOBRE LA SALUD MENTAL
Consecuencias de la guerra sobre la salud 25
mental: una breve revisin de los resultados
de las investigaciones
R.S. MURTHY, R. LAKSHMINARAYANA
Comentarios
La salud de la poblacin como argumento frente 31
a la guerra
S. GALEA, K. WORTMAN
Cmo impedir que una situacin traumtica 32
se convierta en un desastre?
M. DE VRIES
mental: aspectos especficos del sexo
M.C. KASTRUP
Generacin de evidencia e inclusin de sta 34
en una poltica inteligente: necesidad de realizar
investigaciones para elaborar normativas
polticas de salud mental en la posguerra
B.D. STEIN, T.L. TANIELIAN
El terrorismo y sus efectos sobre la salud mental 35
I. LEVAV
Edicin en Espaol
La tragedia de la guerra 36
D. SOMASUNDARAM
La guerra y los trastornos mentales en frica 38
F.G. NJENGA, A.N. NGUITHI, R.N. KANGETHE
ARTCULOS DE INVESTIGACIN
Primer episodio de psicosis y origen tnico: 40
resultados iniciales del estudio AESOP
C. MORGAN, P. DAZZAN, K. MORGAN,
P. JONES, G. HARRISON Y COLS.
Orgenes gentico y ambiental de la ansiedad 47
respecto a la propia salud: un estudio efectuado
sobre gemelos
S. TAYLOR, D.S. THORDARSON, K.L. JANG,
G.J.G. ASMUNDSON
Salud mental de los estudiantes universitarios 51
de la Makerere University, Uganda
E. OVUGA, J. BOARDMAN, D. WASSERMAN
POLTICAS DE SALUD MENTAL
Redenominacin de la esquizofrenia: 53
una perspectiva japonesa
M. SATO
Desarrollo de la reforma psiquitrica 56
en Eslovenia
V. S
VAB, U. GROLEGER, S. ZIHERL

CARTA AL DIRECTOR 58
NOTICIAS DE LA WPA
XIII Congreso Mundial de Psiquiatra,
El Cairo 2005: perspectivas desde la Secretara 59
J. COX
Declaracin de El Cairo de la WPA 59
A. OKASHA
Informe econmico de la WPA 60
S. TYANO
Declaracin Internacional de Consenso sobre 61
la Salud Mental de las Mujeres y Declaracin
de Consenso de la WPA sobre Violencia
Interpersonal contra las Mujeres
D.E. STEWART
Congreso Regional e Interseccional de la WPA 64
Avances en Psiquiatra
A. OKASHA
Traducci n ntegra de l a Edi ci n Ori gi nal
Publicacin imprescindible para todos los psiquiatras y profesionales de la salud mental que necesiten
una puesta al da en todos los aspectos de la psiquiatra
EDICIN ORIGINAL
Editor: M. Maj (I tal y)
Associate Editor: H. Herrman (Austral i a)
Editorial Board: J.E. Mezzi ch (USA), J. Cox (UK), S. Tyano (I srael ), P. Rui z (USA), A. Tasman (USA), M. Jorge (Brazi l )
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R. Montenegro (Argenti na), D. Moussaoui (Morocco), P. Munk-Jorgensen (Denmark), F. Njenga (Kenya),
A. Okasha (Egypt), J. Parnas (Denmark), V. Patel (I ndi a), N. Sartori us (Swi tzerl and), B. Si ngh (Austral i a),
P. Smol i k (Czech Republ i c), R. Sri ni vasa Murthy (I ndi a), J. Tal bott (USA), M. Tansel l a (I tal y), J. Zohar (I srael )
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World Psychiatr y
REVI STA OFI CI AL DE LA ASOCI ACI N MUNDI AL DE PSI QUI ATR A (WPA)
Edicin en Espaol
1
EDITORIAL
La WPA y la respuesta frente a los desastres:
JUAN E. MEZZICH
President, World Psychiatric Association
Tal como queda refl ejado en todo este ejempl ar, l os desastres
natural es de carcter masi vo estn adqui ri endo una frecuenci a
cada vez mayor, afectando de manera di recta a l as personas que
vi ven en muchas reas del mundo y, de manera i ndi recta, a l a hu-
mani dad en su conjunto. La WPA, que agrupa a 130 soci edades
naci onal es de Psi qui atr a con un total de ms de 180.000 psi -
qui atras y 64 secci ones ci ent fi cas, si ente l a responsabi l i dad de
responder de manera sol i dari a frente a l os probl emas de l as so-
ci edades de Psi qui atr a i nvol ucradas di rectamente en estas si tua-
ci ones, as como frente al sufri mi ento correspondi ente de l os di s-
ti ntos col egas y de l a pobl aci n a l a que ati enden.
Nuestra respuesta, fundamentada en l os estatutos que nos ri -
gen y en l a experi enci a y l os recursos concretos que poseemos, se
debe centrar en l a ayuda a l as soci edades mi embro y a l os grupos
profesi onal es rel aci onados con l a sal ud, con objeto de que sean
capaces de cumpl i r con su responsabi l i dad de socorrer a l as po-
bl aci ones y organi zaci ones l ocal es, para que stas puedan supe-
rar l as consecuenci as psi cosoci al es de l os desastres. A menudo,
esta respuesta i mpl i ca l a adopci n de i ni ci ati vas de carcter edu-
cati vo, fundamentadas en una val oraci n adecuada de l a si tua-
ci n, as como l a real i zaci n de acci ones de carcter sani tari o que
tengan en cuenta l os factores cul tural es de l os grupos afectados.
Estas acti vi dades se pueden l l evar a cabo medi ante l a moti vaci n
de l as soci edades mi embro l ocal es competentes y comprometi das,
as como a travs de l a ayuda de carcter organi zati vo y econ-
mi co prestada a l os di sti ntos grupos, de manera que sea posi bl e
l a i mpl ementaci n de programas de val oraci n y acci n en coor-
di naci n con l as di sti ntas i ni ci ati vas i nternaci onal es, i ncl uyendo
l as que adopta l a Organi zaci n Mundi al de l a Sal ud (OMS).
ESTRUCTURAS DE LA WPA INVOLUCRADAS
El trabajo de l a WPA en respuesta a l os desastres se est efec-
tuando a travs de l as si gui entes estructuras de l a WPA:
El Comi t ejecuti vo de l a WPA, que ti ene a su cargo l a formu-
l aci n de l os pl anteami entos pol ti cos y l as tareas de vi gi l anci a
y segui mi ento.
El I nsti tuti onal Program on Di sasters and Mental Heal th, pre-
si di do por G. Chri stodoul ou (Graci a), responsabl e de l a coor-
di naci n operati va general .
La Secci n ci ent fi ca de desastres, presi di da por M. Benyakar
(Argenti na), que coordi na el desarrol l o de recursos de carcter
acadmi co. Otra contri buci n rel evante a l os materi al es de ca-
rcter acadmi co es l a que l l evan a cabo l as Secci ones de Pa -
ses en v as de desarrol l o, de Psi qui atr a de urgenci a, de Psi -
qui atr a rural y de Sal ud mental de l a mujer, entre otras.
Los equipos de trabajo locales (como los representantes de zona,
las sociedades miembro y otros grupos locales), responsables de
la valoracin de la situacin bsica y de la elaboracin de pro-
tocolos slidos y bien presupuestados. En el momento actual, es-
tos equipos de trabajo son los siguientes: a) el WPA South Asian
Tsunami Task Force, presidido por P. Deva (Malasia); b) el WPA
I nter-Sectional Task Force on Katrina and related North American
Hurricanes, presidido por J. McI ntyre (Estados Unidos), y c) el
WPA Task Force on the Kashmir Earthquake, presidido por H.
Chaudhry (Pakistn) y copresidido por J.K. Trivedi (I ndia).
Las acti vi dades de l os grupos y organi smos central es y l ocal es
seal ados sern supervi sadas por l a presi denci a de l a WPA. Ade-
ms, H. Herrman (Austral i a) (secretari o de publ i caci ones de l a
WPA) ofrecer l a ayuda necesari a tanto al I nsti tuti onal Program
como a l os equi pos de trabajo l ocal es, especi al mente a l os exi s-
tentes en l a Regi n I V de l a WPA (Asi a/Austral asi a).
FONDO ECONMICO DE LA WPA PARA AYUDA
EN LOS DESASTRES
Una estructura fundamental en la implementacin de las lneas
polticas que se acaban de sealar es el WPA Disasters Fund. Este
fondo econmico fue establecido originalmente por el Comit eje-
cutivo 2002-2005 a travs de la asignacin de 50.000 dlares esta-
dounidenses extrados del fondo central; esta cantidad fue utili-
zada para la planificacin de la reunin que tuvo lugar en El Cairo,
para el desarrollo de un paquete de medidas operativas por parte
de la Seccin de desastres de la WPA y para la realizacin de pro-
gramas de formacin tanto en Sri Lanka como en I ndonesia.
El nuevo Comi t ejecuti vo acord reci entemente adel antar
10.000 dl ares estadouni denses al WPA Task Force on the Kash-
mi r Earthquake para faci l i tar l a real i zaci n y l a documentaci n
de una val oraci n i ni ci al de l as necesi dades formati vas psi coso-
ci al es rel aci onadas con el desastre y para l a el aboraci n de pro-
tocol os sl i dos rel ati vos a proyectos espec fi cos.
El nuevo pl an tambi n contempl a l as donaci ones al Fondo de
desastres, por parte de l as soci edades mi embro de l a WPA y por
parte de di versas fundaci ones y empresas. Estos fondos econ-
mi cos se uti l i zarn, ante desastres futuros, para cubri r una seri e
de asi gnaci ones rpi das que permi tan l a val oraci n i ni ci al de l a
si tuaci n, as como para l a creaci n de protocol os de mayor mag-
ni tud bi en di seados.
MANOS A LA OBRA EN AGRA
El 3 de di ci embre de 2005 tuvo l ugar una reuni n de campo
con l os di recti vos central es y l ocal es de l a WPA rel aci onados con
l as si tuaci ones de desastres, en el contexto de l a I nternati onal Con-
ference of the South Asi an Associ ati on for Regi onal Cooperati on
(SAARC), en Agra, I ndi a. En esta reuni n se revi saron l as nuevas
i ni ci ati vas pol ti cas de l a WPA y se efectu l a pl ani fi caci n de l a
respuesta a l os desastres, haci endo hi ncapi en l a necesi dad de
establ ecer una comuni caci n previ a con l os gobi ernos, con l a
OMS y con l as soci edades mi embro, si empre que se produzca un
desastre (preparaci n), y el aborar una respuesta frente al desas-
tre. Tambi n se propuso l a consti tuci n de secci ones naci onal es
sobre desastres en el contexto de l as soci edades mi embro, que es-
tar an rel aci onadas con l a Secci n de Desastres de l a WPA, as
como l a creaci n de una base de datos en l a que quede recogi da
toda l a i nformaci n rel aci onada con: expertos y di recti vos con ex-
peri enci a en desastres, recursos y di sti ntas experi enci as; esta base
de datos se mantendr a al ojada en el si ti o web de l a WPA.
A travs de una evaluacin preliminar realizada por el South
Asian Tsunami Task Force, se documentaron las limitaciones de las
respuestas psicosociales de carcter global, junto al papel clave que
desempean los psiquiatras tanto en la asistencia inmediata como
en las iniciativas de rehabilitacin. Se seal que los fondos asig-
nados por la WPA para la implementacin de programas de for-
macin en Sri Lanka e I ndonesia fueron aprovechados adecuada-
mente. Se acord realizar una evaluacin ms detallada de las
respuestas psicosociales a los desastres (actualmente en proceso).
Con respecto al Task Force on the Kashmir Earthquake, se pro-
puso que en este grupo de trabajo participaran como miembros los
presidentes de las Sociedades de Psiquiatra Paquistan e I ndia, en
la actualidad A. Malik y S. Nambi, as como A. Javed, U. Niaz y
los copresidentes H. Chaudhry y J.K. Trivedi. Un Comit consul-
tivo permitir la participacin de los dems representantes de zona
de la WPA y del resto de las sociedades miembro de la Regin I V.
CONCLUSIN
Cuando ti ene l ugar un desastre i mportante, se producen a me-
nudo consecuenci as de enorme magni tud sobre l a sal ud mental
tanto de l os i ndi vi duos como de l as comuni dades; el mundo cada
vez ms pequeo en el que vi vi mos debe uni rse frente a el l o, y l a
WPA ti ene que desempear una funci n i mportante dentro de
ese conjunto. Las nuevas di rectri ces pol ti cas y l os pl anes rel ati -
vos a l a respuesta frente a l os desastres que se recogen en esta re-
sea refl ejan el compromi so de l a WPA para que todas sus es-
tructuras (Comi t ejecuti vo, Programa i nsti tuci onal , secci ones,
representantes de zona y soci edades mi embro) ofrezcan una res-
puesta efi caz frente a l os retos a l os que nos enfrentamos, po-
tenci ando al mi smo ti empo nuestra capaci dad de aprender a tra-
vs de estas experi enci as. En el futuro se adoptarn nuevas
medi das y programas para afrontar l as consecuenci as de l os de-
sastres.
World Psychiatry 2006; 4:1-2
2 World Psychiatry (Ed Esp) 4:1 Abril 2006
3
PERSPECTIVAS
El desastre del Katrina y sus lecciones
LYNN E. DELISI
Department of Psychiatry, New York University, 650 First Avenue, New York, NY 10016, USA
Por su propi a natural eza, l os desastres son aconteci mi entos
i nesperados que dan l ugar a una cri si s de gran envergadura en l as
soci edades organi zadas. A pesar de l os protocol os de i nterven-
ci n preparados con anti ci paci n, l a natural eza de l os desastres
genera di versas di sfunci ones nuevas y pone de mani fi esto otras
si tuaci ones de di sfunci n que ya exi st an previ amente al desastre
en l os di sti ntos gobi ernos l ocal es y naci onal es afectados.
Reci entemente, l os huracanes que han asol ado l a costa sur de
Estados Uni dos con l a posteri or i nundaci n de Nueva Orl eans
estn empezando a ser reconoci dos como un probl ema en el que
es necesari a una i ntervenci n de sal ud mental de gran enverga-
dura. Lo que ocurri en esta zona, as como l a respuesta guber-
namental frente a el l o, fue si mi l ar a l o que ocurre en l os pa ses
del Tercer mundo, aunque de manera sorprendente todo el l o
tuvo l ugar en uno de l os pa ses ms desarrol l ados y ri cos del
mundo.
Lo sucedi do en Nueva Orl eans consti tuye un buen ejempl o de
l a respuesta general frente a l os desastres. Al ti empo que l a mayor
parte del pa s se preparaba para el fi nal de l as vacaci ones de ve-
rano, Nueva Orl eans estaba l l evando a cabo un programa de eva-
cuaci n de toda l a ci udad antes de que el huracn previ sto por
l os servi ci os meteorol gi cos, denomi nado Katri na, se despl azara
a travs del Gol fo de Mxi co y al canzara ti erra. Al gunas personas
optaron por dejar sus coches, y fueron evacuadas a un gran cen-
tro de congresos o al pabel l n deporti vo Superdome. Otras deci -
di eron escapar en automvi l a travs de monumental es atascos de
trfi co que duraron horas, buscando al ejarse del recorri do del hu-
racn. Fi nal mente, otras acudi eron a un aeropuerto compl eta-
mente repl eto para i ntentar vol ar haci a ci udades ms seguras.
Cuando cedi eron l os vi entos huracanados, al gunas personas vol -
vi eron a casa y otras se si nti eron al i vi adas al consi derar que su de-
ci si n de permanecer en casa hab a si do correcta. No obstante, al
cabo de unas pocas horas se rompi uno de l os di ques de con-
tenci n de agua exi stentes en uno de l os canal es l ateral es del r o
Mi ssi ssi ppi , produci ndose una terri bl e i nundaci n de l as ti erras
si tuadas por debajo del ni vel del canal de agua. Las vi vi endas se
i nundaron hasta l os tejados y puebl os enteros quedaron cubi er-
tos por el agua. Las personas que no subi eron con l a rapi dez su-
fi ci ente a sus ti cos al ascender el ni vel de agua pereci eron aho-
gadas por l a i nundaci n. Otras personas fal l eci eron debi do a que
no pudi eron nadar a consecuenci a de l as corri entes profundas o
a que tuvi eron que permanecer vari os d as sobre un tejado, si n re-
ci bi r ayuda. Mi entras que el mundo contempl aba l as noti ci as de
este desastre en l a tel evi si n, el rescate se l l evaba a cabo de ma-
nera l enta, y l os espectadores tel evi si vos carec an de l os medi os
para responder a l as personas que eran entrevi stadas y que supl i -
caban l a provi si n de ayuda, as como a l os mdi cos que atend an
a l as personas tanto en el centro de congresos como en l as cal l es
y que seal aban que era necesari a una ayuda masi va, quejndose
de que hasta el momento hab a l l egado muy poco socorro. En el
centro de congresos y en el pabel l n Superdome hab a un haci -
nami ento terri bl e y no se real i z l a provi si n de canti dades sufi -
ci entes de agua potabl e ni de al i mento. La Cruz Roja establ eci
refugi os, pero no fue sufi ci ente. La Federal Emergency Manage-
ment Agency (FEMA) l entamente tom conci enci a de que l as res-
puestas que se estaban ofreci endo no eran sufi ci entes. El gobi erno
de Nueva Orl eans, a pesar de haber establ eci do un centro opera-
tivo en la sala de baile de un hotel del centro de la ciudad, mostr
una actuaci n bsi camente di sfunci onal y una fal ta de comuni -
caci n con l as autori dades tanto estatal es como federal es. Todo
el mundo acusaba a l os dems y compet a por hacerl o mejor que
l os otros. Entretanto, l as personas segu an si n reci bi r agua ni al i -
mento y fal l eci endo en l os tejados.
Una proporci n muy i mportante de supervi vi entes perdi su
hogar debi do a que, una vez que se reti raron l as aguas, ste hab a
quedado reduci do a escombros o cubi erto de l odo en su i nteri or.
Todas l as pertenenci as de l as personas quedaron destrozadas. Las
agenci as de seguros comenzaron a acudi r a Nueva Orl eans para
mi ni mi zar sus responsabi l i dades econmi cas, dejando en una si -
tuaci n de gran vul nerabi l i dad a muchos propi etari os de vi vi en-
das. La FEMA se comprometi en pbl i co a consegui r l o que en
pri vado sab a que no pod a ofrecer. A pesar de que se di jo que se
remi ti r an cheques por correo para el pago de l as facturas, real -
mente no exi st a el servi ci o de correos. Adems, todav a se segu an
emi ti endo facturas de el ectri ci dad y tel fono, aunque estos servi -
ci os no hab an si do restabl eci dos o l os hogares a l os que corres-
pond an ya no exi st an. Aunque de manera l enta, l a FEMA en-
contr un al ojami ento temporal para l a mayor parte de l as
personas y ayud econmi camente a otras muchas para i ni ci ar
una reconstrucci n al menos parci al .
Todo el si stema sani tari o de l a ci udad qued destrui do. Los
hospi tal es se cerraron. Los paci entes no pod an encontrar a sus
mdi cos debi do a que l os consul tori os estaban cerrados y a que
muchos de l os mdi cos tambi n hab an perdi do su hogar. Se des-
truyeron puestos de trabajo sani tari os y l os empresari os de l a sa-
ni dad perdi eron a l os trabajadores, i ncl uso en l os casos en que l os
servi ci os podr an haber segui do funci onando. Las hi stori as cl ni -
cas desapareci eron entre l os escombros y l a i nundaci n, y mu-
chos paci entes que acudi eron a l as di sti ntas consul tas de campaa
que se organi zaron sl o conoc an el col or de l as pasti l l as que es-
taban tomando, pero no recordaban el frmaco. Las farmaci as es-
taban cerradas, y l as que reabri eron debi eron el i mi nar todos l os
productos al macenados, debi do a que hab an quedado arrui na-
dos por el cal or. Los nuevos sumi ni stros, por su parte, tardaban
en l l egar. Tampoco estaban di sponi bl es l os l aboratori os para l a re-
al i zaci n de anl i si s de sangre, y no hab a medi os de transporte
para envi ar l as muestras a otras ci udades.
Aparte de l as v cti mas y de l os supervi vi entes, es necesari o men-
ci onar a l as personas y l os grupos que ofreci eron l a pri mera res-
puesta de ayuda. La pol i c a y l os bomberos, as como l os ci uda-
danos que rescataron a l os supervi vi entes y que durante semanas
col aboraron en el rescate de l os cuerpos de l as personas fal l eci -
das en sus hogares i nundados, necesi taron real mente un fuerte
apoyo. Al gunas de estas personas en si tuaci n extrema no fueron
atendi das y se sui ci daron. Muchas de l as personas que ofreci eron
l a pri mera respuesta de ayuda eran tambi n v cti mas, debi do a que
hab an perdi do sus hogares y sus fami l i as. Todos el l os fueron al o-
jados en buques ancl ados en el puerto y en hotel es que no hab an
sufri do daos, pero l a mayor parte de el l os hab a perdi do todas
sus pertenenci as.
Una vez que l os supervi vi entes obtuvi eron al i mento, agua, ropa
y refugi o temporal , comenzaron a aparecer l os s ntomas de i n-
somni o, ansi edad, angusti a y depresi n. Al i gual que l os ci uda-
danos de Nueva Orl eans, l as personas que ofreci eron l a pri mera
respuesta de ayuda frente al desastre (tanto l os ci udadanos l oca-
l es como l as personas que acudi eron desde otras zonas al ejadas),
as como l as personas afectadas de manera i ndi recta por l os re-
portajes tel evi si vos di ari os, sufri eron conti nuamente cuadros de
l l anto vi ncul ados con recuerdos de l a catstrofe.
La mayor parte de l o que se acaba de descri bi r guarda seme-
janza con l o observado en i nnumerabl es respuestas a desastres
natural es o provocados por el hombre, y muestra l a desorgani za-
ci n de l os que ocupan l os puestos de deci si n y l a competenci a
entre l as organi zaci ones de ayuda. Dos meses despus del desas-
tre, cuando ya se hab an sol uci onado l as necesi dades bsi cas de
l a mayor parte de l as v cti mas, comenzaron a afl orar l as cuesti o-
nes rel ati vas a l a sal ud mental .
La nueva especi al i dad de Psi qui atr a de l os desastres ha ganado
reci entemente un ampl i o reconoci mi ento, tras l os ataques terro-
ri stas del 11 de septi embre de 2001 a Nueva York y Washi ngton.
Si n embargo, en Nueva Orl eans, al i gual que ocurre en muchos
pa ses en v as de desarrol l o, el apoyo rel i gi oso consti tuy un el e-
mento cl ave, que ofreci esperanza y paz a l as v cti mas. En Nueva
Orl eans hab a muy pocos profesi onal es de l a sal ud mental for-
mados espec fi camente en l a el ecci n de abordajes teraputi cos
basados en l a evi denci a, aceptados en l a actual i dad.
Es necesari a l a formaci n respecto a l a necesi dad del trata-
mi ento precoz y a l a i denti fi caci n de l as personas ms vul nera-
bl es a sufri r consecuenci as psi qui tri cas graves, a fi n de poder es-
tabl ecer di rectri ces apropi adas, el i mi nando l os tratami entos de
carcter popul ar con conoci dos efectos perjudi ci al es o que no ha-
yan si do adecuadamente eval uados.
World Psychiatry 2006; 4: 3-4
5
ARTCULO ESPECIAL
Prevencin de los trastornos mentales y del comportamiento:
implicaciones para la poltica sanitaria y la prctica clnica
SHEKHARSAXENA
1
, EVA JAN-LLOPIS
2
, CLEMENSHOSMAN
3
1
Department of Mental Health and Substance Abuse, World Health Organization, Geneva, Switzerland
2
Mental Health Programme, Regional Office for Europe, World Health Organization, Copenhagen, Denmark
3
Department of Clinical Psychology, Radboud University Nijmegen; Department of Health Education and Health Promotion, University of Maastricht, The
Netherlands
Existen actulmente suficientes pruebas que demuestran la eficacia de las intervenciones dirigidas hacia la reduccin de los factores de riesgo y hacia la
potenciacin de los factores de proteccin, con el objetivo de prevenir los sntomas psiquitricos y la aparicin de nuevos casos de trastornos mentales.
Las intervenciones macropolticas para mejorar la nutricin, la vivienda y la educacin, as como las dirigidas hacia la reduccin de la inseguridad
econmica, han permitido disminuir la incidencia de los problemas de salud mental. Tambin se ha demostrado que incrementan el bienestar mental
y reducen los sntomas de depresin y el inicio de trastornos de depresin las intervenciones especficas dirigidas hacia la potenciacin de la capacidad
de resistencia de los nios y los adolescentes a travs de intervenciones tempranas dirigidas al logro de una crianza adecuada por parte de sus padres,
as como los programas dirigidos hacia los nios con riesgo de padecimiento de trastornos mentales, como los que tienen un progenitor que sufre una
enfermedad mental o los que han perdido a sus padres o han sufrido situaciones de desintegracin familiar. Las intervenciones dirigidas hacia los adul-
tos a travs de estrategias macropolticas (como los impuestos sobre las bebidas alcohlicas o la legislacin en el mbito laboral), con el objetivo de
apoyar a las personas que muestran signos de trastorno mental, tambin pueden reducir los problemas de salud mental y las consecuencias sociales y
econmicas que stos conllevan. Tambin se ha demostrado que el ejercicio fsico, el apoyo social y la participacin comunitaria son medidas que me-
joran la salud mental en las personas de edad avanzada. El sistema pblico de salud mental se beneficiar a partir de la obtencin de evidencias, me-
diante la aplicacin de diferentes mtodos de evaluacin en los pases de recursos bajos, intermedios y altos. La traduccin de estas evidencias en me-
didas polticas y en medidas de prctica clnica requiere la adopcin de iniciativas en los mbitos internacional, nacional y local, como el estmulo a
la capacitacin, los programas de informacin, el direccionamiento de la salud mental hacia el mbito de la salud pblica, el fortalecimiento de las in-
fraestructuras y el desarrollo de la responsabilidad comunitario, a fin de que los programas puedan sostenerse. Los profesionales de la salud mental de-
sempean una funcin importante en la mejora de la evidencia relativa a las medidas de prevencin y promocin de la salud mental, en la motivacin
de las partes implicadas en el desarrollo de programas adecuados y, como profesionales sanitarios, en la implementacin clnica prctica de todo ello.
Palabras clave: prevenci n, promoci n, sal ud mental , evi denci a, efi caci a de l a i ntervenci n
El potencial y las posibilidades de la prevencin de los trastor-
nos mentales y de la conducta han mostrado un incremento con-
siderable durante los ltimos aos. Este artculo proporciona una
revisin breve del lugar que ocupa la prevencin en las estrategias
globales de salud pblica dirigidas hacia los trastornos mentales y
de la conducta; se resume la evidencia actual relativa a las inter-
venciones preventivas genricas, y se ofrece una serie de sugeren-
cias sobre la forma en que estas intervenciones pueden formar parte
de las polticas sanitarias y de la prctica. El lector que desee ms
informacin puede encontrarla en dos publicaciones de la Orga-
nizacin Mundial de la Salud (OMS) (1, 2).
Las intervenciones preventivas de carcter universal, selectivo e
indicado estn incluidas en el concepto de prevencin primaria. El
objetivo de la prevencin universal es el conjunto de la sociedad
general o todo un grupo de poblacin que no es identificado en fun-
cin de un incremento del riesgo. La prevencin selectiva se dirige
hacia los individuos o subgrupos de la poblacin cuyo riesgo de su-
frir un trastorno mental es significativamente mayor al de la media,
tal como se demuestra por la existencia de diversos factores de riesgo
biolgicos, psicolgicos o sociales. La prevencin indicada se aplica
sobre personas de riesgo elevado en las que se identifican signos o
sntomas mnimos pero detectables que anuncian la aparicin de
un trastorno mental, o marcadores biolgicos indicativos de la pre-
disposicin a un trastorno mental, sin cumplir en ese momento los
criterios diagnsticos de dicho trastorno.
La prevencin secundaria persigue la disminucin de la inciden-
cia de casos establecidos del trastorno o la enfermedad en la pobla-
cin (prevalencia) a travs de las medidas de deteccin y tratamiento
precoces de las enfermedades diagnosticables. La prevencin tercia-
ria comprende las intervenciones que reducen la discapacidad, po-
tencian la rehabilitacin y previenen las recidivas y recurrencias de
la enfermedad. Este artculo est centrado fundamentalmente en la
prevencin primaria de las enfermedades mentales.
La distincin entre el concepto de promocin de la salud mental
y el concepto de prevencin de los trastornos mentales est funda-
mentada en los objetivos hacia los que se dirigen ambas iniciativas.
La promocin de la salud mental persigue la potenciacin de una
salud mental positiva mediante el incremento del bienestar psico-
lgico, la competencia y la resislience, as como a travs de la crea-
cin de condiciones de vida y entornos que faciliten estos elemen-
tos. La prevencin de la enfermedad mental tiene como objetivo la
reduccin de los sntomas y, en ltima instancia, de la incidencia de
las enfermedades mentales. Utiliza estrategias de promocin de la
salud mental como uno de los medios para alcanzar estos objetivos.
Aunque se dirige fundamentalmente hacia la potenciacin de una
salud mental positiva en la comunidad, la promocin de la salud
mental tambin puede producir, como resultado secundario, la dis-
minucin de la incidencia de los trastornos mentales. La salud men-
tal positiva es un potente factor de proteccin frente a la enferme-
dad mental. Sin embargo, los trastornos mentales y la salud mental
positiva no deben ser considerados como los extremos opuestos de
una escala lineal sino ms bien como dos componentes interrela-
cionados de un nico concepto de salud mental (3). Los elementos
de prevencin y promocin estn presentes a menudo en los mis-
mos programas y estrategias, implican la realizacin de actividades
similares, y dan lugar a resultados diferentes pero complementarios.
GENERACIN DE LA BASE DE EVIDENCIA PARA
LA PREVENCIN DE LOS TRASTORNOS MENTALES
Y DEL COMPORTAMIENTO
La iniciativa para la prevencin y la promocin de la salud ba-
sadas en la evidencia ha originado un debate internacional en el
que participan investigadores, clnicos, defensores de la promocin
de la salud y responsables de polticas sanitarias (4-12). Parafrase-
ando la definicin de medicina basada en la evidencia establecida
por Sackett y cols. (13), el concepto de prevencin y promocin de
la salud basadas en la evidencia se define como el uso consciente,
explcito y razonable de la evidencia actual ms slida para la toma
de decisiones respecto a las intervenciones sobre individuos, gru-
pos o poblaciones, para obtener los mejores resultados posibles en
la actualidad respecto a la reduccin de la incidencia de las enfer-
medades, y para conseguir que las personas puedan mejorar su sa-
lud e incrementar el control que ejercen sobre ella. La evidencia
obtenida a travs de estudios de investigacin de carcter sistem-
tico tiene el objetivo de evitar la incertidumbre en las decisiones,
originada por la falta de informacin, as como las decisiones adop-
tadas en funcin de las suposiciones sesgadas, todo lo cual podra
dar lugar a un despilfarro de tiempo y de recursos o a la inversin
de stos en intervenciones que producen resultados perjudiciales.
Con respecto al proceso de toma de deci si ones, el uso de l a evi -
denci a ci ent fi ca es especi al mente i mportante en l os casos en l os
que l as consecuenci as de una deci si n son de gran magni tud, tal
como ocurre en el caso de l a sel ecci n de un nuevo programa de
prevenci n para su i mpl ementaci n en el mbi to naci onal . Da-
dos l os el evados costes y l a presi n exi stente para l a raci onal i za-
ci n del gasto del di nero pbl i co, este ti po de deci si ones debe es-
tar basado en evi denci as sl i das que demuestren que el programa
funci ona y que se produce una amorti zaci n de l a i nversi n. Para
el l o, tambi n es cl ave el uso de l a evi denci a respecto a l a rentabi -
l i dad econmi ca de l as di sti ntas i ntervenci ones concretas.
Al esti mar el val or de l a evi denci a ci ent fi ca, es necesari o tener
en cuenta vari as di mensi ones di sti ntas. En pri mer l ugar, l a evi -
denci a debe ser eval uada en trmi nos de su cal i dad, defi ni da sta
por l a i donei dad de l os mtodos de i nvesti gaci n uti l i zados para
evi tar l a real i zaci n de observaci ones sesgadas y el establ eci -
mi ento de concl usi ones errneas. En vari os metaanl i si s se ha de-
tectado un efecto de mayor envergadura en l os estudi os en l os que
se uti l i zan di seos de i nvesti gaci n consi derados de cal i dad al ta
(5, 14, 15). En segundo l ugar, tambi n debe ser i dneo el val or de
l os resul tados en s mi smos, i ncl uyendo l a sol i dez y el ti po de l os
efectos. En tercer l ugar, es necesari o eval uar el val or de l a evi -
denci a ci ent fi ca en trmi nos de su uso real y en trmi nos del i m-
pacto que ti ene sobre el proceso de toma de deci si ones. Fi nal -
mente, el val or de l a evi denci a debe ser combi nado con otros
i ndi cadores que tambi n son esenci al es al consi derar l a di fusi n
o l a adopci n de programas de prevenci n, por ejempl o, l a posi -
bi l i dad de transferenci a, apl i caci n y adaptaci n de l os progra-
mas a otras si tuaci ones o cul turas (16, 17).
Al eval uar l a cal i dad de l a evi denci a, uno de l os temas ms con-
troverti dos es el de l os ensayos cl ni cos efectuados con asi gnaci n
al eatori a y control (ECAC). Se ha debati do mucho si deben ser
consi derados como el mejor di seo para garanti zar l a val i dez i n-
terna en l as i ntervenci ones compl ejas. A pesar de que l os ECAC
son uti l i zados en l as i nvesti gaci ones sobre l a prevenci n, y de que
su potenci a es general mente reconoci da, muchos de l os ci ent fi -
cos expertos en este campo han expresado objeci ones i mportan-
tes a l a aceptaci n de este di seo como el ni co di seo de refe-
renci a (6, 12, 18-23). Los ECAC estn di seados para eval uar l as
i nfl uenci as de carcter causal en l os i ndi vi duos medi ante l a apl i -
caci n de i ntervenci ones monocomponente, en un contexto es-
trechamente control ado; por l o tanto, son apropi ados pri nci pal -
mente para l a eval uaci n de l as i ntervenci ones cl ni cas o
preventi vas en l os mbi tos i ndi vi dual y fami l i ar. Muchas i nter-
venci ones de carcter preventi vo se l l evan a cabo en contextos
como col egi os, empresas, comuni dades o grupos de pobl aci n.
En estas i ntervenci ones se uti l i zan programas mul ti componente
en un mbi to comuni tari o di nmi co, en el que es di f ci l control ar
numerosos factores del contexto. El di seo ECAC estri cto no es
apropi ado para esta si tuaci n y, para adaptarl o al contexto de l as
i ntervenci ones comuni tari as se deben efectuar procesos de asi g-
naci n al eatori a a mbi tos de mayor tamao, como l as cl ases es-
col ares, l os col egi os compl etos o l as comuni dades. No obstante,
l a vi abi l i dad de estos di seos comuni tari os con asi gnaci n al ea-
tori a est l i mi tada, debi do a razones de ti po prcti co, pol ti co, eco-
nmi co y ti co. As , en l os casos en l os que l as objeci ones de ca-
rcter ti co i mpi den l a apl i caci n del proceso de asi gnaci n
al eatori a, otras al ternati vas ti l es pueden ser l os estudi os con
di seo semi experi mental y tcni cas de equi paraci n, que permi -
tan l a comparaci n entre l os grupos experi mental y de control , as
como l os di seos de seri e cronol gi ca.
La generaci n de una base de evi denci a requi ere un abordaje
gradual y progresi vo, apl i cando mtodos di sti ntos segn l a i nfor-
maci n que sea necesari a para l a toma de una deci si n concreta.
El i ntercambi o i nternaci onal de evi denci as a travs de bases de
datos comparti das es esenci al para el desarrol l o de una sl i da base
de datos de evi denci as, que contempl e el i mpacto de l os di sti ntos
factores cul tural es.
CONSIDERACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO
Y DE LOS FACTORES DE PROTECCIN
Los factores de riesgo se asocian a un incremento en la proba-
bilidad de inicio de problemas importantes de salud, as como a una
gravedad y duracin mayores de estos problemas. Los factores de
proteccin son los aspectos que mejoran la resistencia de las per-
sonas frente a los factores de riesgo y frente a las propias enferme-
dades; han sido definidos como los factores que modifican, alivian
o alteran la respuesta de una persona frente a los diversos riesgos
ambientales que predisponen a un resultado de desajuste (24).
Exi ste una evi denci a sl i da referi da a l os factores de ri esgo y
de protecci n, as como a l a vi ncul aci n de stos con el desarro-
l l o de l os trastornos mental es (25, 26). Los factores de ri esgo y de
protecci n pueden ser de ndol e i ndi vi dual , fami l i ar, soci al , eco-
nmi ca o ambi ental . Es pri nci pal mente el efecto acumul ado de l a
presenci a de ml ti pl es factores de ri esgo, l a i nexi stenci a de facto-
res de protecci n y l a i nterrel aci n entre l as si tuaci ones de ri esgo
y de protecci n, l o que predi spone a l os i ndi vi duos a recorrer, pro-
gresi vamene, el cami no desde una si tuaci n de sal ud mental ha-
ci a un i ncremento de l a vul nerabi l i dad, un probl ema mental y, fi -
nal mente, el padeci mi ento de un trastorno mental verdadero.
Los principales determinantes socioeconmicos y ambientales
de salud mental estn relacionados con diversas cuestiones ma-
croeconmicas, como la pobreza, la guerra y la injusticia. Por ejem-
plo, las personas pobres viven a menudo careciendo de derechos
bsicos referidos a la seguridad y a la posibilidad de accin y de se-
leccin, derechos que las personas de situacin socioeconmica
elevada dan por sentados. En las personas de baja situacin socio-
econmica, la satisfaccin de las necesidades de alimento, vivienda,
instruccin y salud se realiza de un modo insuficiente o inadecuado;
las distintas formas de privacin hacen que estas personas no pue-
dan llevar la vida que todo el mundo considera adecuada (27). Los
grupos de poblacin que viven en circunstancias socioeconmicas
bajas muestran un aumento en el riesgo de presentar dificultades
relativas a la salud mental, de padecer depresin y de lograr un bajo
grado de bienestar subjetivo (28). Tambin se ha demostrado que
otros factores macroeconmicos, como la vivienda, la guerra y los
desplazamientos de masas, la discriminacin racial y la inestabili-
dad econmica, se relacionan con el aumento de los sntomas psi-
quitricos y en la morbilidad psiquitrica.
Los factores de ri esgo y l os factores protectores (tanto i ndi vi -
dual es como fami l i ares) pueden ser de ti po bi ol gi co, emoci onal ,
cogni ti vo, conductual , i nterpersonal o fami l i ar. Pueden i nfl ui r con
mayor i ntensi dad sobre l a sal ud mental durante per odos de
ti empo espec fi cos a l o l argo de l a vi da de l as personas e i ncl uso
pueden afectar a generaci ones sucesi vas. En l a tabl a 1 se enume-
ran l os pri nci pal es factores que, segn se ha demostrado, estn re-
l aci onados con el i ni ci o de l os trastornos mental es.
Las i ntervenci ones preventi vas deben abordar l os determi -
nantes de carcter mal eabl e o modi fi cabl e; stos pueden ser fac-
tores de ri esgo y factores de protecci n espec fi cos de una enfer-
medad o factores ms genri cos, que son comunes a di versos
probl emas y trastornos de sal ud mental . Las i ntervenci ones que
permi tan abordar con xi to estos factores genri cos pueden
generar una ampl i a gama de efectos preventi vos. Exi ste tambi n
una i nterrel aci n entre l a sal ud mental y l a sal ud f si ca: por ejem-
pl o, l a enfermedad cardi ovascul ar puede causar depresi n, y vi -
ceversa. La sal ud mental y l a sal ud f si ca tambi n pueden estar re-
l aci onadas a travs de factores de ri esgo comunes (p. ej., l as
defi ci enci as en materi a de vi vi enda), que pueden deteri orar tanto
l a sal ud mental como l a sal ud f si ca.
Es necesari o un conoci mi ento mucho ms detal l ado de l as re-
l aci ones exi stentes entre l os di ferentes trastornos mental es y de
l as rel aci ones entre sal ud mental y sal ud f si ca. Asi mi smo, es ne-
cesari o aumentar l a comprensi n de l os mecani smos de desarro-
l l o de l os factores de ri esgo genri cos y espec fi cos que dan l ugar
a l a sal ud mental o a l a enfermedad mental . No obstante, hay su-
fi ci ente evi denci a para justi fi car l as i nversi ones pbl i cas y pri va-
das di ri gi das haci a el desarrol l o, l a di fusi n y l a i mpl ementaci n
de l as pol ti cas y programas basados en l a evi denci a. Las formas
de i ntervenci n que abordan l os factores de ri esgo y de protec-
ci n con mayor i mpacto o que son comunes a una ampl i a gama
de probl emas rel aci onados, especi al mente l os de ti po soci al y eco-
nmi co, son l as que muestran una mayor rentabi l i dad econmi ca;
tambi n son l as ms atracti vas tanto para l os sectores o i ndi vi -
duos que toman l as deci si ones pol ti cas como para l os i mpl i ca-
dos en l as i ntervenci ones.
EVIDENCIA CORRESPONDIENTE
A LAS MACROESTRATEGIAS DIRIGIDAS
HACIA LA REDUCCIN DEL RIESGO
DE LAS ENFERMEDADES MENTALES
Los cambios en la poltica, la legislacin y la asignacin de re-
cursos pueden ofrecer a los distintos pases y regiones una mejora
sustancial en la salud mental de la poblacin. Adems de reducir el
riesgo de trastornos mentales y mejorar la salud mental, estas formas
de intervencin tambin tienen un impacto positivo sobre la salud
global y sobre el desarrollo social y econmico de las sociedades.
Hay pruebas slidas de que al mejorar las condiciones de nutri-
cin y desarrollo de los nios pertenecientes a grupos en desfavo-
rable situacin socioeconmica se facilita un desarrollo cognitivo
saludable, mejoran los resultados educativos y se reduce el riesgo
de padecer enfermedades mentales, especialmente en el caso de ni-
os en riesgo o que viven en comunidades con un nivel de pobreza
elevado. Los modelos de intervencin ms eficaces son los que con-
templan la nutricin adecuada junto con el control del crecimiento
y la promocin de salud. Estos modelos combinan las intervencio-
nes de tipo nutricional (como la provisin de complementos ali-
mentarios con medidas de orientacin y la asistencia psicosocial
(p. ej., una enseanza atenta y cariosa) (29). Tambin se ha suge-
rido que el uso de las grficas de crecimiento (en las que se rela-
ciona el peso corporal real del nio con el peso corporal esperado
segn su edad) es una medida econmicamente rentable (30). Por
otra parte, el yodo desempea una funcin clave en la prevencin
del retraso mental y fsico, as como en la prevencin de las altera-
ciones en la capacidad de aprendizaje (30). Los programas de pre-
vencin con yodo complementario, a travs de la aplicacin de este
elemento en la sal o el agua de bebida, garantizan que los nios ten-
gan acceso a cantidades adecuadas de yodo. Diversas iniciativas de
carcter mundial, como la que ha llevado a cabo el United Nations
Childrens Fund (UNI CEF), han permitido que en el 70 % de los
hogares del mundo se utilice sal yodada. Esta medida impide que
91 millones de recin nacidos sufran deficiencias de yodo (31) y
previene de manera indirecta la aparicin de los problemas de la
salud mental y fsica relacionados con dichas deficiencias.
Se ha considerado que la inadecuacin de la vivienda es un in-
dicador de la pobreza, y la mejora en las condiciones de vivienda ha
constituido uno de los objetivos para mejorar la salud pblica y re-
ducir las desigualdades de salud. En una revisin sistemtica publi-
cada recientemente relativa a los efectos de la mejora de la vivienda
sobre la salud se seala la existencia de un significativo impacto so-
bre la salud fsica y mental. Se inform una mejora, sealada por
los propios individuos, en la salud fsica y mental, as como la dis-
minucin del estrs mental; adems, tambin se observ un impacto
social positivo ms amplio sobre factores como la percepcin de la
seguridad pblica, la disminucin de los delitos y la participacin
de los individuos tanto en la sociedad como en la comunidad (32).
Los bajos ndi ces de al fabeti zaci n y l os bajos ni vel es de for-
maci n son probl emas soci al es i mportantes en muchos pa ses, es-
peci al mente en l os del sur de Asi a y en l os de fri ca Subsahari ana;
adems, estos probl emas ti enden a afectar con mayor i ntensi dad
a l as mujeres. La fal ta de i nstrucci n l i mi ta gravemente l as posi -
bi l i dades de l os i ndi vi duos para acceder a l os medi os econmi -
cos. A pesar de que en l a mayor parte de l os pa ses se han efec-
tuado consi derabl es avances en el aumento de l os ndi ces de
al fabeti zaci n a travs de l a apl i caci n de programas educati vos
cada vez mejores di ri gi dos haci a l os ni os, el esfuerzo real i zado
haci a l a pobl aci n adul ta anal fabeta ha si do mucho menor. Se
consi dera que l os programas di ri gi dos haci a l a el i mi naci n del
anal fabeti smo (especi al mente en l a pobl aci n adul ta) pueden dar
l ugar a efectos benefi ci os tangi bl es en rel aci n con l a di smi nuci n
del estrs psi col gi co y con l a promoci n de l a sal ud mental . Por
ejempl o, en estudi os etnogrfi cos efectuados en I ndi a se ha ob-
servado que l os programas de al fabeti zaci n producen si gni fi ca-
7
Tabla 1. Factores de ri esgo y factores de protecci n rel ati vos a l a
sal ud mental y a l os trastornos mental es
Factores de riesgo
Biolgicos
Complicaciones perinatales
Desequilibrios neuroqumicos
Dolor crnico
Embarazo prematuro
Enfermedades mdicas
Factores genticos de riesgo
I nsomnio crnico
Peso corporal bajo al nacer
Psicolgicos
Alteraciones de la comunicacin
Dficit de atencin
Dificultades de lectura
Discapacidades sensoriales o problemas
orgnicos
Falta de competencia social
Fracaso escolar y desmoralizacin en el
colegio
Habilidades y hbitos laborales poco
desarrollados
I nmadurez y descontrol emocionales
Soledad
Uso excesivo de sustancias
Sociales
Abuso de ancianos
Abuso de sustancias por parte de los padres
Abuso y abandono infantiles
Acontecimientos vitales estresantes
Conflictos familiares o desorganizacin
familiar
Exposicin a la agresin, la violencia y los
traumatismos
Necesidad de cuidar a pacientes con
enfermedades crnicas o demencia
Padecimiento de enfermedad mental por
parte de los padres
Prdida de personas queridas, duelo
Pertenencia a una clase social baja
Uso de sustancias durante el embarazo
Factores de proteccin
Psicolgicos
Autoestima
Autonoma
Capacidad de adaptacin
Capacidad de control social y de
control de los conflictos
Capacidad de solucin de
problemas
Capacidad para encarar la
adversidad
Capacidad para superar el estrs
Comportamiento social positivo
Conocimiento de la lectura y la
escritura
Control del estrs
Desarrollo socioemocional
Estimulacin cognitiva temprana
Habilidad para encarar la vida
Realizacin de ejercicio fsico
Relaciones positivas y vnculos
tempranos
Sentimientos de control y dominio
Sentimientos de seguridad
Sociales
Apoyo social de la familia y los
amigos
Comportamiento materno seguro
durante el embarazo
Crianza adecuada por parte de los
padres
I nteracciones padres-hijo positivas
Pertenencia a comunidades
seguras y solidarias
Promocin de la salud mental en
el colegio y en el lugar de trabajo
ti vos efectos, adems de l a adqui si ci n de habi l i dades espec fi cas
(33). Al juntar a l as mujeres en grupos soci al es nuevos que l es ofre-
cen i nformaci n e i deas respecto al mundo en el que vi ven, l as
cl ases de al fabeti zaci n actan como un catal i zador potenci al del
cambi o soci al . A travs de l a parti ci paci n como profesoras vo-
l untari as en di sti ntas campaas, l as mujeres pobres que saben l eer
y escri bi r experi mentan una sensaci n de orgul l o, de autoesti ma
y de uti l i dad. El i mpacto posi ti vo sobre l a sal ud mental de estas
personas es medi ado a travs de di versos mecani smos, como l a
adqui si ci n de habi l i dades numri cas (que di smi nuye el ri esgo de
ser engaado), l a mayor confi anza en l a expresi n de l os propi os
derechos y l a reducci n de l as barreras a l as oportuni dades de ac-
ceso. Todos estos factores han si do asoci ados a l a protecci n frente
a l os probl emas mental es y a l a reducci n del ri esgo de padeci -
mi ento de trastornos mental es.
En muchos pa ses en v as de desarrol l o, l a i nseguri dad econ-
mi ca consti tuye una fuente constante de estrs y preocupaci n,
que puede dar l ugar a s ntomas de depresi n y de otros trastornos
mental es, as como al sui ci di o. Di versas organi zaci ones no gu-
bernamental es, como el Bangl adesh Rural Advancement Com-
mi ttee (BRAC), han desarrol l ado programas di ri gi dos haci a el al i -
vi o de l a pobreza que, adems de ofrecer prstamos y bri ndar
faci l i dades de crdi to, se apoyan en l a i gual dad entre l os sexos y
procuran l a sati sfacci n de l os derechos humanos bsi cos: asi s-
tenci a sani tari a, nutri ci n y i nstrucci n. El ofreci mi ento de prs-
tamos por parte de estas organi zaci ones puede reduci r el ri esgo
de padeci mi ento de una enfermedad mental al el i mi nar una causa
i mportante de estrs: l a amenaza que representa el prestami sta tra-
di ci onal . La eval uaci n de l os programas BRAC para el al i vi o de
l a pobreza, que se apl i can a mi l l ones de l as personas ms pobres
de Bangl adesh, demuestra que el bi enestar psi col gi co de l as mu-
jeres que parti ci pan en estos programas BRAC es mayor que el de
l as mujeres que no parti ci pan en el l os (34).
Muchas intervenciones de carcter comunitario estn centra-
das en el desarrollo de procesos de capacitacin y en la generacin
de un sentimiento de propiedad y responsabilidad social en los
miembros de la comunidad. Un ejemplo de ello es el programa
Communities that Care (CTC), que se ha implementado con bue-
nos resultados en varios cientos de comunidades estadounidenses
y que actualmente se est empezando a aplicar en Holanda, I n-
glaterra, Escocia, Gales y Australia. El programa CTC ayuda a las
comunidades a implementar sistemas de prevencin de la violen-
cia y la agresin a travs del uso de datos de carcter local que per-
miten identificar los riesgos y desarrollar las acciones pertinentes
(35). La accin propuesta incluye una serie de intervenciones que
actan de manera simultnea en diversos mbitos: la comunidad
(p. ej., los cambios en los medios de comunicacin o la poltica),
el sistema educativo (p. ej., los cambios en la administracin de los
colegios o en las prcticas de enseanza), la familia (p. ej., la for-
macin de los padres) y el individuo (p. ej., la competencia social).
Las formas de intervencin de carcter normativo o legislativo
que han sido eficaces frente a los problemas de adiccin a sustan-
cias y que pueden ser aplicados en diferentes mbitos internacio-
nal, nacional, regional o local son: los impuestos, las restricciones
relativas a la disponibilidad de las sustancias y las prohibiciones to-
tales de cualquier forma de publicidad directa o indirecta (36).
El preci o es uno de l os determi nantes pri nci pal es del consumo
de al cohol y de tabaco. Un i ncremento de l os i mpuestos al tabaco
que aumente el preci o de l os ci garri l l os en un 10 % reduce en apro-
xi madamente un 5 % el consumo de ci garri l l os en l os pa ses de
recursos el evados, y en al rededor de un 8 % el consumo en l os
pa ses de recursos bajos o i ntermedi os. De l a mi sma manera, el
aumento del 10 % en el preci o del al cohol puede reduci r el con-
sumo a l argo pl azo de esta sustanci a en aproxi madamente un 7 %
en l os pa ses de recursos el evados y (aunque l os datos son l i mi ta-
dos) en al rededor de un 10 % en l os pa ses de recursos bajos (36).
Por otra parte, el i ncremento de l os i mpuestos sobre el al cohol
reduce l a i nci denci a y l a preval enci a de l os cuadros de hepatopa-
t a al cohl i ca, de l os acci dentes de trfi co y de otros perjui ci os i n-
tenci onados y no i ntenci onados, como l os que ti enen l ugar en el
contexto de l a vi ol enci a fami l i ar y l os i mpactos negati vos sobre l a
sal ud mental debi dos al consumo del al cohol .
La l egi sl aci n que i ncrementa l a edad m ni ma l egal para el con-
sumo de bebi das al cohl i cas reduce l as ventas de al cohol y l os
probl emas en l os bebedores jvenes. La reducci n de l os l ugares
de expendi o de al cohol y de l as horas y d as de venta, junto con
el i ncremento de l as restri cci ones en el acceso al al cohol , se acom-
paan de una di smi nuci n tanto del consumo de al cohol como
de l os probl emas rel aci onados con esta sustanci a.
EVIDENCIA RELATIVA A LAS INTERVENCIONES
DIRIGIDAS HACIA LA REDUCCIN DE LOS FACTORES
ESTRESANTES Y HACIA LA PROMOCIN
DE LA RESISTENCIA
El abordaje de los grupos de poblacin vulnerables para dismi-
nuir los factores estresantes e incrementar la resistencia de los in-
dividuos puede ser eficaz para la prevencin de los trastornos men-
tales y del comportamiento, as como para la promocin de la salud
mental. En los apartados siguientes se ofrecen las pruebas de ello
a lo largo de las distintas etapas de la vida de los individuos.
Lactancia, niez y adolescencia
La evi denci a obteni da a travs de entrevi stas domi ci l i ari as a
mujeres embarazadas o que acaban de tener un hi jo, en l as que se
han abordado factores como el consumo de ci garri l l os por parte
de l a madre, l a i nexi stenci a de apoyo soci al , el grado de habi l i dad
de l os padres en l a cri anza de l os hi jos y l as i nteracci ones tem-
pranas entre el ni o y l os padres, ha demostrado que estas i nter-
venci ones tempranas producen efectos de enorme si gni fi caci n
en el contexto de l a sal ud pbl i ca, pues no sl o reducen l os pro-
bl emas de sal ud mental , si no tambi n l as consecuenci as soci al es
y econmi cas asoci adas a el l os (37). Entre l os pri nci pal es efectos
posi ti vos obteni dos en el rea de l a sal ud se menci ona el aumento
del bi enestar mental de l as madres y l os reci n naci dos, el menor
uso de l os servi ci os de sal ud y, a l argo pl azo, una reducci n de l as
conductas probl emti cas a parti r de l os 15 aos de edad. Por l o
tanto, estas i ntervenci ones tambi n son econmi camente renta-
bl es cuando se ti enen en cuenta l os resul tados a l argo pl azo.
El Prenatal and I nfancy Home Visiting Programme (38, 39) es
un programa de 2 aos de duracin de visitas domiciliarias reali-
zadas por profesionales de enfermera a adolescentes pobres y em-
barazadas por primera vez, y representa un ejemplo de los efectos
beneficiosos que se pueden conseguir, tanto en las madres como en
los recin nacidos, con este tipo de intervenciones tempranas. A
travs de diversos ECAC se ha demostrado una reduccin de los
casos de recin nacidos con peso bajo (incrementos de hasta 400 g),
una disminucin del 75 % en la incidencia de parto prematuro, una
reduccin superior al 50 % en las visitas a los servicios de urgen-
cia y una disminucin significativa en los cuadros de malos tratos
infantiles por parte de adolescentes sin pareja. Se observ un au-
mento del 82 % en los ndices de empleo de las madres, y pospu-
sieron la segunda gestacin en ms de 12 meses. Cuando los nios
alcanzaron los 15 aos de edad, la probabilidad de tener proble-
mas con el alcohol o las drogas era un 56 % menor; asimismo, se
constat una disminucin del 56 % en los arrestos policiales, del
81 % en las condenas judiciales y del 63 % en el nmero de pare-
jas sexuales. Las familias alcanzaron una mejor situacin econ-
mica y los costes pblicos de la ayuda prestada a estas familias que-
daron ms que compensados por los costes evitados a travs del
programa (38-41). Sin embargo, no todos los programas de visita
domiciliaria por parte de profesionales de enfermera o asistentes
sociales han sido eficaces (42), lo que subraya la necesidad de iden-
tificar los factores predictivos de la eficacia de la intervencin.
Las i ntervenci ones efectuadas sobre l os ni os perteneci entes
a fami l i as pobres con objeto de potenci ar su acti vi dad cogni ti va y
sus habi l i dades l i ng sti cas han dado l ugar a un i ncremento del
desarrol l o cogni ti vo, a un mejor rendi mi ento escol ar y a l a di smi -
nuci n de l os probl emas de l a conducta. Por ejempl o, en el Hi gh/
Scope Perry Preschool Project se obtuvi eron buenos resul tados
en l os jvenes de hasta 19 y 27 aos en cuanto a l as detenci ones
pol i ci al es a l o l argo de l a vi da (reducci n del 40 %), con un re-
torno econmi co si ete veces mayor que l a i nversi n de di nero p-
bl i co en el programa (43, 44).
Los programas formativos dirigidos hacia los padres tambin
han dado lugar a efectos preventivos significativos. Un ejemplo de
ello es el programa The I ncredible Years, cuyas intervenciones
apuntan a la modificacin o estimulacin de determinados com-
portamientos: el objetivo es incrementar las interacciones positivas
entre los nios y los padres, alentar en los nios la actividad social
positiva y los comportamientos que afronten la solucin de los pro-
blemas, y reducir los problemas de conducta tanto en el hogar como
en el colegio. En este programa se utilizan mtodos de demostra-
cin a travs de cintas de vdeo y consta de mdulos dirigidos a los
padres, los profesores de los colegios y los nios (45, 46).
En cuanto a la prevencin o la reduccin de malos tratos, slo se
ha demostrado cierta eficacia para dos tipos de estrategia de antici-
pacin: los programas de visita domiciliaria dirigidos a madres de
alto riesgo y los programas de autodefensa dirigidos hacia los nios
en edad escolar con el objetivo de prevenir el abuso sexual (47). Los
programas de visita domiciliaria, como el Prenatal and I nfancy Home
Visiting Programme, ya comentado, demuestran que durante los pri-
meros 2 aos tiene lugar una disminucin del 80 % en los casos de
malos tratos o negligencia infantil verificados. Los programas de au-
todefensa proporcionan a los nios las habilidades y los conoci-
mientos necesarios para impedir su propia victimizacin. Estos pro-
gramas se aplican en los colegios y se han implementado de manera
genrica en las escuelas de primaria de Estados Unidos. En ensayos
clnicos realizados con control se ha demostrado que los nios me-
joran tanto en sus conocimientos como en sus habilidades (48). Sin
embargo, hasta el momento no se ha podido demostrar que estos
programas reduzcan la tasa de cuadros de malos tratos infantiles.
Los nios cuyos padres sufren alguna enfermedad mental (p. ej.,
los hijos de padres con depresin) muestran un riesgo de hasta el
50 % de sufrir un trastorno de depresin antes de los 20 aos de
edad (49). La evidencia existente indica que la transferencia trans-
generacional de los trastornos mentales es el resultado de las inte-
racciones entre factores de riesgo genticos, biolgicos, psicolgi-
cos y sociales, ya desde el embarazo y la lactancia (50). Las
intervenciones dirigidas hacia la prevencin de la transferencia
transgeneracional abordan los factores de riesgo y los factores pro-
tectores, tales como el conocimiento de la enfermedad por parte de
la familia, la resistencia psicosocial de los nios, las interacciones
familiares y entre padres e hijos, el estigma y el apoyo ofrecido por
la red social. Los ECAC realizados para evaluar los resultados de
estos programas son todava escasos, aunque hasta el momento los
resultados son prometedores; por ejemplo, en uno de estos estu-
dios se aplic un programa de grupo con orientacin cognitiva y se
demostr una disminucin en los episodios de depresin nuevos y
recurrentes: al cabo del primer ao de la intervencin, el 25 % de
los miembros del grupo de control present episodios de depresin,
mientras que en el grupo al que se aplic la prevencin dicho por-
centaje fue del 8 %; al cabo del segundo ao de seguimiento, los
valores fueron del 31 y 21 %, respectivamente (51).
Los programas escolares fundamentados en el aprendizaje so-
cial-emocional y en las intervenciones de carcter ecolgico me-
joran tambin la salud mental (52). Algunas de estas formas de in-
tervencin abordan todo el transcurso de la escolaridad a travs
de un enfoque integrado que se aplica durante varios aos, mien-
tras que otras formas de intervencin slo se dirigen hacia una
parte del desarrollo escolar (p. ej., los nios de un curso espec-
fico) o hacia un grupo especfico de estudiantes considerados en
riesgo. La evaluacin de los resultados mostr un incremento del
rendimiento acadmico, de la capacidad de solucin de problemas
y de la competencia social, y una reduccin de los problemas re-
lacionados con la internalizacin y la externalizacin, tales como
los sntomas de depresin o ansiedad, las provocaciones, el uso de
sustancias y los comportamientos agresivos y de delincuencia.
Las i ntervenci ones de carcter ecol gi co abordan l as vari abl es
contextual es en el hogar y el col egi o del ni o. Los programas di -
ri gi dos haci a l a reestructuraci n del entorno escol ar (p. ej., el
School Transi ti onal Envi ronment Project) (53) o haci a l a modi fi -
caci n del cl i ma emoci onal exi stente en l as cl ases escol ares (p. ej.,
el Good Behavi or Game) (54) o en el cl i ma correspondi ente a
todo el col egi o (p. ej., el Norwegi an Bul l yi ng Preventi on Pro-
gramme) (55) han mejorado el funci onami ento emoci onal y co-
conductual y han reduci do o evi tado l os s ntomas y l os resul ta-
dos negati vos asoci ados a el l os.
Los adolescentes cuyos padres estn divorciados muestran ma-
yores ndices de fracaso escolar, embarazo adolescente y proble-
mas de externalizacin e internalizacin, as como un riesgo ma-
yor de divorcio y de mortalidad prematura. Los programas
escolares eficaces dirigidos hacia los nios de padres divorciados
(p. ej., el Childrens Support Group, Children of Divorce I nter-
vention Programme) persiguen la enseanza de habilidades cog-
nitivo-conductuales de superacin especficas, la provisin de
apoyo social y la reduccin de la estigmatizacin, y han dado lu-
gar a una disminucin de los sntomas de depresin y de los pro-
blemas de comportamiento al cabo de un ao de seguimiento (56-
58). Los programas centrados en los padres, en los que se intenta
mejorar su capacidad de crianza de los hijos y en los que se con-
templan las emociones asociadas a las situaciones de divorcio, han
mejorado la calidad de las relaciones madre-hijo y han reducido
en los nios los problemas de internalizacin y externalizacin.
En un estudio efectuado con asignacin aleatoria y con segui-
miento durante 6 aos se demostr una diferencia en la prevalen-
cia de los trastornos mentales, de manera que la prevalencia de
trastornos mentales diagnosticados al cabo de un ao en los ado-
lescentes del grupo experimental fue del 11 %, en comparacin
con el 23,5 % en los adolescentes del grupo de control (59).
El fal l eci mi ento de l os padres est rel aci onado con un mayor
ndi ce de s ntomas de ansi edad y depresi n, i ncl uyendo l a depre-
si n cl ni ca, l os probl emas de l a conducta y el fracaso escol ar. A
pesar de que se han propuesto numerosas i ntervenci ones di ri gi -
das haci a l os ni os que sufren l a prdi da de sus padres, sl o al -
gunas de el l as ha si do eval uadas en ensayos cl ni cos real i zados
con control (58). Un ejempl o adecuado de el l o es l a i ntervenci n
di ri gi da si mul tneamente haci a l os ni os, l os adol escentes y l os
cui dadores supervi vi entes. La eval uaci n de este ti po de i nter-
venci n mostr l os si gui entes resul tados: rel aci ones posi ti vas en-
tre l os padres y l os hi jos, adecuados mecani smos de superaci n,
bi enestar mental de l os cui dadores, aceptaci n de l a di sci pl i na,
expresi n de senti mi entos comparti dos (60). Los efectos obser-
vados han si do ms i ntensos i ncl uso en l os ni os con un ri esgo
mayor, es deci r, en l os ni os que ya presentaban s ntomas cuando
se i ni ci l a apl i caci n del programa.
Adultos
El estrs l aboral y l a fal ta de trabajo pueden contri bui r al de-
teri oro de l a sal ud mental y al i ncremento en l a i nci denci a de de-
presi n, ansi edad, s ndrome de desgaste profesi onal (burn-out),
probl emas rel aci onados con el al cohol , enfermedades vascul ares
y comportami ento sui ci da.
9
Para reduci r el estrs l aboral , l as i ntervenci ones se pueden di -
ri gi r haci a el i ncremento de l a capaci dad de superaci n del tra-
bajador o haci a l a di smi nuci n de l os factores estresantes del en-
torno l aboral . Hay tres ti pos de estrategi as para abordar l as
condiciones laborales: las intervenciones tcnicas y de tarea (p. ej.,
el enri queci mi ento del trabajo, l as mejoras ergonmi cas, l a di s-
mi nuci n del rui do, l a reducci n de l a carga de trabajo), l a me-
jora en l a defi ni ci n de l os rol es y en l as rel aci ones soci al es (p. ej.,
l a comuni caci n y l a resol uci n de confl i ctos) y l as i ntervenci o-
nes que persi guen cambi os ml ti pl es di ri gi dos tanto al trabajo
como al trabajador. A pesar de l a exi stenci a de una l egi sl aci n na-
ci onal e i nternaci onal rel ati va al entorno psi cosoci al l aboral , en
l a que se hace hi ncapi en l a eval uaci n y el control de l os ri es-
gos, l a mayor parte de l os programas persi gue l a reducci n de l a
eval uaci n cogni ti va de determi nados factores como estresantes,
y l a reducci n de l os efectos posteri ores, ms que l a reducci n o
el i mi naci n de l os factores estresantes en s mi smos (61).
Las intervenciones de carcter universal mejor conocidas en res-
puesta a la prdida del trabajo y al desempleo son las normativas le-
gales relativas al seguro de desempleo y a las prestaciones de la se-
guridad social, as como las directrices polticas dirigidas hacia el
aumento de la estabilidad laboral. La disponibilidad de estas inter-
venciones presenta grandes variaciones entre los distintos pases del
mundo. Se han introducido diversas estrategias polticas de carcter
laboral para reducir el riesgo de prdida del empleo, como la copar-
ticipacin en las responsabilidades del trabajo, la normativa relativa
a la estabilidad laboral, los recortes salariales y la disminucin de las
horas de trabajo. En el momento presente no hay evidencia emp-
rica respecto al potencial de estas medidas para la proteccin de la
salud mental de los trabajadores, a pesar de que su capacidad para
disminuir el estrs relacionado con la prdida del trabajo es obvia.
Al gunas de l as i ntervenci ones de este ti po se di ri gen haci a el
apoyo de l os trabajadores desempl eados para que puedan conse-
gui r un empl eo remunerado, tal como el programa Job Cl ub y el
programa JOBS (61). Estos programas de escasa compl eji dad y de
bajo coste econmi co combi nan l as habi l i dades de bsqueda de
empl eo con l a potenci aci n de l a moti vaci n, l as habi l i dades de
superaci n y el apoyo soci al . El programa JOBS ha si do eval uado
y reproduci do en ensayos cl ni cos efectuados a gran escal a en Es-
tados Uni dos (62-64) y en Fi nl andi a (65), y se observ un i ncre-
mento de l as tasas de reanudaci n de l a acti vi dad l aboral , mayor
cal i dad y remuneraci n en l os empl eos obteni dos, aumento de l a
autoefi caci a en l a bsqueda de trabajo y reducci n de l a depre-
si n y de l as di fi cul tades mental es.
Los cui dadores de l as personas que sufren enfermedades cr-
ni cas y de l os anci anos muestran un aumento en el ri esgo de su-
fri r al to grado de estrs y una i nci denci a mayor de depresi n. Los
resul tados obteni dos en una ampl i a gama de estudi os de i nter-
venci n efectuados con control acerca de l as i ntervenci ones de
carcter psi coeducati vo apl i cadas sobre l os fami l i ares que cui dan
a adul tos de edad avanzada han demostrado una mejora si gni fi -
cati va en l a carga que soportan l os cui dadores, en l a i nci denci a
de depresi n, en su bi enestar subjeti vo y en el grado de sati sfac-
ci n perci bi do por el propi o cui dador (66). Las i ntervenci ones de
carcter psi coeducati vo consi sten en l a provi si n de i nformaci n
sobre l a enfermedad que padece l a persona que reci be l os cui da-
dos y sobre l os recursos y servi ci os exi stentes, as como l a forma-
ci n necesari a para responder de manera efi caz frente a l os pro-
bl emas espec fi cos de l a enfermedad de l a persona atendi da por
el cui dador. Estas i ntervenci ones se real i zan a travs de confe-
renci as, sesi ones del grupo y provi si n de materi al es por escri to.
Ancianos
Hay di ferentes ti pos de i ntervenci ones que pueden dar l ugar
a grados di sti ntos de buenos resul tados respecto a l a mejora de
l a sal ud mental de l os anci anos, como el ejerci ci o f si co, el for-
tal eci mi ento del apoyo soci al a travs de l a ami stad, l a edu-
caci n de l os paci entes de edad avanzada que sufren enferme-
dades crni cas y de sus cui dadores, l a detecci n precoz, l as
i ntervenci ones real i zadas en el contexto de l a atenci n pri mari a
y el uso de tcni cas de revi si n de vi da. Los programas di ri gi dos
haci a l a prevenci n del traumati smo craneoencefl i co, de l a hi -
pertensi n arteri al y de l a el evaci n l as concentraci ones de co-
l esterol tambi n parecen ser efi caces para reduci r el ri esgo de de-
menci a.
Por ejempl o, el ejerci ci o f si co (del ti po aerbi c o Tai chi ) i n-
duce efectos benefi ci osos tanto f si cos como psi col gi cos en l as
personas de edad avanzada, como sati sfacci n vi tal , estado de
ni mo posi ti vo y bi enestar mental , reducci n de l as di fi cul tades
psi col gi cas y de l os s ntomas de depresi n, di smi nuci n de l a
presi n arteri al y reducci n de l a i nci denci a de ca das (67).
Hay otras formas de i ntervenci n que, aunque han dado l ugar
a resul tados prometedores, requi eren l a real i zaci n de estudi os
para su val i daci n: por ejempl o, l a detecci n geri tri ca temprana
y el abordaje de paci entes (i ncl uyendo l a provi si n de servi ci os
soci al es) como mtodo para di smi nui r l a depresi n e i ncremen-
tar el grado de sati sfacci n vi tal (68).
A pesar de que l a depresi n es frecuente entre l os anci anos,
casi no se han efectuado estudi os con control respecto a l a pre-
venci n de l a depresi n y el sui ci di o en este grupo de edad. Hay
al gunos datos que i ndi can el fortal eci mi ento de l as rel aci ones
soci al es y l a di smi nuci n de l os s ntomas de depresi n en l os par-
ti ci pantes en programas en l os que se potenci a el apoyo haci a
mujeres vi udas por parte de otras vi udas. Hay adems datos pre-
l i mi nares que tambi n i ndi can que l as reuni ones de revi si n de
vi da y l a terapi a de remi ni scenci a pueden reduci r el ri esgo de de-
presi n en l os anci anos, especi al mente entre l os atendi dos en cen-
tros de l a tercera edad (69), aunque estos efectos benefi ci osos pa-
recen desaparecer con el ti empo, l o que i ndi ca l a necesi dad de un
apoyo conti nuado.
La depresi n tambi n es frecuente en l as personas que sufren
enfermedades mdi cas crni cas o estresantes, aunque sl o hay
unos pocos ejempl os de i ntervenci ones efecti vas en esta rea. Las
tcni cas de educaci n de l os paci entes que proporci onan i nfor-
maci n respecto al pronsti co y al tratami ento, a fi n de afrontar
ms sati sfactori amente l as enfermedades crni cas, han dado l u-
gar a efectos benefi ci osos a corto pl azo, tal es como l a reducci n
de l os s ntomas de depresi n (70). La provi si n de aud fonos a
l os anci anos con prdi da audi ti va tambi n puede benefi ci ar l a ac-
ti vi dad soci al , emoci onal y cogni ti va de estas personas, y dar como
resul tado menores ndi ces de depresi n (71).
DE LA EVIDENCIA A LA POLTICA SANITARIA
Y A LA PRCTICA CLNICA
La evi denci a que se ha obteni do a l o l argo de l os l ti mos de-
ceni os y que se ha resumi do brevemente en este art cul o demues-
tra que es posi bl e reduci r el ri esgo de probl emas de sal ud mental
y preveni r l a apari ci n de trastornos mental es. Por l o tanto, el as-
pecto cl ave es faci l i tar l a apl i caci n de esta evi denci a en l a pol -
ti ca sani tari a y en l a prcti ca cl ni ca. En este apartado se descri -
ben brevemente al gunos de l os pasos y factores que pueden
faci l i tar l as i ni ci ati vas i nternaci onal es, naci onal es y l ocal es di ri -
gi das haci a l a prevenci n de l os trastornos mental es y del com-
portami ento.
Iniciativas internacionales
Es necesari a una i ni ci ati va de carcter mundi al para potenci ar
l a toma de conci enci a y l a credi bi l i dad de l os programas de pre-
venci n en el campo de l a sal ud mental . La evi denci a y l a i nfor-
maci n di sponi bl es deben ser di fundi das de manera ampl i a tanto
a l os responsabl es de l as pol ti cas pbl i cas como a l a pobl aci n
general . Los conoci mi entos y recursos actual es rel ati vos a l a pre-
venci n de l as enfermedades mental es y a l a promoci n de l a sa-
l ud mental estn di stri bui dos de manera desi gual en todo el
mundo. Son necesari as i ni ci ati vas i nternaci onal es para apoyar a
l os pa ses que todav a carecen de l a capaci dad y l a experi enci a ne-
cesari as en este campo. Las i ni ci ati vas i nternaci onal es de forma-
ci n se deben l l evar a cabo en col aboraci n con l os organi smos
i nternaci onal es que ya poseen l a capaci dad y l a experi enci a ne-
cesari as para i mpl ementar estas i ni ci ati vas, especi al mente en l os
pa ses de recursos i ntermedi os y bajos.
Es necesari o ampl i ar l a capaci dad de i nvesti gaci n acerca de
l a prevenci n, especi al mente a travs de l a col aboraci n i nterna-
ci onal , con objeto de reforzar l a base de conoci mi entos ya exi s-
tente. Para el l o, se debe desarrol l ar una red de centros de i nvesti -
gaci n que col aboren entre s y que respondan a l as necesi dades
de l os pa ses de recursos bajos, i ntermedi os y al tos. Es necesari o
que l os i nvesti gadores tengan en cuenta especi al mente: l os estu-
di os mul ti cntri cos y de val i daci n rel ati vos al grado de sensi bi -
l i dad cul tural de l os di sti ntos programas y di rectri ces pol ti cas; l os
estudi os con di seo l ongi tudi nal para eval uar el i mpacto a l argo
pl azo de l as i ntervenci ones de carcter preventi vo; l a i nvesti ga-
ci n de l a rel aci n exi stente entre l os probl emas de sal ud mental ,
sal ud f si ca y sal ud soci al ; l os estudi os de rentabi l i dad econmi ca
para i denti fi car l as estrategi as ms efi caces y para defi ni r el val or
de l a prevenci n, ms al l de sus efectos benefi ci osos sobre l a sa-
l ud mental , y l os estudi os para i denti fi car el efecto de l os factores
predi cti vos en el aumento de l a efi caci a.
Iniciativas nacionales
Los organi smos gubernamental es deben desarrol l ar programas
naci onal es y regi onal es que aborden l a prevenci n de l os trastor-
nos mental es y l a promoci n de l a sal ud mental , como parte de
l as pol ti cas de sal ud pbl i ca, y en consonanci a con l os aborda-
jes exi stentes para el tratami ento y l a rehabi l i taci n. Las estrate-
gi as de sal ud pbl i ca deben estar coordi nadas con l as establ eci -
das por otros sectores pbl i cos: medi o ambi ente, vi vi enda,
bi enestar soci al , trabajo y empl eo, educaci n, justi ci a penal y pro-
tecci n de l os derechos humanos. Los gobi ernos deben promo-
ci onar l a coordi naci n naci onal de l as di sti ntas i ni ci ati vas, prc-
ti cas y profesi ones, con el objeti vo de un uso ms efi caz de l os
recursos.
Los gobi ernos deben desarrol l ar tambi n i nfraestructuras na-
ci onal es y l ocal es para que l a prevenci n y l a promoci n de l a sa-
l ud sean abordadas coordi nadamente, dentro de l os programas de
sal ud pbl i ca y de l os programas de otros sectores pbl i cos. Los
gobi ernos y l as compa as de seguros sani tari os deben asi gnar l os
recursos apropi ados para l a i mpl ementaci n de l as estrategi as ba-
sadas en l a evi denci a tal es como el est mul o a l a capaci taci n a
travs de ml ti pl es sectores, con responsabi l i dades asi gnadas; l a
formaci n en fi nanci aci n econmi ca, l a educaci n, l a i mpl e-
mentaci n y l as i nvesti gaci ones de eval uaci n y esti mul ar l a co-
ordi naci n de l os di ferentes sectores rel aci onados con l a sal ud
mental .
Los el evados ndi ces de comorbi l i dad entre l os trastornos psi -
qui tri cos y l as enfermedades f si cas obl i gan a l a apl i caci n de es-
trategi as de prevenci n i ntegradas en l os ni vel es asi stenci al es pri -
mari o y secundari o. Por el l o, es necesari o contar con estrategi as
de apoyo a l a prevenci n en l os ni vel es asi stenci al es pri mari o y
secundari o; tambi n es i mpresci ndi bl e garanti zar una formaci n
adecuada y asi gnar mayores recursos.
Para mantener l os efectos benefi ci osos sobre l a sal ud pbl i ca
durante un per odo de ti empo prol ongado, es cl ave desarrol l ar l a
responsabi l i dad comuni tari a, pues de este modo se contri buye a
que l os programas de l os organi smos de sal ud puedan sostenerse.
Las autori dades gubernamental es y l os proveedores deben sel ec-
ci onar programas e i ni ci ati vas pol ti cas que puedan apl i carse uti -
l i zando l as i nfraestructuras y l os recursos ya exi stentes. Los com-
ponentes de l a promoci n y de l a prevenci n de l a sal ud mental
se deben i ntegrar estructural mente en l os programas de promo-
ci n de l a sal ud ya exi stentes y que han demostrado ser efi caces,
as como en l as normas soci al es apl i cadas en l os col egi os, l os pues-
tos de trabajo y l as comuni dades.
Iniciativas locales
Las i ni ci ati vas de prevenci n deben estar fundamentadas en
una val oraci n si stemti ca de l as necesi dades pbl i cas de sal ud
mental . Con objeto de potenci ar el i mpacto de l as i ntervenci ones
de prevenci n sobre l a sal ud mental de l a pobl aci n general , es
necesari o desarrol l ar i ntervenci ones que puedan l l egar a ampl i os
sectores de l a pobl aci n. Los especi al i stas en el desarrol l o de pro-
gramas y l os profesi onal es que apl i can di chos programas deben
estar gui ados por pri nci pi os y si tuaci ones, basados en l a evi den-
ci a, que puedan i ncrementar l a efi caci a y l a rentabi l i dad econ-
mi ca, mejorar si mul tneamente l a sal ud mental y l a sal ud f si ca y
faci l i tar l os efectos benefi ci osos soci al es y econmi cos.
Los proveedores de l os servi ci os deben real i zar l as necesari as
modi fi caci ones y adaptaci ones a l os programas, especi al mente
cuando l os programas basados en l a evi denci a se toman de otros
pa ses o cul turas, y tambi n cuando son i mpl ementados en co-
muni dades que son di ferentes de l as comuni dades en l as que fue-
ron desarrol l ados y eval uados ori gi nal mente di chos programas.
Adems de l as modi fi caci ones debi das a l os factores cul tural es,
l as adaptaci ones ti enen que estar gui adas por l os pri nci pi os de l a
i ntervenci n e i mpl ementaci n efi caces. Es necesari o obtener ms
i nformaci n acerca de l as posi bi l i dades de transferenci a de l os
programas, de l as oportuni dades para l a adaptaci n y reforma de
l os programas basados en l a evi denci a y de l as i ni ci ati vas pol ti -
cas en l os di sti ntos pa ses y cul turas.
Es i mpresci ndi bl e que tanto l os cl ni cos como l os responsabl es
de l a i mpl ementaci n de l os programas garanti cen una apl i caci n
de al ta cal i dad y uti l i cen l as herrami entas necesari as para faci l i -
tar l a i mpl ementaci n fi el de l os programas, como l os manual es
para l a provi si n del programa, l as di rectri ces para l a i mpl emen-
taci n efi caz, l a formaci n y l a supervi si n.
ROLES Y RESPONSABILIDADES
DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD MENTAL
Los profesi onal es de l a sal ud mental psi qui atras, psi cl ogos,
profesi onal es de enfermer a psi qui tri ca, asi stentes soci al es y otros
profesi onal es con formaci n espec fi ca en sal ud mental pueden
y deben desempear di versos rol es para consegui r que l a preven-
ci n de l a enfermedad mental y de l os trastornos de l a conducta
sea una real i dad. Estos rol es se pueden resumi r brevemente de l a
manera si gui ente.
Como informadores
Los profesi onal es de l a sal ud mental ocupan un l ugar i dneo
para potenci ar l a toma de conci enci a y l a i nformaci n rel ati va a
l a prevenci n por parte de l os responsabl es de l as pol ti cas p-
bl i cas, de otros profesi onal es y de l a pobl aci n general , con el ob-
jeti vo de crear un ambi ente que faci l i te l a apl i caci n de l as estra-
tegi as de prevenci n. En l a actual i dad, se consi dera que l os
trastornos mental es, por l o general , no ti enen una causa recono-
11
ci bl e y, por l o tanto, no es posi bl e preveni rl os. Para que desapa-
rezcan estos mi tos es necesari o di fundi r de manera general l a i n-
formaci n correcta respecto a l as causas conoci das de l as enfer-
medades mental es y a l os mtodos que permi ten di smi nui r su
i nci denci a y mejorar su evol uci n.
Como asesores tcnicos para el desarrollo de programas
de prevencin
Debi do a sus conoci mi entos bsi cos, l os profesi onal es de l a sa-
l ud mental deben asesorar a l os pl ani fi cadores de sal ud y a l os que
desarrol l an programas acerca de l as posi bi l i dades de i ni ci o de l as
i ntervenci ones de prevenci n o de i ntegraci n de l os componen-
tes de l a sal ud mental en programas ya exi stentes. Las posi bi l i da-
des de este rol son enormes, debi do a que en l a mayor parte de
l os pa ses y comuni dades ya exi sten programas de sal ud pbl i ca
y soci al es que pueden faci l i tar l a prevenci n de l os trastornos men-
tal es. I ncl uso en l as si tuaci ones en l as que no se consi dera nece-
sari o ni ngn cambi o, es ti l tomar conci enci a acerca del i mpacto
de un programa en l a prevenci n de l os trastornos mental es, para
reforzar l a necesi dad del manteni mi ento o l a ampl i aci n de di cho
programa.
Como lderes o colaboradores en los programas
de prevencin
En muchos casos, l os profesi onal es de l a sal ud mental deben
adoptar un rol acti vo en el i ni ci o de l os programas de prevenci n.
Este rol puede ser el de responsabl e del programa o el de col abo-
rador acti vo, especi al mente en el caso de l os programas i ntersec-
tori al es. Al gunos de l os programas de prevenci n ms efi caces han
si do i ni ci ados por profesi onal es de l a sal ud mental a travs de una
col aboraci n estrecha con otros profesi onal es.
Como investigadores
Los profesi onal es de l a sal ud mental deben afrontar el desaf o
de real i zar nuevas i nvesti gaci ones sobre prevenci n de l os tras-
tornos mental es. Las i nvesti gaci ones sobre sal ud mental repre-
sentan una proporci n de l as i nvesti gaci ones gl obal es sobre sa-
l ud mucho menor que l a que corresponder a en funci n del
probl ema pl anteado por l as enfermedades mental es; este ti po de
i nvesti gaci ones es i ncl uso ms i nfrecuente en l os pa ses de recur-
sos i ntermedi os y bajos (72-74). Las i nvesti gaci ones rel ati vas a l a
prevenci n en sal ud mental son escasas i ncl uso en el contexto de
l as i nvesti gaci ones sobre sal ud mental . Los profesi onal es de l a sa-
l ud mental y l os i nvesti gadores deben corregi r este desequi l i bri o
para crear una base de evi denci a ms sl i da, especi al mente en l os
pa ses de recursos medi os y bajos. Se observa que l a base de evi -
denci a es especi al mente i nsufi ci ente cuando se desea i mpl emen-
tar en l a real i dad l os resul tados de l as i nvesti gaci ones, una brecha
que se puede el i mi nar medi ante l a i ntegraci n de un componente
de eval uaci n si stemti ca en l os programas de prevenci n ya exi s-
tentes. Con objeto de sol ventar el probl ema pl anteado por l a es-
casez de fi nanci aci n, l as propuestas de carcter i nnovador (es-
pec fi camente, l as de natural eza i ntersectori al y di ri gi das haci a l a
obtenci n de resul tados ml ti pl es) pueden generar un aumento
del i nters por parte de l os posi bl es organi smos de fi nanci aci n.
Como profesionales sanitarios
Los profesi onal es de l a sal ud mental establ ecen un contacto
estrecho con l as personas que sufren trastornos mental es y con
sus fami l i as. Las oportuni dades exi stentes para l a prevenci n pri -
mari a en estos contextos son enormes. Las personas que sufren
uno o ms trastornos mental es (en fase acti va o en fase de remi -
si n) ti enen ms posi bi l i dades de sufri r otro trastorno mental . La
posi bi l i dad de real i zar i ntervenci ones preventi vas en estas per-
sonas no suel e ser teni da en cuenta, aunque estn atendi das por
profesi onal es de l a sal ud mental . Son ejempl os de el l o l a pre-
venci n de l a depresi n en l as personas con trastornos rel aci o-
nados con sustanci as o l a prevenci n de l os trastornos emoci o-
nal es en l os ni os que sufren un trastorno del desarrol l o
espec fi co.
Los profesi onal es de l a sal ud mental pueden tambi n real i zar
i ntervenci ones preventi vas di ri gi das a l os fami l i ares de l os pa-
ci entes. Los abordajes preventi vos en l os ni os cuyos padres su-
fren un trastorno mental di agnosti cado y que, por l o tanto, se en-
cuentran en una si tuaci n de el evado ri esgo, pueden ser muy
efi caces pero, por desgraci a, no se apl i can con demasi ada fre-
cuenci a. Los profesi onal es de l a sal ud mental deben equi l i brar su
rol de profesi onal es sani tari os que ati enden y tratan a sus pa-
ci entes, con el rol de prevenci n de l as necesi dades asi stenci al es
futuras en l as fami l i as de stos.
CONCLUSIONES
La prevenci n de l os trastornos mental es consti tuye una pri o-
ri dad de sal ud pbl i ca. A l a vi sta del consi derabl e y creci ente
probl ema representado por l os trastornos mental es y de l a con-
ducta, y teni endo en cuenta l as l i mi taci ones de su tratami ento,
el ni co mtodo sosteni bl e para reduci r di cho probl ema es l a
prevenci n. Las ci enci as soci al es y bi ol gi cas han ofreci do i n-
formaci n abundante acerca del papel que desempean l os fac-
tores de ri esgo y de protecci n en l os mecani smos de desarro-
l l o de l os trastornos mental es y en el deteri oro de l a sal ud mental .
Muchos de estos factores son suscepti bl es de modi fi caci n y re-
presentan objeti vos potenci al es para l a apl i caci n de estrategi as
de prevenci n y de promoci n. Hay una ampl i a gama de i ni -
ci ati vas pol ti cas y de estrategi as basadas en l a evi denci a para
l a i mpl ementaci n de programas que permi tan preveni r l os tras-
tornos mental es y del comportami ento, adems de l as actua-
ci ones di ri gi das de manera espec fi ca haci a trastornos concre-
tos. Se ha demostrado que l as estrategi as preventi vas reducen
l os factores de ri esgo, refuerzan l os factores de protecci n, di s-
mi nuyen l os s ntomas psi qui tri cos y reducen el i ni ci o de al gu-
nos trastornos mental es; adems, estas estrategi as tambi n con-
tri buyen a una mejor a de l a sal ud mental y f si ca, l o cual , a su
vez, genera efectos benefi ci osos, tanto soci al es como econmi -
cos.
A pesar de que hay evi denci a sufi ci ente para justi fi car su i m-
pl ementaci n, son necesari os estudi os adi ci onal es para segui r am-
pl i ando el espectro de l as i ntervenci ones preventi vas efi caces, para
mejorar su efi caci a y rentabi l i dad econmi ca en l os di sti ntos con-
textos, y para segui r reforzando l a base de evi denci a. Para el l o es
necesari o un proceso de eval uaci n repeti da de l os programas y
l as i ni ci ati vas pol ti cas, as como de su i mpl ementaci n, a travs
de l a real i zaci n de estudi os de i nvesti gaci n adi ci onal es real i za-
dos con control .
Los profesi onal es de l a sal ud mental desempean rol es i m-
portantes en el campo de l a prevenci n. Entre el l os, l os de i n-
formadores, asesores tcni cos, l deres de programa, i nvesti gado-
res y profesi onal es asi stenci al es. Todos estos rol es son compl ejos,
pero pueden dar l ugar a l a asunci n de responsabi l i dades muy
grati fi cantes. No obstante, para consegui r resul tados a gran es-
cal a es necesari a l a i nversi n de l os recursos humanos y econ-
mi cos sufi ci entes. Se debe asi gnar el apoyo econmi co necesari o
para l a i mpl ementaci n de l os programas e i ni ci ati vas de pre-
venci n basados en l a evi denci a y para el desarrol l o de l as i nfra-
13
estructuras necesari as. Adems, es necesari a l a i nversi n para re-
al i zar capaci taci n y entrenami ento en el mbi to naci onal , a fi n
de formar una fuerza de trabajo consti tui da por profesi onal es ade-
cuadamente preparados. La mayor parte de l as i nversi ones ne-
cesari as para el l o debe proceder de l os gobi ernos, debi do a que
stos ti enen l a responsabi l i dad l ti ma de l a sal ud de l a pobl aci n.
Los recursos actual es dedi cados a l a prevenci n de l os trastor-
nos mental es y a l a promoci n de l a sal ud mental estn di s-
tri bui dos de manera desi gual en todo el mundo. Son necesari as
i ni ci ati vas de carcter i nternaci onal para el i mi nar estas di feren-
ci as y para apoyar a l os pa ses de bajos recursos, de manera que
puedan adqui ri r el conoci mi ento y l a experi enci a acerca de l a pre-
venci n y desarrol l ar l os programas y l as i ntervenci ones adecua-
das a sus necesi dades, su cul tura, sus condi ci ones y sus oportu-
ni dades.
La prevenci n de l os trastornos mental es y l a promoci n de l a
sal ud mental deben consti tui r una parte i ntegral de l as pol ti cas
de sal ud pbl i ca y de promoci n de l a sal ud, tanto l ocal es como
naci onal es. La prevenci n y l a promoci n de l a sal ud mental se
deben i ntegrar en un abordaje que i ncl uya hori zontal mente ac-
ci ones a travs de l os di ferentes sectores pbl i cos: medi o am-
bi ente, vi vi enda, bi enestar soci al , trabajo y el empl eo, educaci n,
justi ci a penal y derechos humanos. As , ser posi bl e consegui r si -
tuaci ones de i gual dad y desarrol l o entre l os di sti ntos sectores, i n-
cl uyendo una ampl i a gama de efectos benefi ci osos asi stenci al es,
soci al es y econmi cos.
Bibliografa
15
ARTCULO ESPECIAL
Tratamiento del trastorno lmite de la personalidad:
revisin de los abordajes psicoteraputicos
MICHAEL H. STONE
Columbia College of Physicians and Surgeons, 225 Central Park West, New York City, NY 10024, USA
En la actualidad hay tres abordajes principales para el tratamiento del trastorno lmite de la personalidad (TLP): el psicodinmico, el cog-
nitivo-conductual y el de apoyo. Cada uno de ellos presenta diversas variedades especficas; por ejemplo, la psicoterapia centrada en la trans-
ferencia (abordaje psicodinmico) o la terapia conductual dialctica (abordaje cognitivo-conductual). A pesar de que los conceptos bsicos
y los mtodos en los que se fundamentan estos abordajes son distintos, todos ellos persiguen el alivio de los aspectos sintomticos que do-
minan el cuadro clnico desde su inicio y de las dificultades de la personalidad que siguen manifestndose tras la reduccin de los sntomas.
El trmino tratamiento implica la actuacin sobre los aspectos de mayor gravedad del cuadro de trastorno lmite. Estos aspectos se pue-
den contemplar en una escala jerrquica constituida segn el nivel de gravedad, una escala acerca de cuya naturaleza existe un acuerdo de
carcter universal. El terapeuta debe prestar atencin, en primer lugar, a los comportamientos de tipo suicida y de automutilacin. A conti-
nuacin, debe abordar cualquier tipo de amenaza que implique la interrupcin prematura del tratamiento. En tercer lugar, en orden de gra-
vedad, el terapeuta debe considerar los sntomas no relacionados con el suicidio, como la depresin (leve a moderada), los cuadros de abuso
de sustancias, la angustia y otras manifestaciones de ansiedad, y los sntomas disociativos. A menudo, tambin se debe administrar simul-
tneamente tratamiento psicofarmacolgico para conseguir el control de los principales sntomas, que generalmente se pueden incluir en las
siguientes categoras: cognitivo-perceptual, disrregulacin afectiva o descontrol impulsivo/ conductual. Finalmente, el terapeuta debe per-
manecer alerta respecto a cualquier signo de ocultamiento, deshonestidad o tendencias antisociales por parte del paciente, dado que estos
signos conllevan un peor pronstico. En los casos en los que es posible eliminar (en la mayor medida posible) todas estas influencias de ca-
rcter perturbador, el terapeuta debe abordar a continuacin los sntomas de carcter ms leve, como la ansiedad social o la labilidad del
estado de nimo. A travs de este proceso inicial se hacen ms evidentes los atributos de los trastornos de la personalidad del TLP, que ad-
quieren una claridad todava mayor una vez que se consigue la eliminacin de los sntomas ms graves. Los aspectos abordados hasta en-
tonces en la terapia son sustituidos de manera gradual por los aspectos ms intrincados y permanentes de la personalidad: rabia inadecuada,
agresividad, manipulacin, exigencias y demandas, celos, razonamientos de tipo todo o nada y actitudes extremas (idealizacin/ devalua-
cin) que acompaan a estos razonamientos, rasgos masoquistas, etc. En las circunstancias ideales, el paciente con TLP puede ser modu-
lado hasta alcanzar un funcionamiento ms adecuado, siempre y cuando sea posible controlar de manera adecuada los aspectos ms agu-
dos de la personalidad. La psicoterapia, tanto individual como de grupo, representa la principal intervencin teraputica, que se plantea los
siguientes objetivos: integracin psquica, desarrollo de habilidades y el fomento, a largo plazo, del inters por la amistad, la eleccin de pa-
reja y el trabajo.
Palabras clave:trastorno lmite de la personalidad, aspectos teraputicos, abordajes psicoteraputicos, prioridades teraputicas, sntomas acompaantes.
Dentro del conjunto de l os trastornos de l a personal i dad, el
que ha susci tado una atenci n mayor ha si do el trastorno l mi te
de l a personal i dad (TLP); l a bi bl i ograf a rel ati va al TLP es ms am-
pl i a que l a dedi cada a cual qui era de l os dems trastornos de l a
personal i dad reconoci dos. Este mayor i nters, refl ejado en l a bi -
bl i ograf a, ti ene que ver, ms que con l a i nci denci a del trastorno,
con su compl eja natural eza y con l as di fi cul tades de su trata-
mi ento. De hecho, se ha esti mado que l a preval enci a agrupada del
TLP en l a pobl aci n general es del 1,16 %, es deci r, un porcen-
taje i nferi or al de l os trastornos de l a personal i dad anti soci al , hi s-
tri ni co, obsesi vo-compul si vo y por evi taci n (1).
Parte de l a di fi cul tad del tratami ento de l os paci entes que su-
fren TLP radi ca en l a compl eji dad de este trastorno, que se acom-
paa (al menos en sus fases i ni ci al es), casi de manera i nvari abl e,
de uno o ms s ntomas (i ncl ui dos en el Eje I del DSM-I V), junto
con sus rasgos patol gi cos de l a personal i dad, tal como se reco-
gen en el Eje I I . Entre estos l ti mos, al gunos ti enen un carcter
si ntomti co; especi al mente, l os actos de autol esi n (como l os
cortes en l as muecas) y l os gestos de ti po sui ci da (o l os i ntentos
real es de sui ci di o) que acompaan tan a menudo al TLP. Obvi a-
mente, estos comportami entos autol esi vos requi eren no sol a-
mente una atenci n teraputi ca i nmedi ata si no tambi n un abor-
daje muy cui dadoso, debi do a que en estos paci entes ti enen (al
menos i ni ci al mente) un carcter ego-si ntni co y, por l o tanto, no
se pueden el i mi nar con tanta faci l i dad como l os comportami en-
tos de dol or y perturbaci n en l as personas normal es.
En cuanto a l os trastornos del Eje I que se observan con regu-
l ari dad en l os paci entes que sufren TLP, l os ms frecuentes son
l os epi sodi os graves de depresi n, el trastorno bi pol ar I I , l os tras-
tornos de l a conducta al i mentari a (anorexi a, bul i mi a, o ambas),
el trastorno de angusti a y otros trastornos de ansi edad, l os cua-
dros de abuso del al cohol y de otras sustanci as, y l os trastornos
di soci ati vos. En al gunos grupos de paci entes con TLP tambi n es
frecuente el trastorno por estrs postraumti co (TEPT). El sub-
grupo de paci entes con una probabi l i dad mayor de sufri r un TEPT
concomi tante es el consti tui do por l os paci entes con TLP que han
si do v cti mas de i ncesto por parte de al gn fami l i ar adul to, espe-
ci al mente antes de cumpl i r l os 10 aos de edad. Las mujeres ti e-
nen una probabi l i dad mucho mayor que l os hombres de haber
si do someti das a este ti po de experi enci a, l o que puede expl i car
al menos en parteel predomi ni o del sexo femeni no en l os gru-
pos de paci entes con TLP (2-4).
El papel que desempea el trastorno del estado de ni mo en
el TLP ha si do objeto de debate desde el mi smo momento en el
que el TLP al canz l a consi deraci n ofi ci al de di agnsti co en
1980 (DSM-I I I ). Aki skal (5) y Stone (6) han consi derado que una
proporci n si gni fi cati va de paci entes con TLP desarrol l a su tras-
torno de l a personal i dad como l a expresi n o el refl ejo de un tras-
torno del estado de ni mo subyacente, a menudo un probl ema
de depresi n recurrente o un trastorno bi pol ar ti po I I . El cuadro
de TLP se puede mani festar durante l a adol escenci a tard a o en
l os pri meros aos del tercer deceni o de vi da, antes de que el tras-
torno bi pol ar al cance su expresi n cl ni ca pl ena. Esta evol uci n
puede ser ms frecuente en ci ertos subgrupos de paci entes con
TLP y menos evi dente en otros subgrupos. Por el contrari o, otros
autores (7) no han encontrado pruebas convi ncentes de l a equi -
val enci a del TLP con ni nguno de l os trastornos del estado de
ni mo.
En cual qui er caso, el hecho es que muchos paci entes con
TLP sufren epi sodi os de depresi n grave en al gn momento de
su vi da y que l a tasa de sui ci di o a l argo pl azo (10 a 30 aos) ob-
servada en l os estudi os de segui mi ento ha si do al ta, osci l ando
entre el 3 (8) y el 10 % (3, 9). Stanl ey y Brodsky (10) real i zaron
una contri buci n i mportante al seal ar que l os comportami entos
sui ci das en l os paci entes con TLP no si empre son l a expresi n
de un trastorno del estado de ni mo, aunque l a coexi stenci a de
TLP y de depresi n mayor i ncrementa el ri esgo de apari ci n de
l as formas ms graves de comportami entos sui ci das (i ncl u-
yendo el sui ci di o consumado). Los epi sodi os de real i zaci n de
cortes en l as muecas y otras formas de automuti l aci n fre-
cuentes en el TLP consti tuyen gestos sui ci das no mortal es y de
grado l eve, que l e permi ten al paci ente al i vi ar una tensi n i n-
terpersonal a menudo i nsoportabl e (ms que termi nar con su
vi da), de forma que, tras el l o, el paci ente se si ente mejor. Esta
secuenci a de aconteci mi entos, que l a mayor parte de l os cl ni -
cos consi dera paradji ca, i nfl uye en el tratami ento del TLP, de-
bi do a que puede no ser adecuado hospi tal i zar a l os paci entes
que l l evan a cabo epi sodi os de automuti l aci n como meca-
ni smo para al i vi ar su tensi n, mi entras que l a hospi tal i zaci n
s est i ndi cada en l os paci entes cuyo comportami ento sui ci da
est rel aci onado con senti mi entos crni cos de depresi n y de-
sesperanza, en l os que puede ser necesari a l a asi stenci a bajo vi -
gi l anci a.
El tratami ento adecuado de l os paci entes con TLP tambi n
obl i ga a tener en cuenta l a totalidad de su personal i dad. Rara
vez, o nunca, el psi qui atra debe atender a un paci ente l mi te cuyo
TLP sea l a ni ca categor a di agnosti cabl e (segn el DSM) de
trastorno de l a personal i dad. En cambi o, tal como han demos-
trado Ol dham y col s. (11), el abani co de rasgos patol gi cos que
mani fi estan l os paci entes l mi te podr a abarcar l os cri teri os co-
rrespondi entes al resto de l os trastornos de l a personal i dad; a me-
nudo, l os paci entes con TLP presentan uno o dos trastornos de
l a personal i dad adi ci onal es y, en ocasi ones, sufren tres o ms de
el l os. Lo ms habi tual es que estos ti pos de trastornos de l a per-
sonal i dad acompaantes se i ncl uyan en el grupo dramti co del
DSM (grupo B): hi stri ni co, narci si sta o anti soci al . Tambi n se
observan con frecuenci a rasgos depresi vo-masoqui stas (que no
consti tuyen una categor a reconoci da en el DSM pero que han
si do bi en descri tos en l a bi bl i ograf a psi coanal ti ca [12]), as como
rasgos de l as personal i dades de evi taci n y (en menor grado) es-
qui zot pi ca. La psi coterapi a se debe i ndi vi dual i zar en funci n
de l a mezcl a de rasgos patol gi cos que presenta cada paci ente
con TLP, eval uados en trmi nos di mensi onal es (es deci r, l a i n-
tensi dad con l a que es di scerni bl e en cada caso cada una de l as
categor as de l a personal i dad). Desde el punto de vi sta de l a i do-
nei dad de l a psi coterapi a y del pronsti co fi nal , al gunas combi -
naci ones de rasgos patol gi cos ti enen un tratami ento ms senci -
l l o y grati fi cante, con un mejor pronsti co a l argo pl azo; si n
embargo, hay otras combi naci ones que ti enen un carcter ms
sombr o y en l as que l as posi bi l i dades de xi to teraputi co son
menores. Por ejempl o, el TLP acompaado de rasgos depresi vo-
masoqui stas pertenece general mente al grupo ms favorabl e (es-
tos paci entes suel en mostrar un grado mayor de i ntrospecci n y
moti vaci n); el TLP asoci ado a rasgos narci si stas pertenece al
grupo de pronsti co i ntermedi o, y el TLP asoci ado a caracter s-
ti cas anti soci al es consti tuye general mente el cuadro de trata-
mi ento ms di f ci l y de peor pronsti co (13). Los paci entes con
TLP que mi enten y que muestran una acti tud general de fal ta de
honesti dad pl antean a menudo di fi cul tades teraputi cas muy i m-
portantes, debi do a que este comportami ento ti ende a i gnorar o
despreci ar al terapeuta, ms que a col aborar con l (14). Otras
confi guraci ones de l a personal i dad que i ndi can un mal prons-
ti co, aunque en menor medi da que l os rasgos anti soci al es, son l a
hi poman aca y l a paranoi de (15). Entre l os paci entes con TLP
que muestran una comorbi l i dad paranoi de i mportante se en-
cuentran l os que sufren cel os patol gi cos. A menudo, estos pa-
ci entes vi ven al borde del del i ri o (o, en ocasi ones, en una si tua-
ci n mani fi esta de del i ri o) y no es posi bl e razonar con el l os acerca
de sus conceptos errneos a travs de l a argumentaci n (con i n-
dependenci a de l o hbi l que sta sea) ni a travs de l as pruebas
(con i ndependenci a de l o convi ncentes que stas sean). En l a psi -
coterapi a es necesari o i ntentar profundi zar desde l a superfi ce,
donde resi de l a fal ta de confi anza, hasta l as capas ms profundas
del subconsci ente, en donde se l ocal i zan l os senti mi entos i nten-
sos de i nseguri dad y de dudas respecto a s mi smo, que al i men-
tan l os cel os. Dado que l os paci entes que padecen un trastorno
l mi te con cel os patol gi cos presentan una tendenci a haci a l a ex-
ternal i zaci n y haci a l a resi stenci a a consi derar l os probl emas
con objeti vi dad, esta tarea no es senci l l a. No obstante, Whi te y
Mul l en (16) han ofreci do al gunas di rectri ces ti l es para el trata-
mi ento de estos paci entes.
En el tratami ento del TLP se suel en uti l i zar psi cofrmacos de
manera compl ementari a, para faci l i tar el control de cual qui era de
l os s ntomas que se toma como objeti vo, que habi tual mente per-
tenecen a l as categor as cogni ti vo-perceptual , de di srregul aci n
afecti va o de descontrol i mpul si vo/conductual . En esta revi si n
no se aborda el componente psi cofarmacol gi co. Si n embargo,
puede seal arse brevemente que l os medi camentos de el ecci n
frente a l os s ntomas del rea cogni ti vo-perceptual son l os anti -
psi cti cos at pi cos admi ni strados en dosi s bajas. En cuanto a l a
di srregul aci n afecti va y al descontrol i mpul si vo/conductual , el
tratami ento psi cofarmacol gi co ms adecuado es l a admi ni stra-
ci n de un i nhi bi dor sel ecti vo de l a recaptaci n de serotoni na
(I SRS). En l os casos en l os que el I SRS no es efi caz, se puede cam-
bi ar por un euti mi zante, como el l i ti o o el val proato (17).
VARIEDADES DE PSICOTERAPIA UTILIZADAS
ACTUALMENTE EN EL TRATAMIENTO DE LOS
PACIENTES CON TRASTORNO LMITE DE LA
PERSONALIDAD
Por moti vos di dcti cos, durante l os l ti mos aos ha si do ha-
bi tual cl asi fi car l os abordajes psi coteraputi cos frente al TLP en
tres grupos pri nci pal es: psi codi nmi co, cogni ti vo-conductual y de
apoyo. Estos abordajes estn basados en teor as y fundamentos
psi col gi cos di sti ntos, de manera que l os cl ni cos formados en
cual qui era de el l os se si enten ms en casa cuando apl i can l as
tcni cas y tcti cas correspondi entes a di cho abordaje. En l a prc-
ti ca cl ni ca real , especi al mente en l as frecuentes si tuaci ones de cri -
si s que caracteri zan el curso del TLP durante sus fases i ni ci al es,
muchos terapeutas uti l i zan tcti cas e i ntervenci ones correspon-
di entes a un abordaje psi coteraputi co di sti nto al que domi nan.
Estos cambi os requi eren una buena carga de fl exi bi l i dad e i ntro-
ducen un sopl o de ai re de ecl ecti ci smo en l a prcti ca cl ni ca de
muchos especi al i stas que ati enden de manera i ntensi va a paci en-
tes con TLP.
Terapias psicodinmicas
Los mtodos con ori entaci n psi coanal ti ca o psi codi nmi -
cos estn fundamentados en el supuesto de que exi sten fuerzas
y confl i ctos i nconsci entes que sacuden al paci ente l mi te y que
son l os responsabl es tanto de sus acti tudes extremas como de l as
tremendas osci l aci ones en l os patrones de comportami ento ob-
servados. Por ejempl o, l os paci entes l mi te ti enden a pasar de l a
adoraci n al despreci o haci a l as personas cl ave de sus vi das (ma-
ni festando de esta manera l os mecani smos de defensa de i deal i -
zaci n y desval ori zaci n). Estos cambi os de acti tud pueden es-
tar desencadenados de manera i mpredeci bl e por aconteci mi entos
i nsi gni fi cantes que ti enen l ugar en sus rel aci ones i nterpersona-
l es, de manera que el resto de l as personas consi dera que l os pa-
ci entes l mi te son personas no i ntegradas y extremi stas. El abor-
daje psi codi nmi co persi gue l a promoci n de l a i ntegraci n
ps qui ca a travs de una eval uaci n detal l ada de l as acti tudes de
pol ari zaci n (manteni das fuera del consci ente a travs del me-
cani smo de defensa de di soci aci n, aprovechando el hecho de
que el terapeuta mi smo ser rpi damente experi mentado por el
paci ente (a travs de l a transferenci a) como el desti natari o de l os
di ferentes senti mi entos i ntensos (de amor, odi o, l ujuri a, cel os, en-
vi di a, etc.) que emanan real mente del paci ente l mi te, pero que
para el momento en el que se mani fi estan fuera de ste, son de-
posi tados sobre l os hombros del terapeuta (por deci rl o de al guna
manera), a travs del mecani smo de defensa de l a i denti fi caci n
proyecti va. Durante este proceso, el terapeuta puede presentar
senti mi entos i ntensos de contratransferenci a. No obstante, estos
senti mi entos consti tuyen un materi al muy ti l para el terapeuta,
que l os procesa y devuel ve, en su i nterpretaci n, al paci ente, i n-
crementando l a toma de conci enci a de ste con respecto a sus
confl i ctos y acti tudes fundamental es. En general , el objeti vo del
abordaje psi codi nmi co es consegui r l a i ntegraci n de l os el e-
mentos di spares y di spersos del subconsci ente del paci ente, con
l a esperanza de que ste presente una acti tud ms apropi ada ha-
ci a l os dems, as como un comportami ento ms razonabl e en su
vi da coti di ana.
Durante l as pri meras fases del tratami ento de l os paci entes con
TLP, el terapeuta se puede enfrentar a todo ti po de comporta-
mi entos potenci al mente mortal es o de automuti l aci n, cri si s i n-
terpersonal es, i nterrupci ones del tratami ento y probl emas de
todo ti po, l o que obl i ga al uso de di ferentes i ntervenci ones de
apoyo. En l os casos en l os que se requi era hospi tal i zaci n, de-
bi do a un comportami ento sui ci da mani fi esto o a una i mul si vi -
dad extrema, l as consi deraci ones psi codi nmi cas quedan en un
segundo pl ano y se l i mi tan a l as i ntervenci ones de establ eci mi ento
de l mi tes y de apoyo, hasta que se vuel ve a recuperar l a estabi l i -
dad. Gunderson (18) ha ofreci do una perspecti va general exce-
l ente de l a progresi n escal onada de l as di ferentes modal i dades
teraputi cas que ti enen l ugar a medi da que el paci ente con TLP
que es hospi tal i zado pasa de l a fase pel i grosa a una fase de i nte-
racci n ms tranqui l a y refl exi va. Gabbard (19) ha l l amado l a
atenci n acerca de l a forma en l a que l as i ntervenci ones de apoyo
se apl i can de manera si stemti ca en di ferentes momentos de l a
mayor parte de l as terapi as psi codi nmi cas uti l i zadas en paci en-
tes con TLP.
Durante l os l ti mos aos se han desarrol l ado di versas di rec-
tri ces teraputi cas, o manual es del tratami ento, en rel aci n con
l os pri nci pal es abordajes teraputi cos, i ncl uyendo el psi codi -
nmi co. Por ejempl o, Kernberg y col s. (20) han el aborado un
protocol o para l a apl i caci n de l a psi coterapi a centrada en l a
transferenci a (transference focused psychotherapy, TFP) a l os
paci entes con TLP, en el que se evi tan l as i ntervenci ones de apoyo,
excepto en l as si tuaci ones de gran urgenci a. En I ngl aterra, Bate-
man y Fonagy (21) han publ i cado una gu a detal l ada de su trata-
mi ento fundamentado en l a mental i zaci n, que persi gue el obje-
ti vo de promover l a capaci dad para comprender con mayor
preci si n l os estados mental es propi os y de l os dems (es deci r,
para mejorar l a mental i zaci n), de manera que el paci ente pueda
desarrol l ar un senti mi ento ms coherente del yo y regul ar mejor
l as emoci ones que perci be en rel aci n con el mundo. En el l i bro
de estos autores el l ector encontrar, adems, un resumen exce-
l ente de todos l os abordajes teraputi cos perti nentes y ms uti l i -
zados en el tratami ento del TLP.
El abordaje psi codi nmi co de Kohut (22), conoci do como
psi col og a del self, fue desarrol l ado pri nci pal mente para su apl i -
caci n a paci entes atendi dos de manera ambul atori a, especi al -
mente a paci entes con personal i dad narci si sta. Al gunos de l os
paci entes descri tos por Kohut y col s. (23) muestran una orga-
ni zaci n l mi te de l a personal i dad, segn l o descri be Kernberg,
aunque Kohut y col s. han expresado el punto de vi sta de que
l os estados l mi te no son suscepti bl es de anl i si s (23, 24). El
abordaje de Kohut uti l i za, en cual qui er caso, l as i ntervenci ones
de apoyo (expresi ones de si mpat a, val i daci n de l as percep-
ci ones que ti ene el paci ente respecto a l os dems, etc.), en ma-
yor medi da en l os paci entes que presentan el extremo ms l eve
del espectro l mi te (y que son atendi dos ambul atori amente). En
el tratami ento de l os paci entes con trastorno l mi te de l a per-
sonal i dad, Kohut i ntent l a conversi n de estos paci entes a l o
l argo del ti empo en cuadros de personal i dad narci si sta sus-
cepti bl e de anl i si s, en aquel l os casos en l os que el terapeuta
pod a (en pal abras del propi o autor) parar el fuego de l as tor-
mentosas emoci ones que afl oraban al i ni ci o del tratami ento
(25). Por el contrari o, Gunderson, Kernberg, y Bateman y Fo-
nagy han obteni do una experi enci a consi derabl e en paci entes
con TLP (hospi tal i zados o atendi dos ambul atori amente), y en
sus numerosas publ i caci ones exponen de manera convi ncente
l a efi caci a del abordaje psi codi nmi co en una proporci n res-
petabl emente el evada de paci entes con este trastorno. En el l i -
bro que ha escri to el autor de este art cul o acerca de l os pa-
ci entes con trastornos de l a personal i dad, suscepti bl es y no
suscepti bl es de tratami ento, se recogen numerosos casos cl ni -
cos que confi rman esta i mpresi n (13). En cual qui er caso, se
podr a habl ar de un espectro de abordajes psi codi nmi cos en
funci n de l a apl i caci n o evi taci n de l as i ntervenci ones de
apoyo. En l a TFP de Kernberg, l as i ntervenci ones de apoyo se
evi tan, si empre que sea posi bl e, debi do a que pueden socavar
el trabajo real i zado en el paradi gma de transferenci a-contra-
transferenci a y dar l ugar, a menudo, a un predomi ni o de l a con-
tratransferenci a (14). En cambi o, l a TFP se fundamenta en i n-
tervenci ones como l a cl ari fi caci n (de l as comuni caci ones
confusas o mal entendi das del paci ente), l a confrontaci n (de
l as acti tudes a menudo paradji cas y con cambi os i ntensos de
pol ari dad que expresa el paci ente con TLP respecto a s mi s-
mo y a l os dems) y, en l ti ma i nstanci a, l as i nterpretaci ones
(di ri gi das a consegui r que el paci ente tome conci enci a de l os as-
pectos di soci ados de estas di spares acti tudes, con objeto de es-
ti mul ar su i ntegraci n ps qui ca). Se presupone que l a i mpor-
tante (y a menudo turbul enta) constel aci n di nmi ca exi stente
en l a vi da coti di ana del paci ente l mi te quedar fi nal mente re-
presentada en l a rel aci n de transferenci a. Al l podr ser anal i -
zada, cl ari fi cada y modul ada a travs de mecani smos de carc-
ter ms adaptati vo. El abordaje uti l i zado por Gunderson,
especi al mente en l os paci entes con TLP hospi tal i zados, con-
l l eva un grado mayor de aceptaci n de l as i ntervenci ones de
apoyo, especi al mente al i ni ci o del tratami ento; el objeti vo l -
ti mo es, por l o dems, si mi l ar al de l a TFP. Tal como ya se ha
menci onado, el abordaje de Kohut es menos adecuado para l os
paci entes con trastorno l mi te de mayor gravedad y, en cual qui er
caso, descansa en gran medi da en l as i ntervenci ones de apoyo
a travs del establ eci mi ento de una al i anza teraputi ca.
Terapias cognitivo-conductuales
Los abordajes cogni ti vo-conductual es en el tratami ento de l os
paci entes l mi te ponen nfasi s en l os comportami entos observa-
bl es y en l os esquemas ps qui cos o argumentos i nternos (pa-
trones habi tual es de pensami ento rel ati vos a s mi smo y al mundo
i nterpersonal , consti tui dos a l o l argo de l os aos de desarrol l o del
paci ente). En l a evol uci n del TLP, l os comportami entos y sus es-
quemas subyacentes han pasado a ser i nadaptados, debi do a di -
versos factores causal es: predi sposi ci ones heredi tari as, humi l l a-
ci ones y otras heri das psi col gi cas i nferi das por sus cui dadores,
y, en al gunos casos, traumati smos psi col gi cos mani fi estos se-
cundari os a si tuaci ones de abuso f si co o sexual . Los esquemas
i nadaptados tempranos perti nentes al TLP y contempl ados por
Beck y Freeman (26) son l as suposi ci ones bsi cas tal es como (en-
tre otras): voy a estar sol o si empre; no va a haber nadi e que me
cui de; soy una mal a persona; merezco ser casti gado; nadi e
me querr a si supi era real mente cmo soy. Estas suposi ci ones re-
fl ejan al gunos aspectos bsi cos i mportantes en l os paci entes con
TLP: el temor al abandono, l a convi cci n de no merecer de
17
cari o y el senti mi ento exagerado de cul pa. Las di storsi ones cog-
ni ti vas caracter sti cas de l os paci entes con TLP i mpl i can (tal como
ya se ha seal ado en rel aci n con l os abordajes di nmi cos) acti -
tudes pol ari zadas del ti po todo o nada, que Beck ha denomi -
nado razonami ento di cotmi co. A pesar de que l a transferen-
ci a no suel e ser contempl ada como tal por l os terapeutas que
apl i can terapi as cogni ti vo-conductual es, este fenmeno se puede
comprender fci l mente en l enguaje cogni ti vo, consi derndol o
como l as respuestas del paci ente haci a el terapeuta fundamenta-
das en l as creenci as y expectati vas i ncorporadas previ amente y de-
ri vadas de l as experi enci as pasadas, ms que en l a contempl aci n
del terapeuta como un i ndi vi duo real y perci bi do de manera rea-
l i sta. El tratami ento est centrado en l a reducci n de l a tenden-
ci a al razonami ento di cotmi co, ayudando al paci ente a desarro-
l l ar un mejor control de sus emoci ones e i mpul sos, y reforzando
su senti do de i denti dad.
Durante l os l ti mos 25 aos, l a terapi a conductual di al cti ca
(dialectic behavior therapy, DBT) desarrol l ada por Marsha Li -
nehan ha ganado una popul ari dad cada vez mayor y se ha con-
verti do en un mtodo apreci ado especi al mente para mi ni mi zar l a
tendenci a de l os paci entes con TLP a l a real i zaci n de gestos o
i ntentos de sui ci di o, o para cometer otras formas de autol esi n.
Esta i nvesti gadora y sus col aboradores crearon un manual para l a
apl i caci n de l a DBT (27). El abordaje teraputi co propuesto con-
si ste en l a real i zaci n de una sesi n i ndi vi dual semanal con el te-
rapeuta, junto con una sesi n semanal de grupo ori entada haci a
el desarrol l o de habi l i dades. Se permi te que el paci ente l l ame por
tel fono al terapeuta (l o que se rechaza en l a TFP), pero con l a
advertenci a de que el terapeuta va a habl ar con el paci ente sl o
si ste est por l esi onarse o por efectuar un gesto de sui ci di o, con
l a expectati va de que su conversaci n permi ta al paci ente conse-
gui r el autocontrol necesari o para desi sti r de su acto autol esi vo.
Si el paci ente l l ama al terapeuta despus de haber cometi do el
acto de autol esi n, el terapeuta i nterrumpe l a l l amada rpi da-
mente para evi tar o reduci r l a gananci a secundari a que podr a
consegui r el paci ente si el terapeuta escuchara cmo l e cuenta l o
que ya ha l l evado a cabo. En cuanto a l a natural eza di al cti ca de
l as sesi ones i ndi vi dual es, este trmi no hace referenci a al di l ogo
entre el paci ente y el terapeuta di ri gi do haci a l a conci l i aci n de
l as acti tudes y l os senti mi entos opuestos del paci ente, con el ob-
jeti vo de consegui r una s ntesi s (28). El fi n de este proceso i mpl i ca
el mi smo objeti vo que se proponen l as terapi as psi codi nmi cas:
l ograr una i ntegraci n ps qui ca y el desarrol l o de patrones de com-
portami ento ms apropi ados. Dado que muchos paci entes con
TLP han sufri do cuadros de abuso y mal os tratos durante su ni -
ez, en si tuaci ones en l as que l os padres uti l i zaban mtodos de
i nti mi daci n y negaci n para ocul tar l a real i dad de l o que estaba
ocurri endo a sus hi jos, l a validacin durante el tratami ento se
convi erte en una i ntervenci n curati va i mportante: asegurar al pa-
ci ente l mi te que al gunas de sus experi enci as negati vas (abandono,
casti go i njusti fi cado, i ncesto, etc.) tuvi eron l ugar real mente y que
el paci ente no est l oco por pensar que ocurri eron. Esta forma
de i ntervenci n es a menudo un componente cl ave del abordaje
gl obal de l a DBT.
Psicoterapias de apoyo
Aunque Arnol d Wi nston y col s. han expresado el punto de
vi sta de que l a terapi a de apoyo es l a estructura que se ajusta
mejor a l a mayor parte de l as ori entaci ones teri cas (29), l a bi -
bl i ograf a sobre l a terapi a de apoyo en rel aci n con el TLP es es-
casa. Appel baum y Levy (30) han escri to acerca de l a apl i caci n
de l a terapi a de apoyo en el tratami ento del TLP, en l o que cons-
ti tuye una amal gama de i ntervenci ones di nmi cas y de apoyo si -
mi l ar a l a propuesta i ni ci al mente por Rockl and (31). Rockl and
menci ona tcni cas como l a escucha recepti va, l a educaci n, el
ofreci mi ento de est mul os, el establ eci mi ento de l mi tes, l a ex-
hortaci n (para l l evar a cabo o repri mi r ci ertos comportami en-
tos), el ofreci mi ento de pal abras tranqui l i zadoras y de consejos,
y l a val i daci n. Appel baum ha desarrol l ado un manual de psi -
coterapi a de apoyo para el TLP que consti tuye un supl emento de
l os manual es ya publ i cados respecto a l a TFP y a l a DBT. En es-
tos abordajes de apoyo se reconocen l os senti mi entos de trans-
ferenci a, pero no se uti l i zan l as i nterpretaci ones de l a propi a
transferenci a.
PERSPECTIVAS A CORTO Y ALARGO PLAZO
Muchos de l os estudi os de segui mi ento publ i cados reci ente-
mente en rel aci n con l os paci entes que sufren TLP se han cen-
trado en el probl ema de l as autol esi ones o de l os actos parasui -
ci das. Por ejempl o, Li nehan y col s. (32) demostraron que l os pa-
ci entes con TLP tratados medi ante DBT presentaban una proba-
bi l i dad menor de l l evar a cabo este ti po de actos al fi nal de un ao
de tratami ento, en comparaci n con l os paci entes tratados de l a
manera habi tual . El tratami ento habi tual i mpl i caba un nmero
de horas de terapi a a l a semana menor que el requeri do por l a
DBT, de manera que es di f ci l determi nar qu parte de l a mejor a
de l os paci entes tratados medi ante DBT fue debi da al mtodo en
s mi smo ms que al hecho de que el terapeuta dedi cara ms ti empo
con el paci ente. Durante l os l ti mos aos se han obteni do resul -
tados comparabl es con otros abordajes (es deci r, reducci n de l os
actos l esi vos al cabo de un ao de tratami ento). Esta si mi l i tud en-
tre resul tados ha si do demostrada con l a TFP (33) y con l a tera-
pi a cogni ti vo-conductual fundamentada en el manual de Peter Ty-
rer (manual-assisted cognitive behavior therapy, MACT) (34).
En conjunto, l os resul tados obteni dos en estos estudi os i ndi can
que l a terapi a i ntensi va y bi en pl ani fi cada real i zada por un tera-
peuta bi en entrenado y uti l i zando di versos abordajes puede dar
l ugar a resul tados grati fi cantes en al gunos aspectos si ntomti cos
del TLP (p. ej., en l os rel aci onados con l os actos autol esi vos), de
manera que estos resul tados se pueden consegui r al cabo del pri -
mer ao de tratami ento.
A pesar de que l os nuevos manual es se centran en l os resul ta-
dos obteni dos en el pri mer ao de tratami ento (o ao y medi o),
l a psi coterapi a apl i cada a l os paci entes con TLP es una empresa
que se pl antea a un pl azo muchos mayor. La razn es que el ob-
jeti vo no debe ser ni camente l a reducci n de l os actos autol esi -
vos y de otros s ntomas probl emti cos (como l a depresi n, l os
trastornos de l a conducta al i mentari a, l a angusti a, l a di soci aci n,
etc.), si no tambi n l a mejora de l a capaci dad del paci ente l mi te
para actuar en su trabajo y para desarrol l ar y mantener rel aci ones
de ami stad y, si fuera posi bl e, para fomentar el buen resul tado en
sus rel aci ones nti mas. Estos objeti vos no se suel en al canzar an-
tes de transcurri dos 5 o 10 aos de tratami ento, de manera que
son necesari os estudi os con segui mi entos a l argo pl azo (10 o ms
aos) para poder determi nar real mente l os resul tados de l a psi -
coterapi a.
JERARQUA DE TAREAS EN EL TRATAMIENTO
DE LOS PACIENTES LMITE
En trmi nos estri ctos, el concepto de tratami ento, referi do a
l os paci entes psi qui tri cos i mpl i ca l a noci n de establ ecer un con-
junto de remedi os frente a trastornos de carcter agudo o grave.
Al gunos de estos remedi os abordan l os s ntomas agudos, mi en-
tras que otros apl i can l os fundamentos psi coteraputi cos para el
al i vi o de l os rasgos de personal i dad i nadaptada. Dado que el TLP
representa un conjunto de s ntomas y de rasgos de desajuste, y
que a menudo est anunci ado por una seri e de s ntomas graves e
i ncl uso potenci al mente mortal es, el tratami ento de l os s ntomas
agudos puede domi nar el cuadro desde el i ni ci o, i ncl uso cuando
ya se est l l evando a cabo l a psi coterapi a per se. De manera gra-
dual , l os aspectos psi coteraputi cos se van mani festando con ma-
yor pl eni tud a medi da que l os s ntomas remi ten y adoptan un ca-
rcter menos perturbador.
Di versos cl ni cos con una gran experi enci a en paci entes l mi te,
tal como Kernberg y Li nehan, han defi ni do jerarqu as de tareas
con l as que se debe enfrentar el terapeuta a medi da que evol u-
ci ona el caso. Dada l a natural eza del TLP y l as si mi l i tudes exi s-
tentes entre l os di sti ntos grupos genri cos de paci entes l mi te, es-
tas jerarqu as son muy si mi l ares. Estn consti tui das por una seri e
de tareas ordenadas en cuanto a su urgenci a, l o que genera una
l i sta de probl emas que deben ser atendi dos por el terapeuta a me-
di da que l l eva a cabo el tratami ento de un paci ente con TLP. A
conti nuaci n se ofrece una l i sta ordenada de estas tareas tera-
puti cas:
1. Determi nar que se ha eval uado y tratado adecuadamente todo
l o rel aci onado con el sui ci di o (en cual qui era de sus formas: i de-
aci n, amenazas, gestos, i ntentos).
2. Abordar con pronti tud l a amenaza por parte del paci ente de
i nterrupci n prematura del tratami ento.
3. Obtener i nformaci n y apl i car el tratami ento correspondi ente
respecto a otros s ntomas graves no rel aci onados con el sui ci -
di o (p. ej., angusti a, anorexi a, di soci aci n, depresi n o hi po-
man a, abuso de sustanci as, compul si ones).
4. Permanecer al erta respecto a l os posi bl es si gnos de ocul ta-
mi ento grosero de i nformaci n i mportante o de apari ci n de
cual qui er si gno de fal ta de honesti dad o de tendenci as anti so-
ci al es por parte del paci ente.
5. Cuando se ha atendi do a l as tareas ya seal adas, es necesari o
consi derar l os s ntomas menos perturbadores que puede pre-
sentar el paci ente (p. ej., ansi edad soci al , depresi n l eve).
6. Defi ni r l os rasgos de l a personal i dad que pueden causar pro-
bl emas i mportantes en el trabajo o en l as rel aci ones i nterper-
sonal es (hosti l i dad, agresi vi dad, amargura, cel os, mani pul a-
ci n, exi genci a, etc.).
7. Defi ni r l os rasgos de l a personal i dad de carcter menos per-
turbador, como aquel l os que son ms probl emti cos para el pa-
ci ente que para l os dems (ti mi dez, masoqui smo moral , ser-
vi l i smo, fal ta de autoafi rmaci n, etc.).
8. Defi ni r l os objeti vos l aboral es, educati vos (si fueran perti nen-
tes) e i nterpersonal es a l argo pl azo; abordar l a i donei dad de l a
sel ecci n de l a pareja y l as acti tudes haci a l os dems mi embros
de l a fami l i a.
En este esquema jerrqui co, el tratami ento en s mi smo est re-
l aci onado pri nci pal mente con l os pasos 1 a 5. Los paci entes con
TLP que mejoran y progresan haci a l os pasos si gui entes son ge-
neral mente l os que se convi erten fi nal mente en personas que ya
no cumpl en l os cri teri os del DSM para el TLP (35, 36). stos son
l os paci entes l mi te cuyo tratami ento toma cada vez ms l as ca-
racter sti cas de una psi coterapi a; son l os paci entes que eran con-
si derados psi coneurti cos en l a bi bl i ograf a ms anti gua. Actual -
mente, se consi dera que estos paci entes sufren un trastorno de l a
personal i dad de menor gravedad, como cual qui era de l os i ncl ui -
dos en l os trastornos del grupo C (grupo de ansi edad).
Bibliografa
19
21
ARTCULO ESPECIAL
Desestigmatizacin en la vida cotidiana: lo que los pases
desarrollados pueden aprender de los pases en vas de desarrollo
ALAN ROSEN
Department of Psychological Medicine, University of Sydney; School of Public Health, University of Wollongong, 24 Olga Street, Chatswood NSW 2067, Australia
El estigma asociado a los trastornos mentales parece tener caractersticas diferentes en los pases desarrollados y en los pases en vas de desa-
rrollo. La reduccin de la estigmatizacin se puede conseguir mediante una combinacin de las estrategias occidentales ms adecuadas referen-
tes a los procesos educativos e informativos y mediante la sistematizacin de algunas de las lecciones ms importantes que ofrecen los pases en
vas de desarrollo. En un contexto macrosocial, esta desestigmatizacin implica: la realizacin de cambios sociales que permitan una mayor par-
ticipacin y una reintegracin en los distintos mbitos comunitarios de las personas que sufren enfermedades mentales; la definicin para estas
personas marginadas de funciones socialmente tiles y culturalmente valoradas; la ampliacin de las redes familiares y comunitarias; la revalo-
rizacin del contacto con las personas que sufren enfermedades mentales, y el aprendizaje a partir de sus experiencias. En un contexto microso-
cial, la desestigmatizacin de la enfermedad mental implica el desarrollo de prcticas o costumbres en la vida cotidiana que faciliten este pro-
ceso: el abordaje ms holstico de la enfermedad, las capacidades y las necesidades; el optimismo teraputico; el fortalecimiento de los aspectos
positivos; la participacin de las familias y el desarrollo de una red de apoyo ampliada; la celebracin de los ritos de pasaje adecuados a la edad;
la invocacin de un lenguaje que enfatice las posibilidades de recuperacin; la valoracin de la experiencia de otras personas con enfermedad
mental de larga duracin y la participacin de estas personas como guas espirituales; la promocin de la participacin comunitaria de las per-
sonas con enfermedad mental, tendiendo a la efectivizacin de una ciudadana plena, y la participacin e implicacin de la comunidad local en
la asuncin de responsabilidades en cuanto a la evolucin de la salud mental en dicha comunidad.
Palabras clave: esti gma, pa ses desarrol l ados, pa ses en v as de desarrol l o, comprensi n de l a sal ud mental , prcti cas de desesti gmati zaci n, recupera-
ci n, fortal eci mi ento, opti mi smo teraputi co
La WPA l l eva vari os aos comprometi da en un programa di ri -
gi do haci a l a el i mi naci n del esti gma asoci ado a l a esqui zofreni a,
tanto en pa ses desarrol l ados como en pa ses en v as de desarro-
l l o. El objeti vo de este programa es crear una estrategi a nucl ear
comn y una base de datos de recursos tambi n comn. Si n em-
bargo, este proyecto i mpl i ca tambi n un compromi so poco habi -
tual : promoci onar y apoyar en l os pa ses en v as de desarrol l o el
uso de l os conoci mi entos y mtodos l ocal es para faci l i tar l a crea-
ci n de sus propi as i ni ci ati vas anti esti gma, de manera que estn
adaptadas a l as di sti ntas caracter sti cas cul tural es de cada pa s.
En este art cul o se ofrece un resumen de l as l ecci ones, anal i -
zadas en un estudi o previ o (1), que pueden ofrecer l os pa ses en
v as de desarrol l o a l os pa ses desarrol l ados para di smi nui r el es-
ti gma asoci ado a l as enfermedades mental es.
ES DIFERENTE EL ESTIGMA PSIQUITRICO
EN LOS PASES DESARROLLADOS Y EN LOS PASES
EN VAS DE DESARROLLO?
En estudi os de carcter comparati vo efectuados por l a Orga-
ni zaci n Mundi al de l a Sal ud (OMS) (2-4) se ha demostrado que
l a esqui zofreni a ti ene una mejor evol uci n a l argo pl azo en l os
pa ses en v as de desarrol l o, especi al mente en l as reas rural es.
Estos resul tados todav a generan pol mi ca e i ncredul i dad entre
l os psi qui atras, debi do a que consti tuyen un desaf o a l os supuestos
(por otra parte, ya caducos) de que l os paci entes no se recuperan
nunca de l a esqui zofreni a y de que l os resul tados consegui dos con
l os tratami entos y medi das de rehabi l i taci n que se apl i can en l os
pa ses occi dental es ti enen que ser mejores. Si n embargo, l os re-
sul tados obteni dos en l os estudi os ci tados han demostrado ser s-
l i dos, debi do a que han si do val i dados en estudi os i nternaci ona-
l es y en estudi os con segui mi entos de 15 a 25 aos (5).
Se han sugerido diversas explicaciones para este fenmeno: a) la
mayor inclusin y mayor integracin en la comunidad en los pases
en vas de desarrollo, de manera que el paciente mantiene una po-
sicin y una funcin en la sociedad; b) la implicacin de la comu-
nidad en los ritos tradicionales de curacin, lo que fortalece la in-
clusin social y la solidaridad; c)la existencia de una posicin laboral
valorada y la posibilidad de regular el grado de actividad; d) la exis-
tencia de un una red familiar o una red de apoyo comunitario
ampliadas, que permiten repartir la tensin y la carga que soportan
las familias, de modo que habitualmente se consigue disminuir la
expresin de emociones negativas en la familia del enfermo mental.
Por su parte, en los pases occidentales existen pruebas (6) de
que las tasas de recuperacin de la esquizofrenia aumentan du-
rante los perodos de crecimiento industrial, cuando se amplan
los mercados laborales, mientras que disminuyen durante las po-
cas de depresin industrial, cuando se reduce el mercado laboral.
Son posibles explicaciones a este fenmeno las siguientes: a) la po-
sesin de un puesto de trabajo permite al paciente con esquizo-
frenia moverse en otros contextos, fuera del mbito de la atencin
clnica; b) el ejercicio de una actividad laboral regular permite ac-
ceder a una posicin socialmente valorada, que estimula la recu-
peracin y la curacin, y c) los clnicos y la propia comunidad per-
ciben de una forma ms realista las posibles necesidades clnicas
de los pacientes que sufren enfermedades mentales (es decir, sin
estigmatizarlos) en los casos en los que stos poseen un trabajo re-
gular. Posiblemente, estos mecanismos acten conjuntamente.
El programa anti esti gma de l a WPA (WPA Sti gma Programme)
ha i denti fi cado vari os factores exi stentes en l os pa ses en v as de
desarrol l o que esti mul an l a tol eranci a y el apoyo comuni tari o ha-
ci a l as personas que sufren enfermedades mental es graves (7): a)
l a ausenci a de un si stema de atenci n i nsti tuci onal general i zada
dentro del si stema asi stenci al tradi ci onal de sal ud mental ; b) l a
natural eza rural y agr col a de l a soci edad; c) l a fuerza del si stema
fami l i ar ampl i ado; d) l os model os expl i cati vos que consi deran l a
causa de l a enfermedad ajena a l a vol untad del paci ente, y e) el
hecho de que l os s ntomas de psi cosi s, as como l a propi a evol u-
ci n de l a esqui zofreni a, ti enen un carcter ms beni gno en l os
pa ses en v as de desarrol l o.
En efecto, los psiquiatras que ejercen en los pases en vas de
desarrollo han observado con frecuencia el escaso grado de estig-
matizacion asociado a la enfermedad mental (7). Al contrario de
lo que ocurre con los chinos que residen en Taiwn, entre los abo-
rgenes de Formosa los enfermos mentales no sufren ningn tipo
de estigmatizacin (8). Las familias cingalesas se refieren libre-
mente a sus familiares psicticos como tontos y no muestran
ninguna vergenza por ello; en Sri Lanka, son ms estigmatizados
los tuberculosos que los enfermos mentales (9). En los diversos
pueblos de Nigeria y Malasia, la etiqueta de loco se aplica ni-
camente a las personas violentas o con un comportamiento fuer-
temente perturbador; los pacientes que sufren esquizofrenia slo
son considerados excntricos y, as, se considera que pueden rea-
lizar tareas laborales y contraer matrimonio (6). Por otra parte, tal
como tambin demuestra la experiencia con la lepra, las actitudes
pblicas hacia la enfermedad pueden influir sobre el comporta-
miento de los enfermos. Una vez establecida, esta hoja de ruta
moral se suele perpetuar por razones que tienen muy poco que
ver con la enfermedad en s misma (9). En algunos grupos socia-
les (p. ej., en Nigeria y en Tanzania) la lepra slo es considerada
una de las enfermedades que reducen las capacidades de las per-
sonas, mientras que en la I ndia esta enfermedad se acompaa de
un grado elevado de estigmatizacin, que da lugar a la segregacin
y el rechazo, justifica el divorcio y conduce a la mendicidad (9).
Las expl i caci ones bi ol gi cas no dan l ugar necesari amente a re-
sul tados ms esperanzadores respecto a l a reducci n de l a esti g-
mati zaci n. En al gunas campaas, se generan mayor temor y ex-
cl usi n soci al cuanto ms se promoci onan l os tratami entos
bi ol gi cos como abordaje teraputi co ni co (10). La soci edad
consi dera a menudo que l as expl i caci ones bi ol gi cas de l a enfer-
medad mental son di f ci l es de comprender y que di chas expl i ca-
ci ones i mpl i can que l a enfermedad mental es fundamental mente
un proceso si n posi bi l i dades de curaci n, a pesar de l os efectos
curati vos ocasi onal es de l os frmacos mi l agrosos. Los progra-
mas educati vos en l os que se seal an causas comprensi bl es e i n-
tervenci ones accesi bl es para el hombre medi o (p. ej., l as expl i ca-
ci ones que presentan a l a enfermedad como reacci n esperabl e
frente a aconteci mi entos vi tal es, hechos traumti cos y si tuaci ones
de pri vaci n, as como l as i ntervenci ones para reduci r el estrs o
l as estrategi as cogni ti vo-conductual es y fami l i ares) mejoran l a
forma en que son perci bi das l as personas que sufren enfermeda-
des mental es, especi al mente en cuanto a l as di mensi ones de se-
guri dad-pel i gro y de previ si bi l i dad (10). Posi bl emente, estos
abordajes tambi n faci l i ten el hecho de que l as di sti ntas comuni -
dades no se si entan i ndefensas frente a l a enfermedad mental .
Luhrmann (11) demuestra cmo los psiquiatras occidentales, en
su intento por conseguir la desestigmatizacin de la enfermedad
psiquitrica a travs de la promocin de su naturaleza mdica,
han contribuido a destruir una de las principales motivaciones para
el ejercicio de su profesin: la posibilidad de comprometerse per-
sonalmente y de curar. Esta investigadora seala que los psiquia-
tras occidentales parecen haber perdido el norte en la bsqueda del
cerebro perfecto, un problema agravado an ms por los impe-
rativos econmicos impuestos por la industria farmacutica y por
las polticas pblicas que consideran prioritaria la contencin del
gasto sanitario.
QU PUEDEN APRENDER LOS PASES
DESARROLLADOS DE LOS PASES EN VAS
DE DESARROLLO EN CUANTO AL DISEO
DE MTODOS EFICACES PARA ELIMINAR EL ESTIGMA
ASOCIADO A LAS ENFERMEDADES MENTALES?
Qu pueden aprender de l os pa ses desarrol l ados de l os pa -
ses en v as de desarrol l o con respecto a l a l ucha frente al esti gma
que acompaa a l as enfermedades mental es?
Ante todo, deben aprender a no alejar de la comunidad ni a se-
gregar detrs de altos muros a las personas que sufren una enfer-
medad mental, de manera que sea posible extraer conocimientos y
experiencia a partir de la convivencia con este tipo de personas. Esta
propuesta es congruente con las conclusiones de distintos estudios,
que demuestran que cuando las comunidades tienen una experien-
cia directa de convivencia con personas con enfermedad mental se
adoptan actitudes ms positivas, se percibe que realmente es posi-
ble ayudar a estas personas, y se reduce la estigmatizacin (10).
Pueden aprender a val orar a l as personas que presentan enfer-
medades mental es, i ntegrndol as a l as comuni dades a l as que
pertenecen. Tambi n pueden aprender a reestructurar l as soci e-
dades, establ eci endo funci ones si gni fi cati vas, soci al mente ti l es y
cul tural mente val oradas para l as personas que padecen enferme-
dades mental es y para otros grupos margi nados. Esto por l o ge-
neral i mpl i ca el pago de un sal ari o por l a real i zaci n de una acti -
vi dad l aboral concreta.
La gente comn puede aprender a sal i r de sus fami l i as nucl e-
ares y ampl i ar su red fami l i ar y comuni tari a, para comparti r l a ex-
peri enci a prcti ca y l a carga asoci adas al cui dado de estos pa-
ci entes. De esa manera, ser posi bl e no senti rse sol os y reduci r
l a percepci n de que l a comuni dad rechaza y a sl a a una fami l i a
porque uno de sus mi embros padece una enfermedad mental .
Pueden aprender a escuchar el mensaje de l as experi enci as de
l os paci entes psi cti cos y a ayudar a estas personas a di sti ngui r,
defi ni r o expl orar l os posi bl es si gni fi cados de estas experi enci as,
tanto para el l os mi smos como para sus seres queri dos. As , un epi -
sodi o de enfermedad mental puede no ser contempl ado como una
perturbaci n vi tal de carcter terri bl e ni como una etapa perdi da
en l a vi da, si no como una cri si s exi stenci al mente ti l , que permi te
real i zar cambi os trascendental es en sus vi das (13). Despus de un
epi sodi o de este ti po, l as fami l i as pueden deci di r real i zar cambi os
en cuanto al consumo de sustanci as, el control del estrs y l a co-
l aboraci n con el tratami ento del paci ente.
Pueden aprender que el esti gma que acompaa a l as enferme-
dades mental es no es al go i namovi bl e, i mborrabl e o uni versal , si no
que es funci n del contexto cul tural . Por l o tanto, val e l a pena es-
forzarse por combati rl o, medi ante mtodos cul tural mente ade-
cuados con el objeti vo de el i mi narl o. Los abor genes austral i anos
y l os maor es de Nueva Zel anda que sufren enfermedades men-
tal es han teni do que l uchar contra el efecto dobl e de l a esti g-
mati zaci n y l a di scri mi naci n, al haber si do despose dos y des-
val ori zados por su condi ci n de i nd genas por parte de l a soci edad
bl anca y al haber si do col oni zados y control ados por l os servi ci os
de sal ud mental (13). Con muy pocas excepci ones reci entes, l os
si stemas asi stenci al es establ eci dos para l os enfermos mental es han
si do cul tural mente i napropi ados, de di f ci l acceso y generadores
de rechazo, di scri mi naci n y desal i ento (13). Es posi bl e contri -
bui r a una mejor evol uci n de l os enfermos mental es a travs de
l a consul ta di recta a l os paci entes y sus fami l i as con respecto a
cmo perci ben l a asi stenci a reci bi da y a travs de l a i ncorpora-
ci n de l as prcti cas curati vas cul tural mente tradi ci onal es o l a
adaptaci n de l as i ntervenci ones profesi onal es a di chas prcti cas
tradi ci onal es.
La reducci n del esti gma que acompaa a l as enfermedades
mental es se puede consegui r a travs de una combi naci n de l as
mejores estrategi as occi dental es educati vas e i nformati vas, respe-
tando, ampl i fi cando y si stemati zando al mi smo ti empo l as i m-
portantes l ecci ones que ofrecen l os pa ses en v as de desarrol l o.
Fundamental mente, no deben consi derarse ni camente l as expl i -
caci ones y tratami entos de base bi ol gi ca, si no que debe otorgarse
un l ugar preponderante a l os aspectos psi cosoci al es y cul tural es,
que i ntervi enen como factores causal es o preci pi tantes de l a en-
fermedad (p. ej., l a prdi da o l a i nexi stenci a de una funci n si g-
ni fi cati va en l a soci edad, l as cri si s espi ri tual es, etc.).
DESESTIGMATIZACIN EN LA VIDA COTIDIANA
Los pri nci pi os de desesti gmati zaci n que deben gui ar l a vi da
coti di ana pueden ser el aborados a parti r de l as prcti cas en l os
pa ses en v as de desarrol l o, en combi naci n con l as i ntervenci o-
nes basadas en l a evi denci a, proveni entes de l os pa ses desarro-
l l ados. En l a tabl a 1 se ofrece una l i sta prel i mi nar, parci al y toda-
v a no total mente comprobada, de este ti po de prcti cas o
i ntervenci ones.
En trminos de una aproximacin de tipo holstico al proble-
ma, es posible ampliar el modelo biopsicosocial de Engel (14) y
elaborar un modelo biopsicosociocultural que incluya las distintas
dimensiones culturales: la microcultura de la familia nuclear y la
familia ampliada, y la macrocultura de las percepciones comunita-
rias (entre ellas, el estigma y la consecuente discriminacin). Puede
pensarse que el dominio espiritual forma parte de la dimensin cul-
tural, y se expresa en comportamientos y actitudes tanto persona-
les como comunitarias. No se puede considerar completa ninguna
forma de evaluacin clnica de un paciente que sufre ideas deli-
rantes o alguna otra alteracin psiquitrica grave que no tenga en
cuenta la participacin, directa o indirecta, de estos factores.
La concepci n hol sti ca de l a sal ud mental i mpl i ca no sl o l a
ausenci a o l a superaci n de l a enfermedad mental , si no tambi n
el abordaje de l as di mensi ones cual i tati vas del bi enestar, tal es
como l a opti mi zaci n de l a sal ud f si ca, el compromi so con l as re-
des de apoyo fami l i ares y soci al es, y el desempeo por parte del
paci ente de funci ones si gni fi cati vas en l a comuni dad a l a que per-
tenece. La recuperaci n est fundamentada en l a reconstrucci n
de todo el contexto vi tal . El l o i mpl i ca que no sl o debe recurri rse
a l os profesi onal es expertos si no tambi n al conoci mi ento prove-
ni ente de l a propi a comuni dad, a travs de l a pertenenci a y l a par-
ti ci paci n en l os di sti ntos contextos l ocal es.
La external i zaci n de l os s ntomas es un pri nci pi o promo-
vi do por l os terapeutas de l a escuel a narrati va (15) con objeto de
el i mi nar l a metfora cl ni ca tradi ci onal que puede dar l ugar a l a
i nternal i zaci n de l os s ntomas y a l a apari ci n de l a enfermedad.
En vez de i nduci r de manera i nadverti da l a creenci a de que el pa-
ci ente es un conjunto de s ntomas y una persona al terada o i nde-
l ebl emente defectuosa, l as estrategi as de external i zaci n son
ti l es para objeti var el probl ema y para consi derar que el probl ema
no forma parte de l a i denti dad del paci ente. De esta manera, el
paci ente no queda defi ni do por l os s ntomas o el di agnsti co, si no
que stos se convi erten en un obstcul o en su vi da, un obstcul o
que puede ser afrontado y superado de manera conjunta por el
paci ente, su fami l i a y el profesi onal .
Una orientacin que enfatiza y refuerza los puntos fuertes y
las habilidades, ms que la orientacin clnica habitual centrada
en los sntomas, las alteraciones y la discapacidad como factores
de debilidad, permite al clnico contemplar y valorar los aspectos
positivos del paciente. A su vez, la valoracin de dichos puntos fuer-
tes del paciente permite a ste utilizar sus propias capacidades para
compensar o superar los componentes de discapacidad que con-
lleva su enfermedad. Este abordaje ha sido contemplado en el Life
Skills Profile (16), un instrumento para evaluar las capacidades y
discapacidades funcionales que hace hincapi en la consideracin
de los puntos fuertes. As, los grficos de valoracin (p. ej., los his-
togramas) pueden ser compartidos fcilmente con el paciente y su
familia para facilitar y vigilar la recuperacin. Rapp (17) ha desa-
rrollado un modelo orientado hacia los puntos fuertes, para ser apli-
cado en el contexto de la gestin de casos, un modelo que puede
ser compatible con los criterios de evaluacin de los equipos tera-
puticos comunitarios que aplican tratamientos asertivos.
La recuperacin de la esperanza con respecto a las posibilida-
des de crecimiento a lo largo de la vida personal implica recuperar
o aprender un sinnmero de recursos o herramientas culturales lar-
gamente erosionadas relativas a la progresin vital y a la celebra-
cin de los ritos de pasaje adecuados a la edad de los pacientes.
Tras la desaparicin de la gua comunitaria con respecto a los ritos
de pasaje o transicin vital, stos se han convertido en cuestiones
estresantes indicativas de posibles rupturas, al tiempo que las fa-
milias se mantienen congeladas en su situacin vital; por ejem-
plo, con hijos perpetuamente dependientes de padres cada vez ma-
yores. Al mismo tiempo, los pacientes crnicos permanecen en
un limbo intemporal de asistencia vigilada, abandonados en las ca-
lles o incluidos en programas de rehabilitacin del adulto implan-
tados segn las directrices de la corriente general (13).
La recuperacin de la actividad laboral hace que las personas que
sufren enfermedades mentales graves vuelvan a poseer el potencial
vital para compartir con otros las vicisitudes de su historia y asumir
la responsabilidad de conducir sus propias vidas. Al aprender a na-
rrar su historia personal en trminos de esperanza y de confianza
en las propias capacidades, ms all de las caractersticas y los sn-
tomas especificados en la historia clnica, tanto los pacientes como
23
Tabla 1. Lo que l os pa ses desarrol l ados pueden aprender de l os pa -
ses en v as de desarrol l o respecto a l a desesti gmati zaci n de l as prc-
ti cas coti di anas
Eval uar y consi derar a l a persona de un modo hol sti co, apl i cando el para-
di gma bi opsi cosoci ocul tural , en vez de eval uar y consi derar l a enfermedad
como puramente bi ol gi ca, tratar l os s ntomas como enti dades i ndependi en-
tes de l a persona o i nterveni r sobre subsi stemas bi ol gi cos fragmentados.
Permi ti r l a external i zaci n de l os s ntomas y afrontarl os conjuntamente, ms
quepropi ci ar l a i nternal i zaci n de l os s ntomas y l as di fi cul tades.
Enfati zar l os puntos fuertes y habi l i dades del paci ente, con el objeti vo de que
adqui era o recupere una funci n soci al si gni fi cati va, en vez de enfati zar l os
aspectos negati vos, dbi l es o di sfunci onal es.
Propi ci ar el compromi so y l a parti ci paci n de l a fami l i a i nmedi ata del pa-
ci ente, procurando i mpl i car a mi embros de su fami l i a extensa y de toda su red
soci ocul tural , en un contexto de respeto de l os derechos de confi denci al i dad
y pri vaci dad, en vez dereal i zar una parentectom a o consi derar a l a fami -
l i a como un grupo txi co, denegndol e su acceso al equi po teraputi co y
deci di endo con qui n debe rel aci onarse el paci ente.
Ori entar l os servi ci os haci a el cambi o y l a progresi n, a travs de l a cel ebra-
ci n de ri tos de pasaje, adecuados a l a edad en vez de sostener programas
de manteni mi ento que recl uyen al paci ente en un l i mbo i ntemporal o l os
mantenga en una si tuaci n de dependenci a, a menudo de carcter hosti l .
Favorecer l a parti ci paci n acti va y responsabl e del paci ente en l a construc-
ci n de su propi a hi stori a; propi ci ar l a adqui si ci n creci ente de habi l i dades
y capaci dades y el desarrol l o de senti mi entos de esperanza; enfati zar a travs
del l enguaje l a posi bi l i dad de una recuperaci n, el creci mi ento conti nuo y l a
mejor a;. el i mi nar el presupuesto al i enante de que l a hi stori a cl ni ca defi ne
al paci ente y l a profec a autocumpl i dora de una mal a evol uci n, i mpl ci ta
en el l enguaje que enfati za l a croni ci dad.
Val orar a l os paci entes con ms ti empo de enfermedad como gu as espi ri tua-
l es y como consul tores, en vez dedesval ori zarl os como paci entes en una si -
tuaci n de dependenci a perpetua.
Promover l a curaci n y l a recuperaci n a travs de l a vi da en comuni dad como
ci udadanos de pl eno derecho, con una funci n cul tural mente val orada (l a ac-
ti vi dad l aboral ) y una rehabi l i taci n in vivo, en vez de al macenar a l os pa-
ci entes en i nsti tuci ones, real i zar acti vi dades l aboral es si mul adas, preten-
di endo una rehabi l i taci n in vitro en ambi entes arti fi ci al es.
Trabajar respetando l os ti empos del paci ente y sus posi bi l i dades real es de rea-
l i zar el si gui ente paso o sal to, segn su propi a i nterpretaci n de l a parti tura
si n apl i car un model o ni co y l i nea de cambi o en vez detrabajar segn el re-
l oj de l os mdi cos, transmi ti endo una sensaci n de i mpaci enci a o resi gna-
ci n, y segn un model o de cambi o l i neal predeci bl e.
Tener en cuenta l a posi bi l i dad de que el paci ente desarrol l e capaci dades con
respecto al control de su comportami ento, l a autodetermi naci n y l a el ecci n
a parti r de una gama de i ntervenci ones posi bl es, expresando un opti mi smo
teraputi co, en vez de que el profesi onal ejerza el control y l a col oni zaci n
del paci ente, deci da por l (sabemos l o que es mejor para usted), expre-
sando un pesi mi smo teraputi co.
Promover l a parti ci paci n de l a comuni dad l ocal en l a asunci n de respon-
sabi l i dades respecto a su propi a sal ud (p. ej., medi ante grupos o equi pos de
acci n l ocal ), en vez de deposi tar total mente l a responsabi l i dad en l as auto-
ri dades y en l as campaas de i nformaci n, manteni endo l a creenci a de que
es un probl ema de el l os, no nuestro.
Real i zar campaas educati vas con respecto a l os di sti ntos aspectos de l a sa-
l ud mental , di ri gi das a l a comuni dad y a l os profesi onal es sani tari os, recha-
zando l a esti gmati zaci n, en vez detol erar l a i gnoranci a comuni tari a y pro-
fesi onal , l as i mgenes estereoti padas que aparecen en l os medi os de
comuni caci n, l a di scri mi naci n y l a esti gmati zaci n.
sus familias pueden elegir un destino diferente del que los obliga de
manera perpetua a ser receptores de asistencia psiquitrica (18).
El enfoque de la interpretacin de la propia partitura (19, 20)
resume la manera en que una mejora inicial, tras un episodio de
un trastorno psiquitrico, se puede detener durante perodos muy
prolongados. En esta fase aparentemente esttica, la persona puede
mantener un proceso constante de procesamiento interno y puede
conseguir incrementos sutiles en su autoestima, su capacidad de
competencia, su resistencia y sus habilidades sociales. La persona
en fase de recuperacin puede necesitar este perodo, tal vez como
un mecanismo regulador, para reunir las fuerzas suficientes para
abordar el obstculo siguiente, por ejemplo, la solicitud de un nuevo
trabajo, el alta del hospital o el alejamiento del hogar de los padres.
Los detallados estudios de observacin realizados por Strauss
que dieron lugar al concepto de la partitura personal propor-
cionan un fundamento para atender y respetar el momento en que
la persona est preparada para enfrentar cambios significativos e
incluso radicales en su vida. El momento en que una persona est
preparada para efectuar cambios puede no ajustarse a los tiempos
asistenciales o al reloj clnico impuesto por un programa que se
propone conseguir determinados objetivos fijos. En estos casos,
se debe dar preferencia a los tiempos y momentos del paciente
(21).
El opti mi smo teraputi co es un concepto que reconoce l a
evi denci a de que l a recuperaci n respecto a l a esqui zofreni a es
mucho mayor que l a consi derada posi bl e hasta ahora, i ncl uso si n
l a apl i caci n de i ntervenci ones teraputi cas espec fi cas. Esta fa-
vorabl e perspecti va puede, adems, potenci arse a travs de es-
trategi as cogni ti vo-conductual es, l a parti ci paci n de l a fami l i a y
de otros mi embros de l a comuni dad y l a acci n de otros factores
cul tural es asoci ados a un mejor pronsti co y a una di smi nuci n
del esti gma. El opti mi smo teraputi co presenta una base de evi -
denci a: l os programas de i ntervenci n precoz sobre l a psi cosi s
han demostrado que numerosas habi l i dades pueden ser ensea-
das, aprendi das y ejerci tadas (22). El desarrol l o y el manteni -
mi ento de grupos, comi ts o equi pos de acci n l ocal ha si do el
mtodo uti l i zado por el programa anti esti gma de l a WPA (23) para
aprovechar l a experi enci a y l os conoci mi entos l ocal es, con el ob-
jeti vo de i ncrementar l a comprensi n comuni tari a acerca de l os
probl emas de sal ud mental y l uchar contra l a esti gmati zaci n.
CONCLUSIN
Si l as acti tudes pbl i cas pueden i ndi car a l as personas cmo
se deben comportar, a travs de l a provi si n de una hoja de ruta
moral que i ndi ca cmo expresar su enfermedad, entonces es po-
si bl e contri bui r, como proveedores de servi ci os, a l a creaci n de
una nueva hoja de ruta moral que i ncl uya l a forma en que se
puede favorecer l a recuperaci n y l a superaci n de l os obstcu-
l os vi tal es (como l a apari ci n de una enfermedad mental ). Al pro-
pi ci ar que l as personas con enfermedad mental compartan sus as-
pi raci ones y expectati vas vi tal es con otros mi embros de su
comuni dad, se favorece que aqul l as mantengan pl enamente su
condi ci n de ci udadanos, al ti empo que conti nen con su apren-
di zaje y creci mi ento a travs de l a vi da.
Agradecimientos
El autor agradece a Syl vi a Hands su ayuda en el ori gi nal , y a
Vi vi enne Mi l l er, Li z Newton, Garry Wal ter, Ernest Hunter, Davi d
Shi ers y Susannah Ri x su ayuda con respecto a l os conteni dos.
Bibliografa
25
Puede consi derarse que el ao 2005 re-
presenta un hi to i mportante para l a com-
prensi n de l a rel aci n exi stente entre l a
guerra y l a sal ud mental . En este ao se
cumpl i el 30 ani versari o del fi nal de l a
Guerra de Vi etnam y del comi enzo de
l a guerra en el L bano. Todos l os d as,
l os medi os de comuni caci n i nformaron
acerca de l os horrores de l a si tuaci n de
guerra progresi va en I rak. Al gunos de l os
ti tul ares ms reci entes apareci dos en l os
medi os de comuni caci n seal an el i m-
pacto de l a guerra sobre l a sal ud mental :
Vi vi mos en un estado de temor cons-
tante (en I rak); La guerra pasa factura a
l a sal ud mental i raqu ; Las si tuaci ones
bl i cas traumti cas dejan huel l as f si cas;
La guerra es el i nfi erno [...] causa efectos
permanentes en l as personas que l a su-
fren; La guerra es terri bl e y supera l a ca-
paci dad de comprensi n y de superaci n
de l a mayor parte de l as personas; Hay
una generaci n que sl o ha conoci do l a
guerra.
Las guerras han desempeado un papel
i mportante en l a hi stori a de l a psi qui atr a,
a travs de di versos mecani smos. Fue el i m-
pacto psi col gi co de l as guerras mundi a-
l es, bajo l a forma de neurosi s de guerra,
l o que demostr l a efi caci a de l as i nter-
venci ones psi col gi cas durante l a pri mera
mi tad del si gl o XX. Por su parte, el recono-
ci mi ento durante l a Segunda Guerra Mun-
di al de que una parte de l a pobl aci n no
pose a l as caracter sti cas i dneas para ser
recl utado esti mul l a creaci n del Nati o-
nal I nsti tute of Mental Heal th en Estados
Uni dos. Las di ferenci as en l a presentaci n
de l os s ntomas psi col gi cos entre l os ofi -
ci al es y l os sol dados abri eron nuevas v as
para el conoci mi ento de l as reacci ones psi -
qui tri cas frente al estrs.
A l o l argo del l ti mo ao se ha publ i -
cado un el evado nmero de l i bros y docu-
mentos en l os que se han abordado l os efec-
tos de l a guerra sobre l a sal ud mental . Entre
el l os, el l i bro de l a WPA Disasters and
mental health (1); el i nforme del Ban-
co Mundi al Mental health and conflicts
Conceptual framework and approaches
(2); el l i bro de l as Naci ones Uni das (ONU)
Trauma interventions in war and peace:
prevention, practice and policy(3); el do-
cumento del Uni ted Nati ons Chi l drens
Fund (UNI CEF) The state of the worlds
children Childhood under threat (4); el
l i bro Trauma and the role of mental he-
alth in post-conflict recovery(5), y un ca-
p tul o denomi nado War and mental he-
alth in Africa, recogi do en el l i bro de l a
WPA Essentials of clinical psychiatry for
sub-Saharan Africa (6).
A pesar de que desde la Segunda Guerra
Mundial no se han producido guerras mun-
diales, s han existido guerras y conflictos a
lo largo de los ltimos 60 aos. Por ejem-
plo, en los 22 pases de la regin mediterr-
nea oriental de la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) (11), ms del 80 % de las
personas vive en situacin de conflicto o ha
experimentado este tipo de situacin a lo
largo de los ltimos 25 aos (7).
La guerra ti ene un efecto catastrfi co so-
bre l a sal ud y el bi enestar de l as naci ones.
En di versos estudi os se ha demostrado que
l as si tuaci ones de confl i cto armado causan
ndi ces de mortal i dad y di scapaci dad ma-
yores que l os ori gi nados por cual qui era de
l as enfermedades ms i mportantes. La gue-
rra destruye comuni dades y fami l i as, y a
menudo al tera el desarrol l o de l a estructura
econmi ca y soci al de l as naci ones. Entre
l os efectos ms noci vos de l a guerra pue-
den menci onarse l as al teraci ones f si cas y
psi col gi cas crni cas en ni os y en adul -
tos, as como l a destrucci n de l os capi ta-
l es materi al y humano. La muerte como re-
sul tado de l a guerra es ni camente l a
punta del i ceberg. Adems de l a muerte,
hay otras muchas consecuenci as de l a gue-
rra que no han si do bi en estudi adas: l a po-
breza endmi ca, l a mal nutri ci n, l a di sca-
paci dad, el deteri oro econmi co y soci al , y
l as enfermedades psi cosoci al es, por men-
ci onar sl o unas pocas. El desarrol l o de es-
trategi as coherentes y efi caces para abor-
dar estos probl emas sl o ser posi bl e a
travs de un conoci mi ento detal l ado de l os
confl i ctos armados y de l a enorme canti -
dad de probl emas que causan sobre l a sa-
l ud mental .
La i mportanci a que otorga l a OMS a l os
traumas psi col gi cos causados por l a gue-
rra queda subrayada por l a resol uci n que
adopt su Asambl ea Mundi al de mayo de
2005, en l a que se exi g a a l os Estados
Mi embro que i mpl ementaran todas l as ac-
ci ones necesari as para proteger a l os ni os
de l os confl i ctos armados y para evi tar su
parti ci paci n en el l os, as como l a reso-
l uci n del Comi t Ejecuti vo de l a OMS de
enero de 2005 en l a que se exi g a apoyo
para l a i mpl ementaci n de programas que
permi tan reparar l os daos psi col gi cos de
l as guerras, l os confl i ctos armados y l os de-
sastres natural es (8).
La OMS real i z l a esti maci n de que,
en l as si tuaci ones de confl i cto armado en
todo el mundo, el 10 % de l as personas
que sufre probl emas de traumati smo psi -
col gi co padecer probl emas graves de sa-
l ud mental , mi entras que otro 10 % desa-
rrol l ar pautas de comportami ento que
di fi cul tarn su capaci dad para actuar de
manera efi caz. Los trastornos ms fre-
cuentes son l a depresi n, l a ansi edad y l os
probl emas psi cosomti cos, como el i n-
somni o, el l umbago o l as mol esti as gstri -
cas (9).
En este art cul o se revi sa brevemente l a
evi denci a publ i cada en l a bi bl i ograf a res-
pecto al i mpacto de l a guerra sobre l a sa-
l ud mental de l a pobl aci n general , de l os
refugi ados, de l os sol dados y de l os grupos
con caracter sti cas espec fi cas de vul nera-
bi l i dad. Para el objeti vo de este art cul o, el
trmi no guerra se apl i ca tanto a l os con-
fl i ctos armados entre pa ses di sti ntos (p. ej.,
l a guerra I rak-Kuwai t) como a l os que ti e-
nen l ugar en un sol o pa s (guerras ci vi l es,
p. ej., en Sri Lanka). En esta revi si n se
ofrecen l os datos rel ati vos a al gunas de l as
guerras ms i mportantes (l os pa ses i nvo-
l ucrados aparecen en orden al fabti co) y,
fi nal mente, se exponen brevemente l os fac-
tores de ri esgo, surgi dos del resul tado de
di versos estudi os.
FORUM: CONSECUENCIAS DE LA GUERRA SOBRE LA SALUD MENTAL
Consecuencias de la guerra sobre la salud mental:
una breve revisin de los resultados de las investigaciones
R. SRINIVASA MURTHY
1
, RASHMI LAKSHMINARAYANA
2
1
Regional Office for the Eastern Mediterranean, World Health Organization, Post Box 7608, Abdul Razak Al Sanhouri Street, Naser City, Cairo 11371, Egypt
2
London School of Hygiene and Tropical Medicine, Keppel Street, London, WC1E 7HT, UK
Entre las consecuencias de la guerra, el impacto sobre la salud mental de la poblacin civil constituye una de las ms significativas. En los estu-
dios realizados sobre la poblacin civil se demuestra un incremento claro en la incidencia y la prevalencia de los trastornos mentales. Las muje-
res aparecen afectadas con mayor frecuencia que los hombres. Otros grupos vulnerables son los nios, los ancianos y los discapacitados. Los n-
dices de prevalencia se asocian a la intensidad de la situacin traumtica y a la existencia de apoyo fsico y emocional. En los pases en vas de
desarrollo es frecuente el uso de estrategias de superacin fundamentadas en aspectos culturales y religiosos.
Palabras clave: guerra, sal ud mental , grupos vul nerabl es, estrategi as de superaci n
IMPACTO DE LA GUERRA SOBRE
LA SALUD MENTAL
Afganistn
Ms de dos deceni os de confl i cto han
dado l ugar en Afgani stn a un i mportante
sufri mi ento general y al despl azami ento de
l a pobl aci n. Dos de l os estudi os publ i ca-
dos en este pa s son i mportantes tanto por
su al cance como por sus resul tados.
En el pri mer estudi o (10) se uti l i z una
encuesta de fases ml ti pl es, en grupos, di -
ri gi da haci a l a pobl aci n general , en l a que
parti ci paron 799 adul tos de 15 o ms aos
de edad. El 62 % de l as personas que res-
pondi eron a l a encuesta seal haber ex-
peri mentado al menos cuatro epi sodi os
traumti cos durante l os 10 aos anteri ores.
Se detectaron s ntomas de depresi n en el
67,7 % de l os encuestados, s ntomas de an-
si edad en el 72,2 % y trastorno por estrs
postraumti co (TEPT) en el 42 %. Los en-
cuestados que sufr an di scapaci dad y l as
mujeres mostraron un grado i nferi or de sa-
l ud mental , y se demostr l a exi stenci a de
una rel aci n si gni fi cati va entre el grado de
sal ud mental y l a i ntensi dad de l os epi so-
di os traumti cos. Las prcti cas rel i gi osas y
espi ri tual es fueron al gunas de l as estrate-
gi as de superaci n uti l i zadas por l os en-
cuestados.
El segundo estudi o (11), en el que fue
eval uada con di seo transversal una mues-
tra de l a pobl aci n consti tui da por grupos
ml ti pl es, se l l ev a cabo en l a provi nci a
afgana de Nangarhar, con el objeti vo de de-
termi nar l a preval enca de l os s ntomas psi -
qui tri cos, i denti fi car l os factores de ri esgo
y l os recursos uti l i zados por l a pobl aci n
para el apoyo emoci onal , y eval uar l a co-
bertura actual de l as necesi dades bsi cas.
La muestra compl eta estuvo consti tui da
por 1.011 encuestados de 15 aos de edad
o ms. Casi l a mi tad de el l os hab a sufri do
epi sodi os traumti cos. Se observaron s n-
tomas de depresi n en el 38,5 % de l os en-
cuestados, s ntomas de ansi edad en el
51,8 % y TEPT en el 20,4 %. Los ndi ces
el evados de s ntomas fueron asoci ados a
un nmero mayor de epi sodi os traumti -
cos. Los ndi ces fueron mayores en l as mu-
jeres que en l os varones. Las fuentes pri n-
ci pal es de apoyo emoci onal fueron l a
rel i gi n y l a fami l i a.
Los Balcanes
Posiblemente, el conflicto armado de los
Balcanes sea uno de los mejor estudiados
(12-14) durante los ltimos aos. En este
conflicto se ha evaluado la salud mental de
los supervivientes de ambos bandos (15).
En un estudi o i ni ci al (16) real i zado con
refugi ados bosni os se demostr l a asoci a-
ci n entre trastornos psi qui tri cos (depre-
si n y TEPT) y di scapaci dad. En un estu-
di o de 3 aos de segui mi ento efectuado con
este mi smo grupo se demostr que l os an-
ti guos refugi ados bosni os que segu an vi -
vi endo en l a regi n manten an l os trastor-
nos psi qui tri cos y l a di scapaci dad tras l a
eval uaci n i ni ci al (17).
En una encuesta de grupo realizada con
diseo transversal a albano-kosovares de 15
aos de edad o ms se observ que el 17,1 %
(I C del 95 %, 13,2-21,0 %) presentaba sn-
tomas de TEPT (18). Se detect una reduc-
cin lineal significativa en el grado de salud
mental y de actividad social, y un incre-
mento de los episodios traumticos en los
individuos de 65 aos o ms que tenan an-
tecedentes de enfermedades psiquitricas o
de enfermedades mdicas crnicas. Las per-
sonas que haban sufrido un desplaza-
miento en el interior del propio pas mos-
traron un riesgo mayor de morbilidad
psiquitrica. Tanto los varones (89 %) como
las mujeres (90 %) expresaron fuertes sen-
timientos de odio hacia los serbios, y el 44 %
de los varones y el 33 % de las mujeres se-
alaron que actuaran de acuerdo con esos
sentimientos.
En un estudi o real i zado sobre l a sal ud
mental y el estado nutri ci onal de l a mi no-
r a tni ca serbi a de Kosovo, se detectaron
puntuaci ones al tas en el General Heal th
Questi onnai re (GHQ) de 28 tems en l as
subcategor as de di sfunci n soci al y de de-
presi n grave; l as mujeres y l as personas
que vi v an sol as o en uni dades fami l i ares
pequeas presentaron tendenci a a una ma-
yor morbi l i dad psi qui tri ca (19). En una
muestra de pobl aci n general consti tui da
por 2.796 ni os de 9 a 14 aos de edad se
detect un el evado ndi ce de s ntomas pos-
traumti cos y de duel o por l a muerte de se-
res queri dos (20). Estos s ntomas presen-
taron rel aci n con l a i ntensi dad y el ti po de
l a exposi ci n. Las ni as sufri eron ms di -
fi cul tades que l os ni os.
Camboya
Camboya ha atravesado un l argo per -
odo de vi ol enci a destacado por l a guerra
ci vi l que tuvo l ugar durante l a dcada de
1960 y que cul mi n con el gobi erno de l os
Khmer rojos, que destruy por compl eto
el teji do soci al del pa s. En vari os estudi os
se ha demostrado que l os refugi ados an
presentaban, despus de 10 aos, un el e-
vado ndi ce de s ntomas psi qui tri cos (21).
En una encuesta domsti ca real i zada a
993 adul tos ci vi l es que hab an resi di do en
el Campamento 2 (el campamento de per-
sonas despl azadas ms grande de toda
Camboya, cercano a l a frontera con Tai -
l andi a) se observ que ms del 80 %
sufr a depresi n y di versos probl emas so-
mti cos, a pesar de tener un acceso ade-
cuado a l os servi ci os mdi cos (22).
Aproximadamente el 55 y el 15 % de es-
tos refugiados presentaban sntomas que
satisfacan los criterios utilizados en los pa-
ses occidentales para definir la depresin
y el TEPT, respectivamente. No obstante, a
pesar del elevado ndice de episodios trau-
mticos y sntomas, el funcionamiento so-
cial y laboral estaba bien preservado en la
mayora de los encuestados. Diez aos des-
pus del episodio traumtico original, ste
segua ejerciendo un efecto sobre el ndice
de sntomas psiquitricos (23). Los datos de
este estudio respaldaron la validez diag-
nstica de los criterios del TEPT, con la no-
table excepcin del criterio de evitacin. La
inclusin de los sntomas disociativos in-
crement la sensibilidad cultural del TEPT.
Se estableci que los antecedentes psiqui-
tricos y las enfermedades fsicas en curso
eran factores de riesgo para el TEPT (24).
Las modi fi caci ones en l a estructura de
l a soci edad produjeron l a destrucci n de
l as redes de protecci n exi stentes (espe-
ci al mente haci a l as mujeres), como l as
consti tui das por l as autori dades y l os
anci anos de l os puebl os (25). Tras el con-
fl i cto, l os sanadores tradi ci onal es (monjes,
curanderos, parteras), que desarrol l aban
previ amente una funci n i mportante en el
manteni mi ento de l a sal ud mental , perdi e-
ron esta destacada posi ci n en l a comuni -
dad (26).
En un estudi o real i zado con un grupo
de 27 jvenes camboyanos que hab an su-
fri do un epi sodi o traumti co grave a l os 8-
12 aos de edad, se real i z una eval uaci n
i ni ci al y se efectu un segui mi ento durante
un per odo de 3 aos. A travs de una en-
trevi sta estructurada y de l a apl i caci n de
escal as de autoval oraci n se demostr que
el TEPT todav a presentaba una preval en-
ci a el evada (48 %) y que l a depresi n afec-
taba al 41 % de l as personas estudi adas
(27).
Chechenia
Las si tuaci ones de vi ol aci n de l os de-
rechos humanos de l a pobl aci n chechena
han si do bi en documentadas (28). En un
estudi o real i zado sobre un pequeo n-
mero de chechenos que sol i ci taron asi l o en
el Rei no Uni do se ofreci eron pruebas adi -
ci onal es de l as si tuaci ones de abuso y de
l os probl emas psi col gi cos rel aci onados
con el l as (29). Los probl emas psi cosoci a-
l es fueron eval uados a travs de una en-
cuesta efectuada en asentami entos para
personas despl azadas (n = 256) (30, 31). La
mayor a de l os encuestados (dos terci os)
consi der que el confl i cto hab a produci do
al teraci ones mental es o probl emas emo-
ci onal es. Casi todos l os encuestados se-
al aron que ten an fami l i ares que hab an
teni do di fi cul tades para superar estos
probl emas mental es y emoci onal es. Las
estrategi as de superaci n ms uti l i zadas
fueron l a oraci n, l a conversaci n, l a acti -
vi dad l aboral i ntensa y l a bsqueda de
apoyo en l os fami l i ares.
Irak
I rak ha estado en guerra en numerosas
pocas de l a hi stori a: una seri e de gol pes
de estado en l a dcada de 1960; l a guerra
I rn-I rak (1980-1988), l a campaa Al -An-
fal contra l os kurdos en el i nteri or del pa s
(1986-1989); l a i nvasi n de Kuwai t por
parte de I rak, que di o l ugar a l a Guerra del
Gol fo (1991), y el confl i cto armado que se
i ni ci en 2003. Las sanci ones econmi cas
i mpuestas por l a ONU tras l a Guerra del
Gol fo i mpactaron negati vamente sobre l a
sal ud de l a pobl aci n i raqu . Tambi n se
han seal ado numerosas vi ol aci ones de l os
derechos humanos (32).
Se han efectuado pocos estudi os acerca
del i mpacto de estos confl i ctos sobre l a sa-
l ud mental . En un estudi o real i zado sobre
45 fami l i as kurdas que resi d an en dos cam-
pamentos, se seal l a presenci a de TEPT
en el 87 % de l os ni os y en el 60 % de sus
cui dadores (33). En otro estudi o, real i zado
con 84 refugi ados i raqu es de sexo mascu-
l i no, se observ que l a fal ta de apoyo so-
ci al consti tuy un factor ms i ntenso de l a
morbi l i dad por depresi n, en comparaci n
con l os factores traumti cos (34). Se con-
cl uy que l a fal ta de apoyo soci al era un
i mportante factor predi cti vo de depresi n,
de mayor gravi taci n que l os epi sodi os
traumti cos Durante l os tres l ti mos aos
de l a ocupaci n por fuerzas extranjeras se
publ i caron numerosos estudi os rel ati vos a
l a sal ud mental de l a pobl aci n, pero ni n-
guno de el l os tuvo un carcter si stemti co.
Israel
I srael se encuentra en si tuaci n de con-
fl i cto armado desde hace ms de 40 aos.
Se ha real i zado un el evado nmero de es-
tudi os si stemti cos sobre di versos grupos
de pobl aci n. En un estudi o reci ente (35)
se seal que el 76,7 % de l as personas ex-
puestas a si tuaci ones bl i cas traumti cas
presentaba al menos un s ntoma rel aci o-
nado con el estrs traumti co, mi entras que
el 9,4 % cumpl a l os cri teri os del trastorno
por estrs agudo. Los mecani smos de su-
peraci n ms uti l i zados hab an si do l a bs-
queda acti va de i nformaci n respecto a l as
personas queri das y el apoyo soci al . En otro
estudi o (36) se seal que, 20 aos despus
de l a guerra con el L bano, l a reacci n i ni -
ci al de estrs ante el combate, l as enferme-
dades crni cas rel aci onadas con el TEPT y
l os s ntomas f si cos se asoci aban a una ma-
yor parti ci paci n en comportami entos de
ri esgo.
Lbano
El L bano fue asol ado por una guerra ci -
vi l (1975-1990) y por l as i nvasi ones i srae-
l es de 1968 y 1982. El i mpacto de estos
confl i ctos sobre l a sal ud mental ha si do es-
tudi ado con detal l e.
Uno de l os estudi os se real i z con una
muestra consti tui da por 658 personas de
18 a 65 aos de edad, sel ecci onada de ma-
nera al eatori a en cuatro comuni dades l i -
banesas expuestas a l a guerra (37). La pre-
val enci a a l o l argo de l a vi da de depresi n
mayor segn cri teri os del DSM-I I I -R osci l
en l as di sti ntas comuni dades entre el 16,3
y el 41,9 %. La exposi ci n a l a guerra y l os
antecedentes personal es de depresi n ma-
yor fueron l os pri nci pal es factores predi c-
ti vos de depresi n en el momento del
estudi o.
En un estudi o real i zado en Bei rut se eva-
l u l a correl aci n entre l as di fi cul tades psi -
col gi cas de l a madre y el estado de sal ud
mental del ni o (38). Se i nform que el
grado del i mpacto negati vo de l os aconte-
ci mi entos rel aci onados con l a guerra es-
taba fuertemente asoci ado a l a i ntensi dad
de l os s ntomas depresi vos de l as madres.
Se demostr que l a i ntensi dad de l os s n-
tomas depresi vos de l a madre era el mejor
factor predi cti vo de l a morbi l i dad del ni o.
En un estudi o real i zado con 224 ni os l i -
baneses (10-16 aos), se hal l una correl a-
ci n posi ti va entre el nmero de experi en-
ci as bl i cas traumti cas y l os s ntomas del
TEPT. Los di ferentes ti pos de si tuaci ones
traumti cas se rel aci onaron de manera di s-
ti nta con l os s ntomas (39).
En un estudi o real i zado con di seo
transversal en 118 rehenes de guerra l i ba-
neses (40) se observ l a presenci a de di fi -
cul tades psi col gi cas en el 42,1 % de l a
muestra, en comparaci n con el 27,8 % en
el grupo de control . Fueron factores pre-
di cti vos si gni fi cati vos de l as di fi cul tades
psi col gi cas el nmero de aos de i nstruc-
ci n y el i ncremento de l a rel i gi osi dad tras
l a l i beraci n.
Palestina
Durante el ltimo decenio se han publi-
cado numerosos estudios en los que ha que-
dado plasmado el elevado ndice de proble-
mas psicosociales que presentan los nios y
adolescentes, las mujeres, los refugiados y
los prisioneros en Palestina. En un estudio
realizado por el Gaza Community Mental
Health Programme sobre nios de 10-19
aos de edad (41) se observ que el 32,7 %
de ellos presentaba sntomas de TEPT que
requeran intervencin psicolgica; el
49,2 %, sntomas moderados de TEPT; el
15,6 %, sntomas leves de TEPT, mientras
que slo el 2,5 % careca de sntomas de este
trastorno. Los nios presentaron ndices
mayores (58 %) que las nias (42 %), mien-
tras que los nios que vivan en campa-
mentos mostraron mayor grado de afecta-
cin que los nios que vivan en las ciudades
(84,1 y 15,8 %, respectivamente).
En un estudio realizado para evaluar las
percepciones de los palestinos con respecto
a sus condiciones de vida durante la Se-
gunda I ntifada (42), el 46 % de los padres
seal la existencia de un comportamiento
agresivo en sus hijos; el 38 % seal el fra-
caso escolar de sus hijos; el 27 % indic que
sus hijos padecan cuadros de incontinen-
cia urinaria, y el 39 % seal que sus hijos
sufran pesadillas nocturnas. En este estu-
dio tambin se revel la existencia de un
comportamiento agresivo, ms frecuente
entre los nios refugiados (53 %) que entre
los que vivan en poblaciones (41 %). Las
situaciones sealadas como ms traumti-
cas fueron las siguientes: disparos y tiroteos
(38 %), violencia en la televisin (34 %),
confinamiento en el hogar (7 %), situacio-
nes de arresto sufridas por familiares y ve-
cinos (11 %). El 70 % de los refugiados y no
refugiados seal que no haba recibido nin-
guna forma de apoyo psicolgico frente a
los problemas de sus hijos.
En una serie de estudios realizados a lo
largo de los 10 ltimos aos por parte del
Gaza Community Mental Health Centre
(43), las situaciones ms traumticas con-
templadas por los nios fueron: entierros
(95 %), tiroteos y disparos (83 %), perso-
nas extraas lesionadas o muertas (67 %) y
familiares lesionados o muertos (62 %). En-
tre los nios residentes en las zonas de bom-
bardeos se observaron sntomas de TEPT
de diversa intensidad: grave (54 %), mode-
rada (33,5 %) y leve o dudosa (11 %). Las
nias mostraron una vulnerabilidad mayor.
Ruanda
Los probl emas de sal ud f si ca y mental
de l as personas que sobrevi vi eron al geno-
ci di o de Ruanda han si do bi en documen-
tados (44). En un estudi o comuni tari o re-
ci entemente efectuado en el que fueron
eval uadas 2.091 personas (45), el 24,8 %
cumpl a l os cri teri os del TEPT, y razn de
probabi l i dad ajustada (odds ratio) de cum-
pl i mentar l os cri teri os si ntomti cos del
TEPT por cada epi sodi o traumti co adi -
ci onal fue de 1,43. Los encuestados que
cumpl an l os cri teri os del TEPT presenta-
ron una probabi l i dad menor de mostrar ac-
ti tudes posi ti vas haci a l a real i zaci n de
procesos judi ci al es naci onal es, l o que su-
gi ere que si se pretende que l a reconci l i a-
ci n tenga xi to es necesari o tener en
cuenta l os efectos psi col gi cos de l as si -
tuaci ones traumti cas. Se han efectuado
di versos estudi os acerca del estado de sa-
l ud del el evado nmero de refugi ados
(500.000-800.000 en ci nco d as) que huye-
27
ron hasta Goma, Zai re, tras l a captura de
l a capi tal Ki gal i , pero en ni nguno de el l os
se ha consi derado l a sal ud mental .
Sri Lanka
El conflicto existente entre la mayora
Sinhala y la minora Tamil en Sri Lanka se
ha mantenido durante casi 30 aos. Uno de
los primeros estudios que consideraron los
efectos psicolgicos del conflicto sobre la
poblacin civil fue una encuesta epidemio-
lgica (46) en la que se observ que slo el
6 % de la poblacin estudiada careca de
sntomas de estrs a consecuencia de la gue-
rra. Se detectaron secuelas psicosociales
en el 64 % de la poblacin: somatizacin
(41 %), TEPT (27 %), trastorno de ansiedad
(26 %), depresin mayor (25 %), alcoho-
lismo y problemas relacionados con sus-
tancias (15 %) y discapacidad funcional
(18 %). La destruccin de la sociedad Tamil
oblig a las mujeres a asumir responsabili-
dades adicionales, lo que a su vez las hizo
ms vulnerables frente al estrs (47). Los ni-
os y los adolescentes presentaron mayor
morbilidad psiquitrica (48).
Somalia
En un estudio realizado sobre ex com-
batientes de Somalia se detectaron elevados
ndices de morbilidad psiquitrica y de uso
de khat (49). En un estudio efectuado por
UNI CEF se demostraron los efectos psico-
lgicos de la prolongada situacin de con-
flicto armado sobre una elevada proporcin
de una muestra de 10.000 nios (50). En este
pas se produjo una destruccin casi com-
pleta de los servicios de salud mental.
Uganda
Los refugi ados sudaneses huyeron ha-
ci a el norte de Uganda en dos ol eadas i m-
portantes, en 1988 y en 1994. Se observ
una el evada preval enci a de s ntomas de
TEPT y de depresi n entre l os ni os suda-
neses que vi v an en l os campos de refugi a-
dos (51). Los refugi ados presentaron ma-
yores ndi ces de s ntomas psi qui tri cos que
l a pobl aci n general ; adems, se observ
que el estrs acumul ado era mayor a me-
di da que aumentaban l os aos en si tuaci n
de exi l i o. Las consecuenci as del exi l i o pro-
l ongado todav a se manten an 5-15 aos
despus, con un i ncremento en l os ndi ces
de sui ci di o y de al cohol i smo.
FACTORES DE RIESGO
A travs del el evado nmero de estudi os
revi sados, se pueden extraer al gunas con-
cl usi ones respecto a l os factores de ri esgo
y a l as di sti ntas asoci aci ones entre el l os.
Las mujeres muestran mayor vul nerabi -
l i dad frente a l as consecuenci as psi col gi -
cas de l a guerra. Hay pruebas de l a exi s-
tenci a de una correl aci n i ntensa entre l as
di fi cul tades de l a madre y l as del ni o en
l as si tuaci ones bl i cas. En estudi os real i -
zados con muestras de ni os de l a comu-
ni dad se concl uy que l a depresi n ma-
terna durante l os per odos prenatal y
posnatal es un factor predi cti vo de l as di fi -
cul tades en el creci mi ento del ni o. El
apoyo soci al y l as personas que han ayu-
dado tradi ci onal mente durante el parto
han desempeado un papel i mportante en
l a promoci n del bi enestar psi cosoci al ma-
terno en l as regi ones afectadas por l os con-
fl i ctos armados. La asoci aci n entre vi o-
l enci a de gnero y trastornos mental es es
bi en conoci da. A pesar de su vul nerabi -
l i dad, l a resi stenci a que mani fi estan l as
mujeres frente al estrs y su papel como so-
porte de l a fami l i a son el ementos bi en re-
conoci dos.
Se ha comprobado, en l os ni os, que l os
ndi ces el evados de probl emas psi col gi -
cos se rel aci onan con l a exposi ci n a si -
tuaci ones traumti cas. Los estudi os con
resul tados ms contundentes son l os real i -
zados en Pal esti na. Dentro de l os di feren-
tes grupos de edad, el ms vul nerabl e es el
de l os adol escentes.
En muchos estudi os se ha observado l a
exi stenci a de una correl aci n di recta entre
l a i ntensi dad de l a si tuaci n traumti ca y
l a gravedad de l os probl emas psi col gi cos.
Cuanto mayor es l a exposi ci n a l a si tua-
ci n traumti ca (tanto f si ca como psi co-
l gi ca), ms i ntensos son l os s ntomas.
Los acontecimientos vitales posteriores y
su asociacin con la aparicin de problemas
psiquitricos influyen sobre la posibilidad de
una rehabilitacin rpida y completa, y pue-
den ser utilizados para minimizar los efec-
tos negativos de las situaciones de conflicto
armado.
Los resul tados de l os di versos estudi os
seal an, de un modo coi nci dente, que el
apoyo f si co y el apoyo psi col gi co son i m-
portantes para mi ni mi zar l os efectos de l as
si tuaci ones bl i cas traumti cas, y que l a re-
l i gi n y l as prcti cas cul tural es consti tuyen
un mtodo para l a superaci n de l as si tua-
ci ones de confl i cto armado.
CONCLUSIONES
La apari ci n de una ampl i a gama de s n-
tomas y s ndromes psi col gi cos en l as po-
bl aci ones ci vi l es que sufren si tuaci ones de
guerra ha si do bi en documentada a travs
de estudi os de i nvesti gaci n. Si n embargo,
en esos mi smos estudi os tambi n se ofre-
cen datos que demuestran l a exi stenci a de
mecani smos de resi stenci a en ms de l a mi -
tad de l a pobl aci n que debe enfrentarse a
l as si tuaci ones bl i cas ms traumti cas. Es
i ndudabl e que l as pobl aci ones ci vi l es que
soportan l as si tuaci ones de guerra y de con-
fl i cto armado deben reci bi r asi stenci a men-
tal , como parte de un abordaje teraputi co
compl eto, a fi n de posi bi l i tar l os procesos
de rehabi l i taci n y de reconstrucci n. Tal
como ocurri durante l a pri mera mi tad del
si gl o XX, cuando l a guerra bri nd un gran
i mpul so al desarrol l o de l os conceptos de
sal ud mental , el estudi o de l as consecuen-
ci as psi col gi cas de l as guerras que han te-
ni do l ugar a parti r de ese momento podr a
ofrecer nuevos datos y sol uci ones para l os
probl emas de sal ud mental de l as pobl a-
ci ones ci vi l es.
A parti r de l a abundante bi bl i ograf a so-
bre l os efectos de l as guerras sobre l a sal ud
mental de l os i ndi vi duos, surgen di versos
i nterrogantes: ti enen caracter sti cas uni -
versal mente uni formes l os efectos psi col -
gi cos y sus mani festaci ones? cmo po-
dr an defi ni rse l os casos que requi eren
i ntervenci n psi qui tri ca? cmo se deben
medi r l os efectos psi col gi cos? cul es l a
evol uci n a l argo pl azo de l os s ntomas y
s ndromes rel aci onados con el estrs? (52).
Todas estas preguntas deben ser abordadas
en estudi os futuros.
Es conveni ente destacar que l a OMS y
al gunos otros organi smos rel aci onados
con l a ONU han creado reci entemente
un grupo de trabajo sobre sal ud mental y
apoyo psi cosoci al en si tuaci ones de emer-
genci a (53-55), y se espera que este grupo
compl ete su acti vi dad en el transcurso de
un ao.
Bibliografa
29
31
SANDRO GALEA, KATYWORTMAN
Center for Social Epidemiology and Population
Health, Department of Epidemiology,
University of Michigan School of Public Health,
Ann Arbor, MI 48104-2548, USA
Hay pruebas abundantes de l a exi sten-
ci a de una preval enci a el evada de trastor-
nos psi qui tri cos entre l as personas que
ti enen l a mal a fortuna de haber sufri do
una guerra, como combati entes o como
pobl aci n ci vi l atrapada en el seno de un
confl i cto de gran envergadura (1-3). En el
art cul o de Murthy y Lakshmi narayana se
resumen de manera convi ncente estas
pruebas y tambi n se demuestra que l as
personas que son soci al o econmi ca-
mente vul nerabl es, como l os ni os, l os an-
ci anos y en muchos casosl as mujeres,
presentan una suscepti bi l i dad mayor
frente a l as consecuenci as mental es de l a
guerra. Tambi n se demuestra que l as si -
tuaci ones de despl azami ento y l os di sti n-
tos factores estresantes o traumti cos pue-
den prol ongar l os s ntomas y retrasar l a
recuperaci n. A pesar de que esta revi si n
se centra en l os probl emas de sal ud men-
tal , no debe ol vi darse que l a guerra tam-
bi n se acompaa de el evados ndi ces de
mortal i dad y morbi l i dad f si ca, adems de
que exi ste una i nterrel aci n i ntensa entre
l a morbi l i dad f si ca y l a morbi l i dad psi co-
l gi ca: l as personas que sufren l esi ones f -
si cas ti enen ms posi bi l i dades de padecer
trastornos mental es prol ongados (4, 5),
mi entras que l as que sufren enfermedades
mental es ti enen mayor probabi l i dad de
presentar trastornos f si cos(6).
La guerra i mpl i ca un despl i egue de
fuerzas con l as que un grupo pretende so-
meter a otro. Por el l o, qui z uno de l os ob-
jeti vos pri nci pal es de l a guerra es causar
dao (f si co y psi col gi co), como medi o
para forzar l a rendi ci n y el cese de l as ac-
ci ones de guerra. A pesar de que l a guerra
ha formado parte de l a hi stori a y l a expe-
ri enci a de l a humani dad, l a reapari ci n
reci ente de di versos confl i ctos entre na-
ci ones ha dado l ugar a i mportantes di scu-
si ones pol ti cas respecto a l as guerras jus-
tas, es deci r, guerras aceptabl es (7-9). Los
parti dari os de esta noci n seal an que l a
guerra, aunque ti ene consecuenci as ad-
versas para l as personas que se ven i mpl i -
cados en el l a, puede ser justi fi cabl e en fun-
ci n de l as al ternati vas exi stentes. Si n
embargo, nuestra opi ni n es que en el cl -
cul o que da l ugar a l a toma de deci si ones
sobre el i ni ci o de una guerra y su posi bl e
aceptabi l i dad no suel e tenerse en cuenta
l a enorme canti dad de pruebas que de-
muestran l as consecuenci as de l a guerra
sobre l a sal ud mental y f si ca (entre l os
combati entes y entre l a pobl aci n ci vi l ).
Adems, l a contempl aci n del al cance de
l as consecuenci as de l a guerra sobre l a sa-
l ud de l a pobl aci n ci vi l el eva sustanci al -
mente el umbral respecto a l as condi ci o-
nes que podr an justi fi car real mente una
guerra y, como tal , representa un argu-
mento poderoso frente al i ni ci o o al man-
teni mi ento de un confl i cto armado a gran
escal a.
Uno de l os mi tos de l os seores de l a
guerra actual es es que l a guerra se puede
l l evar a cabo de una manera i ntel i gente
por objeti vos, centrando l as hosti l i dades
sobre l os grupos de combati entes armados
o sobre l os l deres pol ti cos, si n afectar a
l a pobl aci n ci vi l . Si n embargo, l os datos
exi stentes i ndi can que es vi rtual mente i m-
posi bl e real i zar una guerra que sl o afec-
te a l os contraatacantes o a l os responsa-
bl es de l as deci si ones pol ti cas y mi l i tares
(10, 11). Las consecuenci as de l a guerra
i ncl uyen i nevi tabl emente el deteri oro de
l as estructuras soci al es exi stentes, l a ex-
posi ci n de l a pobl aci n ci vi l al estrs y a
si tuaci ones traumti cas, l a l i mi taci n del
acceso de l a pobl aci n ci vi l a l os si stemas
preventi vos y asi stenci al es, y l a apari ci n
de ndi ces el evados de trastornos menta-
l es y f si cos en personas que, muy posi -
bl emente, no consti tuyan l os objeti vos
del confl i cto armado. En l a mayor a de
l os casos, el deteri oro de l a sal ud de l a
pobl aci n es una consecuenci a i nevi ta-
bl e de l a guerra. Nos gustar a sugeri r que
l os argumentos propuestos para una gue-
rra justa sean contrapesados con l as
consecuenci as adversas que posi bl emen-
te tendr l a guerra propuesta sobre l a
sal ud de l a pobl aci n, que conti nuar de-
teri orndose tras l a fi nal i zaci n del con-
fl i cto.
Aunque este art cul o se centra en l a sa-
l ud de l a pobl aci n como un fi n en s
mi smo, l a enorme i mportanci a de l a sal ud
para l a consecuci n de otros fi nes y obje-
ti vos de l a vi da refuerza l os argumentos
contra l a guerra basados en el dao que
sta ocasi ona sobre l a sal ud de l a pobl a-
ci n. La sal ud es l a condi ci n i ndi spen-
sabl e para que l as personas al cancen sus
objeti vos personal es y, por extensi n, l a
sal ud de l a pobl aci n es cl ave para l a con-
secuci n de l os objeti vos soci al es. Por l o
tanto, al afectar negati vamente l a sal ud de
l a pobl aci n ci vi l , l a guerra l i mi ta de ma-
nera efecti va l as posi bi l i dades de di cha
pobl aci n para al canzar sus objeti vos vi -
tal es. De esta manera, el i mpacto de l a gue-
rra sobre l as soci edades ci vi l es se exti ende
mucho ms al l de l a guerra en s mi sma.
Las al teraci ones psi col gi cas y f si cas per-
si sten durante muchos aos despus de
l a fi nal i zaci n de l a guerra. Lamentabl e-
mente, nuestra apreci aci n del ti empo
ms al l de unos pocos aos es l i mi tada;
esta l i mi taci n es reforzada por l os medi os
de comuni caci n, cada vez ms pene-
trantes, que pasan rpi damente a l a pr-
xi ma hi stori a despus de que una guerra
ha fi nal i zado. Si n embargo, l a guerra no
suel e fi nal i zar en el transcurso de una
generaci n. Las consecuenci as de l a gue-
rra sobre l a sal ud persi sten y, como resul -
tado de el l o, tambi n se manti enen l as
consecuenci as soci al es y econmi cas que
confi guran el resto de l as experi enci as de
l a generaci n de personas que ha sufri do
l a guerra. Qui z ms al armante todav a es
el hecho de que en estudi os reci entes se
ha sugeri do l a transmi si n i ntergenera-
ci onal de l os efectos de l os traumas psi -
col gi cos (12, 13), l o que refuerza, adi -
ci onal mente, el i mpacto profundo y a
l argo pl azo de l a guerra.
Hay abundantes pruebas emp ri cas que
demuestran l as consecuenci as soci al es y
econmi cas de una mal a sal ud. Una de l as
ms obvi as es l a sobrecarga que sufren l os
si stemas sani tari os asi stenci al es debi do al
el evado nmero de personas con probl e-
mas de sal ud, l o que conl l eva un i ncre-
mento de l os costes econmi cos para
atender a l as personas que sufren probl e-
mas psi col gi cos o f si cos. No obstante,
l os costes i ndi rectos de una mal a sal ud son
i gual mente i mportantes, a pesar de que a
menudo se i gnoran. Los probl emas de sa-
l ud se asoci an a una producti vi dad l i mi -
tada, a l a di smi nuci n de l a parti ci paci n
de l os i ndi vi duos en l as acti vi dades soci a-
l es y a l a sobrecarga de l as redes y servi -
ci os soci al es (formal es e i nformal es) (14).
Es di f ci l esti mar l a suma total de estos
costes, que van cl aramente mucho ms
al l de l os correspondi entes al si stema sa-
ni tari o o a l os servi ci os de sal ud pbl i ca.
Por l o tanto, en cual qui er cl cul o real i -
zado acerca de l a justi ci a o aceptabi l i -
dad de cual qui er guerra se debe consi de-
rar, como una de l as consecuenci as de l a
guerra, l a sobrecarga econmi ca que su-
fren l as soci edades, agravada por el i m-
pacto causado sobre l a sal ud de l a pobl a-
ci n.
Tanto l os confl i ctos armados entre na-
ci ones como l as guerras ms l i mi tadas y
l os confl i ctos armados crni cos y de baja
i ntensi dad se asoci an a un aumento de l os
probl emas de sal ud mental y f si ca a corto
y a l argo pl azo. El efecto de este i ncre-
mento de l os trastornos en l a pobl aci n es
i ntenso y persi stente, y se acompaa de
i mpl i caci ones soci al es y econmi cas de
gran al cance en l as soci edades que sopor-
tan una guerra. Los responsabl es de l a sa-
l ud pbl i ca deben i nsi sti r para que l as con-
secuenci as de l a guerra sobre l a sal ud de
COMENTARIOS
La salud de la poblacin
como argumento frente
a la guerra
Cmo impedir que una situacin traumtica
MAAIKEDEVRIES
I mpact Foundation, Dutch Knowledge and Advice
Centre for Post-Disaster Psychosocial Care,
Tafelbergweg 25, 1105 BC Amsterdam,
The Netherlands
Hay muchas razones por l as que l a gue-
rra no representa nada bueno para l a hu-
mani dad; entre el l as, l as consecuenci as que
acarrea sobre l a sal ud mental . Murthy y
Lakshmi narayana revi san l os estudi os en
l os que se demuestra el i mpacto psi col -
gi co de l os confl i ctos armados, del estrs y
de l a exposi ci n a si tuaci ones traumti cas.
El mensaje es dobl e. La guerra puede dar
l ugar a i mportantes y persi stentes trastor-
nos psi col gi cos en l a pobl aci n ci vi l . Al
mi smo ti empo, l a mayor parte de l as per-
sonas que resi den en el teatro del confl i cto
armado muestra un el evado grado de re-
si stenci a. A pesar de l a si tuaci n de guerra,
estas personas no desarrol l an probl emas
como el trastorno por estrs postraumti co
(TEPT), ansi edad o depresi n.
Esta mi sma acti tud se observa en el per-
sonal mi l i tar despl egado en mi si ones de
paz en el extranjero. La mayor parte de l os
sol dados vuel ve a casa en condi ci ones de
seguri dad y sal ud. A menudo, estas perso-
nas mani fi estan una acti tud de autosati s-
facci n. Fueron capaces de real i zar l a ta-
rea para l a que se hab an entrenado,
tuvi eron l a oportuni dad de contri bui r a un
mundo ms seguro y, a menudo, reforza-
ron l os v ncul os con sus compaeros. La
otra cara de l a moneda est representada
por una proporci n pequea pero si gni fi -
cati va de mi l i tares que se enfrentan a un
nmero i mportante de probl emas de sal ud.
Aproxi madamente, l a qui nta parte de l os
sol dados en mi si ones de paz desarrol l a s n-
tomas tras el despl i egue (1).
El despl i egue mi l i tar y l as si tuaci ones
traumti cas van a menudo de l a mano. Las
al teraci ones del estado de sal ud del perso-
nal mi l i tar son atri bui das a menudo al
TEPT, no sol amente por parte de l as per-
sonas si n experi enci a en estas cuesti ones.
El establ eci mi ento de este v ncul o no es
sorprendente, debi do a que el concepto de
TEPT se ori gi na a parti r de l as probl emti -
cas secuel as de l a Guerra de Vi etnam. El
TEPT fue i ntroduci do como enti dad di ag-
nsti ca en el DSM en 1980. Si n embargo,
l a equi paraci n del TEPT a l os probl emas
de sal ud que sufre el personal mi l i tar es una
consi deraci n si mpl i sta. Aproxi mada-
mente, el TEPT puede expl i car el 25 % de
l os s ntomas que surgen tras el despl i egue
mi l i tar, pero no otros graves probl emas,
como di versos s ntomas f si cos, l a ansi e-
dad, l a depresi n y l os probl emas rel aci o-
nados con el uso de sustanci as.
Durante el deceni o de 1990, l os estudi os
efectuados en l os veteranos de l a Guerra
del Gol fo demostraron l a necesi dad de
apl i car un punto de vi sta ms ampl i o. Los
ejrci tos norteameri cano y bri tni co se en-
frentaron al probl ema de que un el evado
nmero de combati entes mi l i tares presen-
taban probl emas de sal ud tras su retorno
de l a Pri mera Guerra del Gol fo. Estos mi -
l i tares se sent an hechos pol vo y sufr an
una ampl i a gama de s ntomas. De hecho,
experi mentaron probl emas de sal ud que
son frecuentes en l a pobl aci n general . Su-
fr an l os mi smos probl emas de sal ud, aun-
que con una frecuenci a mucho mayor que
l a pobl aci n ci vi l y que l os mi l i tares que no
hab an si do envi ados al Gol fo Prsi co (2).
Se formularon diversas hiptesis acerca
de las causas de la enfermedad relacionada
con la Guerra del Golfo. No se ha podido
demostrar la existencia de un factor causal
inequvoco, por ejemplo, la exposicin a
sustancias peligrosas. En aquel momento,
los soldados holandeses de las Naciones
Unidas (ONU) retornaron tras su desplie-
gue en Camboya. Su salud tambin presen-
taba problemas. Los investigadores demos-
traron que el 17 % de los ex combatientes
mostraba un cuadro de fatiga extrema. El
TEPT fue detectado en menos del 2 % de
los soldados (3).
Los s ntomas que aparecen tras el des-
pl i egue pueden ser i ntensos, persi stentes y
crni cos. Una parte de l os veteranos de l a
Guerra del Gol fo y de Camboya sufre pro-
bl emas si gni fi cati vos y no puede desemba-
razarse de el l os. La guerra tambi n deja
huel l as a l argo pl azo. Vei nti ci nco aos des-
pus de su despl i egue en el L bano, apro-
xi madamente el 15 % de l os veteranos ho-
l andeses de l a ONU todav a presentaba
probl emas psi col gi cos (4).
Murthy y Lakshminarayana subrayan la
necesidad de realizar investigaciones sobre
la evolucin a largo plazo de los sntomas
y sndromes relacionados con el estrs. Es-
tn en lo correcto al sealar la relativa es-
casez de estudios epidemiolgicos a gran
escala relativos a los trastornos mentales
postraumticos. Sin embargo, los estudios
que se han realizado han dado lugar a re-
sultados bastante claros: la guerra afecta en
grado variable a todas las personas.
l a pobl aci n estn cl aramente defi ni das y
formen parte de cual qui er ti po de cl cul o
o de debate pbl i co rel ati vo al i ni ci o de
una guerra.
Bibliografa
33
Consecuencias de la guerra sobre la salud
En este punto, se ingresa al campo de la
asistencia psicosocial, un rea de gran fu-
turo que est experimentando un fuerte de-
sarrollo. La evidencia y la prctica han de-
mostrado el valor y la necesidad de la
asistencia psicosocial, a pesar de las lagunas
de conocimiento existentes en esta cuestin.
Por ejemplo, todava no se han definido tra-
tamientos basados en la evidencia respecto
a los sntomas fsicos que no se pueden ex-
plicar desde un punto de vista mdico. En
cuanto a las intervenciones psicolgicas
tempranas que se realizan tras la exposicin
a una situacin traumtica, se sabe cules
son las medidas que no son eficaces, pero
no se sabe cules son las eficaces.
Los confl i ctos armados y l as guerras
pueden consti tui r un hecho vi tal . Son
si empre causa de procesos traumti cos, de
di fi cul tades y de si tuaci ones horrorosas,
pero puede i mpedi rse que una si tuaci n
traumti ca se convi erta en un desastre.
sta es l a razn por l a que es necesari o re-
al i zar i nvesti gaci ones acerca de estas cues-
ti ones e i nverti r en asi stenci a psi cosoci al .
Bibliografa
MARIANNEC. KASTRUP
Transcultural Psychiatry Centre, Psychiatric
Department, Rigshospitalet, 2100 Copenhagen,
Denmark
Las guerras modernas se llevan a cabo so-
bre la poblacin civil. En la actualidad, se est
produciendo un incremento significativo en
el porcentaje de fallecimientos que tienen lu-
gar en la poblacin civil en las situaciones de
conflicto armado; de hecho, hasta el 90 % de
las muertes que se producen en las guerras
actuales afecta a la poblacin civil (1). En su
revisin, Murthy y Lakshminarayana sea-
lan que las mujeres muestran una mayor
vulnerabilidad frente a las consecuencias psi-
colgicas de la guerra. En efecto, mujeres y
varones quedan expuestos a distintas situa-
ciones traumticas en tiempos de guerra.
Adems, tambin hay diferencias entre varo-
nes y mujeres respecto a los problemas psi-
colgicos padecidos, los mecanismos de su-
peracin utilizados y los umbrales para la
aplicacin del tratamiento. Por lo tanto, a pe-
sar de la dificultad que ello conlleva, es ne-
cesario el uso de una perspectiva de gnero.
La guerra genera problemas de salud
tanto inmediatos como a largo plazo en va-
rones y mujeres, pero muchos aspectos de la
guerra afectan de manera desproporcionada
la salud de las mujeres, a travs de cambios
sociales que en los que deben obligadamente
involucrarse, relegando a un segundo plano
aspectos fundamentales de su vida privada
y su salud (2). En las reas de guerra y de
conflicto armado, las mujeres presentan una
probabilidad mayor de afrontar situaciones
de violencia comunitaria fuera de su hogar
(3). Tal como sealan Murthy y Lakshmina-
rayana, las mujeres pueden ser objeto de ac-
tos violentos, tal como se ha observado en
los conflictos recientes, como los de I rak y
los de la regin de Darfur, en Sudn.
Las organi zaci ones i nternaci onal es re-
conocen de una manera cada vez ms ma-
ni fi esta l os ri esgos espec fi cos a l os que se
enfrentan l as mujeres en l os campos de re-
fugi ados (4, 5). Las mujeres que buscan co-
bi jo frente a l as adversi dades y penuri as que
acompaan a l os confl i ctos armados pue-
den acabar sufri endo un hosti gami ento
adi ci onal en un mbi to que deber a cons-
ti tui r un entorno seguro (6).
Muchas de las mujeres afectadas por la
guerra deben afrontar la responsabilidad
principal del cuidado de la familia, al
tiempo que desconocen el destino de sus
maridos y se enfrentan a tareas nuevas y des-
conocidas. Si el hogar se enfrenta al desas-
tre, la mujer puede ser incapaz de superar
la situacin, y la preocupacin por las ne-
cesidades de su familia puede postergar la
consideracin de sus propias necesidades,
especialmente si llega a una situacin de
viudedad. Si los medios para mantener a su
familia son escasos, es posible que la nica
manera que encuentre para salir adelante
sea el ofrecimiento de servicios sexuales (2).
Por otra parte, sin embargo, su papel como
cuidadora y brindadora de atencin ejerce
un efecto protector para la propia mujer, de-
bido a que le permite ejercer una funcin
reconocida y socialmente valorada, que le
aporta un sentimiento de identidad.
En l os pa ses en guerra y en l os que aca-
ban de sufri r un confl i cto armado no es fre-
cuente que exi sta una asi stenci a mdi ca
adecuada. Las mujeres (al i gual que l os va-
rones y l os ni os) pueden sufri r durante
aos probl emas de sal ud i nduci dos por l a
guerra, si n reci bi r l a asi stenci a mdi ca
apropi ada (7). En al gunos pa ses, como en
Afgani stn, se i mpi de el acceso de l a mu-
jer a l a asi stenci a mdi ca (8).
Las mujeres expresan con frecuenci a
s ntomas de natural eza somti ca y sol i ci -
tan ayuda si n tener conoci mi ento de l a na-
tural eza psi col gi ca de di chos s ntomas. El
conoci mi ento de l a psi coterapi a puede ser
l i mi tado, y al gunas mujeres pueden pre-
sentar i ncl uso resi stenci a a habl ar de l os
probl emas psi col gi cos debi do, en parte, a
su temor a l a esti gmati zaci n y, en parte, al
hecho de que sus fami l i as pueden contem-
pl ar como i l eg ti mo el tratami ento de l os
probl emas psi col gi cos (9).
La exi stenci a de una rel aci n adecuada
entre el terapeuta y l a paci ente, de manera
que sta pueda revel ar sus experi enci as
traumti cas, presupone que el terapeuta
ti ene que prestar l a atenci n debi da tanto
a l o que ocurre en l a mente de l a paci ente
como a su si tuaci n vi tal actual , especi al -
mente en cuanto a l a di scri mi naci n de g-
nero o a l a desval ori zaci n de l a funci n
que desarrol l a en l a soci edad.
Las normas culturales sealan cmo
debe ser un comportamiento aceptable. Las
mujeres que viven en campos de refugiados
o en zonas de conflicto armado estn so-
metidas a menudo a un control social in-
tenso, debido a que se espera de ellas que
respeten los patrones tradicionales y que
muestren lealtad a sus antiguas costumbres.
Pero estos patrones y costumbres tradicio-
nales pueden no ser funcionales en la si-
tuacin actual o no coincidir con los deseos
de la mujer. Por ejemplo, una viuda puede
ser sometida a una vigilancia estrecha res-
pecto a su comportamiento, lo que no ocu-
rre en el caso de un viudo, que muestra una
libertad de movimientos mayor (10).
En una si tuaci n de posguerra, el tera-
peuta se enfrenta a l a necesi dad de mante-
ner un del i cado equi l i bri o entre su deseo
de respetar l os val ores de l a cul tura de l a
paci ente y su obl i gaci n de capaci tarl a y
fortal ecerl a, al entando su autoesti ma y l a
confi anza en s mi sma.
Como terapeutas, tenemos que tener en
cuenta el hecho de que l a mayor parte de
nosotros se ha formado en l os conceptos
occi dental es y en el ejerci ci o profesi onal en
una soci edad de carcter i ndi vi dual i sta que
otorga una gran i mportanci a a l a pri vaci -
dad y l a autonom a (11), mi entras que mu-
chas de l as mujeres que experi mentan l as
atroci dades de l a guerra proceden de so-
ci edades soci ocntri cas, en l as que carac-
ter sti camente se consi dera a l a persona en
funci n del papel que desempea. En con-
secuenci a, l a i mposi bi l i dad de una mujer
de ejercer adecuadamente su papel como
esposa, madre o hi ja puede ser i nterpretada
como su fracaso como persona.
La si tuaci n de l a sal ud de l a mujer se
caracteri za a menudo por l a exi stenci a de
di versos probl emas debi dos a l a combi na-
ci n de un pasado traumti co y de un pre-
sente con numerosos factores estresantes.
Adems, l as mujeres pueden estn someti -
das a restri cci ones de su movi l i dad perso-
nal y a esfuerzos para adaptarse a nuevas
funci ones, l o que i ncrementa todav a ms
sus desventajas y su margi naci n (9).
La sociedad est obligada a desarrollar
servicios asistenciales que tengan en cuenta
los valores culturales y los aspectos relacio-
nados con el sexo de los pacientes, respe-
tando al mismo tiempo los derechos de las
mujeres (12). Sin embargo, la realidad es que
muchas mujeres experimentan que los ser-
vicios asistenciales agravan realmente su so-
metimiento y sus sentimientos de inferiori-
dad, debido a que la asistencia prestada se
Generacin de evidencia e inclusin de sta en una poltica
inteligente: necesidad de realizar investigaciones para elaborar
normativas polticas de salud mental en la posguerra
BRADLEY D. STEIN,
TERRI L. TANIELIAN
RAND Corporation, Santa Monica, CA, USA
La revisin que realizan Murthy y Laksh-
minarayana de los resultados de las investi-
gaciones sobre las consecuencias de la gue-
rra y de los conflictos armados (a partir de
ahora denominados simplemente guerra)
sobre la salud mental constituye un esbozo
del importante avance en los conocimien-
tos acerca de esta cuestin a lo largo de los
30 ltimos aos, y tambin subraya el largo
camino que queda por recorrer.
A pesar de que en los estudios analizados
por los autores se ofrece una instantnea del
impacto psicolgico de las guerras, se dis-
pone de escasa informacin emprica que
pueda servir para elaborar polticas pblicas
que consideren la mejor forma de abordar
las necesidades relativas a la salud mental de
las personas afectadas directa o indirecta-
mente por la guerra. Sin embargo, es nece-
sario obtener urgentemente esta informa-
cin, debido a que los recursos disponibles
para abordar las necesidades de salud men-
tal en las situaciones de posguerra son a me-
nudo limitados, tanto en cuanto al nmero
de individuos preparados adecuadamente
para abordar los problemas de salud mental
como en cuanto a la financiacin de los ser-
vicios de salud mental. Debido a ello, du-
rante la reconstruccin posterior a la guerra,
a menudo es necesario tomar decisiones di-
fciles al tener que establecer prioridades en-
tre las necesidades de salud mental y otros
requerimientos, como la provisin de servi-
cios mdicos, la atencin de los problemas
de salud fsica, el aliento al desarrollo eco-
nmico, el mantenimiento de la seguridad y
la construccin de viviendas seguras y ade-
cuadas (1). Tambin se deben tomar deci-
siones respecto a qu deben proporcionar
los servicios de salud mental, quines son los
beneficiarios, quines deben proporcionar
los servicios y en qu perodo de tiempo se
deben llevar a cabo las acciones que se es-
tablezcan. Teniendo en cuenta que existen
dificultades de carcter tico y logstico para
obtener esta informacin en el perodo in-
mediatamente posterior a una guerra, a con-
tinuacin se incluye una lista de cuestiones
que deberan ser abordadas por las investi-
gaciones, a fin de garantizar que los escasos
recursos existentes sean utilizados de la ma-
nera ms adecuada para reducir la morbili-
dad psiquitrica o psicolgica.
Cmo se podra identificar a los indi-
viduos que requieren intervencin, y
cundo se debera realizar dicha inter-
vencin? En el perodo inmediatamente
posterior a otras situaciones traumticas na-
centra en los aspectos patolgicos y en la
reduccin de la actividad, ms que en la pro-
mocin de la salud y la recuperacin. Hay
que tener en cuenta que, si los servicios asis-
tenciales disponibles son de este tipo, las
mujeres obtendrn pocos beneficios al ser
derivadas a ellos para su atencin.
Como terapeutas, deberamos trabajar
para que las mujeres que solicitan trata-
miento sean atendidas por un personal sa-
nitario competente, que conozca sus carac-
tersticas culturales y sea capaz de favorecer
la autogestin y la autonoma en las activi-
dades cotidianas de las pacientes (12).
Bibliografa
35
cionales (p. ej., desastres naturales, violen-
cia en la comunidad, etc.), los sntomas psi-
colgicos o emocionales que sufren muchas
personas suelen disminuir gradualmente o
presentar con el tiempo modificaciones en
su frecuencia, naturaleza y gravedad (2, 3).
Adems, los individuos sintomticos no
siempre muestran disminucin en sus ca-
pacidades (4). No obstante, estos hallazgos
se refieren a grupos de poblacin expuestos
a acontecimientos que son menos pene-
trantes y traumticos que las guerras. El co-
nocimiento ms detallado de los efectos de
la exposicin a la guerra sobre la evolucin
longitudinal y sobre el desarrollo podra me-
jorar las posibilidades de dirigir las inter-
venciones hacia aquellos individuos que
ms las necesitan y en el momento en el que
las necesitan. El abordaje ptimo de las ne-
cesidades de salud mental de los individuos
expuestos requiere una consideracin deta-
llada de la forma y el momento ms ade-
cuados para la aplicacin de los recursos,
de manera que en algunos casos puede ser
necesaria la participacin de los responsa-
bles de las polticas sanitarias, a fin de rea-
lizar un adecuado balance entre las inter-
venciones de carcter agudo dirigidas
hacia la solucin de las necesidades ms
acuciantes y las estrategias de largo al-
cance, dirigidas hacia la solucin de una
amplia gama de problemas de salud mental
persistentes que pueden producirse como
consecuencia de la exposicin a la guerra.
Cmo seleccionar e implementar in-
tervenciones eficaces? Es necesario reali-
zar nuevas investigaciones para desarrollar
e implementar las intervenciones ms ade-
cuadas para abordar y satisfacer las necesi-
dades de salud mental de las personas ex-
puestas a la guerra. Diversos grupos de
consenso constituidos por expertos han se-
alado los principales aspectos que debe-
ran tenerse en cuenta en estas intervencio-
nes (5). Entre estos elementos clave estn el
abordaje de la situacin traumtica vivida
por el individuo en el contexto de su fami-
lia, de la comunidad y de la sociedad en la
que se desarrolla (6), considerando las in-
fluencias culturales sobre la experiencia del
individuo expuesto (7) y teniendo en cuenta
que las intervenciones apropiadas en el con-
texto de un conflicto en curso, con secuelas
inmediatas, pueden ser diferentes de las que
tienen lugar en perodos posteriores, con se-
cuelas a largo plazo (5). Al tiempo que hay
una base de evidencia cada vez mayor
acerca de las intervenciones eficaces sobre
las personas que han sufrido situaciones
traumticas (8), siguen siendo muy escasos
los datos empricos que permitan guiar a las
autoridades sanitarias y a los clnicos con
respecto a las intervenciones ptimas diri-
gidas a los individuos expuestos a la guerra.
Cmo y dnde se deben suministrar los
servicios de salud mental en las situacio-
nes en las que ha quedado destruido el sis-
tema asistencial?Las autoridades sanitarias
y los clnicos deben definir la mejor manera
de abordar las necesidades en salud mental
de los individuos en los contextos existentes
en una comunidad en la que ha tenido lugar
una situacin de guerra. Esta medida puede
ofrecer dificultades especiales, puesto que la
infraestructura necesaria para suministrar
asistencia en salud mental queda a menudo
destruida durante el conflicto (9). Tambin
es necesario tener en cuenta que muchos de
los conflictos tienen lugar en pases empo-
brecidos, en los que el sistema de provisin
de asistencia en salud mental es ya muy li-
mitado antes del conflicto.
Se han efectuado grandes progresos en
cuanto a la comprensin del impacto psico-
lgico de la guerra sobre los individuos afec-
tados. El reto al que nos enfrentamos en los
decenios venideros es el de adquirir la capa-
cidad para tomar decisiones ms fundamen-
tadas sobre la mejor forma de abordar las ne-
cesidades psicolgicas de estas personas.
Bibliografa
El terrorismo y sus efectos sobre
la salud mental
ITZHAKLEVAV
Mental Health Services, Ministry of Health,
Jerusalem, I srael
A pesar del mandato bblico No mata-
rs, la guerra sigue estando presente de ma-
nera conspicua a lo largo de todo el mundo,
tal como sealan Murthy y Lakshminara-
yana en su artculo. Obviamente, ni la muerte
es el nico resultado de la guerra (la morbi-
lidad psiquitrica y la discapacidad estn en-
tre los abundantes resultados negativos de los
conflictos armados), ni las vctimas son ni-
camente los militares profesionales. La po-
blacin civil, a la que no se le ahorra ninguno
de los horrores de la guerra, constituye el ob-
jetivo principal del terrorismo. En efecto, el
terrorismo es una actividad de carcter hos-
til que se dirige principalmente hacia las per-
sonas del mbito civil y que persigue el obje-
tivo de conseguir una serie de ventajas de tipo
poltico o de cualquier otro tipo. Lamenta-
blemente, los ataques terroristas, ms que las
guerras, acaparan actualmente los titulares
de las noticias en la mayor parte de las re-
giones del mundo.
Los investigadores en salud mental estn
evaluando los efectos del terrorismo sobre los
individuos y sobre las comunidades. Mien-
tras que algunos de ellos subrayan los efec-
tos psicopatolgicos del terror (1), otros se
centran en el sufrimiento humano, que no es
sinnimo de morbilidad psiquitrica (2), as
como sobre los factores de carcter comuni-
tario y cultural que permiten soportar los
efectos estresantes del terror (3). Aunque la
discusin entre estas dos posiciones est
abierta, no deberan ser puntos de vista ex-
cluyentes. Los datos existentes hasta el mo-
mento no permiten establecer la conclusin
prematura de que se deban descartar las ac-
ciones psiquitricas directas o indirectas, ni
tampoco que el nico objetivo de las inter-
venciones sea el individuo. Puede ser acon-
sejable, por lo tanto, un enfoque equilibrado.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
ha propuesto una serie de directrices para ser
aplicadas en las situaciones de emergencia,
en las que se respalda, implcitamente, este
punto de vista (4).
El hecho de que alguien sufra un acto
de violencia o sea testigo de ste no signi-
fica que esta persona desarrolle de manera
inevitable un cuadro de morbilidad psiqui-
trica (5). Tras los ataques que tuvieron lu-
gar en Nueva York el 11 de septiembre de
2001 se observ que en la fase inmedia-
tamente posterior a los ataques terroristas,
muchos norteamericanos [...] consideraron
que sus dificultades psicolgicas eran una
reaccin normal , ms que un trastorno
que requera asistencia [psiquitrica] (6).
Bleich y cols. (7), en un estudio efectuado
durante una serie de ataques terroristas in-
tensos en I srael, observaron que los ndi-
ces de trastorno por estrs postraumtico
(TEPT) eran inesperadamente bajos (tan
slo del 5,3 %), a pesar de las amenazas y
las prdidas que haba sufrido la poblacin
en todo el pas. En otro estudio acerca del
uso de los servicios psiquitricos en Jerusa-
ln durante un perodo de escalada terrorista
(2000-2004) se observ que las personas re-
sidentes en las ciudades no acudan a los ser-
vicios psiquitricos (gratuitos y de fcil ac-
ceso) sino que, en vez de ello, solicitaban
apoyo a los mdicos generales y a servicios
telefnicos nacionales de ayuda durante las
24 horas (8).
Las pruebas existentes hasta el momento
permiten suponer que hace falta algo ms que
un agente causal (p. ej., la amenaza para la
vida) para provocar la aparicin de un tras-
torno psicopatolgico. En efecto, el papel
que desempea el entorno tiene gran impor-
tancia; es un componente de la trada epide-
miolgica que ha sido abandonado en favor
de la consideracin de los factores relacio-
nados con el individuo (p. ej., el sexo o la
edad de la vctima). En el estudio de Solo-
mon y Laufer con adolescentes (9) y en los
estudios de Shalev y cols. (10), Kaplan y cols.
(11) y Billig y cols. (12) con adultos, se ha
identificado un grupo de factores (como las
creencias religiosas, los compromisos ideo-
lgicos y el capital social) que inducen un
efecto de proteccin de los grupos comuni-
tarios expuestos intensamente a ataques te-
rroristas que ocasionan la prdida de seres
queridos, la aparicin de lesiones fsicas y la
destruccin de las propiedades. Por otra
parte, no implica una redundancia tener en
cuenta que La ideologa y el compromiso
religioso tambin muestran un lado oscuro.
[...] Cunto ms centrado est un individuo
en su grupo, menos abierto permanece frente
a otras ideologas o ideas religiosas. As, la
ideologa y la religiosidad se pueden utilizar
como un blsamo curativo, pero tambin
pueden constituir un arma peligrosa. Esto es
especialmente cierto en nuestra regin
[Oriente Medio]. (13).
El artculo de Murthy y Lakshminara-
yana deja abierta parcialmente la puerta a la
esperanza en que, a travs del avance de las
investigaciones sobre los efectos de guerra
sobre la salud mental, los psiquiatras pue-
dan responder al requerimiento, efectuado
por los Estados Miembro de la OMS, de di-
sear medidas que permitan reparar los da-
os psquicos que sufre la poblacin civil.
No obstante, dentro del mbito de la psi-
quiatra es posible llevar a cabo otras tareas.
Asumiendo el riesgo de plantear iniciativas
idealistas que los escpticos rechaza-
ran, es posible plantearse si lo que han
propuesto Murthy y Lakshminarayana es re-
almente todo lo que pueden hacer los psi-
quiatras. Hay muchas otras posibilidades
abiertas para los psiquiatras que, por la na-
turaleza de su profesin, transitan el sendero
de la salud y la paz, ms que el de la guerra.
Los psiquiatras y otros profesionales de la
salud mental que ejercen en los pases en
conflicto pueden participar colaborando en
diversas iniciativas (p. ej., la enseanza, el
intercambio de experiencias en el desarro-
llo de programas y servicios, la comunica-
cin), para lo cual recibiran el apoyo activo,
persistente y continuo de la WPA. Un as-
pecto importante es que sus esfuerzos pue-
den contribuir a que las sociedades en las
que ejercen comprendan claramente que en
los conflictos armados no hay vencedores,
sino que todos son vencidos. El modelo de
colaboracin en los Balcanes, en el que la
salud mental se convirti en un puente ha-
cia la reconciliacin, dentro del marco del
Pacto de estabilidad, es un ejemplo con-
creto de lo que se puede conseguir cuando
se utiliza un lenguaje de unificacin y
cuando los esfuerzos de este tipo son refor-
zados por el apoyo decidido de organismos
o instituciones que no toman parte en el con-
flicto.
Agradecimientos
J. Levav efectu la revisin del primer bo-
ceto de este artculo.
Bibliografa
La tragedia de la guerra
DAYASOMASUNDARAM
Department of Psychiatry, Faculty of Medicine,
University of Jaffna, Sri Lanka
Las terribles consecuencias de la guerra,
especialmente con respecto a la poblacin ci-
vil, han sido adecuadamente destacadas por
Murthy y Lakshminarayana a travs de la
evaluacin de las consecuencias psicolgi-
cas de los conflictos armados actuales. La na-
turaleza y el tipo de ese desastre causado por
la mano del hombre, denominado guerra,
han sufrido modificaciones en los ltimos
37
tiempos. Desde la lucha directa entre los pa-
ses para la conquista de nuevos territorios y
las guerras mundiales en las que participaron
varios pases en cada uno de los bandos en
conflicto, las guerras se han convertido, con
una frecuencia cada vez mayor, en conflictos
internos que se desarrollan en el interior de
pases concretos y que implican la lucha en-
tre grupos de carcter tnico o de cualquier
otro tipo, a travs de conflictos de baja in-
tensidad que afectan principalmente a los
pases pobres del Tercer Mundo.
Se ha estimado que desde 1945 han exis-
tido aproximadamente 150 guerras de este
tipo, de manera que en el 90 % de ellas slo
ha participado la poblacin civil. Segn
Bracken y cols. (1), el elemento predomi-
nante es el uso del terror para el control so-
cial, incluso, si es necesario, a travs de la
destruccin de las bases sociales, econmi-
cas y culturales de la comunidad. El objetivo
es a menudo la poblacin civil, ms que el
territorio, y, por ello, el terror psicolgico re-
presenta el elemento central. Las atrocida-
des constituyen la norma, incluyendo las
masacres de civiles, las represalias, los bom-
bardeos, los desplazamientos en masa, las
desapariciones y la tortura. En consecuen-
cia, los efectos sobre la salud mental (por no
mencionar los costes sociales, econmicos,
culturales y de otro tipo) son abrumadores.
Los resultados de los estudios realizados en
Afganistn, los Balcanes, Camboya, Che-
chenia, I rak, I srael, Lbano, Palestina,
Ruanda, Sri Lanka, Somalia y Uganda de-
muestran las consecuencias devastadoras de
estos hechos.
Lamentablemente, en estas circunstan-
cias los recursos existentes para ayudar a las
personas afectadas son extremadamente li-
mitados. En particular, la infraestructura de
los servicios sanitarios puede quedar des-
truida, desapareciendo los profesionales sa-
nitarios, los equipos y los medicamentos.
Puede no existir ninguna forma de servicios
de salud mental (2) o estos servicios pueden
funcionar nicamente de un modo muy b-
sico.
Es nuestro deber como clnicos la bs-
queda de soluciones a estas secuelas. En este
caso, an son insuficientes los estudios re-
lativos a la eficacia de los distintos mtodos.
Obviamente, la prevencin primaria de
la guerra en s misma sera la mejor medida.
Sin embargo, es ms fcil decir esto que ha-
cerlo. Los psiquiatras pueden percibir una
sensacin de debilidad e indefensin en el
momento es que es necesario tomar deci-
siones o encontrar soluciones. Sin embargo,
los profesionales de la salud mental que ejer-
cen en las reas de conflicto armado han em-
pezado a tomar conciencia de que, como
profesionales de la salud, no pueden per-
manecer en silencio sino que deben tener en
cuenta los principios ticos y tomar partido
por las vctimas y por la sociedad (3, 4). La
voz de los mdicos tiene un gran poder
de persuasin y convencimiento, especial-
mente, si se eleva serenamente una voz firme
a favor de la paz. Los informes, las explica-
ciones y las publicaciones son slo algunos
de los medios a travs de los cuales los m-
dicos pueden manifestar sus opiniones. Los
estudios y las encuestas acerca de las conse-
cuencias de la guerra pueden ser instru-
mentos de gran utilidad para la informacin
y para persuadir a las autoridades para que
utilicen mtodos ms pacficos para la reso-
lucin de los conflictos. Por otra parte, en
sus actividades y contactos cotidianos los
mdicos pueden adoptar una postura firme
sobre las distintas cuestiones y expresar su
preocupacin, por ejemplo, por aspectos
como las minas antipersona, los nios-sol-
dado y la tortura. Tambin es posible par-
ticipar, con los objetivos de prevencin y re-
conciliacin, en la elaboracin de las polti-
cas pblicas nacionales y en la formulacin
e implementacin de programas internacio-
nales de rehabilitacin y ayuda. La Organi-
zacin Mundial de la Salud (OMS) ha de-
sarrollado el concepto de utilizar la salud
como el puente para la paz (health as a
bridge for peace, HBP). Desde un punto de
vista internacional, muchos de los miembros
de la profesin mdica (individualmente o
como grupo) se han pronunciado con fir-
meza en contra de la guerra. Diversas orga-
nizaciones mdicas como la World Medi-
cal Association (WMA); las asociaciones
mdicas de Chile, Dinamarca y Gran Bre-
taa; la US Physicians for Human Rights; la
American Public Health Association, y la
South African National Medical and Dental
Association (NAMDA) han expuesto cla-
ramente su preocupacin por los efectos de
la violencia organizada y de la guerra.
La prevencin secundaria implica el tra-
tamiento de los individuos de la poblacin
civil que sufren los trastornos psiquitricos
sealados en el artculo de Murthy y Laksh-
minarayana (5). Parece existir una contro-
versia en cuanto a los trminos y los abor-
dajes teraputicos. Un factor que puede
limitar la gama de acciones posibles es una
concepcin demasiado estrecha de la salud
mental, que la circunscribe al extremo psi-
quitrico o mdico del espectro de salud, sin
incluir los problemas psicosociales ms ge-
nerales que aparecen tras una calamidad im-
portante (6). Por otra parte, no est claro
cules son los mtodos eficaces en estas si-
tuaciones. La prctica actual abarca desde
los primeros auxilios psicolgicos y la inter-
vencin en crisis en el perodo inmediata-
mente posterior a la situacin de conflicto,
hasta los abordajes a largo plazo mediante
psicoterapia, terapia cognitivo-conductual,
mtodos tradicionales de relajacin, ritos y
medidas curativas tradicionales, farmacote-
rapia, trabajo familiar y de grupo, y rehabi-
litacin socioeconmica. La OMS (7) ha
ofrecido las lnes bsicas para actuar en las
situaciones de emergencia. Es necesario im-
plementar programas especiales para abor-
dar las necesidades especficas de los grupos
de poblacin vulnerables, que se encuentran
en gran riesgo, como las mujeres, los nios,
los ancianos y los discapacitados. Teniendo
en cuenta las importantes consecuencias
que afectan a una elevada proporcin de la
poblacin civil, la mayor parte de las au-
toridades acepta el hecho de que los abor-
dajes ms apropiados son los abordajes
fundamentados en la participacin comuni-
taria (8). Las medidas psicoeducativas con
respecto al entrenamiento en habilidades
simples que favorezcan la salud mental, di-
rigidas a la poblacin general y a los traba-
jadores de salud mental, a travs del uso de
manuales como el Mental Health of Refu-
gees de la OMS (9), adaptado al contexto
cultural local, son abordajes eficaces para
aliviar la mayor parte de los efectos patol-
gicos bsicos.
En cuanto a la prevencin terciaria, un
abordaje prudente es la aplicacin de inter-
venciones psicosociales integradas con las
iniciativas de rehabilitacin y reconstruc-
cin. En este caso, es importante recurrir a
las prcticas tradicionales, incluyendo los ri-
tos y las ceremonias de carcter cultural,
para comprender y otorgar un significado a
lo que ha ocurrido. Es necesario fomentar y
promover la resistencia natural de las co-
munidades y sus estrategias de superacin.
El problema global de una situacin trau-
mtica colectiva puede ser mejor abordado
a travs de las intervenciones aplicadas en
el mbito comunitario. Por otra parte, los
abordajes de tipo comunitario permiten to-
mar como objetivo una poblacin de mayor
tamao, actuar sobre ella, y llevar a cabo, al
mismo tiempo, actividades de promocin de
la salud mental pblica. En estas circuns-
tancias, es importante emprender acciones
que impacten en los diferentes sectores de la
comunidad y, en consecuencia, evaluar la
forma de respuesta de la comunidad en su
conjunto. Por ejemplo, puede ser til consi-
derar el fortalecimiento y la reconstruccin
de las redes familiares y de las diversas es-
tructuras comunitarias, as como el resta-
blecimiento de los procesos sociales positi-
vos, de las relaciones y de las instituciones.
Es esencial evitar el desarrollo de los meca-
nismos de dependencia y de indefensin
aprendida que se observan con tanta fre-
cuencia en los campos de desplazados y re-
fugiados, debido a los procedimientos de
ayuda inadecuados, la pasividad, la cons-
piracin de silencio y la resignacin que tie-
nen lugar a consecuencia del uso crnico de
la violencia. La participacin local, los rea-
sentamientos, el sustento, la generacin de
ingresos econmicos y el entrenamiento
profesional son importantes para la reinte-
gracin de las poblaciones afectadas en su
entorno social y nacional, facilitando en es-
tas poblaciones el desarrollo de autocon-
fianza, autoestima, dignidad y motivacin.
Bibliografa
La guerra y los trastornos mentales en frica
FRANKG. NJENGA
1
,
ANNAN. NGUITHI
1
,
RACHELN. KANGETHE
2
1
Upper Hill Medical Center, Nairobi, Kenya
2
Department of Psychiatry, University of Nairobi,
Kenya
En este momento, todava hay muchas
guerras que siguen afectando a los pases
africanos, de oriente a occidente y de norte
a sur, con una incidencia muy elevada de afri-
canos gravemente traumatizados (1). En su
captulo del volumen publicado reciente-
mente Essentials of clinical psychiatry for
sub-Saharan Africa, Musisi (2) seala la
enorme importancia de los traumas fsicos y
psicolgicos que, a consecuencia de la gue-
rra, sufrieron los ugandeses tanto en sus ho-
gares como en los puntos de control militar
o en los centros de detencin. Los trastor-
nos mentales observados con mayor fre-
cuencia fueron: trastorno por estrs pos-
traumtico (TEPT) (39,9 %), depresin
(52 %), ansiedad (60 %) y trastorno de so-
matizacin (72,2 %). La prevalencia del
comportamiento suicida fue del 22,7 % y la
de abuso del alcohol del 18,2 %.
Estas cifras increblemente elevadas de
trastornos mentales en los ugandeses afec-
tados por la guerra han quedado reflejadas
tambin en otro estudio publicado reciente-
mente sobre los keniatas desplazados en su
propio pas a consecuencia de los choques
tnicos en diversas partes del territorio. Njau
(3) observ en esta poblacin fuertemente
traumatizada una prevalencia del 80,2 % del
TEPT entre los jefes de familia. Neuner y
cols. (4) estudiaron una muestra aleatoria de
3.339 refugiados en la regin del Nilo Occi-
dental que inclua a ugandeses y a sudane-
ses, y observaron que el 31,6 % de los varo-
nes y el 40,1 % de las mujeres cumpla los
criterios diagnsticos del TEPT segn el
DSM-I V. Estos investigadores tambin de-
tectaron un incremento casi lineal de las di-
ficultades psicolgicas en funcin del n-
mero de episodios traumticos sufridos,
desde una prevalencia de TEPT del 23 % en
las personas que sealaron haber sufrido tres
o menos experiencias traumticas hasta una
prevalencia del 100 % en las personas que
indicaron haber sufrido 28 o ms episodios
traumticos. En un estudio reciente, Pham
y cols. (5) observaron que de los 2.091 par-
ticipantes que sobrevivieron al genocidio de
Ruanda de 1994, el 24,8 % cumpla los cri-
terios sintomticos del TEPT.
Todos estos estudios muestran que en la
poblacin africana se manifiesta el TEPT de
un modo muy reconocible. Sin embargo, esta
realidad contrasta con la conviccin de al-
gunos expertos (6) que sealan que el TEPT
en frica es un seudodiagnstico realizado
por los organismos occidentales para medi-
calizar las consecuencias sociales compren-
sibles de la guerra, implantando as modelos
teraputicos occidentales inapropiados para
la sociedad africana. Es precisamente este
tipo de concepcin errnea lo que hace que
frica se mantenga al margen del resto del
mundo en cuanto a la conceptualizacin del
TEPT. Hay abundantes pruebas que mues-
tran que la conceptualizacin occidental del
TEPT tiene validez entre los africanos y que
los supervivientes de la guerra en frica pue-
den sufrir frecuentemente los sntomas del
TEPT (7-9).
Se espera que este Foro pueda estimular
lneas de pensamiento y accin no sola-
mente entre los acadmicos africanos sino
tambin entre los organismos de ayuda.
Todo ello debera mostrar la realidad de que
la prevalencia de los trastornos mentales en
frica es extremadamente elevada, quizs
como resultado directo de las guerras que
han obligado a muchas personas a vivir
como refugiados.
Mientras que la atencin de los africanos
y del resto del mundo se ha centrado (co-
rrectamente) durante los ltimos decenios
en las enfermedades infecciosas como el
VI H/SI DA, actualmente parece razonable
aceptar que las consecuencias sobre la salud
mental de las guerras y los desplazamientos
estn contribuyendo de manera significativa
al retraso del continente africano respecto a
la consecucin de los objetivos de desarro-
llo planteados para el milenio.
El artculo de Murthy y Lakshminara-
yana plantea diversas cuestiones que, en el
contexto africano, exigen respuestas. La pri-
mera de ellas est relacionada con la evolu-
cin a largo plazo de las personas que han
experimentado situaciones traumticas du-
rante el transcurso de las distintas guerras.
A pesar de que en Mozambique (10) se pro-
puso la posibilidad de que los ndices de
TEPT podan disminuir con el paso del
tiempo, en otros estudios realizados con se-
guimiento a largo plazo no se ha observado
esta forma de evolucin (11, 12). En efecto,
8 aos despus del genocidio de Ruanda, la
cuarta parte de la poblacin estudiada se-
gua sufriendo un TEPT diagnosticable (7).
De acuerdo con las cifras actuales de afri-
canos que han experimentado situaciones
traumticas en Sudn, Sierra Leona, Rep-
blica Democrtica de Congo, Costa de Mar-
fil, Somalia y otros pases africanos, y te-
niendo en cuenta los mencionados efectos a
largo plazo, puede concluirse que existen mi-
llones de personas en frica que necesitan
ayuda.
Las intervenciones de carcter comuni-
tario como las que se han llevado a cabo en
Mozambique (10) han dado lugar a algunos
resultados prometedores, as como a inicia-
tivas del tipo de la South Africa Truth and
Reconciliation Commission (13).
Bibliografa
39
Uno de l os hal l azgos ms constantes en l a epi demi ol og a de l a
esqui zofreni a es l a el evada i nci denci a de esta enfermedad entre
l os i nmi grantes y l as personas perteneci entes a grupos tni cos mi -
nori tari os (1). El ejempl o ms sorprendente y qui z mejor cono-
ci do es el de l a pobl aci n afrocari bea que resi de en el Rei no
Uni do. Desde el deceni o de 1960 se han efectuado casi 20 estu-
di os en l os que se han comparado l os ndi ces de esqui zofreni a y
de otros cuadros de psi cosi s en este grupo de pobl aci n con l os
correspondi entes a l as personas de raza bl anca (defi ni da de di s-
ti ntas formas), en el Rei no Uni do. En todos l os casos se ha ob-
servado que l a i nci denci a de estas enfermedades es mayor (entre
2 y 18 veces) en l a pobl aci n afrocari bea (v. 2). Estos resul tados
han quedado refl ejados tambi n en l os estudi os efectuados en gru-
pos de i nmi grantes y en personas perteneci entes a mi nor as tni -
cas que resi den en otros pa ses, fundamental mente en cuanto a
l os el evados ndi ces de psi cosi s detectados entre l os i nmi grantes
de Suri nam que resi den en Hol anda y entre l os descendi entes de
stos (3). En el Rei no Uni do, l os estudi os de i nvesti gaci n han de-
mostrado de manera constante que l as personas de ori gen afro-
cari beo no sl o muestran un ri esgo mayor de sufri r psi cosi s, si no
que tambi n ti enen una probabi l i dad ms el evada de acceder a l a
asi stenci a en sal ud mental a travs de v as de ti po coerci ti vo, que
i mpl i can general mente l a parti ci paci n de l a pol i c a y l a hospi ta-
l i zaci n obl i gatori a, as como una probabi l i dad tambi n mayor de
ser eval uados en l os contextos de ti po judi ci al o forense (4, 5).
A pesar de que en l os estudi os de i nvesti gaci n real i zados hasta
el momento se ha demostrado cl aramente l a necesi dad de un i n-
cremento de l a asi stenci a en sal ud mental en al gunos grupos de
i nmi grantes y grupos mi nori tari os tni cos en Rei no Uni do, sus re-
sul tados no han si do tan buenos respecto a l a expl i caci n de l os
mayores ndi ces de psi cosi s y de hospi tal i zaci n obl i gatori a. Es
necesari o profundi zar l a comprensi n de estos aspectos, a fi n de
di sear adecuados programas y servi ci os de atenci n de l a sal ud
mental de este grupo de pobl aci n.
El estudio AESOP (Aetiology and Ethnicity in Schizophrenia
and Other Psychoses) se inici para abordar estas lagunas en el
conocimiento existente. De manera especfica, los principales ob-
jetivos iniciales fueron: a) efectuar un estudio de gran envergadura
sobre la poblacin general, con diseo de casos y controles, acerca
del primer contacto asistencial de los pacientes con psicosis, con
objeto de comprobar diversas hiptesis relativas a los factores so-
ciales y biolgicos que podran explicar el incremento en la inci-
dencia de esquizofrenia en la poblacin afrocaribea del Reino
Unido; b) determinar las causas de la elevada incidencia de la
esquizofrenia en este grupo de poblacin, a fin de aumentar la com-
prensin acerca de la etiologa de la esquizofrenia en general.
Con el desarrol l o del estudi o, l a gran canti dad de datos obte-
ni dos fue ampl i ando l a gama de cuesti ones abordadas, adems de
l os objeti vos i ni ci al es menci onados. Por ejempl o, en este mo-
mento ya se han i nvesti gado hi ptesi s rel ati vas a l as di sti ntas v as
asi stenci al es y al ti empo durante el cual l a psi cosi s permenece si n
tratar en l os di sti ntos grupos tni cos, y tambi n se han eval uado
cuesti ones que no estn rel aci onadas espec fi camente con el ori -
gen tni co (p. ej., si l a i nci denci a de psi cosi s var a geogrfi camente
y cul es son l os correl atos general es del ti empo durante el cual l a
psi cosi s permanece si n tratar). Debi do a el l o, en el estudi o AE-
SOP se han pl anteado en este momento objeti vos mucho ms am-
pl i os y de l argo al cance que l os consi derados i ni ci al mente, y l os
i nvesti gadores acaban de comenzar el segui mi ento de l a cohorte
que consti tuy el grupo de estudi o i ni ci al .
Este art cul o persi gue tres objeti vos: a) ofrecer una i ntroduc-
ci n y una perspecti va general del di seo y l os mtodos del estu-
di o AESOP; b) resumi r l os datos obteni dos hasta el momento, ha-
ci endo hi ncapi en l as tasas de i nci denci a y en l as comparaci ones
entre l os casos, y c) seal ar l os pl anes futuros rel ati vos al estudi o,
i ncl uyendo l os anl i si s que se proyecta real i zar, el segui mi ento y
l os proyectos de col aboraci n i nternaci onal .
MTODOS
AESOP es un estudio multicntrico basado en la poblacin, de
casos y controles, para evaluar la incidencia del primer episodio
de psicosis, diseado inicialmente para ser realizado durante 3
aos, desde septiembre de 1997 hasta agosto de 2000. Los parti-
cipantes en el estudio son: a) todos los pacientes con un primer
episodio de psicosis (cdigos F10-F29 y F30-F33 de la CI E-10)
atendidos en los servicios asistenciales de niveles secundario y ter-
ciario pertenecientes a reas sanitarias estrechamente definidas del
sureste de Londres, Nottingham y Bristol, a lo largo de perodos
de tiempo definidos; b) un familiar cercano de cada paciente
(cuando esto fue posible), y c) una muestra aleatoria de personas
sanas de la comunidad, que constituy el grupo de control.
Los cri teri os de i ncl usi n para l os casos fueron l os si gui entes:
a) edad entre 16 y 65 aos; b) resi denci a en reas sani tari as es-
trechamente defi ni das de Notti ngham, Bri stol y el sureste de Lon-
dres; c) padeci mi ento de un pri mer epi sodi o de psi cosi s (cdi gos
F10-F29 y F30-F33 de l a CI E-10) durante el l apso de ti empo
ARTCULO DE INVESTIGACIN
Primer episodio de psicosis y origen tnico:
CRAIG MORGAN, PAOLA DAZZAN, KEVIN MORGAN, PETERJONES, GLYNN HARRISON, JULIAN LEFF,
ROBIN MURRAY, PAUL FEARON, EN REPRESENTACIN DELAESOP STUDY GROUP*
Division of Psychological Medicine, I nstitute of Psychiatry, Kings College London, De Crespigny Park, London SE5 8AF, UK
*Los miembros restantes del AESOP Study Group aparecen citados en el Apndice
En este artculo se ofrece una perspectiva general del diseo y los resultados iniciales del estudio AESOP (Aetiology and Ethnicity in Schizoph-
renia and Other Psychoses). AESOP es un estudio multicntrico de gran envergadura que se est llevando a cabo con diseo de casos y controles
en el Reino Unido. Su objetivo principal es investigar el elevado ndice de psicosis que se observa en los grupos de poblacin de origen afrocari-
beo que residen en el Reino Unido, con el objeto de obtener informacin acerca de la etiologa de la psicosis en general. Con el desarrollo del es-
tudio, la enorme cantidad de datos obtenidos fue llevando a abordar cuestiones adicionales; por ejemplo, los factores determinantes de la dura-
cin de la psicosis no tratada. En este artculo se presentan los resultados iniciales relativos a las tasas de incidencia y a las comparaciones entre
los casos. Se definen tambin los prximos anlisis que se realizarn y se suministran detalles del seguimiento de la cohorte inicial del estudio
AESOP y de las aportaciones recibidas por parte de otros estudios iniciados en otros pases y basados en el estudio AESOP.
Palabras clave: psi cosi s, ori gen tni co, eti l og a, i nci denci a
41
establ eci do en el estudi o, y d) ausenci a de contactos previ os con
l os servi ci os sani tari os debi do a epi sodi os psi cti cos anteri ores.
Los cri teri os de excl usi n fueron l os si gui entes: a) evi denci a de
s ntomas psi cti cos preci pi tados por una causa orgni ca, b) s n-
tomas psi cti cos transi tori os produci dos por una i ntoxi caci n
aguda (segn l o defi ni do en l a CI E-10) y c) un coci ente i ntel ec-
tual (CI ) i nferi or a 50.
Los procedi mi entos uti l i zados para l a detecci n de l os casos
estuvi eron fundamentados en l os uti l i zados por l a Organi zaci n
Mundi al de l a Sal ud (OMS) en sus estudi os de carcter i nterna-
ci onal acerca de l a i nci denci a y l a evol uci n de l a esqui zofreni a
(6). Un equi po de i nvesti gadores real i z comprobaci ones regul a-
res en todos l os puntos potenci al es de contacto con l os paci entes
en l os ni vel es asi stenci al es secundari o y terci ari o correspondi en-
tes a l as reas sani tari as seal adas. Todos l os posi bl es casos fue-
ron eval uados respecto a l os cri teri os de parti ci paci n a travs de
l a Screeni ng Schedul e for Psychosi s (6), que fue compl etada me-
di ante l a entrevi sta al paci ente o medi ante datos de l a hi stori a cl -
ni ca y l a i nformaci n proporci onada por l os psi qui atras. Se esta-
bl eci contacto con todos l os paci entes que cumpl an l os cri teri os
de i ncl usi n y se sol i ci t su consenti mi ento i nformado para par-
ti ci par en el estudi o. La sel ecci n de l os parti ci pantes tuvo l ugar
i ni ci al mente a l o l argo de un per odo de 2 aos en Notti ngham y
en l a zona del sureste de Londres, y a l o l argo de un per odo de 9
meses en Bri stol . Durante el tercer ao del estudi o, en l as reas
sani tari as de Notti ngham y del sureste de Londres se ampl i l a i n-
cl usi n de paci entes afrocari beos, con objeto de ampl i ar l os gru-
pos de casos y control es. Al fi nal del per odo de sel ecci n de l os
paci entes, se l l ev a cabo un fi l trado de l a i nformaci n para i den-
ti fi car posi bl es casos tomados errneamente en l a fase i ni ci al . Se
sol i ci t, a cada paci ente sel ecci onado para parti ci par en el estu-
di o, el consenti mi ento para entrevi star a al guno de sus fami l i ares
ms cercanos, que hubi era teni do contacto reci ente con el pa-
ci ente.
Se sel ecci on una muestra al eatori a de i ndi vi duos de control
en l a pobl aci n general uti l i zando el marco de muestreo apl i cado
por el Psychi atri c Morbi di ty Survey, real i zado por l a Offi ce of Po-
pul ati on and Census Stati sti cs (OPCS), es deci r, el archi vo de c-
di gos postal es (postal address fi l e, PAF) (7). Este archi vo fue uti -
l i zado para generar una muestra al eatori a de 10 di recci ones
domi ci l i ari as por cada uno de l os casos. En cada una de l as di -
recci ones domi ci l i ari as sel ecci onadas se establ eci contacto en
tres ocasi ones (por l a maana, por l a tarde y por l a noche) para
encontrar un i ndi vi duo que tuvi era l as caracter sti cas necesari as
para parti ci par en el grupo de control (edad entre 16 y 65 aos) y
que aceptara di cha parti ci paci n. Este mtodo da l ugar a una equi -
paraci n gl obal de l os casos y l os control es segn el rea de resi -
denci a. Por l o dems, no hubo ni nguna forma de equi paraci n
entre casos y control es, debi do a que el objeti vo era sel ecci onar
una muestra de i ndi vi duos de control que fuera representati va de
l a pobl aci n a l a que pertenec an l os casos. Se apl i c una tcni ca
de sobremuestreo en este grupo, con objeto de que hubi era en l
un nmero sufi ci ente de i ndi vi duos afrocari beos.
En l a tabl a 1 se muestran todos l os i nstrumentos de recogi da
de datos uti l i zados. Los parti ci pantes que otorgaron su consenti -
mi ento l l evaron a cabo un promedi o total de 15 horas de entre-
vi stas y eval uaci ones, l o que permi ti obtener una gran canti dad
de datos.
Los datos cl ni cos se obtuvi eron a travs de l as Schedul es for
Cl i ni cal Assessment i n Neuropsychi atry (SCAN) (8). El i nstru-
mento SCAN i ncorpora l a Present State Exami nati on Versi on 10,
que se uti l i z para l a obtenci n de datos rel aci onados con l os s n-
tomas en el momento de i ni ci o del cuadro cl ni co. En l os casos
en l os que no fue posi bl e entrevi star al paci ente se uti l i z l a i n-
formaci n exi stente acerca l os casos para compl etar l a I tem Group
Checkl i st (I GC), que forma parte del SCAN. Los di agnsti cos
CI E-10 fueron determi nados de modo consensuado, en reuni o-
nes manteni das entre uno de l os i nvesti gadores pri nci pal es y otros
mi embros del equi po de i nvesti gaci n, en l as cual es se anal i zaron
l os datos del SCAN. Se l l ev a cabo un anl i si s para descartar un
posi bl e sesgo entre l os i nvesti gadores pri nci pal es. Cada uno de
el l os formul i ndependi entemente un di agnsti co en 20 paci en-
tes, segn l a mi sma i nformaci n obteni da del i nstrumento SCAN.
Se detect una concordanci a del 80 % en l a categor a di agnsti ca
(l os val ores ! osci l aron entre 0,63 y 0,75, p < 0,001).
Para asi gnar a l os paci entes a l os di sti ntos grupos tni cos se
uti l i zaron di versas fuentes de datos. La fuente pri nci pal fue l a pro-
pi a atri bui ci n del paci ente a un grupo tni co, uti l i zando l a Me-
di cal Research Counci l Soci odemographi c Schedul e. En l os ca-
sos en l os que no fue posi bl e consegui r este dato se uti l i zaron otras
fuentes, como l a i nformaci n ofreci da por otras personas, l os i n-
formes de otros profesi onal es, etc. En l as si tuaci ones de ambi -
gedad, l os mi embros del equi po de i nvesti gaci n real i zaron una
eval uaci n consensuada; en esta val oraci n parti ci paron si empre
i nvesti gadores con experi enci a abundante en l as temti cas de l as
caracter sti cas tni cas y l a sal ud mental .
RESULTADOS
Participantes en el estudio AESOP
Durante el per odo de estudi o se i denti fi caron 592 casos (330
en el sureste de Londres; 205 en Notti ngham y 57 a l o l argo de 9
Tabla 1 I nstrumentos para l a recogi da de datos uti l i zados en el estudi o AESOP
Clnicos Psicosociales Cognitivos, biolgicos
Schedul es for Cl i ni cal Assessment i n Neuropsychi atry
a,d
MRC Soci odemographi c Schedul e
a,b,c,d
Bater a de tests neuropsi col gi cos
a,c
Personal and Psychi atri c Hi story Schedul e
a,b,d
Cul ture and I denti ty Schedul e 1
a,c
Si gnos neurol gi cos l eves
a,c
Cul ture and I denti ty Schedul e 2
a,c
Al teraci ones f si cas l eves
a,c
Achi evements and Expectati ons Schedul e
a,c
Entrevi sta fami l i ar respecto a aspectos genti cos
a,b,c
Empl oyment Schedul e
a,c
Si gni fi cant Others Schedul e
a,c
Resonanci a magnti ca
a,c
I nsi ght Schedul e
a
ADN
a,c
Chi l dhood Experi ences of Care and Abuse
Questi onnai re
a,c
Li fe Events and Di ffi cul ti es Schedul e
a,c
Mental Di sorder Bel i efs Schedul e
a,b,c
Locus de control
a,c
Autoesti ma
a,c
Concepto de s mi smo
a,c
Uti l i zados para l a obtenci n de datos de:
a
casos;
b
fami l i ares;
c
control es;
d
hi stori as de casos. Los autores pueden ofrecer i nformaci n detal l ada, en caso de ser so-
l i ci tada.
meses en Bri stol ) y 412 control es (183 en el sureste de Londres,
208 en Notti ngham y 21 en Bri stol ), es deci r, un total de 1.004 per-
sonas. De l os casos i denti fi cados, 390 (66 %) otorgaron su con-
senti mi ento para l a entrevi sta. De l os 202 (34 %) restantes, 66
(11 % del total de casos) fueron el i mi nados en el anl i si s de fi l -
trado y no reci bi eron l a propuesta de l a entrevi sta; 58 (10 %) no
fueron l ocal i zados en l os i ntentos de contacto o no habl aban i n-
gl s, y 78 (13 %) rechazaron l a entrevi sta. En l a tabl a 2 se resu-
men l as caracter sti cas demogrfi cas bsi cas de l a muestra del es-
tudi o, segn su pertenenci a a l os grupos de casos o de control es,
y segn el centro en el que fueron atendi dos; en l a tabl a 3 se agru-
pan l os casos en funci n del di agnsti co.
Tasas de incidencia
Los anl i si s de i nci denci a de psi cosi s segn l os datos obteni -
dos en el estudi o AESOP se han centrado hasta el momento en l a
posi bi l i dad de que puedan exi sti r vari aci ones notabl es en l a i nci -
denci a de psi cosi s segn el rea geogrfi ca de resi denci a, segn el
grupo tni co de l os paci entes o segn ambos factores (9-11).
Uti l i zando como denomi nador l os datos del censo de 2001, se
obtuvi eron pruebas de que l a i nci denci a de psi cosi s muestra va-
ri aci ones entre l as di ferentes reas geogrfi cas abordadas en el es-
tudi o. Las tasas de i nci denci a respecto a cual qui er forma de psi -
cosi s fueron si gni fi cati vamente i nferi ores en Notti ngham y Bri stol
(25 por cada 100.000 personas-ao y 22 por 100.000 personas-
ao, respecti vamente), en comparaci n con el sureste de Londres
(55 por 100.000 personas-ao); el coci ente de tasa de i nci denci a
(incidence rate ratio, I RR) fue de 0,5 (0,4-0,6) para Notti ngham
y de 0,4 (0,3-0,6) para Bri stol . Al estrati fi car l os datos segn el
grupo di agnsti co, este patrn se mantuvo respecto a todos l os
di agnsti cos (esqui zofreni a, psi cosi s afecti va y otras psi cosi s).
Adems, l a estandari zaci n respecto a l a edad y el sexo, as como
el ajuste respecto al ori gen tni co, no modi fi caron de manera si g-
ni fi cati va estos resul tados.
Se observ que l a i nci denci a de todas l as formas de psi cosi s es
si gni fi cati vamente mayor en l os grupos de pobl aci n afrocari bea
y afri cana de raza negra en l os tres centros, en comparaci n con
l a pobl aci n de raza bl anca y ori gen bri tni co (afrocari beos:
I RR = 6,7 [5,4-8,3]; afri canos de raza negra: I RR = 4,1 [3,2-5,3]).
Estas di ferenci as fueron ms acusadas cuando se uti l i zaron defi -
ni ci ones estrechas de l a esqui zofreni a (F20) y de l a psi cosi s ma-
n aca (F30-F31). Por ejempl o, tras el ajuste respecto a l a edad, l a
i nci denci a de esqui zofreni a en l os tres centros parti ci pantes en el
estudi o fue 9 meses mayor en l a pobl aci n afrocari bea (I RR =
9,1 [6,6-12,6]) y 6 veces mayor en l a pobl aci n afri cana de raza
negra (I RR = 5,8 [3,9-8,4]). La i nci denci a de esqui zofreni a en l a
pobl aci n afrocari bea y afri cana de raza negra (71 por 100.000
personas-ao y 40 por 100.000 personas-ao, respecti vamente)
estn entre l as ms el evadas obteni das en el conjunto de todos l os
estudi os publ i cados. Se detect un patrn sorprendentemente si -
mi l ar en el caso de l a psi cosi s man aca (F30-F31). Tras el ajuste
respecto a l a edad, l a i nci denci a de psi cosi s man aca fue 8 veces
mayor en l as personas afrocari beas (I RR = 8,0 [4,3-14,8]) y 6 ve-
ces mayor en l as afri canas de raza negra (I RR = 6,2 [3,1-12,1]), en
comparaci n con el grupo i ni ci al de personas de raza bl anca y ori -
gen bri tni co. Las tasas de psi cosi s depresi va tambi n estaban el e-
vadas, pero en menor medi da (afrocari beos: I RR = 3,1 [1,5-3,6];
afri canos de raza negra: I RR = 2,1 [0,9-5,0]). Un aspecto i ntere-
sante es que l as tasas de i nci denci a de todas l as formas de psi co-
si s tambi n estaban el evadas en l os dems grupos tni cos (otras
personas de raza bl anca, de ori gen asi ti co, mesti zas, otros gru-
pos), en comparaci n con l a pobl aci n de raza bl anca y ori gen
bri tni co; no obstante, esta di ferenci a fue mucho ms pequea
(l os I RR para todas l as formas de psi cosi s osci l aron entre 1,5 y
2,7).
Vas de acceso a la asistencia y duracin de la psicosis
no tratada
Los anl i si s de l as di ferenci as entre l os casos real i zados en el
estudi o se han centrado hasta el momento en dos cuesti ones cl ave:
a) l a posi bi l i dad de que exi stan vari aci ones tni cas en l as v as de
acceso a l a asi stenci a en sal ud mental , al i ni ci o del cuadro pato-
l gi co, y b) l os correl atos de l a duraci n de l a psi cosi s no tratada
(12-15).
Al comparar l as v as de acceso a l os servi ci os asi stenci al es, en
su pri mer contacto, se detectaron di ferenci as notabl es entre l os
di sti ntos grupos de pobl aci n. En pri mer l ugar, l os paci entes afro-
cari beos y l os afri canos de raza negra presentaron una probabi -
l i dad si gni fi cati vamente mayor de ser hospi tal i zados de manera
obl i gatori a. Ms del 50 % de l os parti ci pantes afrocari beos y de
l os afri canos de raza negra fueron hospi tal i zados obl i gatori a-
mente, en comparaci n con el 24 % de l os paci entes bri tni cos
de raza bl anca. Los varones afrocari beos fueron l os que tuvi e-
ron una probabi l i dad mayor de ser hospi tal i zados obl i gatori a-
mente (61 %). En segundo l ugar, l os paci entes afrocari beos y
afri canos de raza negra presentaron una probabi l i dad tambi n si g-
ni fi cati vamente mayor de acceder a l os servi ci os asi stenci al es a
travs de l a pol i c a o al gn organi smo rel aci onado con l a justi ci a
penal . Ms del 30 % de l os parti ci pantes afrocari beos y afri ca-
nos de raza negra fueron remi ti dos a l os servi ci os de asi stenci a en
sal ud mental a travs de esta v a, en comparaci n con el 12 % de
l os parti ci pantes bri tni cos de raza bl anca. En tercer l ugar, tanto
l os parti ci pantes afrocari beos como l os afri canos de raza negra
mostraron una probabi l i dad si gni fi cati vamente menor de acceder
a l os servi ci os en sal ud mental a travs de un mdi co general .
Tabla 2 Caracter sti cas demogrfi cas bsi cas de l a muestra de parti ci pantes del estudi o AESOP
Londres Nottingham Bristol
Casos Controles Casos Controles Casos Controles
Edad (medi a DE) 31,0 10,5 36,1 11,3 30,3 11,2 38,4 13,4 30,7 10,8 31,5 9,4
Varones, n (%) 186 (56,7) 67 (36,6) 122 (59,5) 95 (45,7) 39 (68,4) 9 (42,9)
Bri tni cos de raza bl anca, n (%) 78 (23,6) 76 (41,5) 151 (73,7) 164 (78,9) 37 (64,9) 19 (90,5)
Afrocari beos, n (%) 126 (38,2) 51 (27,9) 27 (13,2) 23 (11,1) 10 (17,5) 1 (4,8)
Afri canos de raza negra, n (%) 66 (20,0) 21 (11,5) 3 (1,5) 1 (0,5) 5 (8,8) 0 (0,0)
Tabla 3 Di stri buci n de l os di agnsti cos en l a muestra de parti ci -
pantes en el estudi o AESOP
Londres Nottingham Bristol
N (%) N (%) N (%)
Psi cosi s no afecti vas 248 (75,2) 140 (68,3) 40 (70,2)
Psi cosi s man aca 45 (13,6) 26 (12,7) 6 (10,5)
Psi cosi s depresi va 37 (11,2) 39 (19,0) 11 (19,3)
43
Menos del 30 % de l os parti ci pantes afrocari beos y afri canos de
raza negra fueron remi ti dos a l os servi ci os de sal ud mental a tra-
vs de un mdi co general , en comparaci n con ms del 40 % de
l os paci entes bri tni cos de raza bl anca. Estas di ferenci as si gui e-
ron si endo i mportantes tras el establ eci mi ento del ajuste respecto
a una gama de posi bl es vari abl es i ntervi ni entes (p. ej., l os i ndi ca-
dores de ai sl ami ento soci al , di versos aspectos del cuadro cl ni co,
otras caracter sti cas de l a v a de acceso a l a asi stenci a).
Sorprendentemente, se observ que l as di ferenci as exi stentes
en l as v as de acceso a l a asi stenci a en sal ud mental entre l os di s-
ti ntos grupos no se pod an expl i car por un mayor retraso en el ac-
ceso a l a asi stenci a por parte de l os parti ci pantes afrocari beos y
afri canos de raza negra. As , no se pudo demostrar que el ti empo
transcurri do si n atenci n fuera mayor en estos paci entes que en
l os parti ci pantes bri tni cos de raza bl anca.
Medi ante el uso de l os datos sobre el ti empo en que l a enfer-
medad permaneci si n atenci n fue posi bl e abordar en una mues-
tra epi demi ol gi ca de carcter mul ti cntri co l os factores rel aci o-
nados con este factor. La medi ana de este ti empo si n atenci n en
el conjunto de l os parti ci pantes en el estudi o AESOP fue de 9 se-
manas (i nterval o i ntercuart l i co [inter quartile range, I QR] = 2-
40; medi a DE (desvi aci n estndar) = 58 148 semanas). La
di stri buci n del ti empo transcurri do si n atenci n mostr una va-
ri aci n ampl i a, de manera que l a mayor parte de l os paci entes ac-
cedi al tratami ento durante l as 10 semanas si gui entes al i ni ci o
de l os s ntomas, mi entras que sl o una pequea proporci n ac-
cedi al tratami ento mucho ms tarde, a menudo pasados 2 aos
desde el comi enzo del cuadro patol gi co. Se detectaron cuatro
vari abl es fuertemente asoci adas a un ti empo prol ongado si n aten-
ci n: l a forma l enta y gradual de i ni ci o de l a enfermedad (medi ana
del ti empo si n atenci n = 32 semanas; I QR = 11-99); el establ eci -
mi ento del di agnsti co de esqui zofreni a (medi ana = 13 semanas;
I QR = 3-53); l a si tuaci n de desempl eo del paci ente (medi ana =
13 semanas; I QR = 4-52), y l a fal ta de i mpl i caci n de l a fami l i a en
l a sol i ci tud de ayuda para el paci ente (medi ana = 12 semanas; I QR
= 3-54). Todas estas vari abl es si gui eron presentando una asoci a-
ci n si gni fi cati va con un ti empo prol ongado si n atenci n mayor
tras el ajuste de l os posi bl es factores de confusi n, tal es como l a
edad del paci ente al i ni ci o del cuadro, su sexo y el centro en el
que fue atendi do. Ni nguna de l as dems vari abl es de carcter so-
ci al (el hecho de vi vi r sol o, l a sol ter a, el bajo grado de i nstruc-
ci n) se asoci a un ti empo prol ongado si n atenci n.
DISCUSIN
El estudi o AESOP es uno de l os de mayor envergadura que se
han real i zado acerca del pri mer epi sodi o de psi cosi s. En este es-
tudi o ha si do posi bl e eval uar un el evado nmero de hi ptesi s i m-
portantes, debi do a di versos factores: l a parti ci paci n de una gran
canti dad de i ndi vi duos en l os grupos de casos y de control es, l a
obtenci n de datos rel ati vos a una ampl i a gama de factores de
ri esgo para l a psi cosi s, l a obtenci n de datos rel ati vos a di versas
vari abl es rel aci onadas con el servi ci o asi stenci al .
Aspectos metodolgicos
Este estudio ha cuestionado, sobre bases metodolgicas sli-
das, la validez de los resultados obtenidos en estudios previos
acerca de la incidencia de esquizofrenia y de otras psicosis entre
los distintos grupos tnicos que residen en el Reino Unido. Las
cuestiones ms importantes planteadas han sido: a) la precisin
de los datos utilizados como denominador relativos a los grupos
tnicos minoritarios; b) la correcta identificacin de los casos, y c)
la validez diagnstica en los distintos grupos tnicos. En relacin
con todas estas cuestiones, el estudio AESOP representa un avance
sobre la mayor parte de los estudios de investigacin previos. En
primer lugar, es el primer estudio en el que se ha utilizado el censo
de 2001, que posiblemente contenga las estimaciones ms preci-
sas, hasta el momento, acerca de las poblaciones tnicas minori-
tarias (a pesar de que no carece de imperfecciones). Tambin se
han repetido los anlisis de las tasas de incidencia en los distintos
grupos tcnicos utilizando los datos del censo de 1991, sin que se
hayan observado diferencias notables. Dado el grado de infrava-
loracin de la poblacin necesario para explicar, por ejemplo, un
aumento de 10 veces en la incidencia de la esquizofrenia entre los
afrocaribeos, es muy improbable que la imprecisin de los datos
utilizados como denominador pueda explicar esos resultados. En
segundo lugar, los mtodos de identificacin de casos que se han
aplicado en el estudio han sido exhaustivos, fundamentados en el
Ten Country Study de la OMS y en la experiencia de los investi-
gadores en distintos centros de estudio, lo que ha permitido que la
cobertura de todos los posibles puntos de contacto del servicio
asistencial con los pacientes que presentaron su primer episodio
de psicosis haya sido lo ms completa posible. Adems, el anlisis
de filtrado realizado al final del perodo de seleccin de los parti-
cipantes incrementa la confianza en que se ha identificado la ma-
yor parte de los nuevos casos de psicosis clnicamente significa-
tiva. Por supuesto, es probable que se haya pasado por alto una
pequea minora de casos pero, para que esta pequea proporcin
explicara los resultados, los casos pasados por alto tendran que
ser britnicos de raza blanca, desproporcionadamente, y su n-
mero debera ser significativo. En tercer lugar, los diagnsticos se
establecieron por consenso, a ciegas respecto al origen tnico del
participante y en funcin de toda la informacin disponible, in-
cluyendo los datos obtenidos a travs de las entrevistas SCAN. Este
abordaje representa una aplicacin amplia de los mtodos utiliza-
dos en los estudios de la OMS y en los estudios acerca de la inci-
dencia de la psicosis en los pases del Caribe, en los que se han ob-
servado tasas de incidencia similares a las detectadas en los
britnicos de raza blanca residentes en el Reino Unido. Esto re-
duce los posibles sesgos diagnsticos y, de nuevo, para que los re-
sultados obtenidos se explicaran completamente a travs de los
diagnsticos pasados por alto en las minoras tnicas, el grado de
error tendra que haber sido sustancial.
Tasas de incidencia
La ausenci a de una di ferenci a estad sti camente si gni fi cati va en
l a i nci denci a de l a esqui zofreni a entre l os di sti ntos pa ses consi -
derados en el Ten Country Study de l a OMS ha hecho que mu-
chos expertos sostengan que l a i nci denci a de l a esqui zofreni a es
uni forme en todos l os pa ses del mundo y que, por l o tanto, esta
enfermedad debe tener un componente genti co predomi nante
(6). Si n embargo, en l as revi si ones reci entes efectuadas por Mc-
Grath y col s. (16) y por Cantor-Graae y Sel ten (1) se han obteni do
pruebas de l a exi stenci a de vari aci ones sustanci al es entre l os di s-
ti ntos pa ses y grupos tni cos, un resul tado que se opone frontal -
mente al obteni do en el estudi o de l a OMS. Los resul tados obte-
ni dos en el estudi o AESOP, segn l os que l a i nci denci a de todas
l as formas de psi cosi s var a segn el rea geogrfi ca y segn el
grupo tni co, contri buyen a l a evi denci a creci ente de que l a i nci -
denci a de l a esqui zofreni a y de otras psi cosi s no ti ene una di stri -
buci n uni forme. En parti cul ar, l a observaci n de que l a i nci den-
ci a de l a psi cosi s es mayor en l a zona sureste de Londres (un rea
mucho ms urbani zada y pobl ada que l as reas de Notti ngham y
Bri stol ) proporci ona un ci erto respal do a l a posi bi l i dad de que el
grado de urbani zaci n en una zona geogrfi ca concreta consti -
tuye un factor de ri esgo o un i ndi cador de psi cosi s (17).
Con respecto al ori gen tni co, l os resul tados del estudi o, i ndi -
cati vos de l a presenci a de vari aci ones i mportantes en l as tasas de
i nci denci a, corroboran l os obteni dos en estudi os previ os en l os
que se demuestra l a exi stenci a de el evados ndi ces de esqui zofre-
ni a en l os grupos de pobl aci n afrocari bea resi dentes en el Rei no
Uni do. Adems, el estudi o AESOP ampl i a esos resul tados, al de-
mostrar que: a) es el evada l a i nci denci a de todas l as formas de psi -
cosi s, en l a pobl aci n afrocari bea, y b) en l a pobl aci n afri cana
de raza negra resi dente en el Rei no Uni do l as tasas de i nci denci a
muestran una el evaci n si mi l ar. Teni endo en cuenta el hecho de
que el estudi o AESOP sosl aya muchas de l as l i mi taci ones meto-
dol gi cas que han caracteri zado a l os estudi os previ os rel ati vos a
esta cuesti n, el peso de l a evi denci a es de tal i ntensi dad que ac-
tual mente deben quedar pocas dudas acerca de l a exi stenci a de
un exceso genui no y acusado de psi cosi s en l os grupos tni cos
afrocari beo y afri cano de raza negra resi dentes en el Rei no Uni do.
Adems, el estudi o AESOP es el pri mer estudi o de i nci denci a en
el que ha parti ci pado un nmero sufi ci ente de casos correspon-
di entes a otros grupos tni cos (i ncl uyendo otras personas de raza
bl anca), l o que ha permi ti do l a real i zaci n de esti maci ones razo-
nabl emente preci sas acerca de l a i nci denci a de psi cosi s en estos
grupos. Los datos del estudi o muestran que l a i nci denci a de l as
psi cosi s en estos grupos es el evada en comparaci n con l a que se
observa en l a pobl aci n bri tni ca de raza bl anca, pero menor que
l a i nci denci a de psi cosi s en l os grupos de afrocari beos y afri ca-
nos de raza negra. Este resul tado concuerda con l a concl usi n a
l a que l l egaron Cantor-Graae y Sel ten (1): exi ste un i ncremento
general del ri esgo en l os grupos de i nmi grantes y de mi nor as t-
ni cas, pero este ri esgo es mayor en l os i nmi grantes procedentes
de reas geogrfi cas en l as que l a pobl aci n mayori tari a es de raza
negra. El conoci mi ento de esta di ferenci a puede ser cl ave para
expl i car l as el evadas tasas de i nci denci a observadas en l os grupos
afrocari beo y afri cano de raza negra, y puede aportar i nforma-
ci n i mportante de carcter ms general con respecto a l a eti ol o-
g a de l a psi cosi s. Es preci samente l a eval uaci n de esta di feren-
ci a l a que se est abordando a travs de l a comparaci n de l os
casos y l os control es del estudi o AESOP.
Vas de acceso a la asistencia y duracin de la psicosis
no tratada
Los datos rel ati vos a l as v as de acceso a l a asi stenci a y a l a du-
raci n de l a psi cosi s no tratada obteni dos en el estudi o AESOP
consti tuyen una refutaci n de al gunas suposi ci ones previ as. Por
ejempl o, en l os estudi os de Burnett y col s. (18) y Col e y col s. (19)
(en ambos casos estudi os de pequea envergadura en paci entes
con un pri mer epi sodi o de psi cosi s) no se observaron di ferenci as
en l as proporci ones de hospi tal i zaci ones obl i gatori as entre l os di s-
ti ntos grupos tni cos, en el pri mer contacto asi stenci al con el si s-
tema de sal ud mental ; este dato ha hecho que al gunos autores ha-
yan sugeri do l a posi bi l i dad de que l as di ferenci as pueden aparecer
l o l argo del ti empo, en el curso de l os contactos repeti dos con l os
servi ci os asi stenci al es (20). Este punto de vi sta ti ene i mpl i caci o-
nes i mportantes, debi do a que i ndi ca que una razn para l a hos-
pi tal i zaci n obl i gatori a de l as personas de ori gen afrocari beo es
que stas acumul an ms experi enci as negati vas con l os servi ci os
asi stenci al es, l o que hace que se aparten y se resi stan a l a i nter-
venci n en l as si tuaci ones de reci di va, con el consi gui ente au-
mento del ri esgo de una i ntervenci n asi stenci al obl i gatori a. Los
datos obteni dos del estudi o AESOP permi ten afi rmar que exi sten
di ferenci as tni cas ya en el pri mer contacto asi stenci al y que, en
consecuenci a, deben exi sti r tambi n procesos operati vos en estos
grupos comuni tari os que i ncrementen el ri esgo de entorpecer l as
v as de acceso a l a atenci n, antes del contacto con l os servi ci os
asi stenci al es. La comprensi n de estos procesos consti tuye un de-
saf o cl ave para l as i nvesti gaci ones futuras. No obstante, l o que s
parece estar cl aro es que, a di ferenci a de l o que se supone habi -
tual mente, no se observa en l as personas de ori gen afrocari beo
un ti empo muy prol ongado de enfermedad si n atenci n, que l os
conduci r a a presentarse a reci bi r atenci n sl o en momentos de
cri si s, cuando l a compul si n es mayor.
Tambi n se han obteni do hal l azgos i mportantes con respecto
a otros aspectos del ti empo de psi cosi s si n atenci n. Los resul ta-
dos del estudi o i ndi can que el ti empo que transcurre entre el i ni -
ci o de l a psi cosi s y el momento en el que el paci ente establ ece
contacto con l os servi ci os asi stenci al es est i nfl ui do tanto por l os
di sti ntos aspectos de l a fase i ni ci al de l a enfermedad (modo de
i ni ci o, di agnsti co i ni ci al ) como por l os correspondi entes al con-
texto soci al (si tuaci n de desempl eo, i mpl i caci n de l a fami l i a,
contexto de provi si n de l os servi ci os asi stenci al es). Este hecho
ti ene i mpl i caci ones i mportantes para el desarrol l o de servi ci os
asi stenci al es tempranos. Por un l ado, l os resul tados sugi eren que
el ti empo en que l a enfermedad permanece si n atenci n est, al
menos hasta ci erto punto, confi gurado por factores soci al es ma-
l eabl es y que, por l o tanto, es posi bl e i mpl ementar estrategi as para
reduci r el retraso asi stenci al . Por otro l ado, l os resul tados tambi n
i ndi can que el ti empo si n atenci n est fuertemente asoci ado a
otros aspectos de l a evol uci n temprana de l a enfermedad (espe-
ci al mente, su i ni ci o l ento y gradual ) que predi cen una evol uci n
adversa. Este factor subraya l a necesi dad de profundi zar l os es-
tudi os acerca de l a rel aci n entre el ti empo si n atenci n y l a evo-
l uci n, a fi n de establ ecer un ajuste ms estrecho de estos posi -
bl es factores de confusi n. En resumen, l os resul tados del estudi o
i ndi can que es posi bl e que l a asoci aci n entre el ti empo si n aten-
ci n y l a evol uci n est medi ada por di versos factores de confu-
si n. Dada esta posi bi l i dad, es necesari a una gran prudenci a an-
tes de i ni ci ar una reforma de gran envergadura en l os servi ci os
asi stenci al es en funci n de l a supuesta asoci aci n entre el ti empo
si n atenci n y l a evol uci n fi nal de l a enfermedad.
Consideracin del potencial del estudio AESOP
El objeti vo pri nci pal de l a fase si gui ente de anl i si s ser l a re-
al i zaci n de comparaci ones entre casos y control es, con el obje-
ti vo fundamental de i nvesti gar l as hi ptesi s rel ati vas a l a gran i n-
ci denci a de psi cosi s entre l as personas afrocari beas y afri canas
de raza negra. Por ejempl o, l os anl i si s prel i mi nares real i zados so-
bre l a separaci n de l os ni os respecto a sus padres y sobre l a ex-
cl usi n soci al del adul to permi ten suponer que estos factores pue-
den expl i car, al menos en parte, l a i nci denci a el evada de psi cosi s
en l as personas de ori gen afrocari beo (21), l o que confi rma l os
resul tados obteni dos por Mal l et y col s. (22) en un estudi o de me-
nor envergadura. Se i nvesti garn hi ptesi s adi ci onal es rel ati vas a
l os efectos potenci al es de l a i denti dad cul tural ambi val ente, de l a
si tuaci n de desempl eo y de l os aconteci mi entos vi tal es, a travs
del uso de l os datos obteni dos medi ante l a apl i caci n de dos i ns-
trumentos de eval uaci n de l a cul tura y l a i denti dad (Cul ture and
I denti ty Schedul es) (20), del Empl oyment Schedul e (23) y del Li fe
Events and Di ffi cul ti es Schedul e (24). Los datos obteni dos acerca
de l a estructura cerebral , de l a neuropsi col og a y de l os antece-
dentes fami l i ares permi ti rn i nvesti gar y eval uar hi ptesi s adi ci o-
nal es respecto a l os factores de ri esgo bi ol gi cos y cogni ti vos. Por
l o tanto, l a pri mera fase de estos anl i si s est muy rel aci onada con
l a i denti fi caci n o l a val i daci n de di versos factores de ri esgo es-
pec fi cos. Si n embargo, l a fuerza pri nci pal del estudi o AESOP ra-
di ca en el hecho de que permi te l a construcci n de model os para
i nvesti gar el i mpacto rel ati vo de factores espec fi cos y de l as i nte-
racci ones exi stentes entre el l os. Se ha previ sto que estos anl i si s
se fundamenten en l os anl i si s de l os factores de ri esgo ms tra-
di ci onal es ya seal ados, de manera que se pueda aprovechar el
potenci al pl eno de este conjunto espec fi co de datos.
Algunos resultados de carcter enigmtico que se han obtenido
en los anlisis iniciales de los datos biolgicos correspondientes
al estudio AESOP ilustran este aspecto. Por ejemplo, en el estudio
ya se ha observado que existe un exceso de signos neurolgicos fo-
45
cales y de problemas de coordinacin motora en los pacientes (en
comparacin con los controles), lo que quiz refleja la existencia
de una vulnerabilidad frente a la psicosis. Esta posibilidad est res-
paldad por los resultados obtenidos hasta el momento en el estu-
dio mediante la aplicacin de la resonancia magntica: se demos-
tr que el exceso de estos signos neurolgicos focales en los
pacientes (pero no en los controles) se asocia a un volumen me-
nor de los ncleos basales y del tlamo (25, 26). Estos resultados
no pueden ser explicados por el efecto del tratamiento con frma-
cos antipsicticos (27). Una posible explicacin es que la disfun-
cin motora y los signos neurolgicos focales pueden constituir en
la psicosis un correlato funcional de las alteraciones en las fun-
ciones de integracin que realizan las estructuras implicadas en la
patogenia de la esquizofrenia, como los ncleos basales y el t-
lamo. Adems, en el estudio tambin se evalu el volumen de la
hipfisis y se observ un importante aumento de tamao de esta
glndula (18 %) en los pacientes, en comparacin con los contro-
les sanos. Este aumento de volumen ofrece una evidencia indirecta
de la activacin del eje hipotlamo-hipofisario (28) y abre la puerta
a una serie de vas adicionales interesantes para determinar la fun-
cin del estrs, mediante la combinacin de los datos existentes
respecto a los factores de riesgo sociales y biolgicos.
Direcciones futuras: seguimiento y colaboraciones
internacionales
El anl i si s de l os datos i ni ci al es del estudi o AESOP si gue ade-
l ante. Paral el amente, hay dos l neas adi ci onal es que potenci an
este programa de i nvesti gaci n: un estudi o de segui mi ento y una
seri e de col aboraci ones i nternaci onal es.
Al i ni ci ar el estudi o AESOP, uno de l os objeti vos era l a crea-
ci n de una cohorte de i ndi vi duos que hubi eran presentado un
pri mer epi sodi o de psi cosi s y en l os que fuera posi bl e el segui -
mi ento a l o l argo del ti empo. Durante el l ti mo ao, se ha l l evado
a cabo, con buenos resul tados, un segui mi ento prel i mi nar de 6-8
aos en 100 (50 casos y 50 control es) de l os parti ci pantes que i ni -
ci aron el estudi o AESOP, obteni endo datos respecto al curso y l a
evol uci n (tanto cl ni cos como soci al es), a l a funci n neuropsi -
col gi ca, a l a estructura cerebral y a l a hi stori a forense. Si l a si -
tuaci n fi nanci era l o permi te se ampl i ar este grupo, hasta abar-
car l a muestra compl eta, l o que permi ti r eval uar i mportantes
aspectos con respecto a l os determi nantes de l a evol uci n, tras un
pri mer epi sodi o de psi cosi s.
A medi da que el estudi o AESOP progresaba, fueron surgi endo
di versas col aboraci ones i nternaci onal es, que di eron l ugar al i ni -
ci o, en otros cuatro pa ses de estudi os basados en mayor o me-
nor grado en el protocol o AESOP: Tri ni dad, Brasi l (Sao Pabl o),
I rl anda del Norte (Bel fast) e I tal i a (Verona). Estos estudi os para-
l el os, real i zados en di ferentes contextos soci al es y cul tural es, ofre-
cen una magn fi ca oportuni dad para el establ eci mi ento de com-
paraci ones; en efecto, parte del trabajo i ni ci al ya est ofreci endo
resul tados i nteresantes. Por ejempl o, en Tri ni dad se ha sel ecci o-
nado a ms de 400 paci entes con un pri mer epi sodi o de psi cosi s,
y l os anl i si s prel i mi nares i ndi can l a exi stenci a de una i nci denci a
el evada de psi cosi s entre l os habi tantes de Tri ni dad de ori gen afri -
cano, en comparaci n con l os de ori gen i ndi o (29). Adems, l as
comparaci ones entre Tri ni dad y el Rei no Uni do con respecto al
papel de l os factores de ri esgo soci al es y l as di ferenci as en l os me-
di os de acceso a l a asi stenci a entre Tri ni dad y el Rei no Uni do po-
si bl emente aumentarn l a comprensi n tanto de l a eti ol og a de l a
psi cosi s como de l as respuestas del paci ente y su fami l i a frente a
l a psi cosi s en l os di sti ntos contextos cul tural es. Por otra parte,
exi ste el proyecto de crear una red de estudi os rel ati vos al i ni ci o
de l a psi cosi s en todo el mundo, y ya se estn expl orando nuevas
posi bi l i dades, por ejempl o, uti l i zar como base el estudi o AESOP
para cotejar y comparar l os resul tados obteni dos en l os estudi os
i ndi vi dual es. De esta manera, se podr obtener i nformaci n nueva
y excl usi va con respecto a l a psi cosi s, l o que permi ti r, a su vez,
responder muchos de l os i nterrogantes pl anteados con respecto
a esta enfermedad.
APNDICE
El AESOP Study Group est consti tui do por: Gl ynn Harri son,
John Hol l oway, Fl orence Muga (Bri stol ); Peter Jones, Rudwan Ab-
dul -Al , Maureen Ashby, Al an Fung, Hazel Hayhurst, James Ki rk-
bri de, Jouko Mi etunen (Cambri dge); Robi n Murray, Jul i an Leff,
Stefan Auer, Jane Boydel l , Rachel Burnett, Ben Chappl e, Tom
Crai g, Paol a Dazzan, Ki mberl i e Dean, Arsi me Demjaha, Ri na
Dutta, Paul Fearon, Francena Fonseca, Marta Di Forti , Hel en Fi s-
her, Ayana Gi bbs, Kathy Greenwood, Edwi n Gwenzi , Ti rri l Ha-
rri s, Gerard Hutchi nson, Samantha Jones, Mari a Lambri , Jul i a
Lappi n, Noel Kennedy, James McCabe, Laura McI ntosh, Rose-
mari e Mal l ett, Ana Marti nez, Ana Mi orel l i , Crai g Morgan, Kevi n
Morgan, Kri s Naudts, Kenneth Orr, Per Rohebak, Jeza Sal vo,
Chi ara Samel e, Mandy Sharpl ey, Si mon Vearnal s, Jol anta Zane-
l l i (Londres); Peter Jones, Hemant Bagal kote, Daphne Boot, John
Brewi n, Gi l l Doody, Becci Dow, Annette Farrant, Steve Jones,
Tuhi na Ll oyd, I an Medl ey, Ramona Moanette, Shi l pa Nai ri , Mark
Ruddel l , Jayne Si mpson, Si ri p Surani m, Jane Tarrant, Phi l i p Whi -
tehead, Pat Wi l l i ams, Sue Wi ndow (Notti ngham).
Agradecimientos
El estudi o AESOP ha si do fi nanci ado por el UK Medi cal Re-
search Counci l y por el Stanl ey Medi cal Research I nsti tute. Los
autores qui eren dar l as graci as a l os i nvesti gadores del grupo de
estudi o AESOP que tomaron parte en l a recogi da de datos. Tam-
bi n estn agradeci dos a l os servi ci os de sal ud mental y a l os pa-
ci entes de l as zonas de Bri stol , Notti ngham y sureste de Londres,
por su col aboraci n y apoyo.
Bibliografa
47
La ansiedad excesiva respecto a la propia salud es un problema
frecuente y a menudo incapacitante, que hace que el paciente rea-
lice consultas frecuentes tanto a profesionales de la Medicina ge-
neral como a especialistas en salud mental. La intensidad de la an-
siedad respecto a la propia salud abarca desde los cuadros leves a
los graves, y se considera que este trastorno es un problema de de-
sajuste en los casos en los que dicha ansiedad es desproporcionada
respecto a la situacin mdica objetiva del paciente. La ansiedad
respecto a la salud puede adoptar diversas formas: temores rela-
cionados con la salud (es decir, el temor a sucumbir a la enferme-
dad, el dolor o la muerte), convencimiento del padecimiento de una
enfermedad (la creencia por parte del paciente de que sufre una en-
fermedad grave), comportamientos excesivos relacionados con la
propia salud (p. ej., bsqueda de una tranquilidad innecesaria ofre-
cida por los mdicos) y alteraciones de carcter funcional (p. ej., la
alteracin del rendimiento laboral a causa de la preocupacin por
las sensaciones corporales). Cuando estos aspectos son suficiente-
mente graves y prolongados, el paciente posiblemente cumple los
criterios diagnsticos de la hipocondra (1-4).
La hipocondra se origina a menudo en situaciones en las que el
paciente est sometido a un estrs intenso, muestra una enferme-
dad grave o est en fase de recuperacin de una enfermedad grave,
o ha sufrido la prdida de un familiar cercano (5). Las personas con
problemas de ansiedad respecto a la propia salud pueden sufrir al-
guna enfermedad mdica general concomitante que estimula su an-
siedad. Se ha demostrado que las intervenciones psicosociales cons-
tituyen el abordaje teraputico ms eficaz frente a los problemas de
ansiedad excesiva respecto a la propia salud, lo que sugiere la posi-
bilidad de que los factores ambientales puedan desempean una
funcin importante en este trastorno. Este punto de vista ha sido
apoyado por Torgersen (6), que observ que el ndice de concor-
dancia respecto a la incidencia de trastornos somatomorfos a lo largo
de la vida no era significativamente diferente entre los dos miem-
bros de parejas de gemelos monocigticos y dicigticos, a pesar de
la existencia de una similitud gentica doble entre los componentes
de las parejas de gemelos monocigticos, en comparacin con los
componentes de las parejas de gemelos dicigticos.
Un probl ema i mportante a l a hora de i nterpretar l os resul tados
de Torgersen es el pequeo tamao de l a muestra eval uada por
este autor (n = 35 parejas de gemel os), a l o que se aade l a baja
i nci denci a de hi pocondr a en l a pobl aci n general preval enci a a
l o l argo de l a vi da = 1-5 % (1); ambos factores hacen que l as es-
ti maci ones de concordanci a real i zadas en el estudi o de Torgersen
sean muy poco fi abl es.
En estudi os de mayor envergadura real i zados con parejas de
gemel os monoci gti cos y di ci gti cos se ha eval uado l a trasmi si n
heredi tari a de l a hi pocondr a a travs del Mi nnesota Mul ti phasi c
Personal i ty I nventory (MMPI ), Hypochondri asi s scal e (Hs). Los
resul tados obteni dos muestran que l a hi pocondr a presenta una
trasmi si n heredi tari a de grado moderado y que l os factores ge-
nti cos expl i can hasta un 35 % de l a vari anza en l as puntuaci o-
nes de l a Hs (7, 8). Un probl ema que pl antean estos estudi os es
el hecho de que el MMPI es un i nstrumento poco adecuado para
l a val oraci n de l a hi pocondr a, debi do a que eval a l a conci en-
ci a respecto a l as sensaci ones corporal es, ms que l a hi pocondr a
en s mi sma. Como mucho, estos estudi os i ndi can que un corre-
l ato de l a ansi edad respecto a l a propi a sal ud (l a tendenci a a ex-
peri mentar sensaci ones corporal es de manera recurrente) ti ene
un grado moderado de trasmi si n heredi tari a.
El objetivo de nuestro estudio ha sido estimar el efecto relativo de
los factores genticos y ambientales sobre la variabilidad de los pa-
rmetros de la ansiedad respecto a la propia salud, mediante la eva-
luacin de una muestra de tamao suficiente y aplicando un instru-
mento de valoracin idneo. A diferencia de lo que ha ocurrido en
los estudios de investigacin publicados previamente, en nuestro es-
tudio se ha evaluado la transmisibilidad hereditaria de la ansiedad
excesiva respecto a la propia salud; es decir, la transmisibilidad he-
reditaria de la ansiedad respecto a la propia salud tras el control es-
tadstico de los efectos inducidos por la morbilidad mdica real. En
estudios previos, incluso en los realizados sobre pacientes en los que
se estableci el diagnstico de hipocondra, no se ha contemplado
el hecho de que muchos pacientes hipocondracos presentan pro-
blemas mdicos reales que pueden estimular su ansiedad respecto a
la salud (4). Hay muchas enfermedades mdicas que muestran tras-
misin hereditaria. Por lo tanto, para poder investigar la transmisi-
bilidad hereditaria de la ansiedad respecto a la propia salud es ne-
cesario el control de la morbilidad mdica general. Dado que la
ansiedad por la propia salud muestra un espectro continuo de gra-
vedad, desde los cuadros leves hasta la hipocondra florida, nuestro
estudio se ha realizado sobre una muestra de poblacin general, y
no sobre una muestra de pacientes hipocondracos. En una muestra
correspondiente a la poblacin general no se plantean los problemas
de restriccin del intervalo de puntuaciones sobre la ansiedad res-
pecto a la propia salud, que tendran lugar en el caso de la evalua-
cin de una muestra de pacientes hipocondracos. La restriccin del
intervalo puede inducir una atenuacin de las correlaciones exis-
tentes entre las variables, como las correlaciones genticas.
MTODOS
Participantes
La muestra estuvo consti tui da por 88 parejas de gemel os mo-
noci gti cos y 65 parejas de gemel os di ci gti cos. El contacto i ni -
ci al establ eci do con todos l os parti ci pantes se real i z a travs de
Orgenes gentico y ambiental de la ansiedad respecto
a la propia salud: un estudio efectuado sobre gemelos
STEVENTAYLOR
1
, DANA S. THORDARSON
1
, KERRY L. JANG
1
, GORDON J.G. ASMUNDSON
2
1
Department of Psychiatry, University of British Columbia, 2255 Westbrook Mall, Vancouver, BC, V6T 2A1, Canada
2
Faculty of Kinesiology and Health Studies, University of Regina, Saskatchewan, S4S OA2, Canada
La ansiedad excesiva respecto a la propia salud (una ansiedad respecto a la propia salud desproporcionada para la situacin mdica real) es un
problema frecuente y a menudo incapacitante. Existe poca informacin acerca de su etiologa. En el estudio que se presenta en este artculo se ha
investigado la funcin que desempean los factores genticos y ambientales a travs de un estudio sobre gemelos utilizando mtodos clsicos. Los
resultados indican que, tras el ajuste respecto a la morbilidad mdica, los factores ambientales explican la mayor parte de las diferencias indivi-
duales en cuanto a la ansiedad excesiva respecto a la salud. Estos resultados subrayan la importancia de las intervenciones psicosociales, pues se
ha demostrado que estn entre las intervenciones teraputicas ms eficaces en los pacientes con una ansiedad excesiva respecto a su salud.
Palabras clave: ansi edad respecto a l a propi a sal ud, factores genti cos, factores ambi ental es, i ntervenci ones psi cosoci al es
anunci os en l os medi os de comuni caci n en l os que se sol i ci taba
l a parti ci paci n de parejas de gemel os en un estudi o de i nvesti -
gaci n que se real i zar a en centros metropol i tanos i mportantes de
todo Canad, como parte del Uni versi ty of Bri ti sh Col umbi a Twi n
Project (9). La mayor parte de l os parti ci pantes (80 %) era de sexo
femeni no, con una edad medi a de 39 aos (desvi aci n estndar
[DE] = 14). La ci gosi dad se determi n a travs de un cuesti ona-
ri o preci so (10), junto con l a eval uaci n de fotograf as reci entes,
en col or. Los componentes de cada pareja de gemel os se hab an
cri ado juntos, y todos l os parti ci pantes presentaban fl ui dez en el
i di oma i ngl s, habl ado y escri to. Todas l as personass otorgaron
por escri to su consenti mi ento i nformado y reci bi eron un pequeo
esti pendi o tras l a fi nal i zaci n del estudi o.
Pacientes y procedimientos
Los componentes de cada pareja de gemelos completaron de
manera independiente una batera de cuestionarios en la tranqui-
lidad del ambiente de su hogar. Entre estos cuestionarios se apli-
caron las I llness Attitude Scales (I AS), que estn entre los instru-
mentos ms utilizados para evaluar la ansiedad respecto a la propia
salud y que muestran grados adecuados de fiabilidad y validez (4).
El anlisis de factores indica que las nueve subescalas originales del
instrumento I AS se pueden reducir a cuatro subescalas, que fueron
las utilizadas en el estudio: intensidad del temor a la enfermedad,
el dolor y la muerte; grado en que las sensaciones corporales in-
terfieren en la actividad del paciente; frecuencia de comporta-
mientos de bsqueda de tratamiento, y solidez de la conviccin res-
pecto al padecimiento de una enfermedad (12). Estas dimensiones
se corresponden a los aspectos principales de la hipocondra flo-
rida y subclnica (1, 4). De esta manera, el instrumento I AS permite
evaluar una amplia gama de intensidad de la ansiedad respecto a
la propia salud, desde la ms leve a la ms intensa.
El i nstrumento I AS tambi n conti ene secci ones en l as que a
l os parti ci pantes se l es sol i ci ta que pongan por escri to cual qui er
di agnsti co o tratami ento que hayan reci bi do de parte de sus m-
di cos. En nuestro estudi o, esta i nformaci n fue uti l i zada para de-
termi nar l a morbi l i dad mdi ca de cada paci ente. El objeti vo fue
el i ntento de determi nar l a exi stenci a de una ansi edad excesi va
respecto a l a propi a sal ud di sti nta de cual qui er forma de ansi edad
de carcter real i sta asoci ada al padeci mi ento de al guna enferme-
dad real de ti po mdi co. Di versas restri cci ones de ti po l og sti co
en l a obtenci n de l os datos i mpi di eron recoger datos de l as hi s-
tori as cl ni cas y efectuar expl oraci ones f si cas a l os parti ci pantes.
Las enfermedades mdi cas descri tas por l os parti ci pantes se agru-
paron en 13 categor as: trastornos di gesti vos (p. ej., col i ti s ul ce-
rosa), enfermedades cardi ovascul ares (p. ej., fi bri l aci n auri cul ar),
enfermedades ti roi deas (hi poti roi di smo o hi perti roi di smo), tras-
tornos respi ratori os (p. ej., enfi sema), probl emas gi necol gi cos (p.
ej., endometri osi s), di abetes, nefropat a, hepatopat a, enfermeda-
des neurol gi cas (p. ej., escl erosi s ml ti pl e), hemopat as (p. ej.,
anemi a perni ci osa), cuadros dol orosos crni cos (p. ej., artri ti s),
cuadros de sensi bi l i dad de ti po qu mi co y s ndrome de fati ga cr-
ni ca. Se otorg a cada parti ci pante una puntuaci n de 0 o 1 en
cada categor a (ausente o presente) y se sumaron todas l as pun-
tuaci ones. Posi bl emente, este abordaje representa una i nterpreta-
ci n conservadora de l a morbi l i dad mdi ca; es probabl e que se
produzca una sobreesti maci n de l a gravedad de l a morbi l i dad
mdi ca, debi do a que l as personas con ansi edad respecto a l a pro-
pi a sal ud ti enen a menudo l a creenci a i nfundada de que se l es ha
establ eci do el di agnsti co de al guna enfermedad mdi ca general .
Para comprobar la validez de nuestra escala de morbilidad m-
dica, evaluamos diversas hiptesis predictivas: las puntuaciones en
esta escala se deberan relacionar con la edad; no se deberan rela-
cionar con el sexo; se deberan relacionar con las dimensiones de la
ansiedad respecto a la propia salud (es decir, con el hecho de que las
enfermedades mdicas constituyen una fuente de ansiedad), y debe-
ran tener un grado al menos moderado de transmisibilidad heredi-
taria (debido a que muchas enfermedades presentan un componente
hereditario). Estas hiptesis fueron en gran medida confirmadas. La
puntuacin de morbilidad mdica se relacion positivamente con la
edad (r = 0,23, p < 0,01); no se relacion con el sexo (codificado de
manera que mujer = 1, varn = 0; r = 0,04, p > 0,1) y se relacion
significativamente con las dimensiones de interferencia, de trata-
miento y de conviccin, evaluadas mediante el instrumento I AS (r
oscil entre 0,16 y 0,20, p < 0,01), pero no con la dimensin de te-
mor (r = 0,07, p > 0,1). Las puntuaciones en la escala de morbilidad
mdica tambin mostraron una transmisibilidad hereditaria mode-
rada (transmisibilidad hereditaria = 0,37). Por lo tanto, la escala pre-
sent un rendimiento aceptable en las pruebas de validez.
Procedimientos estadsticos
Todas las puntuaciones de ansiedad respecto a la propia salud
obtenidas con el instrumento I AS fueron ajustadas para la morbi-
lidad mdica (se efectu la exclusin de la morbilidad mdica real).
La edad y el sexo no se relacionaron con la ansiedad respecto a la
propia salud (r < 0,10, p > 0,08). Las correlaciones entre los com-
ponentes de las parejas de gemelos monocigticos y las parejas de
gemelos dicigticos fueron descompuestas, a travs de un modelo
de ecuacin estructural biomtrica estndar, en: componentes de
la varianza atribuibles a efectos genticos de carcter aditivo (A),
influencias ambientales compartidas (C) e influencias ambientales
no compartidas (E). Para ello, se aplic el mtodo de los cuadra-
dos mnimos ponderados asintticos mediante el programa Mx
(13, 14). Los efectos genticos de carcter aditivo son los que in-
fluyen de manera acumulada en un rasgo dado (es decir, no son
efectos dominantes o epistticos). Los efectos ambientales com-
partidos son experiencias que hacen que los hijos de una misma
familia presenten similitudes entre s (p. ej., un nivel de vida simi-
lar en funcin de la situacin econmica de los padres). Los efec-
tos ambientales no compartidos son las experiencias que hacen
que los hijos de una misma familia sean diferentes entre s (p. ej.,
el favoritismo de los padres, el accidente sufrido por uno de los hi-
jos). Para estimar el grado en que las diversas dimensiones de la
ansiedad respecto a la propia salud comparten un fundamento ge-
ntico o ambiental, tambin se calcularon las correlaciones gen-
ticas (r
G
) y ambientales (r
E
,). Estas correlaciones fueron interpre-
tadas de la misma manera que cualquier otro parmetro de
asociacin, tal como el estadstico r de Pearson. Por ejemplo,
cuanto mayor es la correlacin gentica respecto a un par de va-
riables, mayor es tambin la similitud o coincidencia entre los fac-
tores genticos que contribuyen a dicha variable. Si un par de va-
riables muestra una elevada correlacin gentica, este hecho podra
sugerir que ambas variables proceden de factores genticos comu-
nes. La existencia de una correlacin gentica baja podra indicar
que ambas variables proceden de grupos de genes distintos. Las
correlaciones ambientales se interpretan de la misma manera.
RESULTADOS
La tabl a 1 muestra l as esti maci ones de l as i nfl uenci as genti -
cas y ambi ental es sobre l as di ferenci as i ndi vi dual es en cuanto a
l a ansi edad respecto a l a propi a sal ud. Todas l as escal as presen-
taron una transmi si bi l i dad heredi tari a de carcter modesto y l as
i nfl uenci as genti cas expl i caron menos del 40 % de l a vari abi l i -
dad. Por el contrari o, l os factores ambi ental es expl i caron l a ma-
yor parte de l a vari abi l i dad en l as escal as (60-90 %).
La tabla 2 muestra las correlaciones ambientales y genticas en-
tre las dimensiones de la ansiedad respecto a la propia salud. Las
correlaciones genticas entre las escalas son, por lo general, muy
49
elevadas, lo que sugiere el hecho de que las dimensiones de la an-
siedad respecto a la propia salud estn influidas por un conjunto co-
mn de factores genticos. A pesar de su magnitud, no todas las co-
rrelaciones fueron estadsticamente significativas (debido a que la
significacin de la correlacin es funcin de los errores estndar de
las medidas). Las correlaciones ambientales tienen una intensidad
mucho menor, lo que sugiere que la mayor parte de las influencias
de carcter ambiental presenta especificidad de dimensin.
DISCUSIN
Nuestro estudio es el primero en el que se han utilizado par-
metros slidos desde el punto de vista psicomtrico y el primero en
el que ha participado una muestra de tamao suficiente para que
sea posible evaluar el papel que desempean los factores genticos
y ambientales en el padecimiento de ansiedad excesiva respecto a
la propia salud (es decir, una ansiedad respecto a la propia salud
desproporcionada respecto a la morbilidad mdica real). En con-
gruencia con los resultados obtenidos en algunos de los mejores es-
tudios de investigacin realizados previamente (es decir, los estu-
dios en los que fue evaluada una muestra de tamao suficiente,
a pesar de que en ellos se utilizaran instrumentos inadecuados)
(7, 8), en nuestro estudio se demostr que algunas de las dimen-
siones de la ansiedad respecto a la propia salud tienen un carcter
moderadamente hereditario. En los estudios previos realizados por
DiLalla y cols. (7) y Gottesman (8) se seal que los factores gen-
ticos representan un 35 % de la varianza en las puntuaciones de la
ansiedad respecto a la propia salud (evaluadas a travs de la escala
MMPI Hs), mientras que en nuestro estudio se ha demostrado que,
en cuanto a las dos dimensiones de carcter ms hereditario (los
temores y la interferencia), los factores genticos explican el 34-
37% de la varianza. Las otras dos dimensiones (bsqueda de tra-
tamiento y conviccin del padecimiento de una enfermedad) ex-
plicaron el 10-13 % de la varianza. Nuestros resultados son
congruentes con las propuestas previas en cuanto a que la ansie-
dad respecto a la propia salud es un fenmeno bsicamente apren-
dido (15, 16). Las correlaciones ambientales indican que cada di-
mensin de la ansiedad respecto a la propia salud se origina a partir
de algn factor especfico del ambiente (p. ej., el aprendizaje). To-
dava no se ha determinado la naturaleza de estos factores.
Nuestros resultados respaldan el uso de las intervenciones te-
raputicas ambientales como el abordaje teraputico psicosocial
(cognitivo-conductual) en los pacientes con ansiedad respecto a
la propia salud. Las intervenciones psicosociales constituyen el
abordaje teraputico ms eficaz (4). A pesar de que su eficacia en
los pacientes con ansiedad respecto a la propia salud parece ser al
menos similar a la de los tratamientos farmacolgicos fundamen-
tados en datos empricos (p. ej., inhibidores selectivos de la re-
captacin de serotonina [I SRS]), las pruebas existentes indican que
las intervenciones psicosociales muestran una eficacia adecuada a
largo plazo, mientras que los efectos inducidos a largo plazo por
los tratamientos farmacolgicos todava no han sido evaluados (4).
Los resul tados de nuestro estudi o, que i ndi can que l os facto-
res genti cos desempean una funci n en l a ansi edad excesi va
respecto a l a propi a sal ud, tambi n pl antean l a cuesti n de l a po-
si bi l i dad de que el tratami ento farmacol gi co pueda ser mejorado
medi ante l a i ndi vi dual i zaci n en funci n del genoti po del pa-
ci ente. Los estudi os teraputi cos real i zados sobre l a depresi n ma-
yor i ndi can que l a efi caci a de l os I SRS es mayor en l os paci entes
portadores de l os dos al el os l argos del gen del transportador de l a
serotoni na, en comparaci n con l os paci entes que sl o poseen
uno o dos al el os cortos (17). Podr a ocurri r l o mi smo en el caso
de l a ansi edad excesi va respecto a l a propi a sal ud. En trmi nos
ms general es, dado que l a ansi edad excesi va respecto a l a propi a
sal ud se debe a una combi naci n de factores genti cos y ambi en-
tal es, es posi bl e que el tratami ento pti mo i mpl i que al guna com-
bi naci n de i ntervenci ones farmacol gi cas y psi cosoci al es.
Agradecimientos
Este trabajo ha si do sufragado en parte por una New Emergi ng
Team Grant (PTS 63186) del Canadi an I nsti tutes of Heal th Re-
search (CI HR) I nsti tute of Neurosci ences, Mental Heal th and Ad-
di cti on. El Dr. Asmundson ha reci bi do ayuda econmi ca a travs
de un CI HR I nvesti gator Award.
Tabla 1Correl aci ones entre l os mi embros de l as parejas de gemel os, model o estad sti co de ajuste y parmetros esti mados para l as puntua-
ci ones de l as di mensi ones de l a ansi edad respecto a l a propi a sal ud (tras l a excl usi n de l os efectos de l a morbi l i dad mdi ca real )
Estadstico (!
2
) para el ajuste del modelo Proporcin de la varianza
de los efectos genticos y ambientales atribuible a cada efecto
r
MZ
r
DZ
ACE AE CE E h
2
c
2
e
2
Temor a l a enfermedad, al dol or y a l a muerte 0,59 0,03 5,54 5,54 10,01 13,59 0,37 0,00 0,63
I nterferenci a en l a acti vi dad causada por l as sensaci ones corporal es 0,36 0,11 0,26 0,26 2,24 12,39 0,34 0,00 0,66
Frecuenci a de comportami entos de bsqueda de tratami ento 0,19 0,02 0,44 0,44 0,99 1,70 0,13 0,00 0,87
Convi cci n del padeci mi ento de una enfermedad 0,37 0,21 9,36 9,36 10,09 10,09 0,10 0,00 0,90
Modelos ajustados mediante el mtodo de los cuadrados mnimos ponderados asintticos. El mejor modelo de ajuste aparece en negrita. MZ = gemelos monocigti-
cos; DZ = gemelos dicigticos; A = efectos genticos aditivos; C = efectos ambientales comunes (compartidos); E = efectos ambientales no compartidos; h
2
, c
2
y e
2
=
proporcin de la varianza debida, respectivamente, a los factores genticos aditivos, a los efectos ambientales comunes y a los efectos ambientales no compartidos.
Tabla 2 Correl aci ones genti cas (en negri ta, enci ma de l os gui ones) y correl aci ones ambi ental es no comparti das (debajo de l os gui ones) en-
tre l as di mensi ones de l a ansi edad respecto l a propi a sal ud (tras l a excl usi n de l a morbi l i dad mdi ca)
Interferencia con la Frecuencia de Conviccin del
Temor a la enfermedad, actividad causada por bsqueda de padecimiento de
el dolor y la muerte las sensaciones corporales tratamiento una enfermedad
Temor a l a enfermedad, el dol or y l a muerte 0,53* 0,44 0,91*
I nterferenci a con l a acti vi dad causada por l as sensaci ones corporal es 0,18* 0,69* 0,75
Frecuenci a de bsqueda de tratami ento 0,11 0,31* 0,99
Convi cci n del padeci mi ento de una enfermedad 0,29* 0,25* 0,05
Segn model os AE (v. tabl a 1) ajustados segn el mtodo de l os cuadrados m ni mos ponderados asi ntti cos.
*p < 0,05
Bibliografa
51
En Uganda, muchos de l os estudi antes que se matri cul an en l a
uni versi dad o en otras i nsti tuci ones de enseanza superi or han
l l evado hasta ese momento una vi da pl agada de di fi cul tades: al to
grado de pobreza, desapari ci n del apoyo soci al tradi ci onal , epi -
demi a de VI H /SI DA, etc. En estas ci rcunstanci as, se puede es-
perar que, cuando a todo l o seal ado se aade l a presi n de l os
estudi os, l os estudi antes uni versi tari os presenten un al to grado de
di fi cul tades psi col gi cas. No obstante, l a preval enci a de l os pro-
bl emas de sal ud mental entre l os uni versi tari os de Uganda es des-
conoci da. El estudi o que se recoge en este art cul o se l l ev a cabo
para determi nar l a preval enci a de depresi n y de i deaci n sui ci da
en dos grupos de estudi antes reci n i ncorporados a l a Makerere
Uni versi ty, Kampal a.
MTODOS
Se establ eci eron dos muestras a parti r del conjunto de estu-
di antes de l a Makerere Uni versi ty. La pri mera de el l as (grupo I )
estuvo formada por 253 estudi antes de di sti ntos cursos de l as di -
ferentes facul tades, a l o l argo del ao acadmi co 2000/2001. La
segunda (grupo I I ) estuvo consti tui da por 101 estudi antes que
hab an i ni ci ado sus estudi os en l a facul tad de Medi ci na durante
el curso 2002/2003. En el momento en el que se real i zaron l as
encuestas, el grupo que hab a i ni ci ado sus estudi os durante el
ao acadmi co 2002/2003 tuvo acceso gratui to a servi ci os de
ori entaci n proporci onados por otros estudi antes, l o que no ocu-
rri con el resto de l os estudi antes, a pesar de que l os servi ci os
de ori entaci n y gu a estaban di sponi bl es en el Uni versi ty Hos-
pi tal .
Se uti l i z el Beck Depressi on I nventory (BDI ) de 13 tems (1)
para determi nar l a preval enci a probabl e de l a depresi n. Para va-
l orar el resul tado obteni do con el BDI se uti l i z una escal a de cua-
tro puntos, de 0 a 3, l o que ofreci un i nterval o de puntuaci ones
posi bl es de 0-39. Se consi der que una puntuaci n ! 10 era i ndi -
cati va de un cuadro probabl e de depresi n.
La preval enci a de i deaci n sui ci da se determi n a travs del
recuento de l as respuestas s a cada una de l as preguntas si -
gui entes, i ncl ui das en el Response I nventory for Stressful Li fe
Events (RI SLE) (2-4): a) ha experi mentado en al guna ocasi n
pensami entos sui ci das junto con el deseo de acabar con su vi da
medi ante el sui ci di o?, b) ha experi mentado durante l a semana
anteri or pensami entos sui ci das junto con el deseo de acabar con
su vi da medi ante el sui ci di o?
Los datos fueron i ntroduci dos medi ante el programa Epi I nfo,
versi n 6.04, y anal i zados medi ante el programa estad sti co SPSS,
versi n 11.0. Para determi nar l os ni vel es de si gni fi caci n, se cal -
cul aron l os val ores p, l a razn de probabi l i dad (odds ratio) y l os
i nterval os de confi anza (I C) del 95 %.
RESULTADOS
Los estudi antes del grupo I I eran mayores que l os del grupo I
(edad medi a = 23,5 5,0 y 21,3 2.4, respecti vamente; t = 4,026,
grados de l i bertad [gl ] = 334, p = 0,0001). No exi sti eron di feren-
ci as estad sti cas en el estado ci vi l entre l os estudi antes del grupo
I (casado el 7,3 %) y l os del grupo I I (casado el 14,1 %) ("
2
= 2,9,
gl = 1, p = 0,09, razn de probabi l i dad (odds ratio [OR]) = 0,48,
I C del 95 % = 0,20-1,12). Tampoco hubo di ferenci as si gni fi cati -
vas entre ambos grupos respecto a l a di stri buci n por sexos (va-
rones = 63,6 y 69 % en l os grupos I y I I , respecti vamente; "
2
= 0,69,
gl = 1, p = 0,40, OR = 1,27, I C del 95 % = 0,76-2,17). En conjunto,
29 estudi antes (11,5 %) del grupo I desempeaba un empl eo re-
munerado, adems de su acti vi dad estudi anti l ; ni nguno de l os es-
tudi antes del grupo I I trabajaba.
Al canzaron una puntuaci n ! 10 en el BDI 37 estudi antes de
un total de 228 (16,2 %) del grupo I y 4 estudi antes (4,0 %) del
grupo I I ("
2
= 8,49, gl = 1, p = 0,004, OR = 4,67, I C del 95 % =
1,61-18,50).
Los estudi antes del grupo I mostraron una probabi l i dad ma-
yor que l a del grupo I I de experi mentar i deaci n sui ci da en al gn
momento de su vi da (56,0 % frente a 8,9 %, "
2
= 63,32, gl = 1,
p = 0,00001, OR = 6,3, I C del 95 % = 6,15-30,42) y durante l a se-
mana anteri or a l a encuesta (15,5 % frente a 1,0 %, "
2
= 13,49, gl
= 1, p = 0,0002, OR = 15,5, I C del 95 % = 2,96-41,38). En ni nguno
de l os grupos hubo di ferenci as si gni fi cati vas entre varones y mu-
jeres con respecto a ni nguna de l as vari abl es eval uadas.
DISCUSIN
El ndi ce de depresi n del 16,2 % detectado en nuestro estu-
di o en una muestra general de estudi antes uni versi tari os de
Salud mental de los estudiantes
EMILIO OVUGA
1
, JED BOARDMAN
2
, DANUTAWASSERMAN
3
1
Department of Psychiatry, Makerere University, P.O. Box 7072, Kampala, Uganda
2
Health Services Research Department, I nstitute of Psychiatry, Kings College, London, UK
3
Swedish National and Stockholm County Center for Suicide Research and Prevention of Mental I ll-Health, National I nstitute for Psychosocial Medicine;
Department of Public Health Sciences, Karolinska I nstitute, Box 230 SE, 171 77 Stockholm, Sweden
Hay poca informacin relativa a la salud mental de los estudiantes universitarios en Uganda. El estudio que se recoge en este artculo se ha lle-
vado a cabo para determinar la prevalencia de depresin y de ideacin suicida entre los estudiantes de la Makerere University. En el estudio par-
ticiparon dos grupos de estudiantes. El grupo I estuvo constituido por 253 estudiantes recin admitidos en cualquiera de las facultades de la uni-
versidad durante el ao acadmico 2000/ 2001, seleccionados a travs de un sencillo procedimiento de muestreo aleatorio. El grupo I I estuvo
formado por 101 estudiantes admitidos en la facultad de Medicina durante el ao acadmico 2002/ 2003. La prevalencia de depresin se deter-
min a travs del Beck Depression I nventory (BDI ) de 13 tems. La prevalencia de depresin (puntuacin BDI ! 10) fue significativamente ma-
yor en el grupo I (16,2 %) que en el grupo I I (4,0 %). Los participantes del grupo I presentaron ideacin suicida, tanto a lo largo de su vida como
durante la semana anterior a la aplicacin del BDI , en mayor medida que los participantes del grupo I I . Por tanto, se ha detectado una preva-
lencia elevada de problemas de salud mental entre los nuevos estudiantes de la Makerere University, y esta prevalencia ha sido significativamente
mayor en la poblacin general de estudiantes que en la poblacin de estudiantes matriculados en la facultad de Medicina.
Palabras clave: estudi antes, probl emas de sal ud mental , depresi n, i deaci n sui ci da
pri mer ao (fundamentado en l a detecci n de puntuaci ones BDI
! 10) es si mi l ar al ndi ce del 13,7 % observado hace 6 aos por
Ovuga y col s. (5) medi ante l a apl i caci n del RI SLE en un grupo
comparabl e de estudi antes reci n i ncorporados a l a Makerere Uni -
versi ty, pero representa una ci fra superi or a l a obteni da por Ger-
man y Arya (6) (10,8 %), que real i zaron un estudi o fundamentado
en l as hi stori as cl ni cas. En un estudi o efectuado en estudi antes
en Turqu a, Bostanci y col s. (7) detectaron un ndi ce de preva-
l enci a de depresi n del 32,1 %, a travs del BDI de 21 tems, y l a
depresi n se asoci a un rendi mi ento acadmi co bajo. En otro es-
tudi o efectuado en Sao Paul o, Brasi l , Noguei ra-Marti ns y col s. (8)
observaron un ndi ce de depresi n del 44 % y un ndi ce de com-
portami ento sui ci da del 18 %; en este estudi o, l a depresi n fue el
factor responsabl e del 4,5 % de l os casos de abandono de l os es-
tudi os. Los resul tados obteni dos en I badan, Ni geri a, i ndi caron
que el 12 % de l os estudi antes de cursos precl ni cos (9) y el 21 %
de l os de cursos cl ni cos (10) presentaba probl emas de sal ud men-
tal a consecuenci a de probl emas fami l i ares, di fi cul tades econ-
mi cas, di fi cul tades en l as rel aci ones i nterpersonal es y temor a l os
exmenes.
Entre l os estudi antes de l a Makerere Uni versi ty hubo casos de
sui ci di o consumado, y l os resul tados obteni dos en nuestro estu-
di o confi rman que el ri esgo de sui ci di o es real , debi do a que l os
estudi antes de l os dos grupos eval uados seal aron haber presen-
tado i deaci n sui ci da a l o l argo de su vi da y a l o l argo de l a se-
mana anteri or a l a encuesta; no obstante, l os ndi ces de i deaci n
sui ci da fueron si gni fi cati vamente mayores en el grupo general de
estudi antes uni versi tari os de pri mer ao.
En un estudi o publ i cado reci entemente por Nal ugya (11) se
seal l a exi stenci a de un el evado ndi ce de trastornos mental es
(21 %), pri nci pal mente depresi n y trastornos de ansi edad, en-
tre l os estudi antes de secundari a del di stri to Mukono en l a parte
central de Uganda, l o que sugi ere que l os estudi antes que se i ns-
cri ben en l a Makerere Uni versi ty podr an sufri r sus probl emas de
sal ud mental desde vari os aos antes. Este resul tado i ndi ca l a ne-
cesi dad de l a provi si n de servi ci os de promoci n de sal ud men-
tal en l a uni versi dad, que i ncl uyan programas de educaci n en
sal ud mental y programas de detecci n de enfermedades menta-
l es.
La facul tad de Medi ci na ofrece ya en este momento servi ci os
de ori entaci n proporci onados por estudi antes especi al mente
preparados. A pesar de que l a efi caci a de estos servi ci os no ha si do
eval uada, es posi bl e que el bajo ndi ce de depresi n observado
entre l os estudi antes del grupo I I en nuestro estudi o pueda ser
atri bui do, al menos en parte, a l a exi stenci a de l os servi ci os de
ori entaci n proporci onados por l os propi os estudi antes en l a fa-
cul tad de Medi ci na. Tambi n es probabl e que el bajo ndi ce sea
debi do a l a tendenci a de l os estudi antes de Medi ci na a negar y re-
chazar l os comportami entos de bsqueda de ayuda en l os casos
de padeci mi ento de probl emas emoci onal es (12).
Agradecimientos
Los autores qui eren agradecer el apoyo ci ent fi co prestado por
el Swedi sh Nati onal and Stockhol m County Center for Sui ci de
Research and Preventi on of Mental I l l -Heal th y por el Department
of Publ i c Heal th Sci ences del Karol i nska I nsti tute, Estocol mo,
Sueci a. Este estudi o ha si do sufragado por el Department for Re-
search Co-operati on (SAREC), perteneci ente a l a Swedi sh I nter-
nati onal Devel opment Agency (SI DA).
Bibliografa
53
La esquizofrenia es en todo el mundo una de las causas princi-
pales de prdida de aos de vida ajustados por discapacidad (di-
sability-adjusted life years, DALY,) y de aos de vida vividos con
discapacidad en las personas de 15 a 44 aos de edad (1). A lo
largo de 1999, en Japn, recibieron tratamiento diariamente por
esquizofrenia 260.000 pacientes; adems, durante el ao 2002,
202.012 pacientes con esquizofrenia fueron ingresados en hospi-
tales psiquitricos. Los pacientes esquizofrnicos constituyeron el
53 % de todos los pacientes con trastornos mentales ingresados
en hospitales psiquitricos durante 2002, y la duracin media de
su hospitalizacin fue de 363,7 das a lo largo de este mismo ao.
Tras el D a Mundi al de l a Sal ud 2001, se i mpl ementaron en Ja-
pn di versas i ni ci ati vas para promover l a asi stenci a psi qui tri ca
de carcter ambul atori o o comuni tari o, ms que l a de ti po hospi -
tal ari o. A pesar de que el WPA Gl obal Programme agai nst Sti gma
and Di scri mi nati on because of Schi zophreni a (2) se i ni ci en
1996, l a Japanese Soci ety of Psychi atry and Neurol ogy (JSPN) ya
hab a empezado en 1993 a tomar i ni ci ati vas para el i mi nar l os erro-
res de concepto y l os prejui ci os fuertemente arrai gados respecto
a l a esqui zofreni a. Como parte de estas i ni ci ati vas, se consi der
l a susti tuci n del trmi no japons anti guo de l a esqui zofreni a
Sei shi n Bunretsu Byo, (es deci r, enfermedad de l a mente di -
vi di da) por un trmi no nuevo Togo Shi tcho Sho, (es deci r,
trastorno de i ntegraci n). El nuevo trmi no fue probado por l a
Asambl ea general de l a JSPN en agosto de 2002. En este art cul o
se revi sa el i mpacto que ha teni do di cha redenomi naci n sobre l a
prcti ca psi qui tri ca en Japn.
FUNDAMENTOS PARA LA REDENOMINACIN
DEL TRMINO JAPONS QUE DESIGNA
LA ESQUIZOFRENIA
En 1993, la National Federation of Families with Mentally I ll
in Japan (NFFMI J) solicit a la JSPN la sustitucin del trmino
Seishin Bunretsu Byo por algn otro trmino menos estigmati-
zante. El Committee on Concept and Terminology de la JSPN co-
menz a evaluar esta solicitud en 1995. Tras una serie de investi-
gaciones, simposios y seminarios celebrados en el contexto de la
reunin anual de la JSPN, se decidi la modificacin del trmino
antiguo por uno nuevo, teniendo en cuenta que: a) la sustitucin
no deba perjudicar a los pacientes, y b) el trmino nuevo deba
transmitir la impresin de que la esquizofrenia es una enfermedad
definida por un sndrome clnicamente significativo, no por una
etiologa determinada, un conjunto de sntomas, una evolucin
clnica o determinadas alteraciones patolgicas. El mencionado
comit evalu varias alternativas y seleccion finalmente el tr-
mino de Togo Shitcho Sho (trastorno de integracin). Tras
una serie de encuestas efectuadas en el contexto de la NFFMI J, los
ciudadanos y los miembros de la JSPN respecto a la idoneidad del
nuevo trmino, y despus de una sesin pblica, el JSPN Board
acept la nueva denominacin, que finalmente fue aprobada por
la Asamblea general de la JSPN en agosto de 2002.
RAZONES PARA LA REDENOMINACIN
La pri mera razn para l a redenomi naci n fue l a necesi dad de
el i mi nar el i mpacto negati vo que ten a tanto sobre l os paci entes
como sobre sus fami l i as l a apl i caci n del di agnsti co con el tr-
mi no anti guo. En Japn, muchos psi qui atras dudaban en i nfor-
mar a l os paci entes respecto al establ eci mi ento del di agnsti co de
esqui zofreni a uti l i zando el trmi no anti guo, dadas l as posi bl es
consecuenci as negati vas de el l o sobre el cumpl i mi ento del trata-
mi ento por parte de l os paci entes y sobre l a evol uci n de l a en-
fermedad. Por ejempl o, Ono y col s. (3) seal aron en 1999 que el
52 % de l os mi embros del JSPN Counci l sl o i nformaba de ma-
nera ocasi onal a l os paci entes respecto al di agnsti co de esqui -
zofreni a, y si empre de manera i ndi vi dual i zada; adems, sl o el
7 % de el l os comuni caba a todos sus paci entes el di agnsti co. El
37 % de l os mi embros ni camente i nformaba a l os fami l i ares de
l os paci entes. Por otra parte, Koi shi kawa (4) seal en 1997 que
sl o el 16,6 % de l os paci entes y el 33,9 % de l as fami l i as cono-
c an correctamente el di agnsti co. Esto qui ere deci r que aproxi -
madamente 167.000 paci entes con esqui zofreni a atendi dos en Ja-
pn permaneci eron i ngresados en una pl anta psi qui tri ca durante
ms de un ao (como promedi o) si n conocer real mente cul era
su di agnsti co. Estos resul tados i ndi can l a exi stenci a de una pro-
funda brecha en l a comuni caci n entre l os psi qui atras, l os pa-
ci entes y sus fami l i as, l o que di fi cul ta tanto l a col aboraci n de l os
fami l i ares de l os paci entes con el tratami ento como l a apl i caci n
de medi das psi coeducati vas.
El trmi no anti guo i denti fi caba a l os paci entes como i ndi vi -
duos con una personal i dad desorgani zada, i ncl uso tras su recu-
peraci n o tras l a remi si n compl eta de l a enfermedad. Es deci r,
una vez que se establ ec a el di agnsti co de Sei shi n Bunretsu
Byo, el paci ente era consi derado en trmi nos general es como
una persona bsi camente enferma durante el resto de su vi da. sta
fue l a razn pri nci pal por l a que l a NFFMI J sol i ci t a l a JSPN l a
susti tuci n del trmi no anti guo.
Redenominacin de la esquizofrenia: una perspectiva japonesa
MITSUMOTO SATO
Department of Psychiatry, Tohoku Fukushi University, 1-8-1, Kunimi, Aoba-ku, Sendai-shi, Miyagi 981-8522, Japan
Con el objetivo de contribuir a la reduccin del estigma relacionado con la esquizofrenia, as como de mejorar la prctica clnica en el tratamiento
de esta enfermedad, la Japanese Society of Psychiatry and Neurology sustituy en 2002 el trmino antiguo de la enfermedad Seishin Bunretsu Byo
(enfermedad de la mente dividida) por el nuevo trmino Togo Shitcho Sho (trastorno de integracin). Esta redenominacin tuvo lugar a con-
secuencia de la iniciativa adoptada por un grupo de familiares de pacientes. Las razones principales para la redenominacin fueron la ambige-
dad del trmino antiguo, los avances recientes en la investigacin sobre la esquizofrenia y la imagen negativa fuertemente implantada de la es-
quizofrenia, debida en parte al tratamiento inhumano que reciban en pocas pasadas los que padecan esta enfermedad. Adems, la redenominacin
ha tenido que ver con la sustitucin del modelo de enfermedad de Kraepelin por el modelo de vulnerabilidad-estrs. En una encuesta realizada 7
meses despus de la redenominacin en todas las prefecturas de Japn se observ que el trmino antiguo haba sido sustituido por el trmino nuevo
en aproximadamente el 78 % de los casos. La redenominacin increment el porcentaje de casos en los que los pacientes fueron informados del
diagnstico, desde el 36,7 al 69,7 %, a lo largo de 3 aos. El 86 % de los psiquiatras de la prefectura de Miyagi consider que el trmino nuevo era
ms adecuado para informar a los pacientes acerca del diagnstico y tambin para explicarles el concepto moderno de la enfermedad. En 2004 se
elaboraron las directrices para el tratamiento de la Togo Shitcho Sho, bajo el marco del modelo de vulnerabilidad-estrs.
Palabras clave: esqui zofreni a, esti gma, redenomi naci n, model o de vul nerabi l i dad-estrs
Por otra parte, en muchos l i bros de texto japoneses de Psi -
qui atr a publ i cados hasta el deceni o de 1970, l a Sei shi n Bunretsu
Byo se descri b a bsi camente en funci n del concepto de de-
menci a precoz. Se caracteri zaba por un mal pronsti co y por un
proceso crni co de deteri oro que daba l ugar fi nal mente a un de-
rrumbe de l a personal i dad. Requer a que el mdi co eval uara el
progreso del deteri oro. Por l o tanto, no es sorprendente que en
una encuesta real i zada en 1996 (5), el 77,3 % de l os mi embros del
JSPN Counci l consi derara que l a i magen general de l a esqui zo-
freni a en l a soci edad era l a de una enfermedad que no ten a ni n-
guna forma de tratami ento.
Sin embargo, a partir de la dcada de 1970, Bleuler (6), Har-
ding y cols. (7), Ciompi (8) y otros autores publicaron estudios con
seguimiento a largo plazo de pacientes con esquizofrenia en los
que se demostr que una proporcin importante de estos pacien-
tes se puede recuperar. Ciompi propuso un enfoque biopsicosocial
complejo para la esquizofrenia (9), en funcin del modelo de vul-
nerabilidad-estrs (10). Por lo tanto, en la actualidad la esquizo-
frenia se considera un sndrome clnicamente significativo cuya
etiologa y fisiopatologa no han sido firmemente establecidas.
Junto con los modernos avances que se han realizado en neuro-
ciencia y en el desarrollo de las intervenciones farmacolgicas y psi-
cosociales, la investigacin de los factores biolgicos de riesgo para
la esquizofrenia y el logro de la integracin social de los pacientes
constituyen las dos lneas principales de investigacin de la esqui-
zofrenia en Japn. Estos avances recientes en la investigacin tam-
bin han contribuido a que la JSPN abandone tanto el trmino an-
tiguo de la enfermedad como el concepto en el que ste se sustentaba.
Una razn adicional para explicar la estigmatizacin que acom-
paaba al trmino antiguo es la historia del tratamiento inhumano
de los pacientes con Seishin Bunretsu Byo durante la primera
mitad del siglo xx. En aquella poca, las familias eran obligadas,
mediante una legislacin especial (Seishin Byo Sha Kango Ho)
a hacerse cargo de estos pacientes Algunos pacientes eran confi-
nados en una pequea habitacin o cabaa aislada, aplicando sis-
temas de restriccin fsica. Esta normativa legal fue sustituida en
1950 por una Ley de higiene mental, que fue revisada en 1965. Des-
pus, en 1987 y 1995, se promulgaron la Ley de salud mental y la
Ley de salud mental y bienestar, respectivamente. Tras este esfuerzo
continuado, el tratamiento psiquitrico y la asistencia que se llevan
a cabo hoy en da en Japn han mejorado de manera considerable.
No obstante, el estigma asociado a esta larga historia de exclusin
y de tratamiento inhumano sigue profundamente arraigado.
El nuevo trmi no para l a esqui zofreni a (Togo Shi tcho Sho)
est fundamentado en el model o de vul nerabi l i dad-estrs, que
consi dera que l a enfermedad se puede tratar y que el paci ente se
puede recuperar medi ante un abordaje teraputi co combi nado
con l a farmacoterapi a y l a i ntervenci n psi cosoci al apropi adas.
En Japn se uti l i za este model o en l a prcti ca cl ni ca y en l as i n-
vesti gaci ones acerca de l a vul nerabi l i dad bi ol gi ca frente a l a es-
qui zofreni a.
DIFUSIN DEL TRMINO NUEVO TRAS
LA REDENOMINACIN
Tras la aprobacin oficial del nuevo trmino, en la prefectura
de Miyagi y en Sendai City (n = 1.944) se evalu mensualmente la
frecuencia de aparicin de los trminos antiguo y nuevo en los hos-
pitales psiquitricos. Seis meses despus de la redenominacin, el
trmino nuevo se utilizaba en el 85,5 % de los casos en Sendai City
y en el 74,5 % de los casos en la prefectura de Miyagi. Siete meses
despus de la redenominacin se realiz una encuesta similar en
todas las prefecturas de Japn. El nuevo trmino fue utilizado,
como promedio, en el 78 % de los casos (n = 17.108) (11).
Ni shi mura y Ono (12) observaron que el porcentaje de casos
en l os que l os paci entes eran i nformados acerca del di agnsti co
de l a enfermedad que padec an aument desde el 36,7 % en 2002
hasta el 65,0 % en 2003 y, fi nal mente, hasta el 69,7 % en 2004.
Estos i nvesti gadores tambi n observaron que en 2004 el 98,0 %
de l os psi qui atras que i nformaban general mente a l os paci entes
respecto al di agnsti co de su enfermedad uti l i z el trmi no nuevo,
en comparaci n con el 68,0 % y el 86,0 % en 2002 y en 2003, res-
pecti vamente. Si n embargo, el 35,9 % de estos psi qui atras tam-
bi n uti l i zaba si mul tneamente el trmi no anti guo. Por l o tanto,
el uso del trmi no nuevo aument cl aramente l a frecuenci a con
l a que l os paci entes eran i nformados acerca de su di agnsti co.
En nuestra encuesta real i zada 13 meses despus de l a redeno-
mi naci n a 136 mi embros del Mi yagi Col l ege of Psychi atri sts (11),
el 86 % de l os encuestados consi der que el trmi no nuevo faci -
l i taba l a i nformaci n del di agnsti co a l os paci entes y l a expl i ca-
ci n del concepto de l a enfermedad. El 82 % de l os encuestados
seal que el trmi no nuevo era ms adecuado para obtener el
consenti mi ento para el tratami ento por parte de l os paci entes, ms
ti l para mejorar el grado de cumpl i mi ento del tratami ento por
l os paci entes, ms efi caz para reduci r el esti gma y ms promete-
dor respecto al l ogro de l a i ntegraci n soci al de l os paci entes.
El Col l ege of Chai rman Psychi atri sts of Japan publ i c en 2004
el Practi ce Gui del i ne for the Treatment of Schi zophreni a (13), uti -
l i zando para el l o tanto el trmi no nuevo como el model o de vul -
nerabi l i dad-estrs. En estas di rectri ces se recomi endan: a) el en-
foque asi stenci al de l os esqui zofrni cos fundamentado en l a
comuni dad ms que en el hospi tal ; b) l a eval uaci n mul ti axi al ba-
sada en el DSM-I V-TR para l a formul aci n de un pl an terapu-
ti co que i ncl uya l as i ntervenci ones farmacol gi ca y psi cosoci al ; c)
un pl an teraputi co formul ado adecuadamente para l as di feren-
tes fases de l a enfermedad (aguda, de remi si n y de estabi l i dad);
d) el establ eci mi ento de una al i anza teraputi ca en l a que parti -
ci pen l os asi stentes soci al es psi qui tri cos.
El proceso que se acaba de seal ar formar parte del Gl obal
Programme agai nst Sti gma and Di scri mi nati on because of Schi -
zophreni a, de l a WPA. Adems, este proceso ha dado l ugar a una
seri e de i ni ci ati vas anti esti gma en muchas reas de Japn (14) y
ha contri bui do a l a i mpl ementaci n de nuevas di rectri ces pol ti -
cas por parte del gobi erno (15). Podr a consti tui r un model o ti l
tambi n en otros pa ses de todo el mundo.
Agradecimientos
Este trabajo ha si do fi nanci ado en parte por una ayuda del Mi -
ni stry of Heal th, Labor and Wel fare de Japn. El autor de este ar-
t cul o qui ere dar l as graci as a l os Dres. K. Asai , T. I wadate, S. Us-
hi ji ma, Y. Ono, K. Okagami , Y. Ki m, T. Sakai , Y. Satsumi
(Ni shi mura), T. Someya, S. Takagi , Y. Nakane, K. Mori yama por
su excel ente col aboraci n en el JSPN Commi ttee for Re-l abel i ng
the Term Schi zophreni a (1994-2000), en el JSPN Speci al Com-
mi ttee for Renami ng Schi zophreni a (2001-2003) y en l a Japanese
Soci ety agai nst Sti gma for Mental Di sorders.
Bibliografa
55
Eslovenia es un pas localizado en Europa central, con 2 mi-
llones de habitantes, recientemente incorporado a la Unin Euro-
pea. La asistencia de las personas que sufren trastornos mentales
graves en este pas ha sido realizada, tradicionalmente, por las ins-
tituciones psiquitricas, sin que hayan existido iniciativas polti-
cas o profesionales expresas para redistribuir los recursos sanita-
rios en el mbito comunitario ni para integrar los servicios de salud
mental dentro de los servicios de atencin primaria de la salud.
El nmero de camas de l os hospi tal es psi qui tri cos comenz
a reduci rse ya en el deceni o de 1970, pero si n el establ eci mi ento
de servi ci os compl ementari os en el mbi to comuni tari o: l os pa-
ci entes crni cos fueron trasl adados desde l os hospi tal es a asi l os
o resi denci as de tercera edad, o fueron devuel tos a sus fami l i as.
La mayor parte de l a pobl aci n hospi tal ari a reci bi rpi damente
el al ta hace 20 aos, si n que exi sti eran l os medi os para el l o y en
funci n de presi ones de ti po econmi co. Actual mente, en el hos-
pi tal psi qui tri co central esl oveno (Uni versi ty Psychi atri c Hospi -
tal Ljubl jana) sl o permanece hospi tal i zado a l argo pl azo apro-
xi madamente el 2 % de l os paci entes.
Durante l os l ti mos aos, el nmero de hospi tal i zaci ones en
el menci onado hospi tal ha aumentado rpi damente, al ti empo que
l as hospi tal i zaci ones han si do cada vez ms breves, debi do fun-
damental mente a l a reducci n en el nmero de camas psi qui tri -
cas (el 22 % entre 1998 y 2004). La fi nanci aci n del hospi tal es
establ e y no depende del nmero de hospi tal i zaci ones. A pesar de
que exi sten mayores necesi dades, el i ngreso hospi tal ari o est re-
servado para l os paci entes con enfermedades ms graves.
En Esl oveni a hay un psi qui atra y 0,5 camas hospi tal ari as por
cada 10.000 habi tantes. El 75 % de l os psi qui atras esl ovacos tra-
baja en l os hospi tal es, pero al mi smo ti empo tambi n ejerce en
consul tori os ambul atori os. Las hospi tal i zaci ones se han dupl i -
cado a l o l argo de l os 10 l ti mos aos. Segn l as di rectri ces de l a
Organi zaci n Mundi al de l a Sal ud (OMS), el tratami ento hospi -
tal ari o de l os casos psi qui tri cos se debe l l evar a cabo predomi -
nantemente en hospi tal es general es; si n embargo, l os hospi tal es
general es esl ovacos di sponen de un nmero de camas l i mi tado
para este objeti vo. La di sponi bi l i dad del tratami ento psi qui tri co
no es uni forme: en l a regi n de Ljubl jana hay un psi qui atra por
cada 6.500 personas, mi entras que en otras regi ones en l as que no
exi sten hospi tal es un psi qui atra debe cubri r a una pobl aci n de
25.000 personas. Este probl ema se agrava an ms por el hecho
de que l as regi ones en l as que el nmero de psi qui atras es menor
ti enen l os ndi ces ms el evados de paci entes con trastornos men-
tal es graves, un dato que queda evi denci ado por l a estad sti ca de
sui ci di os (1).
El ti empo de espera para reci bi r tratami ento psi qui tri co am-
bul atori o en l a regi n central de Esl oveni a se ha i do i ncremen-
tando progresi vamente y en l a actual i dad es, como promedi o, de
4 meses. El acceso a l as i nstal aci ones psi qui tri cas ambul atori as,
que en pocas anteri ores era senci l l o i ncl uso si n necesi dad de
formul ari os de remi si n de l os paci entes, es actual mente cada
vez ms di f ci l . Los servi ci os soci al es y sani tari os trabajan de ma-
nera descoordi nada con respecto a l a atenci n de l os paci entes y
con respecto a su propi a formaci n y a su propi o entrenami ento.
I mportantes aspectos i nterdi sci pl i nares de l a atenci n, como l a
rehabi l i taci n psi cosoci al , no estn i ncl ui dos en ni ngn programa
formati vo uni versi tari o, y el grado de col aboraci n entre l as i ns-
ti tuci ones uni versi tari as es bajo. Los programas de estudi os que
se i mparten en l as facul tades de Medi ci na, psi col og a y educaci n,
as como en el col egi o de mdi cos, no estn coordi nados y no con-
tri buyen a el i mi nar l a acti tud di scri mi natori a de l os estudi antes
haci a l os paci entes psi qui tri cos. Ms que ori entadas haci a pro-
gramas, l as i deas rel ati vas a l a pl ani fi caci n de l os servi ci os de sa-
l ud mental ti enen un carcter estti co y proceden de l as i nsti tu-
ci ones ya exi stentes.
Nuestro grupo consi dera que, en estas ci rcunstanci as, es ne-
cesari a l a promoci n de l as acti vi dades preventi vas, con objeto de
garanti zar l as i ntervenci ones rpi das y adecuadas en l os hogares
de l os paci entes, as como l a i mpl ementaci n de tratami entos y
segui mi entos conti nuados en l os mbi tos natural es (asi stenci a
domi ci l i ari a, i ntervenci n en momentos de cri si s), tal como su-
gi eren l as di rectri ces de l a OMS. Se espera que el apoyo ms si g-
ni fi cati vo a este respecto provenga de l as asoci aci ones de vol un-
tari ado pri vadas si n ni mo de l ucro en el seno de l a comuni dad,
que estn en pl eno creci mi ento. Estas asoci aci ones ofrecen su
ayuda pri nci pal mente a travs de: ori entaci n, apoyo y ayuda ante
ci rcunstanci as vi tal es di f ci l es, programas de formaci n y de em-
pl eo, etc. Al gunas de el l as tambi n ofrecen servi ci os de rehabi l i -
taci n en centros regi onal es de toda Esl oveni a.
En funci n del model o propuesto por Thorni croft y Tansel l a
(2), ser a aconsejabl e desarrol l ar en Esl oveni a uni dades de asi s-
tenci a pri mari a coordi nadas entre s y atendi das por equi pos de
profesi onal es de sal ud mental comuni tari a respal dados por espe-
ci al i stas, que real i zaran el control de l os casos y el segui mi ento
comuni tari o a l argo pl azo de l os paci entes, real i zando consul tas
ambul atori as y apl i cando l as di rectri ces aceptadas acerca de l a
asi stenci a en sal ud mental . La armoni zaci n entre l os servi ci os
sani tari os, l os servi ci os soci al es, l os organi smos de vi vi enda y l as
organi zaci ones no gubernamental es (ONG) es esenci al para con-
segui r l a conti nui dad y l a cal i dad de l a asi stenci a. Si n embargo,
hasta el momento l a pl ani fi caci n de una red de servi ci os coor-
di nados di ri gi dos a l a asi stenci a psi qui tri ca no ha consti tui do
una pri ori dad en Esl oveni a. A i ni ci ati va de l as ONG se han em-
pezado a desarrol l ar servi ci os de rehabi l i taci n en l os hospi tal es,
en el contexto de l os cual es ha teni do l ugar l a i mpl ementaci n
i ni ci al de programas educati vos di ri gi dos haci a l os paci entes y sus
fami l i as.
En l a actual i dad, el hospi tal central de Esl oveni a est desarro-
l l ando nuevas formas de real i zar el segui mi ento de l os paci entes,
conservando el regi stro de l os servi ci os uti l i zados y pl ani fi cando
Desarrollo de la reforma psiquitrica en Eslovenia
VESNA S
VAB, URBAN GROLEGER, SLAVKO ZIHERL

University Psychiatric Hospital Ljubljana, Studenec 48, 1260 Ljubljana, Slovenia
En este artculo se revisa sucintamente la situacin de la asistencia psiquitrica en Eslovenia. La reduccin del nmero de camas en los hospi-
tales psiquitricos se inici ya en el decenio de 1970, y durante los ltimos aos ha tenido lugar una nueva disminucin en dicho nmero. El n-
mero de ingresos en estos hospitales ha aumentado recientemente, aunque las hospitalizaciones se han hecho ms breves. Por otra parte, el ac-
ceso a las instalaciones ambulatorias psiquitricas es cada vez ms difcil. En estas circunstancias, es necesario potenciar la asistencia psiquitrica
comunitaria. Los pacientes y sus familias tienen grandes expectativas acerca de la nueva legislacin en salud mental; se supone que sta estar
acompaada de un programa nacional de salud mental.
Palabras clave: Esl oveni a, hospi tal es psi qui tri cos, consul tas ambul atori as, reforma psi qui tri ca
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acci ones asi stenci al es tras el al ta de l os paci entes. Los estndares
de tratami ento se defi nen a travs de di sti ntos abordajes cl ni cos,
di ri gi dos haci a grupos de paci entes con di agnsti cos espec fi cos.
Estos protocol os han si do el aborados teni endo en cuenta l a co-
l aboraci n entre l os servi ci os comuni tari os, l a eval uaci n de l as
necesi dades de l os paci entes, el ajuste de l os tratami entos a esas
necesi dades i ndi vi dual es y l a parti ci paci n de l os paci entes en el
proceso teraputi co. Durante l os l ti mos meses hemos observado,
por pri mera vez, que al gunos equi pos de sal ud mental l l evan a
cabo parte de su trabajo en l os domi ci l i os de l os paci entes. Se ha
puesto nfasi s en el trabajo en equi po y en el establ eci mi ento con-
sensuado de l os objeti vos teraputi cos, y se han obteni do resul -
tados posi ti vos en paci entes con enfermedad mental crni ca, que
fueron dados de al ta e i ncl ui dos programas de atenci n comuni -
tari a (3). El pri nci pal apoyo para l a i mpl ementaci n de estos pro-
gramas comuni tari os de rehabi l i taci n ha procedi do de organi -
zaci ones vol untari as si n ni mo de l ucro.
Tras el col apso de l as consul tas ambul atori as a consecuenci a
de l a pri vati zaci n de l os servi ci os, hemos i ntentado transferi r
parte de l as acti vi dades teraputi cas y asi stenci al es a l os mdi cos
general es. Si n embargo, estos profesi onal es suel en estar sobre-
cargados (cada uno de el l os debe atender a un promedi o de 1.800
paci entes) y, por l o tanto, no es fci l que puedan absorber l a asi s-
tenci a de un nmero adi ci onal de paci entes psi qui tri cos.
Los paci entes, y especi al mente sus fami l i as, ti enen grandes ex-
pectati vas acerca de l a nueva l egi sl aci n esl ovena en sal ud men-
tal , que est en proceso de el aboraci n desde hace casi un dece-
ni o. Se espera que l a nueva normati va l egal est acompaada de
un programa naci onal que garanti ce el hecho de que l as personas
que sufren trastornos mental es graves poseen l os mi smos dere-
chos que otras personas di scapaci tadas en cuanto a l as posi bi l i -
dades l aboral es y a l a percepci n de apoyo soci al . Si n embargo,
parece que l a l ey, que se est el aborando en este momento con el
aporte de representantes de di sti ntos mi ni steri os pbl i cos, defi -
ni r en pri mer l ugar l os procedi mi entos de hospi tal i zaci n i nvo-
l untari a y l os perfi l es del nuevo personal l aboral que ejercer l as
tareas comuni tari as de segui mi ento y supervi si n.
La pri nci pal preocupaci n es que l a l ey defi na ci ertos derechos
pero si n garanti zar su ejerci ci o en l a prcti ca, dado que Esl oveni a
carece de recursos humanos y del personal con l a formaci n
sufi ci ente para i mpl ementar l as tareas de supervi si n y apoyo.
Deber an tomar parte en el anl i si s y l a di scusi n de l a l ey l os pro-
fesi onal es de l a Psi qui atr a, l os usuari os de l os servi ci os de sal ud
mental y l as fami l i as de l os paci entes. La pri mera mesa redonda
sobre l a nueva l ey fue organi zada por l a organi zaci n de vol un-
tari ado y si n ni mo de l ucro SENT; en di cha mesa redonda se
anal i z l a Decl araci n de Hel si nki (4) en l a que l a OMS y sus es-
tados mi embro establ ecen como pri ori dades l a promoci n de l a
sal ud mental , el tratami ento y l a rehabi l i taci n.
De acuerdo con l o establ eci do en esa Decl araci n, l as pol ti -
cas de sal ud mental , as como l as normas y l os programas que se
el aboren, deben tener en cuenta l os conoci mi entos actual es acerca
de l a sal ud mental y el ejerci ci o efecti vo de l os derechos huma-
nos. De esa manera, se debe ofrecer a l as personas que sufren pro-
bl emas de sal ud mental una asi stenci a y un tratami ento i ntegra-
l es, a travs de l os di sti ntos mbi tos y contextos en l os que estas
personas parti ci pan, respetando sus preferenci as personal es y pro-
tegi ndol as frente a l as si tuaci ones de abandono y abuso. No obs-
tante, l os hospi tal es y l as i nsti tuci ones soci al es sobrecargados y
poco accesi bl es, atendi dos por un personal que no est cual i fi -
cado ni di spuesto para el trabajo comuni tari o, no permi ten al -
canzar estos requeri mi entos. Sl o se pueden contempl ar al gunos
avances en l a acti tud cada vez ms competente y exi gente de l os
usuari os de l os servi ci os, en el i ntento todav a ai sl ado y carente
de un marco l egi sl ati vo de l l evar a cabo i ntervenci ones de ca-
rcter comuni tari o, y en l a presi n ejerci da por l as ONG en su l u-
cha frente a l a esti gmati zaci n de l as personas que sufren trastor-
nos mental es.
Bibliografa
He l e do con gran i nters el art cul o especi al acerca del cons-
tructi vi smo publ i cado por Mahoney y Granvol d en el segundo n-
mero de 2005 (juni o de l a edi ci n ori gi nal ) de Worl d Psychi atry
(1), y me gustar a ofrecer un breve comentari o acerca de sus i m-
pl i caci ones respecto a l a conceptual i zaci n de l os estados psi co-
patol gi cos.
Hoy en d a, l os profesi onal es de l a psi qui atr a estn gui ados
mental mente por el si stema establ eci do en el DSM, que cl asi fi ca
l os estados psi copatol gi cos en categor as que ti enden a poseer
una razn de ser i ndependi ente, desatendi endo a l as personas
que sufren l os s ntomas. As , se pri ori za un punto de vi sta de ca-
rcter transversal frente a un abordaje de carcter l ongi tudi nal que
enfati ce l a bi ograf a i ndi vi dual del paci ente.
Las escuel as tradi ci onal es de psi copatol og a, especi al mente l as
de ori entaci n di nmi ca, han hecho hi ncapi en el si gni fi cado del
desarrol l o del i ndi vi duo a l o l argo de su ci cl o vi tal y, hoy en d a,
puede observarse una revi tal i zaci n de este enfoque en l os di fe-
rentes pa ses del mundo. Estos cambi os en el razonami ento psi -
qui tri co nos recuerdan el debate fi l osfi co general mente cono-
ci do como l a di sputa de l os uni versal es (universalia).
Ti enen l os uni versal es (l as noci ones general es) una exi sten-
ci a real o son si mpl emente denomi naci ones (nomina en l a-
t n o como preferi mos l l amarl as hoy en d a construcci ones
mental es)? Segn el punto de vi sta real i sta, l as noci ones ge-
neral es exi sten con i ndependenci a de l as enti dades real es a l as
que hacen referenci a (universalia ante rem). Este concepto
procede de Pl atn, qui en atri bu a una exi stenci a real a l as
i deas.
Sin embargo, segn el punto de vista del realismo moderado
las nociones generales poseen una existencia real pues contienen
la esencia de los aspectos individuales, aunque estos aspectos in-
dividuales no se pueden extraer por completo de dichas nociones.
En consecuencia, el Ser universal se manifiesta en las entidades
individuales (universalia in re), pero no tiene una existencia
propia.
El pensami ento anti rreal i sta procede de Ari sttel es y se
ha desarrol l ado posteri ormente hasta l a denomi nada posi ci n
nomi nal i sta, segn l a cual l as noci ones general es no poseen
una exi stenci a real si no que son ni camente nombres o denomi -
naci ones (nomina). La uni versal i dad de l as cosas no exi ste, ex-
cepto en l as pal abras (universalia post rem).
Parece adecuado anal i zar l as categor as di agnsti cas de l a psi -
qui atr a a l a l uz de esta di sputa medi eval . El i mpresi onante creci -
mi ento de l as categor as di agnsti cas ms reci entes en psi qui atr a
no es nada ms que un si stema moderno de universalia (no-
ci ones general es). Es obvi o que l as categor as se mani fi estan en s
mi smas a travs de l as personas que padecen l os s ntomas; por l o
tanto, se puede dudar de su exi stenci a i ndependi ente (univer-
salia ante rem). No obstante, l os programas de i nvesti gaci n i n-
ternaci onal es, l a prcti ca cl ni ca y l a presi n ejerci da por l os or-
gani smos de fi nanci aci n fuerzan en ocasi ones a l os psi qui atras
(al conjunto de l os profesi onal es de l a medi ci na en un senti do am-
pl i o) a consi derar l as categor as di agnsti cas como enti dades i n-
dependi entes. Ms que adoptar un punto de vi sta real i sta mo-
derado, caemos en l a trampa del real i smo extremo. Al efectuar
un anl i si s ms pormenori zado de estas construcci ones mental es
(categor as di agnsti cas), l as enajenamos del control de l a real i -
dad (l as personas que sufren l os s ntomas) y l as col ocamos en un
mundo arti fi ci al y vi rtual .
El constructi vi smo es uno de l os abordajes que actual mente di -
ri gen el pensami ento psi qui tri co haci a una posi ci n ms cercana
a un punto de vi sta real i sta moderado.
Lszl Tringer
Semmelweis University,
Budapest, Hungary
World Psychiatry 2005; 4: 58
Bibliografa
Carta al director
59
JOHN COX
WPA Secretary General
El Congreso Mundi al real i zado en El
Cai ro consti tuy un evento verdadera-
mente destacado, de manera que aquel l os
que si gui eron con i nters l as exposi ci ones
ci ent fi cas, se emoci onaron ante l a coexi s-
tenci a del Egi pto anti guo y el Egi pto mo-
derno, y parti ci paron en el i ntenso proceso
de el ecci n de autori dades de l a WPA com-
prendi eron que sta se encuentra en pl eno
proceso de creci mi ento y acti vi dad.
La ceremoni a de apertura, presi di da por
Ahmed Okasha, se conti nu con un buffet
en el Jard n Chi no del Centro de Congre-
sos, en donde l os del egados fueran agasa-
jados con msi ca y bai l es de l os ti empos fa-
rani cos. La conferenci a pl enari a del
presi dente, Trastornos mental es y asi s-
tenci a psi qui tri ca en l a hi stori a de Egi pto:
desde l a poca farani ca a l a poca i sl -
mi ca, consti tuy una exposi ci n erudi ta,
especi al mente ti l para l os que no ten an
total conci enci a del i ngeni o de esta nota-
bl e ci vi l i zaci n.
El nuevo presi dente de l a WPA (Juan
Enri que Mezzi ch) ofreci una emoci o-
nante conferenci a pl enari a denomi nada
Ci enci a y humani smo: l a dobl e hl i ce de
l a Psi qui atr a. La WPA est l i derando un
abordaje ms gl obal del conoci mi ento de
l os trastornos mental es y l a formaci n de
l os profesi onal es en sal ud mental .
La Egypti an Psychi atri c Associ ati on
despl eg una gran energ a para resol ver si n
probl emas todas l as cuesti ones organi zati -
vas, i ncl uyendo el transporte en l as horas
de mayor trfi co, y fue un anfi tri n espl n-
di do.
ste ha si do el pri mer Congreso Mun-
di al que se ha l l evado a cabo en fri ca; este
hecho real i z el sueo de muchos, aunque
frustr a otros que no consi deraban que
esto fuera l o i deal . Asi sti eron al Congreso
casi 6.000 psi qui atras procedentes de todo
el mundo, y fue especi al mente notabl e l a
asi stenci a de psi qui atras jvenes proce-
dentes de fri ca, Asi a y Ori ente Medi o.
La Secretar a general tuvo poco ti empo
para admi rar el pai saje o l a ri ca hi stori a an-
ti gua de Egi pto, debi do a l a preparaci n de
l as reuni ones de l os Comi ts ejecuti vos an-
ti guo y nuevo, de l as Juntas di recti vas an-
ti gua y nueva, del Consejo y de otros Co-
mi ts operati vos. En l a Asambl ea general
estuvo representado un nmero rcord de
soci edades mi embro, 107 de 129.
Parece que l a energ a despl egada por l os
psi qui atras ms jvenes, muchos de l os
cual es manti enen una gran acti vi dad tanto
en i nvesti gaci n como en docenci a, est re-
vi tal i zando l a WPA y haci endo que l os
mi embros de mayor edad conserven un es-
p ri tu joven.
La Asambl ea general fue descri ta como
una de l as mejor organi zadas en l a hi stori a
de l a WPA, aunque hay que consi derar l a
necesi dad de mejorar el procedi mi ento de
votaci n. El xi to de esta reuni n, en una
poca de transi ci n de l a Secretar a, fue po-
si bl e a travs de l os esfuerzos agotadores
de l os funci onari os radi cados en Nueva
York, Gi nebra y Keel e, ayudados en buena
medi da por l a Secretar a general y por l os
anfi tri ones l ocal es. Su compromi so y su
duro trabajo si n concesi ones quedaron evi -
denci ados por s mi smos y fueron propor-
ci onal es a sus consi derabl es responsabi l i -
dades. En el futuro, habr que asegurarse
de que el entorno en el que trabajan l os fun-
ci onari os y l os del egados sea ms agrada-
bl e; asi smi smo, deber consi derarse dete-
ni damente l a posi bi l i dad de l a votaci n
el ectrni ca.
La Asambl ea general aprob l a Decl a-
raci n de El Cai ro sobre vi ol enci a de ma-
sas y sal ud mental , establ eci grupos de tra-
bajo sobre l as di rectri ces prcti cas y ti cas
respecto a l as el ecci ones y sobre l as causas
y consecuenci as del agotami ento cerebral ;
adems, aprob vari as decl araci ones de
consenso i mportantes.
Se estn acordando l os detal l es forma-
l es de l os asuntos tratados por l a Asambl ea
general , que sern publ i cados en el si ti o
web de l a WPA.
Se i ncorporaron a l a WPA nueve nue-
vas soci edades mi embro: l a Al geri an Psy-
chi atri c Associ ati on, l a Ethi opi an Psychi a-
tri c Associ ati on, el I ri sh Col l ege of
Psychi atri sts, l a League of Mental Heal th
from Republ i c of Mol dova, l a Mongol i an
Mental Heal th Associ ati on, l a Pal esti ni an
Psychi atri c Associ ati on, el Sri Lanka Co-
l l ege of Psychi atri sts, l a Psychi atri c Asso-
ci ati on of Turkey y l a Associ ati on of Psy-
chi atri sts of Uzbeki stan.
Se di o tambi n l a bi enveni da a l a Saudi
Arabi an Psychi atri c Associ ati on como so-
ci edad mi embro ad hoc.
Las nuevas asociaciones afiliadas son las
siguientes: la African Association of Psy-
chiatrists and Allied Professions, la I ndo-
Australasian Psychiatry Association y el
Australasian South Asian Psychiatry Fo-
rum, la Mental Health Care Organisation of
NOTICIAS DE LA WPA
XIII Congreso Mundial
de Psiquiatra, El Cairo 2005:
perspectivas desde la Secretara
Declaracin de
El Cairo de la WPA
Uganda, la Psychiatric Association for Eas-
tern Europe and the Balkans y la South
Asian Association for Regional Coopera-
tion (SAARC).
La Asambl ea ofreci , de pi e, una ova-
ci n al presi dente Ahmed Okasha al fi nal
de su mandato, en reconoci mi ento a l as i m-
portantes contri buci ones efectuadas por
l os mi embros del Comi t ejecuti vo sal i ente
(George Chri stodoul ou y Roger Montene-
gro), y apl audi con entusi asmo l a el ecci n
del nuevo presi dente el ecto Mari o Maj, as
como de l a nueva secretari a de publ i caci o-
nes Hel en Herrman, del nuevo secretari o
de secci ones Mi guel Jorge y del nuevo se-
cretari o de formaci n Al l an Tasman.
El nuevo presi dente, Juan Enri que
Mezzi ch, i ntrodujo al Comi t ejecuti vo y
a l a Junta di recti va reci n el egi dos. Pre-
sent un apasi onante panorama para l os
prxi mos 3 aos, haci endo hi ncapi en l a
consol i daci n i nsti tuci onal y en l a pro-
moci n de l a Psi qui atr a de i ntegraci n,
es deci r, de l a Psi qui atr a di ri gi da haci a l a
persona.
Por l o tanto, el pasado y el presente se
di eron l a mano en El Cai ro, en l a encruci -
jada del mundo, y muchos del egados aban-
donaron Egi pto con un mayor senti do de
sol i dari dad i nternaci onal , como mi em-
bros de soci edades pequeas enri queci das
por l as organi zaci ones de tamao mayor.
En el Congreso se present l a Asi an Fede-
rati on of Psychi atry, y fue tangi bl e l a ener-
g a despl egada por nuestros col egas de
Asi a.
Es de esperar que l os recursos huma-
nos y l os procedi mi entos apl i cados en este
Congreso Mundi al , el pri mero que se ha
l l evado a cabo a ori l l as del Ni l o, en El
Cai ro, puedan di scurri r vi gorosamente r o
arri ba haci a l a cul tural mente ri ca regi n
subsahari ana de fri ca, en l a que tambi n
est teni endo l ugar un fl oreci mi ento de l a
Psi qui atr a y de l os psi qui atras afri canos
(al go que qued en evi denci a en el Con-
greso), pese a que l a asi stenci a que reci -
ben l os paci entes todav a es bastante l i -
mi tada.
AHMED OKASHA
President, 13th World Congress of Psychiatry; WPA
I mmediate Past President
Dos meses antes del XI I I Congre-
so Mundi al de Psi qui atr a (el 10-15 de
septi embre de 2005) sufri mos dos terri bl es
ataques terrori stas en Londres, segui dos
de otro ataque del mi smo ti po en Sharm
El Shei kh. Los organi zadores y l os Comi -
ts ci ent fi cos del Congreso no se si nti e-
ron i nti mi dados por estos ataques y no
abandonaron sus objeti vos. La sol i dari -
dad de l as soci edades mi embro de l a WPA
y de nuestros col egas en el campo de l a
Psi qui atr a nos ayud a conti nuar nuestro
trabajo.
Al XI I I Congreso Mundi al de Psi qui a-
tr a asi sti eron ms de 5.600 parti ci pantes
de 119 pa ses, i ncl uyendo 15 pa ses afri ca-
nos. En l a Asambl ea general de l a WPA es-
tuvi eron representadas 107 soci edades
mi embro (una ci fra nunca al canzada). El
programa ci ent fi co del Congreso i ncl uy
ms de 3.500 presentaci ones y ms de 250
si mposi os.
Decidimos abordar el problema de la vio-
lencia de masas y de su relacin con la sa-
lud mental a travs de una Declaracin es-
pecial. Este documento, elaborado por un
grupo de trabajo y revisado por el Comit
ejecutivo, el Consejo y la Junta directiva de
la WPA, fue aprobado por la Asamblea ge-
neral el 12 de septiembre. A continuacin
se recoge el texto final.
DECLARACIN DE EL CAIRO
DE LA WPA SOBRE VIOLENCIA
DE MASAS Y SALUD MENTAL
La Asambl ea general de l a Worl d Psy-
chi atri c Associ ati on:
Consi derando que l a Worl d Psychi atri c
Associ ati on, consti tui da por 130 soci e-
dades perteneci entes a 113 pa ses, es l a
asoci aci n de Psi qui atr a de mayor ta-
mao en todo el mundo, que puede ha-
bl ar en nombre de 175.000 mi embros de
l a profesi n;
Consci ente del hecho de que l a vi ol en-
ci a representa un acuci ante probl ema de
sal ud pbl i ca, con i mportantes i mpl i ca-
ci ones para l a sal ud mental ;
Preocupada por el hecho de que l a vi o-
l enci a de masas, como l a guerra, el te-
rrori smo, l a vi ol enci a urbana y actos si -
mi l ares, causa muchos fal l eci mi entos,
prdi das materi al es y probl emas de sal ud
mental en l os supervi vi entes y en l a po-
bl aci n general ;
Consci ente del hecho de que l a vi ol en-
ci a no ayuda a resol ver l os probl emas,
si no que engendra ms vi ol enci a y de-
sencadena pobreza, hambre, enferme-
dad y temor;
Teni endo en cuenta que, a menos que
sean abordadas de manera adecuada, l as
consecuenci as psi cosoci al es de l a vi o-
l enci a i nfl ui rn de manera negati va en l as
generaci ones futuras y destrui rn l a co-
hesi n soci al que permi te a l as personas
vi vi r juntas en armon a;
Convenci da de que l a Psi qui atr a y l as
ci enci as de l a conducta pueden contri -
bui r al conoci mi ento de l as compl ejas ra-
ces bi ol gi cas, psi col gi cas y soci al es
de l a vi ol enci a, as como a l a formul a-
ci n de i ntervenci ones que permi tan pre-
veni r l a vi ol enci a o al i vi ar sus conse-
cuenci as;
Teni endo en cuenta el trabajo real i zado
previ amente por l a Worl d Psychi atri c As-
soci ati on para el al i vi o de l as conse-
cuenci as de l os desastres y para l a pre-
venci n de l os trastornos mental es;
Reconoci endo que el terrori smo no es,
en s mi smo, una enfermedad mental
si no un fenmeno asoci ado a menudo a
l a opresi n y a l a ausenci a de oportuni -
dades para l a l i bre expresi n o l a repa-
raci n;
Consi derando que l a al i anza de l os tra-
bajadores de l a sal ud mental y l os l de-
res de l as rel i gi ones que defi enden l a pi e-
dad, l a compasi n y el perdn podr a ser
ti l para l a prevenci n de l a vi ol enci a y
para el al i vi o de sus consecuenci as.
Urge a las sociedades miembro de la WPA:
A desarrol l ar y apoyar l as i nvesti gaci o-
nes sobre l as causas y l as consecuenci as
de l a vi ol enci a, as como a i mpl ementar
programas formati vos di ri gi dos haci a l a
prevenci n de l a vi ol enci a y haci a l a
ayuda de sus v cti mas;
A i nvi tar a sus mi embros a col aborar con
otros profesi onal es y con todas l as per-
sonas que trabajan por l a paz, si n pre-
jui ci os i deol gi cos ni de cual qui er otro
ti po.
Solicita a las secciones cientficas de la
WPA que desarrollen investigaciones co-
operativas y multidisciplinarias sobre el
origen de la violencia.
Solicita al Comit ejecutivo de la WPA
que:
Defi na mecani smos para col aborar de
manera efi caz con l os gobi ernos y otras
i nsti tuci ones en l a prevenci n de l a vi o-
l enci a de masas y en el al i vi o de sus con-
secuenci as;
I nvi te a l a Organi zaci n Mundi al de l a
Sal ud a reforzar sus i ni ci ati vas para con-
sol i dar l a conci enci aci n sobre l as con-
secuenci as de l a vi ol enci a sobre l a sal ud
pbl i ca, as como a transmi ti r a sus es-
tados mi embro l a necesi dad de real i zar
i nvesti gaci ones y acci ones en esta rea;
Adopte l as medi das necesari as para ga-
ranti zar que el conoci mi ento ci ent fi co
ori gi nado a travs de l a Psi qui atr a, l a
neuroci enci a y l as ci enci as del compor-
tami ento se uti l i ce para l a sol uci n de l os
probl emas rel aci onados con l a vi ol enci a;
Di see un programa especi al sobre l os
aspectos de l a sal ud mental rel aci onados
con l a vi ol enci a, con objeto de faci l i tar
l as tareas ya seal adas y de esti mul ar an
ms l a i nvesti gaci n y l a acci n sobre
esta rea de trabajo;
Noti fi que a l a Asambl ea general de l a
WPA del ao 2008 l os pasos dados en
respuesta a esta decl araci n.
Informe econmico de la WPA
SAMTYANO
WPA Secretary for Finances
Este i nforme conti ene l os resul tados de
tres aos de trabajo de un reci n l l egado a
l a WPA que ha desempeado el puesto de
secretari o de fi nanzas, apoyado por un Co-
mi t fi nanci ero cuyos mi embros han si do
R. Asti l l , R. Cancro, M. Kastrup, O. Ray y
K. Yamazaki .
Cuando el Comi t de fi nanzas i ni ci su
trabajo, estaba cl aro que en l as cuentas
bancari as sl o hab a fondos para 2 meses
de acti vi dad. Ten amos que establ ecer dos
ti pos de acci n di sti ntos: a) un pl an de ur-
genci a para sobrevi vi r y b) una pol ti ca eco-
nmi ca para garanti zar una base fi nanci era
sl i da a l argo pl azo.
Los hechos sobre l os que ten amos que
actuar eran l os si gui entes: a) recuperar el
di nero de l os congresos previ os (en parti -
cul ar, del XI Congreso Mundi al ); b) enta-
bl ar negoci aci ones con l a i ndustri a farma-
cuti ca con objeto de crear un Corporate
Supporters Programme (este programa ga-
ranti za a l as compa as farmacuti cas su
parti ci paci n en l os prxi mos congresos
mundi al es e i nternaci onal es, medi ante el
abono de una contri buci n econmi ca con
tres aos de anti ci paci n, y permi te a l a
WPA di sponer de recursos entre l os con-
gresos); c) adecuar l os gastos a l os i ngre-
sos; d) crear una reserva econmi ca co-
rrespondi ente a l os gastos de un ao; e)
parti ci par en l a preparaci n de todos l os
contratos y presupuestos de l os congresos
negoci ados por l a WPA y por sus compo-
nentes, con objeto de ofrecer l a experi en-
ci a y l as recomendaci ones necesari as para
di smi nui r l os gastos superfl uos. Una vez
que el Comi t ejecuti vo de l a WPA acept
61
Declaracin Internacional de Consenso
sobre la Salud Mental de las Mujeres
y Declaracin de Consenso de la WPA
sobre Violencia Interpersonal
contra las Mujeres
estos puntos bsi cos, pudi mos empezar a
trabajar.
Nuestros i ngresos (todas l as ci fras en
dl ares estadouni denses) han aumentado
desde 501.624 en 2002 hasta 804.356 en
2003, 1.154.497 en 2004 y 921.700 en 2005
(presupuestado). Nuestros gastos (todas
l as ci fras en dl ares estadouni denses) han
permaneci do establ es desde 2002 hasta
2004 (456.063 en 2002, 459.416 en 2003,
479.856 en 2004) y sl o han aumentado en
2005 (811.000), debi do a que ha si do ne-
cesari o asi gnar fondos para l a apertura del
Secretari ado permanente en Gi nebra y
para el trasl ado de nuestra ofi ci na desde
Nueva York a Gi nebra. Adems, se ha cre-
ado una reserva econmi ca que corres-
ponde a l os gastos de un ao.
Si consideramos con detalle las fuentes
de ingresos, la recuperacin de los ingresos
correspondientes a los congresos mundia-
les previos tuvo una gran importancia:
288.124 dlares estadounidenses en 2003 y
503.500 dlares estadounidenses en 2005.
Tambin tuvo mucha importancia el xito
del Congreso I nternacional de Florencia
(ingresos de 504.412 dlares estadouniden-
ses). El Corporate Supporters Program-
me ha generado unos ingresos de 230.000,
220.000 y 220.000 dlares estadounidenses
en 2003, 2004 y 2005, respectivamente.
En cuanto a l os gastos, no se han i ncre-
mentado l os correspondi entes al Comi t
ejecuti vo ni tampoco l os rel aci onados con
nuestra ofi ci na, excepto por el trasl ado de
l as i nstal aci ones de sta a Gi nebra. Fue po-
si bl e asi gnar fondos para l a formaci n de
profesi onal es tras el desastre del Tsunami ,
as como ofrecer apoyo econmi co para l a
i nvesti gaci n real i zada por l os represen-
tantes de zona y por l os presi dentes de l as
secci ones.
Lamentabl emente, no tenemos a l a vi sta
programas educati vos que puedan generar
i ngresos; por tanto, nuestros recursos di s-
mi nui rn en funci n de el l o a l o l argo de
l os dos prxi mos aos, en comparaci n
con el per odo anteri or.
A pesar de que nos senti mos al i vi ados
en ci erta medi da, todav a estamos preocu-
pados debi do al hecho de que an no se ha
l ogrado: a) el aborar para l a WPA un si s-
tema fi nanci ero i ndependi ente; b) asegurar
nuestros propi os recursos, para l ograr l a i n-
dependenci a con respecto a l a fi nanci aci n
externa (espec fi camente, del apoyo pres-
tado por l a i ndustri a farmacuti ca, que est
empezando a ser l i mi tado, debi do a consi -
deraci ones de ti po ti co); c) encontrar di -
versas maneras de apoyar econmi ca-
mente a l as soci edades mi embro de l a WPA
y a l os funci onari os, con objeto de conse-
gui r oportuni dades mayores y mejores para
l a i nvesti gaci n y l os programas de forma-
ci n. stos son l os pri nci pal es objeti vos a
l os que nos dedi caremos a l o l argo de l os
prxi mos tres aos.
DONNA E. STEWART
University Health Network Womens Health
Program, University of Toronto, Canada
En 1999, l os l deres de l a sal ud mental
de l a mujer proveni entes de Europa, Asi a,
fri ca, Amri ca del Norte, Amri ca del Sur
y Austral i a i ni ci aron un proceso de reco-
l ecci n de pruebas para determi nar l os
pri nci pal es factores psi cosoci al es, cul tura-
l es y ambi ental es rel aci onados con l a sa-
l ud mental y l as enfermedades mental es de
l as mujeres. En el pri mer Worl d Congress
on Womens Mental Heal th real i zado en
2001 en Berl n, l os l deres ci tados establ e-
ci eron una escal a de pri ori dades de estos
factores. Las di scusi ones que tuvi eron l u-
gar entre l as psi qui atras, l as psi cl ogas, l as
especi al i stas en asi stenci a soci al , l as pro-
fesi onal es de enfermer a de sal ud mental ,
l as expertas en pol ti ca, l as organi zaci ones
no gubernamental es (ONG) y l os consu-
mi dores di eron l ugar a l a el aboraci n de
un resumen que se publ i c posteri ormen-
te (1).
En el per odo 2003-2004 se l l evaron a
cabo nuevas di scusi ones, que cul mi naron
con l a cel ebraci n de una mesa redonda en
marzo de 2004, en el marco del segundo
Worl d Congress on Womens Mental He-
al th cel ebrado en Washi ngton y patroci -
nado por l a Associ ati on for Womens Men-
tal Heal th. Se tom l a deci si n de el aborar
una Decl araci n de consenso i nternaci o-
nal sobre l a sal ud mental de l as mujeres que
recogi era l as di sti ntas cuesti ones aborda-
das y efectuara l as recomendaci ones apro-
pi adas.
La Secci n de sal ud mental de l a mujer
de l a WPA tambi n el abor una Decl ara-
ci n de consenso sobre vi ol enci a i nterper-
sonal contra l as mujeres, que remi ti al Co-
mi t ejecuti vo de l a WPA y a l as di sti ntas
soci edades mi embro para que real i zaran
l os comentari os que consi deraran oportu-
nos.
El trabajo necesari o para l a Decl ara-
ci n de consenso i nternaci onal sobre l a
sal ud mental de l as mujeres qued faci l i -
tado tambi n por una reuni n de l a WPA
que tuvo l ugar en el Metropol i tan Hospi -
tal de New York Ci ty, en abri l de 2004, y
por otra reuni n auspi ci ada por l a Ame-
ri can Psychol ogi cal Associ ati on y real i -
zada en septi embre de 2004. Esta Decl a-
raci n de consenso i nternaci onal sobre l a
sal ud mental de l as mujeres fue aprobada
por l a Ameri can Psychol ogi cal Associ a-
ti on y por l a Ameri can Psychi atri c Asso-
ci ati on en di ci embre de 2004 y, despus,
aprobada tambi n rpi damente por di ver-
sas asoci aci ones naci onal es de sal ud men-
tal , ONG y parti cul ares. Tanto l a Decl a-
raci n de consenso i nternaci onal sobre l a
sal ud mental de l as mujeres como l a De-
cl araci n de consenso sobre vi ol enci a i n-
terpersonal contra l as mujeres fueron
aprobadas por l a WPA en su Asambl ea ge-
neral cel ebrada en El Cai ro en septi embre
de 2005.
Sol i ci tamos que todas l as soci edades
mi embro de l a WPA di fundan estas dos de-
cl araci ones de consenso publ i cndol as en
l as pgi nas web de l as soci edades, en sus
revi stas y en otros materi al es i mpresos, y
di stri buyndol as entre sus mi embros. Cre-
emos que l o ms i mportante es que l as so-
ci edades mi embro de l a WPA, l os psi qui a-
tras i ndi vi dual es y otros profesi onal es de l a
sal ud mental comi encen a trabajar para i m-
pl ementar l as recomendaci ones, a fi n de
mejorar l a sal ud mental de l as mujeres.
Agradecemos cual qui er comentari o que
nos permi ta mejorar (donna.stewart@uhn.
on.ca).
DECLARACIN INTERNACIONAL
DE CONSENSO SOBRE LA SALUD
MENTAL DE LAS MUJERES
Prembulo
La Bei ji ng Pl atform for Acti on de 1995,
promovi da por l a Organi zaci n de Naci o-
nes Uni das (ONU), seal a que Las mu-
jeres ti enen el derecho a mantener el ma-
yor ni vel posi bl e de sal ud f si ca y mental .
El di sfrute de este derecho es cl ave para su
vi da y bi enestar [...] (2). En septi embre de
2000, l as di sti ntas agenci as de l a ONU, 189
pa ses mi embros de l a ONU y una seri e de
organi smos mul ti l ateral es y bi l ateral es
aprobaron de manera unni me l a Decl a-
raci n del Mi l eni o (Millennium Declara-
tion) (3). El documento Mi l l enni um De-
vel opment Goal s, en el que se recogen
ocho metas y 48 objeti vos, es consi derado
l a hoja de ruta para l a i mpl ementaci n
de l a Decl araci n del Mi l eni o. Las Metas
i ncl uyen, entre otras, l a consecuci n de l a
educaci n pri mari a uni versal , l a promo-
ci n de l a i gual dad de l os derechos, l a re-
ducci n de l a mortal i dad i nfanti l , l a me-
jora de l a sal ud materna y l a l ucha contra
el VI H/SI DA. El bi enestar mental de l a
madre es esenci al para una adecuada evo-
l uci n i ntegral de sus hi jos, desde el punto
de vi sta de l a sal ud, l a nutri ci n y l a edu-
caci n. Asi mi smo, l a vi ol enci a ejerci da
contra l as mujeres erosi ona el pri nci pi o de
i gual dad de l os sexos y el fortal eci mi ento
de l as mujeres, aumentando el ri esgo de s-
tas frente a l a i nfecci n por el VI H. Por l o
tanto, es i mpresci ndi bl e pri ori zar l a sal ud
mental de l as mujeres con objeto de al -
canzar l os objeti vos y metas pl asmados en
el documento Mi l l enni um Devel opment
Goal s.
La sal ud mental de l as mujeres se debe
consi derar en el contexto de l as vi das de
l as propi as mujeres y no se puede al canzar
si n una si tuaci n de i gual dad en el acceso
a l os derechos humanos bsi cos: autono-
m a de l a persona, educaci n, seguri dad f -
si ca, seguri dad econmi ca, propi edad pri -
vada y derechos l egal es, acti vi dad l aboral ,
sal ud f si ca (i ncl uyendo l os derechos se-
xual es y de reproducci n), asi stenci a sani -
tari a, agua, al i mento y refugi o. La sal ud
mental de l as mujeres requi ere l a el i mi na-
ci n de l a vi ol enci a y de l a di scri mi naci n
fundamentadas en el sexo, l a edad, l os i n-
gresos econmi cos, l a raza, el contexto t-
ni co, l a ori entaci n sexual o l as creenci as
rel i gi osas. Mi entras que ambos sexos se be-
nefi ci an por i gual del ejerci ci o de l os dere-
chos seal ados y mi entras que l as tasas gl o-
bal es de l as enfermedades mental es son
si mi l ares en l os varones y l as mujeres, l as
funci ones espec fi cas que desempean l as
mujeres en l a reproducci n, l a fami l i a y l a
soci edad, as como su posi ci n soci oeco-
nmi ca a menudo i nferi or, obl i gan a
consi derar de un modo especi al l a sal ud
mental de l as mujeres.
I ncl uso en l as ci rcunstanci as pti mas,
al gunas mujeres sufren probl emas de sal ud
mental y enfermedades mental es respecto
a l os cual es son esenci al es el di agnsti co y
el tratami ento adecuados. La i denti fi ca-
ci n de l os probl emas de l a sal ud mental
de l as mujeres deber a comenzar i deal -
mente por l as propi as mujeres, que debe-
r an reci bi r i nformaci n preci sa y fci l -
mente comprensi bl e acerca de l a sal ud
mental , l as di fi cul tades psi col gi cas, l as en-
fermedades mental es y l os servi ci os y tra-
tami entos exi stentes frente a todo el l o. La
eval uaci n de l os probl emas de sal ud men-
tal que sufren l as mujeres debe tener en
cuenta el contexto pl eno de sus vi das,
puesto que l as di fi cul tades que presentan
l as mujeres ti enen a menudo un ori gen so-
ci al ; adems, l os di agnsti cos no se deben
acompaar de una esti gmati zaci n. Me-
rece una consi deraci n especi al el papel
que desempean l a vi ol enci a y l a di scri mi -
naci n en el surgi mi ento de probl emas
mental es de l as mujeres. Los servi ci os so-
ci al es y psi col gi cos, as como l os mdi cos
de asi stenci a pri mari a, deben ser capaces
de real i zar l a eval uaci n, el di agnsti co y
el tratami ento, o de remi ti r l as mujeres a l os
servi ci os de especi al i dad adecuados. Las
mujeres deben tener acceso a una asi sten-
ci a en sal ud mental respetuosa y experta,
proporci onada a su debi do ti empo y en un
contexto i dneo que no i ncl uya l a esti g-
mati zaci n, dentro de sus posi bi l i dades
econmi cas, por parte de profesi onal es sa-
ni tari os adecuadamente preparados y que
tengan acceso a l os tratami entos apropi a-
dos.
Los contextos teraputi cos deben ser
seguros y l os profesi onal es sani tari os de-
ben respetar el pri nci pi o de confi denci al i -
dad. Si empre que sea posi bl e, se deben res-
petar l as preferenci as de l as mujeres en
cuanto a l a toma de deci si ones mdi cas i n-
formadas, y en todas l as si tuaci ones se
debe eval uar l a cal i dad asi stenci al a travs
de i ndi cadores que sean congruentes con
l os mejores estndares actual es, a travs de
un proceso de i nvesti gaci n que tenga en
cuenta el sexo de l os paci entes. Las muje-
res que han sufri do abusos sexual es y l as
que ti enen una fuerte preferenci a por ser
atendi das por profesi onal es sani tari os de
sexo femeni no deben ser respetadas en este
deseo. Es esenci al l a provi si n adecuada
de l os servi ci os necesari os para mujeres
con caracter sti cas especi al es: l as adol es-
centes, l as que acaban de dar a l uz, l as que
estn en l a parte medi a de su vi da, l as que
ti enen una edad avanzada, l as que son i n-
mi grantes o refugi adas, l as que muestran
probl emas de di scapaci dad o l as que han
si do encarcel adas. Los servi ci os asi sten-
ci al es de sal ud mental para casos tanto
agudos como crni cos junto con l os ser-
vi ci os de apoyo y de rehabi l i taci n, son
esenci al es a l o l argo de toda l a vi da para
que l as mujeres que sufren probl emas men-
tal es puedan al canzar un grado pti mo de
acti vi dad y de bi enestar. Una buena sal ud
mental de l as mujeres i nfl uye de manera
benefi ci osa en l a sal ud gl obal de l as pro-
pi as mujeres, de sus fami l i as y de l a po-
bl aci n general , y esti mul a l a parti ci paci n
de l as mujeres en el mercado l aboral , en
l os trabajos profesi onal es y en l os puestos
de responsabi l i dad.
Recomendaciones
Por todo lo sealado, se recomienda que
las organizaciones y especialistas en salud
mental y en salud general, los gobiernos, la
ONU, la Organizacin Mundial de la Salud
y otras organizaciones sanitarias y sociales
internacionales, as como las organizacio-
nes no gubernamentales apropiadas, inte-
gren la salud mental de las mujeres de to-
das las edades como una prioridad en el
desarrollo de normativas polticas y de pro-
gramas, y que:
Apoyen l os programas de promoci n de
l a sal ud psi col gi ca que tengan en cuenta
el contexto vi tal de l as mujeres de todas
l as edades, para consegui r una i gual dad
de acceso a l os derechos humanos bsi -
cos, l a formaci n y el empl eo, l a el i mi -
naci n de l a vi ol enci a y l a di scri mi na-
ci n, y l a reducci n de l a pobreza.
Apoyen l as deci si ones de l as mujeres con
respecto al estado ci vi l , l a sexual i dad y
l a reproducci n, y garanti cen una ma-
terni dad segura.
Apoyen una educaci n pbl i ca y cam-
paas de conci enci aci n que i ncremen-
ten el reconoci mi ento y reduzcan el es-
ti gma de l a enfermedad mental en l as
mujeres de todas l as edades.
Apoyen l a i mpl ementaci n de servi ci os
de sal ud mental y f si ca seguros, respe-
tuosos, i dneos y apropi ados para l as
mujeres, durante todo su ci cl o vi tal , con
i ndependenci a de su si tuaci n econ-
mi ca y soci al , su raza, su naci onal i dad o
su contexto tni co o cul tural .
Apoyen el acceso oportuno de l as muje-
res a profesi onal es de l a sal ud mental que
posean l a preparaci n adecuada, que
ofrezcan una asi stenci a de cal i dad
acorde con el estado actual de l os cono-
ci mi entos, y que di spongan de l os trata-
mi entos, l as tcni cas y l os frmacos apro-
pi ados, teni endo si empre en cuenta l as
necesi dades especi al es de l as mujeres.
Apoyen el desarrol l o y el uso de si stemas
di agnsti cos cul tural mente apropi ados,
que consi deren el contexto soci ocul tural
de l as vi das de l as mujeres y l as di feren-
ci as bi ol gi cas en l os casos en l os que s-
tas son i mportantes.
Apoyen l a provi si n de i nformaci n pre-
ci sa y el respeto a l a el ecci n real i zada
por l as mujeres de todas l as edades con
respecto a l as deci si ones teraputi cas,
si empre que el l o sea posi bl e.
Apoyen l a provi si n de servi ci os de aten-
ci n de l a sal ud mental de l as mujeres de
todas l as edades en l os que se respete el
pri nci pi o de confi denci al i dad.
Apoyen l a real i zaci n de i nvesti gaci ones
acerca de l a sal ud mental de l as mujeres
de todas l as edades, i ncl uyendo l os fac-
tores que faci l i tan o i nhi ben el desarro-
l l o de mecani smos de resi stenci a.
Apoyen el sumi ni stro de educaci n y en-
trenami ento de l os profesi onal es sani ta-
ri os y de l a sal ud mental con respecto a
todos l os aspectos rel aci onados con el
gnero.
63
Apoyen y promuevan l a i gual dad de l os
sexos en l a prcti ca, dentro de l os servi -
ci os y l os organi smos de sal ud mental ,
i ncl uyendo l a i gual dad de oportuni dades
para el avance y l a erradi caci n de l as si -
tuaci ones de abuso sexual , i nti mi daci n
o di scri mi naci n i njusti fi cada en fun-
ci n del sexo.
DECLARACIN DE CONSENSO
DE LA WPA SOBRE VIOLENCIA
INTERPERSONAL CONTRA
LAS MUJERES
La vi ol enci a i nterpersonal representa
un probl ema de sal ud pbl i ca de carcter
cr ti co en todo el mundo, dado que es causa
de di fi cul tades, di smi nuci n de l a cal i dad
de vi da, probl emas de l a sal ud f si ca y men-
tal e, i ncl uso, l a muerte (4, 5).
Aunque l os varones, l as mujeres y l os ni -
os pueden ser v cti mas de l a vi ol enci a, l os
perpetradores de actos vi ol entos haci a va-
rones y mujeres suel en ser di sti ntos. Tam-
bi n son di ferentes l as consecuenci as de l a
propi a vi ol enci a en varones y en mujeres.
Mi entras que l os varones ti enen ms posi -
bi l i dades de sufri r l esi ones por parte de ex-
traos durante l a comi si n de un del i to o
en l a guerra, l as mujeres ti enen ms pro-
babi l i dades de ser l esi onadas por sus com-
paeros de sexo mascul i no o por otros
mi embros varones de su fami l i a, a menudo
por parte de al gui en con qui en el l as vi ven
y a qui en aman. De hecho, l as mujeres ti e-
nen ms posi bi l i dades de ser asesi nadas
por sus parejas que por extraos. Adems,
el tamao corporal y l a fuerza mayores de
l os varones, as como el hecho de que s-
tos uti l i zan con frecuenci a armas, son fac-
tores que hacen que l as mujeres sufran l e-
si ones ms graves debi do a l a vi ol enci a
i nterpersonal entre varones y mujeres (6).
Por l o tanto, en l os programas de preven-
ci n y di smi nuci n de l a vi ol enci a se debe
prestar especi al consi deraci n a estas di fe-
renci as entre l os sexos, y, esta Decl araci n
de consenso acerca de l a vi ol enci a i nter-
personal ejerci da contra l as mujeres se ha
el aborado teni endo en cuenta estas ci r-
cunstanci as.
Las i nvesti gaci ones real i zadas revel a-
ron l a exi stenci a de una preval enci a el e-
vada de consecuenci as agudas y crni cas
sobre l a sal ud f si ca y mental de l as muje-
res, debi do a l a vi ol enci a ejerci da contra
el l as. Las mujeres que son v cti mas de l a
vi ol enci a ti enen ms posi bi l i dades de su-
fri r depresi n, ansi edad, trastorno por es-
trs postraumti co, trastorno l mi te de l a
personal i dad, abuso de sustanci as, di sfun-
ci n sexual , di smi nuci n de l a autoesti ma
y di fi cul tades psi col gi cas, as como un el e-
vado nmero de trastornos f si cos agudos
y crni cos. La vi ol enci a y el abuso durante
l as fases i ni ci al es de l a vi da representan fac-
tores predi cti vos sl i dos del padeci mi ento
de enfermedades mental es en fases poste-
ri ores de l a vi da, especi al mente trastornos
de depresi n. Adems, tanto en varones
como en mujeres, el hecho de sufri r un ata-
que o ser testi go de un ataque a un fami l i ar
durante l a i nfanci a o l a adol escenci a i n-
crementan el ri esgo de padeci mi ento de
trastornos mental es, de l a di smi nuci n de
l a autoesti ma y de l a i mpl i caci n posteri or
en rel aci ones de carcter abusi vo. La vi o-
l enci a ejerci da contra l as mujeres tambi n
causa efectos secundari os negati vos en l as
fami l i as, l a comuni dad, l a soci edad y l a
econom a (4-9).
La vi ol enci a ejerci da contra l as mujeres
adopta muchas formas: agresi ones, ataques
sexual es, abuso psi col gi co y abuso sexual .
Las normas cul tural es, l as expectati vas so-
ci al es y l as funci ones asi gnadas a l as muje-
res pueden esti mul ar l a vi ol enci a contra
el l as, y estas fuerzas soci al es pueden de-
termi nar tanto l as consecuenci as que su-
fren l as mujeres como l a respuesta de l a so-
ci edad. Los medi os de comuni caci n y l a
publ i ci dad i ntroducen con demasi ada fre-
cuenci a el mensaje de que l a vi ol enci a ejer-
ci da contra l as mujeres es aceptabl e. A pe-
sar de que l a rel i gi n se puede uti l i zar como
una forma de raci onal i zar y justi fi car l a vi o-
l enci a ejerci da contra l a mujer, l os docu-
mentos rel i gi osos bsi cos, como l a Bi bl i a,
el Corn y l a Torah, revel an en muchos frag-
mentos que l a vi ol enci a contra l as mujeres
no es aceptabl e (4-9).
El anl i si s de l a vi ol enci a ejerci da por
l os varones contra l as mujeres requi ere el
estudi o de l as desi gual dades f si cas, l egal es
y econmi cas entre varones y mujeres. Las
mujeres pobres y de edad avanzada, l as que
sufren enfermedades mental es, l as que pa-
decen cuadros de di scapaci dad, l as atendi -
das en i nsti tuci ones, l as perteneci entes a
mi nor as tni cas, l as trabajadoras sexual es,
l as que sufren si tuaci ones de trfi co de se-
res humanos y otras mujeres en si tuaci n
de desventaja, i ncl uyendo l as que deben
soportar confl i ctos armados, muestran en
conjunto un ri esgo mucho mayor de sufri r
si tuaci ones de vi ol enci a (7, 8).
Dado que l os psi qui atras y otros profe-
si onal es de l a sal ud mental desempean
una funci n vi tal en l a provi si n de l os ser-
vi ci os asi stenci al es de sal ud mental , en l a
formaci n y educaci n de l os paci entes, y
en el di seo de l as i nvesti gaci ones y de l a
normati va l egal , adems de que son profe-
si onal es que pueden confi gurar y defi ni r l a
prcti ca asi stenci al rel ati va a l a sal ud men-
tal y l a opi ni n pbl i ca, se ha resuel to que
l a Worl d Psychi atri c Associ ati on:
Real i ce una decl araci n de pri nci pi os en
l a que se reconozca que l a vi ol enci a ejer-
ci da contra l as mujeres consti tuye un de-
termi nante i mportante de l os probl emas
y l as enfermedades psi qui tri cas que
afectan a l as mujeres, condenando si n
pal i ati vos cual qui er forma de vi ol enci a
ejerci da contra l a mujer.
Apoye l a i mpl ementaci n de programas
para mejorar l a formaci n de l os psi -
qui atras, de manera que puedan recono-
cer y tratar a l as v cti mas de l a vi ol enci a.
Como punto de parti da, esta formaci n
debe i ncl ui r, en todas l as eval uaci ones
psi qui tri cas, l a eval uaci n si stemti ca
de l a posi bi l i dad de si tuaci ones de vi o-
l enci a y de vi cti mi zaci n, el reconoci -
mi ento del papel que desempean l a vi o-
l enci a y l a vi ol aci n en el ori gen de
muchas enfermedades psi qui tri cas, y su
i nfl uenci a en l os tratami entos.
Promueva programas teraputi cos am-
bul atori os y hospi tal ari os seguros, res-
petuosos y no cul pabi l i zadores desti na-
dos a l as mujeres que son v cti mas de l a
vi ol enci a.
Apoye i nvesti gaci ones que desarrol l en y
eval en l os mejores tratami entos desti -
nados a l as mujeres que han sufri do vi o-
l enci a, a sus hi jos y a l os perpetradores
de l a vi ol enci a.
Apoye l a conci enci aci n tanto de l os
profesi onal es de l a sal ud como de l a so-
ci edad acerca de que l a vi ol enci a ejerci da
contra l as mujeres representa un deter-
mi nante cr ti co en l a sal ud mental de s-
tas.
Expl ore l as oportuni dades para una ma-
yor col aboraci n i nterprofesi onal (l egal ,
soci al , mdi ca y pol ti ca) i nternaci onal ,
con el objeti vo de l a prevenci n y l a re-
ducci n de l a vi ol enci a ejerci da contra
l as mujeres, i ncl uyendo l a vi ol enci a que
ti ene l ugar durante l os confl i ctos arma-
dos.
Expl ore i ntervenci ones psi coeducati vas
y soci ocul tural es de l argo al cance di se-
adas para modi fi car l a i dea de l a mujer
como objeto de l a vol untad del hombre,
que representa un determi nante i mpor-
tante de l a vi ol enci a ejerci da contra l as
mujeres.
Censure l as decl araci ones pbl i cas que
i mpl i can una normal i zaci n de l a vi o-
l enci a ejerci da contra l as mujeres, al con-
si derarl a una prcti ca aceptabl e o una
norma cul tural .
Bibliografa
AHMED OKASHA
President of the Congress
Este congreso, que se l l ev a cabo en
Atenas (12-15 de marzo de 2005) no tuvo
precedentes debi do a vari as razones. En
pri mer l ugar, fue el pri mer congreso i nter-
secci onal de l a hi stori a de l a WPA: parti -
ci paron prcti camente todas l as Secci o-
nes, con conferenci as de actual i zaci n,
si mposi os, cursos y presentaci ones i nter-
secci onal es. En segundo l ugar, fue el pri -
mer congreso el ectrni co de l a WPA con
eventos vi rtual es, es deci r, presentaci ones
en PowerPoi nt (autori zadas por l os au-
tores) en el si ti o web de l a WPA. En tercer
l ugar, aunque el congreso tuvo un carcter
regi onal , su mbi to fue real mente mundi al :
parti ci paron representantes de hasta 73
pa ses.
El programa ci ent fi co i ncl uy una se-
ri e de presentaci ones rel ati vas a l os avan-
ces de nuestra di sci pl i na. Entre otros even-
tos, hubo conferenci as i nvi tadas de ac-
tual i zaci n que l l evaron a cabo l os pre-
si dentes de l as Secci ones de l a WPA
(actual mente, 64), as como conferenci as
real i zadas por psi qui atras emi nentes i nvi -
tados al efecto.
En el congreso parti ci paron dos grupos
i mportantes. El pri mero de el l os fue el
consti tui do por l os l deres de l as reas ge-
ogrfi cas afectadas por el Tsunami del Su-
reste Asi ti co, que se reuni eron en el con-
greso para tomar deci si ones i mportantes
en rel aci n con el abordaje de l os efectos
psi cosoci al es de este desastre. El segundo
grupo fue el consti tui do por l os l deres de
l as asoci aci ones de Psi qui atr a de Europa
Ori ental y de l os Bal canes, que se reuni e-
ron para aprobar l a consti tuci n de l a
nueva Psychi atri c Associ ati on of Eastern
Europe and the Bal kans.
En el congreso se presentaron numero-
sas i nnovaci ones. Un foro de avances en
Psi qui atr a, un foro i ntersecci onal sobre
desastres, un foro i ntersecci onal sobre pre-
venci n psi qui tri ca, un foro sobre pro-
moci n de l a sal ud mental (con parti ci pa-
ci n de educadores, sacerdotes, jueces,
peri odi stas, funci onari os de pol i c a, mdi -
cos general es y otros profesi onal es comu-
ni tari os), el foro de psi qui atras jvenes y
una i nauguraci n espectacul ar en presen-
ci a del Mi ni stro de Educaci n gri ego y del
Arzobi spo de Greci a, con unas pal abras de
bi enveni da ofreci das por el Presi dente y el
Presi dente El ecto de l a WPA, y con una ac-
tuaci n de l a orquesta Mi ki s Theodoraki s.
Adems, se organi z una carrera mi ni ma-
ratn as como un crucero a l as i sl as hi s-
tri cas de Hydra y Egi na. Por otra parte,
aproxi madamente 110 personas (pri nci -
pal mente representantes de l as Secci ones
de l a WPA) reci bi eron una fi nanci aci n
econmi ca compl eta o parci al para asi s-
ti r al evento. A pesar de el l o, el congre-
so proporci on i ngresos a l a WPA, l o que
consti tuye una eventual i dad i nfrecuen-
te cuando habl amos de un congreso regi o-
nal .
Estamos seguros de que este congreso
ha contri bui do de manera i mportante a l a
di fusi n de i nformaci n ci ent fi ca actual i -
zada rel ati va a nuestra di sci pl i na. Si n em-
bargo, ms que el l o, este congreso ha i n-
crementado l a moral y l a presenci a de
nuestras Secci ones, que consti tuyen el es-
quel eto ci ent fi co de nuestra Asoci aci n.
Queremos dar l as graci as a George Ch-
ri stodoul ou por sus esfuerzos para conse-
gui r que este congreso haya si do ni co y
haya teni do xi to. Estamos seguros de que,
tras el buen resul tado de este congreso, en
un futuro no l ejano se organi zarn nuevos
congresos i ntersecci onal es que tambi n
tendrn un gran xi to.
Congreso Regional e Interseccional de la WPA
WPA
REVISTA OFICIAL DE LA ASOCIACIN MUNDIAL DE PSIQUIATRA (WPA)
World Psychiatr y
EDITORIAL
La WPA y la respuesta frente a los desastres: 1
J.E. MEZZICH
PERSPECTIVAS
El desastre del Katrina y sus lecciones 3
L.E. DELISI
ARTCULOS ESPECIALES
Prevencin de los trastornos mentales y 5
del comportamiento: implicaciones para la
poltica sanitaria y la prctica clnica
S. SAXENA, E. JAN-LLOPIS, C. HOSMAN
Tratamiento del trastorno lmite de 15
la personalidad: revisin de los abordajes
psicoteraputicos
M.H. STONE
Desestigmatizacin en la vida cotidiana: lo que 21
los pases desarrollados pueden aprender de
los pases en vas de desarrollo
A. ROSEN
FORUM CONSECUENCIAS DE LA GUERRA
SOBRE LA SALUD MENTAL
mental: una breve revisin de los resultados
de las investigaciones
R.S. MURTHY, R. LAKSHMINARAYANA
Comentarios
La salud de la poblacin como argumento frente 31
a la guerra
S. GALEA, K. WORTMAN
Cmo impedir que una situacin traumtica 32
M. DE VRIES
M.C. KASTRUP
Generacin de evidencia e inclusin de sta 34
en una poltica inteligente: necesidad de realizar
investigaciones para elaborar normativas
polticas de salud mental en la posguerra
B.D. STEIN, T.L. TANIELIAN
El terrorismo y sus efectos sobre la salud mental 35
I. LEVAV
Edicin en Espaol
La tragedia de la guerra 36
D. SOMASUNDARAM
La guerra y los trastornos mentales en frica 38
F.G. NJENGA, A.N. NGUITHI, R.N. KANGETHE
ARTCULOS DE INVESTIGACIN
Primer episodio de psicosis y origen tnico: 40
C. MORGAN, P. DAZZAN, K. MORGAN,
P. JONES, G. HARRISON Y COLS.
Orgenes gentico y ambiental de la ansiedad 47
respecto a la propia salud: un estudio efectuado
sobre gemelos
S. TAYLOR, D.S. THORDARSON, K.L. JANG,
G.J.G. ASMUNDSON
Salud mental de los estudiantes universitarios 51
E. OVUGA, J. BOARDMAN, D. WASSERMAN
Redenominacin de la esquizofrenia: 53
una perspectiva japonesa
M. SATO
Desarrollo de la reforma psiquitrica 56
en Eslovenia
V. S
VAB, U. GROLEGER, S. ZIHERL

CARTA AL DIRECTOR 58
NOTICIAS DE LA WPA
XIII Congreso Mundial de Psiquiatra,
El Cairo 2005: perspectivas desde la Secretara 59
J. COX
Declaracin de El Cairo de la WPA 59
A. OKASHA
Informe econmico de la WPA 60
S. TYANO
Declaracin Internacional de Consenso sobre 61
la Salud Mental de las Mujeres y Declaracin
de Consenso de la WPA sobre Violencia
Interpersonal contra las Mujeres
D.E. STEWART
Congreso Regional e Interseccional de la WPA 64
A. OKASHA

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