Caso clinico varn de nocturno. Casi nunca usaba del preservativo antes del coito.

o. Cuatro das antes de acudir a la consulta, tuvo coito con pareja femenina nueva y tambin con la novia habitual hace 15 das. Inici su padecimiento con disuria, polaquiuria, ardor del meato urinario y produccin de un exudado purulento abundante. Al cuarto da de la enfermedad, present artralgias en codos y articulaciones de los dedos, acompaadas de enrojecimiento e inflamacin de la sinovial y periarticular. Al quinto da, tuvo fiebre y se aadi la dermatosis ppulo pustulosa, se contaron slo 12 lesiones pocas cutneas de las concentradas pstulas sobre las extremidades acrales (dedos de las manos) y alrededor de las articulaciones. Algunas evolucionaron, formndose lesiones purpricas con necrosis hemorrgica. A la exploracin fsica la secrecin uretral opaca, blanco amarillenta, se incrementaba tras la ordea uretral; eritema del meato urinario y edema peneano moderado, sin adenomegalia inguinocrural. Al 7mo da, el dolor se intensific particularmente en articulaciones metacarpofalngicas, interfalngicas y las muecas, hubo derrame sinovial leve de la rodilla izquierda. En razn del agravamiento el enfermo fue hospitalizado. La temperatura 37.90 C, pulso 80 min, TA 140/80. Laboratorio Hematcrito 46.0% leucocitos 15,000 mL neutrfilos 60 formas en banda 25por ciento plaquetas 73,000 por mm3 velocidad de sedimentacin eritrocitaria 112. Las seropruebas para virus de la hepatitis B y C (-) el lquido articular result positivo para Neisseria gonorrhoeae. Los factores del complemento C3 73 mg/mL y C4 22mg/dl N el complemento hemoltico total fue menor de 10U/mL (normal 50 100 U/mL). Las protenas sricas totales 6.7 g/dL 23 aos de edad, soltero, bisexual, mesero de un centro

 la creatinina 1.6 mg/mL. No hubo soplos cardiacos anormales, la exploracin neurolgica sin alteraciones patolgicas.

EPIDEMIOLOGA En los ltimos aos se ha documentado un incremento en los casos de sfilis infecciosa tanto en Europa como en EE.UU.1-3, sobre todo entre hombres homosexuales4. Segn los registros del Centro Nacional de Estadsticas, la tasa de pacientes diagnosticados de sfilis en el estado espaol en 1999 fue de 1,73 por 100.000 habitantes; 10 aos despus asciende a 5,70 por 100.000 habitantes. La incidencia real de la enfermedad es, probablemente, superior a la registrada dado que, a pesar de ser de declaracin obligatoria, en muchos casos no se comunica. Son muchas las causas que pueden explicar este aumento de la incidencia, siendo las ms destacadas: la disminucin de las prcticas sexuales seguras en hombres homosexuales coincidiendo con la introduccin del tratamiento antirretroviral de gran actividad5 (TARGA); el tiempo existente entre una relacin y otra, que cada vez resulta ms corto (habitualmente inferior o igual a 6 meses)6; el desconocimiento entre la poblacin general de que el sexo oral es una posible fuente de transmisin de enfermedades de transmisin sexual (ETS), y los fenmenos migratorios que posibilitan el contacto entre diferentes grupos poblacionales.

TRANSMISIN La va sexual es la forma de transmisin ms frecuente de la sfilis. Se produce principalmente por el contacto directo con una lcera sifiltica (localizada en la boca, los genitales o el ano) o mediante el contacto entre mucosas de un paciente en estadio de secundarismo o latencia precoz. Otras formas menos frecuentes son la transplacentaria7, las transfusiones de sangre contaminada y la inoculacin accidental directa. Cabe recordar que la sfilis, al ser una enfermedad ulcerosa, favorece la transmisin del VIH.

DEFINICIN Y MANIFESTACIONES CLNICAS La sfilis es una enfermedad sistmica aguda y/o crnica cuyo agente causal es una espiroqueta (Treponema pallidum). Se trata de una enfermedad venrea y de declaracin obligatoria. Presenta varias formas de manifestacin clnica y su

diagnstico se basa en pruebas directas (campo oscuro) e indirectas (serolgicas), estas ltimas al alcance del mdico de familia. La sfilis se clasifica en (tabla 1):
o o o

Adquirida: Sfilis primaria. Sfilis secundaria. Sfilis latente: Precoz: aparece durante el primer ao. Tarda: cuando hace ms de 1 ao de la infeccin.

o o

Sfilis terciaria sintomtica. Congnita: Precoz: cuando se presenta en los primeros 2 aos de vida. Tarda: cuando se manifiesta despus de los 2 aos. Adquirida

Sfilis primaria: se caracteriza por la presencia de una lcera indurada, no dolorosa, con el fondo limpio y exudado seroso (el chancro), que se acompaa de adenopatas inflamatorias (figura regionales no 1).

Despus de un perodo de incubacin de

9 a 90 das8, aparece el chancro en el punto de inoculacin. La localizacin ms frecuente es genital o perianal, aunque un 5% de estos casos tienen afectacin extragenital9. La lesin durar unas 6 semanas, resolvindose espontneamente. En pacientes no tratados, un 50% progresarn a sfilis secundaria precoz y el otro 50% entrarn en fase latente10.

Sfilis secundaria precoz: aparece 6-8 semanas despus del chancro como consecuencia de la diseminacin hematgena de T. pallidum. En un 18-32% de los pacientes con sfilis, el chancro de inoculacin todava est presente cuando aparecen las lesiones de sfilis secundaria11. Las manifestaciones cutneas se presentan de forma recurrente acompaadas, a veces, por sntomas sistmicos. Entre los sntomas sistmicos se incluyen febrcula, malestar general, dolor farngeo, adenopatas, prdida de peso, dolores musculares y, en ocasiones, cefalea por irritacin menngea. La piel es el rgano ms afectado durante este estadio, apareciendo lesiones cutneas en un 80% de los pacientes12. La forma de presentacin ms frecuente es un exantema maculopapular eritematoso, de bordes bien definidos, que se localiza en tronco y extremidades (figura 2) con especial predileccin por las palmas de las manos y las plantas de los pies (figura 3) y zonas seborreicas. Cuando las ppulas aparecen en las zonas hmedas del rea anogenital se conocen como condiloma lata (figura 4). El condiloma lata es considerado la lesin ms infectiva de la sfilis secundaria12. Otras formas de manifestacin cutnea de la sfilis secundaria mucho menos frecuentes son: alopecia gran apolillada, lceras orales, ndulos, placas anulares con hiperpigmentacin central. Por este motivo, tambin se la conoce coma la simuladora. La infeccin por el VIH puede alterar el curso clnico clsico de la sfilis y aumentar la frecuencia de aparicin de una forma de sfilis secundaria denominada sfilis maligna. sta se presenta con fiebre, malestar general y lesiones cutneas en forma de pstulas y costras ulceradas, que puede ser confundida con una varicela13,14. Sin tratamiento las lesiones se resuelven y se entra en perodo latente.

Sfilis latente: se caracteriza por la presencia de serologas positivas sin signos ni sntomas de sfilis. Durante el primer ao, puede haber recadas de la enfermedad, siendo raras despus de 1 ao. Los pacientes pueden estar asintomticos toda la vida a pesar de que el treponema siga multiplicndose en su organismo. Slo una tercera parte de estos pacientes progresarn a la forma terciaria sintomtica.

Sfilis terciaria sintomtica: aparece aos despus de la infeccin y actualmente es muy rara. Se puede presentar en forma mucocutnea, sea, visceral o neural, de forma nica o en combinacin. La ms frecuente es la mucocutnea sola o acompaada de la sea. Se presenta en forma de goma (son lesiones nodulares o ndulo-ulcerativas que curan dejando cicatriz). Cuando afecta a los huesos causa ostetis y periostitis. Entre las manifestaciones neurolgicas de la sfilis se describen: neuroles asintomtica, sfilis meningovascular (presentada como accidente vascular cerebral), parlisis general y tabes dorsal.

Congnita

Precoz: aparecen

lesiones

similares a la sfilis secundaria adquirida con la diferencia de que las lesiones cutneas pueden ser ampollosas. rinorrea,

Puede fisuras a

aparecer perianales, la sfilis

periorales y adenopatas. Tarda: corresponde terciaria del adulto y no es infectiva. En aproximadamente un tercio de los nios se observa la trada de Hutchinson (queratitis intersticial, anomalas neurolgica). dentales y sordera

DIAGNSTICO DIFERENCIAL En cada estadio de la enfermedad el diagnstico diferencial ser con patologas distintas:

Sfilis primaria:deben considerarse todas las causas de lceras genitales, en especial el herpes simple genital y otras como el traumatismo genital, la erupcin fija medicamentosa, el carcinoma genital, el chancroide y el linfogranuloma venreo.

Sfilis secundaria: Lesiones cutneas: pitiriasis rosada de Gibert, psoriasis en gotas, exantemas virales. Lesiones mucosas: liquen plano, aftas crnicas, enfermedad mano-boca-pie. Condilomas planos: verrugas por virus del papiloma humano (VPH), carcinoma epidermoide. Sfilis terciaria: lupus vulgar (tuberculosis cutnea), lupus eritematoso,

o o

sarcoidosis, tumores, lcera venosa. En general, deberemos sospecharlo en todo paciente que practique relaciones sexuales de riesgo, sobre todo en hombres que practican sexo con hombres, que presentan una lcera genital, perianal o bucal acompaada de adenopatas regionales o cuando presentan un exantema maculopapuloso generalizado asintomtico, especialmente con afectacin de las palmas de las manos y las plantas de los pies. En estos casos, deber hacerse una serologa de les.

DETECCIN Y DIAGNSTICO EN ATENCIN PRIMARIA (AP). EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS AL ALCANCE DEL MDICO DE AP En AP disponemos de la anamnesis y la exploracin fsica como mtodos de deteccin, y de las serologas como exploraciones complementarias para llegar a un diagnstico de sfilis. Las otras pruebas de laboratorio,como por ejemplo el campo oscuro, que permite la deteccin del treponema en una lcera genital, no estn al alcance del mdico de AP. Asimismo, no todos los laboratorios permiten la cuantificacin de las pruebas treponmicas y no treponmicas, cosa que dificulta la estadificacin de la sfilis y la toma de decisiones acerca del tratamiento. Tanto la anamnesis como la exploracin variarn segn el motivo de consulta del paciente (lcera, exantema en la piel, adenopatas inguinales, lesiones en las plantas de los pies, etc.). Anamnesis Es la principal herramienta del mdico de familia ante la sfilis, pues permitir determinar la va de transmisin, la duracin de la infeccin y como valorar la posibilidad de reinfeccin. En general, se debern recoger:

Datos generales acerca de la historia mdica del paciente (haciendo hincapi en las alergias medicamentosas y antecedentes de ETS) as como de sus hbitos sexuales (tendencia, prcticas, uso o no de preservativo), y el consumo de alcohol y otras drogas (ya que puede favorecer las conductas sexuales de riesgo).

Existencia o no de antecedentes de sfilis. En caso de presentar algn episodio de sfilis previo: cundo fue, si tiene serologas previas, si fue tratado y con cuntas dosis de penicilina.

Existencia de test para sfilis previos (test rpido, RPR/VDRL, TPHA), la fecha y los resultados, aunque el paciente no explique antecedentes de sfilis. Fecha de la ltima relacin sexual sin preservativo y tipo de relacin (sexo oral, anal, vaginal). Nmero de parejas sexuales en el ltimo ao, ltimos 6 meses o ltimos 3 meses y cuntos de ellos son localizables.

Si el paciente ha notado signos y sntomas de sfilis (primaria y/o secundaria) en los ltimos 12 meses: tiempo de evolucin de la lesin (en el caso de una lcera) o de las lesiones (en el caso de un secundarismo), caractersticas subjetivas de stas; malestar general, fiebre, odinofagia, mialgias u otros sntomas generales. Si ha habido tratamiento antibitico previo (cul y qu dosis).

Existencia de test VIH previo.

Datos sobre la vacunacin VHB y virus de la hepatitis A en caso de colectivo homosexual. Exploracin fsica Debe incluir:

Cavidad oral, zona genital y zona anal (buscando el chancro sifiltico). Palpacin de adenopatas regionales. Observacin de ambas palmas de las manos y ambas plantas de los pies, sin exclusin, as como del tronco (para descartar lesiones sugestivas de secundarismo).

Exploracin neurolgica (si se sospecha de neurosfilis). Diagnstico Los mtodos definitivos de diagnstico de la sfilis precoz son: El campo oscuro. Observacin directa de la espiroqueta mediante microscopia de campo oscuro, de una muestra de raspado del lecho ulceroso (en un porta con una gota de suero fisiolgico), antes de que transcurran 20 minutos desde la recogida, pues la motilidad de las espiroquetas es importante para la identificacin. Este mtodo permite obtener un resultado inmediato, pero precisa contar con la ayuda de un microbilogo experto dado que es fcil la confusin con otras espiroquetas saprofitas (sobre todo en lceras orales y anales).

Los test de anticuerpos por fluorescencia directa (inmunofluorescencia directa) en los tejidos. Identifica T. pallidum mediante inmunofluorescencia, usando anticuerpos. El resultado se obtiene entre 1 y 2 das despus de la recogida de la muestra. Ambos mtodos pueden ser muy tiles en perodos iniciales de la enfermedad, antes de la aparicin de anticuerpos, pero como los resultados pueden verse afectados por las condiciones de la recogida de muestras y del estadio de la enfermedad, un resultado negativo no excluye la existencia de sfilis.

PCR

monovalentes

(slo T.

pallidum)

polivalente

(T.

pallidum H.

ducreyi herpes simple). Es el mtodo preferido para valorar las lesiones orales que pueden estar contaminadas por otros treponemas. Puede ser til tambin como mtodo adyuvante para el diagnstico de sfilis terciaria y congnita 17.Se trata de una prueba de elevado coste. Ninguno de los anteriores est al alcance del mdico de familia, por lo que, en ausencia de dichos mtodos, se deber realizar un diagnstico de presuncin mediante dos tipos de test serolgicos:

Pruebas no treponmicas. El RPR (Rapid Plasma Reagin) y el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) son las ms utilizadas. Se hacen positivas a partir de los 10 das de la aparicin del chancro. No son especficas para T. pallidum, ya que identifican inmunoglobulina G (IgG) y M (IgM) directos contra

el Ag lecitin-cardiolipin-colesterol, pudiendo aparecer falsos positivos en personas de edad avanzada, con VIH, tuberculosis (TBC), enfermedades crnicas hepticas, uso de drogas por va parenteral o colagenosis. Debido a que se identifican anticuerpos, pueden ser insensitivas en estadios primarios. Se trata de pruebas de alta sensibilidad y especificidad en la poblacin general, por lo que se utilizaron para el cribado15,16 antes de la automatizacin de las pruebas treponmicas. A pesar de que dan la misma informacin, sus valores no son equivalentes (el RPR da unos valores un poco ms altos que el VDRL). Dado que el resultado se obtiene por observacin de la aglutinacin, se recomienda que las determinaciones las realice siempre el mismo laboratorio. Estas pruebas se correlacionan con la actividad de la enfermedad y se utilizan para monitorizar la respuesta al tratamiento, por este motivo es til la cuantificacin. La cuantificacin se realiza por diluciones y los resultados (de forma creciente) se expresan: 1/4, 1/8, 1/16, etc. Habitualmente, es necesario un cambio cudruple del ttulo (de 1/8 a 1/32, o de 1/16 a 1/4) para demostrar una diferencia sustancial entre los resultados de dos pruebas no treponmicas, segn la misma prueba serolgica. Normalmente se negativizan tiempo despus del tratamiento, pero en ciertos individuos se mantienen discretamente positivas (reaccin serofast). Cabe remarcar que, en el caso de existir ttulos de anticuerpos desproporcionadamente altos (p. ej., > 1/32), como puede ocurrir en algunos casos de sfilis secundaria o en la coinfeccin con VIH, pueden observarse falsos negativos en las pruebas no treponmicas. Es el llamado efecto prozona. Estas pruebas, por s solas, no confirman la existencia de infeccin, por lo que necesitan confirmacin mediante las pruebas treponmicas.

Pruebas treponmicas. Entre ellas destacan la TPHA (Treponema pallidum Haemoaglutination), la TPPA (Treponema pallidum Particle Aglutination test), la FTA-Abs (inmunofluorescencia) y la EIA (reaccin enzimtica). La principal ventaja reside en que su lectura est automatizada y, por lo tanto, es objetiva. Se trata de mtodos cualitativos aunque las pruebas de hemaglutinacin pueden cuantificarse (siendo el primer ttulo observable 1/80). No son tiles para valorar la respuesta al tratamiento ya que pueden permanecer positivas durante toda la vida pese a haber recibido un correcto tratamiento. Se han descrito falsos positivos que, aunque son muy poco frecuentes ( 1%), pueden aparecer en
16

casos

de

mononucleosis

infecciosa,

colagenopatas,

drogadiccin , etc. As pues, se asume que una prueba treponmica negativa indicar la ausencia de infeccin, tanto pasada como presente.

Cada vez se utilizan ms los llamados test rpidos ya que su formato automatizado permite realizar ensayos sobre gran nmero de muestras, por lo que se estn convirtiendo en la prueba de cribado de muchos laboratorios, por ejemplo, en los bancos de sangre. El inmunoensayo en lnea es una tcnica que emplea una tira de nailon sobre la que se fijan protenas recombinantes y un pptido sinttico de T. pallidum en forma de bandas independientes. Su lectura es visual (reactivo/no reactivo/indeterminado) y sus resultados pueden llegar a nuestras consultas a travs de organizaciones no gubernamentales (ONG) dedicadas al colectivo homosexual e incluso desde alguna farmacia. Se obtiene el resultado en 15-30 minutos slo con una pequea muestra de sangre obtenida del pinchazo de un dedo. Un resultado positivo indica que el individuo ha estado en contacto con la enfermedad en algn momento de su vida, por lo que pueden detectar tanto casos antiguos bien tratados como casos activos no tratados. Por ello, un resultado positivo debe ser confirmado mediante otros test treponmicos (TPHA) y no treponmicos para situar la estadificacin de la sfilis en conjuncin con la clnica que presente o no el paciente15,16. Dado que los test rpidos se basan en pruebas treponmicas, los pacientes que ya hayan pasado una sfilis no se benefician de ellos, pues probablemente siempre les saldrn positivos. Exploraciones complementarias Es recomendable la realizacin del test VIH a todos los pacientes con sfilis y la repeticin del mismo a los 3 meses en caso de resultar negativo debido al perodo ventana. Adems debe hacerse el cribado de otras ETS y VHB, VHC. La realizacin de una puncin lumbar sigue siendo motivo de controversia entre expertos. Las guas europeas17 y americanas18 recomiendan realizar una puncin lumbar en los siguientes casos:

Sospecha clnica de neurosfilis (sntomas otolgicos, oculares, neurolgicos). Evidencia de sfilis terciaria (aortitis, goma, etc.). Fracaso teraputico. VIH con sfilis latente tarda o de cronologa incierta. Las guas europeas tambin recomiendan la realizacin de una puncin lumbar a los pacientes VIH independientemente de su estadio clnico, sobre todo si los ttulos de RPR > 1/32 y/o los CD4 < 350 cl/L17. Varios autores apoyan dicho criterio19-21, ya que las titulaciones RPR >1/32 incrementan seis veces el riesgo de padecer neuroles y un recuento en sangre perifrica de CD4 < 350 lo triplica. Usando este criterio, se identificaran la mayor parte de las neurosfilis asintomticas y disminuira la realizacin de PL en casos de bajo riesgo (grado de recomendacin B). Dado que esta exploracin est fuera del alcance del mdico de familia, ante cualquiera de estos casos, deberamos derivar al paciente a un centro especializado para que le realizasen una puncin lumbar.

A quin testamos de sfilis?

o o o o o o

Mujeres embarazadas. Donantes de sangre. Grupos de alto riesgo: Pacientes diagnosticados de otras ETS. Pacientes VIH positivos. Pacientes VHB positivos. Pacientes VHC positivos. Pacientes con sospecha de neuroles (uvetis, otitis, meningitis). Pacientes MSM, TSC (trabajadores del sexo comercial) y aquellos con promiscuidad elevada. Estudio de demencias tratables. Estudio de los contactos Al tratarse de una enfermedad infecciosa, tras el diagnstico de certeza, debe iniciarse un estudio de los contactos, cuyo intervalo de tiempo depender del estadio en el que se encuentre el paciente:

Sfilis primaria: aquellos contactos sexuales mantenidos durante los 3 meses previos a la instauracin de la clnica. Sfilis secundaria: aquellos contactos sexuales mantenidos durante los 6 meses previos al inicio de la clnica. Sfilis latente precoz: aquellos contactos sexuales mantenidos durante los 12 meses previos al diagnstico. Los contactos deben ser evaluados clnica y serolgicamente, y tratados segn las siguientes recomendaciones: Personas expuestas durante los 90 das previos al diagnstico de una sfilis primaria, secundaria o latente precoz aunque tengan serologas negativas 18. Personas expuestas ms all de los 90 das previos al diagnstico de una sfilis primaria, secundaria o latente precoz en los que no se pueda realizar un test serolgico inmediato o bien no se asegure su seguimiento. En estos casos, deben ser examinados clnicamente y tratados segn el resultado de las serologas. Tratamiento y seguimiento El tratamiento de eleccin de la sfilis es la penicilina (grado de recomendacin A). El tiempo de tratamiento variar segn el estadio de la enfermedad, tal como se resume en la tabla 218.

El fracaso farmacolgico puede suceder con cualquier opcin teraputica. Por este motivo, se deber hacer un seguimiento peridico de los enfermos, con un control clnico y serolgico a los 6 y 12 meses. Deberemos considerar que los pacientes se han reinfectado o el tratamiento ha fracasado cuando los signos o sntomas persistan o aumenten los ttulos en los test no treponmicos (incremento en dos o ms diluciones en las pruebas no treponmicas, confirmado en dos serologas)18. A estos pacientes deberemos retratarlos, descartar coinfeccin por VIH y realizar una puncin lumbar. Para el retratamiento se aconseja 2,4 MU i.m. de penicilina benzatina semanal durante 3 semanas22. En los pacientes VIH , dado que la evolucin clnica y serolgica puede ser ms trpida, se aconsejan seguimientos ms frecuentes (3, 6, 9, 12 y 24 meses)18. Las pacientes embarazadas se debern tratar segn el rgimen de penicilina apropiado para el estadio de sfilis que tengan. En el caso de ser alrgicas a la penicilina debern ser desensibilizadas y tratadas con penicilina. La reaccin de Jarisch-Herxheimer es un cuadro febril acompaado de cefalea y mialgias que pueden aparecer en las primeras 24 horas posteriores al tratamiento. Se deber informar a las pacientes de la posibilidad de esta reaccin, que se trata con antipirticos. A pesar de que la reaccin de JarischHerxheimer puede inducir un parto prematuro y distrs fetal, en embarazadas, debemos tratarlas18. Por ltimo, cabe recordar que los pacientes que han padecido una sfilis tienen mayor riesgo de contraer otra ETS, y por este motivo debern ser vacunados de la hepatitis B (si son no inmunes)23 (grado de recomendacin A). Los hombres que practican sexo con hombres no inmunes y con mltiples parejas debern vacunarse de la hepatitis A.