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GLNDULA TIROIDES

Embriologa La glndula tiroides aparece en forma de proliferacin epitelial en el suelo de la faringe, en el sitio que en etapas posteriores corresponde al agujero ciego. Contina por delante del intestino farngeo en forma de un divertculo bilobulado, durante esta migracin va unida a la lengua por el conducto tirogloso que se hace macizo y desaparece. Al continuar su crecimiento, la glndula tiroides desciende por delante del hueso hioides y los cartlagos traqueales, a la sptima semana adopta su posicin normal que es por delante de la trquea, para entonces presenta un istmo estrecho en la parte media y dos lbulos laterales. La glndula tiroides comienza a funcionar aproximadamente hacia el nal del tercer mes, momento en el cual podemos observar los primeros folculos que contienen coloide. istmo. Se localiza en el compartimiento anterior central del cuello, por delante de la trquea, la cual se encuentra unida por tejido broso. Los lbulos laterales se encuentran situados en un espacio comprendido entre la trquea y la laringe medialmente, las dos vainas cartidas y los msculos esternocleidomastoideos lateralmente. La tiroides tiene una cpsula brosa que la cubre totalmente y enva tabiques interiormente que le dan el aspecto lobuloso a su parnquima. Adems la aponeurosis cervical profunda se divide en dos capas cubriendo a la tiroides en sentido anterior y posterior dndole un aspecto de pseudocpsula, que es el plano de diseccin usado por los cirujanos. En sentido anterior se encuentra en relacin con los msculos infrahiodeos, a travs de los cuales se entra al compartimento visceral del cuello. En sentido posterior se encuentran las paratiroides dentro de la Histologa La glndula est incluida en una cpsula de tejido conectivo que se contina con la aponeurosis cervical profunda, por debajo de ella se contina con una cpsula verdadera que es ms delgada y que se adhiere ntimamente a la glndula; prolongaciones nas de la cpsula interna se extienden en forma de tabique y la dividen en lbulos y lobulillos pocos precisos. El folculo es la unidad estructural de la glndula tiroides, el cual compone a los lobulillos; estos folculos contienen en su interior una gelatina espesa denominada coloide, ste tiene abundantes mucoprotenas, enzimas y tiroglobulina. La forma de las clulas componentes vara, pero suele ser cbica, el citoplasma es no, granulosos y bsolos, el aparato de Golgi y los centriolos estn situados por encima del ncleo; adems de las clulas principales de los folculos, existe una pequea cantidad de clulas parafolculares (clulas C o clulas claras). llamada cpsula quirrgica (cpsula de tejido conectivo que rodea a la tiroides) los nervios larngeos recurrentes, que en la parte baja se encuentran en el surco traqueoesofgico, pasan por debajo de la arterias tiroideas inferiores y luego ascienden para introducirse a la laringe a travs de la membrana cricotiroidea. Es de fundamental importancia, la conservacin de esta estructura en ciruga ya que su lesin puede ocasionar hipoparatiroidismo temporal o permanente en un caso, y parlisis de las cuerdas vocales en otro, con disfona permanente y en caso de ser bilateral puede producir obstruccin respiratoria a nivel de la glotis que obligar a realizar traqueostoma. La tiroides tiene un abundante riego sanguneo con un ujo normal de 5ml/mg. x minuto. Las arterias que la irrigan son: las tiroideas superiores, rama de la cartida externa que entran a la glndula por el polo superior; las tiroideas inferiores, ramas del tronco tirobicervicoescapular que entran por la porcin lateral del polo inferior, existe adems de manera rara la arteria tiroidea media. Un rico plexo venoso subcapsular se junta para formar las venas Anatoma Quirrgica La glndula tiroides pesa en promedio 20g., est constituida por dos lbulos laterales, unidos por una porcin central llamada tiroideas superiores que siguen el trayecto de la arteria y drenan en la vena yugular interna a travs del tronco tirolingofaringofacial. Las venas tiroideas inferiores son variables en nmero y desembocan en la vena innominada.

Es muy importante tener un conocimiento claro sobre el drenaje linftico de la glndula tiroides. La alta frecuencia de metstasis ganglionar de los cnceres tiroideos producen polmica sobre que constituye una operacin radical ecaz en el tratamiento de estas neoplasias. Los linfticos que drenan la tiroides son abundantes, van hacia los ganglios del compartimento central pudiendo llegar incluso a ganglios yugulo-carotdeos medios y bajos. El drenaje linftico de la glndula tiroides es muy amplio; puede extenderse verticalmente alcanzando por arriba la parte superior del cuello y por abajo el mediastino, horizontalmente hasta la parte lateral del cuello penetrando en la regin retrofringea o en el lado opuesto.

BOCIO SIMPLE

Se denomina bocio a todo aumento de tamao de la glndula tiroides. No obstante, habitualmente se denen como bocio slo al agrandamiento de la glndula producido por un aumento de produccin de TSH, como consecuencia de un defecto de la secrecin de hormonas tiroideas. Este papel central del incremento de la TSH en la gnesis del bocio es cierto en la mayora de las ocasiones, aunque con frecuencia resulta difcil de objetivar. Adems, como se ver ms adelante, otros factores de crecimiento pueden desempear un papel importante en el desarrollo de algunos bocios. Se aplica la denominacin de bocio simple al aumento de tamao de la glndula sin presencia de hipertiroidismo, hipotiroidismo, procesos inamatorios o neoplsicos. Es la enfermedad ms comn del tiroides. La frecuencia del trastorno vara segn las diferentes series y segn se estudie en zonas con endemias del 4% al 7% con un predominio en la mujer de 7-13:1. En cualquier caso, la nodularidad y el peso del tiroides aumentan con el paso de los aos de forma que en la octava dcada de la vida casi todas las personas tienen varios ndulos tiroideos. Estos se encuentran, segn los estudios necrpsicos, en el 15% a 50% de las mujeres mayores de 50 aos. En las zonas con endemia la frecuencia es mayor y cuando la endemia es grave, la prevalencia se iguala en ambos sexos y la enfermedad suele aparecer en la infancia.

Fisiologa Su funcin es sintetizar y secretar la hormona tiroidea que es necesaria para regular el metabolismo basal. El funcionamiento de esta glndula se basa en varios procesos como son: metabolismo del yodo; produccin, almacenamiento y secrecin de hormona tiroidea. El yodo es extrado de la sangre, oxidado y acoplado intralibros virtuales intramed molecularmente con radicales de tirosina para formar tiroglobulina, la cual es una mezcla de yodotirosina, triyodotirosina (T3) y tiroxina (T4) almacenada en forma de coloide en la luz del folculo. La T3 y T4 plasmticas estn unidas a la albmina y globulina, una parte de T4 es transformada a T3 en la sangre perifrica y esta hormona ejerce marcada inuencia sobre: desarrollo y metabolismo celular, consumo de oxigeno, produccin de calor y crecimiento. La hormona estimulante de la tiroides (TSH) acta sobre todos los procesos que controlan la sntesis y liberacin de la hormona tiroidea, tambin acta aumentando la celularidad y vascularizacin de la glndula. La TSH est regulada por la concentracin de hormona tiroidea libre en sangre perifrica por un mecanismo de retroalimentacin negativa. La concentracin de yodo intratiroideo tiene un efecto autorregulador de la funcin tiroidea, la cantidad total de yodo orgnico ejerce un efecto inverso sobre los mecanismos de transporte de yodo (atrapamiento de yodo) y la respuesta tiroidea a la TSH; en consecuencia, cantidades elevadas de yodo reducen la velocidad de sntesis y liberacin a la sangre perifrica de la hormona activa.

Fisiopatologa En la inmensa mayora de los casos, la base siopatolgica es la secrecin insuciente de hormonas tiroideas. Este dcit hormonal produce un aumento de la secrecin de TSH que ocasiona hipertroa e hiperplasia de las clulas foliculares tiroideas y determina el crecimiento de la glndula. En muchas ocasiones, el aumento del tejido tiroideo consigue la secrecin de una cantidad suciente de T4 y T3 y se normalizan los niveles de TSH. El paciente est entonces eutiroideo y presenta bocio. En algunos casos y pese al mecanismo compensador persiste el dcit de funcin tiroidea. Al conseguir el eutiroidismo, pueden desaparecer la hipertroa y la hiperplasia de las clulas y producirse acumulacin de coloide en los folculos (bocio coloide). Si el trastorno de la hormonosntesis es de corta duracin el tamao de la glndula puede volver a la normalidad de forma espontnea. En cambio, si la alteracin ha sido duradera o es permanente la glndula queda denitivamente aumentada de tamao.

Ciclos sucesivos de hiperplasia e involucin de los folculos originan la formacin de los distintos ndulos que caracterizan al bocio multinodular.

el aceite de girasol, cacahuate y algodn puede aumentar la excrecin fecal de tiroxina y producir bocio. Defectos congnitos de la hormonosntesis tiroidea. Se conoce una serie de defectos congnitos y genticamente determinados de la hormonosntesis tiroidea que pueden originar la aparicin de bocio, acompaado o no de hipotiroidismo. As tenemos: defectos en la captacin tiroidea del yodo y en la organicacin tiroidea, que se producen por dicultad del sistema enzimtico de las peroxidasas. Fenmenos autoinmunes. Varios datos apoyan la posibilidad de que alteraciones autoinmunes desempeen un papel coadyuvante en el desarrollo del bocio simple. Entre ellos destacan: el hallazgo en el suero de algunos pacientes tanto de anticuerpos antitiroideos como de la existencia de inltracin linfoide (tiroiditis linfocitaria focal) en algunas glndulas y la mayor incidencia de este tipo de lesiones en familiares de individuos con enfermedades tiroideas autoinmunes.

Etiologa Los factores etiolgicos del bocio son mltiples y en ocasiones pueden asociarse dos o ms de ellos. Dcit o exceso en el aporte ydico. Aumento del aclaramiento renal de yodo. El dcit de aporte ydico es el factor etiolgico ms importante del bocio simple y constituye la causa fundamental, y muchas veces nica, del bocio endmico. El bocio endmico se dene cuando ms del 10% de la poblacin general de una determinada zona geogrca presenta bocio. Desde la introduccin de los programas de prolaxis ydica, en muchos pases desarrollados, la prevalencia del bocio endmico ha declinado mucho y en algunas reas casi ha desaparecido. No obstante, la endemia bocigena se halla an ampliamente difundida en el mundo, en particular en zonas subdesarrolladas de Amrica del Sur, frica y Oceana. La situacin inversa, el exceso de aporte ydico tambin puede originar la formacin de bocio, aunque esta etiologa es infrecuente. Otro factor bocigeno importante es el aumento del aclaramiento del yodo por el rin que puede observarse en la pubertad, el embarazo, la lactancia y el climaterio, especialmente cuando estas situaciones se asocian con cierta insuciencia en la ingesta de yodo. Estos hechos pueden explicar en parte la mayor prevalencia de bocio espordico en el sexo femenino. Ingesta de Bocigenos. Los bocigenos son sustancias capaces de producir experimentalmente bocio por interferir en alguna fase del metabolismo de las hormonas tiroideas y que pueden intervenir en la bociognesis como cofactor, cuando se suman a un dcit parcial de la ingesta ydica o algn defecto de la biosntesis hormonal. Los bocigenos pueden alterar la captacin tiroidea del yodo, su organicacin intratiroidea, interferir en la liberacin de las hormonas o aumentar la excrecin fecal de tiroxina. El tiocianato y otros aniones monovalentes como el perclorato, los glucsidos cianognicos y la linamarina que se encuentra en la mandioca son bocigenos que actan disminuyendo la captacin tiroidea del yodo. Los frmacos del grupo tiouraclico, como el propiltiouracilo, el metimazol y el carbimazol, tan utilizados en el tratamiento del hipertiroidismo, producen un dcit en la organicacin intratiroidea del yodo y pueden causar bocio. El consumo de harina de soya, nueces y sus aceites as como

Cuadro Clnico El bocio simple espordico o endmico no suele dar sintomatologa, excepto la relacionada directamente con la compresin de estructuras vecinas. En ocasiones puede aparecer dolor secundario a hemorragia local. En las fases iniciales de la enfermedad, el bocio es difuso y de consistencia rme. En fases ms avanzadas se hace nodular, con zonas ms o menos duras, pudiendo alcanzar un tamao extraordinario y ocasionar molestias locales. Ver g. N:1 El crecimiento intratorcico es relativamente frecuente y puede causar a veces signos y sntomas de compresin.

La prctica de una ecografa cervical resulta de gran utilidad en el diagnstico del bocio simple ya que proporciona informacin tanto sobre su tamao como sobre las caractersticas de las glndulas y permite identicar los posibles ndulos as como clasicarlos en slidos o qusticos. En algunos pacientes puede ser til realizar gammagrafa tiroidea, que mostrar la existencia de un bocio difuso en las fases iniciales o de una captacin heterognea del trazador con reas de hipocaptacin e hipercaptacin en casos de multinodularidad. Mediante esta exploracin puede detectarse tambin la existencia de prolongacin endotorcica del bocio. Raras veces es necesario practicar una TAC cervicotracica para precisar la existencia de prolongacin endotorcica. El estudio citolgico del material aspirado mediante PAAF (Puncin Aspiracin con Aguja Fina) debe realizarse en todos los casos del bocio, punciones mltiples sobre los diferentes ndulos, cuando existe multinodularidad. El diagnstico citolgico ms frecuente en estos pacientes es el de bocio coloide, que se basa en el hallazgo de abundante material coloide y escasa celularidad; en algunos casos pueden detectarse tambin mediante la citologa aspirativa, reas de tiroiditis linfocitaria focal. libros virtuales intramed La determinacin de los niveles circulantes de TSH y T4 libre permite conrmar la normofuncin tiroidea caracterstica del proceso o detectar las infrecuentes alteraciones que pueden acompaarlo, tanto en el sentido de hipertiroidismo como el hipotiroidismo. En los pacientes con bocio endmico puede ser til la determinacin de la yoduria para conrmar la ingestin insuciente de yodo.
Figura N.1 A, B y C: BOCIO NODULAR COLOIDE,se observa el crecimiento exagerado de la glndula con presencia de ndulos

Los anticuerpos antitiroideos, en especial, las antiperoxidasas, pueden ser positivos a ttulos bajos en algunos pacientes portadores de bocio simple, tanto en la fase de bocio difusin como en la del bocio multinodular, y suelen correlacionar con la intensidad de la tiroiditis linfocitaria focal. Tambin se han hallado en estos enfermos, inmunoglobulina T (TGI) circulantes.

Diagnstico En general, el diagnstico del bocio simple no plantea dicultades. El tamao y las caractersticas del bocio se determinan fundamentalmente por palpacin y para su clasicacin resulta til el mtodo aceptado por la OMS (cuadro 1).

Tratamiento Cuadro 1. Clasicacin del Bocio, segn la OMS. Oa) Glndula palpable pero de menor tamao que la falange del dedo pulgar del explorado (gradualmente no se considera bocio). Ob) Constituido por un tiroides palpable y no visible, ni siquiera con el cuello en extensin. I- Puede palparse, pero solo resulta visible con el cuello en extensin. II- Es el que puede verse con el cuello en posicin normal. III- Es el bocio de gran tamao. La cantidad de hormona tiroidea que se utiliza oscila entre La conducta teraputica frente al bocio simple no puede estandarizarse, en la actualidad la actitud expectante se considera una buena opcin para aquellos pacientes que por la fase evolutiva en que se encuentran ya no son candidatos de tratamiento mdico y no presentan una clara indicacin quirrgica. El tratamiento mdico del proceso se basa en la supresin de la secrecin de TSH mediante la administracin de dosis subtxicas de levotiroxina sdica.

150 y 200 ug /da y en cualquier caso debe ser suciente para mantener inhibida la secrecin de TSH. El tratamiento para conseguir su mxima ecacia debe prolongarse durante 6-12 meses. En los casos en que existe respuesta, el bocio no suele recidivar tras la supresin de la levotiroxina, excepto cuando persiste una clara situacin bocigena. El tratamiento quirrgico del bocio simple se indicar en las siguientes situaciones: 1.Cuando exista compresin de las estructuras vecinas, cervicales o mediastnicas, en los casos en que presenten progresin retroesternal. 2.Los bocios de gran tamao constituyen una indicacin relativa para la ciruga que debe valorarse junto con otros factores como la edad, sexo e incluso el deseo del paciente. 3.La evolucin a bocio multinodular txico es una indicacin para la ciruga, si bien actualmente en algunos de estos pacientes portadores de bocios de pequeo tamao se realiza tratamiento con radioyodo. 4.Cuando se observa crecimiento importante y/o aumento de consistencia de alguno de los ndulos de un bocio multinodular, puede plantearse la sospecha de malignidad.

NDULOS TIROIDEOS
ADENOMA TXICO Se dene como adenoma txico la presencia de un ndulo tiroideo nico, gammagrcamente caliente, con caractersticas de autonoma funcional, que origina una inhibicin del resto del tejido tiroideo. El ndulo autnomo puede producir una secrecin excesiva de hormonas tiroideas y ocasionar hipertiroidismo.

Etiologa La etiologa del adenoma txico no es bien conocida. La teora clsica se basa en admitir, como factor inicial, la accin estimulante de la TSH sobre una parte del tiroides especialmente sensible al efecto de la hormona tirotropa. De hecho, la heterogeneidad funcional del tejido tiroideo es bien conocida y se pone de maniesto sobre todo en el caso del bocio simple en cuya historia natural existe una evolucin ineludible hacia la nodulacin. Modernos estudios han aportado nuevas ideas basadas en la existencia de clones de clulas foliculares tiroideas autnomas y de otros factores de crecimiento que pueden ayudar a comprender la etiopatogenia del adenoma txico. La ausencia de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides en el suero de estos demuestra que su etiologa no guarda relacin alguna con la de la enfermedad de Graves-Basedow.

En estos casos debe procederse a una evaluacin cuidadosa del paciente valorando la edad, el sexo y las caractersticas del bocio y del ndulo en cuestin mediante la palpacin, la ecografa, la gammagrafa y muy especialmente la citologa aspirativa. En la mayora de los casos la prctica de todas estas exploraciones permite establecer el diagnstico con seguridad. Si ello no es posible debe indicarse el tratamiento quirrgico para el posterior estudio histopatolgico de la glndula. El tipo de intervencin indicada en el bocio simple es la tiroidectoma subtotal y como en toda ciruga tiroidea resulta indispensable que la efectu siempre un cirujano experto. Como complicaciones postquirrgicas pueden presentarse hipotiroidismo, hipoparatiroidismo transitorios o denitivos y raras veces, recidiva del bocio. Para evitar esto, algunos autores recomiendan la administracin de levotiroxina despus de la ciruga de forma indenida en todos los pacientes.

Estadios Evolutivos ESTADIO 1. El ndulo activo es isojante y no inhibe el resto del parnquima tiroideo. El estudio gammagrco no permite jar los lmites del ndulo palpable. En este estadio tiene gran importancia diagnstica la prueba de la T3, que consigue delimitar en la gammagrafa del ndulo autnomo como nica parte del tejido tiroideo que persiste activa tras la administracin de aqulla. ESTADIO 2. El ndulo activo inhibe parcialmente el resto del parnquima tiroideo. La prueba de la T3, que completa la inhibicin del tiroides parcialmente inhibido, y la de la TSH, que consigue la estimulacin de este parnquima, permiten estudiar la situacin funcional del adenoma txico. ESTADIO 3. En esta fase, el resto del parnquima tiroideo no nodular est completamente inhibido. En la gammagrafa se aprecia slo la imagen del ndulo activo. La estimulacin con TSH permite poner en evidencia el parnquima inhibido por el ndulo. En este estadio, lo mismo que en los anteriores, no puede objetivarse signo alguno de hipertiroidismo ni por la exploracin clnica ni por la funcional.

ESTADIO 4. Este estadio es parecido al anterior, pero en l la secrecin de hormonas tiroideas por el ndulo es excesiva y pueden observarse signos discretos de hipertiroidismo. ESTADIO 5. Se caracteriza por la existencia de un cuadro orido de hipertiroidismo producido por un adenoma txico. El estudio gammagrco y la respuesta a la prueba de la TSH son iguales a los de los estadios 3 y 4.

lacin permiten completar el diagnstico. En los estadios 4 y 5, el diagnstico plantea todava menos dicultades, ya que existen signos y sntomas de hipertiroidismo ms o menos patentes, que una determinacin de los niveles circulantes de T4 y T3 conrma. La existencia de una neoplasia en el seno de un ndulo caliente es una eventualidad muy improbable. Es precisamente la caracterstica gammagrca hiperjante (caliente) la que prcticamente asegura su benignidad. Aunque se han descrito algunos casos en los que el estudio histolgico de la pieza descubri un carcinoma en el seno del adenoma txico, ello no invalida la regla general citada ni ensombrece el pronstico.

Cuadro Clnico El cuadro clnico del adenoma txico es muy variable segn el momento evolutivo en que se explore al paciente. Los estadios 1 y 2 pasan con frecuencia inadvertidos, pues cursan con eutiroidismo. La exploracin clnica revela slo la existencia de un ndulo tiroideo de pequeo o mediano tamao, situado en cualquiera de los lbulos o en el istmo, indoloro y de consistencia rme, pero no dura. Dado el tamao moderado del ndulo, as como la ausencia de sntomas locales y generales, el diagnstico en estas fases iniciales del proceso es casi siempre casual con motivo de un reconocimiento mdico. En el estadio 3, que asimismo cursa con eutiroidismo, el tamao del adenoma alcanza ya los 3 cms. de dimetro y su volumen explica que, a menudo, sea libros virtuales intramed descubierto por el propio paciente. Es, por tanto, en este estadio y en los 4 y 5, en los enfermos menos observadores, en los que se realiza mayor nmero de diagnsticos. En el estadio 3, la sintomatologa se limita a la presencia del ndulo que es indoloro, de contorno liso y consistencia rme, pero no dura. El resto del parnquima tiroideo casi nunca es palpable. En los estadios 4 y 5 la existencia del ndulo tiroideo se acompaa de sntomas y signos de hipertiroidismo de menor a mayor intensidad. Debe destacarse que a diferencia de lo que ocurre en la enfermedad de Graves-Basedow nunca se observa oftalmopata inltrativa o mixedema pretibial. Con frecuencia el hipertiroidismo del adenoma txico adopta una forma de presentacin en la que predominan los sntomas cardiocirculatorios. No es frecuente que sea el cardilogo que atiende una taquiarritmia con insuciencia cardaca o sin ella, difcilmente corregible, quien descubra la situacin de tirotoxicosis que ha originado el trastorno.

Tratamiento En general, se considera que el tratamiento ms aconsejable del adenoma txico es su exresis quirrgico. No obstante, en los estadios 1 y 2 de la afeccin, en que es posible la deteccin del proceso, parece lgico adoptar una actitud expectante controlando la evolucin. En el estadio 3 tambin cabe esta actitud, sobre todo teniendo en cuenta recientes informes relativos a la posible remisin espontnea del ndulo tras fenmenos de hemorragia o necrosis. No obstante, la intervencin quirrgica es quiz la decisin ms adecuada, que en ocasiones se halla asimismo justicada por motivos estticos. Finalmente, en los estadios 4 y 5 el ndulo debe eliminarse por ciruga o por radioyodo. En caso de escoger la intervencin quirrgica, debe estar precedida del correspondiente tratamiento con tioderivados, con propanolol solo o con propanolol y yodo. La intervencin debe limitarse a la hemitiroidectoma del lado afecto, si la exploracin quirrgica demuestra la indemnidad macroscpica del lbulo contralateral. El adenoma txico puede tambin destruirse mediante la administracin de I131, pero la dosis son 2 o 3 veces mayores que las utilizadas en la enfermedad de Graves-Basedow. Pese a que el tratamiento es ecaz, la mayora de los autores consideran que el tratamiento de eleccin es el quirrgico, reservando la teraputica con radioyodo para los casos en los que la ciruga est contraindicada.

Diagnstico El diagnstico del adenoma txico es fcil en cualquiera de sus fases, siempre que se cuente con la ayuda de la gammagrafa y de las pruebas funcionales. En los estadios 1, 2 y 3, en los que existe normofuncin tiroidea, el diagnstico se orienta tras la palpacin del ndulo tiroideo al descubrir la gammagrafa que se trata de un n-

Tras la exresis del adenoma o su destruccin con I131, el paciente debe seguir sin tratamiento y bajo control mdico, en espera de que la secrecin endgena de la TSH active el resto glandular inhibido y se normalice la funcin tiroidea. En esta situacin puede tolerarse un hipotiroidismo leve sin tratamiento, porque la instauracin de que la medicacin sustitutiva equivale a renunciar a que el paciente consiga establecer el eutiroidismo por si mismo.

dulo isojante o caliente. Las pruebas de inhibicin y estimu-

Tras la exresis, el resto del parnquima recupera su funcin en un plazo relativamente breve estimulado por la TSH endgena, de modo que apenas suele aparecer hipotiroidismo. Slo en casos excepcionales la recuperacin puede tardarse hasta un ao o ms, y durante este tiempo el paciente puede presentar signos y sntomas de hipotiroidismo. Recientemente se han llevado a cabo intentos de tratar el adenoma txico mediante inyecciones percutneas de etanol, consiguindose la remisin del hipertiroidismo.

BOCIO MULTINODULAR TXICO


Se denomina bocio multinodular txico al hipertiroidismo que puede aparecer en la fase nodular del bocio simple cuando uno o ms ndulos se hacen calientes, es decir, hiperfuncionantes, porque secretan una cantidad excesiva de hormonas tiroideas. Ms del 50% de los casos aparecen en enfermos portadores de un bocio endmico. La enfermedad, predomina en las mujeres con 90% - 95% de los casos. Aparece sobre todo a partir de los 50 aos. Este predominio en edades avanzadas est relacionado con el hecho de que la nodularidad representa la ltima fase en la historia natural del bocio simple. Ver Fig. n.2.

Etiopatogenia Como ya se ha expuesto en el apartado del bocio simple, los episodios sucesivos de hiperplasia e involucin conducen a la tercera fase evolutiva o fase de nodularidad del bocio simple. Algunos de estos ndulos son fros y corresponden a zonas involutivas y funcionales del bocio, as como a quistes o a zonas de brosis o hemorragia. Por el contrario, otros ndulos son calientes, correspondiendo a ndulos pseudoadenomatosos con una rica vascularizacin. El exceso de aporte ydico y otras causas no conocidas producen el aumento de funcin de uno o varios de estos ltimos ndulos, lo que origina hipertiroidismo. En esta fase, la actividad de los ndulos es independiente de la regulacin por la TSH endgena, y la hipersecrecin de hormonas tiroideas por aquellos produce una inhibicin de la secrecin de la TSH, que origina el reposo funcional del resto del parnquima tiroideo.

Cuadro Clnico Est centrado en las caractersticas que ofrece el hipertiroidismo del bocio multinodular txico. No obstante, rara vez se produce la tirotoxicosis orida descrita en la enfermedad de Graves-Basedow. La prdida de peso suele ser moderada y con cierta frecuenFigura N. 2: BOCIO MULTINODULAR TXICO. Mujer embarazada de 38 aos con presencia de signos clnicos de hipertiroidismo

cia no se observan diarrea, hipersensibilidad al calor y sudoracin caliente. En cambio a menudo se comprueban aumento del nerviosismo, tendencia al insomnio y temblor moderado. Un signo clnico constante es la taquicardia, que con fre-

cuencia se acompaa de arritmia por brilacin auricular y de otras manifestaciones de la terrible cardiopata tirotxica. Una de las formas clnicas poco llamativas que puede adoptar el hipertiroidismo en estos pacientes es la forma aptica de Lahey, ya que ocurre tambin en la enfermedad de Graves-Basedow. En ella los fenmenos circulatorios suelen estar ausentes, destacando la apata y la indiferencia del enfermo, la notable prdida de peso y la aparicin de una miopata tirotxica. La ausencia de oftalmopata inltrativa y de mixedema pretibial es un hecho constante, de modo que su presencia obliga a excluir el diagnstico de Graves-Basedow.l

Tambin puede resultar til la determinacin de los anticuerpos antitiroideos, ya que en el bocio multinodular txico son negativos o positivos a ttulos bajos y en la enfermedad de Basedow es frecuente ttulos elevados, pero la prueba de mayor utilidad es la determinacin de anticuerpos antireceptores de la TSH, ya que si su hallazgo es positivo resulta decisivo para el diagnstico de la enfermedad de Graves-Basedow.

Tratamiento El tratamiento de eleccin es la tiroidectoma subtotal. La preparacin para la intervencin quirrgica puede seguir cualquiera de las pautas indicadas para el adenoma txico. El tratamiento con yodo 131 es factible tericamente e in-

Diagnstico Si la clnica de hipertiroidismo es importante, su diagnstico no ofrece dicultad alguna, una vez comprobada por palpacin la existencia de un bocio multinodular. Si los sntomas y signos de tirotoxicosis son poco aparentes, el diagnstico puede pasar fcilmente inadvertido si no se piensa en l. Al realizar las obligadas determinaciones hormonales stas no deben limitarse a la concentracin srica libros virtuales intramed de T4 sino que deben incluir la de T3 ya que no son raras en esta entidad las formas de T3-tirotoxicosis. El estudio gammagrco pone en evidencia una notable heterogeneidad en la captacin del istopo. Existen ndulos calientes y casi siempre otros fros, mientras que el resto del parnquima est total o parcialmente inhibido. Ver gura N.3

cluso algunos autores lo deenden como terapia de eleccin. No obstante, el control del hipertiroidismo con radioyodo en esta afeccin no es fcil de conseguir, porque incluso utilizando inicialmente dosis elevadas (50mCi) la remisin solo se consigue en la mitad de los pacientes, debiendo proseguirse en la otra mitad con dosis adicionales de yodo 131. Por tanto, el tratamiento con radioyodo de bocio multinodular txico quedara reservado para los casos en que, por la causa que fuere, no puedan ser intervenidos.

VALORIZACIN DE UN NDULO TIROIDEO Historia Quiz el hecho ms importante es un antecedente de radiacin externa en cabeza o cuello, ya que cuando existe un ndulo tiroideo aislado o mltiple, un 35% a 40 % de los pacientes presentan un carcinoma de la glndula. Con frecuencia, el cncer no se presenta en el ndulo palpable. Tambin es muy importante el tiempo de inicio. Por ejemplo, un ndulo que se ha presentado en fecha reciente o est creciendo preocupa mucho ms que otro que no ha cambiado en muchos aos.

Figura N.3 Gammagrafa de Tiroides. Se observa la presencia de ndulos captantes y el parenquima tiroideo inhibido

Tambin son crticos la edad y sexo del paciente. Cualquier ndulo que se desarrolla en un nio o un adolescente es inquietante y es probable que sea cncer. Un ndulo nuevo en un varn mayor de 40 aos de edad o en una mujer de ms de 50 aos tambin causa inquietud. Los varones tienen menos ndulos benignos que las mujeres. En consecuencia, cualquier ndulo debe preocupar. No hay que olvidar que la presencia de voz ronca puede indicar deterioro de la funcin del nervio larngeo recurrente por un tumor. La disnea y disfagia pueden deberse a compresin traqueal o esofgica por un ndulo grande o con menor frecuencia representar la invasin cancerosa de estas estructu-

En raras ocasiones, la enfermedad de Graves-Basedow puede asentar sobre un bocio preexistente, originando dicultades de diagnstico diferencial con el bocio multinodular txico. En caso de duda, casi siempre por existir algn signo de oftalmopata inltrativa, puede ser til la prueba de estimulacin con TSH que no modica la gammagrafa de la enfermedad de Basedow y, en cambio, evidencia las zonas inhibidas en

el bocio multinodular txico.

ras.

nstico. En ocasiones es difcil hacer una biopsia de ncleo y puede acompaarse de cierta morbilidad, en especial si el ndulo tiroideo es pequeo. Por esta razn la mayora de los

Examen Fsico En general, un ndulo solitario tiene mayor riesgo de ser canceroso que los mltiples. La excepcin son los pacientes con antecedentes de radiacin externa de cuello, en quienes el riesgo de cncer es igual con ndulos mltiples o nicos.

endocrinlogos preeren hoy en da la aspiracin por aguja na del ndulo con examen citolgico. Se inserta en el ndulo una aguja nmero 18 a 22 con una jeringa y se aspira tirando del mbolo. Se pasa la aguja por varios sitios dentro del ndulo; se deja de aspirar, se extrae la aguja del ndulo y se vierte el material aspirado en un porta objetos para un frotis y examen microscpico. Este estudio es rpido, tiene, pocos riesgos y puede repetirse con facilidad. En manos de un citlogo de tiroides es posible clasicar histolgicamente de manera correcta 90% o ms de los ndulos. (Cuadro 2).

Pruebas de funcin tiroidea No son muy tiles como estudios diagnsticos ya que la mayora de los pacientes con cncer de tiroides, son eutiroideos. Cuando existe hipertiroidismo es menos probable que un ndulo sea canceroso.

Cuadro N. 2 Clasicacin Histolgica de los Ndulos Tiroideos Gammagrama de la Tiroides Los estudios de centelleo localizan el sitio de acumulacin de yodo radioactivo o pertecnetato en la glndula tiroides o en tejido tiroideo ectpico. Los ndulos tiroideos pueden clasicarse como hiperfuncionales o calientes, es decir con mayor radiactividad de la usual con la tiroides normal suprimida; funcionales o tibios, o sea, ndulos que concentran radiactividad igual que el resto de la glndula o, por ltimo, hipofuncionales o ndulos fros, con menor actividad que el resto de la glndula. Casi todos los carcinomas se presentan como un ndulo fro sin embargo, slo un 10% de todos los ndulos fros aislados y la mayor parte de los mltiples son benignos (ndulos coloides, adenomas, tiroiditis localizada o quistes). En consecuencia, operar todos los ndulos fros, como se llevaba a cabo con frecuencia, origina casi un 90% de operaciones por lesiones benignas. En ocasiones se observan el carcinoma medular de la tiroides o sus metstasis en una centelleografa con talio 201 (201 TI). Todos los pacientes con citologa deben operarse, rara vez hay un diagnstico positivo falso. Quienes presentan hojas de clulas foliculares tambin se operan. En la mayor parte de los ndulos en que se encuentran estas ltimas el examen citolgico comprueba que son adenomas foliculares benignos; sin embargo, los cnceres foliculares muestran la misma citologa y no pueden diferenciarse con esta tcnica. Slo el examen histolgico cuidadoso despus de la extirpacin quirrgica permite diferenciar entre carcinoma folicular y adenoma. La regulacin del crecimiento de la glndula tiroides y de los tumores tiroideos fue estudiada primordialmente a la luz Imgenes de Tomografa por Computadora y Resonancia Magntica. Estas modalidades denen con claridad la anatoma de la masa tiroidea, metstasis a ganglios linfticos cervicales, la relacin del ndulo con estructuras anatmicas de cuello y trax y denen muy bien la compresin traqueal. del impacto del yodo y de la hormona estimulante del crecimiento tiroideo (TSH). Estudios posteriores han incluido los factores de crecimiento de actividad local tales como el factor de crecimiento epidrmico (egf siglas en ingls), el factor de crecimiento similar a la insulina (igf siglas en ingls) y los factores de transformacin del crecimiento tisular alpha y beta (tgf alpha, tgf- beta ). Estudios adicionales sobre la regulacin del crecimiento por diferentes factores de crecimiento, principalmente en tirocitos normales sobre el Biopsia por aguja Las biopsias por aguja Vim Silverman o Tru-Cut, proporcionan un ncleo pequeo de tejido que puede examinarse al microscopio y pueden ser muy tiles como un medio diagimpacto de mutaciones tumorales especcas en oncogenes y en genes supresores han demostrado cambios denidos en cuanto a especicidad y sensibilidad tisular a estmulos externos. Diagnstico Ndulo coloide Hojas de clulas foliculares Maligno No diagnstico Frecuencia aproximada % 65 20 5 10

Tomado de Schwartz, Shires & Spencer 1996.

El aumento en el conocimiento de los procesos regulatorios puede conducir al desarrollo de nuevos enfoques teraputicos especcos sobre el tumor y el paciente, en especial en lo referente a la prevencin de la recurrencia de un bocio benigno y al tratamiento del cncer folicular y papila. Los avances en biologa molecular, patologa y gentica de la enfermedad tiroidea deben conducir en el siglo XXI a enfoques mas individualizados. El adiestramiento actual de los residentes de ciruga tiroidea y en otros tipos de ciruga endocrina es muy variado, lo cual puede contribuir a mayores tasas de complicaciones y a un nmero indebido de operaciones secundarias. El liderazgo en cuanto a analizar tales diferencias y a promover un estudio ms organizado del manejo de las enfermedades tiroideas debe provenir de las asociaciones nacionales de ciruga endocrina y de sus lderes. Es obligacin de los cirujanos endocrinos mantener un papel central en el manejo de muchos aspectos de la enfermedad tiroidea. La organizacin de equipos de especialistas en centros de tiroides (centros de excelencia) llevar a: 1.Mayor eciencia 2.Mejor calidad de atencin libros virtuales intramed 3.Disminucin de costos 4.Estmulos hacia un enfoque ms individualizado de la ciruga 5.Menores tasas de complicaciones 6.Impulso a la innovacin tecnolgica en el manejo de la enfermedad.

TUMORES TIROIDEOS

Para empezar a estudiar los tumores de la glndula tiroides es conveniente primero conocer la clasicacin histopatolgica de las neoplasias benignas y malignas. (Cuadro 3).

Cuadro N. 3 Clasicacin Histopatolgica. (WHO) I. Tumores Epiteliales A) Benigno: Adenoma folicular Adenoma papilar Otros B) Malignos: 1. Carcinoma folicular a. Encapsulado b. Invasivo 2. Carcinoma papilar 3. Carcinoma de clulas escamosas 4. Carcinoma indiferenciado (Carcinoma anaplsico) a) tipo spindle cell b) tipo de clulas gigantes c) tipo de clulas pequeas 5. Carcinoma medular II.Tumores no epiteliales a) benigno b) maligno 1. brosarcoma 2. otros III. Tumores varios 1.- Carcinosarcoma 2.-Hemangioendotelioma maligno 3.- Linforma maligno 4.- Teratoma IV. Tumor secundario

La mayor parte de estas masas solitarias resultan ser ndulos dominantes dentro de un bocio nodular, por lo cual, en sntesis podemos decir lo siguiente: Es ms probable que un ndulo solitario sea neoplsico que un ndulo mltiple. Los ndulos funcionantes que captan yodo radioactivos aparecen calientes en la gammagrafa y es ms probable que sean benignos. Cuanto ms joven sea el paciente (< de 40 aos de edad) mayor es la probabilidad de neoplasia, por que la nodularidad no neoplsica, como puede ser producida por la tiroiditis de Hashimoto, o el bocio multinodular suele aparecer en personas ancianas. Un ndulo en un hombre es ms amenazador desde el punto de vista de mortalidad que en una mujer aunque la mayor incidencia de los trastornos neoplsicos tiroideos corresponde a las mujeres.

V. Tumor no clasicados VI. Lesiones pseudotumorales -Quiste hidatdico o equinocococis


Cuadro 3. Tomado de Hedinger C. Histological typing of thyroid tumours:WHO international histological classication of tumours, 2nd ed. Berlin-Heidelberg-New York: Springer-Verlag 1988.

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TUMORES BENIGNOS

Otros tumores benignos son los lipomas, quistes dermoides, hematomas.

Los adenomas son neoplasias benignas con una estructura glandular dentro de una cpsula, estos adenomas se presentan como masas discretas solitarias. En las reas geogrcas donde no existe deciencia de yodo 4% - 7% de la poblacin exhiben anormalidades en la glndula tiroides.

Los quistes del canal tirogloso: Constituyen la mayora de los anomalas congnitas del cuello, ocurre en cualquier sitio del trayecto de emigracin de la glndula tiroides y se presentan clnicamente como una masa suprahioidea, indolora y ubicada sobre la lnea cervical media. No representan problemas de diagnstico.

Manifestaciones clnicas Los tumores benignos se clasican en: Adenoma folicular.- El adenoma folicular tiene un dimetro de 3 cms. (algunos mucho mayor de 10 cms.), son blandos y carnosos y estn completamente encpsulados, los adenomas son muy bien diferenciados, son los ms frecuentes y los que mejor simulan la funcin del tejido tiroide normal aunque a veces responden a la estimulacin con TSH, en general se diferencia del tejido tiroideo normal por su autonoma, es decir, por que su actividad basal no depende de la estimulacin con TSH. Este tipo de adenoma suele ser unifocal y se maniesta como un ndulo solitario. Histopatologicamente muestra una cpsula brosa rodeada por una zona de parnquima tiroideo comprimido, los adenomas foliculares estn compuestos por folculos llenos de coloides separados por cantidades variables de estroma. Se clasican en tres tipos a) Adenoma coloide: este tiene semejanza histolgica con los ndulos mltiples que aparecen en el bocio multinodular. b) Adenoma fetal: se aplica este trmino cuando el adenoma est integrado totalmente por folculos pequeos c) Adenoma embrionario: cuando las clulas estn dispuestas en cordones slidos Diagnstico El diagnstico de un ndulo tiroideo ya fue descrito en los enunciados anteriores, sin embargo, podemos mencionar lo siguiente: 1. Ecosonograma para ver los lbulos de la tiroides. Variante de clulas Hurthle: contienen clulas con agrandamiento diverso, hipercromasia nuclear, citoplasma granular que se tie fuertemente con eosina. Este agrandamiento de clulas eosinlas y granulares son idnticas en las encontradas en las tiroiditis de Hashimoto. Papilar: no se ha dilucidado si el adenoma papilar es una entidad independiente o si habra que considerar a todos los tumores papilares como carcinoma. Ciertos anatomopatlogos consideran que unos cuantos tumores papilares son adenomas benignos mientras que para otros suelen ser malignos. Teratomas: son raros y por lo regular se los identican en la lactancia, suelen ser benignos como pueden ser malignos. Tratamiento Una vez conrmado de que sea adenoma benigno, el paciente debe someterse al tratamiento supresor con hormonas tiroideas. La dosis debe ser bastante grande para suprimir la TSH pero no tanto como para producir hipertiroidismo. En caso de que siga creciendo el adenoma se recomienda la reseccin quirrgica. Se puede hacer una lobectoma con extirpacin del istmo y tambin reseccin total del lbulo contralateral. 2. Estudios gammagrcos con istopos. 3. El ABC (aspirado, biopsia y citologa). Los pacientes suelen presentar antecedentes de una masa de crecimiento lento, que debe alcanzar 1 cm. de tamao para ser palpable, estas lesiones crecen lentamente y por lo regular, son asintomticos. Esta masa puede aumentar bruscamente debido a hemorragias intralesionales. En raras ocasiones sintetizan T3 T4 y causan hipertiroidismo, el cual puede ser leve y no asociarse con oftalmopata. La mayor parte de los adenomas son fros, pero algunos asociados con hiperfuncin acumulan el radio yodo y aparecen calientes en las gammagrafas. A medida que el ndulo crece de tamao aumenta su funcin de modo que al nal se suprime la TSH. En ocasiones, la tirotoxicosis es producida por un gran adenoma funcional, mayor de 3 cms., y en esta situacin es muy remota la probabilidad de cncer.

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TUMORES MALIGNOS
El cncer tiroideo es poco frecuente; segn las estadsticas mundiales, en una ciudad como Rosario (Argentina) de 1000.000 hab. aparecern 40 nuevos casos de cncer por ao y slo 6 casos moriran por su enfermedad. La incidencia clnica de cncer de tiroides es de 36-60 nuevos casos por milln de habitantes al ao mientras que la mortalidad de esta neoplasia asciende a 9 casos por 1000.000 de personas al ao. Es ms frecuente en mujeres que en hombre 3/1 y su incidencia aumenta con la edad y por antecedentes de radioterapia cervical. La mxima incidencia ocurre entre los 60 y 70 aos de edad y los pacientes suelen tener metstasis en los linfticos cervicales.

El receptor de tirotropina (TSH- R), y el Gs-alpha se hacen oncognicos mediante mutacin puntual (aquella que resulta del cambio de un solo par de bases en la molcula de ADN) y se hallan asociado con el desarrollo de adenomas txicos. El oncogn RAS est implicado en las etapas iniciales del desarrollo de varios tipos de tumores tiroideos. El P53 parece estar involucrado en el proceso de transformacin al fenotipo anaplsico y en el gen PTEN en el desarrollo de adenomas foliculares pero no de carcinoma. Estudios sobre la prdida de heterogenicidad han permitido la identicacin de genes supresores y sus resultados tambin sugieren diferencias en la patognesis de los CPT, en comparacin con los cnceres foliculares, el H ras, N ras tienen algunas demostraciones incluyendo en cncer mdular de tiroides. En conclusin, el 20% de los carcinomas medulares tienen

Etiologa Se piensa que una parte signicativa representa la consecuencia de prcticas por radiaciones en la cabeza y reas cervicales para muchas afecciones benignas, como la hipertroa amgdalina o tmica, el acn y otros trastornos. La irradiacin durante las 2 primeras dcadas de vida es carcinognica para el tiroides. Entre el 4% y 9% de los lactantes irradiados han libros virtuales intramed desarrollado carcinoma tiroideo tras un perodo de latencia medio de 10 20 aos o hasta 40 aos. La incidencia de cncer aumenta con la dosis de radiacin que ha recibido la glndula pero cuando se supera los 200 rads, la carcinognesis disminuye. El tratamiento con yodo no favorece la aparicin de cncer tiroideo. Sin embargo, varios estudios realizados en zonas con bocios endmicas antes y despus de la prctica de la prolaxis ydica, no han podido demostrar la existencia de relacin entre el estmulo bocigeno y el cncer tiroides, aunque no puede negarse que los niveles altos de TSH desempea cierto papel en el desarrollo de algunas neoplasias tiroideas en particular de tipo folicular como carcinomas hallados en el seno de bocios dishormonogenticos. Algunos datos han ganado terreno en cuanto a los posibles orgenes genticos del carcinoma tiroideo papilar. Sin duda todos son monoclonales y la activacin de un nuevo oncogen denominado PTC (carcinoma papilar tiroide), se ha identicado un 20% a 30% de estos tumores. El PTC parece ser producto de la recombinacin de un dominio de tirosina del protooncogen RET del cromosoma 10 con un gen no caracterizado para crear una secuencia hbrida RET/PTC. Al protooncogen RET tambin se lo ha implicado en la gnesis de carcinoma tiroideo medular y feocromocitoma que se presenta en el sndrome IIa-de NEM (Neoplasia Endocrina Mltiple) familiar. El oncogen RET tiene un rol establecido en lo pertinente al desarrollo tanto del carcinoma papilar (CPT) como el carcinoma medular (CMT) de la tiroides.

un mecanismo de transmisin hereditaria, que es de tipo autosmico dominante con un elevado nivel de penetracin y puede originar la aparicin de carcinoma medular familiar aislado o en el contexto de neoplasia endocrina mltipleMEN tipo 2. Tambin se ha podido demostrar que el sndrome de Gardner y la enfermedad de Crowden se pueden asociar entre sus manifestaciones con el carcinoma de tiroides. Tambin se ha asociado la aparicin de cncer con otras enfermedades tiroideas como son: -El bocio simple espordico y endmico - Enfermedad de Graves Basedow y varias tiroiditis. - Otras causas: Las inorgnicas como el carbonilo de niquel, cadmio, asbesto, plomo y orgnicas como son el humo del petrleo, alquitrn, holln otras como colorantes azoico como son el dimetilaminoazobencena (cuadro 4).

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Resumen de los factores de riesgos para cncer de Tiroides Factor de Riesgo Radiacin Dieta TSH Paridad y Aborto Sndromes Familiares Oncogenes Comentario Radiaciones durante la niez por un tiempo largo. La deciencia y el exceso de yodo puede causar Cncer de Tiroides. TSH elevada se asocian al crecimiento de la Tiroides y posiblemente al Cncer de Tiroides. Una asociacin dbil entre la paridad y el aborto con el Cncer de Tiroides. El cncer de Tiroides ocurre como parte del Sndrome de Gardner, la enfermedad de Crowden y MEN I y II. Las mutaciones: la expresin anormal o a la amplicacin de los ras, PTC-ret,c-myc y c-fos. Cuadro 4. Tomado de Cncer, Epidemiology and Prevention. 1996

CARCINOMA PAPILAR

ginaciones del citoplasma.

Es el ms frecuente de los cnceres de tiroides y tiende a ocurrir generalmente en personas jvenes. La edad promedio de este grupo de paciente es de 43.10 + 16.34 aos, rango = 12-87 aos. Son ms frecuentes y se encuentran entre el 50% y 60% en adultos y 80% en nios. Estos carcinomas son ms frecuentes en las mujeres de 2 a 3: 1que en hombres y se lo encuentra con ms frecuencia entre los 30 y 50 aos de edad. La mayora de estos pacientes son eutiroideos y presentan una masa indolora en la glndula que con frecuencia se acompaa de ganglios linfticos crecidos en cuello, en especial en personas jvenes. La presencia de disfagia y ronquera son signos de afeccin avanzada. Este tumor no tiene relacin con el bocio nodular. Su crecimiento parece estar estimulado por la TSH. El 40% de los carcinomas contienen cuerpos de psamomas, que son estructuras calcicadas concntricas tambin llamadas calcosferitas o microlitas. Este tumor se disemina primero a los ganglios linfticos del compartimento central que incluye el espacio entre las dos arterias cartidas y tambin el mediastino superior y ganglios yugulares del tringulo cervical lateral, y a pulmones, huesos y otras partes; tambin pueden invadir la trquea y el esfago. Existen algunas variaciones del CPT como son: el llamado resto tiroideo aberrante lateral casi siempre es un carcinoma papilar que ha reemplazado a un ganglio en cuello. El carcinoma papilar oculto se reere a lesiones primarias menor de 1.5 cms de dimetro y con frecuencia no se palpa, signo caractersticos de stas neoplasias son: ncleos hipocromticos vacos desprovistos de ncleo (ojos de hurfanos de Annie), tambin presenta hendiduras nucleares, inclusiones intranucleares, eosinlos que representan inva-

CARCINOMA FOLICULAR

Comprende del 10% 20 %. Se lo observa en regiones de bocio endmico donde hay gran prevalencia de bocio nodular, este carcinoma es ms comn en reas de deciencias de yodo; la incidencia se incrementa un 25% y 40% en esta zona. Este cncer ocurre con mayor frecuencia en una edad ms avanzada que el papilar.Su incidencia mxima est entre los 50 aos de edad con predominio en mujeres. La diferenciacin entre el carcinoma folicular y el adenoma folicular es difcil pero el criterio fundamental de diferenciacin son los signos de invasin capsular y de vasos sanguneos. Tambin existe una diferenciacin entre el CPT y CFT ya que, por lo general, el primero tiende a extenderse a los ganglios linfticos del cuello y mediastino mientras que el segundo tiene mayor frecuencia a producir metstasis sea, pulmonar, cerebral, heptica por va hematgena, y tambin linftica o regional. Es importante mencionar que entre el 70% y 80% de los cnceres foliculares y papilares pueden captar yodo radioactivo.

CARCINOMA DE HURTHLE

Los tumores de clulas de Hurthle contienen hojas de clulas con citoplasma eosinlo, que en la microscopa electrnica se observa lleno de mitocondrias. Muchos autores piensan que los tumores de clulas de Hurthle son variantes de las neoplasias foliculares. Es ms difcil tratarlos que a estas ltimas porque:

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a) La frecuencia de carcinoma vara de 5,3 a 62% en diferentes series clnicas. b) Los tumores de aspectos benignos en la histologa han dado metstasis posteriormente en un 2,5 a 11,5% de los pacientes. c) Es mucho menos factible que los cnceres de clulas de Hurthle concentren yodo radiactivo que las neoplasias foliculares usuales lo que diculta en particular el tratamiento de la enfermedad metastsica.

1) La mayor parte secreta calcitonina 2) Mucho de estos tumores tiene un estroma amiloideo caracterstico 3) El 20% a 25% se asocian a los sndromes de MEN IIa y IIb; con menos frecuencia estos tumores pueden producirse tambin con otros patrones familiares. Puede estar asociado con la enfermedad Von Hippel Lindau y neurobromatosis.

El CMT puede elaborar una gran variedad de productos enFactores que inuyen en la sobrevida: depende de diversos factores, del tipo histolgico y el tamao del tumor, el estadio de la enfermedad, la edad y el sexo. tre estos la somatostatina, prostaglandina, serotonina, ACTH, antgeno carcigeno embrionario, neuronas, histaminasa, etc. Los picos de incidencia estn entre los 40 y 60 aos de edad; los sndromes de MEN se dan a los 30 y 40 aos de edad. Histologa del Tumor El cncer papilar es el tipo histolgico que tiene mejor pronstico mientras que el carcinoma folicular tiene el peor pronstico. En las experiencias estudiadas muestran que 3.7% de los pacientes con cncer papilar fallecieron, comparado con el 21,4% con carcinoma folicular. libros virtuales intramed Este tumor se origina en las clulas C, que derivan de la cresta neural, o como se postula recientemente del cuerpo ltimo bronquial lo que explicara las formas mixtas; integran el sistema APUD (Amine Precursor Up Take Descarboxylation), estas clulas se caracterizan por presentar una elevada actividad biosinttica, as mismo almacenan y secretan una amplia variedad de pptidos hormonales derivados de la procalcitonina (PDN-21 y PAS-57). Estadio de la Enfermedad Estadio 1: los pacientes con carcinoma diferenciado, clnicamente localizados en la glndula tiene buen pronstico, sobre todo cuando su tamao no excede de 1.5 cm. Estadio 2: las metstasis en ganglios son comunes en carcinomas papilares y son ms frecuentes en jvenes (80%) que en adultos (10 a 20%). Los pacientes con MEN 2A, y MEN 2B desarrollan CMT y por lo tanto hay clara indicacin de practicar tiroidectoma tan pronto como se haya identicado la mutacin RET. Debido a Edad y sexo La edad y el sexo son factores importantes en el pronstico de sobrevida. Los pacientes con carcinoma folicular tienen un promedio de 10 a 15 aos ms que aquellos con carcinoma papilar. que el CMT parece ser mucho ms agresivo en pacientes con MEN 2B se debe practicar la tiroidectoma en el primer ao de vida. En tanto que en los pacientes con el MEN 2A donde el tumor es ms indolente se puede aplazar la tiroidectoma hasta la edad de 5 aos. Para continuar es necesario conocer las caractersticas del Sndrome MEN 2: El MEN 2 esta relacionado con el carcinoma medular del tiroide (CMT): CARCINOMA MEDULAR (CMT) MEN 2A existe una hiperplasia de clula C, CMT, feocromocitoma y de hiperparatiroidismo primario. Los pacientes con Fue descrita por Hazard y col. en 1959. Constituye el 3.6% al 10% de los cnceres de tiroides. Tambin se lo ha llamado carcinoma slido de estroma amiloidea. Son neoplasias neuroendcrinas de origen de clulas parafoliculares (clulas C). Este tipo de neoplasia tiene 3 categoras importantes: MEN 2A se diagnostican tardamente. MEN 2B tambin llamado fenotipo de ganglio neuroma contiene: CMT, feocromocitoma, neuronas mltiples de mucosa (lengua y/o labio) caractersticas marfoanoides (sndrome de Marfn). El MEN 2B se diagnostica en la niez. El descubrimiento de que las mutaciones en el protooncogen RET, se asocian con los sndromes MEN 2, fue de alta signicacin por cuanto se demostr clara relacin con el fenotipo y lo ms importante es que a travs de ste mtodo se puede identicar los familiares en riesgo por el anlisis directo del ADN. enolasa especca de

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Manifestaciones clnicas El CMT se presenta en forma espordica y familiar, y constituye la segunda, el 25% de los casos

pronstico. Hoy en da se acepta que no se obtiene ninguna ventaja con la reseccin quirrgica y radioterapia en el tratamiento de linfoma.

Espordico La edad promedio es entre 45 y 55 aos, en relacin al sexo la relacin varn /mujer es de 1/ 1.4 o sea menor que en los de estirpe molecular. Estos pacientes presentan un ndulo aislado o mltiples ndulos en la tiroides. El 15% al 20% tienen adenopata cervical cuando se diagnostica por primera vez, 10% tiene ronquera y/o disfagia y un 30% presentan diarrea. Es el nico tumor de la tiroides que se asocia a sndrome de Cushing, ya que en un 2% a 4% de los pacientes con CMT hacen hiperplasia cortico suprarrenal con secrecin excesiva de cortisol. De acuerdo al MEN asociado van a presentar las caractersticas clnicas respectivas. Diagnstico Los datos clnicos como ocurren en el caso del carcinoma medular pueden ser tiles, la historia familiar o la existencia de un cuadro diarreico. La forma de presentacin clnica de las neoplasias tiroideas es la fsica resulta diagnstica aparicin de un ndulo cervical, y ocurre en un 75% de los casos. La exploracin Carcinoma anaplsico Constituye el 10% de los tumores malignos del tiroides y ocurre despus de los 50 aos, el 50% se encuentra entre los 70 y 80 aos de vida con edad promedio de 66 aos. Este tumor suele crecer muy rpido y puede extenderse ampliamente fuera de los lmites de la glndula e invadir las estructuras vecinas. Se divide en 2 tipos: - Tipo de clulas pequeas, que son en realidad linfomas y deben de tratarse como linfomas. - Tipo de clulas grande. Los pacientes suelen presentar un crecimiento doloroso de la tiroides que a menudo est ja y se mueve poco durante la deglucin. Existen metstasis pulmonares ms que seas; estos pacientes pueden tener ebre, debilidad y sntomas sistmicos. Esta enfermedad es de evolucin rpida y generalmente son masas grandes. EXAMENES DE LABORATORIOS Marcadores tumorales Para el carcinoma papilar y folicular, el marcador tumoral de eleccin es la tiroglobulina (TG), que debe hacerse seguimiento de la deteccin de niveles postoperatorios que indica la persistencia tumoral o metstasis e inclusive, toda la vida ya que puede haber recidiva hasta 30 aos despus. Para el carcinoma medular de tiroides (CMT), el marcador de eleccin es la calcitonina (CT), cuando hay CMT existe una hipersecrecin de CT, la sensibilidad aumenta mediante la estimulacin de secrecin de calcio. Otro marcador que puede hallarse elevado es el antgeno carcigenoembrionario (CEA). Otras pruebas que se utilizan son la radiografa de partes blandas del cuello, ecografa tiroidea, la gammagrafa tiroiLinfoma El 5% de los casos ocurre en mujeres de edad avanzada, son de crecimiento rpido y por lo general indoloro, duro y rme. Prcticamente en todos los casos se debe a un linfoma no Hodgkin, la diseminacin extratiroidea del tumor por invasin directa de tejidos blandos o afeccin de ganglios linfticos regionales. Tiene un efecto adverso preciso en el PAAF: Se diagnostican un 95% de los casos, puede ser teraputica ya que consigue hacer desaparecer entre 20% y 65% de lesiones qusticas. El PAAF es el mejor mtodo que se dea y el ABC. Aspirado con aguja na (ACAF). Este indica un gran porcentaje de malignidad. Tambin tenemos la biopsia intraoperatoria por congelacin y la citologa, que son mtodos muy buenos para el diagnstico de carcinoma de tiroides. de malignidad ante un ndulo tiroideo. Los antecedentes de radiacin de la cabeza siempre es bueno preguntar debido a que esto inuye en el gnesis del carcinoma tiroideo. Carcinoma Metastsico En los pacientes que mueren de afeccin maligna, se encuentran metstasis de la tiroides en un 2% a 4%. Los carcinomas broncgenos causan 20% de metstasis tiroides. Los carcinomas metastsicos ocurren especialmente a partir del cncer de mama, pulmn, esfago, estmago y de melanomas malignos.

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dispone en la actualidad para el diagnstico de los ndulos tiroideos y para el carcinoma tiroideo. Cuando se diagnostica un carcinoma medular deben realizarse siempre el estudio familiar para determinar la calcitonina basal y tras estimulacin con pentagastrina y calcio, con el n de efectuar el diagnstico precoz de otros posibles familiares afectos. Igualmente en los casos de MEN2, deben practicarse exploraciones necesarias y diagnosticar los posibles tumores asociados. Otros mtodos importantes tenemos: Centellograa con Tc + metoxiisobutilsonitrilo (MIBI), es til para la ablacin tiroidea Otro mtodo importante es T1- Tc, Tc tetrofosmin, estos son tiles en casos de metstasis no yodo captantes. SPECTL (Tomografa computarizada con emisin de fotones nicos) es til en paciente con tiroidectoma total por carcinoma medular.

PET (Tomografa por emisin de positrones) ECO DOPPLER COLOR (Para patologas cardacas en caso de que exista un soplo) TAC: Es para ver calcicaciones de masas tiroideas

En conclusin, teniendo en cuenta la metodologa diagnstica realizaremos un algoritmo de estudio para un ndulo tiroideo: se debe realizar ecografa tiroidea ante la sospecha de patologa tiroidea nodular; si es positiva, se debera continuar con la centellograa tiroidea para evaluar si el ndulo ecogrco es fro o caliente. En el caso de un ndulo fro, se puede proseguir con puncin biopsia con aguja na guiada por ecografa para determinar la naturaleza histolgica del ndulo. La TAC y la RMI deberan realizarse en aquellos casos en que se desea determinar la extensin extra glandular del tumor, en metstasis pulmonares o ganglionares y para evaluar la recidiva si no se obtuvieron resultados con los otros mtodos. (Cuadro 5).

Grupos de riesgo basados en los factores pronsticos Memorial Sloan Kettering Center. Nueva York Factores Pronsticos Edad (aos) libros virtuales intramed Tamao Tumor(cm.) Extensin extratiroidea Metstasis Distantes Grado Histolgico Bajo Riesgo <45 <4 Ausente no M Papilar R. Intermedio <45 >45 >4 si M <4 no M Pres. o Aus Folic. y-o Pap Alto grado Alto Riesgo >45 >4 Presente si M Folic.y-o Pap. Alto grado

Cuadro 5. Tomado de Oncologa rgano Ocial de Comunicacin del Instituto Oncolgico Dr. Juan Tanca Marengo (ION SOLCA) Dic.1999

Antes de iniciar a comentar sobre los diferentes tratamientos para las neoplasias de la glndula Tiroides es necesaCncer de Tiroides TNM T Tumor primario

rio conocer los Estadios segn el TNM. (Cuadro 6).

Nota: Todas las categoras deben ser subdivididas en: a) Ndulo solitario, b) Tumor multifocal (el ms grande determina la clasicacin) TX tumor primario no diagnosticado T1 Tumor de 2 cms. o menor limitado al tiroides T2 Tumor mayor de 2cm. pero no ms de 4cm. limitado al tiroides T3 Tumor mayor de 4cm. limitado al tiroides o cualquier tumor con mnima extensin extratiroidea (por ej.: extensin al msculo esternotiroideo o tejidos blandos peritiroideos) T4a Tumor de cualquier tamao extendido fuera de la cpsula tiroidea e invade tejidos blandos subcutneos, laringe, trquea, esfago o nervio larngeo recurrente. T4b Tumor que invade fascia prevertebral o engloba a la arteria cartida o vasos mediastnicos. Todos los carcinomas anaplsicos son considerados T4. T4a Carcinoma anaplsico intratiroideo Quirrgicamente resecable T4b Carcinoma anaplsico extratiroideo Quirrgicamente no resecable

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N Ganglios regionales NX Ganglios no diagnosticados N0 No metstasis ganglionar N1 Ganglios metstasicos N1a metstasis a Nivel VI (pretraqueal, paratraqueal y prelarngeo/ndulos linfticos delanos. N1b metstasis unilateral, bilateral medial o contralateral cervical o ganglios mediastinales superiores. M Metstasis a distancia MX No diagnosticadas M0 No metstasis M1 metstasis a distancia ESTADIOS Papilar y Folicular Bajo 45 aos Estadio 1 Cualquier T cualq. N M0 Estadio 2 Cualquier T cualq. N M1 Estadio 2 Papilar y Folicular 45 aos o ms Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 Estadio 4a T4a N0M0 T4a N1aM0 T1 N1bM0 T2 N1b M0 T3 N1b Mo Estadio 4b Estadio 4c T4b Cualq. N M0 Cualq. T Cualq. N M1 Estadio 4a Estadio 3 T3 N0 M0 T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 T4a N0M0 T4a N1aM0 T1 N1bM0 T2 N1b M0 T3 N1b Mo Estadio 4b Estadio 4c T4b Cualq. N M0 Cualq. T Cualq. N M1 T2 N0 M0 MEDULAR Estadio 1 T1 N0 M0

Carcinoma anaplsico Todos los carcinomas anaplsicos son considerados Estadio IV Estadio 4 Estadio 4b Estadio 4c T4a cualquier N M0 T4b cualquier N M0 Cualq. T cualq. N M0

INDIFERENCIADO Todos son estadios 4 Estadio 4 cualquier T cualquier N cualquier M.

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Adems tenemos otra clasicacin que nos determina el riesgo del paciente para el ndice de mortalidad: BAJO RIESGO (2% de mortalidad) a) Todos los pacientes sin metstasis a distancia, mujeres menores de 50 anos y hombres menores de 40 anos b) Todos los pacientes mayores con : -Carcinoma Papilar intratiroideo o tumor mnimo -Tumor primario menor de 5 cm. -Carcinoma Folicular sin invasin vascular, ni capsular, ni linftica. ALTO RIESGO (40% de mortalidad)

linfticos del compartimento. Se recomienda su diseccin prolctica. Siempre se deben revisar los ganglios del compartimiento lateral y si estn afectados practicar la linfadenectoma. En el anaplsico y el linfoma, la ciruga resulta intil y resulta mejor las intervenciones paliativas (quimioterapias). En las lesiones de 2 cms. o de menor tamao o multicntricas sin metstasis, algunos recomiendan la lobectoma parcial contralateral. Pero por lo general, se preere la tiroidectoma subtotal. El carcinoma folicular requiere una tiroidectoma completa debido a su tendencia a producir metstasis a distancia. La clave de la ciruga tiroidea efectiva se basa en una ade-

a) Paciente menores de 45 aos b) Cncer primario mayor o igual a 5 cms. c) Extensin extratiroidea y toma la cpsula (Ca.Folicular invasivo ) d) Metstasis a distancia

cuada capacitacin y una buena comprensin de la anatoma y patologa de la glndula tiroides. La diseccin capsular de la tiroides fue descrita por primera vez por Halsted en 1907 y se mantiene como fundamento de seguridad de la tcnica quirrgica mediante tcnicas apropiadas como son la lobectoma total o tiroidectoma total (que es simplemente una lobectoma total bilateral realizada en el mismo acto operatorio).

libros virtuales intramed

Tratamiento El tratamiento de eleccin es la ciruga, despus de la ciruga se administra a los pacientes yodo radioactivo por va oral. Este tratamiento no se usa en el tratamiento medular anaplsico porque no concentra este radioistopo. La quimioterapia se usa solamente para el tratamiento del cncer tiroideo avanzado y los resultados no son prometedores. Los pilares del tratamiento son: 1. La ciruga 2. El radioyodo 3. Medicacin con hormonas tiroideas 4. La quimioterapia

La necesidad de ablacin del resto del tiroides en el postoperatorio y de gammagrafas peridicas subsiguientes con radioistopos en busca de enfermedad residual o recidivante vara en funcin del tipo anatomopatolgico del tumor y del tamao de la lesin o de la presencia de metstasis. La retraccin de la glndula hacia la lnea media permite la diseccin del aspecto lateral del lbulo tiroideo. La debida proteccin de los nervios larngeos recurrentes y de la irrigacin de las glndulas paratiroideas se logran mediante la tcnica de diseccin capsular, ligando la ramas terciarias de la arteria tiroidea inferior sobre la supercie de la glndula. Cuando no sea posible preservar una glndula paratiroides, o cuando resulte isqumica luego de disecarla de su pedculo vascular, sta debe ser seccionada de inmediato y autotransplantada en el msculo esternocleidomastoideo ipsilateral. La tiroidectoma minimamente invasora utilizando tcnicas

La ciruga: Constituye el pilar bsico de la teraputica del cncer de tiroides y su nalidad fundamental consiste en obtener la excresis de la totalidad del tejido neoplsico. En el cncer papilar y folicular, el tratamiento de eleccin es la tiroidectoma bilateral. Esta tcnica respeta una cantidad mnima de tiroides. En el carcinoma medular es prcticamente obligada a hacer la tiroidectoma total ya que constituye la nica posibilidad de curacin ya que ni el tratamiento con yodo radioactivo ni la TSH ayuda a controlar la enfermedad debido a que la incidencia aumenta un 50% de afectacin de los ganglios

endscopicas puede modicar la prctica de la ciruga tiroidea a futuro.

PROCEDIMIENTO DE LA TCNICA QUIRRGICA


CIRUGA DE LA TIROIDES

Intervencin En los pacientes sometidos a intervenciones del tiroides por

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la patologa oncolgica en general, no hace falta ninguna terapia mdica preoperatoria porque por lo general se trata de ndulos normofuncionantes o hipofuncionantes. nicamente en las formas txicas se debe hacer un tratamiento mdico adecuado para que el paciente llegue al quirfano en condiciones endocrinolgicas ptimas. La omisin de esta regla en estos casos puede causar graves accidentes intraoperatorios o postoperatorios que van desde la aparicin de una crisis tirotxica hasta temibles hemorragias del tejido tiroideo, que en estas situaciones siempre es muy friable ya que est abundantemente vascularizado. La operacin se hace bajo anestesia general con intubacin orotraqueal. Se coloca al paciente sobre la mesa operatoria en decbito dorsal con el busto elevado unos 25 grados sobre el plano en la mesa y la cabeza en lnea con el tronco moderadamente hiperextendido. Con campos estriles se delimita un campo que va desde el borde de la mandbula hasta la clavcula y se prolonga haca atrs hasta el borde posterior de los esternocleidomastoideos, a nivel de los cuales los paos se jan con dos puntos de seda o de lino. El cirujano suele colocarse del mismo lado que el lbulo que opera, el ayudante se pone enfrente y el asistente est detrs de la cabeza del enfermo.

rante toda la intervencin.

Incisin de los Planos Fasciales Musculares Para poder llegar al tiroides en este punto, se incide longitudinalmente con el bistur la lnea blanca cervical desde el extremo superior hasta el inferior del campo operatorio mientras el cirujano y el ayudante la evidencian y la tensan estirando hacia fuera los msculos pretiroideos de los lados. La incisin del rafe medio formado por la superposicin de la fascia cervical supercial y media a este nivel, permite hacer una penetracin rpida y totalmente exange en el espacio peritiroideo. Una medida importante es tratar de seccionar previamente entre dos ligaduras la rama venosa anastomtica que a menudo une a las dos venas yugulares anteriores en el espacio de Gruber. Para obtener una buena exposicin de la glndula y de sus pedculos hay que penetrar en el plano comprendido entre la vaina peritiroidea y el msculo esternotiroideo. En algunos casos la extirpacin de los lbulos puede obtenerse simplemente tomando y separando lateralmente a los msculos desprendidos de la supercie glandular con un pequeo separador de Farabeuf, pero cuando se quiere obtener una visualizacin completa de los pedculos vasculares o si el

Incisin Cutnea y Preparacin de los Colgajos. En la hemitiroidectoma y en la tiroidectoma total, la incisin clsica es a nivel del collar de Kocher. Esta es una incisin cutnea transversal curvilnea de ligera concavidad superior, trazada entre ambos msculos esternoicleidomastoideos dos dedos por encima de la fosa supraesternal. Al hacer el corte se debe procurar al mximo que la incisin coincida con uno de los pliegues cutneos que existen a ese nivel porque as se garantiza mejores resultados estticos a largo plazo. Si los ndulos son grandes se pueden desviar hacia arriba el extremo de la incisin para facilitar as el acceso a los pedculos superiores, pero esta eventualidad es rara en oncologa. La incisin interesa el plano cutneo y el msculo cutneo subyacente y se extiende por encima de la fascia cervical supercial. Desplazando hacia arriba el borde superior con una compresa sostenida con la mano izquierda, se puede iniciar la preparacin del colgajo cutneo superior. Esta maniobra se facilita por laxitud de los tejidos a este nivel, que se pueden disecar con bistur incidiendo un plano prcticamente. Los pequeos vasos se controlan mediante electrocoagulacin. El colgajo se libera hasta llegar arriba al cartlago tiroides y por fuera al cuerpo muscular de los esternocleidomastoideos y luego se ja su supercie profunda a los bordes del campo con dos suturas de lino. Luego se desprende el colgajo inferior para llegar a la fosa supraesternal. Este borde se suele dejar libre y separado du-

ndulo es grande, es preferible seccionar transversalmente las diversas estructuras musculares procediendo por planos desde la supercie hacia la profundidad. Para este n, antes de incidir el msculo esternohioideo se asla y se secciona entre dos ligaduras la vena yugular anterior, que corre sobre el msculo en el espesor de la fascia cervical supercial. Luego, el esternohioideo se puede seccionar con tijera o electrobistur, con preferencia en la unin del tercio superior. Habiendo incidido y separado el plano muscular supercial, se evidencia el msculo esternotiroideo, el cual, como se ha dicho, entabla relaciones muy ntimas con la fascia peritiroidea. Es un requisito importante para hacer una exposicin correcta del lbulo. Una vez seccionado tambin este msculo y separado, se obtiene una visualizacin ptima de la glndula y, en particular, del pedculo vascular superior.

Ligadura de los Pedculos Vasculares Se inicia ligando el pedculo vascular superior, que debe ser precedido por un aislamiento exacto del pedculo. Una torunda despega progresivamente el polo superior de la glndula respecto de las estructuras circundantes a las cuales

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se haya adherido laxamente. El pedculo se asla cuidadosamente y en forma completa en todo su contorno. La ligadura por lo general doble, es de seda y vicryl arriba, y simple y de vicryl abajo, y la seccin del pedculo entre ambas, debera efectuarse en correspondencia con el polo superior del lbulo tiroideo evitando en la medida de lo posible la ligadura directa del tronco de la arteria tiroidea superior ms arriba para no desvascularizar demasiado las paratiroides y para reducir el riesgo de lesionar la rama motora del nervio larngeo superior, que corre por dentro de la arteria, aunque por lo general a una distancia tal que es imposible que se la seccione. De esta manera se puede tomar el polo superior de la glndula con una pinza para traccionarlo hacia adentro mientras, por lo general, el mun superior se retrae algunos milmetros hacia arriba. En este momento el lbulo tiroideo, liberado arriba, puede ser elevado y estirado medialmente por el ayudante para evidenciar en la cara lateral de la glndula la emergencia de la vena tiroidea media, por lo general, de pequeo calibre, a la cual se liga y se secciona. libros virtuales intramed Desprendiendo el pedculo medio se puede luxar despus hacia adentro y adelante la glndula para encontrar el espacio cncavo comprendido entre la arteria cartida y la trquea, ocupado por la propagacin brosa que une a la vaina vascular con la fascia peritiroidea. Una vez aislada la arteria, se la secciona entre dos ligaduras de seda. Tambin se puede ligar sus ramas una por una, ms cerca de la glndula en caso de que se aslen oportunamente en el tronco, pero en este caso se corre mayor riesgo de lesionar el nervio larngeo inferior por las intimas relaciones que estas ramas arteriales entablan con el nervio mismo. La liberacin del lbulo hacia abajo se completa aislando y ligando con vicryl y seda las venas tiroideas inferiores y eventualmente la arteria tiroidea media, si est. Estos vasos, tributarios directos del tronco venoso braquioceflico izquierdo, se buscan y se ligan prestando extrema atencin porque a veces pueden tener dimensiones importantes y su lesin accidental, si no se la detecta inmediatamente, produce copiosas hemorragias.

Como se dijo a la derecha el nervio tiende a seguir una trayectoria oblicua desde afuera hacia adentro y desde abajo hacia arriba en comparacin con el nervio izquierdo, que encima de la cual el dedo lo puede palpar como una na elevacin codiforme. Su aislamiento empieza entre el lbulo tiroideo ya ampliamente luxado y la trquea, empleando pinzas delicadas que sirven para separar las estructuras brosas paratraqueales hasta que se lo llega a reconocer claramente. En este punto, con una pinza unida a una torunda se lo desprende, procediendo desde abajo hacia arriba, respecto de la cpsula tiroidea. De esta manera se lo puede aislar en todo su recorrido hasta su ingreso en la laringe, es indispensable disecar minuciosamente su extremo superior detrs de la articulacin entre el cartlago cricoides y el asta inferior del cartlago tiroides, para evitar lesiones accidentales del tronco en este punto, donde sus relaciones con la fascia peritiroidea son muy ntimas. nicamente despus de haber evidenciado por completo el nervio se puede aplicar pinzas en tejidos vecinos para asegurar la hemostasia y completar el desprendimiento de la glndula respecto del plano traqueal.

Cierre Durante la lobectoma por adenoma el parnquima se secciona a nivel de la unin entre el istmo y el lbulo. Pero si se opera por un carcinoma tiroideo diferenciado y se puede hacer una ciruga conservadora, a la extirpacin del lbulo enfermo se le agrega tambin la del istmo, seccionando el tejido entre este ltimo y la base del lbulo contralateral. Para este n es til realizar el desprendimiento completo del parnquima tiroideo respecto del plano traqueal, electrocoagulando los pequeos vasos que aparecen progresivamente y seccionndolos. De esta manera se puede medializar y rebatir con facilidad la glndula para exponer su cara posterior. Una vez evidenciado el punto del tejido sano en el cual realizar la seccin, se coloca una pinza hemosttica ms all del plano de la incisin y se desprende la pieza operatoria. El mun stmico se liga con un punto de transxin que contornea completamente el margen de modo que controla el sangrado proveniente de los vasos suprastmicos y substmicos, adems de los parenquimatosos.

Aislamiento del Nervio Recurrente La medializacin ulterior del lbulo despus de haber seccionado todo el pedculo vascular permite poner en descubierto el ngulo diedro comprendido entre el esfago cervical y la trquea, que constituye el rea donde el nervio larngeo inferior corre hacia la laringe.

Luego se debe controlar minuciosamente la hemostasia de toda el rea cruenta realizando pequeas ligaduras y electrocoagulacin de los puntos sangrantes. Es necesario colocar un no tubo de drenaje que sale por una pequea contraincisin debajo de la herida porque as se pueden reconocer inmediatamente las prdidas de sangre en el postoperatorio. El drenaje se puede sacar al segundo o

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tercer da porque en este sitio los derrames serosos siempre son muy escasos. Luego se reconstruye con puntos con vicryl o catgut. Tambin en relacin con la lnea cervical media se ponen algunos puntos de aproximacin en los mrgenes musculares para separar el comportamiento tiroideo del plano cutneo. En este punto se puede colocar la cabeza del paciente en el plano del tronco eliminando la moderada extensin que se haba utilizado para evidenciar mejor la regin. De este modo se reduce la tensin en los bordes de la sutura en el plano cutneo, que han sido seccionados transversalmente. El subcutneo se sutura con algunos puntos de catgut no simple distanciados el uno del otro ms o menos 1cm. Estos mrgenes se suturan con puntos separados o por medio de una sutura intradrmica que se retira al cabo de cinco a seis das, en 3 a 4 das el paciente puede egresar del hospital.

sionar los elementos adyacentes como el nervio recurrente y las paratiroides. Estas pueden estar indicadas en las formas de tumor tiroideo indiferenciado cuyo pronstico siempre es malo a largo plazo. La extirpacin de la tiroides puede constituir una necesidad en casos de tumor diferenciado con metstasis a distancia en los cuales la tiroidectoma permite efectuar una terapia metablica de remanentes de tejido tiroideo funcionante. En los casos de bocio retroesternal gigante que producen compresin, la extirpacin total de la tiroides es lo ms recomendado. Ver Fig. #5.

TIROIDECTOMA TOTAL La extirpacin total del tiroides por va extracapsular est indicada en todos los casos de tumor tiroideo que no pertenecen a los altamente diferenciados localizados en un solo lbulo (T1, T2 de la clasicacin TNM - cuadro 6-). Ver g. #4 Las ventaja de esta ciruga es que se pueden realizar con yodo radiactivo en el postoperatorio para detectar y tratar el tejido tiroideo residual normal y metstasis a distancia, en el seguimiento los niveles sricos de tiroglobulina son un marcador ms sensible de enfermedad persistente o recurrente cuando todo el tejido tiroideo ha sido resecado. La tiroidectoma total o casi total combinada con ablacin con 131-yodo y terapia de supresin de TSH resulta una mejor supervivencia y menor tasa de recurrencia.
Figura # 5. Bocio Retroesternal Gigante. Macroscopia

Fig. # 4 Tumor tiroideo. Macroscopia

TIROIDECTOMA SUBTOTAL Est indicada en los bocios hiperfuncionantes multinodulares, carcinomas diferenciados localizados en el istmo o en los adenomas mltiples bilaterales, que son poco frecuentes. La intervencin contempla la extirpacin subtotal de la glndula, la cual se secciona en ambos lados siguiendo un plano oblicuo en sentido antero-posterior y de afuera hacia adentro. Se extirpa gran parte del parnquima tiroideo y se deja in situ la parte ms posterior de los lbulos en un espesor de ms

Como esta operacin se hace por patologa maligna de la glndula, junto con la pieza operatoria se extirpan el tiroides y por va extracapsular todos los elementos adyacentes que pueden presentar signos de inltracin, como los msculos subhioideos. Raras veces debe recurrir a la reseccin de partes de la pared traqueal o esofgica donde ha penetrado el tumor (tiroidectoma ampliada). Reintervenciones en este sitio signica mayor peligro de le-

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o menos 1cm. Este tipo de reseccin en cua ofrece las ventajas de que evita un estado de hipotiroidismo postoperatorio, porque el parnquima residual alcanza para mantener el eutiroidismo, pero en particular permite evitar el riesgo de lesionar el nervio recurrente y las paratiroides, que yacen en un plano posterior respecto del tejido tiroideo residual. La seccin del tejido en todo el espesor obliga a realizar una serie de ligaduras y de hemostasias mediante electrocoagulacin en toda la supercie de seccin evitando una prdida de sangre mucho mayor que la observada en las intervenciones ms anatmicas (hemitiroidectoma).

Los sangrados de origen venoso, a menudo provienen de las venas tiroideas inferiores, cuya lesin accidental intraoperatoria puede pasar inadvertida si la pared venosa tiende momentneamente a colapsarse o a retraerse hacia abajo por debajo del plano esternal. Todos estos sangrados son muy terribles por la compresin que la acumulacin de sangre ejerce poco despus sobre la trquea. Ni siquiera la presencia de un drenaje en el rea de la intervencin permite adquirir una nocin exacta del carcter real del sangrado actual porque la cantidad de sangre que sale al exterior muchas veces es una pequea parte de la que se ha perdido. La otra complicacin grave, puede presentarse despus de

RESECCIN ISTMICA La reseccin del istmo es el tratamiento de eleccin para los quistes y los adenomas pequeos de la regin istmica. La incisin, corresponde a la de Kocher para la hemitiroidectoma y se profundiza hasta el plano fascial. Llega al espacio peritiroideo y se asla la glndula separando el margen inferior y superior respecto al plano traqueal mediante una cautelosa diseccin. Liberado as el istmo a lo largo de toda la cara posterior, se ligan y se cortan las ramas de los vasos libros virtuales intramed tiroideos que corren a lo largo de sus mrgenes. Luego se secciona el parnquima en todo su espesor a nivel de la base de los dos lbulos y las dos supercies de seccin se ligan con puntos de transxin de ctgut para asegurar la hemostasia de los vasos marginales y parenquimatosos. El cierre se hace con las mismas modalidades que en la hemitiroidectona y por lo general no hace falta dejar ningn tubo de drenaje.

una tiroidectoma total y es una intensa disnea postoperatoria que suele deberse a la lesin accidental de los dos nervios recurrentes. La lesin unilateral del nervio larngeo inferior no suele acarrear consecuencias funcionales importantes, pero si se lesionan los dos troncos nerviosos se puede correr el riesgo de que aparezca un grave cuadro agudo de insuciencia respiratoria. Es una buena regla solicitar siempre que el anestesilogo controle el estado de las cuerdas vocales en el momento de la extubacin, en particular, en los casos en que a causa de las condiciones anatmicas locales no se ha podido aislar, ni visualizar claramente el tronco de los dos nervios larngeos. Complicaciones tardas.- Existen dos: la disfona posoperatoria que puede ser transitoria cuando hay microtraumatismo o edema del nervio recurrente. Cuando la lesin es por seccin de uno de los troncos nerviosos o de ambos nervios puede provocar graves consecuencias sobre la fonacin o sobre la capacidad respiratoria del paciente. El otro tipo de complicacin tarda debida a intervenciones en esta localizacin est representado por el hipoparatiroidismo, que se debe a la extirpacin en bloque, junto con el

Complicaciones La mortalidad por tiroidectoma ha disminuido en los ltimos decenios, en la actualidad se la calcula en un 1%. Las complicaciones ms graves de la tiroidectoma se relacionan en gran medida con la posicin que esta glndula ocupa en el cuello y las relaciones con importantes elementos nerviosos y glandulares. Las complicaciones pueden distinguirse en: a.)Tempranas cuando se presentan en el postoperatorio inmediato b.)Tardas si aparecen en las semanas consecutivas a la intervencin Complicaciones tempranas.- El sangrado arterial puede de-

tiroides, de todas las glndulas paratiroides que suelen estar distribuidas a lo largo de los bordes posteriores de los lbulos. Por lo general, hay que conservar por lo menos una para asegurar una secrecin suciente de hormonas paratiroideas. A veces a estas glndulas se las extirpa accidentalmente porque se las suele confundir con pequeos lobulillos de tejido adiposo. Muchas veces estas situaciones son transitorias porque la presencia de paratiroides supernumerarias, en particular mediastnicas, permite compensar en poco tiempo un cuadro de hipofuncin glandular. De todas maneras, a todos los pacientes sometidos a tiroidectoma se los debe controlar atentamente en el postoperatorio para detectar a tiempo los signos clnicos de una hipocalcemia progresiva. El hipoparatiroidismo persistente, por fortuna ms raro, es una complicacin grave porque muchas veces no se lo puede controlar bien y se acompaa de una serie de snto-

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berse a un aislamiento o ligadura incorrecta de algn pedculo vascular de la glndula.

mas sistmicos perturbadores para el paciente.

Tcnica Quirrgica El principio bsico que debera guiar al cirujano en la ejecu-

LINFADENECTOMA LATEROCERVICAL

cin de una linfadenectoma por tumores malignos de origen tiroideo, consiste en extirpar todas las estructuras linfticas afectadas por la enfermedad, evitando en la medida de lo posible, la reseccin de los rganos que las rodean (cuello conservador). Esto se hace teniendo en cuenta la agresividad biolgica relativamente limitada de estas neoplasias y la juventud de los pacientes sometidos a esta intervencin. La diseccin laterocervical se puede hacer junto con la extir-

Reparos Anatmicos El territorio de drenaje linftico del tiroides comprende una regin anatmica muy vasta que va desde el mediastino hasta la regin laterocervical y supraclavicular. En esta rea existen numerosos grupos linfoganglionares en los que puede alojarse metstasis de carcinoma tiroideo. Los grupos ms numerosos estn distribuidos en dos reas laterales ms o menos triangulares que estn delante y detrs de los troncos vasculares del cuello. El tringulo posterior corresponde a la fosa supraclavicular propiamente dicha y contiene los ganglios linfticos espinales y supraclaviculares que estn distribuidos paralelamente al trayecto del nervio y los vasos homnimos. El rea anterior, ms pequea, contiene el grupo de los ganglios linfticos subdigstricos y est en relacin con el tronco tirolingofacial. Entre estas dos regiones corren la arteria cartida primitiva, sus ramas y la vena yugular interna, de las cuales son satlites los ganglios del grupo yugulocarotdeo, que se extiende desde la base del crneo hasta la conuencia de la vena con el tronco subclavio. La linfadenectoma laterocervical para tumores tiroides interesa a todos estos grupos linfoganglionares que se extirpan, conservando si es posible, las estructuras anatmicas nerviosas y vasculares a las cuales estn adheridos al msculo digstrico, porque es poco probable encontrar metstasis linfoganglionares ms arriba de este sitio. Dos grupos linfoganglionares peculiares son los representados por los ganglios linfticos mediastinales, paratraqueales, localizados en el sector anterosuperior del mediastino, que pueden afectarse en la patologa tumoral maligna de origen tiroideo, y por los ganglios linfticos recurrenciales. Estos ltimos son un pequeo grupo de ganglios (como termino medio 3 a 6) dispuestos a lo largo del nervio larngeo en su porcin subtiroidea. Por lo general, se los asla con facilidad del tronco nervioso y siempre se los extirpa durante la tiroidectoma porque es frecuente que alojen metstasis. La red linftica tiroidea suele ser tan vasta y anastomosada que permite amplias comunicaciones entre los sistemas de los dos lados, lo cual explica la posible aparicin de metstasis clnicas en el lado contrario al tumor primario, incluso en pacientes operados mucho antes.

pacin del tumor primario o bien despus, en ocasiones al cabo de algunos aos. La reparacin se hace bajo anestesia general con intubacin orotraqueal.

Incisin Cutnea y Preparacin de los Colgajos. En caso de diseccin metacrnica respecto a la intervencin en el tumor primario, la incisin ms indicada se hace desde la mastoides a lo largo del borde posterior del esternocleidomastoideo hasta las cercanas del tercio inferior de ste. En la incisin interesa el plano cutneo, subcutneo y el msculo cutneo del cuello. De esta manera, se preparan los colgajos cutneos anterior y posterior hasta descubrir la lnea media por delante, el msculo trapecio atrs y afuera, el msculo digstrico adelante y adentro. Los colgajos preparados de este modo se pueden rebatir y jar en los bordes del campo operatorio para no ejercer sobre ellos tracciones excesivas que comprometan su vascularizacin.

Diseccin Laterocervical La diseccin laterocervical consiste en extirpar todo el tejido adiposo y conectivo de la regin y todas las estructuras linfticas contenidas en l. Sus lmites estn representados abajo por la clavcula, arriba por la apsis mastoides y el vientre del msculo digstrico, adelante y adentro por la lnea media y atrs por el borde anterior del msculo trapecio. Al llegar al tercio inferior del borde del msculo trapecio se debe prestar mucha atencin para reconocer y aislar el tronco del nervio espinal, que por lo general, entra en el msculo a este nivel, se logra separar el nervio en todo su recorrido hasta el borde posterior del esternocleidomastoideo. Durante estas maniobras se suelen sacricar algunas ramas nerviosas sensitivas del plexo cervical que corren por esta rea y vasos cervicales transversos, a los cuales se asla, se liga y se extirpa junto con los ganglios linfticos satlites justo por encima de la clavcula.

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En este sitio se encuentra y se secciona el vientre posterior del msculo omohioideo y as se puede exteriorizar despus la pieza quirrgica. En este momento la diseccin ha llegado al borde posterior del esternocleidomastoideo, se utiliza el separador de Farabeuf para desplazarlo hacia adelante y visualizar de esta manera el msculo escaleno anterior, a lo largo de cuya cara anterior transitan el nervio frnico y el tronco de la vena yugular en todo su recorrido . El vientre muscular del esternocleidomastoideo se debe aislar minuciosamente de los elementos circundantes para poderlo enganchar y traccionar hacia atrs. El cuerpo muscular se separa de su fascia propia y despus de haber salido de la base del crneo, lo atraviesa oblicuamente para emerger a nivel del tercio medio de su borde posterior. En esta fase se debe ligar la vena yugular externa, que pasa sobre la supercie del msculo y que abajo cruza su borde posterior para desembocar en la yugular interna. La diseccin contina con externa delicadeza a lo largo de la pared venosa, de la cual se puede separar toda la cadena linfoganglionar yugulocarotdea incidiendo la tnica adventicia con el bistur libros virtuales intramed

mores menores de 5 cm tienen un pronstico excelente (carcinoma papilar). El carcinoma folicular y papilar son capaces de captar yodo. Esta capacidad se la utiliza para realizar la denominada ablacin del resto de tejido tiroideo despus de la ciruga, lo cual constituye el segundo paso en el tratamiento de este tipo de neoplasias. Para que el tratamiento con yodo sea ms ecaz, es conveniente que las clulas foliculares estn estimuladas por TSH. La dosis que se administran de Yodo radioactivo son : En el carcinoma papilar intratiroideo (estadio 1) se manda yodo radioactivo de 80 a 50 mci. En el carcinoma folicular estadio 1 la dosis es de 80 a 100 mci. En el estadio 3 y 4 la dosis es de 90 a 110 mci. En el estadio 4 la dosis es de 120-150 mci. El tratamiento con yodo radioactivo no resulta til en el tratamiento de los carcinomas anplasicos o medular ni tampoco en el linforma tiroideo.

Tratamiento con Hormona Tiroidea Diseccin Recurrencial La diseccin de los ganglios linfticos recurrenciales, se la suele hacer durante la intervencin para el tumor primario junto con el aislamiento del nervio laringeo inferior. Los ganglios linfticos que pueden existir en este nivel siempre se pueden desprender del tronco nervioso con una pinza que separe delicadamente la cadena linfoganglionar de los tejidos contiguos. La administracin de levotiroxina es obligada tras la excresis de la glndula tiroides. En las neoplasias capilar y folicular, el tratamiento con levotiroxina se utiliza para suprimir la secrecin hiposiaria de TSH por lo que se la administra a dosis superiores a 200 microgramos por da. La hormonoterapia se inicia despus de nalizado el tratamiento con yodo. Existen otros tratamientos como las quimioterapias que se utilizan como nes paliativos como ocurre en el linfoma. Se debe revisar a los pacientes aproximadamente a los seis meses de la intervencin inicial y al menos cada seis meses Cierre Antes de cerrar el plano cutneo se emprende una hemostasia exacta de las reas cruentas en todo el campo operatorio. Si se ha hecho la linfadenectoma a la izquierda, prstese gran atencin para controlar la presencia o no de linforragias en el rea supraclavicular. Esto puede ser un signo de lesin accidental del conducto torcico ocurrida al disecar a lo largo del tronco venoso yugular. La piel se sutura con puntos separados. Se aplica un apsito moderadamente comprensivo y no se requiere de antibioticoterapia postoperatoria. Carcinoma papilar y folicular: tiroidectoma casi total, administracin de yodo, levotiroxina (a dosis superiores de TSH) 3 a 4 semanas despus de la ciruga. Carcinoma anaplsico: la radioterapia externa asociada con dosoxorubicina u otros citostticos. Este tratamiento es paliativo. Tratamiento con Yodo Radioactivo De las enfermedades residuales conocidas asociada a una Carcinoma medular: siempre debe practicarse la tirodectoma total con excrisis ganglionar. En caso de que la ciruga sea insuciente se puede utilizar radioterapia externa y quimioterapia. durante algunos aos. Se debe palpar el cuello para descartar la recidiva de las metstasis. Debe efectuarse generalmente un rastreo gammagrco de control al ao de la ciruga. El resumen de las pautas teraputicas es as:

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mejora clnica y de reduccin del ndice de recidiva, los tu-

BIBLIOGRAFIA

24: 923-933. 15)Leight GS. Tiroides: Sabiston. Patologa Quirrgica. Vol. I.

1)Bliss RD, Gauger PG, Delbridge LW. Surgeons Approach to the Thyroid Gland: Surgical Anatomy and the importance of technique. World J. Surg.2000; 24: 891-897. 2)Cascinelli N, Belli F, Greco M. Tumores de Tiroides. Veronessi V. Texto. Reimpresin de la primera edicin, Panamericana. 1992; 8: 438-453. 3)Cassola J, Guerra JL, Peralta R, et al. Factores Pronsticos en Cncer diferenciado del Tiroides, Oncologa: rgano ocial de Comunicacin del Instituto Oncolgico Nacional Dr. Juan Tanca Marengo de la Sociedad de Lucha contra el Cncer del Ecuador (ION SOLCA). Dic. 1999; 9: 203-204. 4)De Lellis RA. El sistema endcrino. Robins CK. Patologa Estructural y Funcional. Texto. Cuarta Edicin, Mc Graw Hill Interamericana. 1990:1275-1305. 5)Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. Thyroid Gland. AJCC Cancer Staging Handbook,Lippincott-Raven, Sixth Edition.2002: 89-98. 6)Gldulas de Secrecin Interna o Glndulas Endcrinas. Testud, Latarjet A, Anatoma Humana. Texto. Tomo III. Novena edicin. Slvat Editores. 1986:1025-1052. 7)Gnzalez R, Gmez MM. Clasicacin Diagnstico y Tratamiento (actualizacin de las normas cubanas de ciruga nov. 1999). www.altavista.com. www.tiroides.net/cancer.htm. 8)Gough I, Wilkinson D. Total thyroidectomy for Management of Thyroid Disease. World J. Surg. 2000;24: 962-965. 9)Hiyama DT.. Manual de Ciruga. The Mont Red Hospital, Segunda edicin. Mosby Year Book .Europe Ltd. 1992: pag.374-375. 10)Horsley JS, Franklin JM. Cncer de la Glndula Tiroides y Paratiroides. Oncologa Clnica, Manual de la American Cncer Society, Segunda edicin, Publicacin Cientca (OPS),.1996; 22: 384-397. 11)Kaplan E. Tiroides y Paratiroides. Principio de Ciruga. Texto. Vol. II. Sexta Edicin. Schwartz SS. Interamericana. 1995; 36: 1655-1689. 12)Kilagawa W, Shimizu K, Akasa H, et al. Endoscopic neck surgery with lymph node dissection for papillary carcinoma of the thyroid using a totally gasless anterior neck skin lifting method. Journal of the American College of Surgeons. June 2003(196);6:990-994. 13)Langman, Sadler TW. Cabeza y Cuello. Texto. Embriologa Mdica, Sptima edicin, Panamericana.1996; 16: 292-324 14)Learoyd DL, Messina M, Zedenios M. Molecular Genetics of Tumor and Surgical Decision- Making. World Surg. 2000;

Quinta edicin. Mc Graw Hill. 1999; 23: 648-697.. 16)Molina R, Ballesta AM, Filella X. Utilidad Clnica de los Marcadores Tumorales: Cncer de Tiroides. Marcadores Tumorales: Estado Actual y Perspectivas. Boehringer Mannheim SA .Derechos reservados: 44-45. 17)Patio J. Tiroides. Romero T. Texto. Tratado de Ciruga. Vol. I. Segunda Edicin. Interamericana, S.A. 1993; 17: 690735. 18)Rev T, Thompson NW. Complications of Thyroid Surgery: How to avoid them, how to manage them and observations on their possible effect on the whole patient.. World J. Surg. 2000; 24: 971-975. 19)Ron E. Thyroid Cncer. Schottenfeld D, Fraumera JF,. Cancer Epidemiology and Prevention, Second Edition, Oxford University Press.1996:1015. 20)Sala FM, Martn L, SanMarti S. Enfermedades del Tiroides. Farreras & Rozman, Medicina Interna. Texto. Dcimo Cuarta Edicin. Harcourt; 2000; 255: 2323- 2366. 21)Sistema Endcrino. Leeson. Histologa. Texto. Tercera Edicin. Interamericana. 1976;:426-438. 22)Vega ML. Diagnstico y Seguimiento en Enfermedades de la Tiroideswww.altavista.com,www.unbosque.educo/diagnstico_y_seguimiento_de_enferm.htm. 23)Wortofky L. Enfermedades del Tiroides. Harrison. Medicina Interna. Texto. Dcimo cuarta edicin. Mc Graw Hill Interamericana. 1998; 331:2304-2305.

25