Está en la página 1de 10

Caso Clnico 10

Paciente sexo masculino de 36 aos de edad, concurre a la consulta en la Unidad Provincial de Pie Diabtico (UPPD) derivado de otra institucin, por presentar una lcera en taln Izquierdo, complicada con absceso plantar. Presenta como antecedentes personales patolgicos DBT tipo 1 desde los 8 aos de edad, en tratamiento con insulina Glargina + correcciones preprandiales con Insulina Asprtica, con mal control metablico (HbA1c 9.8%) y como complicaciones crnicas presenta nefropata subclnica, retinopata diabtica no proliferativa leve y neuropata perifrica. Como comorbilidades presenta Dislipemia medicado con atorvastatina 10 mg/da.

Antecedentes de enfermedad actual Al examen fsico se constata: Escala Neuropathy Symptom Score (NSS): cero; Neurological Disability Score modificado (NDS):12 grave; pulsos perifricos presentes de manera bilateral; no presentando ninguna alteracin ortopdica en ese momento. Recibi tratamiento antibitico, curaciones diarias y toallete de la herida, y se logr resolucin de la lcera con cierre completo al cabo de 3 meses. Posteriormente se le realiz baropodometra dinmica y la indicacin de plantillas correctivas. Tres meses despus consulta nuevamente, se presenta con deformidad asintomtica en el pie izquierdo, con pie en Mecedora. Se constata diferencia de Temperatura transcutnea de 2C con respecto al pie contralateral, edema, sin eritema. Pulsos perifricos presentes bilaterales.

Se solicitan laboratorios: glbulos blancos, PCR y VSG normales. Radiografa de Pie Izq (frente, perfil y oblicua): fracturas, subluxaciones y colapso del medio pie en plano transverso.

Diagnstico: Pie de Charcot en Fase Aguda Avanzada

Tratamiento: Se indica inmovilizacin con Bota Walker, uso de muletas para evitar el apoyo, suplemento de calcio va oral, pamidronato 90 mg EV y control mensual. Presenta buena evolucin, sin progresin de deformidades y estabilizacin de fracturas. Comentario. Neuroartropata de Charcot: Es la mxima expresin de dao neuroptico en pie y puede poner en riesgo la extremidad. Es relativamente dolorosa, progresiva y degenerativa, afecta a una o mltiples articulaciones y puede ser uni o bilateral. Su prevalencia es de 1 cada 680 pacientes diabticos y es ms frecuente en DM1 que en DM2. Los factores predisponentes son neuropata perifrica, osteopenia, falla renal y traumatismos (22-53%). Es muy importante tener un alto ndice de sospecha para realizar el diagnstico precoz y tratamiento correspondiente. El pie tiene cuatro articulaciones fundamentales, que pueden verse afectadas: 1) Articulacin tibio-astragalina: flexin dorsal y plantar del pie. 2) Articulacin sub-astragalina: valgo y varo. 3) Articulacin mediotarsiana o tarso-metatarsiana: aduccin y abduccin del antepie. 4) Articulacin metatarsofalngica del primer dedo: despegue durante la marcha. La mayor parte de las lesiones ocurre en la articulacin tarso-metatarsiana o articulacin de Lisfranc. La progresin puede durar entre 2 3 aos y se produce en 2 fases: una fase aguda activa y una fase de estabilizacin crnica. Fase I: presenta inflamacin aguda, dolor (30%), eritema y edema unilateral, con aumento de T de 2 C aproximadamente con respecto al pie contralateral, pudiendo llegar a ser de hasta 10 C. Sin fiebre. Posible historia de traumatismo mnimo. Presenta Glbulos blancos y VSG: normales. Se divide en un estadio agudo temprano (sin cambios radiolgicos) y un estadio agudo avanzado con deformidad y cambios imagenolgicos. Se han identificado altos niveles sanguneos de marcadores seos debido al aumento de la actividad osteoclstica, favorecida por la denervacin de la micro-circulacin, secundaria a la neuropata autonmica, que

produce un aumento del flujo vascular y de la reabsorcin sea con la consiguiente osteopenia. Ante la sospecha de osteoartropata se puede solicitar metabolismo fosfoclcico, hidroxiprolina urinaria y fosfatasa alcalina sea para confirmar diagnstico. Fase II: persiste el edema, pero el aumento de T es <2 C, no eritema, ni calor. Presenta grandes deformidades con prdida de la arquitectura normal del pie y alteracin de los puntos de apoyo. Se observan fracturas, subluxaciones, colapso del arco longitudinal del pie (RockerBottom), subluxacin del medio pie en el plano transverso (pie en banana o en mecedora) o subluxacin del tobillo en varo o valgo (peor pronstico, secundario a mayor inestabilidad con requerimiento de amputacin). Las Radiografas muestran fracturas, esclerosis y remodelacin sea. Esto es seguido de una etapa de consolidacin sea y curacin. Diagnstico diferencial: - Esguince - Celulitis. - Osteomielitis. Tratamiento: Fase aguda: es imprescindible evitar el apoyo y disminuir el edema.

Esto puede lograrse a travs del uso de muletas, yeso de contacto o bota Walker, durante 6 12 meses. La bota Walker tiene como ventaja que puede quitrselo para higienizarse y dormir, y como desventaja que si el paciente tiene poca adherencia al tratamiento, tiende a no usarlo. Las Ventajas y Desventajas del yeso son: Debe tener buena proteccin de partes blandas. No debe ser compresivo y debe ser removido semanalmente para control. No es conveniente utilizarlo en pacientes con vasculopata perifrica. Requerir rehabilitacin gradualmente por la atrofia muscular residual. Obliga al paciente a la inmovilidad. Se han realizado estudios controlados, randomizados, con infusin de 90 mg. de pamidronato que mostr una reduccin significativa de los marcadores de recambio seo y de la temperatura de la piel. Fase Crnica: Se utilizan calzados ortopdicos especficos con descargas apropiadas para evitar las lesiones, en zonas de hiperapoyo. El tratamiento quirrgico est indicado cuando existen lceras crnicas recurrentes, inestabilidad articular o desplazamientos por subluxacin (fijaciones, osteotoma de metatarsianos y artrodesis de articulaciones comprometidas).

Resumen: - La neuro-osteoartropata debe ser sospechada ante la presencia de un pie caliente, levemente eritematoso, edema y escaso o nulo dolor local. - Con o sin antecedentes de traumatismo previo. - El paciente debe ser derivado rpidamente a un equipo de especialistas en pie diabtico. - Es muy importante el diagnstico diferencial con infecciones o esguinces. - El tratamiento principal es la inmovilizacin para evitar severas deformaciones.

ombre de 52 aos de edad, oriundo de Crdoba capital, chofer de transporte urbano. AHF: Padre diabtico tipo 2 APP: Diabetes tipo 2, en tratamiento con metformina 850 mgr 2 dosis diarias de hace 2 aos. Consulta por lesin consistente en una placa conformada por ppulas confluentesen zona dorso lumbar, de bordes serpiginosos, rosadas semibrillantes de poco ms de 2 aos de evolucin que aparecieron en forma lenta. Sin sintomatologa subjetiva, la sensibilidad al dolor y temperatura estaban conservadas. Se automedic con cremas varias compuestas por corticoides y antimicticos sin resultados positivos. Se decide practicar toma biopsia cutneo y se enva muestra a anatoma patolgica con diagnsticos presuntivos de : 1- Necrobiosis lipoidica localizacin no clsica 2- Granuloma anular,en este caso,variedad insterticial 3- Enf de Hansen variedad tuberculoide. 4- Xantoma.

Fig 1. Lesin consistente en una placa conformada por ppulas confluentes en zona dorso lumbar, de bordes serpiginosos, rosadas semibrillantes de poco ms de 2 aos de evolucin.

Fig 2. Lesin con aumento en dorso.

Fig 3. Anatoma patolgica. Muestra un infiltrado compuesto por clulas linfocitarias e histiocitarias en dermis rodeando a fibra en forma de empalizada y difusa. Diagnstico histopatolgico: Granuloma anular Haciendo la correlacin clnico-histopatolgica se llega al diagnstico de: Granuloma anular Instersticial Es una variante en la que la objetivizacin clnica no es la clsica o ms comn de observar, sino sta que se dispone en placa o en napa por lo que se tarda ms en llegar al diagnstico. El tratamiento elegido, fue el PUVA o fototerapia con lmparas ultravioleta de banda A, o 380 Nm, en 20 sesiones, realizadas en 10 semanas.

Fig. 4. Resultados post tratamiento. Generalidades y Apreciaciones El granuloma anular es una dermatosis crnica benigna con clnica e histologa caractersticas. La lesin clnica tpica es un anillo de ppulas pequeas del color de la piel o ligeramente eritematosas y/o parduzcas, cuyo examen histolgico revela bsicamente una degeneracin focal de colgeno en dermis media o papilar con un granuloma en empalizada compuesto por histiocitos, linfocitos, clulas epitelioides y algunas clulas gigantes Su etiopatogenia sigue siendo desconocida, aunque se han propuesto factores genticos, inmunolgicos, agentes fsicos, infecciosos y frmacos, y se ha descrito asociado a diabetes mellitus, enfermedades autoinmunes y neoplasias. Se reconocen varios patrones clinicopatolgicos, siendo los ms importantes el tipo localizado y el generalizado .Y segn la disposicin como se mencion en prrafos anteriores, la presentacin anatomoclnica clsica y la difusa o instersticial como ste caso. Por definicin, el diagnstico de granuloma anular generalizado precisa de la existencia de lesiones en tronco y tambin en extremidades inferiores, superiores o ambas . A diferencia del localizado, esta forma diseminada es infrecuente, cursa con lesiones muy numerosas, presenta una mayor incidencia en el sexo femenino y a edad avanzada (cuarta a sptima dcada), muestra una mnima respuesta a los tratamientos y se asocia con el HLA-Bw35. La erupcin tiene una duracin variable que oscila entre unos meses y varios aos; en algunos casos es muy persistente, pero en muchos otros desaparece en un cuatrienio . La sintomatologa suele ser escasa y slo ocasionalmente provoca prurito o escozor leve a moderado . El Tratamiento con PUVA, es un hallazgo importante en la teraputica, es no invasiva y relativamente econmica en cuanto a la relacin costo-beneficio.

Caso Clnico de NOVIEMBRE Paciente de sexo femenino de 46 aos que ingresa por consultorio externo de nefrologa debido a alteracin en la funcin renal. Antecedentes Patolgicos: *Trasplante Renal 5 meses previos a la consulta debido a IRCT secundaria a nefropata por IgA *HTA *Dislipemia *Obesidad *Otros factores de riesgo: sedentarismo; hijo con peso mayor a 4 kg al nacer Antecedentes Familiares: *Padres con DM2 Medicacin Inmunosupresora: Tacrolimus 2,5 mg c/12 hs, Micofenolato Sdico 720 mg c/12 hs, Deltisona 40 mg/dia Posterior al trasplante, se le realiz prueba de tolerancia oral a la glucosa y dosaje de hemoglobina glicosilada (HA1C) hallndose valores normales. Tres meses posteriores al trasplante se detecta HA1C de 6,4% con valor de hemoglobina total normal. La paciente fue internada y durante su estada hospitalaria se registran valores elevados de glucemias por lo cual se realiza interconsulta con Servicio de Diabetologa. A la anamnesis inducida negaba polidipsia, poliuria, polifagia o prdida de peso. Diagnstico Presuntivo: Diabetes pos trasplante Evolucin: La paciente requiri insulina NPH y corriente con dosis que fueron incrementndose durante la internacin, necesitando un esquema de insulina basal ms bolos con tres aplicaciones diarias, logrando buen control glucmico en ayunas y preprandial. Recibi educacin sobre medidas higinico-dietticas, generalidades sobre diabetes y sus complicaciones, cuidados y uso de insulina. Fue valorada en conjunto con el Servicio de Nutricin. Con motivo de alteracin de su funcin renal, la paciente fue sometida a biopsia del injerto y recibi el alta hospitalaria pocos das despus sin complicaciones. Comentario. La Diabetes post-transplante Las principales causas de muerte en los pacientes trasplantados son la Enfermedad Cardiovascular e infeccin. La DPT (Diabetes pos trasplante) es causa de morbimortalidad en este grupo de pacientes. Su incidencia es del 9% a los 3 meses posttrasplante, 16% a los 12 meses y 24% a los 36 meses. Es mayor que la incidencia de DM en pacientes en dilisis (6% anual). Para definirla se utilizan los criterios de la ADA. DM: Sntomas de DM + glucemia 200. GA 126mg/dl. -PTOG 200mg/dl. TAG: GA 110-125mg/dl PTOG 140-200mg/dl Los factores de riesgo para Diabetes pos trasplante pueden dividirse en No Modificables: Edad: se incrementa con la edad avanzada al momento del trasplante, siendo mayor en pacientes de 40-45 aos y mximo luego de los 60 aos (2,6 veces >). Obesidad: IMC 30. Raza: ms frecuente en Afroamericanos e Hispanos. Historia Familiar de DM.

HLA matching y caractersticas del donante: HLA mismatching, DR mismatch, y el

fenotipo B27. Donante cadavrico y de sexo masculino. Causa de fallo renal: poliquistosis renal se asoci en algunos estudios a mayor riesgo pero de manera inconsistente. Modificables: Infecciones: Hepatitis C: 4 veces mayor riesgo de Diabetes pre y post-trasplante. Menor riesgo en quienes recibieron tratamiento pre-trasplante. Mecanismos propuestos: disfuncin de la clula Beta, Insulino resistencia por disfuncin heptica y anormalidades en el metabolismo de la glucosa. Infeccin por citomegalovirus. Medicacin: Glucocorticoides: Afectan levemente la glucemia matinal, pero de forma importante la postprandial. El riesgo de DM aumenta 5% por cada 0,01mg/kg de Prednisona en la dosis diaria. El pulso con altas dosis en el rechazo agudo parece ser un mayor factor

de riesgo. Inhibidores de la calcineurina: Tracrolimus y Ciclosporina se relacionan con mayor riesgo de DM y TAG, siendo mayor el riesgo con Tacrolimus. Produciran toxicidad reversible sobre la clula Beta y alteracin en la sntesis de insulina.

Sirolimus: El cambio a Tacrolimus o Ciclosporina se relaciona con un empeoramiento de la resistencia a insulina. Efecto relacionado con el nivel de trigliceridemia. Otros: Azatioprina, Micofenolato, IECA, ARA se relacionan con menor riesgo de DM. Impacto Clnico La supervivencia cae del 98% al 83% en aquellos con DPT en comparacin con los pacientes trasplantados que no desarrollan diabetes. La DPT aumenta la mortalidad CV (principal causa de pobre supervivencia en estos pacientes). El RR de muerte aumenta del 1.5 al 3. La supervivencia del injerto disminuye del 70% al 48% a los 12 aos en los pacientes con DPT. RR 3,72 de prdida del injerto. Infecciones: La hiperglucemia altera la respuesta inmunitaria por lo que el riesgo de infecciones (ITU, CMV, neumona) y sepsis aumenta en los pacientes con DPT. Complicaciones de DM. Screening y manejo Pretransplante: anlisis de factores de riesgo para DPT y antecedente de diabetes gestacional. Screening con glucemia en ayuna. Investigar sndrome metablico y riesgos CV. Se debe aconsejar a los pacientes de acuerdo a su riesgo. Post-trasplante: solicitar glucemia en ayunas en forma semanal durante las primeras 4 semanas. Luego a los 3 y 6 meses y anual. La PTOG es ms sensible que la glucemia en ayunas y mejor predictor de riesgo CV y mortalidad. Tratamiento Ajustar dosis de inmunosupresores. Medidas no farmacolgicas. Tratamiento farmacolgico: Hipoglucemiantes orales: SU: glipizida y glimepirida son preferidas con FG <50ml/min

Metiglinidas: No estn contraindicadas en IR, no tienen interaccin con otros medicamentos. Pero su preferencia no tiene soporte. TZD y Biguanidas: No se recomiendan. Inhibidores de la a glucosidasas: potencia RA gastrointestinales del Mofetil. Incretinas: No hay datos sobre su uso en DPT. Insulina: descompensados, glucemia >200mg/dl, fracaso o intolerancia a ADO. Insulina NPH: por la maana para controlar hiperglucemia vespertina o nocturna por corticoides. Glargina: por la noche para controlar hiperglucemias en ayuno.

Asprtica o Lispro. Bomba de infusin.

Paciente sexo femenino de 33 aos de edad con diagnstico de Diabetes tipo 1 de 9 aos de evolucin, que asiste al consultorio de diabetologa, luego de 2 aos y 8 meses de su ltimo control. Su tratamiento actual consiste en insulina NPH 64 UI/da, ms insulina corriente segn valores de glucemias pre-prandiales. La paciente a lo largo de la evolucin de su enfermedad, siempre recibi la misma combinacin de insulinas. Presenta microalbuminuria como nica complicacin crnica de su diabetes (valor hallado: 40 mg/g de creat). No presentando otros antecedentes personales patolgicos de relevancia. Examen fsico P: 63.5Kg T: 1.69m IMC: 22.2 Cint: 66 cm Se observan y se palpan dos masas subcutneas de consistencia firme localizadas en la parte inferior del abdomen y pequeas zonas con cambio de coloracin correspondientes a hematomas evolucionados. Al ser interrogada, la paciente refiere que estos son los nicos sitios de colocacin de insulina que usa, ya que no realiza rotacin peridica de los mismos.

Diagnstico - Distrofia hipertrofica inducida por insulina Comentario

Se trata de una paciente con poca adherencia al tratamiento. Recibi educacin diabetolgica en su primer consulta en 2007, donde se la instruy en la tcnica de colocacin de insulina, sitios de aplicacin e importancia de la rotacin de los mismos. La Distrofia hipertrofica o lipohipertrofia inducida por insulina se observa como una zona sobreelevada en el tejido celular subcutneo, que aparece como consecuencia de las inyecciones reiteradas de insulina en el sitio afectado. Se presenta con diferentes formas y tamaos. Aunque su fisiopatogenia no se conoce con exactitud, existen factores predisponentes, como la propia insulina, los microtraumatismos recurrentes y errores en la tcnica de aplicacin de la misma. Para disminuir al mximo el riesgo, es necesario educar al paciente y a su familia sobre la adecuada rotacin de los sitios de aplicacin, como as tambin sobre el recambio peridico de las agujas. Para una correcta deteccin, se debe realizar un reconocimiento visual y otro tctil con el paciente de pie, sin ropa que cubra las zonas de puncin y procurando que la habitacin y las manos del profesional no estn fras. Observar los sitios de puncin, pequeas zonas de equimosis en el tejido subcutneo, hipertrofia o prdida de vello. Palpar irregularidades en la piel, correspondientes a pequeas hipertrofias no reconocidas visualmente. A menudo se presentan en forma asimtrica, debido a que la mano dominante se utiliza para aplicar la inulina en el lado opuesto del cuerpo. Las lipohipertrofias suponen varios problemas, en primera instancia, la insulina inyectada en los ndulos hipertrficos tiene una absorcin errtica, lo que tiene como consecuencia un deterioro del control glucmico y, con frecuencia, un incremento de las necesidades diarias de insulina. En segunda instancia, son antiestticas y deforman el contorno del rea afectada respecto a la zona vecina, aunque una vez formadas el paciente prefiere inyectarse en ellas porque es menos doloroso. La formacin de las lipohipertrofias es muy lenta; en general, se necesitan aos antes de que aparezcan. De la misma manera, en lo relativo al tratamiento, una vez formadas su desaparicin tambin es paulatina, por lo que se debera evitar inyectar insulina en la zona afectada durante largos periodos, incluso aos, dependiendo del tamao y la amplitud de la zona hipertrfica. En algunos casos de lipohipertrofia grave podra recurrirse a tcnicas quirrgicas como la liposuccin.

http://diabeteshospitalcordoba.com/2012/02/27/caso-clinico-3/