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BASE DE DATOS

Fecha de admisin: 21/09/13 Fecha del examen: 17/10/13 FILIACIN Nombres y apellidos: Merejildo Gomes Nelly Edad: 53 aos Sexo: femenino Grado de Instruccin: superior tcnico incompleto. Domicilio: Urb. Granados. Estado civil: Soltera Ocupacin: comerciante y ama de casa Procedencia: Otuzco PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE 1. Modo de vida actual: - Hogar y familia: convive con sus 3 hijos de 33, 29 y 22 aos con quienes lleva un buena relacin. - Vivienda: casa propia de material noble de 1 piso que cuenta con 1 sala, 1 cocina, 1 bao, patio, tres dormitorios. Cuenta con servicios de agua, desague y servicio elctrico. La basura es recogida por carro municipal todos los das. - Situacin econmica: trabaja en un mercado donde tiene un stand de venta de ropa ganando 700 soles al mes. El padre de sus hijos le envia 300 soles cada mes para sus hijos. - Ocupacin: se dedica a la venta de ropa en las maanas y en las tardes desempaa las funciones de ama de casa. - Actividades de recreacin y sociales: refiere ver televisin o leer algn libro. - Actividades religiosas: catlica. - Hbitos: Alimentarios. Kcal 1 Taza de avena (20g) 73,4 Desayuno 2 panes (50g) 116,5 Almuerzo Arroz (200g) Menestras (80g) Pescado(100g) cantidad del almuerzo Taza de t 2 panes (50g) Se le agrega promedio por comidas omitidas como aceites, frutas, etc. TOTAL 280 120 113 256,5 13,6 116,5 300 1133Kcal

Cena

Detalle de alimentacin en un da. Kcal/da. Con la formula de Harris benedict se obtiene 2015 por lo que su dieta es hipocalrica. Consumo de sal: 5 g. Sueo: 8 horas diarias. Higiene: se asea una vez al da todos los das. Caf: una vez a la semana consume caf de tarro. Tabaco: no consume. Alcohol: no consume. Drogas ilegales: no consume Medicamentos: metformina Hbitos sexuales: no realiza. Actividad fsica diaria: solo para limpiar su casa. Descripcin de un da rutinario en su vida. Se levanta a las 6:30 am para prepara el desayuno, a las 7 am se dirige a su trabajo donde permanece hasta las 3 pm aproximadamente. Regresa a su casa a las 3 pm, prepara sus alimentos y despus de almorzar se encarga de labores domesticas (barrer, limpiar, etc.). A las 8 pm cena, luego mira televisin y a las 10 pm aproximadamente se retira a dormir.

2.

Datos biogrficos. Naci en otuzco en 1960. Es la segunda de cinco hermanos. Refiere haber tenido una buena infancia tanto as que se refiere como una vida feliz a dicha etapa de su vida. Seala haber tenido una excelente relacin con sus padres y sus 4 hermanos. Sus padres contaban con varios negocios por lo que refiere nunca le falto nada. Su madre compraba leche fresca de vaca por lo que ella Tomaba hasta 2 veces al da que. A los 6 aos ingresa al colegio donde refiere haber sido una alumna promedio, refiere tambin que el curso que ms le gustaba era lenguaje pues le gustaba la lectura. No refiere haber tenido algn evento desagradable en primaria. En la secundaria llego a tener una obsesin por la ortografa y que hasta ahora persiste. No refiere eventos desagradables en secundaria, solo refiere haber sido una alumna destacada en comunicacin. A los 17 aos se fue a lima a estudiar literatura en un instituto, viva en casa de una ta. Refiere que extraaba a su familia y para no pensar en ello sala con amigos del instituto a pasear, fue en estas salidas que conoci a su pareja comenzando a esa edad su vida sexual. A los 18 aos tuvo su primer hijo por lo que decidi dejar de estudiar para dedicarse a su vida de madre, sin embargo se arrepiente de no haber culminado con sus estudios. El parto fue por va natural y refiere que es algo traumtico pues el dolor es insoportable. Despus del nacimiento de su hijo se fue a vivir con su pareja en un cuarto alquilado en lima. Su pareja se dedico a ser

comerciante y por ser celoso no permiti que ella trabaje, sin embargo su anhelo era volver a estudiar para culminar su carrera de literatura. 4 aos despus de su primer hijo volvi a salir embarazada. El parto fue por va natural. Este embarazo nuevamente volvi a hacerle sentir que no poda cumplir sus sueos de terminar sus estudios, sintiendo frustracin. El ultimo embarazo fue 7 aos despus de su segundo hijo y el parto fue por cesrea pues considero que era menos doloroso que por va vaginal. Para entonces ya estaba resignada a no terminar sus estudios, sin embargo senta incomodidad pues ni siquiera poda trabajar porque su pareja no se lo permita. Haba das en los que recordaba con nostalgia su infancia y su niez ya que en esta poca nunca tuvo carencias como si las tena ahora. Seala que en la educacin de sus hijos tuvo una participacin muy activa, sobre todo en la ortografa de sus hijos a tal punto que revisaba sus cuadernos todos los das solo para encontrar faltas y hacer que repitan 100 veces cada palabra mal escrita. A la edad de 37 aos se separo de su pareja por motivos que no refiri, y se vino a Trujillo para vivir junto a sus hijos. Vive actualmente separado del padre de sus hijos y tiene una relacin con un hombre de su misma edad pero no convive con l. Cabe referir que la paciente informa que tiene la mana de que cuando va por la calle mira los letreros solo para encontrar faltas ortogrficas. MOTIVO DE CONSULTA. Edema. ENFERMEDAD ACTUAL. 1. Tiempo de enfermedad: 2 meses aproximadamente. 2. Forma de inicio: insidioso curso de la enfermedad: proresivo. 3. Sntomas: - Paciente con diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 hace 13 aos. Con diagnostico de hipertensin arterial hace 1 mes. Diagnostico de enfermedad renal crnica desde hace un mes. - Un mes a.i. en las tardes senta que sus pies estaban hinchados pues no entraban cmodos en sus zapatos. - 15 d.a.i. por las maanas comenz a notar que sus parpados estaban hinchados. Por las tardes sus pies se seguan hinchando pero ahora tambien lo hacias sus tobillos. - 8 d.a.i. los malestares persistan pero ahora la hinchazn alcanzaba por las tardes hasta sus piernas. 4. Atencin mdica recibida: ninguno

5.

Funciones biolgicas 5.1. Apetito: conservado 5.2. Sed: aumentada 5.3. Orina: diminuida

5.4. 5.5. 5.6.

Deposiciones: normal Sueo: conservado Peso: conservado

ANTECEDENTES PATOLOGICOS. 1. Inmunizaciones. De la infancia y del adulto. 2. Enfermedades previas. 3. Hospitalizaciones. 4. Alergias y reacciones a frmacos. 5. Intervenciones quirrgicas. 6. Transfusiones sanguneas. 7. Traumatismos y fracturas REVISIN POR RGANOS, APARATOS Y SISTEMAS: 1. Generales: - Astenia - Fiebre y escalofros - Sudoracin nocturna - Intolerancia al fro o al calor - Hiporexia - Anorexia - Bulimia - Hiperfagia - Polidipsia - Adipsia - Insomnio - Hipersomnia Linfticos - Adenomegalias - Linfangitis - Obstruccin linftica 2. Piel y anexos: - Cambios del color: Palidez, ictericia, cianosis, hiperpigmentacin. - Cambios de textura. - Cambios de humedad. - Prurito. - Dermografismo. - Lesiones primarias y secundarias. - Cambios en pelos y uas.

3.

4. Cabeza - Cefalalgia - Traumatismos y secuelas - Mareos y vrtigos Diplopa Escotomas Fotofobia Glaucoma Catarata Pterigin Lente intraocular

5. Ojos - Oftalmalgia. - Astenopa. - Lagrimeo - Prurito - Visin borrosa

Uso de lentes correctores Defector de refraccin: Miopa, hipermetropa, astigmatismo Ambliopa

6. Nariz: - Estornudos. - Secreciones: nasales y retronasales. - Epistaxis. - Olfato. - Traumatismos. Dolor nasal y paranasal. - Obstruccin. 7. Odos: - Otalgia. - Otorrea. - Prurito. - Acfenos. - Hipoacusia. - Vrtigo. 8. Boca, faringe y laringe: - Odinofagia - Estomatitis - Gingivorrgia - Queilitis - Glositis - Aftas - Disfonia - Voz bitonal Estridor - Dientes: Caries, Abscesos Curaciones, Extracciones Prtesis Endodoncias.

9. Cuello: - Dolor. - Tumoraciones. - Bocio. - Tortcolis. - Rigidez. 10. Mamas: - Mastodinia. - Aumento de volumen. - Pigmentacin. - Tumoraciones. - Secreciones: galactorrea, galactorragia 11. Aparato Respiratorio y cardiovascular: Dolor torcico. Tos. Expectoracin. Hemoptisis. Sibilancias. Estridor. Disnea: de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, platipnea. Palpitaciones. Sncope Soplos cardiacos. Edema. Hipertensin arterial. Cianosis. Cambios color, temperatura de extremidades Fenmeno de Raynaud Claudicacin intermitente. Calambres. Vrices.

12. Sistema digestivo: - Dolor abdominal. - Distensin abdominal. - Nuseas y vmitos. - Meteorismo. - Flatulencia. - Cambios hbito defecatorio. - Estreimiento. - Diarrea. - Ictericia. - Intolerancia alimenticia. - Dispepsia - Disfagia. - Regurgitacin. - Pirosis. - Hematemesis. - Melena. - Hematoquezia. - Rectorragia. - Hemorroides. - Prurito anal. - Eliminacin de parsitos. 13. Aparato Urinario: - Lumbalgia. - Dolor perineal. - Patrn miccional. - Disuria. - Polaquiuria. - Miccin imperiosa. - Retardo en la miccin. - Retencin urinaria. - Poliuria. - Oliguria. - Nicturia. - Cambio de color urinario. - Hematuria. - Incontinencia urinaria. - Enuresis. - Orina espumosa.

- Turbidez de la orina. - Orina con sarro, Arenilla. - Litiasis urinaria 14. Aparato genital: - Libido. - Relaciones sexuales. - Onanismo. - Masculino: - Potencia sexual. - Eyaculacin. - Emisiones nocturnas - Secrecin uretral. - Dolor peniano. - Lesiones penianas. - Dolor testicular. - Tumoracin testicular. - Femenino: - Menarquia. - Menstruacin: Duracin, periodicidad y volumen. Fecha de ltima menstruacin - Tensin premenstrual. - Dismenorrea. - Amenorrea. - Embarazos, partos y abortos. Fecha del ltimo parto. - Complicaciones del parto. - Puerperio. - Lactancia. - Menorragia. - Metrorragia. - Leucorrea. - Dispareunia. - Sangrado postcoital. - Ultimo examen Papanicolau 15. Sistema msculo-esqueltico: - Ostealgia - Mialgia - Artralgia

Dorsalgia Lumbalgia. Dolor de extremidades. Debilidad muscular. Hinchazn articular. Deformidad articular. Limitacin de la movilidad.

16. Sistema Nervioso: - Cefalea. - Nerviosismo. - Alteraciones de la memoria. (Amnesia, hipermnesia, paramnesia) - Alteraciones del carcter. - Cambios de conducta. - Alteraciones de la percepcin - Alteraciones del sueo. (Insomnio, hipersomnia, ANTECEDENTES FAMILIARES:

sonambulismo, pavores nocturnos, catalepsia) Trastorno de conciencia. (somnolencia, sopor, coma) Convulsiones. Paresia o parlisis. Movimientos involuntarios. (Temblores, mioclonas, tics, balismo, corea, atetosis, discinesias) Alteraciones de la sensibilidad tctil (parestesias, hiperestesia, anestesia) y dolorosa (hipoalgesia, hiperalgesia) Alteraciones de la bipedestacin y marcha.

Padre muri de diabetes mellitus tipo2. Tiene 3 hermanos con diabetes mellitus tipo 2. EXAMEN FISICO. 1. SIGNOS VITALES: Temperatura: 36,7 Pulso: 78 Frecuencia respiratoria: 20 Presin 2. SOMATOMETRA: Talla: 162 cm

Arterial:

120/60

Peso: 72

IMC:

3. EXAMEN GENERAL:

3.1. APRECIACIN GENERAL: 3.1.1. Estado general de salud. 3.1.2. Estado de conciencia, atencin, orientacin y afecto. 3.1.3. Estado nutricional. Estado de hidratacin. 3.1.4. Vestido e higiene. 3.1.5. Actitud, postura y marcha. 3.2. PIEL Y ANEXOS: 3.2.1. Piel: color, temperatura, humedad, textura, grosor, turgencia, elasticidad, movilidad, transparencia, vascularidad, luminosidad, variaciones regionales (reas expuestas / cubiertas; superficies extensoras / flexoras; zonas de pliegues; zonas pilosas, zonas vascularizadas.) 3.2.2. Pelo: Color, cantidad, distribucin. 3.2.3. Uas: - Placa: Color, forma, consistencia, grosor, transparencia, superficie, lesiones. - Lecho: Color, vascularidad, llenado capilar, lesiones. - Angulo y Raz Ungueal: 3.3. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: 3.3.1. Cantidad, distribucin, fovea. 3.4. GANGLIOS LINFTICOS: Localizacin, nmero, tamao, forma, consistencia, superficie, movilidad, dolor, tejidos aledaos. 4. EXAMEN REGIONAL: 4.1. CABEZA: 4.1.1. Crneo: - Forma, tamao, superficie, dolor a la presin. - Cuero cabelludo: Humedad, lesiones. - Cabello: Cantidad, color, tamao, forma, grosor, lnea de implantacin, grado de fijacin (desprendibilidad), fragilidad. 4.1.2. Cara: Facies: Tipo, forma, tamao, color, simetra, expresividad, movimientos faciales. Ojos: Cejas: Forma, extensin, simetra; cantidad, color y distribucin del vello.

Prpados: Posicin, color, movilidad, elasticidad, turgencia, palpacin. Bordes. Pestaas: Cantidad, tamao, orientacin. Hendidura parpebral. Glndula lacrimal. Pingucula. Puntos lacrimales. Saco lacrimal. Conjuntiva: color, transparencia, vascularidad, humedad, secreciones. Carncula. Pliegue semilunar. Globos oculares: Posicin, movilidad, tensin ocular. Esclertica: color, vascularidad, lesiones. Crnea: forma, transparencia, humedad, superficie, Sensibilidad. Iris: Color, forma, tamao. Pupila: forma, tamao y simetra. Reflejos pupilares. Cmara anterior: Cristalino: Transparencia, opacidades. Fondo de Ojo. Campos visuales Agudeza visual. Visin de colores. Oidos: Pabelln auricular: - Situacin, orientacin, forma, tamao, simetra, consistencia (elstica y firme). - Partes: Helix, antihelix, trago, antitrago, concha y lbulo. - Superficie, color, vascularidad, Lesiones. C. Auditivo externo: - Amplitud, orientacin. - Piel, vellos, secreciones. Membrana timpnica: - Posicin (oblicua: abajo, adelante y afuera), forma (circular con concavidad central), color (perlino brillante). - Partes visibles: Cono de luz, mango y apfisis corta del martillo, pars tensa (brillante) y flccida (rosada). - Movilidad. Audicin: - Prueba del tic-tac del reloj. - Pruebe de la voz hablada y susurrada. - Prueba con diapasones. Nariz: Pirmide nasal: Vestbulo: Rinoscopa Anterior:

- Mucosa nasal: - Tabique nasal: - Paredes laterales. Cornetes y meatos: - Piso y techo de la nariz: Senos Paranasales: Palpacin. Transiluminacin. Boca: Labios: forma, simetra, color, humedad. Comisura bucal. Mucosa yugal. Encas: Dientes: Nmero, estado de conservacin e higiene, lesiones, dolor, prtesis. (Odontograma) Suelo de la boca: Lengua: Tamao, coloracin, humedad, movilidad. Superficie ventral y dorsal. Paladar: Duro y blando. vula. Faringe: Pilares anteriores y posteriores. Amgdalas palatinas. Pared posterior de la faringe. 4.2. CUELLO: Conformacin, simetra, movilidad, dolor. Conducto Laringo-traqueal: Posicin y movilidad (activa y pasiva). Glndula Tiroides: Tamao, forma, consistencia, superficie, simetra. Movilidad, dolor. 4.3. TRAX: 4.3.1. Pared Torcica: Conformacin, tamao, simetra, movilidad. Dolorabilidad a la palpacin. 4.3.2. Mamas: Ubicacin, forma y delimitacin, tamao, simetra. Superficie: color, turgencia y elasticidad, vascularidad, retracciones, lesiones. Consistencia, elasticidad. Dolor. Masas (tumoraciones). Areola: Forma, tamao, coloracin, simetra. Pezn: aspecto, forma, tamao, simetra, secreciones. 4.3.3. Aparato respiratorio: - Inspeccin: Tipo de respiracin. Movimientos respiratorios: Amplitud, frecuencia y ritmo.

- Palpacin: Expansin torcica: amplitud y simetra. Vibraciones vocales (Frmito vocal) - Percusin: sonoridad y matidez. Excursin diafragmtica. - Auscultacin: Ruidos respiratorios. Ruidos adventicios. 4.3.4. Aparato cardiovascular: - Arterias: Pulso arterial: Frecuencia, ritmo, amplitud, depresibilidad, simetra y sincronismo. Pared arterial: Calibre, consistencia, superficie, elasticidad. Arterias perifricas palpables. - Venas: V. Yugulares: Distensin, Pulso y presin venosa, reflujo hepatoyugular. Venas de los miembros superiores Venas de los miembros inferiores. Prueba de suficiencia venosa. Prueba de Homman. Vrices. V. De la pared abdominal.

- Corazn: Inspeccin y palpacin: Impulso apical o punto de mximo impulso: Localizacin, intensidad, duracin, carcter. Latidos artico, pulmonar, tricuspdeo y mitral. Otros latidos. Percusin: rea de matidez cardiaca. Auscultacin: Ruidos cardiacos: Frecuencia, ritmo, intensidad. Anormalidades. Otros ruidos cardiacos. Ritmo de galope. Chasquido de apertura, clic sistlico. Frote pericrdico. Soplos cardiacos 4.4. ABDOMEN: 4.4.1. Inspeccin: Forma (contornos), simetra, movimientos. Cicatriz umbilical. Tumoraciones o herniaciones. 4.4.2. Auscultacin: Ruidos intestinales: Frecuencia, intensidad, carcter. Ruidos vasculares: Soplo arterial o ruidos venosos, latidos fetales. Frotes heptico o esplnico. Sucusin. 4.4.3. Palpacin: Pared abdominal: tensin muscular. Dolor a la presin superficial o profunda. Signo de descompresin. Anillos umbilicales e inguinales. Palpacin de rganos: Hgado, vescula, bazo, riones y vejiga, intestinos, tero. Vasos arteriales. 4.4.4. Percusin: Timpanismo y matidez. rea de matidez heptica y esplnica 4.5. RECTO

4.5.1. Inspeccin: Regin perianal. Ano. 4.5.2. Palpacin: Esfnter anal: Ampolla rectal: contenido, dolorabilidad, hemorroides. rganos vecinos: Prstata (tamao, consistencia, superficie, dolor) tero y anexos. Fondo de saco de Douglas. 4.6. GENITALES: 4.6.1. Masculino: Vello pubiano. Pene: Escroto. Testculos Epiddimo y cordn espermtico.

4.6.2. Femenino: Monte de Venus. Vulva: Labios mayores y menores. Cltoris. Vestbulo, glndulas vestibulares y periuretrales. Meato uretral. Himen. Vagina. Cuello y cuerpo del tero. Parametrios. Trompas y ovarios. 4.7. SISTEMA MUSCULOESQUELTICO: 4.7.1. 4.7.2. 4.7.3. 4.7.4. 4.7.5. 4.7.6. Columna vertebral: Forma, movilidad, dolor. Regiones lumbares: tono muscular, dolor. Extremidades: conformacin, tamao, simetra. Msculos: Desarrollo muscular, dolor Huesos: superficie, dolor Articulaciones: Conformacin, temperatura, movilidad pasiva y activa. Dolor, crepitaciones.

4.8. NERVIOSO 4.8.1. Conciencia: 4.8.2. Actitud, postura, bipedestacin y marcha. Signo de Romberg. 4.8.3. Funcin motora:

Voluntaria: Amplitud, energa, velocidad y destreza. Pruebas del juramento, Barr y Mingazzini Involuntaria: - Tono muscular: Extensividad, resistencia al mov. Pasivo. Signos de la rueda dentada y de la navaja. - Reflejos superficiales y profundos. Reflejos patolgicos. Movimientos involuntarios: Temblor fino o grosero, de reposo o de intencin. Mioclonas. Sincinesias. Coordinacin: - Axial: bipedestacin y marcha. - Segmentaria: Prueba ndice-nariz y taln-rodilla. diadococinesia Trofismo muscular: 4.8.4. Funcin Sensitiva: - Elemental: Superficial: - Termoalgsica - Tctil grosera. Profunda: - Conciente: Batiestesia, barestesia, , barognosia, palestesia. - Inconsciente: S. Mioartrocintica. - Epicrtica: Superficial: Distancia entre dos puntos. Profunda: Morfognosia, hylognosia, estereognosia, dermolexia, grafestesia. 4.8.5. Nervios Craneanos: I.- Olfatorio: Percepcin de olores. II. ptico: Agudeza visual, visin de colores, campo visual. Fondo de ojo. III, IV y VI. N. Oculomotores: Pupilas (tamao simetra), reflejos fotomotor, consensual y de acomodacin. Versiones y ducciones. Convergencia. Oclusin parpebral. V. Trigmino: Msculos masticatorios. Sensibilidad facial. Reflejo corneal. VII. Facial: Msculos faciales. Sensibilidad de la lengua. Gusto. VIII. Coclear: Audicin. Vestibular: Prueba de ndices, estrella de Basbinsky. Pruebas vestibulares. IX: N. Glosofarngeo: Velo del paladar. Reflejo nauseoso. X. Neumogstrico: Reflejo nauseoso. XI. Espinal: Msculos del cuello: esternocleidomastoideo, trapecio.

XII. Hipogloso: Movilidad de la lengua. 4.8.6. Signos menngeos: 4.8.7. Funciones cerebrales superiores: Lenguaje, lectura y escritura. Clculo. Praxia. Gnosia.