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MEDICINA - Volumen56 - N 2, 1996 MEDICINA(BuenosAires)1996

SNDROME URMICO HEMOLTICO RAMN A. EXENI Departamento de Nefrologa, Hospital de Nios San J sto, !artido de "a Matan#a, !$a de % enos Aires Desde la des$rip$i&n original de 'asser( ) la identifi$a$i&n definiti*a por 'ianantonio+ f eron n merosas las in*estiga$iones tendientes a a$larar aspe$tos etiol&gi$os, fisiopatol&gi$os ) terap, ti$os del sndrome r,mi$o -emolti$o .S/H0. No - 1o res ltados $on$l )entes, representando la ma)ora de los tra1a2os fr stra$iones 3 e s&lo f eron aten adas por el logro, f ndamental, del des$enso de la tasa de mortalidad del 45 al +6 en el perodo ag do. Esto f e m,rito e7$l si*o de 'ianantonio ) s e3 ipo ) se logr& en 1ase al me2or mane2o de la ins fi$ien$ia renal ag da ) f ndamentalmente la instit $i&n de la di8lisis peritoneal intermitente en estos pa$ientes. 9omo se detalla en re$ientes re*isiones: alg nos aspe$tos etiol&gi$os f eron a$lar8ndose en 1ase a la des$rip$i&n de $asos 3 e aso$iaron S/H al so de $ontra$epti*os orales, mitomi$ina ) $i$losporina A. Se identifi$an los $asos de S/H familiar ) re$ rrente as $omo $asos $onse$ ti*os a epidemias de $&lera, salmonelosis, s-igellosis, e7istiendo $om ni$a$iones de pa$ientes portadores de enfermedades *irales .rota*ir s, 9o$;sa;ie < HI=0 ) otros mi$roorganismos $omo el mi$rotato1iote ) s aso$ia$i&n $on el S/H. En el em1ara#o ) el postparto se des$ri1en pa$ientes 3 e presentan S/H. "a lista de agentes etiol&gi$os $ono$idos se $ompleta $on la re$iente des$rip$i&n del S/H neonatal aso$iado a a$idemia metilmal&ni$a $on se*era -ipertensi&n arterial, por altera$iones del meta1olismo de la $ian$o1alamina. El S/H end,mi$o de n estro pas representa n desafo ) todos los intentos para identifi$ar el agente etiol&gi$o res ltaron fr stros -asta 3 e >armali? en (@A: dem estra el rol de la *eroto7ina .S-iga li;e<to7ina0 en la etiologa del S/H. En realidad, %arnard ) >i11el4 en (@B4 s gieren la aso$ia$i&n de E. $oli enteropat&geno ) S/H. >armali des$ri1e la aso$ia$i&n de S/H ) E. $oli 5(4CDHC ad3 irido en resta rantes de $omida r8pida por ingesti&n de $arne ins fi$ientemente $o$ida. Este tipo de E. $oli prod $e + tipos de to7inas llamadas *eroto7inas por s efe$to t&7i$o so1re $ lti*os de $,l las *ero ) S-iga<li;e to7inas por -omologarse s a$$i&n a la $itoto7i$idad prod $ida por la S-igella d)senteriae tipo (. "a *erdadera in$iden$ia de estas infe$$iones es des$ono$ida en n estro pas ) s&lo e7isten datos 3 e informan +(555 infe$$iones an ales en EE.//. "as p 1li$a$iones en n estro pasB<A son $on$l )entes en $ anto a la aso$ia$i&n de E. $oli prod $tores de *eroto7ina ) S/H pero no s rge n perfil epidemiol&gi$o 3 e identifi3 e n tipo predominante. "&pe#A refiere 3 e s&lo en + al 46 de s s pa$ientes se aisl& la $epa 5(4CDHC no registr8ndose na predominan$ia de otro serotipo. "a in$iden$ia en n estro pas es alarmante, se -an registrado m8s de B555 $asos desde (@B? a la fe$-a siendo la m8s alta del m ndo $on na estima$i&n de C $asos $ada (55555 -a1itantes $ontra + en pases 3 e le sig en en in$iden$ia. Se -a demostrado la transmisi&n por $arne ins fi$ientemente $o$ida, le$-e ) s s deri*ados, $ontagio por inmersi&n en piletas de nata$i&n, ) a n en lagos, ingesti&n de ag a $ontaminada ) transmisi&n de persona a persona. Es parti$ larmente importante el tra1a2o de Marta Ri*as ) $ola1oradores@ p 1li$ado en este mismo nEmero, demostrando la in$iden$ia de E. $oli prod $tores de *eroto7ina entre los $on*i*ientes de nios 3 e pade$ieron de S/H, aportando pr e1as $laras de este modo de

transmisi&n. Dada la alta in$iden$ia de la enfermedad en n estro pas, de1e ser m ) tenido en $ enta $ ando se trate de e2e$ tar polti$as de sal d destinadas a dismin ir la fre$ en$ia de la enfermedad dif ndiendo estos $ono$imientos a todo ni*el para 3 e se tomen las medidas destinadas a e*itar la transmisi&n de estos g,rmenes entre los familiares de los enfermos ) el resto de la $om nidad, espe$ialmente en nios menores de 4 aos. 9onsiderando el alto $ons mo de $arne ) s s s 1prod $tos por n estra po1la$i&n, na medida tendiente a dismin ir los riesgos de $ontamina$i&n sera la implementa$i&n de reglas 3 e o1lig en a informar so1re la F$alidad mi$ro1iol&gi$aF de los prod $tos de $ons mo masi*o, as $omo se informa del $ontenido de sodio, potasio, $aloras et$. El departamento de Agri$ lt ra de EE.// $on $re$iente preo$ pa$i&n so1re este tema a$onse2a el esta1le$imiento de est8ndares de $onfia1ilidad para el $ons mo de $arne, pollo ) deri*ados -a1iendo $onsenso en 3 e as $omo la salmonella es el me2or ndi$e para esta1le$er la $ontamina$i&n del pollo, E. $oli lo es para la $arne, proponiendo ad2 di$ar a estos prod $tos di*ersos grados de F$alidad mi$ro1iol&gi$aF en 1ase al $onteo de $olonias. En esta lnea de tra1a2o, tendremos datos m ) importantes 3 e aportar8n las in*estiga$iones 3 e se est8n efe$t ando en n estro pas, est diando el ni*el de $ontamina$i&n de n estras $arnes, en s s di*ersos $ortes a grados $re$ientes de $o$$i&n(5. "a ed $a$i&n sanitaria es importantsima, teniendo los pediatras n rol f ndamental para informar a las madres so1re los $ idados en la $o$$i&n de la $arne, el mantenimiento de la $adena de fro $on la le$-e ) los prod $tos 3 e la $ontienen. "os $asos o$ rridos en la 9osta Atl8nti$a, 3 e re$i1ieron n trato lamenta1le por alg nos medios de la prensa, f eron, parad&2i$amente, m ) 1enefi$iosos para la dif si&n masi*a de la enfermedad. Ha1an sido infr $t osos los intentos pre*ios para alertar a la po1la$i&n so1re los riesgos de esta gra*e enfermedad -asta 3 e na $ir$ nstan$ia $asi fort ita la lle*& a los primeros planos del $ono$imiento pop lar en na propor$i&n 3 e - 1iera sido imposi1le por los $anales normales de informa$i&n $ientfi$a. El $ono$imiento ad3 irido a tra*,s de los est dios so1re el papel de E. $oli prod $toras de *eroto7ina a1re n $amino 3 e esperemos $ lmine $on la ela1ora$i&n de na *a$ na 3 e termine $on lo 3 e representa n gra*e pro1lema para la infan$ia en n estro pas. Bibliografa (. 'asser =, 'a tier E, Ste$; A. Hemol)tis$- /remis$-e (@44G A4D @54<@. +. 'ianantonio 9, =ita$o M, Mendila-ar# H, R tt) A. Hemol)ti$ /remi$ S)ndrome J !ediatr (@B?G B?D ?CA<@5 :. E7eni R, "&pe# E, De*oto S, et al. Sndrome /r,mi$o Hemolti$o Ar$- Arg !ediatr (@@?G @:D +++<:B. ?. >armali M, Steele %, !etri$ M, "im 9. Sporadi$ $ases of H/S asso$iated Iitfae$al $)toto7in and $)toto7in prod $ing E. $oli in stools. "an$et (@A:G (D B(@<+5. 4. >i1el M, %arnard !. J-e H/SD a S r*e) in so t-ern Afri$a S Afr Med J (@B4G ?+D B@+<A. B. No*illo A, =o)er ", 9ra*ioto H, et al. H/S asso$iated Iit- fae$al $)toto7in and *eroto7in ne trali#ing anti1odies. !ediatr Nep-rol (@AAG +D +AA<@5. C. De 9ristofano M, Ha)ad A, Herraris J, et al. S/H en la infan$ia. S rela$i&n $on la presen$ia de *eroto7ina li1re fe$al Ar$- Arg !ediatr (@ABG A?D ::@<?+. A. "&pe# E, Da# M, De*oto S. E*iden$e of infe$tion Iit- organisms prod $ing

S-iga<li;e to7in in -o se-old $onta$ts of $-ildren Iit- H/S !ediatr Infe$t Dis J (@@(G (5D +5+?<A. @. Ri*as M,=o)er "E, Jo s M, et al. =eroto7in<prod $ing Es$-eri$-ia $oli infe$tion in famil) mem-ers of $-ildren Iit- -emol)ti$ remi$ s)ndrome. Medi$ina .% enos Aires0 (@@BD 4BG ((@<+4. (5. "&pe# E. 9om ni$a$i&n personal.

MEDICINA

- Volumen58 - N 1, 1998 MEDICINA(BuenosAires)1998;58:1-7


S/H K E. 9L"I !RLD/9JLR DE JLXINA SHI'A

SINDROME UREMICO HEMOLITICO EN NIOS DE MENDOZA, ARGENTINA ASOCIACION CON LA IN!ECCION "OR ESCHERICHIA COLI "RODUCTOR DE TO#INA SHIGA MARJA RI=AS(, "A/RA %A"%I+, E"IMA%EJH S. MI"INE%S>K(, %EAJRIM 'AR9IA+, MLNI9A I. JL/S(, NE"IDA A. "EARDINI(, MLNI9A A. !RIEJL(, 'ERMAN M. 9HI""EMI(, MARIA E. J. de !RIN9I!I+ (Instit to Na$ional de Enfermedades Infe$$iosas. AN"IS< Dr. 9arlos '. Mal1r8n, Ministerio de Sal d ) A$$i&n So$ial, % enos AiresG +Hospital !edi8tri$o Dr. H m1erto J. Notti, Mendo#a $%& 'or()* -emol)ti$ remi$ s)ndrome, Es$-eri$-ia $oli, S-iga to7in R%)+,%Es$-eri$-ia $oli prod $tor de to7ina S-iga .SJE90 -a sido aso$iado $on la etiopatogenia del sndrome r,mi$o -emolti$o .S/H0. El o12eti*o f e $ara$teri#ar los $asos de S/H o1ser*ados en Mendo#a ) determinar s aso$ia$i&n $on la infe$$i&n por SJE9. Entre el (O de J lio de (@@? ) el :5 de J nio de (@@B ingresaron al Hospital !edi8tri$o PDr. HJ NottiQ, :B pa$ientes $on diagn&sti$o de S/H. "a edad promedio f e de ++.A meses, $on n ??6 en el se7o femenino. "a enfermedad se esta1le$i& desp ,s de n perodo prodr&mi$o de ?.4 das, el @?.?6 de los pa$ientes present& diarrea siendo sang inolenta en el A:.:6 de los $asos. El B@.?6 re$i1i& anti1ioti$oterapia antes de s ingreso. "os $asos se presentaron f ndamentalmente en nios e tr&fi$os .AA.@60, de $ondi$i&n so$ioe$on&mi$a media<1a2a .@(.C60 de origen r1ano .C+.+60, d rante el *erano ) prin$ipios de otoo. En el perodo de estado los pa$ientes presentaron palide# .(5560, edema .+460, an ria .:A.@60, olig ria .?(.C60, anemia -emolti$a .@C.+60, trom1o$itopenia .AB.(60 ) $ompromiso ne rol&gi$o .?(.C60. =einti$in$o pa$ientes presentaron formas $ompletas de S/H. El 456 de los pa$ientes f e diali#ado ) el AA.@6 re3 iriRtransf siS de sedimento glo1 lar. El promedio de dSs de interna$iS f e de (4.(. El @(.C6 de los pa$ientes re$ perRla f n$iS renal, dos pa$ientes e*ol $ionaron a ins fi$ien$ia renal $rSi$a ) no falle$iR E*iden$ias a$ m lati*as de infe$$iS por SJE9 se en$ontraron en (@ .AB.?60 de ++ pa$ientes. SJE9 del serotipo 5(4CDHC, 1iotipo 9 f e dete$tado en A $asos .:B.?60. St7+ f e la $itoto7ina pre*alente en SJE9, en materia fe$al .SJMH0 ) anti$ erpos a<St7.

Ab).ra/. Hemolytic uremic syndrome in children of Mendoza, Argentina. Association with Shiga toxin- producing Escherichia coli infection. S-iga to7in<prod $ing Es$-eri$-ia $oli .SJE90 -as 1een asso$iated Iit- pat-ogenesis of -emol)ti$ remi$ s)ndrome .H/S0 IorldIide. J-e aim of t-e present st d) Ias to $-ara$teri#e t-e H/S $ases reported in Mendo#a and to determine t-eir asso$iation Iit- SJE9 infe$tion. Hrom J l) (@@? t-ro g- J ne (@@B t-irt)<si7 patients Iit- H/S Iere admitted to Hospital !edi8tri$o PDr. HJ NottiQ .Mean age ++.A T (?.@ mont-s, ??6 females0. J-e $-ildren de*eloped H/S folloIing an a$ te diarr-eal illness in @?.?6 of t-e $ases. %lood) diarr-ea Ias o1ser*ed in A:.:6 of t-em. Antimi$ro1ial t-erap) -ad 1een administered to B@.?6 of t-e patients. Most of t-e patients Iere Iell<no ris-ed .AA.@60, 1elong to middle<loI so$ioe$onomi$al $ondition .@(.C60, from r1an areas .C+.+60 and t-e) Iere mostl) assisted d ring s mmer and t-e 1eginning of a t mn. J-e a$ te stage of t-e disease o$$ rred Iit- presentation of pallor .(5560, edema .+460, an ria .:A.@60, olig ria .?(.C60, -emol)ti$ anemia .@C.+60, t-rom1o$)topenia .AB.(60 and ne rologi$al in*ol*ement .?(.C60. JIent)<fi*e of t-em presented t-e f ll $lini$al s)ndrome. !eritoneal dial)sis Iere performed in 456 and pa$;ed 1lood $ell transf sion in AA.@6. J-e mean da)s of -ospitali#ation Ias (4.( T @.+ Urangte (<:+V. A @(.C6 of t-e patients re$o*ered renal f n$tion, tIo de*eloped $-roni$ renal fail re and one died. 9 m lati*e e*iden$e of SJE9 infe$tion Ias fo nd in (@ .AB.?60 of ++ H/S patients. SJE9 5(4CDHC, 1iot)pe 9 Ias fo nd in A .:B.?60. J-e pre*alent St7 t)pe Ias St7+ in SJE9, free fe$al St7 .SJMH0 and St7<ne trali#ing anti1odies .a<St70. In Mendo#a, as in t-e rest of Argentina E. $oli 5(4CDHC, 1iot)pe 9, St7+ prod $er is t-e most fre3 entl) dete$ted pat-ogen in H/S $ases.

Dir%//i0- 1o).al* Dra. Marta Ri*as, Ser*i$io Hisiopatogenia, Instit to Na$ional de Enfermedades Infe$$iosas, AN"IS Dr. 9arlos '. Mal1r8n, A*. =,le# Sarsfield 4B:, (+A( % enos Aires, Argentina. Ha7D 4?<(<:5:<(A5(G e<mailD ist ri#Wmail<retina<ar R%/ibi(o* (B<=II<(@@C A/%1.a(o* (4<XII<(@@C

"a infe$$i&n por Es$-eri$-ia $oli prod $tor de to7ina S-iga .SJE90(, pre*iamente llamada *ero$itoto7ina o S-iga<li;e to7in, p ede $a sar $asos espor8di$os o 1rotes de diarrea, $olitis -emorr8gi$a .9H0, sndrome r,mi$o -emolti$o .S/H0 o pErp ra trom1o$itop,ni$a trom1&ti$a .!JJ0. Adem8s, p ede mimeti#ar des&rdenes no infe$$iosos $omo int s s$ep$i&n, apendi$itis, di*erti$ losis, $olitis is3 ,mi$a ) l$erati*a, $omo as tam1i,n $olitis infe$$iosas $a sadas por Salmonella, S-igella, 9amp)lo1a$ter, 9lostridi m diffi$ile, Kersinia entero$olti$a o Entamoe1a -istol)ti$a+. E. $oli 5(4CDHC es el prototipo de n gr po de m8s de (45 serotipos de E. $oli .5+BDH((G 5(5:DH+G 5(((DNMG 5((:DH+(G 5(?4DNMG entre otros0 3 e $omparten el mismo poten$ial patogSi$o. "os serotipos de SJE9 aso$iados a enfermedades se*eras en el -om1re pertene$en a la $ategorS de E. $oli entero-emorr8gi$o .EHE90:.

EHE9 prod $e potentes $itoto7inas $odifi$adas por 1a$teri&fagos llamadas to7inas S-iga .St70. "as $epas de origen - mano p eden prod $ir St7(G St7+ o St7+$ solas o en $om1ina$i&n de dos to7inas .St7(XSt7+ & St7+XSt7+$0. !oseen n pl8smido de B5 MDa .p5(4C0 impli$ado en la e7presi&n de na fim1ria de ad-eren$ia .fim1ria EHE90?. Este pl8smido porta adem8s el oper&n 3 e $odifi$a na to7ina RJX, designada entero-emolisina de EHE9 .E<-l)04. "as $epas de EHE9 sinteti#an adem8s na protena, intimina, $odifi$ada por n gen $romosomal .eaeA0B responsa1le de la ni&n ntima de la 1a$teria al entero$ito ) la desorgani#a$i&n de las mi$ro*ellosidades $on prod $$i&n de la lesi&n AE .Patta$-ment and effa$ementQ0. El S/H es na entidad $lni$a ) anatomopatol&gi$a $ara$teri#ada por ins fi$ien$ia renal ag da, trom<1o$itopenia ) anemia -emolti$a, p diendo afe$tar tam1i,n otros par,n3 imas $omo el sistema ner*ioso $entral, intestino, p8n$reas, et$. H e des$ripto por primera *e# por 'asser en (@44C. En n estro pas, la primera serie de est dios f e p 1li$ada por 'ianantonioA en (@B?. Dr mmond@ en (@A4 ) >aplan(5 en (@@5 $lasifi$aron al S/H de a$ erdo a s etiologa. /na di*isi&n importante es la 3 e $onsidera $omo S/H tpi$o al 3 e presenta ante$edentes de diarrea .DY0, aso$iado a infe$$i&n por g,rmenes prod $tores de St7, forma end,mi$a en n estro pas. El S/H atpi$o es el 3 e no presenta diarrea en s s pr&dromos .D<0. De a$ erdo a los datos o1tenidos por el 9omit, de Nefrologa de la So$iedad Argentina de !ediatra en (@@?((, en n estro pas se prod $en alrededor de +45 $asos n e*os por ao. "a tasa de in$iden$ia es de C.A pa$ientes por $ada (55 555 nios menores de 4 aos, -a1i,ndose a$ m lado m8s de B 555 $asos desde (@B4 -asta el presente. "a tasa de letalidad -a dismin ido de n :56, registrado en los primeros aos de la d,$ada del B5, -asta n por$enta2e 3 e en la a$t alidad es de +.46 apro7imadamente. Esto se de1e a n diagn&sti$o pre$o# de la enfermedad ) a n me2or mane2o de la ins fi$ien$ia renal ag da ) de la anemia. "a aso$ia$i&n entre S/H e infe$$i&n por SJE9, parti$ larmente $epas del serogr po 5(4C, f e demostrada primero en 9anad8 en (@A:<(@A4(+ ) posteriormente $onfirmada por n merosos est dios reali#ados en distintos pases:, in$l ida Argentina(:, (?, (4. "a transmisi&n de SJE9 se reali#a a tra*,s de ag a ) alimentos, espe$ialmente de origen 1o*ino $ontaminados, o 1ien persona a persona por la r ta fe$al<oral. El o12eti*o del presente tra1a2o f e $ara$teri#ar los $asos de S/H o1ser*ados en Mendo#a, Argentina ) esta1le$er s aso$ia$i&n $on la infe$$i&n por SJE9. Material ) m,todos !o1la$i&n est diada Entre el (O de 2 lio de (@@? ) el :5 de 2 nio de (@@B ingresaron al Hospital !edi8tri$o PDr. H m1erto J. NottiQ de Mendo#a :B pa$ientes $on diagn&sti$o de S/H .+5 de se7o mas$ lino ) (B de se7o femenino, edad promedio ++.A T (?.@ meses UDispersi&nD 4<C+V0. "os pa$ientes $on S/H f eron definidos $omo nios pre*iamente sanos 3 e presentaron anemia -emolti$a mi$roangiop8ti$a, trom1o$itopenia e ins fi$ien$ia renal ag da desp ,s de n perodo prodr&mi$o de ?.4 T :.5 das U(<(?V. Re$ole$$i&n de espe$menes

Se tom& na m estra de materia fe$al en el momento de la interna$i&n para la dete$$i&n de pat&genos re$ono$idosD Salmonella sp., S-igella sp., 9amp)lo1a$ter sp., Kersinia sp., E. $oli ) dete$$i&n de St7 li1re en materia fe$al .SJMH0. Se o1t *ieron dos m estras de s ero, la primera en el momento de la admisi&n ) la seg nda, $ ando f e posi1le, +5 das desp ,s. 9riterios diagn&sti$os a0 Aislamiento ) $ara$teri#a$i&n de SJE9D Se sele$$ionaron (5 $olonias fermentadoras de la$tosa, identifi$adas $omo E. $oli, a partir de n $ lti*o primario en Agar Ma$9on;e), para la dete$$i&n de SJE9 no<5(4C ) (5 $olonias no fermentadoras de sor1ita, a partir de Agar Ma$9on;e)<Sor1itol, para la dete$$i&n de SJE9 5(4C. "os aislamientos se $ lti*aron en agar tripti$asa de so2a ) posteriormente en $aldo !enassa) .Anti1ioti$ Medi m NO :, Dif$o "a1oratories, Detroit, EE.//.0 in$ 18ndose a :CO9 d rante (A -s. "os so1renadantes 1a$terianos ) e7tra$tos $el lares peripl8smi$os o1tenidos por tratamiento $on S lfato de !olimi7ina % segEn >armali ) $ol.(B, f eron ensa)ados para la dete$$i&n de $itoto7i$idad espe$fi$a en $,l las =ero, tili#ando anti$ erpos mono$lonales St7( .MA1 (:9?0 ) St7+ .MA1 %94%%(+0 .$edidos gentilmente por la Dra. NA Stro$;1ine, 9enter for Infe$tio s Diseases, Atlanta, 'A, EE.//.0 $omo )a f e des$ripto(+. "os fa$tores de *ir len$ia St7(, St7+, fim1ria EHE9 ) el fa$tor eaeA f eron determinados por t,$ni$as de -i1rida$i&n $on sondas gen,ti$as mar$adas $on digo7igenina, .$edidas gentilmente por los Dres. J. >aper ) J. Nataro, 9enter for =a$$ine De*elopment, %altimore, MA, EE.//.0, en $ondi$iones de alta astringen$ia(C. Se reali#& la t,$ni$a de !9R para la amplifi$a$i&n de la se$ en$ia gen,ti$a de St7( ) St7+ tili#ando $omo PprimersQ los oligon $le&tidos des$riptos por !ollard ) $ol(A. El par para St7( amplifi$& n fragmento de (:5<1p ) el par para St7+ n fragmento de :?B<1p. El patr&n de s s$epti1ilidad a los antimi$ro1ianos f e ensa)ado segEn el m,todo de >ir1) %a er paraD 8$ido nalid7i$o, ampi$ilina, $efalotina, $efi7ime, $efota7ima, $efo7itina, $ef <ro7ima, $loranfeni$ol, $olistn, estreptomi$ina, gentami$ina, norflo7a$ina, tetra$i$lina, trimetoprima<s lfameto7a#ol(@. "a serotipifi$a$i&n de las $epas de E. $oli se reali#& $on antis eros espe$fi$os L ) H por t,$ni$as de agl tina$i&n en l8mina ) t 1o, respe$ti*amente segEn Zrs;o* ) $ol.+5 ) la 1iotipifi$a$i&n segEn >ris-nan ) $ol.+(. 10 Dete$$i&n de SJMH. =olEmenes ig ales de MH ) !%S .5.5(M, pH C.+0 f eron *igorosamente me#$lados ) $entrif gados. El so1renadante li1re de 1a$terias f e ensa)ado para la dete$$i&n de la $itoto7i$idad espe$fi$a en $,l las =ero, tili#ando anti$ erpos mono$lonales(+. $0 Dete$$i&n de anti$ erpos ne trali#antes a<St7D Se reali#& en $,l las =ero, empleando + ) ? D945 de to7inas de $epas de referen$ia U9<@A? .St7 (0G (+C(<A? .St7+0 ) E:+4(( .St7+$0V(+. Sero$on*ersi&n f e definida $omo n a mento del tt lo de anti$ erpos a<St7 [ ? entre (O ) +O m estra. An8lisis estadsti$o "os datos o1tenidos f eron ela1orados, anali#ados e interpretados tili#ando el pa3 ete de $omp ta$i&n E!IINHL .9D9<Atlanta<EE.//.0. El test de $ + f e sado

para las *aria1les de + m estras independientes $ ando ning na de las fre$ en$ias esperadas f e menor a 4. !ara fre$ en$ias menores, se s& el test e7a$to de His$-er. Res ltados "os $asos de S/H se presentaron en nios e tr&fi$os .AA.@60G de $ondi$i&n so$ioe$on&mi$a media .:A,@60 ) 1a2a .4+.A60G f ndamentalmente de origen r1ano .C+.+60 .Hig ra (0. "a distri1 $i&n esta$ional en la presenta$i&n de la enfermedad $orrespondi&, en el AA.@6 de los $asos, a los meses $8lidos, f ndamentalmente *erano ) prin$ipios de otoo. En rela$i&n a la edad, el BB.C6 de los afe$tados f eron nios menores de +? meses. "a ma)or fre$ en$ia se present& en el gr po et8reo de (: a (A meses .(4 $asos0. "a edad promedio f e ++.A meses. "a distri1 $i&n por se7o no mostr& diferen$ias signifi$ati*as .p \ 5.?C@40 $on n ??6 para el se7o femenino. "a enfermedad se ini$i& $on n perodo prodr&mi$o $ara$teri#ado por diarrea en el @?.?6 de los $asos, siendo sang inolenta en el A:.:6. "a diarrea est *o aso$iada a $atarro de *as s periores en el +C.A6. El A5.B6 de los pa$ientes present& fie1re, el CC.A6 *&mitos ) el ??.?6 dolor a1dominal. El B@.?6 re$i1i& tratamiento antimi$ro1iano antes del esta1le$imiento del S/H. En el perodo de estado los pa$ientes presentaron palide# .(5560, an ria .:A.@60, olig ria .?(.C60, anemia -emolti$a .@C.+60, trom1o$itopenia .AB.(60 ) edema .+460. El $omponente ne rol&gi$o de $on* lsiones, o1n 1ila$i&n, signos de fo$ali#a$i&n, ama rosis, $oma o irrita1ilidad a$ent ada est *o presente en el ?(.C6 de los pa$ientes. =einti$in$o pa$ientes presentaron formas $ompletas de S/H .ins fi$ien$ia renal ag da, trom1o<$itopenia ) anemia -emolti$a0, en (+ de ellos est *o presente algEn $omponente ne rolSi$o. "a palide#, la olig ria ) las $on* lsiones f eron las prin$ipales manifesta$iones $lSi$as 3 e moti*aron la $ons lta. "os par8metros 1io3 mi$o<$lni$os, pedidos segEn normas++, f eronD -emato$rito +5.+ T ?.B6 U(5<:CVG re$ ento de le $o$itos (? 4B? T C 5?+Xmm: UB B55 < :: +55VG re$ ento de pla3 etas BA @(C T BB ?C?Xmm: U(5 555<+C+ 555VG remia +.5C T 5.B? gXl U5.AB<:.+CVG $reatinina s,ri$a ?.?4 T +.4+ mg6 U5.@B<(:.((VG natremia (::.: T ?.: mE3Xl U(+:<(??VG ;alemia ?.:+ T 5.C@ mE3Xl U+.4<4.@V. El 456 de los pa$ientes f e diali#ado. El promedio de das de di8lisis f e B.@ T ?.: U(<(4V. El AA.@6 de los pa$ientes re3 iri& transf si&n de sedimento glo1 lar. El promedio de transf siones f e +.? T (.CXpa$iente U(<CV. El promedio de das de interna$i&n f e de (4.( T @.+ U(<:+V. El @(.C6 de los pa$ientes re$ per& la f n$i&n renal. Dos pa$ientes .4.460 e*ol $ionaron a ins fi$ien$ia renal $r&ni$a ( .+.A60 falle$i&. "a dete$$i&n de SJE9, SJMH ) anti$ erpos a<St7 se presenta en la Ja1la (a. SJE9 5(4CDHC, 1iotipo 9 .D l$itol Y X "<Ramnosa Y0 f e dete$tado en A de ++ pa$ientes .:B.?60. "os aislamientos f eron positi*os para fim1ria EHE9, fa$tor eaeA ) St7+ en los ensa)os de -i1rida$i&n $on sondas gen,ti$as. Jam1i,n f eron St7+ positi*os por ensa)os de $itoto7i$idad espe$fi$a en $,l las =ero ) por !9R .prod $tos de amplifi$a$i&n de :?B<1p0. !resentaron na alta sensi1ilidad a los antimi$ro1ianos ena)adosG s&lo n aislamiento f e resistente a ampi$ilina. "a ma)or re$ pera$i&n de SJE9 se o1t *o $ ando el tiempo trans$ rrido entre el ini$io de los sntomas ) la toma de m estra f e menor de ? das, independientemente de la terapia antimi$ro1iana esta1le$ida d rante el perodo prodr&mi$o .Ja1la +0.

SJMH f e dete$tada en (5 de +( pa$ientes .?C.B60 ) anti$ erpos a<St7 en (4 de +( pa$ientes .C(.?60. El tratamiento $on antimi$ro1ianos, d rante el perodo prodr&mi$o, no afe$t& la dete$$i&n de SJE9 .p \ 5.B?@:0 .Ja1la :a0 ) SJMH .p \ (.55550 .Ja1la :10. En el pa$iente 3 e falle$i& .fallo renal ag do, trom1o$itopenia ) $ompromiso ne rol&gi$o0 se aisl& E. $oli 5(4CDHC, prod $tor de St7+. En el pa$iente 3 e no present& diarrea en el perodo prodr&mi$o se dete$t& la presen$ia de anti$ erpos a< St7+ en am1as m estras de s ero, sin sero$on*ersi&n. El tipo de $itoto7ina pre*alente f e St7+ en SJE9, SJMH ) anti$ erpos a<St7. Estos res ltados f eron $oin$identes $on lo $om ni$ado en tra1a2os reali#ados en distintos pases+:, +?. El AB,?6 de los pa$ientes present& no o m8s $riterios positi*os de infe$$i&n por SJE9 .Ja1la (10. Dis$ si&n "os est dios reali#ados en Argentina so1re etiologa del S/H dem estran s aso$ia$i&n $on la infe$$i&n por E. $oli prod $tor de St7. De 9rist&fano ) $ol+4 demostraron la presen$ia de $itoto7ina li1re en materia fe$al en A de (A .??60 pa$ientes $on S/H. No*illo ) $ol(: dete$taron SJMH en (4 de ?@ .:(60 pa$ientes $on S/H ) anti$ erpos a<St7 en (( de (A .B(60 pa$ientes. "&pe# ) $ol(? demostraron 3 e el @B6 de $asos de S/H est *ieron aso$iados $on infe$$i&n por E. $oli prod $tor de St7. Dete$taron SJMH en (4 de :( .?A60G anti$ erpos a<St7 en :? de 4( .BB.C60, ) E. $oli 5(4CDHC en n pa$iente. En n est dio reali#ado en nios $on S/H en el Hospital 'eneral de Nios PDr. !edro de Eli#aldeQ, Ri*as ) $ol(4 dete$taron SJMH en (+X:? .:4.:60G SJE9 en :X(B .(A.C60 ) anti$ erpos a<St7 en :X:? .A.A60. Se en$ontraron e*iden$ias a$ m lati*as de infe$$i&n en (:X:? .:A.+60. "as $epas aisladas $orrespondieron a E. $oli 5(4CDHC, prod $toras de St7+. En n $aso se dete$t& la aso$ia$i&n 5(4CDHC ) 5+4DH++B. En nios $on diarrea ag da, tomados $omo gr po $ontrol, ( de :? .+.@60 present& SJMHG (5 de (@ .4+.B60 a< St7, no dete$t8ndose SJE9. En el presente est dio se -a podido demostrar la aso$ia$i&n entre S/H e infe$$i&n por EHE9 en el AB.?6 de los $asos. "as $ara$tersti$as $lni$as de los nios $on este sndrome f eron similares a las o1ser*adas en otros pases, siendo fre$ ente el pr&dromo de diarrea $on sangre .A:.:60 ) na distri1 $i&n esta$ional $on tenden$ia a a mentar en los meses $8lidos. "a enfermedad afe$t& por ig al a *arones ) nias. %elongia ) $ol.+C tam1i,n o1ser*aron 3 e el nEmero de $asos a ment& en el *erano ) prin$ipios de otoo ) 3 e la tasa de ata3 e f e similar en am1os se7os. En Mendo#a, la ma)or fre$ en$ia de S/H f e en nios menores de +? meses, si 1ien en los Eltimos aos se -a o1ser*ado n a mento en la edad promedio de presenta$i&n de la enferme< dad. El perfil to7ig,ni$o de las $epas EHE9 aisladas $oin$idi& $on lo dete$tado en otras #onas de Argentina, donde St7+ es pre*alente. Esto difiere $on lo o1ser*ado por !rado ) $ol+A en Santiago de 9-ile, donde las $epas aisladas tanto de $asos de S/H $omo de diarrea ag da f eron, f ndamentalmente, prod $toras de St7( & St7(XSt7+. Estos res ltados indi$aran 3 e e7isten diferen$ias regionales en el patr&n de $itoto7inas de las $epas EHE9. En n estro est dio se p do determinar la presen$ia de SJE9 en el :B.?6 de los $asos. Este *alor podra estar s 1estimado de1ido al alto por$enta2e .B@.?60 de nios 3 e -a1an re$i1ido antimi$ro1ianos en la fase de diarrea. /na $epa de E. $oli 5(4CDHC present& resisten$ia a ampi$ilina. "a resisten$ia a antimi$ro1ianos no es

-a1it al entre $epas de E. $oli 5(4CDHC. En n est dio reali#ado en EE.//. ) 9anad8 s&lo 4X(C? .+.@60 $epas f eron resistentes a alg no de los antimi$ro1ianos pro1ados. En otro est dio reali#ado en el 9D9 d rante n perodo de tres aos, s&lo dos de +55 $epas f eron resistentes a tetra$i$lina, s lfiso7a#ol ) estreptomi$ina. !or otra parte, en n 1rote de $olitis -emorr8gi$a aso$iado a ag a de $ons mo $ontaminada $on E. $oli 5(4CDHC, o$ rrido en Misso ri, EE.//., entre di$iem1re de (@A@ ) enero de (@@5, las $epas re$ peradas de los pa$ientes f eron resistentes a tetra$i$lina, s lfiso7a#ol ) estreptomi$ina+@. !rado:5 en$ontr& el sig iente patr&n de resisten$ia en A: $epas de EHE9D tetra$i$lina .?60G $loranfeni$ol .460G $otrimo7a#ol .+?60 ) ampi$ilina .+460, est diadas en 9-ile, d rante (@@4. Dado 3 e los est dios $lSi$os reali#ados no -an demostrado 3 e la apli$a$iS de na terapia antimi$ro1iana en el tratamiento de las infe$$iones por EHE9, aporte algS 1enefi$io para el pa$iente ) 3 e por otra parte, alg nos a tores -an post lado 3 e di$-o tratamiento p ede pre$ipitar la e*ol $iS a S/H, es 3 e se re$omienda na $ idadosa tili#a$iS de los antimi$ro1ianos, f ndamentalmente trimetoprima< s lfameto7a#ol:(. En los pa$ientes de Mendo#a s&lo se dete$taron $epas de E. $oli del serotipo 5(4CDHC. Esto $on$ erda $on lo o1ser*ado en EE.//. ) 9anad8: donde este serotipo es el m8s fre$ entemente aso$iado a 9H ) S/H. En 9-ile, se dete$t& SJE9 de los serogr pos 5+B, 5((( ) 5(4C en el :56 de los pa$ientes $on S/H:+, prin$ipalmente St7(XSt7+. !rado ) $ol+@ en n est dio $aso<$ontrol reali#ado en Santiago, dete$taron SJE9 en (C de :? .4560 pa$ientes $on S/H .serogr pos 5(4CG 544G 5(+?0 ) en (? de :: .?+.?60 nios $on diarrea .serogr pos 5+BG 5ABG 5(((0. En n est dio reali#ado en /r g a):: d rante dos perodos .A@<@5 ) @?<@B0 se est diaron nios menores de +? meses $on diagn&sti$o de S/H, dete$t8ndose SJE9 por !9R e -i1rida$i&n $on sondas gen,ti$as para St7( ) St7+ en (4 de +4 .B560 pa$ientes. Ning na $epa f e del serotipo 5(4CDHC. Se -a estimado 3 e en EE.//. ) E ropa o$$idental apro7imadamente el @56 de los nios $on S/H tienen alg na e*iden$ia de infe$$i&n por SJE9, $orrespondiendo en el C56 de los $asos a E. $oli 5(4CDHC:?. Sin em1argo, -an sido $om ni$ados $asos espor8di$os ) 1rotes atri1 idos a otros serogr pos $omo 5((( en 9anad8, Italia, Alemania ) A straliaG 5(5: en Hran$ia e Italia ) 5(5? en EE.//.:4 SJE9 -a ad3 irido importan$ia $omo pat&geno emergente a ni*el m ndial, siendo re$ono$ido $omo agente $a sal de 1rotes masi*os en Jap&n ) Es$o$ia en (@@B. Jeniendo en $ enta la gra*edad del S/H, tanto en el perodo ag do $omo en la e*ol $i&n de los pa$ientes, 3 e -a$e 3 e el +A6 de nios ) adoles$entes 3 e re$i1en transplante renal en Argentina -an pade$ido la enfermedad, todos los esf er#os en el 8rea de la Sal d !E1li$a de1en estar orientados a la pre*en$i&n de la infe$$i&n. Agrade$imientosD Al Dr. " is E. =o)er del Hospital 'eneral de Nios PDr. !edro de Eli#aldeQ por la re*isi&n $rti$a del man s$ritoG a las Sras. Ana 'ar1ini ) Natalia Martne# por la asisten$ia t,$ni$a. Bibliografa (. 9alderIood S%, A$-eson DN>, >e s$- 'J, %arrett JJ, 'riffin !M, Stro$;1ine NA, et al !roposed neI nomen$lat re for S"J .=J0 famil). ASM NeIs (@@BG B+D ((A<@. +. Jarr !. Es$-eri$-ia $oli 5(4CDHCD 9lini$al, diagnosti$ and epidemiologi$al aspe$ts of - man infe$tions. 9lin Infe$t Dis (@@4G +5D (<(5.

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AJ% Jotal S No S S B + A J E 9 No A B (? Jotal (? A ++ ! \ 5.B?@: Jest E7a$to de His-er para fre$ en$ias menores de 4 .10 Rela$i&n entre la dete$$i&n de Jo7ina S-iga "i1re en Materia He$al .SJMH0 ) Jratamiento $on Antimi$ro1ianos .AJ%0 en $asos de Sndrome /r,mi$o Hemolti$o. Mendo#a, Argentina. J lio (@@? < J nio (@@B AJ% Jotal S No S S B ? (5 J M H No C ? (( Jotal (: A +( ! \ (.5555 Jest E7a$to de His-er para fre$ en$ias menores de 4 JA%"A (.< .a0 E*iden$ias de infe$$i&n por Es$-eri$-ia $oli prod $tor de Jo7ina S-iga .SJE90 en $asos de Sndrome /r,mi$o Hemolti$o .S/H0. Mendo#a, Argentina. J lio (@@? < J nio (@@B !o1la$i&n NO Das Jratamiento SJE9 SJMH? a<St74 ( o m8s Est diada IS(<JM+ AJ%: NO .60 NO .60 NO .60 $riterios NO .60 positi*os NO .60 S/H B.+ T :.? (? AX++ (5X+( (4X+( (@ .n \ ++0 U(<(?V .B:.B0 .:B.?0 .?C.B0 .C(.?0 .AB.?0 (ISD Ini$io de Sntomas +JMD Joma de M estra :AJ%D Antimi$ro1ianos ?SJMHD Jo7ina S-iga "i1re en Materia He$al 4a<St7D anti$ erpos anti<Jo7ina S-iga .10 E*iden$ias a$ m lati*as de infe$$i&n por Es$-eri$-ia $oli prod $tor de Jo7ina S-iga .SJE90 en $asos de Sndrome /r,mi$o Hemolti$o. Mendo#a, Argentina. J lio (@@? < J nio (@@B. 9riterios Diagn&sti$os NO SJE9 + SJE9 Y SJMH + SJE9 Y SJMH Y a<St7 ?

SJMH Y a<St7 ? a<St7 C Jotal .n \ ++0 (@ .AB.?60 JA%"A +.< Dete$$i&n de Es$-eri$-ia $oli prod $tor de Jo7ina S-iga .SJE90 en f n$i&n del tiempo trans$ rrido entre ini$io de sntomas .IS0 ) toma de m estra .JM0G ) el tratamiento $on antimi$ro1ianos .AJ%0 en $asos de Sndrome /r,mi$o Hemolti$o. Mendo#a, Argentina. J lio (@@? < J nio (@@B Inter*alo de tiempo !a$ientes $on AJ% Dete$$i&n de SJE9 SJE9 entre IS ) JM !ositi*a Negati*a Jotal .Das0 $on AJ% sin AJ% $on AJ% sin AJ% (<?:++((? .n \ B0 4<@@:5B?: .n \ (:0 (5 < (? n\:+(5((( Jotal (? B + A B A .n \ ++0 .B:.B60 .:B.?60