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REPUBLICA DE COLOMBIA

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL


RESOLUCIN NMERO DE 2012

Por la cual se ordena la realizacin de un modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud en algunos distritos y municipios del pas EL MINISTRO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL En ejercicio de sus atribuciones legales, en especial las conferidas por los artculos 12 de la Ley 1438 de 2011 y 2, numerales 2, 3 y 8, y 6, numeral 5, del Decreto Ley 4107 de 2011 y, CONSIDERANDO Que el artculo 1 de la Ley 1438 de 2011 determin que el fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud se debe realizar a travs de un modelo de prestacin del servicio pblico en salud que, en el marco de estrategia de Atencin Primaria en Salud, permita, entre otros aspectos, una accin coordinada del Estado. Que el artculo 2 de la misma ley dispone que las diferentes acciones deben enmarcarse en una estrategia de Atencin Primaria en Salud que promueva de manera constante la salud de la poblacin. Que el artculo 12 ib. adopt la estrategia de Atencin Primaria en Salud que defini como la estrategia de coordinacin intersectorial que permite la atencin integral e integrada, desde la salud pblica, la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, el diagnstico, el tratamiento, la rehabilitacin del paciente en todos los niveles de complejidad a fin de garantizar un mayor nivel de bienestar en los usuarios, sin perjuicio de las competencias legales de cada uno de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Que si bien el artculo 13 ibdem seal los elementos que deben considerarse en la implementacin de la mencionada estrategia, la misma exige, de manera previa, la validacin de las acciones inter y transectoriales, de participacin y de prestacin de servicios; los instrumentos de tipo metodolgico y de gestin y los recursos humanos, fsicos y financieros disponibles, derivada de las pruebas que se realicen a pequea escala para hacer posible su replicacin en condiciones similares en el territorio nacional. Que, por lo anterior, se hace necesario disponer la realizacin de una prueba piloto en distritos y municipios con poblacin dispersa y con poblacin no dispersa o concentrada. En mrito de lo expuesto, RESUELVE:

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Por la cual se ordena la realizacin de un modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud en algunos distritos y municipios del pas

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ARTCULO PRIMERO. OBJETO. Por medio de la presente resolucin se ordena la realizacin de un Modelo Operativo Piloto para la gestin de los servicios de salud en algunos distritos y municipios del pas, de acuerdo con el documento marco, las condiciones y lineamientos operativos y el cronograma para la implementacin de la estrategia de Atencin Primaria en Salud, APS, contenidos en el Anexo Tcnico de la presente Resolucin, el cual forma parte integral de la misma. PARGRAFO-. Las entidades territoriales no incluidas dentro del Modelo Operativo Piloto considerarn el documento marco y las condiciones y lineamientos operativos para la implementacin de la Estrategia de Atencin Primaria en Salud, APS, en su jurisdiccin. ARTCULO SEGUNDO. EJECUCIN DE LAS ACCIONES. Las entidades territoriales, las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios - EAPB y las Instituciones Prestadoras de Servicios Pblicas y Privadas, en su respectiva jurisdiccin, sern responsables de la ejecucin de las acciones establecidas en el Anexo Tcnico a que se refiere el artculo primero de la presente resolucin, para lo cual debern garantizar la participacin de organizaciones sociales, comunitarias y de usuarios. ARTCULO TERCERO. INFORMES. Los distritos y municipios seleccionados debern presentar informes trimestrales de los resultados de la prueba piloto y un informe al finalizar la misma que contenga su evaluacin. Los informes se presentarn en los trminos que defina el Ministerio de Salud y Proteccin Social. ARTCULO CUARTO. EVALUACIN DE LAS ACCIONES. El Ministerio de Salud y Proteccin Social adelantar la evaluacin de las acciones de la prueba piloto y podr disponer la reorientacin o ajustes a las mismas cuando lo considere necesario. ARTCULO QUINTO. VIGENCIA Y DEROGATORIAS. La presente resolucin rige a partir de la fecha de su publicacin y deroga las disposiciones que le sean contrarias. PUBLQUESE Y CMPLASE, Dada en Bogot, D.C., a los,

ALEJANDRO GAVIRIA URIBE Ministro de Salud y Proteccin Social

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Anexo Tcnico Modelo Operativo Piloto para la gestin de los servicios de salud en algunos distritos y municipios del pas PRESENTACIN
Si bien el Sistema General de Seguridad Social en SaludSGSSS- ha evidenciado una serie de avances en los indicadores de salud del pas adolece de algunos problemas que obstaculizan la efectiva solucin a las necesidades de la poblacin para garantizar el derecho constitucional en esta materia. Esto implica actuar sobre los Determinantes Sociales, es decir, ir ms all de la sola prestacin de los servicios de salud. Para ello se requiere replantear el Modelo Operativo, en acatamiento de los mandatos de la normatividad vigente, en especial las Leyes 715 de 2001 1122 de 2007 y 1438 de 2011. Con el fin de actuar sobre tales determinantes, la Atencin Primaria en Salud APS- se concibe como una Estrategia intersectorial que se desarrolla de acuerdo con el contexto poltico, econmico y social del pas, centrada en los individuos, las familias y las comunidades, a quienes hace partcipes de las decisiones relativas al mantenimiento y recuperacin de la salud a lo largo de la vida, orientada a establecer condiciones de materializacin del goce efectivo del derecho a la salud y la reduccin de inequidades, llevando los servicios lo ms cerca a donde las personas viven, crecen y se desarrollan. Requiere de la atencin integral a la salud desde una perspectiva de determinantes sociales, lo que implica, no slo la provisin sectorial de servicios de salud, sino principalmente, la afectacin de las causas ltimas que explican el nivel de salud, a travs de la accin coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creacin de un ambiente sano y saludable. En este sentido, mediante la Estrategia de APS, el Estado colombiano rene y propicia la organizacin y disposicin de una serie de medios: recursos, entidades e instituciones as como las normas y procedimientos idneos para mejorar los resultados en salud de las poblaciones en cada territorio. As mismo, mediante esta Estrategia, se modulan roles y funciones de los actores del SGSSS y de los dems sectores que tienen incidencia sobre los determinantes de la salud. Tal y como lo establece el artculo 12 de la Ley 1438 de 2011, la APS est constituida por tres componentes integrados e interdependientes: la accin intersectorial/tras-sectorial por la salud, la participacin social, comunitaria y ciudadana, y la organizacin de los servicios de salud. La implementacin de la Estrategia de Atencin Primaria de Salud en Colombia es un proceso que se desarrollar atendiendo a las perspectivas geogrfico-territoriales, los diferenciales por efectos del desarrollo poltico-tcnico y de gestin de cada Entidad Territorial. Adicionalmente deber tener en cuenta la presencia de poblaciones prioritarias en los territorios, sin menoscabo de las dems reas y poblaciones que tienen condiciones ms favorables en los factores ya anotados. Se distinguen, cuando menos, dos grandes modelos operativos para el sistema de salud: el correspondiente a los territorios con poblaciones dispersas, generalmente rurales, y el que debe dar cuenta de poblaciones ms concentradas, generalmente urbanas. Se parte de los compromisos que se asumirn en el Plan Decenal de Salud Pblica como visin prospectiva que buscar mejorar sustancialmente los resultados en salud para las poblaciones en cada realidad territorial, social y cultural.

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Los temas claves de poltica pblica que representan tcticas y mecanismos operativos, para hacer efectiva la gestin por la salud y los servicios requeridos, se renen en cinco grandes categoras, que requieren ser desarrollados para dicho propsito: 1) Recuperacin de la Puerta de Entrada al Sistema de Salud, 2) Creacin de agentes de enlace entre el sistema de salud y las comunidades en sus territorios, mediante los Equipos Bsicos de Salud (EBS), 3) Integracin y operacin efectiva del Sistema nacional de Informacin en Salud, 4) Creacin e implementacin de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) y 5) Recuperacin de la Autoridad Sanitaria en todos los niveles del SGSSS, particularmente, el fortalecimiento de las capacidades institucionales de los Entidades Territoriales para asumir sus competencias, en especial la de Rectora del sistema en su jurisdiccin.

El proceso que se efectuar de manera progresiva y gradual, demanda compromisos especficos de todos los estamentos, sectores y actores del desarrollo del pas. En el presente Anexo Tcnico se establecen los Lineamientos que orientarn a los actores del SGSSS, pero tambin a los de los dems sectores con influencia sobre los Determinantes. Se definen las fases previstas para lograr la implementacin gradual del Modelo Operativo, entre las cuales se incluye un Proyecto Piloto en 36 distritos y municipios, en el cual se involucra a todos los actores de los territorios en su diversidad, con el fin de identificar las evidencias necesarias y suficientes que garanticen la idoneidad y legitimidad de las normas jurdicas, tcnicas y administrativas y posteriormente exigir su cabal aplicacin, sin excepciones. El proyecto piloto es el escenario propicio para modelar un sistema operativo efectivo que solucione los principales problemas de acceso a los servicios de salud y los dems bienes y servicios sociales conexos que permitan afectar positivamente las situaciones de salud. As, este proyecto incluye la posibilidad de identificar vacios jurdicos y tcnicos de cualquier naturaleza y, de ser as, deber generar las propuestas de ajustes pertinentes al SGSSS y de poltica social, para seguir avanzando en la mejora de la equidad y prosperidad para todos.

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Tabla de contenido
PRESENTACIN.................................................................................................................................... 3 I. DOCUMENTO MARCO DEL MODELO OPERATIVO PARA LA GESTIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL CONTEXTO DE LA ESTRATEGIA DE ATENCIN PRIMARIA EN COLOMBIA. ................ 10 ANLISIS DE SITUACIN .................................................................................................................... 10 Anlisis de las Causas del Problema central ................................................................................. 11 La heterogeneidad geogrfica, etno-cultural y social ha generado niveles de desarrollo dispar de las regiones o zonas del pas. ............................................................................................... 11 Los servicios de salud y entre ellos la oferta de servicios socio-sanitarios, han sido insuficientemente desarrollados en algunas regiones del pas, lo que impide el acceso efectivo y la resolutividad. ........................................................................................................ 14 Concepcin simplificada y medicalizada de la salud con subsecuente subdesarrollo del trabajo intersectorial y transectorial en las diferentes regiones.............................................. 24 Participacin social, comunitaria y ciudadana, se han centrado con escasa influencia en el control de la prestacin de servicios. ....................................................................................... 25 MARCO NORMATIVO ........................................................................................................................ 26 Aspectos Generales de Seguridad Social en Salud........................................................................ 26 Aspectos de organizacin para garantizar el acceso a la seguridad social ................................... 26 Aspectos de Salud Pblica ............................................................................................................. 28 Antecedentes normativos de la Atencin Primaria en Salud (APS) y Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS)................................................................................................................ 29 Compromisos del Plan de Desarrollo, Prosperidad para Todos, en el proceso de implementacin de la Estrategia de APS.................................................................................................................. 30 Aspectos de Poltica de Prestacin de Servicios .......................................................................... 31 Avances en la incorporacin de las TIC a la prestacin de servicios de salud .............................. 32 MARCO CONCEPTUAL: ENFOQUE, PRINCIPIOS RECTORES Y DEFINICIONES OPERATIVAS .............. 32 Enfoque ......................................................................................................................................... 32 Principios ....................................................................................................................................... 33 Definiciones operativas ................................................................................................................. 36 Asuntos territoriales y poblacionales........................................................................................ 36

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Asuntos de atencin a las necesidades de Salud de las poblaciones en sus territorios........... 38 OBJETIVOS ......................................................................................................................................... 39 Objetivo General ........................................................................................................................... 39 Objetivos Especficos..................................................................................................................... 39 II. CONDICIONES Y LINEAMIENTOS OPERATIVOS ......................................................................... 41 Rectora del proceso desde la Autoridad en Salud en sus diferentes niveles .............................. 41 Desarrollo de la normatividad reglamentaria, jurdica y tcnica para el Modelo Operativo ... 41 Gobernaciones y Distritos ............................................................................................................. 42 Alcaldas Municipales y Autoridades de Territorios Especiales Biodiversos y Fronterizos en las Zonas no municipalizadas (TEBF) .............................................................................................. 44 Consejos de Poltica Social ........................................................................................................ 46 Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud (CTSSS) ................................................... 46 Direcciones Territoriales de Salud ............................................................................................ 47 Direcciones Municipales de Salud............................................................................................. 49 Cajas de Compensacin Familiar .............................................................................................. 49 Entidades Administradoras de Planes de Beneficios ................................................................ 49 Instituciones Prestadoras de los Servicios de Salud ................................................................. 51 Sector acadmico ...................................................................................................................... 51 Ciudadana y comunidades ....................................................................................................... 52 Articulacin de acciones con el Plan Decenal de Salud Pblica y otros planes y programas gubernamentales .......................................................................................................................... 52 Financiamiento de las acciones incluidas en los componentes del modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud. .............................................................................................. 53 Red de Servicios ............................................................................................................................ 54 Definicin de lineamientos para la conformacin, organizacin y habilitacin de redes. ....... 56 Fortalecimiento de procesos de referencia y contra referencia. ............................................. 57 Modelos operativos diferenciales ................................................................................................. 57 Modelo para las zonas con poblacin dispersa ........................................................................ 57 Modelo para las zonas con poblacin concentrada o no dispersa ........................................... 58

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Lineamientos para la realizacin de las pruebas piloto .................................................................... 61 Objetivos ....................................................................................................................................... 61 Generales .................................................................................................................................. 61 Especficos ................................................................................................................................. 61 Criterios de inclusin para las reas Demostrativas del Proyecto Piloto ..................................... 62 Representatividad de las seis Zonas Homogneas en sus condiciones de desarrollo endgeno, en que se organiza el territorio nacional en el Plan Nacional de Desarrollo ............................ 63 Compromiso poltico de las entidades territoriales ................................................................. 63 Disponibilidad de una Empresa Social del Estado de baja complejidad en el territorio, que garantice la realizacin de las acciones del componente de servicios de salud ...................... 63 Disponibilidad de talento humano para la conformacin de los Equipos Bsicos de Salud y personal administrativo para la implementacin y evaluacin del proyecto piloto ................ 64 Caractersticas que reflejen la generalidad de otros territorios para contar con un mnimo de garanta de replicabilidad de los aprendizajes en otros, con caractersticas similares. ........... 64 Capacidades tcnico-administrativas de la entidad territorial en cuanto a gestin en general y en especial de la informacin bsica del proyecto, tanto la de lnea de base, como tambin la generada en el desarrollo y evaluacin del mismo............................................................... 64 Condiciones mnimas de orden pblico que garanticen la seguridad de los Equipos Bsicos de Salud y dems personas del proyecto piloto. ........................................................................... 64 Fases del proyecto piloto .............................................................................................................. 65 Fase de Diseo .......................................................................................................................... 65 Fase de preparacin metodolgica y logstica .......................................................................... 65 Fase de concertacin y establecimiento de compromisos con los entes territoriales ............ 65 Fase de Implementacin ........................................................................................................... 66 Fase de Monitoreo y Evaluacin ............................................................................................... 66 Alcances y beneficios del proyecto piloto ................................................................................... 66 Beneficios para el pas en relacin con los aprendizajes derivados de la implementacin de la APS en condiciones controladas. .............................................................................................. 67 Beneficios para la poblacin en su territorio ............................................................................ 67 Beneficios para el Ente Territorial............................................................................................. 67 Beneficios para las ESE y EPS participantes en el proyecto piloto .......................................... 67

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Organizacin administrativa para la implementacin de las pruebas Piloto ............................... 68 Equipo Central - Ministerio de Salud y Proteccin Social ......................................................... 68 Nivel Territorial ......................................................................................................................... 69 Fuentes de financiacin del Proyecto Piloto. ........................................................................... 70 Acuerdos mnimos para el desarrollo del Proyecto .................................................................. 70 Mecanismo de seleccin de los territorios del Proyecto ......................................................... 71 Mecanismo de verificacin de los requisitos para participar ................................................... 71 Mecanismos de Cooperacin para desarrollo del Proyecto ..................................................... 72 III. CRONOGRAMA DE IMPLEMENTACIN ................................................................................. 73

ANEXOS ............................................................................................................................................. 74

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Tabla de Anexos del Anexo Tcnico


Anexo 1. Comparacin del IDH 2000-2010. Entidades territoriales....................................... 74 Anexo 2. Zonas Homogneas en sus condiciones de desarrollo endgeno ......................... 75 Anexo 3. Necesidades Bsicas Insatisfechas Total Nacional y algunos departamentos con poblaciones dispersas 2010 ...................................................................................................... 76 Anexo 4. PIB per cpita por Departamento y Bogot, D.C., ao 2009 y promedio 20002009. (Miles de Millones de pesos a precios constantes de 2005) ........................................ 76 Anexo 5. Municipios por rangos de poblacin y porcentaje de Necesidades Bsicas Insatisfechas 2010 ...................................................................................................................... 77 Anexo 6. Indicadores estado de Salud rea Urbana y Rural Colombia 2005 y 2010 ......... 78 Anexo 7. Municipios certificados para la prestacin de servicios de salud .......................... 89 Anexo 8. Municipios por rangos de poblacin y certificacin en salud - Ao 2011............ 89 Anexo 9. Caractersticas de los mercados de Prestacin de Servicios de Salud 2010 .. 90 Anexo 10. Instituciones pblicas prestadoras de servicios de salud ..................................... 90 Anexo 11. Municipios por mercado prestacin de servicios urgencias y atencin de partos Ao 2011 ...................................................................................................................................... 91 Anexo 12. Distribucin de Prestadores de Servicios, segn categora de los municipios. 91 Anexo 13. Sistema General de Participaciones Distribucin % por uso 2002 2012........ 92 Anexo 14. Recursos del Sistema General de Participaciones para Salud, 2006 2012 ... 92 Anexo 15. Recursos de SGP Prestacin de servicios a PPNA y eventos No POSS, 2006 2012 (Miles de $ constantes de 2012) .................................................................................... 92 Anexo 16. Indicador de densidad de recursos humanos en salud .......................................... 93 Anexo 17. Municipios y Corregimientos departamentales segn criterios empleados para prima adicional UPC, Factor dispersin poblacional recursos SGP PPNA y No POS. ... 94 Anexo 18. Territorios Especiales Biodiversos y Fronterizos en las Zonas no municipalizadas .............................................................................................................................. 98

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I. DOCUMENTO MARCO DEL MODELO OPERATIVO PARA LA GESTIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL CONTEXTO DE LA ESTRATEGIA DE ATENCIN PRIMARIA EN COLOMBIA.

ANLISIS DE SITUACIN
En los ltimos diez aos, el pas ha obtenido importantes avances en procesos y resultados en el campo de la salud. Sin embargo, dichos resultados no son homogneos para todos los grupos poblacionales en sus territorios. El problema central al cual se dar respuesta con la implementacin del Modelo Operativo del Sistema de Salud de Colombia, mediante la estrategia APS es: La inequidad en salud entre las regiones del pas, ha impedido avanzar en la calidad de vida de la poblacin y en resultados en salud de manera homognea. Las principales causas que se asocian con este problema, son las siguientes: 1. La heterogeneidad geogrfica, etno-cultural y social ha generado el desarrollo dispar de las regiones del pas. 2. Los servicios de salud y, entre ellos la oferta de servicios socio-sanitarios, han sido insuficientemente desarrollados en algunas regiones del pas, lo que impide el acceso efectivo y la resolutividad. i 3. Concepcin simplificada y medicalizada de la salud con el subsecuente subdesarrollo del trabajo intersectorial y transectorial en las diferentes regiones. 4. La Participacin socialii, comunitaria y ciudadana, se han centrado con escasa influencia en el control de la prestacin de servicios. Las principales consecuencias o efectos derivados del problema central, son las siguientes: 1. Perpetuacin de condiciones desiguales e injustas que alimenta la reproduccin del ciclo de la pobreza y sus consecuencias. 2. Deterioro de la situacin de salud de las poblaciones en sus territorios, en trminos de la exposicin a riesgos -de manera permanente, continua e innecesaria- en las actividades cotidianas, lo cual modula los modos de vida en todas sus dimensiones. 3. Situaciones deficitarias de acceso a los beneficios de la infraestructura bsica: comunicaciones, servicios pblicos y, entre ellos, dficit en el acceso efectivo a las prestaciones de salud. 4. Alta Incidencia y prevalencia de enfermedades transmisibles. 5. Predisposicin al desarrollo de Condiciones o Enfermedades Crnicas no iii transmisibles .

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Anlisis de las Causas del Problema central


La heterogeneidad geogrfica, etno-cultural y social ha generado niveles de desarrollo dispar de las regiones o zonas del pas.
Est demostrada que la existencia de poblaciones y territorios socialmente desfavorecidos, con menores posibilidades de acceso a los bienes y servicios, extensivo al sistema de salud en su conjunto, configuran situaciones de inequidadiv y conllevan incidencias y prevalencias ms altas de enfermedades transmisibles y crnicas no transmisibles en estos grupos, en relacin con quienes ocupan posiciones sociales y econmicas ms privilegiadasv como se evidencia en las diferentes tasas de mortalidad materna, infantil y en general, por enfermedades prevenibles, entre las zonas del pas Ver anexo 6 del presente documento. La mortalidad materna en Colombia, registra tasas que van desde 130, es decir, cerca de 14 veces de diferencia en relacin con pases ms desarrollados. La Tasa de mortalidad de lactantes por 1000 nacidos vivos resulta ser de 13 veces de diferencia entre los pases mas desarrollados (6) y los menos avanzados (79) y frente a Colombia (18) es cerca de 3 veces de diferencia1. Esto se hace ms crtico en grupos ms vulnerables y en territorios especficos. En todo caso, tal situacin contribuye al aumento de la carga de la enfermedad y obstaculiza el avance del pas hacia mejores resultados en salud. Segn, el IDH de 2011 correspondiente a Colombia, destaca que con base en El Informe Mundial de 2010, el pas ocup el puesto 79 y se ubica entre las naciones con un ndice alto. El de Colombia ha venido aumentando, aunque a un ritmo lento comparado con el de China, Corea del Sur, Indonesia, Nepal, Omn y Tnez2. Y es claro tambin las diferencias notorias que se encuentran entre las diferentes entidades territoriales que conforman la geografa nacional, como puede verse en el Ver Anexo 1. En las Bases del Plan de Desarrollo 2010-2014, se aborda la problemtica de la desigualdad e inequidad territorial y, con base en un ndice de Capacidades de Desarrollo Endgenovi, se propone un enfoque metodolgico orientado al diseo y ejecucin de polticas pblicas con orientacin especifica a seis zonas homogneas de escala macroregional cada una como agregacin de municipios de varios departamentos, con capacidades de desarrollo endgeno similares3. Estas regiones corresponden a las siguientes: 1. Central, 2. Caribe e Insular, 3. Nororiental, 4. Sur, 5. Amazorinoquia y 6. Pacfico e Insular, las cuales se pueden observar en el mapa del Anexo No.2. Las seis zonas homogneas de desarrollo endgeno similar registran evidentes distancias en los indicadores utilizados, siendo las primeras tres las que se encuentran en mejor situacin relativa y las ms rezagadas, corresponden a las dos ltimas. Las diferencias pueden ser explicadas por razones diversas, principalmente porque las capacidades de desarrollo endgeno son desiguales entre zonas. Tal es el caso de la razn del ndice de capacidades de Desarrollo Endgeno de la Zona Central, el cual que supera en 1,5 y 1,6 veces las capacidades de las Zonas Pacfico y Amazorinoquia, respectivamente. En las Zonas Central y el Caribe, se han desarrollado procesos de urbanizacin y economas de aglomeracin y se cuenta con ventajas competitivas, mientras que en otras zonas, las actividades econmicas han sido ms
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Ver: http://www.unfpa.org/swp/2010/web/es/indicators.shtml fecha de consulta 190812. PNUD. Colombia rural. Razones para la esperanza. Informe Nacional de Desarrollo Humano 2011. Pg. 53. 3 DNP. Bases del Plan de Desarrollo 2010-2014. Bogot, D.C., 2010. Pg. 24

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dependientes de la explotacin primaria de recursos naturales, de manera ms bien aislada, con bajo valor agregado y con dificultades para la integracin con el resto del territorio.

Situacin de la poblacin segn ndice de Necesidades Bsicas Insatisfechas La distribucin de los municipios, segn ndice de necesidades bsicas insatisfechas (NBI), muestra que solamente el 49% de los 1102 municipios, registra NBI por debajo del 40%, mientras que 23% de municipios registran ndice superior al 60%. Un total de 70 municipios registran NBI mayor del 80%, de los cuales, 56 corresponden a territorios con menos de 25.000 habitantes, es decir, que son territorios con poblacin dispersa. Ver Anexo 3. En departamentos con elevada dispersin de la poblacin en trminos geogrficos, la proporcin de personas con necesidades bsicas insatisfechas supera ampliamente el porcentaje nacional, de 27,78% para el ao 2010. Sobresalen por sus elevados niveles los departamentos de Choc (79,19%), Vichada (66,95%), Guaina (60,62%), Vaups (54,77%), Amazonas (44,41%) y Caquet (41,72%). La proporcin de personas en miseria, con relacin al Total Nacional (10,64%), tambin muestra amplias diferencias en Vichada (46,06%), Guaina (37,91%), Choc (32,24%), Vaups (29,80%) y Caquet (15,67%). Un indicador que permite aproximarse a las potencialidades de generacin de ingresos y, por ende, a las posibilidades de desarrollo de un territorio, es el PIB por habitante. En esta materia, cuando se analiza este indicador por departamentos, el pas registra diferencias tan notorias como las reflejadas en Anexo 4. Ntese que el ciclo de reproduccin de la pobreza con estos registros, evidencia la cronicidad del proceso y por lo tanto, la dificultad para erradicar o atenuar causas de exposicin a riesgos derivados de su situacin de vulnerabilidad y exclusin, para las poblaciones en sus territorios. En otras palabras, la inequidad en salud es reflejo y consecuencia de estas inequidades socio-econmicas entre las regiones4 y sus habitantesvii. Esta situacin conlleva incidencias y prevalencias ms altas de enfermedades transmisibles y crnicas no transmisibles en estos grupos, en relacin con quienes ocupan posiciones sociales y econmicas ms privilegiadasviii,ixHay que advertir que las inequidades en salud en Colombia como consecuencia de la heterogeneidad geogrfica, la cual ha impedido el desarrollo homogneo de las regiones, son desigualdades en salud entre regiones del pas injustificadas, evitables e innecesarias y que sistemticamente agobian a las 5 poblaciones que se han vuelto vulnerables (). Esto se hace ms crtico en grupos con mayores vulnerabilidades y en territorios especficos, como se evidencia en el Anexo 6. Indicadores estado de Salud rea Urbana y Rural. Colombia 2005 y 2010. Sin embargo, en las polticas de salud han predominado las soluciones centradas en el tratamiento de las enfermedades, sin incorporar adecuadamente intervenciones sobre las "causas de las causas", es decir, sobre los determinantes socialesx en salud, ocasionando que las inequidades en salud perduren.
4

Anlisis de la Situacin de Salud en Colombia 2002-2007. Tomo VI: Anlisis de desigualdades e inequidades en Salud en Colombia. Ministerio de Salud y Proteccin Social.p.45 5 COLOMBIA, ASIS 2007. Ver en: http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/ASIS-Tomo%20I-Caracter%C3%ADsticas%20sociodemogr%C3%A1ficas%20de%20la%20poblaci%C3%B3n%20colombiana.pdf

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La infraestructura vial construida no ha logrado solucionar los problemas de acceso entre los territorios. Un estudio reciente de la CEPAL6 muestra que aunque el pas ha mejorado en trminos de infraestructura vial construida, sta es an insuficiente. En el mencionado estudio el pas fue calificado con 2,9 puntos, en una escala de 1 a 7, -donde siete es el mejorsegn la metodologa del Foro Econmico Global. La CEPAL advierte que si se quisiera cumplir con las necesidades per cpita en infraestructuraxi la inversin, comparable con la de los pases asiticos, debiese ser de al menos 7,9% del PIB (unos 260.000 millones de dlares de 2000). Adicionalmente, para el 2011 Colombia ocupaba el noveno puesto en infraestructura vial en Latinoamrica. Segn lo anotado en las bases del Plan de Desarrollo vigente, () hoy en da menos del 50% se encuentra en buen estado, con los consecuentes costos que esto conlleva, tanto para el Estado como para los usuarios. Los indicadores de calidad, calculados por el Foro Econmico Mundial (FEM) para 133 pases, presentan a Colombia en el puesto 79 con una calificacin inferior a la de pases como Chile, Uruguay y Brasil, y superando a algunos pases de la regin como son Ecuador (96), Venezuela (108), Per (88), Bolivia (100) y Paraguay (125)7 y, en cuanto a la equidad en esta materia, el Informe de desarrollo Humano de 2011, anota que Las regiones de Colombia no convergen porque no hay tendencia hacia la igualdad y para revertirla se requiere distribucin equitativa de servicios y equipamientos (carreteras, riego, etctera) y, sobre todo, aumento de la 8 tributacin local . En el componente de servicios de salud (uno de los tres que hacen parte de la APS), se evidencian las dificultades de acceso efectivo en la medida que es frecuente que se presenten regiones sin acceso a buenas vas de comunicacin, y resulta oneroso el desplazamiento de la poblacin a la IPS, en razn de que, con frecuencia, las familias no cuentan con los recursos suficientes para costear dichos desplazamientos, o bien, en su balance de costo de oportunidad por las implicaciones de no poder trabajar para devengar el sustento, lleva a la instauracin de barreras de acceso a los servicios de salud. La infraestructura irregular e insuficiente en materia de servicios pblicos ha incrementado las brechas en trminos de determinantes sociales en salud Segn un estudio de la CEPAL Colombia pas de ocupar el puesto 8 al 13 en materia de cobertura y alcantarillado entre los pases de Amrica Latina. Por ejemplo, en la Zona Nor-Oriental del pas, se registran coberturas en acueducto y alcantarillado menores o iguales al 50%, mientras que las zonas urbanas se registraron para el ao 2009, coberturas del 94% y 90%, respectivamente. El estado debe dar cobertura entre 2004 y 2015 a 10 millones de nuevos habitantes a soluciones de acueducto y 11,1 millones de habitantes a soluciones de alcantarillado (urbano y rural), y reducir de 16% al 4%, entre 2005 y 2020, los hogares que habitan en asentamientos precarios (DNP)9. La desigualdad en este aspecto, es reconocida por diferentes instancias y actores, como se evidencia en el plan nacional de desarrollo Prosperidad para todos 2010-2014 que () reconoce de manera explcita que entre las regiones colombianas no hay convergencia y pone en evidencia tres tipos de inequidad: inter-generacional, social y
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http://www.elpais.com.co/elpais/colombia/noticias/colombia-raja-nuevo-en-tema-vial. Ver: Bases Plan de Desarrollo 2012-2015, capitulo III, Crecimiento sostenible y competitividad, pg. 196. 8 PNUD Informe de Desarrollo Humano 2011. pago 54. 9 Ver: Bases Plan de Desarrollo 2012-2015, capitulo III, Crecimiento sostenible y competitividad, pgs. 36, 234 y 541.

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regional. Hay inequidad inter-generacional porque no estamos haciendo todo lo necesario para que las generaciones futuras puedan aprovechar mejor el planeta. La inequidad social se manifiesta en la ampliacin de la brecha urbano-rural entre 20032009, periodo en el cual la pobreza en el resto lleg a 64,3 y 30,6%, en las trece reas urbanas. La inequidad regional subraya el distanciamiento entre las regiones y entre ciudades: Bogot se aleja cada vez ms de Barranquilla, Cali y Medelln; Soacha se distancia de Bogot y Marinilla de Medelln, Buenaventura de Cali y Soledad de Barranquilla. El plan de desarrollo propone reducir los tres tipos de inequidad porque as se favorece la construccin de una sociedad ms incluyente.10

Los servicios de salud y entre ellos la oferta de servicios socio-sanitarios, han sido insuficientemente desarrollados en algunas regiones del pas, lo que impide el acceso efectivo y la resolutividad.
Desde la expedicin de la Ley 100 de 1993, que cre el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), Colombia ha construido y consolidado piezas indispensables para alcanzar la cobertura universal del aseguramiento en salud. Entre estas piezas se encuentra: normatividad, instituciones, financiacin, recursos humanos, modelos de administracin y de prestacin de los servicios, vigilancia y control, entre otros. El SGSSS demuestra importantes logros en la cobertura del aseguramiento, acceso a los servicios, equidad y proteccin financiera de los hogares. Entre 1993 y 2012 la poblacin que cuenta con un seguro de salud, pas del 20% a 96% de la poblacin total, y el incremento ha sido mayor en la poblacin ms pobre. Entre 1995 y 2008, la diferencia en porcentaje de afiliacin a la seguridad social entre el quintil ms alto y el ms bajo, se redujo de 50 a 12; es decir que en trminos de equidad, los resultados en incrementos de cobertura adquieren relevancia en el rgimen subsidiado. El aseguramiento ha mitigado el impacto financiero de los costos de las prestaciones requeridas para atender eventos y necesidades de salud en los hogares, lo cual se evidencia a partir de menor incidencia de gasto de bolsillo, en general, y en particular el 11 gasto catastrfico en los afiliados al SGSSS en comparacin con los no afiliados . El Plan de Salud Pblica de Intervenciones Colectivas (PIC) contempla acciones a cargo del Estado orientadas a la promocin de la salud y calidad de vida, prevencin y control de riesgos y daos en salud con altas externalidades. Estas acciones son complementarias a las de promocin, prevencin y atencin de los planes obligatorios de salud del SGSSS. Finalmente, el Sistema General de Riesgos Laborales (que hace parte del Sistema de 12 Seguridad Social Integral ) contiene acciones dirigidas a la promocin, prevencin, proteccin y atencin de los trabajadores de los efectos de las enfermedades y accidentes (ATEP) que puedan suceder con ocasin o como resultado de las actividades laborales y/u ocupacionales que adelantan. Estas acciones estn a cargo de las entidades Administradoras de Riesgos Laborales (ARL) a las cuales estn afiliados dichos trabajadores. Estos avances en cobertura se reflejan en mejoras en el acceso, en trminos de usos de los servicios de salud, en equidad con la disminucin de barreras de acceso en especial las relacionadas con los ingresos, y como resultado de lo anterior, en las condiciones de
10 11

PNUD pg. 54 IDB-TN-246, Pinto, D. Muoz AL. 12 Ley 1561 de 2012

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salud de la poblacin segn los datos arrojados por las Encuestas de Hogares, ENDS y Encuesta Nacional de Salud Pblica. As mismo, en las dos ltimas dcadas, los principales indicadores sanitarios han mejorado; por ejemplo, la expectativa de vida aument y las tasas de mortalidad materna e infantil disminuyeronxii. Respecto de las enfermedades transmisibles, se observa un descenso en la morbi-mortalidad debido a la disminucin de las enfermedades ms xiii comunes, tales como las infecciones entricas y respiratorias . No obstante, persisten restricciones en el acceso por factores geogrficos y dispersin poblacional, operacin del aseguramiento a nivel territorial (garanta del ejercicio de las funciones propias del aseguramiento, como gestin del riesgo, relacin de agencia y dems), entre otras. En el 85% del territorio rural colombiano que se encuentra por debajo de 1600 metros sobre el nivel del mar, la malaria representa un problema de salud grave, el dengue es una enfermedad urbana que afecta el 95% de la poblacin que est situada en 1800 m.s.n.m. Para el ao 2007, Colombia report 87.445 casos de malaria, el 88% de ellos en la regin occidental; en 27 municipios de los departamentos de Antioquia, Crdoba y Nario se concentra cerca del 60%. Durante el mismo ao, se reportaron 28.481 casos de dengue, provenientes en su mayora de las regiones oriental y occidental (base de datos SIVIGILA). Por otro lado, las Enfermedades Crnicas No Transmisibles (ECNT) han llegado a ocupar el primer lugar dentro de los problemas de Salud Pblica, convirtindose en la principal causa de muerte y discapacidad prematura. Para 2005 se estimaba que las ECNT, principalmente las enfermedades cardio y cerebro-vasculares, los trastornos mentales y la diabetes, ocasionaban el 76% de la carga de enfermedad. Las muertes por ECNT superan el nmero ocasionado por homicidios y enfermedades transmisibles. De continuar esta tendencia en mortalidad, las defunciones por ECNT ascenderan a 2 millones en la prxima dcada. Tngase tambin en cuenta lo anotado ya sobre las implicaciones de los problemas de salud mental en la carga de la enfermedad. En el estudio colombiano sobre la Carga de la Enfermedad en Colombia13, producido con datos del 2005, a efectos del presente diagnstico, se pueden resaltar otros dos resultados importantes: El peso relativo que, en la carga global, tienen los AVISAS con discapacidad es muy superior (74%) al estimado para los AVISA perdidos por mortalidad prematura (26%). Adems, este resultado muestra diferencias significativas por sexos, pues el 79% de los AVISAS totales, medidos en mujeres, corresponden a AVISAS con discapacidad, mientras que en hombres esta proporcin desciende hasta el 70%. Se estim la esperanza de vida con discapacidad al nacimiento en un 25%, que equivale a 18 aos. La importante proporcin de aos que se espera vivir desde el nacimiento con discapacidad es debido, principalmente, a que un porcentaje alto de personas que viven con discapacidad padecen crnicamente un grupo importante de enfermedades. La carga principal de AVISA, dada por discapacidad, se debe fundamentalmente, a la tasa correspondiente a los AVISA perdidos por discapacidad causados por enfermedades crnicas.

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RODRGUEZ J, et al. Carga de Enfermedad Colombia. Resultados alcanzados. Bogot: Pontificia Universidad Javeriana. Centro de Proyectos para el Desarrollo CENDEX, 2008.

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Simultneamente, para todos los problemas de salud, se encuentran desigualdades socioeconmicas en la exposicin a riesgos, prevalencia y mortalidad, lo cual implica que la carga de enfermedad en la poblacin pobre puede ser mayor. La situacin actual de salud del pas, revela la confluencia de elementos de la transicin epidemiolgica y la transicin demogrfica, que se traducen en la coexistencia de las enfermedades transmisibles, propias de pases en vas de desarrollo y las crnicas o degenerativas, caractersticas de los pases desarrollados: La poblacin est empezando a envejecer y est concentrndose en las ciudades. La mortalidad muestra un perfil dominado por las causas externas, las enfermedades cardacas y cerebro- vasculares, la neumona, la diabetes y los tumores. An se evidencian muertes por enfermedades transmisibles (malaria, dengue, entre otras). Si bien se observan logros en la disminucin de algunos indicadores (en especial los de mortalidad infantil y en la niez), an persisten grandes diferencias territoriales que deben ser corregidas. Aumento en la prevalencia de enfermedades no transmisibles y la exposicin a los riesgos asociados, que presionan la demanda de servicios.

Condicionamientos de tipo geogrfico, econmico y administrativo se han constituido en barreras de acceso. El acceso real es aquel que va ms all del primer contacto con los servicios de salud e incluye la continuidad, longitudinalidad e integralidad en el manejo de las soluciones a las necesidades de la poblacin, durante todos los ciclos vitales sin barreras de ninguna clase. Si bien Colombia avanz de manera evidente en el aseguramiento y en trminos de cobertura en Salud, an est pendiente que los residentes en el pas, sin discriminacin de ningn tipo, gocen del acceso a los servicios de salud, con las caractersticas antes anotadas, para lo cual es necesario remover barreras de acceso de tipo geogrfico, social, etno-cultural, poltico y econmico, as como administrativos propios del sistema de salud. Dentro de los condicionamientos de tipo geogrfico hay que advertir que una cantidad no determinada de las personas que viven en zonas rurales afectadas por el conflicto armado, de alta exclusin social y/o zonas receptoras de vctimas del conflicto, se enfrentan a constantes barreras para acceder a los servicios de salud. Como consecuencia, se ven obligadas a aplazar sus demandas o incluso dejar de ir al mdico, aunque se trate de una urgencia, prolongando innecesariamente su sufrimiento y aumentando el riesgo de sufrir complicaciones mdicas o morir. Adems, estn los factores de dispersin geogrfica y, como consecuencia, las grandes distancias que debe recorrer la poblacin rural para acceder a los servicios, en donde una gran proporcin de las personas no demanda la atencin, y se ve potenciada en las grandes ciudades por desplazamientos de una IPS a otra, para la continuidad de los tratamientos, lo cual tambin se convierte en barrera de acceso, por la carga econmica adicional, y fuente de inequidad general en el acceso al sistema de salud14. En el contexto econmico; la distribucin inequitativa del ingreso, ocasionada por las grandes inequidades en los salarios, poblacin sin empleo o con precariedad en el mismo; sumado a los altos costos del desplazamiento a las IPS, se constituyen en
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Revista de la facultad Nacional de Salud Publica, Vol. 27, No. 2, mayo-agosto 2009 pp. 121 -130. Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.

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barreras econmicas para la poblacin ms vulnerable, altos costos de transporte en la regiones marginadas, entre otros15.

Inequitativa distribucin de la oferta de servicios de salud y problemas de resolutividad. Siendo entendida la resolutividad como la capacidad del sistema sanitario para brindar soluciones a las demandas en salud, se considera, actualmente, que ste es uno de los problemas ms graves del sistema de salud colombiano, en el entendido que no se ha garantizado el acceso efectivo en el territorio y no se ha desarrollado el concepto de atencin integral, sino que se proveen mltiples prestaciones de carcter aislado, que no tienen como fin la mirada holstica ni la inclusin de los determinantes de la salud para lograr intervenciones efectivas en salud. La resolutividad para la prestacin de servicios de salud en Colombia, no se define para cada nivel de la Red y, por lo tanto, las competencias del talento humano, las tecnologas, la infraestructura y otros recursos utilizados en esta actividad, no estn orientadas en funcin de RISS. Los puntos de atencin de servicios de baja complejidad, puesto y centros de salud o similares, del pas no se desarrollan en el marco de Atencin Primaria en Salud, ya que las entidades territoriales no han modernizado las instituciones para que progresivamente y de acuerdo a variables financieras y de gestin y los instrumentos de planificacin como el anlisis de situacin de salud, permitan la transformacin de los centros actuales y los hospitales de baja complejidad, en instituciones resolutivas y tecnolgicamente adaptadas para resolver los problemas que competen a su nivel de manera efectiva. Adems, los territorios no han medido sus niveles de resolutividad, debiendo establecer la lnea de base para que en forma progresiva, se establezcan metas de incremento de esta capacidad de resolucin, hasta el nivel mximo posible que el pas defina. (Segn experiencias internacionales, sobre el 80% de las necesidades de salud de un grupo poblacional). Pocos han sido los esfuerzos para que se consoliden organizaciones modernas y eficientes a travs de alianzas pblicas-pblicas y/o privadas que permitan limitar los desplazamientos de los ciudadanos para recibir los tratamientos en salud en sus propios territorios. Referente a lo anterior, es de anotar que la carga de gasto de bolsillo en transporte, se acerca al 48% del total de este gasto (ASIS 2007-2010). El pas registr para 2011, como gasto total en salud 42 billones de pesos (DANE y Barn Gilberto16) y no ha podido controlar dicho gasto de bolsillo, ya que la cifra fue de ms de 6 billones de pesos en todos los apartes de gasto mismo, a saber medicamentos, copagos, transporte, alojamiento, etc. As las cosas, un modelo operativo de gestin para la salud, en el contexto de la APS deber disminuir este gasto, mediante la atencin de las necesidades de salud del ciudadano en su propio territorio y aportar los medicamentos (dos de los principales objetivos de la APS) y generar mejores niveles de adherencia al sistema y mayores beneficios para la poblacin colombiana.

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Ibd. BARON, Gilberto. Cuentas de Salud de Colombia 1993-2003.

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La resolutividad tampoco ha sido efectiva debido a que el sistema nico de habilitacin de IPS no permite Instituciones que realicen acciones en salud que podran efectuarse en los niveles de baja complejidad. De igual manera, las aseguradoras del sistema no hacen efectiva la compra mnima del 60% de las atenciones de salud en los hospitales pblicos para afiliados del Rgimen Subsidiado, lo que aumenta la inequidad en el territorio nacional. En relacin con la baja capacidad resolutiva de las entidades del sector salud y su escasa o nula accin intersectorial, y al carecer de indicadores especficos al respecto, se puede concluir con un grupo de observaciones empricas y un ejemplo ilustrativo: Reduccin de la oportunidadxiv, en la prestacin de servicios de salud. Insatisfaccinxv por parte de los usuarios sobre el nivel de respuesta del sistema de salud.

Mantenimiento de los importantes porcentajes de morbi-mortalidad en enfermedades comunes con causas prevenibles, tales como las perinatales e infecciosas en las que se destacan patologas entricas y respiratoriasxvi as como enfermedades emergentes y re-emergentesxvii.
Conservacin o incremento de la tasa de mortalidad y discapacidadxviii prematura asociada a Enfermedades Crnicas No Transmisibles (ECNT)xix con causas xx prevenibles Sostenimiento y riesgo de profundizacin de las significativas diferencias a nivel regional y departamental en los resultados de salud, donde los que tienen menor desarrollo social y econmico cuentan con peores resultados de saludxxi.

Un ejemplo ilustrativo de la falta de resolutividad de las IPS de baja complejidad, estrictamente hablando de la prestacin de servicios se presenta con relacin al departamento del Cauca. En efecto, para el ao 2006, el CONPES registraba la situacin as: () se destaca la baja capacidad resolutiva de las instituciones pblicas de prestacin de servicios de salud de baja complejidad que dependen administrativamente de la Direccin Departamental de Salud del Cauca. Esta situacin ha ocasionado saturacin en las instituciones de mediana y alta complejidad del departamento quienes han asumido atenciones de baja complejidad incrementando los costos para el sistema. Financieramente, la mayora de las IPS son insostenibles, situacin que dificulta el cumplimiento de su objeto, de prestar servicios de salud a la poblacin pobre del departamento17. En cuanto a la prestacin pblica de serviciosxxii, conviene sealar que segn la Ley 715 de 2001 son los departamentos los encargados de la organizacin, direccin, coordinacin y administracin de la red de instituciones pblicas prestadoras de servicios de salud en su jurisdiccinxxiii. As las cosas, los Departamentos y Distritos tienen la competencia de gestionar la prestacin de servicios de salud de la poblacin no cubierta por subsidios a la demanda en los diferentes niveles de complejidad y las acciones NO POS del subsidiado. A su vez, la ejecucin del plan de intervenciones colectivas y acciones de vigilancia en salud pblica (PIC), acciones de asistencia tcnica, la verificacin de las condiciones de habilitacin de servicios y la cofinanciacin del rgimen subsidiado.

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DNP. Documento CONPES 3461, pg. 7.

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Solo a los municipios certificados en salud (aquellos que haban asumido la prestacin de servicios), se les facult para continuar hacindolo, si cumplan con la reglamentacin. Ningn municipio puede asumir directamente nuevos servicios o ampliar los existentes y estn obligados a articularse a la red departamentalxxiv. Posteriormente, la Ley 1122 de 2007 posibilit la certificacin de los municipios capitales de departamento previo el cumplimiento de requisitos, en tanto la Ley 1176 de 2007 abri tal posibilidad a los distritos y municipios que no haban asumido la prestacin de los servicios de salud, si cumplan con la reglamentacin que se expidiera para el efecto. La asuncin de la prestacin de los servicios por parte de los municipios certificados se entiende como la gestin de los recursos propios o asignados para garantizar la prestacin de servicios de salud de baja complejidad requeridos por la poblacin pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, de manera oportuna y eficiente, a travs de las Empresas Sociales del Estado debidamente habilitadas, atendiendo el diseo de la red de prestacin de servicios de salud definida por el respectivo departamento y las normas relacionadas que regulan y controlan la oferta (Decreto 4973 de 2009). Los municipios certificados en salud se encargan de la prestacin de servicios de salud en el primer nivel de atencin de la poblacin pobre y vulnerable no asegurada; mientras todos los municipios ejecutan las acciones de salud pblica y administran el rgimen subsidiado a travs del seguimiento y auditoria de los recursos. En la actualidad, hay 430 municipios certificados en salud, equivalente al 39,01% del total nacional. Al analizar por tamao de poblacin, se encuentra que el 76,83% de los municipios de menos de 5.000 habitantes no estn certificados y el 46,15% de los municipios con poblacin entre 100.001 y 500.000 habitantes tampoco lo est. Ver Anexos 7 y 8. Ahora bien, con los mandatos de la Ley 1551 de 2012, se requiere realizar, va reglamento, los ajustes necesarios para operacionalizar la descentralizacin de algunos servicios que, eventualmente, los municipios no puedan asumir en razn de sus condiciones de desempeo institucional. En lo atinente a los mercados de prestacin de servicios, conviene sealar que en 796 municipios del pas, que equivale al 72,23% del total nacional, operan IPS de carcter pblico como nica opcin para la prestacin de los servicios de urgencias y atencin de partos; de estos, 646 corresponden a municipios de menos de 25.000 habitantes. De las 968 IPS pblicasxxv obligadas a reportar al Sistema de Informacin de Hospitales (SIHO) de conformidad con el Decreto 2193 de 2004, se encuentra que 821 de ellas, corresponden a instituciones de primer nivel de atencin, 124 de segundo nivel de atencin y 23 de tercer nivel de atencin. Del total de IPS pblicas, 666 tienen carcter municipal o distrital. Ver anexo 9. Debe advertirse que en el contexto de la APS, la equidad en la concepcin de salud para efectos de la APS, no se circunscribe a la distribucin de la oferta de servicios para la atencin sanitaria; sin embargo, esta distribucin tambin acta como factor determinante en la situacin de salud de grupos poblacionales especficosxxvi. El modelo de aseguramiento gener la oportunidad para las personas de escasos recursos de acceder a algunos servicios, especialmente aquellos que significan utilizacin de alta tecnologa para la atencin de enfermedades de alto costo; as mismo se ha ampliado la oferta de servicios, especialmente privada, en los municipios de mayor tamao y en ciudades capitales.

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Es decir que la infraestructura hospitalaria muestra caractersticas diversas en las diferentes zonas del pas. As, se encuentran territorios donde la red de prestadores tiene una relativa suficiencia, aunque sin alcanzar a satisfacer la demanda al 100% de sus necesidades y expectativas. Existen otras situaciones de territorios en los cuales la oferta de servicios es monopolio pblico, principalmente en los servicios trazadores de urgencias y partos. Finalmente, otros territorios se encuentran con la red pblica colapsada, principalmente por demanda de servicios de urgencia. A este panorama debe agregarse que no se tiene la claridad suficiente del estado de oferta de servicios de salud en los diferentes departamentos, ya que se tiene un reducido conocimiento sobre la capacidad instalada en la oferta de prestacin de servicios, que de cuenta de su real capacidad de produccin, desde la identificacin de actividades y procedimientos en cantidad y tipo. Al respecto, an se carece de datos reales de recurso humano medida en trminos de numero y horas contratadas, infraestructura fsica medida en trminos de numero y horas disponibles de consultorio, poblacin objetivo. Sin embargo, con la informacin actual disponible en el registro especial de prestadores de servicios de salud, en lo atinente a los mercados de prestacin de servicios, conviene sealar que en 796 municipios del pas, equivalentes al 72,23% del total nacional, operan IPS de carcter pblico como nica opcin para la prestacin de los servicios de urgencias y atencin de partos, de estos 646 corresponden a municipios de menos de 25.000 habitantes. Ver anexo 10. En 142 municipios (12,88%) no se prestan los servicios de partos y urgencias, los cuales corresponden a municipios menores de 50.000 habitantes, es decir en territorios con mayores posibilidades de exclusin y de exposicin a riesgos a grupos poblacionales en situacin de vulnerabilidad. Se resalta que los servicios de urgencias y atencin de partos estn a cargo de prestadores nicos de naturaleza privada en 4 municipios del pas: Istmina (Choc), San Vicente de Chucur y Zapatoca (Santander) y Chaln (Sucre), este ltimo con poblacin inferior a 5.000 habitantes. Ver anexo 11. La encuesta nacional de salud del 2007, al hacer relacin de la oferta de instituciones de salud, pblicas y privadas, registra en los municipios de categora especial, existen en promedio 35,8 instituciones pblicas hospitalarias, 88 centros de salud, 22 puestos de salud, 51 clnicas privadas con hospitalizacin, 62,6 centros de atencin ambulatoria de EPS y 1.721 profesionales independientes registrados en el sistema de habilitacin. En los municipios de categoras 1, 2 y 3, por su parte, la oferta de instituciones pblicas y privadas, es amplio y en los de categora 4, 5, y 6 es, en promedio mucho menor, predominando la oferta pblica. Ver anexo 12. En cuanto al uso de los servicios de salud, relacionados con consulta externa segn la misma encuesta nacional de salud 2007, se encuentra que el 97% de las personas que accedieron a los servicios de salud procedan de la cabecera municipal, el 2% del centro poblado y solo un 1% del rea rural dispersa. Estos datos ratifican la necesidad de reorientar el modelo de prestacin de servicios de salud, dado que se configuran situaciones claramente inequitativas e injustas, con poblaciones vulnerables que, por esta va, son excluidas del acceso real al sistema de salud. Al observar la estructura por edad y sexo, se encuentran diferencias notables. La mayor proporcin de acceso se encuentra entre la poblacin masculina menor de 10 aos; en la poblacin de 10 aos y ms la mayor proporcin corresponde al sexo femenino, con un pico en el grupo poblacional comprendido entre los 25 y 29 aos en el que, por cada hombre acceden a los servicios 3,76 mujeres, entre los 15 y 40 aos es mas de tres veces y a partir de los 40 aos la relacin es cercana a dos mujeres por un hombre (Encuesta nacional de salud 2007). Si bien en estos grupos de edad, la mayor demanda

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por servicios de salud por parte del gnero femenino, guarda estrecha relacin con los procesos gestacionales, de todas maneras se puede configurar una situacin de inequidad en contra del gnero masculino, que puede agravarse principalmente en razn de las condiciones de salud en el trabajo. Segn el tipo de aseguramiento, la distribucin de la poblacin que accedi a servicios de consulta externa indica la mayor proporcin corresponde al rgimen contributivo con el 47%, seguida del rgimen subsidiado con el 40%. La poblacin con ms baja participacin en el acceso es la de la poblacin pobre no asegurada con el 7%. Con este indicador, nuevamente se evidencia que la poblacin ms vulnerable y que depende de subsidios del estado, es la que menor acceso real tiene a los servicios de salud.

Recursos financieros para la atencin de salud a las poblaciones en situacin de vulnerabilidad En cuanto a la financiacin de la prestacin de servicios a poblacin pobre no asegurada y eventos No POS-S, ante el crecimiento de la cobertura hacia la universalidad y la unificacin de los planes de beneficios, los recursos destinados a la prestacin de servicios deben evolucionar hacia un comportamiento decreciente como resultado de su transformacin para estos fines, tal como se observa en el anexo No.10. De acuerdo con la Ley 1438 de 2011, los recursos del Sistema General de Participaciones del componente de prestacin de servicios decreceran hasta llegar a 10% a ms tardar en el ao 2015, fecha en la cual se estabilizaran en este porcentaje, orientando su destinacin de forma prioritaria a la prestacin de servicios en territorios en los cuales solo el Estado est en capacidad de prestarlos en condiciones de eficiencia o subsidios a la demanda, de acuerdo con los planes financieros y de transformacin de recursos. Ver anexos 13, 14 y 15. El Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico, a travs de la Direccin General de Apoyo Fiscal (DGAF), en aplicacin del Decreto-ley 028 de 2008, referente al monitoreo, seguimiento y control al uso de los recursos del Sistema General de participaciones vigencia 201118, reporta una serie de hallazgos que deben conducir a establecer acciones gubernamentales que corrijan situaciones referidas a la gestin de los recursos destinados a prestar servicios de salud. En el informe antes referido, se encontr que la mayora de los municipios del pas no disponen de capacidad institucional para administrar el rgimen subsidiado, llevar a cabo eficientes procesos contractuales y vigilar la prestacin de los servicios. Asimismo, que el desarrollo de las acciones de salud pblica, se limita a jornadas bsicas de capacitacin sin mayor impacto en la poblacin tanto urbana como rural. Por ejemplo, los municipios de categora cuarta a sexta, presentan dificultades para contratar las acciones mediante la suscripcin de convenios interinstitucionales con las IPS pblicas de primer nivel y, en algunos casos, no cumplen la normatividad vigente y desarrollan las acciones a travs de contratacin con personas naturales, convirtindose en prestadores de servicios de salud, situacin prohibida por la ley para las entidades territoriales. Por otro lado, los planes operativos anuales no se fundamentan en diagnsticos y perfiles epidemiolgicos de salud actualizados, por lo tanto el impacto en salud de las personas y la optimizacin de los recursos no es la esperada.
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MINISTERIO DE HACIENDA Y CREDITO PBLICO. Monitoreo, Seguimiento y Control al uso de los Recursos del Sistema General de Participaciones Vigencia 2011, pgs. 62-83.

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Teniendo en cuenta lo anterior, el Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico considera importante, examinar la conveniencia de continuar con las competencias de administracin del aseguramiento del rgimen subsidiado y de los recursos destinados a salud pblica a cargo de los municipios de categora cuarta a sexta y recomienda reasignarla a los departamentos y, de manera provisional, sugiere que se mantenga en los municipios de categora segunda a tercera, siempre y cuando estos cumplan con las directrices de las Secretaria Departamentales de Salud correspondientes. Igualmente, por economa de escala y capacidad de negociacin, tambin se plantea que la contratacin con las aseguradoras del rgimen subsidiado se realice a nivel departamental. Los municipios mantendran la obligacin de contribuir al financiamiento del aseguramiento y haran seguimiento, de carcter subsidiario, bajo la tutela de la correspondiente gobernacin. En cuanto a la salud pblica, argumentos similares de economa de escala y capacidad de negociacin y direccin, llevan al Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico a recomendar que las acciones del plan de intervenciones colectivas sean ejecutadas desde las gobernaciones en los municipios de categora cuarta a sexta y, provisionalmente, se mantengan en los municipios de categoras segunda a tercera siempre y cuando cumplan con las directrices de la Secretara de Salud Departamental. Adicionalmente, considera el Ministerio de Hacienda que el Ministerio de Salud y Proteccin Social debe definir claramente los conceptos de gasto asociados a la ejecucin de los recursos de salud pblica; esto con el fin de optimizar el uso de los recursos y dirigirlos a la implementacin de la estrategia de Atencin Primaria en Salud, con nfasis en promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. En la medida en que la gestin del plan de intervenciones colectivas implica el desarrollo de actividades de diverso tipo, se encuentra que actualmente las entidades territoriales carecen de directrices uniformes sobre la ejecucin de estos recursos. Frente a la red pblica de prestadores de servicios, las denominadas Empresas Sociales del Estado, el informe establece que estas entidades deben convertirse en empresas eficientes, auto sostenibles y con indicadores de calidad sobresalientes. Considera que actualmente son empresas deficitarias, e identifica varias causas que explican dicha situacin, entre otras: a) la prctica de comprometer gastos ms all de los ingresos efectivamente recaudados; b) la ineficiencia en los procesos de cobro de cartera y c) los incumplimientos reiterados de las EPS en la cancelacin de las deudas a las ESE. Es por ello que para aquellas instituciones pblicas donde el Gobierno Nacional, sufrague los costos de programas de saneamiento fiscal y financiero y para las ESE categorizadas en riesgo medio y alto, es fundamental que se definan reglas formales para el buen manejo financiero y administrativo de dichas instituciones en el largo plazo, y as garantizar la sostenibilidad de la operacin del Sistema de salud en el marco de la estrategia de APS.

Desequilibrio entre oferta y demanda de talento humano en salud


La contribucin de los trabajadores de la salud es un factor esencial de la capacidad del sistema de salud de asegurar el acceso equitativo a servicios de calidad a toda la poblacin. Para el ao 2011, se estimaba que en Colombia haba ms de 425 mil personas formadas en profesiones y ocupaciones del rea de la salud, de los cuales 52,0% corresponden profesionales y 48,0% a tcnicos y auxiliares19.
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CENDEX. Recursos Humanos de la salud en Colombia. Balance, competencias y prospectiva. Tercera Edicin.

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En general, el talento humano del rea de la salud corresponde a poblacin joven. El 73%, del stock estimado corresponde a personas menores de 35 aos, mientras que solo 4,1% corresponde a mayores de 50 aos. La densidad de recursos humanos en salud ha aumentado de manera progresiva y sostenida a travs del tiempo, lo cual se explica por el incremento significativo de la oferta educativa medida en trminos del nmero de programas de formacin superior ofrecidos en el pas y el nmero de egresados anuales de los mismos. Para 2011, el indicador se ubic en 26,0 mdicos y enfermeras por cada 10 mil habitantes, un punto por encima del mnimo propuesto por la OPS/OMS, pero superior al de algunos sistemas de salud de la regin. Tambin se observa que la densidad de odontlogos por habitante en Colombia es significativamente superior a la de algunos pases Andinos y similar a la de pases como Argentina y Brasil. Este indicador tambin da cuenta que en Colombia, por cada 100 mdicos hay 55 enfermeras, situacin que contrasta con lo que ocurre en pases como Canad y Estados Unidos donde hay ms de 300 enfermeras por cada 100 mdicos, pero que muestra una relacin ms equilibrada que la observada en pases como Argentina, Uruguay, Brasil y Ecuador, donde hay menos de 40 enfermeras por cada 100 mdicos. Ver Anexo No. 16. En contraste con el crecimiento de los mdicos egresados de pregrado, se observa un crecimiento modesto de los egresados de especializaciones mdicas, a pesar de un aumento importante de los programas y denominaciones de los mismos en los ltimos 20 aos. Salvo pediatra, en todas las especialidades mdicas bsicas se observa una cada del nmero de egresados en la dcada pasada, siendo crtica esta reduccin en Medicina Interna, que pas de tener ms de 300 egresados/ao en el perodo 2001 a 2003, a menos de 100 a finales de esa dcada. Se debe destacar que la ltima evidencia disponible sobre distribucin regional es del ao 2000, lo que pone de manifiesto las deficiencias en la gestin de informacin de talento humano en salud en cuanto a oferta y demanda de talento humano. Todo lo anterior muestra una situacin deficitaria en la oferta de talento humano en funcin de las necesidades actuales del sistema de salud, que se puede explicar en sntesis por el proceso de cobertura universal, que super el crecimiento del recurso humano. De otro lado, es claro que el dficit del talento humano en salud es mayor en ciertas regiones del pas y en los municipios que la Universidad de Antioquia denomina de tipo centro local e intermedio; as mismo, es evidente que los profesionales tienden a instalarse en los grandes centros urbanos y las ciudades donde se formaronxxvii, lo cual obedece al sistema de incentivos que se instaur hace varias dcadas en el pas, en el cual se remunera de manera sustancialmente diferente al profesional especialista principalmente mdicos-, que a los profesionales, tcnicos y auxiliares que se dedican a la atencin generalista y bsica.

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Concepcin simplificadaxxviii y medicalizada de la salud con subsecuente subdesarrollo del trabajo intersectorial y transectorial en las diferentes regiones.
La salud se asume como la ausencia de enfermedad evidente y, generalmente incapacitante, y se le atribuye responsabilidad eminentemente sectorialxxix; por lo tanto, se enfoca a los individuos, omitiendo las inter-relaciones sociales y procesos emergentes de dichas relaciones, que pueden generar potencialidades favorecedoras o no de la buena salud y del bienestar. Esta concepcin conlleva al escaso nivel de desarrollo en el abordaje de la salud desde sus determinantes, dando preponderancia a un enfoque unvoco de medicina super-especializada; modelo mecnico y sustentado en bases exclusivamente biolgicas y la uni-causalidad de las enfermedades, sin consideracin de la integralidad del ser humano, e ignorando su entorno familiar y comunitario. De ello se deriva que el manejo de los problemas de salud se avoque a nivel estrictamente individual, con nfasis en acciones curativas. Este abordaje ha llevado al sistema de salud a centrarse en la bsqueda de la sofisticacin del acto mdico para perseguir los agentes causales; lo cual lleva consigo una espiral de costos incontenible, por la va de la demanda y utilizacin acrtica de tecnologas bio-mdicas, sin los correspondientes anlisis de su costo-efectividadxxx. Este enfoque predominante reduce las posibilidades de acudir a otros ms integrales, o que en todo caso, pueden coadyuvar en la bsqueda de soluciones efectivas y con mayores niveles de aceptacin en la xxxi poblacin . Por ejemplo, el manejo de los problemas denominados como de salud mental, ha sido objeto de controversia en el pas, dado que se percibe como si fuera un tema separado del resto de problemas de salud y no como una dimensin del ser humano, su familia y comunidad con incidencia demostrada en el desarrollo de condiciones patolgicas que tienen expresiones bio-psico-sociales que generan prdida de aos de vida saludables, dificulta el logro de buenos resultados en salud y costos innecesarios para el sistema de salud y el pas20. Sin embargo, la carga de enfermedad atribuida a los problemas de salud mental en Colombia, evidencian que la depresin mayor unipolar ocupa la tercera causa de carga de la enfermedad en mujeres de todas las edades, gnero en el cual la esquizofrenia, los trastornos bipolares y las agresiones se destacan dentro de las primeras 20 causas de carga de la enfermedad. Entre los hombres de todas las edades, las agresiones se clasifican como la cuarta causa de carga de la enfermedad, mientras que los Trastornos mentales por abuso de alcohol y/o sustancias psicoactivas se encuentran dentro de las primeras 20 causas21. En Colombia no se realiza, de manera rigurosa y permanente, un anlisis en la perspectiva de los determinantes de la salud, por lo cual es importante avanzar en la identificacin de gradientes y los diferenciales poblacionales y territoriales, como base para disear y ejecutar acciones que permitan reducir las inequidades.

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Vase al respecto: WHO/WONCA. Integrating mental health into primary care. A global perspective, Singapur, 2008 y RODRGUEZ, Jorge. Los servicios de salud mental en Amrica Latina y el Caribe: la evolucin hacia un modelo comunitario. Revista de Psiquiatra del Uruguay. pgina 86|Volumen 75 N 2 Diciembre 2011. 21 CENDEX, Pontificia Universidad Javeriana. Carga De Enfermedad Colombia 2005: Resultados Alcanzados. Documento Tcnico ASS/1502-08. Bogot, octubre de 2008. RODRIGUEZ, Jesus, Coordinador.

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Participacin social, comunitaria y ciudadana, se han centrado con escasa influencia en el control de la prestacin de servicios.
Aunque en Colombia existen mandatos constitucionales y leyes que expresamente regulan el funcionamiento de los procesos de participacin ciudadanaxxxii, lo que debera facilitar el empoderamiento de la sociedad en las decisiones que involucran la salud en sus mbitos de accin, no se ha logrado dicho propsito, entre otras, por las siguientes razones: Los principios de la democracia, que incluye la apropiacin de los deberes y derechos establecidos para los ciudadanos, en general, y en salud, en particular, no hacen parte de los programas acadmicos del pas, con el cual el tema se torna secundario en la mente de los ciudadanos, a quienes no se forman para empoderarse de este campo. No se ha logrado que las organizaciones sociales y polticas, incorporen en sus agendas, la salud como concepto amplio. La expresin social solamente emerge en momentos de crisis en la prestacin de servicios. No se ha logrado la comprensin del SGSSS y menos an, se ha logrado trascender a los dems sectores y su influencia en las situaciones especificas de salud en cada realidad geogrfica-poblacional.

Existe en la actualidad poca capacitacin e inversin en el desarrollo de la participacin ciudadana, social y comunitaria en salud, ya que se mira como un proceso a corto plazo y no del impacto que pueda tener en la formulacin, planeacin e implementacin de programas y resultados en salud. La percepcin de desconocimiento y falta de informacin de la comunidad, lleva a minimizar y menospreciar los avances que se pueden lograr con la participacin social en acciones como cohesin social, generacin de clima de confianza, organizacin de la comunidad y autoestima de la misma. En participacin en salud, como en otras reas, suele haber la desvalorizacin hacia la participacin de la comunidad, se pone en cuestin si estarn en condiciones de hacerlo con sus bajos niveles educativos; cuando se pone en duda el potencial de participacin de la comunidad no se les delega posibilidades reales de decisin, se les limita la informacin y no respetar su liderazgo. Las estructuras organizacionales actuales se manejan, muchas veces, con una cultura de burocracia donde lo importante es la organizacin formal, donde el nfasis est puesto en normas, procedimientos, formularios etc., lo que genera restricciones a las retroalimentaciones y propuestas de los usuarios. Existe en la actualidad una sociedad civil fragmentada, con numerosas situaciones de polarizacin por diversos motivos que obstaculiza el ejercicio de la solidaridad; es una sociedad dbil, que participa a travs de los procesos de votacin, existen contactos limitados con la poblacin, rendiciones de cuentas de manera no sistemtica, altos niveles de insatisfaccin en el proceso de acceso a los servicios, poca orientacin a la innovacin, falta de herramientas de trabajo en equipo y niveles decisorios bajos. Se ha encontrado situaciones en las cuales estos mecanismos han sido manipulados, y la participacin ha sido desnaturalizada y convertida en instrumento de inters institucional; es decir, que se ha perdido el propsito de

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este derecho, cual es la bsqueda real de participacin en la toma de decisiones y en la evaluacin de resultados. No siempre se ha respetado el derecho fundamental de la consulta previa que tienen los pueblos indgenas y los dems grupos tnicos, de poder decidir sobre medidas (legislativas y administrativas) o cuando se vayan a realizar proyectos, obras o actividades dentro de sus territorios, para proteger su integridad cultural, 22 social y econmica y garantizar el derecho a la participacin .

MARCO NORMATIVO
La orientacin del Sistema de Salud, en el marco de la Estrategia de Atencin Primaria en Salud y Redes Integradas de Servicios de Salud, requiere un contexto que permita en primer lugar, comprender y alinear elementos normativos y de poltica publica existentes, y, en segundo lugar, en la implementacin del Modelo Operativo Piloto, identificar otros elementos que se necesite formular y adaptar para garantizar la viabilidad y sostenibilidad de un SGSSS, resolutivo.

Aspectos Generales de Seguridad Social en Salud


La Seguridad Social se estableci en la CP (artculo 48), como un servicio pblico de carcter obligatorio que se prestar bajo la direccin, coordinacin y control del Estado, en sujecin a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los trminos que establezca la Ley. As mismo se determin que la Seguridad Social es un derecho irrenunciable que se debe garantizar a todos los habitantes del territorio nacional. En la misma Carta poltica, se estableci que el estado y los particulares concurren, tanto en la ampliacin progresiva de la cobertura de la Seguridad Social, como tambin en la prestacin de los servicios contenidos en la misma, al tenor de los mandatos legales. Al definir la seguridad social como un servicio pblico, de acuerdo con la lectura sistemtica de la CP, es necesario referirse al artculo 365, el cual estableci: Los servicios pblicos son inherentes a la finalidad social del Estado. Es deber del Estado asegurar su prestacin eficiente a todos los habitantes del territorio nacional. Los servicios pblicos estarn sometidos al rgimen jurdico que fije la Ley, podrn ser prestados por el Estado, directa o indirectamente, por comunidades organizadas, o por particulares. En todo caso, el Estado mantendr la regulacin, el control y la vigilancia de dichos servicios.

Aspectos de organizacin para garantizar el acceso a la seguridad social


La Ley 100 de 1993, define y desarrolla el sistema de seguridad social integral bajo dos ideas rectoras: la cobertura universal y la libre eleccin; igualmente el sistema general de seguridad social en salud, contenido en dicha norma, recoge los principios de la Constitucin (universalidad, solidaridad y eficiencia), a los cuales agreg los de integralidad, unidad, descentralizacin y participacin. La mencionada Ley, consagra la intervencin del Estado en el servicio pblico de Seguridad Social en Salud, conforme a las reglas de competencia y fines all

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RODRGUEZ, Gloria Amparo. La consulta previa, un derecho fundamental de los pueblos indgenas y grupos tnicos de Colombia. Ver: http://200.69.103.48/comunidad/dependencias/facultades/medioambiente/Documentos/Eventos/TendenciasAdministracion/CONSULTA%20PREVIA%20SEMILLAS.pdf

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establecidos23, intervencin del Estado que ha sido reiterada en diversos fallos de la Corte Constitucional24. En la organizacin del SGSS, esta ley determin que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) son responsables de la afiliacin y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegacin del Fondo de Solidaridad y Garanta. Su funcin bsica ser organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestacin del Plan de Salud 25 Obligatorio a los afiliados Dentro de las funciones asignadas a estas entidades, se encuentran: 3.Organizar la forma y mecanismos a travs de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. (...). 4.Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las Instituciones Prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su rea de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del 26 afiliado y su familia . En el ao 2002, se constituye el sistema de proteccin social como el conjunto de polticas pblicas orientadas a disminuir la vulnerabilidad y a mejorar la calidad de vida de los colombianos, especialmente de los ms desprotegidos. Para obtener como mnimo el derecho a: la salud, la pensin y al trabajo. En materia de salud, se establece que los programas estn enfocados a permitir que los colombianos puedan acceder en condiciones de calidad y oportunidad, a los servicios bsicos27. Ms adelante, mediante la Ley 1122 de 2007, se orden que Las Entidades Promotoras de Salud en cada rgimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento28. En dicha norma, se define el aseguramiento, as: entindase por aseguramiento en salud, la administracin del riesgo financiero, la gestin del riesgo en salud, la articulacin de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garanta de la calidad en la prestacin de los servicios de salud y la representacin del afiliado ante el prestador y los dems actores sin perjuicio de la autonoma del usuario. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud 29 . En relacin con la organizacin para la provisin de servicios de salud, el articulo 49, de la CP, determin: Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestacin de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Tambin, establecer las polticas para la prestacin de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. As mismo, establecer las competencias de la Nacin, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los trminos y condiciones sealados en la ley. Los servicios de salud se organizarn en forma descentralizada, por niveles de atencin y con participacin de la comunidad. La ley sealar los trminos en los cuales la atencin bsica para todos los habitantes ser gratuita y obligatoria.
Ley 100 de 1993 artculo 154. CORTE CONSTITUCIONAL, Sent. C-389 de 22 de mayo 2002, M.P. Clara Ins Vargas Hernndez. En el mismo sentido, la Sent. C-265 de 2 de junio de 1994, M.P. Alejandro Martnez Caballero, Sent. C-616 de 13 de junio de 2001, M.P. Rodrigo Escobar Gil. Igualmente, sent. C-615 de 8 de agosto de 2002, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra, Sentencia T-595 de 2002 (MP Manuel Jos Cepeda Espinosa), Sent. C-915 de 2002, M.P. lvaro Tafur Galvis. Se resalta, Sent. C-331 de 29 de abril, 2003, M.P. Rodrigo Escobar Gil, Sent. C-130 de 19 de febrero de 2004, M.P. Manuel Jos Cepeda Espinosa, Sent. C-137 de 28 de febrero de 2007, M.P. Jaime Arajo Rentera, Sent. C-228 de 24 de marzo de 2010, M.P. Luis Ernesto Vargas Silva, sentencia T-760 de 31 de julio de 2008; M..P. Manuel Jos Cepeda Espinosa. 25 Ley 100 de 1993, articulo 177. 26 Ley 100 de 1993, articulo 178. 27 LEY 789 DE 2002. Articulo 1. 28 Ley 1122 de 2007, articulo 14. 29 ibdem
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Tambin establece la Constitucin Poltica que las entidades territoriales (departamentos, 30 distritos, municipios y territorios indgenas) gozan de autonoma para la gestin de sus intereses en el marco de la Constitucin y la Ley. Las competencias atribuidas a los distintos niveles territoriales se deben ejercer segn los principios de coordinacin, concurrencia y subsidiariedad. En los artculos 356 y 357 (modificados por los Actos Legislativos 1 de 1993, 1 de 2001 y 4 de 2007) sealan a la Ley la fijacin de los servicios a cargo de la Nacin y de los departamentos, distritos y municipios. Para la financiacin de los servicios a cargo de estos ltimos, crea el Sistema General de Participaciones. Tomando en consideracin los principios de solidaridad, complementariedad y subsidiariedad, la ley establecer los casos en los cuales la Nacin podr concurrir a la financiacin de los gastos en los servicios de competencia de las entidades territoriales. En desarrollo de lo anterior, la Ley 715 de 2001 dict normas orgnicas sobre recursos y competencias de la Nacin y las entidades territoriales. Con la ley 1438 de 2011, se realizaron nuevas modificaciones que van desde la redefinicin de los principios del SGSS. En cuanto a la organizacin para la prestacin de servicios a la poblacin usuaria de los mismos. Al respecto, el artculo 62 de la citada norma, estableci: Las entidades territoriales, municipios, distritos, departamentos y la Nacin segn corresponda, en coordinacin con las Entidades Promotoras de Salud a travs de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en salud, organizarn y conformarn las redes integradas incluyendo prestadores pblicos, privados y mixtos que presten los servicios de acuerdo con el Plan de Beneficios a su cargo ()31. (Subrayado fuera del texto original).

Aspectos de Salud Pblica


La Ley 1122 de 2007 determin que la salud pblica est constituida por el conjunto de polticas que buscan garantizar de una manera integrada, la salud de la poblacin por medio de acciones de salubridad dirigidas tanto de manera individual como colectiva, ya que sus resultados se constituyen en indicadores de las condiciones de vida, bienestar y desarrollo del pas. Dichas acciones se realizarn bajo la rectora del Estado y debern promover la participacin responsable de todos los sectores de la comunidad32. Por su parte, en desarrollo de la Ley 1438, el Ministerio de Salud y Proteccin Social debe elaborar el plan decenal de salud pblica, en el marco de la estrategia de atencin primaria en salud a travs de un proceso amplio de participacin social y en el marco de la estrategia de atencin primaria en salud, en el cual deben confluir las polticas sectoriales para mejorar el estado de salud de la poblacin, incluyendo la salud mental, garantizando que el proceso de participacin social sea eficaz, mediante la promocin de la capacitacin de la ciudadana y de las organizaciones sociales33.

Constitucin Poltica. Artculo 286 y 287. La ley podr darles el carcter de entidad territorial a las regiones y provincias que se constituyan en los trminos de la Constitucin y la Ley. La ley 1454 de 2011 en sus desarrollos no lleg a otorgarles tal carcter. 31 Ley 100 de 1993, articulo 178. 32 Ley 1122 de 2007 artculo 32. 33 Ley 1438 de 2011, articulo 6.
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Antecedentes normativos de la Atencin Primaria en Salud (APS) y Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS)
Los antecedentes de las redes de servicios, como parte inherente a la Atencin Primaria de Salud, se remontan a la Ley 10 de 1990, referida al anterior sistema nacional de salud. En el SGSSS, son las Leyes 715 de 2001 y la 1122 de 2007, las que establecen parmetros orientados a su organizacin y operacin. Con todo, y en el marco del SGSSS, es la Ley 1438 de 2011 la que establece las bases para la implementacin de la APS en el pas. Esta norma se propone fortalecer el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a travs de un modelo de prestacin del servicio pblico de salud, que retome la estrategia Atencin Primaria en Salud para que, mediante la accin coordinada del Estado, de las instituciones y de la sociedad, se avance en el mejoramiento de la salud de los habitantes del pas, para lo cual se requiere la creacin de ambientes sanos y saludables a la vez que se garantice que la prestacin de los servicios se efecte dentro de estndares crecientes de calidad y que dicha prestacin sea incluyente y equitativa, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el pas. As qued establecido en su artculo 1: El Sistema General de Seguridad Social en Salud estar orientado a generar condiciones que protejan la salud de los colombianos, siendo el bienestar del usuario el eje central y ncleo articulador de las polticas en salud. Para esto, concurrirn acciones de salud pblica, promocin de la salud, prevencin de la enfermedad y dems prestaciones que, en el marco de una estrategia de Atencin Primaria en Salud, sean necesarias para promover de manera constante la salud de la poblacin. (Subrayado fuera del texto original)

La Estrategia de Atencin Primaria en Salud, segn los mandatos de la ley antes anotada, est constituida por tres componentes integrados e interdependientes: 1. Los servicios de salud. En este componente se destaca la organizacin en redes integradas de servicios (RISS), la poltica de fortalecimiento de la baja complejidad. As mismo, la organizacin e implementacin de Equipos Bsicos de salud. 2. La accin intersectorial/tras-sectorial por la salud. Este componente se convirti en uno de los principios del SGSSSxxxiii, en la cual se ordena crear la Comisin Intersectorial de Salud Pblica, para hacer seguimiento a las acciones para el manejo de determinantes en salud, la cual informar al CONPES34. En este componente es necesario tener en cuenta los documentos CONPES relacionados con los adopcin de los compromisos de pas para cumplir con los Objetivos del Milenio y el 3550 de 2008, referido a los Lineamientos para la formulacin de la poltica integral de salud ambiental con nfasis en los componentes de calidad de aire, calidad de agua y seguridad qumica; as mismo, una serie de Comisiones Intersectoriales, que ya ejecutan acciones con efectos sobre la salud y sus determinantesxxxiv. 3. La participacin social, comunitaria y ciudadana . Este componente, est fundamentado adems, en los principios del SGSSSxxxv y debe ser objeto de la formulacin de una poltica especficaxxxvi. Se determin que la aplicacin de esta estrategia debe tomar como marco, las 36 regulaciones relacionadas con el plan decenal de salud pblica , en la ejecucin y resultados de las acciones de promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad
Ley 1438 de 2011, articulo 7. Ley 1438 de 2011 artculo 12 36 Ley 1438 de 2011 artculo 6
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como pilares de la estrategia de Atencin Primaria en Salud37, y en la conformacin de los equipos bsicos en salud38 y de las redes integradas de servicios de salud39. Igualmente, esta norma define los elementos para la implementacin de la estrategia de Atencin Primaria40. Ahora bien, la Atencin Primaria en Salud, como estrategia nacional, debe estar en concordancia con el ordenamiento territorial, y los planes respectivos, pues de su aplicacin y grado de acatamiento, se derivan efectos determinantes para la salud de las poblaciones de cada territorio. Esta coordinacin se da a nivel nacional, mediante la integracin de las polticas sociales y dems, en funcin de las condiciones de salud de la poblacin y tiene su correspondencia en el nivel territorial, en los planes de desarrollo de las entidades territoriales y dems acciones orientadas al desarrollo de los territorios. Al respecto, la Ley 388 de 1997 estableci una serie de mandatos orientados al uso y proteccin del suelo, as como la disposicin de equipamientos dotacionales que garanticen el acceso a bienes y servicios para las poblaciones en sus territorios. Se destaca de esta Ley, el artculo 14.- Componente rural del plan de ordenamiento: El componente rural del plan de ordenamiento territorial es un instrumento para garantizar la adecuada interaccin entre los asentamientos rurales y la cabecera municipal, la conveniente utilizacin del suelo rural y las actuaciones pblicas tendientes al suministro de infraestructuras y equipamientos bsicos para el servicio de los pobladores rurales. El mismo artculo determina los componentes mnimos del Plan de Ordenamiento Territorialxxxvii. Una norma importante para efectos de la organizacin y operacin de las RISS41, es la Ley 715 de 2001, la cual contiene normas para organizar la prestacin de los servicios de salud, y define las competencias de la Nacin, los Departamentos, los Distritos y Municipios, en relacin al sector salud, otorgndole a cada una de ellas, segn el caso, funciones de direccionamiento del sector, de prestacin de servicios de salud, de salud pblica y aseguramiento. Por otro lado, ante la diversidad territorial del pas, en donde se encuentran regiones con importantes diferencias por niveles de pobreza, dispersin geogrfica, desarrollo institucional, entre otros aspectos, la implementacin de la APS debe tomar en cuenta mandatos legales respecto de la capacidad institucional de los entidades territoriales para asumir las competencias en servicios pblicos, entre ellos el de saludxxxviii, al igual que lo determinado en la Ley 1454 de 2011, en cuanto al desarrollo de esquemas asociativos para las entidades territoriales e instrumentos como los contratos o convenios plan entre la Nacin y stas, para la ejecucin asociada de proyectos estratgicos de desarrollo territorial.

Compromisos del Plan de Desarrollo, Prosperidad para Todos, en el proceso de implementacin de la Estrategia de APS
El concepto de inclusin es fundamental en el Plan Nacional de Desarrollo vigente, el cual parte de la base de que el camino hacia la Prosperidad para Todos pasa,
Ley 1438 de 2011 artculos 10 y 11 Ley 1438 de 2001 artculo 15 39 Ley 1438 de 2001 artculo 62 40 Ley 1438 de 2011 artculo 13 41 Ver articulo 54 ley 715 de 2001
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necesariamente, por una reduccin de las desigualdades regionales, de las brechas de oportunidades entre las regiones de Colombia, es decir, por una mayor convergencia regional. La Prosperidad debe llegar a cada uno de los colombianos, y a cada uno de los municipios, distritos, departamentos y regiones donde viven. (Subrayado fuera del texto original). Dicho Plan contempla, en su captulo 3. Igualdad de Oportunidades para la Prosperidad Social, una serie de acciones polticas, estratgicas y programticas que se enfocan hacia la solucin de desigualdades intolerables e incoherentes con el concepto de dignidad humana de grandes grupos de poblacin del pas, afectados por varias formas de violencia estructural, originadas en fallas del estado para hacer prevalecer los derechos de sus ciudadanos en condiciones de igualdad. Una anotacin especial respecto de las obligaciones del Estado en materia de salud, tiene que ver con los compromisos que, en el ao 2000, firm Colombia contenidos en la Declaracin del Milenioxxxix, La APS es un medio que permitir dinamizar una serie de procesos para cumplir con las metas all pactadas.
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Aspectos de Poltica de Prestacin de Servicios

Los ejes fundamentales de la Poltica de Prestacin de servicios vigente en el pas son los siguientes:
Accesibilidad: entendida como la caracterstica que garantiza que exista relacin entre la xl poblacin que necesita servicios de salud, con el sistema de prestacin de servicios . Se debe tener en cuenta las siguientes dimensiones en la accesibilidad:

Geogrfica: En trminos de distancias, facilidades de transporte, condiciones topogrficas, etc. Econmica: en trminos de la capacidad de pago, de los costos de acceso al lugar de la atencin y de la prestacin de servicios. Cultural: en trminos de los conocimientos, actitudes y prcticas de la poblacin en relacin con la utilizacin de los servicios. Organizacional: En trminos de las condiciones locativas, administrativas y de informacin de las instituciones a cargo de administrar o prestar los servicios.

Calidad: Entendida como la provisin de los servicios accesibles, equitativos, con un nivel profesional ptimo que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesin y satisfaccin del usuario. El eje de la calidad en la poltica de prestacin de servicios se concibe como un elemento estratgico que se basa en dos principios fundamentales: el mejoramiento continuo de la calidad y la atencin centrada en el usuario. Eficiencia: Se refiere a la obtencin de los mayores y mejores resultados, empleando la menor cantidad posible de recursos. Si existen dos estrategias de asistencia, igualmente eficaces y efectivas, la menos costosa es la ms eficiente.

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Avances en la incorporacin de las TIC a la prestacin de servicios de salud43


Existe una amplia normatividad que regula la prestacin de los servicios de salud mediante el uso de recursos telemticos. Al respecto, deben tenerse en cuenta las Leyes: 1122 de de 2007, 1341 de 2009, 1419 de 2010, 1438 de 2011, 1450 de 2011, 1151 de 2007 ; el Acuerdo 357 de 2007 del CNSS, el Acuerdo 029 de 2011 de la CRES; las resoluciones 1043 de 2006, 1448 de 2006, 3763 de 2007, del MPS y el Documento CONPES 3670 de 2010, Plan nacional de TICS. La Ley 1419 de 2010 establece los lineamientos para el desarrollo de la Tele salud en Colombia. En esta ley, se crea un Comit, integrado por los Ministerios de Salud y Proteccin Social, Comunicaciones, Educacin Nacional, Hacienda y Crdito Pblico, de Vivienda, Desarrollo Territorial y Medio Ambiente e invitados permanentes representantes de asociaciones cientficas, universidades y centros de investigacin, cuyo rol es el de asesorar al Ministerio de Salud y Proteccin Social en la materia. Por otro lado, el Plan Nacional de Tecnologas de la Informacin y las Comunicaciones 2008-2019, cuya coordinacin general se encuentra bajo la responsabilidad del Ministerio de las Tecnologas de la Informacin y las Comunicaciones, es un compromiso del Gobierno Nacional, que considera a las TIC como estratgicas para fomentar la competitividad y la igualdad de oportunidades en el pas. En el Plan antes anotado, se incluyen dos objetivos: 1) Proveer la informacin necesaria para toma de decisiones que apoye la elaboracin de polticas, el monitoreo regulatorio y la gestin de servicios, en cada uno de los niveles del sector, suministrado informacin a todos los usuarios y a la poblacin en general Sector nacional de salud con 44 infraestructura para TIC (conectividad y equipamiento)

MARCO CONCEPTUAL: ENFOQUE, PRINCIPIOS RECTORES Y DEFINICIONES OPERATIVAS Enfoque


La salud es concebida como una construccin histrica social, resultante de procesos polticos que determinan situaciones concretas de los grupos poblacionales en su realidad territorial. A su vez, es el resultado de la interaccin armnica de las condiciones biolgicas, psquicas, sociales y culturales del individuo con su entorno y con la sociedad, que le permite acceder a un mejor nivel de bienestar como condicin esencial para la vida45. Se asume la salud como bien pblico y como derecho fundamental, irrenunciable de los habitantes del pas. La situacin de salud de los habitantes del pas refleja el resultado de una serie histrica de procesos de orden poltico, social, econmico, del entorno fsico-geogrfico, cultural y de acceso a los servicios de prestacionales. Estos procesos que actan como determinantes de dicha situacin de salud, requieren ser abordados de manera integral para que mediante su modificacin positiva, se logre avanzar en mejores condiciones de vida y resultados de salud. Esta es una prioridad nacional que exige el compromiso de todos los sectores que conforman el Estado y la sociedad civil.
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Tomado de: MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL, Direccin de prestacin de servicios y atencin primaria. PROYECTO SALUD ELECTRONICA-SUBPROYECTO TELESALUD. Documento preliminar. Agosto 2012 44 MINISTERIO DE COMUNICACIONES. Plan Nacional de Tecnologas de la Informacin y las Comunicaciones, 2008. 45 GUERRERO, Luis y LEN, Anbal. Aproximacin al concepto de salud revisin histrica. Fermentum ISSN 0798-3069 ao 18 no. 53 diciembre 2008.

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Enfoque de Determinantes de la Salud. Los determinantes de la salud se entienden como las condiciones en que las personas viven y trabajan, que impactan sobre su propia salud, las de sus familias, comunidad y el entorno ambiental. Mediante este enfoque se plantea la integracin de las mltiples dimensiones de los fenmenos y procesos humanos y las interacciones que generan su reproduccin social y exigen un abordaje inter y tras-disciplinario, inter y tras-sectorial para comprender y actuar sobre las relaciones entre () las condiciones de vida y situaciones de salud ()46. De este enfoque se desprende que el nivel de salud de la colectividad, en su conjunto, medido a travs de indicadores idneos de resultados, es el reflejo directo de la Salud Pblica del pas. Los determinantes de la salud se refieren tanto al contexto social como a los procesos mediante los cuales las condiciones sociales se traducen en consecuencias para la salud. Los determinantes de la salud que son objeto de acciones pblicas, corresponden a aquellos susceptibles de modificacin mediante intervenciones efectivas47. Para comprender el enfoque bajo el cual Colombia implementar el Modelo Operativo del Sistema de Salud, en el marco de la Estrategia de Atencin Primaria en Salud, es preciso definir los principales aspectos conceptuales.

Principios
Los principios que sustentan la Atencin Primaria en Salud fueron enunciados en la Ley 1438 de 2011, as: universalidad, equidad, complementariedad, concurrencia, interculturalidad, igualdad, enfoque diferencial, atencin integral, integrada y continua, accin intersectorial por la salud, participacin social comunitaria y ciudadana decisoria y paritaria, calidad, sostenibilidad, eficiencia, transparencia, progresividad e irreversibilidad. Para efectos del presente documento, se plantean las siguientes definiciones: Universalidad. En observancia de este principio, la Atencin Primaria en Salud garantizar que a todas las personas, familias y comunidades independientemente de su ubicacin geogrfica, situacin socio-econmica, gnero, identidad sexual, cultura y/o etnia, orientacin poltica o religiosa, rgimen de afiliacin al SGSSS al que pertenezcan, la prestacin del derecho a la salud, dentro de los especficos de la estrategia. Esto se hace especialmente importante en Colombia por la existencia de territorios de difcil acceso, poblaciones dispersas y una amplia diversidad etno-cultural; con el ejercicio pleno de este principio se eliminarn barreras de todo tipo, especialmente las geogrficas y etno-culturales, para procurar de esta manera, lograr la equidad en salud. Equidad. Se refiere a inversin o gasto diferencial, con base en el conocimiento objetivo de las diferencias de la poblacin, lo que significa mayor gasto en las personas que tienen mayor necesidad. Es la ausencia de diferencias injustas en las situaciones de salud, de las personas que habitan los territorios del pas, en el acceso a la atencin en salud y a los ambientes saludables, y en el trato digno que se ofrece en las instituciones que conforman el sistema de salud y en aquellas que proveen otros servicios sociales conexos; de manera que las personas tengan los mismos derechos, deberes y oportunidades frente a los procesos y decisiones que ataen a su salud, sin discriminacin negativa de ningn tipo. Este es un requisito para fortalecer las capacidades de ciudadanos, comunidades e instituciones y, de esta forma, garantizar, el
46 47

SAMAJA, Juan. Epistemologa de la Salud. Reproduccin social, subjetividad y transdisciplina. Editorial Lugar. Buenos Aires, 2007.Pag. 139 Con base en: Ministerio de Salud de Chile. Determinantes Sociales en Salud. Ver: http://www.minsal.gob.cl/portal/url/page/minsalcl/g_temas/g_determinantes_sociales/determinantes.html, fecha de consulta: 18/07/12

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ejercicio de los derechos y los deberes de las personas y de las entidades con influencia directa en los determinantes de la salud. Complementariedad y concurrencia. Bajo este principio, se propiciar que los actores del sistema, en los distintos niveles territoriales, complementen sus acciones y recursos en el logro de los fines del Sistema General de Seguridad Social en Salud y a su vez realicen la gestin para articularlas con las de otros sectores. De esta forma, se sustenta de manera fundamental la accin inter y tras-sectorial para lograr la afectacin positiva de los determinantes sociales de la salud. Interculturalidad. Es obligacin del Estado colombiano y de todos los actores del SGSSS, el reconocimiento de la identidad y autonoma de los modelos de salud propios de los pueblos, de su cosmovisin y prctica, por razones de su pertenencia tnica, identificacin sexual o de gnero, y la complementariedad entre stos. Esto supone que ninguno de los conjuntos poblacionales se encuentra por encima de otro; es una condicin que favorece la integracin y la convivencia armnica de todos los individuos. El SGSSS, propiciar el respeto por los diferentes saberes, e incentivar la confluencia y complementariedad de los enfoques teraputicos existentes en los territorios del pas. Enfoque diferencial. Es el reconocimiento de la diversidad del pas, por su multi y pluriculturalidad, as como por las caractersticas singulares de zonas y regiones, existen poblaciones en territorios con caractersticas particulares en razn de variables como: ciclo vital, etnia, gnero, religin, situaciones de discapacidad y/o desplazamiento forzado, entre otros, para las cuales el Sistema General de Seguridad Social en Salud ofrecer especiales garantas y esfuerzos encaminados a la eliminacin de las situaciones o condiciones de discriminacin y marginacin, y con ello, lograr su efectiva modificacin. En funcin de este enfoque, el diseo e implementacin de la estrategia de Atencin Primaria en Salud reconoce las acciones afirmativas que en trminos de equidad, se puede presentar por razones de condiciones y situaciones de la poblacin y las formas en que se organiza, no solo el sector salud, sino los dems sectores para lograr el desarrollo de sus capacidades y potencialidades, es decir alcanzar el desarrollo humano; incluir acciones afirmativas que conduzcan a una vida ms justa y equitativa; es decir una vida digna. Atencin integral. Entendida como la respuesta a las necesidades de salud individual, familiar y colectiva, a travs de la integracin de las acciones inter y tras-sectoriales para propiciar el mejoramiento de la situacin de salud. Se parte de la consideracin de seres humanos a nivel individual y colectivo, como un todo en sus manifestaciones sociales, polticas, econmicas, culturales, etc., que determinan unos modos de vida que generan condiciones diferenciales para su salud y que para solucionar sus necesidades, las respuestas deben ser puestas en el contexto de la cosmovisin de las poblaciones en sus territorios. En el componente especfico de servicios de salud, el nfasis estar dirigido prioritariamente, hacia las acciones de promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad; obviamente garantizando que las acciones requeridas para la prestacin de servicios se enfoquen de manera sistemtica, ordenada hacia cada persona, familia y comunidad, en consideracin de aspectos: bio-psico-sociales, y laborales48. Atencin integrada y continua. Implica que los servicios disponibles para los habitantes de los territorios del pas deben ser suficientes y adecuados para responder a sus necesidades de salud, incluyendo la prevencin, el diagnstico precoz, la atencin curativa, rehabilitadora y de cuidados paliativos y el apoyo para el auto cuidado.
48

Al respecto, ver: EVANS, Robert G. Por qu alguna gente est sana y otra no? Los determinantes de la salud de las poblaciones. Capitulo introduccin. Editorial Daz de Santos. Madrid, Espaa, 1996.

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La atencin integrada es complementaria de la integralidad, porque exige, por un lado, la coordinacin entre todos los actores y sectores con influencia en los determinantes sociales de la salud, para mejorar las condiciones de vida de la poblacin en sus territorios, de tal manera que se avance de manera sostenida en la atenuacin y/o erradicacin de modos que afecten de manera negativa la salud y la vida de las personas y, por el otro lado, la accin coordinada de las Redes Integradas de Servicios de Salud para garantizar la satisfaccin de las necesidades de atencin en salud a lo largo del tiempo y a travs de los diferentes niveles de atencin. Partiendo de los enfoques de derechos y de determinantes en salud, se requiere de una accin coordinada, articulada y participativa del Estado, los sectores y actores responsables de afectar dichos determinantes, en los diferentes territorios del pas para su abordaje de manera decidida, con el propsito de lograr niveles de equidad que dignifiquen la vida. Comienza esta accin desde la comprensin las necesidades y preferencias a nivel individual, familiar y comunitario, en los territorios y mbitos del desarrollo de la vida de los ciudadanos. En consonancia con lo planteado, el sector salud y su sistema de prestacin de servicios, es un determinante ms. Se har nfasis en la promocin de la salud, cuyos procesos estarn guiados por las necesidades de cada comunidad de acuerdo con la caracterizacin de cada territorio y la construccin de entornos saludables, teniendo en cuenta los determinantes polticos, sociales econmicos y ambientales que afectan a cada comunidad. Participacin social comunitaria y ciudadana decisoria y paritaria. El acatamiento de este principio implica que las personas en Colombia, como titulares de derechos son partcipes en la toma de decisiones que afecten su salud, ya sea sobre la asignacin y el uso de los recursos, en la definicin de las prioridades o en la garanta de la rendicin de cuentas. Las personas deben ser capaces de tomar decisiones de forma libre y han de estar plenamente informadas en lo que respecta a su salud y la de sus familias, con un espritu de autodeterminacin y confianza. En este sentido, las decisiones tomadas en los territorios del pas en materia de salud y sus determinantes, debern garantizar que se toman en un marco democrtico. Esto implica el respeto a la diversidad tnica y cultural y al desarrollo de procesos especiales de consulta previa a los pueblos y grupos tnicos. Calidad en los servicios. Tanto los servicios de salud como los dems servicios de proteccin social, derivados de la implementacin de un modelo operativo de salud, en el marco de la Estrategia de Atencin Primaria en Salud, deben ser adecuados y contar con la capacidad para responder a las necesidades de la poblacin, con capacidad de anticipacin a eventos negativos y de trato a todas las personas con dignidad y respeto, al tiempo que aseguran la aplicacin de intervenciones con la mejor evidencia para los problemas de salud individual, familiar y comunitario, previniendo cualquier dao colateral. Sostenibilidad de la estrategia de APS. Es la obligacin del Estado colombiano para disear, implementar y evaluar las acciones incluidas en el desarrollo de la estrategia de Atencin Primaria en Salud. Su aplicacin exige la planificacin estratgica de acciones con la mejor relacin de costo/efectividad y el mayor grado de aceptacin por parte de las poblaciones en sus territorios, para generar compromiso de largo plazo con los actores y sectores involucrados en los determinantes de la salud. Irreversibilidad desde la estrategia de APS. Los efectos logrados en la fase de implementacin del modelo operativo en el marco de la Estrategia de APS, deben fundamentarse en el compromiso de todos los actores y sectores con influencia en los determinantes de la salud, para que se convierta en una poltica de Estado en todos sus niveles, que debe ser asumida por los equipos de gobierno, independientemente de su

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orientacin poltica. Es decir que la APS, gozar de las garantas institucionales necesarias y suficientes para mantenerla y adecuarla a las condiciones cambiantes del pas y sus territorios. Una vez se adopte este modelo operativo, se debe preservar y no se permitir volver a las condiciones que dieron origen a su modificacin. Eficiencia. La implementacin de la Estrategia de Atencin Primaria en Salud, debe garantizar que los recursos pblicos asignados y utilizados en los diferentes sectores involucrados, se reflejen en valor pblico49 evidenciado en los mejores resultados en salud y la mejor relacin costo-beneficio. Transparencia. Las instituciones, organizaciones, actores y sectores, tienen el deber y el derecho de generar y consultar la informacin vlida, confiable, oportuna y de fcil acceso, en relacin con los procesos y los resultados de las acciones incluidas en desarrollo de la Estrategia de Atencin Primaria en Salud. Tambin implica que se propiciarn las condiciones para que la comunidad tenga canales expeditos para pedir aclaracin de la informacin que no comprenda, sobre los servicios, los roles, responsabilidades y tipos de relacin entre los distintos actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud. La definicin de polticas en materia de salud y sus determinantes, debern ser pblicas, claras y visibles. Progresividad. El Modelo Operativo del Sistema de Salud, en el contexto de la Estrategia de Atencin Primaria de Salud, es un instrumento para dinamizar la gradualidad en la actualizacin de las prestaciones incluidas en el Plan de Beneficios para todos los residentes en el pas.

Definiciones operativas
Para la comprensin, implementacin y evaluacin del modelo operativo para la gestin de los servicios de salud, en el marco dela Estrategia de Atencin Primaria de Salud, es importante precisar el significado y alcances algunos conceptos bsicos.

Asuntos territoriales y poblacionales


Zona Rural. Se define como el referente geogrfico-poblacional que, segn el DANE50, se caracteriza por la disposicin dispersa de viviendas y explotaciones agropecuarias existentes en ella. No cuenta con un trazado o nomenclatura de calles, carreteras, avenidas, y dems. Tampoco dispone, por lo general, de servicios pblicos y otro tipo de facilidades propias de las reas urbanas. Zona Sub-urbana. Se define como el referente geogrfico- poblacional que se ubica en suelo clasificado como rural, en las que se mezclan los usos del suelo y las formas de vida del campo y la ciudad, diferentes a las clasificadas como reas de expansin urbana, que pueden ser objeto de desarrollo con restricciones de uso, de intensidad y de densidad, garantizando el autoabastecimiento en servicios pblicos domiciliarios (DANE51). Es importante incluir esta categora en los lineamientos de Atencin Primaria en Salud por cuanto connota particularidades en las personas, familias y comunidades que ocupan territorios geogrficos, ya sea de forma provisional o permanente, que tienen
49

Con base en: HINTZE, Jorge. Instrumentos de Evaluacin de la Gestin del Valor Pblico. Ponencia presentada para el VIII Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y la Administracin Pblica. Panam, 31 de octubre de 2003. 50 DANE, Conceptos bsicos. Ver: http://www.dane.gov.co/files/inf_geo/4Ge_ConceptosBasicos.pdf. 51 ibid

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implicaciones importantes en sus procesos vitales, incluidas las necesidades y demandas de servicios entre ellos los de salud. Zona Urbana. Se define como el referente geogrfico-poblacional que se caracteriza por estar conformada por conjuntos de edificaciones y estructuras contiguas agrupadas en manzanas, las cuales estn delimitadas por calles, carreras o avenidas, principalmente. Cuenta por lo general, con una dotacin de servicios esenciales tales como acueducto, alcantarillado, energa elctrica, hospitales y colegios, entre otros (DANE52). Dentro de los referentes geogrfico-poblacionales, categorizados como Urbanos, se distinguen otras sub-categoras, as: Zonas de frontera y consolidacin. Las zonas de frontera y consolidacin corresponden a territorios definidos a nivel nacional como de importancia estratgica para el desarrollo de polticas sociales, econmicas y culturales,-entre otras-, por las condiciones de la poblacin y caractersticas geogrficas, institucionales y dems, que le imprimen especificidad y prioridad para el acceso y la prestacin de los servicios de salud. Las zonas de frontera corresponden a las definidas por la Ley 191 de 1995 en los departamentos de La Guajira, Cesar, Boyac, Norte de Santander, Arauca, Vichada, Guaina, Vaups, Amazonas, Putumayo, Nario y Choc. Zonas de Inters: Con el propsito de garantizar el afianzamiento del ambiente de seguridad y paz en ciertas regiones el Gobierno Nacional, mediante la Directiva Presidencial 01 de marzo de 2009, delimit las siguientes zonas de inters: reas principales para iniciar la consolidacin: Zona Macarena y Ro Cagun, Zona Pacfico (Nario, Cauca, Buenaventura, Sur de Choc), Zona Bajo Cauca Antioqueo y Sur de Crdoba, Zona Sur de Tolima y Sur de Valle del Cauca. reas de transicin hacia la consolidacin: Zona Montes de Mara, Zona Sierra Nevada de Santa Marta y Zona Oriente Antioqueo. reas Complementarias: Zona Arauca, Zona Putumayo, Zona Catatumba y Zona Bajo Atrato. Poblaciones dispersas. Se define como tal, a los grupos de personas que habitan lejos de centros poblados de alguna importancia, sin complejo comercial y con menos de dos servicios como una escuela, un centro de salud o una iglesia 53. Ver Anexo 17, respecto de los municipios y antiguos corregimientos departamentales identificados para el desarrollo del modelo de aseguramiento en salud para las poblaciones dispersas, en cumplimiento de las disposiciones de la Ley 1438 de 2012 que prepara el MSPS, tomando en cuenta los datos del DANE y los escenarios propuestos Territorios Especiales Biodiversos y Fronterizos en las Zonas no municipalizadas. Se incluyen bajo esta definicin, un total de 21 territorios que correspondan a los antiguos corregimientos departamentales ubicados en los departamentos de Amazonas, Guaina, Vaups y Nario. La ley 1551 de 2012, determina que Estos territorios especiales tendrn una estructura institucional mnima, cuya autoridad poltico-administrativa ser de eleccin popular, para prestar los servicios pblicos que determine la ley, construir las obras que demande el progreso local, garantizar los servicios de salud, educacin y saneamiento bsico,
52 ibid 53

Con base en: CEPAL. Sobre la definicin de rural y la medicin de la pobreza. En: Pobreza rural y polticas de desarrollo: avances hacia los objetivos del Milenio. Ver: CEPAL - Serie Desarrollo Productivo No183, pg. 14. Versin electrnica. Fecha de consulta: 27/07/12

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ordenar el desarrollo de su territorio, promover la participacin comunitaria, el mejoramiento social y cultural de sus habitantes54 (subrayado propio). El Anexo 18, recoge los 21 territorios especiales creados con la ley anotada y su ubicacin por departamento.

Asuntos de atencin a las necesidades de Salud de las poblaciones en sus territorios


Situacin de Salud. Se concibe como el resultado de una serie de procesos vitales inherentes a los habitantes del territorio colombiano que estn influenciados de manera diferencial por los determinantes de la salud, que corresponden a las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribucin del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las polticas pblicas adoptadas. Los determinantes de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, las diferencias injustas y evitables observadas en cada pas y entre los pases en lo que respecta a la situacin sanitaria. El mismo sistema de salud, sus organizaciones y procesos, se concibe como uno de estos determinantes de la salud. Promocin de la Saludxli. Se asume como el conjunto de acciones colectivas, con influencia en los determinantes de la salud, -incluidos los derivados del sistema de salud, que buscan fomentar las capacidades humanas y generar, en las comunidades, familias e individuos, las oportunidades para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la 55 misma . Atencin en Salud. Se define como el conjunto de servicios prestacionales que se garantizan a los habitantes del territorio nacional, para el mantenimiento de su salud y la restitucin de la misma cuando se presentan eventos que la afecten de manera negativa. Esta atencin se provee en el marco de los procesos propios del Sistema General de Seguridad Social, a travs del mecanismo de aseguramiento, que le facilita el acceso a las actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos e insumos que se proveen en las fases de prevencin, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin de la enfermedad y cuidados paliativos a toda la poblacin. Prevencin de la enfermedad y de sus complicaciones. Se entiende como la accin coordinada de los actores-, liderados sectorialmente para la identificacin, monitoreo y anlisis de la exposicin a riesgos de la poblacin del pas, as como el diseo de intervenciones para su control, mitigacin y/o erradicacin. Demanda de servicios de salud. Corresponde al agregado de las solicitudes y/o consumos efectivos de servicios requeridos por una colectividad en un determinado territorio, para solucionar sus necesidades sentidas de salud. Oferta de servicios de salud. Corresponde al agregado de servicios de salud dispuestos en un territorio determinado para un grupo poblacional especfico y de acuerdo con su perfil epidemiolgico, las caractersticas geogrficas del territorio y la situacin de las vas y medios de transporte y comunicacin. Esta oferta se clasifica en niveles de atencin y
54 55

Ley 1551 de 2012, articulo 44. Con base en la Carta de Ottawa (WHO, 1986)

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grados de complejidad. La oferta puede ser suficiente, insuficiente o excesiva para atender las necesidades de salud del grupo poblacional especifico, en su correspondiente territorio, por lo cual es necesario analizar las redes de instituciones que se complementan para dar respuesta integral y efectiva a dichas necesidades. Hacen parte de la Oferta de servicios de un determinado territorio, los Equipos Bsicos de Salud (EBS) y las entidades e instituciones que conforman las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) Servicios de Baja Complejidad. Se define como tal, al conjunto de acciones orientadas a dar solucin a las necesidades de salud de las poblaciones en los territorios en los cuales transcurre su vida cotidiana y para cuya realizacin no requiere de instalaciones fsicas ni tecnologa biomdica compleja; es decir, que puede prestarse de manera ambulatoria, domiciliaria y/o comunitaria. Este tipo de acciones tambin se puede ofrecer de manera hospitalaria, pero ello no implica que, necesariamente la IPS que lo haga deba categorizarse como de de Baja complejidad, exclusivamente. Servicios de salud en las Redes Integradas de Servicios de Salud. Se entienden como tal, la organizacin de los servicios de salud, de comn acuerdo entre cada Ente Territorial y las Entidades responsables de la gestin del riesgo en salud56, con poblacin afiliada en sus territorios, con el aval del correspondiente Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud, para garantizar a los usuarios el acceso efectivo y la ejecucin de las acciones necesarias para prevenir las enfermedades, mantener, recuperar y/o mejorar la salud de las personas; todo lo anterior, sin solucin de continuidad y con apego a los dems principios del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad, y los cuales dems normas que les aplique. Sistema de Habilitacin. Conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones bsicas y obligatorias indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con las funciones respectivas de cada actor, las cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la atencin en salud. El proceso de habilitacin se aplicar a las instituciones prestadoras de servicios de salud, a las redes integradas de servicios de salud, a las Empresas Promotoras de Salud y a los Equipos bsicos de salud.

OBJETIVOS Objetivo General


Alcanzar la equidad en salud en Colombia, a partir de acciones inter y transectoriales y la participacin social, que impacten los determinantes sociales en salud y permitan el acceso real e integral a los servicios de salud de todas y todos las y los residentes del territorio nacional.

Objetivos Especficos
Para la implementacin del Modelo Operativo de Salud en desarrollo de la estrategia de Atencin Primaria en Salud, se establecen los siguientes objetivos especficos: 1. Alinear los objetivos del Plan Nacional de Desarrollo y del Plan Decenal de Salud Pblica con los de los planes territoriales e institucionales para generar acciones sinrgicas inter y transectoriales, orientadas a la afectacin positiva de los
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Aplica por igual a EPS, ARL y entidades que manejan planes voluntarios de salud.

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determinantes de la salud, mediante la participacin social, comunitaria y ciudadana. Mejorar la interaccin de las poblaciones con las entidades y actores del SGSSS y mejorar la capacidad resolutiva en la prestacin de servicios de salud llevando los servicios lo ms cerca de los territorios en los cuales las personas viven, crecen y se desarrollan. Crear, organizar e implementar las redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), para garantizar la suficiencia e integralidad en el manejo de las necesidades de las poblaciones. Fortalecer el Sistema nico de Informacin en salud en todos los niveles del SGSSS, como medio para mejorar los procesos de gestin sectorial e intersectorial. Fortalecer las Capacidades de las Entidades Territoriales para responder por las competencias sectoriales y las intersectoriales inherentes a la accin inter y transectorial con impacto sobre los determinantes de la salud. Preparar un plan de capacitacin de talento humano en salud que permita contar con los perfiles, las cantidades y la ubicacin estratgica requeridos para mejorar la resolutividad de las necesidades de salud en los territorios del pas.

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II. CONDICIONES Y LINEAMIENTOS OPERATIVOS


La Atencin Primaria en Salud, como estrategia que permite reorientar el accionar de los entes territoriales en materia de salud y sus determinantes, requiere del compromiso de autoridades nacionales y territoriales en cabeza de los Gobernadores y Alcaldes del pas, quienes -en coordinacin con sus respectivos Consejos de Poltica Social y los Territoriales de Seguridad Social en Salud- sern los encargados de garantizar que su efectiva implementacin y subsecuente mantenimiento y mejora continua. En este marco, se desarrollaran las acciones necesarias y suficientes por todas las instancias de gobierno para fortalecer las capacidades de las Direcciones de Salud a nivel departamental, distrital y municipal, para que ejerzan como Autoridad en Salud y desarrollen las competencias establecidas en la normatividad vigente, y de esta forma, dar debida cuenta de las responsabilidades derivadas de los lineamientos definidos en el presente documento, en cuanto al liderazgo necesario para mejorar la salud de las poblaciones en sus territorios. Los roles y funciones a desarrollar por los actores claves para la implementacin de APS, se describen a continuacin.

Rectora del proceso desde la Autoridad en Salud en sus diferentes niveles


En conjunto, el Gobierno Nacional establecer los mecanismos que reflejen el compromiso institucional para incorporar la salud en todas las polticas pblicas, comenzando por la reglamentacin para que se incluyan programas de educacin en salud y promocin de prcticas saludables desde los primeros aos escolares, orientados a generar cultura saludable de auto cuidado en toda la poblacin. El Ministerio de Salud y Proteccin Social liderar el proceso que permita comprometer a todos los sectores de la administracin pblica pero tambin los gremios y la sociedad civil para incidir de manera efectiva sobre los determinantes sociales.

Desarrollo de la normatividad reglamentaria, jurdica y tcnica para el Modelo Operativo Ministerio de Salud y Proteccin Social
El MSPS desarrollar los instrumentos normativos tcnicos, administrativos y jurdicos requeridos para la implementacin del Modelo Operativo de salud en el marco de la Estrategia de APS, con fundamento en las experiencias obtenidas en las pruebas piloto que desarrollara para estos propsitos en un grupo de distritos y municipios representativos de la diversidad geogrfica, poblacional y tnico-cultural, entre otros. As mismo, el MSPS desarrollar las polticas, los sistemas, planes, programas, modelos y proyectos especficos requeridos para la implementacin del Modelo Operativo de Salud en el marco de la Estrategia de APS, entre ellos: a) Plan Decenal de Salud Pblica (PDSP), b) Implementar el Modelo Operativo Piloto para la gestin de los servicios de salud en algunos distritos y municipios del pas c) Modelo de Aseguramiento en territorios con poblacin dispersa geogrficamente.

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d) Poltica de Talento Humano en Salud que oriente la formacin, ejercicio y gestin de las profesiones y ocupaciones del rea de la salud, en coherencia con las necesidades de la poblacin colombiana, las caractersticas y objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, e) Poltica de Participacin Social, comunitaria y ciudadana, f) Sistema de formacin continua para el Talento Humano en Salud, dando prioridad a la implementacin de un programa de Atencin Primaria para los agentes del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que deber implementarse en forma progresiva, con alcance para profesionales, tcnicos, tecnlogos, auxiliares de la salud, directivos y ejecutivos de las direcciones territoriales de salud, Entidades Promotoras de Servicios de Salud e Instituciones Prestadoras de Servicios, g) Sistema nico de trmites en salud que incluir los procedimientos y formatos de la afiliacin y el recaudo, as como de la autorizacin, registro, auditora, facturacin y pago de los servicios de salud. h) Sistema de emergencias mdicas, que garantice la articulacin de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud de acuerdo con sus competencias, i) Sistema de evaluacin y calificacin de direcciones territoriales de salud, entidades promotoras de salud e instituciones prestadoras de salud, j) Sistema de administracin de recursos del rgimen subsidiado, como mecanismo de recaudo y giro k) Sistema de Reconocimiento y pago de la atencin de las vctimas de accidentes de trnsito (SOAT) l) Sistema de presuncin de ingresos con base en la informacin sobre las actividades econmicas m) Programa de formacin de especialistas en areas prioritarias de salud, n) Programa de Fortalecimiento de las Empresas Sociales del Estado, o) Programa para el Saneamiento de cartera de las Empresas Sociales del Estado, p) Plan nacional de mejoramiento de calidad, con clara orientacin hada la obtencin de resultados que puedan ser evaluados, q) Proyecto de articulacin y administracin de la informacin, a travs del Sistema Integrado de Informacin de la Proteccin Social (SISPRO), r) Plan para garantizar la conectividad de las instituciones vinculadas con el sector de salud en el marco del Plan Nacional de Tecnologas de Informacin y Comunicaciones -TIC. s) Observatorio Nacional de salud,

Superintendencia Nacional de Salud


Por su parte, la Superintendencia Nacional de Salud (SNS), desconcentrar y adicionalmente podr delegar sus funciones a nivel departamental o distrital, con el fin de tener mayor efectividad en las actividades del sistema de inspeccin, vigilancia y control.

Gobernaciones y Distritos
Les corresponde las siguientes funciones:

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Liderar la formulacin, formalizacin, ejecucin y evaluacin del Plan Territorial de salud, en el contexto de la estrategia de APS y sus componentes de Accin Inter y transectorial, Participacin Social, Comunitaria y Ciudadana y Servicios de Salud, acatando los procedimientos establecidos al respecto, en cuanto al rol de los Consejos de Seguridad Social en Salud, de Planeacin y de Poltica Social, del nivel territorial. Para ello, deber establecer las acciones de coordinacin, necesarias y suficientes con los dems entes con los cuales se comparten problemas comunes, especialmente en aquellas zonas limtrofes. Realizar la coordinacin trans e intersectorial, propiciando espacios de participacin para el desarrollo de las polticas pblicas en salud. Para ello, debe utilizar el respectivo Consejo de Poltica Social, del mbito departamental o distrital, segn corresponda. Promover la integracin de los actores del sistema a travs de incentivos a municipios, IPS y las EPS, para el desarrollo del Modelo Operativo de Salud en el marco de la estrategia de APS; incluyendo las iniciativas orientadas a solucionar problemticas comunes con otros entes territoriales. Garantizar que todos y cada uno de los municipios que conforman el departamento y los Territorios Especiales Biodiversos y Fronterizos en las Zonas no municipalizadasxlii, cuenten con los Equipos Bsicos de Salud (EBS) en concordancia con la reglamentacin expedida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social. Implementar y desarrollar un sistema integrado de Informacin al interior de la respectiva Direccin Territorial de Salud, de tal forma que apoye de manera efectiva, la toma de decisiones en salud en el marco de la estrategia de APS. Para el efecto, los entes territoriales, contaran con el apoyo tecnolgico y asistencia tcnica del Ministerio de salud y Proteccin Social. Armonizar los objetivos y estrategias de las reas programticas del Plan Decenal de Salud con el Plan de Salud Territorial, en el marco del Modelo Operativo, generando interaccin directa del Departamento con los Municipios, Localidades o Comunas del ente territorial. Reorientar los planes operativos de las entidades que conforman la administracin territorial, basados en los ASIS y en otras fuentes de informacin para incluir acciones orientadas a mejorar los resultados en salud en el ente territorial. Realizar alianzas estratgicas con el sector educativo, especialmente Universidades para promocionar la formacin de los profesionales, tcnicos y auxiliares en salud en conceptos, mtodos e instrumentos requeridos para la implementacin del Modelo Operativo en el marco de la estrategia de APS. Disear y desarrollar estrategias que coadyuven en el propsito de afectacin positiva de los determinantes de la salud: a) Bancos de alimentos, b) Centros y/o grupos de investigacin en APS y determinantes de la salud Conformar equipos tcnicos de dedicacin permanente para liderar la modulacin de los lineamientos y las Polticas Pblicas de Salud, inherentes a la Estrategia de APS, as como tambin, su implementacin, monitoreo y evaluacin. Debe incluirse perfiles con competencias en planeacin en salud, participacin social, comunitaria y ciudadana en salud; trabajo inter y transectorial, salud pblica, aseguramiento y prestacin de servicios de salud. Garantizar que todos y cada uno de los territorios que conforman el municipio y/o Territorios Especiales Biodiversos y Fronterizos en las Zonas no municipalizadasxliii, cuenten con los Equipos Bsicos de Salud (EBS) en concordancia con la reglamentacin expedida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social. Gestionar ante los organismos poltico-administrativos y de cooperacin, la Cofinanciacin para la implementacin y operativizacin de la estrategia de APS. Gestionar ante organismos nacionales e internacionales el apoyo en la implementacin y el desarrollo de la estrategia de la APS en el Departamento o Distrito.

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Desarrollar planes de inversin en infraestructura, ciencia y tecnologa acorde con las necesidades de la prestacin de servicios con la estrategia de APS. Propender porque los planes Bienales de las IPS se orienten al fortalecimiento de la capacidad resolutiva de los servicios de baja complejidad Establecer directrices para que la contratacin entre aseguradores y prestadores, en los contenidos del POS, se realice en concordancia con los principios y lineamientos de la APS (dada la integralidad en las acciones de prevencin, diagnostico, tratamiento y rehabilitacin, en lo individual, familiar y colectivo). Generar directrices que busquen la integracin de guas de atencin, rutas clnicas y protocolos vigentes, para la atencin a las personas en los procesos de deteccin temprana, proteccin especfica y consulta general y especializada en el marco de la APS. Definir y aplicar mecanismos de control que garanticen el funcionamiento articulado y eficiente del sistema de referencia y contra-referencia establecido para la red de prestadores del Departamento o Distrito. Establecer como requisito para la prestacin del servicio social obligatorio del personal de salud en el ente territorial, el adiestramiento certificado en el sistema general de seguridad social en salud y en la estrategia de APS. Exigir a las IPS, la continuidad y capacidad tecnolgica, cientfica y de talento humano idneo y suficiente para el desarrollo de las acciones propuestas en el plan decenal de salud pblica, en el marco de la estrategia de APS. Incluir en el desarrollo de la auditora concurrente la revisin de procesos y procedimientos enfocados a la APS. Definir un sistema de indicadores de proceso y resultados que permitan evaluar y realizar seguimiento a la implementacin, desarrollo y sostenibilidad de la estrategia de APS a nivel de EPS, IPS y dems actores del SGSS y de los dems sectores con influencia sobre los determinantes de la salud. Realizar las acciones de inspeccin, vigilancia y control orientadas a garantizar la sostenibilidad de la estrategia de APS, en todo el ente territorial, de acuerdo con las competencias propias y las delegadas por la Superintendencia Nacional de Salud. Realizar el seguimiento a los modelos de contratacin, a travs de las interventoras de las Direcciones Locales de Salud de los municipios; monitoreados por las Secretaras de Salud Departamentales, segn corresponda. Realizar el monitoreo de los indicadores de resultados en salud, definidos por el Ministerio de salud y Proteccin Social, para los actores del SGSS, incluyendo los correspondientes a gestin y resultados a las ESE de su jurisdiccin, en trminos de la Resolucin 710 de 2012, o las normas que la modifiquen o sustituyan. Armonizar las dems polticas, planes, programas y proyectos definidos en el nivel nacional orientados a la implementacin del Modelo Operativo de salud, en el contexto de la APS. Realizar semestralmente la rendicin pblica de cuentas en la cual se incluya el proceso de implementacin del Modelo Operativo

Alcaldas Municipales y Autoridades de Territorios Especiales Biodiversos y Fronterizos en las Zonas no municipalizadas (TEBF)xliv
La gestin de Alcaldes y de las Autoridades de cada Territorio Especial Biodiverso y Fronterizo en las Zonas no municipalizadas en materia de salud, se realizar segn los principios, objetivos, metas y estrategias adoptadas de la Estrategia de APS. Al respecto, y sin menoscabo de las competencias previstas en las leyes, para efectos de la implementacin de la APS, estas autoridades tendrn las siguientes funciones:

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Liderar la Formulacin, formalizacin, ejecucin y evaluacin del Plan de salud Municipal y del TEBF, en concordancia con los compromisos del Plan Decenal de Salud Publica y el Plan Departamental de Salud, en el contexto de la estrategia de APS y sus componentes de Accin Inter y transectorial, Participacin Social, Comunitaria y Ciudadana, y, Servicios de Salud; acatando los procedimientos establecidos al respecto, en cuanto al rol de los Consejos: de Seguridad Social en Salud, Planeacin y de Poltica Social, del nivel municipal. Para ello, deber establecer las acciones de coordinacin, necesarias y suficientes con el respectivo Ente Departamental, y con los dems entes con los cuales se comparten problemas comunes, especialmente en aquellas zonas limtrofes. Realizar Coordinacin intersectorial, propiciando espacios de participacin para el desarrollo de las polticas pblicas en salud, para la implementacin del Modelo Operativo en el contexto de la estrategia de APS. Para ello, debe utilizar los Consejos de Poltica Social, del mbito municipal y de los TEBF. Armonizar los objetivos y estrategias de las reas programticas del Plan de Salud del municipio o TEBF, las actividades del plan operativo anual de salud para la implementacin del Modelo Operativo en el contexto de la estrategia de APS, generando interaccin con las Localidades, Comunas y dems formas de organizacin del territorio. Implementar las acciones necesarias y suficientes para la implementacin del Modelo Operativo en su jurisdiccin, en el contexto de la estrategia de APS, de manera coordinada con el Consejo Municipal de Seguridad Social en Salud y las Direcciones Territoriales de Salud. Cofinanciar las acciones para la implementacin del Modelo Operativo en su jurisdiccin en los territorios de su municipio o TEBF. Liderar la Promocin de la participacin social, comunitaria y ciudadana, generando acciones comunicativas efectivas, y procesos de apropiacin de conocimientos sobre salud y sus determinantes para avanzar en la construccin conjunta de proyectos orientados a apoyar la implementacin del Modelo Operativo en su jurisdiccin. Responder por la gestin del sistema de informacin en salud en el municipio o TEBF, de tal manera que se garantice la calidad de los procesos de registro, depuracin efectiva de las bases de datos, la disponibilidad de la informacin para todos los actores del SGSSS y dems sectores con influencia sobre los determinantes de la salud, ya la salvaguarda de la misma. Para el efecto, las alcaldas municipales y TEBF, contaran con el apoyo tecnolgico y asistencia tcnica de las Direcciones Territoriales de salud. Liderar la gestin de procesos de apropiacin y/o generacin de investigacin, innovacin y transferencia tecnolgica en salud pblica, para la implementacin del Modelo Operativo en su jurisdiccin Hacer exigible a las IPS y EPS con presencia en el municipio, la prestacin de servicios de salud con base en los Lineamientos Operativos para la implementacin del Modelo Operativo en su jurisdiccin, de manera continua, tanto en las acciones de deteccin temprana y proteccin especfica, como tambin, las intervenciones para resolver las necesidades asistenciales de las poblaciones en sus territorios. Garantizar y hacer seguimiento al flujo de recursos a las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios, y de stas hacia los prestadores de servicios de salud, acorde con la normatividad vigente. Exigir a las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios que en los contratos con las IPS, contenga de manera explicita, la prestacin de servicios de salud segn Lineamientos Operativos para la implementacin del Modelo Operativo Realizar la inspeccin y vigilancia del aseguramiento, en el marco de sus competencias, de acuerdo con la normatividad vigente.

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Realizar el monitoreo de los indicadores de gestin y resultados a las ESE de su jurisdiccin, en trminos de la Resolucin 710 de 2012 las normas que la modifiquen o sustituyan. Evaluar la implementacin del Modelo Operativo, mediante un sistema de indicadores de efectividad y sostenibilidad de la misma, que involucre a las poblaciones en sus territorios y a todos los actores del SGSSS; as mismo, los correspondientes a los dems sectores con influencia sobre los determinantes de la salud. Realizar semestralmente la rendicin pblica de cuentas en la cual se incluya el proceso de implementacin del Modelo Operativo

Consejos de Poltica Social


Sin perjuicio de las obligaciones legales, los Consejos de Poltica Social de nivel departamental, distrital y municipal, para la implementacin del Modelo Operativo de salud en el contexto de la Estrategia de APS, desarrollarn las siguientes funciones57: Garantizar que la salud haga parte de todas las polticas pblicas en la entidad territorial, articulando lo dispuesto en los planes nacionales de desarrollo y de salud Aprobar los planes de accin de las entidades que conforman el Consejo de Poltica Social del ente territorial, vigilando que los mismos den cumplimiento a la poltica social, Garantizar la asignacin de recursos financieros acorde con las prioridades definidas en la poltica social; en todo caso, no debe aprobarse planes que no cuenten con su respectivo presupuesto y plan anualizado de caja, Gestionar recursos de otras fuentes para financiar programas sociales que modifiquen positivamente los determinantes sociales de la salud, Preparar y presentar a las instancias pertinentes los planes, programas y proyectos de la poltica social del ente territorial orientados a impactar los determinantes de la salud, as como los proyectos de leyes, acuerdos u otras regulaciones necesarios para la aprobacin y ejecucin de los mismos, Identificar, disear e implementar las estrategias y mecanismos que garanticen la articulacin entre el nivel nacional y territorial, entre entes territoriales y con el sector privado, de manera que se involucren integralmente todos los planes, programas y proyectos sociales con impacto en los determinantes de la salud que se ejecuten en el ente territorial. Participar en la gestin conjunta de un Sistema de Informacin nico y Compartido que involucre las principales variables en materia de poltica social, que impacten los determinantes de la salud. Coordinar con los Consejos territoriales de seguridad social en salud, las acciones requeridas para garantizar la sinergia y complementariedad de acciones orientadas a mejorar los resultados en salud de la poblacin del ente territorial.

Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud (CTSSS)


Los CTSSS debern realizar las modificaciones en cuanto a su operatividad; de ser necesario, se debe propiciar la realizacin de ajustes a la reglamentacin de los mismos, para que asuman de manera efectiva sus funciones de apoyo a la rectora y armonizacin de las polticas y normas vigentes. Analizar, discutir y aprobar la conformacin de las RISS, incluyendo prestadores pblicos, privados y mixtos que presten los servicios de acuerdo con los Planes de

57

Adaptacin con base en DECRETO Distrital 679 DE 2001 Alcalda de Bogot, D.C. Ver: http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=4239

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Beneficios a su cargo y que someta a su consideracin el Director de Salud Departamental o Distrital, previo anlisis de la Situacin de Salud Territorial, el cual es insumo fundamental para la conformacin de las redes y que estas respondan a las necesidades en salud de la poblacin. Analizar, discutir y aprobar las polticas pblicas, planes, programas y proyectos, presentados a iniciativa de la Direccin Territorial o de cualquiera otro actor y/o sector, referidas a salud y sus determinantes, incluidas aquellas iniciativas orientadas a solucionar problemticas conjuntas con otros entes territoriales. Realizarn el monitoreo y seguimiento a la implementacin del Modelo Operativo en el contexto de la APS, con base en los indicadores trazadores y metas definidas en el plan de Desarrollo y el Plan de Salud Territorial, as como del proceso de implementacin del modelo mismo, segn cronograma de desarrollo en el territorio. Coordinar con los respectivos Consejos de Poltica Social del ente territorial y de otros Consejos Territoriales de Seguridad Social en salud que se considere necesarios, las acciones requeridas para garantizar la sinergia y complementariedad de acciones orientadas a mejorar los resultados en salud de la poblacin del ente territorial.

Direcciones Territoriales de Salud


A las entidades Departamentales y Distritales que tienen como una de sus responsabilidades, ejercer la Secretaria Tcnica del Consejo Territorial de Seguridad Social de Salud, les corresponde liderar y coordinar las acciones para la implementacin del Modelo Operativo de Salud en el contexto de la Estrategia de APS, incluyendo la conformacin de las redes integradas de servicios, en coordinacin con las EPS y los dems actores del sistema de seguridad social de salud. Sin menoscabo de las funciones asignadas en la normatividad vigente, las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud, desarrollarn las siguientes funciones: Definir los requisitos ptimos para habilitar la conformacin de los Equipos Bsicos de Salud, como un concepto funcional y organizativo que permita facilitar el acceso a los servicios de salud en el marco de la estrategia de Atencin Primaria en Salud, conforme a la reglamentacin del Ministerio de Salud y Proteccin Social. Aportar a la financiacin de las acciones de salud pblica, y promocin y prevencin, en el marco de la estrategia de Atencin Primaria en Salud, mediante recursos propios. Organizar y conformar las redes integradas incluyendo prestadores pblicos, privados y mixtos que presten los servicios de acuerdo con el Plan de Beneficios a su cargo, en coordinacin con las Entidades Promotoras de Salud a travs de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en salud y de acuerdo con la reglamentacin expedida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social. Priorizar temas que beneficien a las poblaciones con mayores vulnerabilidades y/o que generen sinergias beneficiosas en trminos de economas de escala, disminucin de trmites, facilitacin de acceso a los servicios de salud y servicios sociales conexos. Al respecto implementar: a) Redes de eventos de inters prioritario: salud mental y atencin a vctimas de la violencia; materno perinatal, oncologa, rehabilitacin funcional y los definidos como intolerables), b) Redes prioritarias para la vida: urgencias, bancos de sangre y hemoderivados; Bancos de Leche materna, donacin y trasplantes de rganos y tejidos. Articular las redes integradas de servicios de salud, en coordinacin con las Entidades Promotoras de Salud, a travs de los Consejos Territoriales de la Seguridad Social en Salud. En el caso de los municipios no certificados, la entidad territorial ser el departamento, el cual, sin menoscabo de la autonoma de los actores de las redes existentes en el espacio poblacional determinado, buscar que el servicio de salud se brinde de forma precisa, oportuna y pertinente, para garantizar su calidad, reducir

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complicaciones, optimizar recursos y lograr resultados clnicos eficaces y costoefectivos. La funcin de coordinacin ser esencialmente un proceso del mbito clnico y administrativo, con base en la reglamentacin expedida por el MSPS y que debe incluir por lo menos los siguientes componentes: a) La identificacin de la poblacin a atender y la determinacin del riesgo en salud, b) La identificacin de factores de riesgo y factores protectores, c) Consenso en tomo a la implementacin de la estrategia de Atencin Primaria en Salud, d) Consenso en tomo al modelo de atencin centrado en la intervencin de los factores de riesgo y el perfil de la poblacin, e) El desarrollo de un proceso de vigilancia epidemiolgica, que incluya la notificacin y la aplicacin de medidas que sean de su competencia en la prestacin de servicios y en la evaluacin de resultados, f) La articulacin de la oferta de servicios de los prestadores que la conforman y la informacin permanente y actualizada a los usuarios sobre los servicios disponibles, en el espacio poblacional determinado, g)La garanta de un punto de primer contacto, que sern los equipos bsicos de salud, con capacidad de acceder a la informacin clnica obtenida en los diferentes escenarios de atencin y de proporcionara a estos mismos, h) La coordinacin y desarrollo conjunto de sistemas de gestin e informacin, i) Las condiciones de acceso y los principales indicadores de calidad que se establezcan en el reglamento tcnico de la red, j) La coordinacin de esquemas de comunicacin electrnica, servicios de telemedicina, asistencia y atencin domiciliaria y las dems modalidades que convengan a las condiciones del pas y a las buenas prcticas en la materia. Cofinanciar el programa para el rediseo, modernizacin y reorganizacin de los hospitales de la red pblica para desarrollo de las redes territoriales de prestacin de servicios de salud, bajo la modalidad de crditos condonables, para lo cual establecer convenios de desempeo con las instituciones hospitalarias, que como mnimo garanticen, por parte de la entidad hospitalaria, su sostenibilidad durante diez (10) aos, mediante el equilibrio financiero, eficiencia en la prestacin de los servicios y su articulacin en red. Liderar en la entidad territorial la implementacin del sistema de formacin continua para el Talento Humano en Salud, dando prioridad a la implementacin del Modelo Operativo de salud, en el contexto de la Estrategia de Atencin Primaria, para los agentes del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que deber implementarse en forma progresiva. Dicho programa contendr mdulos especficos para profesionales, tcnicos, tecnlogos, auxiliares de la salud, directivos y ejecutivos de las direcciones territoriales de salud, Entidades Promotoras de Servicios de Salud e Instituciones Prestadoras de Servicios. Desarrollar y/o adoptar y/o adaptar, directrices tcnicas para la operatividad del modelo Operativo, basado en la estrategia de APS, cuyo eje fundamental sea el manejo integral a nivel individual, familiar y comunitario. Coordinar y controlar la organizacin y operacin de los servicios de salud bajo la estrategia de la Atencin Primaria en salud a nivel municipal. Disear y desarrollar estrategias orientadas a la generacin de procesos eficientes y economas de escala para la prestacin de servicios de salud, como: a) Cooperativas y/o asociaciones de ESE, b) Sistemas de informacin, comunicacin, Servicios de esalud e interconectividad en general, c) Sistemas de apoyo logstico para IPS: de alimentacin hospitalaria, lavandera, mantenimiento, compras y suministros. Desarrollar los procesos orientados a implementar el Sistema de habilitacin de direcciones territoriales de salud, en los trminos definidos por el MSPS. Armonizar las dems polticas, planes, programas y proyectos definidos en el nivel nacional orientados a la implementacin del Modelo Operativo de salud, en el contexto de la APS.

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Direcciones Municipales de Salud


En desarrollo del Modelo Operativo de salud en el marco de la APS, corresponde a estas entidades, de acuerdo con la Ley 715 de 2001, artculo 44, y las dems normas, la gestin hacia la modificacin de los determinantes en salud y la prestacin de los servicios de salud de baja complejidad. En lo relacionado con los mandatos de la Ley 1438 de 2011, las direcciones municipales de salud, debern: Liderar en su jurisdiccin, la implementacin del Modelo Operativo del sistema de salud en el contexto de la APS, de acuerdo con los lineamientos contenidos lineamientos establecidos en el presente anexo tcnico y dems que se generen durante la realizacin de las pruebas piloto ordenadas en la resolucin que lo sustenta. Cofinanciar la implementacin del Modelo Operativo del sistema de salud en el contexto de APS, de acuerdo con los lineamientos establecidos en el presente anexo tcnico y dems que se generen durante la realizacin de las pruebas piloto ordenadas en la resolucin que lo sustenta. Liderar en su jurisdiccin el proceso de habilitacin de las redes articuladas por los municipios y las Entidades Promotoras de Salud, a travs de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en salud, en los espacios poblacionales para la prestacin de servicios de salud, en el marco del Sistema Obligatorio de Garanta de la calidad, de acuerdo con la reglamentacin que para tal fin establezca el Ministerio de la Proteccin Social.

Cajas de Compensacin Familiar


Cofinanciar la implementacin del Modelo Operativo del Sistema de Salud en el contexto de la APS, con recursos provenientes del cuarto (1/4) de punto porcentual de la contribucin parafiscal, tal como lo establece la Ley 1438 de 2011 en su artculo 46.

Entidades Administradoras de Planes de Beneficios


Subordinarse a la estrategia de APS en la gestin del riesgo en salud, en armona con los desarrollos de polticas pblicas del orden nacional y territorial. Participar en la implementacin de polticas pblicas en salud en cada territorio del pas en el cual cuente con afiliados, de acuerdo con lo dispuesto por las autoridades competentes de los entes territoriales, mediante la adopcin e implementacin del Modelo de atencin Primaria en Salud centrado en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales, raciales y de gnero. Participar en la organizacin y conformacin de las redes integradas de servicios, que a instancias de las entidades territoriales se dispongan, incluyendo prestadores pblicos, privados y mixtos que presten los servicios de acuerdo con el Plan de Beneficios a su cargo. Orientar la gestin del riesgo y los modelos de atencin y prestacin de servicios dispuesto para sus afiliados, en concordancia con los principios y lineamientos de la APS, fortaleciendo las acciones de deteccin temprana y proteccin especfica con enfoque familiar y comunitario y las dems intervenciones relacionadas con la atencin a las personas, de acuerdo con las determinaciones tomadas en cada Ente Territorial. Establecer mecanismos de contratacin y pago de servicios con las IPS pblicas y privadas -en los territorios en los cuales cuentan con afiliados- que incentiven los mejores resultados de salud mediante mecanismos tales como paquetes de atencin en salud u otras alternativas de contratacin que se consideren idneos y faciliten el flujo de usuarios entre las IPS que conforman las redes integradas de

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servicios y entre redes, de tal manera que se garantice la integralidad en la atencin del individuo, la familia y la comunidad, segn los principios y lineamientos de la APS. Cofinanciar la implementacin y operativizacin del modelo de atencin en el marco de la estrategia de APS, reorientando el gasto y uso de los recursos de la UPC, hacia las actividades de deteccin temprana y proteccin especfica e induccin de la demanda, con base en indicadores de resultados en salud, acordes con el ASIS de cada territorio y en funcin de la resolutividad de los problemas de salud identificados. Estipular en los contratos con las Redes Integradas de Servicios organizadas en cada uno de las Entidades Territoriales, obligaciones especificas concordantes con los componentes de la estrategia de APS, en general y de los componentes de servicios de salud y participacin social, comunitaria y ciudadana en particular para aportar de manera efectiva al mejoramiento de la calidad de vida de sus afiliados, sus familias y comunidades. En todo caso, la prestacin de servicios deber estar centrada en la identificacin temprana de enfermedades, el control efectivo de los daos y secuelas derivadas de la misma; la resolucin de las necesidades de atencin deber garantizarse de manera explicita para los afiliados y sus beneficiarios, en todos y cada uno de los territorios en los cuales desarrollan sus actividades vitales, y dicha prestacin deber cumplir con la continuidad en la atencin y dems atributos de calidad. Garantizar la disponibilidad y acceso oportuno a medicamentos, exmenes de laboratorio, imgenes diagnosticas, servicios de apoyo teraputico y dems suministros y servicios para garantizar la atencin de sus afiliados y beneficiarios que estn en control o tratamiento, bajo el modelo de APS. En todo caso, deber garantizar que el proceso de referencia y contra-referencia sea adecuado, estandarizado y efectivo; evitando en todo momento que el usuario deba encargarse de realizar trmites inherentes al servicio de salud necesario para solucionar sus necesidades especificas. Garantizar el oportuno flujo de recursos a la red de prestacin de servicios de salud. Realizar las acciones de monitoreo y evaluacin de la prestacin de servicios de salud en la red contratada, atendiendo a los parmetros de la atencin con enfoque de APS. En desarrollo del Modelo Operativo de salud, en el marco de la estrategia de Atencin Primaria en Salud, las Entidades Administradoras de Riesgos Laborales (EARL), debern coordinar las acciones y servicios de promocin y prevencin de Riesgos Laborales, con las Direcciones Territoriales de salud, en razn de la destinacin y administracin de los recursos que destinen y administren para tales fines, 58 59 en desarrollo de los mandatos de las leyes 1438 de 2011 y 1562 de 2012 . Igualmente, debern implementar un sistema de indicadores de salud tales como
indicadores centinela y trazadores, as como indicadores administrativos que den cuenta de su desempeo frente a la salud de sus afiliados en cada ente territorial.

Participar en la evaluacin del modelo operativo de gestin de los servicios de salud, en el contexto de la Estrategia de APS en los entes territoriales en los cuales cuente con poblacin afiliada.

58

Ley 1438 de 2011, Artculo 42. Financiacin de las acciones de salud pblica, atencin primaria en salud y promocin y prevencin. 59 Ley 1562 de 2012, artculos 9 al 11.

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Instituciones Prestadoras de los Servicios de Salud


Participar en la organizacin y conformacin de las redes integradas de servicios, que, a instancias de las entidades territoriales se dispongan, incluyendo prestadores pblicos, privados y mixtos. Participar, directamente, o a travs de sus representantes en los Consejos departamentales, distritales y municipales, de Seguridad Social en Salud - segn corresponda- realizando acciones de abogaca en favor de la mejora de situacin de salud de las personas, familias y comunidades. Apoyar la gestin de los Consejos departamentales, distritales y municipales, de Poltica Social -segn corresponda- realizando acciones de abogaca en favor de la mejora de las condiciones de vida que afectan la salud de las personas y familias en situacin de vulnerabilidad por cualquiera de los determinantes de la salud. Orientar su plataforma estratgica institucional y realizar los dems ajustes institucionales requeridos para implementar el modelo de prestacin en desarrollo de los principios de la estrategia de APS, incluyendo las acciones de mejoramiento de la calidad en los procesos prioritarios para la prestacin de los servicios de salud, as como los recursos necesarios, idneos y suficientes para garantizar la prestacin de servicios de su portafolio. Desarrollar la prestacin de servicios de salud, garantizando la capacidad para responder a las necesidades de la poblacin con el mximo grado de resolutividad en su nivel de atencin, de acuerdo con el portafolio acordado al interior de la Red Integrada de Servicios, en el marco del modelo de APS y articulando las acciones con los Equipos Bsicos de Salud en los territorios donde operan. Fomentar la participacin efectiva de los usuarios de la IPS en la construccin y desarrollo de la estrategia de APS mediante la adopcin de metodologas de comunicacin accesible y efectiva, como las salas situacionales de salud. Garantizar que la IPS cuente con mecanismos administrativos orientados a lograr la adherencia exitosa a programas y acciones para el manejo de los riesgos en salud para la poblacin usuaria de los servicios Garantizar el cumplimiento efectivo de metas de proteccin especfica y deteccin temprana, segn lo descrito en la normatividad vigente, Independiente de la modalidad contractual.

Sector acadmico
Participar, directamente, o a travs de sus representantes en los Consejos departamentales, distritales y municipales, de Seguridad Social en Salud - segn corresponda- realizando acciones de abogaca en favor de la mejora de situacin de salud de las personas, familias y comunidades. Fortalecer procesos educativos formativos y de educacin continuada, para avanzar en el desarrollo de competencias laborales, mediante la orientacin de currculos hacia los tres componentes de la Estrategia de APS, de acuerdo con los criterios definidos por los Ministerios de Salud y Educacin. Fortalecer la capacidad de respuesta institucional para dar respuesta a las necesidades en la formacin de talento humano con competencias laborales y humanas adecuadas para comprender los determinantes de salud, operativizar la Estrategia de APS y mejorar la capacidad resolutiva en general y de la baja complejidad en particular; disear alternativas de solucin, idneas y factibles, para los territorios del pas y liderar los procesos de cambio en las organizaciones que conforman el SGSSS, as como de las que tienen influencia en los determinantes de la salud.

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Desarrollar programas y proyectos de investigacin, orientados a la generacin y/o adecuacin de conocimientos tiles para el desarrollo de la APS y las RISS en el pas. Participar en el diseo y aplicacin de metodologas para la evaluacin de polticas, planes, programas y proyectos de salud, en el marco de la APS y de los resultados en salud.

Ciudadana y comunidades
Hasta tanto se desarrolle la Poltica especfica ordenada en la Ley 1438 de 2011, la participacin social, comunitaria y ciudadana en el SGSSS, para la implementacin del Modelo Operativo de salud, en el marco de la APS, se regir por lo establecido en el Decreto 1757 de 1994.

Articulacin de acciones con el Plan Decenal de Salud Pblica y otros planes y programas gubernamentales
La implementacin del Modelo Operativo de Salud en el contexto de la estrategia de APS en el pas y sus territorios, exige una serie de gestiones que permitan, primero, fortalecer y/o generar interacciones de los actores para mejorar los resultados en salud de la poblacin. El mecanismo que permite reunir a los actores y sectores, es el Plan Decenal de salud Pblica, mediante el cual se estipulan acciones y compromisos para dos grandes grupos de inters, as: 1. Sector salud, a saber: Autoridades de todos los niveles del Estado Entidades administradoras de planes de beneficios: pblicas, privadas y mixtas Instituciones prestadoras de servicios de salud: pblicas, privadas y mixtas Proveedores de insumos hospitalarios esenciales Proveedores de equipamiento biomdico Mecanismos de participacin social, comunitaria y ciudadana existentes.

2. Autoridades de los dems sectores con responsabilidad sobre los determinantes de la salud, a saber: Ministerio de Educacin Ministerio de Vivienda, Ciudad y Territorio Ministerio de Agricultura Ministerio de Trabajo Ministerio de Medio Ambiente y Desarrollo Sostenible Ministerio de Minas y energa Ministerio de TICs Ministerio de Defensa Ministerio de Trasporte y movilidad Servicios pblicos Gremios de la produccin Medios de comunicacin Grupos religiosos ONG

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Adems del Plan Decenal de Salud Publica, se deben articular las acciones propias de APS, con programas nacionales y territoriales, como Cero a Siempre, Red Unidos, etc. Caracterizacin de las poblaciones: Esta ser la accin inicial que debe realizarse en cada entidad territorial, ser la para lo cual se parte de informacin existente en la Bodega de Datos del Ministerio de Salud y Proteccin Social (SISPRO), el cual se alimenta de las siguientes fuentes: PILA, RUAF, RIPS, BDUA, Red unidos, SISMED,SISSUB, registro de discapacidad, GEL,SIHO, PAI,RETHUS,SIVIGILA, FOSyGA, observatorios y registros especiales (VIH, pacientes con terapia biolgica, seguridad alimentaria y nutricin, interrupcin voluntaria del embarazo, embarazo en adolescentes, violencia, evaluacin de actores del SGSSS, registro de cncer, registro de enfermedad renal, sistema de victimas, sistema de primera infancia) y DANE. Adems, se incorporaran gradualmente desarrollos ulteriores en cuanto a registros especiales: ej. Poblacin en situacin de desplazamiento y los sistemas de orden territorial e institucional que se integren al SISPRO.

Financiamiento de las acciones incluidas en los componentes del modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud.
El financiamiento de las acciones requeridas para la implementacin del modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud, en el marco de la Estrategia de APS y 60 RISS en el pas, tiene las siguientes fuentes : Los recursos de la Unidad de Pago por capitacin destinados a promocin y prevencin del rgimen subsidiado y contributivo que administran las Entidades Promotoras de Salud Los recursos de la subcuenta de promocin y prevencin del FOSyGA. Los recursos de promocin y prevencin que destine del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT), que se articularn a la estrategia de Atencin Primaria en Salud. Los recursos que destinen y administren las Aseguradoras de Riesgos Profesionales para la promocin y prevencin, que se articularn a la estrategia de Atencin Primaria en Salud. Recursos del Presupuesto General de la Nacin para Salud Pblica. Los recursos que del cuarto (1/4) de punto de las contribuciones parafiscales de las Cajas de Compensacin Familiar que se destinen a atender acciones de promocin y prevencin en el marco de la estrategia de Atencin Primaria en Saludxlv. En cuanto a los aspectos de financiamiento de las acciones a desarrollar en la implementacin de la APS61, la ley 1438, en el artculo 6, prev que en el Plan Decenal de Salud Pblica debern confluir las polticas sectoriales para mejorar el estado de salud de la poblacin, incluyendo la salud mental, y que dicho Plan definir los objetivos, las metas, las acciones, los recursos, los responsables sectoriales, los indicadores de seguimiento, y los mecanismos de evaluacin del mismo. Seguidamente, el artculo 7, coordinacin intersectorial, establece que concurrirn todas las instancias que hacen parte del Sistema de Proteccin Social y otros actores, quienes ejecutarn tareas para la intervencin sobre los determinantes en salud, en forma coordinada, bajo las directrices, criterios y mecanismos del Consejo Nacional de Poltica Social (CONPES) y del Ministerio de la Proteccin Social. De conformidad con estos parmetros legales, los diferentes actores del SGSSS debern coordinar e implementar mecanismos de seguimiento y coordinacin en el uso de los recursos destinados por las normas vigentes a sus distintas
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Ley 1438 de 2011, Artculo 42 Ley 1438 de 2012, multicitada en el presente documento

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actividades y fines en el sistema, buscando alcanzar una sinergia progresiva y sostenible en el uso de los recursos disponibles en el SGSSS. En ese contexto, y teniendo en cuenta que la misma Ley 1438 de 2011 dispuso en su artculo 46 que Sin perjuicio de los recursos de que trata el artculo 217 de la Ley 100 de 1993, se destinar un cuarto (1/4) de punto porcentual de la contribucin parafiscal, establecida en la Ley 21 de 1982 en los artculos 11, numeral 1, y 12, numeral 1, a favor de las cajas de Compensacin Familiar, a atender acciones de promocin y prevencin dentro del marco de la estrategia de Atencin Primaria en Salud y/o en la unificacin de los Planes de Beneficios, de forma concertada entre el Gobierno Nacional y las cajas de Compensacin Familiar, conforme al reglamento, y que dichos recursos sern administrados directamente por las cajas de Compensacin Familiar y harn parte de las deducciones previstas en el pargrafo del artculo 217 la Ley 100 de 1993.

Red de Servicios
La organizacin de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) es responsabilidad de los Departamentos y Distritos. Para ello, deber desarrollarse en cada ente territorial un proceso que permita Desarrollos diferenciales en la prestacin de servicios de acuerdo con condiciones de tipo geogrfico, cultural, econmico y administrativo de las regiones atendiendo al diagnstico intersectorial de los determinantes de la salud, atendiendo a las inequidades entre las regiones del pas. A partir del Anlisis de Situacin de Salud, ASIS y los correspondientes planes (territorial e institucional de los actores del SGSS), se realizar la programacin conjunta y articulada por parte de las entidades territoriales, las EPS y las IPS para garantizar que se ejecuten las acciones de manera organizada. La definicin de prioridades se realizar a travs del anlisis de la informacin sobre las caractersticas generales de la atencin en salud del territorio; donde se tendr en cuenta como mnimo: a) el diagnstico territorial intersectorial desarrollado en los departamentos, distritos y municipios, b) las condiciones de oferta y demanda de los servicios de salud, c) el plan decenal de salud pblica, d) el plan de desarrollo departamental, distrital y municipal segn corresponda e) el anlisis de la identificacin de riesgo individual entregado por las diferentes EPS con afiliados en el departamento, distrito o municipio y la definicin de prioridades en salud en cada territorio. En todo caso, las entidades territoriales en este aspecto, deben desarrollar, como mnimo las siguientes acciones: 1. Establecer la Situacin actual de la capacidad real de oferta de las IPS, pblicas, privadas o mixtas, que operan en cada territorio; es decir, que cada departamento y Distrito debe establecer con precisin la cantidad y tipo de prestadores, su ubicacin geogrfica, el portafolio especifico de servicios, horario de atencin y horas efectivas de atencin durante el ao por cada servicio. En este anlisis debe incluirse el anlisis de recursos humanos destinados a la prestacin de servicios, la modalidad de vinculacin, duracin del contrato, forma de retribucin econmica al personal y otros incentivos que se apliquen por las entidades como mecanismos de retencin en la institucin. En los casos en que se cuente con modalidades de contratacin, tipo consorcio, uniones temporales y tercerizacin de servicios, se debe realizar el anlisis especfico aplicando los parmetros del punto anterior. El anlisis debe dar cuenta de otros prestadores informales si existen en el territorio, como: curanderos y practicantes de medicinas tradicionales y/o ancestrales, parteras o comadronas, promotores de salud, sobanderos, microscopistas, intrpretes y

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2.

3. 4.

5. 6. 7.

voluntarios que desarrollen actividades de salud y/o de apoyo a los grupos, familias e individuos para procurarse su atencin en salud. Identificar las brechas entre la capacidad real de prestacin de servicios de salud, sumados todos los recursos que se encuentran en el territorio- independientemente del origen de la propiedad del prestador- y la capacidad requerida segn el clculo proyectado de necesidades para la poblacin para un lapso de 10 aos. Debe tenerse en cuenta en esta proyeccin aspectos de mejora de la resolutividad en las entidades de baja complejidad, acercar los servicios y mejorar la oportunidad y trato a los usuarios. En todo caso, cada ente territorial deber: Organizar, en coordinacin con las entidades administradoras de planes de beneficios, los prestadores y las organizaciones sociales y comunitarias de salud, las redes integradas de servicios para el territorio, de acuerdo con los lineamientos estipulados en este documento y desarrollados mediante reglamentacin especfica que emitir el Ministerio de Salud y Proteccin Social. En todo caso, para la implementacin de la red integrada, se debe contar con el concepto favorable del Consejo Departamental o Distrital de Seguridad Social en Salud, segn corresponda. El ente territorial desarrollara las acciones necesarias y suficientes para fortalecer la capacidad resolutiva de los servicios de baja complejidad con enfoque de prevencin. En principio, se buscara fortalecer dicha capacidad dentro de cada municipio. En los casos en los cuales, por situaciones diferenciales de acceso u otros atributos de la atencin primaria en salud fuera necesario la prestacin de servicios de baja complejidad en otro municipio, se har la respectiva articulacin entre los entes territoriales, las entidades promotoras de salud que tengan afiliados en el municipio y a travs de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en salud. Se fortalecern los programas de prevencin de la enfermedad, la atencin integral, as como las estrategias de diagnstico y tratamiento precoz de problemas de salud para lograr resolver en cada territorio, los problemas de mayor impacto en la salud individual con repercusiones en la salud colectiva. Fortalecer los sistemas de informacin y gestin clnica. Deber desarrollarse estrategias como, consultora de casos, reuniones clnicas conjuntas, comits para el estudio de casos, epicrisis al egreso de una hospitalizacin, comunicaciones y consultas mediante tele salud y e-salud, entre otras acciones. Fortalecer la tecnologa e infraestructura. Deber establecerse un programa territorial para la adecuacin de tecnologas e infraestructura orientadas a las acciones en salud con mejor relacin costo/efectividad. Fortalecer competencias del talento humano en salud. Cada ente territorial, deber as mismo, establecer un programa orientado a la actualizacin y educacin continua de los equipos humanos actualmente vinculados a las entidades del sector, en temas referidos a la gestin clnica en el marco de APS, salud familiar y comunitaria; y salud pblica. Realizar los ajustes tcnicos-tecnolgicos, cientficos y contractuales entre las entidades responsables del pago de los servicios y los prestadores de los mismos. Organizar y disponer los Equipos Bsicos de Salud de acuerdo con las necesidades de salud identificadas y las particularidades tnicas, culturales, geogrficas, entre otras, de los grupos poblacionales. Establecer los mecanismos de articulacin entre los EBS y las IPS que conforman la RISS en el territorio. Adscribir los grupos poblacionales a los Equipos Bsicos de Salud, por cada uno de los territorios que conforman el ente. Realizar la planeacin y programacin de las acciones conjuntas y articuladas para la prestacin de servicios a realizar desde cada territorio; para lo cual debe estimarse la cantidad de actividades, procedimientos e intervenciones requeridos para solucionar los problemas de salud de la poblacin, diferenciando: Acciones individuales; Acciones familiares y Acciones comunitarias y los mecanismos de articulacin de dichas acciones. Esta planificacin y programacin incluir recursos econmicos y

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humanos y de servicios de salud. La poblacin deber ser debidamente georeferenciada, utilizando la tecnologa adecuada para la regin, teniendo como mnimo informacin detallada del mapa veredal o barrial y la clasificacin del riesgo por grupos etarios. El proceso de programacin deber orientarse hacia la utilizacin de los recursos disponibles para alcanzar las metas y resultados en salud, acordes con los compromisos del Plan Territorial. Atendiendo al enfoque diferencial la planeacin de la prestacin de los servicios de salud en las regiones especiales incluirn estrategias de atencin extramurales, domiciliaria, telemedicina y dems que se requieran. Debe establecerse su mbito de prestacin, es decir, cuales son de tipo ambulatorios, domiciliarios, itinerantes o mviles; los de hospitalizacin, los de tipo quirrgico y obsttrico, los de apoyo diagnostico y complementacin teraputica, tanto los que deben prestarse dentro del territorio, como tambin aquellos que deben ser prestados fuera del territorio, incluyendo los que se prestaran mediante modalidades de tele-salud.

Definicin de lineamientos para la conformacin, organizacin y habilitacin de redes.


La atencin en red ser una estrategia de articulacin e intercambio entre instituciones y/o personas, que deciden asociar voluntaria y concertadamente sus esfuerzos, experiencias y conocimientos para el logro de fines comunes. Estas podrn organizarse incluyendo profesionales independientes o instituciones prestadoras de servicios de salud pblicas, privadas y mixtas, y tendrn en cuenta diferentes proveedores (como distribuidores de oxigeno, medicamentos, entre otros) siempre y cuando los mismos interacten directamente con el usuario. Las entidades territoriales departamentales y distritales sern los encargados de realizar la habilitacin y organizacin de las mismas. Para la organizacin de las redes integradas de servicios de salud, se tendr Poblacin y territorio a cargo, con conocimiento de sus necesidades y preferencias en salud, que defina la oferta de servicios a la demanda real y potencial de la poblacin a atender, tomando en consideracin la accesibilidad geogrfica, cultural y econmica. El territorio del departamento o distrito, debe incluir los diferentes niveles de atencin, y cuando no se encuentren dentro de la unidad administrativa geogrfica, se realizaran los respectivos acuerdos para la prestacin de los servicios en otros departamentos o distritos; la responsabilidad en cuanto a esta articulacin, estar en cabeza de las direcciones departamentales de salud, quienes debern comprometer a las Entidades responsables del pago, con el aval de los CTSSS. Para la prestacin de servicios de las diferentes complejidad, las instituciones se podrn organizar a travs de alianzas pblicas-pblicas, pblicas- privada y privada-privada, de tal manera que permitan limitar al mnimo posible, los desplazamientos de los ciudadanos para recibir los tratamientos en salud, o de acuerdo con la propuesta desarrollada por las entidades promotoras de salud para la atencin del POS. En todo caso, las RISS debern demostrar el cumplimiento de los estndares de habilitacin definidos por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.

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Fortalecimiento de procesos de referencia y contra referencia.


Los mecanismos de referencia y contra-referencia constituyen una de las herramientas de coordinacin asistencial ms importantes para la integracin de las redes de servicios y para asegurar la continuidad de la atencin. Estos mecanismos se basarn en la definicin de los procesos asistenciales, en las guas o rutas clnicas y los protocolos definidos de manera consensuada entre los integrantes de cada RISS. Estos protocolos debern definir las actividades, los recursos y las condiciones adecuadas para prestarlas. Los protocolos debern establecer cundo y en qu condiciones se debern referir los pacientes a otro establecimiento de la red. Del mismo modo, se establecer cundo el paciente deber volver al establecimiento que hizo la derivacin inicial. Esta contra-referencia deber contar con un informe estandarizado de las prestaciones efectuadas y las indicaciones sobre las acciones a realizar a cada paciente en el establecimiento que origin la referencia inicial. Para el desarrollo de este proceso se aplicarn las directrices dadas por el Decreto 4747 de 2007 o las normas que lo modifiquen. Este proceso formar parte de los criterios de habilitacin de redes integradas, al tenor de lo anotado en la tabla anterior.

Modelos operativos diferenciales


Atendiendo a la heterogeneidad geogrfica, etno-cultural y social, -como se explic en el diagnstico -la estrategia contar con dos modelos operativos diferenciados: a) Modelo para las zonas con poblacin dispersa, b) Modelo para las zonas regulares o de poblacin no dispersa.

Modelo para las zonas con poblacin dispersa


Criterios para identificacin de territorios con poblacin dispersa
Los criterios para la definicin de los territorios con poblacin dispersa geogrficamente se proponen en el marco de la bsqueda de garantizar el acceso y la atencin en salud de las personas que se encuentran en estos referentes geogrfico-poblacionales y, por ende, priorizar la mejora en las condiciones de salud. Lo anterior, en trminos de lo establecido por los artculos 30, 44 y 79 de la Ley 1438 de 2011, en especial lo referente a aquellos lugares alejados, con poblaciones dispersas o de difcil acceso. En la definicin de criterios para abordar la organizacin e implementacin de la Estrategia de Atencin Primaria en Salud, se toman como base, aspectos que respeten la diversidad territorial del pas y permitan identificar la particularidad de la dispersin poblacional geogrfica. Primer Criterio Municipios o Territorios Especiales Biodiversos y Fronterizos en las Zonas no municipalizadas, cuyo ndice de Dispersin Poblacional sea mayor al promedio nacional (0.1359), excluyendo aquellos que tienen una distancia a la capital del respectivo departamento menor a la mediana (101 km). Al criterio de dispersin poblacional, se adicion el de distancia a la capital de departamento, por localizarse en estas ciudades una gran parte de las instituciones de mayor complejidad para atenciones especializadas; esto con el propsito de considerar la dependencia de la red de prestacin de servicios del mbito municipal; as como,

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tambin, excluir municipios en los cuales, a pesar de registrar un ndice de dispersin alto, no renen criterios para establecer una intervencin, en razn de la corta distancia. Segundo Criterio Municipios o Territorios Especiales Biodiversos y Fronterizos en las Zonas no municipalizadas, con poblacin inferior o igual a 25.000 habitantes, porcentaje de poblacin rural superior a la mediana (61.4%), distancia a la capital del respectivo departamento mayor o igual al percentil 75 (161 kilmetros). Se decide utilizar como criterio de tamao poblacional a los municipios con poblacin igual o inferior a 25.000 habitantes, por considerar esta categora representativa de la mayor parte del pas, toda vez que 818 municipios (74,22%) se inscriben en este rango. De estos, en 646 municipios -que equivalen al 78,97%- se presenta monopolio desde la oferta pblica en la prestacin del servicio de salud y en 350 de estos municipios, se encuentra que ms del 70% de su poblacin reside en reas rurales. Tercer Criterio Como municipios o Territorios Especiales Biodiversos y Fronterizos en las Zonas no municipalizadas, de difcil acceso, se consideran aquellos que por sus caractersticas geogrficas, o por carecer de vas de comunicacin terrestre, el medio de transporte es nica o principalmente, en las modalidades martima, fluvial o area. Esta situacin genera que sus poblaciones presenten graves dificultades para el acceso a los servicios de salud, tanto al interior de sus territorios, como tambin, frente a otras instituciones o redes requeridas para la provisin de servicios especializados. Para este criterio, se identificaron los territorios en funcin de la localizacin de los centros poblados, condiciones de relieve, existencia y caractersticas de las vas de comunicacin y disponibilidad de transporte, buscando precisar las condiciones de acceso tanto entre municipios, como al interior de los mismos. Se tom la informacin sobre poblacin y centros poblados del DANE y de vas del Instituto Nacional de Vas (INVIAS), geo-referenciada por SISPRO. Se anota que, para la aplicacin de este criterio, se excluyeron los identificados previamente bajo los criterios primero y segundo. Comunidad. Se comprende como tal, el conjunto de personas que habitan en un territorio especfico. En este sentido, todos los actores y sectores con presencia en dicho territorio, son parte integrante de dicha comunidad. Los funcionarios que laboran en las entidades que administran planes de beneficios y en instituciones prestadoras de servicios de salud, hacen parte integral de las comunidades en las cuales desarrollan sus actividades. Familia. Se reconocen diversos tipos de familia y la estrategia de APS asumir como tal todos aquellos colectivos con sentimientos afectivos que los unen y aglutinan, con lazos consanguneos o no, que buscan a travs de un modo de existencia econmico y social , su bienestar comn a travs de compartir la misma olla.

Modelo para las zonas con poblacin concentrada o no dispersa


El modelo Operativo del sistema de salud en los territorios con poblaciones no dispersas, o concentradas, desarrollar las caractersticas que den cuenta de dos tipos de situaciones: 1) Poblaciones eminentemente urbana y fundamentalmente incorporada a la economa formal, clasificadas por encima del nivel 3 del SISBEN y 2) Poblaciones suburbanas y/o rurales de las cabeceras municipales que no cumplen con el criterio de dispersin poblacional, clasificadas en niveles 1 a 3 del SISBEN.

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Aunque para cada uno de estos grupos poblacionales, se disear un modelo de abordaje especfico, siendo el primero mayormente orientado a la modificacin de la exposicin a riesgos en cuanto a los estilos de vida y el segundo, mas orientado a las acciones que modifiquen los determinantes de la salud y las de tipo preventivo, segn perfiles de riesgo.

Organizacin y conformacin de los EBS


El Equipo Bsico de Salud es el conjunto de profesionales, tcnicos, auxiliares y dems personal de apoyo, responsable por la planeacin, implementacin, monitoreo y evaluacin de las acciones a desarrollar en el Modelo Operativo del sistema de salud en el contexto de Atencin Primaria definidas en los planes, programas y proyectos, para el referente territorial-poblacional asignado. Este EBS es un concepto funcional y organizativo que facilita el acceso a los servicios de salud en el marco de la estrategia de Atencin Primaria en Salud. Su dependencia es de las IPS pblicas, privadas o mixtas que se definan en cada para el referente territorialpoblacional asignado. Por lo tanto, realizarn sus funciones enmarcados en las polticas definidas por el Ministerio de Salud y Proteccin Social, el Departamento o Distrito y municipio, correspondiente; en coordinacin con las EAPB presentes en el territorio. El Municipio, en coordinacin con cada Departamento y la localidad o comuna en cada Distrito, determinar el nmero de equipos bsicos a constituir partiendo de la informacin censal; anualmente se harn los ajustes necesarios de acuerdo con la dinmica demogrfica del ente territorial.

reas poblacin Concentrada


En las reas de poblacin concentrada, el rol fundamental de los EBS ser la de gestin del derecho a la salud frente a los actores del SGSSS, y el enlace con los actores de los dems sectores con influencia sobre los determinantes de la salud de la poblacin adscrita. Los resultados de esta gestin se medirn, primero, en funcin de la mejora en el acceso efectivo a los servicios de salud, desde los procesos y tramites de aseguramiento, hasta la prestacin del servicio y la resolucin de los problemas y necesidades de la poblacin en este campo. En segundo trmino, estos EBS sern la Unidad Primaria de Anlisis y Seguimiento a la gestin de los actores del SGSSS en su respectivo territorio, que conlleva la identificacin y monitoreo de la poblacin expuesta a riesgos y de la idoneidad, pertinencia y debida ejecucin de las acciones a cargo de las EAPB, IPS, pero tambin de las acciones de abogaca frente a los dems sectores, para generar proyectos, programas y/o acciones inter y transectoriales para modificar la exposicin a riesgos de la poblacin adscrita, as como tambin, la gestin para hacer efectivos los espacios y mecanismos de participacin social, comunitaria y ciudadana en pro de la salud. Estos EBS realizarn entonces las gestiones ante las instancias correspondientes, en coordinacin con su respectivo Coordinador Operativo Territorial, desde donde se seguir escalando a los niveles requeridos para dar cabal respuesta a las necesidades de la poblacin. Por ltimo, los EBS de las reas de poblacin concentrada realizan enlace con los correspondientes de las reas dispersas, directamente o, a travs del respectivo Coordinador Operativo Territorial, con el fin de mantener una dinmica integrada a nivel territorial, en materia de salud.

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reas de Poblacin Dispersa Las acciones de los EBS en estas reas tienen una orientacin mixta, pues a la vez que realizaran labores asistenciales resolutivas y se constituyen por si mismos en puerta de entrada al SGSSS, tambin realizan acciones orientadas a garantizar el ejercicio efectivo del derecho a la salud frente a los actores del SGSSS, incluidas las de participacin social, comunitaria y ciudadana; pero tambin son el enlace con los actores de los dems sectores con influencia sobre los determinantes de la salud de la poblacin adscrita. En estas reas dispersas, las acciones de Anlisis y Seguimiento a la gestin de los actores del SGSSS en el respectivo territorio, se realiza de manera mancomunada con el Coordinador de EBS y el Coordinador Operativo Territorial desde donde se seguir escalando a los niveles requeridos para dar cabal respuesta a las necesidades de la poblacin, en materia de salud y sus determinantes. Se consideran dos tipos de referentes territorio-poblacin, as: Poblacin Dispersa 1. Corresponde a reas rurales con vas de acceso aceptables, esto incluye bsicamente aquellos municipios en los cuales existen vas de comunicacin que permitan que los EBS puedan por lo menos, desplazarse a realizar sus actividades y retornar a su sede habitual de trabajo el mismo da. Para estas reas. Poblacin dispersa 2. Corresponde a lugares donde se reconoce grandes dificultades de acceso; generalmente requiere medios de desplazamiento de tipo acutico o areo.

Funciones EBS, rea dispersa En general, estos EBS, desarrollan las siguientes funciones: Acciones asistenciales: resolutividad, mediante seguimiento a riesgos de la poblacin y el territorio Acciones de deteccin, vigilancia y supervisin sobre los actores del SGSSS en el territorio Acciones de complementacin de informacin/caracterizacin Acciones de abogaca y enlace con los EBS rea dispersa y con las RISS Acciones de abogaca y enlace con otros sectores Funciones EBS, rea concentrada En general, estos EBS, desarrollan las siguientes funciones: Acciones asistenciales: resolutividad y canalizacin Acciones de deteccin y vigilancia Acciones de complementacin de informacin/caracterizacin Acciones de abogaca y enlace con las RISS Acciones de abogaca y enlace con otros sectores

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Lineamientos para la realizacin de las pruebas piloto Objetivos

Generales
1. Establecer las condiciones bsicas requeridas para la implementacin del modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud, en el marco de la estrategia de APS y las RISS, en los territorios que conforman el pas, mediante el diseo, prueba, evaluacin y ajuste de las pruebas piloto seleccionadas en las seis Zonas Homogneas en sus condiciones de desarrollo endgeno, en que se organiza el territorio nacional en el Plan Nacional de Desarrollo. 2. Obtener evidencias fcticas slidas que apoyen la formulacin de normas jurdicas y tcnicas que soporten la implementacin del modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud en el marco de la estrategia de APS y las RISS, en el pas.

Especficos
1. Establecer la Lnea de Base 1.1. Establecer un diagnstico (lnea de Base) en el territorio respaldado por un Sistema Unificado de Informacin del MSPS en los componentes de APS: A- Poblacin/territorio y servicios de salud 1.1.1. Ajustar la informacin de la poblacin del municipio. 1.1.2. Definir Intolerables y problemas prevalentes locales en salud 1.1.3. Establecer la situacin del aseguramiento en salud en el territorio 1.1.4. Establecer situacin de la oferta de servicios de salud (IPS pblicas, privadas o mixtas) en el territorio y las de referencia en los diferentes niveles de complejidad 1.1.5. Clasificacin de riesgo de familias de los territorios seleccionados, segn muestra 1.2. Establecer un diagnstico (lnea de Base) en el territorio respaldado por un Sistema Unificado de Informacin del MSPS en los componentes de APS: B. Participacin Social, Comunitaria y Ciudadana en salud 1.2.1.1. Diagnostico, lnea de base y plan de trabajo para la participacin social en la perspectiva de la APS en cada territorio seleccionado 1.3. Establecer un diagnostico (lnea de Base) en el territorio respaldado por un Sistema Unificado de Informacin del MSPS en los componentes de APS: C. Accin inter y transectorial 1.3.1.1. Espacios de participacin en la toma de decisiones, de los sectores con influencia en los determinantes de salud, existentes y activos en el territorio 1.3.1.2. Instrumentos de poltica pblica (Ej. Doc. CONPES u otros actos administrativos) con efectos en salud, generados de las decisiones tomadas en los espacios de participacin intersectorial 1.3.1.3. Problemas prioritarios (formulacin, implementacin y evaluacin de planes, programas y proyectos) con efectos en los determinantes de la salud y propuestas de abordaje y/o resolucin de los problemas

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2. Promover la coordinacin intersectorial en los territorios seleccionados para intervenir determinantes sociales en salud 2.1. Accin intersectorial para intervenir DSS 3. Promover la participacin social, comunitaria y ciudadana 3.1. Participacin social, comunitaria y ciudadana 4. Desarrollar la organizacin de los servicios de salud para la implementacin del modelo operativo para la gestin de los servicios de salud, en el marco de la APS en cada territorio, con prioridad en los siguientes temas: 4.1. Eliminacin de barreras de acceso 4.2. Resolutividad 4.3. Calidad 4.4. Redes Integradas de Servicios de Salud - RISS 4.5. Plan de reordenamiento fsico arquitectnico de la ESE, acorde al rol asignado en la RISS 4.6. Plan de saneamiento fiscal y financiero ESE 5. Fortalecer las capacidades institucionales en las direcciones territoriales de salud para liderar y sostener la implementacin y mejora continua modelo operativo para la gestin de los servicios de salud en el marco de la APS 5.1. Capacidad Institucional de DTS como Autoridad en Salud. 5.2. Suficiencia y Competencias del recurso humano para la implementacin de APS en el ente territorial. 5.3. Coordinacin entre los actores del SGSSS a nivel territorial. 5.4. Capacidad para desarrollar acciones de rectora en las Direcciones territoriales a los actores del sistema. 5.5. Capacidad de generacin de recursos propios para la implementacin del modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud en el contexto de la APS, en el ente territorial. 5.6. Sistema de informacin en salud en diferentes mbitos del territorio. 5.7. Estimaciones de costos para el modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud, en el marco de la estrategia de APS en el componente de prestacin de servicios y estimar su sostenibilidad en mediano y largo plazo en los pilotos seleccionados.

Criterios de inclusin para las reas Demostrativas del Proyecto Piloto


Para la implementacin del modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud en el marco de la estrategia de APS y las RISS, en el pas se requiere aprovechar

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el aprendizaje derivado de las pruebas y ajustes de tipo metodolgico y de gestin, realizadas a pequea escala para hacer posible su replicacin en condiciones similares. Por ello, la seleccin de los territorios en los cuales se implementaran las reas demostrativas, resulta de la aplicacin de criterios mnimos que den cuenta de la diversidad del pas y las condiciones diferenciales de dichos territorios. El documento especfico del Proyecto Piloto detalla de manera mas precisa los criterios referidos. Los criterios definidos para la inclusin de los territorios, son los siguientes:

Representatividad de las seis Zonas Homogneas en sus condiciones de desarrollo endgeno, en que se organiza el territorio nacional en el Plan Nacional de Desarrollo
Estas regiones o Zonas corresponden a las siguientes: 1. Central, 2. Caribe e Insular, 3. Nororiental, 4. Sur, 5. Amazorinoquia y 6. Pacfico e Insular. De cada uno de los departamentos y Distritos en que se organiza el pas, se incluye un municipio, o Localidad/Comuna, segn corresponda, que rena poblacin dispersa y poblacin concentrada.

Compromiso poltico de las entidades territoriales


Se define como tal, a la manifestacin expresa y formal de Gobernadores y/o Alcaldes de los Entes Territoriales en la cual se comprometen, en un primer momento, para apoyar el desarrollo de las fases de cada proyecto final, hasta la evaluacin del mismo. En un segundo momento, el compromiso comprende la sostenibilidad de cada rea demostrativa y su extensin al resto del ente territorial, en un plan que incluya los ajustes derivados de la evaluacin. El tercer momento, comprende la obligacin del ente territorial participante en los proyectos piloto, para servir de referente a otros similares del pas, con el propsito de replicar y mejorar la implementacin de la APS en los territorios no incluidos en dichas reas demostrativas.

Disponibilidad de una Empresa Social del Estado de baja complejidad en el territorio, que garantice la realizacin de las acciones del componente de servicios de salud
Se define este criterio como la garanta de contar con una Empresa Social del Estado que preste servicios de baja complejidad en el territorio seleccionado para la realizacin de cada rea demostrativa. La caracterstica fundamental de la ESE es la de tener un equipo directivo que manifieste su inters y compromiso para desarrollar las actividades inherentes al desarrollo del proyecto, en sus diferentes fases. As mismo, que se comprometa a realizar los ajustes institucionales en cuanto a talento humano y procesos tcnico-administrativos requeridos para el desarrollo del proyecto.

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Igualmente, la obligacin de cada ESE participante en las reas demostrativas, para servir de referente a otras similares del pas, con el propsito de replicar y mejorar la implementacin de la APS en los territorios no incluidos en dichas experiencias. Por ltimo, se tendr en cuenta que la ESE se encuentre en condiciones financieras riesgo bajo que puedan afectar el desarrollo de las actividades del proyecto.

Disponibilidad de talento humano para la conformacin de los Equipos Bsicos de Salud y personal administrativo para la implementacin y evaluacin del proyecto piloto
Se define como tal, la real posibilidad de contar en el territorio y/o en zonas muy estrechamente relacionadas con el mismo, con Oferta de Talento Humano con los perfiles requeridos en los Equipos Bsicos de Salud y un Coordinador Operativo para cada rea demostrativa. Se pretende garantizar que el personal encargado de desarrollar las acciones del proyecto, cuente como punto de partida con el conocimiento y experiencia en el contexto cultural del territorio y sus poblaciones.

Caractersticas que reflejen la generalidad de otros territorios para contar con un mnimo de garanta de replicabilidad de los aprendizajes en otros, con caractersticas similares.
Se define como el conjunto de caractersticas territoriales y de poblacin que, en su conjunto, reflejen colectivos presentes en la mayor parte de la geografa nacional, con el propsito de que las acciones y los efectos obtenidos en desarrollo de cada rea demostrativa, puedan ser replicados con la cantidad mnima de ajustes necesarios para facilitar la implementacin en el resto de territorios del pas.

Capacidades tcnico-administrativas de la entidad territorial en cuanto a gestin en general y en especial de la informacin bsica del proyecto, tanto la de lnea de base, como tambin la generada en el desarrollo y evaluacin del mismo
Se define como las capacidades mnimas institucionales presentes al inicio del proyecto piloto, que permitan prever el desarrollo pleno de las actividades correspondientes hasta la fase de evaluacin. Se enfatiza en las capacidades de gestin y administracin del sistema de informacin, dado el valor que es el insumo ms valioso a obtener de cada rea demostrativa; por lo tanto, la calidad y seguridad de la misma, se convierten en atributos especiales.

Condiciones mnimas de orden pblico que garanticen la seguridad de los Equipos Bsicos de Salud y dems personas del proyecto piloto.
Se define como tal, las garantas de seguridad para el personal involucrado en cada rea demostrativa, en el desarrollo de las diferentes fases del proyecto, de tal manera que las actividades del mismo se puedan desarrollar con el mnimo de interferencias posibles. Estas condiciones son extensibles a la poblacin usuaria de los servicios y/o participante en las actividades de participacin social, comunitaria y ciudadana, as como las correspondientes a las acciones inter y transectoriales.

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Fases del proyecto piloto


Para la realizacin del proyecto piloto se contar con cinco fases:

Fase de Diseo
En esta fase se desarrollan actividades orientadas a: 1. La identificacin de metodologas pre-existentes en el pas y a nivel internacional que permitan la ubicacin de instrumentos tiles para la implementacin de las acciones de los tres componentes de la APS: Transectoriales, Participativas y de servicios de salud. 2. La definicin de criterios para la seleccin de los territorios que se incluirn en los proyectos piloto

Fase de preparacin metodolgica y logstica


En esta fase se desarrollan actividades orientadas a: 1. La elaboracin, adaptacin y/o adopcin de metodologas e instrumentos que permitan la puesta en marcha de las acciones requeridas en los tres componentes de la APS, en cada territorio. Incluye la definicin de instrumentos de evaluacin de los resultados en cada rea demostrativa y de la globalidad del proceso. 2. Caracterizacin de las poblaciones registradas en cada territorio en los cuales se desarrollaran las reas demostrativas. Esta caracterizacin se realiza con base en la informacin existente en el SISPRO del MSPS. 3. Elaboracin de un plan terico de implementacin y de recursos, para cada uno de los territorios tipo considerados para el desarrollo de las reas demostrativas: poblacin dispersa y poblacin concentrada. Esta planeacin y programacin de recursos, involucra tres grandes tipos, as: a. Recursos requeridos para ejecutar las acciones de gestin administrativa, tcnica y de logstica en cada territorio, los cuales sern asumidos fundamentalmente por el MSPS b. Recursos humanos, insumos y equipos requeridos para desarrollar las acciones en las poblaciones en cada uno de los tres componentes de la estrategia de APS, para los territorios en los cuales se desarrollaran las reas demostrativas. c. Recursos requeridos para el fortalecimiento de las capacidades de las entidades involucradas en cada rea demostrativa: DTS, Direccin local de salud, ESE, organizaciones sociales y comunitarias que realizan acciones en salud y sus determinantes. Incluye recursos de dotacin y reordenamiento fsico de las ESE involucradas en cada rea demostrativa, para mejorar la capacidad resolutiva en cuanto a servicios de baja complejidad, sistema de informacin, comunicaciones, sistema de referencia y contra-referencia, fsica y virtual de pacientes. Tambin, los recursos de asistencia tcnica especifica para las DTS, DLS y ESE y para el fortalecimiento del sistema de informacin en salud en cada ente territorial.

Fase de concertacin y establecimiento de compromisos con los entes territoriales


En esta fase se desarrollan actividades orientadas a:

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1. Definicin de los territorios en los cuales se desarrollarn las reas demostrativas 2. Preparacin de los documentos requeridos para formalizar compromisos interinstitucionales MSPS y entes territoriales en los cuales se desarrollaran las reas demostrativas 3. Protocolizacin de los acuerdos de voluntades con lo cual se formalizan los compromisos 4. Definicin de los eventos trazadores o prioritarios que orientaran la evaluacin de los resultados en salud en las reas demostrativas. 5. Elaboracin del plan de trabajo especifico para cada rea demostrativa

Fase de Implementacin
En esta fase se desarrollan actividades orientadas a: 1. Conformacin de los equipos tcnico-administrativos para la orientacin de las reas demostrativas 2. Organizacin micro-territorial de las poblaciones incluidas en las reas demostrativas 3. Conformacin de los EBS para cada uno de los territorios en los cuales se desarrollarn las reas demostrativas. 4. Reunin de concertacin local con los actores del SGSSS presentes en el territorio y de los representantes de otros sectores con influencia sobre los determinantes de la salud. 5. Vinculacin de los integrantes de los equipos por cada territorio y asignacin de responsabilidades 6. Realizacin de las acciones programadas para cada grupo poblacional en su correspondientes territorios 7. Seguimiento quincenal del desarrollo de las acciones previstas en cada una de las reas demostrativas

Fase de Monitoreo y Evaluacin


En esta fase se desarrollan actividades orientadas a: 1. Adaptacin de los instrumentos de monitoreo y evaluacin para cada rea demostrativa 2. Recoleccin de la informacin correspondiente a cada indicador previsto para evaluar los efectos de cada rea demostrativa 3. Procesamiento y anlisis de la informacin obtenida de las reas demostrativas 4. Preparacin del informe de evaluacin, por cada rea demostrativa 5. Condensacin de la informacin de cada rea demostrativa y definicin de un grupo de conclusiones y recomendaciones generales para la implementacin de la APS en el pas, con enfoque diferencial.

Alcances y beneficios del proyecto piloto


El proyecto piloto contiene las actividades necesarias y suficientes para verificar en la vida real de las poblaciones en sus territorios, el funcionamiento de las acciones requeridas en los tres componentes de la APS: accin tras e intersectorial, participacin social, comunitaria y ciudadana; y los servicios de salud. Los beneficios esperados del proyecto piloto se dividen en cuatro grupos:

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Beneficios para el pas en relacin con los aprendizajes derivados de la implementacin de la APS en condiciones controladas.
Con estas experiencias se posibilita: Probar una serie de metodologas, instrumentos, procedimientos requeridos para el desarrollo de los procesos propios de cada componente de la APS Evaluar la actitud y compromisos de los actores del SGSSS y los dems sectores con influencia en los determinantes de la salud Obtener una lnea de base respecto de los costos de operacin de la estrategia y estimar su sostenibilidad Generar documentos y memoria colectiva que sirvan como fuentes de referencia para el resto de territorios del pas en cuanto al funcionamiento de las acciones de la APS.

Beneficios para la poblacin en su territorio


Con las experiencias obtenidas de las reas demostrativas, se generan acciones concretas en los componentes de la APS, beneficiando a las poblaciones en cada territorio; desde acciones sobre los determinantes de la salud, hasta la mejora en el acceso y la equidad en la prestacin de los servicios, e incentivando los procesos de participacin social, comunitaria y ciudadana en salud.

Beneficios para el Ente Territorial


Dado que una de las premisas para hacer efectiva la Estrategia en el pas, es la generacin de capacidades institucionales en las direcciones territoriales de salud para que sean ellas quienes como autoridad sanitaria lideren su implementacin y mejora continua, con las reas demostrativas se identificaran las principales falencias a corregir, con lo cual se obtiene informacin clave que alimentar la elaboracin y /o ajustes del programa nacional de Apoyo a Estrategias Centradas en el Usuario que incluye recursos de asistencia tcnica para el fortalecimiento institucional.

Beneficios para las ESE y EPS participantes en el proyecto piloto


En desarrollo de las reas demostrativas, las entidades participantes contarn con asistencia tcnica para la implementacin de las acciones por las cuales deben responder al respecto, y tambin de aquellas en las cuales deben participar en cada uno de los componentes de la estrategia de APS. En relacin con las ESE participantes en las reas demostrativas, se fortalecern sus capacidades institucionales desde el punto de vista de la asistencia tcnica, pero tambin en lo referente a aspectos de infraestructura y tecnologa requeridas para dar soporte a los equipos bsicos y la subsecuente articulacin con las organizaciones que conforman las Redes de Servicios.

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Organizacin administrativa para la implementacin de las pruebas Piloto

Equipo Central - Ministerio de Salud y Proteccin Social


Para la implementacin del proyecto se conforma un equipo central de nivel nacional, que se responsabiliza por la gestin requerida en las fases anotadas del proceso. El equipo que depender del Vice ministerio de Salud Pblica y Prestacin de Servicios, y est conformado as:
Gerente Nacional Coordinador tcnico Nacional Dos profesionales especializados Un Coordinador por cada una de las seis (6) Zonas Homogneas en sus condiciones de desarrollo endgeno Un asistente administrativo

Viceministerio de Salud Pblica y Prestacin de Servicios

Coordinacin Zonal 1 Gerencia Nacional del proyecto Coordinador Tcnico Nacional Coordinacin Zonal 2 Coordinacin Zonal 3 Coordinacin Zonal 4 Coordinacin Zonal 5

Comit Interdirecciones

Profesionales especializados apoyo tcnico (2)

Asistente Administrativo

Coordinacin Zonal 6

Nivel Central (MSPS)

Funciones y actividades del Equipo Central


Las actividades a cargo de este equipo son las siguientes: 1. Planear las acciones tcnicas y administrativas del Proyecto. El producto resultante ser el Plan Operativo del Proyecto y los ajustes requeridos en desarrollo del mismo, el cual establece los alcances, productos, tiempos y recursos requeridos para su desarrollo en todos los territorios del proyecto. 2. Dirigir y coordinar las acciones del equipo humano del proyecto y ejecutar los recursos del mismo. 3. Realizar las acciones de enlace a nivel institucional del Ministerio de Salud y Proteccin Social, e inter-institucional, en los mbitos sectorial e intersectorial, en el nivel nacional y territorial, para garantizar la ejecucin de las actividades del proyecto 4. Controlar y realizar la evaluacin del proyecto

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Viceministerio de Salud Pblica y Prestacin de Servicios Comit Interdirecciones Gerencia Nacional del proyecto Coordinacin Zonal 1 Coordinacin Zonal 2 Coordinacin Zonal 3 Coordinacin Tcnica Nacional Coordinacin Zonal 4

Coordinador Territorial 1 Coordinador Territorial 2 Coordinador Territorial 3 Coordinador Territorial 4 A

Profesionales especializado s apoyo tcnico (2) Asistente Administrativo

Coordinacin Zonal 5
Coordinacin Zonal 6

Coordinador Territorial 5
Coordinador Territorial 6

Coordinacin con ET
El enlace entre el Equipo nacional y los Territorios se realiza de manera expresa entre el respectivo Coordinador Zonal y el Ejecutivo departamental o distrital, con el interlocutor autorizado, como mnimo el Coordinador Territorial (o quien haga sus veces), designado por cada Ente Departamental o Distrital, segn corresponda. Los equipos responsables por coordinacin y gestin del Proyecto, participarn en el seguimiento mensual realizado por el ente territorial a las actividades del mismo y de las acciones de los Planes de Provisin de Servicios de las EAPB, de acuerdo con el panorama de riesgos de la poblacin en cada territorio, segn los mecanismos que se dispongan para este fin en el marco del Proyecto.

Nivel Territorial
A nivel territorial, el proyecto se organiza de la siguiente manera: Gobernador o Alcalde de Distrito: es el responsable por el desarrollo de todas las acciones del Proyecto en los territorios definidos de comn acuerdo con el Ministerio de Salud y proteccin Social Consejo de Poltica Social departamental o Distrital, segn corresponda Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud (CTSSS) Comit Territorial de proyecto piloto de APS. Conformado por: o DTS o su delegado (puede ser el Coordinador Territorial de APS) o Gerente de la o las ESE de baja complejidad presentes en el territorio del rea demostrativa o Gerente de la ESE de mediana Complejidad o su delegado, a la cual se remite los casos del territorio o Gerente de la ESE de alta complejidad o su delegado, a la cual se remite los casos del territorio o Representantes legales de las EPS e IPS con presencia en el territorio de cada rea demostrativa del proyecto. o Coordinador de los EBS de cada territorio o Coordinador Zonal del Proyecto, designado para el territorio, quien asistir a las reuniones ordinarias, las cuales tendrn lugar mensualmente.

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Coordinador EBS. Existir uno o mas, por de cada territorio de las reas demostrativas, dependiendo de la cantidad de EBS. Equipos Bsicos de Salud

Fuentes de financiacin del Proyecto Piloto.


Los Costos del equipo central, se financiarn con recursos del Ministerio de Salud y Proteccin Social. Los Costos de los EBS, se asumirn con cargo a las fuentes definidas en la Ley 1438 de 2011, para la financiacin de los mismos, para lo cual, en cada territorio se realizarn los acuerdos necesarios con los actores y sectores con influencia en los determinantes de la salud. En particular, en el SGSS se utilizarn recursos provenientes de la UPC de los dos regmenes, principalmente de la porcin correspondiente a Promocin y Prevencin; recursos de los planes de intervenciones colectivas de salud pblica, tanto departamentales como municipales; recursos del de punto porcentual de las Cajas de Compensacin Familiar, establecido en la Ley 1438 de 2011; recursos de oferta y los de esfuerzo propio de las entidades territoriales. En cada municipio/localidad/comuna, igualmente se establecern acuerdos intersectoriales que permitan identificar acciones y recursos que cada sector ejecute actualmente y/o los que se formulen en desarrollo del Proyecto, orientados a afectar positivamente los determinantes que mayores riesgos generen para los grupos poblacionales a los cuales se dirige el proyecto.

Acuerdos mnimos para el desarrollo del Proyecto


Para garantizar que las acciones del proyecto produzcan los resultados esperados, es necesario estipular acuerdos bsicos a nivel sectorial e intersectorial. Con los actores del SGSSS presentes en los distritos y municipios del proyecto, es imperativo: Que el nmero de EPS que participen del aseguramiento en los territorios, se reduzca y se ajuste de conformidad con el nmero de habitantes y la ubicacin de la poblacin; no con base en criterios de rentabilidad para las aseguradoras. Modificar los actuales esquemas de contratacin de tal manera que se establezcan incentivos y procedimientos que incentiven los mejores resultados en salud; entre

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otros aspectos, es fundamental que la negociacin y contratacin de la oferta requerida por cada EAPB, garantice el continuum asistencial que siga a las necesidades de salud de las personas en los territorios y no a las necesidades de las empresas y que asegure el flujo oportuno de los recursos para que las IPS den cuenta de las metas y resultados pactados. Realizar la inversin necesaria y suficiente para la adecuacin progresiva de la oferta existente, garantizando condiciones de operacin que dispongan, en cada territorio (a nivel de municipio/localidad/comuna), de los servicios para resolver por lo menos el 85% de las necesidades de salud de su poblacin; en todo caso, el traslado a otros entes territoriales (Departamento o Distrito), en ningn caso debera superar el 10% de las acciones asistenciales requeridas por dichas poblaciones. Establecer acuerdos operativos que garanticen la coordinacin y cooperacin entre los actores pblicos y privados de las entidades que conforman las RISS, evitando las ineficiencias e ineficacias promovidas desde el modelo centrado en la competencia de los prestadores. Establecer acuerdos operativos entre la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) y los entes territoriales para desconcentrar y/o descentralizar funciones de IVC que se consideren prioritarias para el cabal desarrollo de las acciones del proyecto.

En cuanto a las acciones intersectoriales requeridas, es indispensable que tanto Gobernadores como Alcaldes, incluyan dentro de la agenda de sus respectivos Consejos de Poltica Social, las acciones y los recursos requeridos para modificar los determinantes de la salud en los territorios del proyecto; as mismo, que se realice el seguimiento peridico de las mismas y sus resultados tengan prioridad en la rendicin publica de cuentas.

Mecanismo de seleccin de los territorios del Proyecto


Para la seleccin de los municipios, localidades o comunas que participaran de las acciones del proyecto piloto, a iniciativa del Ministerio de Salud y Proteccin Social, cada Gobernador y cada Alcalde de los Distritos, una vez conocidos los criterios de seleccin, postulan un nico territorio, por cada uno de los entes territoriales. Esta postulacin se debe hacer en comunicacin formal suscrita por el respectivo Gobernador y Alcalde municipal del municipio postulado; en el caso de los distritos, dicha comunicacin deber estar suscrita por el Alcalde del mismo. De acuerdo con la normatividad vigente, en casos en los cuales el Proyecto involucre a los pueblos indgenas y grupos tnicos, deber incluirse la consulta previa, de acuerdo 62 con la normatividad vigente .

Mecanismo de verificacin de los requisitos para participar


El Ministerio de Salud y Proteccin Social, establecer la metodologa con sus respectivos indicadores, estndares e instrumentos que permitan verificar que los Municipios/ Localidades/Comunas postuladas por los Gobernadores y Alcaldes cumplen con los requisitos anotados; esta verificacin se realizara previamente al inicio de las acciones del Proyecto.

RODRGUEZ, Gloria Amparo. La consulta previa, un derecho fundamental de los pueblos indgenas y grupos tnicos de Colombia. Ver: http://200.69.103.48/comunidad/dependencias/facultades/medioambiente/Documentos/Eventos/TendenciasAdministracion/CONSULTA%20PREVIA%20SEMILLAS.pdf
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Mecanismos de Cooperacin para desarrollo del Proyecto


Para la ejecucin de las actividades inherentes al Proyecto Piloto, se contar con asistencia tcnica y apoyo administrativo mediante Convenios especficos, con entidades del orden nacional e internacional, para el desarrollo de lneas temticas y/o subproyectos requeridos para el logro de los objetivos del mismo.

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III. CRONOGRAMA DE IMPLEMENTACIN


La implementacin del Modelo Operativo Piloto para la gestin de los servicios de salud, en el contexto de APS y RISS, seguir el cronograma que se presenta en la siguiente tabla. Fase Fase de conceptualizacin y elaboracin de Documentos tericos de apoyo para la implementacin de la Estrategia de Atencin Primaria en Salud en Colombia. Alcances Previa consulta con expertos nacionales e internacionales; y autoridades nacionales y de entes territoriales, se elaboraron documentos y se divulgaron en diferentes espacios y medios: conferencias, foros y publicacin en pagina web del MSPS Se ordena mediante resolucin del MSPS expedida en el mes de diciembre de 2012, la realizacin de un modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud en 36 territorios que representantes a distritos y municipios de cada uno de los departamentos del pas, con una duracin estimada de un ao a partir de enero de 2013. Estas normas sern la base que sustentar la implementacin de la Estrategia de APS y RISS en todo el pas. Para todo el territorio nacional. Estado y/o fecha estimada de finalizacin Finalizada. Con los resultados de la fase de pilotaje, es previsible que se generen documentos complementarios.

Fase de Pilotaje

Periodo estimado de ejecucin: enero a diciembre de 2013.

Fase de Elaboracin y promulgacin de normas jurdicas y tcnicas

Se prev un periodo de seis (6) meses, con posterioridad a la finalizacin de la fase de pilotaje. Se desarrollara subsecuente a la promulgacin de las normas reglamentarias, tcnicas y jurdicas.

Fase de despliegue e Implementacin del Modelo Operativo del Sistema de Salud.

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ANEXOS
Anexo 1. Comparacin del IDH 2000-2010. Entidades territoriales Ente Territorial La Guajira Archipilago de San Andrs Casanare Arauca Atlntico Caquet Meta Cundinamarca Sucre Bogot Huila Nario Bolvar Norte de Santander Antioquia Boyac Tolima Putumayo Caldas Magdalena Cauca Crdoba Santander Choc Quindo Risaralda Cesar Grupo Amazonia(1) Variacin 2010/2000 0,7% 1,0% 2,2% 2,4% 6,2% 6,5% 6,8% 6,9% 7,0% 7,1% 7,9% 8,4% 8,4% 8,6% 8,7% 8,8% 8,8% 9,1% 9,2% 9,5% 9,8% 9,9% 10,7% 10,8% 11,2% 11,6% 13,3% 13,8% Lugar Ao 2010 29 10 3 17 9 27 14 8 23 1 16 24 13 20 5 6 18 26 12 21 22 19 2 28 11 7 15 25 Lugar Ao 2000 27 3 1 7 6 25 11 8 20 2 15 23 12 18 9 10 17 26 13 21 24 19 5 29 16 14 22 28 Lugares ganados/ perdidos 2 7 2 10 3 2 3 0 3 -1 1 1 1 2 -4 -4 1 0 -1 0 -2 0 -3 -1 -5 -7 -7 -3

Fuente: Clculos y elaboracin propios, a partir de PNUD. Colombia rural. Razones para la esperanza. Informe Nacional de Desarrollo Humano 2011. Anexo A. Cuadro A.2.Pag. 406. Nota (1) se asume, (por defecto, al no encontrar referencia especfica en el documento original) que el Grupo Amazonia comprende los Departamentos de: Amazonas, Guaina, Vaups y Guaviare.

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---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Anexo 2. Zonas Homogneas en sus condiciones de desarrollo endgeno

Fuente: DNP. Bases del Plan de Desarrollo 2010-2014. Bogot, D.C., 2010. Pg. 25

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Por la cual se ordena la realizacin de un modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud en algunos distritos y municipios del pas

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Anexo 3. Necesidades Bsicas Insatisfechas Total Nacional y algunos departamentos con poblaciones dispersas 2010
Proporci n de Personas en NBI (%) Proporci n de Personas Vivienda Servicios en miseria Componentes Hacinamient o Inasistenci a Dependenci a econmica

Departamento

Caquet Choc Arauca Casanare Putumayo Amazonas Guaina Guaviare Vaups Vichada Total Nacional

41,72 79,19 35,91 35,55 36,01 44,41 60,62 39,89 54,77 66,95 27,78

15,67 32,24 14,00 13,62 8,79 15,00 37,91 11,97 29,80 46,06 10,64

13,63 11,50 19,01 13,36 3,97 6,56 39,03 13,64 30,37 47,74 10,41

12,19 71,13 4,66 5,61 16,18 19,48 35,34 7,58 27,82 39,14 7,36

14,95 15,98 16,07 17,36 12,92 25,49 20,19 18,70 29,94 35,85 11,11

5,37 10,45 2,90 4,81 3,27 4,31 9,16 4,54 4,27 11,77 3,56

17,08 17,60 13,48 14,40 10,30 9,62 19,19 10,41 11,15 21,23 11,33

Fuente: DANE datos de poblacin y Necesidades Bsicas Insatisfechas 2010.

Anexo 4. PIB per cpita por Departamento y Bogot, D.C., ao 2009 y promedio 2000-2009. (Miles de Millones de pesos a precios constantes de 2005)

Fuente: Clculos y elaboracin propia, a partir de: DANE. Producto Interno bruto departamental por habitante. (Miles de Millones de pesos a precios constantes de 2005)

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Anexo 5. Municipios por rangos de poblacin y porcentaje de Necesidades Bsicas Insatisfechas 2010
Rangos de poblacin Nmero de municipios segn Necesidades Bsicas Insatisfechas < 40% 40 - 60% 60 - 80% > 80% Sin Total NBI NBI NBI NBI Informacin

< 5.000 5.001-10.000 10.001-25.000 25.001-50.000 50.001-100.000 100.001500.000 500.0011.000.000 > 1.000.000 Total

79 121 152 73 32 40 5 4 506

64 92 122 44 18 6 346

15 34 83 38 6 3 179

6 12 38 9 3 2 70

1 1

164 259 395 165 59 51 5 4 1.102

Fuente: DANE datos de poblacin y Necesidades Bsicas Insatisfechas 2010.

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Anexo 6. Indicadores estado de Salud rea Urbana y Rural Colombia 2005 y 2010

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En Tabla 1, se reporta la valoracin del estado nutricional a travs de seis (6) indicadores para la poblacin general en reas urbana y rural en Colombia.
Tabla 1. Estado nutricional por indicadores para la poblacin general en reas urbana y rural de Colombia, 2005 y 2010. rea geogrfica Indicador 1 Prevalencia de anemia segn concentracin de Hemoglobina en nios y nias menores de 1 a 4 aos (Hb < 12 g/dl) 2 Prevalencia de anemia en gestantes de 13 a 49 aos 3 Prevalencia de obesidad de 18 a 64 aos 4 Duracin de la lactancia materna exclusiva en nios menores de 3 aos (mediana en meses) 5 Prevalencia de desnutricin global en nios y nias de 0 a 4 aos de edad 6 Prevalencia de desnutricin crnica en nios y nias de 0 a 4 aos de edad
FUENTE: Observatorio Infancia y Adolescencia, MinSalud 2012 BODEGA DE DATOS SISPRO-ENSIN 2005 y 2010

URBANA 2005 30,80 44,30 14,40 2,20 5,60 9,50 2010 26,10 16,70 17,20 1,80 2,90 11,60

RURAL 2005 39,10 45,80 11,50 2,00 9,70 17,10 2010 30,80 21,30 14,40 1,70 4,70 17,00

La prevalencia de anemia entre nios menores de 4 aos en 2005 para el rea urbana fue 30.80%, mientras para nios de zonas rurales fue de 39,10%. Se evidencia la existencia de diferencias entre los dos grupos poblacionales de cerca un 10% en la prevalencia encontrada para 2005.

Grfica 1. Reduccin prevalencia de anemia en nios y nias menores de 4 aos en reas urbana y rural, Colombia 2005 y 2010.

FUENTE: Observatorio Infancia y Adolescencia, MinSalud 2012 BODEGA DE DATOS SISPRO-ENDS 2000, 2005 y 2010
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Tomado de: Documento INDICADORES ESTADO DE SALUD AREA URBANA Y RURAL COLOMBIA 2005 y 2010.- OBSERVATORIOS Y REGISTROS NACIONALES, elaborado por Direccin de Epidemiologia y Demografa, MSPS. Observatorio Maternidad Segura y Observatorio de Infancia y Adolescencia. Noviembre de 2012.

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Tomando esta informacin como lnea base (fuente ENSIN 2005), se nota que para el ao 2010, la prevalencia de anemia registr reducciones significantes, bajando en el caso de la poblacin urbana al 26.10% y la poblacin rural alcanza la prevalencia de la zona urbana registrada en 2005 (30.80%), persistiendo un diferencial importante entre los dos grupos. El progreso en este indicador puede atribuirse a los programas y estrategias de seguridad alimentaria y nutricional adelantados a nivel nacional. Ver Grfica 1.
Grfica 2. Reduccin prevalencia de anemia en gestantes entre 13-49 aos de edad en reas urbana y rural, Colombia 2005 y 2010.

FUENTE: Observatorio Infancia y Adolescencia, MinSalud 2012 BODEGA DE DATOS SISPRO-ENDS 2000, 2005 y 2010

En el indicador 2 de la tabla 1, se observa como la prevalencia de anemia en la poblacin gestante (grupo etario 13-49) de reas urbana y rural en el perodo 2005 y 2010 ha disminuido notablemente. La prevalencia total de anemia en gestantes de 13-49 aos de edad era cerca de 44.30% para rea urbana y 45.80% para rural en 2005. Como se nota, no haban diferencias entre la prevalencia encontrada en el rea urbana y rural para la lnea base 2005.
Tabla 2. Indicadores de salud materna, fecundidad y natalidad entre mujeres de reas urbana y rural en Colombia, 2005 y 2010 Indicador 1 Proporcin de adolescentes una vez embarazadas ( de 15 a 19 aos) x cada 100 mujeres del mismo grupo etario 2 Proporcin de mujeres sexualmente activas (En edad frtil) UNIDAS y con uso actual de mtodos anticonceptivos 3 Tasa Global de Fecundidad (mujeres de 15 a 49 aos) 4 Tasa General de Fecundidad (mujeres de 15 a 49 aos) 5 Tasa Bruta de Natalidad
FUENTE: Observatorio de Maternidad Segura, MinSalud 2012 BODEGA DE DATOS SISPRO-ENDS 2005 y 2010 SD: Sin Dato.

rea geogrfica Urbana Rural Urbana Rural Urbana Rural Urbana Rural Urbana Rural

2000 SD SD 2.3 3.8 80 130 21.6 25.6

2005 18,50 26,90 78,80 76,70 2.1 3,4 74 117 19.0 24.3

2010 17,30 26,70 79,00 79,20 2,00 2,80 68,00 96,00 17,00 20,00

Para el reporte de ENSIN 2010, se evidencia una considerable reduccin de prevalencia de anemia en gestantes en el territorio nacional: urbana 16.70% y rural 21.30%, con lo

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cual se configura un diferencial de 5 puntos porcentuales desfavoreciendo a la poblacin del rea rural. Ver Grfica 2. La tabla 2 reporta indicadores que reflejan la situacin de salud materna y de mujeres en edad frtil de reas urbanas y rurales. Los indicadores 1 y 2 permiten una comparacin de la lnea base establecida en 2005 con la registrada en 2010 por la ENDS con relacin a la situacin del embarazo adolescente (mujeres gestantes entre 15 y 19 aos de edad) y aquellas mujeres en edad frtil que usan mtodos anticonceptivos. Se evidencia que la razn rural/urbana es de 1,5 veces mayor frecuencia de embarazos en este grupo de edad, razn que prcticamente permanece esttica para el 2010. La tasa total o global de fecundidad (mujeres en edad frtil entre 15 49 aos de edad) para el pas viene sufriendo una reduccin de la razn de hijos por mujer desde inicio de la dcada 2000-2010. Analizada por rea geogrfica, se encuentra que la razn rural/urbana ha oscilado entre 1.65 (200) y 1.4, como se ilustra en Grfica 3 y se ratifica al comparara la Tasa General de Fecundidad (indicador 4).

Grfica 3. Tasa Global de Fecundidad en rea urbana y rural de Colombia para dos (2) perodos quinquenales: 2000- 2005 y 2005-2010. (Expresada en nacimientos por mujer en edad frtil entre 15 - 49
aos)

FUENTE: Observatorio de Maternidad Segura, MinSalud 2012 BODEGA DE DATOS SISPRO-ENDS 2005 y 2010

Grfica 4. Tasa Bruta de Natalidad en rea urbana y rural de Colombia para dos (2) perodos quinquenales: 2000- 2005 y 2005-2010. (Expresada en nacimientos por cada 1.0000 habitantes)

FUENTE: Observatorio de Maternidad Segura, MinSalud 2012 BODEGA DE DATOS SISPRO-ENDS 2000, 2005 y 2010

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La tasa bruta de natalidad en sintona con la tasa general de fecundidad ha venido respondiendo a una tendencia a la disminucin, tanto en zonas urbanas como rurales en Colombia. Aun as, es importante anotar que los nacimientos que ocurren en reas rurales (25.6) desde el ao 2000 han sido superiores a los registrados en reas urbanas (21.6) por cada mil habitantes. En 2005 rural (24.3) y urbano (19) y al final del periodo rural (20) y urbano pas a (17) nacimientos por cada 1.000 habitantes como ilustra la Grfica 4. La tabla 3 reporta informacin relevante sobre el comportamiento de la mortalidad materna, perinatal e infantil en el territorio nacional de acuerdo con la zona de residencia (cabecera municipal, centro poblado y rural disperso).
Tabla 3. Indicadores de mortalidad materna segn zona de residencia en Colombia, 20052010. Indicador 1. Razn de mortalidad materna a 1 ao (leerse por 100.000 nacidos vivos) 2. Razn de mortalidad materna a 42 das. (leerse por 100.000 nacidos vivos) 3 .Tasa de mortalidad en menores de 5 aos de edad (leerse por 100.000 nacidos vivos) 4. Tasa de mortalidad en menores de un ao de edad (leerse por 1.000 nacidos vivos)
Zona de residencia Cabecera Municipal Centro Poblado Rural Disperso Cabecera Municipal Centro Poblado Rural Disperso Cabecera Municipal Centro Poblado Rural Disperso Cabecera Municipal Centro Poblado Rural Disperso

2005 63,31 67,18 118,47 59,89 65,50 114,17 17,53 17,73 26,62 14,72 13,87 19,57

2006 64,32 88,82 114,91 59,82 88,82 109,39 16,80 20,22 26,33 14,08 16,04 19,69

2007 60,80 110,29 127,29 56,66 110,29 121,56 16,56 19,50 26,24 14,09 15,09 19,76

2008 52,82 76,68 101,74 51,38 71,07 98,43 16,26 17,04 23,67 13,89 13,24 17,74

2009 57,55 91,79 118,94 51,87 86,17 115,51 14,75 17,85 24,56 12,48 13,71 18,55

2010 64,98 106,44 103,53 61,27 104,17 99,03 14,20 17,03 21,34 11,92 12,64 16,04

FUENTE: Observatorio Infancia y Adolescencia, MinSalud 2012 BODEGA DE DATOS SISPRO-Cubo Infancia y Adolescencia, 2005-2010

En las graficas 5, 6 y 7 derivadas de los datos de la Tabla anterior (Tabla 3), se realiza la comparacin de los indicadores entre los resultados para poblaciones de Cabeceras municipales (se toma como 1.0), y los registrados para los grupos poblacionales de rea rural y centro poblado. Puede evidenciarse como la razn de mortalidad materna en el primer ao ha registrado una tendencia a la decreciente, aunque con variaciones importantes a lo largo del periodo analizado. Sin embargo, es notoria la disminucin en lo concerniente a este indicador en la poblacin del rea rural dispersa, hasta el punto de llegar a registrar un ndice mejor del referente (cabecera municipal); es decir que se avanza en el cierre de brechas en este indicador. Lo contrario ha ocurrido con los centros poblados, en los cuales la tendencia ha sido francamente creciente y ha llegado a ser 1,8 veces la correspondiente a las cabeceras municipales. Ver grfica 5.

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Por la cual se ordena la realizacin de un modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud en algunos distritos y municipios del pas

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Grfica 5. Razn de tasas de mortalidad materna a 1 ao. Cabeceras municipales Vs. Centros Poblados y Rural Disperso. Colombia 2005-2010.

FUENTE: elaboracin propia a partir de Tabla 3 del presente documento.

Grfica 6. Razn de Tasas de mortalidad materna a 42 das. Cabeceras municipales Vs. Centros Poblados y Rural Disperso. Colombia 2005-2010.

FUENTE: elaboracin propia a partir de Tabla 3 del presente documento.

Este patrn, en general se conserva para la comparacin de razones de mortalidad materna en los primeros 42 das, como de evidencia en la grafica No.6 Entre el periodo 2005-2010 la tasa de mortalidad en menores de 5 aos de edad ha disminuido levemente (alrededor de tres puntos porcentuales en cinco aos). Analizada por zona de residencia pas de 17,53 a 14.20 por 100.000 nacidos vivos en cabecera municipal, mientras que se mantuvo prcticamente estable den en los centros poblados y con una tasa un poco ms alta pero con la mayor reduccin en cinco aos, de 26.62 a 21.34 en rea rural dispersa como se ilustra en Grfica 7.

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Por la cual se ordena la realizacin de un modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud en algunos distritos y municipios del pas

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Grfica 7. Razn de Tasas de mortalidad en menores de 5 aos de edad. Cabeceras municipales Vs. Centros Poblados y Rural Disperso. Colombia 2005-

2010.
FUENTE: elaboracin propia a partir de Tabla 3 del presente documento.

La comparacin de tasas muestra que la brecha entre poblaciones de cabeceras municipales y las correspondientes a las reas rurales dispersas, presenta una tendencia decreciente, aunque se mantiene una diferencia al final del periodo estudiado de 1,3 veces, desfavoreciendo a las poblaciones rurales. El indicador para las poblaciones de centros poblados, registra en cambio, una tendencia creciente a lo largo de los seis aos analizados. Ver grfica No. 7 En la comparacin de razones de tasas de mortalidad en menores de un ao, con base en los datos de la Tabla No 3, se encuentra que la tendencia general ha sido decreciente, siendo mejores los resultados para las poblaciones de las cabeceras y de los centros poblados; registrndose una brecha considerable con las poblaciones rurales dispersas de alrededor de 1,3 veces, como se observa en la Grfica No. 8.
Grfica 8. Razn de tasas de mortalidad en menores de un ao de edad. Cabeceras municipales Vs. Centros Poblados y Rural Disperso. Colombia 2005-2010.

FUENTE: elaboracin propia a partir de Tabla 3 del presente documento.

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Por la cual se ordena la realizacin de un modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud en algunos distritos y municipios del pas

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En el grupo de indicadores presentados en la Tabla No. 4, se observa la evolucin del porcentaje de nacidos vivos de mujeres menores de 14 aos, as como el correspondiente al grupo de 14 a 17 aos y el de 18 a 26 aos, comparando sus resultados por lugar de residencia de la madre. Igualmente se evidencia el acceso a servicios de salud de las gestantes, tambin segn rea de residencia.
Tabla 4. Atencin prenatal y nacidos vivos segn caractersticas de la madre (edad) y zona de residencia. Colombia, 2005-2010.
Indicador Zona de residencia
Cabecera Municipal Centro Poblado Rural Disperso Cabecera Municipal Centro Poblado Rural Disperso

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Porcentaje de nacidos vivos hijos de mujeres menores de 14 aos Porcentaje de nacidos vivos hijos de mujeres de 14 a 17 aos

0,14 0,26 0,35 9,94 14,03 13,39 51,32 53,31 51,44 84,75 74,5 73,83

0,16 0,3 0,35 10,25 14,04 14,03 51,44 53,19 51,4 85,13 75,78 74,72

0,16 0,33 0,35 10,49 14,48 14,42 51,06 53,03 51,2 85,74 77,25 75,91

0,17 0,32 0,37 10,43 14,76 14,45 50,53 52,52 50,78 86,15 77,33 75,98

0,17 0,34 0,37 10,38 14,55 14,92 50,45 52,72 50,63 86,33 77,74 76,1

0,17 0,32 0,38 10,36 14,7 15,14 50,12 53,21 51,01 88,27 79,08 78,57

Porcentaje de nacidos vivos hijos de mujeres de 18 a 26 aos

Cabecera Municipal Centro Poblado Rural Disperso

Porcentaje de nacidos vivos con cuatro o ms controles prenatales

Cabecera Municipal Centro Poblado Rural Disperso

FUENTE: Observatorio Infancia y Adolescencia, MinSalud 2012 BODEGA DE DATOS SISPRO-Cubo Infancia y Adolescencia, 2005-2010

En la grfica No. 9, se evidencia que la tendencia del indicador fue creciente durante el sexenio analizado, con una brecha notoria entre los tres grupos poblacionales, segn su lugar de residencia. As, se tiene que la comparacin entre el porcentaje de nacidos vivos entre las mujeres menores de 14 aos que habitan en las reas rurales, llego a ser hasta 2,5 veces su similar de las cabeceras urbanas y en promedio fue superior en 2,24 veces durante el periodo. Las poblaciones de los centros poblados, registraron una brecha con sus similares de las cabeceras de 1,17 veces en promedio.

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Por la cual se ordena la realizacin de un modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud en algunos distritos y municipios del pas

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Grfica 9. Porcentaje de nacidos vivos hijos de mujeres menores de 14 aos, segn rea de residencia. Colombia 2005-2010

FUENTE: elaboracin propia a partir de Tabla 4 del presente documento.

En el caso del porcentaje de nacidos vivos en mujeres entre 14 y 17 aos, se encuentra que en promedio, se registr un aumento para los tres grupos poblacionales en el periodo, siendo mas notorio en el caso de las mujeres del rea rural dispersa con el 13% entre los dos aos extremos, contra el 4% y el 5% en el caso de los grupos ubicados en cabeceras municipales y centros poblados, respectivamente, con lo cual se configura una brecha cercana a 1,4 veces en contra del rea rural dispersa, frente a las poblaciones de las cabeceras municipales. Ver grfica No.10
Grfica 10. Porcentaje de nacidos vivos hijos de mujeres de 14 a 17 aos, segn rea de residencia. Colombia 2005-

2010
FUENTE: elaboracin propia a partir de Tabla 4 del presente documento.

En cuanto al porcentaje de recin nacidos vivos de mujeres del grupo 18 a 26 aos, se evidencia una tendencia levemente decreciente durante el periodo analizado y si bien existen brechas a favor de la poblacin de las cabeceras municipales, estas son muy

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Por la cual se ordena la realizacin de un modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud en algunos distritos y municipios del pas

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inferiores en comparacin con los dems indicadores analizados hasta este punto. Ver grfica No.11.
Grfica 11. Porcentaje de nacidos vivos hijos de mujeres de 18 a 26 aos, segn rea de residencia. Colombia 2005-2010.

FUENTE: elaboracin propia a partir de Tabla 4 del presente documento .

Ahora bien, para aproximarse a la eficacia de respuesta del SGSS en cuanto a la garanta del acceso a los servicios de salud para este grupo prioritario, se toman en cuenta indicadores de atencin prenatal, parto institucional y los correspondientes a vacunacin y crecimiento y desarrollo.
Grfica 12. Porcentaje de nacidos vivos con cuatro o ms controles prenatales, segn rea de residencia. Colombia 2005-2010.

FUENTE: elaboracin propia a partir de Tabla 4 del presente documento.

As, se tiene que en el periodo analizado, entre el 84% y 88% de las embarazadas que habitaban en cabeceras municipales, accedi a 4 ms visitas de control prenatal, proporcin que disminuye en la medida que las gestantes residen en lugares ms apartados: entre 74%-79% para gestantes con residencia en centro poblado y 73%-78% en rea rural dispersa. Se evidencia tendencia creciente en la proporcin con atencin

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prenatal en todos los grupos en el periodo quinquenal analizado, pero se mantienen las brechas entre grupos. En general, existe una diferencia cercana a los 10 puntos porcentuales en contra de las poblaciones de reas diferentes a las de las cabeceras municipales. Ver grfica No. 12. En la tabla 5 se presenta la distribucin porcentual de la cobertura en atencin institucional del parto, para las gestantes residentes en cabecera municipal, centro poblado y rural disperso, en el perodo 2005-2010.

Tabla 5. Atencin institucional del parto segn reas de residencia de Colombia, 2005-2010. rea de residencia Cabecera Municipal Centro Poblado Rural Disperso 2005 98,62 90,96 88,33 2006 98,88 92,60 90,16 2007 99,11 93,99 92,06 2008 99,23 94,65 92,88 2009 99,37 95,54 93,75 2010 99,51 95,90 94,57

FUENTE: Observatorio Infancia y Adolescencia, MinSalud 2012 BODEGA DE DATOS SISPRO-ENDS 2005 y 2010

La cobertura y calidad de la atencin del parto en el territorio nacional y de acuerdo a reas de residencia ha tenido niveles adecuados desde 2005 y registrado un aumento significativo de la atencin en salud a embarazadas desde entonces y como se reporta ao tras ao. En 2010 el acceso a los servicios de salud para atenciones de parto para cabecera municipal (99.51), centro poblado (95.90) y rural disperso (94.57). La informacin con fuente ENDS 2010 permite concluir como las mujeres embarazadas sin atencin mdica en su parto para cabecera municipal fue menos de 1 punto porcentual, en centro poblado menos de 5 puntos porcentuales y para rural disperso menos de cinco puntos porcentuales.

Grfica 13. Porcentaje de nacidos vivos con cuatro o ms controles prenatales, segn rea de residencia. Colombia 2005-2010.

FUENTE: elaboracin propia a partir de Tabla 5 del presente documento.

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Si bien, se encuentra que se registro incremento en general en la atencin del parto institucional para los tres grupos y mas notorio para los correspondientes a poblacin rural dispersa (7% entre los dos aos extremos) y centros poblados (5%), tambin se evidencia que persiste una brecha cercana a los 5 puntos porcentuales en la comparacin con el porcentaje para poblacin residente en cabeceras, desfavoreciendo a los otros dos grupos. Ver grfica 13. En la Tabla 6 se reporta el porcentaje de nios y nias de 12 a 23 meses de edad a quienes se les ha aplicado el esquema completo de vacunacin, en rea urbana (80,10) y una cobertura similar en rea rural (79,60). Tambin se observa que para rea urbana alrededor de 1,80% de los nios y nias entre 12 a 23 meses de edad no haban recibido ninguna vacuna, proporcin que en el rea rural registra el 1,00%, siendo una brecha positiva a favor de la poblacin rural. Es importante evidenciar que la mayora de los nios y nias contaban con un carnet de vacunacin en 2010. Por ultimo, el porcentaje la cobertura alcanzada en el ao 2010 del programas de crecimiento y desarrollo para rea urbana (73,30) y rural (76,30), evidencian la necesidad de fortalecer este programa en todos los territorios del pas.

Tabla 6. Indicadores cobertura inmunizacin y programas de crecimiento y desarrollo en reas urbana y rural en Colombia, 2010 Indicador 1 Porcentaje de nios y nias de 12-23 meses, segn el carn o el informe de la madre que han recibido Todas las vacunas 2 Porcentaje de nios y nias de 12-23 meses, segn el carn o el informe de la madre que han no recibido ninguna vacuna 3 Porcentaje de nios y nias menores de 5 aos inscritos en el Programa de Crecimiento y Desarrollo FUENTE: Observatorio Infancia y Adolescencia, MinSalud 2012 BODEGA DE DATOS SISPRO-ENDS 2010 Urbano 80,10 1,80 75,30 Rural 79,60 1,00 76,30

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Por la cual se ordena la realizacin de un modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud en algunos distritos y municipios del pas

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Anexo 7. Municipios certificados para la prestacin de servicios de salud

Fuente: MinSalud Direccin de Prestacin de Servicios Oficina Tecnologa de Informacin SISPRO

Anexo 8. Municipios por rangos de poblacin y certificacin en salud - Ao 2011 Municipios No Certificados Municipios Certificados Total Rango de Poblacin Municipios No. % No. % < 5.000 164 126 76,83 38 23,17 5.001-10.000 258 161 62,40 97 37,60 10.001-25.000 396 239 60,35 157 39,65 25.001-50.000 163 98 60,12 65 39,88 50.001-100.000 60 24 40,00 36 60,00 100.001-500.000 52 24 46,15 28 53,85 500.001-1.000.000 5 0,00 5 100,00 > 1.000.000 4 0,00 4 100,00 Total 1.102 672 430
Fuente: Ministerio de Salud y Proteccin Social.

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---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Anexo 9. Caractersticas de los mercados de Prestacin de Servicios de Salud 2010

Fuente: Min Salud y Proteccin Social- Direccin Prestacin Servicios Oficina de Tecnologa Informacin SISPRO. Informacin REPS.

Anexo 10. Instituciones pblicas prestadoras de servicios de salud Nivel No. IPS pblicas % Nivel 1 821 84.81 Nivel 2 124 12.81 Nivel 3 23 2.38 Total 968 100,00
Fuente: Ministerio de Salud y Proteccin Social. Sistema de informacin de hospitales (SIHO)

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Por la cual se ordena la realizacin de un modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud en algunos distritos y municipios del pas

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Anexo 11. Municipios por mercado prestacin de servicios urgencias y atencin de partos Ao 2011
Rangos de poblacin Nmero de municipios segn caractersticas mercado de prestacin de servicios Monopolio Monopolio No Intermedi Sin pblico Privado Urgencias y o Monopolio Total Urgencias y Urgencias y Partos (*) Pblico Partos Partos

< 5.000 5.001-10.000 10.001-25.000 25.001-50.000 50.001-100.000 100.001-500.000 500.001-1.000.000 > 1.000.000 Total

70 43 28 1 142

93 213 340 123 25 2 796

1 1 1 1 4

21 18 11 4 54

1 6 20 24 46 5 4 106

164 258 396 163 60 52 5 4 1.102

Fuente: Ministerio de Salud y Proteccin Social Direccin de Prestacin de Servicios Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. (*)Intermedio: presencia de una institucin pblica y una privada.

Anexo 12. Distribucin de Prestadores de Servicios, segn categora de los municipios. Ao 2007 VARIABLES CATEGORIA MUNICIPAL SEGN DNP 1 Hospitales y clnicas Publicas Centros de Salud Puestos de salud Otras entidades pblicas en salud Clnicas privadas con hospitalizacin Centros de atencin ambulatoria de EPS (R. contributivo y Subsidiado) Profesionales independientes registrados en el sistema de habilitacin 2,6 9,5 11,3 0,7 6,3 13,8 2 3,6 8,9 4,9 40,6 4,7 8,2 3 1,5 2,0 10,5 0,3 1,8 4,1 4 1,3 2,6 3,4 0,5 1,3 8,6 5 2,2 2,5 3,6 0,4 0,8 6,0 6 1,0 1,7 4,6 0,7 0,3 1,6 Especial Total 35,8 88,0 22,4 2,4 51,2 62,6 2,1 4,6 5,7 3,0 2,3 5,0

229,4 253,7 189,0 23,8 22,4 17,2 1721,6

90,2

Fuente: Encuesta Nacional de Salud, 2007

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---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Anexo 13. Sistema General de Participaciones Distribucin % por uso 2002 2012

Fuente: Documentos CONPES: 065/2002, 075/2003, 088/2004, 096/2005, 103/2006, 112/2007, 121/2008, 130/2009, 136/2010, 148/2011 y 148/2012. Min Salud y Proteccin Social Direccin Prestacin de Servicios

Anexo 14. Recursos del Sistema General de Participaciones para Salud, 2006 2012 (Miles de $ constantes de 2012) 2012 2006 2007 Concepto 2008 2009 2010 2011 Proy Rgimen subsidiado 2.537.165 2.906.926 3.245.449 3.586.742 3.709.816 3.848.854 3.933.047 Prestacin de servicios 1.950.406 1.737.847 1.537.598 1.373.998 1.426.852 1.382.567 1.412.856 Salud pblica 519.023 517.766 537.361 557.324 570.741 587.337 600.190 Total 5.006.594 5.162.538 5.320.408 5.518.064 5.707.410 5.818.758 5.946.093
Fuente: Documentos CONPES 103/2006, 112/2007, 121/2008, 130/2009, 136/2010, 148/2011 y 148/2012. Min Salud y Proteccin Social Direccin Prestacin de Servicios

Anexo 15. Recursos de SGP Prestacin de servicios a PPNA y eventos No POSS, 2006 2012 (Miles de $ constantes de 2012) Prestacin Departamento Distrito Municipio Total servicios 1.210.847.752 285.806.336 453.751.636 1.950.405.724 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Proy Var % Var % 20022012 20112012 1.141.415.306 1.064.373.045 972.420.291 1.010.921.613 1.023.870.654 1.062.171.001 -14,9 3,7 251.562.594 344.868.981 1.737.846.881 221.354.484 251.870.424 1.537.597.953 209.741.679 191.836.026 1.373.997.996 234.647.531 181.283.253 1.426.852.396 193.740.486 164.956.219 1.382.567.359 183.137.494 167.547.685 1.412.856.181 -26,6 -5,5 -63 1,6 -27,6 2,2

Fuente: Documentos CONPES 103/2006, 112/2007, 121/2008, 130/2009, 136/2010, 148/2011 y 148/2012. Ministerio de Salud y Proteccin Social Direccin Prestacin de Servicios.

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Por la cual se ordena la realizacin de un modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud en algunos distritos y municipios del pas

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Anexo 16. Indicador de densidad de recursos humanos en salud

Razn Poblacin Densidad Densidad Ao Medicos Enfermeros Enfermeras Colombiana Medicos Enfermeros / Mdicos
1 2 3 (3/2)

Densidad Med + Enf

((2/1)*10,000) ((3/1)*10,000) ((2+3)/1)*10,000)

1990 1995 2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

34.124.535 37.489.666 40.282.217 42.888.592 43.405.387 43.926.034 44.450.260 44.977.758 45.508.205 46.043.696

26.171 37.743 49.406 62.703 65.150 67.614 70.079 72.544 75.008 77.473

10.810 14.545 19.690 28.966 31.228 33.404 35.627 37.849 40.072 42.295

0,41 0,39 0,40 0,46 0,48 0,49 0,51 0,52 0,53 0,55

7,67 10,07 12,26 14,62 15,01 15,39 15,77 16,13 16,48 16,83

3,17 3,88 4,89 6,75 7,19 7,60 8,02 8,42 8,81 9,19

10,84 13,95 17,15 21,37 22,20 23,00 23,78 24,54 25,29 26,01

Estimaciones de poblacin 1985-2005 y proyecciones de poblacin 2005-2020 DANE. Recursos Humanos de la Salud en Colombia. Balance, competencias y prospectiva. Tercera Edicin. CENDEX

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Por la cual se ordena la realizacin de un modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud en algunos distritos y municipios del pas

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Anexo 17. Municipios y Corregimientos departamentales segn criterios empleados para prima adicional UPC, Factor dispersin poblacional recursos SGP PPNA y No POS.

Departament o

Municipios y CD con Prima Adicional UPC

Factor dispersin poblacional diferente a cero Distribucin Recursos SGP PPNA y No POS-S Ley 715/11 - DNP

Observaciones

Amazonas

Antioquia

Mpios: Leticia y Puerto Nario (2) CD: El Encanto, La Chorrera, La Pedrera, La Victoria, MiritParan, Puerto Alegra, Puerto Arica, Puerto Santander y Tarapac (9) Apartad, Arboletes, Carepa, Chigorod, Murind, Mutat, Necocl, San Juan de Urab, San Pedro de Urab, Turbo y Viga del Fuerte (Urab Antioqueo) (11)

Mpios: Leticia y Puerto Nario (2) CD: El Encanto, La Chorrera, La Pedrera, Mirit Paran, Puerto Santander, Tarapac, Puerto Alegra, Puerto Arica y La Victoria (9)

Incluido todo el Depto.

Atlntico Arauca

Arauquita, Cravo Norte, Fortul, Puerto Rondn, Saravena y Tame (6)

Abejorral, Abriaqu, Alejandra, Amalfi, Angostura, Anor, Anz, Argelia, Belmira, Briceo, Buritic, Cceres, Caicedo, Caracol, Carolina, Concepcin, Dabeiba, El Bagre, Frontino, Gmez Plata, Ituango, Maceo, Murind, Mutat, Necocl, Nech, Olaya, Peque, Puerto Berro, Puerto Nare, Remedios, Sabanalarga, San Andrs, San Carlos, San Francisco, San Jos de la Montaa, San Lus, San Rafael, San Roque, Segovia, Sonsn, Taraz, Uramita, Urrao, Valdivia, Vegach, Viga del Fuerte, Yal, Yolomb, Yond y Zaragoza (51) Pioj (1) Arauca, Arauquita, Cravo Norte, Fortul, Puerto Rondn y Tame (6)

Priorizacin Urab Antioqueo

Bolvar

Boyac

Caldas Caquet

Casanare

Albania, Beln de los Andaques, Cartagena de Chair, Curillo, El Doncello, El Paujil, La Montaita, Miln, Morelia, Puerto Rico, San Jos del Fragua, San Vicente del Cagun, Solano, Solita y Valparaso (15) Aguazul, Chmeza, Hato Corozal, La Salina, Man, Monterrey, Nuncha, Orocu, Paz de

Ach, Arenal, Barranco de Loba, Cantagallo, Crdoba, El Guamo, El Pen, Margarita, Montecristo, Morales, Noros, Pinillos, Ro Viejo, San Jacinto del Cauca, San Martn de Loba, San Pablo, Santa Rosa del Sur, Simit, Tiquisio y Zambrano (20) Almeida, Aquitania, Arcabuco, Berbeo, Beteitiva, Campohermoso, Chinavita, Chiscas, Chita, Coper, Covaracha, Cubar, Chivor, El Cocuy, Gachantiv, Guacamayas, Gicn, Jeric, Labranzagrande, La Victoria, La Uvita, Macanal, Miraflores, Mongua, Otanche, Pez, Pajarito, Paya, Pesca, Pisba, Puerto Boyac, Rondn, San Eduardo, San Lus de Gaceno, San Mateo, Santa Mara, Santa Sofa, Sativanorte, Sativasur, Socot, Sotaquir, Susacn, Tasco, Tinjac, Tota, Tunungu, Tutas y Zetaquir (48) Marulanda, Norcasia, Saman y Victoria (4) Albania, Beln de los Andaques, Cartagena del Chair, Curillo, El Doncello, El Paujil, La Montaa, Miln, Morelia, Puerto Rico, San Jos de Fragua, San Vicente del Cagun, Solano, Solita y Valparaso (15)

Aguazul, Chmeza, Hato Corozal, La Salina, Man, Monterrey, Nuncha, Orocu, Paz de Ariporo, Pore, Recetor, Sabanalarga, Scama, San Lus de Palenque, Tmara, Tauramena, Trinidad y Villanueva (18)

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Por la cual se ordena la realizacin de un modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud en algunos distritos y municipios del pas

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Departament o

Municipios y CD con Prima Adicional UPC

Factor dispersin poblacional diferente a cero Distribucin Recursos SGP PPNA y No POS-S Ley 715/11 - DNP

Observaciones

Ariporo, Pore, Recetor, Sabanalarga, Scama, San Lus de Palenque, Tmara, Tauramena, Trinidad y Villanueva (18) Cauca Argelia, El Tambo, Guapi, Lpez, Mercaderes, Pez, Piamonte, Purac, San Sebastin, Santa Rosa, Sotar y Timbiqu (12) Agustn Codazzi, Astrea, Becerril, Chimichagua, Chiriguan, Curuman, El Copey, El Paso, La Gloria, La Jagua de Ibirico, Pailitas, Pelaya, Pueblo Bello, Ro de Oro, La Paz, San Alberto, San Diego, San Martn y Tamalameque (19) Quibd, Acand, Alto Baud, Atrato, Bagad, Baha Solano, Bajo Baud, Bojay, Cantn de San Pablo, Carmen del Darin, Crtegui, Condoto, El Carmen, Litoral del San Juan, Istmina, Jurad, Llor, Medio Atrato, Medio Baud, Medio San Juan, Nvita, Nuqu, Ro Iro, Ro Quito, Riosucio, San Jos del Palmar, Sip, Tad, Ungua y Unin Panamericana (30) Priorizacin Anden Pacfico

Cesar

Choc

Quibd, Acand, Alto Baud, Atrato, Bagad, Baha Solano, Bajo Baud, Bojay, El Cantn de San Pablo, Carmen del Darin, Crtegui, Condoto, El Carmen de Atrato, El Litoral del San Juan, Istmina, Jurad, Llor, Medio Atrato, Medio Baud, Medio San Juan, Nvita, Nuqu, Ro Iro, Ro Quito, Riosucio, San Jos del Palmar, Sip, Tad, Ungua y Unin Panamericana (30)

Crdoba Cundinamarca

Guaina

Guaviare

Mpio: Inrida CD: Barranco Minas, Mapiripana, San Felipe, Puerto Colombia, La Guadalupe, Cacahual, Pana Pana y Morichal (8) San Jos del Guaviare, Calamar, El Retorno y Miraflores (4)

Ayapel, Buenavista, Puerto Libertador, San Jos de Ur, Tierralta y Valencia (6) Beltrn, Cabrera, Caparrap, Carmen de Carupa, Chaguan, El Pen, Fmeque, Gachal, Gama, Guasca, Guataqu, Guatavita, Guayabetal, Gutirrez, Jerusaln, Junn, Machet, Medina, Nario, Venecia, Paime, Paratebueno, Puerto Salgar, Pul, San Cayetano, San Juan de Rioseco, Supat, Topaip, Ubal, Villagmez y Yacop (31) Mpio: Puerto Inrida CD: Barranco Minas, San Felipe, Puerto Colombia, La Guadalupe, Cacahual, Pana Pana, Morichal Nuevo y Mapiripan (8)

Incluido todo el Depto.

San Jos del Guaviare, Calamar, El Retorno y Miraflores (4)

Incluido todo el Depto.

Huila

La Guajira

Albania, Barrancas, Dibulla, Distraccin, El Molino, Fonseca,

Agrado, Aipe, Algeciras, Altamira, Baraya, Colombia, Hobo, Iquira, Isnos, La Argentina, Ntaga, Paicol, Palermo, Saladoblanco, San Agustn, Santa Mara, Tesalia, Tello, Teruel, Villavieja y Yaguar (21) Barrancas, Dibuya, El Molino, La Jagua del Pilar, San Juan del Cesar y Uribia (6)

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Por la cual se ordena la realizacin de un modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud en algunos distritos y municipios del pas

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Departament o

Municipios y CD con Prima Adicional UPC

Factor dispersin poblacional diferente a cero Distribucin Recursos SGP PPNA y No POS-S Ley 715/11 - DNP

Observaciones

Hatonuevo, La Jagua del Pilar, Maicao, Manaure, San Juan del Cesar, Uribia, Urumita y Villanueva (14) Magdalena Algarrobo, Aracataca, Ariguan, Chivolo, El Pin, Nueva Granada, Pedraza, Pijio del Carmen, Pivijay, Plato, Remolino, Sabanas de San ngel, San Zenn, Santana, Santa Brbara de Pinto, Sitionuevo, Tenerife y Zapayn (18) Barranca de Upa, Cabuyaro, Castilla La Nueva, Cubarral, Cumaral, El Calvario, El Castillo, El Dorado, Fuente de Oro, Guamal, Mapiripn, Mesetas, La Macarena, La Uribe, Lejanas, Puerto Concordia, Puerto Gaitn, Puerto Lpez, Puerto Lleras, Puerto Rico, Restrepo, San Carlos de Guaroa, San Juan de Arama, San Juanito, San Martn y Vistahermosa (26)

Meta

Acacas, Barranca de Upa, Cabuyaro, Castilla la Nueva, Cubarral, Cumaral, El Calvario, El Castillo, El Dorado, Fuente de Oro, Granada, Guamal, Mapiripn, Mesetas, La Macarena, Uribe, Lejanas, Puerto Concordia, Puerto Gaitn, Puerto Lpez, Puerto Lleras, Puerto Rico, Restrepo, San Carlos de Guaroa, San Juan de Arama, San Juanito, San Martn y Vistahermosa (28)

Nario

Norte de Santander

Putumayo

Mocoa, Coln, Orito, Puerto Ass, Puerto Caicedo, Puerto Guzmn, Leguzamo, Sibundoy, San Francisco, San Miguel, Santiago, Valle del Guamuz y Villagarzn (13)

Barbacoas, Buesaco, Cumbal, Cumbitara, El Charco, El Rosario, Funes, La Llanada, La Tola, Los Andes, Magu, Mallama, Mosquera, Olaya Herrera, Pizarro, Policarpa, Puerres, Ricaurte, Roberto Pay y Santa Brbara (20) Abrego, Arboledas, Bochalema, Bucarasica, Cacota, Cchira, Chitag, Convencin, Cucutilla, Durania, El Carmen, El Tarra, Hacar, Herrn, La Batuca, La Esperanza, La Playa, Lourdes, Mutiscua, Pamplonita, Salazar, San Calixto, San Cayetano, Santiago, Sardinata, Silos, Teorama, Tib, Toledo y Villacaro (30) Mocoa, Orito, Puerto Ass, Puerto Caicedo, Puerto Guzmn, Puerto Leguzamo, San Francisco, Santiago y Villagarzn (9)

Quindo Risaralda San Andrs Santander

San Andrs y Providencia (2)

Gnova, Pijao y Salento (3) Mistrat y Pueblo Rico (2) San Andrs y Providencia (2) Albania, Betulia, Bolvar, Cabrera, Carcas, Cepit, Cerrito, Charal, Charta, Chima, Cimitarra, Concepcin, Confines, Contratacin, Coromoro, El Carmen, El Guacamayo, El Pen, El Playn, Encino, Florin, Galn, Gmbita, Guaca, Guadalupe, Guapot, Hato, Jess Mara, Jordn, La Belleza, Landzuri, La Paz, Los

Incluido todo el departamento

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Por la cual se ordena la realizacin de un modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud en algunos distritos y municipios del pas

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Departament o

Municipios y CD con Prima Adicional UPC

Factor dispersin poblacional diferente a cero Distribucin Recursos SGP PPNA y No POS-S Ley 715/11 - DNP

Observaciones

Sucre

Buenavista, Caimito, Colos, Corozal, Coveas, Chaln, El Roble, Galeras, Guaranda, La Unin, Los Palmitos, Majagual, Morroa, Ovejas, Palmito, Sampus, San Benito Abad, San Juan de Betulia, San Marcos, San Onofre, San Pedro, San Lus de Sinc, Sucre, Santiago de Tol y Tol Viejo (25)

Santos, Macaravita, Mogotes, Molagavita, Oiba, Onzaga, Palmas del Socorro, Puerto Parra, Puerto Wilches, Rionegro, Sabana de Torres, San Andrs, San Joaqun, San Miguel, San Vicente de Chucur, Santa Brbara, Santa Helena, Simacota, Suaita, Sucre, Surat, Tona, Vetas y Zapatoca (56) Caimito, Majagual, San Benito Abad y Sucre (4)

Tolima

Valle del Cauca Vaups

Vichada

Total

Mpios: Mit, Carur y Taraira (3) CD: Pacoa, Papunaua y Yavarat (3) Puerto Carreo, La Primavera, Santa Rosala y Cumaribo (4) Mpios: 176 CD: 20 Total: 196

Alpujarra, Alvarado, Ambalema, Anzotegui, Armero, Ataco, Cajamarca, Chaparral, Coello, Cunday, Dolores, Herveo, Murillo, Natagaima, Ortega, Piedras, Planadas, Prado, Rioblanco, Roncesvalles, Rovira, San Antonio, Santa Isabel, Surez, Valle de San Juan, Villahermosa y Villarrica (27) Bolvar, Calima, Dagua, El Cairo, El Dovio y Versalles (6) Mpios: Mit, Carur y Taraira (3) CD: Pacoa, Papunaua y Yavarat (3)

Incluido todo el Depto.

Puerto Carreo, La Primavera, Santa Rosala y Cumaribo (4)

Incluido todo el Depto.

Mpios: 504 CD: 20 Total: 524

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Por la cual se ordena la realizacin de un modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud en algunos distritos y municipios del pas

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Anexo 18. Territorios Especiales Biodiversos y Fronterizos en las Zonas no municipalizadas No. Territorio Especial Biodiverso y Fronterizo Departamento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 El Encanto La Chorrera La Pedrera La Victoria Mirit-Paran Puerto Alegra Puerto Arica Puerto Santander Tarapac Barrancominas Cacahual La Guadalupe Mapiripn Morichal Pana Pana Puerto Colombia San Felipe Pacoa Papunaua Yavarat Jardines de Sucumbos
Fuente: Ley 1551 de 2012. Articulo 44.

Amazonas Amazonas Amazonas Amazonas Amazonas Amazonas Amazonas Amazonas Amazonas Guaina Guaina Guaina Guaina Guaina Guaina Guaina Guaina Vaups Vaups Vaups Nario

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Por la cual se ordena la realizacin de un modelo operativo piloto para la gestin de los servicios de salud en algunos distritos y municipios del pas

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Citas bibliogrficas y Notas

Al respecto, Godwin, anota: Estamos asistiendo a dos crisis gemelas que amenazan nuestra calidad de vida: el deterioro de la salud y el deterioro del medio ambiente. Estas crisis estn intrnsecamente ligadas, y ambas son reflejo de nuestra concepcin de los organismos y sus interacciones. Si los seres humanos se conciben esencialmente en trminos de genes y productos gnicos, un corolario es que la enfermedad se puede corregir manipulando sus genes. El resultado es una medicina basada en los frmacos y en la ingeniera y el consejo genticos. Esto puede ser extremadamente efectivo en ciertas circunstancias, pero una sanidad basada en este enfoque se concentra mas en la enfermedad que en la salud Ver: GODWIN, Brian. Una ciencia de Cualidades, en Las manchas del Leopardo. La evolucin para la complejidad. Tusquets Editores, Barcelona, 1998. Pg. 249. (subrayado propio). ii Con referencia a la importancia de resolver el problema de la participacin y empoderamiento (empowerment) en salud, lo cual conlleva acciones orientadas a incentivar e implementar estrategias para instaurar una efectiva participacin de los ciudadanos y grupos sociales en la toma de decisiones en asuntos concernientes a su situacin de salud, existe abundante evidencia en voces autorizadas como las de Vicente Navarro, Brian Gowdin y Jaime Breilh. El primero de ellos, ilustra los efectos logrados con estrategias de empoderamiento, as: cuando las Panteras Negras controlaron parte de los barrios negros de Baltimore (una ciudad con una poblacin de un 75% afroamericana) en los aos 1960s y principios de los 1970s movilizando jvenes negros desempleados, declin la adiccin a las drogas dramticamente entre los jvenes, y tambin en toda la poblacin negra del oeste de Baltimore. Otro ejemplo es el que ocurri en entre los mineros en Appalachia (zona occidental de Virginia) en los aos 1970s, cuando ellos se movilizaron y fueron a la huelga para protestar por las insalubres condiciones de trabajo. () En aquella movilizacin, cada minero lucho no solo individualmente sino tambin colectivamente para mejorar la situacin de salud de todos los mineros del carbn y en esa lucha su propia salud mejoro como tambin mejoro la salud de la poblacin entera. Ver: NAVARRO, Vicente. Qu es una poltica nacional de salud? Universidad Pompeu Fabra, Barcelona y Johns Hopkins University Baltimore. Intervencin realizada ante la Asociacin Internacional de Polticas en Salud, Barcelona, 21 agosto 2006. En: http://www.vnavarro.org/?p=514. Fecha de consulta: 03/08/12. (Subrayado propio).Por su parte Godwin, quien documenta la extraordinariamente saludable comunidad Hunza en los Himalaya, explica las diferencias en su situacin de salud con las de las comunidades vecinas de los Ghizr y los Ishkamani, de la siguiente manera: Dado que los Hunza, los Ghizr y los Ishkamani viven en entornos similares, es extremadamente improbable que los marcados contrastes en cuanto a estructura social y salud puedan explicarse en trminos de diferencias genticas. Es mucho mas probable que la explicacin se encuentre en el nivel social, en las relaciones mutuas que se han desarrollado y perpetuado entre los Hunza, as como entre estos y su entorno, de las cuales han surgido las tradiciones que estabilizan sus modelos distintivos de orden social y cultural emergente. Si queremos explicar un orden social y cultural determinado, como el de los Hunza, lo que tenemos que comprender es la dinmica del campo social en si mismo, y extraer de ella las lecciones oportunas si es que queremos acceder a una sanidad y calidad de vida comparables. Ver: GODWIN, Brian. Una ciencia de Cualidades, en Las manchas del Leopardo. La evolucin para la complejidad. Tusquets Editores, Barcelona, 1998. Pgs. 254-255. (Subrayado propio).Finalmente, Breilh, autor entre otras obras, del libro Epidemiologa Crtica. Ciencia emancipadora e interculturalidad y quien ha liderado mltiples investigaciones en el campo de la medicina social, entre ellas la relacin entre el uso agro txicos y situacin de salud de las trabajadoras de cultivos de rosas en el Ecuador, recientemente Preguntado por los asistentes acerca de cmo contribuir cambiar la conciencia de productores poderosos e irresponsables, sugiri abordar mltiples aspectos: reformas jurdicas; respeto de las condiciones de produccin (hacer entender que este tipo de producciones intensivas y basadas en qumicos no son sustentables); seguir las normas internacionales de produccin de alimentos. Pero afirm categricamente que nada sustituye a la organizacin de la comunidad... El mdico tiene que conocer (buena formacin mdica + formacin en salud ambiental) para empoderar a la poblacin. En: Seminario "Determinacin Social de la Salud", Universidad Andina Simn Bolvar, Quito, Ecuador. Ver: http://www.famg.org.ar/documentos/SeminarioDeterminacionSocial.pdf, fecha de consulta: 03/08/12. (Subrayado propio). Tambin puede ampliarse el anlisis de las correlaciones entre los modelos de produccin agrcola y sus efectos en la salud de las poblaciones en los territorios, en: Nuevo modelo de acumulacin y agroindustria: las implicaciones ecolgicas y epidemiolgicas de la floricultura en Ecuador. Ver Cincia & Sade Coletiva, Janeiro-mazo, ao/vol. 12, numero 001. Associacao Brasileira de Ps-Graduacao em sade Coletiva. Rio Janeiro, Brasil. 2007. Pp.91-104. Publicacin electrnica en: http://redalyc.uaemex.mx/pdf/630/63012109.pdf fecha de consulta 03/08/12.
iii

El grupo Barker, encontr en que haba una fuerte correlacin entre el peso infantil al ao de edad y la probabilidad de muerte por isquemia coronaria. Entre los que haban pesado menos de 8 kilos, la tasa de mortalidad era casi tres veces mayor que entre los que en su momento superaron los 12 kilos. Haba tambin una fuerte correlacin entre los pesos bajos y las muertes en general, y por lo tanto en la esperanza de vida. La conclusin es que {un entorno que provoca un menor crecimiento fetal e infantil se traduce en un entorno adulto que determina un alto riesgo de isquemia coronaria. Citado por GODWIN, 1998, pg. 267. Este mismo estudio refiere la razn entre el peso de la placenta y el recin nacido estaba fuertemente correlacionado con la hipertensin () las tensiones ms altas se daban en hombres y mujeres que haban sido fetos pequeos con placentas grandes. Pg. 268.
iv

Al respecto, Amartya Sen anota que: Los factores que pueden contribuir a los logros y fracasos en el campo de la salud van mucho ms all de la atencin sanitaria e incluye influencias muy distintas, desde las predisposiciones genticas, los ingresos individuales, los hbitos alimentarios y los estilos de vida hasta el entorno epidemiolgico y las condiciones de trabajo. Ver: Por qu la equidad en salud? Discurso ledo en la III Conferencia Internacional sobre Economa de la Salud. York, Reino Unido, 23 de julio de 2001. En: Rev. Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 11(5/6), 2002. Pg. 304.

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Esta demostrado en varios estudios la correlacin entre posicin socio-econmica y las diferencias en los perfiles epidemiolgicos. Ver entre otros: EVANS et al (1996). Porque unas personas estn sanas y otras no? ratificado por Amartya Sen (2001). Ver: Por qu la equidad en salud? Discurso ledo en la III Conferencia Internacional sobre Economa de la Salud. York, Reino Unido, 23 de julio de 2001. En: Rev. Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 11(5/6), 2002. vi El ndice sinttico municipal, como lo registra el DNP, dice que recoge 13 variables de capacidades de desarrollo endgeno, agrupadas en tres factores: de condiciones sociales, de densidad poblacional y financiera y de crecimiento. Ver: DNP. Bases del Plan de Desarrollo 2010-2014. Bogot, D.C., 2010. Pg. 24.
vii viii

SENN (ibd.)

En palabras de Diderischen: La ubicuidad, tanto en el tiempo como en el espacio, del patrn observado vinculacin sistemtica de una peor salud y una esperanza de vida ms corta se asocia con posiciones sucesivamente ms bajas en cualquier sistema de estratificacin social. (Diderischen et al, 2002:13), citado en MINISTERIO DE SALUD Y UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA FACULTAD NACIONAL DE SALUD PBLICA. Anlisis de desigualdades e inequidades en salud en Colombia. Tomo VI, 2010. Pg. 47
ix

Est demostrado en varios estudios la correlacin entre posicin socio-econmica y las diferencias en los perfiles epidemiolgicos. Ver entre otros: EVANS et al. Porque unas personas estn sanas y otras no? (2002:5) y Amartya Sen (2001). Ver: Por qu la equidad en salud? Discurso ledo en la III Conferencia Internacional sobre Economa de la Salud. York, Reino Unido, 23 de julio de 2001. En: Rev. Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 11(5/6), 2002.
x

Los fundamentos para actuar sobre los determinantes sociales de la salud se basan en tres temas amplios. En primer lugar, es un imperativo moral reducir las inequidades. En segundo lugar, es fundamental mejorar la salud y el bienestar, promover el desarrollo y alcanzar las metas de salud en general. En tercer lugar, es necesario actuar sobre una serie de prioridades sociales. (Nota de autora)
xi xii

En el entendido que comprende: infraestructura vial, frrea, area

La expectativa de vida total pas de 68 aos en el quinquenio 1985-90 a 75 aos en el quinquenio 2010-15 (Proyecciones DANE a partir del Censo 2005). La razn de mortalidad materna por 100.000 nacidos vivos (NV) pas de 104,94 en 2000 a 72,88 en 2009 (datos DANE del Reporte anual 2010.Cmo va la Salud en Colombia). La tasa de mortalidad infantil pas de 28 por mil NV en 1995 a 16 en 2010, y la tasa de mortalidad en la niez pas de 36 por mil NV en 1995 a 19 por mil NV en 2010 (Encuesta Nacional de Demografa y Salud).
xiii

La tasa de mortalidad por Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) por 100.000 menores de 5 aos pas de 33,76 en 1998 a 7,34 en 2009. La tasa de mortalidad por Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en el mismo perodo pas de 36,25 a 19,12 por 100.000 menores de 5 aos (Reporte anual 2010.Cmo va la Salud en Colombia).
xiv

Los das de espera para una consulta general pasaron de 6,4 das en promedio en 2003 a 3,8 en 2010. De acuerdo con el estudio Equilac II para el 2008 18 das de espera en promedio para consulta especializada. Se destaca que deben pasar a 3 das por instruccin de la Ley Anti trmites del ao 2012.
xv

La percepcin de calidad menos que buena, sobre los servicios recibidos de salud fue del 24% para el ao 2003 y del 17% para servicios hospitalarios (2008). Estudio Equilac II.
xvi

La mortalidad materna en Colombia para el ao 2008, de cuerdo con las Estadsticas Sanitarias Mundiales 2011 de la OMS, fue de 85 muertes por 100,000 nacidos vivos, es decir, 4 veces el indicador europeo y 1,28 veces el promedio continental. En el caso de la tasa de mortalidad por Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) por 100.000 menores de 5 aos para el ao 2009 fue de 4 lo que lo ubica 3 puntos encima de la chilena y 1 de la mexicana.
xvii

Enfermedades emergentes son aquellas recin descubiertas como el VIH, y re-emergentes son aquellas que habiendo sido controladas vuelven a niveles alarmantes, tales como la tuberculosis. Sobre esta ltima se de ltima, de cuerdo con las Estadsticas Sanitarias Mundiales 2011 de la OMS, la incidencia por 100,000 habitantes en Colombia para el ao 2009 fue de 35, casi 25 puntos por arriba de la tasa chilena, de tan solo 11 y 6 de la mexicana, con una tasa de 19.
xviii

De acuerdo con lo sealado en el Estudio de Carga de Enfermedad Colombia 2005, desarrollado por el CENDEZ, la esperanza de vida para la poblacin colombiana es de 73,3 aos de los cuales se estima 18 aos son con discapacidad, casi el triple de la calculada para pases desarrollados.
xix

Las ECNT son enfermedades de larga duracin y generalmente de progresin lenta. Entre stas, las enfermedades cardacas, los accidentes cerebro vasculares, el cncer, las enfermedades respiratorias crnicas y la diabetes son las principales causas de mortalidad.
xx

De acuerdo con Starfield, Shi, and Macinko. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. The Milbank Quarterly, Vol. 83, No. 3, 2005 (pp. 457502), es posible prevenir hasta 80% de las enfermedades cardacas, accidentes cerebro vasculares y diabetes tipo II, mediante la eliminacin de factores de riesgo comn como ser tabaquismo, dieta poco saludable, sedentarismo y consumo nocivo de alcohol.
xxi

Las brechas en determinantes sociales ms relevantes se encuentran en las zonas de alta ruralidad donde an subsisten problemas de acceso a agua potable y servicios pblicos, aspectos culturales y tnicos que limitan la aceptacin de estrategias de promocin y prevencin en salud. ENS 2007.
xxii

La Ley 10 de 1990 le estableca a los municipios la direccin y prestacin de servicios de salud de primer nivel, que corresponde a los hospitales locales, centros y puestos de salud; en tanto los departamentos estaban a cargo de los servicios de segundo y tercer nivel que comprenda los hospitales regionales, universitarios y especializados. Los distritos podran estar a cargo de ambos. xxiii Corresponde tambin a los departamentos la gestin de la prestacin de servicios de salud, de forma oportuna, eficiente y con calidad a la poblacin pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdiccin, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud pblicas o privadas; la financiacin con recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos

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de participaciones y dems recursos cedidos, la prestacin de servicios de salud a la poblacin pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental; concurrir en la financiacin de las inversiones para la organizacin funcional y administrativa de la red de instituciones prestadoras de servicios a su cargo; la adopcin, difusin, implantacin, ejecucin y evaluacin de la Poltica de Prestacin de Servicios de Salud, formulada por la Nacin; entre otras. xxiv Segn el Decreto 4973 de 2009, si en concepto del departamento se requiere la ampliacin de los servicios en un municipio certificado, sta se realizar mediante las ESE existentes que operen en el rea de influencia del departamento; modificaciones que debern ser aprobadas por la Nacin.
xxv xxvi

No se incluyen las instituciones prestadoras de servicios de salud de carcter indgena.

En consonancia con lo planteado por Amartya Sen (2001). Ver: Por qu la equidad en salud? Discurso ledo en la III Conferencia Internacional sobre Economa de la Salud. York, Reino Unido, 23 de julio de 2001. En: Rev. Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 11(5/6), 2002. Pg.304
xxvii

Existe una gran concentracin de mdicos generales en los municipios de ms de 500 mil habitantes, 23 veces mayor que en los de menos de 20.000 habitantes. Estudio de Oferta y Demanda de los Recursos Humanos en Salud, Facultad de Salud Pblica de la Universidad de Antioquia. 2000
xxviii

Al respecto, Godwin, anota: Estamos asistiendo a dos crisis gemelas que amenazan nuestra calidad de vida: el deterioro de la salud y el deterioro del medio ambiente. Estas crisis estn intrnsecamente ligadas, y ambas son reflejo de nuestra concepcin de los organismos y sus interacciones. Si los seres humanos se conciben esencialmente en trminos de genes y productos gnicos, un corolario es que la enfermedad se puede corregir manipulando sus genes. El resultado es una medicina basada en los frmacos y en la ingeniera y el consejo genticos. Esto puede ser extremadamente efectivo en ciertas circunstancias, pero una sanidad basada en este enfoque se concentra mas en la enfermedad que en la salud Ver: .GODWIN, Brian. Una ciencia de Cualidades, en Las manchas del Leopardo. La evolucin para la complejidad. Tusquets Editores, Barcelona, 1998. Pg. 249. (subrayado propio)
xxix

En cada uno de los tres procesos-el desarrollo del individuo, el desarrollo de la familia y el desarrollo de la comunidad- se observa que hay un potencial. Cuando ese potencial se realiza hay salud. De acuerdo con esto, la salud puede reconocerse como la realizacin de ese potencial biolgico. En cada caso, se crean estructuras, y es el uso de esas estructuras, la funcin a la que se destinan, lo que permite juzgar la excelencia de lo que se ha conseguido, es decir, el grado de salud. Pero muchas veces lo que es posible en potencia no se consigue, no se ve que ocurra. En tales circunstancias el resultado no es salud, sino mala salud. La mala salud es competencia de los mdicos. Es la alta incidencia de la mala salud lo que ha llevado a la opinin publica a confundir la salud que cuando se realiza no necesita de los remedios que los mdicos puedan ofrecer- con la mala salud. Nuevamente, citando a Godwin, refirindose al experimento realizado en el Centro Peckman, retomando conclusiones de Kennet Barlow. Pg. 264. (subrayas y negrilla propios). xxx Vase al respecto lo planteado por Robert Shapiro, como una de las conclusiones del anlisis realizado como prospectiva de los sistemas sanitarios, tomando como base el de Estados Unidos de Norteamrica, en donde en promedio para el ao 2008 el gasto per cpita rodeada los USD$8.000: Resultado inevitable: La atencin medica se convertir gradualmente en menos de alta tecnologa, por lo menos para los que no pueden permitirse pagar una pliza alta, por encima de todos los dems , y agrega este autor: Independientemente de otros eventos, en el 2020, el acceso a la mayora de los tratamientos e intervenciones mas caros y tecnolgicamente avanzados del momento se vera reducido de forma importante. SHAPIRO, 2020. pgs. 414 y 419
xxxi

Existen numerosos aportes en cuanto a los orgenes de este enfoque medico predominante en el Hemisferio Occidental y su vigencia para el contexto actual. Al respecto, debe recordarse que el informe Flexner, generado en 1910 y sobre el cual se fundament la organizacin de la formacin mdica, aun tiene vigencia en los programas acadmicos en el pas. Ver al respecto, entre otros: http://www.fundacionmhm.org/pdf/Mono7/Articulos/articulo7.pdf. fecha de consulta 090912
xxxii

Al respecto, debe anotarse que con esta base de desarrollaron procesos de participacin social para intervenir en las decisiones que afectan a los ciudadanos, entre ellas, al de la salud y sud determinantes. Como mecanismos de participacin ciudadana estn: Derechos de peticin, accin de tutela, accin de cumplimiento, accin popular, accin de grupo, Habeas Corpus, voto popular, plebiscito, referendo, revocatoria de mandato, iniciativa popular y consulta popular; mientras que los mecanismo de participacin en salud son: comits de participacin Comunitaria, veedura en salud, asociacin o liga de usuarios, comit de tica hospitalaria y la participacin en las Juntas Directivas de las EPS pblicas o mixtas, as como tambin, en las ESE y en los Consejos nacional y territoriales de seguridad social en salud. As mismo, en los Consejos territoriales de planeacin. xxxiii La ley 1438 en el articulo 3 que modific el articulo 153 de la ley 100 de 1993, estableci: INTERSECTORIALIDAD. Es la accin conjunta y coordinada de los diferentes sectores y organizaciones que de manera directa o indirecta, en forma integrada y continua, afectan los determinantes y el estado de salud de la poblacin. xxxiv Dentro de otras comisiones intersectoriales instituidas en el pas, a tener en cuenta para afectar los determinantes de la salud, se distinguen dos grupos: las que tienen directa implicacin y que rene como: 1) La Comisin Intersectorial para la Atencin Integral de la Primera Infancia -AIPI-, 2) La Comisin Intersectorial de Medidas Sanitarias y Fitosanitarias, 3) La Comisin Intersectorial de la Red para la Superacin de la Pobreza Extrema UNIDOS, 4) La Comisin Intersectorial para la estrategia de Cero a Siempre, 5) La Comisin Intersectorial de Seguridad Alimentaria y Nutricional (CISAN), 6) La Comisin Tcnica Intersectorial para la prevencin y el control de la contaminacin del Aire (CONAIRE); y aquellas comisiones cuya accionar tienen relacin mas indirecta con dichos determinantes, entre las cuales estn: 1) Comisin Intersectorial de Gestin de las Estadsticas Vitales, 2)Comisin Intersectorial de Vivienda de Inters Social Rural , 3) Comisin Intersectorial de Servicios Pblicos Domiciliarios, 4) Comisin Intersectorial para el Talento Humano en Salud, 5) Comisin Intersectorial de Biotica, 6) Comisin nacional intersectorial de aseguramiento de la calidad de la educacin CONACES, 7) Comisin intersectorial para la prevencin del reclutamiento y utilizacin de nios, nias, adolescentes y jvenes por grupos organizados al margen de la ley, 8) Comisin intersectorial de la banca de oportunidades, 9) Comisin Intersectorial de Integracin y Desarrollo Fronterizo (CIIDEF), 10) Comisin Intersectorial Nacional de Patrimonio Mundial y 11) Comisin Nacional de Migraciones.

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En efecto, en la Ley 1438 de 2011, en el articulo 3 que modific el articulo 153 de la ley 100 de 1993, estableci: PARTICIPACIN SOCIAL. Es la intervencin de la comunidad en la organizacin, control, gestin y fiscalizacin de las instituciones y del sistema en conjunto. xxxvi Es as que en el titulo VIII de esta ley se ordena: Artculo 136. Poltica Nacional de participacin social. El Ministerio de la Proteccin Social definir una poltica nacional de participacin social que tenga como objetivos: 136.1. Fortalecer la capacidad ciudadana para intervenir en el ciclo de las polticas pblicas de salud: diseo, ejecucin, evaluacin y ajuste. 136.2. Promover la cultura de la salud y el auto cuidado, modificar los factores de riesgo y estimular los factores protectores de la salud. 136.3. Incentivar la veedura de recursos del sector salud y el cumplimiento de los planes de beneficios. 136.4. Participar activamente en los ejercidos de definicin de poltica. 136.5. Participar activamente en los ejercidos de presupuestacin participativa en salud. 136.6. Defender el derecho de la salud de los ciudadanos y detectar temas cruciales para mejorar los niveles de satisfaccin del usuario. xxxvii Al respecto, el articulo mencionado establece: Este componente deber contener por lo menos: 1. Las polticas de mediano y corto plazo sobre ocupacin del suelo en relacin con los asentamientos humanos localizados en estas reas. 2. El sealamiento de las condiciones de proteccin, conservacin y mejoramiento de las zonas de produccin agropecuaria, forestal o minera. 3. La delimitacin de las reas de conservacin y proteccin de los recursos naturales paisajsticos, geogrficos y ambientales, incluyendo las reas de amenazas y riesgos, o que formen parte de los sistemas de provisin de los servicios pblicos domiciliarios o de disposicin final de desechos slidos o lquidos. 4. La localizacin y dimensionamiento de las zonas determinadas como suburbanas, con precisin de las intensidades mximas de ocupacin y usos admitidos, las cuales debern adoptarse teniendo en cuenta su carcter de ocupacin en baja densidad, de acuerdo con las posibilidades de suministro de servicios de agua potable y saneamiento, en armona con las normas de conservacin y proteccin de recursos naturales y medio ambiente. 5. La identificacin de los centros poblados rurales y la adopcin de las previsiones necesarias para orientar la ocupacin de sus suelos y la adecuada dotacin de infraestructura de servicios bsicos y de equipamiento social. 6. La determinacin de los sistemas de aprovisionamiento de los servicios de agua potable y saneamiento bsico de las zonas rurales a corto y mediano plazo y la localizacin prevista para los equipamientos de salud y educacin. 7. La expedicin de normas para la parcelacin de predios rurales destinados a vivienda campestre, las cuales debern tener en cuenta la legislacin agraria y ambiental. xxxviii Ver Ley 1176 de 2007, la cual estipula, entre otros aspectos el establecimiento de estndares tcnicos y administrativos para que los entes territoriales puedan asumir las competencias asignadas por ley de manera diferenciada de acuerdo a sus capacidades, al igual que el desarrollo de funciones de forma conjunta o asociada con otros. xxxix En la Declaracin anotada, se establecieron los 8 objetivos del desarrollo del milenio y se fij el 2015 como la fecha lmite para alcanzar la mayor parte de ellos. Estos son los ODM: Objetivo 1: Erradicar la pobreza externa y el hambre, Objetivo 2: Lograr la educacin bsica universal, Objetivo 3: Promover la igualdad entre gneros y la autonoma de la mujer, Objetivo 4: Reducir a mortalidad infantil, Objetivo 5: Mejorar la salud sexual y reproductiva, Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, la malaria y el dengue, Objetivo 7: Garantizar la sostenibilidad ambiental y Objetivo 8: Fomentar una alianza mundial para el desarrollo. xl En la literatura universal existe una discusin respecto de cual concepto es mas apropiado entre accesibilidad y acceso. Este ultimo tiene varias definiciones, la mas adecuada para efectos del presente documento pareciera ser la de Andersen, quien indica que () acceso implica que las personas consideradas poblacin de riesgo usan los servicios sanitarios en la medida proporcional y apropiada a su necesidad del cuidado (citado por CERNADAS, Andrs. En: La salud y el acceso a los sistemas sanitarios pblicos. Desigualdades e inequidades. Caja Madrid Obra Social. Editorial Sntesis. Madrid, Espaa, 2010. pg. 111. xli Al respecto, segn Salazar et al., se han de tener en cuenta cinco reas operacionales que conforman un sistema complejo de accin: 1. Formulacin de polticas pblicas, que adems de orientar la accin en salud poblacional, den cumplimiento a los principios y valores que impulsan la promocin de la salud. 2. Fortalecimiento de las acciones comunitarias y de la participacin de los individuos y grupos en las decisiones y acciones relacionadas con su salud empoderamiento. 3. Creacin de ambientes favorables tanto en sus dimensiones fsicas como sociales, y fortalecimiento del sistema de apoyo social de la comunidad. 4. Desarrollo de las aptitudes personales para tomar decisiones saludables y soportar presiones negativas para la salud. 5. Reordenamiento de los servicios de salud para hacer mayor hincapi en la salud y las posibilidades que ofrecen las instituciones de atencin sanitaria como escenarios desde donde sta se promueve. Ver: DE SALAZAR, Ligia: Efectividad en Promocin de la Salud y Salud Pblica Reflexiones sobre la prctica en Amrica Latina y propuestas de cambio. CEDETES, Universidad del Valle, Centro Colaborador de la OPS/OMS en Evaluacin, Capacitacin y Abogaca en Promocin de la salud. Cali, Colombia, 2009. xlii En aplicacin de la ley 1551 de 2012 xliii Ibd., ley1551 de 2012 xliv Se propone esta sigla (TEBF) para identificar a los nacientes Territorios Especiales Biodiversos y Fronterizos en las Zonas no municipalizadas, creados por la ley 1551 de 2012. xlv Al respecto, el Ministerio de Salud y Proteccin Social deber expedir el reglamento correspondiente al uso de estos recursos nuevos, teniendo en cuenta que la aplicacin de ellos se har efectiva en las regiones donde vienen operando las Cajas de Compensacin Familiar, y que no obstante, debern contabilizarse dentro de la estrategia como parte de los recursos financieros que harn sinergia con los dems asignados dentro del SGSSS para la bsqueda coordinada con las administraciones territoriales correspondientes del xito de la estrategia APS.( Ley 1438 de 2011, Artculo 46).