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LECTURA CRTICA DE ARTCULO: Factores de Riesgo de Melanoma Cutneo

La relacin causal entre la luz solar y el cncer de piel est bien establecida, pese a lo cual la frecuencia del melanoma maligno cutneo (cncer de piel, MMC) sigue aumentando. Para la prevencin, es importante evaluar la funcin de los factores de riesgo de cncer de piel en diferentes entornos y situaciones. Por e emplo, en algunos pa!ses, el factor de riesgo primario "uiz sea la e#posicin ocupacional a la luz solar$en cuyo caso, podr!a ser importante una adecuada normativa de seguridad en el traba o$mientras en otros pa!ses, las e#posiciones a la luz solar durante las vacaciones ser!an ms importantes, en cuyo caso ser!a ms eficaz una buena publicidad de productos protectores. %n el presente e ercicio, usted va a evaluar un estudio argentino de casos y controles sobre los factores de riesgo de melanoma cutneo (Loria y Matos. (&''(). Int J Dermatology. )', ('*+()) Concretamente, se le pide "ue aborde las siguientes cuestiones, (. -eleccin de casos y controles &. %valuacin de la e#posicin .. -esgos de seleccin y de informacin ). /ama0o de la muestra 1. 2mplicaciones pol!ticas de los resultados Los estudios de la e#posicin al sol y el cncer de piel pueden tener implicaciones pol!ticas, en particular por lo "ue respecta a la adopcin de estrategias de prevencin localmente apropiadas. 3l leer el presente documento, considere cmo evaluar!a los posibles problemas metodolgicos de un estudio sobre la e#posicin al sol y el cncer de piel. Preguntas (. Fue a ro iado el dise!o de estudio usado or los in"estigadores ara a#ordar este tema de in"estigaci$n% Cules son las alternati"as% &or 'u( se o t$ or el en)o'ue de casos * controles% 4urante el desarrollo de este estudio el cual intent asociar factores de riesgo con el melanoma cutneo, dise0aron un estudio de casos y controles retrospectivo, el cual plantean una 5iptesis de estudio e#pl!cita "ue el investigador desea poner a prueba, es el ms apropiado debido a "ue son 6tiles para estudiar eventos raros o dic5as enfermedades, permiten el estudio con tama0os muestrales relativamente pe"ue0os, e#igen poco tiempo en su e ecucin, relativamente baratos comparados con los estudios de co5ortes (alternativa), -e trata de un dise0o observacional, pasivo en cuanto a la participacin del investigador, el "ue ordena la informacin 5abiendo ya ocurrido los 5ec5os "ue le dieron origen, adems eval6an muc5os factores de riesgo para una enfermedad o suceso. -olo debe mencionar "ue es de casos y controles pues siempre son retrospectivos corrige

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2. C$mo seleccionaron los in"estigadores el gru o control% Cules son las osi#les consecuencias de incluir controles +os itali,ados en el estudio% &odr-a "erse inde#idamente incrementado el riesgo de alguna de las e. osiciones /)actores de riesgo0 como resultado de ello% -eleccin de controles. 4oscientos cuarenta y nueve controles fueron seleccionados de pacientes con diversas enfermedades no dermatolgicas, seleccionados al azar a partir de listas de 5ospital, empare ados a los casos de CMM por 5ospital, el se#o, y la edad (9: 1a0os). ;n estudio de casos y controles, es un estudio epidemiolgico, observacional, anal!tico, en los su etos son seleccionados en funcin de "ue tengan (casos) o no tengan (control) una determinada enfermedad, o en general un determinado efecto. ;na vez seleccionados los individuos en cada grupo, se investiga si estuvieron e#puestos o no a una caracter!stica de inter<s y se compara la proporcin de e#puestos en el grupo de casos frente a la del grupo de controles. Las condiciones generales mas relevantes para la seleccin de los controles son las siguientes, (. 4eben provenir de la misma poblacin de la cual fueron seleccionados los casos. &. Con la misma probabilidad de e#posicin "ue la de los su etos casos. .. %#posicin comparable en relacin con otros atributos generales de la poblacin control (se#o, edad, por e emplo). ). Mas de un su eto control puede ser escogido con relacin a cada caso. La principal limitacin de este grupos control 5ospitalarios es "ue los investigadores raramente pudieron estar seguros de "ue la e#posicin no est relacionada con la enfermedad o el motivo de 5ospitalizacin. Por ello se necesita utilizar una variedad de diagnsticos posibles cuando se decide utilizar este tipo de controles, esto con el fin de eliminar sesgos de seleccin ocasionados al atenuar los efectos de incluir un grupo diagnstico espec!fico "ue puede estar 8elacionado con la e#posicin en estudio. %s decir, es probable "ue al padecer alg6n tipo de enfermedad difieran de los individuos sanos en una serie de factores "ue tienen relacin con el proceso de enfermar, como pueden ser mayor prevalencia en el consumo de tabaco, alco5ol o deficientes 5bitos diet<ticos, y estos factores pueden estar relacionados directa o indirectamente con la e#posicin en estudio. %sta situacin conlleva a la posibilidad de "ue el estudio presente sesgos de confirmacin debido a "ue pudo e#istir la tendencia a favorecer la informacin "ue confirma las propias creencias o 5iptesis. La gente muestra esta tendencia cuando re6ne o recuerda informacin de manera selectiva, o cuando la interpreta sesgadamente. %l efecto es ms fuerte en publicaciones con contenido emocional y en creencias firmemente enraizadas. 12 Tanto los casos como los controles noti)icaron el n3mero de ne"os /lunares lanos o rotu#erantes4 de 5 mm o ms0 'ue resenta#an2 &uede +a#er un sesgo en esta in)ormaci$n otencial / or e6em lo4 de#ido a 'ue un gru o ueda tender a noti)icar ms lunares0% C$mo e"aluar-a tal osi#ilidad% Pienso "ue en esta situacin particular durante la recoleccin de datos e#isti un (-esgo de memoria) es frecuente de observar en estudios retrospectivos, en los cuales se pregunta por antecedente de e#posicin a determinadas circunstancias en diferentes per!odos de la vida, o en este caso particular la presencia de los nevos, e#istiendo la posibilidad de olvido. %sta

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dificultad se produce en a"uellas mediciones "ue de por s! son de alta variabilidad, como por e emplo, parmetros nutricionales, e#posiciones inadvertidas a diversos factores y "ue pueden afectar la medicin ya sea por su omisin absoluta o en la determinacin de niveles de e#posicin. Puede intentarse prevenir seleccionando como controles pacientes con enfermedades similares a la de estudio, utilizando registros cl!nicos previos, por e emplo, en el caso de estudiar un cncer en concreto el grupo control estar!a formado por pacientes con otros cnceres. -i se adopta esta estrategia 5ay, "ue tener la seguridad de "ue la e#posicin en estudio no est relacionada con las enfermedades "ue componen el grupo control, por"ue de otro modo se incurrir!a en un sesgo de seleccin. 72 A los in"estigadores les reocu a#a 'ue los acientes con cncer de iel ro#a#lemente recordar-an me6or 'ue los controles 'uemaduras de sol re"ias4 recisamente en ra,$n de su a)ecci$n2 Trataron los in"estigadores este sesgo otencial en el dise!o del estudio% ;n potencial sesgo en el dise0o del estudio fue el de seleccin aparece cuando los casos o los controles son incluidos o e#cluidos de un estudio debido a alguna caracter!stica relacionada con la e#posicin. %l grupo de casos debe incluir todos los casos, o una muestra representativa, "ue aparecen en una poblacin definida. ;na posible limitacin de este estudio es "ue los entrevistados pudieran estar al tanto de la posible relacin entre la e#posicin al sol y el melanoma. Por lo tanto, los su etos de caso podr!an tener una tendencia ms fuerte "ue los su etos de control para recordar la e#posicin al sol. 3dems si se dispone de un registro de enfermedad de base poblacional, como los "ue e#isten para cncer o para tuberculosis, <sta ser la fuente de eleccin (entrevista, encuesta) ya "ue se tendr una lista e#5austiva de todos, o casi todos, los casos. -i no se dispone de este tipo de registros, debe recurrirse a otras fuentes, en general, servicios 5ospitalarios u otros centros sanitarios. %n esta situacin, la inclusin de los casos est relacionada con la probabilidad de "ue 5ayan sido diagnosticados y admitidos en dic5os servicios o centros. -i esta probabilidad depende de factores como el grado de especializacin o el prestigio del servicio, o bien de caracter!sticas del paciente y estos factores estn relacionados con el 5ec5o de 5aber sido e#puestos, la muestra de casos no ser representativa y se obtendr una estimacin sesgada del efecto.

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82 Adems de la e. osici$n regular a la lu, del sol or ra,ones de tra#a6o4 los in"estigadores tam#i(n consideraron la e. osici$n intermitente en las "acaciones * las acti"idades recreati"as al aire li#re2 Cules )ueron sus resultados% Cules son las osi#les consecuencias de clasi)icar mal la e. osici$n en estas circunstancias% %n el caso del estudio "ue nos ocupa, los autores no comunican el porcenta e de casos y controles clasificados correctamente, aun"ue tratndose de un estudio de casos y controles en el "ue la informacin del estatus de e#posicin se recoge mediante un cuestionario, puede ser "ue se 5aya cometido un error de clasificacin no diferencial. Preguntar a los su etos sobre su 5istoria ocupacional de e#posicin a distintas sustancias y el tiempo correspondiente, podr!a 5aber originado un error de clasificacin no diferencial, provocando un descenso del poder de encontrar diferencias donde e#isten (poder estad!stico del estudio). %s decir, sesgar!a el valor del estimador 5acia ( "ue es el valor de no efecto. =ipot<ticamente, tambi<n podr!a 5aberse dado un error de clasificacin diferencial, ya "ue los enfermos (casos) podr!an recordar en mayor medida "ue los controles su estatus de e#posicin, ya "ue probablemente tengan ms presente los factores de riesgo asociados a la enfermedad "ue sufren. Por 6ltimo es posible "ue la e#posicin laboral al sol "uizs disminuya debido a "ue los sitios de traba o podr!an estar dentro de lugares cerrados u ocultos al sol. >. Realice la inter retaci$n de los datos resentados en la ta#la 52 9e!ale or lo menos tres conclusiones rele"antes. ?alor del @8, asociacin estadisticamente significativa con el intervalo de confianza. 7. Dis usieron los autores de un n3mero su)iciente de ersonas ara in"estigar la rinci al regunta de estudio4 a sa#er4 :la in)luencia de di"ersas "aria#les )enot- icas * de indicadores de e. osici$n * de sensi#ilidad a la lu, solar en el riesgo de MMC en Argentina;% %s posible "ue cuando e#iste un n6mero de casos suficiente se selecciona un control por cada caso. Cuando el n6mero de casos es limitado se puede aumentar la potencia estad!stica del estudio y seleccionar ms de un control por cada caso. %sta 6ltima alternativa es muy 6til cuando el coste de seleccionar a un control es relativamente ba o, aun"ue la ganancia en t<rminos de potencia estad!stica es muy pe"ue0a comparada con el coste de seleccionar a ms controles. Por otro lado 5ay "ue tener en cuenta "ue al interpretar los resultados, "ue el dise0o del estudio es un estudio basado en el 5ospitalA futuras inferencias sobre la poblacin son limitados y es necesario realizar estudios similares en otras zonas del pa!s.

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<2 Tienen los resultados de este estudio re ercusiones en la )ormulaci$n de ol-ticas relati"as a e. osici$n a la lu, del sol% En tal caso4 'u( recomendar-a usted ara el lugar de tra#a6o% = ara la o#laci$n en general% 3un"ue frecuentemente se le resta importancia, el cncer de piel es tan peligroso como cual"uier otro tipo de cncer. %n casos de e#trema gravedad puede resultar mortal. %l melanoma, por su parte, es el tumor cutneo ms peligroso y causa la mayor parte de las muertes provocadas por cncer de piel. Beneralmente se detecta por la aparicin de lunares oscuros o el cambio de color en los ya e#istentes. Pero tambi<n pueden aparecer s!ntomas diferentes. La clave es la prevencin de los factores de riesgos cuantas ms partes de tu cuerpo e#pongas a la radiacin solar, ms posibilidades tendrs de desarrollar un cncer de piel. 4urante el traba o, se debe utilizar prendas 5olgadas de manga larga (pantalones de algodn, camisas de lino, etc.), no slo blo"uearn los rayos ;?3. %specialmente si tienes el pelo cort. Cada peor "ue tomar el sol en pleno verano sin ning6n tipo de proteccin. 4eben utilizar un sombrero o una gorra, muy efectivos tambi<n para evitar golpes de calor. ;sa crema solar y no vale con usar cual"uiera, tienes "ue utilizar una "ue se a uste a tu foto tipo, es decir, a tu tipo de piel. /ienes "ue tener en cuenta "ue utilizar protector solar es una de las medidas ms efectivas para combatir los efectos nocivos de los rayos ;?3, y por lo tanto el cncer de piel. 3pl!catelo media 5ora antes de e#ponerte al sol y renueva la aplicacin cada dos 5oras o despu<s de cada ba0o.

>2 Resuma en tres )rases el art-culo 9alud4 Argentino4 or e6em lo02

ara un res onsa#le de la

ol-tica /el Ministro de

Los factores de riesgo para la poblacin estudiada, con casi el D'E de las personas nacidas en 3rgentina y con casi el 1'E con cuatro abuelos del sur de %uropa, fueron consistentes con los descritos para otros pa!ses. %sta investigacin 5a dado lugar a conclusiones "ue puedan ser 6tiles en la preparacin de acciones para prevenir CMM en 3rgentina, los cuales deben estar dirigidas a a"uellas personas "ue presentan los factores de riesgo mencionados anteriormente. %stas acciones deben incluir instrucciones para evitar la e#posicin e#cesiva al sol, con el ob etivo de reducir la incidencia de melanoma. %stablecer pol!ticas "ue reduzcan la e#posicin a la radiacin ultravioleta. 7omentar la programacin de actividades al aire libre durante 5oras en las cuales el -ol no est< a su m#ima intensidad, siempre "ue sea posible. Modificar los cdigos de construccin y de predios para aumentar la cobertura de las reas con sombra en instalaciones e#teriores "ue se utilizan frecuentemente. 7omentar o re"uerir "ue los estudiantes usen ropa, sombreros y lentes de proteccin. %stablecer rutinas para la aplicacin de cremas de proteccin solar antes de ir afuera. 3poyar las actividades de educacin en salud necesarias para la prevencin del cncer de piel. 4iseminar informacin entre las familias sobre la prevencin del cncer de piel. 4esarrollar directrices para la asignacin de recursos sobre la prevencin del cncer de piel. 3mbiente. Proporcionar y mantener entornos f!sicos y sociales "ue fomenten la proteccin solar y sean afines a la ad"uisicin de otros 5bitos saludables.

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/ener en cuenta la necesidad de proteccin solar en el dise0o de nuevas escuelas. 2dentificar oportunidades para ampliar o crear nuevas reas con sombra. /raba ar con socios de la comunidad para facilitar la distribucin de filtros de proteccin solar gratis o a precios reducidos. ;tilizar mensa es visuales y sonoros para recordar a los estudiantes "ue practi"uen conductas de proteccin solar. 2ncentivar a todos los adultos a poner el buen e emplo en la proteccin solar. =acer "ue todos los maestros edu"uen a los estudiantes sobre proteccin solar. 4ar reconocimiento a los estudiantes y el personal escolar "ue practi"uen medidas de proteccin solar. %ducacin. Proporcionar a los estudiantes educacin en salud para impartirles el conocimiento, las actitudes y las conductas necesarias para prevenir el cncer de piel. %sta ense0anza debe ser adecuada a la edad y a los eventos propicios para practicar conductas de proteccin solar. 2ncorporar la prevencin del cncer de piel a un curr!culo integral de educacin en salud. 2ntegrar la prevencin del cncer de piel en otras reas de estudio. Proporcionar educacin sobre cncer de piel en forma seriada y reforzar los mensa es con el tiempo, 2mpartir educacin sobre el cncer de piel en <pocas del a0o en "ue los estudiantes tengan ms oportunidad de e#ponerse al sol y de seguir medidas de proteccin. 7amilias. =acer participar a los miembros de la familia en las actividades de prevencin del cncer de piel. %ducar a los padres sobre la importancia de los 5bitos de proteccin solar. 2nformar a los padres sobre las iniciativas y pol!ticas de la escuela y pedirles "ue env!en sus comentarios. 3lentar a los padres a "ue promuevan las pol!ticas y prcticas de proteccin solar en la escuela. 4esarrollo profesional. 2ncluir informacin y destrezas sobre la prevencin del cncer de piel en los cursos de formacin y actualizacin de administradores escolares, profesores, profesores de educacin f!sica y entrenadores, enfermeras escolares y otro tipo de personal "ue traba e con estudiantes. 2ntegrar la prevencin integral del cncer de piel en las actividades de desarrollo profesional e#istentes. @F@ %C %-/% 8%-;M%C 4%G%- M@-/838 @GF%/2?@, P82CC2P3L%- 8%-;L/34@C@C M%4243 @8 34%M3?@2 Realice una #3s'ueda en or lo menos 7 de las #ases de datos dis oni#les en la Uni"ersidad * en cada una de ellas e.traiga 7 art-culos relacionados con el tema del estudio re"isado2 Aota2 De#en reali,ar incluir el nom#re de la #ase de datos4 la re)erencia a ro iada del art-culo * el ti o de estudio res ecti"o2

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