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MAPFRE MEDICINA, 2007 V OL .18 N 3 159-167 ORIGINAL

Evaluacin de las oportunidades de mejora de la vigilancia de la salud de los trabajadores con riesgo ergonmico en el lugar de trabajo mediante el instrumento AGREE
Evaluation of opportunities for health surveillance improvement in workers with occupational exposure to ergonomic risks through the AGREE instrument
Maqueda Blasco J., Rodrguez Ortz de Salazar B., Lpez Sanz E., Bermejo Garca E.
Escuela Nacional de Medicina del Trabajo Instituto de Salud Carlos III. Madrid

RESUMEN
Objetivos: Identificar las oportunidades para mejorar la vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a riesgo ergonmico. Material y Mtodos: Se aplica el Instrumento AGREE para evaluar seis dimensiones de calidad terica de los protocolos de vigilancia sanitaria especfica de trabajadores expuestos a Manejo de cargas (MC), Posturas Forzadas (PF) y Movimientos repetidos de miembro superior (MRMS), editados por el Ministerio de Sanidad y Consumo. La evaluacin se realiza por tres equipos multidisciplinares de evaluadores. Resultados: Las dimensiones mejor valoradas fueron: Claridad de la presentacin, Objetivos y Alcance e Independencia editorial. Mientras que las dimensiones de Participacin de los implicados, Rigor en la elaboracin y Aplicabilidad recibe puntaciones inferiores. Conclusiones: Las principales oportunidades de mejora identificadas en el proceso de evaluacin estn relacionadas con los procedimientos de bsqueda de la evidencia, la discusin sobre barreas potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones y una mayor implicacin de los usuarios potenciales. Palabras clave: Instrumento AGREE, vigilancia de la salud, medicina del trabajo, medicina basada en la evidencia, protocolos, guas, trastornos msculo esquelticos.

ABSTRACT
Aim: to identify the opportunities for the improvement of health surveillance tools in workers exposed to occupational ergonomic risks. Methods: AGREE instrument has been applied by three multidisciplinary-evaluation teams for the evaluation of six quality domains in the specific health surveillance protocols edited by the Ministry of Health for monitoring workers with an occupational exposition to Handling loads, steering postures and repetitive movements. Results: Scope and purpose, Clarity and presentation and Editorial independence has been the strong points of the protocols. Stakeholder involvement, Rigor of development and Application represent the weak points of the evaluated protocols. Conclusions: The main opportunities in order to improve these guidelines are linked with the procedures for identify scientific evidence, the analysis of difficulties for the implementation of recommendations and a more involvement of potential users of the guide. Key words: AGREE Instrument, health surveillance, occupational medicine, evidence based medicine, protocols, guidelines, muscle- skeletal disorders.

MAPFRE MEDICINA, 2007; 18 (3): 159-167

Correspondencia: J. Maqueda Blasco Pabelln 8 de la Ciudad Universitaria. 28040 Madrid jmaqueda@isciii.es Proyecto financiado por la FUNDACIN MAPFRE.

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INTRODUCCIN Los problemas de salud derivados de unas condiciones ergonmicas deficientes constituyen una de las primeras causas tanto de enfermedad profesional como de accidente de trabajo. Los accidentes de trabajo por sobre esfuerzo supusieron en el ao 2004, en nuestro pas, ms del 30% de los accidentes de trabajo con baja ocurridos en jornada de trabajo, que con un total de 274.627 bajas son la primera causa de accidente de trabajo de carcter leve (1). Si bien el amplio abanico de problemas o trastornos msculo-esquelticos no queda recogido de forma suficiente en las estadsticas de enfermedades profesionales, las lesiones por fatiga de vainas tendinosas supusieron, el 74,4% del total de enfermedades profesionales notificadas en 2004, siendo la primera causa de enfermedad profesional. Agrupando otras enfermedades relacionadas con la postura de trabajo este porcentaje asciende a un 85,7%, lo que significa que un total de 24.623 trabajadores sufrieron durante 2004 algn problema derivado de las condiciones ergonmicas del puesto de trabajo o la tarea (2). Las sucesivas Encuestas Nacionales de condiciones de Trabajo ponen de manifiesto los problemas ergonmicos en las empresas y sus consecuencias. Segn datos de la IV Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo los tres motivos de consultas mdicas por problemas de salud en el trabajo ms prevalentes correspondieron a dolor de espalda (39,3%), dolor de cuello (19,7%) y dolor de miembro superior (13,6%). As mismo el 30,5% de los trabajadores referan algn tipo de queja en relacin al diseo del puesto de trabajo (3). Los resultados de la V Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo evidencia un empeoramiento de esta situacin, en esta ltima edicin el 35,9% de los trabajadores entrevistados manifestaron quejas sobre el diseo del puesto de trabajo. La prevalencia de consulta mdica por los anteriores problemas msculo-esquelticos aumentaron para el dolor de espalda (47%), dolor de cuello (29,3%) y dolor en miembro superior (16,4%) (4). La Encuesta Europea de Condiciones de Trabajo pone de manifiesto que este problema no es un problema local sino que afecta a la sociedad del

trabajo europea en general, el 33,2% de trabajadores europeos refirieron dolores de columna relacionados con el trabajo, un 22,8% de dolores de cuello y hombros y un 12,9% de dolores de miembro superior (5). La realidad que reflejan estas cifras pone de manifiesto la necesidad de mejorar los procedimientos de prevencin de riesgos laborales relacionados con las condiciones ergonmicas del puesto de trabajo, incluidos los relativos a la deteccin precoz de los trastornos msculo-esquelticos. La necesidad, en general, de mejorar la Vigilancia de la Salud de los Trabajadores se ha puesto de manifiesto en el Libro blanco de Vigilancia de la Salud para la Prevencin de Riesgos Laborales, elaborado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, que en su captulo III contiene un conjunto de propuestas para la mejora de la Vigilancia de la Salud de los Trabajadores, formulndose como objetivo especfico la mejora de la calidad de la prctica de la vigilancia especfica de la salud de los trabajadores (6). En este proceso de mejora el procedimiento de consenso y el principio de autoridad, tiles en un momento determinado para la elaboracin de guas de vigilancia de la salud, deben dar paso a un procedimiento cientfico basado en la evidencia cientfica y su transferencia a la prctica de la Medicina del Trabajo, es decir a una Medicina del Trabajo Basada en la Evidencia (MTBE). En este trabajo tratamos de identificar las oportunidades de mejora de los protocolos de vigilancia especfica de los trabajadores relativos a la vigilancia del riesgo ergonmico, editados por el Ministerio de Sanidad y Consumo, mediante su evaluacin a travs del Instrumento AGREE. Las oportunidades identificadas pueden contribuir a impulsar una mayor eficacia de la vigilancia del riesgo ergonmico, y consecuentemente una reduccin de las altas cifras de incidencia y prevalencia de los trastornos msculo-esquelticos. OBJETIVOS Este proyecto tiene como objetivo identificar las fortalezas y debilidades de los protocolos de vigilancia especfica de los trabajadores expuestos a: Manipulacin Manual de Cargas, Posturas Forzadas y Movimientos Repetidos de Miembro Supe-

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rior editados por el Ministerio de Sanidad y Consumo, desde los procedimientos de la MBE para la redaccin de Guas de Prctica Clnica. A partir de las debilidades identificadas proponer oportunidades de mejora que contribuyan a mejorar la calidad de los instrumentos de Vigilancia de la Salud de los Trabajadores profesionalmente expuestos a riesgos de naturaleza ergonmica. MATERIAL Y MTODOS Como herramienta de evaluacin se ha utilizado el Instrumento AGREE en su versin en castellano elaborada por el Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Gobierno Vasco (OSTEBA) siguiendo el protocolo establecido por la Colaboracin AGREE. El Instrumento AGREE es una herramienta genrica de evaluacin, elaborada en 1998 por un consorcio de investigacin AGREE Colaboration y dirigida a productores y usuarios de guas de prctica clnica en la evaluacin de la calidad metodolgica de stas y puede ser aplicado a guas relativas a: diagnstico, promocin de la salud, tratamiento o cualquier otro tipo de intervencin. Los derechos de autor corresponden al St Georges Hospital Medical School de Londres y de la versin espaola a OSTEBA (7). A travs de este instrumento se evalan veintitrs tem, distribuidos en seis dimensiones o reas la calidad, del proceso de elaboracin de Guas de Prctica Clnica. Dimensin 1: Alcance y objetivos, Dimensin 2: Participacin de los implicados, Dimensin 3: Rigor en la elaboracin, Dimensin 4: Claridad en la presentacin, Dimensin 5: Aplicabilidad y Dimensin 6: Independencia editorial. Cada tem se formula de forma afirmativa, no interrogativa, y se valora en una escala tipo Likert de cuatro categoras ordinales del valor 1 (Muy en desacuerdo) al valor 4 (Muy de acuerdo) segn el nivel de acuerdo del evaluador con la afirmacin del enunciado. Para la valoracin de cada rea el instrumento AGREE establece un procedimiento de puntuacin estandarizada del rea, que considera: la puntuacin obtenida, puntuacin mxima posible y puntuacin mnima posible y se expresa en valores porcentuales.

Con el objeto de identificar de forma ms precisas las fortalezas y debilidades de cada uno de los protocolos evaluados se ha aplicado el procedimiento de puntuacin estandarizada para cada uno de los tem. Para la interpretacin de las puntuaciones estandarizadas se ha realizado una escala simtrica de seis rangos de calidad, correspondiendo a una puntuacin estandarizada superior al 90% un rango de Excelencia y a una puntuacin inferior al 10% un rango de Muy deficiente. Adems de los veintitrs tem puntuables el Instrumento AGREE contiene una ltima pregunta sobre si el evaluador recomendara o no el uso de la gua en una escala de: -Muy Recomendada -Recomendada con condiciones o modificaciones -No recomendada y No sabe. Los protocolos de vigilancia sanitaria especfica a evaluar fueron: Manipulacin manual de cargas (8), Movimientos repetidos de miembro superior (9) y Posturas forzadas (10). Los protocolos de manipulacin de cargas y de movimientos repetidos de miembro superior fueron evaluados, cada uno de ellos, por un grupo multidisciplinar constituido por cinco evaluadores de diferentes mbitos de la medicina : un mdico con experiencia en investigacin y/o evaluacin de calidad, un mdico traumatlogo y tres mdicos del trabajo con experiencia en vigilancia de la salud de los trabajadores. El protocolo sobre posturas forzadas fue evaluado por un grupo de cuatro evaluadores con un perfil similar de expertos y en este caso dos mdicos de trabajo con experiencia en vigilancia de a salud de los trabajadores (AGREE Colaboration recomienda un mnimo de dos evaluadores). El panel de evaluadores sigui una sesin terico- prctica sobre la aplicacin del instrumento AGREE impartida por la Dra. Rico responsable de la formacin de OSTEBA y encargada de la formacin sobre el Instrumento AGREE en nuestro pas. A cada mdico evaluador se le facilit un ejemplar de protocolo a evaluar, un cuestionario de evaluacin (en formato impreso y digital) y una gua documentada de aplicacin del Instrumento AGREE. Las evaluaciones recibidas se trataron mediante una hoja de clculo en excel diseada para el clculo de las puntuaciones estndar por rea e tem.

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RESULTADOS Los resultados ponen de manifiesto un comportamiento similar de los protocolos evaluados, si bien las puntuaciones estandarizadas difieren, existe una coincidencia en las dimensiones mejor valoradas y en aquellas que reciben una menor puntuacin. La dimensin 1 representa el Alcance y Objetivos del protocolo, ha sido mejor valorada en el protocolo de movimientos repetidos y peor en el protocolo de posturas forzadas (grfico 1). En ningn protocolo alcanz una puntuacin de 50%, ni inferior al 30%, lo que la sita en un punto intermedio dentro de la escala de calidad terica. Es la segunda dimensin mejor valorada en los protocolos de posturas forzadas y movimientos repetidos y como tercera en el protocolo de manipulacin manual de cargas (Tabla 1). La concrecin o correcta especificacin de los objetivos generales de la gua es el componente de esta dimensin peor calificado, en los tres protocolos, si bien slo en el protocolo de manipulacin de cargas obtiene una puntuacin inferior al 30% (Tabla 2).

Fig.1. Puntuacin estandatizada (%) por tipo de protocolo y dimensin de calidad.

La dimensin 2, relativa a la Participacin de los Implicados, ha sido mejor valorada en el protocolo de posturas forzadas y peor en el protocolo de movimientos repetidos de miembro superior (figura 1). En los protocolos de posturas

TABLA 1. Distribucin de los protocolos y dimensiones evaluadas segn orden de puntuacin obtenida
N de orden segn puntuacin obtenida 1 2 3 4 Posturas Forzadas Movimientos Repetidos Manipulacin de Cargas Posturas Forzadas Manipulacin de Cargas Movimientos Repetidos Manipulacin Manual de Cargas Posturas Forzadas Movimientos Repetidos Manipulacin de Cargas Posturas Forzadas Movimientos Repetidos Movimientos Repetidos Posturas Forzadas Dimensin 1 Alcance y Objetivos Dimensin 2 Participacin de los implicados Dimensin 3 Rigor en la elaboracin Dimensin 4 Claridad en la presentacin Manipulacin de Cargas Posturas Forzadas Movimientos Repetidos Dimensin 5 Aplicabilidad Dimensin 6 Independencia Editorial

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TABLA 2. tems de la evalucin AGREE que han obtenido una puntuacin estandarizada inferior al 30%
Dimensin Protocolo Manipulacin de Cargas (tem 2) Los aspectos clnicos cubiertos por la gua estn especficamente descritos (tem 4) El grupo que desarrolla la gua incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes 2 (tem 5) Se han tenido encuenta los puntosde vista del paciente y sus preferencias (tem 7) La gua ha sido probada entre los usuarios diana (tem 8) Se han utilizado mtodos sistemticos para la bsqueda de la evidencia (tem 9) Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad (tem 10) Los mtodos utilizados para formular las recomendaciones estn claramente descritos (tem 11) Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, efectos secundarios y riesgos (tem 12) Hay relacin explctica entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basa (tem 10) Los mtodos utilizados para formular las recomendaciones estn claramente descritos (tem 11) Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, efectos secundarios y riesgos (tem 12) Hay relacin explctica entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basa (tem 13) La gua ha sido revisada por expertos externos (tem 14) Se incluye un procedimiento para actualizar la gua (tem 4) El grupo que desarrolla la gua incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes Protocolo Posturas Forzadas Protocolo Movimientos Repetidos

(tem 14) Se incluye un procedimiento para actualizar la gua

(tem 19) Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones (tem 20) Han sido considerados los costes potenciales de la aplicacin de las recomendaciones (tem 21) La gua ofrece una relacin (tem 21) La gua ofrece una relacin de criterios clave con el fin de criterios clave con el fin de realizar monitorizacin de realizar monitorizacin (tem 23) Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo

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forzadas y manejo de carga se sita dentro del rango de muy mejorable y en el protocolo de movimientos repetidos queda situada como dimensin deficiente. Se sita como tercera dimensin mejor valorada en el protocolo de posturas forzadas y en cuarto lugar en los protocolos de movimientos repetidos y manipulacin manual de cargas (Tabla 1). La consideracin de los puntos de vista de los pacientes y realizar un pre-test entre los usuarios diana son los dos aspectos de este componente peor calificados en los tres protocolos evaluados (Tabla 2). La no visibilidad de que el grupo que desarrolla la gua incluye a todos los grupos profesionales relevantes ha obtenido valores de puntuacin estandarizada inferior al 30% en los protocolos de Manipulacin de cargas y Movimientos repetidos. La dimensin 3, relativa a Rigor en la elaboracin, ha sido mejor valorada en el protocolo de posturas forzadas y peor en el protocolo de movimientos repetidos de miembro superior (grfico 1). En el protocolo de posturas forzadas se sita como dimensin muy mejorable y en los protocolos de movimientos repetidos y manejo de carga se sita dentro del rango de deficiente. Es la segunda dimensin peor valorada en los tres protocolos (Tabla 1). La falta de mtodos sistemticos para la bsqueda de la evidencia, la descripcin de los mtodos para formular las recomendaciones y de los criterios para seleccionar la evidencia y la relacin entre recomendacin y evidencia son los aspectos de este componente peor calificados en los tres protocolos evaluados, obteniendo una puntuacin estandarizada por debajo del 30% en los

protocolos de Manipulacin de cargas y Movimientos repetidos (Tabla 2). La dimensin 4, relativa a Claridad en la presentacin, ha sido mejor valorada en el protocolo de posturas forzadas y peor en el protocolo de movimientos repetidos de miembro superior (grfico 1). En el protocolo de posturas forzadas se sita como dimensin buena, en el protocolo de manejo de carga se sita como dimensin mejorable y en el protocolo de movimientos repetidos se sita dentro del rango de muy mejorable. Es la dimensin mejor valorada en los tres protocolos (Tabla 1). Ninguno de sus componentes es valorado con puntuaciones por debajo del 30%. La dimensin 5, relativa a Aplicabilidad de la gua, ha sido mejor valorada en el protocolo de posturas forzadas y peor en el protocolo de movimientos repetidos de miembro superior (grfico 1). En el protocolo de posturas forzadas y manejo de cargas se sita como dimensin deficiente y en el protocolo de movimientos repetidos se sita dentro del rango de muy deficiente. Es la dimensin peor valorada en los tres protocolos (Tabla 1). La falta de discusin a cerca de las potenciales barreras organizativas de cara a aplicar las recomendaciones y la no consideracin de los costes potenciales derivados de la aplicacin de las recomendaciones son los aspectos de este componente peor calificados en los tres protocolos evaluados, con valores inferiores al 30% (Tabla 2). La dimensin 6, relativa a Independencia editorial, ha sido mejor valorada en el protocolo de manejo de cargas y peor en el protocolo de movimientos repetidos de miembro superior (grfico 1). En el protocolo de manejo de cargas se sita como dimensin mejorable y en los protocolos de

TABLA 3. Opinin de los evaluadores acerca de la recomendacin de la utilizacin del protocolo evaluado
Protocolo Manipulacin de Cargas Muy recomenado Recomendado (con condiciones o modificaciones) No recomendado No opina Evaluadores 5 1 3 1 1 4 3 2 2 1 5 Protocolo Posturas Forzadas Protocolo Movimientos Repetidos

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posturas forzadas y movimientos repetidos se sita dentro del rango de muy mejorable. Se sita como segunda dimensin mejor valorada en el protocolo de manipulacin de cargas, tercera en el protocolo de movimientos repetidos y cuarta en el protocolo de posturas forzadas (Tabla 1). La falta de constatacin de registro de conflicto de intereses de los miembros del grupo de desarrollo es el aspecto de este componente peor calificado en los tres protocolos, con una puntuacin inferior al 30% en los protocolos de posturas forzadas y movimiento repetidos de miembro superior (Tabla 2). Con respecto a la valoracin general del protocolo (Tabla 3) los resultados de la evaluacin ponen de manifiesto que nueve de los catorce evaluadores valoraron los protocolos como recomendables, si bien de los nueve, ocho expresaron la necesidad de modificaciones, dos evaluadores no se pronunciaron en realizacin a este aspecto y tres evaluadores consideraron el protocolo evaluado como no recomendable: uno en caso del protocolo de manejo de cargas y dos en caso del protocolo de movimientos repetidos de brazo. CONCLUSIONES La evaluacin mediante AGREE no valora la validez cientfica del contenido de los protocolos sino la visibilidad de la sistemtica seguida para su confeccin a partir de la presentacin de la informacin que contienen. El grado de recomendacin dado por los evaluadores a los protocolos relativos a manejo de cargas y posturas forzadas ha sido recomendado con condiciones y/o modificaciones, el grado de recomendacin ha sido ms dbil para el protocolo de movimientos repetidos de miembro superior en el que dos de los cuatro evaluadores lo ha calificado como no recomendable. Si bien los protocolos analizados son mejorables en las seis dimensiones de calidad contempladas en el Instrumento AGREE, las dimensiones de: Aplicabilidad, Rigor en la elaboracin y Participacin de los implicados, quedan identificadas, dentro de los tres protocolos, como las aspectos prioritarios de mejora. Un proceso de mejora de los protocolos evaluados debe conservar los procedimientos de trabajo

que ha garantizado su independencia editorial, aspecto que la evaluacin ha evidenciado como positivo, si bien debe expresarse de forma ms concreta la existencia o no de conflicto de intereses de los redactores de la gua. El principal punto dbil ha sido el relacionado con la Aplicabilidad. La formulacin de recomendaciones debe acompaarse de un anlisis de las potenciales barreras organizativas que pueden surgir en su aplicacin, aspecto que debe ser analizado en lo que se refiere a su repercusin sobre el trabajador, la organizacin del trabajo y/o la propia organizacin de la prevencin de riesgos laborales as como los costes que impliquen su puesta en prctica. La aplicacin efectiva de las recomendaciones debe estar garantizada mediante el establecimiento de criterios que permitan auditar su grado de cumplimiento. La Transparencia Cientfica, constituye otro punto de mejora, al objeto de que el usuario conozca los criterios empleados por los autores para la bsqueda y seleccin de la evidencia, y los mtodos para la formulacin de las recomendaciones, as como el establecimiento de un procedimiento para la actualizacin de sus contenidos. La Evidencia Cientfica debe ser ms manifiesta y las recomendaciones basadas en esta Evidencia presentadas de forma ms interrelacionada y ms fcilmente identificables en el texto del protocolo, describiendo adems los beneficios que el trabajador obtiene en trminos de salud y los posibles efectos no deseados. Realizar un periodo de prueba, por parte de los usuarios diana, previo a la puesta a disposicin de los profesionales de vigilancia de la salud en la empresa, es un aspecto que por su relevancia constituye una oportunidad de mejora claramente identificada por los evaluadores, al mismo tiempo que abre una va de participacin de los profesionales potencialmente usuarios del mismo, va que establece una garanta de aproximacin entre el protocolo y las necesidades de estos profesionales. La dimensin que mejor valoracin ha recibido ha sido la referida a la Claridad en la presentacin. La claridad de las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condicin ha resultado ser su punto fuerte.

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La identificacin de recomendaciones claves y la especificidad o no ambigedad de las recomendaciones, son puntos, que an siendo bien valorados, son susceptibles de mejora. DISCUSIN Hasta la fecha actual existen pocas referencias de utilizacin del Instrumento AGREE en la evaluacin de guas o protocolos dentro del mbito de la medicina del trabajo. Jeffrey R. Cates y col (11) aplican el instrumento AGREE para la evaluacin de las Guas prcticas de Medicina del Trabajo del American Collage of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM), de los nueve temas tratados en estas guas siete correspondan al aparato locomotor. Los resultados de nuestra evaluacin son relativamente coincidentes con los resultados de Jeffrey R. Cates. En las guas evaluadas por este autor las dimensiones que recibieron una puntuacin estandarizada menor fueron: la dimensin 3 relativa al rigor de la elaboracin, dimensin 6 relativa a la Independencia editorial y dimensin 5 relativa a la Aplicabilidad de las recomendaciones. En nuestro caso las dimensiones 3 y 5 fueron las que obtuvieron una menor puntuacin estandarizada. La valoraciones ms altas fueron otorgadas a la dimensin relativa al Alcance y Objetivos de la gua y a la dimensin relativa a la Claridad y Presentacin, situacin similar a nuestro estudio. La variabilidad de las puntuaciones otorgadas por los evaluadores en el estudio de Jeffrey R. Cates es menor que la variabilidad de puntuacin existente en nuestro estudio, lo que puede deberse al hecho de que nosotros hemos trabajado con un grupo de evaluadores diferente para cada uno de los protocolos evaluados. J.B. Staal y col (12) utilizan tambin el Instrumento AGREE para la evaluacin y comparacin de seis guas de medicina del trabajo relativas a dolor lumbar, procedentes de seis pases diferentes. El resultado de su estudio identifica como aspectos dbiles en todas las guas evaluadas la siguientes dimensiones: Dimensin 5 relativa a la Aplicabilidad (barreras organizativas y costes potenciales en la aplicacin de las recomendaciones).

Dimensin 3 relativa al Rigor en su elaboracin (revisin de la gua por expertos externos antes de su publicacin, inclusin de un procedimiento de actualizacin de la gua y la descripcin clara de los mtodos utilizados para la formulacin de las recomendaciones). Salvo en el caso de la gua correspondiente al Reino Unido cuyas recomendaciones estn basadas en un revisin sistemtica de la evidencia, publicada por G. Waddell y A.K. Burton (13). Dimensin 6 relativa a la independencia editorial. Las coincidencias encontradas en estos estudios de evaluacin, realizados en marcos geogrficos diferentes, sobre guas que afectan a la prctica de lo profesionales de la salud en el trabajo, ponen de manifiesto la escasa utilizacin por parte de la Medicina del Trabajo de los procedimientos cientficos para la identificacin de la evidencia y por lo tanto llegar a una movilizacin suficiente del conocimiento cientfico para la resolucin de los problemas de salud del trabajador y en concreto de los trastornos msculo- esquelticos. Los estudios de campo llevados a cabo por Verbeek J.H. y col. (14), Franco G. y Monduzzi G. (15) y Schaafsman F. y col. (16) sobre la aplicacin de los principios de la MBE a mbitos concretos de la prctica de la Medicina del trabajo ponen de manifiesto que la prctica de una MTBE es vlida y factible. Las aportaciones que puede realizar una MTBE a una mayor eficacia del mdico en la proteccin de la salud el trabajador han sido puestas de manifiesto por diferentes autores (17,18, 19 y 20) y en particular para la elaboracin de guas de prctica de la Medicina del Trabajo bajo un procedimiento de calidad, sistemtico y basado en la evidencia (21).

AGRADECIMIENTOS Dra. Itziar Beunza, Dra. Isabel Cejudo, Dra. Reyes de La Cerda, Dr. Luis Cotarelo, Dr. Fernando Dujo, Dra. Esperanza Escortell, Dra. Rosa Elena Gaet, Dra. Ana Isabel Gonzlez, Dr. Antonio Iniesta, Dra. Susana Lorenzo, Dr. Rafael Llopis, Dr. Francisco Javier Sainz, Dr. Jess Snchez y Dra. Carmen Serrano.