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SOLICITUD DE PAGO DE LIBRANZA JUDICIAL Y TRANSFERENCIA DE FONDOS ,

AL BANCO DE LA NACION ARGENTINA Sucursal: Domicilio: de de

Solicito el pago de la LIBRANZA JUDICIAL y la transferencia de su importe, a cuyo efecto detallo los datos necesarios para dicho trmite: Libranza Judicial N Importe $ U$S (1) Cuenta Judicial N Pesos Dlares Estadounidenses (1)

Expediente N Autos Destino de los fondos Banco Domicilio: Cuenta Tipo CBU Del mismo modo, presto mediante este acto mi autorizacin expresa, de un todo conforme a los Artculos 5, 6, 11 y concordantes de la Ley 25.326 de Proteccin de los Datos Personales la cual declaro conocer para que mis datos personales, documentacin que acompao y todos aquellos vinculados o emergentes de la prestacin del Producto que integren la base de datos de BNA, puedan ser utilizados para el tratamiento automatizado de dichos datos o informacin. Apellido y Nombres: DNI LC LE N Pasaporte / Otros (2) Pas Emisor: Nacionalidad: Estado Civil: Actividad Domicilio Piso Pcia. e-mail: IMPUESTO AL VALOR AGREGADO IVA Responsable Inscripto Sujeto pasible de percepcin RG 2408 IVA Exento SI NO PARCIAL (1) No alcanzado No responsable MONOTRIBUTISTA Ofic. Localidad Tel CA CC N Sucursal

Versin (2) N Sexo Fecha de Nacimiento CUIT CUIL CDI. F M

N Cd. Postal

Datos del Contacto - Telfono

Responsable No Categorizado Consumidor Final


F.62600 OCT/13 Ref.: (1) Marcar con x la opcin correspondiente (2) Original, duplicado, triplicado, etc.

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El importe a transferir ser el neto resultante de aplicar las retenciones que correspondieran - de acuerdo a las R.G. 830/00 y 1150/01, sus modificaciones y complementarias- siendo el Banco sujeto obligado a actuar como agente de retencin por los pagos que se realicen por va judicial. Adems se considerar la comisin e Impuestos respectivos que percibe el BNA por la prestacin del servicio de transferencia de fondos. Declaro conocer que: los fondos a acreditarse tendrn un plazo de 72 hs. hbiles hasta su despacho y que frente a la imposibilidad de efectuar la acreditacin, los plazos antes sealados sern postergados. la transferencia de fondos estar supeditada al pago de la Libranza Judicial, una vez verificadas las caractersticas formales y de seguridad del instrumento. De existir inconsistencias, stas constituirn impedimento para su emisin, situacin que me ser comunicada a los contactos indicados en la presente.

Asimismo expreso, que los datos de la Cuenta destino de los fondos consignados anteriormente son correctos y corresponden a mi titularidad toda vez que la transferencia slo ser cursada a nombre del beneficiario de la Libranza Judicial; salvo indicacin expresa de la Autoridad Judicial.

Firma

Aclaracin

Firma y Sello Funcionario Interviniente

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