PROTOZOARIOS FLAGELADOS. LOS FLAGELADOS DEL APARATO DIGESTIVO Y GENITALES.

INTRODUCCION Los protozoarios flagelados pertenecen a la superclase Mastigophora Diesing, 1866, la cual incluye todas las especies de animales unicelulares que tienen una o ms prolongaciones delicadas de su citoplasma llamadas flagelos. Cuatro son las especies ms comunes de flagelados intestinales, Giardia lamblia, Chilomastix mesnili, Trichomonas hominis y Dientamoeba fragilis. Apareciendo adems con relativa frecuencia, los pequeos flagelados Enteromonas hominis y Retortomonas intestinalis. No se ha demostrado que estos organismos, aparte de Giardia y Dientamoeba, produzcan dolencia alguna. La tricomona patgena, T. vaginalis, se localiza en el aparato urogenital y la comensal T. tenax, en la boca. Cualquier flagelado distinto de dientamoeba se distingue por rpida motilidad y las 3 especies de grandes flagelados se pueden identificar sin dificultad en un portaobjetos con solucin salina. La tncin tricrmica suele ser preferible a la de hematoxilina frrica para los flagelados. Las estructuras fibrilares intracitoplsmicas de estos organismos, a menudo importantes para diagnstico, se destacan mejor con la tincin tricrmica que con la ms cuidadosa de las tinciones de hematoxilina. Clase ZOOMASTIGOPHOREA, Calkins 1909. Los miembros pertenecientes a esta clase carecen de cromatforos y por tanto dependen de alimento animal o vegetal ya elaborados. Su nutricin es de tipo holozoica o parasitaria. Su forma puede ser sencilla o compleja; pero como regla general tienen un solo ncleo y un aparato neuromotor. Este ltimo est formado por blefaroplastos (y a veces un corpsculo parabasal), que constituye el cinetoplasto (componente energtico), y un axonema, con flagelo libre o sin l (componente motor, posiblemente un centriolo modificado). La estructura axial del flagelo es continuacin del axonema, que est compuesto de uno o ms fibrillas. El flagelo est cubierto por una vaina circular, oval o aplastada si se observa en corte. GENERO Las especies del gnero Giardia pertenecen al reino Protista, Subreino Protozoa, phylum Sarcomastigophora, subphylum Mastigophora, la superclase Mastigophora Diesing, 1866, clase Zoomastigophorea y orden Diplomonadida. Son parsitos que habitan el tubo digestivo de vertebrados. Los trofozoitos son redondeados en el extremo anterior y afilados en el posterior; tienen una superficie dorsal convexa, y la parte ventral aplanada; hacia su parte anterior se encuentra un disco suctorio o chupador. Tiene 8 flagelos (4 pares) que se originan en un complicado sistema de axonemas. Los quistes son ovoides o elipsoidales, de pared delgada y resistente, de la cual el citoplasma est separado en forma caracterstica. Es ovoide, cuatro ncleos, restos de flagelos, 6-10 micras de dimetro
mayor, con pared qustica gruesa. Es la forma de resistencia y la forma infectante.

Giardia Lamblia Pertenece a la familia Hexamitidae que poseen dos ncleos adyacentes en el mismo plano trasversal (presentan simetra bilateral). Giardia se presenta en las fases de trofozoito y quiste. El trofozoito, cuando est vivo es redondeado en su porcin anterior y afilado en la posterior. Es convexo dorsalmente y en su porcin ventral est provisto de una concavidad superficial y ligeramente ranurada (el disco suctorio) que ocupa casi toda la mitad anterior del cuerpo del parsito. El tamao de los trofozoitos es de 9.5 a 21 micras de largo por 5 a 15 de ancho y de 2 de espesor. Los dos ncleos, situados uno a cada lado de la lnea media, son ovoides y contienen un cariosoma central formado por una masa densa de cromatina o un nmero de moderados granos finos (cromosomas?) los cuales a veces estn dispersos en el nucleoplasma. La delgada membrana nuclear no est revestida de cromatina. Los 4 pares de flagelos se originan de organelos superficiales en la cara ventral del cuerpo. Segn Wenyon (1936), este organismo tiene probablemente cuatro pares de blefaroplastos, los organelos de movimiento. Dos de los pares de blefaroplastos (uno lateral y otro medio) estn situados a cada lado de la lnea media, entre los ncleos y algo delante de ellos.

En los trofozoitos sin teir pueden observarse la forma caracterstica, la motilidad y alguno de los flagelos. En preparaciones fijadas y teidas con cualquiera de las tinciones, se observa con facilidad la forma del trofozoito, el ncleo, los axonemas y los cuerpos medios. Los quistes son ovoides y miden de 8 a 14 micras de largo por 7 a 10 micras de ancho. No siempre aparecen giardias en las heces de los pacientes. Se han descrito tres modelos de excrecin: alta, con los parsitos presentes en casi todas las deposiciones; baja, con muy pocos parsitos presentes en solo el 40 de 100 de las muestras de heces; y un modelo intermedio, que mantiene una excrecin alta entre 1 a 3 semanas seguida por un periodo ms corto de excrecin baja. Sabiendo esto, es recomendable recoger las muestras a intervalos de varios das, si la primera muestra observada diese resultados negativos. En resumen, los caracteres de importancia en la identificacin de Giardia lamblia, son los siguientes:

1. Trofozoito sin teir: Orientativos: a) motilidad continuada, como la cada de una hoja, b) cuerpo en forma de pera con el extremo posterior adelgazado. 2. Trofozoitos teidos: Diagnstico: a) discos en la zona del disco suctor, b) dos cuerpos medios tras la zona del disco suctor, c) disposicin tpica de los Axonemas. 3. Quistes sin teir: Orientativos: a) forma del cuerpo ovoide, nmeros filamentos refrctiles en el citoplasma. 4. Quistes teidos: Diagnstico: a) cuatro ncleos, b) cuatro cuerpos medios, c) axonemas en desorden. Sintomatologa y patogenicidad. Los nios se ven con ms frecuencia afectada que los adultos, aunque todas las edades pueden aparecer sntomas que van de diarreas ligeras, flatulencia, anorexia, retortijones, y dolores epigstricos, hasta esteatorrea y un autntico sndrome de malabsorcin. La giardiasis aguda viene marcada por la produccin de copiosas heces grasas de color claro, hipoproteinemia con hipogammaglobulinemia, deficiencias en cido flico, vitaminas liposolubles y cambios en la estructura de las vellosidades intestinales. Predisponen a la infeccin sintomtica, la aclorhidria, la hipogammaglobulinemia o una insuficiencia relativa de IgA secretoria en el intestino delgado, aun en presencia de niveles normales de inmunoglobulina en suero. La desaparicin instantnea de la infeccin, con el paso del tiempo, parece ser la regla general en la giardiasis atribuible a los linfocitos T, estas clulas linfoides migran por la luz intestinal y se adhieren a los trofozoitos de giardia. La leche humana parece destruir los trofozoitos, cuya actividad no depende de la IgA secretoria, al parecer se debe a la presencia de la lipasa lctea dependiente del colato sdico de las sales biliares en pacientes no inmunes. En algunos pacientes, la biopsia del yeyuno revela unas vellosidades cortas y rombas, reduccin de la altura de las clulas epiteliales de la mucosa e hipercelularidad de la lmina propia. Tratamiento:

Secnidazol: ADULTOS: 1 g va oral. Cpsula(s) en toma nica. Metronidazol: ADULTOS: 250 mg va oral 1 cpsula c/8 h por 5 das. Tinidazol: 600 mg/kg de peso/da, va oral por 3 das o 2 g en dosis nica en adultos. Furozalidona: 7 mg/kg de peso/da, va oral por 8 das. Albendazol: 400 mg/ va oral por 5 das. Prevencin: En general son aplicables a la giardiasis las mismas medidas preventivas para la amebiasis.

Giardia lamblia. Aspectos estructurales A.- Trofozoto En general, los ejemplares de esta fase evolutiva despliegan una forma muy regular: observados en direccin dorsoventral, son piriformes (redondeados en su porcin anterior y cada vez mas afilados en la medida que nos acercamos a su extremo posterior); vistos desde los laterales, son aplanados (convexos dorsalmente y cncavos en su superficie ventral) (Beaver y cols., 1986;Roberts y Janovy, 2005). Los trofozoitos tienen dos ncleos idnticos, que no poseen nucleolos, situados en la mitad anterior del parasito (aproximadamente, en la unin entre los cuartos primero y segundo del cuerpo del microorganismo) y en posicin simtrica respecto al eje longitudinal del mismo (Adam, 2001). Los ncleos son ovoides y muestran un cariosoma central, formado por una masa densa de cromatina o por un grupo de granos finos que, en ocasiones, pueden estar dispersos en el nucleoplasma. La membrana nuclear, muy delgada y de composicin poco conocida, no est cubierta de cromatina (Beaver y cols., 1986). Los trofozoitos presentan, ocupando las tres cuartas partes anteriores de su superficie ventral, un componente cncavo y bilobulado, el disco adhesivo. Esta es una estructura rgida, reforzada por micro tbulos y cintas fibrosas, rodeada de un anillo de citoplasma contrctil (Adam, 2001;Roberts y Janovy, 2005). El disco adhesivo, junto al par de flagelos ventrales que se encuentran en el surco que separa a ambos lbulos, es responsable de la capacidad del parasito de adherirse a clulas del hospedero (Roberts y Janovy, 2005). Cuatro pares de flagelos emergen de cada trofozoito: ventrales, anteriores, posteriores y caudales. Los flagelos, que son estructuras mviles responsables de la locomocin del parasito, se originan en ocho kinetosomas situados simtricamente, prximos a la lnea media y al borde anterior de los ncleos. Los axonemas de todos los flagelos cursan distancias variables dentro del citoplasma antes de salir del cuerpo del protozoo, y los correspondientes al par de flagelos anteriores tienen la particularidad de emerger lateralmente al rea del disco adhesivo en el lado opuesto a su respectivo kinetosoma (Beaver y cols., 1986; Adam, 2001; Roberts y Janovy, 2005). Adems de los complejos kinetosoma-axonema-flagelo, en el citoplasma de trofozoitos de Giardia puede ser observado un par de cuerpos alargados, de coloracin oscura, ligeramente curvos, dispuestos muy prximos entre si y de manera oblicua o transversal, y situados inmediatamente por detrs del disco adhesivo y por encima de los axonemas de los flagelos caudales (Beaver y cols., 1986; Adam, 2001; Roberts y Janovy, 2005). El conocimiento sobre estas estructuras, nicas del genero Giardia y denominadas cuerpos medianos, ha sido utilizado para la diferenciacin de especies de Giardia. Los cuerpos medianos han sido calificados de diferentes maneras: cuerpos parabasales, kinetoplastos y cuerpos cromatoidales. En frotis directo, sobre todo de heces de pacientes de diarreas intensas, es posible la observacin del rpido movimiento de los trofozoitos que, es el resultado de la actividad de los flagelos. Ese movimiento, y la inflexin que en los trofozoitos produce el disco ventral, los hace fcilmente identificables en preparaciones hmedas con fines diagnsticos. B.- Quiste Los quistes de G. lamblia tienen forma (ovalada) y tamao (8 a 12 de longitud y 7 a 10 de ancho) relativamente uniformes (Beaver y cols., 1986). Segn su nivel de desarrollo, poseen diferentes nmeros de ncleos: los inmaduros exhiben dos ncleos, los maduros cuatro (Botero, 2003). Los quistes poseen un citoplasma finamente granular, claramente separado de la delgada pared exterior, y muestran una coloracin amarilla o castao claro cuando se tien con solucin de Lugol (Beaver y cols., 1986). En el citoplasma pueden observarse estructuras presentes en el trofozoito, fundamentalmente axonemas prximos

a los ncleos y fragmentos del disco adhesivo, previamente desensamblados y almacenados durante el proceso de enquistamiento (Adam, 2001; Botero, 2003). Con el empleo de tcnicas de microscopia electrnica de transmisin de alta resolucin se ha demostrado que la pared del quiste de Giardia est constituida por dos capas: una externa, de carcter filamentoso; y una interna, compuesta, a su vez, por dos membranas (Adam, 2001; Souza, 2004) Protenas de diferentes pesos moleculares han sido identificadas en la capa externa. El componente clasifico predominantemente encontrado en esa capa es galactosamina en la forma de N-acetil galactosamina (GalNAc) (Adam, 2001). Con la utilizacin de tcnicas de microscopia electrnica de barrido se ha podido comprobar que la superficie de los quistes es lisa (Souza, 2004). III- Giardiasis una zoonosis? III.1- Giardia lamblia una especie o un complejo de ellas? Durante las ltimas dos dcadas, estudios realizados utilizando una amplia variedad de criterios genticos, fenotpicos, clnicos y epidemiolgicos han demostrado que G. lamblia no es una especie uniforme. La aplicacin de procedimientos de PCR, con el empleo de iniciadores diseados a partir de las secuencias nucleotidicas de genes que codifican para molculas como la glutamato deshidrogenasa, el factor de elongacin 1-alfa, la triosa fosfato isomerasa, la Bgiardina y el ARN de la subunidad ribosomal menor, ha permitido conocer de diferencias genticas fundamentales entre giardias obtenidas de diferentes hospederos, todas con las caractersticas morfolgicas de la especie que aun denominamos G. lamblia. En base a esas diferencias, varios genotipos han sido descritos dentro de esta especie (Adam, 2001). Mecanismo de dao: Giardia lamblia se adhiere por el borde paradiscal y por el disco de succin, se adhiere completamente, tapando la superficie intestinal, e impide as la absorcin. El borde paradiscal se introduce en la pared y la irrita, se produce secrecin de moco que tapa tambin y disminuye ms la absorcin. En la adhesin participa una fuerza hidrodinmica, protenas contrctiles del disco suctor, giardinas, actina, miosina, tropomiosina, vinculina y lectinas, la irritacin de la pared es por interaccin de las lectinas, provocan alteraciones del epitelio intestinal; otros fenmenos son exfoliacin, lisis celular, aumento del ndice mittico y aplanamiento de las microvellosidades intestinales. Aunado a lo anterior, las enzimas de los trofozoitos son: sulfatasas, fosfatasa cida, hidrolasas, cisteinproteinasas y tiolproteinasas, participan en la adherencia y alteran las glicoprotenas de los enterocitos, adems se produce una irritacin de tipo catarral. La presencia de los parsitos produce dao a los enterocitos, mala absorcin, atrofia de vellosidades, recambio acelerado de enterocitos, alteracin de la produccin de enzimas como disacaridasas, glucoamilasa, isomaltasa y ATPasa, isocitrato deshidrogenasa y glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Y los trofozoitos compiten con el husped por sales biliares, colesterol, fosfolpidos, aminocidos, nucletidos, aspartato, alanina, arginina, cistena y micronutrimentos. Diagnstico de laboratorio Es clnico, epidemiolgico, de laboratorio (coproparasitoscopa), examen directo en fresco para heces diarreicas y coproparasitoscpicos de concentracin para heces formadas, estudio de contenido duodenal obtenido por cpsula de Beal o por sondeo duodenal. Uso de pruebas para coproantgenos, que reconocen al antgeno GSA-65. El diagnstico molecular con ADN de Giardia en materia fecal por PCR. Los frmacos de tratamiento para la giardiasis son: Furazolidona, nifurzida, nifuroxazida, metronidazol, tinidazol, hemezol, ornidazol, albendazol, mebendazol y nitazoxanida.

Esquema del ciclo biolgico de Giardia lamblia