TRATAMIENTO DEL DOLOR.

ESCALERA ANALGSICA.

Dra.Teresa Fernndez Servicio de Anestesiologa, Hospital Meixoeiro Asignatura: Tratamiento del Dolor El dolor es un sntoma que expresa la persona o el paciente, como algo desagradable, a veces tanto que se convierte en un enorme sufrimiento difcil de convivir con l. En la mayora de las ocasiones el sntoma dolor est relacionado con una lesin o enfermedad. No obstante, el dolor como sntoma que expresa el paciente, es el resultado de un elaborado y complejo proceso propio de cada persona, variable en el tiempo y que puede aumentar o disminuir por diferentes motivos como seran el estado de nimo, su actividad fsica o incluso por otras experiencias vividas con anterioridad. Estamos pues ante un sntoma que afecta y preocupa a las personas, ya sea por su etiologa como por el sufrimiento que conlleva. En los ltimos aos se ha convertido en el sntoma acompaante que con mayor frecuencia lleva a la poblacin a la consulta mdica, convirtindose en uno de los principales problemas de salud pblica. Las Unidades o Clnicas del Dolor surgieron hace aproximadamente 20 aos para poder tratar el sntoma dolor de una forma ms especfica, con una entidad propia y no como algo acompaante a una patologa . Podemos decir que son unidades especializadas en el diagnstico y tratamiento del dolor, donde mdicos con conocimientos especficos y experiencia estudian y valoran en una amplia dimensin los problemas del dolor y plantean la estrategia a seguir en cada caso. En 1982, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), propuso un programa mundial con el objetivo de mejorar el tratamiento del dolor oncolgico, y en 1986 se public la versin final de una gua clnica ( no soportada por ninguna evidencia). Consista en una escalera analgsica de tres peldaos que, dependiendo de la intensidad individual del dolor (y no de su etiologa), progresa desde los analgsicos no opioides, a los opioides dbiles y luego a los opioides potentes. Desde entonces se consider como una excelente herramienta educativa para incrementar los conocimientos farmacolgicos y la disponibilidad de opioides esenciales en todo el mundo. Sin embargo, se convirti, ms que en una ayuda ,en un obstculo para el adecuado tratamiento del dolor , ya que no se adapta a algunos tipos de dolor ,como el dolor postoperatorio y muchos tipos de dolor agudo que son tratados inicialmente con opiceos y posteriormente con analgsicos menos potentes. En 2002, al implantarse la prctica clnica de evaluacin y medicin continua del dolor, as como la disponibilidad tecnolgica y farmacolgica actual, se propuso sustituir el concepto de escalera analgsica por el de ascensor analgsico (Fig. 1), el cual simula al paciente dentro de un ascensor cuyo suelo son los coadyuvantes analgsicos y que dispone de 4 botones para pulsar segn el grado de dolor sea leve, moderado, severo o insoportable. Si el paciente aprieta el botn de leve, se bajar en un piso donde dispone de analgsicos no opiceos ( paracetamol, metamizol, ibuprofeno). Si pulsa el botn de moderado, se bajar en un piso donde encontrar tramadol o codena habitualmente combinado con paracetamol o AINES. Si el paciente toca el botn de grave, dispondr de opiceos potentes y si pulsa el botn de insoportable se bajar en un piso con unidades especializadas de tratamiento del dolor, donde ser tratado con bloqueos nerviosos u opioides por va intratecal.

Este sistema nos traslada, a diferencia del de la escalera, al concepto de inmediatez en la respuesta y, en la ida y vuelta de los analgsicos de un ascensor, as como de la importancia de la evaluacin continuada mediante el VAS. No se considera tico ni adecuado tener a un paciente sufriendo durante das o incluso semanas mientras se recorre los escalones hasta llegar al frmaco adecuado. Es importante racionalizar la prescripcin pero debemos contemplar la individualidad de cada paciente e intentar ajustar de entrada los medicamentos que el enfermo precisa y elegirlos en funcin de los receptores implicados en la transmisin del dolor.

ESCALERA TERAPUTICA ANALGSICA vs ASCENSOR (OMS)

Fentanilo, Morfina Opioide potente 1 Meperidina,Metadona escaln coadyuvante Buprenorfina, Oxicodona Opioide dbil 1 escaln Tramadol, Codena, coadyuvante AINE , paracetamol, metamizol coadyuvante

Figura 1

FRMACOS ANALGSICOS-ANTIPIRTICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS.

Este grupo de frmacos es probablemente el ms utilizado en el mundo ( ms de 30 millones de personas los consumen diariamente y en Espaa las cifras de ventas anuales segn datos del 2001 alcanzaron los casi 100.000 millones de pesetas). Constituyen, junto con los opioides, los pilares bsicos del tratamiento analgsico actual debido a su accin sobre los mecanismos bioqumicos que generan el dolor y participan en la transmisin de ste en las vas nociceptivas perifricas y centrales. Los analgsicos y Aines constituyen uno de los grupos farmacolgicos con ms principios activos y especialidades farmacuticas en el mercado espaol. Los Aines se caracterizan por poseer en distinto grado, actividades analgsicas, antiinflamatorias y antipirticas, pero su principal mecanismo de accin comn a todos ellos es la inhibicin de la ciclooxigenasa, complejo enzimtico que transforma el cido araquidnico en distintos eicosanoides ( prostaglandinas, prostaciclina y tromboxanos) , mediadores que ejercen un papel primordial en la sensibilizacin de los nociceptores, 2

en la gnesis de la inflamacin y muy posiblemente en la transmisin nociceptiva en el sistema nervioso central. El mecanismo de la inhibicin que ejercen los diferentes Aines sobre la COX es muy variable. Adicionalmente la descripcin de las isoformas COX-1, o constitutiva y COX-2 o inducible, sugiere que la selectividad en la inhibicin de este ltimo sea un mecanismo de accin preferencial a la hora de pretender una mayor eficacia teraputica con menores efectos indeseables. ACCIONES FARMACOLGICAS TERAPUTICAS: A.- Accin analgsica: La principal indicacin de estos frmacos es el tratamiento del dolor de intensidad leve y moderada y preferiblemente de origen no visceral: dolor postoperatorio, dolores musculoesquelticos, cefaleas y dismenorrea. Cabe destacar sobre la capacidad analgsica de los Aines que aunque existe relacin dosis efecto, rpidamente se obtiene la mxima eficacia antilgica al doblar las dosis habituales y que el efecto mximo es bastante inferior al de muchos opioides, motivo por el que los Aines no se encuentran indicados en procesos dolorosos de gran intensidad. B.-Accin antitrmica: Los analgsicos antitrmicos reducen la temperatura corporal cuando est aumentada por la accin de pirgenos, es decir, cuando hay fiebre. La respuesta se manifiesta en forma de vasodilatacin y sudoracin, mecanismos que favorecen la eliminacin del calor. C.-Accin antiinflamatoria: La inhibicin de la sntesis de las prostaglandinas bloquea la accin dilatadora, hiperalgsica , citogentica y otras respuestas que dependen de la interleukin 1, pero se han de tener en cuenta las siguientes consideraciones: La participacin de eicosanoides, cuya sntesis es inhibida por los Aines en el proceso inflamatorio, es variable y limitada. Las dosis antiinflamatorias de los Aines superan las que se necesitan para inhibir sta sntesis. Algunos Aines son buenos antiinflamatorios y tienen poca potencia inhibidora de la sntesis de prostaglandinas. En algunos casos de inflamacin, las prostaglandinas tienen un papel moderador y no nicamente perjudicial.

Conclusiones: La actividad antiinflamatoria de cada Aine depende de su espectro de accin, de su accin anticiclooxigenasa y de la accin amortiguadora de respuestas celulares.

D.- Otras acciones: Accin antiagregante: Destaca la del Acido acetilsaliclico. Accin uricosrica: Prcticamente todos los Aines a dosis altas son tiles en el tratamiento del ataque agudo de gota gracias a la accin analgsica y antiinflamatoria

EFECTOS FARMACOLGICOS INDESEABLES

A.- GASTROINTESTINALES: Son frecuentes los efectos menores: pirosis, dispepsias, gastritis, gastralgias, diarrea, estreimiento,etc. Pero el ms preocupante es la capacidad para lesionar la mucosa gastrointestinal (preferentemente la gstrica y la duodenal) , provocando erosiones y lceras que pueden ocasionar complicaciones con hemorragias y perforaciones. En un estudio reciente, se ha estimado que el riesgo de desarrollar graves complicaciones gastrointestinales, es decir, hemorragia o perforacin, es tres veces superior en las personas que consumen Aines que en aquellos que no los toman. El riesgo aumenta cuando la edad supera los 60 aos, existen antecedentes de problemas gastrointestinales o cuando se estn utilizando corticoides simultneamente. Curiosamente el riesgo es mayor durante los tres primeros meses de tratamiento. La frecuencia con la que aparece la lcera gastroduodenal en tratamientos crnicos con Aines oscila entre el 5 y el 25 % segn las diferentes estadsticas, siendo las ms frecuentes las gstricas que las duodenales. No existe una relacin estricta entre actividad ulcerognica y la potencia inhibitoria de la sntesis de prostaglandinas. Por ejemplo,el paracetamol no inhibe la sntesis a nivel gastrointestinal y por lo tanto, no es antiinflamatorio ni ulcerognico. La administracin de misoprostol, un anlogo sinttico de la PGE2, es capaz de contrarrestar parcialmente las lesiones gastrointestinales producidas por los Aines. Al analizar la incidencia de hemorragia gastrointestinal en relacin con los Aines se obtuvieron las siguientes conclusiones: la mxima incidencia es por el piroxicam, seguido por el diclofenaco, AAS, naproxeno e indometacina. Es muy baja por el paracetamol, metamizol y propifenazona. A fin de evitar la gastropata por Aines en pacientes susceptibles de desarrollarla ( ancianos, antecedentes de lcera pptica, hemorragia gastrointestinal o alto riesgo quirrgico), se deben suspender o disminuir las dosis si es posible, y si no lo es, se emplearn antagonistas H2 (ranitidina,cimetidina) a dosis altas mientras dura la administracin del frmaco . Si se trata de lceras gstricas probablemente el omeprazol es ms eficaz. Si la intencin es de prevenir la aparicin de lceras en pacientes que consumen Aines, y que no pertenecen a un grupo de riesgo, puede estar indicado el Misoprostol.

B.- RENALES: Toxicidad aguda: En situaciones patolgicas en las que est comprometida la perfusin renal, el rin incrementa la produccin de prostaglandinas ( ejemplos: hipotensin, insuficiencia cardaca congestiva, ascitis, cirrosis, etc). Por lo tanto, suele deberse a un agravamiento de un dficit de filtrado glomerular o a una reduccin del flujo renal , lo que se traduce en aparicin de edemas, insuficiencia cardaca, aumento de presin arterial e incluso insuficiencia renal aguda. Toxicidad crnica: consecuencia del consumo prolongado y constante de Aines y se manifiesta con una nefropata intersticial crnica que puede evolucionar a necrosis papilar e insuficiencia renal crnica. La asociacin de dos o ms Aines puede potenciar la formacin de la lesin. Esta complicacin es reversible si se deja de tomar Aines. C.- HIPERSENSIBILIDAD: Los Aines tienen una tendencia a provocar reacciones de carcter alrgico y pseudoalrgico. En el primer caso, se trata de reacciones en las cuales existe un mecanismo inmunolgico, pero son mucho ms frecuentes las reacciones pseudoalrgias , en stas no intervienen mecanismos inmunolgicos. Sntomas: erupciones cutneas, urticaria, eritema multiforme, fotodermatitis, necrolisis epidrmica txica ( Sndrome de Lyell), angioedema, rinitis, asma bronquial, diarrea y shock anafilctico. D.- REACCIONES HEMATOLGICAS: Son menos frecuentes que las anteriores y la mayora de las reacciones hematolgicas son debidas a fenmenos en los cuales intervienen mecanismos inmunitarios. Destacan la agranulocitosis ( aminopirina, pirazolidinas, metamizol) y la anemia aplsica ( indometacina, pirazolidinas, diclofenaco).

CARACTERSTICAS ESPECFICAS
SALICILATOS: Todos ellos tienen las siguientes acciones: analgsica, antitrmica y antiinflamatoria. Por lo que refiere a la farmacocintica, las dosis pequeas son analgsicas y a dosis elevadas son tambin antiinflamatorias. De todos los frmacos pertenecientes a este grupo en nuestro pas se dispone de cido acetil saliclico(AAS), acetilsalicilato de lisina, diflunisal, fosfosal y salsalato . El AAS tiene una muy buena absocin gstrica y duodenal. La dosis diaria oscila entre los 3 gr al da para la analgesia hasta los 6 gr para conseguir efectos antiinflamatorios. La semivida de eliminacin del salicilato es de 2 -3 horas y el ritmo de administracin ha de ser, por lo tanto, cada 4-6 horas.

PARAAMINOFENOLES: PARACETAMOL: actividad analgsica suficiente para dolores leves-moderados y antipirtica de similar eficacia a la del AAS. Muy poca actividad antiinflamatoria. Su mecanismo de accin no est bien establecido, pero se sabe que es a nivel central sobre unas posibles COX-3. Su absorcin es a nivel del duodeno, por lo que tanto los alimentos como los frmacos que enlentezcan el vaciado gstrico pueden retrasar dicho proceso. Se metaboliza en el hgado (dosis txica 10-15 gr de paracetamol). Se recomienda dosis de 1 gr cada 6-8 horas al da en adultos y de 10 -15 mg/kg/4 h en nios. De eleccin en el embarazo. Se puede utilizar en pacientes alrgicos al AAS. No produce intolerancia gstrica, no tiene efecto sobre la agregacin plaquetaria. DERIVADOS PIRAZLICOS: METAMIZOL: Es un frmaco bsicamente analgsico y antitrmico. A dosis altas puede igualar el efecto obtenido con dosis bajas de opioides ( ejemplo 6-8 mg morfina, 50-75 mg meperidina). Sus efectos analgsicos son secundarios a acciones perifricas y centrales. Inhibe la COX de las plaquetas de forma competitiva con lo que su accin sobre los parmetros hemostticos es poco importante. Ejerce un ligero efecto espasmoltico sobre la fibra muscular lisa, lo que le hace til en dolores de tipo clico. La accin analgsica es dosis dependiente . Dosis diaria oral 575 mg /6-8 horas e intravenosa 2 gr /6-8 horas. Puede provocar agranulocitosis ( incidencia de 5-8 casos por millon de habitantes; este riesgo en mayor en la mujer y se incrementa con la edad) y anemia aplsica. La accin sobre la mucosa gstrica es escasa.

OTROS FRMACOS DE ESTE GRUPO: PROPIFENAZONA, FENILBUTAZONA, FEPRAZONA Y OXIPIZONA. DERIVADOS DEL CIDO ARILACTICO: ACECLOFENACO: buena absorcin oral. Tolerancia gstrica similar a los otros Aines. Se emplea va tpica, oral o intramuscular, esencialmente como analgsico en el dolor agudo a dosis de 100 mg cada 12 horas, pero tambin se utiliza en pacientes con dolor crnico, sobre todo de tipo reumtico. DICLOFENACO: potente analgsico y antiinflamatorio que constituye uno de los Aine ms utilizado en nuestro pas. Se absorbe bien por va oral y rectal. Sus reacciones adversas ms frecuentes son las digestivas. Se utiliza por va oral ( 50 mg/8 h), im( 75 mg/12 h), tpica y rectal . DERIVADOS DEL CIDO PIRROLACTICO: KETOROLACO: Es analgsico, antipirtico y antiinflamatorio, aunque slo la primera accin se emplea en teraputica. Puede emplearse en cuadros de dolor agudo intenso, como dolor postoperatorio o clico renal. Puede emplearse por va oral ( 10 mg / 4-6 h mx 40 mg/da), va intramuscular( dosis de carga de 30-60 mg seguida de 15-30 mg/6 h hasta mx.120 mg/da), intravenosa y tpica ocular. No se aconseja administrarlo ms de 5 das. Sus efectos indeseables ms frecuentes son los digestivos. DERIVADOS DEL CIDO ARILPROPINICO: Incluye un grupo de frmacos de frecuente utilizacin por su eficacia y buena tolerancia clnica. Quiz tengan un techo analgsico inferior a los AINES ms potentes, pero sus reacciones adversas son menos frecuentes. Todos ellos son analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios. IBUPROFENO: primero en comercializarse. Como analgsico se ha utilizado en dolor agudo leve o moderado, como la dismenorrea. En el dolor crnico se ha empleado se en la artrosis y en la artritis reumatoidea. La dosis analgsica es de 400-600 mg/6-8 h. va oral. Los efectos indeseables ms frecuentes son los gastrointestinales, que pueden afectar al 10 % de los pacientes. NAPROXENO: se absorbe bien por va oral y rectal. Semivida de 14 horas lo que permite administrarlo cada 12 horas. Se utiliza en afecciones reumticas a dosis de 250500 mg /da. Efectos indeseables ms frecuentes son los gastrointestinales y los neurolgicos. KETOPROFENO: se absorbe bien por va oral y tambin se administra por va rectal, tpica e intramuscular. Es analgsico y antipirtico, pero su potencia aintiinflamatoria es inferior a la de otros Aines. Se emplea en trastornos musculoesquelticos y reumticos. La dosis oscila entre 25-50 mg cada 6-8 h por va oral o 50-100 mg cada 4 h hasta un mximo de 200 mg diarios por va im. DESKETOPROFENO: Enantimero activo S-(+) del anterior, que se comercializa en forma de sal de trometamol. Se presenta en comprimidos de 12,5 mg y 25 mg ( cada 6/8 h respectivamente) y en ampollas de 50 mg para va parenteral ( cada 8- 12 h mximo

150 mg al da. En ancianos, insuficiencia renal y heptica no ms de 50 mg /da. No se debe administrar ms de 48 h).Tiene una potencia analgsica similar a tramadol y est indicado para dolor agudo postoperatorio, trastornos msculoesquelticos OXICAMS: Son frmacos con actividad analgsica, antiinflamatoria y antipirtica. Su mecanismo de accin comprende la inhibicin de la COX, pero adems inhiben la activacin de los neutrfilos. PIROXICAM: se absorbe completamente por va oral con importante recirculacin enteroheptica que prolonga de forma notable su semivida biolgica que puede alcanzar las 50 h. Tiene capacidad para prolongar el tiempo de sangra, causar reacciones adversas gastrointestinales, neurolgicas, asma. Se administra a 10-30 mg /da durante 4 das. MELOXICAM: inhibe preferentemente la COX-2. Disponibilidad oral alta, del 90%. Indicado en agudizaciones de artrosis y artritis reumatoide, disponiendose de comprimidos ( 7,5 mg y 15 mg) y supositorios (15 mg). Generalmente se emplean dosis nicas diarias de 7,5 mg. LORNOXICAM: Es el frmaco ms reciente del grupo. Se emplea por va oral, presentando alta biodisponibilidad y elevada unin a protenas plasmticas. Se metaboliza en el hgado. Posologa de 8-16 mg /da repartidos en 3 dosis. Se indica como analgsico para el dolor postoperatorio moderado y del dolor asociado a lumbocitica aguda, y para el tratamiento sintomtico del dolor e inflamacin en artritis reumatoide y artritis. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS TPICOS: Despus de una revisin exhaustiva de toda la informacin disponible sobre antiinflamatorios tpicos, en relacin a la absorcin percutnea, eficacia clnica, perfil de seguridad y relacin dispensacin / eficacia en los ltimos 5 aos, se ha llegado a las siguientes conclusiones: El efecto teraputico de estes frmacos no es muy evidente y de existir, posiblemente depende de una pequea absorcin sistmica. Por tanto, su uso simultneo con Aines orales es claramente incorrecto. En aquellos pacientes que presenten dolor e inflamacin clnicamente evidente y, que precisen tratamiento farmacolgico, se habr de utilizar productos antiinflamatorios en la que resulten claramente eficaces. Como conclusin , la utilidad real de estos frmacos ha de considerarse escasa.

FRMACOS COADYUVANTES: Estos frmacos originalmente se probaron para el tratamiento de procesos distintos al dolor. La mayora se siguen utilizando con sus indicaciones concretas, pero alivian tambin el dolor en situaciones especficas. Los frmacos que no estn clasificados farmacolgicamente como analgsicos, pero se usan solos o en combinacin con los narcticos para aliviar el dolor o tratar los sntomas que comnmente lo acompaan ( insomnio, ansiedad, depresin) se denominan medicamentos coadyuvantes. Las posibles limitaciones de los analgsicos coadyuvantes son: - Los resultados son impredecibles. - Poca informacin sobre el uso de estos frmacos. - Todos tienen el potencial de causar efectos secundarios indeseables. - El alivio del dolor no siempre es inmediato, y el pleno efecto de alguno de estos medicamentos puede no producirse hasta pasados varios das o semanas. - En ocasiones, el paciente no sigue el horario prescrito de la medicacin porque el alivio no es inmediato o no ha comprendido por qu se prescribe. - Muchos pacientes piensan que por asociarle un antidepresivo o un ansioltico no se le est valorando el dolor. 1.- PSICOFRMACOS: Los psicofrmacos se encuentran ampliamente incorporados en la terapia del dolor, ya solos o administrados conjuntamente con los analgsicos clsicos, tanto los antiinflamatorios como los opioides. Actualmente se pueden precisar las formas de dolor en los que parece que son ms tiles cada uno de ellos. Al margen de la eficacia analgsica intrnseca, claramente definida en el caso de algunos antidepresivos, tambin cabe pensar que algunas de las acciones sobre determinados componentes psicolgicos que acompaan a la experiencia dolorosa, como la depresin o la ansiedad, pueden contribuir a explicar sus efectos beneficiosos. Se puede afirmar que, en ms o menos grado, pueden presentar alguna de los siguientes ventajas: - Ser eficaces en pacientes en los cuales su dolor no responde a los analgsicos clsicos, o se han hecho resistentes a ellos. - A las dosis recomendadas no suelen provocar reacciones adversas peligrosas. - No producen dependencia. - Pueden reducir las dosis de otros analgsicos. A) FRMACOS ANTIDEPRESIVOS: Son un grupo de frmacos que aumentan la concentracin de aminas neurotransmisoras en la sinapsis. Los medicamentos de este grupo se suelen subdividir en tricclicos, heterocclicos e inhibidores de la recaptacin de la serotonina. A pesar de que existen trabajos sobre su diferente eficacia en el tratamiento del dolor neuroptico slo los antidepresivos tricclicos y concretamente la amitriptilina han demostrado bajo premisas de medicina basada en la evidencia su eficacia en el dolor neuroptico.

Si bien las diferencias en la selectividad hacia los transmisores no se traducen en diferencias de eficacia teraputica en cuanto a la depresin, los tricclicos, inhibidores no selectivos son los de ms eficacia en el dolor neuroptico. Hoy por hoy, son los analgsicos de eleccin para el tratamiento del componente disestsico del dolor neurtico. Las dosis necesarias son mucho ms bajas que las necesarias para evaluar el componente antidepresivo. Su efecto analgsico se objetiva a los pocos das mientras que para el componente antidepresivo se necesitan semanas. Todos presentan efectos secundarios, aunque el perfil de los mismos es menor en los ms selectivos, de ah su actual popularidad; aunque por otra parte son los menos efectivos como analgsicos. Los efectos secundarios pueden relacionarse con: - Inhibicin de la recaptacin de noradrenalina y serotonina: taquicardia, temblor, ansiedad, agitacin, nauseas. - Por bloqueo de los receptores de acetilcolina: sequedad de boca, estreimiento, retencin urinaria, impotencia. - Por bloqueo de los receptores de histamina: sedacin , somnolencia. - Por bloqueo de los receptores alfa 1 adrenrgicos: hipotensin ortosttica. Eleccin del antidepresivo: El frmaco de primera eleccin es la Amitriptilina. Han de pasar al menos tres semanas para valorar el tratamiento. Si es efectivo, se ha de mantener al menos durante tres meses, no siendo aconsejable la administracin durante ms de 12 meses. La retirada ha de ser gradual y se ha de alertar al paciente sobre la posibilidad de reaparicin del dolor si se suspende el medicamento espontnea o bruscamente. La dosis en dolor neuroptico se debe iniciar siempre por la noche con 10 mg/da y aumentar semanalmente en funcin de la eficacia y los efectos adversos. Raramente se superan los 75 mg/da. La Clorimipramina es el frmaco de segunda eleccin y se utiliza a dosis similares. Este frmaco es menos sedante y ms euforizante que la amitriptilina. La Imipramina es similar a la clorimipramina. Las dosis son las mismas y tiene ms accin estimulante que antidepresiva, lo cual puede producir excitacin e insomnio en pacientes con cierta predisposicin. La Fluoxetina , inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina. Su efecto analgsico es principalmente por mejora del humor y por potenciacin de los opioides. La dosis es de 5 -20 mg/da por las maanas. La Paroxetina, similar al anterior. Su efecto ansioltico aparece antes que la fluoxetina y los tricclicos. El efecto analgsico puede ser por mejora del humor, activacin de la va inhibitoria serotoninrgica y por la potenciacin de la analgesia opioide. La dosis es de 10-20 mg/da preferiblemente por la maana. La Sertralina, inhibidor de la 5-HT, ms potente que los anteriores. Dosis 25-50 mg/da. La Venlafaxina, acta inhibiendo la recaptacin de serotonina y noradrenalina aunque esta ltima en una proporcin 5 veces menor. Indicado en el tratamiento de la depresin pero existen ya trabajos para el tratamiento del dolor neuroptico de la diabetes y la neuralgia postherptica. Dosis 37,5 mg/12 h hasta un mximo de 375 mg/da. B) FRMACOS NEUROLPTICOS: Son frmacos que se utilizan de forma especfica en el tratamiento de las psicosis esquizofrnicas . Actualmente son considerados escasamente eficaces para el

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tratamiento del dolor agudo y moderadamente tiles para el tratamiento de algn dolor crnico de carcter neuroptico, particularmente neuralgias postherpticos. Su accin consiste en bloquear receptores dopaminrgicos D1 y D2, reduciendo la actividad de los sistemas dopaminrgicos presentes en el SNC. Dos grupos principales: - Fenotiacinas: clorpromacina, promacina, levomepromacina, perfenacina. - Butirofenonas: haloperidol, droperidol. La levomepromacina posee una actividad analgsica propia. C) FRMACOS ANSIOLTICOS: Estos frmacos tambin son empleados en el tratamiento del dolor cronico, especialmente las benzodiacepinas. Su papel se limita a reducir la ansiedad y la agitacin y no tienen accin analgsica directa. Favorecen el sueo y disminuyen la tensin muscular. Por lo tanto, pueden aliviar los dolores en los cuales la contraccin muscular constituye un factor de mantenimiento del dolor.

2.- FARMACOS ANTICONVULSIVANTES: El dolor de caractersticas neuropticas, tan frecuentemente rebelde a los analgsicos de tipo AINES y opioides, responde positivamente a la administracin de ciertos frmacos anticonvulsivantes: carbamacepina, clonacepn, gabapentina, topiramato, pregabalina En ocasiones, controlan el dolor de manera total, en otras, la eficacia es slo parcial bloqueando las crisis paroxsticas de dolor lancinante pero sin controlar el dolor sordo y mantenido de fondo; a veces la eficacia es nula a pesar de que clnicamente ese dolor se asemeje a otro en el que los frmacos fueron eficaces. A pesar de la impredicibilidad en la respuesta de los antiepilpticos, es preciso considerarlos elementos de gran potencialidad para el tratamiento de un dolor con frecuencia intolerable. En ocasiones, aunque infrecuente, constituyen el nico tratamiento administrado. Por lo general, son asociados a AINES con o sin opiceos ya mayores o menores incluyndose, segn la escala analgsica del dolor, en el grupo de coadyuvantes. Su mecanismo de accin es el de bloquear o interferir la hiperexcitabilidad y la descarga excesiva de focos irritativos, resultado de modificaciones de la excitabilidad neuronal, con fenmenos de reduccin del umbral y de despolarizacin mantenida ,que se producen por una lesin central o perifricca de las vas de la sensibilidad dolorosa. CARBAMACEPINA: dolor neuroptico lancinante como la neuralgia del trigmino esencial o del glosofarngeo, as como otros tipos de dolor neuroptico. La dosis inicial es 200-400 mg/da aumentando progresivamente hasta instaurar la analgesia, usualmente con 200 mg/6-8 h. Se recomienda monitorizacin peridica de la hematologa y funcin heptica antes del tratamiento y despus semanales el primer mes y mensuales posteriores, lo que la hace poco atractiva para su uso.

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CLONACEPAN: como benzodiacepina que es , su accin est mediada en el cerebro por el GABA, neurotransmisor inhibitorio. Produce sedacin, somnolencia, letargia, cansancio, hipotona , disartria, lo que desaconseja su uso. La dosis es de 0,25 mg /12 h siendo la dosis mxima 4 mg al da. GABAPENTINA: parece actuar aumentando los niveles de GABA en el SNC y disminuyendo los de glutamato. No presenta interacciones con el receptor GABA ni se transforma en GABA. Rango de dosis eficaz es de 900 mg-3600 mg/da repartidos en tres dosis, aumentando progresivamente hasta llegar a la dosis eficaz segn el paciente. Efectos secundarios ms frecuentes: somnolencia, temblor, ataxia, hipotensin postural, amnesia, diplopia, nauseas, vmitos, edemas perifricos TOPIRAMATO: Acta bloqueando los canales de sodio, reduciendo la frecuencia de generacin de potencial de accin en las neuronas sometidas a despolarizacin sostenida. Facilita la accin del GABA al facilitar los receptores gabargicos. Antagoniza la actividad neuroexcitatoria del receptor AMPA/Kainato del glutamato sin afectar el receptor NMDA. Dosis de inicio con 25mg a la noche e ir aumentando cada 7 das hasta la dosis ptima que se dividir en dos tomas diarias. Dosis mxima 800 mg/da. PREGABALINA: Modula la excitabilidad neuronal unindose a la subunidad 2 de los canales de calcio voltaje-dependientes neuronales, atenuando la entrada de calcio y reduciendo la liberacin de neurotransmisores excitadores ( glutamato, noradrenalina, sustancia P). Este mecanismo de accin proporciona a la pregabalina actividad analgsica, ansioltica y antiepilptica. Es eficaz desde el primer da de tratamiento. La dosis inicial es de 75 mg/12h y en funcin de la respuesta del paciente , aumentar a 150 mg/12h despus de un intervalo de 3-7 das o a 300 mg/12 h si con la anterior no responde. Estudios de eficacia en neuropata diabtica y neuralgia postherptica.

3.- CORTICOSTEROIDES: Los corticoides tienen un amplio campo de uso en el mbito del tratamiento del dolor gracias a su potente efecto antiinflamatorio. Por tal razn, son empleados tanto en el dolor oncolgico como en el no oncolgico. En el dolor no oncolgico, los corticoides se utilizan para el tratamiento local de numerosos procesos mediante su aplicacin en infiltraciones o por administracin epidural. Al contrario de lo que sucede en el dolor no oncolgico, en el tratamiento del dolor por cncer los corticoides se emplean por va sistmica y, en general, junto con otros analgsicos . Los corticoides pueden tener efectos analgsicos directos, potenciar el efecto de los opioides, reducir la toxicidad de stos o mejorar otros sntomas asociados con el cncer. Se recomienda su uso en dolor neoplsico seo, visceral o neuroptico, en compresiones medulares y en las metstasis cerebrales, nauseas y vmitos, lesiones neoplsicas de plexo braquial o lumbosacro.

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4.- SIMPATICOLTICOS: Son frmacos que reducen las manifestaciones propias de una activacin excesiva de las vas noradrenrgicas. Son la clonidina, los antagonistas de los alfa 1-adrenoceptores y los bloqueadores adrenrgicos. La clonidina es un agonista de los 2 adrenoceptores que produce una reduccin del tono noradrenrgico. En el tratamiento del dolor es especialmente importante la inhibicin de las vas adrenrgicas medulares, presentes en las vas que proyectan desde el tronco del encfalo a la mdula espinal, y que participan en la transmisin nociceptiva. Se utiliza para aliviar cuadros dolorosos resistentes a los analgsicos tradicionales, pero sus efectos indeseables, como la hipotensin y la sedacin, limitan su empleo.

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OPIOIDES
Los opioides utilizados clnicamente proceden de los alcaloides del opio o de sus derivados sintticos y semi-sintticos. Debido al gran nmero de analgsicos opioides introducidos a lo largo del tiempo, su clasificacin es relativamente compleja y se ha llevado a cabo, de acuerdo a distintos criterios tales como: 1.- Su origen: natural, semisintticos, sintticos. 2.-Su estructura qumica: fenantrenos, fenilpiperidinas, fenilheptilaminas, benzomorfanos, morfinanos. 3.- La intensidad del dolor que suprimen: menores y mayores. 4.- Su duracin de accin: corta, ultracorta, retardada. 5.- Su interaccin con los receptores opioides: la afinidad por los receptores , y , y su eficacia ( agonistas, antagonistas, agonistas parciales, agonistas-antagonistas) definen los efectos farmacolgicos de los opioides y, por tanto, su utilizacin clnica. Las afinidades de los opioides por los receptores opioides son relativas y un ligando puede desplazar a otro de un determinado receptor. Los agonistas-antagonistas y los agonistas parciales muestran un techo analgsico que limita su uso, sin embargo, inducen un menor grado de depresin respiratoria y dependencia. Loa agonistas-antagonistas pueden inducir un sndrome de abstinencia cuando se administran a pacientes que han recibido agonistas puros. Los opioides disminuyen el componente sensorial y la respuesta afectiva al dolor, pero poseen adems otros efectos farmacolgicos relacionados con la amplia distribucin de receptores opioides en el organismo como son somnolencia, sedacin, nusea y vmito, leo/estreimiento, retencin urinaria, prurito, aumento del tono de los esfnteres, euforia, depresin respiratoria, tolerancia,etc. Puesto que la analgesia opioide es dosis-dependiente y la respuesta a los agonistas no alcanza un techo teraputico, la presencia de efectos indeseables constituye el factor limitante para aumentar las dosis de los mismos. En la actualidad, los opioides se utilizan con frecuencia asociados a otros analgsicos para mantener un nivel adecuado de analgesia y a la vez disminuir los efectos indeseables. FENMENOS DE TOLERANCIA, DEPENDENCIA Y ADICCIN: Tolerancia: se produce por el uso repetido de opioides, que acarrea la necesidad de incrementar progresivamente las dosis para conseguir el mismo efecto. Se asocia a factores ambientales y psicolgicos, a la desensibilizacin de receptores opioides o su internalizacin. La tolerancia se desarrolla tanto para la analgesia como para los efectos adversos, pero lo hace de distinta forma. Existe una tolerancia rpida para el efecto analgsico, la sedacin, el embotamiento mental, la euforia o disforia, nuseas o vmitos, efecto antitusgeno, antidiurtico y depresin respiratoria. Por el contrario, la tolerancia no aparece o lo hace muy lentamente para la bradicardia, miosis, estreimiento, alteraciones de la lbidoTambin es importante resaltar que la tolerancia es cruzada para un mismo receptor, pero si cambiamos a otro opioide que acte sobre otros receptores la tolerancia desaparece. Dependencia fsica: fenmeno fisiolgico de adaptacin a un frmaco tras su utilizacin prolongada. Se caracteriza por la aparicin de un cuadro displacentero,

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que vara de intensidad, al suspender bruscamente el opioide. Es conocido como sndrome de abstinencia y posee componentes psicolgicos, conductuales y fisiolgicos con fenmenos opuestos al efecto del opioide. Ocurre de forma rpida alrededor de una semana de uso, y se puede paliar disminuyendo de forma progresiva el frmaco una vez que ya no es necesario, lo conveniente es disminuir 10-20% la dosis de opioide cada dos das. Dependencia psicolgica o adiccin: Es una enfermedad primaria y crnica con bases neurobiolgicas en la que influyen factores genticos, psicosociales y ambientales. Se caracteriza por uno o ms de los siguientes signos: instauracin de una conducta de uso compulsivo, avidez o craving(implicacin excesiva y repetitiva en la bsqueda y administracin de la sustancia opioide), uso mantenido, a pesar de ser consciente del dao que produce en el sujeto ( a nivel sanitario, laboral, social, familiar, etc.). Todo esto implica una alteracin en la vida del sujeto que se caracteriza por una prdida del control conductual y emocional.

EFECTOS SECUNDARIOS : PREVENCIN Y MANEJO. Nauseas y vmitos: son los ms frecuentes ( 30-50%), pero habitualmente se crea rpida tolerancia a ellos . Se producen por la estimulacin de la zona gatillo quimiorreceptora del rea postrema. Se puede pautar un antiemtico ( metoclopramida, ondansetron..)profilctico durante algunos das. Sedacin y somnolencia: se produce tambin rpida tolerancia. En su intensidad influyen no slo la dosis del frmaco y las caractersticas del mismo sino, la susceptibilidad personal. Especial precaucin en ancianos y pacientes que toman otros frmacos que potencien estos efectos. Cefalea: es ms frecuente en jvenes. Diaforesis: ms frecuente en jvenes. Se debe al efecto hipodrmico de los opioides sobre el hipotlamo. Para su tratamiento se pueden disminuir las dosis de opioides o si no es posible, iniciar tratamientos con corticoides ( prednisona 10-20 mg/ da o dexametasona 4 mg/da), cimetidina o tioridacina(10 mg/noche). Miosis: se produce por desinhibicin del ncleo de Edeinger-Westphal (par oculomotor). Sin importancia clnica. Retencin urinaria: es producida por un aumento del tono del esfnter vesical junto a una inhibicin de la respuesta refleja a la miccin. Tambin se produce tolerancia a l, pero puede ser importante en pacientes con problemas previos. Estreimiento: se debe a un aumento del tono muscular gastrointestinal, disminucin de la peristalsis intestinal y del vaciamiento gstrico. Asimismo se produce un aumento del tono del esfnter de Odi, incrementando la presin de las vas biliares. Es uno de los efectos secundarios ms frecuentes y de los que se sufre menos tolerancia. Se debe prevenir con una dieta rica en fibra y residuos , adecuada hidratacin, adems debe tratarse con laxantes si aparece. Alteraciones hormonales: disminucin de la lbido, amenorreas Prurito: puede producirse por la liberacin de histamina ( principalmente con la meperidina y la morfina), pudiendo ser por intolerancia a los excipientes. Se puede evitar premediacando con difenhidramina de 25-50 mg. Depresin respiratoria: el efecto secundario ms temido, aunque poco frecuente (menos del 1%). No se produce si el paciente tiene dolor y se usan las dosis adecuadas. Suele ir precedido de somnolencia.

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Otros: hipertona muscular, mioclonas y alucinaciones

OPIOIDES DBILES: CODENA: Es un opioide agonista dbil. Indicado para el tratamiento del dolor leve. Es un potente antitusgeno. Se potencia asociado con el paracetamol. Dosis 30-60 mg/ 4-6 h . DIHIDROCODENA: Es un opioide agonista puro,dbil. Indicado en dolor leve a moderado en patologa crnica oncolgica y no oncolgica y como antitusivo. Tiene potencia analgsica doble que la codena. Dosis 60-120 mg/12 h. TRAMADOL: Es un analgsico de accin mixta que conjuga la analgesia central con una afinidad dbil por los receptores opioides (mu, kappa y delta) y una accin agonista pura, as como la activacin de la inhibicin monoaminrgica espinal del dolor (inhibicin de la recaptacin neuronal de serotonina y noradrenalina). La sinergia de acciones potencia el efecto analgsico sin aumentar los efectos secundarios. Indicado para tratamiento de dolor agudo o crnico de intensidad moderada-severa . Se puede administrar por va oral, rectal, intravenosa a dosis de 50-100 mg/6-8 h, mximo 400 mg al da en adultos, teniendo que reducir dosis en ancianos, insuficiencia renal o insuficienci heptica. En la actualidad existen frmulas de liberacin retardada (se dividen en dos tomas al da) y de liberacin prolongada y controlada ( una vez al da), que permiten un perfil frmacocintico sin picos y fluctuaciones, que son los que estn ms relacionados con la posibilidad de nuseas y vmitos. Tambin existe la presentacin en solucin que permite la titulacin de la dosis as como, la tolerancia gastrointestinal progresiva. OPIOIDES POTENTES: BUPRENORFINA: Es un agonista parcial de los receptores opioides mu y antagonista de los receptores kappa, fijndose a ambos receptores con alta afinidad. Su actividad analgsica de de 25-50 veces ms potente que la morfina. La unin y la disociacin de la buprenorfina sobre los receptores opioides es muy lenta, por lo que su efecto analgsico es de inicio lento pero de duracin prolongada, dependiendo adems de su va de administracin. Se puede administrar va sublingual (0,2 -0,4 mg / 6 horas) ,aunque est limitado su uso por el importante nmero de efectos secundarios , siendo la presentacin transdrmica la que ha creado mayor inters. Se presenta en parches de 35, 52,5 y 70 g/h que liberan durante 72 h cantidades de 20, 30 y 40 mg de buprenorfina respectivamente. Presenta techo analgsico ( 140 g/ h), es decir, que el incremento de la dosis por encima de un determinado nivel, no se acompaa de un mayor efecto analgsico. Se recomienda empezar por el parche de 35 g/h e incluso una dosis ms baja, consiguiendose cortndolo a la mitad o por la cuarta parte. Es un analgsico situado entre el segundo y tercer escaln de la OMS.

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MORFINA: Se produce a partir del Papaver somniferum. Es el opioide de referencia. Se distribuye rpidamente en los tejidos. Se puede administrar por va intravenosa, intramuscular, subcutnea, as como por vas especiales como son la intradural, epidural, intraarticular, plexular y la intraventricular, pero la va oral es la ms empleada en el tratamiento del dolor crnico , tanto benigno como maligno. Existen distintas formulaciones de morfina para su uso por va oral: sulfato de morfina de liberacin rpida ( comprimidos de 10 y 20 mg, administrar cada 4 horas, sirve para titular dosis de morfina y para tratamiento de dolor incidental) y sulfato de morfina de liberacin retardada ( comprimidos de 5, 10, 15,30,60,100 y 200 mg no fraccionables, ni masticables con administracin cada 12 horas; cpsulas , con posibilidad de administrar por SNG). METADONA: Es un agonista puro de los receptores opioides de origen sinttico. Gracias a su buena absorcin oral, debida a su gran liposolubilidad, y a una potencia analgsica similar a la morfina, es susceptible de ser utilizado en el tratamiento del dolor oncolgico , en la rotacion de otros opiceos y en el dolor neuroptico ( basado esta ltima en la capacidad de antagonizar el receptor NMDA). La pauta recomendada es de 15 mg por la noche o 20 mg dos veces al da por va oral. Gran duracin analgsica ( 20 a 24 h), lo que hace que se emple con cuidado por la potencial acumulacin del frmaco en la administracin crnica. Se emplea tambin para la desintoxicacin y el tratamiento de mantenimiento de personas adictas a la herona u otros opioides. OXICODONA: Es un anlogo de la morfina, agonista puro, empleado desde la segunda dcada del siglo XX, pero recientemente introducido en nuestro pas, en una formulacin oral de liberacin prolongada. Posee una potencia analgsica dos veces superior a la morfina, por lo que est indicado en el dolor intenso. La dosis inicial es de 10 mg /12 horas, y existen presentaciones de 10, 20, 40 y 80 mg en comprimidos. MEPERIDINA: Es un agonista opioide puro de origen sinttico. Se ha utilizado en cuadros dolorosos agudos como el dolor del parto, debido a su brevedad de accin, a su potencia y a su dificultad para atravesar la barrera placentaria, preferentemente por va intramuscular, en espasmos dolorosos de la musculatura lisa, en neuralgias y en intervenciones quirrgicas. Puede ocasionar alteraciones del estado circulatorio y hemodinmico, midriasis, reacciones alrgicas (debidas a liberacin de histamina). Tiene un metabolito activo, la normeperidina, dotado de propiedades neurotxicas ( calambres, hiperreflexia, temblores, convulsiones,etc) que son ms manifiestas en caso de sobredosificacin o en pacientes con insuficiencia renal. Dosis de 1 mg/kg peso (sc, im)/ 4-6 horas y si es por va iv la misma dosis pero diludo en suero fisiolgico.

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FENTANILO: Agonista puro de los receptores opioides de 80 100 veces ms potente que la morfina. Presenta elevada liposolubilidad que condiciona una corta duracin de accin alcanzndose su efecto mximo en 4-5 minutos. Existen distintas formulaciones para su administracin: intravenoso, epidural, intradural, transmucoso y transdrmico. Estas dos ltimas se utilizan para el dolor crnico oncolgico y no oncolgico . El fentanilo transdermico se presenta en parches que liberan 25, 50, 75 y 100 g/h; tras su aplicacin los niveles plasmticos de fentanilo se incrementan hasta alcanzar unos niveles estables entre 12-24 horas, permaneciendo constantes durante las 72 horas de aplicacin. En el caso de la formulacin transmucosa, la dosis inicial es de 200 g, aumentando segn el nmero y la intensidad de los episodios dolorosos irruptivos, hasta un mximo de 1600 g. Conviene limitar su uso a un mximo de 4 unidades al da.

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