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CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE - CEBES SEMINARIO: REDISCUTINDO A QUESTO DA DETERMINAO SOCIAL DA SADE LAS TRES S DE LA DETERMINACIN DE LA VIDA

Y EL TRINGULO DE LA POLTICA1 (10 tesis hacia una visin crtica de la determinacin social de la vida y la salud) Jaime Breilh2
Resumen: Luego de una breve introduccin sobre el proceso histrico de la construccin del pensamiento crtico de la epidemiologa latinoamericana, de la determinacin como un nodo epistmico, de las principales rupturas y puntos de crecimiento de la epidemiologa, se analiza el horizonte de visibilidad de la salud colectiva en el momento actual y el marco econmico poltico del trabajo de ruptura. Se aborda la determinacin como categora nodal para el conocimiento de la produccin de la vida, en su rica complejidad y no apenas el problema de la determinacin de una de sus expresiones: la salud. Se esbozan 10 tesis para la construccin de una va contrahegemnica para pensar la salud, y los elementos interpretativos debidos, con sus argumentos y categoras nodales. Hacia el final se analizan las implicaciones de la visin crtica de la epidemiologa para la implementacin de intervenciones organizadas alrededor del tringulo de la poltica. Palabras claves: determinacin social de la vida, determinacin de la salud modelos epidemiolgicos, epidemiologa crtica, tringulo de la poltica.

El contexto que obliga La convocatoria a rediscutir ahora la cuestin de la determinacin social de la salud viene en un momento muy oportuno respecto a la lucha democrtica de Amrica Latina. La regin se encuentra en una meseta histrica, con algunas potencialidades de avanzar en un proyecto de desarrollo soberano, pero profundamente amenazada y vulnerable. Una reflexin epistemolgica alrededor de una disciplina como la epidemiologa, no puede realizarse al margen de los procesos histricos que marcan a los objetos y sujetos que la distinguen y que condicionan sus bases materiales y espirituales. Es de elemental coherencia aprehender dichos procesos que conforman al dominio mayor de la determinacin histrico social del pensamiento y de las prcticas. Si leemos con cuidado las claves actuales de la realidad, y tomamos en serio la epidemiologa crtica, podremos tomar distancia de los enfoques y pulsiones de la epidemiologa que se cultiva en los espacios tecnocrticoburocrticos funcionalistas, y enfocarnos ms bien en el afinamiento y avance

Conferencia en el Seminario Rediscutindo a questo da determinao social da sade, organizado por el Centro Brasileiro de Estudos de Sade CEBES, Salvador (Baha - Brasil), 19-20 marzo, 2010 Jaime Breilh, Decano del rea de Salud, Universidad Andina Simn Bolvar Sede Ecuador; Director Cientfico del CEAS; jbreilh@uasb.edu.ec

2 de la epidemiologa como herramienta contrahegemnica, autnticamente colectiva, para la defensa y promocin de la vida. En efecto, desde el horizonte de visibilidad del Sur profundo de Amrica, tal como ste aparece a una mirada crtica, reconocemos amenazas preocupantes para la construccin de esa otra Amrica posible; esa Amrica por la que hemos luchado tanto, donde haya espacios sustentables y solidarios para la vida y el derecho a la salud. La historia nos ensea que los aprietos de los poderosos los pagan los pobres con su salud y su vida. Vemos ahora como la aceleracin global de la acumulacin econmica, agudiz las contradicciones de los pases de la periferia, y como se han ido estrechando cada vez ms los espacios para la vida y la salud. Es un hecho, que la crisis del capitalismo del primer mundo, que tanto nos golpea, est lejos de resolverse. El paliativo de la estatizacin de la deuda privada en Estados Unidos y los pases de Europa, ahora se ha proyectado a la virtual quiebra de esos estados, cuya deuda pblica equivale o supera en muchos casos al PIB de dichos pases; aun la economa fuerte del euro ha sido colocada en tensin extrema, por la conjura ciega de los insaciables capitales especulativos.3 El asunto es tan grave que pareciera que el capitalismo avanza hacia el llamado sexto ciclo (Kondratieff), presagindose una eventual cada del sistema, que bien podra arrastrarnos hacia un mundo inviable no ya solamente por la va del desempleo y la caa de salarios, sino por el desate de un desastre humano y ecolgico instituido (pandemias, destruccin ecolgica, guerra nuclear)4. Ese es la cruda realidad a la que nos vemos avocados al hacer epidemiologa, disear proyectos y programas de salud. Ahora bien, los problemas estructurales del Norte y los del Sur confluyeron para provocar una crisis de hegemona que facilit el fortalecimiento de movimientos nacionales que venan gestndose en rechazo al neoliberalismo, y que gestaron la eleccin de un conjunto de gobiernos progresistas en el Sur americano. Esos gobiernos avanzaron en la direccin de revertir las recetas ms letales del neoliberalismo, y han alcanzado a implementar algunas polticas nacionalistas y redistributivas en medio de estos aos difciles, pero aparentemente sin excepcin, han fracasado en la conformacin de espacios y organizaciones sustentables de ejercicio autrquico de una conduccin pblico social de la poltica. El fracaso no es solamente fruto de las distorsiones caudillistas y populistas, sino que es el resultado de una construccin no revolucionaria de la poltica, que se ha montado en un movimientismo alrededor de los caudillos y no sobre la confluencia de una fuerte organizacin poltica partidos, gremios, organizaciones sociales- por un lado, e ideas emancipatorias claras. En el campo de la salud, la ausencia de esos dos ingredientes es evidente y, al menos en el campo de las ideas, la debilidad o ausencia de una epidemiologa crtica explica en buena parte la clara limitacin de las demandas, cuestin

Miguel Giribets. Algunas consideraciones sobre la crisis actual del capitalismo. Libro virtual http://www.eumed.net/libros/2009c/599/indice.htm 4 Miguel Giribets. Ibidem. p. 90

3 altamente preocupante cuando analizamos el futuro que se abre ante nuestro ojos. En la actualidad, el capitalismo de la aceleracin y el despojo persiste y, aunque herido, est logrando movilizar su fuerza poltica y militar para detener el dbil proceso de liberacin del Sur americano y montar una geopoltica de contencin que, de lograr sus objetivos, significar un serio golpe para los proyectos de la salud colectiva. Este es un elemento vital de cualquier anlisis responsable de la determinacin social. En efecto, ante la prdida de terreno en la esfera econmica, el Norte imperial vitaliza su control sobre sus espacios histricos de colonizacin. En el ltimo ao, cada avance nuestro contra los monopolios, o cada avance de nuestra autonoma, ha sido compensado con maniobras de fuerza; cada conquista del Sur hacia el manejo soberano del petrleo y los minerales, cada movimiento nacionalista, es seguido de operaciones del Norte imperial para consolidar su dominio. No hay tregua ni respiro para los pueblos que buscan emanciparse. Es as como, "poco a poco y silenciosamente, como una tela de araa en la noche, un impresionante cerco militar amenaza a Venezuela y, a mediano plazo, al conjunto de gobiernos progresistas de Amrica Latina"5. Al margen de cuanto nos simpatice o no el lder de la revolucin bolivariana, el hecho es que el propio Servicio Geolgico de los Estados Unidos ha calculado la reserva venezolana de crudo en ms de medio billn de barriles, desplazando a Arabia Saud del primer lugar del mundo.6 Cosa similar pasa con la ampliacin de la reserva petrolera atlntica del Brasil o los yacimientos de oro, cobre, uranio, litio, denunciados en Bolivia, Ecuador y otros pases. A su vez los vastos territorios de cultivos agroindustriales, de biocombustibles como los de Argentina y Brasil son ya escenarios de tambin de expansin de las gigantes transnacionales de la alimentacin y los agrotxicos, que se expanden mediante sistemas agrcolas cada vez ms destructivos para la salud humana y los ecosistemas. En ese tipo de escenario, aparece lo que se ha llamado extractivismo progresista7. A los fenmenos anteriores se suma la urgencia del primer mundo instituido para reposicionar su fuerza ante el avance descollante de economas emergentes como la del Brasil y el ascenso de los capitales financieros y aeronuticos brasileos a peldaos mayores que los de Norte Amrica; hechos estos que suscitan tambin una contraofensiva geopoltica. Y en el centro de esa ofensiva estn las operaciones militares de gran escala, reflejadas en el emplazamiento de 13 bases militares norteamericanas que ahora nos rodean: 7 instaladas en la Colombia de Uribe en respuesta al cierre soberano de la base de Manta (Ecuador); la consolidacin de la base de Soto Cano lograda gracias al golpe militar en Honduras; el logro de la cesin por parte del neoliberal presidente de Panam de 4 instalaciones; la ocupacin de Hait a pretexto de apoyo filantrpico ante el desastre telrico -mostrando una vez ms, cuanta
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Ignacio Ramonet. Cercando a Venezuela. Paris: Le Monde Diplomatique, N 171, enero 2010. Ral Zibechi. Brasil en Clave Potencia. Programa de las Amricas, febrero 17, 2010 http://www.ircamericas.org/esp/6683 Eduardo Gudynas. El nuevo extractivismo progresista. Nueva Crnica, 30 Enero-11 febrero, pgina 7, 2010.

4 razn tena Naomi Klein al denunciar el auge del capitalismo del shock y del desastre8-; las dos bases antillanas de Aruba y Curao. Nos atenazan ahora con un crculo de fuego que engloba el permetro del Sur latinoamericano. Y no sera completo este panorama de amenaza e intimidacin -que lo traemos a colacin por que presagia procesos histricos que marcarn la determinacin social de la vida y la salud colectiva en los prximos aos-, si no miramos la otra cara preocupante de la realidad, que es la fragilidad de los movimientos sociales y de las instituciones y espacios que defienden el bien comn. Los hechos histricos parecieran indicar que las fuerzas progresivas de Amrica Latina aun no han logrado consolidar en el plano internacional los soportes poltico-organizativos ni institucionales sustentables necesarios para un desarrollo soberano. No hemos logrado implementar los elementos estratgicos que son necesarios para afrontar las amenazas que se ciernen en el horizonte. Por un lado, si bien los estados latinoamericanos han dado pasos interesantes, no es suficiente lo que se ha logrado para consensuar y ratificar formalmente las nuevas bases de integracin alternativa -como la Unin de Nacionales Suramericanas (UNASUR), o la Alianza Bolivariana para los Pueblos de Nuestra Amrica (ALBA), y los correspondientes instrumentos de concertacin poltica gubernamental (Comunidad de Estados Latinoamericanos y Caribeos)-. A su vez, en el mbito internacional de los movimientos sociales, espacios como el emblemtico Foro Social Mundial parecieran estar encaminndose hacia un proceso de declive. 9 A nivel nacional, en la mayora de pases, incluidos aquellos donde se eligieron regmenes democrticos de desarrollismo nacionalista, no hay una correspondencia entre la conquista de espacios de poder pblico y el grado de desarrollo poltico de los sujetos sociales. Siendo salud uno de los sectores que mejor ilustran la falta de desarrollo organizativo e ideolgico de las bases sociales. La paradoja mayor del momento actual es que justamente en el momento en que la investigacin ha comenzado a poner al desnudo la destructividad de la economa extractiva y agroindustrial de gran escala, y cuando los movimientos sociales han logrado algunas conquistas jurdicas en los derechos de la salud y la naturaleza10, es cuando los gobiernos y las empresas, no slo privadas sino tambin las pblicas, reafirman el modelo civilizatorio imperante, su lgica productivista, su modelo energtico no sustentable, y esgrimen la produccin petrolera, minera y agroindustrial como la nica va para afrontar la crisis y enfrentar las apremiantes necesidades del desarrollo. Las mayores reservas petroleras, minerales y espacios agrcolas suramericanos, radican justamente en los pases donde podran sentarse las bases de un nuevo modelo de sociedad, en cuyo marco sea viable el sumak kawsay o buen vivir, y se conquisten modos de vivir sustentables y saludables. Todo esto obviamente encarna serias implicaciones para el futuro de la salud colectiva y de la epidemiologa.

Naomi Klein. La doctrina del shock: El auge del capistalismo del desastre. Buenos Aires: Paidos, 2008 9 Ral Zibechi. Dcimo Foro Social Mundial: sntomas de decadencia. Servicio Informativo "Alai-amlatina", febrero 5, 2010 10 Los procesos constituyentes lograron plasmar en las constituciones de varios pases avances importantes en los derechos sociales, de salud y de la naturaleza (i.e Bolivia, Brasil, Ecuador).

5 En fin ese es el contexto que enmarca la convocatoria que se nos ha formulado para rediscutir la determinacin social de la salud y superar la nocin positivista de los determinantes sociales de la salud. Historia non santa de la epidemiologa funcional: diagnsticos sesgados, construccin de la duda y quiebre tico Un punto de referencia para nuestro anlisis sobre la proyeccin social de la epidemiologa es reconocer que la salud pblica convencional ha jugado un papel importante en la construccin de hegemona, por que al operar con aspectos de marcada valoracin moral como la vida, el bienestar y la salud, las instituciones pblicas ligadas a la salud, el aparato educativo y los medios de comunicacin, han contribuido a la direccin intelectual y moral de las clases dirigentes sobre nuestras sociedades, mediante programas y propaganda de la salud pblica oficial, apoyados por universidades y organizaciones no gubernamentales conservadoras. En todos los tiempos el poder aplic la epidemiologa para sus fines. Un ejemplo histrico evidente de la capacidad de la salud pblica funcional para operar a favor del inters estratgico de los poderosos y forjar hegemona es el papel de la salud pblica mexicana de comienzos del siglo XX que, manipulada por la Fundacin Rockefeller y utilizando como pretexto la epidemia de fiebre amarilla que asolaba al Mxico revolucionario, logr revertir la mala imagen de la Standard Oil (propiedad de la familia Rockefeller) y apoyar la entrada de los norteamericanos en Mxico, mediante la penetracin y el ablandamiento mediante una inocente filantropa ante dicha epidemia.11 El expediente hegemonizador de la salud pblica, y especialmente el de la epidemiologa como constructora de imgenes de salud convenientes al poder ha crecido y se ha multiplicado. Unas veces invisibilizando procesos que atentan contra la salud, otras sembrando dudas sobre diagnsticos en que las comunidades basan sus reclamos y en otros forjando eventos supuestamente epidmicos. El caso reciente ms llamativo fue el uso de la vieja epidemiologa en la fundamentacin de una campaa meditica de pnico alrededor de una leve irrupcin de la gripe porccola (AH1N1) que, a pesar de su limitado impacto en la salud, fue presentada por los voceros oficiales como una pandemia viral devastadora, lo cual termin justificando millonarios negocios de empresas como Roche y Glaxo-Smith-Kline. As por ejemplo, en Europa, el presidente de la Comisin de Salud de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa, Wolfgang Wodarg, ha denunciado que "la OMS, en cooperacin con algunas de las grandes compaas farmacuticas y sus cientficos, redefinieron el nivel pandmico y redujeron el umbral de alarma. Estos nuevos estndares obligaron a los polticos de la mayora de los pases a reaccionar inmediatamente y firmar acuerdos comerciales para adquirir vacunas contra la nueva gripe, y gastar millones de dlares para responder al alarmante escenario que el Big Pharma (nombre literario para el lobby de las farmacuticas), los medios de comunicacin y la OMS estaban propagando".12 Igualmente se han difundido las declaraciones de Pedro Caba, mdico espaol ex - vicepresidente de la Organizacin Mundial de la Salud, quien ha sostenido
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Armando Solrzano. Fiebre Dorada o fiebre amarilla? La Fundacin Rockefeller en Mxico: Guadalajara, Imprenta de la Universidad de Guadalajara, 1997. 12 Wolfgang Wodarg. Declaracin a la prensa. Madrid: El Pas, edicin del 12 de enero, 2010

6 que con la campaa de pnico que montaron los medios sobre la gripe AH1N1 nos han tomado el pelo en grande, nos han engaado para impulsar las ventas de vacunas y medicamentos antivirales13. En otras palabras, hay una historia non santa de la epidemiologa de la que debemos tomar conciencia, no slo para profundizar en el anlisis de las polticas involucradas, sino por que ese tipo de distorsiones de la visin y quehacer epidemiolgicos, se fundan en formas erradas de comprender la determinacin de la salud. Hay que reconocer, entonces, que si bien las urgencias y desafos para la epidemiologa se han complejizado, ningn desafo es tan grande y difcil como el desburocratizar la epidemiologa y devolverle sus races humanas. La epidemiologa como brazo diagnstico de la salud colectiva sufre las tensiones, impulsos y obstculos de todo conocimiento que contribuye a definir la imagen de la realidad, y del xito o fracaso de la poltica. La informacin epidemiolgica se torna, cada vez ms, un instrumento socialmente valorado, pues sustenta -segn cmo est estructurada-, argumentos sobre la eficacia de las polticas, o sobre su fracaso. Con la epidemiologa se pueden construir informes o peritajes permisivos a favor de las grandes empresas, o se puede defender la vida de las colectividades. Esa circunstancia histrica nos llev a sostener a comienzos de la era neoliberal, que la epidemiologa se construye entrefuegos.14 En este punto nos atrevemos a pronosticar que, de darse un nuevo giro del timn poltico en Amrica Latina hacia gobiernos que vuelvan al capitalismo acelerado y agresivo, entre las primeras vctimas, epistemolgicamente hablando, estar nuevamente la determinacin social de la salud. En el marco de esa peligrosa realidad es que surge la rediscusin de la perspectiva de la determinacin social. A nuestro modo de ver, estamos ahora rediscutiendo los enfoques de la determinacin movidos por dos presiones principales: por un lado, para algunos, la influencia de la comisin de la OMS, que sin duda activ esa preocupacin; para otros, la necesidad de vitalizar una lnea cuya construccin que la iniciamos en los aos 70. Dos motivaciones vlidas, dos pretextos para poner a punto nuestro arsenal. Sea cual sea el mvil que nos inspire, el hecho es que se hace urgente impulsar una epidemiologa que contribuya a explicar, que integre las distintas miradas desde las cuales se puede observar la afectacin de la vida, y que apoye la movilizacin social organizada e informada por la defensa y rescate de la vida. Nuestro quehacer epistemolgico y perfeccionamiento metodolgico, si bien encarnan un desafo acadmico serio, deben realizarse en el seno de la praxis; junto a las organizaciones sociales en lucha; sin aislarse como un fenmeno academicista. En otras palabras, el esclarecimiento conceptual y la consolidacin metodolgica del trabajo de investigacin sobre la determinacin social de la salud tienen que darse en ntima relacin con las pulsiones y necesidades estratgicas de la lucha colectiva, o nos expondremos nuevamente a la hegemona de esa epidemiologa funcionalista que se impuso en las instituciones de gobierno y en varias universidades, denostando la vertiente progresiva latinoamericana.

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Pedro Caba. Nos tomaron le pelo; La falsa pandemia de gripe AH1N1. Declaraciones al Jaime Breilh. Epidemiologa Entrefuegos. Medelln: Memorias de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social,1987

7 Tarea difcil ante la cual ninguno de nuestros centros de investigacin, ninguna de nuestras organizaciones son autosuficientes: Tenemos que pensar en serio y con humildad en la colaboracin. Neruda lo pone en trminos poticos: Hemos crecido tanto que ahora / no saludamos al vecino. Hay que darse un bao de tumba / y desde la tierra cerrada / mirar hacia arriba el orgullo. / Entonces se aprende a medir. Se aprende a hablar, se aprende a ser. 15 Las Tres S de la Determinacin de la Vida y el Tringulo de la Poltica Diez Tesis para una Visin Crtica sobre la Determinacin Social de la Vida y la Salud El problema alrededor del cual se convoca este encuentro, como lo explicaremos ms adelante, debera ser el de la determinacin social de la vida, y no apenas el de la determinacin social de la salud. Por lo pronto, bstenos con argumentar que no es completa la accin por la salud humana, sin integrarla a la lucha por la defensa de la vida en la madre naturaleza, o en otras palabras, que no es adecuado y viable para la salud colectiva en el plazo mediato, enfocar todas nuestras operaciones con un sentido antropocntrico en la promocin y defensa de la vida humana, sin proteger y ampliar la reproduccin de la vida en la naturaleza. Podra reforzarse este argumento diciendo: no es posible hacer una epidemiologa crtica eficaz y efectiva, sin trabajar complementariamente una ecologa crtica orientada a la sustentabilidad; no es viable lograr modos de vida, plena y sostenidamente saludables, con slo construir una sociedad solidaria, sin que sta sea a la par sustentable. Por tanto, las tesis que aqu se enuncian plantean un giro, o mejor un ascenso del objeto de conocimiento y transformacin de la epidemiologa de la salud a la vida; giro que implica la necesidad de dar tambin un giro en la construccin del sujeto del conocimiento, y naturalmente ampliar el mbito de anlisis de las lneas de praxis/ incidencia. Abogamos entonces porque trabajemos tres replanteamientos, que se penetran mutuamente: un cambio de objeto, cambio de sujeto(s), cambio de praxis. De ser as, tendremos que concluir que las preguntas cientficas deben cambiar, tanto como debe cambiar nuestra metodologa debida, y cuanto deben transformarse los escenarios y bases sociales desde los cuales formulamos nuestras preguntas epidemiolgicas. Por ese caminos nos vemos abocados a nuevas urgencias y a un desafo ms complejo, que implica, adems la conciencia de que, si bien todos nosotros hemos crecido en el culto a la excelencia acadmica, ahora las condiciones de un mundo colocado al borde de su destruccin, nos exigen ms que antes no confundir dicha excelencia, con un elitismo y el desentendimiento respecto a la lucha por la vida. A continuacin se resumen diez tesis o puntos de reflexin que son tratadas ms ampliamente en otra obra que el autor publicar prximamente y que las consideramos relevantes para repensar la determinacin social de la vida y la salud.
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Pabro Neruda. No tan alto en Estravagario (1958) Santiago: Universidad de Chile, 2010

CONOCIMIENTO ACCION

Tesis 1: El pensamiento epidemiolgico actual est sujeto a una determinacin social predominantemente pragmtica y funcionalista

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OBJETO CMO MIRAMOS

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CAMPO CMO ACTUAMOS

Qu incluimos, qu dejamos fuera (Procesos crticos)

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CONCEPTO CMO PENSAMOS

El papel de la ciencia Preguntas. Modos de pensar, observar; Criterios de es conocer para transformar. demostracin La praxis no es externa y posterior al conocimiento; el conocimiento/investigacin y la incidencia se implican mutuamente. Las explicaciones van entraablemente unidas a las acciones. Hay una interdependencia entre cmo miramos la realidad, cmo la pensamos y como actuamos en ella. La investigacin define el objeto, su naturaleza, extensin y profundidad, y desentraa los procesos crticos que lo conforman. Pensar el objeto epidemiolgico es atribuirle caractersticas y relaciones, es comprender su movimiento y desentraar su complejidad, sus dimensiones. Al pensar cientficamente los objetos de la vida y la salud aplicamos una matriz disciplinar y una metodologa, pero a la vez aplicamos sepmoslo o no- una perspectiva tica y un conjunto de valores. Pero todas esas operaciones ocurren en un espacio social concreto, donde existen diversos tipos de sujetos sociales, con sus intereses inmediatos y estratgicos. En la convergencia entre nuestro modo de pensar sobre el objeto y las relaciones de poder del espacio de praxis, se define el horizonte de visibilidad del proceso en su conjunto y sus proyecciones estratgicas. La instrumentalizacin de la investigacin epidemiolgica al servicio de intereses estratgicos est determinada por condiciones generales del contexto, estrechamente vinculadas a las condiciones particulares del trabajo cientfico (relacionadas con los modos de vivir, de hacer, y pensar de los cientficos). El espacio de la praxis est cruzado por relaciones sociales, por las correspondientes presiones y aun amenazas del poder.

Contenido y sujetos de nuestras acciones; sus relaciones; vnculos estratgicos.

9 En el momento actual, el peso de la acumulacin de capital acelerada como base material econmica- y de una cultura proclive al modelo civilizatorio de la sociedad dominante, han terminado moldeando espacios institucionales, tcnicos, y universidades, funcionales al poder, donde no hay mayor espacio para el pensamiento crtico en la epidemiologa, fomentndose por esa va un reafianzamiento del neofuncionalismo, tanto en las ciencias sociales como en las naturales. La integracin del modelo crtico de la determinacin social de la salud en la docencia y en los espacios de gestin presupone rupturas epistemolgicas e ideolgicas con ese marco institucional y cultural y la implementacin de programas de investigacin, enraizados en la lucha de la gente y de largo aliento, para que las creativas propuestas que surgen en los foros y espacios acadmicos no vuelvan a ser marginadas como sucedi con nuestra produccin a partir de los aos 80s. Tesis 2: El modelo civilizatorio actual y el sistema de aceleracin econmica y despojo que lo sostiene, son el gran eje de la determinacin social, y son incompatibles con el buen vivir y los modos de vida saludables La notable expansin de la economa de gran escala en las ltimas tres dcadas ha desatado en todo el globo un conjunto de mecanismos y estrategias para acelerar la imposicin de un modelo civilizatorio como negacin de la vida. En el fondo de la crisis de reproduccin del capitalismo est el hecho inherente a la propia naturaleza del capital, como trabajo muerto, que orienta su fuerza productiva a la generacin de objetos y medios de produccin (trabajo muerto), en lugar de enfocarse en la produccin de los sujetos y la vida (trabajo vivo). Este principio interpretativo de una sociedad para la vida en libertad, entra en el inventario que lo mucho que debemos a Marx el mayor crtico de la modernidad-, quien discute las condiciones netas para la reproduccin de la vida: una economa vital (sustentable); una poltica de la vida (solidaria), una cultura de la vida (libertaria). El modelo de acumulacin acelerada, DETERMINACION GENERAL e INTERNA de la INVESTIGACION EPIDEMIOLGICA acrecent la imposicin a la MEDIACIONES, ECONOMICAS, humanidad de una economa INSTITUCIONALES Y ESCENARIO de CULTURALES: PRODUCCIN CIENTFICA de la muerte, que administra Sistema de ESPECIALIZADA: las necesidades para generar financiamiento *Vocaciones y demandas especiales Estructura de ms capital, es decir ms *Relaciones y medios poder tcnicos simblico trabajo muerto; que aplica el *Dinmica de actos de Tendencias capital para extraer trabajo creacin y produccin ideolgicas de cientfica los escenarios vivo del trabajador; que pedaggicos, *Modelos interpretativos universidades planifica la muerte de los aplicados *Problemas cardinales objetos para que nos veamos PRESIONES Y AMENAZAS *Puntos de crecimiento obligados a acortar los ciclos DIRECTAS de compra/consumo (obsolescencia planificada); que acelera la imposicin de una cultura productivista extrema, y asume los bienes de la madre naturaleza como valores de cambio; un modelo de sociedad, en definitiva, que no resuelve el problema de la escasez, sino que la
MODOS DE VIDA Y RELACIONES SOCIALES DE LOS INVESTIGADORES

10 agudiza, e incrementa los abismos entre clases sociales y entre la sociedad y la naturaleza. El ejemplo sine qua non de esa civilizacin de la muerte que se esconde tras de alguna ciencia y la tecnologa, son las fuerzas y modelos productivos construidos alrededor de las ingenieras extractivistas, la ingeniera qumica, las ingenieras automotriz, gentica y nanotecnologa, que son expresin mxima de la ciencia y la tecnologa de la modernidad capitalista del siglo XX.16 Las grandes corporaciones y sus contrapartes nacionales, han colocado la biosfera al borde de una catstrofe de proyecciones aun inimaginables. Un escenario funesto en el cual, desde una perspectiva epidemiolgica crtica y centrada en la preocupacin por la determinacin social de la vida, es necesario plantearse: Si hay realmente espacio para la vida en un sistema social centrado en la bsqueda frentica de la ganancia y productividad de las grandes empresas? Si los modos de vida que ha impuesto el sistema de acumulacin acelerada, tanto en las grandes urbes, como en los espacios de la nueva ruralidad agroindustrial, ofrecen cabida para la vigencia del derecho a la salud? Cabe que nos preguntemos: Qu papel corresponde a la epidemiologa crtica frente a la civilizacin de la muerte? Tesis 3: Hay que superar la nocin emprica de los espacios saludables e introducir la perspectiva crtica de los requisitos reales de una sociedad para la vida (las 3 s) El gran movimiento de la vida forma una unidad dinmica; la vida sobre el planeta se desarrolla bajo la determinacin de un gran movimiento metablico. Es una de las expresiones ms amplias de la determinacin social de la vida. Desde el punto de vista del materialismo histrico, ese metabolismo es un proceso complejo, interdependiente, que vincula a los seres humanos con la naturaleza a travs del trabajo.17 Pero la contribucin mayor del marxismo fue establecer que esa dinmica slo puede asociarse a la libertad y desalienarse, si los productores asociados gobiernan el metabolismo humano con la naturaleza de un modo racional, ponindolo bajo su propio control colectivo, en vez de estar dominados por l como una fuerza ciega; realizndolo con el menor gasto de energa y en las condiciones ms dignas y apropiadas para su propia naturaleza.18 Dicho proceso, definido como un metabolismo, entre el ser humano y la naturaleza implica que el ser humano, por medio de sus propias acciones, media regula y controla el metabolismo que se produce entre l y la naturalezaa travs de ese movimiento acta sobre la naturaleza exterior y la cambia, y de ese modo, cambia simultneamente su propia naturaleza.19 El ser humano establece con la naturaleza un intercambio dinmico doble: un intercambio material especfico, ecolgico, y un intercambio
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Sntesis de las contribuciones del marxismo a la ciencia de la vida esbozada en conferencia de Andrs Barreda (Universidad Andina Simn Bolvar, Quito (12-08-2009); resumiendo las tesis que constan en El Capital, tomo 3, captulo 48; los Elementos Fundamentales para la Crtica de la Economa Poltica (Borrador 1857-58). Buenos Aires: Siglo XXI, 1972 (3era ed). 17 John Bellamy Foster. La Ecologa de Marx. Barcelona: El Viejo Topo, 2004, p. 246 18 Karl Marx. El Capital (Tomo III). Mxico: Siglo XXI, 1975, p. 19 Karl Marx, El proceso de trabajo y el proceso de valor en El Capital, tomo 1, vol 1, Mxico: siglo XXI, 1976, p.215

11 social general regulador, de relaciones universales, de necesidades de todos los aspectos y de capacidades universales.20 Ah estn dos claves fundamentales para el quehacer futuro de la epidemiologa crtica y la ecologa poltica: a) el metabolismo de la vida es ms que un intercambio material especfico, ecolgico, pues constituye un proceso social general regulador; y b) precisamente por lo dicho, no se reduce a una relacin material econmica sino que presupone relaciones polticas en el sentido de la poltica como gestin en pro de la vida- y culturales (imaginario sobre la naturaleza y nuestra relacin con ella). Punto en el cual se proyecta una interfase interpretativa con la filosofa indgena andina, por ejemplo, para la cual aqu, en nuestro planeta, la Pacha Mama es nuestra sagrada Madre Tierra. Los rboles y las plantas, as como los animales y todo ser viviente son tambin nuestros parientes, ya sea como padres, madres o como hermanos/as. Dentro de este gran concierto familiar no podramos nosotros crear nada que dae o atente contra la naturaleza, porque as, tambin, daaramos a todo ser viviente, incluidos nosotros mismos. Por eso, toda nuestra relacin con el cosmos y naturaleza es siempre de armona, reciprocidad y convivencia. Y de este espritu gozan todas nuestras ciencias y tecnologas que muchos lo llaman ecolgicas. 21 La actividad humana se orienta en principio hacia el desarrollo y cuidado de la vida y el compartir los recursos de la vida, y debera cuidar el intercambio de la vida que producimos, que formamos y la que regresamos a la naturaleza. Pero con el advenimiento de un sistema de concentracin privada de la propiedad y luego de acumulacin de trabajo pretrito objetivado en productos, la humanidad da un salto y rompe esa compleja red de interacciones necesarias para la vida, producindose una fractura entre los seres humanos y las condiciones naturales que constituyen la base de su existencia. 22 La sustentabilidad se debe repensar en referencia a los conceptos que hemos enunciado, aclarando las ambigedades y distorsiones que se han hecho actualmente evidentes. Es especialmente importante la confusin creada por el uso indiscriminado de las nociones de sustentabilidad y sostenibilidad. La nocin de lo sostenible, forma parte del paradigma de la sostenibilidad. El nfasis semntico de sostener se relaciona con las nociones de mantener o continuar. La nocin de lo sustentable, en cambio, forma parte del paradigma de la sustentabilidad, y se relaciona con las nociones de sustentar o fundamentar. El paradigma de la sostenibilidad se liga imperceptiblemente con la idea de mantener el modelo social imperante, pero ajustando ciertos parmetros desajustados, para permitir la continuidad. En cambio, el paradigma de la sustentabilidad se inclina hacia la bsqueda de cambios profundos sociales y filosficos, no slo para un desarrollo sustentable, sino para la creacin de sociedades sustentables; la sustentabilidad (paradigma de la transformacin) es un concepto multidimensional que implica un conjunto de

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Karl Marx, Elementos para la crtica de la economa poltica (Borrador) 1857-1858, Buenos Aires, Siglo XIX, 1972, 21 Salvador Palomino. La Filosofa Indgena Andina. Copenhague: Fjerne Naboer (Bolvia), 2009 http://www.fjernenaboer.dk/pdf/bolivia/Filosofia%20indigena%20andina.pdf 22 John Bellamy Foster, La ecologa e Marx Materialismo y naturaleza, Barcelona, Ediciones El Viejo Topo, 2004, p.252-3.

12 condiciones para que los socio-ecosistemas puedan fundamentar o sostener, no cualquier forma de vida sino una vida plena, digna, feliz y saludable.23 En esa lnea, se han destacado como elementos constitutivos de la sustentabilidad: la solidaridad en la reproduccin social (equidad social, cultural, poltica, generacional y ambiental); la integralidad (como opuesto a lo simplemente sectorial o focalizado, y como algo que busca la concatenacin entre todas las dimensiones del desarrollo); la soberana (como requisito de autrquica de la vida); lo intercultural (como ruptura respecto a las visiones unilaterales y eurocntricas que discriminan y empobrecen); el balance entre pasado-presente-futuro (no slo en el sentido de la garanta y satisfaccin de necesidades de las generaciones futuras - Informe Brundtland, 1987-24 sino de avanzar hacia la reconstruccin del propio sistema de necesidades); y finalmente, la adaptacin del desarrollo a las condiciones espaciales y del medio.25 Las sociedades capitalistas no solo dejan de ser espacios sustentables por su orientacin al trabajo muerto y la correspondiente escasa biocapacidad (o baja capacidad para generar fertilidad y biomasa por cada unidad de superficie e incapacidad para reponer los recursos consumidos y para absorber o tornar inocuos los desechos), sino por su limitada capacidad vital o sustentable, trmino que hemos propuesto para abarcar la productividad integral, comprendiendo, a ms de la generacin de fertilidad y biomasa, la capacidad de sustentar las otras dimensiones de una reproduccin social: trabajo y modos de vivir dignificantes; formas de recreacin cultural e identitaria; formas de organizacin solidaria y soportes colectivos; y relaciones armoniosas con la madre naturaleza.26 Motes como ciudad saludable, o escuela saludable terminan siendo un membrete apenas simblico si no van unidos a la caracterstica de ser sustentables, si es que queremos superar la idea funcionalista de que un espacio saludable es apenas aquel que cumple con ciertas limitadas metas de indicadores epidemiolgicos, los cuales, si bien registran una expresin emprica de parmetros de salud, de manera alguna reflejan un lugar donde hay un espacio para la vida y la plena vigencia del derecho integral a la salud. Por todo lo dicho, se entender que no es posible forjar una sociedad sustentable, sin una construccin social solidaria y que esas dos son precondiciones para una sociedad saludable. Tesis 4: La determinacin social de la vida y la salud, no consiste en expandir el modelo emprico a buscar las causas de las causas En cada disciplina cientfica y campo de investigacin a lo largo de su historia, se observan categoras alrededor de las cuales se construyen los paradigmas interpretativos de diferente cuo. La epidemiologa hegemnica se

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Jaime Breilh. Conferencia dictada en las VI Jornadas Epidemiolgicas distritales La Epidemiologa y la Salud Urbana ; Secretara Distrital de salud, Alcalda Mayor de Bogot; 28 de Octubre del 2009. 24 Concepto de sustentabilidad popularizado por la Comisin Brundtland: satisfacer las necesidades del presente sin comprometer las necesidades de las futuras generaciones. 25 Abaleron, Carlos. Sostenible Versus Sustentable. Op.cit 26 Jaime Breilh, Ibidem, p. 10

13 estanc en el paradigma interpretativo emprico analtico y en el paradigma funcionalista de la accin. El paradigma emprico analtico se basa en los postulados del realismo, del positivismo (unidad metodolgica de la ciencia) de la explicacin causal y del empirismo (los conceptos como reflejos de la experiencia y del referente emprico.27 Cuando la epidemiologa hegemnica sita la lgica experimental como criterio mximo de las verdades y pruebas epidemiolgicas, lo que est implicado es la nocin positivista de que las ciencias buscan la progresiva reduccin de los conceptos a una base comn: las nociones empricas fundamentales referentes al dato y a la demostracin de vnculos o asociaciones causales directas e individualizadas. De ah que la jerarqua entre los diseos epidemiolgicos convencionales se establece alrededor de grados de aproximacin a lo experimental.28 La explicacin casual es siempre experimental. La ciencia epidemiolgica, como cualquier otra operacin simblica al ser una expresin transformada, subordinada, transfigurada, y algunas veces irreconocible de las relaciones de poder de una sociedad. 29 Ese tipo de relaciones de poder, y no simplemente las diferencias ticas o tcnicas, son las que nos permiten explicar una historia de disensos cientficos en la epidemiologa. En el siglo XIX la confrontacin fue entre el contagionismo conservador y la doctrina progresista miasmtica. En el siglo XX, a principios fue el disenso se produjo entre las explicaciones unicausales y la teora social inicial, luego entre el modelo multicausal -con el paradigma de riesgo como su brazo operativo probabilstico- y lo que ahora definimos como epidemiologa crtica. Es decir, en cada fase o a cada modelo hegemnico se le antepusieron histricamente interpretaciones contrahegemnicas, no positivistas y enmarcadas en un horizonte crtico.30,31 Y cabe destacar que durante el siglo XX la epidemiologa emprico analtica pas por algunas fases y modelos, que los hemos cuestionado ampliamente en otros escritos, pero que constituyentes simples variantes de dicho paradigma. Riesgo, Determinantes o Determinacin De qu Estamos Hablando? En la actualidad uno de los obstculos epistemolgicos que confronta la epidemiologa crtica para consolidarse, sobretodo en espacios institucionales tcnicos, es el modelo de los determinantes sociales de la salud impulsado por le respectiva comisin de la OMS. Luego de la aparicin de otras propuestas emanadas del mainstream oficial del Norte como las de Lalonde32, o el modelo DPSEEA33,34, apareci la

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Luis Damiani. La Diversidad Metodolgica en la Sociologa. Caracas: Tropykos, 1996, p. 71 Jaime Breilh. Epidemiologa Crtica. Op cit. 29 Bourdieau P. O Poder Simblico. Rio de Janeiro: Bertrand, 1998: p.15 (Tranlated from Le Pouvoir Symbolique, 1989) 30 Jaime Breilh. Epidemiologa: Economa Poltica de la Salud. Quito: Universidad Andina Simn Bolvar- Corporacin Editora nacional, 2010, 7ma edicin (en prensa) (Una edicin ecuatoriana (1979), tres ediciones mexicanas, 2 ediciones dominicanas y una edicin en portugus) 31 Sylvia Tesh. Hidden Arguments. New Brunswick: Rutgers University Press, 1988. 32 Marc Lalonde. A new perspective on the health of Canadians. Ottawa: Minister of Supply and Services, 1981.

14 propuesta de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS en 2005.35 El hecho de que la comisin indicada, a pesar de la retrica de aprender de las lecciones anteriores que consta en el propio ttulo de uno de sus documentos iniciales circulado tambin en castellano, haya ignorado olmpicamente la pionera produccin publicada en Amrica Latina desde los aos 70 -que por ms seas haba sido reseada en artculos de revistas de circulacin universal36, y que contaba ya para esos aos de una sustanciosa bibliografa, registrada y sistematizada en sistemas internacionales de informacin como el de la Universidad de Nuevo Mxico y SCielo-, no parece ser fruto de las barreras del lenguaje. La salud colectiva latinoamericana se haba adelantado en tres dcadas a la OMS, pero el pensamiento anglosajn invisibiliz la produccin latinoamericana al lanzar al mundo su modelo, y la explicacin radica en el movimiento de las relaciones sociales que batallan por constituir el campo de la salud colectiva; su contenido y su prctica. La salud colectiva latinoamericana eslabon la construccin integral del objeto salud, con una prctica integral de transformacin estructural ligada a la lucha de los movimientos sociales; no la transformacin de riesgos aislados, o factores determinantes ligada a las preocupaciones de la burocracia internacional.37 En la construccin latinoamericana, el cuestionamiento del causalismo38,39,40,41, como reduccin cientfica de la determinacin al principio causal, y como distorsin de la realidad considerada nicamente como mundo de conexiones constantes (causales) y asociaciones externas entre factores; nos permiti llegar desde 1979 a la nocin de determinacin como proceso o modo de devenir por medio del cual los objetos adquieren sus propiedades.42

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World Health Organization Regional Office for Europe, European Centre for Environment and Health. Environmental health indicators: development of a methodology for the WHO European region interim report. Geneva: WHO, 2000. 34 WHO. The WHO DPSEEA Framework. Geneve: World Health Organization, http://www.euro.who.int/EHindicators/Indicators/20030527_2 35 OMS. Accin sobre los factores sociales determinantes de la salud: Aprender de las experiencias anteriores. Ginebra: Documento de Informacin preparado por la Comsiin sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, marzo del 2005 36 Waitzkin H, Iriart C, Estrada A and Lamadrid S. Social Medicine in Latin America: Productivity and Dangers Facing the Major National Groups. The Lancet 2001: 358: 315-23 37 Jaime Breilh. Una Perspectiva Emancipadora de la Investigacin y Accin, Basada en la Determinacin Social de la Salud. Mxico: Ponencia al Taller Latinoamericano sobre Determinantes Sociales de la Salud . Asociacin Latinoamericana de Medicina Social, 29 de septiembre, 2008 38 Breilh J. Epidemiologa: Economa, Medicina y Poltica. Quito: Universidad Central, 1979. p.127 (next editions: 2nd edition: Sto. Domingo; Ministry of Health of the Dominican Republic, 1981; 3rd edition: Mxico, Editora Fontamara, 1986; 4rd edition: Mxico, Editora Fontamara, 1988 5th edition: Mxico, Editora Fontamara, 1989; Sao Paulo: UNESP/HUCITEC Editorial, 1991) 39 Samaja J. Epistemologa y Metodologa: Elementos para una Teora de la Investigacin Cientfica. Buenos Aires: Eudeba, 1993 (2da ed.) 40 Almeida N. La Ciencia Tmida: Ensayos de Deconstruccin de la Epidemiologa. Buenos Aires, Lugar Editorial, 2000 41 Breilh J. Epidemiologa Critica: Ciencia Emancipadora e Interculturalidad. Buenos Aires: Lugar Editorial, 2003 (Portuguese edition by Editora FIOCRUZ, Rio de Janeiro, 200 42 Trabajos como Breilh J. Epidemiologia: Economa, Medicina y Poltica, 1979. Op.cit y luego Almeida N. Epidemiologia Sem Nmeros: Uma Introduo Crtica a Cincia Epidemiolgica. Rio de Janeiro: Editora Campus, 1989. asumieron la nocin de determinacin de Mario Bunge.

15 No podemos ahora ceder ante una versin remozada del empirismo analtico, por bien intencionada que posiblemente sea. Es urgente ms bien dedicarnos ahora a consolidar las contribuciones de la epidemiologa crtica, alrededor de un debate que permita combinar las fortalezas de distintos aportes especialmente los latinoamericanos, de los cuales hemos destacado varios en un artculo reciente publicado por el International Journal of Epidemiology43-, alrededor de una epidemiologa, basada en el principio de la determinacin social de la vida y la salud y estrechamente articulada a la incidencia respecto al movimiento social. No sirve en resumidas cuentas una epidemiologa que la haga el juego a la hegemona, es decir, que denuncie sin revelar; que informe sin movilizar, y que enfoque factores aislados de la problemtica, sin mostrar su relacin con los procesos estructurales que los generan y con los correspondientes sistemas ecosociales con los que entran en una dinmica determinante. Requerimos enfocar el debate alrededor de esa ruptura con la lgica emprico analtica y el causalismo, y eso implica replantearse algunas relaciones y categoras. En un nuevo captulo incorporado a la 7ma edicin de Epidemiologa: Economa poltica de la salud (Aplicacin del tringulo de la poltica a la reflexin crtica sobre las disciplinas de la salud colectiva, el ambiente y su relacin) y que fuera originalmente preparado para el Doctorado en Salud Colectiva, Ambiente y Sociedad de la Universidad Andina de Ecuador-, hemos estructurado una propuesta, inspirada en los preceptos y relaciones planteados en el tringulo de la poltica de Matus44, sobre la necesaria articulacin de disciplinas que deben integrarse en el quehacer de la epidemiologa crtica. Lo social y lo biolgico: ms que la conexin de variables La salud humana y los ecosistemas son objetos que incluyen procesos de carcter biolgico socialmente determinados. Cuando pensamos sobre dicha determinacin social de la salud, si queremos cuidar una perspectiva dialctica que no recaiga ni en el determinismo biolgico ni en el determinismo histrico, tenemos que trabajar las relaciones social-biolgico y sociedadnaturaleza, de tal manera que ninguna de las partes pierda su presencia en la determinacin. Ese desafo lo iniciamos en los 70s para entender las implicaciones epidemiolgicas del principio dialctico: la historia de la naturaleza y la historia de los seres humanos se condicionan recprocamente.45 Hay entonces una historicidad de lo biolgico, es decir un condicionamiento histrico de los fenmenos fsico-qumicos y biolgicos de la naturaleza, que en el metabolismo con la sociedad humana han sido artificializados; as mismo, hay un condicionamiento de los procesos fisiolgicos del fenotipo y del genotipo de los seres humanos que conviven en un espacio socio-ambiental. Estos y aquellos tienen una historicidad, y se mueven en relacin con los procesos sociales. En otras palabras, en el
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Jaime Breilh. Latin American critical (social) epidemiology: New settings for an old dream. Oxford: International Journal of Epidemiology, 37:745-750, 2008 44 Carlos Matus, Adis seor Presidente, Santiago, LOM Ediciones, 1998 45 Karl Marx y Friedrich Engels, La ideologa alemana, Mxico DF, Ediciones de Cultura Popular, 1974. p. 676.

16 desarrollo de la salud de las sociedades humanas y de los ecosistemas con los que conviven, no hay espacios determinados por procesos puramente biolgicos o naturales.46 Pero hay que estar claros de que, la dimensin histrica o humanizacin de los procesos biolgicos humanos y ecolgicos, no consiste en que los procesos fsicos y biolgicos del ser humano y de los ecosistemas se rijan directamente por leyes sociales, sino que lo natural tiene como necesario lo social para desarrollar su propio espacio legal, y a su vez participa en la configuracin de la historia del todo social. Las formas de desarrollo social se transforman de modo continuo; no hay nada constante en la vida humana, y sus cambios estn determinados por las condiciones del modo de reproduccin social imperante.47

La subsuncin: una clave de la determinacin La nocin de subsuncin es otra de las aportaciones centrales del marxismo que permite comprender porqu la determinacin social no es apenas un vinculo externo, y que, para el caso especial que nos ocupa, los procesos epidemiolgicamente malsanos estn inscritos en la lgica y movimiento imperante del sistema de acumulacin, y no son eventos esencialmente probabilsticos, ni apenas frutos de faltas a la tica o errores tcnicos. Subsuncin no es igual a subordinacin o sometimiento. Marx emple esta categora para distinguir un condicionamiento estructurado. La subsuncin originalmente descrita por l, se aplica a la determinacin del trabajo, distinguindose entre una subsuncin formal, como dominacin externa, coercitiva, versus la subsuncin real que es inherente inmediata y directa sobre el modo de trabajar. 48 Varios colegas, entre ellos Laurell y Noriega han analizado ms detenidamente las implicaciones epidemiolgicas de la subsuncin laboral.49 En la actualidad algunos han propuesto extender la nocin de subsuncin al consumo implicando que en la reproduccin social actual bajo el capitalismo hay formas de condicionamiento estructurado, inevitable del consumo50 que se comprenderan por la penetracin de las relaciones de acu ilacin a todos los poros de la vida, formas que no pueden ser evitadas y que, desde una lectura epidemiolgica formaran parte de patrones malsanos de vida. El hecho es que la conexin entre lo biolgico y lo social, entonces, no se reduce a un vnculo externo, puesto que hay un nexo interno, esencial, dado por el movimiento de subsuncin. La moderna biologa establece la unidad
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Jaime Breilh, El deporte y la salud (Negocio o instrumento de la vida?) Captulo del ensayo: Breilh, J. Matiello, E. Capela, P (2007) Acumulacin, Aceleracin Global y el Deporte en la Salud (Negocio o Instrumento de la Vida?). Presentado al Global Health Watch II, 2007 47 Jaime Breilh, Epidemiologa: Economa poltica de la salud, Quito: Universidad Andina, 2009, p.256 (en prensa) 48 Karl Marx. El Capital (Libro I, 6to capitulo indito). Buenos Aires: Ediciones Signos, 1971, p.54-60 49 Laurell C. Laurell, Noriega M. La Salud en la Fbrica. Mxico: Ediciones ERA, 1989 50 Jorge Veraza. Subsuncin real del consumo al capital. Mxico: Ithaca, 2008

17 dinmica de movimiento entre ambiente, fenotipo y genotipo, no como un proceso de adaptacin de los organismos al ambiente, sino como un cambio permanente del patrn de transformaciones mutuas que se establece entre aquellos y el ambiente, pero en ese cambio incide jerrquicamente la determinacin social; eso es lo que queremos decir al sostener que lo biolgico se desarrolla bajo subsuncin a lo social. Igualmente, en contraposicin a las concepciones del estructuralismo, se asume el movimiento entre los procesos de los distintos rdenes, no como el resultado mecnico de la operacin de una totalidad sobre las partes, sino como un proceso dialctico con momentos de generacin o recreacin y momentos de conservacin o reproduccin. Esa explicacin es una de las contribuciones fundamentales de Samaja a la epidemiologa crtica51

Tesis 5: Debemos superar la nocin epidemiolgica de lo social como construccin inductiva desde lo individual (la determinacin comprende los modos de vida en inequidad y no solamente estilos de vida malsanos) Desde la raz misma de la constitucin de las ciencias sociales estuvo presente estuvo presente el debate acerca de si el orden social esta determinado por imposicin por fuerzas colectivas (o emergentes) o por negociacin entre individuos? Esta pregunta nodal estaba relacionada con otras interrogantes como: El todo es mas que la sumatoria de las partes? Los conceptos y su significado se desprenden del referente emprico o incorporan pensamiento trascendente? La primaca ontolgica y moral corresponde a la sociedad o al Estado? En los aos de formacin de la sociologa europea que tanta influencia ha tenido sobre las ciencias sociales como la epidemiologa se ubicaba la confrontacin entre los fundamentos filosficos de dos grandes escuelas que, para fines de nuestra argumentacin las llamaremos: micro o macro sociales. Los moralistas escoceses y los liberales como John Stuart empujaron las nociones de la determinacin micro y aquellos que pertenecan en el continente al idealismo germnico y al naturalismo francs eran los tericos macrosociales. 52 En definitiva desde entonces entraron en pugna dos visiones de la determinacin social que tendan a absolutizarse: una posicin extrema colectivista (el orden colectivo es el que determina) versus una posicin micro (el orden individual determina). Este conflicto perme la epidemiologa clsica que tom partido por la perspectiva anglosajona y arregl sus articulaciones explicativas y estadsticas en el marco del inductivismo: las partes determinan el todo; encuesto a personas, recojo datos individuales (micro) y con ellas armo las explicaciones del conjunto poblacional (todo). Las partes convertidas en variables se unen mediante modelos causales asociativos que ligan variables causa (o independientes), con variables efecto (o dependientes) cuando estas
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Juan Samaja, Epistemologa y metodologa: Elementos para una teora de investigacin cientfica, Buenos Aires, EUDEBA, 1997. 52 Jeffrey Alexander and Bernhard Giesen. From reduction to linkage: The long view of micro macro debate in The Micro Macro Link Alexander et al. editors- Berkeley: University of California Press, 1997

18 asociaciones son conjunciones constantes. Entre unas y otras variables puede actuar las que se llaman intermedias o mediadoras que modulan o anulan el efecto. Esto es lo que describimos como una visin lineal y reduccionista e un solo plano de la salud. Es por esa fundamentacin terica que la epidemiologa empricoanaltica prescinde del razonamiento complejo de la realidad multidimensional y reduce el mbito de comprensin y de anlisis al plano de los fenmenos empricos, directamente observables en el mundo fenomnico. Al aplanar la realidad asume los fenmenos epidemiolgicos, levantados por va de encuesta o entrevista, como la base del conocimiento y, al hacerlo, adopta el orden individual como el fundamento del conocimiento, montando una pseudo construccin de lo colectivo mediante modelos formales cuantitativos o cualitativos, sea que se los construya con variables o con relatos. Para superar ese inductivismo y recuperar la adecuada capacidad explicativa de datos numricos o relatos tenemos que recuperar la nocin de complejidad. Decimos variables o relatos por que muchas veces el reduccionismo con datos cuantitativos es reemplazado por el reduccionismo cualitativo del relativismo cultural. Para superar ese reduccionismo cartesiano tenemos que romper la linealidad de las relaciones causa-efecto como una manera de comprender la relacin determinante y adentrarnos en la complejidad de la salud que la abordaremos en la tesis N 6, pero tambin entender cul es la relacin entre lo micro y lo macro en determinacin de la vida y la salud. Quien mejor ha explicado la contribucin de la dialctica a este movimiento fue Samaja.53 Como el explica no es ni el orden colectivo (general) el que determina exclusivamente, ni lo es el orden individual; hay ms bien un movimiento dialctico entre lo micro y lo macro. Diramos, parafraseando la explicacin que l ofrece sobre la relacin dinero capital explicada por Marx que, entre la parte y el todo, entre lo micro y lo macro, entre la realidad social y epidemiolgica de las personas y la realidad social y epidemiolgica colectiva hay un movimiento de determinacin de dos vas: el todo tiende a reproducir las condiciones existentes en lo colectivo y la parte (el individuo) tiende a generar a provocar cambios en la totalidad y, a la final, ese movimiento es el que determina. Dejaremos la explicacin de la complejidad de la salud para la tesis N 6, y enfoquemos ahora el tema de los modos de vivir y los estilos de vida como herramientas para organizar el conocimiento epidemiolgico. Los modos de vida en el perfil epidemiolgico (sistema de contradicciones que determinan los patrones epidemiolgicos de exposicin y vulnerabilidad)

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Juan Samaja. Epistemologa y metodologa. Buenos Aires: EUDEBA; 1993, p. 115-116.

19 En los espacios sociales concretos desarrollan su reproduccin social distintas clases sociales, cruzadas por caractersticas y relaciones tnicas y por relaciones de poder de gnero. En la interfase de Modo de vida (grupal o colectivo), esas relaciones, y condiciones y espacios estructurados) principalmente orientadas por sus intereses y a) Condiciones grupales del trabajo: posicin en la estructura productiva; patrones laborales. posibilidades de clase, se b) Calidad y disfrute de bienes de consumo del estructuran modos de vida grupo: tipo de cuota; construcciones de necesidad; sistema de acceso; patrones de colectivos, caractersticos, consumo. c) Capacidad objetiva del grupo para crear y que delimitan las reproducir valores culturales e identidad (clase para s). potencialidades d) Capacidad objetiva del grupo para econmicas, polticas y empoderamiento, organizacin y soportes en beneficio del grupo. culturales de cada una. Es e) Calidad de las relaciones ecolgicas del grupo: imposible comprender la relacin con la naturaleza. salud de estos grupos, sin estudiar sus modos de vida (figura). Los modos de vida dependen en su movimiento histrico, viabilidad, avances y retrocesos que determina el sistema de acumulacin econmica que se haya impuesto en la ciudad; aunque los integrantes de una clase social pueden generar proceso de ruptura aprovechando del margen de autonoma relativa, espacios y fisuras que deja siempre la estructura de poder. En el espacio individual y familiar construyen su vida las personas concretas que con el tiempo organizan sus propios estilos de vida (figura).

Estilo de Vida (Libre albedro individual)

En el marco de los modos de vivir alimentacin; descanso; vivienda; acceso y calidad de servicios; grupales, y los estilos de vida recreacin. individuales que aquellos hacen c) Concepciones y valores personales. d) Capacidad personal para organizar posibles, se forjan formas de vivir, acciones en defensa de la salud. elementos y tendencias malsanas, e) Itinerario ecolgico personal. as como procesos saludables y protectores; en otras palabras, se va generando un movimiento contradictorio de procesos destructivos y procesos protectores que, en ltima instancia, condicionan el desarrollo en los fenotipos y genotipos de las personas, sea de procesos favorables (fisiolgicos, soportes y defensas fsicos y psicolgicos), o sea de alteraciones y trastornos (fisiopatolgicos, vulnerabilidades y debilidad psicolgica). A ese conjunto multidimensional y dialctico de procesos que ocurren en varias dimensiones de la vida, concatenados con los modos de vida y relacionados con las determinaciones y contradicciones estructurales ms amplias es que hemos denominado perfiles epidemiolgicos.54

a) Itinerario tpico personal en la jornada de trabajo. b) Patrn familiar y personal de consumo:

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Jaime Breilh, Epidemiologa: Economa poltica de la salud, Ibidem.

20 Los perfiles epidemiolgicos que no son simples perfiles estadsticos sino explicaciones de la salud- varan de una clase social a otra y sufren modificaciones histricas segn los cambios de las relaciones de poder que afectan los modos de vida. Sus elementos no son puramente interpretativos, sino que sirven para reflexionar sobre la accin, para organizar la prevencin y promocin profundas de la vida, en relacin con los procesos de la determinacin social de la salud urbana y la degradacin ecolgica del espacio urbano, como se ver ms adelante. La inequidad: categora fetiche o herramienta de anlisis La epidemiologa es inevitablemente una disciplina de anlisis de contrastes, por eso es que en prcticamente todos los discursos epidemiolgicos contemporneos, se registran trminos como equidad, desigualdad, diferenciales, etc. para implicar los contrastes sociales que existen entre distintos estratos de una sociedad a los que se compara en sus estados de salud. La epidemiologa es una disciplina que necesita recurrir con frecuencia a comparaciones y estratificacin, puesto que requiere anteponer grupos poblacionales que registran ciertas caractersticas ligadas, se supone, a determinados estados y problemas de salud. As se pueden comparar grupos por edad, por gnero, por rasgos etnoraciales, etc. Ese tipo de estratificaciones pueden ser vlidas, cuando de lo que se trata es de comparaciones aisladas de grupos segn variables especficas, pero ya no lo son cuando requerimos investigar la determinacin social. Lamentablemente la lgica que se ha impuesto en la epidemiologa emprico analtica ha provocado una gran confusin alrededor de categoras como la equidad social, o su contrario la inequidad social, la desigualdad, etc. Por eso es que insistimos en retrotraer aqu el viejo debate sobre equidad y clase social; un disenso que acompaa los disensos en ciencias sociales desde hace mucho tiempo. Primero cabe diferenciar las categoras inequidad55 y desigualdad, cuestin que la hemos analizado en profundidad en otros trabajos ya citados aqu. La inequidad es la categora que define las relaciones y contrastes de poder que existen en una formacin social; es el resultado de una historia de acumulacin de poder y resulta de un proceso en que una determinada clase social se apropia de las condiciones del poder que son generalmente interdependientes: apropiacin y acumulacin econmica, poltica y cultural; para hacerlo debe subordinar o excluir a otra u otras clases sociales. Esa inequidad es una caracterstica importante de los sistemas de reproduccin social que estudiamos epidemiologicamente, puesto que moldea los rasgos de los componentes estructurales del modo de vivir y explica las notables diferencias entre dichos modos de vivir de diferentes clases sociales que ya los explicamos. La desigualdad, en cambio, es una expresin resultante de esa inequidad uy expresa una injusticia en el reparto o acceso de los bienes y servicios que existen en una sociedad. Es decir mientras la inequidad es una categora explicativa, la desigualdad es una expresin observable de la
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Anglicismo que no tiene parangn en el castellano, pues iniquidad que es lo que ms se le parece quiere decir injusticia; la inequidad implica injusticia pero no es lo mismo.

21 inequidad. Ahora, bien cabe un reflexin sobre los desafos metodolgicos para estudiarlas en concreto. Si superamos la lgica inductiva de la epidemiologa emprico analtica y comprendemos que el conocimiento de la realidad no es el reflejo de los datos tomados de unidades individuales o personas, sino el producto de una anlisis de la estructura de poder y de las relaciones sociales de una formacin, entonces concluiremos en la necesidad de que al epidemiologa aborde siempre la determinacin que se produce en la dimensin general del anlisis y en los modos de vivir de la dimensin particular, todo lo cual deviene en las relaciones de inequidad que confrontan las personas y que delimitan las posibilidades y problemas de sus estilos de vida personales. La equidad que caracteriza a una poblacin, no puede establecerse directamente por encuesta y observacin de indicadores empricos, peor aun por indicadores como ingreso, educacin, tasas de cobertura o acceso a servicios, puesto que estos son elementos indicadores de desigualdad, resultantes de relaciones de inequidad, pero no equiparables a la misma. Es decir, lo que suele hacerse es encuestar a l poblacin segn ingreso, nivel educativo, etc. etc. y con esas variables estratificar la poblacin, sea en agrupaciones por cada una de ellas o por constructos combinados. El primer problema con ese procedimiento es que al aplanar al realidad al mundo emprico de la desigualdad invisibilizamos las dimensiones de la determinacin social, pero adems al recurrir a esquemas empricos, inductivos y formales, renunciamos al conocimiento cualitativo de la propia determinacin estructural, la economa poltica de la determinacin, tanto como a la riqueza del movimiento de los dominios particular y singular que lo podemos conocer con la antropologa y la tecnografa crticas. Es decir convertimos a la epidemiologa en una operacin de nmeros y asociaciones de variables, lo cual no implica solamente un problema acadmico del conocimiento sino principalmente una fijacin hacia una accin focalizada y funcional y desechar transformaciones ms profundas. Todos estos planteamientos, enfatizan en la importancia de la determinacin colectiva de la salud y su preeminencia sobre los estilos de vida individuales. Es indispensable analizar la estructura de poder que determina los rasgos saludables o malsanos de los modos de vivir en el dominio particular, segn la incidencia tripartita de las tres fuentes primarias de inequidad de una sociedad: la clase social, el gnero y la condicin etnonacional, pero tambin hemos analizado la inequidad que estos elementos provocan en la cotidianidad y en le espacio domstico. 56, 57 Es a partir de este tipo de anlisis que podemos fundamentar los aspectos ms especficos de una problemtica, por ejemplo, en la investigacin de los procesos transmisibles. Donde los procesos que hacen la transmisin, como la construccin de fuentes infectivas, o la construccin de patrones de exposicin dependen de esas condiciones estructuradas del modo de vida, que condicionan los estilos de vida personales posibles. Como sucede, de igual

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Jaime Breilh, La triple carga (trabajo, prctica domstica y procreacin). El deterioro prematuro de la mujer en el neoliberalismo, Quito, CEAS, 1991. 57 Jaime Breilh. El gnero entrefuegos. Op.cit.

22 forma, con los procesos que determina la infecciosidad, tal como la construccin de susceptibilidad.58 Tesis N 6 La salud es un proceso complejo, pero el reconocimiento de la complejidad no puede ser la ampliacin de la misma lgica tericopoltica, ni la adopcin del relativismo La problemtica de salud puede ser mirada comop problema individual o como problema colectivo, dos dimensiones que aunque distintas estn profundamente interrelacionadas: Salud individual: fenmenos de salud que se observan, explican y atienden en las personas y sus familias. Salud colectiva: fenmenos que se producen, observan y afrontan en la dimensin social o colectiva. Lamentablemente, la mayor parte de veces cuando la gente, incluso muchos especialistas, piensan en la salud y sus problemas, les vienen inmediatamente a la cabeza trminos ligados a la nocin asistencial, tales como: enfermedad, enfermo, servicios de salud. En algunas oportunidades se incluyen tambin trminos convencionalmente asociados a la prevencin, tales como: vacuna; nutricin; infraestructura sanitaria, etc. La razn por la cual esas nociones inscritas en la lgica del pensamiento convencional de la vieja salud pblica se imponen, obedece a la hegemona del llamado modelo biomdico, del paradigma positivista que lo sustenta, y de una concepcin funcionalista de la prctica. El primer paso para poder comprender la salud desde una perspectiva integral es romper con la hegemona de esas nociones biomdicas y la lgica liberal de la prctica convencional que mencionamos. De lo dicho anteriormente se desprende que los problemas de salud no se reducen apenas a la enfermedad y la prevencin como fenmenos individuales. No lo son, en primer lugar porque los hechos que llevan a la gente a enfermar no afectan slo a una persona o a pocas personas, sino que operan potencialmente sobre toda una comunidad y, en segundo lugar, por que esos procesos no se producen, ni se multiplican, ni se distribuyen poblacionalmente en una familia o espacio individual, sino que se producen y se extienden en toda la colectividad y, ms aun, en toda una sociedad. Al abordar la salud como un problema colectivo se comprende la necesidad de un paradigma interpretativo que haga posible superar la visin lineal y reduccionista de la salud como un efecto mrbido de causa(s) aisladas, y deviene la necesidad de comprender la salud en su complejidad. Ahora bien, la salud es un proceso complejo, pero el reconocimiento de la complejidad no

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Breilh, Jaime. Constraints and Opportunities in the Face of an Alternative EIDs Research Paradigm. Honolulu: Speech at the Dialogue of Ecology & Epidemiology to Deal With Complexity and Inequity Working Meeting, Conference on Emerging Infectious Disease and Socio-Ecological Systems at the Imin International Conference Center (University of Hawaii), March 19th, 2005

23 puede ser la ampliacin de la misma lgica terico- poltica, ni la adopcin del relativismo. Veamos este problema. El debate sobre la complejidad se reaviv en las ciencias sociales del siglo XXI pero no es un debate exclusivamente posmoderno o del siglo XXI. La linealidad y reduccionismo del pensamiento positivista, que se impuso a lo largo de la modernidad hegemnica del siglo XX, tambin fue profundamente cuestionada. A la vuelta del milenio se produjo un sacudn filosfico y epistemolgico con serios efectos sobre las ciencias sociales como la epidemiologa. La crisis de la modernidad desencaden una saludable relectura crtica de las ideas de la modernidad. Los paradigmas como el positivismo que se haban impuesto a lo largo de los siglos XIX y XX fueron sometidos a un escrutinio crtico. Aun el propio marxismo clsico, que de hecho impuls la ms profunda y trascendente crtica de la modernidad capitalista, se someti a cuestionamientos serios de algunos de sus rasgos iluministas y antropocntricos. En medio de ese torbellino, un eje del cuestionamiento a la ciencia positivista fue el monismo interpretativo de su esencia y epistemologa nomotticas (nomos=leyes)]. Se ha resumida esa visin de la ciencia que tanto infuye la epdemiologa hegemnica as: La mayora de las ciencias sociales nomotticas, acentuaba ante todo ...su inters en llegar a leyes generales que supuestamente gobernaban el comportamiento humano, la disposicin a percibir los fenmenos estudiables como casos (y no como individuos), la necesidad de segmentar la realidad humana para analizarla, la posibilidad y deseabilidad de mtodos cientficos estrictos (como la formacin de hiptesis derivadas de la teora, para ser probadas con los datos de la realidad por medio de procedimientos estrictos y en lo posible cuantitativos), la preferencia de los datos producidos sistemticamente (por ejemplo, los datos por encuestas) y las observaciones controladas sobre textos recibidos y otros materiales residuales. 59 La idea central es que todo se reduce a leyes simples, que el camino a la verdad es el experimento, a partir de cual se accede a las leyes generales. En contracorriente avanz desde los 90s la crtica contra esa racionalidad moderna imperante, y contra el positivismo como su mejor expresin en la ciencia; fue el momento en que sobrevino un movimiento epistemolgico neoconservador que tuvo una gran influencia sobre las ciencias sociales como la epidemiologa, y que Habermas lo defini como: ...uno de los movimientos intelectuales ms virulentos y peligrosos de nuestra poca.60 Se trata de un posmodernismo que definiremos como conservador que enfil su mayor esfuerzo a deconstruir los llamados metarelatos de emancipacin y oponerse a toda nocin de totalidad, pues dicha nocin segn los posestructuralistas no tena cabida en una sociedad informatizada.61 En esa misma lnea, se propuso desmantelar las creencias modernas basadas en los principios de: unidad; jerarqua; identidad, fundamentacin; subjetividad; y representacin; mientras se celebr los anti-principios de diferencia y multiplicidad en la teora, la poltica y la vida cotidiana. As, se cuestion todos
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Wallerstein, Inmanuel et al. Abrir las Ciencias Sociales. Mxico: Siglo XXI, Comisin Gulbenkian para la Reestructuracin de las Ciencias Sociales, 1996 60 Habermas, Jrgen. The Dialectics of Racionalization: An Interview with Jrgen Habermas. Telos, 49, 1981 (trad. del alemn) 61 Jean Francois Lyotard. La Condicin posmoderna. Madrid : Editorial Ctedra, 1986.

24 los discursos e instituciones de la modernidad, pues segn esta visin, reprimen el deseo, lo colonizan, reproduciendo subjetividades fascistas que son fatalmente normalizadoras, y hacen necesaria una micropoltica del deseo enfocada en microestructuras de dominacin. 62 Hemos cuestionado esta visin para la cual la deconstruccin propuesta como sentido liberador termin reproduciendo la hegemona, puesto que en lugar de recuperar la dialctica entre la totalidad y los individuos, entre la unidad y la diversidad, entre el orden colectivo y el orden individual, y a nombre de la liberacin se recay hacia la racionalidad de lo micro y la lgica individualista.63 En las ciencias sociales y por que no decirlo, en la propia epidemiologa, se dej sentir ese abandono de las categoras de la totalidad, ese cuestionamiento absoluto del marxismo, para el cual se propuso casi como antpoda, la supuesta superacin del relativismo cultural. Un debate aun no concluido en nuestra disciplina. La Complejidad no es la ampliacin de una misma lgica ni la adopcin del relativismo Reconocemos la complejidad del objeto salud en distintas dimensiones y rdenes y su carcter contradictorio que le da movimiento. De ah la importancia de reconocer las dimensiones cognitivas desde las que podemos estudiar el objeto que son: la de su ser (dimensin ontolgica); la de su conceptualizacin (dimensin epistemolgica); y la de sus formas de prctica (dimensin prxica o prctica). Las tres se desarrollan interdependientemente. En cada una de esas dimensiones operan dominios u rdenes del movimiento; y en cada uno de esos rdenes se dan contradicciones entre polos de dicho movimiento. Dichos aspectos se explican mejor en la figura N 1.64 Figura N 1 Categoras para Anlisis de los Dominios/Ordenes Social y de la Salud
PUNTO DE ENTRADA DOMINIO / ORDEN SOCIAL ESPACIO MOVIMIENTO (Contradicciones)

Macro (Estructura general modos de vida) particulares)

Micro (Singular; estilos de vida y procesos del Geno-feno tipo

CARCTER DEL MOVIMIENTO

Estructuras de reproduccin Proceso generativo (gnesis)

RECORTE O NIVEL GENERATIVO

Real (completo, incluidas determinaciones pretritas / Actual

Emprico (asociantes conjunciones entre fenmenos

JERARQUIA/ CONEXIN

Subsuncin / Conexin

Generacin (autonoma relativa)/ Inconexin (desconexin)

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Derrida, Jacques. Spectres de Marx. LEtat de la Dette, le Travail du Deuil et las Nouvelles Internationales. Pars: Editions Galile, 1993, p.35 63 Jaime Breilh. Posmodernismo o pensamiento liberador: Una visin desde los sin poder. Quito: Revista Espacios: 9 (123-142), 1999 64 Jaime Breilh, Epidemiologa crtica, Ibidem, p.124

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IDENTIDAD SISTEMA

Comunalidad (Unidad)

Diversidad

Abierto Irregular

Cerrado regular

DOMINIO / ORDEN DE LA SALUD ESPACIO/TEMPORAL CONTRADICCION BASICA CONTRADICCION BIOPSIQUICA Salud real / Salud actual / Salud observable Procesos protectores / Procesos destructivos Procesos fisiolgicos / Procesos fisiopatolgicos

Tomado de Breilh, Jaime, Epidemiologa Crtica,. Buenos Aires: Lugar Editorial, 2003

La figura compendia los elementos explicativos de la complejidad del movimiento de la salud, y debe ser interpretada comparando las diferentes filas entre s. Primeramente, la salud se desarrolla como proceso concatenado entre las dimensiones espaciales de lo general, lo particular y lo singular (micro). Desde la perspectiva epidemiolgica, el dominio de lo general corresponde a la determinacin del sistema de acumulacin, la lgica matriz del sistema de produccin, las polticas y expresiones del Estado y los procesos generales de la cultura y condicionantes epistmicos. El dominio de lo particular es el que corresponde a las condiciones estructurales de los modos de vida de los grupos constitutivos, con sus patrones tpicos de exposicin a procesos nocivos para la salud colectiva y sus patrones propios de vulnerabilidad a dichos procesos nocivos. Y el dominio singular expresa la determinacin de los estilos de vida de las personas y de sus rasgos fenotpicos y genotpicos (en la tesis 5 se explica la diferencia entre modos de vida (grupales) y estilos de vida (individuales). Los procesos de la dimensin general y particular tienden a reproducir y conservar sus condiciones, en cambio los procesos ms especficos y singulares tienden a generar nuevas condiciones desde los mbitos locales. Ahora bien, dicho movimiento complejo ocurre bajo relaciones jerrquicas, puesto que los procesos ms especficos y locales se encuentran subsumidos en los procesos de la lgica general, aunque tienen mrgenes de autonoma relativa que les permiten generar cambios. Las grandes tendencias estructurales de una ciudad, por ejemplo, se imponen sobre la lgica de los barrios y sus procesos, aunque estos pueden desencadenar procesos contracorriente y construir formas de hegemona opuestas a la lgica dominante. Vistos estos dominios/rdenes y formas de movimiento que participan en la determinacin social, reconocemos que son procesos complejos (es decir multidimensionales, contradictorios, jerrquicos, tienen aspectos comunes pero a la vez son diversos, y operan unas veces como sistemas regulares y en otros como sistemas irregulares) y que no deben ser reducidos a un paquete de factores empricos (variables) apenas asociados linealmente. Por consiguiente, los diagnsticos de la salud, no pueden hacerse por esquemas formales cartesianos y lineales de datos del plano emprico, y slo basarse en estadsticas y capas geoespaciales de efectos o indicadores observables, cuantificables, sino que deben integrar todas las relaciones de la determinacin de una manera que permitan interpretar la gnesis de dichos efectos observables.

26 La salud colectiva latinoamericana eslabon la construccin integral del objeto salud, con una prctica integral de transformacin. No la transformacin de riesgos aislados, o factores determinantes, sino la incidencia sobre procesos de determinacin que implican modos histricos estructurales. Si bien el modelo OMS contribuy a posicionar esta problemtica y abrir el espectro de preocupacin de cuadros tcnicos, sigue atado a un neocausalismo, donde los determinantes sociales son asumidos como factores externamente conectados y donde se expande la visin hacia las llamadas causas de las causas. Esto nos preocupa, ms que por una cuestin terica por las implicaciones prcticas de repetir el modus operandi del causalismo: actuar sobre factores. Creer por ejemplo, que si la monopolizacin de la tierra y el agua y la expansin de sistemas productivos malsanos fuea un factor sobre el que se puede actuar sin comprenderlo como proceso. En correspondencia con lo anterior, si bien el modelo OMS reconoce determinantes estructurales e intermediarios, lo hace de tal forma que es imposible establecer el nexo histrico real entre las dos instancias. Primero por que, los determinantes estructurales estn ausentes las categoras definitorias del conjunto y su lgica (acumulacin, propiedad, relaciones sociales), el nfasis es en lo que se llama gobernanza y polticas. En segundo lugar en el nivel de las clases sociales, hay un versin lineal de sus componentes (educacin ocupacin ingreso-) y sesgada ms bien hacia la dimensin del consumo. Finalmente en el nivel de los determinantes intermediarios, no queda claro cuales son esas circunstancias materiales, si corresponde al terreno individual o al social. En definitiva el modelo OMS a diferencia de la visin latinoamericana que hilvana a lo largo de todos los niveles principios de oposicin social (acumulacin/desposesin; dominacin/emancipacin; totalidad/particularidad). La epidemiologa crtica de Amrica Latina ha ofrecido aportes sustanciales sobre la determinacin, desde la dcada de 70. Un anlisis cabal de esa produccin rebasa los lmites de este escrito, slo cabe destacar algunos elementos relativos a la determinacin social. Las primeras aportaciones latinoamericanas propiamente epidemiolgicas sobre la determinacin social, que caben destacarse a nuestro criterio por su originalidad y su grado de influencia en la regin, arrancaron hacia finales de los 70. Dos textos de clara resonancia aparecen en Brasil en 1975, que aunque no fueron estrictamente textos de epidemiologa, comienzan a cuestionar el discurso hegemnico y ha sealar la importancia de una construccin social y dialctica de la salud. Arouca con su dilema preventivista65 y Donnangelo con su Medicina y Sociedad.66 Fue Laurell quien realiz un trabajo epidemiolgico pionero, con su contraste entre pueblos mexicanos, mostrando la determinacin estructural, aunque sin discutir tericamente la categora determinacin.67 Almeida Filho 68 destaca las
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Sergio Arouca. O dilema preventivista: Contribuo para a comprenso e crtica da Medicina Preventiva. Campinas: Tesis de doctorado presentada a la Facultad de Ciencias Mdicas de UNICAMP, 1975 66 Cecilia Donangelo. Medicina y sociedad. So Paulo: Pionerira, 1975. 67 Cristina Laurell. Enfermedad y Desarrollo: Anlisis Sociolgico de Morbilidad en Dos Pueblos Mexicanos. Mxico: Revista Mexicana de Ciencias Polticas, 84: 1976, p. 68 De Almeida Filho, Naomar. Epidemiologa Sem Nmeros: Una Introduccin Crtica a Ciencia Epidemiolgica. Rio de Janeiro: Editora Campus, 1989.

27 contribuciones de Guillerme Rodrguez y la pax biolgica de Ricardo Gonalves con su cuestionamiento de la interpretacin empirista de lo social; o de Ana Mara Tambellini con su crtica de la causalidad y su replanteamiento de la relacin biolgico social en la comprensin de la enfermedad. El primer texto explcitamente epidemiolgico y enfocado en la determinacin social como objeto de estudio y categora central de una epidemiologa contrahegemnica es nuestro y se public en 1979.69 Debatimos expresamente la nocin bungueana de determinacin desde una perspectiva marxista, propusimos la categora reproduccin social para trabajar la complejidad de la salud, enfocamos una crtica del causalismo y propusimos algunas salidas para la construccin de la complejidad, multidimensionalidad y carcter contradictorio de la salud. Pero quizs, lo ms importante de esa obra fue ubicar el carcter profundamente conflictivo, clasista, de la construccin epistemolgica de nuestra disciplina. En los 80s aparecen otros trabajos decisivos que, como el ya citado de Almeida, marcan con claridad el salto de la epidemiologa crtica, como el rompimiento de dos restricciones metodolgicas de la epidemiologa convencional: primero, la reformulacin de sus reglas de interpretacin restringidas a la causalidad; y segundo, una expansin de las reglas cientficas de la epidemiologa, tanto en profundidad como en extensin. Aos ms tarde vinieron contribuciones que profundizaron la crtica del causalismo y ofrecieron nuevas aportaciones metodolgicas. Almeida refresc el debate epistemolgico al lograr una profunda deconstruccin del concepto de riesgo, enfatiza en la necesidad de contextualizar la relacin exposicin riesgo en los modos de vida, y buscar el sentido o significado del mismo; encara la necesidad de una planificacin pos-estratgica ligada a indicaciones borrosas y la liquidacin del modelo cartesiano, sus nociones de representatividad y significacin estadstica.70, Una lnea de anlisis que ha merecido tambin el prolijo y penetrante estudio de Ricardo Ayres71; quien desarroll una reconstruccin histrica del largo recorrido de la epidemiologa desde la etapa perceptiva del contagio (en el siglo 17), hacia la nocin de transmisin observable (a mediados del siglo 19), y finalmente, hacia la racionalidad probabilstica de la etapa enfocada en el riesgo (hacia mediados del siglo 20). Almeida propuso una particular nocin del modo de vida como una categora clave del anlisis epidemiolgico, ligada a su perspectiva antropolgica y etnogrfica de la epidemiologa.72 La contribucin de Almeida vino luego, otros epidemilogos latinoamericanos haban propuesto una similar nocin desde perspectivas complementarias; as Ana Maria Tambellini;73 Laurell y Noriega,74 quienes la desarrollaron desde las urgencias de la epidemiologa del trabajo; y en mi caso, adopt la perspectiva de los modos de vida como una dimensin estructurada y dinmica del perfil
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Jaime Breilh. Epidemiologa: Economa, Medicina y Poltica. Quito: Universidad Central del Ecuador, 1979. (luego se publicaron 2 ediciones dominicanas, 3 mexicanas, una en portugus y una 7ma edicin ecuatoriana que est en prensa). 70 Almeida, Naomar. Opc it, 2000 71 Ricardo Ayres. 72 Naomar Almeida. La Ciencia Tmida. Ibidem. 73 Ana Maria Tambellini, O trabalho e a doena, en GUIMARAES, R.(Org.). Sade e medicina no Brasil: contribuio para um debate, Rio de Janeiro, Graal, 1978. 74 Cristina Laurell y Mariano Noriega, op. cit.

28 epidemiolgico75 que articula las relaciones de poder de clase, tnicas y de gnero, que condicionan patrones estructurados del vivir, en colectividades definidas76, arribando ms tarde al rescate de la nocin de interculturalidad como elemento para el replanteamiento del sujeto de la epidemiologa. Una contribucin de enorme importancia para la comprensin de la determinacin la ofrecieron las obras de Juan Samaja. Su explicacin de la dialctica de los rdenes colectivo e individual, explicando la capacidad generativa de lo individual y la capacidad de reproduccin social de lo colectivo; una dialctica que mantiene con vida el poder determinante de lo individual y lo social, contribuy a resolver un problema clave de nuestra disciplina. Samaja tambin estudi la multidimensionalidad de la salud como determinacin mltiple bajo interfases jerrquicas. 77,78 Cesar Victora79, 80 ha trabajado en la relacin entre la inequidad socialmente determinada, a la investigacin de evidencias empricas de desigualdad, aplicando las herramientas penetrantes del anlisis matemtico. En fin, apenas hemos perfilado varias de nuestras propuestas y algunas de las aportaciones de otros colegas que, en su conjunto, conforman un cuerpo terico latinoamericano que constituye una base slida para trajinar en los desafos que vamos identificando. Tesis N 7 La epidemiologa es responsable de promover la justiciabilidad y la exigibilidad del derecho a la salud y no de enredarse en un academicismo que termina obstaculizando la lucha, y tornndose en instrumento para la fabricacin de la duda como recurso de impunidad de los poderosos La hegemona del modelo biomdico y su lgica se filtran a otros campos, como el jurdico, que requieren eventualmente pensar en la salud. Tal como se ha repetido a lo largo de estas tesis, el primer paso para poder comprender la salud y sus derechos desde una perspectiva integral es romper con la hegemona de esas nociones biomdicas y la lgica liberal de la prctica convencional que mencionamos. Y claro jurdicamente, salta a la vista la conclusin de que el derecho a la salud, entonces, abarca ms que el derecho a los bienes que factibilizan una atencin curativa adecuada, sino que ms bien su vigencia se vincula inseparablemente a la vigencia de otros derechos del buen vivir, como lo establece, por ejemplo, la nueva constitucin del Ecuador, forjada por la lucha de los movimientos sociales y de la Red por el Derecho a la Salud por la que trabajamos desde la epidemiologa crtica:
Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realizacin se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la
75 76

Jaime Breilh, op. cit. Jaime Breilh, El gnero entre fuegos: inequidad y esperanza, Quito, CEAS, 1996. 77 Samaja J. Epistemologa y Epidemiologa: Campinas: Congreso Brasileo de Epidemiologa, 1992. 78 Samaja J. Epistemologa y Metodologa. Op cit, 1993 (2da ed.) 79 Cesar Victora, Fernando Barros y Patrick Vaughan, Epidemiologa de la desigualdad, en Serie Paltex, No. 27, Washington, OPS, 1992. 80 Cesar Victora, et al., The role of conceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical approach, International Journal of Epidemiology, vol. 26, Oxford, Advance Access, 1997, p. 224227.

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alimentacin, la educacin, la cultura fsica, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizar este derecho mediante polticas econmicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusin a programas, acciones y servicios de promocin y atencin integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestacin de los servicios de salud se regir por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaucin y biotica, con enfoque de genero y generacional..81

La determinacin social de la salud como conocimiento del espectro del derecho plantea el desafo de una construccin de carcter crtico, interdisciplinaria e intercultural, para conjuntar, tanto una visin renovada del derecho, como de la salud. La proximidad creciente de la epidemiologa con el derecho han debido atestiguarla dolorosamente muchas colectividades afectadas, pero tambin entidades y ncleos cientficos que empujan una ciencia independiente del poder. Los escenarios de conflicto epidemiolgico ambiental se multiplican y esa tendencia se refleja en la bibliografa cientfica, que ostenta una creciente convergencia de la epidemiologa con los temas del derecho. Evidencias de las ltimas dcadas muestran que los escenarios de conflicto jurdico alrededor de la salud, en gran medida provocados por la expansin econmica a gran escala, determinan una presin hacia la epidemiologa para interpretar la causalidad, que en este caso pesa ms como problema jurdico que sanitario. La epidemiologa se mueve en estos casos entre los fuegos cruzados de los estudios empresariales de una supuesta inocuidad ambiental, y aquellos que denuncian los agravios, omisiones y prcticas ilegales que padecen las comunidades. Un ensayo reciente que analiza el artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, y sobretodo de la Observacin General 14 (OG14) del Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de la ONU, citando el prrafo 11 de dicha observacin, recoge la idea de apertura del derecho a la salud ms all de la atencin mdica en casos de enfermedad, para abarcar una amplia gama de factores socioeconmicos que promueve las condiciones merced a las cuales las personas pueden llevar una vida sana, y que hace ese derecho extensivo a los factores determinantes bsicos de la salud, como la alimentacin y la nutricin, la vivienda, el acceso a agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente sano.82 En un texto muy reciente de suscrito por una de las figuras de la Comisin de Determinantes Sociales de la OMS83 junto a importantes reflexiones sobre las implicaciones filosficas y ticas de la epidemiologa enfocada en los determinantes sociales de la salud y los imperativos morales
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Asamblea Constituyente. Constitucin de la Repblica del Ecuador. Montecristi: Seccin sptima (Salud), pgina 29, 2008 82 Miguel Carbonell. Derecho a la salud en el derecho internacional de los derechos humanos en La proteccin judicial de los derechos sociales. Quito: Serie Justicia y Derechos Humanos del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, 2009, p. 174 83 Sridhar Venkatapuram and Michel Marmot. Epidemiology and social justice in light of social determinants of health research. Bioethics, 23 (2): 79-89, march 2009

30 de la investigacin -varias de cuyas ideas podramos acogerlas como pertinentes-, se desarrolla un cuerpo argumentativo centrado en las relaciones causales que, a pesar de proclamar la necesidad de un nuevo paradigma, implica la reedicin de los principios lineales del causalismo emprico, solo que ahora asumidos en las capas o niveles del anlisis multinivel (emplean la metfora de la estructura de las cajas chinas). Como si de lo que se tratara es de extender y complejizar la vieja nocin de la cadena causal, para que abarque lo que han definido como las causas de las causas. En lugar de desarrollar un cuerpo conceptual y metodolgico que permita entender la determinacin social y construir las relaciones histrico sociales y proceso estructurales que entran en movimiento para determinar la salud, se disuelven esos proceso estructurales en la forma de factores, o digamos de determinantes sociales de la salud (nuevo membrete pero la misma esencia), solo que mejor organizados en niveles. Adicionalmente, la epidemiologa crtica otorga decisiva importancia interpretativa a la construccin intercultural de la salud. Y as, cmo lo hemos sealado en otro trabajo, considera fundamental la conjuncin de sujetos y culturas en las construcciones sobre la salud. 84 Y por eso, sus interpretaciones se hermanan con las provenientes de la sabidura indgena, forjada en el marco de una lgica de vivir comunitario, y de una cosmovisin que coloca la vida y la subsistencia de la comuna en el centro, otorgando preeminencia a la nocin del vivir en comunidad (kawsay), y unindola a la nocin de lo bueno, protector, bello, agradable o placentero (sumak). la importante coincidencia entre el sentido autrquico y protector del sumak kawsay indgena, empata adecuadamente con el sentido emancipador y preventivo del modo de vida de la epidemiologa crtica. Las dos visiones comparten la necesaria prioridad del bien comn, de la vida colectiva y de la relacin armoniosa con la naturaleza, sobre la lgica e intereses privados que los coartan y deterioran. La salud de miles de latinoamericanos va a depender de cmo resolvamos jurdicamente, por ejemplo, el choque de intereses y derechos entre quienes empujan la expansin de la minera de escala, frente a la urgencia de detener la contaminacin por mercurio, cianuro y otros metales de alta peligrosidad y de proteger la vida y la salud de los mineros, de las colectividades vecinas y aun de los cultivos de alimentos de las porciones bajas de cuencas irrigadas por ros contaminados. Va a depender, as mismo, de cmo se resuelva el conflicto de intereses entre las agroindustrias y sus sistemas de trabajo peligrosos y contaminantes, respecto a la sustentabilidad de sistemas ecolgicos afectados no slo por la contaminacin sino por el consumo descomunal y no sustentable de recursos vitales (agua, bosques, biomasa). Es el caso tambin de cmo se va a manejar la amenaza creciente de la electropolucin por ondas como las de radiofrecuencia (telefona mvil) en las zonas conurbanas o la multiplicacin de la produccin y comercializacin de productos que contienen elementos cancergenos y disruptores funcionales, como los alimentos genticamente modificados, los edulcorantes artificiales, los colorantes, los nano-componentes de productos cosmticos, etc., etc. Es el reto tico y jurdico de cmo proceder ante una economa de despilfarro y desecho planificado que nos impele a un consumismo generacionalmente
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Jaime Breilh e Ylonka Tillera. Aceleracin global y despojo en Ecuador: El retroceso del derecho a la salud en la era neoliberal. Quito: Ediciones de la Universidad Andina y Abya Yala, 2009

31 irresponsable, y a la acumulacin masiva de elementos no biodegradables que proyectan un futuro siniestro, donde jams DOMINIOS DE LA TICA DE LA SALUD Y DE LA CONSTRUCCIN DE JUDICIABILIDAD ser viable el buen vivir (Superacin de la biotica y de la tica de la calidad de que terminar convertido vida) en una pieza retrica que DOMINIO GENERAL engrose la arqueologa Capacidad sustentable DESC de las buenas Derechos de la naturaleza DOMINIO PARTICULAR (Buen vivir, modo de vivir saludable) intenciones. Es el caso Trabajo digno, protegido y gratificante. Consumo dignificante de la expansin de Capacidad de construccin de identidad (subjetividad plenas formas de crianza animal Disfrute de soportes y tejido social organizado Ambientes saludables y sustentables de aves, porcinos y otras DOMINIO SINGULAR Itinerario laboral armnico; especies, de gran escala Acceso pleno a consumo dignificante, intercultural y cuyas consecuencias Conciencia del individuo, conocimiento emancipador (Heller) Soportes afectivos, familiares y de la comunidad inmediata nefastas para los Ecosistema domstico saludable y sustentable ecosistemas y la salud han sido ampliamente documentadas. La epidemiologa crtica es una herramienta para consolidar la vigencia del principio de precaucin, que es un instrumento fundamental de justiciabilidad. La categora perfil epidemiolgico que hemos propuesto abarca los elementos sobre los que se debe construir la justiciabilidad: un perfil de procesos saludables/protectores y un perfil de procesos malsanos/destructivos. Si queremos defender la vida y la salud, y promoverlas, tenemos entonces que actuar promoviendo los procesos saludables/protectores (a eso llamamos promocin de la salud), y contrarrestando los procesos malsanos/destructivos (a eso denominamos prevencin profunda para diferenciarla de la prevencin etiolgica individual convencional-). Qu importancia tiene lo dicho para las intervenciones en salud y para el derecho? El hecho es que si la salud se determina en las tres dimensiones de la realidad, y si existen relaciones de mutua determinacin de los procesos generales, particulares y singulares, entonces sera un error actuar con una prctica y con elementos del derecho enfocados nicamente en una de las tres dimensiones. Lo que debemos buscar es que nuestros esfuerzos incidan en las tres dimensiones. Nuestra gestin debe combinar acciones preventivas enfocadas tanto en contrarrestar los procesos malsanos, como en promover los procesos protectores/saludables. Las acciones son ms eficaces y sustentables, mientras ms abarquen las tres dimensiones de la realidad. Tenemos que actuar respetando, protegiendo y asegurando el derecho a los servicios de salud para las personas, pero esas acciones no son sustentables si no se acompaan de acciones que acten sobre los procesos colectivos, particulares y generales. Las acciones de salud individuales pueden ser ms inmediatas, y se requieren como reaccin emergente a trastornos de salud individuales, que demandan respuestas inmediatos, pero si bien reparan la salud individual, no resuelven el problema de modificar las condiciones determinantes que provocan el problema. El derecho debe consolidar la justiciabilidad integral del derecho a la salud mediante la instauracin y garanta de obligaciones que abarquen las tres dimensiones.

32 Se desprenden de ah dos argumentos ticos, con profunda influencia sobre la justiciabilidad de la salud. Primero, el actuar con sentido preventivo profundo, anticipndose para evitar los trastornos de una enfermedad, y ahorrando sufrimiento humano y destruccin de la naturaleza, es un imperativo tico no una opcin tcnica. En segundo lugar, para cumplir ese imperativo tico, es necesario ampliar las nociones convencionales de la biotica y de la tica de la calidad de vida, a la nocin integral de la tica de la salud cuyas dimensiones se enuncian en la figura. Tesis 8: Para implementar una visin dialctica de la determinacin es indispensable una ruptura con la nocin geomtrica del espacio, con la nocin emprica analtica del territorio (de la geografa clsica) y con la nocin restrictiva de ecosistema (de la ecologa funcional) Una reflexin emancipadora sobre los problemas de salud tiene que superar las restricciones clsicas de la teora del espacio. Es necesario romper con el pensamiento cartesiano, que comprende el objeto como opuesto y separado del sujeto, y ubica al espacio en el orden de lo absoluto; hay una produccin social del espacio.85 La nocin de lugar es central en la construccin emprico analtica de la vieja epidemiologa, ahora sofisticada por medio de los sistemas de informacin geogrfica. De igual forma que lo dicho respecto a la estadstica, hay que romper con las concepciones meramente geomtricas del espacio, centradas en la dimensin matemtica y acordes con la tradicin aristotlica que sostiene que el espacio, al igual que el tiempo, son categoras que simplemente facilitan la clasificacin de las evidencias de los sentidos. Es decir, no hay un espacio de la salud como lugar esttico, continente y pasivo, sino un espacio complejo y en movimiento creador.86 En segundo lugar, La praxis humana articula el movimiento de espacio y tiempo, para superar el pensamiento lineal de la epidemiologa convencional, asentada en la lgica formal que congela la realidad y mira los fenmenos sin tiempo, o como si el tiempo fuera una simple sucesin de coyunturas.87 En este sentido sostenemos que no puede haber una geografa de la salud sin historia, ni una historia de la salud sin geografa.88 Del mismo modo que, por ejemplo, las nociones de riesgo, carga y dao fueron la camisa de fuerza que mantuvieron a las ciencias del trabajo en el marco emprico-funcionalista de la vieja medicina ocupacional -y que lamentablemente se recrean aun en textos de una visin que se pretende alternativa-, as mismo las nociones empricas de lugar, tiempo y persona siguen sometiendo al pensamiento de la salud pblica y de la epidemiologa a un encuadre empirista que contina multiplicndose en formas ms actuales de la investigacin de la salud.

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Lefebvre, Henri (2001) The Production of Space. Oxford: Blackwell (translation by Donald Nicholson-Smith). 86 Jaime Breilh, Epidemiologa crtica, Ibidem, p. 121 87 Jaime Breilh, Epidemiologa crtica, Ibidem, p.121 88 Parafraseando a Milton Santos (Milton Santos, Espao e mtodo. So paulo, Nobel, 1985)

33 Es interesante que Castells, retoma las primeras interpretaciones crticas latinoamericanas sobre el espacio urbano Quijano, Nun, Cardoso y otros-.89 El terico mexicano, entonces, registra el valor de Castells frente a la superacin de las teorizaciones vulgares sobre el espacio que se haban impuesto: su carcter impreciso aplicado sin rigor a mltiples dimensiones del anlisis; su carcter abstracto no ligado a una realidad concreta; ausencia de una teora especfica sobre el espacio; la transposicin de nociones geomtricas y su aplicacin a las ciencias sociales; la confusa transposicin de conceptos y leyes de las ciencias naturales y las ciencias sociales. Por el contrario, para Castells el espacio es un producto material, no una dimensin abstracta, y los seres humanos con sus relaciones prcticas dan al espacio y sus elementos ciertas formas, funciones y significaciones. Hay necesidad de romper con el dualismo hombre/medio cuando se pens en trminos de ecologa humana, una expresin acuada por el grupo de Chicago, que vino a revivir una geografa ya desacreditada y fundaba en el divorcio positivista objeto-sujeto. Al menos en una primera fase, la ecologa destinada a ofrecer un cuadro conceptual ms elaborado, no se apart de esa obsoleta orientacin. Por eso la geografa emprica se ocup de la naturaleza y del ser humano como si fuesen categoras opuestas. La naturaleza que formaba parte del sistema ecolgico, era una naturaleza primaria y no una naturaleza socializada, era una naturaleza sin historia humana.90 Necvssidac de romper con la geografa clsica, as mismo, por centrarse en la interaccin local entre un grupo humano y su medio geogrfico, desconociendo la presin determinante de las imposiciones extrarregionales de los pases ms poderoso y sus grandes empresas. Harvey las respuestas recaen en la prctica y la pregunta es cmo es que diferentes prcticas humanas crean y hacen uso de conceptualizaciones especficas del espacio?91 Ejemplifica sus categorizaciones surgidas de la praxis, expresando que las relaciones de propiedad crean espacios absolutos donde puede operar el poder monoplico; el movimiento de gente, bienes y servicios toma lugar en un espacio relativo pues depende de dinero, tiempo y energa; y parcelas de tierra captan o acumulan beneficios, por que contienen relaciones con otras parcelas, las fuerzas del mercado y demogrficas. Una vez que una forma espacial es creada tiende a institucionalizarse y a su vez a determinar el propio proceso social. Categoras El espacio es la categora ms general, que ya hemos tratado, pero como parte del espacio est la geografa, que abarca el conjunto dinmico de procesos naturales transformados histricamente, ubicados y localizados en un territorio92, incluyendo los equipamientos e infraestructura, sea en los mbitos
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Manuel Castells, La Cuestin Urbana, Buenos Aires, Siglo Veintiuno Argentina Editores, S.A., 1974 90 Milton Santos, Por Uma Geografa Nova: Da Crtica da Geografa a Uma Geografa Crtica. So Paulo: Editora HUCITEC,1996 (4ta ed.). 91 David Harvey, ibdem, p.14 92 La geografa crtica estudia el movimiento y segregacin del espacio en un territorio concreto, y para hacerlo analiza la lgica de produccin y distribucin en un territorio de las caractersticas naturales -siendo estos fenmenos naturales artificializados en grados distintos, segn el momento histrico y el mbito social en que existan-, y sabiendo que

34 de la produccin, del consumo-circulacin, y de lo simblico. Uno de esos productos son las caractersticas de la ecologa que comprende las relaciones de especies entre s en la ciudad, y con su entorno orgnico e inorgnico. As mismo, la produccin de desechos del ms variado orden opera en todas las fases y espacios de la reproduccin social en los distintos territorios. Metabolismo (sociedad naturaleza y ecosistemas) A la luz de los argumentos anteriores proponemos un concepto de ecosistema, como conjunto socio-ecolgico articulado y coherente, caracterizado por formas de paisaje, biodiversidad, temperatura, precipitacin, flora, fauna, grados/formas de artificializacin; elementos estos que, al ser artificializados, devienen en procesos socio naturales. Los ecosistemas son entonces verdaderos socio-ecosistemas, pues estn cruzados por relaciones sociales que determinan: la lgica equitativa o inequitativa- de los procesos humanos y de artificializacin; la construccin y segregacin de los espacios socio naturales involucrados; la sustentacin o contrariamente la prdida de biomasa y biodiversidad; la construccin de patrones sociales de exposicin y vulnerabilidad de los ecosistemas ligados a la produccin econmica o al consumo; y finalmente, a los tipos de impacto sobre la vida. 93 En el paradigma dominante de la modernidad se impuso la comprensin de dos mundos prcticamente contrapuestos: la ciudad como rectora, cosmopolita, avanzada y pujante, y lo rural como un mundo atrasado, local, ms simple, y secundario. En el marco de ese paradigma pervivi la tendencia, sobretodo en la poltica y las entidades de gestin, de asumir el desarrollo como el paso de lo atrasado a lo moderno, de lo rural a lo urbano, de lo agrcola a lo industrial; una visin desde la cual lo rural es apenas residual y dependiente de las demandas industriales y dinmicas urbanas.94 Tesis N 9 Hay que construir una incidencia epidemiolgica crtica y emancipadora, romper la camisa de fuerza del salubrismo funcional y recrear el tringulo de la poltica impulsando una tica renovada de la gestin, ligada a los derechos humanos y de la naturaleza La proyeccin prctica del conocimiento cientfico aplicado a una realidad social y ambiental, depende tambin de la forma como articulamos nuestra comprensin de la realidad. La proyeccin poltica de la ciencia depende de la forma como construimos nuestros objetos de transformacin, o como lo hemos dicho en innumerables oportunidades, la politicidad de la ciencia no se limita a los nexos abiertos, visibles o externos de los programas cientficos, sino a las relaciones o formulaciones internas del quehacer investigativo, una especie de politicidad interna implcita del conocimiento.95 La investigacin busca conocer para transformar, y el mtodo de
dichos productos se generan en el marco del metabolismo que opera entre la sociedad y la naturaleza, mediado por la produccin, 93 Jaime Breilh, Pregunta urgente para las ciencias de la salud, Ibdem, p. 8 94 Prez, Edelmira (2001). Hacia Una Nueva Visin de los Rural en Nueva Ruralidad en Amrica Latina (Norma Giaracca, comp.) Buenos Aires: CLACSO, p.17-28 95 Jaime Breilh. Epidemiologa: Economa poltica de la salud. Quito: Universidad Andina y Corporacin Editora Nacional, 2010, 7ma edicin (en prensa), p. 216

35 conocimiento est supeditado a las caractersticas y movimiento del objeto (de transformacin). Si combinamos esas dos premisas, podemos concluir que es en el espacio de la accin donde se encuentra el objeto y sus elementos de transformacin. Por consiguiente, es en la praxis transformadora que se establecen las condiciones, mediaciones, requisitos conceptuales e instrumentales del conocimiento transformador. La accin a la par que proceso unificador, marca las diversidades del quehacer. La praxis implica la relacin dialctica de unidad y diversidad y es la poltica el terreno matriz de la accin. Al penetrar analticamente en la gestin, Matus identific tres elementos que los organiz en el siguiente grfico en el que se anteponen las dimensiones de la gestin en las que puede incidir la epidemiologa: Tringulo de hierro de la poltica

[A] Proyecto Poltico

[B] Gobernabilidad (Consenso)

[C] Gestin (Capacidad tcnica)

Fuente: Carlos Matus, Adis seor Presidente, Santiago, LOM, 1998.

Nuestra propuesta, es pensar el quehacer de la comunidad cientfica en salud colectiva, ambiente y sociedad, como una expresin vital y especializada de la poltica y la gestin, cuyo anlisis implica contenidos y relaciones de la accin que esbozamos a continuacin: [A] proyecto poltico se refiere al contenido de la accin relativo a los fines estratgicos de una colectividad para construir las bases econmico sociales, culturales y polticas del buen vivir y de la tica de salud; [B] la gobernabilidad implica el poder para manejar el proyecto y el grado de consenso o disenso que lo empuja u obstaculiza, mediante anlisis estratgico de los sujetos y sus relaciones sociales; y [C] la capacidad de gestin se refiere al acervo de tcnicas, destrezas y habilidades indispensables segn la naturaleza del programa de accin, tanto las provenientes de fuentes acadmicas como de los pueblos y sus organizaciones. Tesis N 10 Hay que superar la lgica emprico analtica de medir para reflexionar y no dejarnos condicionar acrticamente por la lgica de los procesos automatizados de anlisis asistido por computador y sistemas de informacin que empleamos

36 A lo largo de las tesis anteriores se ha acumulado argumentos crticos respecto a los fundamentos emprico analticos, tanto de la vieja epidemiologa como de la visin de los determinantes sociales de la salud. Sobre las bases terico-metodolgicas que hemos cuestionado se levanta un sofisticado cuerpo de recursos tcnicos que son muy tiles para el trabajo de la epidemiologa, pero que deben ser manejados desde una visin crtica. Nos referimos principalmente a instrumentos como los programas de anlisis estadstico, los programas de anlisis cualitativo asistido por computador, los sistemas de anlisis geogrfico, los Quienes los usamos continuamente desde una perspectiva crtica hemos debido diferenciar sus elementos tcnico utilitarios de su fundamentacin y racionalidad emprico inductiva. As por ejemplo, si aplico el SPSS o el SAS para elaborar un empaquetamiento de variables por componentes principales, no puedo confundir el hecho de juntar tipos de variables en variables artificiales con el principio terico de la determinacin. Del mismo modo cuando usamos NVivo8 para procesar las entrevistas aplicadas a obreras agrcolas, establecer nodos temticos y juntarlos segn algn criterio, no debemos confundir ese proceso legtimo de la investigacin con los fundamentos inductivos de la teora fundada. Cuando empleamos, por ejemplo, el recurso geogrfico del Arcview para elaborar mapas multinivel de un territorio de investigacin, y talvez elaborar algunas estadsticas geolocalizadas, no debemos perder de vista las categoras de la geografa crtica para no recaer en el uso empirista de la herramienta, en el uso de indicadores reduccionistas para el anlisis del espacio o en esa geografa cuantitativista, olvidando el precepto bachelardiano de que es preciso reflexionar para medir, antes que medir para reflexionar.96 De hecho algunos gobiernos y universidades han incorporado a sus sistemas de informacin geocodificada incluso algunos tcnicamente sofisticadoselementos de informacin social como mapas de pobreza y calidad de vida, para correlacionarlos espacial y estadsticamente con indicadores epidemiolgicos convencionales e incluso incorporar parmetros de gnero y etnoculturales. Consideramos que aquello es legtimo, pero no es menos cierto que frecuentemente se centren simplemente en categoras como pobreza o calidad de vida, para terminar conformando sistemas informticos aplanados, fenomnicos, que consolidan sin quererlo una lgica expiatoria de los problemas estructurales que determinan el movimiento geogrfico, que invisibiliza los procesos de fondo. Por lo tanto es imperativo mantener una vigilancia epistemolgica sobre los usos y lmites de las tcnicas, sin dejarlas de usar, pero con el cuidado de no reproducir una nocin ahistrica, congelada de los fenmenos epidemiolgicos, que se brinda para una interpretacin igualmente parada de las matemticas y del anlisis cuantitativo que desconoce la existencia del tiempo histrico y sus cualidades esenciales.que trabaja en estadios sucesivos de evolucin espacialestudia una sucesin de estadios pero no la propia sucesinTrabaja con resultados ms omite los procesos y entonces mistifica los resultados. 97

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Gastn Bachelard, Formacin del Espritu Cientfico, Mxico, Siglo XIX, 1979 Jaime Breilh, Epidemiologa crtica: ciencia emancipadora e interculturalidad, Buenos Aires, Lugar Editorial, 2003, p. 123

37 Sin restar mrito a los esfuerzos informticos que incluso gobiernos progresistas realizan hay que trabajar mucho hacia una reingeniera de los mismos, superando las construcciones convencionales. Los mapas de pobreza medida, por diferentes tcnicas no es otra cosa que un indicador del consumo (ingreso, necesidades bsicas insatisfechas, acceso a canastas bsicas, etc.). Puede ser importante contar con esa informacin, pero a condicin de que el sistema permita relacionar ese resultado emprico del consumo con las caractersticas de la poblacin que los generan. Igualmente, la calidad de vida se asocia generalmente con la satisfaccin de un sistema bsico de necesidades definida por el poder. Pero la calidad de vida, o mejor, la vigencia del buen vivir o de modos de vivir saludables, como lo hemos explicado antes, no pueden reducirse a lo anterior, y requieren ms bien tomar en cuenta condicionantes o garantas en todos los dominios de la determinacin.