Antrag

auf

! Erteilung eines Staatsangehrigkeitsausweises ! Erteilung einer Urkunde als Deutscher ohne Staatsangehrigkeit ! Feststellung der deutschen Staatsangehrigkeit

l. Angaben zur Person der Antragstellerin/des Antragstellers

Familienname, ggf. Geburtsname: Vorname: Geburtsdatum: Wohnanschrift: Familienstand: Abstammung: Eheschlieung: am mit in Staatsangehrigkeit: Beruf: Geburtsort:

II. Erklrungen der Antragstellerin/des Antragstellers

1. Ich habe die deutsche Staatsangehrigkeit - Rechtsstellung als Deutsche/r ohne deutsche Staatsangehrigkeit erworben

! ! !
2. Ich habe mich

durch Geburt, oder Annahme als Kinde (Adoption) durch Eheschlieung durch Einbrgerung, Option, Sammeleinbrgerung, Erklrung bis bis bis bis bis in in in bei bei aufgehalten.

von Geburt von von

3. Ich habe

von von

Militrdienst geleistet. 4. Ich besitze neben der deutschen Staatsangehrigkeit

! !

keine andere Staatsangehrigkeit folgende Staatsangehrigkeit: seit:

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Erwerbsgrund:

5. Ich bin - nicht* - aus der deutschen Staatsangehrigkeit entlassen worden. Die deutsche Staatsangehrigkeit ist mir - nicht* - entzogen worden. Ich habe den Erwerb der deutschen Staatsangehrigkeit - nicht* - ausgeschlagen (Art. 2 RuStAndG v. 19.12.1963, 1. u. 2. StARegG v. 22.02.1955 bzw. 17.05.1956). Ich habe - keine*- Genehmigung zu einer Verzichtserklrung auf die deutsche Staatsangehrigkeit oder die Rechtsstellung als Deutsche/r ohne deutsche Staatsangehrigkeit erhalten. Wenn ja, wann und durch welche Behrde? 6. Ich besitze einen

! ! !

Personalausweis, Nr. Reisepass, Nr. Vertriebenenausweis/Sptaussiedlerbescheinigung, Nr.

7. Ich habe eine - keine - schon eine* - Staatsangehrigkeitsurkunde - Einbrgerungsurkunde - erhalten. Wenn ja, wann und durch welche Behrde? 8. Nur von Frauen zu beantworten: Ich habe vor dem 01.04.1953 - keine*- die - Ehe mit einem Nichtdeutschen geschlossen. (*ggf. streichen)

III. Weitere Angaben bei Erwerb durch Geburt, Legitimation oder Annahme als Kind (Adoption)
A Elterngeneration B Groelterngeneration

! !
1. Familienname, ggf. Geburtsname, Vorname

Vater des Antragstellers Mutter des Antragstellers

! !

Vater der unter A gen. Person Mutter der unter A gen. Person

2. Geburtstag
Geburtsort

3. Beruf 4. Aufenthaltszeiten
von Geburt in von in von in von in bis bis bis bis von Geburt in von in von in von in bis bis bis bis

5. Eheschlieungstag
Eheschlieungsort

6. Jetzige Anschrift
oder Sterbetag und -ort

7. Staatsangehrigkeit
und Erwerbsgrund

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Dem Antrag sind zur Glaubhaftmachung folgende Unterlagen (Originale oder beglaubigte Urkunden) beigefgt:

! ! ! ! ! ! !

Geburtsurkunde der Antragstellerin/des Antragstellers Geburtsurkunde der unter III. A genannten Person Geburtsurkunde der unter III. B genannten Person Heiratsurkunde der unter III. A genannten Person Heiratsurkunde der unter III. B genannten Person Einbrgerungsurkunde/Staatsangehrigkeitsausweis, ausgestellt fr: folgende Unterlagen:

Alle Angaben zu diesem Antrag sind nach bestem Wissen und Gewissen gemacht worden. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben den Entzug der Staatsangehrigkeit zur Folge haben knnen. Ich nehme zur Kenntnis, dass die Staatsangehrigkeitsbehrde im Rahmen der Prfung weitere Angaben, bzw. Unterlagen von mir fordern kann.

Ort, Datum

Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers

Verfgung
(von der Staatsangehrigkeitsbehrde auszufllen)

Der Besitz der deutschen Staatsangehrigkeit - Rechtsstellung als Deutscher ohne deutsche Staatsangehrigkeit - ist - nicht nachgewiesen. Begrndung:

! ! ! ! ! !

Staatsangehrigkeitsausweis/-bescheinigung ausstellen, Nr. Urkunde/Bescheinigung ber die Rechtsstellung als Deutscher ausstellen, Nr. Urkunde an Antragsteller/in ausgehndigt am Urkunde an Antragsteller/in bersandt am Bescheinigung berreicht an Einbrgerungsbehrde am z. d.A. am , den Gebhr: DM

Behrde

Unterschrift
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