CASO CLNICO Buen da!! Va el tercer caso clnico... hoy es martes 5 de noviembre y son las 11 de la maana.

Tendrn 4 das para responder, o sea que se cerrar el sbado 9 al medioda. Que no decaiga!! Les dejo una imagen con tres grficas: presin, flujo y volumen. Anmense a describirlas, hganlo detalladamente. Recuerden que no importa equivocarse, iremos corrigiendo a medida que vayan surgiendo las dudas... Suerte!! A B

Indicar y responder para A y B 1. Variable control (Cul es la variable dependiente y cul la independiente?) 2. Modo ventilatorio (Hay ventilaciones espontneas? Cmo me doy cuenta?) 3. Rampa o Perfil de flujo 4. Presin pico 5. Presin de fin de espiracin 6. Volumen corriente 4. Hay atrapamiento areo?

Indicar y responder para A y B 1. Variable control (Cul es la variable dependiente y cul la independiente?) 2. Modo ventilatorio (Hay ventilaciones espontneas? Cmo me doy cuenta?) 3. Rampa o Perfil de flujo 4. Presin pico 5. Presin de fin de espiracin 6. Volumen corriente 4. Hay atrapamiento areo?
1_Grafico A: La Variable control: Es el Volumen, la variable dependiente: seria la presin y el flujo. Grafico B Variable control: Es la Presin, y las Variable dependiente son el Volumen y el flujo. 2_Grafico A: La Ventilacin mandatoria controlada por Volumen. Grafico B. La Ventilacin mandatoria controlada por Presin. 3_Grafico A: La Onda de flujo descendente Grafico B: Onda de flujo descendente 4_Grafico A: Presin pico: 28 Grafico B: Presin pico: 25 5_Grafico A: Peep:1 Grafico B: Peep:4 6_Grafico A: Volumen corriente: 0.5 Grafico B: Volumen corriente: 0.55 7_Grafico A y B: Sin atrapamiento.

Grfico A
Variable control Presin, flujo y volumen durante la ventilacin controlada por volumen asistida controlada(VCV-A/C).Presin variable dependiente , Volumen independiente. (VCV-A/C) asistida controlada hay esfuerzo del paciente (deflexin de la curva antes de la inspiracin). Descendente 28 cm de H2O 3 cm de H2O 540 aprox. No

Grfico B
Presin, flujo y volumen durante ventilacin controlada por presin, asistida controlada (VCP-A/C). Volumen variable dependiente, Presin Independiente. (VCP-A/C) asistida controlada hay esfuerzo del paciente (deflexin de la curva antes de la inspiracin). Descendente 26 cm de H2O 4 cm H2O 560 aprox. No

Modo ventilatorio

Rampa o Perfil de flujo Presin pico Presin de fin de espiracin Volumen corriente Hay atrapamiento areo?

EJERCICIO DE ANLISIS N3 - MDULO 3 CIERRE

En primer lugar, quiero felicitarlos a todos los que participaron. No es un tema sencillo y lleva la vida aprenderlo y dominarlo. Estn dando un gran, gran paso en ese sentido. Se animaron, se jugaron y eso es genial, as vamos aprendiendo. Les recomiendo que lean todo el ejercicio de nuevo, todas las respuestas porque las participaciones de Ariel son impagables, aprovchenlo!! De verdad que ha sido un ejercicio por dems satisfactorios. Repasen sus respuestas, comparen y vuelvan a leer. Algunas respuestas estuvieron ms que bien, a otros les han surgido algunas confusiones que esperamos poder aclarar con la ayuda de Ariel. Por favor, si les quedan dudas, no dejen de entrar al Foro de Consultas con Expertos para poder evacuarlas. Recuerden que no hay preguntas tontas, es aqu donde entre colegas, vamos a encontrar las respuestas. Bien... vamos al ejercicio. Vamos con las grficas. La primera pregunta es: Cul es la variable control?

La Variable Control me indica qu es lo que est "controlando" el ventilador (variable independiente). Sabemos que el ventilador slo puede controlar UNA variable a la vez, o VOLUMEN o PRESIN. No puede controlar a las dos... controla una, y monitorea la otra. Una es la controlada (independiente) y la otra la subsidiaria (dependiente) de la primera. Cuando decido que el ventilador controle el Volumen, le indico cunto volumen corriente quiero que le entregue al paciente. El ventilador va a entregar el volumen seteado sin importar la presin que tenga que generar para lograrlo! El mismo volumen va a generar distintas presiones en cada respiracin y eso va a depender de la complacencia y la resistencia del sistema. La Presin ser la variable que dependa del Volumen. Cuando le indico al ventilador que controle la Presin, le indico cul es la presin que pretendo que alcance (por ejemplo, 20 cmH2O)... el ventilador se asegurar de llegar a esa presin, pero el volumen que ingrese no ser controlado (s, monitorizado)... El ventilador llegar al lmite de presin seteado sin importarle el volumen que ingrese. Una vez ms, esto depender de la complacencia y la resistencia del sistema. El Volumen ser la variable que dependa de la Presin. Por eso ES FUNDAMENTAL monitorizar y setear muy bien las alarmas de la variable dependiente, para que no se genere dao.

La segunda consigna les preguntaba Cul es el MODO?

El MODO CONTROLADO es cuando el paciente no dispara ninguna ventilacin, cuando el ventilador asume el control de las respiraciones; el paciente ventila a la frecuencia seteada... est muy sedado, o tiene un problema neurolgico que determina su estado de apnea y el ventilador comanda la frecuencia y por ende, el inicio de cada respiracin. Los ventiladores modernos ya no traen la opcin de Modo Controlado, ya que siempre se le da la chance al paciente de disparar la ventilacin cuando lo desee o necesite y el ventilador lo "Asiste" entregndole flujo. A eso llamamos MODO ASISTO-CONTROLADO. Si miran la grfica de presin, vern una pequea cada de la presin antes del inicio de la respiracin (estn indicadas con la flecha roja), estos son ciclos ASISTIDOS. Por supuesto, que aunque el modo sea asisto controlado, se setea una frecuencia mnima para asegurarnos que si el paciente se duerme o hace apneas, el ventilador le asegure la ventilacin. Hay un ciclo controlado en esta grfica, y es el que est indicado con la flecha celeste.

Tercera Pregunta: Cul es la presin pico? En Ventilacin Controlada por Presin, es fcil ya que es la presin seteada. En la grfica de VCP vern que es de 25 cmH2O. El ventilador entrega el flujo a la presin seteada (25

cmH2O), la sostiene durante el tiempo inspiratorio y una vez alcanzado ste, abre la vlvula espiratoria. En Ventilacin Controlada por Volumen, conocer la presin pico no es tan fcil, ya que variar en cada ciclo... pero en este caso, es aproximadamente de 27 cmH2O.

Cuarta Pregunta: Cul es la presin de fin de espiracin? Recuerden que la Presin de Fin de Espiracin (PEEP Possitive End Espiration Pressure) previene el colapso alveolar, y siempre debe ser seteada. Algunos ventiladores toman el valor de PEEP como 0... es importante conocer el ventilador con el que estamos trabajando!! En la primera grfica es de 3/4 cmH2O y en la segunda, de 5 cmH2O. Quinta Pregunta: Cul es el Volumen Corriente? El Volumen Corriente, o Volumen Tidal es el volumen de aire que movemos en cada respiracin no forzada. Siempre se calcula por el PESO TERICO del paciente, recuerden que LOS PULMONES NO ENGORDAN!! Cmo se calcula? Depende de la patologa... en ausencia de patologa pulmonar, se calcula entre 8 y 10 mL/K de peso terico; en situaciones de disminucin de la complacencia se requiere menos volumen corriente para evitar el dao, se calcula entre 4 y 6 mL/K y en patologa neuromuscular se requiere un poco ms, entre 10 y 12 mL/K. En este ejercicio, cuando es Controlada por Volumen, es fcil: es el volumen seteado, el que el ventilador no superar. Entregar flujo hasta alcanzar el VC programado: aprox 550 mL. En VCP no es tan fcil, ya que depende de la presin y por ende, los volmenes sern variables. En este caso, 500 - 550 mL promedio. Sexta pregunta: Hay atrapamiento areo? El atrapamiento areo siempre lo buscamos en la curva de flujo. La curva de flujo es la que ms datos nos brinda y la que siempre tenemos que mirar... El flujo espiratorio (que est por debajo de 0), siempre debe llegar a este valor (cero), si no llega es porque hay volumen

atrapado, o lo que se conoce como "autoPEEP" o "PEEP intrnseca"... es muy frecuente de ver en pacientes OCFA (antes mal llamados EPOC), que tienen la complacencia muy aumentada... se llenan de aire y les cuesta desembarazarse de l, por lo tanto siempre estn atrapando (el atrapamiento areo crnico en los OCFA les confiere la caracterstica del "trax en tonel" por hiperinsuflacin). Tambin puede ocurrir cuando seteamos mal la frecuencia respiratoria (demasiado alta) o en los estados de dolor o ansiedad que provocan aumento de la misma. Tengamos siempre presente que cualquier aumento del tiempo inspiratorio es a expensas del tiempo espiratorio... cuanto ms largo el primero, menos tiempo para exhalar cuando se viene la prxima ventilacin encima! As que mucho cuidado y atentos a esto porque puede traer graves consecuencias hemodinmicas. En estas curvas no parece haber atrapamiento, ya que el flujo espiratorio llega siempre a cero (a pesar de que son curvas bastante pedorras)... Espero que hayan aprovechado el caso y les haya servido... ya estamos preparando otro!! Abrazo a todos!!!