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ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA

GUA DE MANEJO DE ICTERICIA NEONATAL CDIGO: AC-PyN-G021 VERSION: 02-2011

ICTERICIA NEONATAL

OBJETIVOS ESPECFICO

Promover

un

enfoque

que

pueda

reducirla

frecuencia

severa

hiperbilirrubinemia neonatal y encefalopata por bilirrubina, minizando el riesgo de dao involuntario tales como incremento ansiedad, disminucin de la alimentacin al seno, o tratamiento innecesario para la poblacin general con excesivos costos. -Facilitar herramientas para reconocer de manera precoz a un lactante con colestasis, que permita efectuar una evaluacin diagnostica inmediata, descartando principalmente Atresia va biliar, para inicio temprano de manejo.

ALCANCE

Esta gua dirigida a mdico especialista, mdico general, internos y estudiantes, que trabajen en el III nivel de atencin y se aplica a los pacientes que sintomatologa este asociada a ictericia neonatal

METODOLOGIA DE LA REALIZACION

Teniendo en cuenta que la ictericia neonatal es una patologa como principal causa de egreso hospitalario en los neonatos la Secretaria Distrital de Salud tuvo a bien construir la gua de

atencin de neonatos con ictericia, la cual fue considerada por los especialistas de la institucin, la gua que ms se acerca al conocimiento de esta patologa y que brinda un diagnostico y manejo adecuado acorde al estado del paciente, y que este el servicio de pediatra adopto dicha gua.

DESARROLLO DE LA GUIA ICTERICIA NEONATAL

Se define como una coloracin amarillenta de piel y mucosas por la fijacin de bilirrubina en el tejido graso subcutneo; es uno de los signos anormales ms frecuentes en el recin nacido (80% en prematuros y 60 % en bebes nacidos a termino), y en general se observa cuando los niveles sricos de bilirrubina son mayores o iguales a 5 a 7 mg/dl.

Elabor: Dra. Norma Villarraga Cordoba

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Valid: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

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HIPERBILIRRUBINEMIA DEFINICION

Aumento

de los niveles de bilirrubina total en sangre (_> 2 mg/dl), como producto final de

metabolismo del HEME, componente esencial de la hemoglobina.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

El 75 % de la bilirrubina, es producida por la destruccin normal en el sistema retculo endotelial de los glbulos rojos del recin nacido por la accin de la hemoxigenasa el otro 25 % se produce por la eritropoyesis inefectiva , metabolismo de la mioglobina , el citocromo y algunas enzimas .

Al producirse la bilirrubina, un alto porcentaje es ligada a la albmina y en menor cantidad queda libre en sangre, bilirrubina indirecta (no conjugada o liposoluble) la cual puede ingresar al sistema nervioso central y ser toxica para las clulas . El complejo de albmina bilirrubina es trasportado a la clula heptica , donde se une a las glandinas que lo transportan y por accin de la enzima de glucoroniltransferasa , se une al acido glucoronicopara formar bilirrubina directa (conjugada hidrosoluble) excretndose en la bilis hacia el intestino , donde la enzima B-glucoronidasa la convierte nuevamente en bilirrubina no conjugada para ingresar en su mayora al hgado por la circulacin entero heptica ; una pequea parte de la bilirrubina intestinal por la accin de la colonizacin bacteriana , es eliminada como estercobilinogeno y urobilinogeno .

ICTERICIA FISIOLOGICA

Actualmente persiste la controversia por definir los rangos normales o fisiolgicos de las concentraciones de bilirrubinas sericas en recin nacido, teniendo en cuenta que los valores pueden presentar variacin, segn: edad gestacional , peso al nacimiento ,modo de alimentacin, raza ,estado nutricional ,ubicacin geogrfica, y condicin clnica del neonato , por lo cual algunos autores sugieren utilizar el termino ICTERICIA DEL DESARROLLO.

Se evidencia clnicamente despus de las 24 horas de vida , generalmente entre el segundo y tercer da , en el RNAT duracin mxima de una semana , en el RNPT duracin no mayor de 2 o 3 semanas . El pico , segn las nuevas tablas de la AAP, es :

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Para el neonato de bajo riesgo (_>38ss y sano ) al 5to da con bilirrubina serica total (BST) < 17 mg/dl . Para el neonato de riesgo medio (_>38sscon factores de riesgo o 35-37 6/7 ss y sano ) al 4to 5to da con BST < 15 mg/dl. Para el neonato de alto riesgo ( 35-37 6/7ss con factores de riesgo ) al 4to -5to da con BST <12mg/dl.

LAS CAUSAS DE LA ICTERICIA FISIOLOGICA

1. Incremento en la carga de bilirrubina por mayor volumen de glbulos rojos y disminucin de la supervivencia de los mismos ;con aumento de la eritropoyesis ineficaz. 2. Incremento de la circulacin entero heptica , secundario a niveles elevados de Bglucoronidasa intestinal , disminucin de las bacterias intestinales y de la motilidad intestinal. 3. Inmadurez enzimtica por disminucin de la actividad de la UDPG-T. 4. Captacin defectuosa de la bilirrubina a partir del plasma provocado por la menor cantidad de lingadinas y la unin de las ligadinas con otros aniones. 5. Disminucin de la excrecin heptica de bilirrubina.

ICTERICIA POR LECHE MATERNA La alimentacin con leche materna se encuentra asociada frecuentemente a ictericia , la cual suele ser de inicio temprano y de mayor duracin , siendo capaz de producir encefalopata bilirrubinica en los casos ms severos . Por lo tanto la hiperbilirrubinemia severa en nios alimentados con leche materna requiere tratamiento al igual que otros recin nacidos.

Se presentan 2 cuadros clnicos segn la edad de inicio de aparicin de la ictericia: 1. Ictericia por lactancia materna de inicio temprano: en la primera semana de vida, con una incidencia del12.9% y el principal factor asociado es un bajo aporte calrico por ayuno o deshidratacin que incrementa la circulacin entero heptica de bilirrubinas. 2. Ictericia por leche materna de inicio tardo, Luego de la primera semana de vida, con incidencia del 2-4 % a la tercera semana de vida , se alcanzan niveles mximos hacia los 15 das de vida (20-30 mg/dl), cuando inicia su descenso hacia la normalidad entre las 4 12 semanas de vida .Al interrumpir la lactancia se observa disminucin de los niveles a las 48 horas. y al reiniciarla , se presentan incrementos que usualmente no alcanzaran las cifras previas .Entre los factores asociados se encuentran :

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La inhibicin de la excrecin heptica de bilirrubina por inhibicin de la enzima glucoroniltranferasa, secundaria a la presencia de varias sustancias en la leche materna: pregnane 3 alfa ,20B-diol,acidos grasos libres , lipasa ,iones metalicos , Esteroides y nucletidos . Aumento en la reabsorcin de bilirrubinas a nivel intestinal, mediados por la Bglucoronidasa , la disminucin de la eliminacin de meconio en los alimentados al seno , alteraciones en el metabolismo de los cidos biliares.

ICTERICIA PATOLOGICA 1. Ictericia que se presenta en las primeras 24 hrs de nacido 2. Valores de bilirrubina por encima de valores fisiolgicos 3. Ictericia con produccin de bilirrubina total mayor de 5mg/dl /da 4. Ictericia con valores de bilirrubina directa (BD)mayor de 1mg/dl con bilirrubina serica total (BST) _< 5 mg/dl o BD >20% si BST_> 5 mg/dl. 5. Ictericia prolongada mayor de 3 semanas. 6. Signos de enfermedad subyacente (vomito, letargia, prdida de peso exagerada , pobre ingesta , distermias , apneas ).

Segn mecanismos de produccin ,se clasifican de la siguiente forma : 1. Aumento en la produccin de bilirrubinas Enfermedad hemoltica del recin nacido. Incompatibilidad ABO y Rh Dficit enzimtico de los eritrocitos. Alteraciones de la morfologa enzimtica de los eritrocitos . Frmacos y toxinas Infecciones bacteriana y vricas (hepatitis, CMC, Toxoplasmosis , Sifilis,

Rubeola,Herpe) Hemoglobinopatias Sangre Extravasada(petequias,cefalohematomas,hemorragias ocultas) Policitemia. 2. Deficit de transporte. Prematurez Hipoalbuminemia. Aniones Endogenos ( acidos biliares ,acidos grasos no Esyerificados ) Y Exogenos (Oxacilina , salicilatos, Cefalotina, Sulfamidas ; Gentamicina ).

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3. Dficit de Captacin Enfermedad de Gilbert. 4. Dficit de Conjugacin Alteracion parcial del sitema Glucoronil-transferasa. Sndrome de Lucey Driscoll Hipotiroidismo Farmacos: Vitamina K, Salicilatos, Cloranfenicol, hidracinas. Hipoxia.

Dficit de glucosaa para UDPG Hipoglicemia Galactosemia Ayuno prolongado Pretermino

Dficit congnito de enzimas Enfermedad de Gilbert Enfermedad de Crigler_Najjar.

5. Dficit de Transporte Intracelular Y Excresion Enfermedad de Dubin Jhonson. Enfermedad de Rotor. 6. Colestasis a) Obstructiva: Atresia biliar Quiste Coldoco Calculo biliar o barro biliar Sndrome de Algille Sndrome de bilis espesa Fibrosis qustica Colangitis neonatal Esclerosante. b) Hepatocelular Hepatitis neonatal Idiomtica Infeccin viral :Citomegalovirus ,HIV Infecciones bacteriana : Infeccion urinaria , sepsis,Sifilis

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Desordenes

genticos/metabolicos:

Dficit

de

Alfa

Antitripsina,

Galactosemia

,Tirosinemia, hipotiroidismo, colestasis Intrahepatica. Familiar progresiva, fibrosis guistica , Panhipopituitarismo. Toxica /secundaria : Asociada a nutricin Parenteral .

7. Aumento de la circulacin Entero heptica Estenosis Hipertrofica del piloro Atresia o Estenosis Intestinal Enfermedad de Hirschsprung Ileo meconial Ileo paralitico Sangre deglutida Ayuno prolongado.

ENCEFALOPATIA BILIRRUBINICA O KERNICTERUS La toxicidad cerebral es producida por la bilirrubina indirecta ( no unida a la albumina ) , La cual es liposoluble y con gran afinidad por los lpidos de las membranas celulares , lo cual explicara su paso a travs de una barrera hemato enceflica intacta. En presencia de una lesin de dicha membrana, tambin se puede producir el paso de bilirrubina ligada a la albmina .La bilirrubina ha sido siempre encontrada en los estudios animales con hiperbilirrubinemia inducida.

Los factores asociados con incremento en los niveles de bilirrubina no ligada y por lo tanto que aumentan la entrada de bilirrubina al cerebro, incluyen: Alteraciones en la cantidad y caractersticas de la albumina (La capacidad de unin se encuentra disminuida en preterminos enfermos y recin nacidos de bajo peso ) Presencia de competidores de la unin bilirrubina-albumina ya sea endgenos o exgenos ( Ceftriazone,sulfonamidas, Moxalactam, Acido Fusidico , ASA, infusiones rapidas de conservantes de la albumina y de Ampicilina , acidos grasos libres ) La acidosis afecta la solubilidad de la bilirrubina y su depsito en los tejidos cerebrales. La acidosis respiratoria tiene amplio apoyo experimental, mientras que la importancia de la acidosis metablica tiene limitado soporte experimental in vivo. Finalmente las alteraciones en la funcin y permeabilidad de la barrera hemato enceflica , tambin favorecen la entrada de bilirrubina al cerebro.Esta puede ser secundaria a asfixia , hiperosmolaridad ( hiperglicemia , hipernatremia, aumentos de BUN, infusiones rapidas de bicarbonato de sodio, formulas preparadas de manera inapropiada ), Hipoxia

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Hiperoxemia , acidosis, hipercarbia , hipertermia, septicemia,y la prematurez por s misma. Las regiones del cerebro ms afectadas son : Los ganglios bsales , particularmente los ncleos subtalamicos y el globo plido ; el hipocampos ; el cuerpo Geniculado ; varios ncleos cerebarales incluyendo el coliculo inferior , vestibular, oculomotor, coclear, y olivar inferior; y el cerebelo, especialmente el ncleo dentado y el vermix .La necrosis posnatal es el hallazgo histopatolgico dominante despus de los 7 a 10 das de vida Postnatal .

El curso usual para la progresin de la enfermedad es de 24 horas . Las manifestaciones clnicas agudas (Encelopatia Aguda por Bilirrubina), se presentan en tres fases:

a) Fase temprana : hipotona ,letargia, mala succin. b) Fase intermedia :Estupor moderado, irritabilidad , fiebre y llanto agudo que puede alternar con somnolencia e hipotona de msculos extensores con opistotonos, rigidez, crisis oculogiras , retrocolis y convulsiones .Existe evidencia anecdtica de que una exanguinotransfusion de emergencia , en algunos casos puede revertir los cambios a nivel del sistema nervioso central. En esta fase fallecen la mayora de los enfermos. c) Fase Avanzada :Dao irreversible a nivel del sistema nervioso central , hipertoniacon severo retrocolis-opistotonos que progresa a hipotona despus de una semana ,atetosis u otros movimientos extrapiramidales y retardo psicomotor, no alimentacin, llanto agudo, fiebre , estupor profundo o coma , convulsiones y a veces la muerte.

La encelopatia crnica por bilirrubina o Kernicterus se caracteriza por atetosis, sordera neurosensorial parcial o completa, limitacin de la mirada vertical, dficit intelectual, displasia dental.

Este cuadro se puede presentar en neonatos que nunca tuvieron manifestaciones clnicas de Encelopatia Aguda durante el periodo neonatal.

Es de anotar que muchos neonatos pueden presentar cuadros subclnicos y manifestarse en fases tardas con cuadros de alteracin de la funcin motora , cognitiva o ambos.

El diagnostico puede ser confirmado por RNM cerebral , cuya imagen caracterstica es ser de tipo bilateral , con alta seal de intensidad en el globo plido , vista en los cortes de T1 y T2. Estas imgenes tambin se pueden observar en el hipocampo y el talamo.

Tiene una mortalidad del 10 % y una morbilidad de al menos el 70 % a largo tiempo.

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CUAL ES EL NIVEL NEUROTOXICO DE BILIRRUBINAS ? No existe acuerdo acerca de cual es el valor seguro de bilirrubinas en el recin nacido, teniendo en cuenta los diversos factores que pueden afectar el ingreso de bilirrubinas al cerebro. Es evidente que la preponderancia de Kernicterus ocurre con niveles de bilirrubina > 20 mg/dl

En neonatos a termino o casi a termino, sanos y sin enfermedad hemoltica, los niveles de BST que no superan los 25 mg/dl parecen no correlacionarse con dao neurolgico .Pero no existen estudios que observen de manera especifica a los neonatos con edad gestacional de 35 a 37 semanas; y los realizados en nios con niveles de BST entre 25 y 30 mg/dl son insuficientes para poder hacer conclusiones sobre estos niveles.

En el neonato pretermino , actualmente se considera que la toxicidad de la bilirrubina , depende ms de factores asociados al estado clnico del paciente como acidosis ,hipercapnia, exposicin inadvertida a frmacos que desplacen la unin a la albmina ,hemorragias no reconocidas , sepsis, que los hacen ms sensibles a los efectos neurotxicos de la bilirrubina , y no a los niveles de bilirrubina en s .

Debido a la diversidad de conclusiones sobre la relacin entre el pico de los niveles de bilirrubina y la evolucin en el comportamiento y neurodesarrollo, es aparente que el uso de un solo nivel de BST es inadecuado y puede llevar a resultados conflictivos.

CUAL ES LA SITUACION ACTUAL CON RESPECTO A LA REAPARICION DE REPORTES DE KERNICTERUS ?

En los pases en desarrollo, en los cuales los recursos para la salud son limitados, el Kernicterus se sigue presentando a todas las edades gestacionales, siendo infeccin , la enfermedad hemoltica , la prematurez, el dficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, los factores ms asociados.

En los pases ms industrializados, es raro observar Kernicterus en pequeos prematuros , sin embargo en los limtrofes (34-36 ss)parece ser que existe un riesgo aumentado de presentar ictericia significativa, subvalorada . Entre los factores descritos que se asocian con el resurgimiento de casos de kernicterus se identifican el dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa no diagnosticado; la presencia del gen de Gilbert; el egreso temprano de hospital ( antes de las 24 -

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48 hrs ) incluye riesgo , si no se puede asegurar un adecuado control del neonato y si los padres no son informados en forma clara de los riesgos inherentes a la ictericia , por lo cual muchas veces es subvalorada polos mismos .La inadecuada compresin y la aplicacin anapropiada de las guas de manejo de la APP, por parte del personal mdico, han sido implicadas en algunos casos de Kernicterus . No existe evidencia de que el Kenicterus haya sido visto en neonatos en quienes se hayan aplicado bien las guas.

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA

Estas guas tienen como base las recomendaciones de la AAP y enfatizan la importancia del diagnostico sistemtico universal para el riesgo de la hiprbilirrubinemia severa , estrecho seguimiento y pronta intervencin cuando este indicado . Las recomendaciones aplican para el cuidado de recin nacidos de 35 o ms semanas de gestacin.

Para emitir las recomendaciones basadas en la evidencia , se utilizola siguiente clasificacin de la Academia Americana de Pediatria (AAP).

NIVEL DE EVIDENCIA

A Estudios randomizados, controlados ,bien diseados o estudios diagnosticos sobre la poblacin relevante. B Estudios controlados, randomizados, o estudios diagnosticos con limitaciones

menores , tambin evidencia consistente de estudios observacionales. C Estudios observacionales ( caso control y diseo de cohorte ) D Opinion de autoridades respetadas , reporte de casos. X Situaciones excepcionales donde los estudios validantes no pueden ser realizados y existe un claro balance del beneficio o dao.

GRADOS DE RECOMENDACIN

FUERTE RECOMENDACION: El beneficio de la recomendacin claramente excede el dao de la misma ( o en caso de fuerte recomendacin negativa, el dao claramente excede el beneficio ) ,el mdico debe de seguir estas recomendaciones a menos que est presente un claro enfoque alternativo.

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RECOMENDACIN: El beneficio excede el dao , pero la calidad de la evidencia sobre la cual se basa la recomendacin no es fuerte . El medico por lo general, tambin debe de seguir esta recomendacin y estar alerta a nueva informacin y sensibilizado a las preferencias del paciente. En esta gua el termino debera , implica una recomendacin.

OPCION: La calidad de la evidencia es sospechosa , o los estudios bien realizados muestran poca ventaja de un enfoque sobre otro . Las preferencias del paciente deben tener un rol fundamental en la decisin clnica.

NO RECOMENDADO: existe poca evidencia pertinente y el balance anticipado de beneficio /riesgo no es claro.

PREVENCION PRIMARIA 1. Los mdicos deben recomendar a las madres para alimentar a sus nios al menos ocho a doce veces al da por los primeros das de vida . ( calidad de evidencia C: beneficio supera el dao ). El pobre aporte calrico y/o la deshidratacin asociada con inadecuada alimentacin al seno, puede contribuir al desarrollo de hiperbilirrubinemia , como . ya fue mencionado . El incremento en la frecuencia de amamantamiento disminuye la probabilidad de

hiperbilirrubinemia significativa asociada a la lactancia materna. Por lo tanto, se debe proveer el apoyo y consejo necesario para que la madre tenga una lactancia exitosa.

Los siguientes datos , sugieren un aporte adecuado en los nios alimentados al seno: Perdida no mayor del 10 % de su peso al nacimiento al tercer da de edad. Diuresis en numero de cuatro a seis veces al da. Deposiciones en numero de 3 a 4 al da , hacia el cuarto da de vida : Estas han cambiado de meconio a blandas , amarillo mostaza entre el tercer y cuarto da .

2. No se recomienda la suplementacion de rutina en lactantes alimentados al seno hidratados con agua , o agua dextrosada ( calidad de evidencia C: dao excede el beneficio ). La suplementacion con agua o sueros glucosados no previene la hiperbilirrubinemia ni disminuye los niveles de BST.

PREVENCION SECUNDARIA

HEMOCLASIFICACION

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1. Todas las mujeres embarazadas deben ser analizadas para tipo sanguneo ABO y Rh (D), y tener un tamizaje serico para anticuerpos isoinmunes inusuales ( calidad evidencia B: beneficio excede el dao ) Si la madre no tiene hemoclasificacion prenatal o es Rh negativa , una prueba de Combs directo (CD) , tipo sanguneo y Rh del cordon del recin nacido es fuertemente recomendado ( Calidad evidencia B : beneficio excede el dao ) Si la madre es grupo sanguneo O Rh positivo , es una opcin , analizar el grupo sanguneo y el CD de la sangre del cordn del recin nacido .(calidad evidencia C: beneficio excede el dao ).En nuestro pas la norma tcnica para la atencin del recin nacido ( resolucin 00412de 2000) , contempla la toma del grupo sanguneo de la muestra del cordn ( numeral 5.1.5).

DIAGNOSTICO CLNICO

Se debe asegurar que todos los neonatos sean monotorizados rutinariamente para la aparicin de ictericia. sta debe ser laborada con los signos vitales del neonato no menos de cada ocho o doce horas. (Calidad evidencia D: beneficio versus dao excepcional).

La ictericia puede ser detectada por el blanqueamiento de la piel con presin digital, revelando el color subyacente de la piel y el tejido celular subcutneo. Se debe realizar en una habitacin bien iluminada o preferiblemente a la luz de una ventana. Usualmente es vista primero en la cara y luego progresa caudalmente al tronco y extremidades, pero la estibacin visual de los niveles de ictericia por el grado de sta puede llevar a errores. Los dispositivos que miden la Bilirrubina transcutnea (BcT) puede proveer un valor estimado de la BST, si sta es < 15mg/dl.

LABORATORIOS

1. Ictericia en las primeras 24 hrs. De vida se debe medir BST (Calidad evidencia C: beneficio excede el dao). La necesidad de nuevas mediciones depender de la zona en la cual caen los niveles snicos de BST, la edad del neonato, y la evolucin de la hiperbilirrubinemia. La ictericia parece excesiva para la edad del neonato, tome BST (Calidad evidencia C: beneficio excede el dao). Si existe cualquier duda sobre el grado de ictericia, tome BST. La estimacin visual de los niveles bilirrubina, por el grado de ictericia pueden llevar a error, particularmente en los nios de piel oscura. Los niveles de BST deben ser interpretados de acuerdo a la edad en horas.(Calidad evidencia C:

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beneficio excede el dao). Neonato recibiendo fototerapia o con BST aumentando rpidamente (cruzando percentiles) e inexplicada por historia clnica o examen fsico, determine la causa de la ictericia ( Calidad evidencia D: beneficio versus dao excepcional). Realice Hemoclasificacin y CD si no tiene reporte de sangre de cordn, CH completo con frotis de sangre perifrica, Bilirrubina directa o conjugada (BD), es una opcin solicitar recuento de reticulocitos y Glucosa 6 Fosfato deshidrogenda (G6PD). Repita BST en 4-24 horas dependiendo de la edad del paciente de los niveles de BST.

Si la BD est elevada, descarte infeccin urinaria (uoianlisis y urocultivo). Evalu la sepsis si est indicado por historia clnica y examen fsico (Calidad evidencia C: beneficio excede el dao).

Niveles de BST cercanos a los niveles de exanguineotrasfusin o que no responden a fototerapia, realice recuento de reticulocitos, G6PD, albmina. Ictericia presente luego de tres semanas de vida o neonato enfermo, mida BST y BD, revise los resultados del tamizaje tiroideo, considere Galactosemia. (Calidad evidencia C: beneficio exede el dao. * Si la BD est elevada, evale causas adicionales de Colestasis. (Calidad evidencia C: beneficio exede el dao). Medicin de G6PD: recomendada en neonato cterico bajo fototerapia y con historia familiar, tnica o geogrfica sugestiva de dficit de G6PD, o que no responde bien a la fototerapia. (Calidad evidencia C: beneficio excede el dao).

DIAGNSTICO DEL RIESGO PREVIO AL EGRESO

Previo al egreso, todos los recin nacidos deben ser valorados para el riesgo de desarrollar severa hiperbilirrubinemia. Esto es particularmente importante para aquellos egresados antes de las 72 horas de edad. (Calidad evidencia C: beneficio excede el dao).

La AAP, recomienda dos opciones clnicas:

* Medicin previa al regreso de BST , que es el mejor mtodo documentado, o BCT colocando este valor en un nomograma, que clasifica el neonato como de Riesgo bajo, Riesgo intermedio bajo, Riesgo intermedio alto y Riesgo alto. El riesgo promedio es ninguno en la zona de bajo riesgo, casi el doble en la zona intermedia baja, el triple en la zona me diana alta y se incrementa catorce veces en la zona de alto riesgo. (ver fig.1)

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* Diagnstico clnico de factores de riesgo. (ver tabla 1) Como estos factores de riesgos son comunes y el riesgo de hiperbilirrubinemia es pequeo, individualmente estos factores son de uso limitado como predictores de hiperbilirrubinemia es extremadamente bajo y entre ms factores de riesgo estn presentes, mayor es el riesgo de severa hiperbilirrubinemia.

Los factores de riesgo ms frecuentes implicados con severa hiperbilirrubinemia, son: alimentacin del seno, gestacin <38ss, ictericia significativa en un hermano previo, e ictericia notado previo al egreso.

Tabla 1. Factores de riesgo para desarrollo de severa hiperbilirrubinemia en lactantes <_35ss de gestacin (En aproximado orden de importancia)

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FACTORES DE RIESGO MAYOR * Niveles de BST o BcT pre-egreso en zona de alto riesgo. * Ictericia en las primeras 24hrs. * Incopatibilidad de grupo con CD positivo u otra Enfermedad Hemoltica conocida. * Edad gestacional entre 35-36ss. * Hermano previo que recibio fototerapia. * Cefalohematoma o contusiones significativas. * Alimentacin exclusiva con leche materna, particularmente si el amamantamiento no est siendo bien llevado y la prdida de peso es excesiva. *Raza del asitico.

FACTORES DE RIEGO MENOR * Niveles de BST o BcT en zona intermedia alta. * Edad gestacional entre 37-38ss * Ictericia observada previa al egreso * Hermano previo con ictericia. * Macrosmico o Hijo de Madre Diabtico * Edad materna >_25 aos. * Sexo masculino

Riesgo disminuido (Asociados con bajo riesgo de ictericia significativa, anotados en orden decreciente de importancia) * Niveles de TSB o TcB en la zona de bajo riesgo. * Edad gestacional >_41ss. * Alimentacin exclusiva con frmula. * Raza negra. * Egreso hospitalario despus de las 72hs.

POLTICAS HOSPITALARIAS

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1. Todas las instituciones deben entregar a los padres informacin verbal y escrita al egreso, que incluyan una explicacin de la ictericia, la necesidad de monitoreo del lactante para ictericia y aconsejar cmo debe ser este monitoreo (Calidad de evidencia D: Beneficio versus dao excepcional).

SEGUIMIENTO

Todos los recin nacidos deben ser examinados por un pediatra en los primeros das post-egreso para asegurarse que el nio est bien y valorar la presencia de ictericia (Calidad de evidencia C: beneficio excede el dao).

El seguimiento debe ser realizado a las 48 hrs. Post-egreso: (Calidad de evidencia C: beneficio excede el dao). En algunos neonatos egresados antes de las 48hrs, se requieren dos controles: uno, entre las 24 y 72hrs; y otro, entre las 72 y 120hrs.

El juicio clnico debe ser usado en determinar el seguimiento. Aquellos neonatos con factores de riesgo. (Tabla 1) necesitarn seguimiento ms temprano o ms frecuente; mientras que aquellos con ningn o pocos factores de riesgo pueden ser vistos a intervalos mayores (Calidad de Evidencia C: beneficio excede el dao). Si el seguimiento no puede ser asegurado en la presencia de riesgo elevado por hiperbilirrubinemia severa, puede ser necesario retrasar el egreso hasta que el seguimiento adecuado pueda pueda ser asegurado o hasta que haya pasado el perodo de mayor riesgo (7296hrs) (Calidad de evidencia D: Beneficios versus dao excepcional). En el seguimiento se debe valorar: peso % de cambio con respecto al peso de nacimiento, si el aporte es adecuado, patrn de evacuaciones y la presencia o ausencia de ictericia. El juicio clnico determinar la necesidad de tomar BST, pero si existe cualquier duda sobre el grado de ictericia tome BST. Recuerde la estimacin visual de los niveles bilirrubina, por el grado de ictericia pueden llevar a error, particularmente en los nios de piel oscura. (Calidad de evidencia C: beneficio excede el dao).

TRATAMIENTO:

FOTOTERAPIA

Los estudios muestran que tiene una rata de reduccin de riesgo relativo del 10-17% para prevencin de niveles sricos de bilirrubina > 20mg/dl en neonatos sanos con ictericia.

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Acta sobre la bilirrubina de la piel, haciendo foto-oxidacin (la destruye); y foto isomerizacin (la transforma), produciendo derivadas hidrosolubles (Lumirubin) excretndose ms fcilmente por orina y materia fecal. La longitud de onda a la cual se absorbe la bilirrubina oscila entre 425 a 475 nm.

1. La eficacia de la fototerapia depende de la dosis de fototerapia administrada y de factores clnicos.

ESPECTRO DE LUZ EMITIDA

Los tubos de la luz fluorescente azul especial, tienen espectro estrecho de longitud de onda entre 420 y 480 (promedio de 450nm), la luz penetra bien la piel y es absorbida en forma mxima por la bilirrubina, lo que las constituye en las ms efectivas en reducir la hiperbilirrubinemia.

La mayora

de los de los dispositivos para fototerapia, incluyendo los sistemas fibra pticos,

aportan la suficiente salida en la regin azul-verde de espectro visible, por lo que son efectivas para la fototerapia convencional.

Para fototerapia intensiva, utilice slo tubos de luz fluorescente azul especial, o la luz de emisin de diodo.

ESPECTRO DE IRRADIACIN

Medida con un radimetro como uW/cm2 por nm. Fototerapia convencional: 8 a 10 uW/cm2 por nm Fototerapia intensiva > 30 uW/cm2 por nm Si se utilizan tubos de luz fluorescente azul especial, colquelos tan estrechamente como se pueda al neonato para aumentar la irradiacin.

NOTA: Esto no puede ser realizado con las lmparas halgenas por el riesgo de quemadura. Los tubos de luz azul especial colocados a diez o quince centmetros del neonato, producen irradiacin de al menos 35 uW/cm2 por nm.

*PODER ESPECTRAL

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A mayor rea expuesta, mayor velocidad en disminuir la BST. Coloque luz arriba y sistema fibrptico o luz azul especial fluorescente por debajo del neonato. Para mxima exposicin, rodee la cuna o incubadora con papel aluminio o tela blanca. Si hay riesgo de exanguinotrasfusin, el paal debe ser retirado hasta que haya evidencia de disminucin significativa en los niveles de bilirrubina.

*CAUSA DE ICTERICIA

Cuando haya hemlisis inicie fototerapia a niveles ms bajos y use fototerapia intensiva. Falla en la fototerapia sugiere que la causa de la ictericia es hemlisis. Si la BD est elevada vigile sndrome del nio bronceado.

*NIVELES DE BST AL INICIO DE LA FOTOTERAPIA

Use fototerapia intensiva para niveles ms altos de BST. Si BST >30mg/dl, puede disminuir hasta 10mg/dl en pocas horas y disminuye al menos 0.5 a 1 mg/dl/h en las primeras 4-8hrs.

En general la fototerapia intensiva produce una disminucin de 30 al 40% del nivel inicial de bilirrubina en las primeras 24hrs, siendo esta ms significativa en las primeras cuatro a seis horas. Con fototerapia convencional, se produce una disminucin del 6 al 20% del valor inicial de bilirrubina en las primeras 24hrs.

Fototerapia continua versus intermitente. Puede ser continua o intermitente, aunque es ms fcil y til la primera. Teniendo en cuenta que el paso limitante para un buen tratamiento depende de la reaccin qumica de la fototerapia con la bilirrubina de la piel, que toma entre una hora y tres horas. Se recomienda que el neonato no permanezca por fuera de la fototerapia por ms de tres horas. Se recomienda que el neonato permanezca por fuera de la fototerapia por ms de tres horas a la vez y se limita a aquellos neonatos estables, sin riesgo de exanguinotrasfusin, en el cual podr ser alimentado y visitado por los padres.

Hidratacin. Si la prdida de peso del neonato con respecto al peso nacimiento es >12%, o existe evidencia clnica o paraclnica de deshidratacin esta puede ser corregida con la suplementacin de lquidos por la va oral. Se prefiere en los alimentos seno materno, frmulas basadas en la leche humana pues esta inhibe la circulacin entero heptica y ayuda a disminuir los niveles sricos de bilirrubinas. No existe evidencia que un aumento en los aportes de lquidos disminuya los niveles sricos de bilirrubinas; y la suplementacin rutinaria con soluciones dextrosadas a neonatos bajo

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fototerapia, no est indicada a menos que exista intolerancia a la va oral. Cuando suspender la fototerapia. Para los reingresados despus de una hospitalizacin al

nacimiento, la fototerapia puede ser retirada con niveles de BST < 13 a 14ng/dl. El egreso hospitalario NO debe ser retrasado para observar rebote. Si la fototerapia fue usada por enfermedad hemoltica o es iniciada tempranamente y suspendida antes del tercer o cuarto da de vida, se sugiere bilirrubinas de control al menos 24 horas post-egreso. En los neonatos que son readmitidos, el rebote significativo es raro, pero una medicin es BST o seguimiento a las 24hrs post egreso es una opcin clnica. Fototerapia en casa. Se puede utilizar con niveles BST que estn 2 a 3mg/dl por debajo de las lneas indicadas para cada categora, y nunca debe ser usada en neonato con factores de riesgo. Los beneficios de la fototerapia en casa, incluyen: disminucin de los costos, menor alteracin de la relacin padres-hijos, y mejor mantenimiento de lactancia materna. Ha demostrado ser tan eficaz como el tratamiento hospitalario en situaciones donde la fototerapia intensiva no es necesaria. Se requiere de padres confiables y buena tolerancia a la va oral. Los dispositivos fibrpticos son los de mayor utilidad.

En general, se puede recomendar en las siguientes situaciones: * Sin evidencia de Enfermedad Hemoltica. * Fcil acceso a transporte. * Habilidad para comunicacin telefnica con el mdico. * Velocidad de incremento < 1mg/dl en 3-4hr *Soporte social adecuado en casa. *Sin elevacin de Bilirrubina directa. *Medico tratante dispuesto al tratamiento en casa.

Solterapia. A pesar que la luz solar provee suficiente irradiacin en la banda de los 425 a 475nm, las dificultades prcticas que incluyen la exposicin de un neonato desnudo al sol, tanto dentro como fuera de una habitacin, precluye el uso de luz solar como una herramienta teraputica fiable y por lo tanto no es recomendada. Complicaciones. La fototerapia en el hospital separa la madre del neonato y la oclusin ocular, molesta a los padres.

Complicacin Prdidas insensibles Diarrea secretoria

Causa Por aumento de flujo sanguneo en la piel. Por aumento de bilirrubina y cidos biliares.

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Eritema cutneo Posible dao retiniano Hipocalcemia Quemaduras de piel Apneas Beb bronceado

Fotosensibilidad de mastocitos: histamina. Disminucin de conos y bastones. Se evita con la oclusin ocular. Fotoestimulacin pineal: aumenta melatonina, disminuye Calcio. Exposicin a ondas cortas en fototerapia. Obstruccin nasal, compresin ocular por gafas. Disminucin excrecin heptica de fotoproductos de bilirrubina

Si hay necesidad de fototerapia, la presencia de hiperbilirrubinemia directa no debe ser considerada una contraindicacin para su uso, esto es particularmente importante en el neonato . La colestasis puede disminuir la eficacia de la fototerapia, sin embargo la mayora de neonatos con hiperbilirrubinemia directa muestran alguna respuesta a la fototerapia.

En neonatos que reciben fototerapia y que desarrollan sndrome del nio bronceado, la exanguineotrasfusin debe ser considerada si la BST est en el rango de fototerapia intensiva y estos no logran disminuir rpidamente con la fototerapia. Debido a los pocos datos, no puede emitirse una firme recomendacin.

La porfiria congnita o la historia familiar de porfiria e una contraindicacin absoluta para fototerapia, al igual que el uso de agentes o medicamentos fotosensibilizantes.

EXANGUINOTRASFUCIN

Este procedimiento es el primero en ser utilizado con xito en el tratamiento de la ictericia. Desde 1947, permanece como la terapia estndar en aquellos neonatos en quienes la fototerapia intensiva con mxima rea de exposicin y de irradiacin, ha fallado, y en quienes el riesgo de encefalopata supera el riesgo de complicaciones y muerte de dicho procedimiento.

La exanguinotrasfusin de doble volema (160-200cc/kg) remueve alrededor del 85% de los glbulos rojos circulantes y reduce la concentracin de bilirrubinas en cerca del 50%. Posterior al procedimiento puede ocurrir hiperbilirrubinemia de rebote por paso de la bilirrubina de los tejidos a la circulacin. Por lo tanto la fototerapia debe ser usada concomitantemente, es decir, antes, durante y despus.

1. Se considera indicacin de exanguineotrasfusin precoz (Antes de las doce horas de vida) el Hidrops Fetal Inmune

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Criterios para la exanguinotrasfusin tarda (ver figura 3)

Sangre a utilizar

* Se debe utilizar sangre fresca (< siete das, idealmente < tres das), a la cual se le han raalizado pruebas cruzadas madre vs. Donante vs. Recin nacido; debe ser negativa para CMV, VIH y HB, BC, irradiada y con Citrato-Fosfato-Dextrosa (CDP) como anticoagualante. En caso de no disponer de sangre fresca sopesar el riesgo/beneficio del procedimiento. *Si hay incopatibilidad Rh: usar sangre con el grupo de recin nacido y siempre con Rh negativo. * Si la incompatibilidad es de grupo: usar glbulos rojos O, con el Rh del recin nacido. *Si la etiologa de la hemlosis se desconoce, utilizar sangre O Rh Negativa. *En la de causa no inmune, se utiliza sangre ABO y Rh compatible con el nio.

Tcnica

*El procedimiento debe ser realizado siempre por el Pediatra, en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, y el paciente debe permanecer en monitoreo de UCI por lo menos hasta 24 hrs. Despus (Calidad de evidencia D: Beneficio versus dao excepcional). *El procedimiento isovolumtrico se realiza al extraer recambios de sangre de un catter arterial umbilical o perifrico infundiendo simultneamente la misma cantidad en una lnea venosa. Si el catter venoso umbilical es central ( supradiafragmtico) la totalidad del recambio se puede realizar a travs del mismo: la retirada y la entrada. La exanguinotrasfusin se hace utilizando un volumen de sangre equivalente a dos veces la volemia del recin nacido (160 cc/Kg para RNAT y 200cc/Kg para RNPT). Se pueden utilizar recambios de 5cc en <1500grs, 10cc:1500-2500grs, 15cc:25003500grs y 20cc>3500grs; o la frmula del 10% del volumen sanguneo del paciente. * La duracin usual es de una o dos horas. *La administracin de albmina antes o durante el procedimiento es controversial. Aunque algunos demuestran aumentos en la cantidad removida de bilirrubinas (26 al 40%) y disminucin en la necesidad de segunda exanguinotrasfusin; otros han cuestionado su beneficio, por lo tanto su uso es recomendado en una forma rutinaria.

4. Complicaciones: La mortalidad dentro de las seis horas posteriores al procedimiento oscila entre tres y cuatro post mil neonatos exanguinotrasfusin, entre neonatos a trmino y sin hemlisis severa. El promedio de secuela permanente entre los neonatos que sobreviven al procedimiento fue del 5 al 10%.

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Complicacin Infecciosas Vasculares Cardiacas Metablicas Mecnicas Hematolgicas

Causa Bacteriemia: estafilococo, CMV, HIV, HB, malaria Embolismo areo, trombos, infarto intestinal y de otros rganos, hipertensin portal, enterocolitis necrotizante. Arritmias, EPA, paro cardaco por disminucin de Calcio y aumento de K, reflejo vagal . Disminucin de Calcio, aumento de K, acidosis y alcalosis metablica, hipoglucemia. Perforacin umbilical, necrosis heptica. Trombocitopenia, Anticoagulacion por heparina o disminucin de factores de coagulacin.

Laboratorios: deben solicitar. * Pre-exanguino: cuadro hemtico, Bilirrubinas. * Post-exanguino: cuadro hemtico, bilirrubinas, electrolitos sricos. *Seis horas post-exanguino: Hemoglobina-Hematocrito, bilirrubinas, reticulocitos, coombs directo, electrolitos.

RECOMENDACIONES

1. Todas las unidades y servicios que traen

neonatos, deben tener el equipo necesario para

proveer fototerapia intensiva. (Calidad de evidencia D: Beneficio versus dao excepaional). Esto implica el uso de altos niveles de irradiacin en la banda de los 430 a 490nm y de al menos 30 uW/cm2 por nm, aportada a la mayor superficie como sea posible del neonato. 2. Si un neonato tiene BST al nivel que exanguineotrasfusin es recomendado o si tiene BST >_ 25mg/dl a cualquier tiempo, esto es una EMERGENCIA MDICA y el neonato debe ser admitido inmediatamente y directamente a la URN para fototerapia intensiva. Estos neonatos NO deben ser referidos al servicio de urgencias, debido al retraso en la iniciacin del tratamiento (Calidad de evidencia C: Beneficio excede el dao). 3. Es una opcin medir los niveles de Albmina y si este < 3mg/dl, considerarlo como un factor de riesgo que baja en umbral para el uso de fototerapia. 4. Si la exanguinotrasfusin est siendo considerada, se debe medir al nivel de albmina y la relacin bilirrubina/aalbmina que usada en conjunto con la BST y otros factores de riesgo determinar la necesidad de exanquinotrasfusin (ET). (Calidad de evidencia D: Beneficio versus

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dao excepcional).

ReI. B/A a la cual Categora de Riesgo Neonato >_ 38ss Neonato 35 0/7ss y sano o >_ 38ss con riesgo mayor enfermedad hemoltica iso inmune o Dficit de G6PD. la ET es considerada 0.8 7.2

Neonato 35 0/7- 36 6/7ss con riesgo mayor o Enfermedad hemoltica isolnmune o Dficit de G6PD. 6.8

5. Exanguinotrasfusin inmediata est recomendada si se manifiesta signos de Encefalopata aguda en fases intermedia o avanzada, an si la BST est descendiendo (Calidad de evidencia D: Beneficio versus dao excepcional).

Intervenciones:

*Si BST >_25mg/dl en un neonato enfermo o neonato < 38ss, obtenga muestra cruzada y reserve Sangre por si la exanguinotrasfusin es necesaria *Neonatos con Enfermedad Hemoltica isoinmune, y BST aumentando a pesar de fototerapia intensiva o dentro de 2-3mg/dl del nivel de exanguinotrasfusin, administre Inmunoglobulina intravenosa (IgG) 0.5 a 1gr/kg por dos horas y repita en doce horas, si es necesario. (Calidad de evidencia B: Beneficio excede el dao). * Para los nios que reciben fototerapia intensiva: Alimentar cada dos o tres horas, entre 2025mg/dl cada tres o cuatro horas, >20mg/dl cada 4-6hrs, si contina disminuyendo cada ocho horas a doce horas. * En el neonato con ictericia por Lactancia materna y que requiere fototerapia, de ser posible, se debe continuar con leche materna (Calidad de evidencia B: Beneficio excede el dao); otra opcin es interrumpir temporalmente la lactancia materna y cambiar a frmula, lo cual disminuye los niveles de bilirrubinas y/o aumenta la eficacia de la fototerapia (Calidad de evidencia B: Beneficio excede el dao). La suplementacin con leche materna ordeada o leche de formula es apropiada si se observa que el aporte es inadecuado, la prdida de peso es excesiva o se observa deshidratacin.

INTERVENCIONES FARMACOLGICAS

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Metaloprotoporfirinas Son inhibidores competitivos de la enzima hemo-oxigenasa, en el paso de Hm a bilirrubina, al sustituir el hierro en las configuraciones mesoporfirn con Estao, Cromo, Zinc o Manganeso. Existe nueva evidencia de que la Estao-mesoporfirina puede ser efectiva en la prevencin o tratamiento de la hiperbilirrubinemia, sin embargo este medicamento no tiene aprobacin de la FDA. De obtenerla, puede encontrar aplicacin inmediata en prevenir la necesidad de exanguinotrasfusin en los nios que no responden a fototerapia.

Use Bilirrubina total. No sustraiga la BD. Factores de riesgo: Enfermedad Hemoltica isoinmune, Dficit de G6PD, asfixia, letargia significativa, temperatura inestable, sepsis, Acidos o Albmina <3g/dl Para los neonatos ebtre 35-37 6/7ss y que estn bien, pueden ajustarse los niveles de BST para intervacin alrededor de la lnea de riesgo mediano. Es una opcin intervenir a niveles ms bajos de Bst para los neonatos cercanos a las 35ss y a mayores niveles de BST para los neonatos cercanos a las 37 6/7 semanas. Es una opcin proveer fototerapia convencional en el hospital o casa, con niveles de BST 23mg/dl por debajo de aquellos mostrados, pero la fototerapia en casa no puede ser usada en aquellos con factores de riesgo. La fototerapia mxima es considerada cuando BST excede la lnea indicada para cada categora.

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Las lneas punteadas en las primeras 24 horas indican incertidumbre debido a un amplio rango de circunstancias clnicas y rango de respuesta a la Fototerapia. La exanguinotrasfusin inmediatamente es recomendada en neonatos que muestran signos de encefalopata Aguda, o si BST esta >_5mg/dl por encima de estas lneas. Use Bilirrubina total. No sustraiga la BD. Factores de riesgo: enfermedad Hemolitica isoinmune, dficit de G6PD, asfixia, letargia significativa, temperatura inestable, sepss, acidosis. Mida Albmina srica y calcule la relacin B/A. Para los neonatos entre 35-37 6/7ss y que estn bien, (riesgo mediano) pueden individualizarse los niveles de BST para el intercambio basados en la la edad gestacional actual. Durante la hospitalizacin al nacimiento, la exanguinotrasfusin est recomendada si la BST aumenta a estos niveles, a pesar de fototerapia intensiva. Para neonatos readmitidos la exaguinotrasfusin est recomendada si la BST est por encima del nivel de exanguino, repita medicin de BST cada dos o tres horas y considere exanguino, si los niveles de BST permanecen por encima de los niveles indicados despus de seis horas de fototerapia intensiva.

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ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA ICTERICIA NEONATAL

RECIEN NACIDO

1 2 4 NO
LA BST HA SIDO MEDIDA

SI

VALORE ICTERICIA C/12 H

3 NO
HAY ICTERICIA PERSISTENT E?

5 NO
ESTA EL RN LISTO PARA EL EGRESO?

6
VAYA AL N 2

7 NO
EGRESO Y SEGUIMIENTO A JUICIO MEDICO

CUALQUIER FACTOR DE RIESGO O EDAD <72 H

SI

12 NO SI 8 9 13 14 15 16 NO
REQUIERE REPETIR BST? VAYA AL N 5

SI
SEGUIMIENTO A LAS 48 120 H DE EDAD, EL TIEMPO ES APTO DEPENDE DE LA EDAD EN HORAS Y LL PERSENCIA DE FACTORES DE RIESGO

ES MENOR DE 24 HORAS? O LA ICTERICIA PARACE ACENTUADA

SI
MIDA LA BST INTERPRETE POR EDAD EN HORAS ESTA EL SEGUIMIENTO ASEGURADO?

NO 10

MIDA BST ASEGURE PLAN DE SEGUIMEINTO Y/O MANEJO SWEGUN NIVEL DE BILIRRUBINA

BST > PERCENTIL 95 (FIG 1)

EVALUA EL NIVEL BST, EDAD GESTACIONAL Y HORAS DE VIDA. TRATE SI HAY CRITERIOS ( FIG 2-3 )

SI
EGRESO CON SEGUIMIENTO PROGRAMADO

SI
1. EVALUE CAUSA 2. TRATE SI CUMPLE CRITERIO (FIG 2) 3.REPITA BST EN 2-24 HORAS

SI 18
VAYA AL N 17 ESTA BST CRUZANDO LINEAS DE PERCENTIL ( FIG 1)

17 NO
VAYA AL N 5

11

SI

VAYA AL N 18

HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA

La ictericia colestsica, caracterizada por la elevacin de la bilirrubina srica directa o conjugada (BD), es una condicin no comn pero potencialmente seria que indica disfuncin hepatocelular. La deteccin temprana y el diagnstico rpido por en Mdico general, Pediatra o Gastroenterlogo Pediatra son importantes para el tratamiento exitoso y pronostico favorable.

Afecta aproximadamente uno de cada 2500 nacidos vivos. La incidencia de Atresia de va Biliar oscila entre 1:8.000 a 1:21.000 nacidos vivos, segn varios estudios. La atresia biliar heptica es la ms comn y representa un tercio de todos los casos, un 10-20% puede ser debida a diversas formas de Colestasis hereditaria, un 10-15% corresponde a dficit de 1 Antitripsina, el 20% a alteracin metablica congnita, un 5% a infecciones congnitas incluidos los agentes STORCH y un 10-15% a Hepatitis neonatal idioptica.

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Para emitir las recomendaciones basadas en la evidencia, se utiliz la siguiente clasificacin se la Sociedad Norteamericana de Gastroenterologa Pediatra, hepatologa y Nutricin.

NIVEL DE EVIDENCIA NIVEL A La recomendacin se bas en dos o ms estudios, en que compararon la prueba a un estndar del criterio de manera independiente y ciega en una poblacin no seleccionada de nios semejantes a aquellos a quienes est dirigida la gua.

NIVEL B L recomendacin se bas en un solo estudio, en que compararon la prueba a un estndar del criterio de manera independiente y ciega en una poblacin no seleccionada se nios semejantes a aquellos a quienes est dirigida la gua.

NIVEL C La recomendacin se bas en estudios de menor calidad o estudios de menor calidad o estudios para los cuales la informacin proporcionada es en adecuada para valorar la calidad, junto con opinin de un especialista y consenso del Comit.

NIVEL D No hay estudios disponibles, las recomendaciones estn basadas en la opinin de expertos y congreso del Comit.

DEFINICIN Anormal aumentando de BD > 1mg/dl o un valor de BD >20% de la BST, si sta es mayor de 5mg/dl.

CARACTERSTICAS CLNICAS Ningn test de tamizaje puede predecir cul neonato puede presentar Colestasis.

Ictericia: sta puede ser continuacin de la hiperbilirrubinemia neonatal o estar relacionada con una desaparicin inicial neonatal. Deposiciones plidas o Acolia: su presencia aumenta la sospecha de Colestasis, es altamente especifica, sin embargo algunos neonatos con Atresia Biliar pueden tener deposiciones pigmentadas, y el color de las deposiciones es variable en otras condiciones asociadas a Colestasis.

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Orina oscura: secundaria a la eliminacin de pigmentos biliares, tampoco es n especfica. Ningn estudio ha definido sensibilidad o especificidad para los hallazgos de ictericia, colura o acolia juntas, pero el mdico debe descartar Colestasis cuando alguna de ellas estn presentes. Otros signos y sntomas: Coagulopata por dficit de Vit K o insuficiencia Heptica; en caso de Hepatopata metablica puede haber rechazo al alimento, poca ganancia de peso, hipoglicemia, hipotona; en la atresia Biliar: ms frecuente en nias, peso normal al nacimiento, comienzo ms precoz de ictericia y haces aclicas, hepatomegalia firme o dura, en algunos casos las deposiciones pueden ser coloreadas y la ictericia inicial puede desaparecer. Examen fsico: Hepatomegalia o esplenomegalia, rasgos dismrficos como en el Sindrome de Alagille, microcefalia retardo del crecimiento o hemorragia por trombocitopemia en los nios con infeccin intrauterina. ETIOLOGA Las causas ya fueron enumeradas en Ictericia Patolgica, mecanismo de Produccin. 1. Atresia de vas Biliares: Es la causa espesfica ms comn. Se caracteriza por la obstruccin completa del flujo biliar, debido a la destruccin o la falta de todos los conductos biliares estrahepticos o de una parte de ellos. Es la causa ms frecuente de muerte por Hepatopata y de derivacin para transplante heptico (50% de los casos). Tipicamente la ictericia aparece entre la tercera o sexta semana se vida en un lactante por lo dems sano, con buen aumento de peso. Aproximadamente el 10-15% de los casos, pueden tener malformacin congnita como Poliesplenia, malrotacin, vena portal preduodenal y anomalia cardiovascular. No hat predisposicingentica y los casos familiares, son extremadamente raros. Los hallazgos histopatolgicos en la biopsia son compatibles con destruccin de los grandes conductos incluso el edema portal, la proliferacin de los dctulos biliares y los tapones billares en ellos. Si se halla tras la colangiografia intraoperatoria se debe realizar una Hepatoporteoenteros-toma drenaje Kasai, para drenaje Biliar. El xito de la ciruga se relaciona directamente con la edad de la cual se realice: en los <60 das se logra restablecer el flujo biliar en ms del 80% de los casos y en los >90 das slo en el 20%. El pronstico en los no tratados es muy malo y casi todos los pacientes fallecen por insuficiencia Heptica hacia los dos aos, de Kasai, aunque no curativo, prolonga la supervivencia. 2. Dficit de a1 Antitripsina: Los pacientes con deficiencia homocigtica o fenotipo ZZ se presenta con una incidencia de uno en 2000 nacidos vivos, en ellos la colestasis es presenta eb un 10-15% de los casos, con hepamegalia y acolia, hasta un 40-50% de los casos pueden ser asintomtico. La biopsia heptica

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muestra hepatitis de clulas gigantes, con proliferacin de dctulos biliares.

La evolucin es variable, se puede presentar cirrosis en los primeros meses de vida, la ictercicia puede desaparecer alrededor de los cuatro meses en la mayora, pero persisten alteraciones bioqumicas hepticas. No hay tratamiento especfico, el transplante heptico es curativo para los que desarrollan cirrocis.

3. Sindrome de Alagille: Es la forma ms comn de Colestasis intraheptica familiar. Adems de la Hepatoptia (relacionada con la escasez de conductos biliares interlobulares), los pacientes tienen con frecuencia cardiopata congnita (Estenosis pulmonar perifrica, es la ms comn), fascies dismrfica, anomalas vertebrales, oculares y renales, es frecuente la talla baja. Se hereda como autosmico dominante con penetrancia y expesividad variables. La colestasis inicia en el perodo neonatal, el hgado es inicialmente normal, se asocia a prurito intenso hacia los seis meses de edad, tambin xantomas cutneos secundarios a severa hiperlipidemia. El pronstico es reservado por prdida progresiva de los conductos biliares y a las complicaciones de la colestasis, como osteopata metablica, prurito intratable y xantomas.

4.Colestasis asociada a nutricin parenteral total (NPT)

Se presentan principalmente en los prematuros. Su incidencia se relaciona de manera inversa con el peso al nacer , siendo casi del 50 % en los < 1000gr al nacer ; tambin con la duracin del tratamiento , iniciando a menudo luego de 2 semanas de NPT y con el estado clnico siendo mas frecuente en los que tienen evoluciones complicadas.

La patogenia es multifactorial .Puede producir Hapatopatia progresiva y cirrosis .En los nios colestasicos que requieran NPT se debe de disminuir o eliminar el contenido de manganeso y cobre, que sepueden acumular de manera toxica y aumentar el dao heptico , ajustar aportesde vitaminas liposolubles.

5. Colestasis Intrahepatica Familiar Progresiva De origen hepatocelular , se manifiestan en el periodo neonatal a menudo , con vas biliares intra y extrahepaticas normales , en las tres formas se determinaron mutaciones en los transportadores que contribuyen a la formacin de bilis . Pueden progresar a cirrosis . La Hepatopatia y el prurito mejoran con la derivacin biliar . Los cirrticos ne3cesitan transplante heptico.

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ENFOQUE La evaluacin del paciente colestasico se debe considerar como urgente .Debido a que la Atresia Biliar es una de las primeras causas .El principio del manejo , es completar el estudio antes de los 60 dias de edad , ya que el diagnostico temprano y el tratamiento quirrgico estn asociados con una supervivencia mayor con su propio hgado .LOS PACIENTES DEBEN SER REMITIDOS A HOSPITALES DE MAYOR COMPLEJIDAD (NIVEL III) PARA REALIZAR EL ESTUDIO Y EXCLUIR LAS CAUSAS DE COLESTASIS EN FORMA URGENTE ( ver figura 5 )

La mayora de los test diagnsticos que son utilizados para determinar la etiologa de la Colestasis, son dependientes del operador y la mayora no son fcilmente realizados fuera de los centros de referencia.

RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD NORTEAMERICANA DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA , HEPATOLOGIA Y NUTRICION

1. Cualquier neonato con ictericia a las dos semanas de vida, debe ser evaluado clnicamente para colestasis con medicin de BST Y BD. Sin embargo los alimentos al seno, quienes puedan ser fcilmente controlados y que tienen una historia normal (sin orina oscura ni heces acolicas) y examen fsico normal, pueden ser controlados a la tercera semana de vida . Si la ictericia persiste, mida BST y BD en dicho control. Nivel de evidencia C .Reevalue cualquier neonato con condicin aguda u otra explicacin para la ictericia, en quien la ictericia no se resuelva apropiadamente con el manejo de la condicin diagnosticada. Nivel de evidencia D. 2. La ecografa hepatobiliar ,es til para identificar anomalas anatmicas como quistes del Coldoco, el hallazgo de vescula pequea o ausente puede sugerir atresia biliar extrahepatica ,pero como la sensibilidad es tan baja como el 73 % , la ecografa no puede ser utilizada para descartar este diagnostico .El signo del cordn triangular , en la ecografa , ha demostrado alta sensibilidad y especificidad para el diagnostico de atresia biliar extrahepatica .Adems es dependiente del operador . Se recomienda la Ecografia para neonatos con Colestasis de etiologa desconocida. Nivel de evidencia A 3. La biopsia Heptica . El 50-90 % de los pacientes con Atresia Biliar son correctamente

diagnosticados con biopsia, en el 0- 46 % es incorrectamente sospechada por la biopsia. Se puede realizar en forma segura y rpida y es til para establecer el diagnostico especifico. Debe ser interpretada por un patlogo experto en enfermedad heptica. Una biopsia heptica percutnea es recomendada antes de realizar un procedimiento quirrgico para diagnosticar Atresia Biliar. Si es realizada tempranamente en el curso de la enfermedad (antes de las 6

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semanas de edad ) , la biopsia puede ser repetida si los resultados

son equvocos .Se

recomienda la Biopsia Heptica para la mayora de los neonatos con Colestasicos de origen desconocidos . Nivel de evidencia A. 4. La Gamaglutamil Transpectidasa (GGTP), no es recomendada de forma rutinaria estudio de lactantes menores con Colestasis. Nivel de evidencia C 5. La Gamagrafia Hepatobiliar .La no presencia del material radioactivo en el intestino 24 hrs despus de su aplicacin, es considerado un resultado anormal e indica obstruccin biliar o disfuncin heptica. Se ha indicado que la precisin del estudio puede mejorar con la administracin de Fenobarbital varios das previos al examen, pero ningn estudio ha sido til para confirmar o refutar esta hiptesis . A pesar de que la sensibilidad para la atresia biliar es alta , este examen consume tiempo y es costoso y tiene significativos falsos positivos y falsos negativos . 6. La Gamagrafia Hepatobiliar y el aspirado duodenal no se recomienda de rutina , pero pueden ser utiles en situaciones en las cuales otros anlisis no estn rpidamente disponibles . Nivel de evidencia A. 7. La Colangiopancreatografia po Resonancia Magnetica (CPMR) y la Colangiopancreatografia Endoscopica Retrograda (CPRE), no son rutinariamente recomendadas a pesar que la CPRE puede ser til, pero en manos expertas .Nivel de evidencia C. para el

TRATAMIENTO MEDICO En el nio con Colestasis crnica, el manejo debe enfocarse en promover el crecimiento y desarrollo, y en reducir al mnimo el malestar relacionado con las complicaciones de la Colestasis. Teniendo en cuenta que la desnutricin proteico calorica afecta hasta el 60 % de los pacientes y que la estentrea es frecuente, se recomienda aporte calrico del 125% de los requerimientos diarios , segn peso corporal ideal . Se prefiere la via oral , pero si hay anorexia puede ser necesaria la alimentacin por sonda oro gstrica permanente o de complemento nocturno.

Se puede utilizar triglicridos de cadena media para aumentar el aporte calrico, que no requieren de sales biliares para su absorcin , el aporte de protenas debe ser suficientes ( hasta 3g/kg en lactantes ) y generalmente es bien tolerado sin hiperamonemia , y en necesidad de transplante heptico se pueden administrar liposolubles . hasta 4g/kg/da. Se deben administrar oralmente vitaminas

En caso de prurito , se trata con Rifampicina 10 mg/kg/da.

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La Colestiramina , que fija los cidos biliares , tambin puede ser eficaz, aunque puede aumentar la esteatorrea. El Fenobarbital , se debe evitar po los efectos sobre la conducta y somnolencia . El acido Ursodesoxicolico , un acido biliar hidrfilo , es til en dosis de 10-20 mg/kg/da para estimular el flujo biliar y desplazar los cidos biliares txicos del hgado , y se ha encontrado utilidad en la colestasis asociada a Nutricin Parenteral Total en prematuros disminuyendo la duracin y extensin de la ictericia y acortando el curso clnico de la misma , en pacientes no quirrgicos , aunque otros parmetros de funcin heptica no sufran cambios .

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