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MONOGRAFIA SIALOLITIASIS.

PRESENTADA A: DR. OLGA ROSA CASTILLO MIER PRESENTADA POR: DIEGO FERNANDO ROZO VEGA

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BUCARAMANGA DECIMO SEMESTRE MEDICINA Febrero de 2006

INTRODUCCION.

Los !" #"os s$"%&$"es o's(%(#)e' #'$ *$(o"o+,$ -re #e'(e de "$s +"!'d#"$s s$"%&$"es .$)ores/ se 0$ e' o'(r$do 1#e "$ .$)or,$ de "os $sos $-e ($' "$s +"!'d#"$s s#b.$'d%b#"$res/ 23456/ se+#%d$s *or "$s *$r7(%d$s/ 22056 ) e" 45 res($'(e de "os $sos "$s s#b"%'+#$"es. E' e" s%+#%e'(e (e8(o (r$($re.os es($ $-e %7' %'% %$'do o' #' bre&e re*$so de "$ $'$(o.,$ ) -%s%o"o+,$ de "$s +"!'d#"$s s$"%&$"es .$)ores *$r$ $s, *oder o.*re'der .e9or es($ *$(o"o+,$.

:6 ANATOMIA:

GLANDULA PAROTIDA: Es la mayor de las glndulas salivales y su peso oscila entre 14 y 28 g. es una glndula de tipo seroso tubuloalveolar compuesta. Tiene forma triangular, aplanada e irregular. Su limite posterior lo constituye la apfisis mastoides, el anterior la rama de la mand bula, el superior el arco del !igomtico y el inferior lo da una l nea imaginaria "ue une la punta de la apfisis mastoides con el ngulo de la mand bula.#$%E&'1( El conducto parotideo #de Stensen( emerge de la porcin inferior de la superficie inferior de la glndula, y sigue su recorrido sobre el masetero, pasa )acia delante 1 cm. por aba*o del arco !igomtico, acompa+ando la rama bucal del nervio facial, gira )acia la l nea media sobre el borde anterior del m-sculo masetero, para penetrar en la grasa bucal y el m-sculo buccinador, desembocando a nivel del segundo molar superior, este conducto tiene apro.imadamente / cms de longitud y 0,1 cms de dimetro. 2a partida se encuentra revestida por una cpsula fibrosa denominada fascia parotidea "ue proviene de la capa superficial de la fascia cervical profunda. El nervio fascia despu3s de dar las ramas a la regin auricular y al vientre posterior del m-sculo digastrico entra en la porcin posterior y profunda de la glndula y da las ramas temporo facial )acia arriba y temporo cervical )acia aba*o, el nervio continua ramificndose en su paso a trav3s de la glndula )asta llegar a los m-sculos de la e.presin. 4or esto desde el punto de vista "uir-rgico la glndula esta compuesta por dos porciones, una superficial "ue comprende el 805 del te*ido y esta constituido por la porcin glandular por encima del nervio facial y una porcin profunda

"ue comprende el 205 restante de te*ido y se encuentra por deba*o del curso del nervio facial. 2a rama anterior del nervio auricular mayor env a fibras sensoriales a la piel y fascia "ue recubren la glndula. 2a rama auriculotemporal de la divisin mandibular del 6 par craneal, env a varias ramas de fibras sensitivas y postganglionares parasimpticas secretomotoras en su paso por la regin superior y profunda de la glndula antes de ir a inervar el cuero cabelludo. 2as fibras preganglionares salen del n-cleo salival inferior y abandonan el bulbo *unto con el 7& par craneal. 2os nervios simpticos postganglionares surgen del ganglio cervical superior y acompa+an las arterias "ue irrigan la glndula. 2as arterias "ue se encuentran en el compartimento parotideo son8 cartida e.terna, auricular posterior, ma.ilar interna, temporal superficial y facial transversa. 2as venas "ue encontramos son8 la temporal superficial y la ma.ilar interna. En el compartimento parotideo se encuentran tres grupos ganglionares, el suprafacial, el grupo ganglionar subfacial e.traglandular y el grupo ganglionar profundo. GLANDULA SUBMANDIBULAR: Es la segunda en tama+o, se locali!a en el triangulo submandibular y se e.tiende sobre la regin superficial de los vientres anterior y posterior de los m-sculos digastricos. Su borde posterior esta separado de la porcin inferior de la glndula partida por el ligamento estilomandibular. #$%E&'2( El grupo ganglionar linftico esta situado principalmente en el borde superior y superficial de la glndula. Esta se encuentra recubierta por una

fascia "ue no se fusiona tanto con el te*ido glandular como la de la partida, pero "ue igual no constituye una buena barrera contra procesos tumorales. 4osteriormente se relaciona con el m-sculo )iogloso y por delante con el m-sculo geniogloso y los nervios lingual e )ipogloso, superficialmente en esta porcin es recubierta por el m-sculo milo)ioideo por deba*o de cual sale el conducto de 9art)in para ir a desembocar en la porcin anterior del piso de la boca en un orificio en la paila sublingual, este conducto mide apro.imadamente unos 1 cms de largo y es atravesado por el nervio lingual en dos ocasiones. 2as fibras parasimpticas postganglionares surgen del ganglio submandibular y de otras fibras ganglionares escasas provenientes del )ilio de la glndula. El riego sangu neo proviene principalmente de la arteria facial. Su drena*e venoso se da a trav3s de la vena facial anterior. GLANDULA SUBLINGUAL: Es la menor de las glndulas salivales mayores. Se locali!a en lo profundo de la mucosa del piso de la boca, se encuentra cubierta por el m-sculo milo)ioideo y afuera por la mand bula. #$%E&':( Se sit-a por encima del m-sculo geniogloso, del cual es separada por el nervio lingual y el conducto submandibular. Su drena*e se reali!a a la boca a trav3s de unos 10 a 12 conductillos de pe"ue+o calibre. Esta irrigada principalmente por la arteria submentoniana, rama de la facial, y la rama sublingual de la arteria lingual. 2a inervacin secretomotora proviene de las fibras postganglionares "ue llegan al ganglio submandibular a trav3s del nervio lingual. El drena*e linftico es )acia los ganglios submandibulares.

26 BIO;UIMICA < FISIOLOGIA: 2a secrecin salival resulta de la estimulacin tctil, mecnica, visual y gestatoria de los refle*os intrabucales y de u estimulo adicional de tipo olfatorio "ue produce una estimulacin directa de los nervios secretomotores parasimpticos y simpticos. El volumen total diario usualmente oscila entre los 1000 y 1100 ml de saliva, esta es levemente )ipotnica con respecto al plasma. En casos de des)idratacin su osmolaridad se vera aumentada y lo contrario pasara si se produce una sobre)idratacion. ;el total de la produccin de saliva, las glndulas submandibulares producen el <15, las parotideas el 215 y las sublinguales y salivales menores el 45 restante, esto podr a ayudar a e.plicar el orden de frecuencias con "ue los clculos salivales aparecen en cada una de ellas. 2a saliva intraductal usualmente es cida con p) entre 1.8 y /./, lo cual suele basificarse una ve! entra en contacto con la mucosa oral. 2a concentracin de sodio es variable y depende principalmente del flu*o salival pudiendo oscilar de 1 mE"=l )asta 100 mE"=l, usualmente la concentracin de potasio es de 2 a 4 veces la del suero, la cual se aumenta con la estimulacin simptica. Se )a visto "ue la saliva sublingual contiene ms cloruros "ue las otras. 2os elementos orgnicos "ue podemos encontrar en la saliva son prote nas "ue incluyen principalmente amilasa *unto con mucoproteinas, inmunoglobulinas, aminocidos y otras en!imas y por ultimo urea.

=6 SIALOLITIASIS 2OBSTRUCCION INFLAMATORIA BENIGNA DE LAS GLANDULAS SALIVALES6 2os clculos salivales suponen apro.imadamente el :05 de los casos de la patolog a salival, teniendo "ue se presentan principalmente en las glndulas submandibulares seguidas por las parotidas y por ultimo en las sublinguales en orden de frecuencia, esto se debe principalmente a "ue el canal de 9)arton #gland. Submandibular( es ms largo y debe avan!ar en contra de la gravedad lo "ue lo predispone ms a la patolog a. 2a presencia de uno o mas sialolitos en el canal usualmente produce la obstruccin intermitente de la salida de la glndula con la produccin de dolor e inflamacin principalmente asociado con la alimentacin, pero cual"uier estimulo "ue me genere aumento en la salivacin lo puede desencadenar, otro s ntoma "ue puede ser referido es la se"uedad de la mucosa oral, si la obstruccin del conducto es completa la manifestacin de*ara de ser intermitente y se tornara de manera permanente con empeoramiento de la sintomatolog a. Se desconoce la causa e.acta de la formacin de los clculos. 4ero se sabe "ue estn constituidos por precipitacin de fosfatos y carbonato clcico, en forma de )idro.iapatita, con pe"ue+as cantidades de magnesio, potasio y amonio. Su formacin est favorecida por m-ltiples factores como8 3stasis salivar #)iposialia, malformaciones canaliculares, dilataciones refle*as(, factores "u micos #mucina, variaciones del p) )acia la alcalinidad producidas por una banal infeccin ascendente, sobresaturaciones de la saliva, aun"ue sean

transitorias, en iones >a y 4'4(, alteraciones de los fosfatos de la saliva y formacin de un sustrato o soporte proteico #colonias de bacterias, c3lulas epiteliales de descamacin, tapones de mucina, cuerpos e.tra+os y otros residuos celulares(. Se admite "ue los clculos se forman como resultado de la minerali!acin de este soporte proteico en la lu! del conducto. 4rimero se trata de pe"ue+as concreciones en los canales glandulares, conocidas como microlitos, los cuales producen obstruccin "ue lleva a una sialadenitis crnica. El estasis y la sialadenitis forman un gel de soporte proteico "ue proporciona el arma!n para el depsito de las sales y dems sustancias orgnicas "ue crean el clculo. E.iste otra teor a "ue esta siendo aceptada ampliamente sobre la forma de inicio de los clculos "ue consiste en el paso de alimentos, sustancias y bacterias de la v a oral retrgradamente )acia la glndula con la subsiguiente formacin del clculo. 2os clculos suelen formarse en el )ilio de la glndula, pero pueden )allarse en cual"uier lugar del sistema canalicular o estar diseminados inclusive por todo el par3n"uima, su forma suele ser ovoide y su tama+o puede ser muy variable. Su coloracin es pardo?amarillenta. Su superficie es granulosa. #$%E&'4( Son ms o menos duros y pueden fragmentarse de forma espontnea, lo "ue e.plicar a la patogenia de algunos casos de clculos m-ltiples. En algunos casos pueden canali!arse en su interior permitiendo el paso de saliva. CLINICA: 2os clculos salivales producen usualmente dos tipos de manifestaciones, las mecnicas y las infecciosas, pudiendo comen!ar a manifestarse por una de ellas o con frecuencia por ambas patolog as combinadas, dependiendo del lugar donde se asiente el clculo. En general es ms

frecuente "ue se pongan de manifiesto por los signos infecciosos "ue por los mecnicos. El clico salival consiste en una inflamacin dolorosa cuya intensidad es relativa a la retencin total de saliva y el espasmo del canal. El dolor usualmente se irradia )acia o do. $ la e.ploracin se puede observar adems la inflamacin del canal e.cretor. El dolor y la tumefaccin pueden desaparecer igualmente de forma brusca notndose una breve sialorrea. 2os clicos se repiten con cada comida y durante un per odo variable. Si el cuadro no es tratado, o no se produce la e.pulsin espontnea del clculo, sobrevienen episodios infecciosos. 2os accidentes inflamatorios afectan con mayor frecuencia a la glndula "ue al canal. >uando se produce alteracin canalicular su comien!o es de forma brusca y se manifiesta por un dolor en la regin por donde cursa el conducto acompa+ado por sialorrea, trismus, fiebre moderada, y tumefaccin. 2a infeccin salivar se confirma al observar turgescencia y el eritema del ostium del canal con salida espontnea o provocada de pus por la papila. >uando se forma un absceso pericanalicular, se caracteri!a por fiebre elevada, aumento del dolor, del trismus y de la tumefaccin. El enro*ecimiento y la supuracin por el ostium permiten relacionarlo con su origen salivar. El proceso puede evolucionar a la e.pulsin espontnea del clculo o ms raramente )acia una fistuli!acin. Esta segunda eventualidad )a de evitarse mediante tratamiento m3dico. DIAGNOSTICO: 2a palpacin bidigital, entre un dedo endobucal y otro e.terno?cutneo, puede permitir la palpacin de un ndulo duro por detrs del ostium de drena*e. $)ora bien, la palpacin de

un clculo, bien sea intraductal o intraglandular, es algo muy aleatorio y suele resultar dif cil por los fenmenos inflamatorios asociados "ue adems )ace "ue esta e.ploracin sea muy dolorosa. 2a radiograf a simple en ms de una proyeccin puede ser definitiva para muc)os clculos cuando son radiopacos. Se calcula "ue solo el 205 de los clculos salivares son radiotransparentes. #$%E&' 1( 2a sialograf a, con o sin tomograf a puede usarse en casos en "ue el calculo no es visible por @. o cuando se necesita ayuda en la determinacin de la posicin del calculo o si es -nico o m-ltiple. Esta conseguir la deteccin, confirmacin y valoracin de clculos, permitiendo determinar su relacin anatmica con el sistema ductal. 4ermite ob*etivar litiasis incluso para los pe"ue+os clculos poco radiopacos. El clculo produce una imagen de parada del contraste, o bien de paso de contraste por un signo indirecto de la litiasis "ue es la dilatacin canalicular regular "ue asienta entorno al clculo, tambi3n puede dar una imagen de parada del contraste en la fase de evacuacin por efecto valvular. $lgunos clculos muy pe"ue+os pueden "uedar ocultos por el contraste y no verse. $dems de su inter3s diagnstico permite una planificacin "uir-rgica al determinar la situacin e.acta del clculo en el conducto. 4or lo cual se considera indispensable su reali!acin antes de tratamiento de litrotripsia, pues es el -nico m3todo capa! de determinar el calibre del conducto e.cretor de la glndula. #$%E&'S /, <, 8, A( Tambi3n se )a usado en algunos casos la ecograf a ya "ue tiene un grado de deteccin similar al de la sialograf a. El aspecto ecogrfico es el de aumento de tama+o de la glndula, normalmente poco )omog3nea, ligeramente ms )ipoecgena

"ue su contralateral, con dilatacin del conducto e.cretor y los segmentarios #$%E&'S 10, 11, 12(, en ocasiones se puede apreciarla imagen )iperecgena del sialito "ue de*a sombra posterior #$%E&'S 1:, 14, 11(. DIAGN>STICO DIFERENCIAL: puede resultar dif cil. 4ues puede pensarse en fenmenos "ue pueden estar producidos como un refle*o ante un est mulo bucal como puede ser una )erida en la me*illa, una prtesis traumtica, un afta, un tumor del canal, una disfuncin t3mporomandibular o una pulpitis dentaria. En estos casos la papila del ostium del canal secretor no esta enro*ecida ni segrega contenido purulento. 2a parotiditis aguda tambi3n puede plantear problemas de diagnostico diferencial con la sialolitiasis pero es ms frecuente "ue lo )aga con una celulitis maset3rica de origen dentario, una adenitis o adenoflemn parot deo o una parotiditis v rica at pica unilateral. Si la parotiditis es crnica )ay "ue descartar una adenopat a parot dea, una tuberculosis de la glndula, una calcinosis salivar, un "uiste salivar, un tumor periostal compresor del conducto principal, un angioma de la celda parot dea, fases congestivas y calcificaciones de ciertos angiomas "ue pueden prestarse a confusin. >uando se trate de un descubrimiento radiolgico )ay "ue tener presente "ue puede tambi3n tratarse de un ganglio calcificado #raro en la partida(, calcificacin de un angioma o de una calcinosis salivar. 4ero en todos los casos el e.amen del ostium canalicular, la palpacin del canal y de la glndula, as como el e.amen radiolgico sistemtico conducen al diagnstico.

TRATAMIENTO: Bsualmente es "uir-rgico pero la locali!acin, el tama+o, el grado de afeccin de la glndula y otras caracter sticas propias del sialolito "ue veremos a continuacin )arn optar por una u otra t3cnica. 4or lo tanto, si el clculo se encuentra en la porcin anterior del conducto y el proceso inflamatorio no )a destruido la funcionalidad de la glndula se puede e.tirpar solo el clculo mediante una pe"ue+a incisin. #$%E&' 1/( 4ero si se encuentra intraglandular o muy posterior en el conducto o si ya )ay compromiso de la funcin glandular se prefiere e.tirpar toda la glndula. >on los desarrollos en la t3cnica de sialoendoscopia se )a podido escindir clculos de menos de 0,4mm de forma directa o en caso de clculos de mayor tama+o se reali!a litotripsia intraluminal con lser e inclusive en algunos casos se )a usado la litotripsia e.tracorprea, con me*or respuesta a esta ultima por parte de los clculos menores de <mm ubicados en la glndula partida y "ue tienen ba*a densidad en la tomograf a. 2as indicaciones para reali!ar sialoendoscopia son8 1( remocin de clculos en el conducto de 9art)in posteriores al primer molar, o en el conducto de Stenon, posteriores a su curvatura. 2( revisin del sistema ductal para descartar cual"uier calculo residual. :( presencia de dilataciones o de estenosis ductales 4( episodios recurrentes de sialoadenitis sin causa aparente.

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7magen de un sialolito submandibular. A'e8o6

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