Esquizof 2

Prefacio
El resultado positivo de las monografas anteriores y, sobre todo, la opinin y el uso que por parte de los clnicos se ha dado a este tipo de materiales educativos, nos ha animado a proponer esta segunda edicin de la enfermedad que ms debate y cuerpo doctrinal ha dado a la psiquiatra. Esta obra, ESQUIZOFRENIAS EN ESQUEMAS, en su segunda edicin, al igual que las monografas anteriores, es el resultado del trabajo en equipo de un grupo de clnicos especializados en distintas reas de las esquizofrenias, que han aunado sus esfuerzos para producir, en forma esquemtica, una revisin comprehensiva del trastorno mental grave por excelencia, las esquizofrenias. Resulta particularmente interesante facilitar una obra sinttica dedicada a los trastornos mentales graves que, sin duda, afectan a los pacientes ms necesitados, no slo de atencin mdica, sino tambin de cuidados de enfermera y medidas conducentes a la promocin de su autonoma. Los diferentes autores han procurado realizar una actualizacin del estado del conocimiento y de algunas aportaciones histricas que han contribuido a la concepcin de las esquizofrenias. Esta monografa pretende conseguir una seleccin de aspectos y caractersticas conceptuales, clnicas y teraputicas de impacto, y facilitar un rpido acceso a los aspectos nucleares de estos trastornos. En esta segunda edicin, por la importancia que han ido tomando en los ltimos aos los temas de tolerabilidad de los tratamientos y el manejo del nivel de salud general de los pacientes afectos de esquizofrenia, se ha incluido y dimensionado un captulo enfocado a la prevencin y la intervencin sobre estos extremos. Los autores se han propuesto incorporar los elementos ms controvertidos y aceptados en el campo cientfico, al objeto de promover distintos debates sobre los mismos. La forma esquemtica y en diapositivas de esta monografa, al igual que en anteriores obras de esta coleccin, permite que los diferentes profesionales puedan complementarla y personalizarla para distintos formatos de presentacin (sesiones clnicas, de divulgacin y socializacin del conocimiento, debates). A la espera de que con esta nueva aportacin hayamos podido contribuir a mejorar la competencia profesional de los mdicos, los autores queremos agradecer la labor y el apoyo que la industria farmacutica viene prestando de forma constante a este campo de la formacin continuada de los profesionales de la medicina espaola. Oviedo, octubre de 2008 JULIO BOBES GARCA
Catedrtico y Jefe de Servicio de Psiquiatra
Esquizofrenias en esquemas, 2. ed
C. Arango M. T. Bascarn M. Bousoo G. Flrez M. P. Garca-Portilla P. A. Siz J. Bobes
ndice
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Concepto........................................................................ 3 Epidemiologa................................................................ 10 Factores etiolgicos y/o de riesgo................................... 19 Criterios diagnsticos..................................................... 61 Formas prodrmicas y de inicio...................................... 71 Manifestaciones clnicas................................................ 102 Evaluacin................................................................... 116 Estado de salud general en pacientes esquizofrnicos. Sobremorbilidad y sobremortalidad............................... 231 Evolucin y pronstico................................................. 348 Teraputicas biolgicas y psicolgicas........................... 366 Prevencin de recadas y comportamientos suicidas...................................................................... 511 Impacto de la enfermedad........................................... 530 Aspectos mdico-legales.............................................. 557
1. Concepto

Desarrollo del concepto de esquizofrenia.............. 4-7 Modelos conceptuales de esquizofrenia ................... 8 Clasificacin de las esquizofrenias segn criterios.... 9
Desarrollo del concepto de esquizofrenia

Siglo XIX: psicosis nica 1852 Morel: dmence prcoce 1871 Hecker: hebefrenia 1874 Kahlbaum: catatona 1899 Kraepelin Demencia precoz: hebefrenia, catatona, paranoide Paranoia Psicosis manaco-depresiva
Contina
Desarrollo del concepto de esquizofrenia (cont.)

1911 E. Bleuler Esquizofrenias Sntomas primarios y secundarios Sntomas fundamentales y accesorios Esquizofrenia simple K. Jaspers Fenomenologa. Jerarqua de los sntomas Proceso/desarrollo 1937 Langfeldt Psicosis esquizofreniforme Esquizofrenia verdadera
Contina

1943 Jung: esquizofrenia como regresin del yo 1950 K. Schneider: sntomas de primer rango C. Schneider: visin dimensional de la enfermedad 1972 Feighner: criterios diagnsticos 1978 Spitzer y cols.: RDC (criterios diagnsticos de investigacin)
Contina

1980 Crow: esquizofrenias tipos I y II Huber Sntomas bsicos Frankfurt Complaint Questionnaire 1982 Kay y Andreasen: SANS y SAPS
Modelos conceptuales de esquizofrenia

Neurodegenerativo o kraepeliniano J. Lieberman Neurodesarrollo D. Weinberger Cognitivo/social Tarrier, J. van Os Integradores R. Murray Llopis
Clasificacin de las esquizofrenias segn criterios

Clnicos (Pinel) Evolutivos (Keller) Etiopatognicos (Kraepelin) Matemticos (Cluster) Categoriales-dimensionales Organizacin neurolgica (Jackson) Respuesta al tratamiento Criteriolgicos (Kay, Andreasen...)
10
2. Epidemiologa

Epidemiologa de la esquizofrenia..................... 11-13 Epidemiologa comparada .................................... 14 Relacin con el abuso de sustancias................. 15-18
Epidemiologa de la esquizofrenia
11
Las tasas de incidencia de las esquizofrenias aparecen estables, a lo largo del tiempo, en diferentes culturas y pases La incidencia anual se considera en torno a 1/10.000, con un rango entre el 0,3 y el 3,7% En mujeres se presenta con un retraso medio de 3-4 aos, probablemente a causa del efecto protector de los estrgenos
Hfner y cols., 1997
Contina
Epidemiologa de la esquizofrenia (cont.)

12
Dos terceras partes de las psicosis esquizofrnicas evolucionan hacia la cronicidad El nmero total de personas con esquizofrenia aumenta con la edad de las muestras estudiadas El nmero de nuevas esquizofrenias vara con la edad de la muestra
Lieberman
Contina
Epidemiologa de la esquizofrenia (cont.)

Incidencia acumulada de esquizofrenia en una cohorte de 100.000 personas
1.000
13
N. de esquizofrenias
800 600 400 200 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 > 60
Edad de la cohorte
Lieberman
14
Epidemiologa comparada
Trastornos mentales y neurolgicos N. de casos (millones)
Trastorno depresivo mayor Problemas de alcohol Retraso mental Esquizofrenia Epilepsia Demencias
340 288 60 45 40 29
OMS. Abril, 1999
Abuso de sustancias y primer episodio de esquizofrenia

15
De los pacientes con primer episodio de esquizofrenia, aproximadamente el 34,7% han tenido una historia de abuso de sustancias En pacientes con abuso de sustancias la edad de inicio es menor Existe diferencia de gneros: 18,10% mujeres y 44,44% hombres Los pacientes con abuso de sustancias tienden a mostrar contenido de pensamiento inusual y hostilidad, pero menos humor depresivo
McMauri y cols., 2006
Combinacin de sustancias en pacientes con primer episodio de esquizofrenia

Abuso de sustancias combinadas
16
% 38,24 35,29 11,76 15,88 15,88 12,94
Cannabis + cocana Cannabis + alcohol Alcohol + alucingenos Cannabis + opioides Alcohol + opioides Cannabis + anfetaminas
McMauri y cols., 2006
Evidencia de asociacin entre cannabis y esquizofrenia

17

El 20-40% de los pacientes psicticos han utilizado cannabis en su vida (Menezes y cols., 1996; Grech y cols., 1998; Duke y cols., 2001) Cifras menores en zonas rurales (4-7%) (McCreadie, 2002) Se duplica el riesgo sin considerar el mbito de estudio (Regier y cols., 1990; Tien y Anthony, 1990; Robins y Regier, 1991; Hall y Degenhardt, 2000; van Os y cols., 2002; Grech y cols., 1998; McCreadie, 2002) Retrospectivo de 232 esquizofrenias (Hambrecht y Hafner, 1996) 1/3 consumo de drogas al menos 1 ao antes del inicio 1/3 dentro del ao posterior al consumo 1/3 consumo de cannabis tras el inicio de los sntomas El 37% refiere uso de sustancias/alcohol previo al primer episodio psictico (Cantwell, 1999)
Prevalencia del abuso de sustancias por diagnstico, gnero y sustancia

Trastorno bipolar Hombres N = 76 (%) Mujeres N = 77 (%) Esquizofrenia Hombres N = 146 (%) Mujeres N = 78 (%) Otras psicosis no orgnicas Hombres N = 29 (%) Mujeres N = 36 (%)
18
Alcohol Cannabis Estimulantes y cocana Alucingenos Sedativos Opiceos Otra y polisustancias Abuso de cualquier sustancia
66,7 48,7 28,9 17,6 13,9 15,3 15,4 72,4
30,7 21,6 16,9 12,6 16,7 11,3 15,2 37,7
47,1 37,5 13,7 19,9 13,5 12,8 10,7 54,8
18,9 15,8 17,7 12,6 12,6 13,9 12,6 29,5
37,0 25,9 24,1 10,7 10,3 13,4 17,2 44,8
14,7 18,8 11,1 10 12,9 12,9 12,9 22,2
Rabinowitz, 1998
19
3. Factores etiolgicos y/o de riesgo

Etiopatogenia: neurodesarrollo frente a neurodegeneracin ...................................... 20-23 Factores de riesgo neurobiolgicos y genticos . 24-59
20
Neurodesarrollo
El cerebro sufre una alteracin en su desarrollo normal, principalmente en el segundo trimestre intratero, que da lugar a sntomas que se manifiestan slo cuando tienen que utilizarse las reas disfuncionantes (adolescencia) (Weinberger, 1987; Murray, 1997)
Contina
21
Neurodesarrollo (cont.)
Indicios a favor de la hiptesis del neurodesarrollo: Falta de gliosis (seal de procesos atrficos en el cerebro) Falta de migracin neuronal normal intratero en pacientes con esquizofrenia Cambios dermatoglficos y anomalas fsicas que suceden intratero en personas que desarrollan esquizofrenia Presencia de alteraciones cognitivas y signos neurolgicos menores en nios y adolescentes prepsicticos
Contina
22
Neurodesarrollo (cont.)
Indicios a favor de la hiptesis del neurodesarrollo: Estudios de neuroimagen en los que las alteraciones cerebrales estn presentes en el primer episodio y son estticas Lesiones cerebrales en el segundo trimestre del embarazo (hambrunas, infecciones vricas, estrs emocional grave) aumentan el riesgo de presentar esquizofrenia en el futuro
23
Neurodegeneracin
Trabajos longitudinales recientes muestran que al menos un subgrupo de pacientes presenta una disminucin del volumen cerebral mayor de lo esperado en los primeros aos de enfermedad (Gur y cols., 1998; Lieberman y cols., 2001; Mathalon y cols., 2001; Thompson y cols., 2001) Factores indirectos como el cortisol secundario al estrs pueden producir muerte neuronal o disminucin de la neurognesis en reas cerebrales como el hipocampo (Arango y cols., 2001)
Factores de riesgo para el desarrollo de esquizofrenia

Familiar esquizofrnico
24

Genticos Sociales Txicos Lesionales Infecciosos? Otros
Migracin Estrs social Ciudad Drogas Obsttricos Fecha de nacimiento
10
20
30
40
50
Murray, 2002
25
Factores genticos
Mltiples genes de pequeo efecto, interactuando entre ellos y el ambiente Incrementan la vulnerabilidad
Tasas de concordancia
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Monocigticos Dicigticos
Cardno y cols., Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 162-168
Contina
26
Factores genticos (cont.)

Gen 1 Gen 2 Gen 3 Gen 4 Gen 5 Gen 6 Genotipo D Trastorno bipolar Genotipo A Genotipo B Esquizoafectivos Esquizofrenia

Genotipo C
Psicosis cicloide

Embarazo Parto Nutricin Virus Alteraciones cognitivas Ansiedad social Aislamiento Ideas abstractas Estrs Drogas Otros
27
Volumen ventricular
Esquizofrenia
Posible portador
Esquizofrenia
Posible portador
Controles
Portadores Esquizofrenia
28
Complicaciones obsttricas
Volumen del hipocampo izquierdo
Controles
Todos los familiares
Esquizofrenia familiar Sin complicaciones Con complicaciones
La sensibilidad a la hipoxia se transmite familiarmente y se correlaciona con la esquizofrenia
Cannon, 2002
29
Volumen del hipocampo izquierdo

El volumen del hipocampo izquierdo se correlaciona con la memoria verbal La memoria verbal es el dficit cognitivo ms importante en la esquizofrenia El dficit en el volumen del hipocampo se correlaciona con la aparicin de esquizofrenia
Esquizofrnicos
Familiares
Controles
30
Riesgo de desarrollo de psicosis

Copenhague Copenague
Suburbio Gran ciudad Pequea ciudad Rural 0 1 2 3 4 5
Riesgo relativo
El riesgo de psicosis es mayor en funcin del hbitat
Mortenson, 1999
31
Factores de proteccin
Antecedentes familiares de psicosis afectivas (Fowler, 1972) Ausencia de complicaciones obsttricas (Verdoux, 1997; Jones, 1999) Buen apoyo social (Done, 1994; Jones, 1994; van Os, 1997) Buen nivel de inteligencia (coeficiente intelectual) (Goldman, 1993) Buena memoria verbal y vigilancia (Green, 1996)
32
Factores de riesgo

Sexo masculino (Castle, 1993) Comienzo precoz (Andreasen, 1990; Yang, 1995; Hoff, 1996) Mal ajuste premrbido (Bromet, 1974; Ciompi 1980) Abuso de drogas (Turner, 1990) Nivel socioeconmico bajo (Cooper, 1961; Myers 1968; Eaton, 1975; Gift, 1985)
Factores de riesgo y mal pronstico

Riesgo Mal pronstico
33
Ajuste premrbido deficiente Disfuncin cognitiva Sexo masculino Complicaciones obsttricas Comienzo precoz Tamao ventricular aumentado
Nivel socioeconmico bajo Consumo de drogas Larga duracin del perodo previo al tratamiento
Es la esquizofrenia una enfermedad gentica?

34
Epidemiologa gentica Estudios familiares Estudios de gemelos Estudios de adopcin Gentica molecular Estudios de ligamiento Estudios de asociacin
35
Estudios familiares
Frecuencia de distintos trastornos en familiares de individuos afectados Establecer si existen factores hereditarios en la etiologa Grado de solapamiento entre distintos sndromes clnicos o aspectos biopsicosociales asociados Estudiar la interaccin de factores familiares y factores sociales y ambientales
Estudios familiares y gemelares en esquizofrenia

Parentesco con el paciente esquizofrnico
Gemelos monocigticos Gemelos dicigticos Hijos Hermanos Padres Hermanastros Nietos Sobrinos Tos Primos Poblacin general 0 10 20
36
Genes compartidos: 0% poblacin general 12,5% familiar de tercer grado 25% familiar de segundo grado 50% familiar de primer grado 100% gemelo monocigtico
30 40 50 60
Riesgo de desarrollar esquizofrenia
Gottesman, 1991
37
Estudios en gemelos
Comparar la incidencia de un trastorno en gemelos idnticos respecto a la incidencia en gemelos no idnticos Hermanos criados juntos desde el nacimiento Monocigticos criados aparte Hijos de monocigticos discordantes
38
Estudios en gemelos
Tasa de concordancia
80 70 60 50 40 30 20 10 0 Japn Dinamarca Finlandia Alemania Gran Bretaa
Dicigticos
Monocigticos
39
Estudios de adopcin
Distinguir entre factores etiolgicos genticos y no genticos Comparar el riesgo de padecer enfermedad en familiares biolgicos y adoptivos
Estudios de adopcin y esquizofrenia

Porcentaje de hijos con esquizofrenia
35 30 25 20 15 10 5 0 Heston Rosenthal Kety Tienari
40
Padres +
Controles
Heredabilidad de distintos trastornos mentales

Trastorno Heredabilidad (%)
41
Trastorno de ansiedad generalizada Depresin mayor Fobias Trastorno de angustia Suicidio Alcoholismo Esquizofrenia Trastorno bipolar
30 30-35 30 40 45 60 60 70
Enfermedades genticamente complejas

42
Claro componente gentico No presentan un patrn de herencia que se ajuste al modelo mendeliano Genes de susceptibilidad + Factores ambientales
Contina
Enfermedad
Enfermedades genticamente complejas (cont.)

43

No existe correspondencia genotipo-fenotipo Mismo genotipo: distintos fenotipos Diferentes genotipos: mismo fenotipo Edad de inicio variable Posibilidad de cambio diagnstico Validez de categoras diagnsticas
Modelos de umbral de susceptibilidad

Modelo polignico multifactorial
Umbral de susceptibilidad Umbral de susceptibilidad
44
Riesgo en poblacin general
Riesgo en familiares
45
Estudios de ligamiento: regiones cromosmicas implicadas en la esquizofrenia
Bray y Owen, 2001
Genes de vulnerabilidad de esquizofrenia: candidatos actuales

Vnculos genmicos
1q, 2p, 5q, 6p, 6q, 8p, 10p, 11q, 13q, 15q, 22q
46
Perfil de expresin RGS4 (1q) (four)* Candidatos funcionales COMT (22q) (8)* GRM3 (7q) (4)* GAD 1 (2q) (4)* CNRNA7 (15q) (2)* PPP3CC (8p) (2)*
Akt1 (2) FOXP2 (7q) (1)*
Mapa ajustado
Traslocacin cromosmica DISC1 (1q) (3)*

PRODH (22q) (2)
Asociacin SNP Disbindina (6p) (7)* Neurorregulina (8p) (6)* G72 (13q) (3)* MRDS1 (6p) (4)*
*N.o de muestras positivas mundiales.
Modificado de Weinberger y cols., 2004
Coagregacin familiar entre trastornos psicticos y trastornos afectivos

Ratios de incidencia estandarizados Probandos Hermanos Esquizofrenia Trastorno bipolar Hermanastros Esquizofrenia Trastorno bipolar
47
Esquizofrenia (13.870) Trastorno bipolar (5.400)
7,4
13,6
4,4
2,8
4,4
12,8
2,2
8,1
Osby y cols., 2001
Coagregacin familiar entre trastornos psicticos y trastornos afectivos (cont.)

77 cogemelos monocigticos Probandos Esquizofrenia Trastorno esquizoafectivo 89 cogemelos dicigticos Trastorno esquizoafectivo
48
Mana
Esquizofrenia
Mana
Esquizofrenia Trastorno esquizoafectivo Mana
40,8 26,1 13,6
18,2 39,1 31,8
18,2 26,1 36,4
5,3 4,5 3,7
5,3 4,5 3,7
0 0 7,4
Ac 0,7 0,923
0,825
0,293
Ec
0,244
Esquizofrenia
Trastorno esquizoafectivo
Mana
0,574 As1
0,306 Es1
0,386 Es2
0,441 As3
0,258 Es3
Ac/Ec, influencias genticas/ambientales comunes a los tres diagnsticos; As/Es, efectos genticos/ambientales especficos para cada diagnstico
Bramon y Sham, 2004
Contina
Coagregacin familiar entre trastornos psicticos y trastornos afectivos (cont.)

Metaanlisis Esquizofrenia Trastorno bipolar Conclusiones
49
Badner y Gershon, 2002
8p (MM 50) 13q (MM 85) 22q (MM 32) 2p12-q22.1 5q, 3p, 11q, 6p, 1q, 22q, 8p, 20q, 14p, 16q, 18q, 10p, 15q, 6q, 17q
13p (MM 79) 22q (MM 32) 9p22.3-22.1 10q11.21-22.1 14q24.1-32.12 9p, 18p-q, 14q, 8q
13q (MM 85) y 22q (MM 36) regiones comunes No regiones comunes
Lewis y cols., 2003
Segurado y cols., 2003
8p ligamiento con la esquizofrenia en dos metaanlisis
Bramon y Sham, 2004
Genes de susceptibilidad para trastornos psicticos y del humor

Esquizofrenia
Neurorregulina Disbindina COMT PRODH RGS4 G72 G30 DAAO
50
Trastorno bipolar
Trastorno esquizoafectivo
BDNF
CHRNA7
Depresin mayor
Kennedy, 2003
Polimorfismos de riesgo en estudios de amplio genoma (WGS) en psicosis: genes candidatos

51

nucleares DCTN5/dynactin 5, implicado en el transporte intracelular NDUFAB1, implicado en la cadena respiratoria mitocondrial PLXNA2, implicado en la plasticidad y regeneracin neuronal MYO5B, miosina 5b DGKH, diacilglicerol cinasa TSPAN8, tetraspanina 8
PALB2, implicado en la estabilidad de estructuras
Uso de endofenotipos en investigacin

52
La identificacin de subtipos biolgicos permite estudios genticos concluyentes en la insuficiencia coronaria (Lander, Nature 1988) El estudio de familias con las cifras ms altas de glucosa permite descubrir la deficiencia gentica responsable de la diabetes tipo II (Mathani y cols., Nature Gen 1996) El empleo de endofenotipos permite identificar mltiples genes implicados en el sndrome de prolongacin del QTc (Keating y cols., Cell 2001)
53
Endofenotipos
A
Los endofenotipos biolgicos aumentan el poder estadstico. Si se considera la esquizofrenia como un fenotipo, al no saber si los padres o hermanos estn afectados y no la expresan se pierde poder estadstico en los estudios genticos. Se necesitaran, en este caso, cientos de familias para estudios de ligamiento (NIMH Genetic Workshop, 1997). Sin embargo, si se considera un endofenotipo como A se podra detectar una transmisin autosmica dominante con un lod score de 3,0 ms del 90% de las veces con 20 familias
54
Endofenotipos en esquizofrenia

Inhibicin prepulso (Braff y cols., AGP 1992) Movimiento fino ocular de los ojos (Holzman y cols., AGP 1998) Dficit de atencin (Cornblatt, Am J Med Gen 2001) Memoria de trabajo (COMT) (Egan y cols., PNAS 2001) Potencial evocado P50 (Freedman y cols., PNAS 1997) Signos neurolgicos menores (Bombn y cols., Schiz Bull 2006)
55
Endofenotipos: onda P50

Genes candidatos: ligamiento positivo con el gen que codifica el receptor colinrgico 7 nicotnico. Locus 15q14 (Freedman y cols., PNAS 1997) Mejora de P50 con nicotina en pacientes y familiares no afectos (Potter y cols., Schiz Bull 2006) Mejora de P50 con agonista 7 nicotnico en la esquizofrenia (Olincy y cols., AGP 2006)
Afectacin morfomtrica en el primer episodio: esquizofrenia frente a psicosis afectivas

56
Lbulo temporal Similitud1: Prdida de asimetra en ambos grupos de pacientes en el lbulo temporal Reduccin del volumen de sustancia gris en el polo temporal Especificidad en la esquizofrenia2: Reduccin de la sustancia gris de la circunvolucin temporal superior posterior izquierda
Contina
1Kasai
y cols., Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 1069-1077 2Hirayasu y cols., Am J Psychiatry 1998; 115: 1384-1391
Afectacin morfomtrica en el primer episodio: esquizofrenia frente a psicosis afectivas (cont.)

57
Complejo amgdala-hipocampo Similitud1: prdida de asimetra en ambos grupos de pacientes en el complejo amgdala-hipocampo1 Especificidad2: Esquizofrenia: reduccin del volumen del hipocampo Psicosis afectivas: incremento del volumen de la amgdala
1Hirayasu
y cols., Am J Psychiatry 1998; 155: 1384-1391 2Velakoulis y cols., Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 139-149
Contina
Otras alteraciones morfomtricas especficas de la esquizofrenia

Reduccin del volumen de la sustancia gris prefrontal1 Reduccin del volumen de la sustancia gris en la nsula2
58
1Hirayasu
y cols., Cereb Cortex 2001; 11: 374-381 2Kasai y cols., Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 1069-1077
Volumen ventricular lateral como posible marcador endofenotpico de esquizofrenia

4,5
59
Log total del volumen ventricular lateral (ml)
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5 Pacientes con Parientes de pacientes Parientes de pacientes Sujetos comparados Pacientes con trastorno (N=54) esquizofrenia (N=42)a con esquizofrenia con esquizofrenia bipolar familiar (N=32)b no familiar (N=38) (N=25) Parientes de pacientes con trastorno bipolar familiar (N=52)
Diferencias significativas con grupo controles sanos (B=0,37, p=0,002) Diferencias significativas con grupo controles sanos (B=0,23, p<0,04) El grupo de pacientes con esquizofrenia present tambin un incremento significativo del volumen del tercer ventrculo frente a los pacientes bipolares (p<0,05)
b
McDonald y cols., Am J Psychiatry 2006; 163: 478-487
Volumen del hipocampo en pacientes con esquizofrenia

7,0 6,5 Volumen total del hipocampo (ml) 6,0
60
5,5
5,0 4,5
4,0 3,5 Pacientes con Parientes de pacientes Parientes de pacientes Sujetos comparados Pacientes con trastorno (N=54) esquizofrenia (N=42)a con esquizofrenia bipolar familiar con esquizofrenia (N=38) (N=32) no familiar (N=25)
a
Parientes de pacientes con trastorno bipolar familiar (N=52)
Diferencias significativas con el grupo de controles sanos (B=0,28, p<0,02). En este caso, a diferencia del volumen de los ventrculos, no aparecen diferencias entre los familiares y los controles sanos, lo que aboga por la menor importancia de este volumen como marcador endofenotpico frente a los volmenes cerebrales
McDonald y cols., Am J Psychiatry 2006; 163: 478-487
61
4. Criterios diagnsticos

CIE-10 ........................................................... 62-64 DSM-IV .......................................................... 65-70
Esquizofrenia en la CIE-10: criterios bsicos

62
Sntomas caractersticos durante un mes Si est presente un trastorno afectivo, debe ir precedido de sntomas caractersticos durante un mes No atribuible a enfermedad orgnica cerebral ni abuso de sustancias
OMS
Esquizofrenia en la CIE-10: sntomas caractersticos

63
Al menos uno de los siguientes: Eco, bloqueo o difusin del pensamiento Delirios de control, influencia o pasividad; percepcin delirante Voces comentando o discutiendo, voces que proceden de algn lugar del cuerpo Delirios persistentes que sean culturalmente inapropiados y completamente imposibles, como los de identidad religiosa o poltica, o los poderes sobrenaturales
OMS
Contina
Esquizofrenia en la CIE-10: sntomas caractersticos (cont.)

64
O, al menos, dos de los siguientes: Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad cuando se acompaan de delirios Neologismos, bloqueos o interrupciones del desarrollo del pensamiento, que dan lugar a incoherencia o a lenguaje divagatorio Conducta catatnica Sntomas negativos, como apata importante, empobrecimiento del lenguaje y aplanamiento o incongruencia de las respuestas emocionales
OMS
Esquizofrenia en el DSM-IV: criterios bsicos

65
Sntomas caractersticos durante un mes Disfuncin social u ocupacional Duracin total superior a 6 meses No atribuible a trastornos del humor No atribuible a uso de sustancias o enfermedad mdica general
APA
66
Criterio A: sntomas caractersticos

Al menos dos de los siguientes, presente cada uno de ellos durante un intervalo de tiempo significativo en un perodo de un mes (o menos si se trat con xito) 1. Ideas delirantes 2. Alucinaciones 3. Lenguaje desorganizado (descarrilamiento frecuente o incoherencia) 4. Conducta catatnica o desorganizada 5. Sntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia o abulia)
APA
Criterio B: disfuncin social u ocupacional

67
Una o ms reas de funcionamiento notablemente por debajo del nivel previo Trabajo Relaciones interpersonales Cuidado personal Comienzo en la infancia o adolescencia: si no se alcanza el nivel de desarrollo que cabra esperar Interpersonal Acadmico Ocupacional
APA
68
Criterio C: duracin global

Signos continuos del trastorno al menos durante 6 meses Este perodo de 6 meses debe incluir al menos un mes con sntomas que cumplan criterios A (sntomas de fase activa) y puede incluir perodos de sntomas prodrmicos o residuales Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos del trastorno pueden manifestarse como sntomas negativos slo, o dos o ms sntomas de los enumerados en el criterio A si se presentan de forma atenuada (creencias extraas o experiencias perceptivas inslitas)
APA
Criterio D: exclusin de trastornos afectivos o esquizoafectivos

69
Se descartan los trastornos esquizoafectivos y los afectivos con rasgos psicticos porque: 1. No ha habido episodios depresivos mayores o manacos simultneamente a los sntomas de fase activa, o 2. Si los episodios afectivos han ocurrido durante los sntomas de fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos activo y residual
APA
Criterio E: exclusin de consumo de sustancias y enfermedad mdica

70
El trastorno no se debe a los efectos directos de: Una sustancia (drogas de abuso, medicacin) o Una enfermedad mdica
APA
71
5. Formas prodrmicas y de inicio

Formas prodrmicas..................................... 72-81 El paso a la psicosis........................................ 82-89 Formas de inicio........................................... 90-101
72
Formas prodrmicas: concepto

Prdromo es un trmino que se emplea para describir los sntomas y signos tempranos de una enfermedad que preceden a las manifestaciones caractersticas de sta cuando se ha desarrollado por completo; por tanto, siempre es retrospectivo En el caso de la esquizofrenia, el prdromo implica todos los cambios que se presentan en el individuo con respecto a su funcionamiento premrbido y que se mantienen de forma constante en el tiempo, aunque con intensidad variable, hasta que surge la clnica francamente psictica
73
Formas prodrmicas: duracin

Basndose en los distintos trabajos publicados hasta el momento, la duracin media de los prdromos del primer episodio psictico es de unos 2 aos, con una mediana de un ao (medida ms fiable dada la dispersin de los resultados obtenidos en los estudios) Esta duracin es muy superior a la de los prdromos de las recadas
McGlashan y Johannessen
74
Formas prodrmicas: clnica

Clnica neurtica: ansiedad, irritabilidad, inestabilidad, clera e inquietud Clnica afectiva: depresin, anhedona, sentimientos de culpabilidad, falta de confianza, ideas suicidas y estado de nimo inestable Trastornos de la voluntad: apata, aburrimiento, prdida de intereses, fatiga y prdida de energa Alteraciones cognitivas: trastornos de la atencin y de la concentracin, prdida de capacidad de abstraccin, bloqueo del pensamiento, excesivas preocupaciones y conductas de ensimismamiento
Contina
Yung y Jackson
75
Formas prodrmicas: clnica (cont.)

Sntomas fsicos: prdida de peso, prdida de apetito, trastornos del sueo y quejas somticas Trastornos del comportamiento: deterioro laboral, aislamiento social, impulsividad, comportamientos extravagantes o agresivos Otros sntomas: fenmenos obsesivo-compulsivos, fenmenos disociativos, aumento de la sensibilidad interpersonal, alteraciones de la motricidad, alteraciones del lenguaje, alteraciones perceptivas, suspicacia, cambios en el afecto y cambio en los sentimientos con respecto a uno mismo, a los otros y al mundo
Contina
(En negrita, los ms frecuentes)

Yung y Jackson
76
Formas prodrmicas: clnica (cont.)

McGorry demostr en poblacin juvenil la elevada inespecificidad de la sintomatologa prodrmica

51% fenmenos de ideacin mgica 45,6% percepciones inusuales 41,1% alteraciones intensas del funcionamiento social 39,7% anergia 25,2% comportamientos inadecuados 21,7% afecto inapropiado y alteraciones del pensamiento 18,4% aislamiento social 8,1% deterioro importante de la higiene personal
Lo fundamental es, por tanto, la constelacin de sntomas que presenta cada paciente y su evolucin
McGorry y cols.
Formas prodrmicas: secuencias de evolucin de sntomas

Secuencia uno
Sntomas psicticos atenuados
77
Sntomas inespecficos
Sntomas psicticos
Cambios en el comportamiento
Yung y McGorry
Contina
Formas prodrmicas: secuencias de evolucin de sntomas (cont.)

Secuencia dos
78
Sntomas especficos Trastornos de la atencin Trastornos del lenguaje, bloqueos Sntomas reactivos
Sntomas psicticos
Cambios perceptivos
Trastornos del movimiento
Trastornos del comportamiento

Yung y McGorry
Contina

Secuencia tres
79
Outpost*
Prdromo
Psicosis
*Sntomas de tipo prodrmico, de duracin breve y resolucin espontnea
Yung y McGorry
Contina

Secuencia cuatro: modelo interactivo
Asintomtico
80
Sntomas inespecficos
Sntomas psicticos atenuados Sntomas psicticos
Trastornos del comportamiento

Yung y McGorry
Esquizofrenia: interaccin de factores

Factores de vulnerabilidad
Deficit de sustancias y otras alteraciones biolgicas a nivel lmbico-paralmbico Alteraciones en la atencin y en el procesamiento de la informacin medibles de forma experimental Susceptibilidad a experimentar alteraciones cognitivo-afectivas (sntomas bsicos)
81
Fases intermedias
Ruptura del procesamiento normal de la informacin
Resultado
Prdromos (sntomas bsicos) Clnica psictica esquizofrnica
Interaccin
Alteraciones funcionales, electrofisiolgicas y neurobioqumicas, y otras correlaciones a nivel cerebral
Factores psicosociales
Red sociofamiliar crtica o sobreimplicada Habilidades de afrontamiento, personalidad premrbida, ambiente social Estresores diarios, sucesos vitales crticos
82
El paso a la psicosis
En algn punto de la trayectoria vital del individuo surgen los sntomas psicticos. Estos sntomas se van acumulando de forma ms o menos rpida hasta que adquieren suficiente envergadura para ser definidos como un episodio psictico esquizofrnico que cumple criterios diagnsticos DSM o CIE. Es difcil determinar con exactitud en qu momento se produce este cambio, ya que se trata de un proceso dinmico, flexible, cuantitativo y cualitativo.
Contina
83
El paso a la psicosis (cont.)

Grivois establece que las relaciones diarias entre los individuos son espontneas, recprocas y elementales, y se rigen por mecanismos sensoriales y motores inconscientes. En la fase prodrmica, estos mecanismos elementales se alteran y provocan cambios en las competencias sociales, los comportamientos y las vivencias subjetivas. Surgen sentimientos de extraeza o familiaridad que pueden alternarse, produciendo una gran inestabilidad. En estos momentos, el individuo experimenta el concernimiento, una percepcin que implica una diferenciacin del sujeto frente al resto del grupo social y que trae consigo incertidumbre, perplejidad, preocupacin y desconfianza. Ante esta experiencia, el individuo est perplejo, inquieto y puede aislarse o sentir un jbilo increble.
Grivois y Grosso
Contina
84

Esta sensacin avanza de forma fluctuante hasta abarcar a toda la sociedad; en ese momento, entra en la psicosis a travs de la centralidad sentimiento de estar en el centro de la humanidad y de toda realidad; junto a ella, y de forma fluctuante, surgen comportamientos imprevisibles, sensaciones de fuerza y debilidad, sensaciones de adivinacin, de interpretacin y luego alucinaciones auditivas. De los intentos de explicar esa centralidad surgirn las ideas delirantes.
Grivois y Grosso
Contina
85

Otros autores, como Klosterktter, explican el paso a la psicosis por fases: Irritacin basal: alteraciones cognitivas del manejo de la informacin provocan alteraciones perceptivas y de la comprensin de los mensajes verbales, y dificultades para establecer distinciones, con las consiguientes dificultades en la vida diaria. Todo esto se acompaa de trastornos afectivos. Trastornos aislados del movimiento y de la accin
generan percepciones inquietantes de prdida de control de las propias acciones y movimientos
Klosterktter, Hellmich, Steinmeyer y Schultze-Lutter
Contina
86

vividas como si no fuesen ejecutadas por el propio individuo, sino por una fuerza externa; ms adelante se viven como autnticamente ejecutadas por esa fuerza extraa
Fase de externalizacin: si avanza la inestabilidad cognitivo-afectiva, surge una atmsfera de cambio en la que el individuo siente que todo lo sucedido y experimentado tiene que ver con l. Las experiencias inquietantes son
El individuo descubre o explica el porqu de ese intento de controlar sus acciones y movimientos
Fase de concretizacin: los cambios percibidos en la externalizacin son concretados en una estructura delirante.
Klosterktter, Hellmich, Steinmeyer y Schultze-Lutter
Contina
87

La aparicin de la sintomatologa psictica estara en relacin con alteraciones en el sistema dopaminrgico mesolmbico, en concreto con una hiperactividad de este sistema. El sistema dopaminrgico mesolmbico media la atribucin de preponderancia (proceso a travs del cual los acontecimientos y los pensamientos recaban la atencin, impulsan la accin e influyen en el comportamiento centrado en un objetivo dada su relacin con una recompensa o un castigo). Cada estmulo produce una liberacin determinada de dopamina que media la adquisicin y expresin de las oportunas preponderancias motivacionales en respuesta a las experiencias y predisposiciones del individuo.
Kapur
Contina
88

Cuando el sistema dopaminrgico mesolmbico se altera, lo primero que se produce es una asignacin aberrante de preponderancia a objetos externos y a representaciones internas, surgiendo las alteraciones propias de la fase prodrmica (el concernimiento de Grivois y la fase de externalizacin de Klosterktter). Si se mantiene ese estado de hiperactividad dopaminrgica, el paciente comenzar a buscar explicaciones a las asignaciones de preponderancia aberrantes que realiza; esto dar lugar a la aparicin de ideas delirantes, que estarn en relacin con las experiencias previas y con las ideas culturales propias de cada paciente. Estas ideas delirantes crean un esquema cognitivo que tiende a autoconfirmarse y autoperpetuarse con el tiempo.
Kapur
Contina
89

En cuanto a las alucinaciones, su causa sera una preponderancia anmala de la representacin interna de percepciones y recuerdos.
Kapur
90
Formas de inicio
Formas de aparicin de la enfermedad Brusca: sndrome delirante-alucinatorio Insidiosa Obsesiva Depresiva Evitacin social Disminucin de los rendimientos Alteraciones comportamentales
91
Formas de inicio (cont.)

Formas de toma a cargo asistencial Expectativa armada Intervencin psicosocial inmediata Intervencin psicofarmacolgica inmediata
Formas de inicio: fase de psicosis sin tratar. Concepto de DUP

Si la fase prodrmica ya implica una disfuncin sociolaboral considerable, la irrupcin de la sintomatologa psictica implica una ruptura con la realidad que dificulta en grado sumo las relaciones sociales, familiares y laborales. Dificultades tan intensas deberan hacer que los pacientes fuesen rpidamente identificados como tales y envados a los servicios de psiquiatra con la mxima celeridad posible. Sin embargo, ya autores como Harry Stack Sullivan se quejaban del gran retraso que se produca entre el inicio de la clnica psictica y el inicio del tratamiento adecuado. Este perodo se ha denominado duration of untreated psychosis (DUP) o fase de psicosis sin tratar
Sullivan
92
Contina
Formas de inicio: fase de psicosis sin tratar. Concepto de DUP (cont.)

Estimar la DUP es un proceso complejo, y a la hora de comparar los resultados obtenidos por los distintos trabajos hay que tener en cuenta las siguientes dificultades indicadas por Norman y Malla:
93
Inconsistencia en los tipos de sntomas utilizados para definir el inicio de la psicosis Arbitrariedad a la hora de considerar cundo un sntoma deja de ser prodrmico y pasa a ser psictico La naturaleza tan privada, ya comentada, de los sntomas psicticos, que hace que pacientes y observadores den fechas diferentes
Contina
Norman y Malla

94
Las dificultades del anlisis retrospectivo: alteraciones cognitivas en los pacientes; capacidad perceptiva, tolerancia a la excentricidad, negacin de la enfermedad y presencia o no de comportamientos extraos son factores que influirn en la capacidad del entorno del paciente para detectar la psicosis La DUP finaliza cuando se administra el tratamiento antipsictico adecuado. Los criterios utilizados por los distintos estudios para definir adecuado son diferentes. En algunos casos, basta con el inicio de la medicacin; en otros, la pauta tiene que cumplir unos requisitos: dosis, tiempo de administracin, etc.
Contina
Norman y Malla

95

Distintos instrumentos usados para medir la DUP: la IRAOS de Hfner, el RPMIP de McGorry, el CASH de Andreasen o la entrevista estructurada de Beiser. No se han realizado estudios comparativos entre estos diferentes instrumentos Uso de diferentes tcnicas estadsticas Uso de diferentes modelos de estudio
Norman y Malla
Formas de inicio: fase de psicosis sin tratar. Duracin

Desde los inicios de la dcada de 1990 se han realizado numerosos trabajos para determinar la DUP. En conjunto, y tal como indica McGlashan, la DUP tiene una duracin media de 2 aos, con una mediana (medida ms fiable debido a la dispersin de los resultados) de un ao. Estas cifras sorprenden por su larga duracin y se muestran muy estables en diferentes medios y pases.
96
McGlashan
Formas de inicio: fase de psicosis sin tratar. Implicaciones pronsticas

Autor/ao n DUI media DUP media Resultados pronsticos
97
Loebel, 1992
70
150,8 semanas
51,9 La DUP se asocia con la rapidez y el grado semanas de remisin de la clnica psictica. La DUP es independiente de la edad de inicio, el modo de inicio o la gravedad de la clnica al inicio del estudio 114,2 La DUP es un factor pronstico semanas independiente con respecto a la edad de inicio y al ajuste premrbido, y se correlaciona con el nivel de sntomas negativos La DUP es un factor pronstico independiente con respecto al ajuste premrbido y se correlaciona con clnica negativa ms grave al ingreso y al alta, y clnica positiva ms grave al ingreso
Larsen, 1996
43
Haas, 1998
103
DUI: duration of untreated illness. DUP: duration of untreated psychosis.
Contina
Formas de inicio: fase de psicosis sin tratar. Implicaciones pronsticas (cont.)

98
Edwards, 1998
227
209,5 La DUP es un factor pronstico semanas independiente del ajuste premrbido y se correlaciona con la respuesta de la clnica positiva al tratamiento 11,4 meses
De Haan, 2000 205 Hoff, 2000 32
3,4 aos
No se encuentra correlacin entre la DUP y la evolucin a largo plazo La DUP no se correlaciona ni con alteraciones volumtricas cerebrales ni con alteraciones cognitivas en el momento de la valoracin inicial
Drake, 2000
248
38 La DUP es el factor pronstico individual semanas ms significativo tras 6-12 meses de evolucin 22,7 meses La DUP es un factor pronstico independiente a la hora de determinar la calidad de vida
Browne, 2000
46
Contina

99
Barnes, 2000 Ho, 2000
53 74
104 semanas 130,5 semanas 39,4 meses 42,4 meses
26 No se observa correlacin entre la DUP/DUI semanas y la evolucin clnica 60,8 No se hall una correlacin significativa semanas entre la DUP y la evolucin (medida a travs
de la calidad de vida)
Norman, 2001
113
14,6 meses 17 meses
No se hall correlacin entre la DUP y el rendimiento de los pacientes en una batera cognitiva No se hall una correlacin significativa entre la DUP y la evolucin (medida a travs de la calidad de vida)
Malla, 2001
41
Contina

100
Amminger, 2002 Malla, 2002
42
246,3 das
Se hall correlacin entre la DUP y el rendimiento de los pacientes en una batera cognitiva
88
124 semanas
44,6 La DUP es un factor pronstico semanas independiente del ajuste premrbido y de la DUI en lo referente a la evolucin de la clnica positiva 74,3 No se hall correlacin entre la DUP y el semanas rendimiento de los pacientes en una batera
Ho, 2003
156
cognitiva y con las medidas volumtricas cerebrales
Diagnstico diferencial ante un primer episodio psictico

101

Esquizofrenia Trastorno esquizofreniforme Trastorno esquizoafectivo Trastorno bipolar Depresin psictica Trastorno psictico breve Trastorno psictico debido a una afeccin mdica

Psicosis txica Trastorno delirante Psicosis posparto Cuadros psicticos especficos en ciertas culturas Trastornos psicticos atpicos
102
6. Manifestaciones clnicas

Introduccin ............................................... 103-104 Sntomas positivos ............................................. 105 Sntomas negativos ..................................... 106-109 Disfuncin cognitiva .................................... 110-112 Sntomas afectivos ..................................... 113-114 Necesidades en la esquizofrenia.......................... 115
Manifestaciones clnicas en la esquizofrenia

La esquizofrenia es una de las enfermedades que ms discapacidad produce durante la adolescencia y la edad adulta, lo que se traduce en:

103
Sufrimiento del paciente y su familia Prdida de productividad Menor calidad de vida Trastornos orgnicos y mentales concomitantes Riesgo de suicidio Riesgo de conductas antisociales-agresividad Coste sanitario elevado
Sntomas centrales de la esquizofrenia

I. Positivos Delirios/alucinaciones Desorganizacin Catatona Alteraciones de la conducta Disfuncin sociolaboral, familiar e interpersonal Prdida de autonoma III. Cognitivos Atencin Memoria Funciones ejecutivas IV. Afectivos Disforia Depresin Autlisis II. Negativos Embotamiento Apata Anhedona
104
105
Sntomas positivos

Delirios, alteraciones sensoperceptivas y desorganizacin conductual No son los sntomas nucleares en la esquizofrenia La discapacidad del paciente depende ms de otros tipos de sntomas (negativos, cognitivos, etc.) Son tiles para detectar las fases agudas o brotes Suponen un mal pronstico slo cuando persisten a pesar de los tratamientos Su presencia est ligada a hiperfuncin dopaminrgica en el sistema lmbico y el ncleo accumbens
106
Definicin de sntomas negativos

Aunque las definiciones son variables, existe un grupo de sntomas negativos aceptados por la mayora: Embotamiento afectivo Retraimiento emocional Apata Alogia Desmotivacin Anhedona
Tandon y cols., 1995
107
Esquema de sntomas negativos

Dficit o primarios persistentes Premrbidos
Deterioro o defecto
Asociados con sntomas positivos Secundarios Asociados con sntomas afectivos Asociados con sntomas extrapiramidales Asociados con privacin ambiental
108
Perfiles de sndromes negativos

Ao Autor Manifestaciones clnicas
1980 1988
Crow Carpenter
Aplanamiento afectivo Pobreza del lenguaje Concepto de sndrome deficitario: Restriccin afectiva Conducta social deficiente Estrechamiento del pensamiento Respuesta emocional deficiente Prdida de la finalidad o propsitos 18 sntomas en 5 categoras Prdida de espontaneidad (PANSS): define la esencia
1993
Kibel
Discapacidad en el paciente esquizofrnico: variables influyentes

109
Sntomas positivos: Breier, 1991 OConnor y Herman, 1993 Montero, 1998
Sntomas negativos: WHO, 1979 Mller, 1982 Kay, 1987 Carpenter, 1988 Goodman, 1989 Breier, 1991 Hwu, 1995 Shankar, 1995 Bailer, 1996
Disfuncin cognitiva en la esquizofrenia

110
Kraepelin defini la esquizofrenia como una demencia Posteriormente, el dficit neurocognitivo se ha considerado un componente central de la enfermedad y afecta sobre todo a: Lenguaje Funciones ejecutivas Memoria de trabajo Atencin Los cambios inducidos por los frmacos y por la institucionalizacin slo pueden explicar una parte del dficit
Contina
Disfuncin cognitiva en la esquizofrenia (cont.)

111
El funcionamiento cognitivo determina la adaptacin social independientemente de la gravedad de los sntomas negativos (McGurk, 2000) La conciencia de enfermedad y de la necesidad de tratamiento se asocia con mejores rendimientos cognitivos (Marks, 2000) Las experiencias subjetivas de las que a menudo se quejan los esquizofrnicos son verdaderos trastornos cognitivos (Cuesta y Peralta, 1996)
Contina
Disfuncin cognitiva en la esquizofrenia (cont.)

112
La disfuncin cognitiva predice el mantenimiento de la situacin laboral del esquizofrnico (Meltzer, 1999) Los antipsicticos atpicos combinados con las intervenciones psicosociales mejoran la funcionalidad laboral (McGurk, 1999)
Sntomas afectivos y esquizofrenia

113

Prevalencia del 30 al 60% de sntomas depresivos (mediana, 25%) Asociado a importante sufrimiento de los pacientes y familiares Predice una evolucin desfavorable y la aparicin de recadas Disminuye la actividad y la calidad de vida Tasa de suicidios del 10%
Depresin y calidad de vida del esquizofrnico

114
La autoestima y el estado de nimo condicionan la satisfaccin general respecto a la vida (Kemmler, 1997) La depresin disminuye la percepcin subjetiva de calidad de vida (Carpiniello, 1997) La disforia inducida por neurolpticos repercute negativamente en la calidad de vida (Browne, 1998)
115
Necesidades en la esquizofrenia
Hospitalizacin: tratamiento agudo (15-20% de su vida)
Cuidados ambulatorios: prevencin de las recadas y rehabilitacin 80-85% del tiempo fuera del hospital
Maurer y Biehl, 1988
116
7. Evaluacin

Evaluacin psicomtrica............................... 117-211 Monitorizacin somtica .............................. 212-213 Evaluacin neurofisiolgica e iconogrfica...... 214-230
117
Evaluacin psicomtrica

Psicopatologa Prdromos............................................ 118-138 Formas establecidas............................... 139-159 Evaluacin neuropsicolgica ........................ 160-186 Evaluacin del tratamiento Tolerabilidad......................................... 187-197 Actitud hacia la medicacin............................ 198 Evaluacin del impacto de la enfermedad Nivel de funcionamiento/discapacidad...... 199-202 Calidad de vida ..................................... 203-213
118
Psicopatologa: prdromos
SPI-A (Schultze-Lutter y Klosterktter, 1999) Instrumento de prediccin de la esquizofrenia SIPS-SOPS (McGlashan, Miller y Woods, 2001) Entrevista estructurada para los sndromes prodrmicos (SIPS) Escala de sntomas prodrmicos (SOPS)
Instrumento de prediccin de la esquizofrenia (SPI-A)

119
Derivada de la Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms (BSABS) Generada basndose en el concepto de sntomas bsicos (Huber, 1960): Dficit que los propios pacientes esquizofrnicos perciban y que comunicaron retrospectivamente
Contina
Instrumento de prediccin de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)

120
Evala la presencia de sntomas bsicos: Fatiga (7 tems) Dficit dinmicos (3 tems) Impedimentos cognitivos (4 tems) Alteraciones cognitivas (6 tems) Alteraciones en la percepcin corporal (9 tems) Distanciamiento y alteraciones motoras y de la percepcin (12 tems) tems adicionales (20 tems)
Contina

121
Para cada tem se tiene en cuenta a la hora de puntuar: Su frecuencia y nmero de veces que ocurre Su gravedad Ser percibido como algo nuevo o diferente Cunto esfuerzo adicional es necesario para contrarrestarlo Su efecto en el comportamiento, en el grado de funcionamiento o en el ambiente, y sobre todo si induce al paciente a buscar ayuda mdica Las situaciones en las que se presenta Las reas de la vida afectadas por l Escala Likert de 7 grados: 0 = ausente, 6 = extremo/grave y psictico
Contina

122
Fatiga Tolerancia disminuida al estrs normal Aumento de la reactividad emocional ante interacciones sociales rutinarias que afecten a personas significativas para el paciente o al propio paciente Aumento de la indecisin Aumento de la autorreflexin, disminucin de la espontaneidad
Contina

123
Dficit dinmicos Cambios en el estado de nimo y la sensibilidad emocional Disminucin de la sensibilidad emocional positiva hacia los dems Dificultades de concentracin
Contina

124
Impedimentos cognitivos Dificultades en la memoria inmediata Dificultades en la memoria a corto plazo Pensamiento enlentecido Falta de energa del pensamiento o pensamientos dirigidos hacia un objetivo
Contina

125
Alteraciones cognitivas Incapacidad para dividir la atencin Interferencia del pensamiento Presin del pensamiento Alteraciones en la recepcin del lenguaje Alteraciones en la produccin del lenguaje Ideas de referencia inestables (centralidad)
Contina

126
Alteraciones en la percepcin corporal Sensaciones inusuales de rigidez/entumecimiento Despersonalizacin corporal somatopsquica Sensaciones inusuales de dolor Sensaciones corporales migratorias Sensaciones corporales elctricas Sensaciones corporales de movimiento Sensaciones corporales de extensin, reduccin, etc. Sensaciones vestibulares Crisis disestsicas
Contina

127
Distanciamiento y alteraciones motoras y de la percepcin Disminucin de la capacidad para diferenciar entre distintos tipos de emociones Perseverancia del pensamiento Bloqueo del pensamiento Visin parcial Hipersensibilidad a la luz o a ciertos estmulos pticos Fotopsia Macropsia, micropsia Alteracin en la percepcin de la cara
Contina

128
tems adicionales Disminucin de la habilidad para discriminar entre ideas y percepciones, entre fantasas y recuerdos verdaderos Concretismo Otras alteraciones perceptivas visuales (metamorfopsias, cambios en la visin del color, etc.) Otras alteraciones de la percepcin acstica (acoasmas, ecos acsticos, etc.)
Otros
129
SIPS-SOPS
Dos entrevistas semiestructuradas complementarias para la evaluacin de los prdromos de la esquizofrenia La SIPS incluye a la SOPS y recoge informacin sobre: Demografa Riesgo gentico (personalidad esquizotpica y/o familiar de primer grado con trastorno psictico) Nivel de funcionamiento global actual Psicopatologa: SOPS
SIPS-SOPS: recomendaciones de uso

130
Evaluacin inicial: orientacin sobre el diagnstico Utilizar la SIPS Seguimiento: evolucin de la psicopatologa Utilizar la SOPS
Entrevista estructurada para los sndromes prodrmicos (SIPS)

131
Objetivo principal: orientacin diagnstica Descartar la presencia de psicosis pasada o actual Identificar la presencia de uno o ms de los 3 sndromes prodrmicos: A. Sndrome psictico breve intermitente: presencia clara de sntomas psicticos breve y recientemente B. Sndrome con sntomas positivos atenuados: sntomas psicticos atenuados recientes C. Sndrome de riesgo gentico y disfuncin global Evaluar la gravedad de los sntomas prodrmicos
Contina
Entrevista estructurada para los sndromes prodrmicos (SIPS) (cont.)

132
Recoge informacin sobre: Demografa Riesgo gentico Funcionamiento global actual Psicopatologa Sntomas positivos Sntomas negativos Sntomas de desorganizacin Sntomas generales
SOPS
Contina
Entrevista estructurada para los sndromes prodrmicos (SIPS) (cont.)

133
Riesgo gentico Presencia de trastorno esquizotpico de la personalidad (DSM-IV), y/o Tener un pariente de primer grado con un trastorno psictico Funcionamiento global Actual: evaluacin del funcionamiento global (GAF) en el ltimo mes Disfuncin global: 30% de reduccin en la puntuacin en la GAF en el ltimo mes respecto de la puntuacin de hace un ao
Escala de sntomas prodrmicos (SOPS)

134
Objetivos de la entrevista Evaluar la gravedad y la evolucin de los sntomas y signos prodrmicos de la esquizofrenia Positivos (5 tems) Negativos (6 tems) De desorganizacin (4 tems) Generales (4 tems) Cada sntoma se punta mediante una escala Likert de intensidad de 7 grados De 0 (ausente) a 6 (extremo/grave y psictico)
Contina
Escala de sntomas prodrmicos (SOPS) (cont.)

Escala de sntomas positivos
0 Ausente 1 Presencia dudosa 2 Leve 3 Moderado 4 Moderadamente grave 5 Grave pero no psictico 6 Grave y psictico
135
Sntomas positivos
P1. P2. P3. P4. P5. Contenido del pensamiento inusual/ideas delirantes Suspicacia/ideas persecutorias Ideas de grandiosidad Percepciones anmalas/alucinaciones Comunicacin desorganizada 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6
Contina

Escala de sntomas negativos
0 Ausente 1 Presencia dudosa 2 Leve 3 Moderado 4 Moderadamente grave 5 Grave pero no psictico 6 Grave
136
Sntomas negativos
N1. N2. N3. N4. N5. N6. Anhedona social o aislamiento Abulia (apata) Expresin emocional disminuida Expresin emocional y del yo disminuida Pensamiento empobrecido Deterioro en el funcionamiento global 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6
Contina

Escala de sntomas de desorganizacin
137
Sntomas de desorganizacin
D1. D2. D3. D4. Apariencia o comportamiento raro Pensamiento extrao Problemas de atencin y concentracin Higiene personal/habilidades sociales 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6
Contina

Escala de sntomas generales
138
Sntomas generales
G1. G2. G3. G4. Alteraciones del sueo Humor disfrico Alteraciones motoras Tolerancia disminuida al estrs normal 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6
Psicopatologa: formas establecidas

139
BPRS (Overall y Gorham, 1962). Escala breve de evaluacin psiquitrica SANS y SAPS (Andreasen, 1983 y 1984). Escalas de valoracin de sntomas negativos y positivos PANSS (Kay, Fiszbein, Opler, 1987). Escala para el sndrome positivo y negativo de la esquizofrenia SDS (Kirkpatrick, Buchanan, McKenney, Alphs y Carpenter, 1989). Escala para el sndrome deficitario de la esquizofrenia SUMD (Amador, Strauss, Yale, Flaum, Endicott y Gorman, 1993). Escala de evaluacin del insight
Escala breve de evaluacin psiquitrica (BPRS)

140
Escala heteroaplicada para la evaluacin de la gravedad de los sntomas y subtipificacin positivo o negativo del trastorno esquizofrnico Cluster de sntomas positivos: tems 4 (desorganizacin conceptual), 11 (suspicacia), 12 (alucinaciones) y 15 (contenidos inusuales del pensamiento) Cluster de sntomas negativos: tems 3 (retraimiento emocional), 13 (enlentecimiento motor), 16 (aplanamiento afectivo) y 18 (desorientacin)
Contina
Escala breve de evaluacin psiquitrica (BPRS) (cont.)

141
Consta de 18 tems que se evalan mediante una escala Likert de intensidad de 5 grados 0 = ausente, 4 = muy grave Puntos de corte propuestos: 0-9: ausencia de trastorno 10-20: trastorno leve > 20: trastorno grave
Contina
Escala breve de evaluacin psiquitrica (BPRS) (cont.)

142

Preocupaciones somticas Ansiedad (psquica) Retraimiento emocional Desorganizacin conceptual Sentimientos de culpabilidad Ansiedad (somtica) Manierismos y posturas Grandiosidad Humor depresivo

Hostilidad Suspicacia Alucinaciones Enlentecimiento psicomotor Falta de colaboracin Contenidos inusuales del pensamiento Afectividad embotada o inapropiada Agitacin psicomotora Desorientacin
Escalas de valoracin de sntomas positivos y negativos (SANS y SAPS)

143
SANS Pobreza afectiva (8 tems) Alogia (5) Abulia-apata (4) Anhedonainsociabilidad (5) Atencin (3)
SAPS Alucinaciones (7 tems) Ideas delirantes (13) Comportamiento extravagante (5) Trastornos formales del pensamiento (9)
Puntuacin: 0 (sntoma ausente) a 5 (grave)
Escala para el sndrome positivo y negativo de la esquizofrenia (PANSS)

144
Evala el sndrome esquizofrnico de forma: Dimensional: la gravedad del sndrome positivo, negativo y de la psicopatologa general Categorial: clasifica el trastorno esquizofrnico en positivo, negativo o mixto Entrevista semiestructurada heteroaplicada, con criterios operativos para la evaluacin y puntuacin Consta de 30 tems agrupados en tres escalas: Positiva: tems 1 a 7 Negativa: tems 8 a 14 Psicopatologa general: tems 15 a 30
Contina
Escala para el sndrome positivo y negativo de la esquizofrenia (PANSS) (cont.)

145
Puntuacin de los tems segn una escala Likert de intensidad de 7 grados: 1 = ausente, 7 = gravedad extrema Proporciona puntuaciones en 4 escalas: Positiva (de 7 a 49) Negativa (de 7 a 49) Psicopatologa general (de 15 a 112) Compuesta: sustraer la puntuacin de la escala negativa a la de la escala positiva (de 42 a +42)
146
PANSS. Subescalas
La escala positiva (PANSS-P) incluye: P1. Delirios P2. Desorganizacin conceptual P3. Comportamiento alucinatorio P4. Excitacin P5. Grandiosidad P6. Suspicacia/perjuicio P7. Hostilidad
La escala negativa (PANSS-N) incluye: N1. Embotamiento afectivo N2. Retraimiento emocional N3. Contacto pobre N4. Retraimiento social N5. Dificultad de pensamiento abstracto N6. Ausencia de espontaneidad y fluidez en la conversacin N7. Pensamiento estereotipado
Contina
147
PANSS. Subescalas (cont.)

La escala de psicopatologa general (PANSS-PG) incluye: G1. Preocupaciones somticas G2. Ansiedad G3. Sentimientos de culpa G4. Tensin motora G5. Manierismos y posturas G6. Depresin G7. Retardo motor G8. Falta de colaboracin G9. Contenidos inusuales del pensamiento G10. Desorientacin G11. Atencin deficiente G12. Ausencia de juicio y conciencia de enfermedad G13. Trastornos de la volicin G14. Control deficiente de los impulsos G15. Preocupacin G16. Evitacin social activa
Contina
148

Lindenmayer y cols. (1994) obtuvieron un modelo de 5 factores vigente en la actualidad Negativo: tems N2, N4, N6, N3, N1 y G16 Excitacin: tems P4, G14, P7 y G4 Cognitivo: P2, G10, N5, G5 y G11 Positivo: P1, G9, P5 y P6 Depresin/ansiedad: G2, G3, G6, G1 y G15 Lindenmayer y cols. (2004) propusieron una variacin de la escala de excitacin Excitacin tipo mana: tems P4, G14, P7 y G8
Contina
149

Grupo de Trabajo sobre Remisin en la Esquizofrenia. Obliga a que simultneamente se cumplan los 2 criterios siguientes: Criterio de intensidad de sntomas: puntuaciones 1, 2 o 3 (sntoma ausente o presente con intensidad mnima o ligera) en los siguientes 8 tems simultneamente: P1, P2, P3, N1, N4, N6, G5 y G9 Criterio temporal: las puntuaciones en los 8 tems anteriores no debern exceder de 3 (intensidad ligera) durante al menos 6 meses
Andreasen y cols., 2005
Criterio de remisin del episodio psictico del
Escala para el sndrome deficitario de la esquizofrenia (SDS)

150
Instrumento diseado para evaluar el criterio 1 (sntomas negativos) del sndrome deficitario de la esquizofrenia de Carpenter y cols. El clnico ha de puntuar cada uno de los 6 sntomas negativos utilizando una escala Likert que oscila de 0 (sntoma ausente) a 4 (muy grave) Aplanamiento afectivo Rango emocional disminuido Alogia Prdida de inters Falta de objetivos Prdida de inters en actividades sociales
Contina
Escala para el sndrome deficitario de la esquizofrenia (SDS) (cont.)

151
Para puntuar, el clnico deber considerar: Observacin directa durante la entrevista Informacin proveniente de fuentes relevantes Informacin longitudinal, no slo la valoracin de la situacin del paciente en el momento de la evaluacin
Contina
Escala para el sndrome deficitario de la esquizofrenia (SDS) (cont.)

152
Interpretacin de las puntuaciones: El criterio 1 del sndrome deficitario de la esquizofrenia est presente si al menos 2 de los 6 sntomas negativos han recibido una puntuacin de 2 (moderado), 3 (grave) o 4 (muy grave) La misma escala de puntuacin (0 = ausente a 4 = muy grave) se utiliza para obtener una puntuacin global de la gravedad del sndrome deficitario si est presente
Sndrome deficitario de la esquizofrenia

153
Descrito por Carpenter y cols. en 1988 Consta de los 4 criterios siguientes: 1. Presencia de al menos 2 de los 6 sntomas negativos siguientes: a. Aplanamiento afectivo b. Rango emocional disminuido c. Alogia d. Prdida de intereses e. Falta de objetivos f. Prdida de inters en actividades sociales
Contina
Carpenter, Heinrichs y Wagman, 1988
Sndrome deficitario de la esquizofrenia (cont.)

2.
154
Alguna combinacin de 2 o ms de esos sntomas negativos ha estado presente durante los ltimos 12 meses, y ha estado siempre presente durante perodos de estabilidad clnica Estos sntomas pueden o no ser detectables durante episodios transitorios de desorganizacin o descompensacin psictica aguda
Contina
Sndrome deficitario de la esquizofrenia (cont.)

3.
155
4.
Los sntomas negativos son primarios, es decir, no secundarios a otros factores que no sean los de la enfermedad Dichos factores incluyen: ansiedad, efectos de la medicacin, desconfianza, trastornos formales del pensamiento, alucinaciones o delirios, retraso mental y depresin El paciente cumple los criterios DSM-III, DSM-III-R o DSM-IV para esquizofrenia
Escala de evaluacin del insight (SUMD)

156
Diseada para evaluar la conciencia de enfermedad de los pacientes psicticos multidimensionalmente La versin ms utilizada consta de 15 tems que se agrupan en 2 partes
1.
Evaluacin global de la conciencia de enfermedad:

los 3 primeros tems, que evalan la conciencia de: Padecer una enfermedad mental Efectos de la medicacin Consecuencias sociales de la esquizofrenia
Contina
Escala de evaluacin del insight (SUMD) (cont.)

2. Evaluacin de la conciencia de los sntomas:
12 tems que evalan para cada uno de estos 6 sntomas la conciencia y la atribucin: Alucinaciones Delirios Trastornos del pensamiento Embotamiento afectivo Anhedona Asociabilidad
157
Contina

158
Para puntuar el clnico dispone de una escala Likert de 6 grados que oscilan entre 0 (tem no relevante), 1 (conciencia/atribucin) y 5 (no hay conciencia/no hay atribucin) Para puntuar la atribucin de un sntoma es necesario que el paciente tenga conciencia de l Por ello la atribucin slo se puntuar cuando la puntuacin del sntoma sea <4
Contina

159
Proporciona tres puntuaciones: Global de conciencia de enfermedad: suma de las puntuaciones en los 3 primeros tems Conciencia de los sntomas: suma de los tems 4 a 9 dividido por el nmero de tems relevantes (tems con puntuacin >0) Atribucin de los sntomas: suma de los tems 4 a 9 dividido por el nmero de tems con puntuacin entre 1 y 3 En los tres casos, a mayor puntuacin mayor gravedad
160
Evaluacin neuropsicolgica

General ...................................................... 161-172 Atencin ........................................................... 173 Funciones ejecutivas ................................... 174-182 Fluidez verbal .................................................... 183 Memoria verbal................................................. 184 Memoria de reconstruccin visual........................ 185 Funcin motriz .................................................. 186
Evaluacin neuropsicolgica general

161

WAIS-III (Escala de inteligencia para adultos de a Wechsler, 3. ed.) Miniexamen cognoscitivo (MEC-30 y MEC-35) Programa MATRICS
162
WAIS-III
Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler, a 3. ed. 13 tests que evalan las capacidades intelectuales generales Proporciona medidas de inteligencia total (CIT), verbal (CIV) y manipulativa (CIM) Tambin proporciona ndices de: Comprensin verbal Memoria de trabajo Organizacin perceptiva Velocidad de procesamiento
Contina
163
WAIS-III (cont.)
CI verbal (CIV) ndice de comprensin verbal (CV) Vocabulario (V) Semejanzas (S) Informacin (I) Comprensin (C) ndice de memoria de trabajo (MT) Aritmtica (A) Dgitos (D) Letras y nmeros (L)
Contina
164
WAIS-III (cont.)
CI manipulativo (CIM) ndice de organizacin perceptiva (OP) Figuras incompletas (FI) Cubos (CC) Matrices (MA) Historietas (HI) ndice de velocidad de procesamiento (VP) Clave de nmeros (CN) Bsqueda de smbolos (BS)
Contina
165
WAIS-III
Organizacin jerrquica
CIT CIV CIM
CV
MT
OP
VP
FI
CN
BS
166
MEC
Miniexamen cognoscitivo (MEC-30 y MEC-35) Evaluacin breve del funcionamiento cognitivo general 30 o 35 tems que evalan las capacidades de: Orientacin temporoespacial Concentracin y clculo Memoria Lenguaje Praxias Puntuacin total de aciertos
167
MATRICS
Research to Impove Cognition in Schizophrenia

Programa MATRICS: Measurement And Treatment Objetivo general: proveer a los clnicos de herramientas para mejorar la cognicin en la esquizofrenia Objetivos especficos: Establecer un consenso sobre cmo debe medirse la cognicin en la esquizofrenia Determinar las aproximaciones farmacolgicas ms prometedoras en este campo Desarrollar la infraestructura de investigacin necesaria para realizar ensayos clnicos con los frmacos prometedores
Contina
168
MATRICS (cont.)
Dado el papel de la psicopatologa sobre la cognicin en pacientes con esquizofrenia, se recomiendan las siguientes mejoras metodolgicas en los ensayos clnicos sobre la eficacia cognitiva de los antipsicticos: Reduccin de la gravedad de los sntomas psicopatolgicos previa a la inclusin del paciente en el ensayo clnico Permanencia durante un perodo de tiempo suficiente en la dosis prefijada del antipsictico de estudio antes de la evaluacin inicial Exclusin del ensayo de aquellos sujetos con medidas de sintomatologa positiva y negativa superior a una gravedad moderada
Contina
169
MATRICS (cont.)
reas cognitivas de evaluacin Velocidad de procesamiento Atencin/vigilancia Memoria de trabajo Aprendizaje verbal Aprendizaje visual Razonamiento y solucin de problemas Cognicin social Tiempo estimado de aplicacin de la batera cognitiva provisional: 63,5 minutos
Contina
170
MATRICS (cont.)
Programa MATRICS Grado de afectacin: entre 1,0 y 1,5 DE Relevancia clnica, pronstica y funcional Validez como endofenotipos Actualmente en fase de estudio de las propiedades psicomtricas de la batera de evaluacin cognitiva Financiado por el NIMH, Divisin de Trastornos Mentales, Investigacin Comportamental y SIDA. Investigador principal: S.R. Marder, UCLA (EE.UU.)
Contina
171
MATRICS (cont.)
rea cognitiva Batera Cognitiva de Consenso Provisional Instrumentos Tiempo
Velocidad de procesamiento
- Fluencia por categoras - BACS (Evaluacin Breve de Cognicin en la Esquizofrenia): cdigo de smbolos - Trail Making Test A - CPT-IP (Test de Rendimiento ContinuoPares Idnticos) - HVLT (Test de Aprendizaje Verbal de Hopkins revisado)
2 min 3 min 12,1 min 13,4 min 14,1 min
Atencin/vigilancia Aprendizaje verbal
Contina
172
MATRICS (cont.)
rea cognitiva Batera Cognitiva de Consenso Provisional Instrumentos Tiempo
Memoria de trabajo
- Verbal: Dgitos-Letras de la Universidad de Maryland - No verbal: WMS (Escala de Memoria de Wechsler) III Espacial BVMT (Test de Memoria Visuoespacial Breve revisado) NAB (Batera de Evaluacin Neuropsicolgica-Laberintos) MSCEIT (Test de Inteligencia Emocional de Mayer-Salovey-Caruso-Manejo de Emociones)
15,9 min 15,1 min 14,7 min 11,2 min 12,0 min
Aprendizaje visual Razonamiento y solucin de problemas Cognicin social
173
Evaluacin de la atencin
Rastros A y B (Trail Making Test A y B) Evaluacin de la atencin, flexibilidad mental y secuenciacin Trail Making Test A: relacionar en orden numrico 25 nmeros dispersos en una hoja (1, 2, 3, 4,) Trail Making Test B: relacionar alternativamente en orden numrico y afabtico 13 nmeros y 12 letras dispersas en una hoja (1, A, 2, B, 3, C, 4,) Los resultados se expresan en funcin del tiempo
174
Evaluacin de funciones ejecutivas

Prueba de ordenacin de tarjetas de Wisconsin Test de colores y palabras de Stroop Laberintos Torre de Londres
175
Wisconsin Card Sorting Test

WCST: prueba de ordenacin de tarjetas de Wisconsin Desarrollada originalmente por Berg y Grant (1948) para evaluar el razonamiento abstracto y la capacidad para cambiar estrategias cognitivas en respuesta a los cambios del entorno Medida de las funciones ejecutivas (LF) (Luria, 1973; Shallice, 1982) Planificacin de estrategias Bsqueda organizada Utilizacin del feedback ambiental para cambiar las pautas cognitivas Conducta dirigida a obtener un objetivo Modulacin de las respuestas impulsivas
Contina
176
Wisconsin Card Sorting Test (cont.)

4 tarjetas con 3 estmulos Forma: tringulos, estrellas, cruces y crculos Color: rojo y verde, amarillo y azul Nmero de figuras: 1, 2, 3 y 4 2 juegos de 64 tarjetas de respuesta, tambin con las formas, colores y nmeros, y numeradas en el reverso No hay lmite de tiempo Finaliza cuando se han completado 6 categoras o agotado los 2 juegos de tarjetas de respuesta
177
Test de Colores y Palabras de Stroop

Diseado por Stroop (1935); la versin normalizada corresponde a Golden (1975) Administracin Preferentemente individual Poblacin: entre 7 y 80 aos Tiempo de aplicacin: 5 minutos Baremos de poblacin general espaola (TEA, 1994)
Contina
178
(cont.)
Los estmulos del test de Stroop afectan a la capacidad del sujeto para clasificar informacin de su entorno y reaccionar selectivamente a ella Mide la capacidad del individuo para separar los estmulos de nombrar colores y palabras Suprimir la respuesta de lectura Concentrarse en la tarea de nombrar colores
Contina
179
(cont.)

3 lminas DIN-A4 Estmulos Palabras (nombres de colores) Colores (rojo, azul y verde) Cada lmina: 5 columnas de 20 elementos Puntuacin: nmero de elementos realizados en 45 segundos
Contina
180
(cont.)
Lmina 1: lectura de palabras Palabras rojo, verde y azul ordenadas al azar e impresas en tinta negra Lmina 2: identificacin de colores XXXX impresas en tinta azul, verde o roja Lmina 3: interferencia color-palabra Las palabras de la lmina 1 impresas en los colores de la lmina 2, mezclados 1 a 1
181
Laberintos
La capacidad del individuo para planificar es desafiada por la tarea de imaginarse un camino entre la entrada y la salida
182
Torre de Londres
Prueba de planificacin que requiere el desarrollo de una estrategia para mover bolas alineadas en palos desde una posicin inicial hasta un objetivo final
183
Evaluacin de la fluidez verbal

Fluidez verbal fonolgica El individuo debe nombrar tantas palabras como le sea posible que comiencen por una letra determinada en un tiempo determinado (1 minuto) Fluidez semntica El individuo debe nombrar tantas palabras como le sea posible que pertenezcan a una categora semntica especfica (p. ej., frutas, animales, etc.) en un tiempo determinado (1 minuto)
184
Evaluacin de la memoria verbal

Subtest de memoria lgica de la escala clnica de memoria de Wechsler Evaluacin de la memoria inmediata e intermedia El individuo escucha una historia coherente y debe recordar tantos detalles como le sea posible Aprendizaje auditivo-verbal de Rey Capacidad del individuo para aprender una lista de palabras de memoria Evala la memoria inmediata e intermedia y establece una curva de aprendizaje Aprendizaje de asociacin por parejas El individuo debe aprender una lista de palabras asociadas con un conjunto de palabras clave
Evaluacin de la memoria de reconstruccin visual

185
Figura compleja de Rey-Osterreith Copia de un diseo complejo Evaluacin de niveles elevados de habilidades espaciales Test de retencin visual de Benton Reproduccin de figuras geomtricas Puntuacin: nmero total de aciertos y de errores
186
Evaluacin de la funcin motriz

Oscilaciones de los dedos Mide la velocidad de repiqueteo de los dedos con las manos derecha e izquierda Evala las asimetras laterales de la funcin motora Test de clavijas y tableros de Purdue Tarea de motricidad fina; examina la destreza manual Nmero de clavijas colocadas en 30 segundos Medida til de lateralizacin
Evaluacin del tratamiento: tolerabilidad

187
BARS (Barnes, 1989) Escala de acatisia de Barnes SAS (Simpson y Angus, 1970) Escala de acatisia de Simpson-Angus AIMS (Guy, 1976) Escala de movimientos involuntarios anormales UKU (Lingjaerd y cols., 1987) Escala de efectos secundarios
188
Escala de acatisia de Barnes (BARS)

Escala heteroaplicada que evala la presencia y gravedad de la acatisia inducida por frmacos Consta de 4 tems 1 tem objetivo observacional de los movimientos del paciente 2 tems subjetivos Conciencia de la inquietud Malestar relativo a la inquietud 1 tem de valoracin clnica global de la acatisia
Contina
Escala de acatisia de Barnes (BARS)
189
(cont.)
Los tres primeros tems se puntan con una escala Likert de 4 grados, con claros criterios operativos de puntuacin De 0 (ausencia) a 3 (grave) El tem 4, de valoracin clnica global, oscila entre 0 = ausente y 5 = acatisia grave Claros criterios operativos de puntuacin que tienen en cuenta los 3 tems anteriores
Escala de acatisia de Simpson-Angus (SAS)

190
Escala heteroaplicada para la evaluacin de sntomas extrapiramidales Consta de 10 tems Parkinsonismo (9 tems) Deambulacin Rigidez Reflejo glabelar Temblor Salivacin Acatisia (1 tem)
Contina
Escala de acatisia de Simpson-Angus (SAS) (cont.)

191
Existe una versin abreviada de 6 tems que evala: Parkinsonismo (4 tems) Expresin facial Rigidez Temblor Acinesia Acatisia (1 tem) Distona (1 tem)
Contina

192
Criterios operativos de evaluacin y de puntuacin Puntuacin de los tems segn la escala Likert de intensidad de 5 grados De 0 = ausente a 4 = grado extremo
Contina

193
tems Forma de andar Cada de brazos Movimiento de hombros Rigidez de codos Rigidez de muecas Rotacin de la cabeza Golpeo de la glabela Temblor Salivacin Acatisia
Escala de movimientos involuntarios anormales (AIMS)

194
Consta de 12 tems que evalan la existencia y gravedad de movimientos anormales Faciales y orales: msculos de expresin facial, labios y rea perioral, mandbula, lengua De las extremidades superiores e inferiores Del tronco Juicio global sobre los movimientos anormales: gravedad de stos, incapacidad que producen, conciencia del paciente Estado dental
Contina
Escala de movimientos involuntarios anormales (AIMS) (cont.)

195
Escala de puntuacin tipo Likert de intensidad de 5 grados De 0 = ausente a 4 = grave
196
Escala de efectos secundarios (UKU)

Consta de 54 tems que evalan: Presencia e intensidad de sntomas o signos (efectos secundarios) Relacin causal con la medicacin 4 subescalas Efectos secundarios psquicos (9 tems) Efectos secundarios neurolgicos (8 tems) Efectos secundarios autonmicos (11 tems) Otros efectos secundarios (25 tems)
Contina
Escala de efectos secundarios (UKU) (cont.)

197
2 tems finales que evalan: Interferencia de los efectos secundarios en el funcionamiento diario Consecuencias de la interferencia en el cumplimiento teraputico Cada tem se punta segn una escala Likert de intensidad de 4 grados De 0 = no o dudosamente presente a 3 = grave Existen versiones para el clnico y para el paciente
Evaluacin del tratamiento: actitud hacia la medicacin

198

Inventario de actitudes hacia la medicacin (DAI) (Hogan, Awad y Eastwood, 1983) Evala la respuesta subjetiva a los neurolpticos Existen dos versiones Larga (30 tems) Breve (10 tems): efecto percibido de la medicacin Escala autoaplicada tems de respuesta dicotmica (s/no) No existen puntos de corte definidos: a mayor puntuacin, efecto percibido de la medicacin ms positivo
Evaluacin del impacto de la enfermedad: nivel de funcionamiento/discapacidad

199
EEAG (APA, 1994) Escala de evaluacin de la actividad global WHODAS-II, 36 tems (OMS, 2001) Cuestionario de evaluacin de discapacidades
Escala de evaluacin de la actividad global (EEAG)

200
Evala el funcionamiento general de los pacientes a lo largo de un hipottico continuum de salud-enfermedad El nico tem, actividad global del paciente, se punta mediante una escala que oscila entre: 100: actividad satisfactoria 1: expectativa manifiesta de muerte Crtica: en los criterios operativos de puntuacin incorpora sntomas junto con la discapacidad Marco de referencia temporal: momento actual
Cuestionario de evaluacin de discapacidades (WHODAS-II, 36 tems)

201
36 tems que evalan el nivel de funcionamiento del paciente en 6 reas Comprensin y comunicacin Capacidad para moverse en su alrededor/entorno Cuidado personal Capacidad de relacin con otras personas Actividades de la vida diaria Participacin en la sociedad
Contina
Cuestionario de evaluacin de discapacidades (WHODAS-II, 36 tems) (cont.)

202
Cada tem se evala teniendo en cuenta: Grado de dificultad Grado de dependencia del individuo Puntuacin con una escala Likert de 5 grados: De 1 = ausencia de dificultad a 5 = dificultad extrema Proporciona: Perfil objetivo de funcionamiento en las 6 reas Percepcin subjetiva del paciente sobre el impacto que le producen las dificultades en cada rea
Evaluacin del impacto de la enfermedad: calidad de vida

203
Instrumentos especficos: Escala de calidad de vida (QLS) (Heinrichs y cols., 1984) Entrevista de calidad de vida (QOLI) (Lehman, 1994) Cuestionario Sevilla de calidad de vida (CSCV) (Giner y cols., 1997) Instrumentos genricos: Cuestionario de salud SF-36 (Ware y Sherbourne, 1992) WHOQOL-100 (OMS, 1995)
204
Escala de calidad de vida (QLS)

Modelo conceptual: evaluacin por parte del clnico del defecto esquizofrnico Dimensiones: Funciones intrapsquicas Relaciones interpersonales Rol instrumental Uso de objetos comunes y actividades cotidianas Administracin: heteroadministrada o N. de tems: 21
205
Entrevista de calidad de vida (QOLI)

Modelo conceptual: sentimiento de bienestar personal influido por caractersticas personales e indicadores objetivos y subjetivos de calidad de vida Entrevista semiestructurada Dimensiones: Satisfaccin global 8 reas de la vida: lugar de residencia, actividades cotidianas, relaciones familiares, relaciones sociales, ingresos, trabajo/estudio, situacin legal, salud
Contina
Entrevista de calidad de vida (QOLI)
206
(cont.)
Cada una de las 8 reas de la vida se evalan: Objetivamente: medidas de funcionamiento y acceso a recursos Subjetivamente: medidas de satisfaccin (Andrews y Whithey, 1976)
1 Muy
2 Bastante
3 Algo
4 Medio (igual satisfaccin que insatisfaccin)
5 Algo
6 Bastante
7 Muy
Insatisfecho
Satisfecho
N. de tems: core: 78; versin original: 143
Cuestionario Sevilla de calidad de vida (CSCV)

207

Modelo conceptual: valoracin subjetiva de la enfermedad, su impacto y el impacto del tratamiento Dimensiones: Favorable: satisfaccin vital, armona, autoestima Desfavorable: falta de aprehensin cognitiva, prdida de energa, falta de control interno, dificultad de expresin emocional y cognitiva, extraamiento, miedo a la prdida de control, hostilidad contenida, automatismo Administracin: autoadministrado o N. de tems: 59
208
Cuestionario de salud SF-36

Modelo conceptual: valoracin subjetiva del estado de salud bidimensional (fsica y mental) Dimensiones: Funcionamiento fsico, rol fsico, dolor, salud general, vitalidad, funcionamiento social, rol emocional, salud mental Administracin: autoadministrado o N. de tems: 36 Se ha demostrado su fiabilidad y validez de aplicacin en pacientes con esquizofrenia y con depresin (Pukrop y cols., 2003)
Contina
209
Cuestionario de salud SF-36 (cont.)

Funcin fsica Rol fsico Dolor Salud general Salud fsica Vitalidad Funcin social Rol emocional Salud mental
Salud mental
210
WHOQOL-100
Modelo conceptual: calidad de vida como percepcin subjetiva de la discrepancia entre la situacin actual y los objetivos y expectativas Modelo mtrico: tres niveles jerrquicos: tems, facetas (agregacin de tems) y dominios (agregacin de facetas) Se ha demostrado su fiabilidad al ser aplicado a pacientes con esquizofrenia (Orsel y cols., 2004)
Contina
211
WHOQOL-100 (cont.)
6 dominios: - Fsico - Psicolgico - Independencia - Social - Entorno - Espiritual
24 facetas 100 tems
Calidad de vida y salud general global
212
Monitorizacin somtica
Medidas antropomtricas Peso Talla ndice de masa corporal (IMC): kg/m2 Permetro abdominal Constantes vitales Presin arterial En sedestacin ECG
213
Monitorizacin somtica: anlisis

Bioqumica de sangre: en ayunas de al menos 8 h Glucosa cido rico Colesterol HDL-colesterol LDL-colesterol Triglicridos Funcin heptica Creatinfosfocinasa Iones

Hematimetra Hormonas TSH Prolactina
Evaluacin neurofisiolgica e iconogrfica

214
Evaluacin neurofisiolgica .......................... 215-218 Exploraciones iconogrficas.......................... 219-230
215
Evaluacin neurofisiolgica

EEG para diagnstico diferencial con la epilepsia (principalmente del lbulo temporal) Reduccin en amplitud, en potencial evocado P300 Dificultad para inhibir estmulos irrelevantes medido con el potencial evocado P50 Utilizacin del P50 como marcador de rasgo endofenotpico para la esquizofenia
216
Potencial evocado P50

El cociente entre la respuesta al segundo estmulo y el primer estmulo en los primeros 80 milisegundos (mayor capacidad de inhibir la respuesta a estmulos repetidos cuanto menor sea el cociente) est alterado en pacientes con esquizofrenia y familiares no afectados Se normaliza con nicotina y clozapina, pero no con otros antipsicticos
Contina
217
Potencial evocado P50 (cont.)

5,74 4,60 3,46 Amplitud de onda (V) 2,32 1,18 0,03 -1,11 -2,25 -3,39 -4,53 -5,67 -83 -50 -17 16 49 82 mseg 115 148 181 214 247
Controles Pacientes
P50 Click 2 P50 Click 1
218
Potencial evocado P300

F7 FPZ F8
FT7 Amplitud de onda (v)
FZ
FT7
T7
CZ
T8
TP7
PZ
TP8
10
P7
OZ
P8
0 V
200
400
600
800
200
400
600
800
200
400
600
800
Tiempo (mseg)
Controles Pacientes
219
Exploraciones iconogrficas
Permiten el estudio in vivo de: Aspectos estructurales y funcionales del sistema nervioso central Estructuras corticales y subcorticales Ninguna tcnica tiene sensibilidad o especificidad suficiente para ser utilizada de forma sistemtica en el diagnstico de la esquizofrenia Importancia principal en el diagnstico diferencial y la investigacin
Contina
220
Exploraciones iconogrficas (cont.)

Estudian la estructura: TC (tomografa computarizada) RM (resonancia magntica) Estudian la funcin: PET (tomografa por emisin de positrones) SPECT (tomografa computarizada por emisin de fotn nico) RMf (resonancia magntica funcional) RM por espectroscopia (estudio bioqumico) MEG (magnetoencefalografa)
221
Exploraciones iconogrficas: TC

Tratamiento computarizado de rayos X Imgenes de estructuras corticales y subcorticales Indicada en todos los casos en que se sospecha organicidad (diagnstico diferencial) En esquizofrenia ventrculos laterales Mayor frecuencia ventrculo medio en sintomatologa surcos corticales negativa tamao del vermis cerebeloso
222
Exploraciones iconogrficas: RM

Cerebro sometido a campo magntico emisin electromagntica imagen Resolucin superior a la TC Permite distinguir la sustancia gris y la sustancia blanca No irradia al paciente Obtencin de todo tipo de planos. Reconstruccin tridimensional No se producen artefactos seos
Contina
Exploraciones iconogrficas: RM (cont.)

223
Principales hallazgos en la esquizofrenia: Aumento del volumen de los ventrculos laterales y del tercer ventrculo Aumento del LCR Menor volumen del hipocampo Menor volumen de la circunvolucin temporal superior (correlacin con sntomas positivos) Falta de la lateralidad normal de los hemisferios cerebrales Aumento de los caudados con antipsicticos convencionales (reversible con tratamiento con clozapina)
224
Exploraciones iconogrficas: PET

Inyeccin de una sustancia marcada con una sustancia emisora de positrones Imagen que informa del consumo de la sustancia en un momento determinado y las modificaciones que se producen al realizar una tarea o tras un estmulo Permite visualizar aspectos como: Metabolismo cerebral de la glucosa Utilizacin del oxgeno por el cerebro (flujo) Mecanismo de accin de psicofrmacos Densidad de receptores
Contina
Exploraciones iconogrficas: PET (cont.)

225
Principales hallazgos en la esquizofrenia: Hipofuncin prefrontal durante la activacin cognitiva Aumento de flujo en el lbulo temporal izquierdo en pacientes con alucinaciones Correlatos neurofuncionales para cada una de las tres dimensiones sintomticas principales de la esquizofrenia: positiva, negativa, desorganizada (Liddle y cols., 1992)
226
Exploraciones iconogrficas: RMf

La RMf de perfusin permite trazar un mapa de perfusin cerebral en reposo o ante estmulos; se utiliza sobre todo para estudios vasculares La difusin o DTI (diffusion tensor imaging) se emplea para estudiar cambios en las fibras de sustancia blanca La contraste-BOLD (blood oxygen level dependent) detecta cambios regionales en la hemoglobina (oxigenada frente a desoxigenada) que acompaan a las variaciones de flujo. Es la exploracin ms utilizada en investigacin
Contina
Exploraciones iconogrficas: RMf (cont.)

227
Principales hallazgos con la RMf: Mayor flujo sanguneo cerebral en las regiones posteriores del cerebro Tendencia a la lateralizacin patolgica (ipsilateral) Incremento de la actividad en la corteza auditiva primaria asociado a la presencia de alucinaciones auditivas
Exploraciones iconogrficas: RM espectroscpica

228
Utilizacin de la RM para la funcin neuroqumica Utilizacin slo en investigacin Principales hallazgos en la esquizofrenia: Disminucin del N-acetilaspartato (marcador de integridad neuronal) Hipoactividad glutamatrgica y aumento de fosfodisteres
Exploraciones iconogrficas: SPECT

229
Tomografa computarizada por emisin de fotn nico Utiliza radionclidos que emiten radiacin gamma (fotones) Visualiza el sistema nervioso central en tres dimensiones Para los trastornos psiquitricos clsicos no existen suficientes pruebas de que posea la sensibilidad o especificidad necesarias para el desarrollo de nuevas tcnicas diagnsticas o pronsticas
SPECT y PET de receptores. Respuesta teraputica y ocupacional de receptores

230
Tcnicas cada vez ms utilizadas para el desarrollo y la evaluacin de nuevos antipsicticos La ocupacin de entre el 53 y el 74% de los receptores D2 se acompaa de respuesta teraputica, excepto en esquizofrenias resistentes (Kapur y cols., 1996) La ocupacin superior al 85% genera sintomatologa extrapiramidal (Farde y cols., 1992)
231
8. Estado de salud general en pacientes esquizofrnicos. Sobremorbilidad y sobremortalidad

Retos en el manejo y tratamiento ...................................... 232 Tendencias en cuidados ............................................. 233-234 Epidemiologa.................................................................... 235 Factores de riesgo: cardiovasculares y metablicos....... 236-266 Estudio CATIE............................................................. 267-277 Estudio CLAMORS....................................................... 278-296 Guas de consenso...................................................... 297-328 Cundo tratar y con qu.............................................. 329-347
232
Retos
Tratamiento Personalizado Integral
Conferencia Interministerial y OMS

233
Compromiso institucional de promocin y prevencin en salud mental
Helsinki, 2005
Tendencia en cuidados y tratamiento de la esquizofrenia

234
Inters creciente por la mortalidad y morbilidad somtica Necesidad de evaluaciones globales de los pacientes esquizofrnicos (Mayer y Nasrallah, 2003) La esquizofrenia como una enfermedad fsica Brian Kirkpatrick. Barcelona, noviembre 2005
235
Epidemiolga

Deteccin del sndrome metablico OMS (1998) NECP (2001) Sndrome metablico: 2-4 veces ms frecuente en esquizofrnicos 3 veces ms depsitos de grasa intraabdominal Tasas elevadas de diabetes tipo 2
Thakore, Br J Psychiatry 2005
Sndrome metablico y esquizofrenia: causalidad

236
Asociacin gentica entre esquizofrenia y diabetes? Hiperactividad del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal Estilo de vida Tratamientos antipsicticos e incremento de peso
Thakore, Br J Psychiatry 2005
Efectos metablicos de los antipsicticos

237
Medline, 1975-2006 El tratamiento con diferentes antispicticos se asocia con efectos variables sobre el peso corporal, desde aumentos discretos (<2 kg) con amisulprida, ziprasidona y aripiprazol a incrementos importantes con olanzapina y clozapina (4-10 kg) Los aumentos de la adiposidad se asocian con disminuciones de la sensibilidad a la insulina en las personas que sufren enfermedad mental y en las que no Los efectos del aumento de la adiposidad y otros pueden contribuir al aumento de glucosa y lpidos en plasma observado durante el tratamiento con algunos antipsicticos El tratamiento con ciertos antipsicticos se asocia con efectos metablicos indeseables que pueden aumentar el riesgo de sndrome metablico y de afecciones como prediabetes, diabetes no insulinodependiente y enfermedad cardiovascular
Newcomer y Haupt. Can J Psychiatry 2006; 51: 480-491
Sndrome metablico y enfermedad cardiovascular

Tamao corporal IMC Adiposidad central Resistencia a la insulina Hiperinsulinemia Metabolismo de la glucosa Metabolismo del cido rico Dislipidemia Hemodinmica
238
Nuevos factores de riesgo
Intolerancia 1) cido rico a la glucosa 2) Aclaramiento urinario de cido rico
1) Triglicridos 1) Actividad del SNS 1) PCR 2) Lipemia PP 2) Retencin de Na 2) PAI-1 3) HDL 3) Fibringeno 3) Hipertensin 4) PHLA 5) LDL denso, pequeo
Cardiopata coronaria
PAI-1: inhibidor del activador del plasmingeno-1; PHLA: actividad lipoltica postheparina; PP: posprandial
Reaven, Drugs 1999; 58 (Suppl 1); NCEP III, Circulation 2002; 106
Relacin entre factores de enfermedad 239 y factores adversos inducidos por frmacos en la carga de la esquizofrenia
Otros efectos Anticolinrgico Prolactina Prolongacin QTc Sedacin Discinesia tarda Factores inducidos por frmacos Disforia Suicidabilidad Sntomas positivos Sntomas cognitivos Sntomas negativos Depresin/ ansiedad Efectos adversos de los antipsicticos Sntomas extrapiramidales Riesgo de hiperglucemia/diabetes
Ganancia de peso
Factores de la enfermedad
Sntomas diversos de la esquizofrenia
240
Consideraciones clave
Alteraciones metablicas como parte inherente de la esquizofrenia Estilo de vida como factor contribuyente a la patologa metablica en los pacientes esquizofrnicos Esquizofrenia como factor de riesgo independiente para el desarrollo de algunos trastornos metablicos (intolerancia a la glucosa, diabetes, etc.) Tratamiento antipsictico como factor de riesgo aadido a la situacin clnica global
Principales factores de riesgo para la cardiopata coronaria

241
Fumar cigarrillos Hipertensin (140/90 mmHg) Bajo HDL-colesterol (<40 mg/dl) Historia de cardiopata coronaria prematura en parientes de primer grado (<56 aos en hombres y <64 aos en mujeres) Edad (>44 aos en hombres y >54 aos en mujeres)
NCEP, 2001
Predictores de cardiopata coronaria y criterios de sndrome metablico

242
Estudio de Framingham de 10 aos Gnero Edad Fumador LDL-colesterol o colesterol total HDL-colesterol Presin sangunea
Wilson y cols., Circulation 1998
243
Mortalidad y esquizofrenia
Alstrom, 1942; Black y Fisher, 1992; Mortensen, 2003) La esperanza de vida a los 30 aos de un varn es de 8 aos menos y la de una mujer es de 10 aos menos (Hannerz y cols., 2001) La esperanza de vida es un 20% menor que en la poblacin general (Newman y Bland, 1991) Mayor mortalidad atribuible a (Brown, 1997; Brown y cols., 2000): 60% a enfermedades fsicas (cardiovasculares y sndrome metablico) <28% a suicidio 12% a accidentes
Menor esperanza de vida (Malzberg, 1934; Odegard, 1936;
Ryan y Thakore, Life Sci 2002; Saari y cols., J Clin Psychiatry 2005
Mortalidad comparada en la esquizofrenia y en poblacin general

Causa de muerte Hombres Mujeres
244
Infecciosa Respiratoria Endocrina Gastrointestinal Cardiovascular Urogenital
3,4 3,2 2,7 2,5 2,3 2,3
1,9 2,7 2,0 2,1 2,1 2,3
Osby U, Correia N, Brandt L, Ekbom A, Sparen P. Mortality and causes of death in schizophrenia in Stockholm county, Sweden. Schizophr Res 2000; 45: 21-28
Riesgo relativo de diabetes tipo 2 y antipsicticos

245
Antipsicticos atpicos: OR 4,7 Antipsicticos de baja potencia: OR 3,3 Antipsicticos de alta potencia: OR 2,6
Suvisaari J y cols., Schizophrenia Res 2006; 81 (Suppl): 24
246
Riesgos de salud con antipsicticos

Antipsictico peso Diabetes Empeoramiento del perfil lipdico
Clozapina Olanzapina Risperidona Quetiapina Aripiprazol Ziprasidona Amisulprida
+++ +++ ++ ++ +/+/+/-
+ + ? ? -
+ + ? ? -
American Diabetes Association; American Psychiatric Association; American Association of Clinical Endocrinologists; North American Association for the Study of Obesity. Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 596-601 De Nayer A, De Hert M, Scheer A, Van Gaal L, Peuskens J. Belgian Consensus on metabolic problems associated with atypical antipsychotics. Int J Psychiatr Clin Pract 2005; 9: 130-137
247
Medidas: variable principal

Riesgo de presentar enfermedad cardiovascular mortal en 10 aos segn SCORE*:

Paso 1. p S0(edad) = exp {-(exp())(edad-20) } p S0(edad+10) = exp {-exp()) (edad-10) }* Valores de los coeficientes y p segn tabla A adjunta * El modelo de Weibull es tradicionalmente expresado en trminos de = exp() Paso 2. w = colesterol (colesterol 6) + PAS (PAS-120) + fumador (fumador actual) Valores de los coeficientes colesterol, PAS y fumador segn tabla B adjunta Colesterol en mmol/l y PAS en mmHg. Ser fumador se codifica como 1 si es fumador actual y 0 si es no fumador Paso 3. exp(w) S(edad) = {S0(edad)} exp(w) S(edad +10) = {S0(edad+10)} Paso 4. S10(edad) = S(edad +10)/S(edad) Paso 5. Riesgo10 = 1-S10(edad) Paso 6. Riesgo cardiovascular10 (edad) = [ECC_Riesgo (edad)]+[No-ECC_Riesgo (edad)]
*Conroy RM y cols., Eur Heart J 2003; 24: 987-1003
Contina
248
Medidas: variable principal (cont.)

Riesgo de presentar enfermedad cardiovascular en 10 aos segn el estudio de Framingham*:

Presin arterial PAS PAD
Presin ptima Presin normal Presin alta Hipertensin de tipo I Hipertensin de tipo II
< 120 mmHg 120-129 mmHg 130-139 mmHg 140-159 mmHg 160 mmHg
< 80 mmHg 80-84 mmHg 85-89 mmHg 90-99 mmHg 100 mmHg
Cuando la PAS y la PAD clasifican a un pacientes en dos tramos, se tomar el tramo con una clasificacin ms alta
Ecuacin 1 (para hombres):
3,0975
L-Cholmen = (0,04826*edad) 0,65945 (si colesterol <160) + 0,17692 (si colesterol = 200-239) + 0,50539 (si colesterol = 240-279) + 0,65713 (si colesterol 280) + 0,49744 (si HDL <35) + 0,24310 (si HDL = 35-44) 0,05107 (si HDL = 50-59) 0,48660 (si HDL 60) 0,00226 (si presin ptima) + 0,28320 (si presin alta) + 0,52168 (si hipertensin de tipo I) + 0,61859 (si hipertensin de tipo II) + 0,42839 (si diabtico) + 0,52337 (si fumador)
Ecuacin 1 (para mujeres):
L-Cholwomen = (0,33766*edad) (0,00268*edad ) 0,26138 (si colesterol <160) + 0,20771 (si colesterol = 200-239) + 0,24385 (si colesterol = 240-279) + 0,53513 (si colesterol 280) + 0,84312 (si HDL < 35) + 0,37796 (si HDL = 35-44) + 0,19785 (si HDL = 45-49) 0,42951 (si HDL 60) 0,53363 (si presin ptima) 0,06773 (si presin alta) + 0,26288 (si hipertensin de tipo II) + 0,59626 (si diabtica) + 0,29246 (si fumadora) 9,92545
Ecuacin 2:
B=e
Ecuacin 1
Ecuacin 3: B Prob. = 1-[s(t)] s(t) (para hombres) = 0,90015 s(t) (para mujeres) = 0,96246
*Wilson PW y cols., Circulation 1998; 97: 1837-1847
Riesgo a 10 aos de cardiopata coronaria con antipsicticos de 2.a generacin

Pacientes con cardiopata coronaria (%) 25 20 15 10 5 0 Sexo y grupo de edad Mujeres Hombres RR = 3,56 (IC del 95% = 3,20 a 3,92) 11,5 8,3 3,4 8,4 20,1
249
2,3 N = 169 N = 198 Total
0,5
N = 97 N = 66 20-39 aos
N = 73 N = 78 40-59 aos
N = 30 N = 23 60-79 aos
Correll y cols., J Clin Psychiatry 2006
250
Factores de riesgo cardiovascular

Factores de riesgo Prevalencia estimada y riesgo relativo (RR) Esquizofrenia Trastorno bipolar
Obesidad Tabaquismo Diabetes Hipertensin Dislipidemia
111 45-55%, x1,5-2 RR1 1150-80%, x2-3 RR2 10-14%, x2 RR3 18%4 111111111x>5 RR8
26%5 55%6 10%7 15%5
Davidson y cols., Aust NZ J Psychiatry 2001; 2Allison y cols., J Clin Psychiatry 1999; 3 Dixon y cols., J Nerv Ment Dis 1999; 4Herran y cols., Schizophr Res 2000; 5McElroy y 6 7 cols., J Clin Psychiatry 2002; Ucok y cols., Psychiatry Clin Neurosci 2004; Cassidy y cols., Am J Psychiatry 1999; 8Alleveck, Schizophr Bull 1999
Criterios diagnsticos para el sndrome metablico (NCEP)

Factor de riesgo Medida definida
251
Obesidad abdominal Hombre Mujer Triglicridos HDL Hombre Mujer Presin arterial Glucosa <40 mg/dl <50 mg/dl 130/85 mmHg o en tratamiento 110 a 100 mg/dl o en tratamiento 102 cm 88 cm 150 mg/dl
Derivados del NCEP (National Cholesterol Education Program), ATP III, 2001. 3 criterios para establecer el diagnstico
Criterios diagnsticos para el sndrome metablico (OMS)

252
Presencia de: Diabetes mellitus tipo 2 Intolerancia a la glucosa, o Tolerancia a la glucosa normal con resistencia a la insulina 2 o ms de los siguientes factores: Hipertensin arterial 140/90 mmHg Obesidad abdominal y/o IMC >30 HDL-colesterol <35 mg/dl Hipertrigliceridemia 150 mg/dl Microalbuminuria 30 mg/da
Alberti y Zimmet, Diabet Med 1998
Sndrome metablico. Definicin NCEP

253

Glucosa plasmtica 110 mg/dl Obesidad abdominal Permetro abdominal Varones >102 cm Mujeres >88 cm ndice de masa corporal >28,8 kg/m2 Triglicridos 150 mg/dl HDL-colesterol Varones <40 mg/dl Mujeres <50 mg/dl Presin arterial 130/85 mmHg
NCEP (ATP III), JAMA 2001
Sndrome metablico. Definicin IDF

254
Obesidad abdominal (>94 cm o >80 cm) Factores de riesgo (2) Triglicridos (>150 mg/dl) HDL-colesterol (<40/<50 mg/dl) Presin arterial (>130/85 mmHg) Glucosa en plasma (>100 mg/dl) o diabetes tipo 2
Consensus IDF, 2005
255
Sndrome metablico

Patognesis compleja Componentes mltiples Factores causales ms reconocidos Obesidad abdominal Fcilmente mensurable mediante el permetro abdominal Resistencia a la insulina
Consensus IDF, 2005
Sndrome metablico: criterios adicionales para la investigacin

256
Distribucin anmala de la grasa corporal Dislipidemia aterognica ( triglicridos, HDL) Disglucemia Resistencia a la insulina (otra que hiperglucemia) Disregulacin vascular (otra que hipertensin arterial) Estado proinflamatorio Estado protrombtico Factores hormonales
Consensus IDF, 2005
Sndrome metablico: componentes

100 80 60
257
%
40 20 0 1+ 2+ 3+ NHANES III 4+ CLAMORS 5
Ford y cols., JAMA 2002
Esquizofrenia, antipsicticos y riesgo cardiovascular

258
Intervalo QTc prolongado Efectos metablicos: incremento de peso, diabetes mellitus, incremento de triglicridos Efectos en la presin sangunea: hipotensin ortosttica Miocarditis y miocardiopata
Glassman, J Clin Psychiatry 2005
Sndrome metablico y mortalidad cardiovascular en Europa (DECODE)

259
Metaanlisis: 11 estudios prospectivos europeos N: 6.156 hombres y 5.356 mujeres Seguimiento medio: 8,8 aos Definicin: 2 (obesidad, hipertensin arterial, glucemia) Prevalencia en no diabticos: 15% Hombres: 15,7% Mujeres: 14,2%
Hu y cols., Arch Intern Med 2004
Sndrome metablico y riesgo de mortalidad cardiovascular (Kuopio)

260
1.209 hombres finlandeses Rango de edad: 24-60 aos RR de muerte por infarto 2,9-3,3 (criterios OMS) 2,9-4,2 (criterios NECP) 2,3 mortalidad global
Lakka y cols., JAMA 2002
Prevalencia del sndrome metablico (OMS)

Pas Prevalencia (%) Hombres Mujeres
261
Espaa Inglaterra Holanda India 45 18 37
19,3 35 8 47
Prevalencia del sndrome metablico en poblacin europea

Edad Hombres (dimetro de cintura, 94 cm) Mujeres (dimetro de cintura, 80 cm)
262
30-39 40-49 50-59 60-69 70-74 75-89
13,2% 29,7% 40,1% 42,7% 44,5% 39,4%
10,3% 20,2% 35,6% 45,9% 54,2% 58,4%
Dellios G, Diabetes News 2005
Prevalencia del sndrome metablico (NHANES III)

263
Prevalencia ajustada por edad: 23,7%

50 45 40 Hombres Mujeres
Prevalencia (%)
45 30 25 20 15 10 5 0 20-29 30-39 40-49 Edad 50-59 60-69 70
8.814 adultos en Estados Unidos. NHANES, 1988-1994
Ford y cols., JAMA 2002; 287: 3
Prevalencia del sndrome metablico en la esquizofrenia

Autores, ao, pas Pacientes Criterios %
264
Heiskanen y cols., 2003 Finlandia Kato y cols., 2003 EE.UU. Littrell y cols., 2003 EE.UU.-Taiwn Basu y cols., 2004 EE.UU. Cohn y cols., 2004 Canad Saari y cols., 2005 Finlandia McEvoy y cols., 2005 EE.UU. Meyer y cols., 2005 EE.UU.
N = 35, ingresados, 44,59,86 aos N = 48, ambulatorios, 40,212,01 aos N = 127, ingresados y ambulatorios N = 33, ambulatorios, 44,57,8 aos N = 240, ingresados y ambulatorios, 43,311 aos N = 31, ambulatorios, 31 aos N = 689, ambulatorios, 40,711 aos N = 1.231, ambulatorios, 40611,2 aos
ATP-III ATP-III ATP-III ATP-III ATP-III ATP-III ATP-III, AHA ATP-III
37 63 (hombres 54,1; mujeres 70,8) 22 ingresados, 51 ambulatorios 42,4 44,7 19,4 40,9 (hombres 36; mujeres 51,6) 42,7 (AHA) 35,8
Contina
Prevalencia del sndrome metablico en la esquizofrenia (cont.)

Autores, ao, pas Pacientes Criterios %
265
Hgg y cols., 2006 Suecia Meyer y cols., 2006 EE.UU. De Hert y cols., 2006 Blgica Correll y cols., 2006 EE.UU. Bobes y cols., 2007 Espaa
N = 269, ambulatorios, 4613 aos N = 80, ambulatorios, 49 aos N = 240, ingresados y ambulatorios, 36,511,8 aos N = 367, ingresados, 42,915,3 aos N = 1.452, ambulatorios, 39,311,6 aos
ATP-III ATP-III ATP-III, AHA, IDF ATP-III, IDF
34,6 51,2 28,4% (ATPIII) 32,3% (AHA) 36% (IDF) 37,3 (ATPIII) 47,4 (IDF) 24,6 (hombres 23,6; mujeres 27,2)
ATP-III
Factores de riesgo cardiovascular en poblacin espaola

266
Metaanlisis de estudios transversales 48 estudios
N = 130.945 Frecuencia de factores de riesgo Hipertensin arterial en ancianos (66,7%) Sobrepeso/obesidad en mujeres adultas (48,3%) Tabaquismo en hombres (41,1%) Colesterol total elevado (23%) Diabetes (8%)
Medrano y cols., Med Clin (Barc) 2005
267
Resultados CATIE: primera fase

Riesgo a 10 aos (esquizofrnicos frente a controles) Hombres: 9,4% frente a 7,0% Mujeres: 6,3% frente a 4,2% Tasas de fumadores: 68% frente a 35% Diabetes: 13% frente a 3% Hipertensin: 27% frente a 17% HDL-colesterol: 43,7% frente a 49,3%
Goff y cols., Schizophr Res 2005
Contina
268
Resultados CATIE: primera fase (cont.)

Riesgo de cardiopata coronaria a 10 aos

80 70 60 50
40 30 20 10 0 Hombres Mujeres Fumadores CATIE Diabetes NHANES Hipertensin arterial HDLcolesterol
269
Conclusiones CATIE: primera fase

Incremento de la mortalidad cardaca en pacientes esquizofrnicos El impacto del consumo de cigarrillos es claro Deben clarificarse las contribuciones al riesgo cardaco de: Antipsicticos Dieta Ejercicio Calidad de cuidados mdicos
Efectos metablicos de los antipsicticos (CATIE)

Aumento medio de glucosa (mg/dl) 15 10 5 0 OLZ QUE RISP PERF ZIPRA
50 40 30 20 10 0 -10
270
Cambio medio de triglicridos (mg/dl)
p<0,001
Serie1
Cambio medio del colesterol desde la situacin inicial

10 5 0 -5 -10
-20
p<0,001
OLZ
QUE
RISP
PERF
ZIPRA
OLZ
QUE
RISP
PERF
ZIPRA
OLZ, olanzapina QUE, quetiapina RISP, risperidona PERF, perfenazina ZIPRA, ziprasidona
Lieberman y cols., N Engl J Med 2005
Efectos neuroendocrinos de los antipsicticos (CATIE)

Cambio en los valores de prolactina 20 15 10 5 0 -5 -10
p <0,001
271
OLZ
QUE
RISP
PERF
ZIPRA

No hubo diferencias entre los grupos de tratamiento en el alargamiento del QTc El uso de una dosis baja de perfenazina podra haber sido causa de que no apareciera diferencia en los porcentajes de efectos extrapiramidales
Abandonos por efectos adversos (CATIE)

Abandono por efectos adversos
20 15 10 5 0 OLZ QUE RISP PERF ZIPRA
272
Abandono por aumento de peso o efecto metablico

10 8 6 4 2 0 OLZ QUE RISP PERF
Abandono por efectos extrapiramidales

8 7 6 5 4 3 2 1 0
p <0,001
p = 0,002
Serie1
ZIPRA
OLZ
QUE
RISP
PERF
ZIPRA
273

Anlisis de 689 sujetos Prevalencia de sndrome metablico 49% segn criterios NCEP (National Cholesterol Education Program) 42% con criterios AHA (glucemia 100 mg/dl) Mujeres: 51,6% (NCEP) frente a 54,2% (AHA) Hombres: 36% (NCEP) frente a 36,6% (AHA)
McEvoy y cols., Schizophr Res 2005
Contina
274
Resultados CATIE: primera fase (cont.)

Modelo de regresin logstica (edad, raza y etnia) Hombres: 138% CATIE > NHANES de sndrome metablico Mujeres: 251% CATIE > NHANES de sndrome metablico ndice de masa corporal Hombres: 85% CATIE > NHANES de sndrome metablico Mujeres: 137% CATIE > NHANES de sndrome metablico
275

El sndrome metablico es muy prevalente en pacientes esquizofrnicos en Estados Unidos El sndrome metablico representa una enorme fuente de riesgo cardiovascular, especialmente en mujeres La atencin clnica debe dirigirse a monitorizar el sndrome metablico y minimizar el riesgo metablico asociado con el tratamiento antipsictico
276

1.231 sujetos con sndrome metablico 35,8% con criterios NCEP Ajustados por edad, gnero, raza, etnia y lugar SF-12: peor salud fsica (p<0,001) PANSS: mayor preocupacin somtica (p=0,03) Sin diferencias significativas en: Gravedad de sntomas, depresin, calidad de vida, neurocognicin, salud mental autoevaluada
Meyer y cols., Schizophr Res 2005
277

El sndrome metablico se asocia a: Peor salud fsica Incremento de preocupacin somtica Necesidad de tomar un papel activo en la monitorizacin de la salud de estos pacientes con esquizofrenia por parte de los clnicos para minimizar el impacto de: Comorbilidad mdica Mortalidad a largo plazo Funcionamiento diario
Meyer y cols., Schizophr Res 2005
278
CLAMORS. Sexo y edad media

Hombres (n=863) n
1
Mujeres (n=555) n
1
Total (n=1.452) n
1
p3
Sexo Hombre Mujer Edad <25 aos 25-34 aos 35-44 aos 45-54 aos 55-64 aos 65 aos Edad (aos)
1
859 67 265 271 154 80 22

m1
100,0 7,8 30,8 31,5 17,9 9,3 2,6

DE
554 37 130 162 121 73 31

m1
100,0 6,7 23,5 29,2 21,8 13,2 5,6

DE
1.418 863 555 1.437 105 402 436 280 160 54

m1
100,0 60,9 39,1 100,0 7,3 28,0 30,3 19,5 11,1 3,8
DE
<0,001
p4
39,3
11,6
2
42,5
12,6
40,7
12,2
<0,001
Algunos pacientes fallaron al facilitar informacin. Debido al trastorno psictico. 3 4 Test de chi cuadrado (p<0,05). Test de U de Mann-Whitney (p<0,05).
Bobes y cols., Schizophr Res 2007
279
CLAMORS. Estado civil y ocupacin

Hombres (n=863) n
1
Mujeres (n=555) n
1
Total (n=1.452) n
1
p3
Estado civil Soltero Casado Divorciado/separado Viudo Ocupacin Activo Desempleado Baja por enfermedad Pensin de incapacidad Otros
1
856 653 145 49 9 845 176 155 62 411 41
100,0 76,3 16,9 5,7 1,1 100,0 20,8 18,3 7,3 48,6 4,9
2
550 288 172 61 29 534 99 79 23 243 90
100,0 52,4 31,3 11,1 5,3 100,0 18,5 14,8 4,3 45,5 16,9
1.431 958 324 111 38 1.403 278 238 86 666 135
100,0 66,9 22,6 7,8 2,7 100,0 19,8 17,0 6,1 47,5 9,6
<0,001
<0,001
CLAMORS. IMC, cintura, aos de enfermedad y hospitalizaciones

Hombres (n=863) n
1
280
Mujeres (n=555) n
1
Total (n=1.452) n
1
p3
IMC Normal (<25) Sobrepeso (25-<30) Obeso (30)
855 221 385 249

m1
100,0 25,8 45,0 29,1

DE
551 176 195 180

m1
100,0 31,9 35,4 32,7

DE
1.432 402 589 441

m1
100,0 28,1 41,1 30,8

DE
0,001
p4
Permetro de cintura (cm) Duracin de la enfermedad (aos) N. hospitalizaciones2

1 o
98,3 14,7 2,6
16,4 10,4 2,9

2
90,9 16,6 2,8
18,2 11,3 3,1
95,4 15,5 2,6
17,4 10,8 3,0
<0,001 0,002 0,335
CLAMORS. Hbitos de vida saludables

Hombres (n=863) n
1
281
Mujeres (n=555) n
1
Total (n=1.452) n
1
p3
Pacientes que siguen dieta Control del consumo de caloras Control del consumo de sal Evitacin del consumo de grasas saturadas/colesterol Consumo habitual de dieta rica en fibras
1
100 122 90 157 177
11,6 14,3 10,5 18,4 20,7

2
135 176 111 181 193
24,3 31,9 20,1 32,8 35,1
238 302 204 341 374
16,5 21,1 14,3 23,8 26,2
<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
CLAMORS. Prevalencia individual de riesgos cardiovasculares

Total (n=1.452) %1 IC 95% Hombres (n=863) %1 IC 95% Mujeres (n=555) %1 IC 95% p5
282
Edad 40 () o 45 () aos2 Fumador2 Diabetes (tipos I, II y glucosa 126 mg/dl) Hiperglucemia Colesterol total 200 mg/dl2 HDL-colesterol <45 () o <50 () mg/dl2 PAS 140 o 130 mmHg (enfermedad cardiovascular, renal o diabetes previa)2 PAD 90 o 80 mmHg (enfermedad cardiovascular, renal o diabetes previa)2
1 2
42,9 53,7 16,3 17,9 50,9 43,7 28,5 22,0
40,3-45,5 51,1-56,2 5,0-7,5 6,5-9,3 48,2-53,6 40,9-46,6 26,1-30,8 19,9-24,2
44,4 62,3 15,8 17,5 49,3 43,9 30,9 22,0
41,0-47,7 59,1-65,6 4,2-7,4 5,8-9,3 45,8-52,8 40,2-47,6 27,8-34,0 19,2-24,8
40,6 40,4 16,8 18,5 52,6 46,1 24,8 21,1
36,5-44,7 36,3-44,4 4,7-8,9 6,2-10,8 48,2-57,0 41,4-50,8 21,1-28,4 17,6-24,5
0,165 <0,001 0,422 0,523 0,249 0,472 0,013 0,690
Prevalencia calculada del total de pacientes evaluables o media (desviacin estndar) con intervalo de confianza del 95%. Principales factores de riesgo segn la SEA 2003. 5Test de chi cuadrado y test de U de Mann-Whitney.
CLAMORS. Prevalencia de riesgos cardiovasculares

Total (n=1.452)
% IC 95%
283
Hombres (n=863)
% IC 95%
Mujeres (n=555)
% IC 95%
p5
Riesgo de mortalidad cardiovascular (SCORE)3 en 10 aos Riesgo de cardiopata coronaria en 10 aos (Framingham)4
3
0,9
0,8-1,0
1,1
0,9-1,2
0,5
0,4-0,6
<0,001 p5
6,8
6,5-7,3
8,3
4
7,9-9,0
4,5
4,1-5,0
<0,001
Calculado con la funcin SCORE (Conroy y cols., 2003). Calculado con la funcin Framingham (Wilson y cols., 1998), considerando como pacientes diabticos aquellos con diabetes tipo I o II y/o 5 glucosa 126 mg/dl. Test de chi cuadrado y test de U de Mann-Whitney.
CLAMORS. Prevalencia total y de componentes del sndrome metablico

Total (n=1.452) %1 IC 95% Hombres (n=863) %1 IC 95% Mujeres (n=555) %1 IC 95% p4
284
Pacientes (%) con sndrome metablico2 Componentes del sndrome metablico2 Obesidad abdominal (permetro de cintura >102 () o >88 cm () Hipertrigliceridemia (triglicridos 150 mg/dl) HDL-colesterol <40 () o <50 () mg/dl Hipertensin (presin arterial 130/85 mmHg) Hiperglucemia (glucosa 110 y 126 mg/dl y/o segn el CRF) o diabetes (tipo I o II) o glucosa 126 mg/dl3
1
24,6
22,4-26,8
23,6
20,8-26,5
27,2
23,5-30,9
0,130
42,4 37,3 35,4 54,1
39,7-45,1 34,7-40,0 32,6-38,2 51,5-56,7
34,3 40,7 28,5 59,0
31,0-37,7 37,2-44,2 25,1-31,9 55,7-62,3
54,5 32,4 46,1 46,0
50,2-58,9 28,3-36,5 41,4-50,8 41,8-50,2
<0,001 0,003 <0,001 <0,001
14,2
12,4-16,0
13,3
11,1-15,6
15,3
12,3-18,3
0,293
Porcentajes calculados del total de pacientes evaluables. 2Calculado segn criterios NCEP-ATP III (2001). 3Tambin incluye pacientes con diagnstico de diabetes o que reciben tratamiento antidiabtico. 4Test de chi cuadrado (p<0,05).
CLAMORS. Valores medios de los componentes del sndrome metablico

Total (n=1.452) m DE Hombres (n=863) m DE Mujeres (n=555) m DE p5
285
ndice de masa corporal (IMC) (kg/m2) Permetro de cintura (cm) Triglicridos HDL-colesterol Presin sistlica (mmHg) Presin diastlica (mmHg)
5
27,9 95,4 145,9 49,9 127,1 77,4
4,9 17,4 89,5 15,9 15,8 10,2
27,8 98,3 154,1 48,0 128,8 78,3
4,3 16,4 93,4 15,4 15,0 9,4
28,0 90,9 134,3 52,7 124,4 75,8
5,6 18,2 83,9 16,4 16,7 11,2
0,725 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Test de U de Mann-Whitney (p<0,05).
CLAMORS. Riesgo cardiovascular (SCORE)

286
Porcentaje de pacientes con riesgo alto/muy alto de muerte a 10 aos por cardiopata coronaria (fatal y no fatal)
Edad
Total (n = 1.452) %1 IC 95%
Hombres (n = 863) %1 IC 95%
Mujeres (n = 555) %1 IC 95%
p3
<25 aos 25-34 aos 35-44 aos 45-54 aos 55-64 aos >65 aos Global
1
10,0 10,0 10,3 15,8 35,1 81,6 18,0
0,0-3,6 0,0-1,0 0,2-1,3 2,5-7,7 23,4-38,0 63,9-87,1 6,5-9,5
10,0 10,0 10,4 10,6 58,6 95,2 19,9
0,0-6,2 0,0-1,6 0,1-2,3 5,4-15,9 47,0- 70,1 77,3-99,2 7,8-12,0
10,0 10,0 10,0 10,0 19,4 71,4 15,2
0,0-10,7 0,0-3,1 0,0-2,6 0,0-3,3 2,2-16,5 54,7-88,2 3,3-7,2
NP NP 1,000 <0,001 <0,001 0,059 0,003
Prevalencia calculada con respecto al global de pacientes evaluables con intervalo de confianza del 3 95%. Test de chi cuadrado entre hombres y mujeres.
CLAMORS. Riesgo cardiovascular (Framingham)

287
Porcentaje de pacientes con riesgo alto/muy alto de desarrollar a 10 aos cardiopata coronaria (fatal y no fatal)
Edad Total (n = 1.452) %
1
Hombres (n = 863) %
1
Mujeres (n = 555) %
1
IC 95%
IC 95%
IC 95%
p3
1
0,0 1,8 14,1 36,0 63,4 56,6 20,7
0,0-3,6 0,5-3,1 10,8-17,4 30,3-41,7 55,8-71,0 43,3-69,9 18,6-22,8
0,0 2,6 21,0 50,0 86,3 86,4 26,5
0,0-5,4 0,7-4,6 16,2-25,9 42,1-57,9 78,7-93,8 66,7-95,3 23,6-29,5
0,0 0,0 2,5 18,2 38,4 35,5 11,7
0,0-9,4 0,0-2,9 0,1-4,9 11,3-25,1 27,2-49,5 18,6-52,3 9,0-14,4
NP 0,101 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
CLAMORS. Sndrome metablico global y por grupos de edad

288
Calculado segn criterios NCEP-ATP III (2001)

Edad Total (n = 1.452) %
1
Hombres (n = 863) %
1
Mujeres (n = 555) %
1
p3
IC 95%
IC 95%
IC 95%
1
12,4 16,7 26,6 32,9 30,6 35,2 24,6
16,1-18,7 13,0-20,3 22,5-30,8 27,4-38,4 23,5-37,8 22,4-47,9 22,4-26,8
13,4 15,5 26,2 32,5 33,8 22,7 23,6
15,3-21,6 11,1-19,8 21,0-31,4 25,1-39,9 23,4-44,1 15,2-40,2 20,8-26,5
10,8 20,0 27,8 33,9 28,8 45,2 27,2
10,8-20,8 13,1-26,9 20,9-34,7 25,5-42,3 18,4-39,2 27,6-62,7 23,5-30,9
0,768 0,260 0,720 0,804 0,507 0,093 0,130
Prevalencia del sndrome metablico en pacientes esquizofrnicos espaoles

Edad media (aos) (DE)
289
Estudio
Pas
Pacientes
Todos
Hombres (%)
Mujeres (%)
CLAMORS (Bobes y cols., 2007) RICAVA (Caas y cols., en prensa)

ND, no disponible.
Espaa Espaa
Ambulatorios Unidad de Agudos
1.452 733
40,7 (12,2) 38,0 (11,3)
24,6 % 19%
23,6 ND
27,2 ND
Prevalencia del sndrome metablico en poblacin general espaola

Estudio (autor y ao) Poblacin n Edad media (aos) o rango (DE) Todos Hombres (%)
290
Mujeres (%)
MESYAS (Alegra y cols., 2005)1 Oviedo (lvarez-Cosmea y cols., 2005) Madrid (Coca Daz y cols., 2005) Segovia (Martnez-Larrad y cols., 2005) DESIRE (Ascaso y cols., 2004) ENCA (lvarez Len y cols., 2003) VIVA (Lorenzo y cols., 2003)
1
Laboral Pacientes de atencin primaria Pacientes de atencin primaria General Pacientes de atencin primaria General General
7.256 358 259 809 4,232 578 2.947
45,4 (9,8) 56,5 (10,4) 54,8 (18,1) 54,0 (11,5) >45 >45 49,3 (13,1)
10,2% 23,5% 28,6% 18,9% 22,6% 24,4% 25,9%
ND ND ND 16,8% ND 24,5% 20,8%
ND ND ND 20,7% ND 24,3% 30,9%
ND, no disponible. Prevalencia de sndrome metablico calculado con criterios NCEP modificados 2 (IMC 28,8 kg/m como criterio para obesidad abdominal en sustitucin de permetro de cintura). 2 Prevalencia de sndrome metablico ajustada por la edad.
Prevalencia del sndrome metablico. Resumen

291
La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y de componentes del sndrome metablico es elevada en pacientes con esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme o trastorno esquizoafectivo Esta prevalencia resulta especialmente elevada considerando la edad media de los pacientes analizados (40,7 12,2 aos, media DE) El 8,2% de los pacientes muestran riesgo alto o muy alto (3%) de mortalidad cardiovascular en 10 aos El 22,1% de los pacientes muestran riesgo alto o muy alto (10%) de desarrollar enfermedad cardiovascular en 10 aos
Contina
Prevalencia del sndrome metablico. Resumen (cont.)

292
La prevalencia de: diabetes fue del 14,2% (6% en poblacin general) sndrome metablico fue del 24,6% (en poblacin general de la misma edad es del 18-19%) obesidad (IMC 30) fue del 30,8% (en poblacin general es del 14-17%) obesidad abdominal fue del 42,4% (este valor es esperable en poblacin general de 55-60 aos) hipertensin super el 50% (en la poblacin general esta prevalencia es la esperable en pacientes de 55-60 aos)
293
Sndrome metablico y esquizofrenia

100
80
60
%
40 20 0 EE.UU. (NHANES III) Finlandia Canad Espaa (CLAMORS) EE.UU. (CATIE)
294
Sndrome metablico en Espaa

100 Hombres 80 Mujeres
60
%
40 20 0 DESIRE ENCA VIVA
(> 40 aos) (Canarias)
VIVA (OMS)
VIVA (EGIR)
CLAMORS
Segovia
(esquizofrenia)
Criterios OMS: modificados, no microalbuminuria
Contina
295
Sndrome metablico en Espaa (cont.)

100
80
60
%
40 20 0 Poblacin general (OMS) CLYDIA ENCA CLAMORS
296
Obesidad visceral comparada

100 80 60
%
40 20 0 Total Mujeres NHANES III CLAMORS Hombres
Frecuencia recomendada de deteccin y seguimiento metablico en pacientes bajo tratamiento antipsictico

Medida Inicio 4 semanas 8 semanas 12 semanas Trimestral Anual Cada 5 aos
297
Historia personal/familiar Peso (IMC) Permetro abdominal Presin arterial Glucemia Perfil lipdico
X X X X X X X X X X X X X
X X X X
American Diabetes Association; American Psychiatric Association; American Association of Clinical Endocrinologists; North American Association for the Study of Obesity. Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 596-601
Manejo de la comorbilidad mdica. Programa de pautas gua MGH

Inicial V V V V 6 meses V V V V V 12 meses
298
Historia mdica completa y revisin de sistemas Pruebas de laboratorio y ECG recientes Preguntar sobre el tabaquismo y evaluar la receptividad para dejarlo Peso, talla, IMC* Presin arterial y pulso Comunicar con el mdico de atencin primaria Evaluar el nivel de conocimiento: factores de riesgo y proporcionar materiales educativos Revisin de nuevos sntomas somticos Preguntar sobre cambios de medicacin Glucosa en ayunas* Test de screening (p. ej., Papanicolaou, mamografa, colonoscopia realizados en el ltimo ao) Revisar el estado de inmunizacin (purified protein derivate, hepatitis B, neumococos y ttanos) Revisar la seguridad de la residencia (detectores de humo, eliminar armas de fuego) Revisar hbitos saludables (p. ej., ejercicio, cinturn de seguridad)
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
V: visita. * Ms frecuentes en circunstancias especiales (p. ej., tras el inicio de tratamiento antipsictico).
Goff y cols., J Clin Psychiatry 2005
Sndrome metablico: implicaciones clnicas

299
Necesidad de atencin y manejo de los aspectos metablicos de estos pacientes Necesidad de reducir los riesgos relativos de prdida de salud Necesidad de reducir los riesgos relativos de prdida de vida Necesidad de promocionar actividades y estilos de vida saludables
Componentes de la visita antes de la prescripcin a de antipsicticos de 2. generacin

300
Historia mdica, centrada en problemas metablicos y en la historia familiar: Sntomas, resultados de pruebas de laboratorio y exploraciones especiales, si alguno est relacionado con el diagnstico de diabetes Registrar glucemia en ayunas, test de tolerancia oral a la glucosa o HbA1c (hemoglobina glucosilada) previos Historia familiar de diabetes o sobrepeso/obesidad Patrones de comidas, estado nutricional, historia del peso Historia de ejercicio Otras medicaciones que puedan afectar a los niveles de glucemia (valproato, litio, etc.) Factores de riesgo de aterosclerosis: fumar, hipertensin, obesidad, dislipidemia e historia familiar Educacin sobre nutricin, actitudes y creencias de salud previas Tabaco, abuso de alcohol y/o uso controlado de sustancias
De Nayer A, De Hert M, Schee A, Van Gaal L, Peuskens J. Belgian Consensus on metabolic problems associated with atypical antipsychotics. Contina Int J Psychiatr Clin Pract 2005; 9: 130-137
Componentes de la visita antes de la prescripcin a de antipsicticos de 2. generacin (cont.)

301
Exploracin fsica Medidas de talla y peso, calculando el ndice de masa corporal (IMC) Permetro de la cintura (medida entre la cresta ilaca y el cartlago costal inferior) Examen fsico en profundidad Presin sangunea Pruebas de laboratorio Glucemia en ayunas Perfil lipdico en ayunas (colesterol total, LDL, HDL y triglicridos) Orientacin En el riesgo asociado de diabetes con la enfermedad subyacente y con antipsicticos de 2.a generacin En signos de cetoacidosis y otras complicaciones diabticas En cuestiones de estilo de vida (dejar de fumar, nutricin, automonitorizacin del peso)
De Nayer A, De Hert M, Schee A, Van Gaal L, Peuskens J. Belgian Consensus on metabolic problems associated with atypical antipsychotics. Contina Int J Psychiatr Clin Pract 2005; 9: 130-137
302
Consenso belga: puntos clave

Se prefieren los antipsicticos con el perfil de menor riesgo (amisulprida, aripiprazol, ziprasidona) Deben identificarse tempranamente, antes del inicio del tratamiento con antipsicticos de 2.a generacin, los pacientes que tengan factores de riesgo de presentar complicaciones metablicas La frecuencia de monitorizacin debe adaptarse al estado metablico del paciente y al perfil de riesgo para la eleccin del antipsictico de 2.a generacin Los trastornos metablicos emergentes por el tratamiento justifican el a cambio del antipsictico de 2. generacin a uno con perfil de menor riesgo de complicaciones en colaboracin con el mdico de atencin primaria/endocrinlogo Los pacientes deberan ser informados sobre el manejo de su enfermedad mental y el riesgo metablico asociado a los antipsicticos de 2.a generacin
De Nayer A, De Hert M, Schee A, Van Gaal L, Peuskens J. Belgian Consensus on metabolic problems associated with atypical antipsychotics. Int J Psychiatr Clin Pract 2005; 9: 130-137
Mantenimiento de la salud metablica 303 y cardiovascular en pacientes con esquizofrenia: perspectivas a largo plazo
Para identificar inequvocamente el origen de los efectos adversos, se deben intentar ensayos seriados en monoterapia antes de un tratamiento combinado Un tratamiento farmacolgico solamente tras un ensayo de duracin adecuada y a dosis apropiadas Los pacientes deberan ser monitorizados y educados continuamente para prevenir resultados adversos y controlar los que puedan aparecer
Gelenberg, Levy, Manoukian, 2004
Sndrome metablico: conclusiones CLAMORS

304
La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y componentes del sndrome metablico fue elevada entre pacientes con esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme o trastorno esquizoafectivo (40,7 12,2 aos, media DE) La prevalencia de factores de riesgo y sndrome metablico aumenta con la impresin clnica de gravedad (ICG-G) y con el insuficiente control de los sntomas esquizofrnicos Los valores de prevalencia encontrados son equivalentes a los de la poblacin general con 15-20 aos ms de edad Una prevencin deseable implica mejorar la calidad de los cuidados y atencin de los pacientes esquizofrnicos, tanto en asistencia primaria como en especializada
Sndrome metablico: guas clnicas publicadas

305
Physical Health Monitoring of Patients with Schizophrenia. Am J Psychiatry 2004; 161: 1334-1349 Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 596-601 Medical Morbidity and Mortality in Schizophrenia: Guidelines for Psychiatrists. J Clin Psychiatry 2005; 66: 183-194 Consenso espaol de salud fsica del paciente con esquizofrenia. Congreso de la Asociacin Europea de Psiquiatra, Madrid, marzo 2007
Monitorizacin de la salud fsica en la esquizofrenia

306
Objetivo: recomendaciones para mejorar la monitorizacin de la salud fsica en pacientes con esquizofrenia Paciente adulto, ambulatorio, tratado con antipsicticos atpicos Se revisan las patologas ms negativamente afectadas por la medicacin antipsictica Se excluye la evaluacin de tabaquismo, abuso de drogas y alcoholismo Slo intervenciones susceptibles de ser incorporadas en la prctica habitual del psiquiatra
Contina
Marder, 2004
Monitorizacin de la salud fsica en la esquizofrenia (cont.)

DIABETES
Glucosa (ayunas)/hemoglobina A1c (todos los pacientes al inicio del tratamiento) Monitorizacin peridica de sntomas
307
Si hay factores de riesgo para diabetes
Si hay sntomas de diabetes
Si hay diagnstico de diabetes
Monitorizacin a los 4 meses tras el inicio del tratamiento y posteriormente anual
Test de glucosa; Si es positivo
Referencia a medicina interna o atencin primaria
Marder, 2004
Contina

HIPERLIPIDEMIA
Perfil lipdico (todos lo pacientes al inicio del tratamiento) Si los niveles de LDL son normales Si LDL >130 mg/dl 1 vez cada 6 meses Al menos 1 vez cada 2 aos Monitorizacin para sndrome metablico
308
Referencia a atencin primaria
Referencia a medicina interna o atencin primaria Cambio de dieta Inicio de antihipercolesterolmico Esquizofrnicos: grupo de alto riesgo Seguimiento de recomendaciones NCEP
Marder, 2004
Contina

PROLONGACIN DEL INTERVALO QT
ECG
309
Sin factores de riesgo cardiovascular
Con factores de riesgo cardiovascular
Ziprasidona puede ser prescrita sin necesidad de monitorizacin
No ziprasidona
Si ziprasidona, ECG basal antes de iniciar tratamiento (+ ECG de seguimiento si hay sntomas de prolongacin del intervalo QT)
Marder, 2004
Contina

ELEVACIN DE LOS NIVELES DE PROLACTINA Y DISFUNCIN SEXUAL
Preguntas de screening (todos los pacientes al inicio del tratamiento y posteriormente de forma anual)
310
Si indicios clnicos
Si con antipsicticos que elevan los niveles de prolactina
Si se toman antipsicticos que elevan los niveles de prolactina + respuesta positiva a preguntas Niveles de prolactina + causalidad + considerar cambio de antipsictico
Niveles de prolactina
Preguntas de screening en cada visita tras el inicio o hasta la estabilizacin de las dosis. Despus, anualmente
Marder, 2004
Contina

EFECTOS ADVERSOS EXTRAPIRAMIDALES, ACATISIA Y DISCINESIA TARDA
Alteraciones del movimiento (todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento)
311
Monitorizacin semanal hasta la estabilizacin de las dosis; hasta 2 semanas tras el inicio del tratamiento/aumento significativo de dosis
Si se toman antipsicticos tpicos: monitorizacin de discinesia tarda cada 6 meses; si se toman antipsicticos atpicos, cada 12 meses
Si pacientes de alto riesgo (anciano, acatisia, etc.): monitorizacin cada 3 meses si se toman antipsicticos tpicos; cada 6 meses si se toman antipsicticos atpicos
Marder, 2004
Contina

CATARATAS
Anualmente, monitorizacin (preguntas al paciente) de alteraciones visuales
312
Si mayor de 40 aos: revisin ocular anual
Si menor de 40 aos: revisin ocular cada 2 aos
MIOCARDITIS EN PACIENTES CON CLOZAPINA

Especial atencin a sntomas de miocarditis (fatiga, disnea, fiebre, palpitaciones) Si sospecha de miocarditis Recuento sanguneo de leucocitos Niveles plasmticos de troponina Si diagnstico de miocarditis Retirada de clozapina y referencia a atencin primaria
Marder, 2004
Conferencia de Consenso en frmacos antipsicticos, obesidad y diabetes

313
Conclusiones principales: Consideracin de los factores de riesgo metablicos al iniciar tratamiento con a antipsicticos de 2. generacin Actitud educacional en paciente, familia y cuidadores Monitorizacin inicial y seguimiento peridico Referencia de los pacientes a servicios especializados cuando sea oportuno
ADA, 2004
Morbilidad y mortalidad mdica en esquizofrenia: pautas gua para psiquiatras

314
Objetivo: conocer los factores de riesgo modificables presentes en la poblacin esquizofrnica y definir recomendaciones para su diagnstico y tratamiento Factores de riesgo cardiovascular Tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus, alteraciones lipdicas, hipertensin arterial Enfermedad infecciosa VIH, hepatitis B y C Enfermedad pulmonar Tuberculosis
Goff, 2005
Contina
Morbilidad y mortalidad mdica en esquizofrenia: pautas gua para psiquiatras (cont.)

315
Resultados (presencia del factor de riesgo en poblacin esquizofrnica): Factores de riesgo cardiovascular: Tabaquismo: 85% frente a 23% en poblacin general Obesidad IMC superior en mujeres esquizofrnicas. Similar en hombres Uso de antipsicticos atpicos, potencial causa de aumento de obesidad Diabetes mellitus (DM): Tasas superiores de DM tipo II en pacientes esquizofrnicos Potencial relacin con medicacin antipsictica Alteraciones lipdicas: asociacin de antipsicticos (cloazapina, olanzapina) e hipertrigliceridemia Hipertensin: sin conclusiones en poblacin esquizofrnica
Goff, 2005
Contina

316
Resultados (presencia del factor de riesgo en poblacin esquizofrnica): Enfermedad infecciosa: VIH: prevalencia 8 veces superior (enfermos mentales) Hepatitis B y C: tasas 5 y 11 veces superiores (enfermos mentales) Enfemedad pulmonar: Prevalencia de tuberculosis sin determinar en enfermos mentales No obstante, el riesgo aumenta en centros de larga estancia e indigentes
Goff, 2005
Contina

317
Resultados (recomendaciones): Factores de riesgo cardiovascular: Tabaquismo Slo tras mejora de los sntomas psquicos y si no existe depresin mayor Terapia conductual + 8-12 semanas de tratamiento con bupropin o nortriptilina Estrecho seguimiento de sntomas clnicos durante el proceso (efectos adversos de la medicacin) Obesidad Intervencin recomendada si IMC 30 o 20+2 factores de riesgo cardiovascular Cambio de antipsictico si aumento de peso >5%, IMC >1 unidad, o permetro abdominal >35 (mujeres) o >40 (hombres) La eficacia de programas psicoeducacionales en esta poblacin requiere un mayor anlisis Diabetes mellitus: referencia al Consenso ADA Alteraciones lipdicas: evaluacin anual de parmetros lipdicos
Goff, 2005
Contina

318
Resultados (recomendaciones): Enfermedad infecciosa: VIH, hepatitis Programas de educacin conductual Pruebas de diagnstico Acceso a servicios de salud Desenlace clnico peor en pacientes esquizofrnicos que en la poblacin general Los psiquiatras han de asumir un rol principal ante estos pacientes
Goff, 2005
Resumen de las guas clnicas (EE.UU.)

Marder, 2004 ADA, 2004 Goff, 2005
319
Objetivo
Mejorar la deteccin y seguimiento de la morbilidad fsica Ambulatoria, tratada con AP
Mejorar la deteccin y seguimiento de los factores de riesgo cardiovascular Tratada con a antipsicticos de 2. generacin
Mejorar la deteccin y seguimiento de factores de riesgo modificables para morbilidad fsica Poblacin esquizofrnica
Poblacin Metodologa Literatura Reunin Consenso Formato del documento final
x x Artculo + tabla Recomendaciones por factor de riesgo/ patologa
x x
x Discusin Artculo + tabla Recomendaciones por visita
Artculo
Contina
Resumen de las guas clnicas (EE.UU.) (cont.)

Marder, 2004 ADA Goff, 2005
320
Criterio
Morbilidad/factor de riesgo derivada del tratamiento antipsictico
Factores de riesgo cardiovasculares derivados del tratamiento con antipsicticos de a 2. generacin x x x
Factores de riesgo modificables
Factor de riesgo/enfermedad Obesidad Diabetes Hiperlipidemia Intervalo QTc Miocarditis Aumento de prolactina Efectos extrapiramidales Cataratas Hipertensin arterial Tabaquismo Enfermedades infecciosas (VIH, hepatitis) Enfermedad pulmonar (tuberculosis) Acceso a servicios de salud x x x x x x x x x x x x x x x x
Consenso Espaol de Salud Fsica del Paciente con Esquizofrenia

1.
321
2. 3.
4. 5.
La Sociedad Espaola de Psiquiatra y la Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica consideran que el nivel de discapacidad y un menor estado de salud fsica de los pacientes con esquizofrenia pueden llegar a ser muy importantes debido a factores inherentes a la propia enfermedad, a malos hbitos de vida y a los tratamientos antipsicticos La Estrategia Europea de Salud Mental y la OMS invitan a mejorar el estado de salud fsica de los pacientes con enfermedades mentales y al empleo de medidas preventivas y de promocin de la salud Los pacientes con esquizofrenia en general, y en nuestro pas en particular, presentan mayor incidencia de patologa cardiovascular, respiratoria, metablica e infecciosa (sobremorbilidad) y un mayor riesgo de mortalidad global, tanto por causas naturales como especficas (respiratorias, cardiovasculares y neoplsicas) El estado de salud fsica de los pacientes con esquizofrenia puede y debe mejorarse con un mayor grado de intervencin sobre los factores de salud modificables y con la realizacin de formacin continuada de los psiquiatras clnicos al respecto Las caractersticas de los pacientes con esquizofrenia y la necesidad de utilizacin de tratamientos farmacolgicos antipsicticos que pueden tener impacto sobre la salud fsica hacen necesaria una mayor toma en consideracin del estado de salud fsica de los pacientes por parte de los psiquiatras
Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica, 2007
Contina
Consenso Espaol de Salud Fsica del Paciente con Esquizofrenia (cont.)

6. 7.
322
8.
9. 10.
Las recomendaciones internacionales y nacionales formuladas recientemente precisan adaptacin al contexto espaol de la asistencia a la salud mental Para conseguir los objetivos generales y especficos de mejora de la salud fsica del paciente con esquizofrenia se recomiendan actuaciones dirigidas a la prevencin, diagnstico, manejo y monitorizacin de las diferentes patologas concomitantes, factores y comportamientos de riesgo La Sociedad Espaola de Psiquiatra y la Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica consideran necesario mejorar el acceso de los pacientes con esquizofrenia a los recursos asistenciales y/o de salud, as como el grado de coordinacin entre la asistencia especializada y/o la asistencia primaria para el mejor manejo de la salud fsica de estos pacientes Se considera necesario desarrollar y aplicar programas psicoeducativos incorporando los aspectos de salud fsica usualmente deteriorados en estos pacientes Al objeto de mejorar el estado de salud fsica de los pacientes con esquizofrenia, se considera imprescindible contar con un historial clnico completo y alternativas teraputicas integradas que incorporen particularmente la atencin a los aspectos de salud fsica del paciente
Contina
Consenso Espaol de Salud Fsica del Paciente con Esquizofrenia (cont.)

Para el desarrollo de este declogo se consideran imprescindibles las siguientes medidas de evaluacin, monitorizacin e intervencin en el paciente con esquizofrenia
Protocolo de monitorizacin en el paciente con esquizofrenia Parmetros que monitorizar Basal 3m 6m 12 m 18 m 24 m Observaciones
323
Historia clnica y antecedentes familiares Hbitos txicos ECG Presin arterial y frecuencia cardaca basal Peso (IMC) y permetro abdominal Hemograma (perfil bsico) Bioqumica: perfil lipdico, glucemia, funcin heptica, VIH, sfilis
Valoracin de deseo de deshabituacin y seguimiento de las fases de cambio Basal y seguimiento si factores de riesgo cardiovascular
1 o o o
vez al ao si > 125 mg/dl repetir en la siguiente visita a las 10 semanas y a los 6 meses de un cambio de tratamiento antipsictico tras un incremento de peso > 5%
Determinacin de prolactina y valoracin clnica de galactorrea Anlisis sistemtico de orina y creatinina basal Determinacin de papilomavirus (en pacientes mujeres de alto riesgo) Valoracin clnica de patologa respiratoria Valoracin clnica de alteraciones visuales Valoracin clnica del estado dental Revisin de la medicacin antipsictica
1 vez al ao En caso de adiccin a drogas repetir cada 3 meses 1 vez al inicio. Repetir si hay prcticas de riesgo Al inicio Revisin segn protocolo de la Sociedad de Oftalmologa Revisin segn protocolo de la Sociedad de Estomatologa
Tasas de mortalidad por enfermedades mdicas en enfermos mentales

324
Incremento del riesgo de muerte por causas mdicas en la esquizofrenia y 20% vida ms corta Los trastornos afectivos unipolar y bipolar tambin se asocian con tasas mayores por causas mdicas 1,9 hombres/2,1 mujeres en el trastorno bipolar 1,5 hombres/1,6 mujeres en el trastorno unipolar La mortalidad cardiovascular en la esquizofrenia se increment en 1976-1995, con un mayor incremento en hombres desde 1991-1995
Manu, APA 2006
Elevacin de triglicridos y disminucin de HDL-colesterol

325
Obesidad Inactividad fsica Fumar cigarrillos Consumo excesivo de alcohol Dieta elevada en carbohidratos (>60% de la energa consumida) Enfermedades (diabetes mellitus tipo II, insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico) Frmacos (corticosteroides, estrgenos, retinoides, esteroides anabolizantes, dosis altas de -bloqueantes) Dislipidemias genticas (presentaciones familiares de hipertrigliceridemia, combinacin de hiperlipidemia y disbetaliproteinemia)
NCEP, 2001
326
Niveles de triglicridos

Normal: <150 mg/dl Lmite alto: 150-190 mg/dl Alto: 200-499 mg/dl Muy alto: >500 mg/dl
327
No HDL-colesterol
La NCEP ATP utiliza la terminologa no HDL-colesterol para indicar triglicridos ricos de restos de liproprotenas como VLDL e IDL No HDL-colesterol: Colesterol total HDL-colesterol LDL + VLDL
NCEP, 2001
Triglicridos elevados como factor de riesgo independiente

328
La NCEP ATP III ha determinado que la elevacin de los niveles de triglicridos es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular aterognica, basada en los datos que muestran que los triglicridos ricos en lipoprotenas, especialmente VLDL, IDL y apolipoprotena B (restos de lipoprotenas), se correlacionan directamente con la progresin de la aterosclerosis
NCEP, 2001
329
Tratamiento: pautas gua

Identificar no HDL-colesterol como un objetivo teraputico secundario tras las LDL-colesterol en pacientes con triglicridos >200 mg/dl Los niveles de HDL-colesterol son 30 mg/dl superiores al objetivo de LDL-colesterol para pacientes en categoras de riesgo (niveles normales de VLDL son 30 mg/dl) El paso ms importante en el tratamiento con triglicridos elevados es situar el LDL-colesterol en los niveles del objetivo o por debajo
NCEP, 2001
330
Cundo iniciar el tratamiento

Iniciar cambios teraputicos de estilo de vida (mg/dl)
Riesgo
LDL-colesterol (mg/dl)
Farmacoterapia (mg/dl)
Alto: cardiopata coronaria o riesgo equivalente (riesgo 10 aos >20%) Moderadamente alto: 2 factores de riesgo (riesgo 10 aos 10-20%) Moderado: 2 factores de riesgo (riesgo 10 aos <10%) Bajo: 0-1 factores de riesgo
<100 (opcional <70) <130 <130 <160
100
100 (<100 considerar farmacoterapia) 130 160 190
130 130 160
Manu, APA 2006
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas)

331
Efectos secundarios habituales Dolor abdominal, diarrea, flatulencia Reacciones graves Miopata (rabdomilisis manifestada por dolor, incremento de la CPK, <1% de pacientes), pancreatitis Contraindicaciones Situaciones: enfermedad heptica activa, embarazo Interacciones farmacolgicas: fibratos (menor riesgo con fenofibrato en comparacin con gemfibrozilo), cido nicotnico, ciclosporina, antibiticos macrlidos, antidepresivos
Manu, APA 2006
Interacciones entre antidepresivos y estatinas: riesgo de rabdomilisis y trananimitis

332
Las interacciones son producidas por la inhibicin del citocromo P450 isoenzima 3A4, que incrementa el nivel en plasma de estatinas metabolizadas por la misma isoenzima Atorvastatina: nefazodona, trazodona Lovastatina: escitalopram, citalopram, fluvoxamina Simvastatina: venlafaxina, mirtazapina Una combinacin segura podra incluir rosuvastatina (no metabolizada por el P450) y fluoxetina, paroxetina y sertralina
Karnik y Maldonado, 2005
Dosis de estatinas para reducir el 30-40% los niveles de LDL

Frmaco Dosis (mg/dl) LDL (%)
333
Atorvastatina Lovastatina Pravastatina Simvastatina Fluvastatina Rosuvastatina
10 40 40 20-40 40-80 05-10
40 30 35 35-40 25-35 40-45
Manu, APA 2006
Diabetes: consideraciones estratgicas

334
El sndrome metablico incrementa sustancialmente el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 La diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno heterogneo, caracterizado por disminuir la sensibilidad a la insulina (resistencia a la insulina) en hgado, msculo y tejido adiposo y deteriorar el funcionamiento de las clulas beta Las intervenciones farmacolgicas son obligatorias en pacientes con diabetes mellitus establecida
Manu, APA 2006
Cundo iniciar tratamiento farmacolgico para la diabetes

335
HbA1c 7% Glucosa en ayunas >126 mg/dl Fracaso en la modificacin del estilo de vida Otras pruebas (niveles de insulina en ayunas, HOMA para glucosa e insulina en ayunas, test de tolerancia oral a la glucosa, muestreo frecuente de tolerancia intravenosa a la glucosa, pinza hiperinsulinmica euglucmica) no se consideran necesarias en la prctica clnica habitual
HOMA, Homeostasis Model Assessment

Manu, APA 2006
Hipoglucemiantes orales en el sndrome metablico

336
Agentes adyuvantes de la insulina Biguanida (metformina) Tiazolidindionas (soriglitazona, pioglitazona, troglitazona) Inhibidores de la -glucosidasa (acarbosa) Agentes que aumentan la insulina Sulfonilureas Meglitinidas
Manu, APA 2006
337
Trastornos psiquitricos y diabetes

Estilo de vida no saludable Efectos independientes en peso Esquizofrenia Trastorno esquizoafectivo Efectos relacionados en peso Resistencia a la insulina Efectos relacionados en peso Secrecin de insulina defectuosa Antipsicticos atpicos Efectos independientes en peso
Sndrome metablico (comn) Glucosa en ayunas afectada/ tolerancia a la glucosa afectada
Cetoacidosis (excepcional)
Diabetes
Scheen AJ, De Hert MA. Diabetes and Metabolism 2007
338
Trastornos psiquitricos y diabetes

Anomalas de la glucosa en relacin con el tratamiento antipsictico en un estudio transversal de 415 pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, reclutados durante 2 aos
Diabetes (N = 26) Prediabetes (N = 97)
1.a generacin (N = 87) Amisulprida (N = 32) Aripiprazol (N = 4) Clozapina (N = 74) Risperidona (N = 98) Quetiapina (N = 53) Olanzapina (N = 139)
113,5% (3) 0% (0) 0% (0) 119,6% (7) 115,1% (5) 119,4% (5) 115,8% (8)
1125,5% (22)* 16,3% (2) 0% (0) 1140,5% (30) 1121,4% (21) 111,3% (6) 1123,7% (33)
*12 pacientes combinaban antipsicticos de 1.a generacin con uno de 2.a generacin.
Scheen AJ, De Hert MA. Diabetes and Metabolism 2007
339
Presin arterial
Categora PAS (mmHg) PAD (mmHg)
ptima Normal Normal-alta Hipertensin Fase 1 Fase 2 Fase 3
<120 <130 130-139 140-159 160-179 180
Y Y O O O O
<80 <85 85-89 90-99 100-109 110
Manu, APA 2006
Farmacoterapia para la hipertensin no emergente

Clasificacin de la presin arterial Farmacoterapia inicial sin indicaciones imperiosas
340
Fase 1 Fase 2
Diurtico tipo tiazida para la mayora Combinacin de 2 frmacos (diurtico tipo tiazida y ECA/BRA/betabloqueante/antagonista del calcio)
ECA: enzima convertidora de la angiotensina; BRA: bloqueador del receptor de aldosterona.
CVD Guidelines, 2006
341
Obesidad: opciones

Sibutramina* Fentermina* Dietilpropin* Orlistat* Fluoxetina Bupropin Topiramato

Sertralina Zonisamida Metformina Fendimetrazina Metilfenidato Dexanfetamina Lamotrigina
* Aprobadas por la FDA para la disminucin del peso
Consenso para la salud fsica del paciente esquizofrnico

342
Tratamiento antipsictico como factor de riesgo para la salud fsica Aumento de peso y obesidad Diabetes Hiperlipidemia Prolongacin del intervalo QT Hiperprolactinemia: irregularidades menstruales, osteoporosis y disfuncin sexual Efectos extrapiramidales, acatisia y discinesia Cataratas Miocarditis Sedacin
Contina
Consenso para la salud fsica del paciente esquizofrnico (cont.)

Diferencias entre los tratamientos
Diabetes
343
Segunda generacin
Aumento de peso Aumento de glucosa Discinesia Resistencia a la insulina Efectos extrapiramidales QTc
Hiperlipidemia
Enfermedad cardiovascular
Trastornos sexuales
Primera generacin
Efectos colaterales de los antipsicticos atpicos: cambio en la percepcin del riesgo

Inters previo de seguridad Inters actual de seguridad
344
Efectos colaterales neurolgicos: Sntomas extrapiramidales (SEP) + discinesia tarda

Ganancia de peso Resistencia a la insulina ECV
Diabetes
Ganancia de peso
Hiperglucemia Resistencia a la insulina
Enfermedad cardiovascular (ECV)
Hiperlipidemia
SEP
QTc
QTc
Hiperglucemia
Dislipidemia
Determinantes de la efectividad del frmaco: adherencia al tratamiento

Eficacia Tolerabilidad
345
Adherencia
Percepcin del clnico
Percepcin del paciente
Consenso ADA en antipsicticos, obesidad y diabetes

Frmaco Ganancia de peso Riesgo de diabetes Dislipidemia
346
Clozapina Olanzapina Risperidona Quetiapina Aripiprazol* Ziprasidona*
+++ +++ ++ ++ +/+/-
+ + D D -
+ + D D -
+: efecto aumentado; -: sin efecto, D: resultados discrepantes. *Frmacos ms nuevos con datos limitados a largo plazo.
Diabetes Care 2004; 27: 596-601
Comparacin de pautas gua en esquizofrenia

APA Ao 2004 IPAP 2004 PORT 2003 TMAP 2003 ExCG 1999
347
Localizacin
www.psych.org/ psych_pract/treat g/pg/SchizP G-CompleteFeb04.pdf
www.ipap.org
Lehman y cols., Schizophrenia Bulletin 30: 193217
www.dshs.state. tx.us/mhprogram s/timasczman.pdf
www.psychguides .com/scgl.pdf
Alcance de las recomendaciones
Psicofarmacologa en psicosis agudas Psicofarmacologa de mantenimiento Dosis recomendadas Mejora cognitiva Terapias psicosociales Manejo de la comorbilidad mdica

Como complemento Como complemento

APA: American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia Second Edition; IPAP: International Psychopharmacology Algorithm Project Schizophrenia Algorithm; PORT: The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team Updated Treatment Recommendations; TMAP: Texas Medication Algorithm Project Schizophrenia Algorithm; ECG: Expert Consensus Guidelines on the Treatment of Schizophrenia.
Adaptado de Milner y Valenstein, 2002
348
9. Evolucin y pronstico

Curso y pronstico ...................................... 349-352 Factores que influyen en el pronstico .......... 353-359 Principales estudios a largo plazo ........................ 360 Evolucin de la esquizofrenia ....................... 361-362 Adherencia al tratamiento ............................ 363-364 Motivos de ingreso............................................. 365
349
Curso clnico en la esquizofrenia

La esquizofrenia es una enfermedad que cursa en forma de mltiples brotes (90%) La repeticin de los brotes agudos induce una prdida progresiva de capacidades cognitivas, sociolaborales y funcionales, ms acusada en los primeros 5 aos Los objetivos bsicos son el tratamiento eficaz de los brotes, la rehabilitacin funcional y la prevencin de recadas
Contina
350
Curso clnico en la esquizofrenia (cont.)

Brotes Funcionamiento normal Dficit
Funcionamiento premrbido
Signos prodrmicos Deterioro progresivo
Estabilizacin
351
Curso y pronstico
La esquizofrenia es una enfermedad de evolucin crnica y discapacitante Kraepelin revisa a la baja su porcentaje del 13% de recuperaciones al 4% despus de separar las esquizofrenias de las psicosis funcionales y los trastornos bipolares La vida media de los pacientes se acorta en 10 aos con respecto a la poblacin general Estudios en pacientes con sntomas psicticos un ao antes del primer ingreso hospitalario muestran recadas en los primeros 2 aos en un 82%
Contina
352
Curso y pronstico (cont.)

En el conjunto de pacientes ingresados por un primer episodio psictico en un hospital, un tercio no recaen en los primeros 2 aos Hasta un 20% evoluciona con sntomas crnicos y gran discapacidad La sintomatologa es ms acusada los primeros 5 aos de enfermedad En el estudio piloto de esquizofrenia de la OMS los pacientes presentaron mejor evolucin en pases en desarrollo (India y Nigeria) que en pases desarrollados
Factores que afectan el curso de las esquizofrenias: el crculo vicioso de la falta de tratamiento
Retraso en el tratamiento del primer episodio
353
Progresin y cronicidad de la enfermedad/resistencia al tratamiento
Recuperacin y abandono del tratamiento
Recada
Factores que contribuyen a la efectividad a largo plazo

Eficacia del tratamiento en el mayor nmero de sntomas
354
Apoyo social/ familiar Efectividad clnica
Tolerabilidad del tratamiento
Aceptacin y adherencia
Factores que influyen en el pronstico de la esquizofrenia

No S Historia familiar de esquizofrenia Comienzo brusco con factor estresante Edad de inicio S No
355
Impacto positivo en el pronstico
Mayor
Menor
Breve
Tiempo hasta el Prolongado inicio del tratamiento Varones Sexo*
Impacto negativo en el pronstico
Mujeres
*El comienzo es ms tardo y por lo general menos grave en mujeres. La comorbilidad con consumo de drogas en la esquizofrenia es mayor en varones.
356
Factores de buen pronstico

Estrs psicosocial elevado asociado al inicio del brote psictico Pertenencia a una minora tnica Antecedentes familiares de trastornos afectivos Predominio de sntomas positivos presentes durante corto tiempo
Contina
357
Factores de buen pronstico (cont.)

Buen ajuste premrbido Inicio agudo de los sntomas Menor nmero de episodios psicticos y menor duracin de stos Adhesin al tratamiento farmacolgico Ser mujer Estar casado (en varones) Baja emocin expresada en la familia Menor duracin de los sntomas antes de recibir tratamiento
Remisin sintomtica en la esquizofrenia

358
Remisin se defini como un bajo nivel de sntomas que no influyen en el comportamiento de los individuos
Andreasen NC, Carpenter WT Jr, Kane JM, Lasser RA, Marder SR, Weinberger DR. Remission in schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus. Am J Psychiatry 2005; 162: 441-449
Remisin pragmtica en la esquizofrenia

359
Cognitivamente afectados, socialmente aislados, desempleados y marginados
Remington G, Kapuer S. Letter to the Editor. Am J Psychiatry 162: 12
360
Principales estudios a largo plazo

Manfred Bleuler (1972, Suiza): 208 pacientes, 23 aos de seguimiento; 66% recuperacin o importante mejora Ciompi y Muller (1976, Suiza): 289 pacientes, 37 aos de seguimiento; 27% recuperacin, 22% ligeramente enfermos Proyecto Vermont (1987, EE.UU.): 269 pacientes, entre 22 y 59 aos de seguimiento; 34% recuperacin, 34% importante mejora
361
Evolucin de las esquizofrenias

Etapas de la enfermedad Premrbido Prodrmico Inicio/deterioro Sano Signos y sntomas Residual/estable
Gestacin/ nacimiento
10
20 Pubertad
30
40
50
Aos
Lieberman y cols., 2001
Tasa de respuesta al tratamiento segn el perodo de la psicosis sin tratar

100 Porcentaje acumulado 90 de respuesta 80 al tratamiento 70 60 50 40 30 20 10 0 0 4
362
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 Semanas en tratamiento 10 semanas 24 semanas 1 ao 2 aos
363
Estudio CATIE
El 74% de los pacientes interrumpieron o cambiaron su tratamiento antes de los 18 meses, sobre todo por falta de eficacia, efectos secundarios y propia decisin del paciente Olanzapina tuvo el porcentaje de abandono ms bajo (64%) en comparacin con quetiapina, risperidona, ziprasidona y perfenazina El tiempo hasta el abandono del tratamiento debido a efectos secundarios fue similar en los distintos grupos; sin embargo: La olanzapina se asoci a ms abandonos debido a aumento de peso y problemas relacionados con el metabolismo lipdico y aumento de glucemias La perfenazina se asoci a ms abandonos relacionados con sintomatologa extrapiramidal El tratamiento de eleccin depende del equilibrio entre riesgos y beneficios en cada paciente concreto
Por qu abandonan los pacientes el tratamiento?

Factores relacionados con el ambiente: Apoyo social Apoyo econmico Actitud hacia el tratamiento Supervisin del tratamiento Estatus social Recursos asistenciales disponibles Factores relacionados con el tratamiento: Efectos secundarios Va de administracin Periodicidad en las tomas Duracin del tratamiento Coste Polifarmacia
364
Factores que influyen en la adherencia
Factores relacionados con el paciente: Sintomatologa Problemas cognitivos Edad Comorbilidad Sexo
Insight
Fleischhacker y cols., 2003
365
Motivos de ingreso
Problemas sociales
Problemas familiares
Sntomas positivos
Violencia
Motivos de ingreso
Riesgo de suicidio
Depresin
Diagnstico diferencial
Consumo de drogas
366
10. Teraputicas biolgicas y psicolgicas

Teraputicas biolgicas................................ 367-471 Teraputicas psicolgicas............................. 472-505 Algoritmo de tratamiento ............................. 506-510
367
Teraputicas biolgicas

Tratamientos biolgicos..................................... 368 Perfil de los antipsicticos............................ 369-383 Perfil de eficacia y tolerabilidad.................... 384-424 Incumplimiento.......................................... 425-429 Efectos secundarios.................................... 430-450 Manejo...................................................... 451-454 Metaanlisis de antipsicticos...................... 455-462 Medidas cautelares para el uso de antipsicticos en Espaa................................ 463 Antipsicticos en ancianos........................... 464-465 Antipsicticos en nios y adolescentes.......... 466-471
368
Tratamientos biolgicos
Histricos: Choques de insulina (cura de Sakel) Psicociruga Frmacos: reserpina, opiceos, etc. Actuales: Frmacos: neurolpticos y nuevos antipsicticos Otros (terapia electroconvulsiva, estimulacin magntica transcraneal, etc.)
Caractersticas de los antipsicticos

Clsicos Nuevos (atpicos)
369
Bloqueo del receptor D2 Eficacia ante sntomas positivos Efectos secundarios de tipo extrapiramidal (SEP) Riesgo de discinesia tarda Hiperprolactinemia
Bloqueo D2 y 5-HT2 Modulacin del receptor D2 Eficacia ante sntomas positivos, negativos, cognitivos y afectivos Bajo perfil de efectos extrapiramidales (SEP) Bajo riesgo de discinesia tarda Ausencia de hiperprolactinemia
370
Antipsicticos clsicos
Incisivos Haloperidol Zuclopentixol Trifluoperazina Perfenazina Pimozida Atpicos Sulpirida Loxapina
Sedativos Clorpromazina Levomepromazina Clotiapina Tioridazina
Depot
Flufenazina Zuclopentixol Pipotiazina
371
Nuevos antipsicticos (atpicos)

Bloqueo D2 y 5-HT2 Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona
Modulacin dopaminrgica Amisulprida Aripiprazol
Depot
Risperidona
372
Perfil del antipsictico ideal

Deteccin precoz Control de sntomas Prevencin de recadas Rehabilitacin

Eficacia en todo tipo de sntomas Prevencin de recadas y suicidio Buena tolerancia. Sin toxicidad Facilidad de administracin (i.m., depot, etc.) Facilita la rehabilitacin funcional Bien aceptado por el paciente
Comparacin de perfiles de seguridad y eficacia de antipsicticos atpicos

Amisulprida Eficacia frente a sntomas negativos Eficacia frente a sntomas cognitivos Alta Aripiprazol ? Clozapina Alta Olanzapina Media Quetiapina Media Risperidona Media Sertindol Media/alta
373
Ziprasidona Media
Memoria verbal 2.a
Ejecucin motora; aprendizaje verbal
Velocidad de proceso/ atencin; ejecucin general, organizacin perceptiva Reducido Casi sin indicios con dosis Moderada Fuerte Riesgo de diabetes Actividad anticolinrgica media
Atencin, memoria, ejecucin motora, funcin ejecutiva ? Sin indicios
Aprendizaje verbal declarativo, habilidades de memoria visuomotora ?
Tiempo de reaccin
Atencin, memoria, ejecucin motora, funcin ejecutiva (?) ?
Riesgo de suicidio Sntomas extrapiramidales Sedacin Peso Efectos metablicos Otros efectos colaterales
? Relacionado con dosis Leve Poco ?
? Sin indicios
Reducido Sin indicios
Reducido
Leve Poco/sin* ?
Fuerte Fuerte Riesgo de diabetes Actividad anticolinrgica agranulocitosis, salivacin
Moderada Alguno Riesgo de diabetes Actividad anticolinrgica leve
Leve Alguno Riesgo de diabetes Prolactina
Sin efecto Alguno Sin evidencia clnica* Prolonga QTc, volumen eyaculatorio
Leve Poco/sin Sin evidencia clnica* Prolonga QTc, prolactina (?)
*Datos limitados.
Perfil de eficacia de antipsicticos atpicos

Amisulprida Signos positivos Signos secundarios negativos Signos primarios negativos o dficit Ansiedad +++ Clozapina +++ Olanzapina +++ Quetiapina +++ Risperidona <6 mg/da +++ Sertindol +++ Ziprasidona +++
374
Zotepina +++
+++
+++
++
++
++
++
++
++
++
ND
++
++
Depresin
++
++
++
Blin, 1999
Riesgo comparativo de efectos adversos de los antipsicticos

375
Comparadores: haloperidol y tioridazina

Hipotensin postural Prolonga QTc
Frmaco
SEP
Antimuscarnicos
PLT
Peso
Convulsiones
Sedacin
Dislipidemia
Tioridazina Haloperidol Amisulprida Aripiprazol Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona Zotepina
+ +++ + + + ++ + +
+++ + +++ + + -
++ +++ +++ + +++ + ++
++ + + +++ +++ ++ ++ ++
+ + + + +++ + + + + ++
+ + + +++ ++ ++ + + ++
++ + + + +++ + ++ ++ + +
+++ + + + + + + + ++ +
++ + ? +++ +++ ++ ?
SEP: sntomas extrapiramidales. riesgo: - mnimo, + pequeo, ++ moderado, +++ alto, ? no claro.
Haddad y Sharma. CNS Drugs 2007; 21: 911-936
Perfil de efectos secundarios de antipsicticos atpicos

Efectos secundarios extrapiramidales Dosis bajas Dosis elevadas Efectos secundarios vegetativos
376
Amisulprida Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Sertindol Ziprasidona Zotepina
+ + + + + +
+ + + + ++ + ++
++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++
377
Afinidad a subtipos receptoriales

Constantes de afinidad de varios antipsicticos para receptores de los sistemas de neurotransmisin clsicos
Frmaco Quetiapina Olanzapina Clozapina Risperidona Amisulprida Haloperidol D1
1.243 31 0,7 75 8 >1.000 25 7
D2
329 11 2
D3
1
90
2
270 83 2.904
H1
30
5-HT2 1C
5-HT2
148
M1
>10.000
19 1 228 40 7 0,3 89 74 27.870 3,2 2,3 46 6 360 98 3.630 7 0,3 >10.000 2 0,1 3 0,7 155 35
23 3 23 3 60 >10.000
5 0,7 1,9 0,2 5 0,7 1,9 0,2 0,6 0,4 >3.000 >10.000 >3.000 1.475
85 0,7 126 20 3 0,1 2,8 1 0,04
Remoxeprida >10.000 274 179
Moorey y cols., 1993; Schoemaker y cols., 1996
Perfil de unin a receptores de los antipsicticos

Receptor Familia D1D1 D5 Familia D2D2 D3 D4 5-HT1A 5-HT1D 5-HT2A 5-HT2C 5-HT3 5-HT4 1 2 H1 Muscarnico Sigma Amisulprida ++ +++ Aripiprazol Clozapina + + + + ++ +++ ++ + +++ ++ +++ ++ Haloperidol + + +++ ++ ++ ++ +++ +++ Olanzapina ++ ND ++ ND ++ +++ ++ + ND ++ +++ ++ ND Risperidona ND +++ ++ ++ + ++ +++ +++ ND +++ +++ +++ + Ziprasidona
378
Afinidad de los antipsicticos por el receptor D2

100
Quetiapina Clozapina
379
10
Olanzapina Ziprasidona Amisulprida Risperidona Clorpromazina Haloperidol
Dopamina K (1,5 nM)
0,1
380
Disociacin del receptor D2

Antipsicticos atpicos RPIDA Quetiapina Clozapina Remoxiprida Amisulprida MEDIA Antipsicticos clsicos LENTA
Olanzapina Sertindol
Haloperidol Racloprida Clorpromazina
01 2 4
10
20
30
Minutos para la liberacin del 50% del antipsictico del D2
Perfil de afinidad receptorial de los antipsicticos

Clozapina M D1 D2 H1 5-HT2A 2 H1 1 Olanzapina D1 D 5-HT1A Risperidona H1 D1
2
381
Quetiapina D1 D
2
Amisulprida 5-HT2A 5-HT1A 1 D2/D3
2 Haloperidol H1
1 M H1 5-HT2A 1 5-HT2A
A1 D2 5-HT1A
D1
D2
Golletein, 1999
382
Bases racionales del tratamiento

Estriado: caudado, putamen y globus pallidus Corteza frontal Ncleo accumbens
Locus niger
rea tegmental ventral
Vas dopaminrgicas y efectos clnicos de su bloqueo

383
Mesolmbica (A-10): su bloqueo disminuye los sntomas positivos y la hiperdopaminergia del ncleo
accumbens
Mesocortical: existe una hipodopaminergia que puede mejorar con algunos de los nuevos antipsicticos; est asociada al dficit cognitivo Nigroestriada: el bloqueo produce sntomas extrapiramidales, acatisia y parkinsonismo Tuberoinfundibular: el bloqueo libera la secrecin de prolactina
Efecto de los nuevos antipsicticos y perfil de eficacia-tolerabilidad

384
Selectividad mesolmbica (A-10) Menor nivel de efectos extrapiramidales/discinesia tarda Bloqueo de antagonistas NMDA Mejora de la psicosis, la cognicin y los sntomas negativos Bloqueo del receptor 5-HT2 Mejora la tolerancia del bloqueo D2 Mejora la funcin cognitiva Incremento de la expresin c-fos en la corteza prefrontal Mejora de la cognicin y los sntomas afectivos
Maguire, APA 2002
La ocupacin de receptores D2 predice la respuesta clnica

Porcentaje de respondedores ICG (p < 0,001)
385
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 < 65 > 65
Porcentaje de ocupacin de receptores D2 Respuesta Kapur y cols., Am J Psychiatry 2000 Ausencia de respuesta
p = 0,07 en sntomas positivos del PANNS
La ocupacin de receptores D2 del estriado predice acatisia/SEP

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Sujetos individuales
386
78%
Kapur y cols., Am J Psychiatry 2000
Sujetos con acatisia/SEP SEP: sntomas extrapiramidales
Risperidona: ocupacin de receptores D2

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 2 4 6 8 10
387
SEP-acatisia Respuesta clnica
12
Dosis (mg/da) Ocupacin de receptores D2
Olanzapina: ocupacin de receptores D2

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40
388
SEP-acatisia Respuesta clnica
Clozapina: ocupacin de receptores D2

SEP-acatisia Nunca cruza el lmite de los SEP
70 60 50 40 30 20 10 0 0 100 200 300 400 500 600 700 800
389
Respuesta clnica
Quetiapina: ocupacin de receptores D2. Estriado: sin SEP

Nunca cruza el lmite de los SEP
25 20 15
390
Respuesta clnica
10 5 0 0 150 300 450 Dosis (mg/da) 600 750
Ocupacin de receptores D2
Quetiapina: ocupacin de receptores D2 en el sistema lmbico (accumbens)

60 50 40 57
391
70 60 50 40
20
64
30 20 10 0 3h 9h
30 20 10 0 2h 450 mg 0 24 h
400 mg
Caractersticas de algunos antipsicticos: selectividad lmbica

392
Reversin del efecto anfetamnico a dosis ms bajas en la va A-10 que en la A-9 Tras dosis crnicas, selectividad en la inhibicin de la va dopaminrgica A-10 Incremento selectivo en la expresin c-fos en reas lmbicas, pero no motoras Ausencia de SEP
Goldstein y cols., 1993; Vahid-Ansari y cols., 1996
Caractersticas de algunos nuevos antipsicticos: modulacin dopaminrgica

393
La amisulprida a dosis bajas tiene un efecto prodopaminrgico en la corteza frontal, lo que la hace tambin eficaz en sntomas negativos y en alteraciones cognitivas El aripiprazol tiene efectos sobre el receptor D2, como agonista parcial competitivo: en situaciones hipodopaminrgicas es activador (corteza frontal) y en situaciones de hiperdopaminergia es inhibidor (sistema lmbico)
Caractersticas de algunos nuevos antipsicticos: dosis

394
Con amisulprida, dado su mecanismo de accin y su escasa incidencia de SEP a las diferentes dosis recomendadas, se recomienda iniciar el tratamiento a dosis plena. En fase aguda debe iniciarse el tratamiento con 800 mg/da, pudiendo incrementarse hasta un mximo de 1.200 mg/da. En fase de mantenimiento, debe ajustarse la dosis en funcin de la sintomatologa predominante, recomendndose un rango de 600 a 400 mg/da en pacientes con predominio de sintomatologa positiva y un rango de 300 a 100 mg/da en aquellos con predominio de sintomatologa negativa
Contina
Caractersticas de algunos nuevos antipsicticos: dosis (cont.)

395
Con olanzapina, en cuanto a dosis, ms es ms; la buena tolerancia permite dosis de hasta 20-30 mg/da y se obtiene una eficacia mayor con escaso riesgo de SEP Con quetiapina, dada la ausencia de SEP, tiene sentido aumentar la dosis por encima de las habituales (400-800 mg/da) para un bloqueo D2 suficiente Con risperidona menos es ms, y ofrece su mejor perfil a dosis en torno a los 4 mg
396
Dosis ideal y perfil de ocupacin

El margen de dosis ideal permite un bloqueo D2 superior al 65% (asociado con eficacia clnica) e inferior al 78% (asociado con efectos extrapiramidales) Algunos nuevos antipsicticos no alcanzan la cifra del 65% salvo transitoriamente por una constante de disociacin (k-off ) rpida (quetiapina, clozapina)
Hiptesis dopaminrgica de la esquizofrenia
397
Up-regulation
Psicosis aguda: Sntomas + agitacin Agudo Crnico Recada por
up-regulation
Efectos antipsicticos clsicos: SEP-acatisia Discinesia tarda Aumento de dosis Ms SEP, etc.
Efectos de los nuevos antipsicticos
398
Psicosis aguda:
Efecto crnico:
Control de sntomas + Sin up-regulation agitacin Sin SEP-acatisia Sin discinesia tarda
Dficit dopaminrgico en la corteza frontal: sntomas negativos
Nuevos antipsicticos: activan la liberacin dopaminrgica por efecto bloqueante 5-HT2A: eficacia en sntomas negativos y cognitivos
399
Constante de disociacin (K-off )

120 100 80
60 40 20 0 0 15 30 45 60 75 90
50% de disociacin en ms de 80 min 50% de disociacin en menos de 90 seg
Tiempo (seg)
Kapur y cols., J Psych Neurosci 2000
Una K-off rpida predice atipicidad

400
Los diferentes antipsicticos tienen una K-on similar (igual o superior al 60% Eficacia en sntomas positivos) Las diferencias en clnica vienen dadas por sus diferencias en K-off: Eficacia en sntomas negativos Antipsicticos ms pegajosos: clsicos Antipsicticos ms voltiles: atpicos Los atpicos tienen una disociacin ms rpida y menor afinidad que los clsicos: clozapina-quetiapina-amisulprida >> olanzapina > risperidona > haloperidol
Afinidad por el receptor D2
401
100
Melperona Perlapina Quetiapina Remoxiprida Clozapina
Amoxapina Sulpirida Loxapina
10
Alta para D2
Iloperidona Molindona Olanzapina Ziprasidona Sertindol Amisulprida Moperona, racloprida trifluoperazina, pimozida Risperidona Clorpromazina Clorprotixeno Flufenazina Haloperidol Flupentixol-cis Perfenazina Droperidol Tiotixeno-cis Butaclamol-(+)
K para D2 (nM)
0,1
Tiotixeno-cis Butaclamol-(+)
Nemonaprida
0,01
Actividad intrnseca en los receptores D2

La eficacia intrnseca describe la habilidad de un compuesto para activar los receptores Receptor D2 Agonista completo (dopamina) Plena activacin
402
Antagonista (haloperidol, risperidona, etc.) Antagonista intermitente: (quetiapina, olanzapina, clozapina, amisulprida a dosis elevadas, etc.) Agonista parcial (amisulprida a dosis bajas, aripiprazol)
Sin activacin
Bloqueo parcial
Activacin parcial
Afinidad relativa por los receptores D2 y 5-HT2*

D2
Baja Intermedia Alta Haloperidol Amisulprida Flupentixol Olanzapina Risperidona Sertindol Ziprasidona Risperidona (dosis elevadas)
403
Baja
5-HT2A
Alta Clozapina Quetiapina
*En relacin con las dosis clnicas habituales Kasper y cols., 1999
404
Amisulprida: perfil farmacolgico

Perfil farmacolgico Selectivo para receptores D2 y D3 Consecuencia clnica Eficacia en sntomas positivos, negativos, cognitivos y afectivos Sin efectos vegetativos, anticolinrgicos o vasculares Menor incremento de peso Buena tolerancia (menor incidencia de SEP) Eficacia en sntomas positivos y negativos (incluidos primarios)
Selectividad lmbica sin accin en el nigroestriado Antagonista D2 postsinptico (400 a 1.200 mg)
Antagonista D2/D3 presinptico en el sistema mesocortical (100 a 300 mg)
Eficacia en sntomas negativos (incluidos primarios)
Amisulprida: resumen sobre eficacia

Episodio agudo
PANSS positivo Amisulprida = haloperidol Amisulprida = risperidona Amisulprida = olanzapina PANSS negativo Amisulprida > haloperidol Amisulprida = risperidona Amisulprida = olanzapina ICG Amisulprida > haloperidol Amisulprida = risperidona BPRS
405
Amisulprida = olanzapina
6 meses
PANSS positivo-PANSS negativo-BPRS-SANS Amisulprida = risperidona SOFAS-Respuesta subjetiva positiva Amisulprida > risperidona
12 meses
PANSS negativo-BPRS-QSL-GAF Amisulprida > haloperidol
Sntomas negativos primarios

SANS Amisulprida > placebo
Amisulprida: resumen sobre tolerabilidad

Sntomas extrapiramidales
Simpson-Angus Amisulprida = risperidona Amisulprida = olanzapina SAS Amisulprida > haloperidol
406
Efectos endocrinos
Amisulprida = haloperidol Haloperidol < risperidona
Incremento de peso
Amisulprida < haloperidol < risperidona < quetiapina < clorpromazina < olanzapina < clozapina
Amisulprida: eficacia en episodios agudos frente a risperidona

Reduccin en la subescala PANSS (%)
407
PANSS positivo
Reduccin en la subescala PANSS (%)
PANSS negativo
39
40
60 50 40 30 20 10
0
52
p = 0,09 31
48
30 20 10 0
Amisulprida 800 mg (n = 115) Risperidona 8 mg (n = 113)
Amisulprida 800 mg (n = 115)
Risperidona 8 mg (n = 113)
Peuskens y cols., 1999
Amisulprida: eficacia en episodios agudos frente a olanzapina

Cambio medio D0-D2 meses 8 6 4 2 0
3,6 3,5
408
Subescala BPRS
6,9 6,1 5,6 6,2
3 1,5 1,4
2,9
3,4
3,1
Tr pe ast n s or am no ie de nt l o
A de nsie pr da es d i , n
tiv ac i n
id ad
er
Ho st il
An
Amisulprida Martin y cols., 2002
Ac
Olanzapina
Ps
ico
sis
gi
Amisulprida: eficacia en episodios agudos. Mejora de sntomas depresivos

Reduccin media en la subescala BPRS
409
Subescala depresin/ansiedad BPRS

6 5 4 3 2 1 0
Amisulprida 400 a 800 mg (n = 339) Haloperidol 15 a 20 mg (n = 160) Risperidona 8 mg (n = 113)
5,6 + 6,1
4,4 + 5,5 3,7 + 4,7
Estas diferencias significativas (p = 0,01) a favor de amisulprida se manifiestan ya a las 2 semanas de tratamiento
Amisulprida: seguridad en fase aguda. Sntomas extrapiramidales

Escala de Simpson-Angus
0,1 Cambio medio Dmx-D0 NS Cambio medio Dmx- D0 0,1 NS
410
0,05 0,01 0 0,01
0,05 0,03 0 0,007
0,05
0,05 Amisulprida 200-800 mg (n = 189) Olanzapina 5-20 mg (n = 188)
0,1
Amisulprida 800 mg (n = 114)
Risperidona 6 mg (n = 113)
0,1
Martin y cols., 2002
Amisulprida: seguridad en fase aguda. Efectos endocrinos

10
411
Porcentaje de enfermos
p < 0,05
6%
5
4%
NS
1%*
Amisulprida n = 579
Haloperidol n = 214
Risperidona n = 113
*Una alteracin endocrina por lo menos
Coulovrat, 1999
Control metablico en pacientes con esquizofrenia

6 5 Aumento de peso (kg) 4 3 2 1 0
412
Grupo de amisulprida Grupo de olanzapina
150 180 42 90 56 120 Visita del estudio (das) Cambio de medio de peso corporal a lo largo del perodo de tratamiento de 6 meses. Los dos grupos de tratamiento presentaban una diferencia significativa (p = 0,0004: anlisis de covarianza). 28
14
Peuskens J y cols. Int Clin Psychopharmacol 2007; 22: 145-152
Cambios tempranos en la lipidemia durante el tratamiento con antipsicticos atpicos

413

Estudio prospectivo, abierto, en 35 pacientes con esquizofrenia (CIE-10) bajo tratamiento con: Amisulprida (n = 12) Ziprasidona (n = 6) Clozapina (n = 8) Olanzapina (n = 9) Comparacin de peso corporal y lpidos sricos a las 4 semanas IMC, colesterol total y triglicridos y HDL en pacientes tratados con clozapina y olanzapina Amisulprida y ziprasidona: perfil ms favorable respecto a la ganancia de peso y la hiperlipidemia
Rettenbacher MA, Ebenbichler C, Hofer A y cols. Early changes of plasma lipids during treatment with atypical antipsychotics. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21: 369-372
Alteraciones del metabolismo de glucosa con clozapina o amisulprida

414
Estudio prospectivo, abierto, en pacientes con esquizofrenia, en tratamiento con Amisulprida (n = 12) Clozapina (n = 10) Evaluacin mensual de peso corporal y resistencia a insulina, durante 12-16 semanas IMC, niveles sricos de insulina en ayunas y HOMA IR (Homeostasis Model Assessment for Insulin Resistence) en pacientes tratados con clozapina Ninguno de los parmetros se increment significativamente en los pacientes tratados con amisulprida
Alteraciones del metabolismo de glucosa con clozapina o amisulprida

50 40 30 20 HOMA IR semana 12-16 10
415
5
4 3 2 1 Amisulprida Clozapina 1 2 10 20 30 40 50 3 4 5 HOMA IR basal
416
Incremento de peso
Incremento de peso (kg) en 10 semanas: metaanlisis de todos los estudios
Clozapina Olanzapina Clorpromazina Quetiapina Risperidona Haloperidol Amisulprida
0 0,5
4,45 4,15 2,58 2,16 2,12 1,08 0,82

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
Allison y cols., 1999; Taylor, 2000; Mller-Spahn, 2001
417
Tasa de abandonos
Pacientes que abandonan el tratamiento (%)
50 40 30 22 20 10 0 30
43
46
Amisulprida
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Leutch y cols., 2002
Amisulprida permite iniciar el tratamiento a dosis plena

Fase aguda
Paciente no tratado Cambio de tratamiento 800 mg/da en dos tomas
(Hasta 1.200 mg/da)
418
Fase de mantenimiento
Con sntomas positivos Con sntomas negativos 600-400 mg/da
en dos tomas
300-100 mg/da
en una toma
Neuropsychobiology 2001; 44: 41-46
Amisulprida no necesita fase de titulacin

Retirar el tratamiento previo progresivamente
(1-4 semanas)
419
Iniciar el tratamiento con amisulprida a dosis plena

(800 mg/da en fase aguda)
Tiempo Inicio de amisulprida

1 a 4 semanas
Fin del tratamiento previo
Neuropsychobiology 2001; 44: 41-46
El aripiprazol es un agonista parcial en los receptores hD2L

Dopamina
420
Porcentaje mximo de respuesta dopaminrgica
100
100 nM dopamina + aripiprazol
50
100 nM dopamina + haloperidol
Aripiprazol
0
10-10 10-9 10-8 10-7 10-6 10-5
Haloperidol
Frmaco
Clulas D2L de ovario de hmster chino expuestas a 10 M de EEDQ. Datos de Bristol-Myers Squibb Co., y Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.
421
Aripiprazol: farmacodinmica

Agonista parcial de los receptores D2 En la esquizofrenia la actividad dopaminrgica vara en diferentes reas del cerebro: existe hiperactividad en regiones mesolmbicas (sntomas positivos) e hipoactividad en regiones corticofrontales (sntomas negativos y cognitivos) El aripiprazol acta como antagonista funcional en condiciones de hiperdopaminergia y como agonista parcial en zonas hipodopaminrgicas Agonista parcial de los receptores 5-HT1A Antagonista de los receptores 5-HT2A Efecto global de estabilizacin del sistema dopaminaserotonina
422
Aripiprazol: farmacocintica

Biodisponibilidad = 87% Semivida de eliminacin (T1/2) ~ 72 h La dosis proporcional a la Cmx y el rea bajo la curva (AUC) se sita entre 5 y 30 mg/da Es metabolizado por ms de un citocromo del sistema P450, por lo que su potencial de interacciones parece bajo No requiere ajuste de la dosis en caso de insuficiencia renal o heptica
Actividad relativa de varios antipsicticos en los receptores 5-HT1A

120
423
100
Mximo efecto estimulante
80
60
40
20
5-HT
Ziprasidona
Buspirona
Aripiprazol
Clozapina
Risperidona
Farmacogentica. Genes y alelos asociados con respuesta a antipsicticos

Frmaco Gen Polimorfismo Alelo asociado a mala respuesta Consecuencias clnicas
424
Clozapina
5-HT2A
T102C
C102
His452Tyr A-1438G
Tyr452 G-1438
No funcional. En desequilibrio de ligamiento con A-1438G ? Alteracin en la expresin gnica?
5-HT2c Clorpromazina D4
Cys23Ser VNTR (48bp)
Cys23 Alelo 2 rep
? Alteracin del mecanismo de unin del frmaco al receptor?
Gutirrez y cols., 2000; Collier y cols., 2002
425
El problema del incumplimiento

La necesidad de hospitalizacin se duplica en los pacientes que no siguen correctamente el tratamiento (Curson, 1985) El 74% de los pacientes abandonan el tratamiento en 2 aos (Weiden, 1991) El abandono de los antipsicticos es la mayor causa de recadas e induce un riesgo seguro de reagudizacin y un deterioro en el funcionamiento social (Johnson, 1983)
Consecuencias de la interrupcin de los antipsicticos

426

Mayor gravedad clnica (Curson, 1985) Mayor duracin del perodo de recuperacin (Loebel, 1995) Mayor ndice de refractariedad (Loebel, 1995) Mayor riesgo de suicidio (Cohen, 1964) Ms conductas violentas (Virkunen, 1974; Tanay, 1987) Peor pronstico a largo plazo (Wyatt, 1995)
Predictores de abandono de antipsicticos

Hillside Hospital First Episode Study
Clase social Enfermedad de Parkinson Educacin Depresin Funcin ejecutiva 0 2 4 6 8 10
427
Robinson, Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 241
Tasas de recada por dejar los antipsicticos

Autor Hogarty, 1976 Johnson, 1976 Denker, 1980 Cheung, 1981 Johnson, 1979 Wisted, 1981 Adejide, 1982 Total
428
n
41 23 32 30 60 14 70 270
Meses 12 6 24 18 18 12 12
Recada (%) 65 53 94 62 80 100 56 73
Ayuso Gutirrez, 1999
Los nuevos antipsicticos mejoran el cumplimiento del tratamiento

Porcentaje de pacientes segn el grado de cumplimiento (6 meses)
100 11,1 Pacientes (%) 80 60 40 20 0 84,8 19,4 27,1
429
**
74,2 69,8
Alto: 80%
Moderado: 60-79%
Bajo: 20-59%
Nulo: <20%
*p = 0,001 frente a risperidona **p = 0,022 frente a haloperidol
Gmez y cols., J Clin Psychiatry 2000
430
Efectos secundarios posibles

SNC: Sedacin-agitacin Extrapiramidales: temblor, distonas, acatisia, parkinsonismo Discinesia tarda Convulsiones Sndrome neurolptico maligno Anticolinrgicos: Sequedad de mucosas Estreimiento, retencin de orina Vista borrosa
Cardiovascular: Hipotensin ortosttica Alteraciones en el ECG Aumento del intervalo QT Fibrilacin ventricular Endocrino: Hiperprolactinemia Amenorrea-impotencia Galactorrea, ginecomastia Aumento de peso Resistencia a la insulina
Contina
431
Efectos secundarios posibles (cont.)

Hematolgicos: Leucopenia Agranulocitosis Dermatolgicos: Fotosensibilidad Alergias Oftlmicos: Retinopata pigmentaria Cataratas?
Hepticos: Elevacin de las transaminasas Hepatitis colestsica Otros: Enlentecimiento motor Afectacin cognitiva Alteracin de la conciencia Disminucin de la expresividad emocional
432
Contraindicaciones (relativas)

Enfermedad de Parkinson Arteriosclerosis Alteracin del intervalo QT Epilepsia Insuficiencia heptica Insuficiencia renal

Hemipleja Glaucoma de ngulo agudo Tumor cerebral Hipertrofia prosttica Gestacin Alteraciones hematolgicas
Criterios diagnsticos del sndrome neurolptico maligno

433
Tratamiento con neurolpticos en los 7 das previos Hipertermia ( 38 C) Rigidez muscular Cinco de los siguientes: Alteracin de la Sudor o sialorrea conciencia Temblor Taquicardia Incontinencia Alteracin de la presin CPK-mioglobinuria Taquipnea-hipoxia Leucocitosis Hipoxia Acidosis metablica Exclusin de otras causas (enfermedades o drogas)
Bajo riesgo de efectos secundarios extrapiramidales: ventajas de los antipsicticos atpicos

Mejor adherencia Menos riesgo de discinesia tarda
434
Menos sntomas negativos secundarios
Ventajas de la ausencia de SEP

Mejora cognitiva Menos disforia Menos efectos motores-estigma
Jibson y Tandon, 1998
Tratamiento de los sntomas extrapiramidales

435
Hipertona, rigidez, parkinsonismo: Anticolinrgicos Benzodiazepinas... Temblor: Anticolinrgicos -bloqueantes Discinesia tarda: Vitamina E, melatonina Muy resistente
Acatisia: -bloqueantes Benzodiazepinas Anticolinrgicos Antidepresivos Reducir las dosis... Mejor: Usar antipsicticos con bajo perfil de SEP
Los sntomas extrapiramidales estn relacionados con la dosis

3
436
Cambio medio mximo
en el ESRS
* *
Dosis crecientes de risperidona
Haloperidol
1 mg (n = 229)
4 mg 8 mg 12 mg (n = 227) (n = 230) (n = 226)
16 mg 10 mg (n = 224) (n = 226) Haloperidol
*p < 0,05 frente a 1 o 4 mg/da de risperidona p < 0,05 frente a 1, 4, 8 o 12 mg/da de risperidona
Risperidona
Owens, 1994; Peuskens, 1995
Consecuencias potenciales de la elevacin de prolactina

Disfuncin sexual Ginecomastia Amenorrea
437
Impotencia
Elevacin de prolactina
Osteoporosis
Aumento del pecho
Galactorrea
Efecto de los antipsicticos en el QTc

Cambio en el QTc desde la lnea de base (mseg) Ziprasidona Risperidona Olanzapina Quetiapina Haloperidol Tioridazina
438
Correccin al inicio Correccin de Bazett* Correccin de la FDA Correccin de Fridericia Correccin de Hodges Correccin Framingham Correccin lineal
15,9 20,3 16,5 15,5 14,9 14,9 14,6
3,6 9,1 4,3 3,0 3,3 3,7 3,3
1,7 6,8 2,3 1,1 2,5 1,6 1,2
5,7 14,5 6,9 4,8 7,5 4,4 3,8
7,1 4,7 6,8 7,3 7,4 6,1 6,3
30,1 35,6 30,8 29,6 28,7 28,5 28,1
*El mtodo de Bazett se considera poco exacto.
Funck-Brentano y Jaillon, 1993 Pfizer Study 54, FDA Psychopharmacological Drug Advisory Committee 19th, July 2000
Qtc: variacin media en un estudio comparativo

Milisegundos entre situacin basal y equilibrio
Olanzapina Risperidona Quetiapina Ziprasidona Tioridazina 0 5 10 Bazett (1)
1. 2.
439
15
20
25
30
35
40
Fridericia (2)
Briefing Document for Ziprasidone Capsules, FDA Psychopharmacological Drugs Committee, 19 de julio de 2000 Pfizer Inc. Study Report of Ziprasidone Clinical Pharmacology Protocol. Rockville, Md. FDA Center for Drug Evaluation and Research Division of Cardiorenal Drug Products Consultation, 14 de junio de 2000
Interacciones de los antipsicticos. Precauciones segn la ficha tcnica

440
Aripiprazol Precaucin con el uso asociado de: Inhibidores (CYP2D6): antiarrtmicos Ia, quinidina, paroxetina, fluoxetina, etc. Inhibidores (CYP3A4): azoles, macrlidos, inhidores de la proteasa, antagonistas del calcio, fluoxetina, fluvoxamina Inductores: fenobarbital, fenitona, rifampicina, efavirenz, nevirapina, primidona, etc. Olanzapina Precaucin con el uso asociado de: Inductores: carbamazepina Inhibidores (CYP1A2): tabaco, fluvoxamina, ciprofloxacino Quetiapina Evitar el uso asociado de: Inhibidores (CYP3A4): azoles, macrlidos, inhidores de la proteasa, antagonistas del calcio, fluoxetina, fluvoxamina Precaucin (riesgo de ineficacia) con: Inductores (CYP3A4): carbamazepina, fenitona, rifampicina Risperidona Precaucin con el uso asociado de: Inhibidores (CYP2D6): antiarrtmicos Ia, quinidina, paroxetina, fluoxetina, fenotiazinas, etc. Inductores: fenobarbital, fenitona, rifampicina
441
Interacciones de los antipsicticos

Haloperidol Amisulprida Aripiprazol Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona
Antiparkinsonianos En la distribucin CYP1A2 CYP2D6 CYP3A4 Benzodiazepinas Depresores de la mdula sea Depresores del SNC Litio Prolongacin del QTc Antihipertensivos Adrenrgicos Antihistamnicos Anticolinrgicos
+ + + + + + + + + -
+ + + + + -
+ + + + + + + -
+ + + + + + ++ + + + + + + +
+ + + + + + + + +
+ ++ + + + + + -
+ + + + + + + + -
+ + + + + -
Otros efectos txicos y secundarios

442

Toxicidad hemtica: clozapina Incremento de peso: clozapina, olanzapina, tioridazina Incremento de la prolactina: risperidona, amisulprida, haloperidol Congestin nasal: tioridazina, sertindol Hipotensin: tioridazina, quetiapina
El estigma puede ser debido a efectos secundarios neurolpticos

Los signos ms evidentes de la enfermedad pueden deberse a los efectos secundarios de la medicacin neurolptica
443
Estigma
Alteracin de la funcionalidad
444
Efectos secundarios cognitivos

Disminucin de la capacidad de aprendizaje/estudio Dificultades para leer y memorizar
Disminucin de las posibilidades de empleo Disminucin del desarrollo social/laboral
Funcin cognitiva y alteraciones extrapiramidales

445
Funcin motora y cognicin estn relacionadas (Alexander, 1986) Los esquizofrnicos con discinesia tarda tienen mayor disfuncin cognitiva (Brown, 1992) Las disfunciones cognitivas preceden a la discinesia tarda (Wegner, 1986) El parkinsonismo inducido por neurolpticos genera ms dficit en orientacin y memoria (Brown, 1991)
Disfuncin cognitiva por SEP (Krausz 1999)

Cuestionario de quejas de Frankfurt
Falta automatizacin
446
Motilidad
Pensamiento
Percepcin 0 1 2
Muchos SEP
4
Pocos SEP
Efectos secundarios y relaciones sociales

Dificultades para establecer relaciones personales Dificultades para participar en actos pblicos (sequedad de boca) Alteraciones de la esfera sexual
447
Aislamiento Disminucin de la autoestima
Efectos secundarios y habilidades/aspecto fsico

Torpeza motora Lentitud Falta de expresin facial
448
Rechazo social Integracin deficiente en la sociedad
Empleo de nuevos antipsicticos: importancia para el paciente

Puede vivir una vida normal Mejora el pensamiento y la atencin Menos efectos secundarios Mejor control de sntomas positivos Mejora de la motivacin, nimo, etc. 76 77 78 79 80 81 82
449
83 %
Encuesta a pacientes tras el paso de neurolpticos a nuevos antipsicticos (Naber, ECNP 2000)
Importancia de los motivos de cambio de un neurolptico a un nuevo antipsictico

Eleccin del tratamiento (%)
SEP y S () Recada Discinesia tarda Sntomas negativos Sntomas positivos Prolactina/disfuncin sexual Disfuncin cognitiva
450
10
20
30
40
50
60
70
McEvoy, Scheiffer y Frances, 1999
451
Cul es la dosis ideal?

Posibles estrategias: Escalada progresiva de dosis Ventajas Mejor tolerabilidad Mnima dosis eficaz Incovenientes Tardanza de la eficacia Dosis de choque Ventajas Rapidez de eficacia Incovenientes Peor tolerabilidad?
452
Dosis idnea de antipsicticos

Eficacia: la que garantice un bloqueo suficiente de los receptores D2 en el sistema lmbico: Antipsicticos con K-off rpida: dosis altas Antipsicticos con selectividad lmbica: dosis altas Antipsicticos con riesgo de SEP: dosis medias/bajas Tolerancia: la que evite una ocupacin excesiva en el estriado/corteza frontal Risperidona, haloperidol, etc.: dosis medias/bajas Olanzapina, ziprasidona, amisulprida: dosis medias-altas Clozapina, quetiapina, aripiprazol: dosis altas
Mantenimiento de los antipsicticos

453
Antipsicticos con riesgo elevado de SEP: Ajustar la dosis a la mnima posible para el control de los sntomas positivos Antipsicticos con bajo riesgo de SEP: Mantener dosis altas, que garantizan la estabilidad y minimizan las recadas
Consenso francs sobre uso de antipsicticos atpicos en esquizofrenia

Importancia para el clnico Fase aguda Fase crnica
454
Eficacia Sntomas positivos Sntomas negativos Agitacin Depresin Seguridad Sntomas extrapiramidales Acatisia Sedacin Ganancia de peso Disfuncin sexual Cumplimiento Experiencia subjetiva de los pacientes
+++ +++ + +++ + + ++ ++ + + + +++ +++
+++ + +++ + ++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ +++ +++
Lecrubier y cols., 2001
Metaanlisis: antipsicticos clsicos frente a antipsicticos atpicos

455
Anlisis de regresin de 52 ensayos controlados aleatorizados (Medline, EMBASE, PsychLIT, Cochrane) 12.649 pacientes con esquizofrenia o trastornos relacionados Comparacin de antipsicticos atpicos (amisulprida, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, sertindol) con antipsicticos clsicos (habitualmente haloperidol o clorpromazina) o antipsicticos atpicos alternativos
Geddes y cols., BMJ 2000; 321: 1371-1376
Contina
Metaanlisis: antipsicticos clsicos frente a antipsicticos atpicos (cont.)

456
Criterios Reduccin de sntomas Resultados heterogneos Tasas de abandono Efectos adversos, SEP: poco frecuentes con los antipsicticos atpicos La metarregresin sugiere que la dosis de los antipsicticos clsicos explica la heterogeneidad de los resultados en la reduccin de sntomas y tasas de abandonos Dosis de antipsicticos clsicos iguales o inferiores a 12 mg/da de haloperidol o equivalente igualan la eficacia y tolerabilidad de los atpicos, aunque stos causan muy pocos sntomas extrapiramidales Los atpicos no resultan ms efectivos o mejor tolerados
Geddes y cols., BMJ 2000; 321: 1371-1376
Metaanlisis de eficacia de antipsicticos de segunda generacin

457
142 ensayos controlados, aleatorizados, con datos de eficacia en: 124 estudios de antipsicticos de segunda generacin frente a los de primera generacin (18.272 pacientes) 18 estudios de comparacin entre antipsicticos de segunda generacin (2.748 pacientes) Eficacia: Algunos antipsicticos de segunda generacin > antipsicticos de primera generacin (clozapina, amisulprida, risperidona, olanzapina > haloperidol) Los antipsicticos de segunda generacin no son un grupo homogneo
Davis y cols. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 553-564
Prevencin de recadas en esquizofrenia con antipsicticos de nueva generacin

458
Ensayos controlados, aleatorizados, de 6 meses o ms de duracin, que compararon antipsicticos de nueva generacin con placebo y/o antipsicticos clsicos Anlisis y resultados Efectividad de antipsicticos de nueva generacin en prevencin de recadas (6 estudios frente a placebo, 983 pacientes): son efectivos Recada/fracaso del tratamiento (11 estudios frente a antipsicticos clsicos, 2.032 pacientes): es menor con antipsicticos de nueva generacin Tolerancia: semejante
Contina
Leucht y cols. Am J Psychiatry 2003; 160, 7: 1209-1222
Prevencin de recadas en esquizofrenia con antipsicticos de nueva generacin (cont.)

459
Los antipsicticos de nueva generacin tienen potencial para reducir las tasas de recadas Futuros ensayos deben ser dirigidos a mejorar aspectos metodolgicos Eleccin del comparador Uso de dosis adecuadas Aplicacin de criterios de recada clnicamente relevantes Monitorizar la adherencia al tratamiento Minimizacin de abandonos
Leucht y cols. Am J Psychiatry 2003; 160, 7: 1209-1222
Nueva generacin de antipsicticos frente a antipsicticos clsicos de baja potencia

460
Metaanlisis de todos los ensayos controlados de antipsicticos de nueva generacin (amisulprida, clozapina, olanzapina, quetiapina, remoxiprida, risperidona, sertindol, ziprasidona, zotepina) frente a Antipsicticos clsicos de baja potencia (< clorpromazina: clorprotixeno, levomepromazina, melperona, mesoridazina, metotrimeprazina, perazina, pipamperona, prometazina, protipendil, tioridazina)
Leucht y cols. Lancet 2003; 361: 1581-1589
Contina
Nueva generacin de antipsicticos frente a antipsicticos clsicos de baja potencia (cont.)

461
Los estudios incluidos reunan criterios del Cochrane Collaboration Handbook A: aleatorizacin adecuada, o B: habitualmente estudios aleatorizados sin una explicacin precisa del mtodo utilizado Fueron evaluados con la escala Jadad (valora la calidad de los ensayos clnicos) 1. Es el estudio aleatorizado? 2. Es doble ciego? 3. Hay descripcin de abandonos? 4. Se ha descrito la aleatorizacin adecuadamente? 5. Est descrito adecuadamente el ciego?
Contina
Nueva generacin de antipsicticos frente a antipsicticos clsicos de baja potencia (cont.)

462
Incluidos para el anlisis: 31 ensayos con 2.320 pacientes en total Antipsicticos de nueva generacin muestran mayor eficacia que antipsicticos clsicos de baja potencia Dosis 600 mg/da de clorpromazina o equivalentes no generan ms riesgo de sntomas extrapiramidales que los antipsicticos de nueva generacin
Medidas cautelares para el uso de antipsicticos en Espaa

463
Son necesarias? Estn justificadas en 2007? Prdida de oportunidad teraputica? Dificultan el acceso al tratamiento a largo plazo? Est justificada la inequidad regional? Es aceptable el agravio comparativo entre distintas comunidades autnomas? Transgreden la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud 2006?
Antipsicticos y visado en ancianos (> 75 aos)

464
N = 22.890, mayores de 65 aos Tratados entre 1994 y 2003 con antipsicticos tpicos o atpicos Incremento del riesgo de mortalidad? Son necesarias medidas cautelares? Conclusin: los antipsicticos convencionales no demuestran ser ms seguros que los atpicos en poblacin involutiva sin demencia
Wang y cols. N Engl J Med 2005; 353; 22: 2335-2341
Contina
Antipsicticos y visado en ancianos (> 75 aos) (cont.)

465
N = 19.940 pacientes bajo tratamiento antipsictico frente a N = 112.078 pacientes sin tratamiento antipsictico, en residencias geritricas de 5 estados norteamericanos La mayor parte de los pacientes reciban antipsicticos atpicos 6 meses de seguimiento (hospitalizacin por tromboembolismos en instituciones Medicare) Tasa de hospitalizacin por tromboembolismos. Media: 0,91% personas/ao Clozapina y quetiapina: 2,68% Risperidona: 1,98% Fenotiazinas: 1,03% Olanzapina: 1,87% Conclusin: complicaciones tromboemblicas escasas, algo superiores en pacientes en tratamiento con antipsicticos atpicos y no incremento significativo con fenotiazinas
Liperoti y cols. Arch Intern Med 2005; 165: 2677-2682
Antipsicticos en nios y adolescentes

466
Aumento de las prescripciones (EE.UU.): 1993: 201.000 menores en tratamiento 600% con antipsicticos 2002: 1.224.000 menores en tratamiento con antipsicticos (Olfson y cols., 2006) 2000-2002: el 92,3% de las prescripciones de antipsicticos fueron de antipsicticos de segunda generacin (Olfson y cols., 2006) Uso cada vez mayor en trastornos no psicticos Falta de estudios sobre seguridad y tolerancia
Tolerabilidad en nios y adolescentes

Olanzapina Risperidona Haloperidol
467
SEP (%) Depresin (%) Fatiga (%) Sueo (%) Sedacin (%) Concentracin (%)
23,6 11,8 11,8 23,5 17,6 11,8
11,8 26,3 42,1 47,4 47,4 36,8
57,2 71,4 71,4 42,9 42,9 42,9
Gothelf y cols. J Neural Transm 2003
Contina
Tolerabilidad en nios y adolescentes
468
(cont.)
38 62 31 6 50 53
Olanzapina
Risperidona
Haloperidol
Visin borrosa (%) Sequedad de boca (%) Estreimiento (%) Retencin urinaria (%) Nuseas (%) Inquietud (%)
42 32 32 5 53 56
93 80 27 20 47 67
Gothelf y cols. J Neural Transm 2003
Aumento de peso en nios y adolescentes

Risperidona Olanzapina Clozapina Haloperidol
469
Ratzoni y cols., 2002 12 semanas Sikich y cols., 2004 8 semanas Shaw y cols., 2006 8 semanas
+3,9 kg IMC: +1,3 kg/m2 +4,9 kg IMC: +1,6 kg/m2
+7,2 kg IMC: +2,5 kg/m2 +7,2 kg IMC: +2,4 kg/m2 +3,6 kg IMC: +1,4 kg/m2 +3,8 kg 2 IMC: +1,6 kg/m
+1,1 kg IMC: +0,3 kg/m2 +3,6 kg IMC: +1,2 kg/m2
Parmetros metablicos y hormonales en nios y adolescentes

Risperidona Olanzapina Clozapina Haloperidol Quetiapina
470
Glucosa Colesterol Triglicridos Prolactina Hormona tiroidea
+ ++ -
++ ++ + + -
+ + -
+ + -
Fedorowitz y Fombonne. J Psychopharm 2005
Recomendaciones clnicas en el uso de antipsicticos en poblacin peditrica

471
Valorar los efectos secundarios que pueden interferir con el funcionamiento (p. ej., sueo y aprendizaje escolar) Monitorizar los efectos secundarios metablicos y hormonales Monitorizar el aumento de peso
472
Teraputicas psicolgicas

Evolucin histrica...................................... Generalidades............................................ Orientaciones cognitivas.............................. Terapia cognitivo-conductual.......................
473-475 476-484 485-489 490-505
473
Evolucin histrica
Etapas Visin organicista, representada por Kraepelin: desintegracin de la personalidad como consecuencia inevitable del deterioro cognitivo Visin del psicoanlisis: demencia precoz como neurosis narcisista que impeda la transferencia y el tratamiento analtico
Contina
474
Evolucin histrica (cont.)

Etapas (Slade y Haddock, 1996) Dcada de 1960: terapias basadas en los principios del condicionamiento operante Dcada de 1970-1980: introduccin de tratamientos familiares y entrenamiento en habilidades sociales e instrumentales de los pacientes Dcada de 1990: consolidacin de las dos modalidades anteriores e introduccin y desarrollo de terapias cognitivo-conductuales (TCC) para el tratamiento de sntomas psicticos residuales
Contina
475
Evolucin histrica (cont.)

Florecimiento actual de las intervenciones psicolgicas que significan un cambio en la atencin, desde los procesos de rehabilitacin o mejora de discapacidades secundarias a los sntomas a centrarse en los propios sntomas (Birchwood, 1999)
Modalidades de intervencin psicolgica

476

Modelo de tratamiento comunitario asertivo de manejo de casos Procedimientos de empleo protegido para la rehabilitacin laboral Intervenciones familiares Entrenamiento en habilidades Automanejo de la enfermedad Terapia cognitivo-conductual para sntomas psicticos Tratamiento integrado para pacientes de diagnstico dual
Tratamientos psicolgicos que han demostrado eficacia

477
Intervenciones familiares psicoeducativas Entrenamiento en habilidades sociales Tratamientos cognitivo-conductuales, dirigidos a: Los sntomas positivos de la enfermedad Las alteraciones de los procesos cognitivos bsicos subyacentes Paquetes integrados multimodales
Enfoque de los tratamientos psicolgicos

478
Centrados en: Efectos de la adaptacin a las experiencias psicticas Reduccin de los sntomas psicticos residuales Prevencin de recadas Cumplimiento del tratamiento Relaciones interpersonales Adquisicin de habilidades para la vida independiente Reduccin del estrs Reduccin de la carga familiar
Terapias psicolgicas: requisitos para su eficacia

479
Concepcin de la esquizofrenia como un trastorno de base biolgica que se puede manejar parcialmente por medio del aprendizaje y de la prctica de estrategias de afrontamiento Utilizacin del modelo de vulnerabilidad-estrs como apoyo para la explicacin de la sintomatologa y del curso de la enfermedad Consideracin del establecimiento de una alianza teraputica como prerrequisito para el adecuado desarrollo del resto de las actividades
Fenton. Schizophr Bull 2000
Contina
Terapias psicolgicas: requisitos para su eficacia (cont.)

480
nfasis en la comprensin de la experiencia subjetiva del trastorno y el fortalecimiento de los recursos naturales de afrontamiento Consideracin del tratamiento como un proceso flexible y basado en las necesidades y capacidades individuales
Fenton. Schizophr Bull 2000
Limitaciones de los tratamientos existentes

481
La medicacin antipsictica y el apoyo comunitario son slo efectivos de forma parcial para aproximadamente el 50% de los pacientes Sntomas positivos persistentes Episodios agudos recurrentes Depresin y ansiedad habitual Prolongada discapacidad social, con pobreza, desempleo y restriccin de vida
482
Fase y modalidad teraputica

Fase Modalidad Aplicacin Metas teraputicas
Prepsictica
Psicoeducacin Terapia cognitivoconductual Trabajo con la familia Terapia familiar
Individual Individual Familiar Familiar Individual y familiar
Reduccin de sntomas y de discapacidad Reduccin en el riesgo de psicosis Mejora del funcionamiento familiar Reduccin de la angustia emocional Mejora del conocimiento y comprensin de la psicosis Estrategias de afrontamiento adaptativas Regreso al funcionamiento normal Reduccin de estrategias de afrontamiento desadaptativas
Primer episodio Intervencin y apoyo en crisis de psicosis: Psicoeducacin fase aguda (0-2 meses aprox.)
McGorry, 2000
Contina
483
Fase y modalidad teraputica (cont.)

Fase
Recuperacin temprana (2-6 meses aprox.)
Modalidad
Manejo de casos basado en las necesidades Psicoeducacin Trabajo con familias, con educacin y apoyo Intervenciones de grupo, basadas en necesidades Intervenciones cognitivoconductuales para la recuperacin Psicoterapia de orientacin cognitiva para las psicosis (COPE)
Aplicacin
Individual Individual Familiar Grupal Grupal Individual
Metas teraputicas
Adaptacin ptima al inicio de la psicosis y a sus implicaciones Reduccin de la angustia emocional Ajuste familiar ptimo y reduccin de la angustia emocional Reintegracin, relaciones interpersonales, conocimiento y ocio Rehabilitacin laboral. Habilidades interpersonales Buen conocimiento de aspectos relacionados con la enfermedad Correcta adaptacin y manejo de la enfermedad Reduccin de la comorbilidad Funcionamiento psicosocial ptimo Reduccin de la ideacin, conducta y riesgo de suicidio Reduccin del uso de cannabis
Prevencin del suicidio Reduccin del consumo de cannabis (cognitivoeducativo-motivacional)
McGorry, 2000
Contina
484
Fase y modalidad teraputica (cont.)

Fase
Recuperacin posterior (6-24 meses o ms) COPE Prevencin de recada (+ psicoeducacin + terapia de cumplimiento) Tratamiento sistemtico de sntomas positivos persistentes (STOPP)
Modalidad
Aplicacin
Individual Individual
Metas teraputicas
Adaptacin ptima y funcionamiento con el mnimo malestar emocional Buen conocimiento (un modelo explicativo de trabajo) Tasa de recadas mnimamente razonable Buena adherencia a la medicacin Reduccin de sntomas positivos residuales Reduccin del malestar emocional Mejora del funcionamiento psicosocial y de la calidad de vida Reduccin del impacto y de la angustia en la familia Mejora en las formas de afrontamiento familiar Crecimiento familiar y mejor calidad de vida Progreso laboral Mejor funcionamiento psicosocial, mejores relaciones familiares y con los dems
Individual
Apoyo intensivo y educacin para familias con pacientes con recadas frecuentes y escasa respuesta al tratamiento Intervenciones laborales, interpersonales y psicoteraputicas
Familiar
Grupal
McGorry, 2000
Orientaciones cognitivas en el abordaje de la esquizofrenia

485
Terapia psicolgica integrada (TPI)1 Programas de rehabilitacin del grupo de UCLA2 Terapia cognitiva de la esquizofrenia (TC)3
1 2 3
Brenner y cols., 1980; Roder y cols., 1988 Liberman, 1981, 1986 Perris, 1988
Aproximaciones cognitivas: continuo de experiencias psicticas

486
Las experiencias psicticas (p. ej., alucinaciones) son comunes en la poblacin general (van Os y cols., 1999) Solapamiento considerable en la frecuencia de aparicin de ideas delirantes entre poblaciones generales y psicticas, pero se diferencian en la conviccin, preocupacin y malestar (Peters, Garety y Joseph, 1999)
Aproximaciones cognitivas: percepciones

487
No son slo los acontecimientos y experiencias los que conducen directamente al malestar o trastorno, sino el modo en que la persona percibe las experiencias el significado que les da lo que es crucial
Beck, 1976
Distorsiones cognitivas ms frecuentes en la esquizofrenia

488
Identificacin predicativa Atribuciones precipitadas de significado Sobreinclusin egocntrica Confusin de causas y significados Desimbolizacin Concretizacin y perceptualizacin de conceptos
Un modelo cognitivo de los sntomas positivos de la psicosis

Vulnerabilidad biopsicosocial Estrs Cambios emocionales
489
Disfuncin cognitiva bsica Experiencias anmalas
Percepcin de experiencias
Sntomas positivos
Percepcin influida por: Razonamientos Creencias sobre s mismo y el mundo Aislamiento y entornos adversos
Factores de mantenimiento: Razonamientos Creencias, emociones y comportamientos Reconocimiento de psicosis Entornos adversos
Garety y cols., 2001
490
Terapia cognitivo-conductual
La terapia cognitivo-conductual (TCC) fue desarrollada originalmente en la dcada de 1970 por el Dr. Aaron T. Beck en Philadelphia (EE.UU.) para tratar la depresin y la ansiedad Enfocada en pensamientos negativos que conducen a emociones negativas: el significado atribuido a los acontecimientos y experiencias es lo que causa malestar Explorar e indagar creencias sobre s mismo, el mundo y el futuro: un proceso conjunto de investigacin para probar nuevas maneras de pensar y actuar
Terapia cognitivo-conductual para psicosis

491
Las limitaciones de los tratamientos existentes y la persistencia de sntomas positivos comportan la necesidad de nuevas aproximaciones La psicosis se experimenta como un trastorno cognitivo, una alteracin del pensamiento y la percepcin: stas son materias dbiles de la TCC Desarrollo de TCC para trastornos emocionales principalmente por psiclogos del Reino Unido a principios de la dcada de 1990 La TCC recurre a los modelos de psicosis por vulnerabilidad al estrs y cognitivos, con las percepciones como clave
Fowler, Garety y Kuipers; Chadwick, Trower y Birchwood; Kingdon y Turkington; Tarrier; Haddock y Bentall; Morrison
mbitos de intervencin cognitivo-conductual en las psicosis

492

Predisposicin a la desorganizacin aguda Distorsiones perceptivas Deterioro de: Atencin Memoria Razonamiento diferencial Juicio social Trastornos emocionales Deterioro en la regulacin del afecto Incapacidad social Distorsin del sentido del yo y de los dems
Davidson, Lambert y McGlashan, 1998
Objetivos de la terapia cognitivo-conductual para psicosis

493
Reducir el malestar causado por los sntomas psicticos Desarrollar un entendimiento de la psicosis y posibilitar un autocuidado mejor Mejorar la autoestima y reducir la depresin y la ansiedad Reducir el riesgo de recadas y la discapacidad social
Fowler, Garety y Kuipers, 1995
Terapia cognitivo-conductual para psicosis: puntos clave

494

Desarrollo participativo del entendimiento de experiencias psicticas angustiosas Reevaluacin de las apreciaciones de las experiencias Trabajo en factores de mantenimiento (p. ej., estilo de razonamiento, autoconcepto, aislamiento social, percepciones de psicosis, procesos emocionales)
Mtodos de terapia cognitivo-conductual para psicosis

495
Combinada con medicacin y servicios Sesiones ambulatorias semanales o quincenales Sesiones que duren una media de 50 min Duracin de 9 meses (media de 20 sesiones), pero variable Terapeutas formados
Terapia cognitivo-conductual para psicosis del espectro de las esquizofrenias

496
Cul es la prueba de la efectividad? Durante las dcadas pasadas se han llevado a cabo numerosos ensayos controlados, aleatorizados
La mayora de las personas incluidas tenan diagnstico de esquizofrenia y sntomas positivos persistentes, con escasa respuesta a la medicacin Las medidas de resultados principales fueron evaluaciones estandarizadas de sntomas psiquitricos, pero tambin se evaluaron otros resultados
Puntuaciones de sntomas psiquitricos (BPRS)

29 27 25 23 21 19 17 15 Inicio 9 meses 18 meses
Grupo slo con tratamiento estndar Grupo de TCC
497
TCC n = 27 Estndar n = 26
Kuipers, Garety, Fowler y cols., 1998
498
Cambio en los delirios

2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
Conviccin Conviccin
Grupo de TCC
Malestar
p = 0,002
Preocupacin Preocupacin
p = 0,06
Grupo con tratamiento estndar
p = 0,1
Kuipers y cols., 1998
499
Cambio en las alucinaciones

1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
Frecuencia Frecuencia
Grupo de TCC
Intensidad Intensidad
p = 0,17
Malestar Malestar
p = 0,27
Grupo con tratamiento estndar
p = 0,01
Kuipers y cols., 1998
La prueba actual: metaanlisis sobre ensayos de terapia cognitivo-conductual

500

Seleccin slo de ensayos clnicos aleatorizados de alta calidad (p. ej., asignacin encubierta; informacin de inclusin y exclusin; terapia y control claramente definidos) Uso de datos publicados y datos adicionales Resultados extrados que renen el criterio de inclusin, p. ej., medias y DE disponibles, excluyendo resultados con ms del 50% de abandonos/perdidos Puesta en comn de datos comparativos
Pilling y cols., 2002; NICE Schizophrenia Guideline 2002
Metaanlisis sobre terapia cognitivo-conductual

501
Slo diagnsticos del espectro de la esquizofrenia 13 ensayos y 1.293 pacientes Los estudios difieren en el estadio: precoz/agudo (2); agudo mixto (2); sntomas persistentes (6); comunidad (2); da (1) Pases: Reino Unido (10); EE.UU. (2); Israel (1)
Pilling y cols., 2002; NICE Schizophrenia Guideline 2002
Metaanlisis sobre terapia cognitivo-conductual: conclusiones

1. Hay pruebas convincentes de que la TCC reduce los sntomas persistentes y el malestar que se mantiene durante ms de un ao postratamiento 2. Hay pruebas de que la TCC reduce los sntomas y mejora el insight al final del tratamiento 3. Hay pruebas ms limitadas de mejora en humor, recadas, funcionamiento social y autoestima, y de que las mejoras duren hasta 5 aos
502
Contina
Metaanlisis sobre terapia cognitivo-conductual: conclusiones (cont.)

4. El tamao del efecto 20-40% de reducciones es similar al efecto de la mejor medicacin antipsictica para sntomas persistentes 5. La prueba sugiere que es ms eficaz si es ms larga: ms de 6 meses y/o ms de diez sesiones planeadas. En la prctica, son habituales 20 sesiones/9 meses 6. Las pruebas de salud econmica sugieren que la TCC no es costosa y tiene un buen precio
503
Terapia cognitivo-conductual: metaanlisis sobre resumen de las pruebas

504
Los ensayos clnicos aleatorizados de TCC han demostrado ventajas para algunos pacientes El tamao del efecto o nmero necesario a tratar (NNT) sugieren que este tratamiento clnicamente merece la pena
505
Conclusiones

La TCC para la esquizofrenia est entrando ahora como tratamiento predominante en los servicios del Reino Unido Ofrece mejora de resultados Es concordante con los modelos biopsicosociales de vulnerabilidad al estrs La TCC requiere un mayor refinamiento e investigacin, incluyendo cmo puede combinarse mejor con los tratamientos farmacolgicos y sociales
Algoritmo de tratamiento de la esquizofrenia

506
IPAP, 2006 (OMS-CINP) Nueva jerarqua de criterios: Tolerabilidad Eficacia Coste-efectividad
IPAP: International Psychopharmacology Algorithm Project OMS: Organizacin Mundial de la Salud CINP: Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum
Contina
Algoritmo de tratamiento de la esquizofrenia (cont.)

CONSIDERAR EN CADA ETAPA A. Riesgo de suicidio B. Aspectos metablicos (peso/olanzapina) y efectos secundarios inducidos por el tratamiento C. Agitacin grave o violencia D. No cumplimiento E. Depresin o sntomas del humor F. Abuso de sustancias G. Prdromos o primer episodio H. Catatona o sndrome neurolptico maligno 1. Diagnstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo
507
2. Considerar aspectos crticos iniciales o emergentes que afecten al manejo o eleccin de frmacos (aqu y en cada nodo
de tratamiento subsecuente)
MONOTERAPIA 3. Prueba de un antipsictico atpico durante 4-6 semanas (amisulprida, aripiprazol, olantapina, quetiapina, risperidona o ziprasidona) o, si no est disponible, prueba de haloperidol, clorpromazina u antipsictico tpico
4. Prueba de dosis adecuada, duracin, no intolerancia? S
No
IPAP, 2006
Contina
Algoritmo de tratamiento de la esquizofrenia (cont.)

5. Persiste la psicosis tras el ajuste de dosis? No
508
MONOTERAPIA 6. 2. prueba de un segundo antipsictico atpico durante 4-6 semanas, si est disponible o, si no, segundo antipsictico tpico
a
No
7. Prueba adecuada? (ver 4) S 8. Psicosis o discinesia tarda grave o distona tarda tras ajuste de dosis? S 9. Prueba de 6 meses con clozapina Superior a 900 mg/da
11. Optimizar clozapina y/o aumentar con TEC o medicacin adyuvante, alternar estrategias
10. Persisten los sntomas?
No
12. Entra en fase de mantenimiento
Efectos secundarios de los antipsicticos

Tpicos Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol Amitriptilina
509
Efectos extrapiramidales Discinesia tarda Ataques Sedacin Ortostasis Cardacos, incluido QTc Pruebas de funcin heptica Efectos anticolinrgicos
Alguno +++ ++ - +++ 0,1-0,3% Alguno +++ Alguno +++ + - +++ Alguno ++ Alguno +++
0 0 - raro 2-6 % +++ +++ + - ++ ++ +++
+-< (si <4 mg) Raro ~0,3% + ++ + 0-+ +
0-+ (si <10 mg) Raro ~0,9% ++ + 0-+ ++ +++
0 Raro ~0,8% ++ ++ + - ++ ++ ++
0-+ Raro ~0,4% 0 - ++ + - ++ ++ 0-+ 0
0-+ Raro ~0,1% 0-+ + - ++ 0-+ 0-+ 0
+ Raro Raro + + 0-+ 0-+ 0
La estimacin asume las dosis completas de antipsicticos. Estimados por Osser y Meltzer, de la literatura y prospectos.
IPAP, junio 2005
Contina
Efectos secundarios de los antipsicticos (cont.)

Tpicos Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol Amitriptilina
510
Agranulocitosis Mayor Prolactina
~1 en 50.000 ++ +++ alguno ++ 0? Varios + - ++ + - ++
6 en 1.000 Pasajero Media 5,44 kg/ 10 sem 0? 1A2, 2D6, 3A4 +++ +++
<1 en 50.000 +++ Media 1,81 kg/6 sem 0? 2D6 + +
<1 en 50.000 + si >20mg Media 5,44 kg/12 sem 0? 1A2, 2D6 +++ +++
<1 en 50.000 0 Media 2,72 kg/6 sem Algn riesgo 3A4 ++ ++
<1 en 50.000 0-+
<1 en 50.000 0 Media 0,68 kg/6 sem 0? 2D6, 3A4 +? 0
<1 en 50.000 +++ Media 0,9 kg/6 sem 0? No 0 0
Ganancia de peso
Cataratas focales Metabolizados por CYP P450 Exacerbacin de diabetes Hipertrigliceridemia
0? 3A4 0 0
IPAP, junio 2005
511
11. Prevencin de recadas y comportamientos suicidas

Recadas Importancia de las recadas.......................... 512 Causas de las recadas........................... 513-515 Estrategias de prevencin de recadas ................................................ 516-524 Comportamientos suicidas y estrategias de prevencin ........................ 525-529
512
Importancia de las recadas

El 50% recaen durante el primer ao (Gaebel y Pietzcker, 1985) El nmero de recadas se correlaciona negativamente con el funcionamiento social (Curson, 1985) La repeticin de episodios hace que sean ms difciles de tratar y que requieran ms tiempo para recuperarse (Loebel, 1995) El coste de una recada es igual que 100 aos de tratamiento farmacolgico (Wisted, 1991) La mayora de las recadas se deben al abandono del tratamiento
513
Causas de las recadas

Por enfermedad
Psicosociales
Exacerbacin idioptica Evolucin natural de la enfermedad Falta de insight: Negacin de la enfermedad Falta de adhesin
Falta de apoyo: Familiar (alta emocin expresada) Social (demandante) Laboral (competencia) Ambiente estresante Sistema de atencin sanitario deficiente: Tan slo un 50% de los pacientes mantienen su primera cita ambulatoria
Contina
Maguire, APA 2002
514
Causas de las recadas (cont.)

Farmacolgicas
Posible relacin con la afinidad por el receptor D2:
Fijacin elevada
Up-regulation de receptores
Mayor potencial de recada
Contina
515
Causas de las recadas (cont.)

Farmacolgicas
Falta de eficacia: Funcin cognitiva-
insight

Sntomas negativos: abandonismo Sntomas afectivos: apata Sintomas positivos: alteracin de la conducta Retirada por toxicidad Agranulocitosis, QTc
Efectos secundarios: SEP, acatisia Discinesia tarda Hiperprolactinemia Disfuncin sexual Obesidad Sedacin, bloqueo Dificultad de toma: Solucin: velotab, gotas, depot, etc.
Riesgo de recada por up-regulation de los receptores D2

516
Los antipsicticos con elevada afinidad (K-on) y elevada fijacin (baja K-off ) por los receptores D2 inducen una up-regulation (sensibilizacin de los receptores) Esta up-regulation est relacionada con la aparicin de discinesia tarda El abandono del antipsictico, aunque sea de forma transitoria, en pacientes con up-regulation precipita recadas, que tambin pueden producirse espontneamente
517
Intervencin familiar
Elementos comunes de programas de actuacin Educacin sobre la esquizofrenia Tcnicas comportamentales Mejorar la comunicacin, especialmente tcnicas de escucha Mtodos para reducir las crticas y la sobreimplicacin Reduccin del contacto social entre el paciente y sus familiares Extensin de redes sociales de pacientes Disminucin de las expectativas familiares a un nivel realista
Contina
Leff, 1995
518
Intervencin familiar (cont.)

Obstculos al trabajo con familias en clnica Convertir en un abordaje sofisticado lo que puede ser aprendido por mdicos no especialistas Ausencia de bases nacionales para ensear tcnicas de trabajo clnico con familias Costes econmicos elevados para adquirir entrenamiento en servicios clnicos
Leff, 1995
519
Por qu psicoeducacin?
Los pacientes y sus familiares tienen gran necesidad de informacin y el derecho a que les sea facilitada Esta necesidad no se alcanza de forma satisfactoria en las condiciones clnicas habituales Puede conseguirse mediante grupos psicoeducacionales
520
Psicoeducacin

Incrementa el cumplimiento del tratamiento Reduce los ndices de recidivas y de readmisiones Mejora la calidad de vida Reduce el coste de la esquizofrenia
521
Objetivos de la psicoeducacin

Informar a los pacientes y a sus familiares sobre la esquizofrenia Eliminar prejuicios Mejorar el cumplimiento del tratamiento Reducir el riesgo de recidivas
Factores que afectan al cumplimiento-adherencia

522

Gravedad de la enfermedad Induccin de sntomas colaterales, especialmente extrapiramidales Estigmatizacin temprana Primer contacto adecuado Recuperacin cognitiva Contacto familiar Contacto con la comunidad Momento de reintegracin Opinin de la poblacin Factores profesionales Causas estructurales
523
Intervencin psicosocial
Algunos psiquiatras creen que las intervenciones psicosociales son esenciales para la mejora del nivel global de funcionamiento y la calidad de vida de los pacientes El modelo ms efectivo es la combinacin de tratamiento positivo comunitario, grupos multifamiliares y psicoeducacin familiar, todos coordinados por el equipo teraputico
McFarlane
Cul debe ser la duracin del tratamiento preventivo?

524
Recomendaciones sobre la duracin de la prevencin de recidivas con tratamiento antipsictico Pacientes con primer episodio, al menos 1 o 2 aos Pacientes con mltiples episodios, al menos 5 aos Pacientes que fueron peligrosos para s mismos o para otros, de forma indefinida en cualquier episodio
Esquizofrenia y suicidio: aspectos epidemiolgicos

525

Ms del 10% de los pacientes esquizofrnicos se suicida La mayora lo hace durante los primeros aos de la enfermedad Ms del 50% ha realizado tentativas previas Los sntomas depresivos y el alcoholismo estn estrechamente relacionados con esta conducta Se correlaciona con la presencia de acatisia y desesperanza Habitualmente los pacientes que se suicidan son jvenes, con buen funcionamiento premrbido y grandes expectativas de rendimiento (Drake y cols.) Ms de un tercio de los suicidios se produce durante las primeras semanas que siguen al alta hospitalaria Otro tercio se produce durante la hospitalizacin
Tsuang, 1978; Roy, 2001
Factores de riesgo de suicidio en pacientes esquizofrnicos

526
Sexo masculino Edad inferior a los 30 aos Desempleo Evolucin crnica con exacerbaciones Consumo de drogas Alta hospitalaria reciente Antecedentes de tentativas previas Presencia de sntomas depresivos Subtipo paranoide Nivel educativo alto
Allebeck y cols., 1987; Fenton y McGlashan, 1991; Roy, 2001
Prediccin de suicidio en esquizofrenia

527
Tentativas suicidas previas Depresin durante la hospitalizacin Ideacin suicida durante la hospitalizacin Antecedentes familiares de trastornos afectivos Ajuste premrbido deficiente Quejas sexuales Agitacin psicomotora durante la hospitalizacin
Stephens y cols., 1999
Prevencin de suicidio en esquizofrenia

528

La FDA ha aprobado el uso preventivo de la clozapina para reducir el riesgo suicida en pacientes esquizofrnicos Mayor utilidad de nuevos antipsicticos Tratamiento de comorbilidad Depresin: ISRS y antidepresivos tricclicos Uso-abuso de drogas Programas de rehabilitacin
Meltzer y cols., 1995; Roy, 2001
Los nuevos antipsicticos son ms eficaces para prevenir el suicidio

12
529
Intentos de suicidio (100 pacientes/ao)
10,6 9,3
10 8
6,3 6 4 2 0
2,7
Antes del estudio
Durante el estudio
Olanzapina Glazer y cols. J Clin Psychiatry 1998
Haloperidol
530
12. Impacto de la enfermedad

Generalidades............................................. 531-533 Calidad de vida........................................... 534-549 Discapacidad.............................................. 550-553 Impacto econmico........................................... 554 Estigma en la esquizofrenia.......................... 555-556
531
Impacto global de la esquizofrenia

Estimacin de la OMS sobre el impacto global de las enfermedades para el ao 2000: a La esquizofrenia es la 7. causa de aos perdidos por discapacidad (YLD) Representa el 2,8% del total de YLD Sin embargo, en el rango de edad de 15 a 44 er aos asciende hasta el 3. lugar
Brewin y cols., 1997
532
Impacto de la esquizofrenia

Mayor riesgo de: Comorbilidad psiquitrica Comorbilidad somtica Exceso de mortalidad Nivel de funcionamiento muy deficiente Un 25-50% intenta suicidarse y un 10-15% consuma el suicidio Desempleo e ndice de pobreza elevado Ausencia de relaciones sociales Sufrimiento para familiares y cuidadores
533
Resultados en la esquizofrenia
Proximales Sntomas positivos Sntomas negativos Desorganizacin Funciones relacionales Efectos secundarios Sntomas residuales
Distales Nivel de funcionamiento Calidad de vida Bienestar familiar Seguridad pblica
Lehman, 1999
534
Qu es calidad de vida?
Percepcin personal de un individuo de su situacin en la vida, dentro del contexto cultural y de valores en que vive, y en relacin con sus objetivos, expectativas, valores e intereses (OMS, 1993)
535
Calidad de vida y esquizofrenia

Relacin muy compleja Factores comunes a otras enfermedades: cronicidad, falta de un tratamiento totalmente eficaz, efectos adversos de la medicacin Factores exclusivos de la esquizofrenia: falta de insight, discapacidad notable, estigma social
Hitos histricos en calidad de vida y esquizofrenia

536

1970: desinstitucionalizacin y desarrollo de programas de salud mental comunitarios 1977: Index Medicus-palabra clave 1980: primeras evaluaciones de programas comunitarios de salud mental en trminos de calidad de vida 1984: Quality of Life Scale (QLS) (Heinrichs y cols.) 1988: Lehman Quality of Life Interview (QOLI) 1989: aprobacin del Patient Outcome Research Act por el Congreso de EE.UU. Comienzo del WHOQOL Group
Contina
Hitos histricos en calidad de vida y esquizofrenia (cont.)

537
y discapacidad en trastornos mentales

1990: antipsicticos atpicos 1992: International Journal of QoL Research SF-36 (Ware y Sherbourne) (ISOQOL) o 1994: 7. Congreso de la AEP (Viena): Calidad de vida 1995: 1996: 1997: 1999: 2002: 2003: WHOQOL-100 WHOQOL-BREF CSCV (Giner y cols.) ERIQA PETiT (Voruganti y Awad) S-QoL (Auquier y cols.)
Importancia de la calidad de vida en la esquizofrenia

538
Medida de resultados y de curso evolutivo de pacientes mentales crnicos NIMH: Caring for Persons with Severe Mental Illness, identifica la calidad de vida como una de las principales reas de resultados para evaluar FDA: un requisito esencial para el registro de nuevos antipsicticos Medida de resultados en ensayos clnicos con implicacin de nuevos antipsicticos
Por qu ha de evaluarse la calidad de vida de los pacientes esquizofrnicos?

539
Determinar la eficacia de las intervenciones Ayudar en la toma de decisiones clnicas Valorar la calidad de los cuidados Estimar las necesidades de la poblacin Comprender las causas y las consecuencias de las diferencias en salud
Qu sabemos de la calidad de vida de los pacientes esquizofrnicos?

540
Peor que la de la poblacin general y que la de otros enfermos mentales y fsicos
Calidad de vida: esquizofrenia frente a otras enfermedades mentales

100 80 60 40 20 0
Ro R oll ffs si co ic o Do lo r na l
541
ff s ic a
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Sa lu d
Esquizofrenia
TOC
Fu
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Depresin
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Calidad de vida: esquizofrenia frente a otras enfermedades fsicas

100 80 60 40 20 0
Do lo r co na l a ad ge ne ra l so cia l f s ic si Vi ta lid Ro lf oc io n m en ta l
542
ie nt
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Sa lu d
Ro le
Fu
Esquizofrenia
Trasplante renal
Fu
nc i
on am
Hemodilisis
Sa
Mielodisplasia
lu d
Qu sabemos de la calidad de vida de los pacientes esquizofrnicos?

543
Jvenes, mujeres, casados y bajo nivel de educacin refieren mejor calidad de vida A mayor duracin de la enfermedad, peor calidad de vida La psicopatologa, en especial los sntomas negativos y afectivos, se correlaciona negativamente con la calidad de vida Escasos efectos secundarios y el tratamiento combinado (psicofarmacologa + psicoterapia) mejoran la calidad de vida Los pacientes integrados en programas comunitarios muestran mejor calidad de vida que los institucionalizados
Nuevos antipsicticos y calidad de vida

544
Estos nuevos frmacos, al tener mayor eficacia sobre los sntomas negativos y un perfil de tolerancia ms favorable, tienen un mayor efecto positivo sobre la calidad de vida Superioridad de unos sobre otros? Escasos estudios comparativos entre los nuevos antipsicticos Calidad de las evidencias variada
Contina
Nuevos antipsicticos y calidad de vida (cont.)

Molcula Primer autor, ao Instrumento Resultados
545
Amisulprida (AMI) - AMI frente a HAL - AMI frente a HAL - AMI frente a HAL frente a placebo Clozapina (CLZ) - CLZ - CLZ frente a NLP - CLZ frente a NLP - CLZ frente a HAL
Colonna, 1998 Carrire, 2000 Saleem, 2002
QLS QLS QLS
AMI > HAL AMI > HAL AMI > HAL y placebo
Meltzer, 1990 Naber, 1995 Essock, 1996 Rosenheck, 1997
QLS SWN QOLI QLS
CLZ > NLP CLZ = NLP CLZ > HAL
HAL: haloperidol; NLP: neurolpticos; QLS: Quality of Life Scale; SWN: Subjective Well-Being under Neuroleptics Scale; QOLI: Quality of Life Interview.
Contina

546
Olanzapina (OLZ) - OLZ frente a HAL - OLZ frente a RISP - OLZ frente a RISP - OLZ frente a RISP frente a NLP - OLZ frente a RISP
Revicki, 1999 Tran, 1997 Ho, 1998 Montes, 2003 Gureje, 2003
QLS, SF-36 QLS PSYCH-BASE EuroQoL QLS, SF-36
OLZ > HAL OLZ > RISP OLZ = RISP OLZ y RISP > NLP OLZ > RISP
HAL: haloperidol; RISP: risperidona; NLP: neurolpticos; QLS: Quality of Life Scale; SF-36: Medical Outcomes Study Short-Form 36; PSYCH-BASE: Psychiatric Status You Currently Have Baseline version.
Contina

547
Risperidona (RISP) - RISP - RISP - RISP frente a NLP - RISP frente a APS - RISP frente a FPX
Barcia, 1996 Bobes, 1998 Franz, 1997 Mahmoud, 1997 Hertling, 2003
QLS SF-36 MM-QoL SF-36, QOLI EuroQoL
RISP > NLP RISP > APS RISP = FPX
NLP: neurolpticos; APS: antipsicticos; FPX: flupentixol; QLS: Quality of Life Scale; QOLI: Quality of Life Interview; SF-36; Medical Outcomes Study Short-Form 36, MM-QOL: Modified Munich QoL Dimension List for Schizophrenic Patients.
Contina

548
Quetiapina (QUET) - QUET Ziprasidona (ZIP) - ZIP Cambio de NLP a - OLZ, RISP - OLZ, RISP, QUET
Velligan, 2003 OConnor, 2001 Ritchie, 2003 Voruganti, 2003
QLS QLS WHOQOL-B QLS OLZ, RISP > OLZ, RISP, QUET
NLP: neurolpticos; OLZ: olanzapina; RISP: risperidona; QLS: Quality of Life Scale; WHOQOL-B: WHOQOL-BREF.
549 Calidad de vida comparada: 1.a frente a 2.a generacin de antipsicticos. CUtLASS 1

227 pacientes esquizofrnicos, 18-65 aos, 14 centros de salud mental Estudio multicntrico, aleatorizado, sin soporte de la industria farmacutica Evaluaciones a las 12, 26 y 56 semanas Instrumentos: QLS, satisfaccin y costes Conclusiones: no se encontraron diferencias en el QLS, sntomas, costes y preferencias de los pacientes
QLS: Quality of Life Scale Jones y cols., Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 1079-1097
Causas lderes de aos perdidos por discapacidad (YLD)

Edad: 15-44 aos
Rango Enfermedad
550
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Depresin unipolar Trastornos por uso de alcohol Esquizofrenia Anemia ferropnica Trastorno bipolar Prdida de audicin de inicio en la edad adulta VIH/SIDA Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Osteoartritis Accidentes de trfico
Worlwide, Year 2000 Estimate (WHO, 2001)
Carga global de la esquizofrenia (GBD), aos 1990 y 2000

Hombres Mujeres Total
551
YLD - GBD 1990 - GBD 2000 YLL - GBD 1999 - GBD DALY - GBD 1990 - GBD 2000
6.397 7.873 384 144 6.781 8.017
5.786 7.554 230 119 6.017 7.672
12.183 15.427 615 263 12.798 15.690
YLD: aos perdidos por discapacidad; YLL: aos perdidos por muerte prematura; DALY: aos de vida en funcin de la discapacidad.
Ayuso-Mateos. Draft 15-08-06. WHO
Discapacidad en el paciente esquizofrnico: variables influyentes

552
Sntomas positivos: Breier, 1991 OConnor y Herman, 1993 Montero, 1998
Sntomas negativos: WHO, 1979 Mller, 1982 Kay, 1987 Carpenter, 1988 Goodman, 1989 Breier, 1991 Hwu, 1995 Shankar, 1995 Bailer, 1996
553
Funcionalidad y esquizofrenia
El deterioro en el funcionamiento en la esquizofrenia es relativamente resistente a las distintas estrategias teraputicas

100 80 60 40 20 0 Aire fresco Metrazol TEC Lobotoma Clorpromazina Decanoato de flufenazina
Hegarty y cols., 1994
Pacientes viviendo independientes (%)
554
Impacto econmico
Problemas Porcentaje de prdidasDALY-1990
Enfermedades infecciosas y parasitarias Lesiones no intencionadas Problemas mentalesa Enfermedades cardiovasculares Infecciones respiratorias Condiciones perinatales Neoplasias malignas
a
22,9 11,0 10,5 9,7 8,5 6,7 5,1
Incluye: trastornos afectivos unipolares y bipolares, psicosis, epilepsia, demencia, enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple, dependencia de alcohol y drogas, TEPT, TOC, trastorno de angustia, otros trastornos neuropsiquitricos.
Consecuencias del estigma en la esquizofrenia

555

Escasez de recursos para la ampliacin de los servicios de psiquiatra comparado con otras patologas Resolucin 119/1992 de las Naciones Unidas Problemas de vivienda Menores oportunidades de empleo En EE.UU. est empleado menos del 15% Aislamiento social Efectos negativos en la evolucin de la enfermedad mental Efectos negativos en las familias de las personas con esquizofrenia
Estrategias para reducir la estigmatizacin (WPA, 2000)

556
Aumentar el desarrollo y el uso de frmacos que controlen los sntomas y reduzcan al mnimo los efectos secundarios estigmatizantes Iniciar actividades educativas en la comunidad dirigidas a cambiar actitudes Incluir la educacin antiestigma en los profesores y profesionales sanitarios Mejorar la psicoeducacin de los pacientes y sus familiares sobre las formas de vivir con la enfermedad Implicar a los pacientes y a sus familiares en la identificacin de las prcticas discriminatorias Promover acciones legales y sociales para reducir la discriminacin
557
13. Aspectos mdico-legales

Conductas violentas.................................... 558-561 Aspectos psiquitrico-legales........................ 562-568
558
Conductas violentas

Autoagresivas: mutilaciones, ... suicidio Heteroagresivas: agresin fsica, ... homicidio Heteroagresivas + autoagresivas: gas, ahogamiento, envenenamiento, incineracin ...
559
Potencial de agresividad
4
0 Agresividad Esquizofrenia Poblacin general
Factores de riesgo de conductas violentas en pacientes esquizofrnicos

560
Sexo masculino Ser joven Bajo nivel socioeconmico Consumo de drogas Antecedentes de conducta violenta Reagudizacin reciente con presencia de delirios y alucinaciones Alteraciones de la afectividad (disforia, angustia, miedo) Agresividad verbal manifiesta o latente
Taylor, 1995; Junginger, 1996
561
Riesgo de conductas violentas

No todos los esquizofrnicos presentan riesgo elevado de este tipo de conductas El riesgo se multiplica con el uso/abuso de alcohol y otras drogas Estas conductas suelen ser de gran violencia, irracionales, absurdas e incomprensibles
Aspectos piquitrico-legales. Inimputabilidad

562
Exento de responsabilidad criminal quien al tiempo de cometer la infraccin penal, a causa de cualquier anomala o alteracin psquica, no pueda: Comprender la ilicitud del hecho: dficit cognitivo Actuar conforme a esa comprensin: trastorno de la volicin
Cdigo Penal. Art. 20.1, 1996
563
Valoracin de la imputabilidad
La primera consecuencia penal ser, sin duda, a efectos de la incidencia en la modificacin de la responsabilidad criminal Y posteriormente en relacin con el pronstico y la aplicacin de medidas de seguridad Como paso inicial es preciso llegar al diagnstico, tanto de la variedad clnica como de la fase evolutiva en la que se encontraba el individuo en el momento de los hechos
Contina
564
Valoracin de la imputabilidad (cont.)

Posteriormente, determinar la existencia, en esas circunstancias, de sntomas activos, negativos o ausencia de stos, siempre en relacin con las exigencias explicitadas en el Art. 20 del Cdigo Penal, desde los criterios mixtos, biolgico-psicolgicos de la inimputabilidad Casi todos los fenmenos psicopatolgicos que surgen tienen naturaleza e intensidad suficiente como para alterar de forma profunda el mundo cognitivo y
condicionar la voluntad
Contina
565
Valoracin de la imputabilidad (cont.)

Son alteraciones que impiden a la persona que las padece conocer la realidad; el pensamiento desorganizado, el error de los sentidos, el delirio, la alucinacin, la alteracin de la afectividad, etc. suponen la percepcin equivocada de la realidad y, por consiguiente, llevan a conductas conformes a esa percepcin distorsionada de la realidad La incidencia en esas cualidades bsicas del comportamiento libre y voluntario puede ser total,
disminuyendo notablemente o anulndolas
En esos casos, la psicopatologa que presentan es base suficiente para plantearse una modificacin sustancial de la responsabilidad criminal, en el sentido de disminucin y, con mucha frecuencia, anulacin
Imputabilidad del esquizofrnico y responsabilidad criminal

566
Se trata de una verdadera psicosis endgena que se caracteriza por: Distorsiones fundamentales y caractersticas del pensamiento y de la sensopercepcin Eco, insercin, robo o difusin del pensamiento Percepciones o ideas delirantes, voces alucinatorias Afectos embotados o inapropiados Con el paso del tiempo pueden presentarse dficit cognoscitivos
Contina
Imputabilidad del esquizofrnico y responsabilidad criminal (cont.)

567
Si el hecho se ha producido bajo los efectos del brote esquizofrnico, habr de aplicarse la eximente completa del Art. 20.1 del Cdigo Penal Si no se obr bajo dicho brote, pero las circunstancias concretas del hecho revelan un comportamiento anmalo del individuo que puede atribuirse a dicha enfermedad, habr de aplicarse una eximente incompleta del Art. 21.1 del Cdigo Penal
Contina
Imputabilidad del esquizofrnico y responsabilidad criminal (cont.)

568
Si no hubo brote y tampoco ese comportamiento anmalo del individuo en el supuesto concreto, nos encontraremos ante una atenuante analgica del Art. 21.6 del Cdigo Penal, como consecuencia del residuo patolgico, llamado defecto esquizofrnico, que conserva quien padece tal enfermedad; es necesario para aplicar la atenuante analgica del Art. 21.6 que el tribunal considere que los hechos estn en relacin causal psquica con la afectacin psiquitrica que presenta
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Prefacio

Desarrollo del concepto de esquizofrenia

Desarrollo del concepto de esquizofrenia (cont.)

Desarrollo del concepto de esquizofrenia (cont.)

Desarrollo del concepto de esquizofrenia (cont.)

Modelos conceptuales de esquizofrenia

Clasificacin de las esquizofrenias segn criterios

Hfner y cols., 1997

Epidemiologa de la esquizofrenia (cont.)

Epidemiologa de la esquizofrenia (cont.)

800 600 400 200 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 > 60

OMS. Abril, 1999

Abuso de sustancias y primer episodio de esquizofrenia

McMauri y cols., 2006

Combinacin de sustancias en pacientes con primer episodio de esquizofrenia

% 38,24 35,29 11,76 15,88 15,88 12,94

McMauri y cols., 2006

Evidencia de asociacin entre cannabis y esquizofrenia

Prevalencia del abuso de sustancias por diagnstico, gnero y sustancia

66,7 48,7 28,9 17,6 13,9 15,3 15,4 72,4

30,7 21,6 16,9 12,6 16,7 11,3 15,2 37,7

47,1 37,5 13,7 19,9 13,5 12,8 10,7 54,8

18,9 15,8 17,7 12,6 12,6 13,9 12,6 29,5

37,0 25,9 24,1 10,7 10,3 13,4 17,2 44,8

14,7 18,8 11,1 10 12,9 12,9 12,9 22,2

3. Factores etiolgicos y/o de riesgo

Factores de riesgo para el desarrollo de esquizofrenia

Genticos Sociales Txicos Lesionales Infecciosos? Otros

Migracin Estrs social Ciudad Drogas Obsttricos Fecha de nacimiento

Cardno y cols., Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 162-168

Factores genticos (cont.)

Todos los familiares

Esquizofrenia familiar Sin complicaciones Con complicaciones

La sensibilidad a la hipoxia se transmite familiarmente y se correlaciona con la esquizofrenia

Volumen del hipocampo izquierdo

Riesgo de desarrollo de psicosis

Suburbio Gran ciudad Pequea ciudad Rural 0 1 2 3 4 5

El riesgo de psicosis es mayor en funcin del hbitat

Factores de riesgo y mal pronstico

Es la esquizofrenia una enfermedad gentica?

Estudios familiares y gemelares en esquizofrenia

Riesgo de desarrollar esquizofrenia

Estudios de adopcin y esquizofrenia

Heredabilidad de distintos trastornos mentales

Enfermedades genticamente complejas

Enfermedades genticamente complejas (cont.)

Modelos de umbral de susceptibilidad

Riesgo en poblacin general

Estudios de ligamiento: regiones cromosmicas implicadas en la esquizofrenia

Bray y Owen, 2001

Genes de vulnerabilidad de esquizofrenia: candidatos actuales

Traslocacin cromosmica DISC1 (1q) (3)*

Modificado de Weinberger y cols., 2004

Coagregacin familiar entre trastornos psicticos y trastornos afectivos

Esquizofrenia (13.870) Trastorno bipolar (5.400)

Osby y cols., 2001

Coagregacin familiar entre trastornos psicticos y trastornos afectivos (cont.)

Esquizofrenia Trastorno esquizoafectivo Mana

40,8 26,1 13,6

18,2 39,1 31,8

18,2 26,1 36,4

5,3 4,5 3,7

5,3 4,5 3,7

Bramon y Sham, 2004