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El vnculo, las intervenciones tcnicas y el cambio teraputico en terapia pscioanaltica

Publicado en la revista n020 Autor: Jimnez, Juan Pablo La psicoterapia es un tipo particularmente complejo de relacin de ayuda. Quien consulta, lo hace aquejado por alg n s!ntoma o problema que supone tiene alguna causacin psicolgica. "l que el paciente sea capa# de mostrar su dolor ps!quico, y que el terapeuta sea capa# de acogerlo emp$ticamente, y desde all! empe#ar su labor de ayuda psicolgica, ha sido desde siempre el punto de partida de toda psicoterapia. La relacin e%istente entre intervencin terap&utica y v!nculo 'ue establecida por (reud en )*)+ cuando, respondiendo a la pregunta de en qu& momento intervenir, escribi, -.unca antes de haberse establecido en el paciente una trans'erencia utili#able, un rapport en toda regla con nosotros. El primer fin del tratamiento es siempre ligar al paciente a la cura y a la persona del mdico. Para ello no hay ms que dejarle tiempo. Si le demostramos un serio inters, apartamos cuidadosamente las primeras resistencias y evitamos ciertas torpe#as posibles, el paciente establece enseguida, espont$neamente, tal enlace/ 0(reud )*)+, 1., vol 2. p.)34)526 &n'asis m!o7. 8 regln seguido, (reud insiste en que el terapeuta debe evitar cualquier actitud que no sea de simpat!a y de cari9oso inter&s hacia su paciente. .ueve d&cadas despu&s, esa a'irmacin sigue siendo v$lida, qui#$s mucho m$s de lo que el mismo (reud pensaba en ese momento. :a pasado mucha agua bajo el puente y la naturale#a del v!nculo y de las intervenciones e'icaces del terapeuta han ido revelando una 'ascinante complejidad. Por otro lado, un tema de larga data en la preocupacin de los psicoanalistas es e%aminar qu& 'ormas de intervencin pueden resultar m$s apropiadas para producir el cambio terap&utico, dadas determinadas condiciones del paciente y de la relacin que &ste establece con su analista. Por cierto, &ste es ;o debiera ser;, tambi&n un inter&s central en trabajo cotidiano de cualquier terapeuta sensato 'rente a la variedad de sus pacientes singulares. La diversidad terica y pr$ctica, y la actual permeabilidad a los halla#gos interdisciplinarios en neurociencias, en investigacin en proceso y resultados en psicoterapia y en relacin temprana madre5beb&, han liberado al psicoan$lisis de cargas ideolgicas de modo tal, que este tema cobra gran legitimidad. "stamos

dejando atr$s la &poca en que desde la autoridad institucional y la 'ormacin psicoanal!tica o'icial se promov!a una t&cnica est$ndar, cuyo objetivo parec!a estar m$s al servicio de la de'ensa de una identidad gremial 'rente a la irrupcin de la multiplicidad de escuelas y corrientes ;dentro y m$s all$ del psicoan$lisis;, que del desarrollo de una mejor atencin de nuestros pacientes. La t&cnica est$ndar 'ue reduciendo cada ve# m$s las indicaciones para el psicoan$lisis y todo el es'uer#o se hac!a en buscar pacientes adecuados para el m&todo, pues una t&cnica as! ideali#ada e%ige una actitud selectiva respecto de la indicacin, donde es el paciente quien se debe ajustar al m&todo y no al rev&s. Las t&cnicas modi'icadas, en cambio, permiten un conjunto adaptativo de indicaciones, donde el tratamiento es el que se adapta a las caracter!sticas de cada paciente 0<hom= > ?=chele )*@*7. Por cierto, tal postura entra en con'licto con una de'inicin uni'orme de t&cnica psicoanal!tica. "sta prolongada discusin acerca de lo qu& es propia y espec!'icamente psicoanal!tico, sin embargo, se ha vuelto a mi entender est&ril y muy aburrida. (eli#mente corren nuevos vientos en la comunidad psicoanal!tica, y estoy en total acuerdo con Aabbard > Besten 0200+ p.@236 &n'asis en el original7 quienes recientemente han sugerido que debi&ramos -di'erir la cuestin de si acaso estas t&cnicas son anal!ticas y 'ocali#arnos m$s bien en si acaso ellas son teraputicas. Ci la respuesta a esta cuestin es a'irmativa ;contin an;, la pregunta que sigue es cmo intregarlas en la pr$ctica psicoanal!tica y psicoterap&utica de la manera que m$s ayude al paciente/. Para estos autores, una teor!a moderna de la accin terap&utica debe describir tanto lo que cambia 0los objetivos del tratamiento7 como las estrategias que son probablemente tiles para promover tales cambios 0t&cnicas7. :emos llegado a un punto en que las teor!as de mecanismo nico de accin terap&utica ;no importando cu$n complejas ellas sean;, han probado ser poco tiles en este sentido, a causa de la variedad de metas de cambio y de la variedad de m&todos e'icaces para lograr el cambio en la direccin de tales metas. "l desa'!o 'rente al cual estamos, entonces, es uno de integracin. La tarea actual de la investigacin cl!nica, terica y emp!rica, es pues integrar de manera coherente el abanico de di'erentes posibilidades terap&uticas. Donsecuentemente, en este art!culo me basar& no slo en la teor!a cl!nica psicoanal!tica sino tambi&n en los resultados de investigacin emp!rica en psicoterapia y psicoan$lisis.

"l modelo gen&rico de psicoterapia

En $rea de investigacin en psicoterapia de particular relevancia para la pr$ctica cl!nica es aquella de los estudios de proceso5resultado. Friginalmente, durante los a9os cincuenta y sesenta, cuando el campo de investigacin psicoterap&utico era muy joven, los investigadores t!picamente distingu!an entre los estudios de resultado y los de proceso. Los primeros intentaban evaluar la e'icacia de los tratamientos. 8lgunos pacientes eran asignados para -tratamiento normal/, mientras a otros se los dejaba para comparacin o grupo control sobre una base aleatoria, sin tratar de especi'icar o de evaluar que ocurr!a en psicoterapia. Por otro lado, muchos estudios 'ocali#aban en el proceso m$s que en el resultado del tratamiento. 8lgunos de estos estudios de proceso buscaban documentar la presencia y operacin de algunas t&cnicas terap&uticas 'avoritas 0por ejemplo, interpretacin para los psicoanalistas, empat!a para los rogerianos7. Ftros investigadores simplemente buscaban describir lo que -realmente/ pasaba en las sesiones de terapia. Ge estos ltimos estudios se 'ue di'erenciando la investigacin de la relacin proceso5 resultado, que e%amina la relacin entre la e'icacia del tratamiento y aspectos especficos del proceso terap&utico, buscando responder a la pregunta, Qu es lo efectivamente teraputico en el proceso teraputico? .aturalmente, la identi'icacin de los 'actores curativos tiene una incidencia directa en el per'eccionamiento de la t&cnica psicoterap&utica. La investigacin proceso5resultado es una de las $reas de m$s r$pido crecimiento en investigacin de psicoterapia. "n una revisin completa, aunque no la m$s reciente, FrlinsHy, AraIe y ParHs 0)**J7 tabularon un total de 2.+J+ halla#gos independientes de proceso5resultado publicados en ingl&s y alem$n entre )*K0 y )**2. "n relacin con la revisin anterior 0)*@37 el n mero de halla#gos se hab!a doblado en L4 a9osM .o es de e%tra9ar que hasta los mismos investigadores ;para qu& hablar de los cl!nicos;, no parecen tener conciencia de la magnitud e implicancias de los nuevos logros en conocimiento para el desarrollo de nuestro campo, tanto en lo terico como en lo cl!nico. Para trans'ormar esta masa de halla#gos en un cuerpo coherente de conocimientos se requer!a de un modelo terico de terapia que se adaptara tanto a las necesidades del investigador como a las del cl!nico, y que pudiera organi#ar las muchas y di'erentes variables que han sido estudiadas en un

conjunto abarcativo manejable de categor!as conceptuales. 8s! surgi el modelo genrico de psicoterapia, desarrollado por FrlinsHy y :oIard 0)*@3, )*@4a, )**J7. La tabla siguiente resume los elementos del proceso psicoterap&utico que tienen incidencia en los resultados,

ASPECTOS DE P!OCESO TE!AP"#T$CO E% E &'ODE O (E%"!$CO&

)O! $%S*+ ,--./

). "L 8CP"D<F (FNO8L, DF.<N8<F <"N8PPE<QDF Ge'inicin de la situacin terap&utica y de los roles rec!procos de paciente y terapeuta 0y otras RtercerasR partes contractuales7. "stipulacin de los arreglos para el tratamiento, incluyendo la colectividad terap&utica 0terapia individual, de pareja, de grupo, de 'amilia, etc.7 horarios, honorarios, duracin, etc. (requisitos contractuales). .egociacin de un consenso de trabajo en torno a las metas, e%pectativas e implementacin de roles rec!procos a lo largo de las 'ases del tratamiento (implementacin contractual).

2. "L 8CP"D<F <PD.QDF, FP"N8DQF."C <"N8PPE<QD8C 8plicacin de la destre#a pro'esional para, 0)7 :acer surgir las quejas subjetivas del paciente y los patrones caracter!sticos de pensar, sentir y actuar del paciente (presentacin del paciente). 027 "ntender &stos en t&rminos del modelo de tratamiento, por ejemplo, haciendo una evaluacin diagnstica o una 'ormulacin en

un momento dado del caso (constructo del terapeuta). 0+7 Celeccionar una estrategia de intervencin y t&cnicas apropiadas, guiado por el modelo de tratamiento (intervencin del terapeuta) 0J7 "stimular la participacin del paciente en estos es'uer#os (cooperacin del paciente).

+. "L 8CP"D<F Q.<"NP"NCF.8L, "L 2S.DELF <"N8PPE<QDF


Dompromiso interpersonal o alian#a entre paciente y terapeuta, que re'leja las sendas contribuciones a la calidad y atms'era global del proceso di$dico emergente, y caracteri#ado por niveles variables de relacin de trabajo terap&utico (investidura personal de rol).

J. "L 8CP"D<F Q.<N8P"NCF.8L, N"L8DQT. DF.CQAF OQCOF.


"%periencia de s! mismo en interaccin con el otro, de paciente y terapeuta, en cuanto participantes a trav&s de sus respectivos roles (relacin del paciente consigo mismo, y del terapeuta consigo mismo), junto a la vivencia !ntima de cada participante, en t&rminos de autoconciencia, autoestima, autocontrol, etc., que se mani'iesta cl!nicamente en grados variables de apertura y resistencia.

K. "L 8CP"D<F DLS.QDF, QOP8D<FC G".<NF G" L8 C"CQT.


"'ectos positivos y negativos de las interacciones terap&uticas en los participantes dentro de la sesin, especialmente los impactos en el paciente, tales como logros de insight y autoconocimiento, catarsis emocional, elevacin de la moral, etc. (realizaciones o logros teraputicos del paciente) e impactos concurrentes en el terapeuta, tales como sentimiento de e'icacia personal e intimidad emocional (logros o ganancias del terapeuta).

3. "L 8CP"D<F <"OPFN8L, PNFD"CF C"DE".DQ8L Cecuencias de interaccin que se despliegan en el tiempo dentro de las

sesiones (desarrollo de la sesin) y eventos que caracteri#an episodios globales de tratamiento (curso teraputico o proceso)

#n concepto amplia0o 0e tcnica psicoteraputica Ge entre las m ltiples variables de proceso estudiadas en su relacin con los resultados, tales como la t&cnica empleada, la personalidad y estilo de terapeuta, el encuadre, etc., las variables que han demostrado a'ectar m$s los resultados son las que dependen del paciente. "n esto no son tanto las variables psicopatolgicas aisladas sino, b$sicamente, la capacidad del paciente, m$s all$ de su psicopatolog!a, condiciones demogr$'icas u otras consideraciones conte%tuales, de establecer con su terapeuta una buena pareja de trabajo, una buena alian#a terap&utica. "ste descubrimiento apoya la concepcin di$dica de la terapia, seg n la cual todos los 'enmenos emergentes en la relacin terap&utica dependen de ambos participantes. "n este sentido,

la buena intervencin teraputica puede definirse como aquella entregada por un terapeuta diestro, es decir, aquel que sabe integrar conocimientos tcnicos y empata, a un paciente dispuesto a recibirla

La consideracin de los resultados de la investigacin en psicoterapia, nos ha llevado a ampliar el concepto de t&cnica m$s all$ de las intervenciones t&cnicas espec!'icas 0aclaracin, interpretacin, etc.7. "l modelo gen&rico de'ine seis campos de variables que tienen incidencia en los resultados. Por supuesto, a n cuando tengan un peso di'erente, son slo aspectos de un mismo proceso. <radicionalmente, el concepto de t&cnica terap&utica se reduc!a slo a las intervenciones espec!'icas. Cin embargo, creemos que en una concepcin amplia de los 'actores curativos, la t&cnica debe ser rede'inida,

Tcnica psicoteraputica es el conjunto de reglas que permiten la maximizacin de los factores curativos y la minimizacin de los iatrognicos.

<ratemos de entender esto m$s en detalle. Que el aporte del paciente sea esencial en el resultado signi'ica, por ejemplo, que es necesario que el paciente entienda muy bien qu& es lo que se espera de &l durante el tratamiento y qu& es lo que &l puede esperar de su terapeuta. Cigni'ica que, no importando la actividad del terapeuta, &ste debe respetar el ritmo del paciente y considerar con mucho tacto sus resistencias6 antes de interpretar el con'licto debe evaluar la disposicin del paciente a recibir tal interpretacin. Los terapeutas estamos habitualmente muy conscientes de la asimetr!a de la relacin terap&utica, en el sentido de que es el paciente quien viene a pedir ayuda y nosotros quienes la damos. Cin embargo, los resultados de investigacin muestran que si el paciente no nos ayuda, es decir, no colabora con nosotros, en vano nos es'or#aremos. .os muestran que los pacientes tambi&n seleccionan a sus terapeutas y que hay algunos que saben sacar lo mejor de nosotros mismos, incluso m$s all$ de nuestros errores.

a concepci1n mon20ica 0e las intervenciones 0el terapeuta

"n el campo de las terapias psicoanal!ticas, es cl$sica la divisin hecha por (reud 0)*J0a7 entre los modos de accin de las psicoterapias, per via di porre, y del psicoan$lisis, per via di levare. Cin entrar a la discusin acerca de las similitudes y di'erencias entre psicoterapia y psicoan$lisis, es posible a'irmar que ambas v!as atribuyen al terapeuta toda la actividad relevante en el trabajo del cambio. "n e'ecto, "tchegoyen 0)*@3, p.24Ks.7 de'ine como material todo lo que surge del paciente, agregando que el -analista opera sobre ese material con sus instrumentos/. 8 su ve#, divide los instrumentos en aquellos destinados a in'luir sobre el paciente y aquello destinados a recabar in'ormacin. 8un cuando entre l!neas este autor reconoce cierta actividad al paciente, el marco terico en el que se mueve es uno que se 'igura a un paciente m$s bien pasivo que es in'luido, modi'icado, etc., por un terapeuta que, ya sea dando apoyo o interpretando, promover$ los cambios buscados. 8s!, los distintos instrumentos del terapeuta, apoyo, sugestin, abreaccin, manipulacin, esclarecimiento, interpretacin, etc., son de'inidos desde el terapeuta y nunca considerando al paciente. Domo m$%imo, &ste se limita a reaccionar 'rente al terapeuta. Por ejemplo, apoyo se de'ine como la -accin psicoterap&utica que trata de dar al paciente estabilidad o seguridad, algo as! como un respaldo o un bastn/ 0"tchegoyen, p.2447. La limitacin de esta de'inicin queda clara algo m$s abajo, cuando "tchegoyen plantea que -si, en cambio, entendemos por apoyo una actitud de simpat!a, de cordialidad y de receptividad 'rente al paciente, desde luego este apoyo es un elemento ineludible en toda psicoterapia/. "n todo caso, durante mucho tiempo, psicoterapia se entendi como la terapia b$sicamente centrada en el apoyo y psicoan$lisis como la 'orma de terapia centrada en la interpretacin. (rente a un paciente concreto, la regla t&cnica que se deduce de esta concepcin que atribuye al apoyo una in'erior calidad, es la siguiente, -C& tan e%presivo como puedas y da tanto apoyo como tengas que dar/ 0Ballerstein )*@3, p.3@@7. Ftro aspecto relevante de la concepcin mon$dica es su ausencia de pensamiento estrat&gico, consecuencia de las caracter!sticas orgnicas del modelo de proceso terap&utico subyacente. Por cierto, nadie llega a a'irmar que el terapeuta no in'luye en el proceso pero se tiende a destacar mucho m$s

la autonom!a del proceso 'rente a las intervenciones del terapeuta. Ge este modo, se piensa que el terapeuta -introduce un proceso..., puede supervisarlo, promoverlo, quitarle obst$culos del camino, y tambi&n viciarlo en buena medida. Pero, en l!neas generales, ese proceso, una ve# iniciado, sigue su propio camino y no admite que se le prescriban ni su direccin ni la secuencia de los puntos que acometer$/ 0(reud )*)+c, 8morrortu, p.)+27. "sta no es una concepcin bipersonal 01alint7 o psicosocial de proceso, sino m$s bien una org$nica. "l proceso se desarrolla como lo hace una planta. Ge ah! que no sea necesario 'ijarse metas, porque &stas son inmanentes al proceso 0como en cualquier crecimiento org$nico76 tampoco se necesita pensar estrat&gicamente, porque, precisamente, el proceso -sigue su propio camino/, bastar$ con aplicar la regla que 1ion sugiere para la comprensin del inconsciente en la sesin anal!tica, esto es, entrar a ella -sin memoria y sin deseo/. Ge este modo, en la concepcin cl$sica todo lo relevante sucede entre la actividad del terapeuta y un proceso terap&utico 'ijado inherentemente, emancipado de la actividad del paciente. Por decirlo as!, pareciera que al paciente slo se le atribuye la capacidad de resistir el desarrollo del proceso. Ciempre en esta concepcin mon$dica, donde las operaciones terap&uticas se de'inen desde el terapeuta y no desde la d!ada, Oenninger 0cit. Por Aabbard )**J, pp.*4ss.7 ordena siete categor!as de intervenciones del terapeuta a lo largo de un continuo que va desde la m$s e%presiva hasta la m$s apoyadora.

Confrontacin

Clarificacin

Estimulacin a elaborar

Validacin emptica

Consejo y alabanza

Afirmacin

Interpretacin

"%presivo 8poyador

Oientras m$s e%presiva sea una psicoterapia, m$s cercana al psicoan$lisis, mientras m$s importante el apoyo, m$s cerca de una psicoterapia.

Ftro problema relacionado se re'iere al asunto de la estabilidad de los cambios en psicoterapia y psicoan$lisis. Negularmente se ha hecho una distincin entre -cambio estructural/ y -cambio conductual/. La teor!a psicoanal!tica del cambio supone que la interpretacin y resolucin de los con'lictos intraps!quicos inconscientes produce una variedad de cambios estructurales pro'undos 0que ser!an los cambios -reales/7 tanto en el yo como en las dem$s instancias ps!quicas. Por otro lado, los cambios conductuales, o cambios en los patrones de conducta mani'iestos, son considerados slo como maniobras de ajuste de'ensivas y supuestamente representan aquellos cambios producidos por t&cnicas no interpretativas 0b$sicamente t&cnicas de apoyo7. "n esta dicotom!a, se asume que slo el cambio estructural, o real, ;seg n es producido a trav&s de la resolucin de con'lictos, se9alada por el correspondiente insight;, puede garanti#ar estabilidad, durabilidad y capacidad para manejar 'uturas vicisitudes vitales. Ge este modo, el cambio producido por t&cnicas e%presivas se supone -mejor/. Ballerstein 0)*@37 cuestiona 'uertemente el intento de ligar el tipo de cambio alcan#ado con el modo de intervencin por el cual &ste es producido 0mientras m$s e%presivo, mejor7. La verdad es que la de'inicin de cambio estructural es enga9osa. Napaport 0)*307 plante que la nica manera de de'inir estructura es en base a la estabilidad. Ceg n esto, las estructuras ps!quicas son procesos de baja velocidad de cambio y el cambio estructural es el cambio que permanece estable a lo largo del tiempo. Cin embargo, uno de los resultados sorprendentes del proyecto Oenninger 'ue que los cambios obtenidos por medios no e%presivos 'ueron tan estables y duraderos, y tan capaces de capacitar a los pacientes para en'rentar 'uturas vicisitudes, como los cambios logrados a trav&s de la interpretacin y el insight. Cin duda, este halla#go pone en evidencia que la teor!a psicoanal!tica del cambio presenta muchos vac!os y e%plica por qu& en psicoan$lisis la discusin acerca de los 'actores curativos parece no tener 'in. "n todo caso, este hecho o'rece una base 'irme a una terapia de objetivos limitados que en ning n caso pretende una elaboracin interpretativa e%haustiva de los con'lictos inconscientes. Para entender mejor la relacin entre t&cnica y cambio terap&utico es necesario introducir aqu! algunas distinciones. Ciguiendo a Aold'ried 0)*@07, cuando se quiere anali#ar el rol de la t&cnica de tratamiento, hay que distinguir tres niveles de abstraccin. "stos son el nivel de las intervenciones terap&uticas 0t&cnicas en sentido estricto7, el de las estrategias terap&uticas y el de los en'oques u orientaciones tericas. Dada uno de estos niveles plantea preguntas particulares a la teor!a y a la investigacin. 8 menudo, la discusin sobre la

especi'icidad de la t&cnica se ve oscurecida por la 'alta de distincin entre estos niveles. 8s! por ejemplo, en el nivel m$s alto de abstraccin, el de los en'oques u orientaciones tericas, la pregunta que debe responder la investigacin en resultados es, por ejemplo, si el psicoan$lisis en cuanto 'orma de terapia es o no m$s e'ectivo que las distintas 'ormas de psicoterapias psicoanal!ticas y, por supuesto, si las terapias psicoanal!ticas son tanto o m$s e'ectivas que las terapias de otras orientaciones y, en el caso de que as! 'uera, si la mayor e'ectividad es uni'orme para cualquier tipo de pacientes. "sta es una cuestin candente en la actualidad y se asocia a aquella de si e%isten intervenciones espec!'icas para trastornos o desrdenes psicopatolgicos espec!'icos. "sta pregunta tiene complejas relaciones con la sociolog!a y la econom!a de la psicoterapia pues de su respuesta depende la posibilidad de e%istencia de -tratamientos con apoyo emp!rico/ y de una -psicoterapia basada en la evidencia/. La repuesta que demos en este punto, entonces, tiene consecuencias que a'ectan la posibilidad de 'inanciamiento de las terapias psicoanal!ticas por las compa9!as de seguro y, por cierto, tambi&n a'ecta la relacin del psicoan$lisis con la medicina y la psiquiatr!a. Pero, en este nivel de abstraccin hay otra pregunta m$s interesante ;que se re'iere a investigacin en proceso terap&utico;, cual es, de si acaso un psicoterapeuta que conduce una terapia psicoanal!tica ;naturalmente guiado por la teor!a psicoanal!tica;, slo reali#a intervenciones prescritas por la teor!a psicoanal!tica del tratamiento o, sin advertirlo, tambi&n aplica t&cnicas que no pertenecen e%pl!citamente al arsenal terap&utico propiamente psicoanal!tico. Pste es un punto cr!tico muy relevante para nuestra discusin, pues introduce un elemento sorpresivo en la discusin sobre la especi'icidad de las intervenciones psicoanal!ticas y tiene consecuencias dram$ticas para el a'$n de los psicoanalistas de di'erenciarse de los terapeutas de otras orientaciones.

$ntervenciones espec3icas versus 3actores comunes en psicoterapia

"n este sentido, 8blon > Uones 0)**@7 han mostrado que, a n en psicoterapias manuali#adas, es posible detectar elementos -prestados/ de otras orientaciones terap&uticas y que estas t&cnicas comunes pueden incluso ser los ingredientes activos responsables de promover el cambio positivo en el

paciente. Por ejemplo, estos autores han demostrado que los tratamientos psicodin$micos breves incluyen conjuntos diversos de intervenciones, donde los terapeutas, adem$s de aplicar estrategias consideradas como de naturale#a psicodin$mica, en medida signi'icativa tambi&n aplican intervenciones t&cnicas que habitualmente se asocian con el en'oque cognitivo conductual 0por ejemplo, e%aminar -pensamientos 'alsos/ o creencias irracionales7. "n otras palabras, e%istir!a una sobre posicin signi'icativa en la manera como terapeutas de distintas orientaciones conducen los tratamientos, entre modelos tericos que se asume corresponden a estrategias de intervencin di'erentes. Donsistentemente con estos resultados, otros autores 0Aold'ried et al. )**@7 han encontrado una e%tensa sobre posicin entre terapias psicodin$micas interpersonales y terapias cognitivo conductuales, cuando stas fueron realizadas por terapeutas e pertos . "n una muestra bien estudiada de tratamientos, Uones > Pullos 0)**+7 determinaron que los terapeutas cognitivo conductuales usan ocasionalmente estrategias psicodin$micas y que 'ueron precisamente estas t&cnicas las responsables de la promocin del cambio en el paciente. "n este estudio, el uso de t&cnicas no prescritas por la terapia cognitivo conductual, que probablemente escap a la deteccin de las escalas de adherencia, mostr tener una correlacin signi'icativa con el cambio en el paciente. "n todo caso, hubo importantes di'erencias entre ambos en'oques. La terapia cognitivo conductual promov!a el control de los a'ectos negativos a trav&s del uso del intelecto y la racionalidad en combinacin con una vigorosa estimulacin, apoyo y reaseguro por parte de los terapeutas. "n las psicoterapias psicodin$micas, el &n'asis estuvo puesto en la evocacin de a'ectos, en traer a la conciencia sentimientos inquietantes y en integrar di'icultades actuales dentro de la e%periencia de vida previa, usando la relacin terapeuta paciente como agente de cambio. "n un estudio m$s reciente, 8blon > Uones 020027 aplicaron su m&todo de investigacin a sesiones transcritas de terapia interpersonal y cognitivo conductual pertenecientes al !rograma "ola#orativo de $nvestigacin del %ratamiento de la &epresin del .QO:. <erapeutas e%pertos desarrollaron prototipos de reg!menes ideales de tratamiento para la psicoterapia interpersonal breve y para la terapia cognitivo conductual, usando el !syc'ot'erapy !rocess Q()et, instrumento dise9ado para proveer un lenguaje est$ndar que permita describir di'erentes procesos terap&uticos. Arupos de jueces independientes y ciegos determinaron que tanto las sesiones de psicoterapia interpersonal como las cognitivo conductuales adher!an m$s

'uertemente al prototipo ideal de &stas ltimas. 8dem$s, en ambos tipos de tratamiento la adherencia al prototipo de terapia cognitivo conductual arrojaba correlaciones positivas m$s 'uertes con las mediciones de resultados. Los autores concluyen que los nom#res de marca en psicoterapia pueden ser enga*osos y que la premisa b$sica de los ensayos controlados al a#ar, esto es, que las intervenciones comparadas representan realmente tratamientos separados y distintos, no 'ue satis'echa en el Programa de Investigacin Colaborativo del Tratamiento de la Depresin del NIMH.
"s ilustrativo revisar brevemente una investigacin de e'ectividad 0un ensayo cl!nico abierto7 en 2) pacientes con diagnstico de desorden de p$nico tratados con terapia psicoanal!tica manuali#ada 0?lein, Oilrod et al. 200+7. Ce estudiaron las correlaciones proceso5resultado, mostr$ndose que la 'ocali#acin temprana en la trans'erencia tuvo e'ectos negativos, al rev&s de la 'ocali#acin tard!a, que se correlacion con el &%ito. "l resultado m$s interesante para nuestro tema, sin embargo, 'ue que las variables especficas de proceso, -(ocali#acin del terapeuta en la din$mica del p$nico/ y -"%ploracin del paciente/, no mostraron correlacin con el resultado. Don todo, m$s interesante a n 'ue el hecho de que @ de los 2) pacientes que simult$neamente cumpl!an los requisitos para depresin mayor, se mejoraron igualmente, a pesar de que el manual no prescrib!a la elaboracin e%pl!cita de las din$micas que la teor!a psicoanal!tica supone propias para la depresin. Para e%plicar este resultado, los autores piensan que hay notables $reas de sobre posicin psicodin$mica, -Nevisando los tratamientos psicodin$micos v!deo5grabados, se hi#o evidente que las intervenciones que ayudaban a los pacientes a reconocer su agresin con'lictiva parec!an aliviar su ansiedad y culpa inconsciente. Duando la vergVen#a por la ansiedad era mitigada a trav&s de mejor!as en la 'uncin autnoma, la auto devaluacin que gatilla respuestas depresivas tend!a a mejorar. Duando los pacientes entendieron su tendencia a la evitacin de situaciones competitivas y de independencia, percibidas como peligrosas y agresivas, y comen#aron a tolerar estas 'antas!as y acciones, se alivi secundariamente la culpa y la devaluacin narcisista/ 0Nudden, 1usch et al. 200+7

Los halla#gos anteriores pueden ser una de las ra#ones que e%pliquen la llamada -paradoja de la equivalencia/ 0Ctiles, "lliot et al. )*@J7, seg n la cual no se ha podido demostrar superioridad entre los distintos en'oques psicoterap&uticos. Ftra ra#n que se ha esgrimido es el e'ecto de los llamados 'actores comunes. "n la revisin m$s reciente de este tema, Bampold 0200)7 concluye que no m$s de @W de la varian#a de los resultados en psicoterapia se e%plica por 'actores espec!'icos 0t&cnica -psicoanal!tica/, -cognitivo5conductual/, etc.7, que el 40W de la varian#a es debida a e'ectos generales, con un 22W de

varian#a ine%plicada 0que probablemente se deba a di'erencias entre los pacientes7. 8s!, surgen la disposicin del paciente y la persona del terapeuta como potentes 'actores curativos comunes a toda 'orma de psicoterapia. 8mbos 'actores se unen en el establecimiento de la alian#a terap&utica que aparece entonces como el 'actor central y gen&rico de cambio. 1latt > Chahar 0200J7, reanali#ando los resultados del proyecto Oenninger, que no pudo distinguir los resultados entre psicoan$lisis y psicoterapia psicoanal!tica, y los del Programa de Qnvestigacin Dolaborativo del <ratamiento de la Gepresin del .QO:, que tampoco pudo demostrar di'erencias en la e'icacia de las terapias cognitivo5conductuales y las interpersonales, han mostrado que la di'erencia est$ en el tipo de pacientes. Neinterpretando los protocolos de sesiones y los estudios psicom&tricos, 1latt 0)**J7 distingue entre pacientes anacl!ticos e intoyectivos, re'iri&ndolos a dos dimensiones psicopatolgicas generales que atraviesan las categor!as diagnsticas del GCO. Ge acuerdo con los estudios de 1latt > Chahar, los paciente anacl!ticos se bene'ician con terapias centradas en la relacin y pueden 'avorecerse con psicoterapias de menor duracin. "n cambio, los pacientes con predominio introyectivo responden mejor a terapias interpretativas prolongadas y de mayor 'recuencia de sesiones semanales. Domo mecanismo de cambio, los autores postulan que la psicoterapia es m$s e'ectiva con pacientes anacl!ticos ;l$biles y emocionalmente sobrepasados;, porque provee un conte%to de apoyo y contencin que se traduce en una menor actividad asociativa durante el tratamiento. "l psicoan$lisis, en contraste, ser!a m$s e'ectivo en reducir las tendencias maladaptativas interpersonales y en 'acilitar las adaptativas, en especial en pacientes introyectivos ;distantes, aislados y m$s de'endidos;, porque las e%ploraciones e interpretaciones los tocan y comprometen m$s pro'undamente, lo cual resulta en una actividad asociativa aumentada durante el tratamiento.

a concepci1n 0i20ica 0e la tcnica 0e tratamiento La concepcin di$dica parte asumiendo que la psicoterapia es una relacin entre dos personas6 una relacin especial entre dos personas, un tipo de relacin de ayuda. Ena persona, el paciente, aquejada por un dolor ps!quico, se acerca otro, el terapeuta e%perto, a pedir alivio. Ce establece as! una

relacin asim&trica constituida precisamente por la naturale#a de la peticin. Cin embargo, tanto se ha insistido en la asimetr!a de la relacin que lo m$s evidente ;que se trata de una relacin entre dos personas;, ha pasado a segundo plano. "sto constituye el aspecto simtrico de la relacin psicoterap&utica. Cin esto ltimo, no ser!a posible relacin alguna. "l modelo gen&rico destaca cuatro aspectos del v!nculo terap&utico, donde interact an aspectos sim&tricos y asim&tricos. La investidura personal y la coordinacin interactiva de los participantes, en sus roles de paciente y terapeuta, determina la calidad de la relacin de trabajo, y las cualidades del contacto comunicativo y del afecto mutuo, que re'lejan el rapport interpersonal. La investidura personal de rol incluye variables tales como el compromiso del paciente, su motivacin, el compromiso 0o 'alta de compromiso7 del terapeuta con su rol, y la credibilidad del terapeuta versus su inseguridad, apreciada &sta desde el punto de vista del paciente. Gesde la perspectiva del terapeuta X)Y, el compromiso del paciente con el tratamiento ha demostrado ser un buen indicador de &%ito. <ambi&n el compromiso del terapeuta, apreciado por el paciente, se asocia consistentemente con el &%ito del tratamiento, mientras que el desapego o 'alta de compromiso del terapeuta tiende a predecir resultados pobres. La coordinacin interactiva entre paciente y terapeuta se re'iere a un aspecto interpersonal importante. Ena concepcin que pone demasiado &n'asis en la asimetr!a puede conducir '$cilmente a una relacin entre un terapeuta directivo y un paciente dependiente, o 0como 'ormacin reactiva7 a su inversa, a una entre un terapeuta permisivo y un paciente controlador. La investigacin ha mostrado que, tanto desde la perspectiva de proceso del paciente como desde la del terapeuta, los mejores resultados se dan en un tratamiento en que el paciente particip colaborativamente, mientras que los peores resultados se dan cuando se desarrollan apegos dependientes u oposicionistas con el terapeuta. Ge manera similar, desde la perspectiva de los pacientes, un terapeuta democr$tico, es decir, colaborativo y no directivo o permisivo, es un buen predictor de &%ito. "l contacto comunicativo, incluye variables tales como la e%presividad 0entendida como capacidad de comunicacin e'ica#7 del paciente, la empat!a del terapeuta y los procesos rec!procos de e%presividad del terapeuta y

empat!a del paciente. "stos tambi&n son aspectos sim&tricos o, si se quiere, de doble asimetr!a. La importancia de la e%presividad del paciente para el &%ito terap&utico es evidente desde todas las perspectivas de proceso. La calidad de la empat!a del terapeuta y de la sinton!a a'ectiva rec!proca son variables que el paciente aprecia mejor que el terapeuta. "stos halla#gos pueden interpretarse en el sentido de que las parejas de paciente y terapeuta que no est$n bien sintoni#adas entre ellas y que, en ve# de eso, tienden a hablar -sobre/ el paciente o -sobre su pasado/, tendr$n malos resultados. (inalmente, las actitudes emocionales que paciente y terapeuta evocan en el otro determinan la calidad relacional del afecto mutuo. La evidencia muestra que cuando la terapia se mueve hacia un resultado 'avorable, los sentimientos son positivos y rec!procos6 se tiende a desarrollar un 'uerte sentimiento de a'irmacin mutua, aunque de manera m$s di'erencial en el paciente que en el terapeuta, desde el momento que &ste ltimo est$ m$s inclinado, por la naturale#a de su compromiso cl!nico, hacia una actitud activamente amistosa. "n otras palabras, los sentimientos del paciente tienden a ser m$s discriminativos con respecto del resultado. "n cualquier perspectiva de proceso, la actitud a'irmativa del paciente 'rente a su terapeuta 'ue un predictor consistente de resultado 'avorable. 8l contrario, las actitudes negativas del paciente se asocian con 'racasos. FrlinsHy 0)**J, p.))37 se pregunta acerca las implicancias para la pr$ctica y para la supervisin en terapia psicoanal!tica de estos halla#gos, concluyendo que ser!a un serio error interpretarlos meramente como trans'erencias positivas o negativas o pensar que se trata slo de -curas trans'erenciales/ ;esto es, entendiendo que estos 'enmenos, m$s que la situacin terap&utica actual, re'lejan slo el apego emocional temprano del paciente. "n el modelo centrado en la pulsin, la trans'erencia es entendida como un modo de e%periencia solipsista y con'lictivo que, si no es resuelto por la interpretacin, tender$ al impasse o al 'racaso terap&utico. Para FrlinsHy, en cambio, la investigacin da apoyo emp!rico al concepto Iinnicottiano de -holding environment/ como una manera m$s adecuada para entender el modo como el v!nculo terap&utico contribuye al &%ito terap&utico. Ci los pacientes e%perimentan el v!nculo terap&utico como un entorno que ampara y que o'rece seguridad y apoyo para un comportamiento e%ploratorio independiente, se 'ortalecer$ su habilidad para suspender reacciones de'ensivas y mejorar$ la capacidad para aprender maneras m$s adaptativas de en'rentar situaciones previamente amena#antes.

La impresin de que en esto est$ involucrada la realidad actual y no slo la 'antas!a regresiva, se ve re'or#ada por los halla#gos concernientes a la importancia del rapport emp$tico y de la sinton!a comunicativa. Los halla#gos sobre la importancia de una relacin de colaboracin tambi&n implican que los aspectos adultos de paciente y terapeuta deben involucrarse como partners en la alian#a terap&utica. "videntemente, esta alian#a puede verse amena#ada por un desapego e%cesivo, bajo la consigna de -neutralidad anal!tica/. Gel mismo modo, la alian#a puede verse subvertida si la dependencia del paciente es activamente estimulada en la creencia de que &sta es necesaria para la puesta en marcha de un -proceso anal!tico/. Para FrlinsHy, basta la condicin neurtica del paciente para asegurar que las 'antas!as regresivas y los con'lictos trans'erenciales emerger$n espont$neamente en el curso del tratamiento. Duando esto suceda, la resolucin e%itosa del con'licto depender$ en gran medida de la preservacin de la alian#a terap&utica y del apoyo que el terapeuta d& al 'uncionamiento adulto del paciente. Gurante el ltimo tiempo he hecho la e%periencia de supervisar casos de an$lisis, guiado por las categor!as de proceso que o'rece el modelo gen&rico. :ay distintas tradiciones en los estilos de supervisin anal!ticas. Personalmente sigo las recomendaciones del psicoanalista h ngaro5sueco, Qmre C#ecsZdy 0)**07, basadas en investigaciones emp!ricas. Ce trata de crear en la relacin con el supervisando una situacin de aprendiza+e mutativo, en la que &ste aprenda a reconocer el sistema de interaccin que establece con su paciente. "n este marco, sugiero a los supervisandos revisar el estado del v!nculo terap&utico antes de empe#ar a intentar dilucidar, por ejemplo, las caracter!sticas de la 'antas!a trans'erencial inconsciente actuante en la sesin e%aminada. En ejemplo puede aclarar mejor lo que quiero decir, Ce trata de un candidato avan#ado en su 'ormacin anal!tica que supervisa su segundo caso control. Cu paciente, un joven de 2) a9os, estudia derecho y consulta por ideacin obsesiva 0temores irracionales a tener sida7, angustia di'usa, timide#, di'icultades en el contacto interpersonal y miedos homose%uales. "l inicio del an$lisis 'ue di'!cil, con un 'uerte despliegue de de'ensas obsesivas, envueltas en una situacin de -no tocarse/, que 'ue r$pidamente caracteri#ada como -estar dentro de un tubo/. Las asociaciones giraban casi e%clusivamente en torno a los s!ntomas obsesivos y no hab!a re'erencia a otras situaciones o a'ectos en relacin con terceros o con el analista. Por su parte, el analista sent!a que sus interpretaciones iban a quebrar

al paciente y notaba que la e%cesiva cautela de su parte aumentaba la ansiedad del paciente. "l monitoreo del v!nculo de acuerdo con las categor!as del modelo gen&rico, nos llev r$pidamente a detectar problemas en el $rea de la coordinacin interactiva. "l paciente se re'ugiaba en un tipo de pasividad controladora y el terapeuta se ve!a envuelto en una actitud que permit!a este control. La sugerencia de interpretar directamente esta situacin, condujo en un primer momento al -quiebre del tubo/, que se mani'est concretamente en el paciente a trav&s de un ataque de p$nico durante un 'in de semana. "l trabajo interpretativo en esta $rea permiti a la d!ada paciente analista salir progresivamente del -tubo/, con lo cual el material se hi#o m$s emocional, primero en re'erencia con relaciones e%ternas 0su 'amilia y su novia7, posteriormente con el analista mismo. Gespu&s de un per!odo en que se consolid el equipo de trabajo , en el monitoreo de acuerdo con el modelo empe#aron a tener importancia otros aspectos de la relacin. Por ejemplo, hubo largos per!odos en que el problema m$s importante lo encontr$bamos en el $rea de la resonancia emp$tica 0contacto comunicativo7. "l analista se sent!a aislado de su paciente, el material no le hac!a sentido. Parec!a que el -tubo/ se hab!a trasladado a la contratrans'erencia del analista. Precisamente, la re'le%in sobre esta 0contra7resistencia, que llev a descubrir ciertas 'antas!as contratrans'erenciales, permiti que el proceso siguiera adelante. O$s adelante, el analista not la aparicin de sentimientos positivos en relacin con su paciente, lo que, de acuerdo con el modelo, 'ue entendido como un indicador 'avorable de proceso anal!tico. "n 'in, slo quiero ilustrar el uso de las categor!as del modelo gen&rico para monitorear desde un punto de vista formal, el estado, sesin a sesin, del v!nculo terap&utico. Las categor!as de este modelo orientan en la pronta deteccin del problema para as! poder superarlo a trav&s de intervenciones adecuadas. Gesde el punto de vista de una concepcin estrat&gica de la terapia, es altamente relevante no perder de vista las caracter!sticas de un v!nculo terap&utico e%itoso, pues la promocin de tales cualidades del v!nculo pasan as! a convertirse en heur!sticas, es decir, en principios t&cnicos y objetivos estrat&gicos que codeterminan intervenciones de acuerdo con las reglas del buen arte terape tico.

Lo anterior arroja nueva lu# a la controversia entre el valor relativo del insight y de la e%periencia emocional, casi tan antigua como el psicoan$lisis. Pensamos que se trata de dos dimensiones inseparables de la t&cnica. Don LuborsHy 0)*@J7, es posible rede'inir el apoyo como todos aquellos aspectos del tratamiento y de la relacin con el terapeuta que el paciente los vivencia como de ayuda para &l. Ge acuerdo con esta de'inicin, el apoyo es una dimensin inseparable de la actividad del terapeuta. Ci es el paciente quien de'ine lo que es apoyo, entonces &ste puede estar dado por muchas cosas, por la estructura del tratamiento, por la sensacin de trabajo en com n, por las trans'erencias positivas no chocantes o, incluso, por una buena interpretacin que produ#ca en el paciente la sensacin de haber sido comprendido. Ge este modo, el apoyo e%iste en cualquier 'orma de psicoterapia, tambi&n en el psicoan$lisis y no es m$s que otra e%presin de la importancia del v!nculo interpersonal como 'actor curativo gen&rico o inespec!'ico. La revalori#acin del apoyo en el psicoan$lisis contempor$neo no ha venido slo desde la cl!nica, por ejemplo, el ambiente 'acilitador de Binnicott o el reconocimiento emp$tico de ?ohut X2Y, sino tambi&n de la investigacin emp!rica. Los resultados del proyecto Oenninger 0Ballerstein )*@37 de investigacin en psicoan$lisis y psicoterapia, obligan a asignarle al apoyo un valor mucho mayor que el que le atribuye la teor!a psicoanal!tica cl$sica de la curacin. "n el proyecto Oenninger, los cambios producidos por las terapias de insight y aquellos producidos por las terapias de apoyo tendieron a converger, y no a diverger, como habr!a sido de esperar de acuerdo con la teor!a psicoanal!tica del cambio terap&utico. X+Y

La buena intervencin teraputica apunta simult neamente a ambos aspectos del trabajo teraputico! a los aspectos especficos "estratgicos y focales# y a los inespecficos "promocin de la alianza#

Lo cierto es que hay un enorme c mulo de evidencias emp!ricas y un creciente consenso cl!nico de que la calidad del v!nculo terap&utico es un poderoso 'actor predictivo del resultado del tratamiento. .aturalmente queda abierta la cuestin ;que debiera ser resuelta por m$s investigacin; de si acaso la alian#a terap&utica es en s misma el componente curativo de la terapia o de si m$s bien la relacin crea el conte%to interpersonal necesario para que otros elementos terap&uticos act en 0:orvath 200K7. "n todo caso, la idea es que las resistencias y contrarresistencias, provenientes de la interaccin de trans'erencia y contratrans'erencia, subvierten permanentemente el -mejor v!nculo posible/ entre analista y paciente. Elteriores investigaciones emp!ricas psicoanal!ticas muestran resultados compatibles con lo anterior. Los halla#gos del estudio de resultados de psicoan$lisis y psicoterapia de "stocolmo 0Candell y cols. 200)7, han mostrado que -una parte signi'icativa de las di'erencias en los resultados entre pacientes en psicoan$lisis y psicoterapia pudo ser e%plicada por la adopcin, por parte de un gran n mero de terapeutas, de actitudes psicoanal!ticas ortodo%as que parecieron ser contraproducentes en la pr$ctica de la psicoterapia, no as! en del psicoan$lisis/ 0p.*2)7 Cin duda, esto no quiere decir que la neutralidad como recurso, o el insight como objetivo, sean inadecuados. "l punto cr!tico parece ser que la perspectiva psicoanal!tica cl$sica, bajo el prete%to de la regla de abstinencia, parece no dar mucho valor a la calide#, al relacionarse intensamente y hacer que el paciente sienta que uno se ocupa de &l. "sto no parece importar tanto en el encuadre psicoanal!tico cl$sico, pero si importa en la psicoterapia. Ge lo anterior podemos concluir que no tiene sentido discutir sobre la e'ectividad de la t&cnica psicoanal!tica de manera abstracta, por ejemplo, si el psicoan$lisis o la psicoterapia, o si tal en'oque terap&utico es o no superior a tal otro. Con la convergencia entre un tipo de paciente dispuesto a trabajar psicoterap&uticamente y un analista con determinadas caracter!sticas personales y pro'esionales, capa# de salir al encuentro de este paciente en particular, lo que da ra#n del resultado, es decir, puede e%plicar el &%ito o el 'racaso del tratamiento. Los halla#gos del estudio de 1oston de resultados en psicoan$lisis 0?antroIit# )**K7 con'irman que no son las caracter!sticas personales de paciente y analista las importantes, sino el matc' entre ellas. -Oientras que pueden haber ciertas caracter!sticas particulares de pacientes y analistas que parecen consituirlos desde la partida como buenas o malas

parejas, son el aspecto din$mico de sus interacciones, sus resonancias y disonancias y su capacidad conjunta ;o limitacin;, para e%pandir los [puntos ciegos\ o acercar las di'erencias que desarrollan en el curso del trabajo anal!tico, las que probablemente son cruciales para el resultado/ 0p.+237. <odo nos habla de una t&cnica adaptativa como la nica realmente posible. 8 la lu# de estos resultados cabe pensar si la t&cnica est$ndar no ha sido m$s que una ilusin, algo que nunca e%isti en la pr$ctica real, al menos, en la pr$ctica de los analistas sensatos que pueden e%hibir un porcentaje ra#onable de &%ito terap&utico. Pero, la investigacin emp!rica en proceso psicoterap&utico ha dado un paso m$s all$, para concentrarse en los microprocesos de intercambio entre paciente y terapeuta. "l estudio de los procesos de intercambio a'ectivo entre paciente y terapeuta muestra que el encuentro emp$tico toma 'orma de modo no verbal, a trav&s del contacto visual, de las posiciones del cuerpo y del ajuste en el tono de la vo#. Giversos estudios en condiciones psicopatolgicas singulares y situaciones terap&uticas variadas han mostrado que la conducta 'acial, especialmente la conducta 'acial a'ectiva de paciente y terapeuta, en sus aspectos interactivos, son indicadores del v!nculo a'ectivo y predictores signi'icativos de resultado terap&utico. 0?rause )**0, )**@6 1enecHe, ?rause, > Oerten, 200)6 1enecHe, Peham > 1=nninger5:uber, 200K7. 1enecHe y ?rause 0en prensa7 sugieren que los procesos generales de trabajo terap&utico productivo deben ser modi'icados dependiendo del trastorno espec!'ico y de la o'erta de relacin que, correspondientemente, el paciente trae al tratamiento. "stos estudios abren una promisoria veta de desarrollo de t&cnicas adaptativas, desde el momento en que, seg n estos psicoanalistas e investigadores de habla alemana, la interaccin terap&utica se puede modi'icar dependiendo del trastorno espec!'ico y de la correspondiente o'erta relacional del paciente.
Ce revisa el tratamiento psicoterap&utico psicoanal!tico de 20 pacientes con trastorno de p$nico 01enecHe > ?rause, en prensa7. Ge acuerdo con la conducta 'acial a'ectiva, los resultados divergieron en dos clusters. En tipo de pacientes mostr una alta actividad total en la conducta 'acial, con predominio de e%presiones de alegr!a pero con a'ectos negativos simult$neos y conductas relacionales v!vidas pero manipuladoras. Ci el terapeuta respond!a a la o'erta relacional con sonrisa 'recuente, el pronstico era malo. "n cambio, la abstinencia del terapeuta 'rente a esta o'erta mejor el pronstico. "l segundo tipo de pacientes panicosos

mostr una reducida actividad 'acial, con e%cepcin de alegr!a, triste#a y desprecio, donde la sobriedad e%presiva parec!a indicar un d&'icit relacional. "n este cluster, la 'recuencia de sonrisa en el terapeuta se correlacion con un buen pronstico. Parece ser que con el tipo Q, la sonrisa del terapeuta sirve la 'uncin de dar apoyo y evitar el con'licto. Don el tipo QQ, en cambio, la sonrisa ser!a un prerrequisito para establecer una relacin. "n ambos grupos, los terapeutas e%itosos se comportaron de una manera contraria a los intentos del paciente de implementar un patrn de relacin determinado. Ce asume que la conducta del terapeuta posibilit a los pacientes hacer una nueva e%periencia relacional de modo que los patrones de relacin patog&nicos y los con'lictos y a'ectos subyacentes pudieron ser elaborados

Por cierto, la posibilidad de una modi'icacin espec!'ica de la t&cnica de tratamiento de acuerdo con las caracter!sticas de cada paciente individual, depender$ de la capacidad del analista de adaptar sus propias caracter!sticas personales 0empat!a7 y pro'esionales 0estilo terap&utico7 de manera de salir al encuentro de manera terap&uticamente adecuada a la o'erta relacional que el paciente trae a terapia. "sta parece ser una pregunta emp!rica que debe ser respondida para cada d!ada terap&utica singular. Cin embargo, una educacin psicoanal!tica pluralista, que con'ronte cr!ticamente el conocimiento cl!nico con la diversidad terica en psicoan$lisis y con los halla#gos en ciencias neurocognitivas, en investigacin en proceso y resultados en psicoterapia y psicoan$lisis y en relacin temprana madre5beb&, debiera 'omentar la 'ormacin de una disposicin y una actitud terap&utica 'le%ible.

"l grupo de estudios del proceso de cambio de 1oston 0Ctern y cols. )**@6 Ctern 200J7, ha propuesto un modelo de cambio en terapia psicoanal!tica que incluye conocimientos modernos de ciencias cognitivas. Partiendo de investigaciones sobre la interaccin madre beb& y en sistemas din$micos no lineales y su relacin con teor!as de la mente, los autores sostienen que el e'ecto terap&utico del v!nculo est$ en los procesos intersubjetivos e interactivos que dan lugar a lo que llaman conocimiento relacional implcito . "ste es un campo no simblico, di'erente del conocimiento declarativo, e%pl!cito, consciente o preconsciente, que se representa simblicamente en un modo verbal o imaginario. :istricamente, la interpretacin se centr en la din$mica intraps!quica representada en el nivel simblico, m$s que en las reglas impl!citas que gobiernan las propias transacciones con los otros, situacin que ha ido cambiando ltimamente. Ge acuerdo con el modelo, en la relacin anal!tica se dan momentos de encuentro intersubjetivo entre paciente y

terapeuta capaces de crear organi#aciones nuevas en esa relacin y as! de reorgani#ar el conocimiento impl!cito del paciente sobre la manera como se relaciona con los dem$s. "ste conocimiento no es consciente, est$ inscrito en la memoria procesal de largo pla#o e incluye los modelos de apego. Los distintos momentos de interaccin entre paciente y terapeuta toman 'orma en un proceso secuencial dirigido por el intercambio verbal que puede incluir variadas intervenciones. "l locus mutativo en la terapia se produce, sin embargo, cuando el movimiento de negociacin intersubjetivo conduce a momentos de encuentro en los que se comparte el entendimiento de la relacin impl!cita mutua y con ello se produce una reconte%tuali#acin del conocimiento relacional impl!cito del paciente. "n estos momentos se produce entre paciente y analista un reconocimiento rec!proco de lo que est$ en la mente del otro en lo que concierne a la naturale#a actual y al estado de la relacin mutua. "l reconocimiento mutuo lleva a paciente y analista a un dominio que trasciende la relacin -pro'esional/, sin derogarla y, al hacerlo, los libera parcialmente de las tonalidades de la relacin trans'erencia5contratrans'erencia. "l conocimiento compartido puede ser ulteriormente validado conscientemente. Cin embargo, puede tambi&n permanecer impl!cito. "sto ilumina lo que los cl!nicos sabemos desde hace mucho tiempo, vale decir, que hay tratamientos en los cuales el nivel de autoconocimiento logrado no e%plica la magnitud de los cambios alcan#ados por el paciente.

'emoria, vnculo y cambio teraputico

Los estudios del grupo de 1oston son compatibles con las concepciones actuales en ciencias neurocognitivas sobre el 'uncionamiento de la memoria. "stos estudios est$n siendo incorporados en la teor!a psicoanal!tica del cambio terap&utico otorgando valide# al modelo basado en la relacin 0(onagy )***, Leu#inger51ohleber 20027. (onagy lo plantea de manera radical, -8nalistas y pacientes asumen 'recuentemente que el recordar eventos pasados ha causado el cambio. ]o creo que el retorno de tales recuerdos es un epi'enmeno, una consecuencia inevitable de la e%ploracin de los modelos mentales de relacin. Qncluso si se asume que el evento recordado es uno de

aquellos que establecieron una manera patgena de e%perimentarse uno mismo con otro, la signi'icacin de su recuperacin es la misma, provee una e%plicacin psicopatog&nica, pero es terap&uticamente inerte. La accin terap&utica reside en la elaboracin consciente de modelos de relacin preconscientes, principalmente a trav&s de la atencin del analista a la trans'erencia./ 0(onagy )*** p.2)@7

"n todo caso, estos conocimientos sobre el 'uncionamiento de la memoria no son del todo nuevos en psicoan$lisis. Oatte 1lanco 0)*@@, p. )325)3J7 hace notar que ya Oelanie ?lein se ocup de este problema con esta nota al pie de p$gina de ,nvidia y -ratitud 0)*K4 p. K7, -<odo esto es sentido por el in'ante de maneras mucho m$s primitivas que lo que puede e%presar el lenguaje. Duando estas emociones y 'antas!as preverbales son revividas en la situacin trans'erencial, aparecen como -recuerdos en sentimientos/ (memories in feelings) ... y son reconstruidos y puestos en palabras con la ayuda del analista. Ge la misma manera, se deben usar palabras cuando estamos reconstruyendo y describiendo otros 'enmenos pertenecientes a las etapas tempranas del desarrollo. Ge hecho, no podemos traducir el lenguaje del inconsciente en la conciencia sin pedir prestadas palabras desde nuestro $mbito consciente/. Don el siguiente comentario, Oatte 1lanco 0)*@@7 coloca este recordar a'ectivo en un conte%to relacional, -:e llegado a ver que la e%presin de estos -recuerdos en sentimientos/ es 'undamental en el tratamiento de algunos casos. Cin ellos, estos pacientes no pueden ser curados. 8lgunos de los pacientes a los que me re'iero ten!an ciertos recuerdos de sus 0reiteradas7 situaciones traum$ticas, otros no. .o se obtuvo un aumento de los recuerdos de los episodios. "n cambio, los sentimientos se descargaron repetida y abundantemente durante un largo tiempo. Ciento que esta e%presin repetida de los muy variados sentimientos conectados con episodios y las personas involucradas en ellos, ahora dirigidos a un analista b$sicamente respetuoso y tolerante que trata de entender el signi'icado de la e%presin emocional y de sus cone%iones con los detalles de las e%periencias tempranas y de las relaciones actuales, es el 'actor curativo real./ 0p.)3+s6 cursiva en el original7

Las investigaciones sobre los procesos de memoria sugieren que las e%periencias que contribuyen a ciertos modelos de relaciones de objeto ocurren demasiado temprano para ser recordadas, en el sentido de la vivencia

consciente de recobrar una e%periencia pasada en el presente. "sto no signi'ica, sin embargo, que la e%periencia temprana no sea 'ormativa, lo que sucede es que &sta es retenida en regiones del cerebro que est$n separadas de aquellas donde los recuerdos autobiogr$'icos son codi'icados y almacenados y desde donde pueden ser recuperados. La memoria no es un mecanismo nico, sino que compromete di'erentes sistemas. "%iste un sistema de memoria declarativa o e%pl!cita que participa en la recuperacin consciente de in'ormacin del pasado y un sistema procesal o impl!cito, cuya in'ormacin puede ser recuperada sin pasar por la e%periencia del recordar. La memoria declarativa contiene recuerdos e in'ormacin sobre eventos. La memoria procesal, en cambio, es vac!a de contenidos, participa en la adquisicin de secuencias de acciones, en el -como/ de la conducta 0por ejemplo, cmo andar en bicicleta o cmo -estar con los otros/7.

8 los modelos de relacin almacenadas en la memoria procesal, que se entienden mejor en el marco de la interaccin -corporali#ada/ de un organismo con su entorno, no les cal#a el concepto de -representacin/. Lo que al observador psicoanal!tico aparece como una estructura de signi'icado no es el resultado de una representacin interna, sino un emergente de un n mero de procesos di'erentes en la interaccin con el mundo real 0Dohen > 2arela 20006 Leu#inger51ohleber > P'ei'er 20026 Ctern 200J7. "l concepto de representacin 'ija el conocimiento a un mundo e%terno que est$ dado de antemano. Cin embargo, nuestra actividad en la vida cotidiana revela que este en'oque es demasiado incompleto. "l conocimiento viviente consiste en gran medida en plantear las cuestiones relevantes que van surgiendo en cada momento de nuestra vida. "stas cuestiones no son prede'inidas, sino -enactuadas/, emergen desde un tras'ondo y lo relevante es aquello que nuestro sentido com n ju#ga como tal, siempre dentro de un conte%to 02arela )**07. "n esta emergencia se juega m$s bien la memoria procesal y no la declarativa. La memoria impl!cita de una e%periencia de uno mismo con otro es lo que Candler > Uo''e 0)*3*7 llamaron el $mbito no e%periencial, -intr!nsecamente incognoscible, salvo en la medida en que se mani'ieste a trav&s de la creacin u ocurrencia de un evento 'enom&nico en el $mbito de la e%periencia subjetiva/ 0p.@27. "l $mbito no e%periencial llega a ser e%pl!cito y cognoscible slo cuando es enactuado o cuando es rei'icado en una 'antas!a inconsciente. Para (onagy 0)***7, la distincin entre enaccin y e%periencia inconsciente es crucial, puesto que la reaccin emocional 0consciente o inconsciente7 a un recuerdo impl!cito aparecer$ slo cuando &ste ha entrado en el $mbito e%periencial, esto

es, slo en la medida en que se mani'ieste en la trans'erencia. Leu#inger5 1ohleber lo e%plica as!, -La percepcin 0inconsciente7 de ciertos estados y procesos sensorio5motores Xen el pacienteY gatillan reacciones sensorio5 motores y 'antas!as 0inconscientes7 del analista en la situacin anal!tica y 'inalmente le permite re'le%ionar sobre estas reacciones contratrans'erenciales/ 02002, p 2K7

<odo lo anterior nos lleva a la conclusin que las e%periencias tempranas no son directamente accesibles a la interpretacin, es decir, no est$n almacenadas como representaciones de objetos ausentes en la memoria e%pl!cita, sino que son enactuadas en la relacin con el analista, esto es, emergen en el conte%to de la interaccin corporal con el analista, es decir, en su presencia XJY. O$s a n, la modi'icacin de tales modelos de apego patolgicos de -estar5con5otro/ puede producirse aun sin que lleguen a pasar por la conciencia del paciente.

"l descubrimiento del llamado -conocimiento relacional impl!cito/, agrega otra vuelta al giro relacional en psicoan$lisis, esta ve# un giro hacia lo que podr!amos llamar el $mbito e%periencial de la relacin terap&utica. "ste giro es e%plicado as! por Ganiel Ctern, -"n las terapias por la palabra, el trabajo de interpretar, de signi'icar y de construir narrativas puede ser visto casi como un veh!culo inespec!'ico y conveniente por medio del cual paciente y terapeuta [hacen algo juntos\. "s el hacer5juntos lo que enriquece la e%periencia y produce el cambio en los modelos de estar5con5otros a trav&s de los procesos impl!citos XrelacionalesY/ 0Ctern 200J, p.2246 &n'asis m!o7. Ci bien el trabajo interpretativo puede producir cambios, &stos slo se logran si el hacer5juntos impl!cito, y el conocimiento relacional impl!cito modi'icado, enmarca y sella el 'lujo del entendimiento e%pl!cito. "l giro e%periencial al que aludo surge de los estudios de los estudios de los microprocesos de regulacin y autorregulacin en la d!ada madre beb& y su aplicacin a la interaccin en la relacin terap&utica, donde 'uncionan igualmente 01eebe > Lachmann 20027. Por su parte, las investigaciones sobre los procesos de aprendi#aje en general y en la situacin terap&utica, han mostrado la relevancia de una atms'era de contacto emocional entre terapeuta y paciente. <ales investigaciones sugieren la visin de una terapeuta espont$nea, comprometida y, sobre todo, atenta emocionalmente a los sutiles movimientos a'ectivos y a los detalles de la conducta no verbal de su paciente y, 'inalmente, capa# de interpretar a trav&s

de met$'oras ricas en colorido a'ectivo 0Levin 200+, Oodell 200+, Ctern 200J7.

a concepci1n estrat4ica 0e la tcnica

"ntre el nivel de los en'oques u orientaciones del analista y sus intervenciones t&cnicas particulares, e%iste un nivel intermedio, el de las estrategias cl!nicas, que 'uncionan como heur!sticas que gu!an impl!citamente los es'uer#os del terapeuta durante la terapia. "n este nivel, las intervenciones del terapeuta se de'inen tanto por sus metas espec!'icas como por los medios o m&todos a trav&s de los cuales se persigue lograr tales metas. Las metas en cuestin no son los objetivos ltimos del tratamiento, tales como la remisin de un desorden depresivo o la resolucin de un con'licto marital serio. O$s bien, ellas comprenden estrategias para desarrollar estados y habilidades psicolgicas que pueden inducir cambios o pueden ayudar a los pacientes a producir los cambios deseados en ellos mismos y en sus situaciones de vida. 8mbVhl y AraIe 0)*@@7 han distinguido cuatro heur!sticas procesales, a saber, 0)7 el 'ortalecimiento de la alian#a, 027 la promocin de la abstraccin re'le%iva, 0+7 la pro'undi#acin de los procesos emocionales y 0J7 el mejoramiento de las habilidades de resolucin de con'lictos. Necientemente, (onagy > <arget 0200+7 han propuesto la promocin de la -a'ectividad mentali#ada/ como una estrategia b$sica en terapia psicoanal!tica con pacientes graves.

<!picamente, un objetivo heur!stico 0estrat&gico7 determinado puede ser alcan#ado por uno o por una combinacin de diversas t&cnicas6 por ejemplo, la abstraccin re'le%iva puede concebiblemente ser alcan#ada a trav&s de interpretacin, e%ploracin o con'rontacin e%periencial. Ena t&cnica espec!'ica tambi&n puede ser usada para lograr varios objetivos heur!sticos6 por ejemplo, interpretacin para promover abstraccin re'le%iva, pro'undi#acin de procesos emocionales o 'ortalecimiento de la alian#a terap&utica. "l logro de las metas impl!citas en las diversas heur!sticas terap&uticas durante la terapia puede, hipot&ticamente, ser el resultado de una serie de impactos intrasesin en el paciente. Por ejemplo, una alian#a 'ortalecida deber!a apoyar la moral del paciente, la abstraccin re'le%iva deber!a e%pandir el insight del paciente, la

mejor!a de las habilidades para resolver con'lictos deber!a promover un sentido de autoe'icacia, etc.

Los halla#gos de investigacin concernientes a estrategias de cambio y heur!sticas, indican que &stas se asocian con mayor consistencia a resultados positivos postsesin 0micro5outcome7 que a resultados a largo pla#o 0macro5 outcome7. Ge las cuatro heur!sticas distinguidas por 8mbVhl y AraIe, slo la meta de promocin de la relacin teraputica con el paciente se liga directamente con el resultado global. "sta heur!stica incluye los objetivos de ayudar al paciente a sentirse m$s con'ortable en la terapia, a desarrollar con'ian#a en su terapeuta y a sentirse m$s positivamente consigo mismo. La competencia del terapeuta en esta heur!stica tambi&n se asocia signi'icativamente con el resultado, sugiriendo que el e'ecto de la heur!stica en el resultado probablemente est$ mediado por la capacidad del terapeuta de elevar la calidad del v!nculo terap&utico. Las otras tres heur!sicas no est$n directamente relacionadas con el resultado, pero los es'uer#os del terapeuta por promover la abstraccin re'le%iva, promover los procesos emocionales y aumentar la competencia en sus pacientes, se asocian positivamente con el resultado, .nicamente si los pacientes muestran una receptividad especfica a tal tipo de impacto.

La promocin del vnculo interpersonal se asocia directamente al resultado global de la terapia, lo que convierte a esta $eurstica en factor curativo independiente

Las t&cnicas particulares empleados por los terapeutas pueden ser entonces

concebidos como intervenciones t$cticas reali#adas para implementar objetivos estrat&gicos. Pstas var!an de acuerdo al modelo de tratamiento seguido, a las propias habilidades t&cnicas y pre'erencias del terapeuta y o+al, con las necesidades y capacidades del paciente.

a concepci1n 3ocal 0e la tcnica

"l concepto de 'oco puede rastrearse hasta los trabajos tempranos de (reud. "n !sicoterapia de la 'isteria 0)@*K7, planteaba que el material ps!quico se presenta en una triple estrati'icacin. "n el primero se encuentra un ndulo compuesto por los recuerdos, que se agrupan tem$ticamente. "n la segunda estrati'icacin, estos temas se hallan conc&ntricamente estrati'icados en derredor de un ndulo patgeno, de acuerdo con la resistencia que oponen a emerger en la conciencia. La tercera clase de estrati'icacin, que es la esencial, la ordenacin de los temas se hace de acuerdo con los hilos lgicos que llegan hasta el ndulo. "sta ordenacin tiene un caracter din$mico. Para (reud -el enlace lgico constituir!a un sistema de l!neas convergentes y presentar!a focos en los que ir!an a reunirse dos o m$s hilos, que a partir de ellos continuar!an unidos, desembocando en el ndulo varios hilos independientes unos de otros o unidos por caminos laterales. Nesulta as! el hecho singular que cada s!ntoma aparece con 'recuencia m ltiplemente determinado o sobredeterminado/ 01.. vol.Q pp.)K@s.7.

Cin embargo, 'ue <homas (rench quien bas la concepcin de la 'uncin sint&tica del ]o en la idea de 'oco, desarrollando, junto a 8le%ander en )*J3, el modelo de conflicto nuclear. Ftros conceptos establecidos y relacionados son los siguientes, conflicto nuclear neurtico 0Ballerstein y Nobbins7, disposicin para la transferencia 0NacHer7, pro#lema capital 0Oann y Aoldmann7 y tema de conflicto central de relacin 0LuborsHy7. (ueron 1alint y sus colaboradores 0)*427 quienes introdujeron el t&rmino para designar un tipo de psicoterapia limitada en el tiempo y en el contenido.

"l concepto psicoanal!tico de 'oco apunta a dos signi'icaciones cl!nicas. Por un lado, hablamos de focalizar en el sentido de las inevitables limitaciones en la asimilacin y el procesamiento de la in'ormacin por parte del terapeuta, suponiendo un sesgo en la disposicin receptiva del terapeuta que le prescribe y lo ordena. Por otro lado, hablamos de 'oco como de una cualidad hipot&tica propia del material que el paciente presenta, cualidad que se halla en relacin sistem$tica con el concepto de trans'erencia. "n este sentido, 'oco es el denominador com n tem$tico de un material dado, vinculado cl!nicamente al concepto de transferencia predominante. 8s!, el con'licto 'ocal es la trans'erencia al analista que se da en cada caso 0Gahlbender y cols. )**K7.

"n el taller de terapia 'ocal de Oalan se desarroll una 'orma de comprender el 'oco de acuerdo con criterios interactivos procesales. "l paciente o'rece material, consciente e inconsciente, a trav&s de cmo se comunica y cmo se comporta, y el terapeuta selecciona ese material a trav&s de su actividad interpretativa. 1alint habla de atencin selectiva y de la no atencin, o la ino#servancia, selectiva. "n la terapia de objetivos limitados el 'oco din$mico representa una heur!stica. "l 'oco ayuda al terapeuta a generar, reconocer y organi#ar las in'ormaciones de relevancia terap&utica. "ste paso activo y e%pl!cito hacia el descubrimiento contrasta con el modelo m$s pasivo, claramente e%ploratorio y abierto que se recomienda en el psicoan$lisis. "l 'oco constituye una especie de mapa, que no debe con'undirse con el territorio.

Los esquemas conceptuales del terapeuta inciden de modo selectivo y estructurador sobre el material del paciente.

%l foco se entiende como un centro de gravedad tem tico construido de modo interaccional, el cual resulta de las ofertas del paciente y de la capacidad del terapeuta para comprenderlas dentro de un modelo din mico

Ge este modo, en di$logo con el paciente, el 'oco se construye buscando isomor'ismos tem$ticos 0estructura 'ormal del contenido7 entre las siguientes seis dimensiones ,

1. La configuracin significativa del sntoma que lleva a consultar. 2. La estructura de personalidad como escena interpersonal congelada. 3. La configuracin significativa de la situacin actual de vida y de la situacin desencadenante del sntoma que lleva a consultar. . La configuracin de los eventos biogrficos significativos. !. Las ansiedades y tareas de la etapa actual de vida del paciente, seg&n la doctrina del ciclo vital. ". La interaccin transferencia'contratransferencia en la situacin de entrevista.

Los isomor'ismos hallados en estas 3 dimensiones describir$n un campo problem$tico central del paciente, campo en el que se trabajar$ en el sentido de la variacin de un tema b$sico. 8 partir de all!, el 'oco aportar$ l!neas orientadoras para el diagnstico, la indicacin y la 'ijacin de objetivos de la terapia. Los objetivos est$n en una relacin din$mica con el 'oco, de modo tal que la elaboracin 'ocal del con'licto central conduce al logro de los objetivos de la terapia. La 'ormulacin del 'oco permite niveles que van desde lo 'enomenolgico5 descriptivo hasta t&rminos metapsicolgicos altamente abstractos. Cin embargo, argumentos cl!nicos y de resultados de investigacin emp!rica abogan por una conceptuali#acin de una manera tal que tambi&n el paciente

pueda vivenciarlo como una actividad com n entre &l y su terapeuta. "n general, la 'ormulacin del 'oco consta de dos partes. Primero, la denominacin y descripcin del problema principal del paciente y, segundo, una hiptesis psicodin$mica sobre los motivos ocultos inconscientes de &ste.

Gistintos autores proponen di'erentes maneras de 'ormular el 'oco. .osotros pre'erimos una que se mantenga a nivel coloquial y que e%prese muy claramente los t&rminos del con'licto din$mico inconsciente usando como modelo alg n esquema de relacin de objeto. Esamos bastante el modelo de LuborsHy 0DDN< method6 )*@J77 que describe el acto ps!quico en tres momentos circulares, ). "l deseo o demanda, 2. la respuesta de los otros a ese deseo o demanda y +. La reaccin del s! mismo a la respuesta de los otros. Por ejemplo, -Geseo comprometerme y establecer relaciones de intimidad, sin embargo, temo hacerlo porque si lo hago los dem$s me recha#an 0esto es, quedo a merced de la voluntad del otro de dejarme o recha#arme7. Para evitar que eso suceda, yo recha#o y dejo a los otros, antes de que ellos lo hagan. Domo resultado, me quedo igual solo, y siento que los dem$s me recha#an, lo que con'irma mi e%pectativa inicial. "l recha#o me deprime y 'rustra mi deseo y necesidad de intimidad/. "ste 'oco podr!a corresponder con un joven en la segunda mitad de los veinte, con una historia de abandonos en su in'ancia, con rasgos narcisistas de personalidad, que consulta por un estado depresivo despu&s de haber sido dejado por su novia. Puede haber tenido problemas de eyaculacin preco#, etc. "s un joven que tiene miedo a las relaciones de dependencia y se re'ugia en una pseudo autonom!a. Gesde luego, con un paciente as! el establecimiento de una relacin de ayuda ser$ problem$tica, pues la naturale#a de la relacin toca inmediatamente al con'licto 'ocal.

!e4las 0e la escuc5a y 3ormulaci1n 0e las intervenciones LuborsHy 0)*@J7 ha desarrollado reglas t&cnicas para guiar la escucha durante la sesin y para 'ormular interpretaciones adecuadas. <res son los principios que rigen los procesos de in'erencia 0escucha y comprensin7,

,6 Atender a las redundancias6 !ecomien0a poner atenci1n a los 0i3erentes conte7tos en 8ue aparece el sntoma o 3en1meno en estu0io6 a comparaci1n 0e los 0i3erentes conte7tos ir2 con3i4uran0o el con3licto central subyacente6

96 Atender a la contiguidad temporal. Se basa en la asunci1n 0e 8ue 0os pensamientos 8ue se si4uen tienen al4:n tipo 0e ne7o causal6

;6 Atender a los cambios en los estados de la mente 6 Se basa en la i0ea 0e 8ue un sistema psicol14ico se 5ace m2s visible y comprensible 0urante sus cambios 8ue a lo lar4o 0e esta0os 0e e8uilibrio6

"n general, mientras m$s corto el tiempo pactado para una psicoterapia, m$s importante es la consistencia en las interpretaciones 'ocales. Cin embargo, siendo el 'oco una estructura compleja, generalmente no es posible interpretarlo en 'orma completa de una sola ve#. "l 'oco debe ser interpretado de a poco, 'ragmentariamente. "stas son las reglas,

(. )omienza por los aspectos del foco que el paciente pueda manejar m s f cilmente (locus minor resistentiae). *. %scoge interpretaciones que envuelvan el deseo y la respuesta de los otros. +. %lige interpretaciones con componentes focales que contengan el sntoma. ,e esta manera el paciente se formar una idea del contexto de aparicin del sntoma. -. )oncentra las interpretaciones en los componentes negativos, como lo recomienda .reud "(/(*#. 0. %scoge un estilo de interpretacin que ayude a fortalecer la alianza y que no provoque resistencias. %vita un estilo crtico, $umillante o confrontacional. 1. 2i es necesario, pide al paciente que elabore ciertas narrativas de manera de tener una idea m s completa de ellas. 3ue describa m s algunos eventos o experiencias

Comentario 3inal Pienso que la in'ormacin que he rese9ado, que surge del conocimiento cl!nico con'rontado con los halla#gos de investigacin emp!rica en proceso y resultados en psicoterapia y psicoan$lisis, apoya 'uertemente la concepcin de una t&cnica adaptativa. Por su parte, los halla#gos recientes en neurociencias enriquecen enormemente una visin estrat&gica de la terapia, como la desarrollada por 1leichmar 0)**4, 200K7, quien propone una concepcin modular para el psicoan$lisis, guiado por la idea que la mente est$ constituida por la articulacin de mdulos o sistemas que obedecen a di'erentes

regulaciones, que evolucionan en paralelo, asincrnicamente, que en sus relaciones complejas imprimen y su'ren trans'ormaciones, y que requieren, para su modi'icacin, de m ltiples modalidades de intervencin. "stamos de acuerdo con 1leichmar en que es posible desarrollar una t&cnica activa, 'ocal y 'le%ible en sus m ltiples 'ormas de intervencin y que, junto al papel 'undamental de hacer consciente lo inconsciente, en'atice la importancia de la memoria procesal, de la reestructuracin cognitiva, del cambio en la accin y la e%posicin a nuevas e%periencias.

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X)Y

Dualquier variable de proceso o de resultado en psicoterapia puede ser evaluada desde

distintas perspectivas. "l terapeuta tiene su punto de vista, el paciente el suyo, terceras personas el propio. Gesde luego, hay algunas variables que son m$s propias de una perspectiva que de otra6 por ejemplo, la satis'accin con los resultados, naturalmente parece ser prerrogativa propia del paciente 0-el cliente tiene la ultima palabra/7. 8s!, la investigacin en psicoterapia es una suerte de mosaico de perspectivas. ] esto es lo primero que resalta al intentar investigar la psicoterapia con metodolog!as emp!ricas, debemos preguntar a todos los participantes, no hay perspectivas privilegiadas a priori. "n cambio, la metodolog!a cl!nica tradicional, inadvertidamente privilegia la opinin del terapeuta y tiende a ignorar la del

paciente.

X2Y

8nna Frnstein 0)*@37, analista Hohutiana, plantea que las interpretaciones empticas son

las intervenciones terap&uticas ptimas para toda clase de psicopatolog!as, incluyendo la psicoterapia de apoyo para pacientes severamente perturbados. Las interpretaciones emp$ticas tienen tres aspectos, aceptacin del paciente como &ste es, comprensin de su situacin y o'recimiento de e%plicaciones para ayudarlo a ganar insight sobre los or!genes de sus di'icultades. "n este sentido, Frnstein combina una intervencin predominantemente apoyadora 0validacin emp$tica7 con una intervencin altamente e%presiva 0interpretacin7. La esencia de este en'oque de psicolog!a del s! mismo es trasmitir al paciente que ciertas emociones o actitudes con connotaciones negativas ;tales como odio, envidia o voracidad; se originan en e%periencias tempranas de vida, completamente comprensibles, marcadas por privacin parental, negligencia o 'allas de empat!a 0cit. por Aabbard )**J7.

X+Y

8 la lu# de estos halla#gos se deber!a mati#ar la met$'ora de (reud del -cobre de la

sugestin/ y -el oro puro del psicoan$lisis/, agregando que el oro puro slo e%iste en los museos. La verdad es que todos los objetos de oro e'ectivamente usados contienen diversas proporciones de cobre, pues esta aleacin ha demostrado ser m$s dura y resistente al uso y al paso del tiempo. "l problema t&cnico radica, precisamente, en los procedimientos para producir la mejor aleacin, es decir, aquella que destaca de mejor manera las cualidades deseables de ambos metales

XJY

"ste es el caso del -complejo de la madre muerta/ 0Areen )*@+7, cuya naturale#a procesal ha sido discutido por Ctern 0)**47 y Leu#inger51ohleber 020027.