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Uso de espaciadores versu s nebulizadores para tratamiento del asma aguda con beta agonistas

Expositores: * Dra. Juliana Mass * Dr. Jos Daz Armas * Int. Katia Molina Ellisca

Introduccin

Las exacerbaciones asmticas son comunes y se observan tanto en hospitales como en emergencia

En las crisis agudas de asma, las vas respiratorias sufren: edema de mucosa, hipersecrecin y broncoespasmo.

Dependiendo de la gravedad del ataque, a menudo se requiere el tratamiento con agonistas beta2 inhalado, adems de otros agentes, tales como los corticoides

El uso de agonistas beta2 est destinado a aliviar el broncoespasmo, lo cual se logra ms eficazmente cuando el frmaco es entregado directamente

Introduccin
Dos mtodos de administracin: nebulizaciones y los inhaladores con espaciador Turner 1997, un meta-anlisis de ensayos en adultos con asma o EPOC sugieren que los inhaladores con espaciador son tan eficaces como los nebulizadores. Ha habido una considerable controversia acerca del uso de cada mtodo, pero los nuevos estudios (BTS 2003) se inclinan hacia el uso de espaciadores en el asma aguda, particularmente en nios. Es importante considerar ciertos factores como: el costo y la infeccin que se emplea sistema.

Objetivos
Comparar

los resultados clnicos, tras el uso de beta2 agonistas, en el asma agudo dada por dos diferentes mtodos: Inhalador con aerocmara Nebulizador

Mtodos

Tipos de estudios: ensayos aleatorios controlados

Tipos de participantes: Adultos y nios con asma aguda

Pacientes ya ingresados en el hospital

Nios con una edad media de dos aos o ms (difcil de diagnosticar asma)
Estudios en pacientes con asma y enfermedad obstructiva crnica Tipo de intervencin: Cualquier agonista beta2 administrado

Medidas primarias :Admisin hospitalaria y duracin de estancia en el hospital

Mtodos

Medidas secundarias:

Perodo en el servicio de urgencias Frecuencia respiratoria Gases arteriales


Uso de esteroides

Pulso

Las tasas de recada

Temblor

Puntuacin de los sntomas La funcin pulmonar

Mtodos de bsqueda

Bases de datos bibliogrficas como el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados bsquedas manuales de las vas respiratorias revistas y resmenes de congresos (2008).

Se realizaron bsquedas en las bibliografas de todos los artculos incluidos y las revisiones para ms referencias. Se estableci contacto con los autores de los estudios incluidos

Recopilacin y anlisis de datos


Seleccin de los estudios:

Se utilizo un revisor que inclua todos los textos completos y traducciones de ser necesario
Extraccin de datos: Los datos fueron extrados por el revisor y verificados. Se envi cartas a los autores pidiendo aclaraciones sobre la metodologa

Recopilacin y anlisis de datos


Evaluacin del sesgo

Se evalu la calidad metodolgica clasificados segn el enfoque Cochrane: Grado A: Ocultamiento adecuado
Grado B: Incierto

Grado C: Ocultamiento claramente inadecuado Evaluacin de la heterogeneidad

Se evalu la calidad metodolgica con un instrumento de calificacin de cinco puntos, propuesto por Jadad 1996. Dos revisores realizaron de forma independiente. La heterogeneidad de los resultados de los ensayos individuales se muestra con el programa MetaView.

Recopilacin y anlisis de datos


Sntesis de los datos

Se calcul un efecto ponderado del tratamiento entre los ensayos mediante la paquete estadstico Cochrane (RevMan)

Los resultados para los adultos y los nios han sido separados por la heterogeneidad significativa, los ensayos de tratamiento individuales no se agruparon El anlisis de sensibilidad Se realizaron anlisis de sensibilidad en base a la calidad metodolgica

Discu siones

Limitaciones metodolgicas

Los pacientes con asma en riesgo vital fueron excluidos

Dos estudios pequeos se llevaron a cabo en comunidades

Pocos autores informaron acerca de los pacientes con exacerbaciones

Los anlisis de las pruebas de funcin pulmonar fueron complicados por la falta de normalizacin de los estudios

Resultados de la bsqueda

112 resmenes fueron identificados a partir de la base de datos y 44 fueron seleccionados para su posible inclusin, 7 nuevos resmenes del 2006 fueron considerados para su inclusin

Los trabajos fueron excluidos por las siguientes razones: estudios sobre el asma no aguda, diferentes medicamentos utilizados y problemas en los datos de los pacientes

Un total de 12 artculos fueron incluidos inicialmente para esta revisin y 10 ms se agregaron trabajos hasta 2004, se incluyen 5 nuevos ensayos y dos ensayos adicionales 2007

2.295 nios y 614 adultos incluidos en 27 ensayos en los servicios de urgencias y la comunidad. Adems, hay seis ensayos incorporando 213 nios y 28 adultos estudiados despus ingreso hospitalario

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos


Muchos estudios no hicieron comentarios sobre los retiros y deserciones

El tamao de la muestra de muchos estudios individuales era pequeo

Mientras que siete de los once estudios en adultos utilizan un diseo de doble simulacin, slo siete de los 22 estudios en los nios fueron doble ciego.

Efectos de la intervencin

Espaciador vs tratamiento mltiple con nebulizador

La diferencia de los niveles de ingresos hospitalarios son poco significativos

El tiempo en la emergencia mostr inicialmente heterogeneidad significativa cuando los resultados de los adultos y los nios fueron juntados?

Perodo en el servicio de urgencias para los nios fue significativamente ms corto con el espaciador No hubo diferencia estadsticamente significativa entre los dos mtodos de administracin, segn las pruebas de funcin pulmonar La frecuencia del pulso despus del tratamiento fue significativamente menor cuando se utiliz un espaciador en los nios, en los adultos no La saturacin de oxgeno no fue significativamente diferente con ambos mtodos

Efectos de la intervencin

Espaciador vs tratamiento simple con nebulizador

El nmero de participantes fue pequeo, pero ambos muestran menos alteraciones de los gases con el espaciador
Estudios sobre espaciador vs nebulizador

La duracin en la admisin no mostr una diferencia significativa entre los mtodos de entrega
Las tasas de reingreso fueron menores en el grupo espaciador

No hubo diferencias significativas en las pruebas de funcin pulmonar

Los autores calculan un costo-beneficio significativo para el grupo espaciador en trminos de costos de los medicamentos

Implicacin en la prctica clnica


Powell 2001: espaciadores que superen a la cultura del nebulizador

Osmond 2007: encuesta sobre el uso de los nebulizadores y espaciadores (21%)

Conclu siones del autor


Implicaciones para la prctica

Para adultos observados y evaluados por asma aguda no se observo diferencia significativa del uso de ambos mtodos, la eleccin se dio por medios econmicos

En nios, los resultados mostraron menor uso de los espaciadores, sugirindose el uso de uno de ambos mtodos sin ninguna significancia En los estudios implicados se da tratamiento repetitivo de los b2 agonistas No se debe inferir estos resultados a pacientes con asma en riesgo de muerte

Conclu siones del autor


Implicaciones para la bsqueda

Se requieren de mucho mas estudios

Se requieren estudios en nios y adultos con asma grave

Los participantes seleccionados deben haber tenido el mismo intervalo de tratamiento Mas implementacin para el cambio de los nebulizadores