524GER

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc
Diagnstico y Tratamiento De la
Coartacin de Aorta
en el adulto

Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-524-11
Diagnstico y Tratamiento de la Coartacin de Aorta en el Adulto

2

DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO

COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR. JAVIER DAVILA TORRES

COORDINADOR DE EDUCACIN
DR. SALVADOR CASARES QUERALT

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS


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Durango 289- 1A Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin
aqu contenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y
recomendaciones, y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud.

Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Coartacin de Aorta, Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2011.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx


4

CIE-10: Q 251 Coartacin de Aorta
GPC: Diagnstico y Tratamiento de la Coartacin de Aorta en el Adulto

Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dr. Juan Humberto Medina
Chvez
Mdico Internista
y Geriatra
IMSS
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE. Instituto
Mexicano del Seguro Social. Mxico,
DF.
Miembro del Consejo Mexicano
de Medicina Interna y Consejo
Mexicano de Geriatra.
Autores:
Dr. Luis Antonio Moreno Ruiz
Mdico
Cardilogo
Ecocardiografista
IMSS
Mdico adscrito al servicio de
Urgencias. UMAE Centro Mdico
Nacional Siglo XXI. Hospital de
Cardiologa. Instituto Mexicano del
Seguro Social. DF.
Miembro de la Asociacin
Nacional de Cardilogos de
Mxico, Sociedad Nacional de
Ecocardiografa de Mxico.
Certificacin vigente por el
Consejo Mexicano de
Cardiologa.
Dr. E. Daniel Ros Meja Mdico Internista IMSS
Mdico adscrito al servicio de Medicina
Interna. Hospital General de Zona 2.
Aguascalientes, Aguascalientes.
Instituto Mexicano del Seguro Social.
Consejo Mexicano de Medicina
Interna.
Dr. Gerardo Carren Balcrcel
Mdico
Cardilogo
Hemodinamista
IMSS
Mdico adscrito al servicio de Unidad
de Cuidados Intensivos
Cardiovasculares del Hospital de
Cardiologa. UMAE Centro Mdico
Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano
del Seguro Social. DF.
Mxico, Sociedad Nacional de
Ecocardiografa de Mxico.
Consejo Mexicano de
Cardiologa
Validacin Interna:
Dr. Santiago Jimnez Arteaga
Mdico
Cardilogo
especialista en
cardiopatas
congnitas
IMSS
Mdico adscrito al servicio de
cardiopatas congnitas. UMAE Centro
Mdico Nacional Siglo XXI. Hospital de
Seguro Social. DF.
Mxico. Certificacin vigente
por el Consejo Mexicano de
Cardiologa
Dr. Rutilio Daniel Jimnez
Espinoza
Cirujano
Cardiotorcico
IMSS
Coordinador quirrgico de trasplante
cardiaco. UMAE Centro Mdico
Nacional Siglo XXI. Hospital de
Seguro Social. DF.


5

ndice

Autores y Colaboradores ................................................................................................................................ 4
1. Clasificacin. .................................................................................................................................................. 6
2. Preguntas a responder por esta gua ....................................................................................................... 7
3. Aspectos generales ....................................................................................................................................... 8
3.1 Antecedentes ........................................................................................................................................... 8
3.2 Justificacin ............................................................................................................................................. 9
3.3 Objetivo de esta Gua ............................................................................................................................. 9
3.4 Definicin .............................................................................................................................................. 10
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 11
4.1 Etiologa de la coartacin de Aorta ............................................................................................... 12
4.2 Manifestaciones clnicas de coartacin de aorta en el Adulto ............................................... 13
4.3 Estudios Auxiliares de Diagnstico de imagen .............................................................................. 15
4.4 Diagnstico diferencial con pseudocoartacin ............................................................................ 18
4.5 Tratamiento mdico de la Coartacin de Aorta .......................................................................... 20
4.6 Tratamiento quirrgico e intervencionista de la Coartacin de Aorta ................................ 20
4.7 Complicaciones del tratamiento quirrgico e intervencionista de la Coartacin de Aorta24
4.8 Situaciones especiales ........................................................................................................................ 25
4.9 Rehabilitacin cardiaca en pacientes con coartacin de aorta ................................................ 26
4.10 Seguimiento de pacientes con coartacin de Aorta .................................................................. 27
4.11 Pronstico .......................................................................................................................................... 28
4.12 Criterios de referencia y contrarreferencia ............................................................................. 29
5. Anexos ........................................................................................................................................................... 30
5.1. Protocolo de bsqueda ..................................................................................................................... 30
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ............................... 33
5.3 Manifestaciones electrocardiogrficas de Coartacin de Aorta ........................................... 36
5.4 Hallazgos radiolgicos en coartacin de Aorta ......................................................................... 37
5.4.2 Hallazgos radiolgicos en coartacin de Aorta ................................................................. 38
5.4.3 Hallazgos radiolgicos en coartacin de Aorta ................................................................. 39
5.5 Ecocardiografa en coartacin de Aorta ....................................................................................... 39
5.6 Angiotomografa en coartacin de Aorta ..................................................................................... 40
5.7 Angiorresonancia en coartacin de Aorta .................................................................................... 41
5.8 Intervencionismo en coartacin de Aorta ..................................................................................... 42
5.9 papel de los estudios de imagen en Coartacin de Aorta .......................................................... 43
5.10 Pseudocoartacin de Aorta ............................................................................................................ 44
5.11 Hipoplasia del arco artico asociada a Coartacin de aorta ................................................ 45
5.12 Medicamentos .................................................................................................................................... 46
5.13 Algoritmos ......................................................................................................................................... 47
6. Glosario. ....................................................................................................................................................... 48
7. Bibliografa. ................................................................................................................................................. 50
8. Agradecimientos. ........................................................................................................................................ 53
9. Comit acadmico. ...................................................................................................................................... 54

6

1. Clasificacin.

Catlogo Maestro: IMSS-524-11
Profesionales de la salud. Mdico Internista, Mdico Cardilogo, Mdico Urgencilogo, Medico Intensivista, Cirujano Cardiotorcico
Clasificacin de la enfermedad. Q 251 Coartacin de Aorta
Categora de GPC. Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Diagnstico y
Tratamiento
Usuarios potenciales. Mdico Internista, Mdico Cardilogo, Mdico Urgencilogo, Medico Intensivista, Cirujano Cardiotorcico.
Tipo de organizacin
desarrolladora.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Poblacin blanco. Hombres y mujeres mayores de 16 aos
Fuente de financiamiento /
patrocinador.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Intervenciones y actividades
consideradas.
Medicamentos:
Estudios de radiografa, electrocardiografa, ecocardiografa, tomografa computada, resonancia magntica, cateterismo cardiaco.
Ciruga cardiaca.

Impacto esperado en salud.
Mejorar la calidad de atencin en portadores de coartacin artica.
Impactar favorablemente en el pronstico y calidad de vida.
Referencia oportuna a las unidades mdicas con capacidad resolutiva

Metodologa
a
.
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: 0
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones

Mtodo de validacin y
adecuacin.
Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 31
Guas seleccionadas: 4
Revisiones sistemticas: 4
Ensayos controlados aleatorizados: 5
Reporte de casos: 2
Otras fuentes seleccionadas: 15

Mtodo de validacin
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto
Mexicano del Seguro Social
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Nacional de Medicina
Conflicto de inters
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la
presente Gua de Prctica Clnica
Registro y actualizacin REGISTRO IMSS-524-11 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin
de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.


7

2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cul es la frecuencia de presentacin de la coartacin artica en el adulto?

2. Cul es la clasificacin de la coartacin artica?

3. Cul es la etiologa de la coartacin artica en el adulto?

4. Cules son los datos clnicos que se presentan en la coartacin artica en el adulto?

5. Cul es la utilidad de los estudios de imagen y paraclnicos en el diagnstico de la coartacin artica en
el adulto?

6. Qu elementos son de utilidad para diferenciar la coartacin artica de la pseudocoartacin?

7. Cul es la mejor opcin teraputica mdica, quirrgica o intervencionista de la coartacin artica?

8. Cules son las complicaciones de los enfermos con coartacin artica que siguen la historia natural de la
enfermedad?

9. Cules son las complicaciones ms frecuentes postquirrgicas o postintervencin de la coartacin
artica en el adulto?

10. Cul es el pronstico de la coartacin artica de acuerdo al tratamiento otorgado?

11. En qu pacientes con diagnstico de coartacin artica se recomienda la rehabilitacin cardiaca?


8

3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes

La coartacin de la aorta es el estrechamiento que usualmente se localiza en la regin del ligamento
arterioso, adyacente al nacimiento de la subclavia izquierda y que puede estar asociada con hipoplasia
difusa del arco artico o del istmo. (Silversides CK, 2010).

La coartacin artica forma parte de las cardiopatas congnitas aciangenas con flujo pulmonar normal,
para ser ms precisos se ubica dentro de las obstrucciones izquierdas (Alva C, 2006); como entidad se
incluye dentro de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades en el rubro de malformaciones
congnitas de las grandes arterias especficamente con la clave Q 25.1.

La coartacin de la aorta, representa el 5-8% de todos los defectos congnitos del corazn. La prevalencia
como forma aislada es de aproximadamente 3 por 10 000 nacidos vivos (Baumgartner H, 2010) y se
reporta como hallazgo en necropsias en 1:1550 pacientes (Jenkins NP, 1999). La razn hombre: mujer es
de 1.5:1, usualmente es de origen espordico aunque puede asociarse con alteraciones genticas como el
sndrome de Turner, sndrome de Williams-Beuren, sndromes congnitos por rubola, neurofibromatosis,
arteritis de Takayasu y trauma (Baumgartner H, 2010).

La forma congnita se debe a una anormalidad en el desarrollo del cuarto y sexto arco artico; se han
propuesto dos teoras: tejido del ductus en donde se afirma que la coartacin resulta de la migracin de
clulas de msculo liso del conducto arterioso hacia la aorta periductal con constriccin y estrechamiento
luminal y la teora hemodinmica que dice que la coartacin resulta de la reduccin del flujo sanguneo a
travs del arco artico fetal y del istmo (Shah SN, 2008).

Histolgicamente el segmento coartado presenta una lesin intimo-medial que consiste en crestas
engrosadas que protruyen posterior y lateralmente al lumen artico. Distal a la coartacin puede haber
proliferacin intimal y disrupcin de las fibras elsticas, as mismo la necrosis qustica de la media es comn
en la aorta adyacente a la lesin lo que propicia la formacin de aneurismas o diseccin artica en algunos
enfermos (Shah SN, 2008).

Puede tambin presentarse con otras anormalidades cardiovasculares como vlvula artica bicspide (>
85%), estenosis subvalvular, valvular o supravalvular artica, aneurismas intracraneales (3 a 10%),
anomalas de la circulacin braquioceflica, hipoplasia del arco artico, arteritis de Takayasu,
neurofibromatosis o traumatismo.

En resumen podemos decir que la coartacin artica se considera como parte de una arteriopata
generalizada y no solo como un estrechamiento localizado de la aorta, con postcarga incrementada del
ventrculo izquierdo que resulta en incremento del estrs parietal, hipertrofia ventricular, disfuncin
diastlica y sistlica del ventrculo izquierdo y desarrollo de circulacin colateral (Baumgartner H, 2010).


9

3.2 Justificacin

La coartacin de aorta es una de las cardiopatas congnitas que se presentan con mayor frecuencia en
nuestro pas ocupa el cuarto lugar despus de la persistencia del conducto arterioso, la comunicacin
interauricular y la comunicacin interventricular. En conjunto las cardiopatas congnitas representan una
incidencia estimada de 8 por cada 1000 nacidos vivos, por lo que no es raro que sean motivo de consulta
en los tres niveles de atencin (Caldern-Colmenero J, 2010).

Uno de los problemas que con mayor frecuencia se presentan en nuestro pas es el retraso en el diagnstico
oportuno de las cardiopatas congnitas y por ende el retraso en la atencin del padecimiento (Alva C,
2006); en particular en lo que respecta a la coartacin de aorta, es pertinente sealar que dentro del
abordaje inicial del padecimiento, el interrogatorio y la exploracin fsica juegan un papel preponderante en
el diagnstico de esta patologa de modo tal que una gran proporcin de pacientes pueden ser identificados
desde el primer y segundo nivel de atencin una vez que se dispone de la informacin de manera oportuna.

La presente Gua de Prctica Clnica proporciona estos elementos de juicio clnicos que permitan
incrementar la sospecha diagnstica y la bsqueda intencionada de la enfermedad en poblacin de riesgo
con el consecuente impacto en la poblacin diana al incrementar el nmero de casos diagnosticados y
atendidos, mejorar la calidad de la atencin, aprovechar oportunamente los recursos disponibles y por
supuesto reducir la morbimortalidad asociada a la coartacin de aorta.

3.3 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Coartacin de Aorta, forma parte de
las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs
del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de
accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal de salud de los 3 niveles de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre el
diagnstico y el tratamiento en personas con coartacin de aorta, as como los criterios de referencia y
contra-referencia de esta entidad nosolgica. Los objetivos de la gua son:

1. Describir la clasificacin y etiologa de la coartacin artica en el adulto.

2. Describir las caractersticas clnicas de la coartacin artica.

10

3. Identificar la utilidad de los estudios de imagen y paraclnicos en el diagnstico de la coartacin
artica.

4. Definir los criterios diagnsticos para diferenciar la coartacin de la pseudocoartacin artica.

5. Determinar cul es la mejor opcin teraputica entre el manejo mdico, quirrgico o
intervencionista de la coartacin artica.

6. Determinar las indicaciones para rehabilitacin cardiaca en el paciente con coartacin artica.

7. Identificar las complicaciones ms frecuentes en los enfermos que siguen la historia natural de la
enfermedad y en aquellos que son intervenidos va quirrgica o intervencionista.

8. Precisar los factores pronsticos favorables y desfavorables de acuerdo a la modalidad de
tratamiento de la coartacin artica.

9. Establecer los criterios de referencia y contrarreferencia entre los 3 niveles de atencin.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo
de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razn de ser de los servicios de salud.

3.4 Definicin

La coartacin de la aorta se define como el estrechamiento que usualmente se localiza en la regin del
ligamento arterioso, adyacente al nacimiento de la subclavia izquierda y que puede estar asociada con
hipoplasia difusa del arco artico o del istmo. En ausencia de circulacin colateral abundante o extensa, se
define como la presencia de hipertensin en las extremidades superiores asociada a un gradiente
significativo extremidades superiores-inferiores de al menos 20 mm Hg. En presencia de un conducto
arterioso persistente yuxtaductal puede no haber gradiente de presin entre las extremidades superiores e
inferiores (Silversides CK, 2010).

11

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, meta anlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.


12

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4.1 Etiologa de la coartacin de Aorta


La etiologa de la coartacin artica puede ser congnita o
adquirida.
III
[E. Shekelle]
Agarwala BN, 2009

La etiologa en la coartacin de la aorta adquirida ms
frecuente son enfermedades inflamatorias de la aorta
como la arteritis de Takayasu o raramente, ateroesclerosis
severa.
III
[E. Shekelle]
Agarwala BN, 2009

La localizacin usual de la coartacin artica es
yuxtaductal, justo distal a la arteria subclavia izquierda.
Menos frecuentemente la restriccin ocurre justo proximal
a la arteria subclavia izquierda.
III
[E. Shekelle]
Agarwala BN, 2009

Los trminos usados de preductal (infantil) y posductal
(tipo adulto), estn en desuso y deberan de ser
abandonados ya que muchos de los pacientes con lesiones
preductales se presentan en el adulto.
III
[E. Shekelle]
Agarwala BN, 2009

E
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica

/R
R
E
E
E
E

13

4.2 Manifestaciones clnicas de coartacin de aorta en el Adulto


Los signos y sntomas dependen de la severidad de la
coartacin.
La coartacin severa se caracteriza por marcada
estrechez anatmica, presencia de colaterales,
elevado gradiente e hipertensin significativa.
La coartacin leve se caracteriza por leve hipoplasia,
ausencia de colaterales, sin gradiente significativo y
sin hipertensin.

III
[E. Shekelle]
Silversides CK, 2010

La principal manifestacin clnica en adultos con
coartacin de la aorta es la diferencia en la presin
sistlica de las extremidades superiores y las inferiores; la
presin diastlica tpicamente es similar.
III
[E. Shekelle]
Agarwala BN, 2009

Los hallazgos clsicos en coartacin de la aorta son:
Hipertensin arterial en las extremidades superiores
Disminucin o retardo de los pulsos femorales
(retardo braquial-femoral).
Presin arterial no detectable o disminuidas en las
extremidades inferiores.

III
[E. Shekelle]
Agarwala BN, 2009

En pacientes adultos no diagnosticados previamente las
caractersticas clnicas de presentacin son:
Hipertensin arterial
Cefalea
Mareo
Tinnitus
Epistaxis
Disnea
Angina abdominal
Claudicacin y extremidades fras.
Calambres

III
[E. Shekelle]
Baumgartner H, 2010
III
[E. Shekelle]
Agarwala BN, 2009
E
E
E
E

14

El sitio de origen de la arteria subclavia izquierda y la
severidad de la coartacin determina el patrn del pulso
y los hallazgos de la presin arterial.
En la mayora de los casos el origen es proximal a la
coartacin, resultando en hipertensin arterial en
ambos brazos.
Menos frecuente el origen es justo distal a la
coartacin, por lo que el pulso braquial izquierdo esta
disminuido y es igual al pulso femoral.
En 3 a 4% de los casos, la arteria subclavia derecha e
izquierda se originan debajo del rea de la
coartacin, resultando en que los pulsos estn
igualmente disminuidos en las 4 extremidades.
En la coartacin leve todos los pulsos son fcilmente
palpables, pero puede haber un retardo en el pulso
femoral comparado con los pulsos braquiales.

III
[E. Shekelle]
Agarwala BN, 2009

Otros datos de la exploracin fsica son:
Puede ser normal excepto por un soplos continuos
por los vasos colaterales (arteria torcica interna,
intercostales, subclavia y subescapular) o soplos
sistlicos de los defectos cardiacos coexistentes
(persistencia de conducto arterioso, defectos del
septum ventricular o estenosis artica).
El primer y segundo ruidos son normales usualmente
si no hay anormalidades cardiacas asociadas. Si hay
hipertensin arterial pulmonar, el componente
pulmonar del segundo ruido esta reforzado.
En presencia de aorta bivalva puede haber un
chasquido sistlico de apertura en el foco artico o
soplo expulsivo mesotelesistlico.
Un soplo mesosistlico corto puede extenderse
despus del segundo ruido, en el rea interescapular
paravertebral izquierda, debido al flujo a travs del
rea de estrechez de la coartacin.

III
[E. Shekelle]
Agarwala BN, 2009

Se recomienda palpar los pulsos braquiales y femorales
simultneamente para evaluar el ritmo y la amplitud de
los mismos en bsqueda de retraso braquio-femoral
caracterstico de coartacin artica significativa, en
todos los pacientes con hipertensin arterial sistmica.

Nivel de Evidencia C
Clase I
A.C.C./A.H.A.
Warnes CA, 2008

E
E
R

15

4.3 Estudios Auxiliares de Diagnstico de imagen


Hallazgos electrocardiogrficos:
Varan con la severidad de la coartacin.
Puede ser normal o mostrar hipertrofia del ventrculo
izquierdo, con incremento del voltaje y cambios en el
ST y onda T en las derivaciones precordiales
izquierdas. (Anexo 5.3).
Ocasionalmente puede mostrar retardo en la
conduccin ventricular.
Bloqueo de rama derecha del haz de His

III
[E. Shekelle]
Warnes CA, 2008

Radiografa de trax:
Dependen de la severidad de la coartacin.
Observacin de la hendidura de la pared artica en el
sitio de la coartacin con dilatacin post coartacin
puede producir el signo del 3 (causado por la
indentacin de la aorta en el sitio de la coartacin,
combinado con la dilatacin despus de la coartacin
(Anexo 5.4.1).
Muescas de la tercera a la octava costilla debido a la
erosin ocasionada por el largo de las arterias
intercostales (signo de Roesler), la muesca es ms
evidente a mayor edad del paciente. Las muescas no
son vistas en los arcos anteriores debido a que las
arterias intercostales anteriores no se localizan en el
surco costal. (Anexo 5.4.2 y 5.4.3)
La administracin de un trago de bario permite
identificar el signo de la E o del 3 inverso.
pex ventricular izquierdo elevado, secundario a
hipertrofia.
Dilatacin de vasos braquioceflicos y aorta proximal
a la estenosis.

Clase III
[E. Shekelle]
Warnes CA, 2008

Ecocardiografa
Se recomienda la realizacin de ecocardiograma
transtorcico incluyendo la proyeccin supraesternal
para el estudio de imagen inicial y evaluacin
hemodinmica de pacientes con sospecha clnica de
coartacin artica.
Clase I
A.C.C./A.H.A.
Warnes CA, 2008

R
E
E

16

La coartacin artica puede ser demostrada por
ecocardiograma bidimensional a travs de una ventana
supraesternal apuntando hacia el arco artico y la
porcin proximal de la aorta descendente. Cuando se
combina la imagen aplicando Doppler color y continuo
puede observarse flujo turbulento en la porcin proximal
de la aorta descendente con gradiente sistlico elevado a
nivel de la lesin (Anexo 5.5).
III
[E. Shekelle]
Warnes CA, 2008

El ecocardiograma transtorcico provee informacin
acerca del sitio, estructura y extensin de la coartacin
artica.
III
[E. Shekelle]
Baumgartner H, 2010

Se recomienda que adems de determinar las
caractersticas de la coartacin artica se tomen
mediciones precisas del anillo artico, senos de Valsalva,
unin sinotubular y aorta ascendente. Debe precisarse la
anatoma de la vlvula artica, (nmero de valvas), las
dimensiones, masa y funcin del ventrculo izquierdo y
poner especial atencin en buscar lesiones asociadas a la
coartacin tales como estenosis subvalvular artica,
comunicacin interventricular o deformidades de la
vlvula mitral.
C
[E. Shekelle]
Warnes CA, 2008

La presencia de circulacin colateral puede buscarse con
la aplicacin del Doppler color y pulsado.
III
[E. Shekelle]
Warnes CA, 2008

La imagen espectral por Doppler continuo no es de
utilidad para la cuantificacin fidedigna del gradiente en
coartacin nativa o despus de correccin quirrgica o
intervencionista, ya que el gradiente pico puede estar
disminuido si existe extensa circulacin colateral.
III
[E. Shekelle]
Baumgartner H, 2010

En la imagen espectral obtenida con Doppler continuo, la
observacin del fenmeno de flujo diastlico
antergrado es el signo ms confiable de la presencia de
una coartacin o recoartacin artica (Anexo 5.5).
III
[E. Shekelle]
Baumgartner H, 2010

Despus de la reparacin quirrgica de coartacin de
aorta, el incremento en los flujos sistlicos puede
observarse incluso en ausencia de estrechamiento
significativo debido a prdida de la distensibilidad
artica.
III
[E. Shekelle]
Baumgartner H, 2010
E
E
R
E
E
E
E

17

El ecocardiograma transesofgico es el estudio ideal para
la asistencia durante el procedimiento intervencionista
ya que permite la visualizacin completa de la aorta
descendente, del stent o del baln (angioplastia) y
adems permite identificar complicaciones como la
diseccin artica o dislocacin del stent.
III
[E. Shekelle]
Kinsara A, 2008

El ecocardiograma transesofgico tiene como desventaja
la presencia de un punto ciego en un pequeo segmento
de la aorta ascendente que no se visualiza debido a la
interposicin de la trquea o del bronquio derecho;
tambin son puntos ciegos el arco artico y la aorta
abdominal.

III
[E. Shekelle]
Kinsara A, 2008
Resonancia Magntica y Tomografa

Se recomienda que todos los pacientes con coartacin
artica (reparada o no) tengan al menos un estudio de
imagen de resonancia magntica cardiovascular o
angiotomografa para la evaluacin completa de la aorta
torcica. (Anexo 5.6 y 5.7)

Nivel de evidencia C
Clase I
A.C.C./A.H.A.
Warnes CA, 2008

Las imgenes de resonancia magntica de alta resolucin
permiten la visualizacin de la aorta en toda su
extensin incluyendo el arco artico y el segmento
coartado, provee informacin anatmica detallada til
para la planeacin de cualquier intervencin por va
quirrgica o percutnea, y ayuda en el seguimiento de los
pacientes que han sido sometidos a reparacin
quirrgica.

III
[E. Shekelle]
Kinsara A, 2008

Se recomienda realizar estudio de resonancia magntica
en el seguimiento de los pacientes con coartacin de
aorta tratados con reparacin quirrgica, a fin de
detectar posibles complicaciones independientemente de
los sntomas y hallazgos clnicos.
C
(E. Shekelle)
Tsai SF, 2011

Existen situaciones donde las imgenes de resonancia
magntica no son el estudio de eleccin como los
pacientes portadores de prtesis metlicas o tratados
con stent metlico.

III
[E. Shekelle]
Kinsara A, 2008

Se recomienda practicar una tomografa axial computada
helicoidal para el seguimiento de aquellos pacientes con
coartacin de aorta tratados por va percutnea y
colocacin de stent.
C
[E. Shekelle]
Kinsara A, 2008
E
E
R
E
E
R
R

18

El cateterismo cardiaco diagnstico en pacientes con
coartacin artica est justificado cuando existen dudas
diagnsticas por otras tcnicas de imagen o en casos
para la valoracin de circulacin colateral (Anexo 5.8 y
5.9).

III
(E. Shekelle)
Warnes, 2008

La coronariografa est justificada principalmente cuando
hay sospecha de enfermedad arterial coronaria asociada
y en quienes se planea intervencin quirrgica.

III
(E. Shekelle)
Warnes, 2008

En los pacientes sometidos a cateterismo cardiaco para
intervencin con angioplastia o colocacin de stent es
adecuado realizar ventriculografa y angiografa a nivel
de la aorta ascendente y en el sitio coartado en 2
proyecciones diferentes con toma de presiones y
gradiente transcoartacin, a fin de descartar
pseudocoartacin y anomalas asociadas como
comunicacin interventricular, insuficiencia mitral, aorta
bivalva o hipoplasia del arco.

Punto de buena prctica

La angiografa an sigue siendo en algunos centros el
mtodo de eleccin para la evaluacin de la coartacin
de aorta, antes y despus del tratamiento quirrgico o
percutneo.
III
(E. Shekelle)
Baumgartner H, 2010

4.4 Diagnstico diferencial con pseudocoartacin


La pseudocoartacin artica es la elongacin y
tortuosidad o kinking congnito de la aorta (Anexo
5.10).
III
[E. Shekelle]
Galeote G, 2000

Se presenta por igual en todas las edades y con igual
frecuencia entre varones y mujeres.
III
[E. Shekelle]
Galeote G, 2000

Se diferencia de la verdadera coartacin por la ausencia
de estenosis de la luz artica, de gradiente significativo
de presin a travs de la lesin y ausencia de circulacin
colateral.

III
[E. Shekelle]
Galeote G, 2000
E
E
E
E
/R
E
E

19

En la pseudocoartacin no existen los signos clsicos de
coartacin como hipertensin de miembros superiores,
hipotensin de miembros inferiores, escotaduras
costales, pulsos femorales retrasados y flujo sanguneo
colateral.
III
[E. Shekelle]
Galeote G, 2000

A diferencia de la coartacin, el arco artico en la
pseudocoartacin alcanza y a veces supera el nivel de la
clavcula izquierda.
III
[E. Shekelle]
Adaletli I, 2007

Se han descrito varias anomalas congnitas asociadas a
la pseudocoartacin:
Vlvula artica bicspide
Estenosis artica
Comunicacin interventricular
Comunicacin interauricular
Conducto arterioso persistente
Aneurismas del seno de Valsalva
Transposicin de las grandes arterias
Sndrome de Turner
Sndrome de Noonan
Sndrome de Hurler.
III
[E. Shekelle]
Galeote G, 2000

Las formas clnicas de presentacin pueden ser varias,
desde el hallazgo radiolgico en pacientes asintomticos
hasta sntomas derivados de la compresin de
estructuras adyacentes como disfagia y prdida de peso.
III
[E. Shekelle]
Galeote G, 2000

Se recomiendan como estudios auxiliares de diagnstico,
la angiotomografa y angiorresonancia, pero el
diagnstico definitivo debe ser con aortograma y
medicin de gradientes.
C
[E. Shekelle]
Galeote G, 2000

La resonancia magntica con contraste de fase permite
detectar la ausencia de gradiente en la pseudocoartacin
artica.
III
[E. Shekelle]
Yldrm A, 2011

Al igual que en la coartacin artica existe predisposicin
a la formacin de aneurismas y diseccin.
III
[E. Shekelle]
Yldrm A, 2011

El tratamiento de los pacientes con pseudocoartacin no
complicada debe ser conservador, aunque es preciso un
seguimiento dado su potencial para formar aneurismas.
Los pacientes que hayan desarrollado aneurisma ser
tratados con ciruga, dado el potencial de complicacin
con ruptura artica.
III
[E. Shekelle]
Galeote G, 2000

E
E
E
R
E
E
E
E

20

4.5 Tratamiento mdico de la Coartacin de Aorta


Se recomienda como tratamiento de primera lnea en
pacientes con coartacin artica e hipertensin arterial el
uso de betabloqueadores, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor
de angiotensina asociado al tratamiento definitivo de la
enfermedad como causa de hipertensin secundaria.

C
[E. Shekelle]
Warnes CA, 2008

En los enfermos que persisten con hipertensin incluso
despus de intervencin exitosa para correccin de la
coartacin artica, el tratamiento con metoprolol redujo
en mayor grado la presin arterial media que el
tratamiento con candesartn (7.0 4.2 vs 4.1 3.6 mm
Hg respectivamente), aunque ambos fueron adecuados
para mantener el control de las cifras tensionales.

Ib
[E. Shekelle]
Moltzer E, 2010

4.6 Tratamiento quirrgico e intervencionista de la Coartacin de
Aorta


Se recomienda el intervencionismo en los pacientes con
coartacin en las siguientes circunstancias:
Gradiente pico-pico de > 20 mm Hg transcoartacin.
Gradiente pico-pico < 20 mm Hg con imagen
anatmica de coartacin significativa con evidencia
radiolgica de circulacin colateral abundante.

Clase I
A.C.C./A.H.A.
Warnes CA, 2008

En pacientes con coartacin artica nativa y anatoma
favorable, la colocacin de stent es el tratamiento de
primera eleccin en adultos.

III
[E. Shekelle]
Baumgartner H, 2010
R
E
R
E

21

La angioplastia con baln sin colocacin de stent tiene
sus limitaciones ya que se encuentra asociada con
complicaciones como son la recoartacin, diseccin y
formacin de aneurisma.
III
(E. Shekelle)
Qureshi SA, 2009

Se recomienda la intervencin percutnea transcatter
sobre la ciruga en pacientes con coartacin artica
nativa discreta, situacin que debe ser considerada en
sesin mdico quirrgica por cardilogos expertos en
intervencionismo y cardiopatas congnitas.

Clase I
A.C.C./A.H.A.
Warnes CA, 2008

Para adultos con recoartacin o gradiente residual, la
angioplastia con o sin colocacin de stent ha mostrado
ser efectiva y preferentemente la colocacin de stent es
la primera opcin si la anatoma es apropiada.

III
[E. Shekelle]
Baumgartner H, 2010

Se recomienda la intervencin percutnea para la
recoartacin discreta con un gradiente pico-pico > 20
mm Hg.
Nivel de Evidencia B
Clase I
A.C.C./A.H.A.
Warnes CA, 2008

Se recomienda la reparacin quirrgica en cardiopatas
congnitas en los enfermos con ciruga previa y
recoartacin en las siguientes condiciones:
Segmento largo de recoartacin.
Hipoplasia concomitante del arco artico.
Nivel de Evidencia B
Clase I
A.C.C./A.H.A.
Warnes CA, 2008

No se recomienda la colocacin de stent para la
recoartacin de segmentos largos dado que su utilidad
no est perfectamente establecida y se desconoce la
eficacia y seguridad a largo plazo.
Clase IIb
A.C.C./A.H.A.
Warnes CA, 2008

Se recomienda buscar intencionadamente por
ecocardiograma transtorcico la asociacin de la
coartacin de aorta con hipoplasia de la aorta
ascendente, arco artico, estenosis de la vlvula artica
y/u obstruccin del tracto de salida del ventrculo
izquierdo como parte del sndrome del corazn
izquierdo hipoplsico (Anexo 5.11).
C
[E. Shekelle]
Hickey EJ, 2012.

La presencia de hipoplasia del arco artico o del istmo en
pacientes con coartacin de aorta est asociada con
pobres resultados en intervencionismo con baln,
adems de un mayor requerimiento de reintervenciones
posteriores.
III
[E. Shekelle]
Aluquin VPR, 2003.
R
R
R
R
E
E
E
R

22

El tratamiento de pacientes con coartacin de aorta
asociada con hipoplasia de la aorta ascendente o arco
artico, obstruccin del tracto de salida del ventrculo
izquierdo o estenosis artica es quirrgico y debe
realizarse en un mismo momento.
C
[E. Shekelle]
Hickey EJ, 2012.

Algunos estudios han reportado la incidencia de arco
artico hipoplsico hasta en el 47 % de sujetos con
recoartacin de aorta, por lo que se sustenta el
tratamiento de ambos problemas en el mismo evento
quirrgico.
III
[E. Shekelle]
Hickey EJ, 2012.

Las ventajas del uso de stent cubierto o no cubierto aun
estn por resolverse. Los stent biodegradables estn en
desarrollo.
III
[E. Shekelle]
Baumgartner H, 2010

El stent montado en baln o el stent de platino son los
dispositivos ms utilizados debido a su fuerza radial y
precisin de posicionamiento. El tamao del stent
elegido debe ser adecuado para el dimetro de su destino
final, y la longitud de la lesin.

III
(E. Shekelle)
Turner DR, 2007

Algunos hemodinamistas utilizan la predilatacin,
especialmente si la coartacin es severa. Aunque
generalmente se elige un baln de tamao equivalente al
dimetro final previsto, algunos autores proponen que la
dilatacin gradual es preferible con una primera
dilatacin por debajo del dimetro final (70 al 80% del
dimetro requerido) y posterior a la colocacin de stent
una segunda dilatacin con un baln mayor en el mismo
tiempo.
Punto de Buena Prctica

Se recomienda el uso de stent cubierto en los siguientes
casos:
Rescate de pacientes que ya han sido tratados por
coartacin y desarrollan aneurisma.
Pacientes que presentan complicaciones
relacionadas con stent previo.
Pacientes con alto riesgo de complicaciones por
anatoma compleja del arco artico.
Pacientes mayores de la tercera dcada de la vida.
Pacientes con coartacin artica que involucra
segmento largo o localizado.

C
(E. Shekelle)
Qureshi SA, 2009
E
E
/R
R
R
E

23

No se recomienda el uso de stent cubierto en pacientes
con coartacin artica cercana al nivel vertebral T9, dado
que el stent puede cubrir el origen de la arteria espinal
provocando lesin medular, complicacin que se
presenta del 1-4% de los casos.

C
(E. Shekelle)
Qureshi SA, 2009

No se recomienda el uso de stent cubierto en pacientes
con coartacin artica cercana al origen de la arteria
subclavia izquierda ya que existe la posibilidad de
oclusin de esta arteria.

C
(E. Shekelle)
Qureshi SA, 2009

Las tcnicas quirrgicas incluyen reseccin y
anastomosis termino-terminal, reseccin y anastomosis
extendida termino-terminal, aortoplastia con parche
protsico, aortoplastia con colgajo de la subclavia
izquierda, interposicin de tubo de Dacrn e injertos
vasculares como puente artico.

III
[E. Shekelle]
Baumgartner H, 2010

Un meta anlisis compar los resultados de la terapia
endovascular contra los resultados quirrgicos de la
reparacin de coartacin artica en adultos, encontr
que el implante de stent se asocia a una morbilidad ms
baja, mientras que la ciruga y la angioplastia con baln
aislada tienen una morbilidad ms alta. (Ciruga: OR 1.3
0.2, RR 1.2 vs Angioplastia con baln OR 2.4 0.9,
RR 2.1).

III
(E. Shekelle)
Anagnostopoulos-Tzifa A,
2007

En pacientes con otras comorbilidades como diabetes,
enfermedad arterial coronaria, enfermedad neurolgica o
pacientes de edad avanzada la terapia endovascular es el
tratamiento de eleccin.

III
(E. Shekelle)
Anagnostopoulos-Tzifa A,
2007

E
R
E
E
R

24

4.7 Complicaciones del tratamiento quirrgico e intervencionista
de la Coartacin de Aorta


Complicaciones posquirrgicas:
Sangrado temprano.
Derrame pleural.
Contusin pulmonar.
Parlisis del nervio larngeo recurrente
Parlisis del nervio frnico (con paresia o parlisis
hemidiafragmtica).
Re-coartacin e hipertensin arterial.
Formacin de aneurisma en el sitio de reparacin (sobre
todo despus de aortoplasta con parche, particularmente
de Dacrn).
Formacin de pseudoaneurisma en el sitio de reparacin
Paraplejia secundaria a isquemia medular, es rara pero es
ms comn en pacientes con circulacin colateral pobre.
Claudicacin de brazos o sndrome de robo subclavio, es
raro pero puede ocurrir despus del uso de tcnica de
colgajo subclavio.

Clase III
[E. Shekelle]
Warnes CA, 2008

La formacin de aneurismas post-intervencin en el sitio
coartado se ha reportado a corto y a largo plazo con
incidencia muy variable del 0 al 55%.
III
(Shekelle)
Zabal C, 2003

Se ha reportado la formacin de aneurismas
postintervencionismo de coartacin artica del 22%, sin
embargo con colocacin de stent esta se reduce al 13%.
III
(E. Shekelle)
Anagnostopoulos-
Tzifa A, 2007

La recoartacin es un fenmeno que se presenta como
consecuencia de la proliferacin neointimal excesiva en el
sitio quirrgico de anastomosis o en respuesta al trauma
vascular durante la intervencin percutnea aumentado por
retraccin elstica, la reestenosis significativa considerada
como un nuevo gradiente transcoartacin >20mmHg, se
asocia con hipertensin tarda. Con las tcnicas actuales la
incidencia de recoartacin es menor al 10%.
III
(E. Shekelle)
Turner DR, 2007

La muerte postintervencionismo inmediato de coartacin
artica se presenta en 0-1.4% de los casos.
III
(E. Shekelle)
Qureshi SA, 2009
E
E
E
E
E

25

4.8 Situaciones especiales


EMBARAZO
Se recomienda que las mujeres embarazadas o que planean
embarazarse deben ser vistas por un equipo multidisciplinario
el cual debe de incluir cardilogo especialista en
enfermedades congnitas, gineco-obstetra, anestesilogo,
hematlogo, neonatlogo y genetista.

C
[E.Shekelle]
Baumgartner H, 2010

Se recomienda que la valoracin por el equipo
multidisciplinario deba realizarse desde el primer trimestre
para planear los cuidados prenatales, incluyendo el
seguimiento del parto y posparto.

C
[E.Shekelle]
Baumgartner H, 2010

Las condiciones de alto riesgo materno son obstruccin
severa del tracto de salida y entrada del ventrculo izquierdo,
disfuncin del ventrculo izquierdo (Fraccin de expulsin
<40%) y dilatacin de la raz artica.

III
[E.Shekelle]
Baumgartner H, 2010

Se recomienda realizar ultrasonido fetal a las 16 -18 semanas
de gestacin en mujeres con coartacin de aorta.

C
[E.Shekelle]
Baumgartner H, 2010

Se recomienda siempre la revisin de los medicamentos con
potenciales efectos adversos para el feto, en particular
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
bloqueadores de receptores de angiotensina II y amiodarona,
los cuales no deben utilizarse en el embarazo.

C
[E.Shekelle]
Baumgartner H, 2010

Despus de tratar con xito la coartacin artica, la mayora
de las mujeres toleran bien el embarazo.

III
[E.Shekelle]
Baumgartner H, 2010

Las mujeres con coartacin no reparada y aquellas con
reparacin con hipertensin arterial, coartacin artica
residual, o sntomas de aneurisma artico tienen riesgo
incrementado de ruptura artica o ruptura de aneurisma
cerebral durante el embarazo y parto.

III
[E.Shekelle]
Baumgartner H, 2010
R
R
E
R
R
E
E

26

PROFILAXIS PARA ENDOCARDITIS
No se recomienda la profilaxis para endocarditis en pacientes
con coartacin artica nativa o recoartacin exitosamente
reparada.
Clase III
E.S.C.
Habib G, 2009

Se recomienda profilaxis para endocarditis en casos de
coartacin artica con historia previa de endocarditis,
conductos vasculares, reparacin quirrgica o colocacin de
stent realizado en los ltimos 6 meses.

Clase IIa
E.S.C.
Habib G, 2009

4.9 Rehabilitacin cardiaca en pacientes con coartacin de aorta


Se recomienda despus de procedimiento de correccin de la
coartacin enviar a todos los pacientes a un programa de
rehabilitacin cardaca, cuya actividad ser determinada de
acuerdo a si quedaron con gradiente residual significativo,
hipertensin residual o complicaciones.

C
[E. Shekelle]
Baumgartner H, 2010

Se recomienda que el protocolo de rehabilitacin incluya
pruebas de esfuerzo que permitan determinar la capacidad
real para realizar ejercicio (consumo de oxgeno y tiempo de
ejercicio), eficiencia ventilatoria, respuesta cronotrpica y
presora as como vigilar la induccin de arritmias.

C
[E. Shekelle]
Baumgartner H, 2010

Los pacientes sometidos a procedimiento de correccin de la
coartacin sea por ciruga o intervencionismo y que son
normotensos en reposo y con el ejercicio pueden desarrollar
cualquier actividad fsica sin restriccin excepto competencias
deportivas de alto rendimiento o deportes de contacto.

III
[E. Shekelle]
Baumgartner H, 2010

Los enfermos con hipertensin arterial, obstruccin residual
despus de correccin quirrgica o percutnea u otras
complicaciones deben evitar ejercicios isomtricos de gran
esfuerzo.

III
[E. Shekelle]
Baumgartner H, 2010

E
E
R
R
R
R

27

4.10 Seguimiento de pacientes con coartacin de Aorta


Se recomienda el seguimiento de por vida por Cardiologa
para todos los pacientes con coartacin artica (reparada o
no).
Clase I
A.C.C./A.H.A.
Warnes CA, 2008

Se recomienda que los pacientes que fueron intervenidos
quirrgicamente o por va percutnea deban tener por lo
menos seguimiento anual.
Clase I
A.C.C./A.H.A.
Warnes CA, 2008

Se recomienda realizar placa de trax posterior a la
reparacin, para evaluar dilatacin artica o formacin de
aneurisma, aun cuando la reparacin de la coartacin parezca
satisfactoria.

Clase I
A.C.C./A.H.A.
Warnes CA, 2008

Se recomienda que los pacientes sean observados
estrechamente por la aparicin o reaparicin de hipertensin
en reposo o inducida por ejercicio la cual debe de ser tratada
agresivamente despus de que la recoartacin sea excluida.
Clase I
A.C.C./A.H.A.
Warnes CA, 2008

Se recomienda la evaluacin del sitio de reparacin de la
coartacin por medio de resonancia magntica y/o
tomografa computada a intervalos de 5 aos o menos,
dependiendo de la anatoma especifica antes de la reparacin.

Clase I
A.C.C./A.H.A.
Warnes CA, 2008

Se recomienda realizar pruebas de rutina de ejercicio a
intervalos determinados por el centro donde se encuentre el
mdico cardilogo especialista en enfermedades congnitas.

Clase IIb
A.C.C./A.H.A.
Warnes CA, 2008

R
R
R
R
R
R

28

4.11 Pronstico


El promedio de sobrevida en pacientes sin tratamiento antes
de los estudios diagnsticos modernos y sin la difusin de la
ciruga era los 35 aos de edad, con una mortalidad del 75%
a los 46 aos.
III
[E. Shekelle]
Silversides C.K, 2010

La hipertensin arterial sistmica, enfermedad arteria
coronaria acelerada, evento vascular cerebral, diseccin
artica y falla cardiaca son complicaciones comunes en
pacientes que no son operados o que se operan en la edad
adulta.
III
[E. Shekelle]
Warnes CA, 2008

La muerte en pacientes con coartacin no tratada se deben a:
- Falla cardiaca
- Ruptura artica, diseccin artica.
- Endarteritis
- Hemorragia cerebral
- Enfermedad arterial coronaria prematura
- Enfermedad valvular artica concomitante
(usualmente aorta bivalva)
- Muerte sbita de etiologa presumible arritmognica

III
[E. Shekelle]
Silversides C.K, 2010

Los pacientes con coartacin de la aorta presentan un
incremento 5 veces mayor de presentar aneurisma
intracraneal comparado con la poblacin general.

IIb
[E. Shekelle]
Connolly HM, 2003

Los pacientes con coartacin artica y aneurisma cerebral
pueden desarrollar hemorragia subaracnoidea o intracerebral,
entre los 10 a 30 aos de edad.
III
[E. Shekelle]
Agarwala BN, 2009

En pacientes con aneurisma cerebral, la hipertensin arterial
sistmica no es un pre condicionante ya que la hemorragia
cerebral pueda ocurrir en paciente normotensos incluso
tiempo despus de haber sido reparada la coartacin.
III
[E. Shekelle]
Agarwala BN, 2009

La mortalidad temprana en pacientes postoperados es menor
del 1% para la intervencin primaria, del 1 a 3% en la re-
intervencin y hasta de un 5 a 10% si hay comorbilidades
significativas o disfuncin significativa del ventrculo
izquierdo.
Clase III
[E. Shekelle]
Warnes CA, 2008

E
E
E
E
E
E
E

29

4.12 Criterios de referencia y contrarreferencia


Se recomienda que todos los pacientes con coartacin de
aorta deben tener seguimiento por un cardilogo de segundo
o tercer nivel de atencin.
Clase I
A.C.C./A.H.A.
Warnes CA, 2008

Se recomienda la referencia de los enfermos con coartacin
artica a un centro de tercer nivel de atencin con
especialistas en cardiopatas congnitas cada 12 a 24 meses
para su seguimiento.

Clase I
A.C.C./A.H.A.
Warnes CA, 2008

Se recomienda la referencia a un centro de tercer nivel con
especialistas en cardiologa de todos los enfermos con
coartacin de aorta que tengan una urgencia cardiovascular.
Clase I
A.C.C./A.H.A.
Warnes CA, 2008

Se recomienda que los enfermos con coartacin de aorta que
estn estables y requieran de atencin mdica de urgencia no
cardiovascular, deber ser resuelta en un centro regional con
especialistas expertos en cardiologa segundo o tercer nivel de
atencin.
Clase I
A.C.C./A.H.A.
Warnes CA, 2008

Se recomienda referir a los pacientes con coartacin de aorta
a un centro de tercer nivel de atencin para la realizacin de
todos los procedimientos diagnsticos o intervencionistas.

Clase I
A.C.C./A.H.A.
Warnes CA, 2008

Se recomienda referir a los enfermos con coartacin de aorta
que deban ser sometidos a anestesia general o sedacin
consciente a un centro de tercer nivel que cuente con
anestesilogos con experiencia en cardiologa.

Clase I
A.C.C./A.H.A.
Warnes CA, 2008

R
R
R
R
R
R

30

5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda

PROTOCOLO DE BSQUEDA.

La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.

Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a etiologa, diagnstico y tratamiento.

Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol e ingls.

Estrategia de bsqueda
Primera etapa

Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica, meta anlisis, ensayos controlados y
estudios de revisin relacionados con los temas

I. Coartacin artica en PubMed

La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma
ingls, del tipo de documento de ensayos clnicos, meta-anlisis, ensayos clnicos aleatorizados, guas de
prctica clnica y estudios de revisin, se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino
MeSh: Aortic coartaction. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos
(subheadings): classification, complications, congenital, diagnosis, drug therapy, epidemiology, etiology,
mortality, physiology, prevention and control, radiography, Radionuclide imaging, rehabilitation, surgery,
therapy, y ultrasonography, se limit a la poblacin infantes, nios y adultos, estudios en humanos. Esta
etapa de la estrategia de bsqueda dio 75 resultados.

Protocolo de bsqueda de GPC.

Resultado Obtenido

("Aortic Coarctation/classification"[Majr] OR "Aortic Coarctation/complications"[Majr] OR "Aortic
Coarctation/congenital"[Majr] OR "Aortic Coarctation/diagnosis"[Majr] OR "Aortic Coarctation/drug
therapy"[Majr] OR "Aortic Coarctation/epidemiology"[Majr] OR "Aortic Coarctation/etiology"[Majr] OR
"Aortic Coarctation/mortality"[Majr] OR "Aortic Coarctation/physiology"[Majr] OR "Aortic
Coarctation/prevention and control"[Majr] OR "Aortic Coarctation/radiography"[Majr] OR "Aortic
Coarctation/radionuclide imaging"[Majr] OR "Aortic Coarctation/rehabilitation"[Majr] OR "Aortic
Coarctation/surgery"[Majr] OR "Aortic Coarctation/therapy"[Majr] OR "Aortic

31

Coarctation/ultrasonography"[Majr]) AND ("loattrfull text"[sb] AND "humans"[MeSH Terms] AND
(Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled
Trial[ptyp] OR Review[ptyp]) AND English[lang] AND (("infant"[MeSH Terms] OR "child"[MeSH Terms]
OR "adolescent"[MeSH Terms]) OR "adult"[MeSH Terms]) AND "2001/10/08"[PDat] :
"2011/10/05"[PDat])

Algoritmo de bsqueda

1. Aortic Coarctation [Mesh]
2. Classification [Subheading]
3. Complications [Subheading]
4. Congenital [Subheading]
5. Diagnosis [Subheading]
6. Drug therapy [Subheading]
7. Epidemiology [Subheading]
8. Etiology [Subheading]
9. Mortality [Subheading]
10. Physiology [Subheading]
11. Prevention and control[Subheading]
12. Radiography [Subheading]
13. Radionuclide imaging [Subheading]
14. Rehabilitation [Subheading]
15. Surgery [Subheading]
16. Therapy[Subheading]
17. Ultrasonography [Subheading]
18. #2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 OR # 9 OR # 10 OR # 11 OR # 12 OR # 13
OR # 14 OR # 15 OR # 16 OR # 17
19. #1 AND #18
20. 2001[PDAT]: 2011[PDAT]
21. # 19 AND # 20
22. Humans [MeSH]
23. # 21 AND # 22
24. English [lang]
25. # 23 AND # 24
26. Clinical Trial[ptyp]
27. Meta-Analysis[ptyp]
28. Practice Guideline [ptyp]
29. Randomized Controlled Trial [ptyp]
30. Review[ptyp]
31. # 26 OR # 27 OR # 28 # 29 # 30
32. # 25 AND # 31
33. infant [MeSH Terms]
34. child [MeSH Terms]
35. adolescent [MeSH Terms]
36. adult [MeSH Terms]
37. # 33 OR # 34 OR # 35 OR # 36
38. # 32 AND # 33

32

39. # 1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 OR # 9 OR # 10 OR # 11 OR # 12
OR # 13 OR # 14 OR # 15 OR # 16 OR # 17) AND (# 20 AND # 22) AND (# 24) AND (# 26
OR # 27 OR # 28 OR # 29 OR # 30) AND (# 33 OR # 34 OR # 35 OR # 36)

Segunda etapa

Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos
documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.

En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica
relacionadas al tema, en 6 de estos sitios se obtuvieron 6 documentos, de los cuales se utilizaron 6
documentos para la elaboracin de la gua.

No. Sitio Obtenidos Utilizados

1 National Guideline Clearinhouse 1 1
2 Gua de Prctica Clnica de la Sociedad
Espaola de Cardiologa
1 1
3 Guas de Prctica Clnica de ACC/AHA 1 1
4 Guas de prctica Clnica. Sociedad Europea
de Cardiologa
2 2
5 Gua de la Sociedad Canadiense de
Cardiologa
1 1
Totales 6 6

Tercera etapa

Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
Pericarditis. Se obtuvieron 8 Revisiones sistemticas, 3 de los cuales tuvieron informacin relevante para la
elaboracin de la gua


33

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
recomendacin

Criterios para Gradar la Evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996).

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en est gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.


34

Cuadro I. La Escala Modificada De Shekelle Y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
A. Directamente basada en evidencia categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoriedad B. Directamente basada en evidencia categora II o
recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental
o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correIacin, casos y controles y revisiones
clnicas
C. Directamente basada en evidencia categora III
o en recomendaciones extrapoladas de evidencias
categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia categora IV
o de recomendaciones extrapoladas de evidencias
categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-659

CUADRO II. Clasificacin de las recomendaciones y nivel de evidencia del American College
of Cardiology/American Heart Association.
Grados de
recomendacin
Clasificacin de las recomendaciones y nivel de evidencia del
ACC/AHA
Clase I

Condicin en la cual existe evidencia en la que todos estn de acuerdo de que el tratamiento
o procedimiento es benfico, til y efectivo.

Clase II
Condicin en la cual existe conflicto con la evidencia o divergencia en la opinin sobre que
el tratamiento o procedimiento sea benfico, til y efectivo.

Clase IIa

El mayor peso de la evidencia est a favor de su utilidad y eficacia.

Clase IIb

Existe menor peso de la evidencia a favor de su utilidad y eficacia.
Clase III
Condicin en la cual existe acuerdo de que el tratamiento o procedimiento no es benfico,
til y efectivo y puede ser peligroso. Estudios de cohorte o casos y controles bien
conducidos con un bajo riesgo de confusin o sesgo y una moderada probabilidad de que la
relacin es causal
Modificado de: Antman EM, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial
infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am
Coll Cardiol. 2004;44:E1E211.

35

CUADRO III. Grados de Recomendacin del Grupo de Trabajo para el Diagnstico y
Tratamiento de las Enfermedades del Pericardio de la Sociedad Europea de Cardiologa
(ESC)

La fuerza de la evidencia relacionada con un diagnstico u opcin teraputica particular depende de
los datos disponibles:
N Ni i v ve el l d de e e ev vi i d de en nc ci i a a
A A
C Cu ua an nd do o h ha ay y m m l lt ti ip pl le es s e en ns sa ay yo os s c cl l n ni ic co os s a al le ea at to or ri iz za ad do os s o o m me et ta a- -a an n l li is si is s. .
B B
C Cu ua an nd do o h ha ay y u un n n ni ic co o e en ns sa ay yo o c cl l n ni ic co o a al le ea at to or ri iz za ad do o o o e es st tu ud di io os s n no o a al le ea at to or ri iz za ad do os s. .
C C
C Cu ua an nd do o h ha ay y c co on ns se en ns so o e en n l la a o op pi in ni i n n d de e l lo os s e ex xp pe er rt to os s. .
Las indicaciones para la realizacin de pruebas y procedimientos se han clasificado en 3
categoras:
C Cl l a as se e I I: :
S Si it tu ua ac ci io on ne es s e en n l la as s q qu ue e h ha ay y e ev vi id de en nc ci ia a y y/ /o o a ac cu ue er rd do o g ge en ne er ra al l r re es sp pe ec ct to o a a l la a e ef fi ic ca ac ci ia a y y
u ut ti il li id da ad d d de e u un n p pr ro oc ce ed di im mi ie en nt to o o o t tr ra at ta am mi ie en nt to o p pa ar rt ti ic cu ul la ar r. .
C Cl l a as se e I II I: :
S Si it tu ua ac ci io on ne es s e en n l la as s q qu ue e l la a u ut ti il li id da ad d y y/ /o o e ef fi ic ca ac ci ia a d de el l p pr ro oc ce ed di im mi ie en nt to o o o t tr ra at ta am mi ie en nt to o t ti ie en ne e
e ev vi id de en nc ci ia as s c co on nt tr ra ad di ic ct to or ri ia as s o o s su us sc ci it ta a o op pi in ni io on ne es s d di iv ve er rg ge en nt te es s. .
C Cl l a as se e I II Ia a: :
L La a e ev vi id de en nc ci ia a y y l la a o op pi in ni i n n s so on n f fa av vo or ra ab bl le es s a a l la a u ut ti il li id da ad d y y e ef fi ic ca ac ci ia a d de e u un n t tr ra at ta am mi ie en nt to o o o
p pr ro oc ce ed di im mi ie en nt to o
C Cl l a as se e I II Ib b L La a u ut ti il li id da ad d y y l la a e ef fi ic ca ac ci ia a e es st t n n m me en no os s e es st ta ab bl le ec ci id da as s p po or r l la a e ev vi id de en nc ci ia a y y l la a o op pi in ni i n n. .
C Cl l a as se e I II II I: :
S Si it tu ua ac ci io on ne es s e en n l la as s q qu ue e h ha ay y e ev vi id de en nc ci ia a y y/ /o o a ac cu ue er rd do o g ge en ne er ra al l r re es sp pe ec ct to o a a q qu ue e e el l
p pr ro oc ce ed di im mi ie en nt to o o o t tr ra at ta am mi ie en nt to o n no o e es s t ti il l o o e ef fi ic ca az z y y q qu ue e i in nc cl lu us so o p pu ue ed de e s se er r p pe er rj ju ud di ic ci ia al l
e en n a al lg gu un no os s c ca as so os s. .
Modificado de: Maisch B, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European society of
cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 587 610.


36

5.3 Manifestaciones electrocardiogrficas de Coartacin de Aorta

Figura 1. Hipertrofia ventricular izquierda en paciente con coartacin de aorta.
Tomado de: Mirvis D, Goldberger A. Chapter 13 Electrocardiography. Abnormal Electrocardiogram. In Branwualds Heart
Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine Bonow R, Goldberg L, Goldberg M, Chairman V, editores. Ninth Edition. 2012,
Elsevier P.126-165.


37

5.4 Hallazgos radiolgicos en coartacin de Aorta

Figura 2. Signo del 3 (flecha) caracterstico de coartacin de la aorta.
Tomado de: Quiros-Lopez R, Garca-Alegra J. Costa del sol Hospital 29600. Marbella. Espaa. quiroslopez@hotmail.com.

38

5.4.2 Hallazgos radiolgicos en coartacin de Aorta

Figura 3. Muescas costales, caractersticas en una mujer joven con coartacin de aorta. (Signo de Roesler)
Tomado de: Jenkins PF. The systematic approach. In: Jenkins PF editor. Makin Sense of The Chest X-Ray. A Hands-On Guide.
First published in Great Britain in 2005. Captulo 1 pp 1-30

39

5.4.3 Hallazgos radiolgicos en coartacin de Aorta

Figura 4. Muescas costales caractersticas de la coartacin de aorta. (Signo de Roesler).
Tomado de: Ruiz B, Campos J, Garca-Pozuelo JA, Suarez A, Cano. Manual MIR 3 edicin 2006 Capitulo. Cardiologa y Ciruga
Cardiovascular. (Acceso 11.10 2011). Disponible en: URL: www.academiaamir.com.

5.5 Ecocardiografa en coartacin de Aorta

Figura 5. Izquierda: Imagen por ecocardiografa bidimensional en abordaje supraesternal de coartacin de
aorta (flecha). Derecha: Imagen espectral del gradiente transcoartacin en donde se observa el flujo pico
sistlico y el signo del flujo diastlico antergrado.
Panel izquierdo tomado de: Almeria VC, Zamorano J. Ecocardiografa de la aorta no valvular. Monocardio 2000; II: 167-179.
Panel derecho tomado de: Hemels EMW, Hoendermis ES, van Melle JP, Pieper PG. Therapy refractory hypertension in adults:
aortic coarctation has to be ruled out. Neth Heart J 2011; 19: 107111.

40

5.6 Angiotomografa en coartacin de Aorta

Figura 6. Coartacin de aorta por tomografa computada con contraste. (A) oblicua sagital (bastn de
caramelo), vista de la aorta torcica que muestra el estrechamiento (flecha) de la aorta descendente
proximal. (B) vista axial a la mitad del torax que muestra estenosis de la aorta torcica descendente (flecha
gruesa); varias arterias colaterales ampliada estn presentes (flechas delgadas), incluyendo arterias
mamarias internas, que evitan la porcin estentica de la aorta y proporcionan un flujo de sangre a la parte
inferior del cuerpo. (C) La reconstruccin tridimensional muestra mltiples arterias colaterales dilatadas y
un estrechamiento importante de la aorta descendente proximal (flecha). Las arterias mamarias (puntas
de flecha) estn elongadas.
Tomado de: Chung JH, Ghoshhajra BB, Rojas CA, Dave BR, Abbara S. CT Angiography of the Thoracic Aorta. Radiologic Clinics
of North America 2010; 48: 249-264.

41

5.7 Angiorresonancia en coartacin de Aorta

Figura 7. Imagen de angiorresonancia. A. Reconstruccin en donde se observa la tortuosidad (kinking)
de la aorta descendente proximal (flecha), obsrvese que no hay circulacin colateral. B. Imagen tomada de
la cineangiorresonancia, se codifica por color los flujos ascendentes en blanco y descendentes en negro.
Ntese que la aorta ascendente tiene flujo de color blanco y al llegar a la pseudocoartacin se torna blanco
y negro por la turbulencia para despus continuar como flujo negro en la aorta descendente; no se
identific gradiente de presin significativo en la zona turbulenta lo que confirma el diagnstico de
pseudocoartacin.
Tomado de: Bluemke DA. Pseudocoarctation of the aorta. Cardiol J 2007; 14: 205-206.


42

5.8 Intervencionismo en coartacin de Aorta

Figura 8. Intervencionismo con colocacin de stent en paciente con coartacin de aorta nativa. A. Sitio de
la coartacin (flecha) cruzado por una gua de alto soporte (punta de flecha) y un catter pig tail
centimetrado (flecha abierta). B. Medicin del istmo artico. C. Colocacin del stent. D. reconstruccin por
angiotomografa se aprecia el stent tomando el origen de la subclavia izquierda (flecha abierta); hay
crecimiento de las arterias intercostales (flechas) y las arterias torcicas internas (puntas de flecha).
Tomado de: Turner DR, Gaines PA. Endovascular management of coarctation of the aorta. Semin Interv Radiol
2007: 24: 153-166.

43

5.9 papel de los estudios de imagen en Coartacin de Aorta

Variables Ventajas Limitaciones
Ecocardiograma
transtorcico
Amplia disponibilidad, valora
funcin ventricular y valvular,
cuantifica gradiente de coartacin.
No se puede observar el arco y aorta
descendente adecuadamente, el stent
no es bien visualizado.
Ecocardiograma
transesofgico
Adecuada visin de la aorta
torcica descendente,
generalmente se puede observar
el stent implantado, ideal para su
uso transoperatorio.
Limitada visin del arco artico, tiene
un punto ciego en aorta ascendente y
no es posible observar aorta
abdominal.
Tomografa computada
Permite observar el rbol artico
completo, es menos afectado por
artefacto de stent.
Vista oblicua del arco inadecuada, no
valora la funcin ventricular y
valvular, limitada resolucin en los
planos sagitales.
Resonancia magntica
Permite observar el rbol artico
completo puede valorar la funcin
ventricular y valvular.
Limitada disponibilidad,
contraindicada en pacientes con
prtesis metlicas, el stent produce
artefacto que ensombrece la imagen,
limitada experiencia en valorar la
funcin valvular.

Modificado de: Kinsara A, Chang KL. Noninvasive imaging modalities in coarctation of the aorta. Chest 2004; 126: 1016-
1018.


44

5.10 Pseudocoartacin de Aorta

Figura 9. Pseudocoartacin de aorta. A. Placa de trax en proyeccin posteroanterior con imagen tubular,
de apariencia vascular, radiopaca con bordes calcificados que llega incluso a la clavcula izquierda B. Imagen
tomada de la cineangiorresonancia en proyeccin anteroposterior en donde se observa el kinking de la
aorta. C. Proyeccin oblicua de la misma lesin. La flecha indica el origen de la subclavia izquierda a nivel
ms inferior.
Tomado de: Choi BW, Choe KO, Kim YJ. Magnetic resonance angiography of pseudocoarctation. Heart 2004; 90: 1213.

45

5.11 Hipoplasia del arco artico asociada a Coartacin de aorta

Figura 10. Hipoplasia de la aorta ascendente (flecha blanca) y arco artico asociada a coartacin de la
aorta (cabeza de flecha) como parte del sndrome del corazn izquierdo hipoplsico.
Tomado de: Choi BW, Choe KO, Kim YJ. Magnetic resonance angiography of pseudocoarctation. Heart 2004; 90: 1213.

Diagnstico y Tratamiento de la Coartacin de Aorta

46

5.12 Medicamentos

Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin Observaciones
Efectos
Adversos
Interacciones Contraindicaciones

2530

Candesartn
con
hidrocloro-
tiazida

8 a 16 mg
c/24 hr

Tabletas 16 mg
losartn + 12.5
mg hidrocloro-
tiazida
Antagonista del
receptor de
angiotensina II (AT
1
)
Hipotensin, hipercalemia,
insuficiencia renal, erupcin
cutnea, urticaria, prurito. Ms
raras: pancitopenia, angioedema y
alteracin de las pruebas de
funcin heptica.

Incrementa las concentraciones de
litio, potenciacin de efecto
hipotensor con otros
antihipertensivos.
Hipersensibilidad a
cualquiera de los
componentes (candesartn o
hidroclorotiazida). Durante
el embarazo y en mujeres en
periodo de lactancia

2501

Enalapril

5 a 20 mg
c/12 hr.

Tabletas 10 mg Inhibidor de la enzima
convertidora de
angiotensina.
Disminuye la
resistencia vascular
perifrica y reduce la
retencin de sodio y
agua.

Tos seca, dolor torcico,
proteinuria, cefalea, disgeusia,
taquicardia, hipotensin arterial,
fatiga, diarrea, neutropenia.
Con otros agentes antihipertensivos,
se refuerza el efecto hipotensor.
El uso de suplementos de potasio,
diurticos ahorradores de potasio
como la amilorida, el triamtereno y la
espironolactona, pueden aumentar
considerablemente el potasio srico,
en pacientes con deterioro de la
funcin renal. Puede disminuir la
depuracin de litio.
Hipersensibilidad conocida al
frmaco, embarazo,
lactancia.

0572

Metoprolol

25-00 mg
c/12 hr.

Tabletas 100
mg
Antagonista
cardioselectivo, que
bloquea al receptor
beta 1 y produce
disminucin de la
actividad miocrdica.
Fatiga, vrtigo, cefalea, bradicardia
y trastornos ortostticos, nusea y
vmito, dolor abdominal. disnea
por esfuerzo, broncospasmo,
trastornos de la libido y la potencia
sexual.

Modifica la farmacocintica del
alcohol. Potencia efecto de
antihipertensivos. Trastornos de la
conduccin con otros cronotrpicos
negativos (calcio antagonistas,
amiodarona, etc.). Indometacina
reduce efecto antihipertensivo.
Anestsicos incrementan efecto
cardiodepresor.
Hipersensibilidad, bloqueo
AV de segundo y tercer
grado, insuficiencia cardiaca
descompensada, enfermedad
del seno, trastornos graves
de la irrigacin arterial
perifrica y choque
cardiognico.
47

5.13 Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnstico y Tratamiento de la Coartacin de Aorta

48

6. Glosario.

Aneurisma: Cicatriz o pared fibrtica delgada y bien delimitada, desprovista de msculo o que
contiene msculo necrtico (resultado de un infarto transmural cicatrizado).

Aortoplasta: Modificacin percutnea de las paredes de la aorta a travs de insuflacin de un baln
dentro del lumen artico o reparacin quirrgica por diferentes tcnicas.

Arritmia: Trastornos de la formacin y de la conduccin de estmulos elctricos que mantienen la
actividad cardiaca.

Bivalva: Variedad anatmica a de la vlvula artica en donde solo se aprecian dos valvas
semilunares.

Cateterismo cardiaco: Tcnica invasiva para estudiar los vasos sanguneos que irrigan el msculo
cardiaco (arterias coronarias) y las enfermedades que los afectan, del mismo modo permite irrigar el
contraste a las cavidades cardiacas y valorar la funcin de los ventrculos y de las vlvulas cardiacas.

Coartacin: Estrechamiento de la aorta descendente a nivel de la regin del ligamento arterioso en
la mayor parte de los casos.

Contrarreferencia: Decisin mdica en la que se determina el envo de pacientes a un nivel de
menor capacidad resolutiva para continuar su atencin mdica, despus de haber sido atendidos de
un dao especfico a la salud, la cual se realiza con base a criterios tcnico mdicos y
administrativos, con el informe correspondiente de las acciones diagnsticas y teraputicas
realizadas y por realizar en la unidad referida.

Ecocardiograma: Es una tcnica diagnstica que utiliza el ultrasonido para ofrecer imagenes en
movimiento del corazn, aportando informacin acerca de la forma, tamao y fuerza del corazn, el
movimiento, grosor de sus paredes y funcionamiento de vlvulas.

Insuficiencia cardiaca: Es la incapacidad del corazn de llenar o bombear sangre en los volmenes
adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo celular o si lo logra lo hace a expensas de
una elevacin crnica de la presin de llenado de los ventrculos cardiacos.

Insuficiencia mitral: Es el conjunto de cambios funcionales y clnicos secundarios a una
incompetencia mitral producida por distintos mecanismos.

Mtodo de Simpson: Mtodo ecocardiogrfico que consisten en la medicin de la fraccin de
expulsin del ventrculo izquierdo a travs de la cuantificacin y sumatoria de volmenes
ventriculares parciales (discos).

49

Pseudocoartacin: Es una elongacin y tortuosidad de la aorta sin gradiente significativo de
presin a travs de la lesin y ausencia de circulacin colateral.

Referencia: Decisin mdica en la que se define el envo de pacientes a un nivel de mayor capacidad
resolutiva para la atencin de un dao especfico a la salud, con base a criterios tcnico mdicos y
administrativos.

Resonancia Magntica: Es una tcnica no invasiva que utiliza el fenmeno de la resonancia
magntica informacin sobre la estructura y composicin del cuerpo a analizar.

Stent: Dispositivo endovascular de forma tubular que feruliza paredes vasculares.

Tomografa Axial Computada: Es una tcnica de exploracin de rayos X, que produce imgenes
detalladas de cortes axiales del cuerpo.

Unidad de referencia: Unidad de atencin mdica de mayor complejidad o capacidad resolutiva, a
la cual se enva transitoriamente un paciente para el tratamiento de un dao a la salud especfico.

50

7. Bibliografa.

1. Adaletli I, Kurugoglu S, Davutoglu V, Ozer H, Besirli K, Sayin AG. Pseudocoarctation. Can J Cardiol
2007; 23: 675-676.

2. Agarwala BN, Bacha E, Cao QL, Hijazi ZM, Fulton DR, Connolly HM, Kim MS. Clinical
manifestations and diagnosis of coarctation of the aorta. UptoDate 19.2: mayo 2011 | this topic
last updated: junio 14, 2009. (acceso el 28 de Septiembre del 2011). Disponible en: URL:
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53

8. Agradecimientos.

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE

Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE

A todo el personal del Centro Vacacional
Oaxtepec, IMSS

54

9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Judith Gutirrez Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador

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