CEFAC

Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica VOZ

CISTO EM PREGA VOCAL

Barbara Cristina Pedrosa Negreiros

SO PAULO 1997

CEFAC
Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica VOZ

CISTO EM PREGA VOCAL

Concluso de Curso de Especializao em Voz

Barbara Cristina Pedrosa Negreiros

SO PAULO 1997

Ao Targas, meu marido Com muito amor e carinho

Silncio, estou escrevendo e no sei se destas palavras sair como mgica um poema uma reportagem ou um recado no sei em que se transformar este grupo de sujeitos e advrbios que buscam aqui reunidos decifrar todos os meus medos silncio, estou me escutando e quem fala so os meus dedos Martha Medeiros

Resumo Cisto em prega vocal o tema revisado neste estudo, a fim de melhorar o entendimento desta patologia, visto que, nesta ltima dcada tem-se dado um maior enfoque a esta devido aos avanos do diagnstico. Considerando que existem diversas nomenclaturas para se referir mesma patologia, foi realizado um estudo sobre cisto em prega vocal, que tida como uma leso benigna e que produz alterao no mecanismo da fonao, resultando em disfonia e fadiga vocal. atravs de exames clnicos e estudos histopatolgicos que os diversos autores apoiam-se para determinar as diversas nomenclaturas. A maior incidncia desta patologia d-se no sexo feminino, na idade entre 20 e 50 anos, geralmente, localizando-se no tero mdio ou mdio anterior da prega vocal, e encontrando-se na camada superficial da lmina prpria. O tratamento na maioria dos casos o cirrgico, acompanhado de terapia vocal e o resultado anatmico , em geral, satisfatrio. J em relao voz, esta quase sempre volta padres normais.

NDICE

1. 2. 2.1 2.2 2.3 2.4

INTRODUO DISCUSSO TERICA Nomenclatura utilizada Levantamento do histrico, incidncia e anlise perceptual Mtodos e procedimentos realizados para se diagnosticar o cisto Achados histopatolgicos e localizao na estrutura de camada do cisto em prega vocal

2.5 3. 4.

Tratamento CONCLUSO BIBLIOGRAFIA

1.

INTRODUO
O nmero de pessoas que atualmente utilizam a voz profissionalmente tem

crescido muito, exigindo cada vez mais o aprimoramento do estudo sobre a voz e patologias que possam estar interferindo sobre ela. A fala um pr-requisito fundamental para o desenvolvimento intelectual e a integrao social do homem, e para sua produo, o meio utilizado a voz. Esta apresenta uma caracterstica individual, sendo uma das extenses mais fortes de nossa personalidade. Ela nos oferece dados sobre a idade, sexo do indivduo, alm de refletir o estado emocional de cada pessoa, como tambm, dados relacionados maturao biolgica e aspecto social. A voz utilizada pelo ser humano logo ao nascer, como via de comunicao para expressar dor, prazer, desprazer e fome. Quando falamos sobre voz ou patologia que possa estar interferindo sobre esta, impossvel iniciar algum trabalho sem mesmo se referir, sucintamente, onde e como a voz produzida. A voz o resultado da vibrao das pregas vocais, localizadas na laringe, e modificada pela caixa de ressonncia (faringe, palato, lbio, etc..). A laringe, alm de alojar as pregas vocais, responsvel, principalmente, pela proteo dos pulmes. A vibrao das pregas vocais ocorre pela da passagem de ar, expirado pelos pulmes. Os msculos adutores intrnsecos aproximam as pregas vocais, restringindo a passagem do ar, e consequentemente, aumentando a presso subgltica. Esta presso fora a abertura das pregas vocais e a passagem do fluxo de ar. A massa esttica das pregas e o efeito de Bernoulli as aproximam novamente, de maneira rpida, dando-se assim, o chamado ciclo vibratrio. Concomitantemente a isso, ocorre a vibrao das mltiplas camadas da prega vocal, ocasionando a presena da onda mucosa. Do ponto de vista histolgico, as camadas das pregas vocais apresentam-se da seguinte forma: cobertura (consistindo do epitlio, das camadas superficiais da lmina prpria), transio (composta das camadas intermediria e profunda da lmina prpria ou ligamento vocal) e o corpo (composto do msculo vocal). A voz o resultado do equilbrio de foras aerodinmica e mioelstica, e caso haja um desequilbrio neste, poder ocorrer uma alterao vocal. A alterao vocal pode criar uma imagem positiva ou negativa de seu emissor. Caso o emissor apresente uma imagem negativa, este procurar um profissional habilitado para a soluo de seu problema.

Vrias patologias acometem as pregas vocais causando uma perturbao na produo da voz, sendo uma delas, o cisto em prega vocal. No incio dos anos 80, com o desenvolvimento de novos mtodos de diagnstico, passou-se a dar mais importncia a esta patologia. O interesse deste trabalho elucidar e conhecer um pouco mais sobre cisto para auxiliar os profissionais da rea de terapia, visto que, muitos autores utilizam-se de diferentes nomenclaturas para definir a mesma patologia, baseando-se em suas observaes e achados histopatolgicos. Cisto em prega vocal uma patologia benigna que produz uma alterao funcional da voz, caracterizada por disfonia e fadiga vocal. Normalmente, a maior incidncia d-se no sexo feminino na idade entre 20 e 50 anos. Basicamente, so duas as hipteses para a etiologia do cisto: adquirido ou de mal formao congnita, consideradas por especialistas como Bouchayer e col.-1985. Dentre outras patologias existentes em relao voz, esta se diferencia pelo fato de necessitar de um minucioso e atencioso procedimento de diagnstico clnico, evitando dentro do possvel, alguma confuso com outra patologia. Para o diagnstico, os especialistas realizam um levantamento do histrico do paciente relativo ao uso da voz e anlise perceptual desta, e exames objetivos da laringe. A anlise perceptual refere-se ao que se escuta da voz (loudness, pitch,...). Os exames objetivos so realizados atravs de laringoscopia direta e/ou indireta com magnificao e estroboscopia, sendo estes utilizados para realizar um diagnstico diferencial entre outras patologias. Atravs destes exames, os especialistas observam que, de modo geral, a localizao do cisto est no tero mdio da prega vocal, unilateral, apresentando vrias formas. Normalmente, no momento da cirurgia, que se verifica a localizao do cisto, geralmente, este se encontra na camada superficial da lmina prpria, tambm chamada de espao de Reinke. Os tipos de cirurgias realizados so de microborda, laser ou extirpaes usuais. O tratamento do cisto corresponde, portanto, cirurgia e fonoterapia. Esta ltima realizada no pr e ps-operatrio na maioria dos trabalhos. Como j citado, o diagnstico diferencial muitas vezes difcil, sendo que o fechamento da patologia definido, s vezes, durante a cirurgia e normalmente aps uma anlise histopatolgica. Nesta linha, pode-se arguir quanto a nomenclatura, pois os vrios autores utilizam diferentes nomes para se referir mesma patologia, como j mencionado. Na literatura sobre cisto, Steffen e col., 1995, coloca que cada autor usa nomenclatura prpria segundo seu aspecto clnico, cor, transparncia e localizao nas pregas vocais.

De acordo com o acima descrito, sero levantadas vrias literaturas para melhor esclarecer esta patologia, mas, desde j, pouco ser enfocado sobre o trabalho fonoaudiolgico, que inicialmente motivou os estudos sobre cisto. Conforme a literatura, a fonoterapia apenas citada sem maiores esclarecimentos.

2.

DISCUSSO TERICA
Atravs das literaturas consultadas, pode-se constatar que, cronologicamente, a

nomenclatura utilizada para se referenciar a patologia cisto foi se alterando, ou melhor, adequando-se aos novos achados. Pode-se, em primeiro momento, citar os principais tipos de cistos: cisto intracordal epidermide, cisto intracordal mucoso ou de reteno e pseudocisto, segundo Bouchayer e col.-1985 e 1988, Monday e col.-1981 e 1983. Surgindo posteriormente a nomenclatura de cistos aberto e fechado usada por Pontes e col.-1994. Finalmente, cisto anexial para Steffen e col.-1995. Outros tipos de cistos tambm so encontrados na literatura, entretanto, so de ocorrncia rara e pouco elucidados, algumas vezes, sendo somente citados pelos autores em seus trabalhos. Levando-se isto em considerao, ser exposta a nomenclatura dos cistos conforme surgiram nesta reviso bibliogrfica, cronologicamente. Inicialmente ser abordado a nomenclatura, associada etiologia, usada pelos vrios autores, visando facilitar o entendimento do leitor deste artigo. A partir deste entendimento, pode se prosseguir o trabalho conforme os seguintes tpicos: levantamento do histrico, incidncia e anlise perceptual da voz do paciente, procedimentos de localizao e identificao do cisto, localizao na prega vocal e na estrutura de camada, e por fim, o tratamento. 2.1 NOMENCLATURA UTILIZADA Os autores denominam os cistos conforme sua localizao, cor, transparncia, anlise das amostras quanto a estrutura celular e forma. Diversas vezes, revisando a literatura, ocorreu da mesma patologia receber vrios nomes, por exemplo: cisto de incluso epidermidica, cisto intracordal mucoso, cisto mucoso de reteno, etc.. Deste modo, as nomenclaturas descritas a seguir tratam do mesmo tipo de cisto. Trs grandes grupos de cisto foram reunidos: cisto de reteno, cisto epidermide e pseudocisto. Os demais cistos foram agrupados em um nico tpico, pois so casos especiais e se diferenciam dos grupos citados. 2.1.1 Cisto Intracordal de Reteno, tambm conhecido por: Cisto Intracordal Mucoso, Cisto Mucoso, Cisto de Reteno Mucosa, Cisto de Incluso epidermidica e Cisto do tipo Anexial Cistos Intracordais de reteno ou mucoso, de acordo com Monday, Bouchayer e col.-1981 e 1983, so citados como sendo pequenas leses benignas da corda vocal, que causam disfonia e esforo na produo vocal. Supem-se que o cisto resulte da obstruo

do ducto da glndula mucosa, provavelmente como resultado de algum processo inflamatrio e possui no seu interior algum fluido viscoso. Colton e Casper-1996 referem-se ao trabalho de Monday e col.-1983 para definir o cisto acima, acrescentando que por no ter meio do fluido escapar, este pode aumentar, com o tempo. Outro nome dado Cisto Mucoso de Reteno, colocado na Literatura por Bouchayer e col. -1988. Este um cisto submucoso, glandular, contendo material mucoso, causado pela obstruo do ducto excretor, no qual a secreo mucosa retida dentro da glndula afetada, ainda apresentando uma parede dupla de epitlio glandular. A parede interna formada por clulas colunares ciliadas e a externa, de clulas cuboidais. Entretanto, Shohet e col.-1996 expuseram que o cisto pode se originar de uma glndula de produo mucosa obstruda, estando alinhado com o epitlio baixo colunar ou cuboidal, onde o processo de alargamento causa a migrao do cisto para a regio vibratria da verdadeira prega vocal. Cisto do tipo Anexial foi colocado por Steffen e col.-1995, como sendo o prprio cisto de reteno ou mucoso, ou ainda de reteno mucosa, como acima exposto. A diferenciao do nome vem do fato dos autores entenderem que as glndulas pertencem ao sistema anexial. Como no se sabe se o cisto provm da glndula serosa ou mucosa, e revestido por epitlio glandular. Desta forma, os autores optaram por cham-lo de cisto tipo anexial. 2.1.2 Cisto Epidermide, tambm conhecido por: Cisto Intracordal Epidermide

verdadeiro, Cisto Aberto, Cisto Fechado e Cisto tipo Epidrmico No trabalho de Monday e col.-1981, foi colocado que os Cistos Epidermides so identificados como cistos de incluso epidermal da pele ou mesmo como a um colesteatoma. O Cisto Intracordal Epidermide Verdadeiro, de acordo com os achados histopatolgicos, , agora, melhor definido por Monday e col.-1983, como sendo um cisto alinhado pelo epitlio malpighiano normal e preenchido por material queratinoso. Bouchayer e col.-1985, tambm baseado em achados histopatolgicos, voltam a acrescentar que os Cistos Epidermoidais estavam envoltos por um epitlio com muitas camadas celulares, crescendo centripetamente como queratina e cristais de colesterol acumulados. Steffen e col.- 1995, em seu trabalho, definem Cisto Tipo Epidrmico como sendo o mesmo acima definido, e esta nomenclatura foi proposta para que no haja nenhum tipo de associao ao carcinoma epidermide.

Finalmente, em 1988, Bouchayer e col., definem de uma forma mais clara o que , e onde se localiza o Cisto Epidermide. ...podem ser arredondados ou achatados, restritos por uma parede cstica completa que se situam na submucosa, e geralmente, anexados a um colgeno individual ou fibras elsticas do ligamento vocal. Estes cistos contm debris escamosos. Histologicamente, consistem de uma cavidade envolta por um epitlio estratificado de multicamadas, de vrias espessuras, a qual alarga-se

centripetamente, e apoia-se sobre a membrana basilar. Esta cavidade pode conter cristais de colesterol alm de material queratinoso... Alguns cistos desenvolvem uma abertura externa, geralmente, logo acima da margem da borda livre da corda afetada. Entretanto, permitindo que o contedo do cisto se esvazie espontaneamente. Tambm relatam que este cisto pertence ao grupo de ponte mucosa, sulco vocal, sendo portanto, considerados da mesma origem etiolgica. Em 1989, Hirano e col. coloca que Cistos Epidermides so cobertos por um fino epitlio, e podem conter um material qualquer. Colton e Casper-1990, colocaram que o cisto epidermide, geralmente, menor que o cisto de reteno, apresentando uma forte semelhana com os cistos epidermais da pele. Em seu trabalho sobre Laringites, Steffen e Moussalle-1995 citam que os cistos epidermides so limitados por uma fina cpsula e em seu interior contm restos epiteliais descamados de aspecto crneo, e cristais de colesterol configurando-lhes um aspecto amarelado. Ainda em seu outro trabalho, Steffen e col.- 1995, colocam que possuem uma forma arrendodada ou achatada, de aparncia perolada, sendo percebidos na superfcie superior da prega vocal (por isso, tambm, chamados de cistos intracordais). Shohet e col. -1996 citam o cisto epidermide como sendo o resultado de um trauma repetido ou resto de epitlio que foi aprisionado no espao de Reinke. Quando Pontes e col.-1994, referem-se a cisto aberto e fechado, esto referindose ao cisto epidrmico, e ressaltam que so leses integram-se no grupo das alteraes estruturais mnimas, e que estes so diferentes dos chamados cistos de reteno mucosa ou pseudocisto. Para esses especialistas, cisto fechado um cisto epitelial de incluso e representa uma cavidade na lmina prpria sem, abertura para o exterior. Sua parede composta de epitlio estratificado, podendo estar ou no aderido ao epitlio de cobertura e/ou msculo vocal. O cisto aberto uma cavidade da lmina prpria, com parede de epitlio estratificado, com abertura para o exterior, de forma e localizaes variveis. De acordo com Steffen e col.-1995, o cisto aberto uma salincia na borda livre da prega vocal que pode mostrar a expulso do contedo e pode tambm apresentar-se de

forma semelhante ao sulco vocal. Em um dos casos registrado por Steffen, foi diagnosticado um cisto do tipo epidrmico intracordal de grandes propores no tero mdio, com colorao perolada e ausncia de onda mucosa. Quando a cirurgia foi realizada no foi encontrado um cisto, mas sim, uma retrao semelhante a um sulco. Com a explorao da prega, foi exibida a expulso de material crneo, caracterizando um cisto rompido. Para estes autores este ocorrido permitiu, de forma didtica, a compreenso do que cisto aberto, sendo para estes, um estado de um cisto que se rompeu e no uma entidade antomo clnica. Pode-se constatar que ao se realizar este estudo sobre nomenclatura de cisto epidermide, pouco se refere etiologia, diferente de quando se falou sobre cisto de reteno. Por isso, neste momento, ser exposto o item etiologia relacionado aos cistos epidermides. Ao que diz respeito etiologia do cisto epidrmico, duas hipteses foram consideradas: leso congnita e adquirida . O cisto congnito proveniente de uma mal formao que ocorre ainda na vida intra-uterina, durante a formao do quarto e do sexto arcos braquiais ou no decorrer da formao da laringe, confirmado por observaes clnicas, sendo colocado por Bouchayer e col.- 1985. Steffen e col.- 1995,. ainda acrescentam que este pode ser proveniente de uma anomalia de posio de rgo, ou por mudana de formao do epitlio. Outra hiptese considerada a teoria desembrioplstica vista no trabalho de Monday e col-1983, onde os cisto intracordais epidermoidais so frequentemente associados a sulco ou pontes mucosa. O sulco em corda vocal poderia ser um estgio de desenvolvimento de cistos epidermoidais da corda vocal, 40% das cirurgias realizadas por estes autores apresentavam sulcos e cistos associados, sendo que os cistos ou flocos de queratina estavam por entre o sulco nas partes mais profundas, e 12% dos sulcos associados pontes mucosas. A disfonia de longa durao tambm direciona para esta teoria. O cisto adquirido ocorre por um processo em que as pregas vocais so hiperreativas e qualquer agresso de ordem fsica ou mecnica ocasionam edema, por extravasamento de capilares, levando inflamao. Esta reao leva a uma invaginao de epitlio de revestimento da superfcie para lmina prpria e forma-se uma fenda que depois se fecha e formando um cisto, descrito por Monday e col-1983. No texto de Steffen e col.1995, o fator qumico tambm levado em considerao como um agente agressor Autores como Steffen e col-1995; Shohet e col-1996 e Steffen e Moussales-1995 apenas citam que o cisto pode provir de origem congnita ou adquirida.

2.1.3

Pseudocisto, tambm conhecido por: Cisto de Incluso Epidermidica e Cisto Intra-epitelial Monday e col.-1981 entendem que o Pseudocisto pode assemelhar-se a um

cisto de reteno, pela localizao e podendo ser confundido com ndulos. Sua parede completamente fina e translcida, contendo lquido viscoso em seu interior.

Histologicamente, o epitlio provm da superfcie da corda, atrfica, sem queratinizao e a camada basal est quase no distinguvel. O centro da leso consiste de substncias edematosas, com poucas fibras capilares. Monday e col.-1983, de acordo com achados histopatolgicos, denominaram-no como sendo um cisto de incluso epidermidica(falso), consistindo de uma formao malpighiana sem queratinizao, o qual pode representar um estgio na formao do cisto, no sendo ainda um cisto propriamente dito. Pontes e col.1996 do a este cisto o nome de cisto intra-epitelial ou pseudocisto. No trabalho desenvolvido por Monday e col-1983, considerado que pseudocisto no pode ser visto como cisto verdadeiro, devido ao fato de sua parede no ser completa. Outra anomalia histologicamente verificada na submucosa consiste mais significantemente de edema, sobre o qual uma mucosa fina e atrfica est delineada. O pseudocisto bem delineado e preenchido de material mucoso, diferenciando-se de ndulo. Porm em 1988, Bouchayer e col. colocam que esta leso tem caracterstica de cisto quando vista microscopicamente, com uma parede fina e translcida contendo materiais que so expelidos facilmente quando rompida a parede. Pseudocisto, para Steffen e col.-1996, possui mecanismo de formao diferente do cisto, no sendo revestido por epitlio, porm forma uma cavidade com lquidos oriundos dos vasos. Os lquidos podem ser transudatos puros ou contendo elementos celulares por diapedese. O espao formado por pseudomembrana na borda livre da prega vocal , geralmente, de ocorrncia unilateral com aspecto translcido e apresentando formas variveis. 2.1.4 Outros Cistos Outros cistos foram relatados pelos autores, no entanto, no se encontram em grande incidncia, mas somente pequenas citaes: cisto hemorrgico multilobulado citado por Sataloff e col-1996, e cisto de cmara dupla citado por Steffen e col-1995. 2.2 LEVANTAMENTO DO HISTRICO, INCIDNCIA E ANLISE PERCEPTUAL Monday e col.-1983, estudando cisto epidermides, realizou uma pesquisa com 53 pacientes, em que a disfonia foi a razo da procura mdica. A idade variava de 8 a 52 anos, concentrada entre 21 a 40 anos, sendo o sexo feminino o mais atingido, 45 pacientes,

e 29 do total utilizavam a voz profissionalmente. No pr-operatrio, a produo vocal apresentava-se com loudness fraco, com variabilidade de intensidade, qualidade vocal forada, spera, rouca, facilmente fatigada e diplofnica. Os autores no relatam os resultados ps operatrios no que se refere anlise perceptual. No trabalho realizado por Bouchayer e col-1985, em relao a cisto epidermide, realizou-se uma coleta de dados em 157 pacientes, destes 120 mulheres. Sendo que 55 eram portadores de cisto epidermide, na idade variando entre 5 e 59 anos. O autor e seus colaboradores relatam que, considerando todos os 157 casos, os resultados perceptuais da voz, aps a cirurgia juntamente com reeducao vocal, foram de que esta tornou-se mais flexvel e podendo ser mais facilmente modulada. O pitch e a ressonncia mudaram para padres normais. Uma notvel diferena foi observada em relao reduo de aspereza, diplofonia e golpe gltico, e em alguns casos, a voz recuperou-se o suficiente para permitir um canto aceitvel. Notou-se ainda que os resultados pendentes foram raros (10%), e que muitos resultados, pobres (6%), mesmo oferecendo a ateno do tratamento a todos os pacientes para melhoria na sintomatologia vocal e qualidade vocal. Hirano e col.-1989, tambm trabalhando com cisto epidermide, relatam que foram tratados 8 pacientes, na idade de 25 a 64 anos, sendo 5 mulheres e 3 homens, e 4 com o uso da voz profissionalmente. Todos tinham um grau moderado de rouquido. Aps a cirurgia, 5 destes recuperaram a voz normal e clara, e 3 tiveram o grau de rouquido diminudo. Para tanto, utilizaram-se de medies pr e ps operatrias, tais como: mxima fonao de tempo, razo do fluxo de ar mdio, extenso vocal (maior e menor), faixas de freqncia fundamental de fonao, loudness (mais fraco e mais forte), faixa de presso sonora e anlise acstica da voz. Courey e col-1995, em seu trabalho, sobre cirurgia de micro borda, relatam apenas 15 casos de pacientes portadores de cisto intracordal, sendo 4 bilaterais. Aps a cirurgia, 13 destes tiveram melhora vocal e 1 piorou suas condies. Em um universo de 71 pacientes, Monday e col-1981 encontraram 53 cistos epidermides, 45 destes no sexo feminino e 7 em crianas, na idade de 15 anos ou menos. Os outros 18 casos referem-se a cistos de reteno, 10 eram do sexo feminino, e o mais jovem deste grupo tinha 18 anos. 31 dos 71 pacientes utilizavam a voz profissionalmente. A queixa principal foi a disfonia, sendo que 49 deles apresentavam disfonia intermitente ou persistente por mais de dois anos e 23 referiram ter voz sempre ruim com mais exacerbao recentemente. Rouquido, tom baixo e diplofonia foram perceptualmente analisados no perodo pr-operatrio. A voz de 14 pacientes com cisto de reteno e 40 com cisto epidermide, apresentou-se satisfatoriamente, melhor ou excelente aps o tratamento.

De acordo com Bouchayer e col-1988 em seus estudos, foram encontrados 43 pacientes com cisto de reteno mucosa, sendo 30 do sexo feminino. Neste grupo inclui-se o nmero de crianas, entretanto, a idade ncleo d-se entre 35 e 50 anos. O resultado final da voz, aps o tratamento, excelente no que diz respeito funcionalidade, porm permanece, perceptualmente, levemente soprosa e instvel, com pequena perda de ressonncia e loudness. Foram analisados, tambm, 174 casos de cisto epidermide, sendo 142 do sexo feminino, com a idade variando entre 5 a 59 anos, e a maior incidncia entre 20 e 45 anos. Como j dito, Bouchayer e col-1988 consideram este cisto juntamente com sulco e ponte mucosa, e em seu trabalho, fazem uma compilao destas trs patologias, sem diferenciar a anlise perceptual. De modo genrico, as caractersticas da voz ps-operatria so o aumento da rigidez vocal, causada pela diminuio da onda mucosa, que resulta em uma diminuio da ressonncia, loudness e flexibilidade vocal na modulao da intensidade ou pitch. Pseudocisto, ainda no trabalho de Bouchayer e col-1985, estudado quanto sua incidncia em relao a sexo e idade. Foram analisados 74 casos, onde 68 eram do sexo feminino, em uma ampla faixa entre 5 e 59 anos, e a maior incidncia entre 24 e 44 anos. De maneira generalizada, Steffen e col-1995 colocam que analisaram 96 casos de cistos: 57 cistos do tipo epidrmico, 34 do tipo anexial e 5 pseudocistos. Deste total 70 eram do sexo feminino, com idade variando entre 6 e 66 anos de idade, com predomnio de 31 a 40 anos de idade. Os autores salientam ainda que a principal queixa que levou os pacientes consulta mdica foi disfonia, manifestada por rouquido e fadiga vocal. No que diz respeito anlise perceptual, apresentavam freqncia fundamental grave, voz rouca e diplofnica. No perodo ps cirrgico, ocorreu melhora na qualidade vocal, ausncia de soprosidade e diminuio de fadiga vocal. Ainda neste trabalho, Steffen e col-1995 ressaltam que pequenos cistos do tipo anexial e especialmente pseudocistos por seu contedo lquido, modificam, de forma menos significativa, o padro vibratrio, consequentemente, revelando uma disfonia menos acentuada, por vezes sendo quase no notada na avaliao perceptual auditiva. Diferentemente do que ocorre com o cisto epidrmico que, embora pequeno, aumenta a massa da prega vocal alterando o padro vibratrio, e por conseguinte, a fonao. Pontes e col-1994 referem que a voz de cisto fechado que caracterizada por rouquido, freqncia fundamental grave e diplofonia. J no cisto aberto, a caracterstica vocal semelhante ao cisto fechado, contudo, mais branda, visto que as margens do cisto podem vibrar.

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2.3

MTODOS E PROCEDIMENTOS REALIZADOS PARA SE DIAGNOSTICAR O CISTO A grande maioria dos especialistas utilizam-se da laringoscopia indireta com

magnificao e videoestroboscopia, junto com a anlise perceptual acima descrita para a realizao do diagnstico de cistos em prega vocal. Bouchayer e col.-1985 atravs da laringoscopia indireta com magnificao,

observaram que em 10% de todos os casos de cistos epidermides, uma esfera branca e amarelada estava evidente, brilhando atravs da mucosa, e frequentemente no tero mdio da corda vocal. J em 55% dos casos, o cisto estava pouco evidente, mas sua existncia foi suspeitada pelo fato de existir uma fina corpulncia localizada em uma das cordas, com vasos capilares dilatados convergindo para este ponto. Com exame estroboscpico, foi observado o padro vibratrio, de grande valia, na distino entre ndulos e plipos para diferenciao de cistos. Os demais casos de cistos foram descobertos no momento da cirurgia. Acrescentam ainda que o cisto epidermoidal parecia ser uma forma transitria entre sulco e cisto. Alguns sulcos estavam profundos, porm com uma pequena abertura e, consequentemente, com uma acumulao de material escamoso. Este tipo de sulco parecia mais um cisto epidermide com uma abertura na corda vocal do que verdadeira dobra do epitlio para formar o sulco. Em sua pesquisa, Monday e col-1983 realizaram a laringoscopia indireta e constataram um indcio importante, que se trata de um aumento difuso unilateral, monocordite, observado em 33 dos 53 pacientes estudados nesta srie. Este sinal pode estar ou no associado a uma maior localizao de inchao mucoso, e quando est presente no momento da realizao do exame leva a suspeita de cisto epidermide. Outro aspecto observado pode ser a presena de fenda oval, que posteriormente confirmada no exame de estroboscopia. Na estroboscopia, observa-se a ausncia ou marcante reduo da onda mucosa. Este especialista, junto com seus colaboladores, considera a estroboscopia como sendo um exame que apresenta resultados mais consistes, levando a uma concluso diagnstica mais exata. Colton e Carper-1996 acrescentam o exame eletroglotograma, onde mostra a fase gltica mais lenta que a normal. Steffen e Moschetti-1995, na distino de cisto epidermide, colocaram que atravs da laringoscopia indireta, a observao de uma neo-formao vascular na superfcie da prega vocal, a qual se acha disposta transversalmente e com reao inflamatria, e ainda a presena de uma salincia no tero mdio da prega, sobretudo unilateral, leva a uma suspeita diagnstica. A monocordite na prega vocal oposta, bem como a presena de fenda fusiforme, um sinal de presena de cisto de modo geral. Com a estroboscopia observa-se

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a ausncia de ondulao mucosa e presena de fenda fusiforme associada a disfonia desde as primeiras palavras. Fibroscopia, Laringoscopia telescpica e estroboscopia so exames realizados para detectar pequenos cistos epidermides que normalmente podem passar despercebidos por um exame de espelho de Garcia. Estes exames propostos so citados no trabalho de Hirano e col-1989. Steffen e col-1995 utilizaram videolaringoscopia para o diagnstico de cisto epidermide. Este apresenta forma achatada ou arrendodada, de aparncia perolada sendo percebida na face superior da prega vocal. Citam, ainda, que a presena de monocordite e fenda fusiforme podem indicar a presena de cisto. Acrescentam que a birrefringncia sobre a superfcie da prega vocal um indcio sugestivo de cisto. Usando um efeito estroboscpico com fonao inspiratria, observaram a modificao do padro vibratrio, por seu aumento de massa na prega vocal. Shohet e col-1996 no descartaram a videolaringoscopia, mas colocaram a videoestroboscopia como principal exame utilizado no diagnstico diferencial. Com este exame os autores verificaram que a ausncia da onda mucosa o achado mais importante. Sendo constatada em 100% dos casos. Bouchayer e col-1988 e Monday e col-1981 propuseram trs tipos de diagnsticos para determinao de cisto epidermide. O primeiro mtodo, onde facilmente se observa o alargamento branco no tero mdio da prega vocal, evidenciando o cisto. O segundo e mais comum, onde a leso identificada no por si, mas por seus sinais visuais indiretos, visibilizados atravs da videoestroboscopia: 1-alargamento local com diminuio da amplitude da prega vocal; 2 - dilatao de vasos capilares convergindo para o tero mdio da prega vocal, indicando um cisto ou espontaneamente um cisto aberto; 3 uma aparncia inflamada com reduo da amplitude vibratria, indicando cisto ou sulco; 4 em criana, a presena de uma fenda fusiforme na prega vocal com reduo da amplitude vibratria, sugere um cisto aberto. O terceiro utilizado quando os anteriores no so suficientes. necessria a considerao do seguinte: 1 - anlise perceptual: leses podem diminuir a rigidez da prega vocal, resultando em perda de ressonncia, reduo do loudness e diminuio da flexibilidade e modulao do loudness e pitch; 2 - Histrico clnico, especialmente, quando no incio da infncia ou puberdade; 3 - Insucesso na terapia vocal. Pontes e col-1994, atravs do exame estroboscpico, visibilizaram uma reduo ou ausncia de vibrao na rea cstica, zona silente, para auxiliar a determinao de cisto fechado. E para o cisto aberto, as imagens laringocpicas mostraram um aspecto clnico de

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inflamao, devido reteno de secrees e fonotrauma, sendo geralmente unilateral, e sendo designado como monocordite, e com um quadro oscilante. Monday e col-1981 verificaram, atravs dos exames de laringoscopia indireta, que os cistos de reteno tendem a ser mais largos que os cistos epidermides, e que estes se localizam na poro mdia anterior das pregas vocais, enquanto os cistos epidermides so encontrados na poro mediana da prega vocal. Mais frequentemente, os cistos de reteno so encontrados como um alargamento levemente alongado, localizados na margem da prega vocal, como descrito no trabalho de Bouchayer-1988. Podem ser facilmente confundidos com ndulo, se em especial, existir uma leso reativa na corda vocal oposta. A diferenciao entre cisto e ndulo s dada, muitas vezes, no momento da cirurgia. A avaliao estroboscpica pode conduzir o especialista a uma suspeita de cisto quando a reduo da onda mucosa constatada na rea do alargamento. Segundo Steffen e col-1995, utilizando-se da laringoscopia indireta, determinouse que o cisto de reteno localiza-se no tero anterior ao mdio da prega vocal, geralmente unilateral, podendo entretanto, ser bilateral. Tem a aparncia de massa amarelada que contm muco ou srum, aspecto translcido, ausncia de hiperemia e de dilatao de vasos. Ainda ressaltam, que este tem uma tendncia a ser maior que o do tipo epidrmico. A modificao de padro vibratrio menos significativa quando comparada ao cisto tipo epidrmico, acima descrito, devido ao seu contedo lquido, ocasionando uma disfonia menos acentuada, acrescentando que no ocorre o aparecimento de fenda. Em se tratando de pseudocistos, Steffen e col-1995 colocam que estes tm impacto menor que os cistos de reteno sobre o padro vibratrio, consequentemente apresentando uma disfonia menos acentuada, por vezes quase no notada, na avaliao perceptual auditiva. Vistos luz da laringoscopia indireta, apresentam formas variveis e aspectos translcidos. Monday e col-1981 apenas citam que o pseudocisto assemelha-se a um ndulo. E em seu trabalho, Bouchayer e col-1988 acrescentam que a presena de leso reativa na prega vocal oposta no ponto de contato indica pseudocisto, e por causa desta aparncia frequentemente confundido com ndulos vocais. 2.4 ACHADOS HISTOPATOLGICOS E LOCALIZAO NA ESTRUTURA DE CAMADA DO CISTO EM PREGA VOCAL Neste momento, ser descrita a localizao do cisto na estrutura de camada. No entanto, faz-se necessrio colocar que no momento da cirurgia que se pode visibilizar o cisto, e nos achados histopatolgicos. Com o resultado dos achados que se constata a localizao na estrutura de camada.

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De acordo com Monday e col-1983, os cistos epidermides encontravam-se entre o ligamento da corda vocal e a mucosa cordal, e nunca foram encontrados na massa muscular propriamente dita. Para Bouchayer e col-1988 e 1985, os cistos epidermides localizavam-se no plano da submucosa, situados no ligamento vocal propriamente dito, e em muitos casos envoltos em uma trama de fibras conectivas elsticas, vindas do ligamento da prega vocal. Steffen e col-1995 concordam com o acima citado, porm ressaltam que dentro de suas sries no encontraram nenhum cisto anexado ao ligamento vocal, e que o cistos se encontravam mais frequentemente na camada mdia e profunda da estrutura de camada. Os cistos epidermides, por Hirano e col-1989, so situados no espao de Reinke e podem apresentar localizao diferentes, sendo mais comum encontr-los no prprio espao de Reinke, outros, conectados a um sulco vocal, e por fim, uma parte dos cistos anexados ao ligamento vocal. Em sua pesquisa Bouchayer e col-1988 apenas citam que durante a cirurgia o cisto de reteno foi encontrado na submucosa. Para Colton e Casper-1996, o cisto de reteno origina-se na camada superficial da lmina prpria, e medida que o cisto cresce, aumenta a distncia entre a cobertura e lmina, mas no se estende para as camadas. O cisto aumenta a massa e a rigidez da cobertura, enquanto as camadas de transio e o corpo permanecem no afetados. Hirano e Bless-1997 discorrem que tanto o cisto de reteno como o cisto epidermide encontram-se na camada superficial da lmina prpria e o cisto assemelha-se como um pequeno balo repleto de fluido. Monday e col-1981, em seus achados, constataram que, tanto os cistos de reteno quanto os cistos epidermides foram localizados entre o ligamento vocal e a borda livre da corda vocal. Em sua pesquisa, Shohet e col-1996 relataram que dois tipos de cisto verdadeiro so achados no espao de Reinke: o cisto de reteno mucosa e o cisto epidermide. De acordo com ,Steffen e col-1995, o cisto de reteno, chamado pelos autores de cisto do tipo anexial, localiza-se abaixo do epitlio, mais frequentemente, na camada superficial .

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2.5

TRATAMENTO Os tratamentos, citados para a patologia discutida nesta reviso pelos autores,

foram cirurgia e reeducao vocal. Bouchayer e col-1988 e 1985, em suas pesquisas, revelaram que o tratamento consistiu no incio de um acompanhamento mdico de curta durao. A reeducao vocal foi iniciada antes da cirurgia e continuada por 4 a 6 semanas. Com relao s tcnicas cirrgicas utilizadas, para cisto epidermoidal, foi feita uma inciso paralela mucosa na borda livre da corda vocal, em um comprimento maior que o dimetro do cisto. O cisto ento foi removido e isolado com a ajuda do dissecador e, em geral, a mucosa no foi removida. Em 90% dos casos, a combinao de microcirurgia e reeducao vocal produziu melhoras em se tratando reduo do esforo para produo da voz e diminuio da tenso do msculo cervical e da fadiga vocal. Entenderam que quando um cisto ou um sulco esto presentes, a voz no retorna a perfeita qualidade, porm a funcionalidade recuperada e pode-se obter uma grande melhora na qualidade vocal. Na pesquisa compilada por Monday e col-1983, todos pacientes passaram por cirurgia, onde foi feita uma inciso na corda para abrir a mucosa e o cisto foi cuidadosamente dissecado e removido para que nenhum pedao de cisto restasse. Aliado cirurgia foi dado o suporte da fonoterapia para melhora vocal, principalmente para os profissionais da voz . Caso a cirurgia fosse rejeitada pelo paciente, a fonoterapia poderia trazer uma melhora vocal, especialmente no que se refere diminuio do esforo vocal. Porm, a disfonia no desaparece e os hbitos de esforo vocal podem voltar. No trabalho realizado por Courey e col-1995 , todos os pacientes portadores de cisto realizaram cirurgia e reabilitao vocal e/ou reeducao vocal. A tcnica cirrgica utilizada foi a de microborda, que apresenta a vantagem em relao s outras, pelo fato de preservar a mucosa, trazendo benefcio cobertura da lmina prpria, e ainda promovendo a reduo do risco de formao cicatricial. Permite a identificao e a separao do ligamento da rea do distrbio, e reduz o risco de prejudicar o ligamento vocal. A reabilitao vocal (repouso) e/ou reeducao vocal consiste em 4 etapas onde o paciente passa por um rigoroso repouso vocal, que gradativamente vai diminuindo at um retorno vocal completo. Essa reabilitao vocal compreende um perodo de dez semanas. Hirano e col-1989 propuseram um aperfeioamento da tcnica cirrgica para extirpao de cistos epidermoidais e argumentam que no dispem de dados de outros trabalhos ou cirurgias para comparar a eficcia deste novo mtodo. Todos os 71 pacientes da pesquisa de Monday e col-1981, passaram por extirpao microcirrgica. Um repouso vocal, de 10 dias antes da cirurgia e aps a cirurgia.,

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foi imposto. Foi prescrita uma reeducao vocal e todos os pacientes aceitaram esta norma. Colocam ainda que a cirurgia associada reeducao vocal deu bons resultados, tanto para cisto epidermide como para cisto de reteno Em seus estudos Shohet e col-1996 realizaram tratamento cirrgico de

microborda, laser ou extirpaes usuais, sem mais detalhes. Do total de 96 pacientes, nos estudos de Steffen e col-1995, 38 passaram pela cirurgia onde o restante optou por tratamento conservador ou sofreu cirurgia com outros profissionais. Nos pacientes que optaram pelas cirurgia, a tcnica utilizada foi de extirpao sem uso de laser. Embora fosse indicado tratamento fonoterpico ps-operatrio, somente houve registro em 22 dos 38 casos que realizaram o tratamento fonoterpico, e o tempo variou de uma a oito semanas. Pontes e col-1994 apresentam que o tratamento cirrgico para cisto fechado deve ser realizado cuidadosamente, o qual deve ser removido e dissecado, porm deve-se dar ateno a duas situaes em particular. A primeira relacionada ao ciclo vibratrio, que pode levar a produo de leso secundria e, a segunda diz respeito voz, quando esta muito instvel e inaceitvel socialmente. Quando diante destas duas situaes, a conduta cirurgia. Outro ponto que colocado est relacionado ao diagnstico diferencial entre ndulos e cistos em crianas. Quando ocorre dvida neste diagnstico, pode optar-se por cirurgia para evitar que, durante a mutao vocal fisiolgica, o cisto se rompa, transformando-se assim em um sulco. J para cisto aberto, o tratamento cirrgico indicado quando ocorrer interferncia acentuada no ciclo vibratrio, possibilitando o surgimento de leso secundria, no perodo da muda vocal e quando forem observadas monocordites resistentes. Em se tratando de tratamento de terapia vocal, o objetivo diminuir as compensaes negativas, em especial, a sndrome de hipertonicidade muscular, melhorar a resistncia vocal, cuidar das leses secundrias e preparar o paciente para a realizao cirrgica.

16

3.

CONCLUSO
Aps realizada a reviso sobre cistos, pode-se constatar que existem

basicamente trs principais tipos de cistos a serem considerados: cisto epidermide, cisto de reteno e pseudocisto, que foram colocados pelos diversos autores, sabendo que Bouchayer e col. j definiam estes cistos, com estes nomes, em seu trabalho editado em 1988. As diversas nomenclaturas encontradas para se referir a estes cistos, foram determinadas atravs de suas formas, tamanhos, aspectos e achados histopatolgicos. Ainda deve-se considerar que esta patologia de difcil diagnstico, porm com o desenvolvimento dos mtodos de diagnsticos, esta vem sendo melhor evidenciada nos ltimos tempos. Assim, cisto epidermide, cisto intracordal verdadeiro epidermide, cisto tipo epidrmico e cisto fechado foram os diferentes nomes encontrados para se referir ao cisto que se apresenta envolto por um epitlio estratificado de multicamadas, de diversas espessuras alargando-se centripetamente, como cristais de colesterol acumulados e queratina Este apoia-se na membrana basilar, podendo apresentar uma forma arredondada ou achatada. Este cisto pode ser encontrado na camada superficial da lmina prpria, tambm, chamada de espao de Reinke, sendo o nico encontrado prximo ao ligamento vocal. Sua localizao na prega vocal d-se no tero mdio, e em geral unilateral. Existem duas hipteses a serem consideradas para a origem deste cisto: adquirida ou mal formao congnita, sendo esta ltima a mais fortemente considerada pelos autores. Sua incidncia predominante no sexo feminino, na idade entre 20 a 40 anos. Quando foi revisado, o cisto acima descrito, alguns autores relataram ter encontrado cistos que desenvolvem uma abertura externa, em geral, logo acima da borda livre da corda afetada, permitindo que o contedo esvazie-se espontaneamente, denominando-os como sendo os cistos abertos. Acrescentam ainda que estes cistos apresentam um impacto de disfonia menos acentuado, devido ao fato destes apresentarem margem livre para poder vibrar. J o cisto epidermide, que se encontra no espao de Reinke, aumenta a massa e consequentemente atinge de maneira mais efetiva a voz. Ainda durante os estudos realizados sobre a cisto epidermide, pode-se constatar que esto associados a sulcos e pontes mucosas. O sulco poderia ser um estgio de desenvolvimento do cisto epidermide, e estes se formam na parte mais interna do sulco. Cisto de reteno mucosa, cisto de reteno, cisto do tipo anexial e cisto intraepitelial foram os nomes dados ao cisto considerado submucoso, glandular, contento

material mucoso, causado pela obstruo do ducto excretor, no qual a secreo retida

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dentro da glndula afetada. Este tipo de cisto encontra-se na camada superficial da lmina prpria, e medida que cresce, aumenta a distncia entre a cobertura e a lmina prpria, mas no se estende para as demais camadas. maior que os cisto epidermide, entretanto, apresentando um impacto vocal menos severo que este, devido ao fato de ser constitudo de um fluido. Localiza-se no tero mdio com anterior da prega vocal e a incidncia tambm predominantemente feminina, na idade entre 25 e 54 anos. Ainda falando sobre o cisto acima, os autores Steffen e col.-1995 mudaram a nomenclatura de cisto de reteno mucosa e cisto de reteno, devido ao fato de que as glndulas pertencem ao sistema anexial, e como no se sabe se o cisto provm da glndula mucosa ou serosa, foi preferido por eles o nome de cisto tipo anexial. Pseudocisto e cisto de incluso mucosa falsa so as nomenclaturas utilizadas para se referir ao cisto que apresenta um mecanismo de formao diferente dos cistos acima citados. Este tipo de formao no foi bem esclarecida, porm foi dito que o pseudocisto forma uma cavidade de lquido que sai de dentro dos vasos. Sua parede completamente fina e translcida contendo lquido viscoso. Este cisto pode assemelhar-se a um cisto de reteno, por localizao, e costuma ser unilateral apresentando aspecto translcido e forma varivel, e encontrando-se na submucosa. O pseudocisto, por seu contedo, altera de forma menos significante o padro vibratrio, ocasionando uma disfonia menos acentuada com relao ao cisto de reteno mucosa, sendo muitas vezes quase imperceptvel auditivelmente. Os exames utilizados para a realizao do diagnstico foram a anlise perceptual, laringoscopia indireta com magnificao, estroboscopia e levantamento do histrico. Cada um oferece indcios e dados para levar a uma concluso diagnstica. Mesmo com todo esse aparato, podem persistir dvidas que s sero solucionadas no momento do exame histopatolgico. Pode-se ainda acrescentar que para a realizao da laringoscopia e da estroboscopia, o profissional dever estar devidamente preparado, pois um olhar menos atento e pouco treinado poder deixar- se enganar principalmente porque em geral esta patologia costuma apresentar uma reao contra lateral na corda vocal oposta no acometida, simulando ndulos. Atravs da anlise perceptual, em geral, constata-se que os pacientes portadores de cistos apresentam disfonia caracterizada por rouquido, associada fadiga vocal, loudness rebaixado, pitch grave e diplofonia. Em seguida realizada a laringoscopia indireta com magnificao fornecendo ao especialista o aspecto da prega vocal, localizao da leso, tamanho e forma. Um dos

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indcios mais significantes que auxiliam no diagnstico a presena unilateral deste acompanhado por monocordite. Por fim, realizado o exame de estroboscopia que acrescenta um dado de grande importncia citado por todos os autores: a ausncia ou diminuio da presena de onda mucosa, caso exista a presena de fenda fusiforme, refora ainda mais o diagnstico. O tratamento foi, cirurgia associada fonoterapia na maioria dos casos, resultando um bom prognstico para os pacientes, que na maior parte obtiveram padro vocal normal ou quase perto do normal. Pode-se ainda levantar uma hiptese que quando os autores referem-se ao padro vocal quase normal, eles possam estar se referindo ao cistos epidermides, pois sabe-se que so os nicos mais prximos ao ligamento vocal e que quanto mais a leso se estende na estrutura de camada, mais o cirurgio pode interferir em tecidos cicatriciais e consequentemente pode interferir na qualidade vocal. Outro ponto evidenciado, entendido por Pontes e col.-1994, est relacionada a dois fatores antes de se concretizar uma cirurgia: quando a voz muito ruim e inaceitvel socialmente, ou caso o cisto esteja proporcionando uma reao contra lateral. Caso existam essas evidncias, o melhor a fazer a cirurgia. Outros j colocam que a cirurgia imprescindvel para o indivduo, pois lhe trar melhoras significativas. Ainda discorrendo sobre cirurgia, deve-se destacar uma ateno ao cisto aberto, em que foi colocado a cirurgia antes da puberdade, ou seja, em crianas, devido ao fato do cisto aberto poder a vir romper-se e virar um sulco. Este fato do cisto transforma-se em sulco pouco elucidado nos trabalhos levando-nos ainda a pensar que se faz necessrio mais estudos para indicao cirrgica neste casos. Com relao terapia, que inicialmente motivou os estudos sobre cisto, pouco se encontrou efetivamente para atuao terpica, a no ser uma colocao feita por Pontes e col.-1994, na qual os objetivos da terapia so: diminuir as compensaes negativas, cuidando em especial a hipercinesia muscular, melhorar a resistncia vocal, cuidar das leses secundrias e preparar o paciente para a realizao cirrgica. Mesmo sendo citada nos trabalhos, a atuao da terapia vocal juntamente com tratamento cirrgico pouco foi destacada e, algumas vezes, pouco valorizada. Isto pode ser percebido no trabalho de Steffen-1995, foi colocado que apenas 60% dos casos foram acompanhados por terapia vocal, levando-se a pensar que ainda no existe a conscientizao do seu benefcio. Principalmente, pelo fato desta ser uma das poucas literaturas nacionais quantificando os resultados de seus estudos, a despeito dos trabalhos estrangeiros, nos quais o acompanhamento da terapia vocal era rigorosamente respeitado.

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Assim, vai se deixando mais um estudo sobre cisto, e espera-se que com este, os profissionais da rea de terapia possam ter um melhor contato com esta patologia, e em um primeiro momento esclarecer o que cisto e como os especialista lidam com ele.

20

4.

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