ASOCIACIN CIENTFICA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA (ASOCIENF)

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

ASOCIACIN CIENTFICA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA (ASOCIENF) Revisin Acadmica:

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

I/E Nesskenss Pedro, CHINCHAY PINEDA.

REPRESENTANTE DE ASOCIENF - UNASAM

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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

e llama rotura de las membranas corioamniticas (membranas ovulares) despus de las 22 semanas de gestacin y antes del inicio del trabajo de parto. Es un cuadro grave para el pronstico perinatal y su importancia est en relacin inversa con la edad gestacional en que se produce, sea, que mientras ms temprano aparece peor sern los

resultados. Podemos entonces asegurar que en el embarazo de ms de 35 semanas (feto viable) el pronstico es bueno, aunque no exento de complicaciones; por el contrario, cuando ocurre antes de las 34 semanas es desfavorable y peor an antes de las 32; la evolucin est sujeta a una alta morbilidad y mortalidad fetal y neonatal. RPM prolongada: Rotura prematura de membranas mayor de 24 horas.

I. ETIOLOGA
1. Entre las causas mecnicas se encuentran el polihidramnios, gestacin mltiple, trauma abdominal, incompetencia cervical y amniocentesis. Dentro de estas causas influye la gran presin intraovular que en determinados momentos supera la resistencia de las membranas ovulares por el lugar ms dbil, el orificio cervical. En la amniocentesis, sobre todo suprapbica con desplazamiento de la presentacin, se puede producir un desgarro de la membrana por el trocar. 2. Alteraciones cualitativas del colgeno y la elastina de las membranas. 3. Las relaciones sexuales pueden influir por varios mecanismos: a) Las prostaglandinas del semen. b) Las bacterias del lquido seminal, unidas a los espermatozoides, pueden llegar al orificio cervical interno, ponerse en contacto con las membranas y producir una corioamnionitis. c) El orgasmo puede desencadenar contracciones uterinas. d) Efecto traumtico directo provocado por el pene. 4. Corioamnionitis (Infeccin local por Trichomonas, estreptococo grupo B, Clamydia, Ureaplasma.): por mucho tiempo se crey que la infeccin del amnios era consecuencia y no causa de la RPM. Hoy en da se acepta que la infeccin precede a la rotura en por lo menos 50 % de los casos. Se ha observado que la zona donde se produce la rotura es pobre en colgeno III y la elastasa de los granulocitos es especfica para dirigir dicho colgeno, que a su vez precisa de cido ascrbico y cobre para mantenerse. Esto explica que la corioamnionitis histolgica predispone a la RPM. Por otra parte, las clulas deciduales, especialmente si hay bacterias, sintetizan prostaglandinas E2 y F2- alfa que estimulan las contracciones uterinas. As que por una parte se debilitan las membranas y por otra aumentan las contracciones, lo que provoca la rotura de las membranas. Tambin la isquemia de las clulas deciduales, adems de prostaglandinas, segregan interleuquina 1-beta, sustancia que hace que la membrana amnitica metabolice PG E2 a expensas de la gran cantidad de cido araquidnico y fosfolpidos que ella posee. Asimismo las bacterias producen fosfolipasa 2 y un polisacrido que induce la sntesis de PG E2.

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5. Dispositivo intrauterino (DIU) y embarazo: la presencia de un DIU con el embarazo es una importante causa de RPM. Esto se produce por 2 mecanismos: a) Generalmente el embarazo se produce porque el DIU ha descendido hacia el orificio cervical interno, dejando espacio suficiente para la implantacin ovular. Al comenzar a formarse el segmento inferior hacia la semana 28 y aumentar el volumen ovular ocurre un deslizamiento de la membrana sobre el DIU, lo cual provoca la rotura de sta. b) La gua del dispositivo que est en contacto con la vagina, que es un medio sptico, sirve de puente a los grmenes a travs del tapn mucoso cervical y esto origina una corioamnionitis histolgica. 6. Alteraciones de las propiedades fsicas de las membranas por dficit de vitamina C, Cobre o Zinc.

II. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

La frecuencia es de 16% a 21% en embarazo a trmino y 15% a 45% en el embarazo pretrmino.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. Embarazo mltiple y polihidramnios. Infeccin crvico vaginal. Infeccin intraamnitica. Presentaciones podlica y transversa. Antecedente de RPM y parto pretrmino. Infeccin del tracto urinario. Traumatismo. Pruebas auxiliares invasivas.

IV. CUADRO CLNICO

El signo caracterstico es la prdida del lquido amnitico por los genitales, que tiene un olor parecido al del semen (leja). Es generalmente incoloro, pero puede estar teido de meconio (verdoso si hay sufrimiento fetal) o ser sanguinolento. Visin directa de salida de lquido amnitico por crvix al examen con espculo, espontneamente o a la maniobra de Valsalva (pujar). Al tacto vaginal no se tocan membranas ovulares. La cantidad depende del grado de rotura y del volumen de lquido; en caso de producirse pequeas fisuras, se pierde en pequeas cantidades e intermitente. Slo si existe una corioamnionitis clnica se acompaa de fiebre, dolor suprapbico y el lquido puede ser ftido y de aspecto purulento.

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V. COMPLICACIONES DE LA RPM
Maternas. Mayor ndice de cesreas y de infeccin puerperal. Fetales. Sepsis ovular, procidencia del cordn, hipoplasia pulmonar, sndrome de las bridas amniticas, muerte fetal y mayor nmero de partos distcicos. Neonatales. Sepsis congnita y las que derivan de la inmadurez (enfermedad de la membrana hialina, hemorragia intraventricular y enteritis necrosante). SIGNOS DE ALARMA a) Fiebre / Disminucin de movimientos fetales. b) Alteracin patolgica de los latidos fetales / Oligoamnios severo. c) Pruebas de bienestar fetal alteradas.

VI. DIAGNSTICO
Anamnesis. La paciente refiere salida de lquido por sus genitales. En ocasiones se despierta con la cama mojada y a veces despus de relaciones sexuales. Es importante interrogar si existe un DIU colocado, y hay sntomas previos de leucorrea con prurito o incontinencia urinaria, para establecer el diagnstico diferencial. Examen fsico. La simple observacin permite ver la salida del lquido amnitico por la vagina, que si es abundante no da lugar a dudas. Siempre se debe colocar un espculo, ya que, adems de verificar el diagnstico, permite descartar una procidencia del cordn. Veremos entonces la salida de lquido a travs del orificio cervical. Si no se hace evidente, se debe desplazar la presentacin por las cubiertas abdominales. De ser una verdadera rotura de la bolsa esto permite hacer el diagnstico en ms de 90 % de los casos. El tacto vaginal slo est indicado si existe evidencia de trabajo de parto avanzado o ante alteraciones de la frecuencia cardaca fetal que sugieran una procidencia del cordn. V.1 DIAGNSTICO DIFERENCIAL a. b. c. d. e. f. Flujo vaginal (ardor, prurito y otras caractersticas propias). Eliminacin del tapn mucoso. Incontinencia urinaria (tos, esfuerzo). Ruptura de quiste vaginal. Hidrorrea decidual (lquido ubicado en el espacio entre decidual parietal y refleja). Rotura de pre bolsa de las membranas ovulares (espacio existente entre corin y amnios).

La incontinencia urinaria y la presencia de una infeccin vaginal severa son los 2 cuadros que pueden confundir el diagnstico. En la primera generalmente hay antecedentes y el olor a orina es evidente. En nuestra experiencia, la ms frecuente posibilidad de error diagnstico ocurre en la segunda. Las vaginas cubiertas de leucorrea, ya sea por monilias, trichomonas o por ambas, trasudan una gran cantidad de lquido que puede mojar un apsito o la ropa interior de la paciente. El examen con espculo permitir siempre mejorar la posibilidad diagnstica, as como la toma de muestras como confirmacin.

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VII. EXMENES COMPLEMENTARIOS

Ultrasonografa obsttrica. Es muy empleada y debemos decir que, aun cuando informe un oligohidramnios, no es capaz de hacer el diagnstico en 100 % de las veces, puesto que puede deberse a otra causa. Por el contrario, si informa normal puede existir una fisura donde el recambio constante de lquido permite mantener un volumen estable, como ocurre en estos casos. Prueba de cristalizacin de Neuhaus. Para ella se toma una muestra del fondo del saco y se extiende en una lmina. Se le da calor con una lmpara, y al observarla con el microscopio, si es positiva se visualizan formaciones en forma de hojas de helecho. Puede ser falso negativo en RPM de muchas horas de evolucin y en presencia de sangre o meconio. Determinacin del pH. Se realiza mediante el papel de tornasol o nitracina. Si el pH vaginal es ms de 7 se sospecha la RPM, porque el lquido amnitico alcaliniza el medio. Hemograma. Protena C reactiva. Examen de orina.

Otras pruebas: 1. En la citologa vaginal se pueden observar clulas de descamacin fetal, sobre todo cutneas. 2. Una prueba descartada por invasiva es la inyeccin intraamnitica de un colorante (azul de metileno), comprobado posteriormente en el apsito vulvar, aunque tiene la ventaja de poder tomar una muestra estril de lquido amnitico para cultivo, antes de la inyeccin. 3. Una prueba muy sencilla es la observacin de apsito vulvar estril durante 6 horas con la paciente en reposo. Si existe una RPM, es muy difcil que no se corrobore en ese tiempo. 4. Otros exmenes complementarios estn indicados en relacin con la evolucin y para buscar signos precoces de sepsis ovular, que es la principal complicacin. Por ejemplo, el leucograma seriado y la protena C reactiva, que cuando est por encima de 2 mg/100 mL es un marcador de infeccin. La cromatografa en gas lquido del lquido amnitico es capaz de detectar los metabolitos orgnicos de las bacterias, con una alta especificidad y sensibilidad. El perfil biofsico a travs de los movimientos respiratorios fetales tambin puede indicar la frecuencia precoz de infeccin. Adems, la ultrasonografa convencional permite el clculo del peso fetal para determinar la induccin del parto o no.

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VIII. CONDUCTA OBSTTRICA

Cuando la RPM ocurre a las 25 semanas o menos, salvo en casos excepcionales, la conducta ser la interrupcin de la gestacin, ya que el pronstico fetal es muy malo debido a las complicaciones que apareceran antes de llegar a la viabilidad, la cual es muy difcil de alcanzar en esa situacin. Entre las 26 y 33 semanas se indica reposo, antibiticos e inductores de la maduracin pulmonar (betametasona). Se deben vigilar los signos de sepsis ovular donde existan los medios disponibles antes descritos (estas pacientes deben ser ingresados en hospitales con servicios perinatolgicos especializados). La taquicardia materna, el dolor abdominal suprapbico a la palpacin acompaado del inicio de contracciones uterinas, la fiebre (ms tarda) y los cambios de color de lquido amnitico a sanguinolento o purulento, as como la fetidez de ste, son signos inequvocos de corioamnionitis e indican la inmediata interrupcin del embarazo. Generalmente la va depende de la presentacin fetal, que en esta etapa de la gestacin, es ms frecuente la pelviana, por lo que se indica la cesrea. Si existe sufrimiento fetal, el parto transpelviano debe ser evitado. A las gestantes con 34 a 36 semanas y clculo de peso fetal de ms de 1 800 g se les puede hacer una toma vaginal de lquido para determinar el fosfatidil glicerol, y saber si existe maduracin pulmonar fetal. Si el feto est inmaduro se administran 24 mg de betametasona en 2 dosis y se induce el parto a las 48 horas. Con ms de 36 semanas siempre se indica la induccin despus de un perodo de observacin de 12 a 24 horas y se busca la posibilidad del trabajo de parto espontneo, lo que ocurre en ms de 60 % de los casos.

IX. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Medidas generales y teraputica Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias (FONP) (Categoras I-1, I-2, I-3) a. Detectar factores de riesgo asociados. b. Instalar va EV segura. c. Iniciar antibitico terapia si cuenta con personal de salud capacitado. Si RPM es mayor de 12 horas usar antibitico: Ampicilina 2 gr EV si la gestante no manifiesta signos de alergia medicamentosa, Otra alternativa: Eritromicina 500 mg cada 8 horas por va oral o Gentamicina 160 mg IM. Si hay fiebre o lquido con mal olor iniciar antibitico terapia combinada: Ampicilina 2 gr EV, ms Gentamicina 160 mg EV. d. Traslado en camilla, control de prdida de lquido (Pao perineal). e. Referir inmediatamente a establecimiento con FONE.

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Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas (FONB) Categora I-4 a. Hospitalizacin. b. Reposo absoluto. c. Iniciar antibitico terapia con Ampicilina 2 gr EV c/6 horas, ms Eritromicina de 500mg c/8h VO por 48 horas. Luego continuar con Eritromicina de 500 mg c/8h por VO y amoxicilina 250 mg cada 8 horas VO por 5 das. d. Solicitar exmenes auxiliares. e. Examen obsttrico abstenindose de realizar tacto vaginal. f. Especuloscopa para precisar condiciones cervicales y recoger muestra de fondo de saco vaginal para pruebas de confirmacin. g. Ecografa para evaluar edad gestacional, presentacin fetal, cantidad de lquido amnitico, situacin placentaria. h. Sospecha de corioamnionitis, referir inmediatamente a establecimiento con FONE con antibitico terapia combinada Ampicilina 2 gr EV ms Gentamicina 5 mg por kg/peso corporal o Clindamicina 600mg EV ms Gentamicina 5mg por kg/peso corporal; la conducta obsttrica variar segn la edad gestacional y la madurez del feto: Gestacin a trmino y no existen dudas acerca de la madurez del feto: Induccin de trabajo de parto dentro de las 12 a 14 horas siguientes, restringiendo tactos al mximo. Si fracasa la induccin transferir a establecimiento con FONE. Gestacin pre trmino: Derivar a establecimiento con FONE, si gestacin se encuentra entre 31 y 33 semanas iniciar maduracin pulmonar fetal: con Betametasona 12 mg IM por da, 2 dosis, en casos de no contar con Betametasona usar Dexametasona 4mg IM c/ 6 horas por 8 dosis. Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales (FONE) Categoras II-1, II-2 a. Hospitalizacin. b. Reposo absoluto. c. Continuar con antibitico terapia de establecimiento con FONP/FONB. d. Solicitar exmenes auxiliares. e. Examen obsttrico abstenindose de realizar tactos vaginales repetidos. f. Especuloscopa, Test de Fern. g. Realizar pruebas de bienestar fetal. h. Realizar pruebas de maduracin pulmonar. Si presenta signos de corioamnionitis: Iniciar terapia antibitica combinada con Ampicilina 1gr EV cada 6 horas, ms Gentamicina 5mg por kg/peso EV cada da. Otro esquema teraputico sera Clindamicina 600 mg EV c/8 horas + Gentamicina 5 mg/kg EV cada 24 horas y terminar la gestacin por la va ms rpida. La conducta obsttrica variar segn la edad gestacional y la madurez del feto:

1. Gestacin a trmino y no existen dudas acerca de la madurez del feto: Induccin de trabajo de parto dentro de las 12 a 14 horas siguientes, restringiendo tactos al mximo. Si fracasa la induccin, cesrea.

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2. Gestacin pre trmino: i. Gestacin entre 34 y 36 semanas: Manejar igual que feto a trmino. ii. Gestacin entre 31 y 33 semanas: Administracin de corticoides, y antibitico terapia por 48 horas; y extraccin fetal mediante cesrea o induccin de trabajo de parto segn condiciones obsttricas. iii. Gestacin menor de 31 semanas: Conducta expectante y manejo multidisciplinario.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Orlando Rigol Ricardo y col. OBSTETRICIA Y GINECOLOGA, Vol I, 1 ed; (La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2004) Pacheco J. REVISTA DE LA SOCIEDAD PERUANA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA ; Vol XVIII, (Per, Revista de la Sociedad Peruana de Ginecologa y Obstetricia 2001) MINSA, GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA; (Per, Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per, 2007)

//CAMINAR Y DEJAR RASTROS; ES LA MISIN DE ALGUIEN QUE NO QUIERE SER SEGUIDO SINO ADMIRADO.//
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