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PRUEBAS DE LABORATORIO EN EL DIAGNSTICO DE LA SFILIS .Sanguineti-Daz, Cecilia.

INTRODUCCIN La sfilis es una enfermedad de transmisin sexual (ETS), que ha afectado al hombre durante siglos. Fue en 1905, que se descubri que era producida por un espiroqueta, el Treponema pallidum, a la que originalmente se le denomin Spirochaeta pallida. El gneros Treponema tiene tres especies, el T pallidum que produce la sfilis, el T pertenece que produce el plan y el T endemicum que produce el bejel. La primera prueba diagnstica para esta enfermedad, fue el test de Wassermann, que se desarroll en 1906, valindose de una extraccin alcohlica a partir de tejidos sifilticos. Lo que se pretenda demostrar con esta prueba, era la presencia de anticuerpos sricos mediante una tcnica de fijacin de complemento, ms tarde se demostr que estas reacciones eran inespecficas y se producan con extractos de otros tejidos. Aos despus se purific dos sustancias reactivas, a partir de msculo de corazn de vacunos, la cardiolipina y la lecitina, lo cual condujo a la obtencin de un antgeno ms especfico, que es utilizado desde 1946 en la prueba de VDRL Venereal Disease Research Laboratory. Para el diagnstico de la sfilis, tradicionalmente, se cuenta con tres grupos de pruebas. Por examen directo mediante microscopa en campo oscuro y por fluorescencia directa, mediante serologa y por cultivo en clulas epiteliales de conejo. Por serologa se tienen dos tipos de pruebas, las pruebas no treponmicas como VDRL y RPR (Rapid plasma reagin) y las pruebas treponmicas como FTAABS (Fluorescent treponemal antibody absorption) o como MHA-TP (Microhemaglutinacin para T pallidum)1. Las nuevas pruebas diagnsticas para la sfilis, incluyen enzimo inmunoensayo (ELISA), Western bloty Reaccin en cadena a la polimerasa (PCR). OBTENCIN DE LAS MUESTRAS Para la microscopia en campo oscuro, la muestra debe ser fluido seroso libre de eritrocitos y residuos de tejidos o puede ser materia obtenido por aspiracin de ganglio; se limpia la lesin con solucin salina, slo si estuviera contaminada. Puede ser necesario realizar una abrasin leve de la lesin, para obtener fluido seroso, el cual se coloca directamente en una lmina, la que debe examinarse antes de transcurridos 20 minutos, ya que el Treponema pallidum es muy sensible al oxgeno, calor, cambios de pH y desecacin. Nunca se debe tomar para campo oscuro muestras de cavidad oral, o anal debido a la contaminacin con espiroquetas no patgenas. Para la fluorescencia directa se obtiene la muestra de manera similar que la descrita para el campo oscuro, pero se deja secar al medio ambiente. Tambin se puede trabajar esta tcnica con muestras parafinadas de cualquier tejido, siendo las ms frecuentes del cerebro, placenta, cordn umbilical y piel2. Para Western blot se trabaja con suero; y para la PCR con muestras sanguneas, exudados y tejidos, para algunos el uso de suero o LCR es controversial. Al realizar la PCR el mayor problema, y lo que debe evitarse, es la contaminacin de las muestras con ADN extrao.

MICROSCOPIA DE CAMPO OSCURO La microscopa de campo oscuro es la prueba de eleccin para la sfilis primaria sintomtica. Los treponemas, morfolgicamente, son espiroquetas muy delgadas y helicoidales, que miden 0,1 por 5 a 15 mm; estos grmenes son tan delgados, que no pueden ser observadas en un microscopio de luz a campo normal, y es necesario un microscopio que tenga campo oscuro. El T. pallidum se diferencia de otros microorganismos espiralados porque son ms delgados, sus espirales son muy regulares y presentan un movimiento caracterstico en tirabuzn. Cuando se obtiene hallazgos positivos al campo oscuro, se debe reportar como organismos con morfologa y caractersticas de T pallidum, debindose realizar obligatoriamente pruebas serolgicas confirmatorias. Se debe tener en cuenta que el campo oscuro puede ser positivo antes que las pruebas serolgicas. Un examen de campo oscuro negativo no descarta la sfilis, ya que, podran haber muy pocos grmenes en la lesin o haberse producido alteraciones debido a algn tratamiento recibido ya sea tpico o sistmico, y, por ltimo, se debe considerar otra enfermedad de transmisin sexual2-4. INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA Mediante este examen, se puede detectar la presencia de subespecies de T pallidum en tejidos, fluidos corporales, secreciones y exudados de lesiones. Se necesita un microscopio de fluorescencia, equipado con condensador de campo oscuro y con lmpara para iluminacin de fluorescencia. La prueba permite diferenciar treponemas patgenos de no patgenos, por una reaccin de antgenoanticuerpo. La muestra debe ser secada al aire y fijada con acetona, metano o calor, luego es marcada con anticuerpos humanas o de conejo o monoclonales conjugados con el colorante fluorescente isotiocianato de fluorescena (FITC). Las muestras de tejidos se trabajan de manera similar, pero deben ser fijadas por dos horas con formol neutro, luego deben ser parafinadas. Un hallazgo positivo se reporta como treponemas inmunolgicamente especficos para T pallidum, observados por inmunofluorescencia directa2. Esta prueba es comparable en sensibilidad con la microscopia de campo oscuro, pero de mayor especificidad5. INOCULACIN DE ANIMALES A este mtodo, se le denomina RIT (Rabbit infectivity test) y consiste en la inoculacin del T pallidum en los testculos de un conejo. Esta prueba es el estndar de oro, que determina la sensibilidad y especificidad de las otras pruebas para el diagnstico de sfilis. Adems es el mtodo ms antiguo para detectar una infeccin por T. pallidum. Este mtodo no se utiliza de rutina por que es costoso y representa una dificultad tcnica mayor3. CULTIVO El cultivo de T pallidum slo se ha logrado en clulas epiteliales de conejo, La multiplicacin de los grmenes es muy lenta, siendo el tiempo promedio de duplicacin de 30 a 33 horas2, aunque algunos autores comunican que a temperatura de 33 C, el crecimiento es mas rpido6. El T pallidum se ha tratado de cultivar en medios acelulares microaeroflicos con poco xito7-9. Este mtodo no es adecuado para el trabajo de rutina del laboratorio pero s se realiza en los

laboratorios de referencia. PRUEBAS SEROLGICAS Las pruebas serolgicas son de dos tipos: no-treponmicas y treponmicas. Las pruebas no treponmicas son usadas para despistaje, son econmicas y, tambin, sirven para evaluar la eficacia del tratamiento. Sus limitaciones consisten en baja sensibilidad en sfilis primaria temprana, con prueba de campo oscuro positiva, en sfilis tarda y la posibilidad de fenmeno de prozona o de resultados falsos positivos. Las pruebas treponmicas emplean como antgeno al T. pallidum subespecie pallidum y detectan anticuerpos especficos antitreponmicos. Se le utiliza para verificar cuando las pruebas no-treponmicas son reactivas o como pruebas confirmatorias cuando el cuadro clnico es sugestivo, pero la serologa es negativa, como ocurre en la sfilis tarda. En el 85% de los pacientes con sfilis con tratamiento exitoso, estas pruebas se mantienen reactivas por varios aos2. PRUEBAS NO TREPONMICAS Las pruebas no-treponmicas incluyen el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory, RPR (Rapid plasma reagin), USR (Unheated-serum reagin) y TRUST (Toluidine red unheated-serum test), de estas las ms usadas son RPR y VDRL. Todas estas pruebas estn basadas en antgenos en solucin alcohlica, que contienen cardiolipina, colesterol y lecitina purificada en cantidad adecuada para producir reacciones estndares. Se denomina reagina a una protena similar a un anticuerpo, que se une a un antgeno, como pueden ser la cardiolipina y la lecitina en las pruebas notreponmicas, y se denomina anticuerpos reagnicos a anticuerpos notreponmicos, producidos por un individuo infectado con T pallidum, contra sus propios tejidos o contra clulas de mamferos. Estos anticuerpos reagnicos, no son exclusivos de la sfilis y tambin son producidos en otras enfermedades infecciosas como son el sarampin, varicela, hepatitis, mononucleosis infecciosa, lepra, tuberculosis, malaria, leptospirosis, tripanosomiasis, linfogranuloma venreo, o por personas con enfermedades autoinmunes, drogadictos, individuos que han recibido alguna inmunizacin recientemente, embarazo y en edad avanzada3. VDRL En la prueba de VDRL, el suero del paciente es inactivado a 56 C por 30 minutos, si se usa liquido cefalorraqudeo (LCR) slo se debe centrifugar Luego la muestra se mezcla con un antgeno, que es una solucin buffer salina de cardiolipina y lecitina adosadas a partculas de colesterol. Esta prueba se puede realizar en lmina y ser observada al microscopio como un precipitado de partculas finas (floculacin), o se puede realizar en un tubo de ensayo y ser leda macroscpicamente. Los resultados de VDRL en lmina son comunicados como no reactivos (no hay floculacin, dbilmente reactivos (ligera floculacin, y reactivos floculacin definitiva. Todos los sueros reactivos se diluyen seriadamente, a cada dilucin se le realiza la prueba de VDRL y se registra el titulo mximo obtenido. Rara vez se tiene un paciente con ttulo elevado en las diluciones y con VDRL no reactivo en la muestra sin diluir (fenmeno de prozona), si ocurriera es ms frecuente en la sfilis secundaria1,10. Se obtiene falsos negativos en ciertas condiciones, tales como fenmeno de prozona, bajo ttulo de anticuerpos, presencia de sustancias inhibidoras en el suero del paciente, VIH, la temperatura ambiental fuera del rango de 23-29 C o error

tcnico. Los falsos positivos pueden llegar a 10 a 30%, y han sido reportados en casos de sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, lupus eritematoso sistmico (LES), fiebre reumtica, neumona vira, neumona neumoccica, mononucleosis infecciosa, hepatitis infecciosa, lepra, malaria, artritis reumatoide, infecciones por otros treponemas, embarazo, ancianos, y muestras hemolisadas o contaminadas3. RPR El RPR es una prueba diseada para detectar reagina en el suero de manera rpida, no requiere inactivacin por calor La muestra se mezcla con una suspensin que posee cardiolipina, lecitina y colesterol en partculas de carbn. Si la muestra es positiva se observa pequeos grumos negros (floculacin). El resultado se reporta como reactivo o no reactivo; todos aquellos reactivos deben ser diluidos seriadamente para realizar la titulacin, y se reporta la dilucin ms alta que exhibe reaccin. Los falsos negativos se pueden producir por errores tcnicos y los falsos positivos son los mismos que para la prueba de VDRL. Se ha desarrollado variantes de esta prueba en las que la muestra puede ser plasma sin que se pierda su sensibilidad y especificidad3,11. TRUST Y USR Estas pruebas son menos usadas que el VDRL y la RPR. El TRUST (Toulidine red unheated serum test) es una prueba desarrollada para el despistaje de la sfilis, el principio es similar al del VDRL, pero no es necesario inactivar el suero y el rojo de toluidina se encarga de dar color a la reaccin. La sensibilidad y especificidad son similares a la prueba de RPR. La USR (Unheated serum reagin) tiene la ventaja que es poco costosa, tampoco requiere de inactivacin de suero por calor y, al igual que otras pruebas no treponmicas, tiene buena sensibilidad y especificidad14-15. PRUEBAS TREPONMICAS Las pruebas treponmicas comprenden FTA-ABS (Fluorescent treponemal antibody absorption), y sus variantes FTA-ABS-DS (FTA-double staining), 19S-IgM-FTA-ABS; MHA-TP (Microhemaglutinacin para T. pallidum), y TPI (T pallidum immobilization), de los cuales el ltimo es obsoleto por su baja sensibilidad en la sfilis primaria3. FTA-ABS La FTA-ABS es un mtodo de observacin directo, que se utiliza como confirmacin cuando una de las pruebas no-treponmicas es positiva. Es el mtodo de eleccin para el diagnstico de la sfilis primaria a partir de las dos semanas despus del contagio. Se utiliza suero inactivado por calor, el que se coloca sobre una lmina donde se encuentra el Treponema pallidum es suspensin (por lo menos 30 microorganismos por campo). El conjugado consiste en antiglobulina humana (IgG o IgM) con isotiocianato de fluorescena, el que se diluye seriadamente hasta 1/800 ms. Luego de un tiempo de incubacin, se observa al microscopio de fluorescencia en una habitacin oscura. La reaccin se reporta en cruces de 1+ a 4+. La 19S-IgM-FTA-ABS es una variante de la FTA-ABS que usa IgM de 19S que es

obtenida por ultracentrifugacin y tiene como ventaja una mayor especificidad. La 19S-IgM permanece por corto tiempo en la sangre despus del tratamiento y su reaparicin determina una reinfeccin, en cambio, la IgM total se puede detectar hasta un ao despus16-18. La 19S-IgM-FTA-ABS es de gran utilidad en los siguientes casos: confirmacin de la sfilis muy temprana, determinar el xito teraputico y diagnosticar una reinfeccin; no es de utilidad en la sfilis terciaria, porque da falsos negativos19-20. La FTA-ABS-DS tiene una sensibilidad de 100% para la sfilis secundaria y la sfilis latente, y 95% para la sfilis tarda21-24 porque utiliza en su proceso doble conjugado fluorescente; el primero anti-IgG humana conjugada con rodamina y el segundo fluorescena antitreponmica que tiene funcin de contracolor y facilita la visualizacin.
Tabla 1. Criterio para el diagnstico de sfilis61 Prueba % sensibilidad % especificidad

Primaria Secundaria Latente Tarda No sfilis No treponmica 78(7487) VDRL 86(77RPR 100) USR 80(72TRUST 88) 85(7786) Treponmicas FTAABS 84(70100) 100 100 96 97(94-100) 95(88100) 98(95- 71(37- 98(96-99) 94) 100) 98(93-99) 95(88- 73 99 100) 99(98-99) 98(95100)

100 100 100 100

Hemaglutinacin Este mtodo utiliza glbulos rojos de pollo o carnero como fase slida los cuales estn sensibilizados con Treponema pallidum, que se encuentran adheridos a la membrana del hemate. Tiene la ventaja de alta especificidad, la cual es comparable con FTA-ABS, da pocas reacciones falso positivas, es una prueba semicuantitativa al usar diluciones seriadas, se puede utilizar suero y LCR25, y adems el requerimiento de equipos es mnimo, La desventaja de esta prueba es que tiene menor sensibilidad en sfilis temprana, sfilis latente y sfilis tratada26-27. Se puede realizar bajo dos modalidades, MHA-TP (Microhemagglutination treponema pallidum) que utiliza eritrocitos de carnero y HATTS o TPHA (Hemagglutination treponemal test), ambos de sensibilidad y especificidad similar28-30. NUEVAS PRUEBAS EN El DIAGNSTICO DE LA SFILIS ELISA (Enzyme-Linked lmmunoabsorbent Assay) Durante la infeccin por Treponema pallidum se producen anticuerpos inespecficos, contra antgenos comunes a todas las espiroquetas y anticuerpos especficos contra Treponema pallidum. En la enfermedad temprana los anticuerpos son IgM, luego rpidamente aparecen anticuerpos IgG que son los predominantes durante el tiempo. La tcnica de ELISA es un mtodo de cuantificacin inmunolgica que evala la reaccin antgeno-anticuerpo mediante una reaccin enzimtica, de acuerdo al diseo de la prueba se puede detectar una o ms inmunoglobulinas o se puede

detectar antgenos especficos- para lo cual se utiliza un conjugado, formado por un antianticuerpo o un antgeno, el cual se ha marcado con una enzima (peroxidasa de rbano, fosfatasa alcalina, glucosa oxidasa, etc.). El antgeno o anticuerpo que se utiliza, es inmovilizado sobre un soporte slido, que es generalmente una placa de poliestireno, por lo que la reaccin antgeno-anticuerpo que se produce tambin queda inmovilizada en el soporte slido. A esto se e adiciona un sustrato (enzima) marcado con un cromgeno que produce una reaccin de color, que es directamente proporcional a analito (antgeno o anticuerpo a ser detectado) y que es cuantificado con un lector de ELISA que es un espectrofotmetro modificado. Los ELISA para sfilis que se introdujeron en la dcada de los ochenta, usaban extracto treponmico como antgeno32-36, y no estaban aprobadas para el diagnstico de sfilis, en los noventa se introdujeron pruebas que utilizaban antgenos recombinantes de las protenas de membrana del Treponema pallidum y otras que utilizaban anticuerpos monoclonales, las cuales detectan tanto IgM como IgG o ambas37-39 con una sensibilidad del 99-100% y con una especificidad de 94-99%. La sensibilidad para IgM disminuye en sfilis avanzada, En la actualidad tienen aceptacin clnica las pruebas de ELISA marca Captia-G, Immune-Capture y BIO-ELISA Sfilis Western blot El Western Blot, tambin denominado inmunoblot, es una tcnica que detecta anticuerpos para eptopes especficos en antgenos, previamente separados por electroforesis de alta resolucin. La electroforesis separa los componentes antignicos por sus diferentes pesos moleculares. Luego estos son transferidos a una membrana de nitrocelulosa reteniendo su posicin electrofortica y reaccionan con el suero del paciente, si los anticuerpos especficos estuviesen presentes, estos son revelados usando un antianticuerpo conjugado con una enzima a la que se le agrega un sustrato cromognico, dando como resultado bandas coloreadas en la tira de nitrocelulosa. Esta tcnica se utiliza para confirmar los anticuerpos detectados previamente por alguna otra prueba serolgica de despistaje3. Recientemente se ha secuenciado el genoma del Treponema pallidum, tambin se ha identificado mediante electroforesis de alta resolucin que sus factores de virulencia radican en un grupo de 12 protenas de la membrana externa de diferentes pesos moleculares45-47. De estas protenas se ha estudiado un grupo de cinco protenas que poseen determinantes antignicos comunes, conocidas como TROMPs, de 17, 28, 31, 45 y 65 Kd. Las protenas de 17 y 45 Kd. son lipoprotenas y se encuentran tambin en grandes cantidades en la membrana interna del Treponema pallidum. Las otras protenas se encuentran exclusivamente en la membrana externa, a la de 31 Kd. se le denomina Tromp1 y tiene actividad de porina, la de 28 Kd. se denomina Tromp2 y se le encuentra tambin en la membrana externa de E. coli, y a la de 65 Kd. se le denomina Tromp3. Tambin esta en estudio una protena de 26 Kd., se ha identificado que en su porcin N-terminal, constituida por 25 aminocidos, posee una regin polipeptdica denominada TpLRR (Treponema pallidum leucine-rich repeat protein) que tiene poca capacidad antignica y cuya funcin an es desconocida48-49. En el Western Blot para Treponema pallidum, los antgenos pueden reaccionar con IgG, IgM o IgA presentes en el suero de pacientes con sfilis, la IgG reacciona fuertemente con una protena de membrana de 47 Kd., pero es menos sensible y especfica que la prueba de FTA-ABS. En cambio, cuando la prueba detecta IgM, es de gran utilidad en el diagnstico de la sfilis secundaria y congnita, con una

sensibilidad del 83%. Esto se reduce cuando el Western blot detecta IgA, donde la sensibilidad disminuye al 67%2,50-53. El conocimiento del genoma completo, el estudio de las protenas de membrana del Treponema pallidum y especialmente del grupo TROMPs, en un futuro cercano, nos permitirn el desarrollo de nuevas pruebas para el diagnstico de la sfilis. Reaccin en Cadena a la Polimerasa (PCR) La tcnica de reaccin en cadena a la polimerasa (PCR), amplifica o replica varias veces secuencias especficas de ADN de una muestra, Se utiliza dos porciones cortas de ADN denominados cebadores o iniciadores o "primers", estos son oligonucletidos sintticos de ADN o ARN cuya secuencia es conocida, que luego de fusionarse (hibridizarse) a un ADN complementario, actan como una plantilla para sintetizar nuevo ADN, esto es un proceso enzimtico repetido en varios ciclos trmicos. El proceso se inicia con la separacin del ADN de doble cadena mediante calor (desnaturalizacin), al bajar la temperatura se produce recombinacin o emparejamiento de los primers con el ADN original de una sola cadena, se prolongan las secuencias de ADN cebado y por medio de una incubacin con la polimerasa de ADN se sintetiza una nueva cadena complementaria de ADN. Cada proceso denominado ciclo va duplicando la cantidad de ADN de manera exponencial y por lo general se llevan a cabo unos 30 o 40 ciclos. Al final del proceso se habrn obtenido 230 o 240 molculas del producto deseado, segn el numero de ciclos realizados. Esta tcnica tiene diferentes variantes, dependiendo del ADN a amplificar, que consiste en modificaciones de alguno de los pasos del proceso bsico3. La prueba de PCR que detecta ADN de Treponema pallidum tiene 785 de sensibilidad y 100% de especificidad, es de gran utilidad en el diagnstico de aquellas sfilis cuyo diagnstico representa dificultad como son sfilis congnita, la sfilis tarda2,54-55 y en detectar infeccin persistente en individuos que han recibido tratamiento ineficaz56. La ventaja del PCR es que al amplificar ADN especfico de Treponema pallidum, se elimina la posibilidad de detectar falsos positivos, adems que puede realizarse en gestacin temprana, mediante el estudio del lquido amnitico57. Otros Existen dos pruebas rpidas de ltex para el diagnstico de sfilis, la primera denominada FAST que usa tres antgenos recombinantes y tiene una sensibilidad mayor al 99%58; y la otra prueba denominada MCA-TP (Microcapsule agglutination for Treponema pallidum), utiliza microcpsulas sensibilizadas con antgeno de Treponema pallidum y es muy sensible para detectar sfilis primaria59. Tambin se desarroll una prueba de Radioinmunoensayo (RIA) para la deteccin de Treponema pallidum. Ninguna de estas pruebas logr amplia difusin60. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE SFILIS Durante la sfilis primaria los exudados de las lesiones tienen abundantes treponemas, detectables por campo oscuro o inmunofluorescencia directa. Los anticuerpos no se detectan por pruebas no treponmicas convencionales sino hasta 1-4 semanas de aparecido el chancro. En la sfilis secundaria, el organismo ha invadido todos los rganos y virtualmente todos los fluidos del cuerpo. Con pocas excepciones todos las pruebas serolgicas son reactivas y los treponemas se encontraran con facilidad por examen directo en las lesiones. En la sfilis primaria latente las pruebas treponmicas y no treponmicas son reactivas en un paciente

asintomtico. En la sfilis latente tarda la mayora de pacientes tienen las pruebas no treponmicas reactivas y el ttulo de estos disminuye. La sfilis tarda o terciaria ocurre entre 10 a 20 aos de la infeccin inicial. Aproximadamente 71% de los individuos presentan reactividad a las pruebas no treponmicas, sin embargo las pruebas treponmicas son siempre reactivas, pudiendo ser la base del diagnstico, El diagnstico de sfilis cardiovascular se basa en el cuadro clnico y el de la neurosfilis se basa en criterios clnicos y de laboratorio debiendo realizarse la prueba de VDRL, y determinacin de protenas y citologa en LCR. Tabla 2. Criterio paro el diagnstico de sfilis Sfilis temprana Sfilis primaria o Definitivo: Identificacin de Treponema pallidum por examen directo. o Presuntivo: (requiere de tem 1 y de tem 2 3) 1. Lesin tpica. 2. Prueba no treponmica reactiva c, historia negativa de sfilis. 3. Si se tiene historia de sfilis, incremento del ttulo en 4 veces de una prueba no treponmica, en relacin a pruebas anteriores. o Sugestivo: (requiere de 1 y 2) 1. Lesin que asemeja chancro. 2. Contacto sexual dentro de 90 das previos con individuo con sfilis primaria, secundaria o latente temprana. Sfilis secundaria o Definitivo: Identificacin de Treponema pallidum por examen directo. o Presuntivo: (requiere de tem 1 y de tem 2 o 3) 1. Lesiones en piel o mucosas tpicas de sfilis secundaria. a. Macular, papular, folicular, papuloescamosa o pustular. b. Condilomata lata regin anogenital o boca) c. Manchas en mucosas (orofaringe o crvix) 2. Prueba no treponmica reactiva con ttulo _ e historia negativa de sfilis 3. Si se tiene historia de sfilis, incremento del ttulo en 4 veces de una prueba no treponmica, en relacin a pruebas anteriores. - Sugestivo: (requiere de 1 y 2, y slo cuando no se puede realizar las pruebas serolgicas) 1. Presencia de manifestaciones clnicas como las descritas anteriormente. 2. Exposicin sexual dentro 6 meses previos con individuo con sfilis temprana. Sfilis temprana latente - Definitivo: no existe por no haber lesiones presentes. - Presuntivo: (requiere de tem 1 y de tem 2 y de tem 3 4) 1. Ausencia de signos y sntomas. 2. Prueba no treponmica y treponmica reactivas 3. Prueba no treponmica no reactiva un ao antes. 4. Aumento del ttulo en 4 veces de pruebas no treponmicas para personas con historia de sfilis o sntomas compatibles con sfilis temprana. - Sugestivo: (requiere de 1 y 2) 1. Pruebas no treponmicas reactivas. 2. Exposicin sexual un ao antes. Sfilis tarda Benigna y cardiovascular - Definitivo: Presencia de treponemas en tejidos por inmunofluorescencia directa. - Presuntivo: 1. Prueba treponmica reactiva. 2. No historia previa de recibir tratamiento para sfilis.

3. Sntomas caractersticos de sfilis benigna o cardiovascular. Neurosfilis o Definitivo: (requiere de tem 1 y de tem 2 3). 1. Prueba treponmica en suero reactiva. 2. VDRL reactivo en LCR. 3. Identificacin de Treponema pallidum en LCR o tejidos por exmenes microscpicos o inoculacin a animales. o Presuntivo: (requiere de tem 1 y de tem 2 3) 1. Prueba treponmica en suero reactiva. 2. Signos clnicos de neurosfilis. 3. Protenas elevadas en LCR (> 40 mg/dL) o recuento de leucocitos (> 5 mononucleares/ml) en ausencia de otras causas. Sfilis congnita neonatal o Definitivo: demostracin de Treponema pallidum por examen directo en cordn umbilical, placenta, descarga nasal, o lesiones drmicas. o Presuntivo: (requiere de tem 1, 2 y 3) 1. Determinacin de que el infante naci de una madre que no recibi tratamiento o fue tratada inadecuadamente para sfilis. 2. Infante con pruebas treponmicas reactivas. 3. Uno de los siguientes criterios adicionales: a. Signos v sntomas clnicos de sfilis congnita b. LCR anormal sin otro hallazgo. c. VDRL reactivo en LCR. d. Prueba de anticuerpos IgM especficos para sfilis. ________________________________________
Figura 2. Algoritmo para serologa positiva de sfilis

En la sfilis congnita los grmenes treponmicos infectan directamente la circulacin fetal. Los treponemas se encuentran en casi todos los tejidos, y las pruebas serolgicas basadas en la deteccin de IgG, reflejan la transferencia pasiva de anticuerpos de la madre. En este caso el diagnstico se basa en hallazgos clnicos, radiogrficos, serolgicos, y por examen directo. (Tabla 2).