ASCARIASIS o ASCARIOSIS

Dra. Teresa Uribarren Berrueta Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM berrueta@unam.mx Introduccin. Existen alrededor de 7,072,164,006 personas en el planeta, de acuerdo a la proyeccin realizada por The U.S. Census Bureau (03/14/13) y alrededor de 1/6 de esta poblacin se encuentra infectada por geohelmintos, nematodos intestinales cuyos huevos no embrionados son eliminados en el ambiente y requieren de aproximadamente 2 semanas en suelos adecuados para el desarrollo de las formas infectantes: Huevos embrionados o larvas filariformes (L3). Estos nematodos son: Ascaris lumbricoides,uncinarias (Necator americanus, Ancylostoma duodenale), Trichuris trichiura y Strongyloides stercoralis. La ascariasis, al igual que los otros geohelmintos, es una parasitosis incluida, a nivel mundial, en la lista de enfermedades tropicales descuidadas (neglected tropical diseases o NTDs). FORMA INFECTANTE huevos huevos larvas filariformes larvas filariformes larvas filariformes VIA ENTRADA boca boca piel piel piel PREPATENCIA (das) 60 - 75 60 - 90 40 - 50 40 - 100 17 - 30

NEMATODO Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura Necator americanus Ancylostoma duodenale Strongyloides stercoralis

HABITAT yeyuno regin ileocecal, colon ascendente yeyuno yeyuno duodeno y yeyuno

Epidemiologa. Su prevalencia est estrechamente vinculada a diferenciales climticos, fenmenos demogrficos y al desarrollo socioeconmico de las zonas tropicales y subtropicales. No es de extraar que estos helmintos sean parte de la vida cotidiana dichas zonas, aunque su presencia sea global. Debe considerarse que ms del 75% de la poblacin mundial se encuentra establecida en pases en desarrollo y que alrededor del 50% de la misma est constituida por personas menores de 15 aos de edad, rango en que se presenta la mayor morbi/mortalidad. Cabe sealar que en la categora de pases con alta prevalencia de NTDs se encuentran los pases de mayoras catlicas. Esto ofrece a la iglesia la oportunidad nica de participar activamente en el control de las geohelmintiasis. (Hotez. 2011).

NTDs en LAC Prevalencia y distribucin de enfermedades tropicales descuidadas. Hotez et al., 2008.

La ascariasis, causada por el nematodo Ascaris lumbricoides, es la helmintiasis intestinal ms frecuente en el mundo, sobre todo en Africa, Latinoamrica y zonas de Asia, con una estimacin de 807 millones de sujetos infectados (WHO, 2006;Hotez et al. 2008). Predomina en condiciones que favorecen su desarrollo, tales como sanidad deficiente y climas clidos o templados. La morbimortalidad de las formas severas de la enfermedad se debe, sobre todo, a la obstruccin intestinal y a la migracin de los nematodos a conductos biliar y pancretico. Las infecciones crnicas contribuyen a la desnutricin de los escolares y retardo en el crecimiento, en especial en zonas endmicas, con altas frecuencias de poliparasitismo. Morfologa. Los ascridos adultos tienen anfidios, son grandes, "musculosos" y presentan tres labios. La hembra adulta, alargada, cilndrica, de color cremoso, mide en promedio 30 cm de longitud y 5 mm de dimetro, y el macho 15 - 20 cm, con un extremo posterior enroscado en el que alojan las espculas copulatorias.

Ascaris lumbricoides adultos. Imagen: Dr. Benjamn Nogueda T, Depto. de Parasitologa, ENCB-IPN.

Los huevos eliminados por la hembra, unos 200 000/da, no embrionados, pueden ser frtiles o infrtiles. Huevos frtiles - son ovalados o redondeados, con protuberancias que les dan la apariencia de "corcholatas"; miden alrededor de 45 x 65 m y presentan coloracin parda de origen biliar. Una pequea proporcin llega a carecer de las protuberancias. Huevos no fecundados - son de mayor tamao, alargados y tienen protuberancias irregulares o ausentes.

A. lumbricoides. Huevo embrionado. Se aprecia la larva en el interior.

A. lumbricoides. Huevo no embrionado.

A. lumbricoides. Huevo no frtil.

Imgenes cortesa de: Dr. Benjamn Nogueda T, Depto. de Parasitologa, ENCB-IPN.

Ciclo biolgico.

El hbitat de los gusanos adultos es la luz del intestino delgado. Los huevos son eliminados con las heces fecales. En los huevos frtiles se desarrollan los estadios larvarios 1 y 2 (L1 y L2), la forma infectante, en un perodo de tiempo que oscila entre 14 das - varias semanas, de acuerdo a las condiciones del ambiente, idealmente suelos arcillosos sombreados, con humedad alta y temperaturas templadas o clidas; en stas, los huevos embrionados pueden sobrevivir durante meses o aos. Una vez que los huevos son ingeridos, las larvas eclosionan en yeyuno; penetran la pared intestinal, migran por vnulas hepticas, corazn derecho, circulacin pulmonar, atraviesan a los espacios alveolares (generalmente, 1 - 2 semanas despus de la ingestin), donde mudan en 2 ocasiones, ascienden hasta laringe y faringe, son deglutidos, mudan nuevamente y se desarrollan como adultos en intestino delgado, despus de una larga trayectoria, que inicia en intestino y termina en el mismo sitio. Se requieren alrededor de 2 - 3 meses desde la ingestin hasta la produccin de huevos. La infeccin producida nicamente por hembras dar lugar a huevos infrtiles. La infeccin causada por machos redundar en la ausencia de huevos. En condiciones ambientales favorables, los huevos pueden permanecer viables meses - aos. El gusano adulto tiene una vida media de 1 - 2 aos. Transmisin. Ingesta de huevos embrionados con L2: - En agua o alimentos contaminados. - Geofagia - Fomites. - Se ha reportado inhalacin. Cuadro clnico. Durante la fase de migracin pulmonar, los signos y sntomas dependen de la intensidad de la

infeccin, la exposicin previa y los alergenos larvarios. Las larvas ocasionan la ruptura de capilares y paredes alveolares, lo que da lugar a hemorragias y un proceso inflamatorio diseminado, eosinofilia local y sangunea. Dicha fase puede pasar inadvertida, ofrecer un cuadro semejante al de la gripe comn o producir un cuadro transitorio de neumonitis eosinoflica (sn. sndrome de Loeffler), pocas veces febril febril, que puede asociarse a: espasmos de tos, expectoracin ocasionalmente hemoptoica, sibilancias, estertores de burbuja fina y signos de consolidacin pulmonar, broncoespasmo y eosinofilia perifrica de intensidad variable. Pueden presentarse erupciones cutneas y episodios asmatiformes. A nivel intestinal, los parsitos no se fijan a la mucosa, dependen de su poderosa musculatura para evitar ser arrastrados por los movimientos peristlticos. En infecciones con pocos nematodos, los signos y sntomas son vagos o no los hay. Se han reportado dolor abdominal, diarrea, anorexia. Cuando la carga parasitaria es alta, la parasitosis se asocia a dolor y distensin abdominales, nusea, vmito, movimientos peristlticos disminudos. En estos casos, es frecuente observar a los nios con abdomen prominente.

Abdomen prominente. CDC

Las complicaciones son obstruccin intestinal, volvulus, intusucepcin, apendicitis, obstruccin de conductos biliares (colecistitis, colangitis), de conducto pancretico (pancreatitis), invasin de parnquima heptico (absceso heptico) y perforaciones intestinales, stas asociadas a otras patologas que producen lceras intestinales (tifoidea, tuberculosis, amibiasis) o debidas a la presin sobre la pared intestinal de un gran bolo de nematodos, con necrosis y gangrena. Cuando los parsitos se encuentran en cavidad peritoneal se desarrolla peritonitis o la formacin de granulomas dispersos. Ascaris lumbricoides en estmago. En YouTube. Extraccin de vas biliares. En YouTube. Colonoscopy demonstrating a moving worm. Ascaris lumbricoides adulto desplazndose en intestino. Endoscopa. En YouTube.

A. lumbricoides. 1) Infeccin masiva intestino delgado, 2) Infeccin masiva e invasin a hgado. Imagen: Dr. Rodolfo Acua Soto, Facultad de Medicina, UNAM

La gran movilidad del nematodo tambin puede dar lugar a: salida de gusanos por ano, boca, nariz, migracin a trquea, con sofocacin o dao pulmonar, a trompas de Eustaquio y odo medio. Diagnstico. Depende de la identificacin de los nematodos adultos eliminados por el recto u otros orificios corporales y el hallazgo de huevos en exmenes fecales: Coproparasitoscpicos de concentracin, de preferencia cuantitativos, aunque pueden realizarse observaciones en fresco. En la obstruccin intestinal, es posible palpar la(s) masa(s) de parsitos. En cambio, es difcil realizar el diagnstico parasitoscpico durante la migracin natural de Ascaris. El hallazgo de larvas en esputo o contenido gstrico es fortuito. En esta etapa del ciclo es frecuente encontrar eosinofilia del 30% - 50%, conteo que disminuye o desaparece cuando las formas adultas de nematodo se desarrollan. Cuando existe migracin errtica de adultos hepatobiliar o pancretica, pulmonar, se requieren pruebas funcionales, estudios radiolgicos, US, TAC. Tratamiento. Albendazol. Mebendazol. Piperazina. Pamoato de pirantel. (De: The Medical Letter On Drugs and Therapeutics. Drugs for Parasitic Infections. En www.medicalletter.org). La obstruccin intestinal y otras migraciones requieren de la evaluacin cuidadosa de cada caso. Control. Se basa principalmente en la vigilancia epidemiolgica, la educacin sanitaria, la mejora de la higiene y el saneamiento y en el tratamiento sistemtico de los grupos de alto riesgo, especialmente los nios en edad escolar.

NTEROBIOSIS o ENTEROBIASIS

Dra. Teresa Uribarren Berrueta Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM berrueta@unam.mx Introduccin. Enterobius vermicularis es un nematodo cuyo nico hospedero natural es el humano. Su distribucin es cosmopolita, tanto en zonas templadas como en los trpicos, y se presenta en todos los niveles socioeconmicos, aunque prevalece en condiciones de hacinamiento y falta de higiene. Se observa el mayor nmero de casos en nios de <1 - 9 aos de edad, y a nivel institucional: internados, orfanatos, cuarteles, guarderias, hospitales psiquitricos. Debe considerarse como una patologa que abarca a todo el ncleo familiar. Morfologa.

E. vermicularis. Adulto hembra y macho. Se identifica fcilmente el extremo posterior enroscado del macho. Chiang Mai University, Thailand

Enterobius vermicularis es un gusano blanquecino, delgado, con extremo posterior afilado, curvado en el macho y recto en la hembra. En el extremo anterior presenta 2 ornamentaciones llamadas alulas. La boca tiene 3 labios y se aprecia un gran bulbo esofgico. La hembra mide alrededor de 1 cm y el macho 0.5 cm. Los huevos, ovales, tienen una cubierta delgada. Una de sus caras es aplanada y la otra convexa. Son muy ligeros y miden 45 - 60 m de longitud. Los huevos recin depositados por las hembras no se encuentran embrionados.

Enterobius vermicularis. Huevo no embrionado. M. en C. Rosa Mara Snchez M. Depto Parasitologa, ENCB-IPN

Ciclo biolgico.

La forma infectante es el huevo embrionado, que se adquiere habitualmente por contaminacin fecal - oral, a travs de fomites (juguetes, ropa de cama, otros objetos) y manos, o por inhalacin. Los parsitos adultos se encuentran en leon terminal, ciego, apndice e inicio del colon ascendente transcurridas dos semanas a la infeccin, sin invadir tejidos en condiciones normales. Los machos son eliminados con la materia fecal despus de la cpula y las hembras migran hacia el recto, descienden a la regin perianal donde depositan un promedio de 11 000 huevos, los cuales quedan adheridos en esa zona y contienen larvas completamente desarrolladas pocas horas ms tarde. Son diseminados al perderse el material adherente y conservan su infectividad por un perodo de hasta 3 semanas. Las reinfecciones y autoinfecciones son frecuentes.

Enterobius vermicularis. Huevo embrionado. Forma infectante. Dr. Benjamn Nogueda T, Depto. de Parasitologa, ENCBIPN.

Espectro clnico. Los signos y sntomas reportados con mayor frecuencia son prurito perianal (sntoma principal), vulvar (nias), nasal, irritabilidad, bruxismo y trastornos del sueo. Es frecuente observar excoriaciones en perin y vulva ocasionadas por el rascado, infeccin bacteriana secundaria, granulomas perianales. En varios estudios se encuentra controversia en cuanto a la relacin entre E. vermicularis, rinitis alrgica y dermatitis atpica. (Wrdemann M. 2008). Son poco frecuentes las migraciones aberrantes de las hembras adultas hacia genitales femeninos; las complicaciones asociadas son vulvovaginitis, salpingitis, peritonitis o encapsulamiento de parsitos en mesenterio. Existen reportes aislados de hallazgo de parsitos en parnquima heptico, ndulos pulmonares, bazo, ganglios linfticos, prstata, riones. Tambin es importante descartar la presencia de los parsitos en pacientes, principalmente nias, con infecciones urinarias. La apendicitis es considerada por algunos autores como un hecho coincidente. Habitualmente, la presencia de E. vermicularis en apndice da lugar a un proceso inflamatorio mnimo o nulo. Sin embargo, tambin existen reportes de infiltrados de eosinfilos y neutrfilos, granulomas in situ y zonas de necrosis asociadas a parsitos en degeneracin. Puede resultar difcil distinguir entre una infeccin primaria por este parsito y una apendicitis aguda de otra etiologa (Lamps LW. 2008; Fallah E. 2011).

E. vermicularis. Corte apndice.Tincin HE. P. Darben. Queensland University of Technology, Australia

Diagnstico. El diagnstico se basa en la recuperacin e identificacin de los parsitos adultos y huevos. El hallazgo accidental de los parsitos en pliegues perianales y zona interna de los muslos es reportado por los padres en algunos casos.

E. vermicularis. Huevos. Tcnica diagnstica de la cinta adhesiva (tcnica de Graham). Dr. Benjamn Nogueda T, Depto. de Parasitologa, ENCB-IPN.

El mtodo de Graham (se han implementado modificaciones), electivo, consiste en un raspado perianal con cinta adhesiva transparente, o placas plsticas engomadas semirgidas, por la maana, sin previo aseo. Tambin se emplean placas acrlicas de colores azul y verde, tiles como filtros luminosos. La muestra se observa directamente al microscopio. Test de Graham, YouTube. Hospital Dr. Luis Calvo Mackeena. Forma infectante en movimiento. Tratamiento. Albendazol, mebendazol o ivermectina. El tratamiento incluir a todos los miembros de la familia, y repetirse 15 das despus si se considera necesario. Instruccin sobre medidas de higiene, que incluyen aseo personal, corte de uas, cambio frecuente de la ropa de cama, limpieza de juguetes y otros objetos que pudieran actuar como fomites. Cuando los parsitos afectan genitales femeninos externos de nias, es conveniente explicar a los padres que no es una enfermedad de transmisin sexual, indicativa de abuso.

GENERALIDADES DE CESTODOS
Dra. Teresa Uribarren Berrueta Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM berrueta@unam.mx Los cestodos constituyen un grupo de gusanos planos del phylum Platyhelminthes, dento de la clase Cestoda. Son animales invertebrados macroscpicos, aplanados, en forma de listn, de diferentes tamaos. Con pocas excepciones, los cestodos adultos habitan en el intestino delgado de los hospederos vertebrados. Las especies de inters mdico se agrupan en 2 rdenes: Pseudophyllidea y Cyclophyllidea. Morfologa general de los cestodos: Los cestodos presentan un cuerpo alargado, adaptado a la forma tubular del intestino, dividido en 3 regiones:

Esclex - Un elegante rgano de fijacin, el cual tambin puede tener funciones de nutricin y sensoriales. Existen 3 tipos principales de esclices: a) con ventosas, caracterstica de los ciclofildeos (Taenia solium, Taenia saginata, Hymenolepis nana, Echinococcus granulosus). b) con botrios en los seudofildeos (Diphyllobothrium latum, Spirometra spp.), y c) con botridios en el caso de los tetrafildeos. Los cestodos acetabulados exhiben habitualmente un rostelo apical proyectable (una protuberancia en el extremo anterior del esclex), armado o no de ganchos. Excelente ejemplo de Esclex de Taenia solium en movimiento. En YouTube.

Esclex de Taenia solium, ejemplo de cicolofildeo. Presenta doble corona de ganchos, rostelo y cuatro ventosas. CDC.MODIFICAR

IMAGEN

Cuello: Regin de tejido indiferenciado; da origen a la cadena de progltidos. Estrbilo - Es el conjunto de progltidos. Cada uno de ellos cuenta con uno o ms juegos de rganos de reproduccin. El nmero de progltidos oscila desde tres hasta varios miles. En el extremo ms prximo al cuello del esclex se encuentran los progltidos inmaduros, seguidos por los segmentos sexualmente maduros, y por los progltidos grvidos, llenos de huevos, en el extremo posterior.

Dypilidium caninum, cestodo de perros. Parsito adulto. Morfologa general. DPDx/CDC

Progltido maduro. BIODIDAC, University of Ottawa

Los huevos de los cestodos (en los progltidos grvidos), son microscpicos y contienen un embrin hexacanto (con 6 ganchos) rodeado por la membrana oncosferal y un embriforo muy resistente a las condiciones del medio ambiente.

Huevo de Taenia sp. con embrin hexacanto. DPDx Image Library/CDC

El metacestodo ( o forma larvaria) se desarrolla a partir del huevo. Presenta 3 pares de ganchos. Las formas larvarias se consideran de importancia mdica debido a que pueden alojarse en tejidos de diferentes sistemas corporales y causar enfermedades graves. El metacestodo de T. solium causa la cisticercosis; los metacestodos de Echinococcus granulosus y E. multilocularis producen la hidatidosis (quiste hidatdico) y las larvas de Spirometra mansoni, S. ranarum y otros, dan lugar a la esparganosis.

Cisticercos (metaestodos) de Taenia solium. Dra. Irene de Haro, Facultad de Medicina, UNAM.

Los cestodos carecen de sistema digestivo. En su lugar, poseen una superficie externa de gran importancia fisiolgica, eltegumento, cubierto de extensiones citoplsmicas, variables en tamao y nmero, conocidas como microtricas (comparadas con las microvellosidades intestinales), que amplifican el rea superficial del gusano. El tegumento contiene enzimas, sistemas especficos para el transporte de molculas e iones, es un rgano de proteccin, auxiliar en la locomocin y sitio de transferencia metablica. El elemento ms externo es el glicoclix, una cubierta protectora que inactiva algunas enzimas del hospedero y contiene amilasas utilizadas para degradar azcares complejos. Una caracterstica comn a los cestodos es la presencia de cuerpos calcreos.

Tegumento de cestodo. Modificado de: BIODIDAC, University of Ottawa

Debajo del tegumento se ubica una capa de msculos longitudinales y circulares, no estriados. El sistema nervioso est constitudo por el complejo de ganglios del esclex. Las fibras nerviosas se extienden a lo largo de los progltidos con conexiones laterales. Algunos de los neuropptidos de importancia en la transmisin de estmulos son la serotonina y acetilcolina. La osmorregulacin y la excrecin dependen de un sistema protonefridial, con 2 pares de canales laterales y conexiones transversas. Los rganos reproductivos femeninos y masculinos estn presentes en cada segmento. La fertilizacin puede ocurrir dentro de un solo progltido, o entre progltidos del mismo o diferente gusano. Ejemplos de cestodos en movimiento: Taenia solium2 y Taenia solium3. En YouTube. Los ciclos biolgicos de los cestodos son generalmente complejos, y requieren al menos de 2 hospederos. El caso deHymenolepis nana constituye una excepcin, ya que un solo hospedero cubre las necesidades del parsito. Los cestodos adultos infectan al humano, pero en ocasiones las larvas tambin son causa de enfermedad, como la forma larvaria de Echinococcus, el cisticerco de T. solium y el plerocercoide de Spirometra mansonoides. Una alternativa sencilla para entender las diferencias y semejanzas entre ciclos biolgicos est representada en el modelo triangular didctico (MTD).

Ciclo de vida de los cestodos. Gmez-Priego A, Ruenes-Meza MT, Flisser A. Depto. de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina,

UNAM.

El MTD seala en la leyenda "ingestin" el mecanismo de infeccin, y la secuencia unidireccional caracterstica del ciclo de vida de estos helmintos (si se ingieren larvas, se desarrollan parsitos adultos en los hospederos, si se ingieren huevos, se desarrollan larvas). Resulta de utilidad aplicar el esquema general para agregar textos sobre los puntos necesarios: nombres de los parsitos, metacestodos, enfermedades, hospederos, localizacin tisular, etctera.

Ciclo de vida de los cestodos.Transmisin. Gmez-Priego A, Ruenes-Meza MT, Flisser A. Depto. de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM.

Trminos de utilidad: La transmisin efectiva de un agente infeccioso es un requerimiento esencial para la supervivencia del mismo; puede ser vertical u horizontal. La transmisin horizontal ocurre de individuo a individuo en una poblacin (por orina, heces fecales, agua, alimentos, aerosoles, mucosas, etctera). La transmisin vertical es la propagacin de la infeccin de padres a hijos (in utero, a travs del huevo o esperma, placenta, o postnatalmente, va sangre, leche, contacto, etctera). Los ciclos biolgicos pueden ser directos o indirectos. Un ciclo directo involucra a un solo hospedero, un ciclo indirectoinvolucra a huspedes intermediarios. Los cestodos requieren de hospederos intermediarios, con la excepcin de Hymenolepis nana. Por lo que respecta a la multiplicacin de los parsitos en su husped definitivo, los protozoos cuentan con este recurso, la mayora de los helmintos no se multiplican en el husped. Cada segmento en el ciclo biolgico de un parsito constituye una estrategia, respuestas de adaptacin ante las presiones de la seleccin natural, que tiende a auspiciar una supervivencia y fecundidad mximas. Los parsitos pugnan por una reproduccin mxima, con una tasa baja de sobrevivencia de la progenie cuando se encuentran en ambientes donde la competencia es mnima (estrategia-r). En cambio, en ambientes saturados, el potencial que se ve fomentado es la sobrevivencia del parsito y de una escasa progenie (estrategia-K). Existe competencia inter e intra especfica, lo que ocurre habitualmente en infecciones con una densidad parasitaria alta (crowding effect), y el resultado son parsitos de menor tamao y con progenie escasa. Es evidente que un ciclo de vida complejo es ventajoso. Los diferentes ambientes transitorios y la variedad de hospederos disponibles ofrecen al parsito herramientas "alternativas de vida"

TRICHURIOSIS
Dra. Teresa Uribarren Berrueta Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM berrueta@unam.mx Introduccin. La trichuriosis es una geohelmintiasis frecuente en zonas tropicales, rurales. Se contempla dentro de las enfermedades tropicales descuidadas (Neglected Tropical Diseases - NTDs). El agente causal, Trichuris trichiura, es el uno de los tres nematodos gastrointestinales ms frecuentes en el mundo, y afecta a unas 600 millones de personas. Se estima que se encuentran infectadas unos 100 millones de personas en Latinoamrica y Caribe (Hotez PJ, et al., 2008). Predomina en nios en edad escolar, en quienes se asocia a colitis crnica y sndrome disentrico, retardo en el crecimiento y disminucin de peso; la deficiencia en las funciones cognitivas y alteraciones conductuales se han relacionado con anemia ferropriva, altas cargas parasitarias y desnutricin. Los casos de la parasitosis en adultos que viven en zonas endmicas han aumentado, pero no se reportan usualmente. (Khuroo M,et al. 2010). Se considera un parsito zoontico, con tres especies que representan un riesgo para el humano: T. trichiura, T. suis, y T. vulpis, y hay evidencia de 2 genotipos de Trichuris trichiura. (Ravasi et al., 2012). A pesar de que se tiene un buen modelo en Trichuris muris, se conoce poco de la biologa de este animal. As, por ejemplo, se desconoce como forma un tnel sincitial este parsito, y la funcin de una gran proporcin de sus antgenos. (Hurst & Else. 2013). La ascariosis y la trichuriosis son las infecciones por geohelmintos ms frecuentes en Mxico.

NTDs en Latinoamrica y el Caribe. Prevalencia y distribucin. Hotez PJ, et al. PloS Negl Trop Dis, 2008;2(9):e300.

Ciclo biolgico.

Los huevos de Trichuris trichiura, eliminados con la materia fecal, se desarrollan en suelos sombreados y hmedos de regiones tropicales y subtropicales del planeta y son infectantes 15 - 30 das despus. El humano ingiere los huevos embrionados en alimentos, agua, a travs de las manos contaminadas con tierra y por geofagia. Las larvas emergen en el ciego, penetran las criptas de Lieberkuhn y mucosa; las formas adultas (3 - 5 cm) se alojan en ciego y colon ascendente, donde permanecen con su extremo anterior filamentoso (3/5 partes del cuerpo) embebido en un tnel sincitial, manteniendo su posicin mediante movimientos de penetracin, su estilete bucal, la accin de enzimas proteolticas, y protenas de excrecin/secrecin formadoras de poros. Las hembras inician la oviposicin transcurridos unos 3 meses despus de la infeccin (2 000 - 20 000 huevos/da) y viven en promedio 1-3 aos, o ms, dependiendo de las condiciones ambientales. Los huevos permanecen infecciosos durante semanas en condiciones ptimas de humedad. Espectro clnico. Las lesiones intestinales y el cuadro clinico varan en relacin directa al nmero de parsitos y factores dependientes del hospedero (edad, estado nutricional, infecciones concomitantes). En infecciones leves y moderadas el dao, apenas apreciable, consiste en compresin mecnica de las clulas de la mucosa colnica y se asocia a dolor abdominal de tipo clico y episodios diarreicos. En infecciones masivas la mucosa intestinal se encuentra edematosa y friable, con sangrado fcil; es caracterstica la degeneracin y necrosis de las clulas cercanas a la cabeza del parsito, con pequeas hemorragias subepiteliales e inflamacin con infiltracin difusa de linfocitos y eosinfilos. Induce, al igual que los otros geohelmintos, una respuesta de tipo Th2 y respuesta reguladora Th2/Treg (Jackson JA, et al. 2009). Las manifestaciones clnicas varan de acuerdo a la masividad de la infeccin y y a la frecuente presencia de otros parsitos (poliparasitismo) en zonas endmicas, e incluyen dolor abdominal, cefalea, hiporexia, prdida de peso, diarrea crnica, disentera, pujo, tenesmo, prolapso rectal y signos y sntomas relacionados con anemia hipocrmica microctica; cada tricocfalo expolia alrededor de 0.005 ml de sangre/da y restos tisulares. Adems, la irritacin constante de las terminaciones nerviosas intramurales redunda en hiperperistaltismo. Para observar: Parsito con porcin anterior embebida en mucosa de colon en un fragmento de una excelente Secuencia Video Endoscpica -Trichuris trichiura 3", y "Trichuris trichiura 4", en The Gastrointestinal Endoscopy Atlas, del Dr. Julio Murra-Saca. El Salvador.

Trichuris trichiura adulto por colonoscopa. Atlas de

Video Endoscopa Gastrointestinal de El Salvador. Imagen cortesa de: Dr. Julio A. Murra-Saca.

Otros: "Parasite", en YouTube. A pesar de errores en el texto inicial, el video es ilustrativo. "Trichuris dysentery syndrome", en YouTube. Excelente endoscopa. Se aprecia una infeccin masiva en una nia con hematoquezia. Esta parasitosis se asocia con frecuencia a ascariosis, aunque tambin se ha encontrado coexistencia de Trichuris trichiura conH. nana, Giardia lamblia, Necator americanus, E. histolytica/E. dispar. Asimismo, se han reportado infecciones bacterianas secundarias al dao de la mucosa. Vale la pena repetir que varios estudios relacionan a la trichuriosis con la disminucin de peso y talla y deficiencia en las habilidades cognitivas en escolares, lo que puede redundar en compromiso educativo. Complicaciones. - Poliparasitismo - Prolapso rectal - Anemia - Apendicitis - Infeccin bacteriana 2aria - Retraso pondoestatural y dficit cognitivo en escolares

T. trichiura en seccin de apndice. Peter Darben

Patologa intestinal en infecciones masivas. - Mucosa intestinal edematosa y friable, con sangrado fcil; - Degeneracin y necrosis de las clulas cercanas a la cabeza del parsito; - Hemorragias subepiteliales e inflamacin con infiltracin difusa de linfocitos y eosinfilos. Diagnstico. Cuadro clnico y antecedentes. Se confirma con la bsqueda de huevos mediante exmenes coproparasitoscpicos de concentracin, preferentemente cuantitativos (Kato, Stoll) para evaluar la carga parasitaria y la respuesta al tratamiento. El hallazgo de 10 000 hgh o ms, implica una parasitosis masiva, aunque puede coexistir una tricocefalosis masiva con pocos huevos (cuenta paradjica), lo que se ha llegado a asociar a inmadurez de los parsitos, pocas hembras o condiciones poco favorables para la fecundacin de las mismas. Existe comnmente heterogeneidad en los tamaos y eso ha provocado identificacin errnea de T. vulpis (de cnidos) y diagnstico de infeccin mixta en personas. (Ver imagen). Los nematodos adultos se observan con la tcnica del tamizado de heces, rectosigmoidoscopa, colonoscopa y en ocasiones a simple vista en regin perianal o en mucosa en el prolapso rectal. Se ha reportado la parasitosis masiva asociada a eosinofilia perifrica.

Trichuris trichiura. Huevos no embrionados en heces. Dr. Benjamn Nogueda T, Depto. de Parasitologa, ENCB-IPN.

Trichuris trichiura. Adultos. Dr. Benjamn Nogueda T, Depto. de Parasitologa, ENCB-IPN.

Tratamiento. Los frmacos de eleccin son albendazol y mebendazol. La evidencia clnica sugiere que las dosis nicas de ambos frmacos tienen excelente eficacia en el tratamiento de la ascariasis, pero son menos efectivos contra N. americanus y T. trichiura. El prolapso rectal incompleto puede reducirse manualmente. De manera simultnea deben tratarse la desnutricin y anemia. Es importante la profilaxis, que contempla la educacin para la salud, con la promocin de la higiene personal y ambiental. Es importante evaluar el grado de anemia, las deficiencias nutricionales e ndices antropomtricos.

ENTAMOEBOSIS o AMIBIASIS
Dra. Teresa Uribarren Berrueta Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM berrueta@unam.mx

Introduccin. Se contemplan dentro del gnero Entamoeba las amibas intestinales Entamoeba histolytica, E. dispar, E. moshkovskii, E. polecki, E. coli y E. hartmanni. La amibiasis se define como la infeccin producida por Entamoeba histolytica, parsito protozoo cosmopolita incluido tradicionalmente en el Phylum Sarcomastigophora. Segn estimaciones de la dcada de los 90s, el 10% de la poblacin mundial sufre la infeccin. Su prevalencia puede ser hasta del 50% en zonas de Centro y Sudamrica, Africa y Asia. Alrededor de 500 millones de infecciones se atribuyen a Entamoeba dispar. Se consideran 40 000 100 000 muertes/ao/nivel mundial. (WHO, 1986). Es necesario reevaluar la epidemiologa de la amibiasis, ya que las cifras mencionadas probablemente no corresponden a la realidad si se consideran las infecciones por Entamoeba dispar y Entamoeba moshkovskii, morfolgicamente idnticas. En Mxico, la amibiasis se encuentra entre las primeras 20 causas de morbilidad. (Ximnez et al., 2009). Los estudios genticos, bioqumicos e inmunolgicos realizados con E. dispar, indican que es un comensal no invasor, aunque existe el reporte de evidencia gentica de E. dispar en abscesos hepticos de pacientes (Ximenez et al., 2010). La morfologa de sus quistes y trofozoitos es idntica a E. histolytica, con mnimas diferencias genmicas. Otros estudios recientes, in vitro e in vivo, han ofrecido evidencia de que cepas de E. dispar de diferentes orgenes son capaces de producir dao heptico y destruir lneas celulares de cultivo. (Dolabella SS et al. 2012). Actualmente debe considerarse dentro del diagnstico de especie a Entamoeba moshkovskii, debido a su morfologa, tambin indistinguible de E.histolytica/E. dispar, aunque se desconocen en buena medida aspectos relacionados con su epidemiologa y patogenicidad. /Olivos-Garca et al., 2009; Ralston KS y Petri WA, 2011). Desafortunadamente, las tcnicas de laboratorio que se utilizan habitualmente en sujetos sintomticos y portadores no realizan la identificacin de especie. Una proporcin de personas infectadas desarrollan la enfermedad invasiva, a nivel intestinal (ej. colitis intestinal) o extraintestinal (ej. absceso heptico) atribuibles a E. histolytica. Es de importancia contar con los nuevos procedimientos de diagnstico, principalmente en pases en desarrollo, los ms afectados debido a condiciones deficientes de higiene, contaminacin fecal y hacinamiento, para reevaluar la morbi-mortalidad de la amibiasis.

Ms informacin en los boletines de CENAVECE. Informacin epidemiolgica. Morfologa. Los trofozotos, forma invasiva (vegetativa), tienen un dimetro de 10 - 60 m (rango ms frecuente 12-15 m), forma alargada, un ncleo con endosoma central y cromatina perifrica fina, distribuda regularmente. Presentan movilidad direccional, progresiva, mediante la emisin de seudpodos digitiformes explosivos (lobpodos). En el extremo posterior del organismo se encuentra el uroide, que contiene el motor de actina/miosina, el cul impulsa a la amiba hacia adelante. No es frecuente, pero pueden observarse eritrocitos fagocitados en el endoplasma. Emergen en el leon terminal, tras el desenquistamiento, en la forma de trofozotos con 4 ncleos, que darn lugar a 8 trofozotos uninucleados. La multiplicacin se lleva a cabo por divisin binaria.

trofozoito hematfago. Trincin tricmica. Imagen: R. Acua Soto, UNAM

Trofozoto. Ncleo y eritrocitos ingeridos. Imagen: J. Tay Zavala, UNAM

Quiste inmaduro con vacuola de glucgeno. Imagen: CDC/Dr. M. Melvin

Trofozoto. Emisin de seudpodo (lobpodo). Imagen: Chiang Mai University, Thailand

Los quistes, infectantes, son esfricos y miden 10 - 15 m. Presentan, segn su grado de madurez, 1 - 4 ncleos con las mismas caractersticas del trofozoto, cuerpos cromatoidales de bordes curvos y una masa de glucgeno cuando son inmaduros. Quistes y trofozotos son eliminados en las heces fecales. Los vehculos principales de transmisin son el agua y alimentos contaminados con quistes. Los trofozotos pueden ser infectantes en la prctica de sexo anal, lesiones de continuidad en piel (a travs de paales contaminados, lesiones perigenitales). Deben considerarse tambin los fomites (monedas, billetes, juguetes, etctera) y los artrpodos, vectores mecnicos. Para visualizar algunos aspectos de morfologa, desplazamiento, fagocitosis y formacin de seudpodos de diversas amibas:Ameba, Desplazamiento de la ameba, Large active amoeba, Amoeba Test, Ameba sp., Active Amoeba Feeding. YouTube. Ciclo biolgico.
Nota: Todos los ciclos biolgicos empleados en el rea de Parasitologa provienen de Centers for Disease Control & Prevention, Division of Parasitic Diseases, modificados y traducidos al espaol.

Factores de patogenicidad y virulencia. Una vez concretado el desenquistamiento, E. histolytica tiene el potencial de reproducirse en el moco que recubre el intestino grueso mediante divisin binaria de los trofozotos. Algunos parsitos sern eliminados con este moco en la forma de trofozotos y/o quistes y otros alcanzarn las

clulas del epitelio, las cuales sern destruidas, fagocitadas. La lesin tpica que que se produce son lceras extendidas, en "cuello de botella" (imagen 1: lesiones, CDC) definidas por la extensin lateral de E. histolyticasobre la lmina basal. Si dicha lmina es penetrada, la invasin a torrente sanguneo determinar la diseminacin del parsito a otros rganos, principalmente a hgado, en la forma de abscesos, y con muchsima menor frecuencia a pulmones, cerebro y otros tejidos. Ante una perforacin, los trofozotos tambin pueden propagarse a tejidos contigos.

"lcera en botn de camisa". Cambios histopatolgicos en

intestino grueso. CDC/Dr M. Melvin #416.

Colitis Amebiana. Mltiples lceras en botn de camisa.

de Video Endoscopia Gastrointestinal El Salvador.

Endoscopa. Cortesa: Dr. Julio Murra-Saca. En: Atlas

Aunque existe controversia, se cuenta con evidencia de estudios in vitro y modelos animales. E. histolytica tiene una amplia gama de factores, cuyo objetivo es la adhesin, dao a la membrana celular, lisis, fagocitosis y digestin de las clulas ingeridas, con los fines ltimos de la reproduccin y supervivencia. La lectina galactosa/N-acetilgalactosamina (Gal/GalNAc, 260 kDa) est involucrada en el proceso de adhesin a mucinas, eritrocitos, neutrfilos, bacterias y clulas epiteliales. Otras molculas se han asociado al proceso de adhesin. Los trofozoitos expresan lipofosfoglucano (EhLPPG) en su membrana, y tambin juega un papel en la adhesin. La adhesin es rpidamente seguida por la muerte celular, siendo la causa al menos uno de dos procesos: la permeabilizacin por pptidos formadores de poros (amebaporos) y la induccin de apoptosis. Los pptidos formadores de poros (A, B, C), con 6 genes reconocidos, con 77 aminocidos y 6 cistenas, producen lisis celular, permiten el paso de agua, iones y pequeas molculas. Adems, se ha observado in vitro la elevacin irreversible de calcio. La induccin de apoptosis por la va 3-caspasa. Los trofozotos remueven clulas apoptticas opsonizadas y necrticas, as como bacterias y eritrocitos, los cuales pueden ser utilizados como fuente de hierro. Proteasas: Las cistenproteasas, muy abundantes (inicialmente 20, ahora se han identificado 50 genes) han demostrado tener un papel importante en la invasin, degradacin de la mucina, digestin del material fagocitado y el proceso inflamatorio in vitro. Los trofozotos deficientes de stas son menos virulentos. Tambien degradan las anafilotoxinas del complemento C3a y C5a, IgA secretora y la IgG srica. Existen estudios experimentales que involucran a una colagenasa y fosfolipasas como factores de virulencia.

 La fagocitosis de clulas, una vez desprendidas stas de las protenas de la matriz extracelular. Las clulas epiteliales reaccionan produciendo citocinas con efectos mltiples, entre ellos la induccin de una importante reaccin inflamatoria. Los neutrfilos no eliminan a los trofozotos, y contribuyen en el dao tisular y la diarrea mediante la liberacin de sus grnulos citotxicos. En la infeccin experimental tambin se encuentran deficiencias en las funciones efectoras de los macrfagos e inhibicin de la quimotaxis. Los parsitos, adems, son capaces de inducir la produccin y activacin de citocinas de lneas celulares derivadas del intestino. (Ralston KS, Petri Jr WA. 2011). Tambin se asocian factores genticos del hospedero, del parsito y factores ambientales. Se realizan investigaciones generadas del conocimiento del genoma de E. histolytica y E. dispar, en un esfuerzo para definir de mejor manera los promotores y otros elementos de control que afectan la expresin de genes de E. histolytica. Espectro clnico. Intestinal o extraintestinal. Los cuadros clnicos a nivel de intestino grueso, debido a infeccin con localizaciones ms frecuentes en ciego, colon ascendente y recto, son: - Estado de portador - Subclnico. - Colitis invasiva aguda - puede manifestarse como diarrea simple, con moco, sangre o sndrome disentrico, asociada a dolor abdominal. En lactantes puede presentarse fiebre. - Colitis invasiva crnica - se manifiesta por periodos alternados de constipacin y diarrea, con meteorismo y flatulencia y dolor abodminal de tipo clico. Es ms frecuente en adolescentes y adultos. - Colitis fulminante (sn. colon txico amibiano, disentera fulminante), con perforacin en colon y una mortalidad del 50 - 60%. Se caracteriza por lceras y necrosis, esfacelacin y perforacin de zonas extensas de colon e leon, fiebre elevada, abdomen distendido y doloroso, sndrome disentrico y ataque al estado general severos, con proceso bacteriano agregado. La peritonitis es frecuente. - Ameboma - De presentacin rara. Es una masa granulomatosa que se desarrolla en la pared intestinal, una complicacin de la amibiasis invasora, de tipo seudotumoral, granulomatoso, sobre todo a nivel de colon ascendente. Puede confundirse con un carcinoma o un adenocarcinoma de colon con metstasis hepticas cuando se encuentran abscesos hepticos amebianos asociados. Generalmente es una lesin nica, de tamao variable, que puede medir varios centmetros y manifestarse como masa tumoral con signos y sntomas de obstruccin intestinal parcial o total, abdomen agudo o sangrado de tubo digestivo bajo. - Apendicitis.

Patologa de lesiones extensas en intestino grueso. CDC/ Dr. M. Melvin; Dr. E. West of Mobile #358

Patologa de absceso heptico. CDC/ Dr. M. Melvin;

Dr. E. West of Mobile #356

Lesin mucocutnea. Regin anoperineal. CDC #6635

Patologa de absceso heptico. Contenido del mismo en tubo. CDC/ Dr. M. Melvin; Dr. E. West of Mobile #362

La forma invasiva extraintestinal ms frecuente es el absceso heptico. Se presenta con mayor frecuencia en hombres. Amebic liver abscess and liver cirrhosis (Guevara-Gonzlez L, MndezSnchez N. Mini caso clnico e imagen). Alrededor del 60% de los abscesos son nicos y se localizan principalmente en lbulo derecho, debido en parte a la irrigacin sangunea del rgano y a su volumen. Los trofozotos tambin pueden migrar a a este y otros tejidos por contigidad o continuidad. Involucra un importante ataque al estado general, hepatomegalia dolorosa, con posible irradiacin a hipocondrio derecho, a epigastrio, hombro derecho e incluso espalda, fiebre, tos, disnea, dolor durante la inspiracin profunda e hipomovilidad diafragmtica. La presencia de ictericia no es frecuente. Se contemplan como signos de alarma, la ausencia de ruidos intestinales, frote pleural o pericrdico. Los casos con metstasis pericrdicas, cutneas, cerebrales y en otras localizaciones son muy poco frecuentes, pero es importante mencionarlos, ya que pueden pasar desapercibidos. En Mxico, los casos cutneos reportados hasta finales de los aos 80s correspondan a lesiones identificadas de localizacin anal, perineal, vulvar, vaginal, principalmente, as como abdomen (como consecuencia de absceso heptico) y en regin del paal en bebs. Ahora, algunos autores hacen hincapi en lesiones de transmisin sexual. (Morn et al., 2013). Diagnstico. Se lleva a cabo mediante tcnicas parasitoscpicas, inmunolgicas, moleculares e imagenolgicas. El diagnstico definitivo se realiza con base en las manifestaciones clnicas/observacin de quistes o trofozotos obtenidos de muestras fecales, raspados o biopsias. Es importante enfatizar que la mayor parte de los estudios de laboratorio no son tiles para diferenciar E. histolytica/E. dispar/E. Moshkovskii. El examen directo es necesario para la deteccin de trofozotos en la fase de diarrea. La inspeccin debe hacerse de zonas de la muestra con moco y/o sangre. En nios se emplea la cucharilla rectal para obtencin de muestras. Los exmenes coproparasitoscpicos de concentracin, entre ellos el mtodo de Faust, que emplea una solucin de sulfato de zinc y tincin con solucin de yodo, son tiles para identificar quistes en la materia fecal slida o pastosa. Los frotes teidos con diferentes tcnicas permiten visualizar estructuras internas. Las pruebas inmunolgicas (ELISA, contrainmunoelectroforesis, inmunofluorescencia indirecta) se emplean en la enfermedad intestinal invasiva, extraintestinal y en estudios epidemiolgicos. La deteccin de antgeno en materia fecal (coproantgeno) mediante ELISA identifica el

complejo E. histolytica/E. dispar. Las tcnicas imagenolgicas (rayox X, ultrasonido, tomografa computarizada, resonancia magntica) permiten evaluar las dimensiones de los abscesos y su evolucin. La rectosigmoidoscopa permite realizar toma de muestras y su anlisis microscpico, as como la observacin de las lesiones en colon.

Absceso heptico amibiano. US. Imagen: Dr. Rodolfo Acua Soto, UNAM

Algunos laboratorios, principalmente de investigacin, cuentan con tcnicas moleculares, de mayor sensibilidad y especificidad: - PCR para la identificacin de especie y para deteccin cuantitativa. - Cultivo de heces fecales y posterior anlisis de izoenzimas. En el caso de un absceso heptico amibiano deben considerarse, en biometra hemtica: leucocitosis, neutrofilia y elevacin de la sedimentacin globular. Las pruebas de funcin heptica pueden encontrarse alteradas, con elevacin de fosfatasa alcalina. El diagnstico diferencial incluye colecistitis aguda, colangitis, neoplasias primarias o metastsicas del hgado, quistes hepticos, fasciolosis y, en regiones endmicas, quiste hidatdico. Diagnstico diferencial en la amibiasis intestinal aguda: Infecciones virales, sobre todo en nios (rotavirus, adenovirus), shigelosis, balantidiasis, infecciones por E. coli, tricocefalosis, colitis ulcerativa inespecfica, poliposis, neoplasia in situ, estenosis rectal. Tratamiento. Frmacos luminales: Teclozn, paromomicina, diyodohidroquinoleinas. Frmacos de contacto: Quinfamida, etofamida, diloxamida. Frmacos utilizados en formas invasivas de la enfermedad: Metronidazol, ornidazol, hemezol, secnidazol, tinidazol, nitazoxanida. Se ha reportado que la adicin de Saccharomyces boulardii en el tratamiento de la amibiasis aguda disminuye la duracin del cuadro clnico. En la hepatitis amibiana el frmaco de eleccin es el metronidazol. El drenaje quirrgico se utiliza cuando no hay respuesta teraputica o se corre el riesgo de ruptura del absceso. (Cochrane Library). Otras amibas presentes en el humano.

Endolimax nana. Trofozoto.

E. nana. Quiste. maduro. 4 ncleos.

E. coli. Trofozoto. Uninucleado.

Entamoeba coli. Quiste. 8 ncleos.

E. gingivalis.

Iodamoeba butschlii. Trofozoto. Imgenes: Chiang Mai University, Thailand

I. butschlii. Quiste maduro. 1 ncleo.

HIDATIDOSIS o QUISTE HIDATDICO

Dra. Teresa Uribarren Berrueta Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, UNAM berrueta@unam.mx Introduccin. Es una zoonosis cosmopolita, reportada con mayor frecuencia en Europa, Asia, frica, Amrica del Sur, Canad, Australia y Nueva Zelanda. Los agentes etiolgicos son las formas larvarias de especies del cestodo Echinococcus. En Mxico, la informacin sobre la hidatidosis es muy limitada.

Los gneros Echinococcus granulosus y Echinococcus multilocularis, agentes causales de la echinococosis qustica yechinococosis alveolar, respectivamente, son los ms importantes desde el punto de vista de salud pblica y por su distribucin geogrfica e impacto econmico a nivel mundial. Existe gran variabilidad gentica. Incluye actualmente 10 genotipos (G1G3, G69 y G10), y otras especies. La taxonoma an se encuentra en revisin. Perros y otros cnidos son los hospederos definitivos en la mayor parte. (Nakao et al., 2010). Especie (genotipo Infeccin humana Hospedero definitivo Hospedero intermediario Oveja, otros ungulados Caballo Ganado Distribucin

E. granulosus (G1) Comn

Perro

Cosmopolita

E. equinus (G4) E. ortleppi (G5)

Desconocida Rara

Perro Perro

Paleortica, otras Paleortica, otras

E. canadensis (G6, Rara G7) E. canadensis (G8, Rara G10) E. felidis Desconocida

Perro

Camello, cerdo

Paleortica, otras

Lobo

Ciervo

Paleortica, otras

Len

Jabal?

Etiopa Paleortica, neortica Paleortica (Tibet) Neotropical Neotropical

E. multilocularis

Comn

Zorro

Roedores

E. shiquicus E. oligarthrus E. vogeli

Desconocida Muy raro

Zorro Felinos silvestres

Picas Roedores Roedores

Algunos casos Perro de agua

State-of-the-art Echinococcus and Taenia: Phylogenetic taxonomy of human-pathogenic tapeworms and its application to molecular diagnosis . Infect Genet Evol, 2010;10
Modificado de: Nakao M, et al. (4):444-452.

Morfologa:

Echinococcus granulosus adulto. Dr. Jorge Tay Z., Facultad de Medicina, UNAM.

Echinococcus granulosus adulto, en los hospederos definitivos, mide alrededor de 2 - 6 mm de longitud. Los huevos (30 - 40 m), son la forma infectante para los hospederos intermediarios (principalmente ungulados - ovejas, cerdos, ganado vacuno, cabras, caballos) y otros que pueden tener un papel en el ciclo biolgico (marsupiales, roedores, carnvoros). El humano es hospedero accidental. Mecanismos de transmisin. El humano adquiere la hidatidosis qustica primaria por ingestin de huevos de Echinococcus eliminados en la heces por los carnvoros infectados. Los mecanismos involucrados son: - Ingesta de huevos en frutas, verduras y agua contaminadas con heces fecales de los hospederos definitivos infectados. - Manipulacin de animales infectados. Los huevos se adhieren al pelaje de los cnidos, principalmente alrededor del ano, hocico, muslos y patas. - Se ha sugerido que contribuyen en la diseminacin de huevos el viento, moscas y escarabajos. Ciclo biolgico:

Echinococcus presenta ciclos de vida domstico y silvestre. La forma adulta de Echinococcus granulosus habita el intestino delgado de los hospederos definitivos: perros domsticos, otros cnidos. Los huevos embrionados eliminados en las heces fecales de estos animales son la forma infectante para hospederos intermediarios (mamferos herbvoros u omnvoros) y el humano, hospedero accidental. Las oncosferas se liberan en intestino y se diseminan por circulacin sangunea y linftica; las larvas se establecen en diferentes

rganos, principalmente en hgado y pulmones. Los principales hospederos de E. multilocularis son los zorros, lobos, coyotes, quienes mantienen generalmente el ciclo silvestre, aunque se ha encontrado a perros y gatos infectados (ciclo sinantrpico). En el humano, Echinococcus multilocularis se traduce en el desarrollo de pequeos quistes interconectados, sin capa adventicia, en hgado, predominantemente en lbulo derecho (98 100%) con infiltracin a tejidos vecinos o metstasis ocasional a rganos distantes, en fase tarda de la enfermedad.

Quiste hidatdico E. granulosus. Capas. Dra. I. de Haro Arteaga, Facultad de Medicina, UNAM

Transcurridos 5 das despus de la ingestin de huevos, el metacestodo vesicular presenta dos capas (la germinal, interna, y la acelular, externa - que conforman el endoquiste) y mide 60 - 70 m; la induccin de una reaccin granulomatosa en el hospedero da lugar a la formacin de una tercera capa, de tejido conectivo (periquiste - capa adventicia). En localizacin pulmonar, la segunda en frecuencia, no se forma la capa adventicia. El tamao del quiste oscila entre 1 - 15 cm, pero puede ser mucho mayor, con varios litros de lquido en su interior. Su desarrollo es lento, a lo largo de aos y produce una masa ocupativa que puede ser muy importante. El contenido lquido es habitualmente claro, con protoesclices producidos por gemacin en la capa germinal y restos membranales, que constituyen la denominada "arenilla". El metacestodo de E. multilocularis da lugar a una estructura infiltrante, multivesicular, semejante a una tumoracin. Est constituida por abundantes vesculas con contenido semislido embebidas en el estroma del tejido conectivo.

Proesclices. Dr. Jorge Tay Z., Facultad de Medicina, UNAM.

Espectro clnico. La infeccin del humano por E. granulosus da lugar a la formacin de quistes en casi cualquier rgano, con mayor frecuencia nicos. La ubicacin ms frecuente es hgado (>65%) y pulmones (25%); estudios realizados mediante ultrasonido ofrecen evidencia de que estos quistes pueden crecer alrededor de 1 - 50 mm/ao o persistir sin cambios a lo largo de aos. Tambin pueden sufrir ruptura espntanea, colapso o desaparecer. (Brunetti et al., 2010). Los sujetos infectados cursan asintomticos durante aos o permanentemente. Las manifestaciones dependen del rgano afectado, el nmero de quistes, su tamao, desarrollo (actividad o inactividad) y la presin ejercida sobre tejidos u rganos adyacentes. El principal mecanismo patgeno de esta estructura es mecnico, debido a que es una masa ocupativa que puede causar desplazamientos muy importantes. Se reconoce que el crecimiento del quiste es lento, a lo largo de aos. Solamente un 1020% de los diagnsticos se realiza en pacientes menores a 16 aos de edad. Sin embargo, debe considerarse que los quistes localizados en cerebro o a nivel ocular pueden dar lugar a manifestaciones clnicas tempranas. Las manifestaciones clnicas son: Hepatomegalia , dolor en cuadrante superior derecho, epigstrico, nusea, vmito, urticaria, distensin abdominal, colestasis, hipertensin portal, cirrosis biliar, ascitis y otros signos y sntomas asociados a la masa ocupativa (tales como compromiso pulmonar). Cuando el quiste (en el cual se encuentran fluido y cpsulas con protoesclices y protoesclices libres) llega a romperse, pueden presentarse reacciones alrgicas de diversa magnitud, hasta un choque anafilctico. Tambin es posible la diseminacin de protesclices lo que dar lugar a una hidatidosis secundaria. El lquido qustico es una mezcla compleja de glico - lipoprotenas, carbohidratos, aminocidos y sales y productos del metabolismo del metacestodo en una base del 98% de agua. Algunos de sus componentes provienen del hospedero, principalmente albmina e inmunoglobulinas.

Los quistes pulmonares se acompaan de tos crnica con expectoracin, disnea, vmica, hemoptisis, pleuritis y abcesos pulmonares. La ruptura de un quiste a este nivel puede significar la eliminacin por bronquios de las membranas o su retencin, con la posiblidad de infeccin bacteriana o mcotica secundaria. La echinococosis alveolar sin tratamiento o con tratamiento inadecuado da lugar a una mortalidad >90% en el transcurso de 1015 aos despus del diagnstico. La patologa, a nivel heptico, de curso crnico, presenta signos y sntomas inespecficos, tales como ictericia colestsica, dolor abdominal, perdida de peso, hepatomegalia. La modulacin de las respuestas de los linfocitos T tiene un papel importante en la evolucin de la enfermedad. Existe desequilibrio entre las respuestas de los tipos Th1/Th2. En modelos murinos la respuesta Th1 se ha relacionado con regresin del quiste y la Th2 con enfermedad activa y respuesta deficiente a los frmacos. Los anticuerpos sricos no se asocian a proteccin, pero tienen importancia en el diagnstico y en el monitoreo del tratamiento. Diagnstico. El diagnstico de la echinococosis qustica se basa en los antecedentes epidemiolgicos, los hallazgos clnicos, tcnicas imagenolgicas y serologa. Gabinete: Los rayox X son de utilidad ante la ubicacin de quistes a nivel pulmonar o en condicin calcificada en otros sitios. La resonancia magntica y la tomografa axial computarizada se indican en localizaciones subdiafragmtica, ante diseminacin, en ubicaciones extra-abdominales, complicaciones y para evaluacin prequirrgica. Es preferible la primera, ya que permite la visualizacin de reas lquidas. La ultrasonografa (US) es la base del diagnstico de la parasitosis de localizacin abdominal (nmero, tamao y vitalidad de los quistes) y tambin permite la visualizacin de quistes en otros rganos. Los quistes se clasifican en CE1-CE5, de acuerdo a la apariencia del contenido y la pared: Activo (CE1 and 2), transicional (CE3) e inactivo (CE4 y 5). Adems, se contemplan como CL los casos dudosos. (WHO). Serologa: Los estudios serolgicos confirman el diagnstico imagenolgico. Independientemente de su localizacin, los quistes intactos provocan una respuesta inmune mnima. Los quistes con fisuras o que han sufrido ruptura se asocian, en cambio, a una fuerte respuesta. La hemaglutinacin indirecta ha sido desplazada por ELISA. La confirmacin de la reactividad se obtiene mediante inmunoblot. Sin embargo, la especificidad de estas pruebas puede verse limitada debido a reacciones cruzadas con otras patologas: Infeccin por E. multilocularis, Taenia solium, algunos nematodos, trematodos, tumores, cirrosis heptica, entre otras. Ante esto, es necesario realizar pruebas confirmatorias en casos dudosos, mediante la prueba Arc5 y el empleo de subunidades del Antgeno B e inmunoblot con EgAB8/1. (Brunetti et al., 2010). Se ha utilizado la puncin de aguja fina con gua ultrasonogrfica en casos dudosos de equinococcosis qustica para la bsqueda de protoesclices, ganchos, antgenos o DNA. Se recomienda iniciar el tratamiento con albendazol en das previos al procedimiento y continuarlo al

menos durante un mes cuando el diagnstico es hidatidosis. Los protesclices tambin pueden ser demostrados en esputo o mediante lavado broncoealveolar. En un <25% de los sujetos infectados puede encontrarse eosinofilia perifrica. En el caso de la echinococosis alveolar, la clasificacin actual, de utilidad en la eleccin de tratamiento, se basa en la extensin de la masa parasitaria en hgado, el involucramiento de rganos vecinos y metstasis. Se emplean antgenos de E. multilocularis purificados y/o recombinantes (Em2, Em2+, Em18, otros), con una sensibilidad del 90100% y especificidad de 95100%. La mayor parte de ellos permite discriminar entre echinococosis alveolar y qustica (80 95%). El inmunoblot se utiliza para confirmacin y o como examen inicia. En la echinococosis alveolar se recurre al US y serologa para identficar a sujetos seropositivos que presentan lesiones calcificadas o no detectables. Histolopatologa: El diagnstico histopatolgico definitivo se realiza mediante abordaje laparoscpico con la tcnica de Puncin, Aspiracin, Instilacin, Reaspiracin (PAIR), que contempla la puncin del quiste, aspiracin de lquido del mismo, instilacin de agentes escolicidas y reaspiracin del contenido, con pericistectoma, cistectoma, e incluso reseccin heptica. La tincin del tejido obtenido se realiza con cido peridico de Schiff (para la bsqueda de protesclices y ganchos). Existen protocolos que utilizan PCR para la identificacin de especie y cepas de Echinococcus. Su empleo en perros ha sido de gran utilidad en programas de control. Otros recursos: Intradermorreaccin de Casoni. BH: Eosinofilia. Diagnstico diferencial de la equinococosis qustica: quistes benignos, tuberculosis, micosis, abscesos, y masas tumorales benignas o malignas. Tratamiento. No existe el tratamiento idneo. Las indicaciones dependen de las caractersticas del quiste, la disponibilidad del equipo adecuado y de personal mdico con experiencia, as como del monitoreo a largo a plazo. La toma de decisiones con respecto a las diferentes opciones generales de tratamiento depende del tipo de quiste, su tamao, localizacin, presencia/ausencia de complicaciones: - Antiparasitarios (siempre se utilizan) - Tratamiento percutneo (PAIR, tcnicas modificadas de cateterizacin) - Ciruga - Observacin ( en el caso de quistes inactivos. Se requiere de mayor informacin) - Monitoreo posterior, cada 3 - 6 meses, durante aos. La tcnica quirrgica PAIR (Puncin/Aspiracin/Inyeccin/Reaspiracin) del quiste debe realizarse por cirujanos expertos, en forma conjunta con frmacos, idealmente albendazol. Esta forma de tratamiento es utilizada en pacientes con quistes de 5 cm de dimetro o mayores, multiseptados, mltiples y en recurrencias. Est contraindicada en quistes superficiales o inaccesibles, calcificados, slidos o con comunicacin a conductos biliares.

En la equinococosis alveolar se recurre a la ciruga radical en los casos operables y quimioterapia con albendazol durante al menos 2 aos y monitoreo a largo plazo. Antiparasitarios utilizados: Albendazol es el frmaco actual de eleccin. Mebendazol. Albendazol + prazicuantel (aparentemente, la combinacin es ms efectiva para eliminar protesclices. Se requiere de mayor informacin). No en casos de echinococcosis alveolar. (Brunetti et al., 2010). Epidemiologa. El potencial bitico de Echinococcus es relativamente bajo. La enfermedad ms frecuente es la ocasionada por E. granulosus. El riesgo de infeccin, en ambiente urbano, raro, se asocia a la convivencia con perros, los aos de coexistencia con ellos, la alimentacin de los mismos con vsceras crudas. Constituye un factor importante la presencia de perros en las calles. Prevencin y control. Incluyen el tratamiento de perros con praziquantel, el control de las poblaciones de los mismos, la incineracin de vsceras infectadas, y educacin sanitaria.