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8.

Geriatría
M. I. GENUA
B. MIRÓ
R. HERNANZ
M. MARTÍNEZ
M. MIRÓ
C. PARDO

1 INTRODUCCIÓN 2 BASES FISIOLÓGICAS

Este capítulo se sale un poco del orden esta- En el niño prematuro, la madurez de los distin-
blecido en toda la publicación, y esto es por varios tos órganos es diferente y por tanto la respuesta a los
motivos: tratamientos es muy variable. En este caso todo el
– El primero es el siguiente: Si las actividades habituales mundo entiende que los tratamientos deben de ser
del farmacéutico en el hospital, y en otros niveles asis- individualizados. Se deben de seleccionar y dosificar
tenciales, se organizan independientemente del tipo con gran rigor los medicamentos a utilizar y la ad-
de pacientes al que se atiende, es decir, si descuida- ministración depende de una persona responsable,
mos orientar las actividades y los procesos en los que preferentemente de un profesional.
estas están formando parte, hacia las personas ma- En el individuo anciano ocurre un proceso pa-
yores, podemos perjudicar más que beneficiar a las recido; en este caso la diferencia inter e intraindivi-
mismas con nuestro comportamiento. dual no se debe al estado de maduración de los ór-
– El segundo es que el farmacéutico necesita tener ha- ganos sino que la diferencia se debe al distinto
bilidades y conocimientos complementarios que le grado de envejecimiento.
permitan utilizar los propios de la especialidad en el El envejecimiento, en general, conlleva unos
contexto adecuado. cambios importantes tanto físicos como socioeco-
– El tercero es que el farmacéutico debe integrarse en nómicos. Algunas de estas modificaciones van a va-
equipos de trabajo en los que los objetivos de aten- riar la respuesta a los medicamentos: modificaciones
ción no siempre son sólo para “curar” sino que in- en la composición corporal, disminución de la fun-
cluyen también prevenir la dependencia o lo que es ción renal, etc.
lo mismo potenciar la capacidad funcional, es decir, Este proceso, el del envejecimiento, no se des-
la autonomía. arrolla ni de la misma manera ni a la misma veloci-
960 FARMACIA HOSPITALARIA
dad en las distintas personas lo que hace difícil pre- ¿Cuáles son las características biológicas y sociales más im-
decir, sin valorar, el momento en que se encuentra. portantes del anciano que influyen en la terapéutica?
Sin embargo, y por distintas razones, (como son la
demanda de prescripción, la dificultad en el diagnóstico, 2.1. Cambios biológicos y Envejecimiento
etc), la selección de medicamentos y su dosificación no Se pueden enumerar muchos aspectos biológicos
es tan cuidadosa como en el niño prematuro, dejando que, de una forma u otra, podrían dar lugar a modifi-
además en muchas ocasiones la administración en sus caciones en la respuesta del organismo anciano a los
manos, aún sin saber si esa persona mayor está o no ca- medicamentos. Se resumen a continuación, desarro-
pacitada para hacerlo. El seguimiento no es ni mucho llándose más extensamente al hablar de los diferentes
menos tan estricto. síndromes geriátricos (Tabla 1).

Tabla 1. Cambios biológicos y envejecimiento.

Cambios biológicos Consecuencia


Envejecimiento diferencial de un individuo a otro, Variabilidad interindividual. No se puede utilizar por sistema
e incluso en el mismo individuo, de un órgano a otro. una posología media, en ocasiones excesiva
para algunos e insuficiente para otros.
Modificación de la composición del cuerpo(1,2). La distribución de los medicamentos varía(3):
aumento en fármacos liposolubles y un descenso
fármacos hidrosolubles.
Disminución de la capacidad de homeostasis interna y de Enlentecimiento de las respuestas complejas
adaptación externa a los cambios. que requieren la coordinación entre diferentes sistemas orgáni-
cos (equilibrio hidro-electrolítico, glucemia,
temperatura, tensión arterial...).
Disminuye la filtración glomerular y la función tubular (reab- La vida media de eliminación de un gran número de fármacos
sorción y capacidad de concentración) renales(4). aumenta. Los fármacos potencialmente
nefrotóxicos tendrán mayor importancia.
Aumento de la sensibilidad a los fármacos que actúan en la es- Se recomienda siempre empezar con dosis menores a las reco-
fera psíquica (ansiolíticos, antidepresivos mendadas en pacientes más jóvenes.
y neurolépticos)(5).
El aumento del tamaño de la próstata por hiperplasia nodular Fármacos con efectos anticolinérgicos pueden dificultan la
benigna se produce en el 75% de los ancianos(6). micción, agravando esta situación.
Disminución de la sensibilidad del centro de la sed Hidratar al paciente constituye la primera y más eficaz medida
y de los osmorreceptores, lo cual produce terapéutica a tomar. Habrá que tener especial cuidado con el
una tendencia a la deshidratación. uso de diuréticos.
Atenuación de la respuesta inmune, tanto humoral Mayor frecuencia de infecciones, patología autoinmune y ma-
como celular. lignizaciones en el anciano, aunque no se puede hablar de que
una persona esté inmunodeprimida
por ser mayor(7).
Reducción de la eficiencia respiratoria debido a una Precaución especial con el uso de fármacos
disminución de la capacidad vital, de la difusión que depriman el Sistema Nervioso Central.
del oxigeno y de las reservas funcionales respiratorias(8).
Cambios morfológicos (atrofia) y funcionales del aparato diges- Tendencia natural al estreñimiento(9).
tivo (disminución de la secreción y de la motilidad).
Degeneración y pérdida de neuronas y células en el oído inter- Agudiza el aislamiento que siente la persona mayor
no; presbiacusia(10). y dificultad su comunicación con el entorno y también con los
profesionales.
La intolerancia a los hidratos de carbono aumenta Adecuación de las dietas.
con la edad(7).
Disminución de la masa hepática y de su flujo sanguíneo. Disminución del metabolismo hepático de algunos
fármacos(3), aumentando su vida media
Disminución del número y afinidad a los receptores Individualización de la prescripción.
específicos.
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2.2. Otras circunstancias que acompañan al Una característica fundamental y que se agudizará
envejecimiento e influyen en la salud de con el paso del tiempo es lo que se ha dado en llamar
las personas mayores “envejecimiento del envejecimiento”, es decir, el gran
aumento que se experimentará en el grupo de edad de
El envejecimiento conlleva una serie de cambios ochenta o más años, muy superior al del grupo de sesenta
que producen tendencia a la dependencia, rigidez psí- y cinco o más en su conjunto.
quica, dificultad de acomodación a un medio diferen- Todos los expertos que estudian las consecuencias
te, retracción del campo de intereses, reducción de las de este envejecimiento afirman que el principal proble-
relaciones interpersonales, de la participación en acti- ma será la dependencia y como dar cobertura a las ne-
vidades sociales y a la toma de actitudes pasivas. cesidades de atención de las personas dependientes,
El anciano además se ve rodeado de otras cir- que se verán muy incrementadas.
cunstancias que van a complicar la terapia, lo que pro- Por eso, un término importante es el de dependen-
duce una particular demanda de atención sociosani- cia, que hace referencia a la necesidad de atención y cui-
taria, es decir una demanda coordinada de atención dados que precisan las personas que no pueden hacer por
social y sanitaria: sí mismas las actividades de la vida diaria. Según el Con-
sejo de Europa la definición es: personas dependientes
– Una mayor incidencia de enfermedad.
son quienes, por razones ligadas a la falta o a la pérdida
– Enfermedades que presentan mayor tendencia a la
de capacidad física, psíquica o intelectual, tienen nece-
cronicidad, lo que hace que se le prescriban medi-
sidad de una asistencia y/o ayuda importante para la re-
camentos de forma continuada.
alización de las actividades de la vida diaria. Se estima
– Mayor número de medicamentos utilizados.
que en el año 2026 habrá alrededor de dos millones de
– Administración concomitante de distintos medica-
personas mayores con problemas de dependencia, con
mentos para el tratamiento de distintas patologías
lo que casi se doblará la cifra actual.
crónicas durante un largo periodo de tiempo.
En resumen, las tendencias de futuro indican un in-
– Prescripción realizada por distintos especialistas que
cremento de la demanda de cuidados durante la vejez,
en la mayor parte de los casos no tienen en cuenta el
tanto por la propia evolución demográfica, como por el
resto de los fármacos que toma el paciente, lo que
continuo aumento de la morbilidad a edades avanza-
hace aumentar el riesgo de reacciones adversas y/o
interacciones medicamentosas. Es importante tener das.
siempre presente las secuelas e invalideces que ori- La oferta asistencial extrahospitalaria, que cubre
ginan los tratamientos establecidos, que en ocasiones atención sociosanitaria en distinto grado (centro de
son más importantes que las propias patologías de ba- día, hospital de día, residencias de ancianos para vá-
se. lidos y asistidas, asistencia a domicilio) aunque va en
– Difícil situación social, en gran parte de las perso- rápido aumento, es insuficiente para las necesidades
nas mayores, siendo cada vez más elevado el núme- actuales y habrá que adaptarla a las previsiones exis-
ro de personas mayores que viven solas, con bajo tentes.
poder adquisitivo.
– Capacidad mental disminuida en algunos casos. 3 FISIOPATOLOGÍA
– Frecuentes trastornos de hidratación y nutrición.
3.1. Características de la enfermedad
en las personas mayores
2.3. Esperanza de vida y población mayor
Las enfermedades en los ancianos tienen unas ca-
En los últimos años se ha producido una ralentiza- racterísticas especiales, que deben ser tenidas en cuenta
ción en el crecimiento poblacional, que se acompaña a la hora de planificar su atención.
de una alteración de la distribución por grupos de edad,
como se ve en la Tabla 2(11) en la que además se incluye – Algunas enfermedades son específicas de la vejez. Sin
la proyección que en el instituto de demografía hacen pa- embargo es más frecuente que enfermedades que
ra los próximos años. pueden verse en personas jóvenes tengan una verda-
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Tabla 2. Esperanza de vida y población mayor.

Años <15 años 15-64 años 65 y más


% % %
1991 19,4 66,9 13,7
1996 16,3 68,3 15,4
2001 14,6 68,4 17,0
2006 14,5 68,0 17,5
2011 14,7 67,1 18,2
2016 14,9 66,0 19,1
2021 14,2 65,5 20,3
2026 13,1 64,6 22,3

Datos a partir de Proyecciones de Población Española, Instituto de Demografía, CSIC, 1994.

dera eclosión en las últimas décadas de la vida. Así, macia a cuenta de interacciones entre fármacos o
procesos como las demencias, patologías cardiovas- efectos indeseados. Por otra parte la iatrogenia sobre
culares (insuficiencia cardiaca, accidentes cerebrovas- el anciano también puede estar presente a lo largo del
culares), del aparato locomotor (artrosis, osteoporosis), proceso diagnóstico o con otras modalidades tera-
órganos de los sentidos (cataratas, sordera) entre mu- péuticas diferentes de los fármacos.
chas otras enfermedades responden a este patrón, – Las enfermedades pueden presentarse de una forma
apareciendo la mayor parte de los casos en ancia- atípica muy diferente del cuadro clínico clásico que se
nos(12). En algunos casos la edad avanzada es por sí describe en los adultos jóvenes. Pueden faltar los sín-
misma un factor de riesgo de padecerlas y pueden lle- tomas más típicos como la fiebre o el dolor, o la sin-
gar a constituir graves problemas de salud pública al lle- tomatología presente puede ser muy vaga e inespecí-
gar a afectar a un gran porcentaje de la población an- fica.
ciana. – En ausencia del tratamiento adecuado, o si éste es
– Las persona mayores son grandes consumidores de la tardío, el deterioro puede ser más rápido y marcado
asistencia sanitaria. En los hospitales cerca de un 50% que a edades más tempranas, y la recuperación, más
de las camas están ocupadas por personas mayores lenta y difícil que en los adultos más jóvenes. El tra-
de 65 años, siendo su tasa de ingresos el triple. Es de- tamiento puede requerir condiciones especiales co-
cir, necesitan más recursos sanitarios porque son la mo selección de determinados fármacos, ajuste de
parte de la población con más problemas de salud. dosis,…
Este hecho repercute también en el consumo de me- – Es frecuente la presencia de enfermedades ocultas,
dicamentos. Los mayores de 65 años y los pensionis- no detectadas por el médico ni referidas por el pa-
tas consumen cerca del 70% de los fármacos en aten- ciente (patologías de los pies, pequeñas incontinen-
ción primaria(13). El número medio de fármacos cias…) y que es necesario investigar.
consumidos al día en el medio ambulatorio es de 2- – Como ya hemos dicho la presencia de enfermedad en
4(14,15), en las residencias puede aumentar hasta 6-8, ci- nuestros pacientes está influenciada de manera bidi-
fras que aumentan aún más en el medio hospitala- reccional por aspectos sociales como pueden ser la si-
rio(16,17). tuación de soledad, el aislamiento, penuria económica,
El envejecimiento afecta también a la forma en etc...
que interactúan estos medicamentos en el organismo, – Afectaciones de la esfera mental (situación afectiva,
produciéndose una mayor predisposición a padecer presencia de deterioro cognitivo) o de la esfera fun-
efectos anómalos en lo que se llama iatrogenia. Éste es cional (dependencia e incapacidad) presentan también
un riesgo verdadero cuando está presente la polifar- una enorme interrelación con los procesos clínicos.
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Un abordaje integral desde un punto de vista biop- tividades básicas de la vida diaria: alimentación, de-
sicosocial debe complementar la labor clínica de lucha ambulación, higiene, vestido, uso del retrete.
contra la enfermedad y forma parte del trabajo del ge- – Mayores de 80 años.
riatra contando con la colaboración de una forma mul- – Presencia de deterioro cognitivo.
tidisciplinar con otros profesionales. – Polifarmacia.
La dependencia tiene grandes implicaciones, cada – Mala situación socioeconómica.
vez mayores, desde el punto de vista sanitario y social. Su- – Viudedad reciente.
pone una fuente de problemática a la hora de asegurar – Cambio de domicilio reciente.
los cuidados de nuestros ancianos cuando se sobrepasa – Haber sido hospitalizado recientemente.
la capacidad familiar. Su prevención y una necesaria in- – Situación que es causa potencial de deterioro funcio-
tervención sobre la misma para que la dependencia sea nal y pérdida de autonomía en el anciano (por ejemplo
la estrictamente inevitable suponen un reto constante caídas frecuentes)
en la geriatría.
La identificación de estos pacientes, acompañada
de una intervención precoz, se ha mostrado extrema-
3.2. Anciano “frágil” damente eficaz a la hora de reducir el alto riesgo de de-
El término "anciano frágil" en geriatría hace re- pendencia de estas personas mayores.
ferencia a la presencia de una situación de alto riesgo
de deterioro, que se acompaña de alguna forma de 4 PRINCIPALES PATOLOGÍAS
incapacidad(18). El término frágil es suficientemente
descriptivo de un grupo de pacientes ancianos rela- Al hablar de personas mayores, tan importante co-
tivamente frecuente en la práctica diaria. Son pa- mo conocer las principales patologías es saber que éstas,
cientes que se encuentran en un equilibrio inestable, en multitud de ocasiones, se desarrollan de forma cró-
con riesgo de perder esta estabilidad precaria hacia nica y solapada, es decir, asociadas unas a otras origi-
una situación de incapacidad y dependencia ante un nando la pluripatología, lo que dificulta enormemente el
agente o proceso externo que actúe sobre ellos. Su abordaje a los profesionales no especializados. Además,
menor reserva o resistencia ante diferentes agresiones resulta difícil abordar este capítulo sin profundizar en
les llevarán con mayor o menor rapidez a la pérdida los llamados síndromes geriátricos, que son síntomas
frecuentes originados por distintas patologías y por cir-
de autonomía.
cunstancias propias del envejecimiento, y que en sí mis-
Son varios los aspectos que pueden influir a la hora
mos constituyen una entidad compleja, multifactorial y
de una persona mayor se sitúe en un estado de fragili-
que inciden directamente en la calidad de vida del an-
dad(18):
ciano. En casi todos ellos el farmacéutico tiene un im-
– Situación y soporte social. portante papel tanto en la prevención como en el trata-
– Presencia de diferentes enfermedades, fundamental- miento.
mente crónicas.
– Ubicación del paciente por necesidad de hospitaliza- 4.1. Patologías más frecuentes. Pluripatología
ción o de cuidados en instituciones residenciales.
– Situación basal funcional, que determina el estado de Se calcula que el 80% de las personas mayores pa-
autonomía personal. decen alguna enfermedad crónica como diabetes, hi-
pertensión, artrosis, insuficiencia cardiaca… siendo las
Teniendo en cuenta estos aspectos, se podría definir principales causas de hospitalización en las personas
el perfil de estas personas mayores. Son pacientes en los mayores los accidentes cerebrovasculares, insuficiencia
que están presentes tres ó más de estas características(19): cardiaca, enfermedades respiratorias agudas y crónicas,
fracturas principalmente de cadera y enfermedades ne-
– Presencia de patología múltiple o patología crónica oplásicas(20).
con alto poder incapacitante. Aproximadamente, el 36% tienen más de tres en-
– Cierto grado de incapacidad que dificulta el autocui- fermedades crónicas(20), lo que hace emplear un alto nú-
dado personal, precisando ayuda en la realización de ac- mero de medicamentos durante largos periodos de
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tiempo. Este hecho tiene implicaciones importantes en servan en el proceso normal del envejecimiento. Las ha-
la aparición de reacciones adversas a medicamentos y bilidades que en mayor medida se ven afectadas en las
de interacciones. Así mismo dificulta el cumplimiento de personas con demencia son la memoria verbal y no ver-
la terapia farmacológica. bal, las capacidades perceptuales y de organización, las ha-
A parte de estos diagnósticos principales, durante bilidades de comunicación y la función psicomotora(22).
la hospitalización, tanto la enfermedad que motiva el Muchos tipos de enfermedades se acompañan de
ingreso como la propia hospitalización pueden presen- demencia: Alzheimer, infartos múltiples, parálisis su-
tar complicaciones, que pueden ser causas de invalidez pranuclear progresiva... Las causas más frecuentes son las
o de aumento del grado de dependencia, es decir la dos primeras.
propia hospitalización es un factor de riesgo para las Se acepta que los medicamentos pueden alterar los
personas mayores, sobre todo si los profesionales que le procesos cognoscitivos de una persona. Los fármacos
atienden no conocen el organismo anciano y sus carac- con propiedades anticolinérgicas (antidepresivos tricí-
terísticas. Las principales complicaciones son: clicos, antihistamínicos) son los que tienen más proba-
bilidades de causar efectos secundarios cognoscitivos
– Inmovilización. Puede dar lugar a: que, si bien en las personas jóvenes pueden ser míni-
- Úlceras por presión mos, aumentan en las personas mayores. En general
- Contracturas articulares muchos medicamentos pueden tener efecto sobre los
- Enfermedad tromboembólica procesos cognoscitivos, sobre todo si se considera la
- Pérdida de fuerza muscular mayor vulnerabilidad del cerebro y los cambios físicos re-
- Hipotensión ortostática lacionados con la edad. Sin embargo también hay que te-
- Descalcificación ósea ner en cuenta los efectos a este nivel de las enfermeda-
– Confusión mental des para las cuales se prescriben los fármacos; la
– Desnutrición y deshidratación (favorece la aparición de hipertensión, la diabetes o una infección no tratada pue-
úlceras por presión, afecta al estado inmunitario) den tener más efecto sobre la función cognoscitiva que
– Caídas los fármacos utilizados.
– Incontinencia urinaria y fecal Aunque la etiología de la enfermedad de Alzheimer
– Estreñimiento no está completamente precisada, las alteraciones pato-
– Reacciones adversas a medicamentos lógicas encontradas han conducido a la llamada "hipó-
– Deterioro funcional, psíquica y/o social, que da lugar tesis del déficit colinérgico". La principal consecuencia de
a incapacidad y dependencia. esta hipótesis fue el desarrollo de los inhibidores de la co-
linesterasa(23). El primero en comercializarse fue la tacri-
na, consiguiéndose después otros fármacos con menos
4.2. Síndromes geriátricos efectos adversos y una farmacocinética más favorable
como donepezilo, rivastigmina y galantamina. A pesar del
Profundizaremos en los más importantes: alto coste de estos fármacos, la eficacia obtenida es muy
moderada, siendo útiles sólo en fases iniciales de la en-
4.2.1. Deterioro cognitivo (demencia) fermedad. Sólo influyen levemente en el deterioro cog-
nitivo, y no en el funcional ni en el emocional.
Alrededor del 80% de las personas que viven edades
muy avanzadas no experimentan una pérdida impor- 4.2.2. Trastorno depresivo
tante de la memoria ni de otros síntomas de demencia pe-
ro es una realidad que casi todas las funciones cognos- La depresión en el anciano presenta una preva-
citivas declinan con la edad. La naturaleza y ritmo de lencia del 1%, pero en grupos determinados como
declinación varía de unas personas a otras, dependiendo los que se encuentran en residencias geriátricas, la
de la causa, el nivel educativo, el nivel de actividad y el es- proporción se incrementa considerablemente hasta un
tado general de salud(21). 20-25%(24).
La pérdida o deterioro de las capacidades mentales Un trastorno depresivo puede enmascarar el co-
se denomina demencia. Las personas con demencia mienzo de otra enfermedad por lo que es fundamen-
muestran múltiples cambios que difieren de los que se ob- tal realizar correctamente el diagnóstico diferencial.
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Aunque los antidepresivos y la psicoterapia se ha en una residencia(32).


mostrado efectiva en el tratamiento del anciano depre- Los factores relacionados con las caídas(33) pueden ser
sivo, es muy común que esta población esté sin tratar o intrínsecos (alteraciones en la marcha, en el control
infradosificada. Se ha visto que sólo el 12-25% de los postural, patologías que favorecen las caídas) o extrín-
ancianos con problemas depresivos reciben un trata- secos (ambientales, iatrogénicos). En nuestro ámbito
miento adecuado(25). Es un trastorno que se diagnostica será especialmente importante el control de los medi-
poco y tarde, algunas de las razones son que la persona camentos o la detección de posibles interacciones que
mayor que la padece rara vez busca ayuda médica y puedan dar lugar a hipotensión, como hipnóticos, an-
cuando lo hace, puede estar enmascarado por quejas fí- siolíticos, hipotensores, betabloqueantes, hipogluce-
sicas inespecíficas, síntomas de deterioro cognitivo, al- miantes, antidepresivos, neurolépticos, diuréticos...
teraciones conductuales inespecíficas, aumento de la Las caídas pueden tener diversas consecuencias co-
irritabilidad, intolerancia, aislamiento social, etc(26). mo la pérdida de movilidad, miedo a volver a caer, res-
Escalas de valoración tricción de la actividad, aislamiento social, aumento del
Son útiles como elementos complementarios, aun- consumo de medicamentos, alteraciones psíquicas (de-
que nunca debe emitirse un diagnóstico basándose úni- presión, ansiedad), desvalorización de la autoimagen.
camente en las escalas. La Escala Geriátrica para la De- Las caídas pueden conducir a una pérdida de la au-
presión (GDS) de Yesavage, en su versión normal y tonomía. Serán factores pronóstico de esta pérdida de au-
reducida es la más adecuada para utilizar en ancia- tonomía el no poder levantarse sólo tras la caída, per-
nos(27,28). manecer en el suelo más de una hora y antecedentes de
caídas previas.
Tratamiento de la depresión(29)
El tratamiento de la depresión en el anciano se de- 4.2.4. Síndrome de inmovilidad y úlceras por presión
bería abordar complementando la psicoterapia y los
psicofármacos, ya que combinados existe una menor El inmovilismo es el descenso de la movilidad nor-
tasa de abandonos, mejor aceptación del tratamiento y mal hasta el extremo de afectar el normal desempeño de
más rápida mejoría de los síntomas. las actividades básicas de la vida diaria. Se considera un
Tratamiento farmacológico(29,30) síndrome geriátrico ya que en el anciano el reposo pro-
Los inhibidores selectivos de la recaptación de se- longado puede empeorar la capacidad funcional y pro-
rotonina constituyen el tratamiento de primera línea, ducir efectos secundarios de gravedad(34,35).
eligiéndose uno u otro en función del estado clínico del
Causas de inmovilismo(36,37)
paciente, reacciones adversas potenciales, tipo de de-
– Las enfermedades agudas en general.
presión… En principio los antidepresivos tricíclicos se
– Las enfermedades crónicas que producen invalidez:
pueden considerar contraindicados en ancianos por sus
músculoesqueléticas, neurológicas, cardiovasculares.
efectos secundarios. Otros fármacos como los inhibi-
– Los déficits sensoriales.
dores de la aminooxidasa o el litio tienen el riesgo de
– Antecedentes de caídas.
las interacciones farmacológicas o con alimentos que
– Iatrogenia farmacológica.
son potencialmente peligrosas.
– Las barreras arquitectónicas.
Las enfermedades asociadas a depresión(26, 31) pue-
– Conflictiva situación social.
den incluir patologías circulatorias, endocrinas, hema-
tológicas, infecciosas, neurológicas, gastrointestinales, Consecuencias del inmovilismo(37)
neoplasias… – Alteraciones cardiovasculares: hipotensión ortostáti-
ca, reducción del volumen circulante, reducción de la
4.2.3. Inestabilidad y caídas
reserva funcional, tromboembolismo.
Las caídas representan el 90% de los accidentes del – Alteraciones respiratorias: neumonía, disminución de
anciano. Aproximadamente sólo el 50% de las perso- la capacidad vital, menor actividad ciliar, descenso del
nas mayores de 70 años hospitalizadas después de sufrir reflujo tusígeno.
una caída sobreviven transcurrido un año. Se suelen – Alteraciones musculoesqueléticas: atrofia por desuso,
caer los primeros días de hospitalización o de ingreso debilidad muscular, contracturas, osteoporosis.
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– Alteraciones genitourinarias: retención urinaria, cál- 2. Inmovilidad y encamamiento prolongado debido a
culos, incontinencia urinaria, infecciones urinarias. una enfermedad crónica.
– Alteraciones digestivas: estreñimiento, impactación 3. Pérdida de sensibilidad debido a una enfermedad
fecal, incontinencia fecal, inapetencia. neurológica o a un estado comatoso.
– Alteraciones cutáneas: úlceras por presión, dermatitis. 4. Alteraciones de la circulación. Déficit en la irriga-
– Alteraciones del sistema nervioso: deterioro cognitivo, ción de los tejidos.
ansiedad, depresión, cuadro confusional y menor 5. Alteraciones respiratorias con repercusión en la oxi-
equilibrio. genación tisular.
6. Alteraciones endocrinas, obesidad, diabetes.
Las úlceras por presión son unas de las consecuen- 7. Malnutrición debida a la inapetencia, falta o defectos
cias más frecuentes y graves relacionadas directamente de piezas dentarias o dieta monótona.
con el inmovilismo. Por ello a continuación se desarro- 8. Incontinencia urinaria o fecal lo cual produce una
llará este aspecto relativo al inmovilismo. humedad constante en unas zonas determinadas
del cuerpo.
Úlceras por presión 9. Falta de higiene.
Mantener un buen estado en la integridad de la piel 10. Contracturas articulares, se adoptan determinas
es fundamental para el desarrollo de las actividades del posturas con lo que la presión es mayor en las pro-
enfermo. Cualquier alteración en su continuidad pro- minencias óseas.
voca un gran disconfort, agrava el estado de la perso- 11. Estado mental alterado.
na, y en caso de estar hospitalizado, alarga su estancia 12. Factores psicosociales: depresión, deterioro de la
con las consecuencias que eso comporta. imagen.
Estas alteraciones son las llamadas úlceras y que
puedan aparecer cuando hay presiones superiores a la La escala de Norton valora el riesgo que tiene el en-
presión capilar normal (16-33 mm Hg) en un área limi- fermo de presentar úlceras por presión
tada y en un tiempo prolongado, sobre todo en promi-
nencias óseas. Esta presión provoca una reducción del Estadiaje
flujo sanguíneo, disminuyendo el aporte de O2 y dan- Aunque realicemos una buena prevención, aparecen
do lugar a una isquemia. Se inicia un proceso inflamatorio úlceras. Las clasificaremos según estadiaje(36):
activo que al mismo tiempo produce una hiperemia re-
Estadio 1: epidermis y dermis lesionadas, pero no des-
activa, la cual si no desaparece en 30’ puede considerar-
truidas.
se una úlcera: Presión + Tiempo = Úlcera(38).
Estadio 2: epidermis y dermis destruidas, con lesión
Definimos una úlcera como la solución de conti-
que afecta posiblemente capas subcutáneas.
nuidad con destrucción o pérdida de sustancia en los
Estadio 3: capa subcutánea destruida, con deterioro ce-
tejidos orgánicos.
lular en epidermis, dermis y capa subcutánea, que
Existen factores de riesgo que pueden conllevar a la
provoca una cavidad.
persona ingresada a presentar alteraciones de la piel.
Estadio 4: tejido muscular y óseo invadido, células dér-
A pesar del aumento de la tecnología sanitaria, las úl-
micas, tejido subyacente y estructuras destruidas
ceras continúan siendo uno de los aspectos menos fa-
vorables y más costosos del cuidado de los pacientes. Medidas de prevención en úlceras por presión
Por ello la prevención de las úlceras se ha convertido – Higiene, secado e hidratación de la piel con masaje
en una prioridad. circular.
Debemos valorar aquellos pacientes con factores – Inspección de la piel, control de las zonas de presión
de riesgo y aplicar medidas de prevención. (talones, codos, sacro, trocanter, espalda, orejas, na-
riz) mañana, tarde y noche y poner protección si es
Factores de riesgo(38,39) necesario.
1. Edad: guarda relación directa con los cambios pro- – Colocar un colchón anti-escaras, si va en silla de rue-
ducidos en la piel. Son cambios apreciables (seque- das colocar un cojín de gel.
dad, pérdida de elasticidad, disminución de la grasa – Cambios posturales de día y de noche c/2-3 h.
subcutánea). – Adecuar la dieta y la hidratación(38, 39, 40).
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Tratamiento de las úlceras por presión Manejo de la incontinencia en el anciano


Los principios fundamentales para el tratamiento El manejo de la incontinencia urinaria está basado en
de las úlceras son limpieza y reparación. diferentes aspectos terapéuticos(49, 50) que generalmente de-
ben utilizarse de forma complementaria para mejorar
– Limpieza y secado de la herida. los resultados. Estas terapias son:
– Desbridamiento del tejido necrótico con productos
autolíticos, enzimáticos o de forma quirúrgica. – Medidas generales: higiénico-dietéticas, reducción o
– Prevención y abordaje de la infección bacteriana. cambio de los fármacos potencialmente implicados,
– Favorecer la cicatrización. modificación del hábitat del anciano.
– Disminuir la presión en la zona afectada. – Técnicas de modificación de conducta: ejercicios del
– Paliar el dolor. suelo pélvico (Kegel), reentrenamiento vesical, entre-
namiento del hábito miccional, programación de las
En la actualidad el concepto de cura convencional, micciones.
según el cual las heridas para curar han de secar y hacer – Tratamiento de las causas transitorias
costra, ha sido sustituido por un nuevo concepto, el de – Tratamiento de la hiperactividad vesical: fármacos
la cura húmeda basada en el mantenimiento de hume- (oxibutinina, cloruro de trospio, flavoxato, doxepina,
dad y temperatura para curar las úlceras. En este caso tolterodina) y otras opciones como estimulación eléc-
utilizaremos apósitos adecuados a cada situación clínica. trica; cirugía(51).
La finalidad de los apósitos oclusivos o semioclu- – Tratamiento de la incontinencia de esfuerzo: cirugía,
sivos es mantener el grado de humedad ideal bajo los conos vaginales, en algunos caso pueden ser de ayuda
mismos de tal manera que favorezca la cicatrización de los fármacos (imipramina, estrógenos)
la úlcera; al mismo tiempo mantienen secos los bordes – Tratamiento de la incontinencia por rebosamiento:
de la misma y confiere un aislamiento térmico y bacte- cirugía en caso de obstrucción a la salida, y cateterismo
riano(40). vesical en caso de alteración contráctil.
– Medidas paliativas: no solucionan el problema pero
4.2.5. Incontinencia urinaria lo hacen más tolerable. Los dispositivos más utilizados
son: sondas permanentes, colectores de orina, bolsas
La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina y absorbentes.
de orina que produce un problema higiénico y social y
que se puede demostrar objetivamente(41). 4.2.6. Malnutrición
La prevalencia de incontinencia aumenta con la
edad, el 20% de los ancianos de la comunidad y casi el La importancia que tienen los problemas de ali-
50% de los institucionalizados son incontinentes(42,43,44). mentación en el anciano va más allá del simple aspecto
La incontinencia urinaria es uno de los grandes sín- estético, se refiere a un problema de patología relacio-
dromes geriátricos, tanto por su elevada prevalencia en nada y aspectos de prevención tanto primaria, secun-
la población anciana, como por el impacto negativo daria como terciaria. Existen estudios en los cuales tras
que genera en la calidad de vida del anciano que la su- un seguimiento longitudinal, aquellos ancianos que re-
fre(45,46). alizaban ingestas superiores o inferiores a las recomen-
La incontinencia tiene una gran repercusión sobre dadas, tenían mayor riesgo de enfermar, mayor disca-
el entorno social y familiar del paciente. La persona in- pacidad e incluso mayor mortalidad(52,53).
continente tiende a ser institucionalizada con el conse- Es conocida la relación entre una mayor super-
cuente gasto social. Algunos estudios han hallado que las vivencia en ancianos con factores como, abste-
personas incontinentes muestran un deterioro en la nerse de fumar, limitar la ingesta alcohólica, realizar
percepción de su calidad de vida y un aumento de tras- ejercicio físico regular, mantener un peso corporal
tornos emocionales y aislamiento social. proporcionado (no mayor del 30% ni menor del
Por otra parte, mantener seca a una persona incon- 10% del ideal).
tinente es muy caro, tanto por la sobrecarga del perso- La malnutrición en el anciano afecta entre un 5-
nal que la atiende como por los tratamientos paliativos 32% de ancianos en la comunidad, observándose que en
consumidos (pañales, sondas...)(47, 48). ancianos institucionalizados durante 6 meses ó más
968 FARMACIA HOSPITALARIA
existe desnutrición grave en el 18% y sobrenutrición res gástricos, anticonvulsivantes, antibióticos, y laxan-
grave en el 10%. tes. También es importante la alteración gustativa como
Está claro que la malnutrición es una situación ocurre con nifedipino, penicilinas, quinolonas, IECAs y
endémica en las personas mayores y que las defi- propranolol.
ciencias protéico-calóricas y de micronutrientes
pueden conllevar una disminución de las defensas in- Cambios que predisponen a problemas nutricionales
munes, de la respuesta al estrés, de la función cog-
Cambios fisiopatológicos
nitiva y de la capacidad para el autocuidado.
– Pérdida de piezas dentarias (tener en cuenta que la re-
El planteamiento desde un punto de vista de la
posición no está financiada por la seguridad social lo
alimentación está en dirigir los esfuerzos para co-
que hace este problema frecuente).
nocer si en un anciano(53):
– Pérdida de papilas gustativas, elevación del umbral del
1) Su estado nutritivo es el adecuado o presenta pa- sentido del gusto.
rámetros desviados en cifras nutricionales. – Sequedad de boca.
2) Existe patología sobre la que intervenir: obesi- – Dificultad en el proceso de masticación.
dad, desnutrición o caquepsia. – Menor sensibilidad olfatoria.
3) Existen síntomas clínicos relacionados con la – Reducción del peristaltismo esofágico.
nutrición: anorexia, polifagia, polidipsia. – Atrofia de la mucosa gástrica: menor absorción de
4) La calidad y cantidad de los alimentos son ade- hierro, calcio.
cuadas o no. – Retraso de vaciamiento: Sensación de plenitud.
– Reducción del peristaltismo intestinal, sobrecreci-
Peculiaridades del anciano respecto a la nutri- miento bacteriano, menor secreción de lactasa: ma-
ción(54,55) labsorción intestinal.
En general podemos decir que con el envejeci- – Estreñimiento: uso y abuso de laxantes.
miento hay una menor necesidad de energía, ya que
se realiza menor actividad física y hay una pérdida de Cambios asociados con el modo de vida
masa muscular relacionada con la menor tasa de – Pluripatología - Comorbilidad.
síntesis proteica. Se debe incrementar el aporte de los – Polifarmacia.
micronutrientes (vitaminas y oligoelementos), o – Menor actividad física - Discapacidades.
– Aislamiento – Pobreza.
por lo menos asegurar la ingesta, por existir en mu-
chos casos más dificultad para la absorción (por Cambios psicológicos
ejemplo: Vitamina B, Calcio, Hierro), o menor sín- – Hábitos alimentarios rígidos
tesis (por ejemplo: Vitamina D). Las necesidades – Desinterés.
de fibra y de agua son mayores al existir problemas – Creencias y mitos erróneos.
de regulación a nivel intestinal y renal.
Los trastornos de los órganos de los sentidos, Cálculo de necesidades nutritivas basales
ingesta de fármacos asociados, alteraciones de la No existe un consenso único sobre los requeri-
cavidad oral, incluso problemas sociales o limita- mientos nutricionales por la presencia de variables con-
ciones físicas, hacen que la alimentación “adecua- fusas como, el cáncer, la infección y los niveles decre-
da” se convierta en algo no asequible, no apeteci- cientes de actividad, sin embargo sí podemos hablar de
ble. En la relación anciano-alimentos podemos recomendaciones de necesidades mínimas a cubrir en la
encontrar problemas de elección, transporte, ela- población anciana.
boración, masticado, sabor, deglución y digestión, Diversas tablas nos pueden facilitar las recomen-
y como consecuencias, comen menos, siguen me- daciones diéticas, como por ejemplo la del Instituto de
nús repetitivos y monótonos, aparece desnutrición Nutrición del Consejo Superior de Investigaciones
y, por tanto, el problema se convierte en un objeti- Científicas.
vo sanitario primordial por su trascendencia. Las recomendaciones nutritivas van en consonancia
Entre los fármacos que pueden influir en la absor- con la situación individual de la persona mayor, excep-
ción de los alimentos están los antiácidos y antisecreto- to en algunos aspectos importantes como la hidrata-
GERIATRÍA 969

ción(56), (mínimo de 1.500-2.000 cc/día), con las modi- 4.2.7. Estado confusional agudo (delirio)
ficaciones correspondientes en las situaciones especia-
les, fiebre, calor, sobreesfuerzo etc., ya que el mecanismo El estado confusional agudo o delirio es un fenó-
regulador del centro de la sed, tal y como ya se ha descrito meno frecuente en las personas mayores.
anteriormente, pierde su eficacia y la deshidratación, La Fourth Edition of the American Psychiatric
aun siendo leve, favorece el estreñimiento y otros pro- Association´s Diagnostic and Statistical Manual
(DSM-IV) considera cuatro aspectos que caracte-
blemas directamente relacionados con las personas ma-
rizan el delirio(58):
yores. Otro aspecto muy importante es cubrir las nece-
sidades de fibra ya que, junto a la hidratación, es – Alteración de la consciencia, que aparece habitual-
determinante en la prevención y tratamiento del estre- mente como somnolencia, letargia o estupor, pero
ñimiento. que también se puede presentar como hipervigilan-
Asegurar que se cubran las necesidades nutritivas cia o como déficit de atención.
tiene especial interés cuando uno o más de los factores – Déficit cognitivo: perdida de memoria, desorienta-
de riesgo estén presentes(56,57): enfermedad crónica, cán- ción, alucinaciones o alteraciones en el lenguaje o en la
cer, depresión, demencia, alcoholismo, polifarmacia, in- percepción.
fección crónica, enfermedad cardiovascular. Pero se re- – El delirio es agudo y fluctuante. Se desarrolla durante
conocen como los más importantes para la horas o días y habitualmente de forma más severa al
desnutrición: el aislamiento social, la pobreza, una den- anochecer.
tición escasa e incluso la hospitalización reciente. – Presencia de una o más causas médicas como enfer-
medad aguda o toxicidad farmacológica.
Métodos de detección y conocimiento del estado nutritivo(57)
No existe un único indicador específico de salud Otros cuadros que pueden aparecer son alteraciones
nutricional, ni tampoco una prueba adecuadamente del sueño, agitación o cambios afectivos.
sensible o específica para ello, por lo que el uso de cate- Se estima que un 10-15% de las personas mayores
gorías de riesgo y herramientas de cribado nos ayudarán que ingresan en un hospital por un motivo médico agu-
a identificar las personas a riesgo, para posteriormente do tienen evidencia de delirio. Un 5-20% adicional des-
hacer un estudio más exhaustivo de desnutrición. arrollarán delirio durante la estancia hospitalaria, por-
La valoración del estado nutricional requiere un es- centaje que aumenta hasta un 35-65% en casos de
tudio minucioso y selectivo de todos los parámetros cirugía de urgencia (por ejemplo, operación por fractu-
ra de cadera).
disponibles. Habitualmente tiene cuatro componentes:
Diversos estudios muestran que la mortalidad en
– Medidas antropométricas: pliegue tricipital y su- un mes aumenta en un 15% y en más del 20% a los seis
bescapular, circunferencia muscular del brazo, pe- meses respecto a los pacientes de la misma edad sin de-
so, talla. lirio. La estancia hospitalaria aumenta, así como el ries-
– Exploración física: estado de hidratación, valoración go de complicaciones (neumonía por aspiración, úlceras
de la dentadura, capacidad de deglución. por presión, caídas)(59).
– Antecedentes nutricionales. Factores de riesgo
– Pruebas de laboratorio: albúmina, transferrina, re- Como otros síndromes geriátricos, el delirio es
cuento linfocitario, colesterol. multifactorial. Se pueden dividir los factores de riesgo en
dos categorías(60):
Entre los índices de cribado el Mini Nutritional
Assesment (MNA) es el de mayor difusión. Sirve para la – Factores que aumentan la vulnerabilidad:
detección precoz de casos sobre los que intervenir, es fia- - Edad avanzada.
ble, estratificado, rápido, aceptado su utilización y ade- - Enfermedad crónica cerebral: demencia, accidente
más barato. Consta de 18 ítems, que abarcan aspectos cerebrovascular, enfermedad de Parkinson.
antropométricos, dietéticos y parámetros subjetivos. - Alteraciones de los sentidos.
Los puntos de corte son: < 17: malnutrido; 17 -23.5: – Factores que pueden precipitar delirio:
individuo a riesgo; 24 - 30: normal. - Fármacos.
970 FARMACIA HOSPITALARIA
- Otras complicaciones: infección, deshidrata- lirio en personas sanas y, a su vez, alteraciones médicas
ción, inmovilidad, malnutrición, uso de sondas que precipitan estados de delirio, como hipoxia, hipo-
vesicales. glucemia o déficit de tiamina, han demostrado dismi-
nuir la síntesis de acetilcolina en el SNC.
El factor de riesgo más importante es la presencia
subyacente de enfermedades a nivel cerebral, como de- Tratamiento(59,60)
mencia, Parkinson o ictus. El único tratamiento específico eficaz es el tra-
Un gran número de fármacos se han visto implica- tamiento de la causa que ha dado origen al delirio. Sin
dos en casos de estado confusional agudo, pero sólo un embargo, la corrección de la sepsis, de la deshidra-
pequeño número de ellos se han asociado con delirio tación o de la toxicidad por fármacos puede llevar dí-
en estudios prospectivos(59,60): as. Durante ese periodo, el paciente con delirio es
más susceptible de sufrir otras enfermedades inter-
– Hipnóticos-sedantes: benzodiazepinas, especial- currentes o complicaciones iatrogénicas, que pue-
mente aquellas de larga acción (diazepam, cloraze- den mantener el estado de delirio. Por ello la mayo-
pato); las benzodiazepinas de corta ación son me- ría de los tratamientos farmacológicos van dirigidos
nos problemáticas, excepto triazolam y alprazolam. al control de las conductas disruptivas propias de
Barbitúricos (síndrome de abstinencia agudo). Al- los estados de delirio.
cohol. Benzodiazepinas como el lorazepam pueden ser
– Antidepresivos: especialmente aquellos con activi- útiles como sedantes de corta duración, pero pueden
dad anticolinérgica, como los antidepresivos tricícli- empeorar el estado de confusión por lo que se reser-
cos. Con los inhibidores selectivos de la recaptación van para casos de delirio debidos a abstinencia de se-
de serotonina, es menos común. dantes o alcohol.
– Anticolinérgicos: oxibutinina, atropina, butilescopo- Para la mayoría de pacientes se prefiere utilizar an-
lamina. tipsicóticos. El haloperidol (0,25-1 mg), es la primera
– Opiodes: especialmente meperidina (alta actividad
elección, por su ausencia de efectos anticolinérgicos,
anticolinérgica.)
bajo potencial de toxicidad cardiaca y posibilidad de
– Antipsicóticos: poco común. Más probable con los
uso parenteral. Otra posibilidad es la utilización de ris-
que poseen acción anticolinérgica.
peridona (0,25-1 mg), con menos efectos extrapirami-
– Antiepilépticos: sobre todo fenitoína a altas dosis.
dales que el haloperidol, a dosis bajas.
– Fármacos antiparkinsonianos: levodopa, bromo-
Medidas de adecuación del entorno que ayuden a la
criptina, trihexifenidilo, amantadina.
orientación son también útiles para mejorar o evitar los
– Bloqueantes de receptores H2: famotidina, ranitidi-
casos de estado confusional agudo.
na, cimetidina.

Las alteraciones médicas que con mayor frecuen- 4.2.8. Estreñimiento


cia causan delirio son:
Generalmente se piensa, aunque no existen datos
– Alteraciones electrolíticas: deshidratación, hipona- corroborativos, que el estreñimiento tiene una inciden-
tremia, hipernatremia. cia más alta en la población geriátrica (4-25%). Es posi-
– Infecciones: tracto urinario, tracto respiratorio, piel ble que algunos pacientes que dicen padecer estreñi-
y tejidos blandos (por ejemplo úlceras por presión). miento se refieran más bien a un aumento del esfuerzo
– Desórdenes metabólicos: Hipoglucemia, hiperglu- para evacuar, y no a una disminución real en la fre-
cemia, uremia, fallo renal. cuencia de las evacuaciones o el desarrollo de deposi-
– Situaciones de baja perfusión sanguínea: shock, fallo ciones duras.
cardiaco.
Etiología y fisiopatología
Fisiopatología No existe evidencia concluyente de que exista una re-
De todos los neurotransmisores estudiados hasta ducción en la velocidad del tránsito colónico en los an-
la fecha, parece que el papel principal lo juega la acetil- cianos sanos. Por otra parte, tanto la capacidad rectal
colina. Fármacos anticolinérgicos pueden producir de- como la presión del esfínter anal en reposo disminuye
GERIATRÍA 971

con la edad(61,62). Es posible que la función anorrectal síntomas.


contribuya substancialmente a los síntomas de estreñi- Prevención y tratamiento(62,63,64)
miento asociados con el envejecimiento. El estreñi- 1. Prevención. La educación es crucial para evitar el es-
miento se relaciona con una serie de situaciones en la treñimiento en la vejez. El ritmo normal de costumbres
tercera edad (Tabla 3). intestinales no es un dato universalmente conocido,
Es muy importante tener en cuenta causas iatrogé- y los pacientes deben de ser informados sobre los pe-
nicas; muchos medicamentos, especialmente anticoli- ligros del uso prolongado de laxantes, particular-
nérgicos, fármacos antiparkinsonianos, antagonistas del mente de aquellos de tipo irritante. Los fármacos que
calcio (por ejemplo, verapamil) , antiácidos con aluminio causan estreñimiento deberán ser evitados en la medida
cálcico y antidepresivos tricíclicos pueden causar un de lo posible. Finalmente, el papel que juega la dieta,
estreñimiento agudo en los ancianos, así como también
particularmente el consumo suficiente de fibra y lí-
el uso continuado de laxantes.
quidos debe tenerse muy en cuenta, tanto para la pre-
Síntomas vención como para el tratamiento del estreñimiento.
Se considera normal hacer deposición desde una
vez cada dos días hasta 2-3 deposiciones día. El estreñi- 2. Medidas generales:
miento, según se define normalmente, es una interpre- – Evitar los laxantes irritantes y consumir cantidades
tación subjetiva de cambios en las costumbres intesti- adecuadas de líquido: ingerir al menos 1,5 litros de
nales. Los pacientes pueden quejarse de una evacuación líquidos al día, incrementando esta cantidad en ve-
demasiado infrecuente, una evacuación difícil, un senti- rano.
miento de evacuación incompleta o deposiciones de- – La fibra se encuentra en el grano y el cereal, y los pa-
masiado pequeñas o duras. Aproximadamente un tercio cientes deberían consumir al menos 10g y posible-
de los pacientes exhibirán una combinación de estos mente más de 25 g diarios de fibra.

Tabla 3. Causas de estreñimiento en la tercera edad.

Clasificación Ejemplos
Funcional Depresión
Inmovilidad
Acceso inadecuado al WC
Uso crónico de laxantes o enemas
Dietéticas Consumo de fibra inadecuado
Consumo de líquido inadecuado
Fármacos Narcóticos
Antidepresivos tricíclicos
Fármacos antiparkinsonianos
Agentes anticolinérgicos
Diuréticos
Hierro
Obstrucción colónica Estenosis/radiación
Neoplasia
Desórdenes endocrinos Hipotiroidismo
Hipercalcemia
Diabetes mellitus
Desórdenes neuromusculares Myasthenia gravis, apoplejía
972 FARMACIA HOSPITALARIA
– Otro componente de la terapia, especialmente en el Diversos estudios estiman su prevalencia en perso-
caso de los pacientes institucionalizados es la edu- nas mayores de 65 años en torno al 3-18%(66,67).
cación del paciente en programar la evacuación a Las principales causas de incontinencia fecal en
una hora concreta. personas mayores son las siguientes(65,67):
– Si es posible, la realización de ejercicios también
– Impactación fecal: es la principal causa en las perso-
puede ser beneficiosa; en caso de que los pacientes
nas mayores institucionalizadas.
tengan limitación en su movilidad, puede ser útil
– Deterioro funcional físico o psíquico.
el mantener una posición erecta.
– Disminución de la capacidad de reservorio rectal:
– Masticación correcta: es esencial para un correcto
causado por la edad, radiaciones, tumores, isquemias,
tránsito intestinal y repercute en los hábitos de eva-
resección quirúrgica.
cuación.
– Disminución de la sensibilidad a nivel rectal: causado
3. Tratamiento farmacológico. Los lubricantes, co- por diabetes, megarecto, impactación fecal.
mo el aceite mineral, pueden ser efectivos, pero el – Deterioro funcional del músculo puborectal y del es-
riesgo de aspiración implica que los pacientes con fínter anal: causado por traumas, cirugía, neuropatías
dificultades para tragar deberán evitar estos pro- u otras causas.
ductos. Los agentes osmóticos, particularmente El diagnóstico se realiza habitualmente mediante la
el hidróxido de magnesio o la lactulosa en una do- manometría ano-rectal, midiéndose la presión del ca-
sis de 15-60 ml/d, incrementan la cantidad de nal anal.
agua en la deposición. Estos agentes pueden ser es- La incontinencia fecal puede ser tratada en la mayoría
pecialmente útiles en el caso de aquellos pacientes de los pacientes, reduciéndose o eliminándose en un
con estreñimiento debido al uso de analgésicos 50% de las personas institucionalizadas. En pacientes
narcóticos. La terapia local en forma de suposito- sin impactación, el tratamiento puede incluir terapia far-
rios o enemas puede ser especialmente eficaz en macológica, biofeedback y cirugía(67).
aquellos pacientes que experimentan dificultades El único fármaco que ha sido evaluado es la lope-
al eliminar deposiciones blandas por el recto. De- ramida, que reduce los episodios de incontinencia e in-
berá evitarse el uso de estimulantes y jabón en los crementa la presión basal del esfínter anal.
enemas; la utilización de agua de grifo es suficien- El biofeedback es una técnica de reentrenamiento
te. Los enemas de retención de aceite pueden ayu- neuromuscular anorrectal que estimula el cumplimien-
dar en el caso de impactación. to de la función anorrectal en pacientes cuya inconti-
nencia fecal está relacionada con la pérdida de la fun-
4. Complicaciones: las complicaciones importantes del
ción del esfínter anal.
estreñimiento en la tercera edad son impactación fe-
La cirugía debe considerarse en pacientes en los
cal, megacolon idiopático, vólvulo sigmoide, inconti-
que falla el tratamiento farmacológico y se encuentra
nencia fecal y hemorroides. La presencia de impac-
dañado el esfínter anal.
tación puede ser difícil de distinguir de los casos de
obstrucción intestinal debidos a otras causas. Puede
4.2.10. Cuidados paliativos en geriatría
manifestarse como estreñimiento persistente, diarrea
paradójica, estado confusional agudo, obstrucción “Curar a veces, paliar a menudo, confortar,
intestinal aguda o como incontinencia urinaria. Los siempre” (Anónimo)
hemorroides pueden dar lugar a un sangrado serio y Aunque no es propiamente un síndrome geriátrico,
pueden ser tratados quirúrgicamente o con ligadura. es un aspecto importante por la presencia en todos los ni-
veles asistenciales de personas mayores susceptibles de
4.2.9. Incontinencia fecal
cuidados paliativos por patologías no necesariamente
La incontinencia fecal es la falta de control voluntario oncológicas, com puede ser el deterioro cognitivo seve-
de la defecación, que con frecuencia causa también ro.
aprensión, desconcierto y puede conducir a la soledad, Los cuidados paliativos se han visto en alza durante
con lo cual se interfiere en las actividades y en la socia- los últimos 10 años, centrándose sobretodo en los pa-
lización de las personas mayores(65). cientes oncológicos y enfermos de sida. Sin embargo,
GERIATRÍA 973

la evolución de la medicina paliativa en el paciente ge- – En los casos posibles se intentará una tratamiento de
riátrico y no oncológico ha sido más lenta. la etiología del dolor, si ello no es posible se intenta-
La OMS define los cuidados paliativos como: rá su alivio de acuerdo a la fisiopatología del mismo.
– Se empleará la vía de administración menos invasi-
“Cuidado total de los pacientes cuya enfermedad
va, preferentemente vía oral.
no responde al tratamiento activo con finalidad curativa.
– Se preferirán las formulaciones de acción rápida pa-
El control del dolor y otros síntomas físicos, así como la
ra el manejo del dolor agudo y el episódico. Las for-
atención de los problemas psicológicos, sociales y espi-
mas retardadas se reservarán para el dolor persisten-
rituales son de especial relevancia. El objetivo de los cui-
te o estable.
dados paliativos es conseguir la mejor calidad de vida
– La dosis será individualizada y se administrará a in-
de los pacientes y su familia. Muchos de los aspectos de
tervalos establecidos de tiempo. Se preveerá dosis
los Cuidados Paliativos deben ser empleados en fases
extras en caso de dolor incidente.
precoces de la enfermedad, en combinación con los tra-
– Seguiremos las pautas establecidas por la Organización
tamientos activos con finalidad paliativa”.
Mundial de la Salud en su escalera analgésica.
Los modelos de atención a pacientes subsidiarios – El paracetamol es el fármaco de elección para el do-
de cuidados paliativos son diferentes en los países de lor leve o moderado, especialmente de origen mus-
nuestro entorno. Para realizar una adecuada asistencia culoesquelético en la mayoría de los ancianos.
a los pacientes terminales la OMS recomienda la exis- – Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se
tencia de los siguientes niveles asistenciales: atención emplearán con precaución y nunca más de uno a
domiciliaria, servicios de consulta con profesionales sa- la vez.
nitarios expertos, centros de día y cuidados en institu- – Los opioides se utilizarán para el dolor severo en es-
ciones cerradas(68,69). pecial si su origen es nociceptivo visceral. Los opiáceos
Objetivos de los cuidados paliativos: de utilización más frecuente en ancianos en el 2º ni-
1. Alivio de los síntomas, principalmente el dolor. vel de la escalera analgésica: codeína, dihidrocodeína
2. Mantener la importancia de la vida, sin alargarla ni y tramadol; en el tercer nivel de escalera analgésica:
acortarla. morfina y fentanilo transdérmico.
3. Ofrecer apoyo psicológico, social y espiritual. – Todo enfermo en tratamiento analgésico por dolor
4. Respetar siempre los criterios propios del paciente. crónico debe ser monitorizado de forma regular. En
5. Considerar la muerte como algo natural. especial si los fármacos son AINE y/u opiáceos.
6. Fomentar medidas que aumenten la calidad de vida. – Fármacos no opiáceos con efecto analgésico para el
7. Extender apoyo a familiares, durante la enfermedad y dolor neuropático son la carbamazepina, gabapenti-
el duelo. na, amitriptilina, nortriptilina y esteroides. Todos
ellos deben ser meticulosamente controlados en an-
Criterios diagnósticos de fase terminal: cianos, en especial la carbamazepina y amitriptilina
1. Existencia de enfermedad avanzada, de evolución por sus importantes efectos secundarios.
progresiva. – Dentro de los fármacos coadyuvantes podemos va-
2. Presencia de síntomas multifactoriales, intensos y lorar el empleo de los antidepresivos, neurolépticos,
cambiantes. ansiolíticos, anticomiciales y esteroides. En el dolor
3. Pronóstico de vida inferior a seis meses. óseo podemos considerar coadyuvante la calcitonina;
4. Impacto emocional en el paciente, la familia y el equi- y los bifosfonatos si el origen del dolor es una me-
po profesional. tástasis ósea.
5. Ineficacia comprobada de tratamientos curativos. – Se pueden considerar otras estrategias no farmaco-
6. Ausencia de tratamientos alternativos útiles. lógicas como la acupuntura, los masajes, la hidrotera
7. Complicaciones irreversibles finales. pia, etc.
Síntomas y su tratamiento Consideraciones generales sobre el empleo de
a) Dolor(70,71,72) opiáceos en el anciano:
Normas genéricas de utilización de analgésicos en el – Las preparaciones de liberación sostenida se emple-
anciano: arán para dolor persistente. El dolor intercurrente o
974 FARMACIA HOSPITALARIA
episódico se manejará mejor con formas de libera- tieméticos (antagonistas de serotonina, de histamina y do-
ción no retardada. pamina) suelen ser efectivos para controlar las náuseas.
– La titulación se realizará de manera cuidadosa ba- Sin embargo, los efectos anticolinérgicos de los antihis-
sando la escalada de dosis en la necesidad de tomas ex- tamínicos (difenhidramina) y los efectos extrapirami-
tras para dolores no controlados o incidentes. dales de los antagonistas dopaminérgicos (metoclopra-
– Los efectos secundarios serán previstos. Se debe mida y haloperidol) pueden limitar el empleo de estos
pautar un laxante, evitando los que incrementen el fármacos en el anciano.
volumen de las heces, debiendo monitorizar el ritmo
intestinal de forma exhaustiva en todo enfermo con c) Síntomas respiratorios(74)
opiáceos. Se debe advertir al enfermo y familiares de Disnea: el medicamento de elección para el tratamien-
la posible sedación durante los primeros días. Es po- to de la disnea refractaria en el paciente terminal es la
sible igualmente el desarrollo de cuadro confusional morfina. Los esteroides y la oxigenoterapia pueden ser
y náuseas durante los primeros días por lo que se beneficiosos.
pueden precisar fármacos de acción antiemética y En el tratamiento de la disnea secundaria a la insu-
antipsicótica como el haloperidol durante los prime- ficiencia cardiaca congestiva se puede emplear: oxíge-
ros días del tratamiento. no, diuréticos, morfina, inhibidores de la enzima con-
– El empleo de opiáceos no garantiza el control del vertidora de angiotensina, nitratos, digoxina y
dolor. Puede ser preciso mantener analgésicos de es- dobutamina.
calones previos y el empleo de otros coadyuvantes Tos: el tratamiento dependerá si es tos productiva o no
según la fisiopatología del dolor. Nunca se han de productiva.
mezclar opiáceos de diferentes escalones analgésicos – Tos productiva: se puede tratar con fisioterapia
ni combinarlos. pulmonar, oxígeno, humedad y succión; antibió-
ticos para la infección, acetilcisteína nebulizada y
Opioides a evitar en el cuidado de los ancianos(73): broncodilatadores. Opiáceos, antihistamínicos y
– Metadona anticolinérgicos disminuyen la producción de
– Levorfanol moco, habrá que intentar disminuir sus dosis pa-
– Meperidina ra estimular la tos.
– Propoxifeno – Tos no productiva: Pueden utilizarse anstésicos
– Pentazocina locales (bupivacaína nebulizada), broncodilata-
dores y opiáceos. Los antitusivos no opiáceos co-
b) Síntomas gastrointestinales(74) mo el dextrometorfano puede actuar sinérgica-
Los más comunes en el enfermo terminal son: pérdida de mente con los opiáceos.
apetito, náuseas y vómitos, estreñimiento y diarrea.
Estudios recientes muestran que tratar la anorexia d) Síntomas psiquiátricos(74)
con estimulantes del apetito (por ejemplo acetato de Depresión, ansiedad y delirio son los síntomas más
megestrol) puede influir positivamente a la calidad de comunes en el paciente terminal. Los síntomas psico-
vida. Siempre que sea posible, a los pacientes con ano- lógicos severos generalmente requieren tanto farmaco-
rexia se debe de quitar las restricciones de azúcar, sal o terapia como psicoterapia. La ansiedad se tratará con
grasas. benzodiacepinas, neurolépticos o antidepresivos tricí-
clicos además de un soporte psicoterapéutico. La de-
Estreñimiento: es el efecto secundario más común en la presión prolongada requiere farmacoterapia con anti-
terapia con analgésico opiáceos. En ocasiones puede depresivos y psicoterapia y en algunas ocasiones puede
debutar como una diarrea por rebosamiento en rela- ser necesario terapia electroconvulsiva. Los inhibidores
ción con impactación fecal. selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina,
Náuseas y vómitos: el estreñimiento puede dar lugar a sertralina, paroxetina) están asociados a menos efectos
impactación fecal y obstrucción y como consecuencia secundarios que los antidepresivos tricíclicos, que pre-
producir náuseas y vómitos. Otras causas potencial- sentan mayor incidencia de toxicidad anticolinérgica co-
mente reversibles son: obstrucción mecánica, úlceras, mo estreñimiento, retención urinaria y efectos en la
gastritis y efectos secundarios a medicamentos. Los an- conducción cardiaca.
GERIATRÍA 975

5 TERAPIA FARMACOLÓGICA calcio, tiamina, hierro y azucares. En pacientes an-


Y UTILIZACIÓN CLÍNICA cianos a menudo esta absorción se encuentra dis-
minuida. Por otra parte, los mecanismos de trans-
porte pasivo necesarios para la absorción de
5.1. Influencia del proceso muchos fármacos, no parecen estar alterados.
del envejecimiento en la farmacocinética Los cambios más destacables son la reducción de la
y la farmacodinamia acidez gástrica, una disminución del vaciado gástrico, el
de los medicamentos(75,76) incremento del tiempo de tránsito intestinal, la dismi-
nución de la absorción superficial y una reducción del flu-
Farmacocinética jo sanguíneo gastrointestinal.
Los cambios fisiológicos que se producen en el en- A pesar de que todas estas variaciones sugieren una
vejecimiento, y se acentúan con la edad, afectan a la ab- reducción de la biodisponibilidad del fármaco admi-
sorción, distribución, metabolismo y excreción del fár- nistrado, suelen tener poca significación clínica, ya que
maco, o sea a la farmacocinética. no se observan cambios en la velocidad o en el grado de
Todos estos procesos influyen en la concentración absorción de la mayoría de los fármacos administrados
que el fármaco alcanza en el lugar de acción, en la am- por vía oral.
plitud y frecuencia de la respuesta farmacodinámica y en No obstante, se debe tener en cuenta que el retraso
los efectos adversos del fármaco. en el vaciado gástrico permite un mayor tiempo de con-
En la Tabla 4 se resumen los principales cambios tacto del fármaco en el estómago, potenciando el efec-
fisiológicos que se producen en el paciente anciano y to ulceroso de fármacos como los antiinflamatorios no
su incidencia sobre los distintos procesos farmacociné- esteroideos (AINE), o incrementando la absorción de
ticos de los medicamentos. fármacos pocos solubles.
Absorción También, debido al retraso en el vaciado gástrico,
Los cambios fisiológicos gastrointestinales re- la disponibilidad de la levodopa en ancianos se encuen-
lacionados con la edad avanzada normalmente in- tra disminuida, ya que permite que haya una mayor de-
fluyen sobre los mecanismos de transporte activo gradación de la levodopa –por medio de la enzima do-
involucrados en la absorción de nutrientes como pa-descarboxilasa– a dopamina.

Tabla 4. Principales cambios fisiológicos con la edad que alteran la farmacocinética.

Cambio fisiológico Proceso afectado


Reducción de la producción de ácido gástrico
Reducción de la tasa de vaciado gástrico
Reducción de la movilidad gastrointestinal Absorción
Reducción de flujo sanguíneo gastrointestinal
Reducción de la absorción superficial
Disminución de la masa total del organismo
Incremento del porcentaje de grasa corporal
Distribución
Disminución del porcentaje de agua corporal
Disminución de albúmina plasmática
Reducción de la masa del hígado
Reducción del flujo sanguíneo hepático Metabolismo
Reducción de la capacidad metabólica hepática
Disminución de la filtración glomerular
Excreción
Disminución de la función tubular
976 FARMACIA HOSPITALARIA
Por último es necesario recordar que la adminis- tribución es la reducción de la dosis de muchos fárma-
tración concomitante de comida, de otros medica- cos.
mentos, la presencia de condiciones patológicas y al-
teraciones quirúrgicas en el intestino pueden Unión a proteínas
modificar la absorción del medicamento administra- La disminución de la albúmina plasmática en el pa-
do. Así por ejemplo, los antiácidos pueden disminuir ciente anciano, probablemente debido a una mala nu-
la absorción de cimetidina, tetraciclinas, fármacos di- trición, a enfermedades crónicas, o a la propia debili-
gitálicos, fenitoína, hierro, quinolonas, ketoconazol. dad producida por la edad, conduce a un incremento
Y los fármacos con actividad anticolinérgica, pueden de la fracción libre de fármaco en plasma, o sea, del fár-
alterar la absorción de otros fármacos ya que dismi- maco disponible para producir la actividad farmacoló-
nuyen la movilidad gástrica. gica y los efectos tóxicos, y disponible para el metabo-
Aunque no se disponen de datos sobre la eficacia lismo, y la excreción renal. (Tabla 5).
de la absorción parenteral en diferentes grupos de Además, como en los pacientes geriátricos es habi-
edad, no se sospecha que haya diferencias significa- tual tomar varias medicaciones, la reducción de la ca-
tivas. pacidad de unión a la albúmina es particularmente im-
portante porque puede producirse un aumento de la
Distribución concentración plasmática de alguno de ellos debido al
En el anciano, la distribución de los medicamentos desplazamiento de su unión a proteínas, aumentando
se verá afectada principalmente por dos motivos: mo- así su toxicidad.
dificación de la composición corporal y la variación de La alfa-1-glucoproteína ácida (AGA) es una pro-
la unión a las proteínas plasmáticas. teína que aumenta con la edad, especialmente si hay in-
flamación (artritis, neoplasias). Fármacos básicos como
Composición corporal la imipramina, lidocaina y propranolol se unen amplia-
Los cambios en la composición corporal afectan a mente a esta proteína, disminuyendo la concentración de
la distribución del fármaco. Tal como se ha comenta- fármaco libre o activo. Sin embargo, la correlación clínica
do anteriormente esto es especialmente importante en de este hecho no está tan estudiada como en el caso de
fármacos liposolubles que afectan al sistema nervioso la albúmina.
central, como benzodiazepinas, fenotiacinas y barbitú-
ricos, ya que tendrán una acción mayor y más dilatada en Metabolismo
ancianos. Y por otro lado es importante en los fármacos El volumen hepático desciende una media del 37%
hidrosolubles como paracetamol, litio, cimetidina, di- entre los 24 y 91 años de edad, con lo que se reduce el nú-
goxina, o etanol, que tienen un Vd más pequeño, ya que mero de hepatocitos funcionantes. El flujo sanguíneo he-
esta reducción del Vd puede incrementar la concentración pático disminuye un 0,3-1,5% por año, de forma que a
en plasma de estos fármacos hidrosolubles. Así por los 65 años el flujo puede haber descendido en un 40%
ejemplo cuando se emplean diuréticos, el volumen del respecto al que existía a los 25 años.
líquido extracelular corporal está aún más reducido y De todas formas, aunque el aclaramiento hepático
drogas como el etanol pueden tener un efecto más disminuye con la edad, este proceso metabólico es muy
acentuado en ancianos ya que la concentración plas- variable y depende de muchos factores como el sexo,
mática está incrementada debido a que su Vd es más la genética, el hábito de fumar, el estado nutricional, la to-
pequeño en estas condiciones. ma de medicamentos y la presencia de enfermedades.
Debido a la disminución de la masa magra corporal Es importante tener en cuenta que el metabolismo
que se produce con la edad se tendrá especial precaución hepático tiene lugar principalmente a través de dos sis-
en medicamentos como la digoxina que actúan blo- temas enzimáticos: fase I u oxidación y fase II o con-
queando la ATPasa Na/K del músculo, ya que al haber jugación, y que estas fases no están alteradas de igual
menos masa muscular y un menor Vd, tienen una con- forma en el paciente anciano.
centración plasmática aumentada, pudiendo alcanzar
niveles tóxicos a dosis que son terapéuticas en pacientes Metabolismo de fase I
jóvenes. El avance de la edad se asocia con un descenso de es-
El efecto global de todos estos cambios en la dis- te sistema enzimático. De los fármacos que utilizan es-
GERIATRÍA 977

Tabla 5. Efectos clínicos debidos a la disminución de la unión a albúmina.

Acetazolamina Hemólisis debida a acumulación de eritrocitos


Diazepam Incremento sedación
(también debido a efecto farmacodinámico)
Fenitoína Osteomalacia, toxicidad cerebelosa
Warfarina Riesgo de hemorragias
(Dicumarínicos)
Tolbutamida Hipoglucemia
Salicilatos, Naproxeno Hemorragia gastrointestinal
Fenilbutazona Toxicidad gastrointestinal, toxicidad medular
Penicilina Bajo efecto

te camino metabólico destacamos: alprazolam, antipirina, dación del músculo, y como la masa muscular está dis-
barbitúricos, clordiazepóxido, clobazam, diazepam, fe- minuida en los ancianos, la producción de creatinina
nilbutazona, lidocaina, midazolam, nortriptilina, para- también. La creatinina sérica no es un buen indicador de
cetamol, propranolol, quinidina, teofilina, triazolam. la función renal en ancianos.
Estos fármacos tendrán los niveles plasmáticos más El BUN tampoco es un buen indicador ya que
elevados y por tanto, tienen la capacidad de acumularse. puede verse afectado por el estado hídrico y la dieta.
Normalmente el ajuste de dosis y/o la frecuencia de
Metabolismo fase II: administración se calculan basándose en el aclara-
Este sistema enzimático no parece estar afectado miento de creatinina.
por la edad avanzada. Entre los fármacos que utilizan es- Si el aclaramiento disminuye por debajo de los 30
te camino metabólico están el lorazepam, el oxacepam ml/min, las concentraciones séricas del fármaco se in-
y el temacepam.. El diacepam y el alprazolam utilizan el crementan significativamente, apareciendo signos de
metabolismo oxidativo, lo cual contribuye a prolongar toxicidad especialmente en fármacos con un margen
la duración de su acción en el paciente anciano, a dife- terapéutico estrecho como por ejemplo: acetazolamida,
rencia del lorazepam, oxazepam y temazepam que, al su- amantadina, aminoglucósidos, cefalosporinas, clor-
frir conjugación, producen metabolitos no activos y propamida, digoxina, disopiramida, etambutol, inhibi-
por tanto la duración de su acción no se encuentra in- dores de enzima convertidora de la angiotensina, inhi-
crementada con la edad. Por ello, estas benzodiazepinas bidores H2, lítio, metotrexato, penicilinas,
son las más indicadas en pacientes ancianos. procainamida, quinidina, tetraciclinas, vancomicina.
Excreción Farmacodinamia
Entre los 20 y los 90 años la filtración glomerular Las alteraciones en la farmacodinamia debidas a
disminuye una media de un 35%. De todas maneras, la edad son frecuentemente impredecibles y muchas
la magnitud de esta reducción es muy variable de unos veces provocan fallos en la terapia, aparición de efec-
individuos a otros y también está influenciada por la tos adversos y toxicidad. A diferencia de los cambios
presencia de enfermedades crónicas como hiperten- farmacocinéticos, las alteraciones farmacodinámicas
sión. están menos estudiadas y son conocidas sólo para
Normalmente la creatinina sérica se emplea para unos pocos medicamentos.
monitorizar la función renal, pero este test no es útil Los cambios farmacodinámicos debidos a la edad
para valorar la filtración glomerular en ancianos. La vienen definidos por:
creatinina sérica no se incrementa significativamente a
menos que la función renal esté muy deteriorada. Esto – Una disminución gradual de la reserva homeostática
es debido a que la creatinina es un producto de degra- (Tabla 6).
978 FARMACIA HOSPITALARIA
– Cambios en el receptor específico y en la respuesta del to cronotrópico de la isoprenalina. El propranolol en an-
órgano diana aunque la relevancia clínica de muchos de cianos produce un bloqueo menor del receptor beta-
estos cambios está aún por esclarecer (Tabla 7). adrenérgico que en las personas jóvenes.

Cambios en el receptor u órgano diana Sistema colinérgico


Los cambios en los receptores y lugares diana de- Aunque los efectos de la edad sobre el sistema coli-
penden de la variación en el número de receptores, ca- nérgico son poco conocidos, la atropina produce me-
racterísticas del receptor y de la señal de transducción. nos taquicardia en personas ancianas que en personas
Receptores alfa adrenérgicos jóvenes.
Con la edad existe una disminución de la sensibilidad
Benzodiazepinas
de los receptores alfa-2, mientras que la sensibilidad de los
La sensibilidad de los receptores de las benzodiaze-
receptores alfa-1 no parece estar afectada.
pinas aumenta, aunque no se conoce el mecanismo. Es-
Receptores beta-adrenérgicos tudios en animales no han observado cambios en el nú-
Con la edad avanzada disminuye la respuesta al blo- mero o afinidad de los receptores de las
queo o estimulación de los receptores beta-adrenérgi- benzodiazepinas. La tolerancia y dependencia se produ-
cos. Las personas ancianas presentan resistencia al efec- ce en la misma extensión que en las personas jóvenes.

Tabla 6. Fármacos que pueden afectar desfavorablemente a los mecanismos homeostáticos del anciano.

Fármaco Mecanismo homeostático Efecto clínico


Hipnóticos y tranquilizantes Control postural Caídas
Antihipertensivos Circulación ortostática Hipotensión postural
Bloqueantes alfa-adrenérgicos:
Fenotiacidas, antidepresivos
tricíclicos, haloperidol
Fármacos que disminuyen
el tono simpático:
Barbitúricos, benzodiazepinas,
antihistamínicos, morfina
Fármacos antiparkinson:
Levodopa, bromocriptina
Fármacos que disminuyan
el volumen plasmáticos:
Diuréticos
Fenotiacinas Termorregulación Hipotermia
Barbitúricos
Benzodiazepinas
Antidepresivos tricíclicos
Analgésicos narcóticos
Alcohol
Fármacos anticolinérgicos Función del músculo visceral Estreñimiento,
Antidepresivos tricíclicos retención urinaria,
Antihistamínicos glaucoma
Hipnóticos
Fármacos anticolinérgicos Función cognitiva Delirios,
Estimulantes: teofilina fallos de memoria,
Bloqueantes beta-adrenérgicos confusión
Analgésicos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE)
GERIATRÍA 979

Tabla 7. Variación del efecto farmacológico por cambios farmacodinámicos.

Fármaco Efecto farmacológico


Barbitúricos ⇑
Bezodiazepinas ⇑
Beta-bloqueantes ⇓
Beta-agonistas ⇓
Bloqueantes canales de calcio ⇓
Furosemida ⇓
Teofilina ⇑efecto inotrópico
⇓efecto broncodilatador
Halotano ⇑
Hidroxicina ⇑
Metoclopramida ⇑
Dicumarínicos ⇑

Anticoagulantes dicumarínicos 5. Medicamentos cuyas formas farmacéuticas sean


La mayor sensibilidad de las personas ancianas a la más adecuadas a las incapacidades físicas del an-
acción de los dicumarínicos y la warfarina se ha relacio- ciano.
nado con cambios farmacodinámicos, aunque el me- 6. En los nuevos medicamentos se considerará el
canismo no es conocido. que se hayan realizado ensayos clínicos incluyen-
do a los ancianos o en su defecto, trabajos cientí-
Digoxina
ficos realizados correctamente.
Los ancianos son más sensibles a los efectos ad-
7. Intervenir en la gestión del material sanitario. In-
versos de la digoxina, pero no a sus efectos cardiacos.
cidir en la correcta selección y utilización del ma-
terial de interés ayudando a la realización de pro-
5.2. Otras áreas de atención farmacéutica tocolos que repercutirán en una mejor calidad de
a) Selección de medicamentos y material sanitario la asistencia.
Los criterios de selección que se deben seguir cuan-
b) Adquisición y dispensación de medicamentos
do se trata de personas mayores son(77,78):
En la adquisición de medicamentos no hay dife-
1. Medicamentos de eficacia demostrada, toxicidad rencias respecto a otros grupos de edad, excepto en el ca-
conocida y con experiencia en su uso. so de centros residenciales en los que la adquisición de
2. Medicamentos que produzcan menos reacciones medicamentos y ciertos materiales sanitarios se deba
adversas y/o interacciones con los medicamen- realizar a través de recetas del Sistema Nacional de Salud.
tos utilizados para el tratamiento de las patologí- La dispensación también se basa en los mismos
as más frecuentes en el anciano. principios que para el resto de pacientes, como ya se ha
3. Medicamentos cuya frecuencia de administración explicado en un capítulo anterior. Sin embargo existen
diaria sea cómoda para el anciano, con objeto de algunas peculiaridades. Son muy importantes los “pro-
mejorar el cumplimiento. gramas al alta”, para garantizar que las personas mayo-
4. Fármacos que se presenten en las dosis más idó- res sean capaces de seguir correctamente el tratamiento
neas a las características del anciano. Así mismo se una vez abandonado el hospital. También es impor-
procurará que exista un equilibrio entre vida me- tante la implantación de sistemas de dispensación que fa-
dia y frecuencia de dosificación. vorezcan la autonomía de las personas mayores como
980 FARMACIA HOSPITALARIA
puede ser la utilización de pastilleros semanales en lugar dosificación depende del control periódico del efecto
de diarios(7), de modo que, cuando sea posible, sea el farmacológico, por ejemplo, en el tratamiento con an-
propio anciano el responsable de la toma de su medi- ticoagulantes orales.
cación. Serán necesarios también otros sistemas que ga- El mal seguimiento terapéutico no siempre es obli-
ranticen el correcto seguimiento de los tratamientos. gadamente nocivo. Se utiliza el concepto de “incumpli-
miento terapéutico inteligente” para referirnos a aque-
c) Promoción en el cumplimiento de la terapia llos pacientes que alteran la pauta de tratamiento,
farmacológica(3,7) generalmente disminuyendo la dosis o suspendiéndolo,
Conseguir una buena adhesión al tratamiento es un para evitar efectos secundarios. Se considera que un
factor clave en el buen manejo de las enfermedades, so- 10% de los ancianos que cumplen mal el tratamiento
bre todo de las enfermedades crónicas. Entre el 25 y el lo hacen de manera “inteligente”.
50% de todos los pacientes ambulatorios no toman la Son factores que contribuyen al incumplimiento te-
pauta de tratamiento como les ha indicado el médico. Al- rapéutico en pacientes ancianos:
gunos estudios indican que en pacientes mayores de 65
años del 32% al 69% siguen mal el tratamiento cuando a) De la terapia:
se prescriben más de tres fármacos, mientras que en los - Polifarmacia (más de cuatro fármacos).
adultos jóvenes es menor (del 28 al 33%). Sin embar- - Dosificación diaria múltiple (3,4 o más tomas/días).
go, no ha podido demostrarse fehacientemente que los - Eficacia medicamentosa no evidente a corto plazo.
ancianos cumplan el tratamiento peor que los jóvenes - Regímenes de larga duración.
cuando toman el mismo número de medicamentos. - Tratamiento costoso o incómodo.
Cuando los estudios sobre cumplimiento del trata- - Prescripción de medicamentos profilácticos y/o
miento se hacen en poblaciones heterogéneas, la pro- sintomáticos.
porción de pacientes que no siguen bien el tratamiento - Indicaciones médicas que obligan a cambiar el es-
es similar para los diferentes grupos de edad, y en varios tilo de vida.
estudios han sido incluso los mayores de 70 años los - Dificultad para abrir el frasco del medicamento
que mejor han cumplido las pautas de tratamiento. (envases de seguridad infantil).
- Desinformación sobre los efectos adversos y có-
Existen diversos tipos de comportamiento al que mo proceder.
achacar el mal cumplimiento del tratamiento. Entre - Empleo de medicamentos sin prescripción mé-
ellos destacamos: dica
b) Del paciente y su medio:
– Dejar de tomar la medicación por decisión propia. - Diagnóstico psiquiátrico presente.
– Supresión prematura de un determinado medica- - Presencia de dificultades físicas y cognocitivas.
mento. - Alteraciones de los órganos de los sentidos.
– Tomar el medicamento a la hora equivocada. - Deterioro cognitivo.
– Consumo de dosis excesivas (“si una pastilla es buena, - Dificultad para abrir los envases.
dos mejor”). - Dificultad para entender las instrucciones.
– Tomar medicamentos que no se le han indicado. - Bajo nivel socioeducativo y económico.
- Aislamiento social.
Los efectos de un mal seguimiento terapéutico - Actitud negativa propia, o familiar, contra el médi-
pueden ser notorios, pero también pueden pasar des- co o los medicamentos.
apercibidos. Cuando una determinada enfermedad - Rotación médica en el control y tratamiento de en-
continúa empeorando como resultado de que el pa- fermedades crónicas.
ciente no está tomando el tratamiento y el médico no se
da cuenta de este hecho, puede aumentar la dosis o Sin embargo el factor que mejor predice el que un
cambiar a otro tipo de medicamento más potente, lo anciano no siga bien una pauta terapéutica, es el núme-
que causará toxicidad si en un momento determinado el ro total de medicamentos utilizados. Es un axioma
paciente decide tomar el tratamiento. Este es un fenó- aceptado que “cuantos más medicamentos se toman,
meno frecuente y peligroso en aquellos fármacos cuya menos posibilidades hay de tomarlos bien”. Al objeto de
GERIATRÍA 981

conseguir una buena adhesión al tratamiento se han su- de niños y con las pastillas dispensadas en blisters in-
gerido múltiples estrategias, que se resumen en los si- dividuales.
guientes puntos: – La utilización de programas de entrenamiento para
tomar por si mismo los medicamentos, antes del alta
– Controlar la polifarmacia es la actuación más impor- de las unidades de hospitalización han dado resulta-
tante para conseguir que el anciano haga correcta- dos contradictorios. Parecen mejorar significativa-
mente su tratamiento. Utilizar remedios no farma- mente la aceptación del tratamiento ambulatorio, pe-
cológicos, revisar periódicamente la medicación y, en ro no los errores en la medicación, que vienen
ocasiones, tratar dos problemas con un mismo fár- limitados por la capacidad cognitiva de cada pacien-
maco (hipertensión e hipertrofia prostática benigna) te.
pueden ser actitudes correctas para luchar contra la
polifarmacia. ¿Qué podemos hacer para mejorar el cumpli-
– Evitar dosificaciones intermitentes. Lo ideal es to- miento?
mar el medicamento una o dos veces al día. La dosis
en días alternos (cada 2 días) y de 5 días a la semana 1) Programas educacionales.
son confusas, por lo que es mejor utilizar dosis infe- 2) Mejorar la presentación de los medicamentos.
riores diariamente. El cumplimiento también empe- 3) Tomar medidas para la administración de medica-
ora con regímenes que requieren tres o cuatro dosis mentos en pacientes con problemas mentales o pér-
al día. Si no hay el riesgo de inducir una interacción fár- dida de memoria.
maco-fármaco debemos intentar que coincidan en 4) Establecer ayudas a la memoria.
el tiempo las pautas de los diferentes medicamentos.
Recordar que aunque en principio es preferible la Resumiendo, la secuencia de necesidades para me-
monoterapia, existen razonables combinaciones de jorar el cumplimiento terapéutico, es la siguiente:
fármacos (por ejemplo IECA + diurético) que pue- 1) Aceptación de la necesidad de tratamiento.
den facilitar el cumplimiento terapéutico. 2) Comprender y recordar la toma de medicamentos
– Seleccionar la presentación del medicamento más (buena capacidad mental).
adecuada para cada paciente, valorando desde las 3) Accesibilidad (facilidad para coger la medicación del
preferencias hasta las dificultades para deglutir algu- envase).
nas cápsulas o pastillas grandes. La presentación dis- 4) Identificación del fármaco (buenas etiquetas).
persable o en solución puede ser útil para ancianos 5) Verificación y toma de la dosis prescrita (instruccio-
con alteraciones de la deglución. nes claras o ayudas a la memoria).
– Informar al paciente y a su cuidador para qué es cada
medicación, como debe de tomarla, y cuales son los d) Información sobre el uso de medicamentos
efectos que pueden aparecer. Una nota con toda es- y de material sanitario
ta información escrita en letra clara puede ser útil. Los programas de información sanitaria intentan
– Utilizar un calendario, un diario o un pastillero para mejorar el comportamiento de los pacientes respecto al
ayudar a recordar la pauta de tratamiento. uso de los medicamentos. Tienen especial importan-
– Conseguir que se deshaga de los medicamentos que cia para las personas mayores por tratarse de un grupo
no forman parte del régimen terapéutico definitivo, de riesgo frente a las consecuencias de una mala utili-
para así evitar que los tome por equivocación. zación de los fármacos (reacciones adversas, interac-
– Es necesario evaluar periódicamente el estado cog- ciones…)(79)
nitivo, la audición y la agudeza visual del anciano, ya Al desarrollar estos programas, se deberá tener en
que la capacidad de escuchar, leer, comprender y se- cuenta las condiciones físicas, psíquicas, sociales y cul-
guir las indicaciones son componentes importantes del tural que acompañan a estos pacientes.
cumplimiento. Para determinar si el anciano tiene la Se debe incidir en algunos conceptos importan-
suficiente destreza manual para tomar el medica- tes(80):
mento que se le prescribe, debemos pedirle que des-
tape, vierta y tape los envases del medicamento. Es- – Explicación de la patología y justificación del trata-
to tiene particular importancia con envases a prueba miento farmacológico.
982 FARMACIA HOSPITALARIA
– Nombre del medicamento e identificación. creando protocolos terapéuticos en equipo, priorizan-
– Forma farmacéutica, vía de administración y pauta de do los medicamentos con mayor riesgo de producir
dosificación. reacciones adversas y aquellos que puedan interac-
– Posible interacciones con otros medicamentos o ali- cionar con otros fármacos, con alimentos o con de-
mentos. terminados hábitos de vida.
– Reacciones adversas más frecuentes. – Intervenir en la elaboración de protocolos para po-
– Duración del tratamiento. tenciar el uso correcto de antibióticos, de material sa-
– Conservación adecuada de los medicamentos. nitario y para la prevención y tratamiento de los dife-
– Medidas no farmacológicas que pueden mejorar su si- rentes síndromes geriátricos.
tuación (higiene, ejercicio, nutrición…). – Formar parte de diferentes comisiones, como la Co-
misión de Farmacia, Comisión de Nutrición y Comi-
El material utilizado debe estar adecuado a las ca- sión de Enfermedades Infecciosas.
racterísticas de las personas mayores, siendo útil el uso de
etiquetas con tamaño de letra grande, esquemas o gráfi- f) Docencia
cos de posologías, entrevistas con el paciente… Debe ser labor del farmacéutico que trabaja en el
Para garantizar la utilidad de estos programas de in- ámbito de las personas mayores la participación en pro-
formación, se debe realizar un seguimiento de los indi- gramas de docencia, dirigidos tanto al personal sanita-
cadores que nos permitan medir los resultados obtenidos. rio del centro como a profesionales de otras áreas que
vayan a tener como usuarios a personas mayores.
e) Participación en Comisiones y en Equipos Estos programas de docencia deben incluir algunos
multidisciplinares aspectos fundamentales(80):
El tratamiento del paciente geriátrico, dadas las ca-
racterísticas biopsicosociales del anciano, va ha precisar – Principales patologías y síndromes geriátricos.
de una atención integral realizada por un equipo asis- – Características farmacocinéticas y farmacodinámicas
tencial multidisciplinar, cuyos objetivos serán(80): de las personas mayores.
– Pluripatologia y polifarmacia.
– Asumir una visión global del anciano y cuidarlo. – Reacciones adversas e interacciones.
– Ofrecer cuidados integrales y personalizados a la per- – Nutrición e importancia de las valoraciones nutricio-
sona mayor según sus necesidades. nales.
– Plantear unos objetivos comunes posibles y realistas. – Selección de medicamentos adecuados a este grupo
– Evaluar periódicamente los resultados obtenidos. de población.
– Potenciar el conocimiento del trabajo de todos los – Selección del material sanitario adecuado a las principales pato-
miembros del equipo. logías y síndromes de las personas mayores.
– Unificar criterios de actuación.
– Formación permanente recíproca. g) Farmacovigilancia
El equipo multidisciplinar estará compuesto por Se observado que aproximadamente el 67% de los
personal cuidador que trabaja en las unidades y por per- pacientes institucionalizados sufre acontecimientos ad-
sonal de soporte(81): médicos, farmacéuticos, ATS, auxi- versos inducidos por medicamentos (AAM), siendo el
liares de clínica, asistentes sociales,… motivo del 10-35% de los ingresos hospitalarios(83-89).
La presencia del farmacéutico dentro del equipo En nuestro ámbito de actividad se han propuesto
multidisciplinar facilita la reducción de la polifarmacia, distintas líneas de actuación a fin de racionalizar el uso de
el uso racional del medicamento, la disminución de la ia- medicamentos en pacientes geriátricos para evitar AAM
trogenia y una mayor eficiencia de los recursos disponi- . Una de las medidas iniciales a considerar es el estable-
bles. El papel del farmacéutico incluye(80): cimiento del paciente tipo candidato a sufrir AAM. Se
ha observado que este tipo de enfermos se caracteriza por
– Colaborar con el equipo multidisciplinar para conseguir tener 6 o más diagnósticos de problemas médicos, se
una correcta selección de los medicamentos, siguiendo administran 12 o más dosis de medicamento por día, se
los puntos mencionados en el apartado a). prescriben más de 9 medicamentos distintos; el pacien-
– Realizar una adecuada información del medicamento, te tiene historia de AAM; ha sufrido una disminución
GERIATRÍA 983

del índice de masa corporal (<22 kg/m2) , edad supe- ciones medicamentosas, sobretodo aquellas que tienen
rior a 85 años, presenta un aclaramiento de creatinina factores que limitan su capacidad funcional
inferior a 50 ml/min.(102,103). Por tanto, en este grupo de pa- Normas para evitar las interacciones farmacológi-
cientes será imprescindible un seguimiento más preciso
de su pauta terapéutica. Factores relacionados con el paciente
Será necesaria la revisión de las pautas terapéuticas, – Anciano – Polimedicación
haciendo especialmente énfasis en los aspectos relacio- – Pluripatología – Mujeres
nados con iatrogenia medicamentosa y que tienen que ver – Obesidad – Desnutrición
con la dosificación de los medicamentos, duración de – Deshidratación – Antecedentes RA
los tratamientos etc. – Hipoproteinemia – Hipotensión
La puesta en marcha y mantenimiento de sistemas de – Insuficiencia hepática – Insuficiencia cardiaca
farmacovigilancia y estudios post-comercialización diri- – Insuficiencia renal – Hipotiroidismo
gidos al paciente geriátrico, es especialmente importan- – Hipotermia – Acetiladores lentos
te dado que este grupo etario que a pesar de que es un
gran consumidor de recursos farmacológicos es fre- cas:
cuentemente eliminado de los ensayos clínicos dados
– Anamnesis farmacológica.
sus restrictivos criterios de inclusión en los mismos(114).
– Evitar politerapia.
h) Interacciones medicamentosas – Elegir los medicamentos con menor probabilidad de
La prevalencia de interacciones medicamentosas producir interacciones.
potenciales en personas mayores es alta, aumentando – Control de los fármacos con estrecho margen tera-
según el nº de medicamentos prescritos. Se estima en(16): péutico y de aquellos que interfieran con los mecanis-
mos de metabolización.
– 2,2-30% pacientes hospitalizados. – Revisar con frecuencia la totalidad del tratamiento.
– 9,2-70.3% enfermos ambulatorios. – Reducir al mínimo los cambios en el tratamiento.
– 23,9-49% medio residencial. – Vigilar especialmente:
– 30% pacientes que acuden a urgencias. - Anticoagulantes orales
- Digitálicos
Una proporción importante de reacciones adversas
- Psicofármacos
por medicamentos (RAM) se deben a interacciones me-
- Antidiabéticos
dicamentosas: entre el 6.9 y 22% de RAM en los hospi-
- Citostáticos
tales y el 11% de los enfermos que acuden a urgencias.
- Macrólidos
Es más probable que aparezcan interacciones me-
- Antifúngicos imidazólicos
dicamentosas clínicamente significativas si se adminis-
- Teofilina
tran dosis de altas de medicamentos que potencialmen-
– Recordar que la dieta y los hábitos también interfieren.
te interactúan, si son ingeridos con poco intervalo de
– Recordar que los medicamentos pueden interferir con
tiempo entre ellos y con tratamientos de larga duración
pruebas diagnósticas.
Existen poblaciones con mayor riesgo de interac-
– Ante cualquier hecho inesperado, evaluar la posibili-
dad de una interacción medicamentosa.
Factores relacionados con el medicamento
Medicamento: 6 CONCEPTOS PROPIOS
– Cinética saturable (p. e., fenitoína)
– Margen terapéutico estrecho (digoxina,
anticoagulantes orales) 6.1. La valoración integral como fuente del
Plan de Cuidados: papel del farmacéutico
Pauta terapéutica:
– Tratamiento crónico ¿Qué es la valoración integral?
– Dosis altas
La puesta en común de los profesionales implicados
– Administración simultánea
en la atención del anciano, de los aspectos más relevan-
– Nº de fármacos
tes para cada uno de ellos con el objetivo de conocer
984 FARMACIA HOSPITALARIA
los diferentes aspectos que ayudan a componer la vi- da uno de los niveles asistenciales en los que pueda en-
sión global del individuo (biomédica, funcional, mental contrarse. Para ello habrá que conseguir que el ancia-
y social) con el fin de conocer su situación basal y sus no:
necesidades para diseñar un plan de cuidados indivi-
dualizado. – Reciba el medicamento adecuado en las condiciones
¿Cuál sería el objetivo final de ese plan de cuidados? adecuadas.
El de mejorar y/o mantener la autonomía del anciano. – Que se le administre correctamente en el intervalo
¿Cuál sería la aportación del farmacéutico a ese adecuado.
equipo? Si tenemos en cuenta los riesgos que presenta el – Que se realice un seguimiento del tratamiento (cum-
uso de medicamentos y productos sanitarios de forma in- plimiento, reacciones adversas…).
apropiada, el farmacéutico deberá aportar conocimien- – Que reciba una correcta información del medica-
tos específicos en los aspectos abajo relacionados sin mento.
perder nunca de vista el objetivo general del equipo: – Que el personal que rodea al anciano reciba una co-
rrecta educación sanitaria.
– Aspectos relacionados con la selección de medica-
mentos. Hospitales de corta estancia
– Aspectos relacionados con el ajuste de la posología: es- Nos referimos a los hospitales que atienden a en-
tudios farmacocinéticos… fermos agudos y reagudizaciones de procesos crónicos
– Aspectos relacionados con el cumplimiento farma- con una estancia global inferior a 30 días.
cológico (incidencia especial dentro del equipo en la se- Las funciones del farmacéutico vienen definidas
lección de las personas que puedan tomar solas la por el art. 91 de la Ley del Medicamento. En el caso de
medicación… La persona mayor no es tonta). tener pacientes ancianos en sus unidades hará que todas
– Aspectos relacionados con la detección de aparición ellas contemplen las características peculiares de estos en-
de reacciones adversas. fermos con objeto de cubrir sus necesidades, priori-
– Aspectos relacionados con el estado nutritivo…. zando en algún caso unas sobre otras o dando un matiz
– Aspectos relacionados con la prevención y trata- diferente a otra, así:
miento de las úlceras por presión…
– Aspectos relacionados con problemas en el uso de a) En la selección de medicamentos, además de los me-
medicamentos y material sanitario (dificultades en la dicamentos seleccionados según criterios habituales,
adquisición, dificultades en el cumplimiento: enten- en cada grupo terapéutico se elegirán medicamentos
dimiento de terapias, apertura de envases...). según los criterios señalados previamente en el apar-
tado 5.2.
Si bien en los hospitales los farmacéuticos estamos b) La dispensación deberá realizarse por el sistema es-
más organizados, y conocemos la necesidad y la dificul- tablecido como más seguro, el sistema de distribu-
tad que tenemos de participar en los equipos de aten- ción de medicamentos en dosis unitarias. Ello per-
ción directa, en los demás ámbitos de atención el far- mitirá incidir en puntos de gran interés para la
macéutico es un pequeño desconocido. atención de personas mayores:
Sin embargo, hoy en día, que tenemos Centros Ge- - Preparar las dosis específicas y formas farmacéuti-
rontológicos y Centros de Día cada vez más especiali- cas individualizadas de medicamentos que exis-
zados, el farmacéutico debería de estar cubriendo ese tiendo en el mercado farmacéutico, no se dispone
campo no cubierto hasta ahora por profesionales espe- de esa dosificación para personas mayores.
cíficos. - Establecer un sistema de detección de posibles
interacciones medicamentosas, de especial interés en
6.2. Espacio sociosanitario: atención pacientes con gran número de medicamentos como
farmacéutica en los distintos niveles es este grupo de población.
asistenciales c) Se deberá hacer especial hincapié en vigilar el
cumplimiento de la prescripción, para lo cual
El objetivo es conseguir que las personas mayores re- además de establecer un adecuado sistema de
ciban una atención farmacéutica idónea en todos y ca- dispensación que garantice que el medicamento
GERIATRÍA 985

llegue al paciente en el momento adecuado y a tamiento de los diferentes síndromes geriátricos (in-
las dosis correctas, se debe garantizar su admi- continencias, úlceras por presión,…)
nistración. Esto ayudaría también a la detección h) Es prioritario realizar programas de farmacocinéti-
precoz de problemas de deglución y de la apari- ca de medicamentos con estrecho margen terapéuti-
ción de reacciones adversas, lo que evitaría el co, sobre todo de aquellos utilizados para el trata-
problema tanto del incumplimiento normal co- miento de patologías crónicas como digoxina,
mo del llamado “inteligente”. Con objeto de ga- teofilina, aminoglucósidos… con el fin de indivi-
rantizar el cumplimiento una vez recibido el al- dualizar la terapia.
ta, se debe establecer un periodo de i) Colaborar con el equipo de atención primaria y espe-
autoadministración de medicamentos antes del cializada del área que cubre el hospital.
alta. Esto ayudará a conocer si el paciente es au- j) Realizar estudios de utilización de medicamentos
tosuficiente. comprobando que tanto la prescripción como la dis-
d) Hacer programas de educación especialmente diri- pensación se ha realizado con arreglo a criterios pre-
gidos a personas mayores sobre los medicamentos establecidos, adecuando paralelamente sistemas de
que constituyen su tratamiento y sobre todo aquello evaluación continua.
relacionado con la medicación que pueda contribuir
a mejorar la terapéutica tanto durante su estancia en Hospital de media y larga estancia
el hospital como para cuando sean dados de alta. A Es aquel que atiende a enfermos crónicos, conva-
veces resulta útil hacerlo por grupos de pacientes que lecientes y terminales (cuidados paliativos) con una es-
presenten la misma patología. La metodología y el tancia media superior a 30 días, siendo un gran número
material utilizados deben estar adecuados a sus ca- de sus pacientes ancianos.
racterísticas (letra grande, esquemas o gráficos de po- Las funciones a desarrollar por el farmacéutico se-
sologías, entrevistas…). rán similares a las que ejerce en el hospital de corta es-
e) Intentar adaptar dietas a las especiales circunstancias tancia con alguna diferencia al haber pacientes con alto
que presentan estos pacientes (por ejemplo problemas grado de autonomía que permanecen mucho tiempo
con la dentadura). Es más recomendable iniciar una ingresados; además de lo anteriormente establecido, el
dieta equilibrada desde el principio que recurrir a la farmacéutico deberá seleccionar sistema de distribu-
aportación de vitaminas y oligoelementos por sepa- ción de medicamentos según el grado de autonomía de
rado, ya que aumenta el número de medicamentos a los ancianos pudiendo en un mismo hospital disponer
tomar y por tanto la posibilidad de incumplimiento. de más de un sistema.
f) Participar en el equipo multidisciplinar. Es frecuente Simultáneamente pueden coexistir distribución en uni-
que el paciente mayor presente una problemática so- dosis y dispensación directa del farmacéutico a las per-
cial junto a la puramente médica, así como necesida- sonas mayores con suficiente autonomía. En este caso
des de atención de enfermería asociado a sus fre- es necesario establecer medidas para la detección del
cuentes patologías como úlceras por presión, incumplimiento.
incontinencia urinaria,… que hacen necesaria la es-
trecha colaboración de distintos profesionales. Será Centros Sociosanitarios
importante contar con programas al alta para garan- Algunas de las funciones a desarrollar son:
tizar la continuación de los tratamientos fuera del
hospital. 1) Participar con el equipo sanitario en la evaluación pe-
g) Es recomendable intervenir en la gestión del material riódica de las personas atendidas. Concretamente y
sanitario. Así se puede incidir en la correcta utiliza- a nivel del paciente/residente interesará de manera
ción del material de interés ayudando a la realización especial:
de protocolos que repercutirán en una mejor calidad - Conocer su grado de autonomía para el uso de la
de la asistencia. Por ejemplo una correcta utilización medicación con objeto de establecer el grado de
de pañales de incontinencia puede evitar sondar al ayuda necesario por parte del equipo, entre el que se
paciente con el riesgo de infección que esta maniobra encuentra el personal del Servicio de Atención Far-
conlleva. La correcta gestión de este material sanita- macéutico, para el cumplimiento de la terapia far-
rio es especialmente importante para el correcto tra- macológica.
986 FARMACIA HOSPITALARIA
- Detectar comportamientos y deterioros cognitivos - Preparar contenedores semanales individuales de
o funcionales derivados de tratamientos farmaco- medicación diferenciando la de aquellos residentes
lógicos previos. que son capaces de administrárselos ellos mismos
- Participar en la detección del riesgo derivado del y la de los que necesitan ayuda de la propia enfer-
uso de medicamentos (por ejemplo ante el estudio mería de la residencia.
de las caídas). - Facilitar y asegurar la correcta administración de
2) Participar con el equipo sanitario en la selección de los medicamentos ya que la correcta preparación de
medicamentos y material sanitario con criterios de se- estos en los contenedores viene supervisada por
guridad y eficacia en tercera edad y con horarios de la enfermería de la residencia.
administración compatibles al máximo con el ho-
rario de enfermería de los centros. Centro Gerontológico
3) Unificar en una ficha farmacoterapéutica las órdenes Como Centro Gerontológico actualmente enten-
médicas obtenidas del médico de la residencia y de demos las antiguas residencias de ancianos en las que
otros especialistas, analizar los medicamentos con- se atiende a personas mayores con alto grado de de-
tenidos en dicha ficha con objeto de evitar pres- pendencia física y/o psíquica, y en los que integramos
cripciones repetitivas, detectando y comunicando programas de intervención psicosocial para el mante-
al médico responsable si lo hubiera y si no al equipo nimiento y/o mejora del rendimiento cognitivo (en al-
de atención directa, la existencia de dosis inadecua- gunos casos se siguen denominando residencias asis-
das y posibles interacciones medicamentosas. tidas). No dejan de ser hoy en día centros
4) Colaborar con el equipo multidisciplinar en todas sociosanitarios, por lo que la atención farmacéutica se-
aquellas materias en los que los conocimientos po- rá la descrita bajo el apartado de Centros Sociosanita-
drían ser útiles: farmacovigilancia, educación sani- rios, adaptado a la necesidad detectada como conse-
taria al personal y al propio residente, dietética, lim- cuencia de la valoración integral realizada al residente
pieza y desinfección, etc... La asistencia y a las necesidades del equipo asistencial. Debido a la au-
farmacéutica de los centros sociosanitarios, siem- sencia de especialistas adecuados será más necesaria la
pre en el entorno del equipo multidisciplinar, debe de participación del farmacéutico en áreas como la lim-
incluir aspectos tales como: pieza y desinfección, prevención en general, nutrición.
El establecimiento de una adecuada Atención Far-
- Prevención y rehabilitación. Por ejemplo comuni- macéutica en los Centros Sociosanitarios origina mu-
cando las personas que por su medicación y las chas ventajas tanto en calidad de atención, como en
interacciones que por ella aparezcan tengan más economía de recursos en las residencias de ancianos
riesgo de caídas. asistidas, sin embargo, requiere un amplio conoci-
- El control de una adecuada nutrición e hidrata- miento de la terapéutica en el anciano, una formación
ción del residente, estableciendo la realización pe- específica en este campo, una adecuada relación con
riódica de valoraciones del estado nutricional, as- el residente así como una buena integración en el equi-
pectos preventivos como vacunaciones, etc. po multidisciplinar del centro, de forma que se indivi-
- Colaboración estrecha con el personal de enfer- dualice la atención y se optimice el cuidado al ancia-
mería para el establecimiento y actualización de no.
protocolos de incontinencia y úlceras por presión,
etc. Centros de Día
- Gestionar la compra de medicamentos y material Hoy en día también se atienden personas, cada
sanitario. El centro, en el caso de no poder adqui- vez con mayor dependencia, en los Centros de Día.
rir los medicamentos directamente al laboratorio y Habrá que establecer y desarrollar una atención simi-
necesitar hacerlo a través de Oficina de Farmacia, lar a la descrita anteriormente teniendo en cuenta que
necesita gestionar las recetas, es decir, necesita re- en ocasiones hay que garantizar el cumplimiento de la
llenarlas cada vez que le falta una medicación, la terapia en los momentos en que el paciente no se en-
tiene que mandar a recoger, etc. El Servicio de cuentre en el Centro de Día y la necesidad de estar in-
Atención Farmaceutica mediante una gestión in- terconectado con el médico de atención primaria res-
tegral de la atención lo resuelve fácilmente. ponsable de su atención.
GERIATRÍA 987

Hospital de Día tica), para conseguir un correcto y racional uso del


Dado que el Hospital de Día va a formar parte ge- medicamento.
neralmente de un Hospital, la asistencia farmacéutica la d) En los pacientes habituales controlar la medicación:
dará el farmacéutico del Servicio de Farmacia, por lo que 1) Tratamiento terapéuticos no razonados.
habrá sólo algunas diferencias en cuanto a la actividad 2) Medicamentos duplicados.
de ese farmacéutico en lo que se refiere al Hospital de 3 Inapropiada dosis, vía, horario o forma farma-
Día: céutica.
4) Cambios posológicos injustificados.
– Adquisición: los medicamentos prescritos en el Hos- 5) Posologías incorrectas.
pital de Día serán los admitidos por la Comisión de 6) Incumplimientos reiterados.
Farmacia para el resto del Hospital. Pero estos en- 7) Interacciones medicamento-medicamento y me-
fermos pueden tener prescritos otros medicamentos
dicamento-alimentos.
que no se encuentren en el stock de Farmacia y que es
8) Historial de reacciones adversas a medicamentos.
necesario adquirirlos para no interrumpir el trata-
9) Tratamiento de reacciones adversas a medica-
miento, lo que supone una modificación del sistema
mentos.
habitual de adquisición.
10) Efectos adversos superpuestos.
– Conservación: garantizar la conservación de los me-
e) Desarrollo de programas de educación sanitaria y
dicamentos y preparados que se encuentren en el
nutrición.
botiquín del Hospital de Día y tener actualizada la in-
f) Coordinación con el centro de atención primaria.
formación de esos medicamentos que en él se en-
cuentren. Conclusiones:
– Educación: es el lugar ideal para dar programas de
educación a los ancianos sobre los tratamientos far- 1. Se necesita la colaboración de distintos profesionales
macológicos, para mejorar el cumplimiento y para en la atención de personas mayores, con el fin de
cuando son dados de alta del Hospital de Día diagnosticar correctamente los procesos, muchos de
– Creación de sistemas de soporte en cuanto a la ad- los cuales no son exclusivamente sanitarios.
ministración de medicamentos al anciano tanto 2. La dificultad en la utilización de medicamentos y la
cuando éste permanece en el Hospital de Día como gran cantidad de problemas asociados a ellos, hace del
durante el periodo de tiempo que esté en su domici- farmacéutico un colaborador necesario en la aten-
lio. ción del anciano
3. Se abre una nueva perspectiva de trabajo en el cam-
Domicilio
po de asistencia farmacéutica con la aparición de
El farmacéutico que atiende a personas mayores
Centros Sociosanitarios, asistencia farmacéutica que
que viven en su domicilio, además de las funciones es-
se debe definir e incluir dentro de la asistencia mul-
tablecidas en la Ley del Medicamento para el farma-
tidisciplinar que tienen estos Centros Sociosanita-
céutico en asistencia primaria, deberá garantizar y asu-
rios.
mir la responsabilidad técnica de la adquisición,
4. Es necesaria una adecuada formación del farma-
calidad, correcta conservación y cobertura de las ne-
cesidades de los medicamentos. céutico en los problemas y necesidades de la perso-
Como objetivos específicos estarán: na mayor.
5. Se debe de saber trabajar dentro del equipo multi-
a) La actuación personalizada del farmacéutico como disciplinar, donde factores sociosanitarios modifica-
consultor y asesor de los ancianos. rán la conducta de actuación del farmacéutico.
b) Diseño de un espacio de consulta para una atención 6. El farmacéutico debe asumir las responsabilidades
personalizada y profesional. que le toquen en la atención de las personas mayores.
c) Actuación en determinados pacientes o patologías, es- 7. El farmacéutico que ya trabaja en esta área debe ha-
tableciendo una metodología de trabajo (objetivos, cer el esfuerzo de comunicar su experiencia y parti-
métodos, material) y un registro de actuación y re- cipar en aquellos foros de debate en los que por su
sultados (ficha del paciente y ficha farmacoterapéu- competencia deba de estar.
988 FARMACIA HOSPITALARIA
6.3. Perfil profesional y humano de las España: perspectiva gerontológica y otros aspectos
personas que trabajan en un Servicio conexos. Recomendaciones del Defensor del Pueblo
de Atención Farmacéutica Geriátrica e informes de la Sociedad Española de Geriatría y
Gerontología y de Asociación Multidisciplinaria de
Dado que la prevención y el tratamiento de los sín- Gerontología. 2000.
dromes y patologías de las personas mayores requieren 12. Benítez MA, Linares M, Sanz E. Hábitos de pres-
un buen conocimiento de los mismos y del proceso del cripción a los ancianos en atención primaria. Rev
envejecimiento y su repercusión en el uso de los medi- Esp Geriatr Gerontol 1996; 31:5-10.
camentos, el farmacéutico deberá tener una formación 13. Insalud; Indicadores Prescripción SNS, 1996.
específica en esta materia además de la de la especialidad. 14. Subdirección General de Información y Estadística
Humanamente, tiene que tener capacidad de traba- Sanitaria. Encuesta Nacional de Salud 1995.
jo en equipo y una especial empatía con las personas 15. Zuzunegui MV, Bëland F. La utilización de medica-
mayores. La pertenencia al equipo interdisciplinar de- mentos en las personas mayores que residen en su
be de ser una constante en este trabajo a la hora de va- comunidad. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;
lorar necesidades, y definir riesgos, objetivos y planes de 32:109-115,
actuación. La vejez debe ser considerada como un va- 16. Veiga F, Bugidos R. Peculiaridades clínicas del uso de
lor por los profesionales que atienden personas mayo- fármacos en el anciano. Grandes Síndromes Geriá-
res y conservar y/o mejorar su calidad de vida un obje- tricos.
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