HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN VICENTE DE PAUL

SEMINARIO NEUROLOGA PARA EL MDICO GENERAL 25 DE SEPTIEMBRE DE 2009

EXMEN NEUROLGICO

SANTIAGO ACEVEDO A.
NEURLOGO

Hos !"#$ U%!&'(s!"#(!o S#% V!)'%"' *' P#+$ 2009

EL EXAMEN NEUROLGICO

Elaborado por: Santiago Acebedo Agudelo A pesar de los recientes avances en neurociencias clnicas y el continuo desarrollo de procedimientos diagnsticos sofisticados, la habilidad esencial que se requiere para el diagnstico de los trastornos neurolgicos es el examen (clnico neurolgico! "ara que el examen neurolgico sea m#s fructfero debe ser precedido de una muy buena anamnesis, que bien reali$ada aporta la mayor informacin para orientar el examen y reali$ar el diagnstico correcto% adem#s brinda la me&or oportunidad de establecer la necesaria empata con el paciente (tabla ' ! Tabla 1. Elementos el !nte""o#ato"!o $anamnes!s%

Anamnesis (dentificacin, fuente de la historia y confiabilidad )otivo de consulta Enfermedad actual *evisin por sistemas Antecedentes personales (+istoria perinatal y del desarrollo, antecedentes patolgicos, Antecedentes gineco obst,tricos Antecedentes familiares +istoria personal y social En segundo lugar se debe reali$ar a la par que con el examen neurolgico un examen fsico general adecuado (tabla - ! El orden y el m,todo que adquiera el m,dico es importante% puede considerarse hacer primero todas las maniobras que requieran el paciente sentado, luego la parte del examen en que se requiere que el paciente est, acostado y por .ltimo de pie! Tabla &. Elementos el e'amen ()s!*o

Examen fsico general Aspecto general Signos vitales /abe$a, rganos de los sentidos, boca y garganta /uello y regin supraclavicular, tiroides! Axilas, mamas, trax, pulmones y cora$n Abdomen, regin inguinal, genitales, regin dorsolumbar, columna, regin gl.tea y anorrectal! Extremidades: osteoarticular, muscular, pulsos perif,ricos, piel y faneras, te&ido celular subcut#neo, hemolinf#tico A continuacin se detallan los pasos del examen neurolgico: Exploracin del estado mental% examen de cr#neo y cara% examen del cuello y columna vertebral% exploracin de pares craneanos% sistema motor% refle&os% sensibilidad% esfnteres y sistema nervioso autnomo! Al final se resume lo que constituye el diagnstico neurolgico!

ESTADO MENTAL N!+el e *on*!en*!a.

El nivel de conciencia es lo primero que se eval.a en el examen neurolgico! 0a conciencia puede ser catalogada como normal (paciente despierto y alerta, pendiente de su alrededor y del examinador , deprimida (paciente somnoliento, let#rgico, estuporoso 1despierta solo brevemente en respuesta al estmulo doloroso, o comatoso 1no se despierta con estmulo doloroso , o hiperalerta (paciente que se distrae, no se concentra, 2pica por aqu y por all#3 ! ,-n*!onam!ento *o#n!t!+o. 0a evaluacin de la funcin cognitiva ayuda no tanto a determinar qu, tan inteligente es el paciente sino cmo o qu, tanto ha cambiado la capacidad cognitiva de su lnea basal reciente! El examinador debe tener alguna manera de averiguar el estado cognitivo del paciente antes de la aparicin de la enfermedad actual, bien por la historia laboral, o por observaciones de la familia o de otros m,dicos! El examen debe incluir como mnimo la reali$acin de las siguientes pruebas de funcionamiento cognitivo: A! 4rientacin! Se debe evaluar la orientacin en persona, espacio y tiempo! 5! 6bicacin general con preguntas de sentido com.n! Esto se puede &u$gar por la respuesta a preguntas como 278ui,n es el presidente93 o 27/u#nto puede costar una casa93 /! )emoria! :e corto pla$o ;repita los nombres de tres ob&etos comunes, despu,s nmbrelos a los < minutos% largo pla$o;haga un recuento de hechos pasados que se puedan verificar! :! (ntrospeccin y &uicio! 27"or qu, acudi a la consulta93 E! /oncentracin! "uede evaluarse &unto con el c#lculo (ver aba&o o pidi,ndole al paciente (por e&emplo que repita series de cuatro a siete dgitos, o que diga las letras de la palabra 2mundo3 en orden alfab,tico, o que deletree la palabra 3mundo3 de atr#s para adelante! =! /#lculo! Se le pide que empiece a restar de a > empe$ando por '??, o se simulan situaciones de compra;venta, por e&emplo, si una man$ana cuesta -@ centavos y usted tiene '!<? cu#ntas puede comprar9 A cu#nto le sobrara9 B! "ensamiento abstracto! Se eval.a pidi,ndole al paciente que interprete refranes% o que haga comparaciones, como similitudes y diferencias entre una naran&a y una man$ana, o entre una paloma y un avin! +! =luencia o fluide$ verbal! Esta se puede evaluar escuchando cmo conversa el paciente o pidi,ndole al paciente que diga todas las palabras que pueda y que empie$en por tal o cu#l letra (! 4tras funciones! Estado de #nimo, contenido del pensamiento, conducta apropiada o inapropiada!

,-n*!ones

el .em!s(e"!o

om!nante.

0a funcin m#s importante del hemisferio dominante es el lengua&e! 0as habilidades del lengua&e incluyen la comprensin, repeticin, denominacin, lectura, y escritura! 0a mastitis del lengua&e puede perderse como consecuencia de enfermedades difusas transitorias (p! e&! Enfermedades metablicas o degenerativas (p! e&! :emencias , pero el compromiso del lengua&e con otras funciones cognitivas conservadas casi siempre es sugestivo de una lesin focal! 0as afasias! 0os trastornos de la expresin o de la comprensin del lengua&e se dividen trasdicionalmente en categoras dependiendo del patrn del deficvit del lengua&e y del sitio del daCo! 0a tabla A;' enumera los tres sndromes con significado clnico que ocurren con m#s frecuencia: 0a afasia de 5roca, la afasia de DernicEe y la afasia de conduccin! 0os tres sndromes se eval.an como sigue! =luencia! Escuche cmo habla espont#neamente! Eval.e el lengua&e en su fluide$ errores gramaticales o de vocabulario, neologismos (palabras sin significado o sustituciones de palabras (parafasias ! :etermine si la conversacin del paciente tiene sentido en el contexto actual! Alternativamente entr,guele al paciente papel y l#pi$ y dgale, 2Escriba su nombre!3 2Escriba, El niCo y la niCa est#n contentos con el perro!3 2"or favor escriba deba&o la ra$n por la cual usted est# aqu!3 /omprensin! 6sando solo palabras (no gestos ni seCas , pida al paciente que e&ecute rdenes de comple&idad creciente: 2/ierre los o&os!3 2)u,streme su mano i$quierda!3 2"onga un dedo de su mano i$quierda en su odo derecho!3 Alternativamente, presente al paciente una orden escrita (2Faya hasta la puerta, toque tres veces y regrese!3 y eval.e si reali$ la tarea adecuadamente! Si el paciente no cumpli, investigue la cooperacin y la capacidad fsica repitiendo las rdenes con demostracin por mmica o por seCas para ver si las reali$a imit#ndolas! *epeticin! "dale al paciente que repita el nombre de tres ob&etos comunes (2pocillo, caf, y l#pi$3 o que repita 2Gi s ni no, sino todo lo contrario!3 2"aso sapo, sapo sopa!3 Escritura! /on raras excepciones, todo paciente af#sico en el lengua&e oral, tambi,n lo est# en el lengua&e escrito (agr#fico ! 6n paciente que es incapa$ de hablar pero que puede escribir est# mudo (o en mutismo, o an#rtrico o afnico , y la lesin no est# en el #rea de 5roca! El mutismo ocurre en una gran variedad de trastornos, incluyendo rigide$ severa, par#lisis de cuerdas vocales, lesiones corticobulbares bilaterales, y enfermedad psiqui#trica! :enominacin! 0a dificultad para denominar ob&etos familiares (afasia de denominacin, nominativa, anmica o 2anomia3 puede ocurrir en la afasia expresiva o en otros sndromes af#sicos, pero en s misma no es diagnstica de una entidad especfica! Es causada muchas veces por una disfuncin cerebral difusa estructural o metablica!

"reguntarle al paciente por el nombre de, o al mutista pedirle que seCale un relo& de pulsera, un marcador, etc,tera!

Tabla /. S)n "omes m0s *om-nes

Hipo 5roca Sinnimos Anterior, no fluente, expresiva, motora "osterior, fluente, receptiva, sensitiva /aractersticas "oca produccin verbal, falta de gram#tica, telegr#fica Bram#tica intacta, neologismos, parafasias, 2ensalada de palabras3, no comprensin ",rdida de la repeticin, con expresin y comprensin respetadas

e a(as!a.
0ocali$acin =rontal

Asociaci n +emipare sia

Dernic Ee

:efecto del campo visual

Hemporal posterior

/onduc ; cin

=ascculo arcuato

El .em!s(e"!o no

om!nante.

0as pruebas para buscar lesiones del hemisferio no dominante tienen que ver principalmente con la interpretacin de estmulos externos (diferentes del lengua&e , orientacin visopespacial, y percepcin corporal contralateral en el espacio! (0as lesiones del hemisferio dominante tambi,n pueden producir anormalidades en estas #reas, pero est#n usualmente enmascaradas por la afasia ! Evaluacin de la interpretacin sensitiva! 0os defectos de la interpretacin sensorial se eval.an de varias maneras, pero en todos los casos se requiere que la modalidad sensitiva primaria est, intacta! A! Brafestesia o grafognosia! "dale al paciente que sin mirar identifique una letra o un n.mero que le escribi en la palma de la mano! 5! Estereognosia ((dentificacin de un ob&eto por el tacto ! )ientras tiene los o&os cerrados pida al paciente que identifique y nombre un ob&eto com.n que se le pone en la mano (llave, clip, una moneda, etc! ! /! Gegligencia! 0a percepcin inadecuada de un lado del espacio resulta produciendo un n.mero de anormalidades colectivamente llamadas negligencia! El paciente puede no captar informacin proveniente de un lado opuesto a la lesin (el cerebro derecho afecta

el lado i$quierdo del cuerpo ! "or e&emplo, el paciente puede buscar equivocadamente la cara del examinador a la derecha, cuando la vo$ lo est# llamando desde la i$quierda 1 o puede comer solo el alimento del lado derecho del plato! 0os pacientes pueden negar que el lado i$quierdo del cuerpo existe (incluso una hemiparesia muy densa puede pasar desapercibida o no ser reconocida , tienen incapacidad de reconocer como propia la extremidad superior i$quierda puesta en el plano visual por el examinador, o m#s dram#ticamente todava, omiten vestirse o arreglarse el lado i$quierdo del cuerpo! 0a torpe$a o el poco uso desproporcionado a la debilidad real 1o un pronunciado bache en la iniciacin del movimiento del lado comprometido; sugiere una apraxia motora como una manifestacin de la negligencia! +ay varias pruebas cl#sicas, como sigue! 4rientacin espacial! Ac,rquesele al paciente en silencio por el lado d,bil (particularmente cuando la cabe$a y los o&os est,n volteados para el otro lado , h#blele a y observe si la cabe$a del paciente gira (2se orienta3 hacia la fuente de la vo$ o busca solamente en el lado que no es! 0uego mu,vase hacia el lado bueno y repita el e&ercicio! Estimulacin simult#nea doble! Hoque al paciente suavemente primero en una mano y luego en la otra pidi,ndole que identifique el lado! 0uego vare el estimulo al a$ar, pidi,ndole al paciente que diga, con los o&os cerrados, 2i$quierda,3 2derecha,3 o 2ambas3! A pacientes mudos o mutistas puede pedrseles levantar la mano que se toca! Si el paciente identifica cada lado tocado por separado pero 2extingue3 el tacto en el lado comprometido cuando se tocan simult#neamente, la negligencia est# presente! E&ercicio del tablero de relo&! :ibu&e o pida al paciente que lo haga un crculo grande y pida al paciente que escriba en el crculo los n.meros de las horas del da! Gote si el paciente escribe los '- n.meros en el hemicrculo opuesto al lado ignorado! Si los n.meros est#n puestos correctamente el paciente debe luego dibu&ar las manecillas en la hora que usted le indique como 2un cuarto para las cuatro!3 0ectura, Escritura! "dale al paciente que lea en un libro o escriba en una ho&a de papel! El paciente puede leer solo el lado derecho de la p#gina o escribir la frase en la margen derecha del papel! :,le al paciente una ho&a de cuaderno rayado y pdale que cruce todas las lneas! Gote como ignora todas las lneas del lado i$quierdo! Apraxia ideomotora! "dale al paciente que manipule alg.n ob&eto familiar (marcar un n.mero telefnico, colocar el l#pi$ en posicin de escribir o levantar el bra$o en el aire! CR1NEO 2 CARA En el cr#neo se debe hacer una minuciosa inspeccin, forma y permetro cef#lico, palpacin, y percusin (signo de la olla cascada en la hidrocefalia cong,nita , auscultacin del cr#neo para fistulas durales o malformaciones arteriovenosas, auscultacin de soplos en rbitas en caso de fstula coarotdeocavernosa! En lactantes, caractersticas de suturas y fontanelas, transiluminacin positiva en

caso de efusiones subdurales e hidrocefalia, y negativa en caso de hematomas subdurales o empiemas! En cara se busca simetras, estigmas de enfermedad neurolgica, como en las facomatosis: adenoma seb#ceo (esclerosis tuberosa , nevus en vino de oporto en #rea del trig,mino (Sturge Deber , neurofibromas y manchas caf, con leche (neurofibromatosis ! 4 facies caractersticas como la parEinsoniana en cara de palo o de &ugador de pEar, o la facies de +utchinson en las distrofias oculares! CUELLO 2 COLUMNA VERTE3RAL Se debe examinar los pulsos carotdeos, soplos, posturas y movimientos anormales del cuello, asimetras! En la columna vertebral se examina a la inspeccin las curvaturas normales y anormales en sentido anteroposterior y lateral, la movilidad, la palpacin y percusin de las apfisis espinosas! 0os signos menngeos como la rigide$ de nuca, que se debe distinguir de la rigide$ en cuello (dolor y resistencia para los movimientos en varias direcciones y no predominantemente a la flexin % el signo de 5rud$insEi o flexin de las rodillas cuando se est# buscando la rigide$ de nuca! El signo de Iernig cuando aparece dolor en fosa popltea al extender la rodilla a partir de flexin de cadera y rodilla a @?J con el paciente en dec.bito supino! 0os signos ci#ticos o de irritacin radicular, como 0asKgue, 0asKgue contralateral e invertido, el signo del timbre, y el signo de 0Lhermitte en lesin cordonal posterior! NERVIOS CRANEALES Ol(ato"!o $I% "ida al paciente que identifique esencias comunes como caf,, vainilla, etc!, con los o&os cerrados, por cada fosa nasal por separado! Go use irritantes! Al probar la funcin olfatoria es m#s importante la sola percepcin de la sustancia que discriminar cu#l es! O4t!*o $II% Agudeza visual! Se usa una carta de bolsillo (visin cercana, *osenbaum o una carta de visin le&ana de pared (Snellen 1o cualquier material de lectura como el texto de un peridico, se puede leer hasta a M< cm! 0os pacientes con defectos de refraccin deben usar sus lentes o se les suministra un agu&ero estenopeico, a trav,s del cual debe me&orar la visin% si empeora entonces el defecto es de nervio ptico o retina! Campos visuales! Son una medida de la integridad de los nervios pticos y de la va ptica que se puede explorar de dos maneras! "rueba por confrontacin! "aciente y examinador se sit.an a un metro de distancia y con los o&os al mismo nivel! Se pide al paciente

que se ocluya el o&o i$quierdo, y que mire al o&o i$quierdo del examinador, el paciente dice cu#ntos dedos se le presentan dedos de la mano en los cuatro cuadrantes sucesivamente! Se repite en el o&o i$quierdo! "rueba por amena$a! Acerque oblicuamente hacia la pupila del paciente un dedo extendido, por el campo temporal y luego por el campo nasal y mire si el paciente parpadea! Esta maniobra se utili$a en el paciente que no coopera o no est# alerta! Examen del fondo del ojo (oftalmoscopia, fundoscopia ! 5usque borramiento de los bordes del disco, p,rdida de las pulsaciones venosas, lesiones retinianas, anormalidades de los vasos y determine el color del disco ptico! Re(le5os 4-4!la"es $II6 III% 0a pupila normal se constriCe: (' en respuesta a la lu$ directa, (como respuesta consensual a la lu$ en el o&o opuesto y (M a la acomodacin (convergencia ocular al enfocar un ob&eto que se acerca ! 0a pupila de Argyll;*obertson reacciona a la acomodacin pero no a la lu$ por una lesin en el tectum mesencef#lico caracterstica de la neurosfilis! 0a pupila de )arcus Bunn tiene alterada la constriccin a la lu$ directa, pero preservada la respuesta consensual% en este caso el estmulo luminoso aferente no alcan$a el n.cleo geniculado lateral y la lesin se ubica en el tracto ptico, prequiasm#tica, nervio ptico o la retina! Constriccin por acomodacin! Se instruye al paciente para que mire por encima del hombro del examinador, y se le pide que enfoque r#pidamente el dedo ndice /olocado &usto al frente de la nari$ del paciente! 4bserve la constriccin pupilar sutil que ocurre cuando el paciente cambia de la visin le&ana a la cercana! Constriccin consensual (estmulo luminoso alternante ! :espu,s de poner lu$ en un o&o para constreCir la pupila se pasa la lu$ al otro o&o, y se observa si la pupila se contrae (respuesta normal o se dilata (respuesta anormal ! Cont"ol VI% e los mo+!m!entos e m7s*-los e't"ao*-la"es $III6 IV6

Mirada primaria (Al frente ! )ire la simetra de la posicin del refle&o a la lu$ en las dos crneas! Movimientos oculares voluntarios! =i&e la cabe$a del paciente poni,ndole su mano en la frente y pdale que siga el dedo con la mirada, luego mueva el dedo ndice a la derecha y a la i$quierda, hacia arriba y hacia aba&o a cada lado, como dibu&ando la letra +! Maniobra de ojos de mueca (refle&o oculocef#lico ! Se sostiene firmemente la cabe$a del paciente y se rota de lado a lado! (puede ser necesario elevarle los p#rpados ! Si el tallo cerebral est# intacto los o&os se mover#n en forma con&ugada hacia el lado contrario al que

se mueve la cabe$a, como si permanecieran mirando al examinador y no mirando fi&o al frente! Ne"+!o t"!#8m!no $V% Sensacin de la cara! Simult#neamente toque ambos lados de la frente (F' , luego las me&illas (- , y por .ltimo la mandbula (M , y pregunte si siente igual! Explore la percepcin de la temperatura en el mismo orden, usando la superficie fra del diapasn u otra similar, el estmulo se percibir# m#s frio en el lado afectado! Reflejo corneano! Aplique la punta de la mota de algodn suave en la superficie lateral de la unin esclerocorneal (por fuera del campo visual para no hacer amena$a ! (nmediatamente se aplica el estmulo a una crnea sensible, el paciente parpadea fuerte si los nervios F y F(( est#n intactos! /ompare la simetra de la respuesta! Evaluacin motora del trigmino! 4bserve simetras al cerrar y abrir la boca, la mandbula caer# m#s r#pido y m#s le&os hacia el lado de la lesin haciendo ver la cara torcida! "ara una debilidad m#s sutil pida al paciente que apriete los dientes, e intente abrirle la mandbula o despla$arla lateralmente! En el paciente normal no se logra vencerlo! ,-e"9a e la *a"a : ne"+!o (a*!al $VII%

6na lesin 2supranuclear3 central como en una lesin vascular hemisf,rica, producir# mayor debilidad facial inferior, discreta paresia del orbicularis oculi con preservacin del m.sculo frontal (puede arrugar la frente sim,trica ! Si la lesin es perif,rica o del n.cleo, la hemicara entera estar# fl#cida la frente no se arruga y el p#rpado permanecer# abierto (lagoftalmos ! Algunas neuropatas craneales y trastornos neuromusculares pueden producir paresia facial bilateral, y en tales casos el criterio de asimetra facial como marcador de la paresia no aplica! Simetr a facial! 4bserve la cara del paciente buscando asimetra en la hendidura palpebral y en los pliegues nasogenianos en reposo! "dale al paciente que arrugue la frente, que cierre los o&os con fuer$a, que se sonra, que silbe, o que muestre los dientes para ver desviaciones de la comisura labial% no confundir la sutil desviacin de la comisura al lado malo en reposo, con la mucho m#s evidente y notoria desviacin de la comisura hacia el lado bueno durante la mmica! !ebilidad facial bilateral! Solicite al paciente que cierre los o&os fuerte, luego que apriete los labios, y que reco&a aire en los cachetes! Si la fuer$a es normal, el examinador no ser# capa$ de abrir los o&os del paciente, ni separar los labios, ni for$ar la expulsin de aire por la boca comprimiendo las me&illas! A- !t!+o $VIII% =uncin auditiva: "a audicin! Se puede evaluar burdamente frotando el dedo pulgar y el ndice a unos < cm del odo del paciente! Si hay que&as acerca de

sordera o el paciente no logra escuchar el frote de los dedos se reali$an las pruebas siguientes! #rueba de Rinne! "oga la base del diapasn de <'- +$ sobre la mastoides, hasta que el paciente de&e de escucharlo e inmediatamente p#selo hacia el pabelln auricular! Gormalmente la conduccin a,rea es mayor que la sea, o sea que el paciente continuar# escuchando el sonido al pasarlo! Si hay significativa p,rdida conductiva el paciente no escuchar# sonidos por va a,rea m#s de lo que los escucha por la va sea! #rueba de $eber! Si la audicin est# alterada en un odo, ponga a vibrar el diapasn de <'- +N y colque la base en la lnea media en la frente del paciente% si hay p,rdida conductiva el paciente percibir# el sonido mucho m#s hacia el lado afectado, y si la p,rdida es sensorioneural, se percibir# m#s hacia el lado sano! =uncin vestibular: 0a funcin vestibular se debe explorar si hay la que&a de desequilibrio, mareo o v,rtigo, o se encuentra nistagmus! 0a maniobra de :ix; +allpiEe eval.a v,rtigo postural o nistagmus postural! En este como en otros tipos de v,rtigo de origen perif,rico el nistagmus aparecer# despu,s de al menos < segundos, deecrecer# la respuesta con el tiempo, y se har# menos prominente con la repeticin de la prueba! Maniobra de %&len'(aran& (:ix;+allpiEe ! El paciente se sienta con las piernas extendidas sobre la camilla mientras el examinador sostiene su cabe$a y hombros! *#pidamente ba&a al paciente a posicin supina con el cuello hiperextendido (la cabe$a cuelga sobrepasando el borde de la cabecera de la camilla y rotado a un lado, despu,s se repite con la cabe$a volteada al otro lado! )ire si hay nistagmus y en qu, momento aparece y pregunte por aparicin de v,rtigo! "ida al paciente que permane$ca con o&os abiertos! Gloso(a")n#eo $IX% : +a#o $X% Se describir#n algunas pruebas .tiles para evaluar las deficiencias de la funcin motora del paladar, la faringe, y la laringe! Se debe explorar la funcin sensitiva cuando se sospecha lesin del tallo cerebral o neuropata craneal! Elevacin velopalatina! "ida al paciente que diga 2aaaa3! )ire la simetra de la excursin del velo del paladar (no tanto la desviacin de la .vula ! Si un lado est# d,bil, no se podr# elevar y ser# arrastrado hacia el lado fuerte! Reflejo nauseoso (Aferente (O, eferente O ! Hoque cada lado de la pared farngea posterior y compare el vigor del refle&o! )uncin sensitiva! Hoque suavemente cada lado del paladar blando con la punta de un copito de algodn! Calidad de la voz! Escuche vo$ ronca, bitonal! A**eso"!o $XI%

Esternocleidomastoideo! Empu&e la mandbula del paciente y pngalo a rotar la cabe$a contra resistencia! Al presionar contra la mandbula i$quierda se eval.a el esternocleidomastoideo derecho y viceversa! *rapecio! 8ue el paciente eleve los hombros contra resistencia, eval.e la fuer$a, presencia de atrofia y fasciculaciones! H!4o#loso $XII% 0a disartria es un defecto en la produccin mec#nica de los sonidos del habla! 0a exploracin de la disartria proporciona una evaluacin funcional r#pida de los nervios craneanos ba&os, cerebelo y ganglios basales! 0a paresia facial (F(( se eval.a con produccin de sonidos labiales como 2me;me!3 0a paresia farngea ((O y O ocasiona una vo$ nasal que se busca con sonidos guturales! 0a disfuncin larngea ((O y O se presenta como vo$ ronca o con 2gallitos3, siendo m#xima la dificultad con sonidos golpeados! 0a debilidad de la lengua se manifiesta por una vo$ arrastrada con sonidos linguales (2la;la;la3 ! 0as lesiones de los tractos corticobulbares bilaterales producen un lengua&e laborioso, lento, 2esp#stico3 o en casos extremos, completa incapacidad de habla (asociada a incapacidad para abrir la boca o protruir la lengua, y con refle&o fargeo muy exaltado ! Se describen tres pruebas de funcin del nervio hipogloso! Atrofia o fasciculaciones! El paciente debe tener la lengua reposada en el piso de la boca para observar atrofia y fasciculaciones! 0uego pida al paciente que saque la lengua, y observe desviacin hacia el lado d,bil! Aseg.rese de que la desviacin sea real y no por asimetra facial, marcando la lneamedia nasal y mandbular con el ndice y el pulgar! 0uego pida al paciente que mueva la lengua de lado a lado! !ebilidad sutil! Si se sospecha debilidad sutil, haga que el paciente empu&e el carrillo contra resistencia externa, la fuer$a de la potrusin hacia un lado indica la integridad del m.sculo del piso de la lengua opuesto! !isartria sutil! "onga al paciente a repetir frases difciles, como 2episcopal metodista3, o 2asistente administrativo!3 SISTEMA MOTOR ,-e"9a m-s*-la" 0a fuer$a se mide por la capacidad de contraccin contra resistencia o contra gravedad! El sistema de graduacin cl#sico es con la siguiente puntuacin: <, fuer$a normal% P, movimiento contra gravedad y resistencia% M, movimiento solo contra gravedad pero no contra resistencia% -, movimiento solo si se elimina la gravedad% ', contraccin palpable o visible, pero no hay despla$amiento (2tra$as de movimiento3 % ?, ninguna contraccin! :ependiendo de la que&a del paciente y de la sospecha del examinador se examinan los m.sculos especficos en forma detallada! Hener en cuenta estos puntos: '! 2Gormal3 significa 2lo que se espera en este paciente!3 6n anciano fraile se espera que sea

mucho menos fuerte que un &oven levantador de pesas! -! El examinador debe ponerse en posicin de igualdad con el paciente para hacer la prueba! "or e&emplo, para evaluar la fuer$a de abductores del hombro usa solo un bra$o y no se coloca desde arriba para empu&ar hacia aba&o con el peso del cuerpo, sino en el mismo nivel! /uando se eval.an los extensores de los dedos el examinador utili$a los dedos equivalentes y no la fuer$a de toda la mano o de toda la extremidad! M! El paciente es un observador m#s sensitivo que el examinador, y puede tener una debilidad m#s sutil que la que alcan$a a detectarse con la exploracin formal! Esto es particularmente cierto en miembros inferiores! Si est# indicado, despu,s de las pruebas formales haga pruebas 2funcionales3 como cuclillas, caminar en talones o puntas, levantarse de un peldaCo ba&o con los bra$os cru$ados, etc! 6n patrn que se ve con frecuencia despu,s de apople&a es la debilidad piramidal, en la cual se afectan m#s los abductores y extensores de bra$o y los flexores del muslo, por lo que la extremidad superior tiende a estar en aduccin del bra$o y flexin del antebra$o y la extremidad inferior tiende a estar en aduccin y extensin de rodilla! A continuacin se describen tres pruebas de fuer$a! )uerza general! Aisle la accin especfica agonista del m.sculo, y luego aplique una fuer$a igual y opuesta con incremento gradual de la intensidad! "or e&emplo, sosteniendo el codo del paciente con una mano pidi,ndole que mantenga el antebra$o en flexin y que no se lo de&e extender! !ebilidad piramidal! Explore la fuer$a de los dedos, o la del antebra$o en extensin intentando flexionar los dedos extendidos o flexionando el codo en semiextensin! En cambio la fuer$a del bceps o de la muCeca es menos sensitiva para debilidad piramidal! Ca da en pronacin! "ida al paciente que tenga los bra$os al frente, con las palmas hacia el techo y que cierre los o&os! 6na extremidad d,bil empe$ar# a ba&ar y la mano empe$ar# a moverse en pronacin! Evaluacin del dficit motor. Al finali$ar el examen de fuer$a, y &unto con los dos puntos siguientes de tono y trofismo se determina cu#l es el d,ficit motor, si es paresia (debilidad o ple&a (par#lisis , su distribucin (mono, di, para, hemi, tri, o cuadri paresia o ple&a , si es de m.sculos proximales, distales o si es global, si es esp#stica o fl#cida! Si predomina el compromiso de grupos musculares flexores o extensores! Tono m-s*-la" El tono muscular se define como la resistencia del m.sculo al movimiento pasivo de una articulacin! El tono puede estar disminuido, normal o aumentado (ver tabla A;- ! 0a parte m#s difcil de la evaluacin es lograr que el paciente se rela&e! "uede que se requieran t#cticas de distraccin! /uando se logra la rela&acin se eval.a el tono en miembros superiores e inferiores y en el tronco!

*ono muscular en miembros superiores ! Apoye el bra$o del paciente por el codo, flexione y extienda suave el antebra$o y luego mu,valo pasivamente en pronosupinacin! /o&a el antebra$o del paciente y haga movimientos pasivos de flexin;extensin de la muCeca, suba los bra$os del paciente y d,&elos caer, note en todas las acciones cmo est# el tono! *ono muscular en extremidades inferiores ! /on el paciente en dec.bito supino y rela&ado, ponga la mano deba&o la rodilla y luego empu&e bruscamente hacia arriba, si el tono est# normal o disminuido el taln se eleva solo moment#neamente de la cama o permanece en contacto con esta durante la maniobra, en cambio en la hipertona la extremidad se levanta en bloque! /on la rodilla en extensin trate de doblar la pierna% cogiendo la pierna haga movimientos de planti y dorsiflexin del tobillo, detectando la suavidad o la hipertona, y defina esta .ltima seg.n encuentre uno de los tres signos, de nava&a, rueda dentada o paratona! Rotacin axial! *ote pasivamente la cabe$a del paciente y observe si los hombros tambi,n se mueven, o flexione y extienda el cuello para notar si hay resistencia (en este caso rigide$ de cuello en todos los movimientos, y no solo en flexin, se denomina convencionalmente rigide$ cervical, diferente del signo menngeo rigide$ de nuca ! Tabla ;. Alte"a*!ones en el tono m-s*-la" Hono :isminuido Hipo :escripcin 5lando, fl#cido, hipotnico 5ases anatmicas )otoneurona, cerebelo, A/F agudo, 2shocE3 medular Geurona motora superior (piramidal

Gormal (ncrementa do

Esp#stic o

*gido

"aratni co

*esistencia en 2una sola va3 a la extensin (en miembro superior o a la flexin (en miembro inferior , m#xima al comien$o o cuando se acelera el movimiento *esistencia igual en todo el rango del movimiento en todas las direcciones y en todas las velocidades como una lead pipe% puede ser como rueda dentada por el temblor superpuesto *igide$ de la extremidad en respuesta a cualquier contacto, y el grado de

Banglios basales (extrapiramida l

0bulos frontales difuso

resistencia se incrementa con la fuer$a e&ercida por el examinador, puede ocurrir tamb,n perseveracin motora Masa m-s*-la" /on el desuso se puede ver alguna p,rdida de la masa muscular, pero la atrofia significativa se observa en caso de denervacin por lesiones de la neurona motora inferior! 0a trofia tambi,n puede estar asociada con fasciculaciones! Estas contracciones espont#neas de un fascculo muscular se aseme&an al movimiento como de una lombri$ deba&o de la piel, y solo en articulaciones muy pequeCas (como en los dedos de las manos produce despla$amiento del segmento! Se puede observar la atrofia asim,trica al comparar un lado con otro o inclusive midi,ndolos! Si la atrofia es difusa, se puede comparar la masa muscular normal en el examinador con la del m.sculo correspondiente del paciente! Mo+!m!entos !n+ol-nta"!os ano"males. :eben observarse y describirse si est#n presentes temblor, corea, atetosis, balismo, acatisia, distonia, tics, miclonias, convulsiones! :e cada uno de ellos se describe locali$acin o segmento comprometido, caracterstica, frecuencia, ritmo, predecible o no, distribucin proximal o distal o global! =actores precipitantes, agravantes, atenuantes! Aparicin y desaparicin con ciertas posturas, con el sueCo, etc! Coo" !na*!<n moto"a. 0os hemisferios cerebelosos son responsables de coordinar los movimientos finos y a&ustarlos corrigiendo la velocidad, la precisin en la direccin y la intensidad de la fuer$a para llegar al ob&etivo! 0os hemisferios cerebelosos controlan las extremidades ipsilaterales particularmente las superiores! 0as siguientes son algunas pruebas para la funcin de los hemisferios cerebelosos! !edo'%ariz! "edir al paciente que alternativamente toque su nari$ y luego el dedo del examinador poni,ndole en diferentes puntos! 4bserve si el paciente se sobrepasa (hipermetra si se queda corto (hipometra , signos ,stos de dismetra, si hay descomposicin del movimiento, o si hay temblor que se aumenta al llegar al ob&etivo! +olpeteo de los dedos! )uestre al paciente y luego pida al paciente que d, golpes rtmicos con los dedos, lo m#s r#pido posible% repita lo mismo pidiendo al paciente que d, golpes en el piso con la punta del pi, lo m#s r#pido posible! 4bserve y escuche si hay irregularidades en el ritmo en la fuer$a!

Movimientos r,pidos alternantes! "ida al paciente que mueva en forma rtmica y r#pida las manos en pronosupiracin, toque una mano con la palma y luego con el dorso de la otra mano% tocar cada dedo con el pulgar% por .ltimo mover la lengua a uno u otro lado! 0a dificultad la imposibilidad para reali$ar estos movimientos se llama disdiadococinesia y adiadococinesia respectivamente! Rebote! El paciente flexiona el codo lo m#s fuerte posible contra la fuer$a del examinador, que de&a s.bitamente de hacer oposicin! Si el paciente se golpea pierde el alance significa que es incapa$ de coordinar la fuer$a de flexores y extensores! #rueba taln'rodilla! El paciente en dec.bito sentado lleva el taln hasta la rodilla opuesta y los desciende por el borde anterior de la tibia hasta el tobillo, y repite la accin varias veces! 4bserve tambi,n dismetra, descomposicin del movimiento y temblor! -ermis cerebeloso! Est# complicado con la estabilidad postural y la funcin axial partircularmente la postura y marcha! En pacientes con lesiones del vermis la marcha aparece con base de sustentacin amplia (at#xica , y con dificultad para permanecer de pie sin apoyo! "uede haber un movimiento irregular de la cabe$a hacia atr#s y adelante a los lados (titubeo , y el lengua&e puede ser irregular entrecortado y dis#rtrico (vo$ 2escandida3 ! 0a integridad del vermis se puede comprobar pidiendo al paciente que permane$ca de pi, en forma natural, y se observa cu#nto aparta los pies para estabili$arse% luego el examinador extiende los bra$os hacia el paciente para sostenerlo en caso de que se desequilibre al pedirle que &unte los pies! +anglios basales! 0os trastornos de los ganglios basales (sistema extrapiramidal pueden producir incapacidad para iniciar la actividad motora (bradiEinesia, p,rdida de los movimientos asociados como el balanceo de los bra$os , correccin del imbalance postural, o el control de movimientos como temblor y corea! El temblor y otros movimientos anormales deben observarse con el paciente en reposo, durante la extensin de las extremidades superiores, y durante la reali$acin de acciones dirigidas como beber de un vaso imaginario! 4tras pruebas de coordinacin motora Biro alrededor de s! "ara girar sobre s por lo general se necesitan uno o dos pasos pivote, en el parEinsonismo se llegan a requerir hasta -? pequeCos pasos, o a veces el paciente se queda como congelado! :ibu&ar una espiral! Se le pide al paciente que dibu&e una espiral (Arquimedes en expansin, en el parEinsonismo hay dificultad para ir agrandando la espiral! *etropulsin! El examinador se coloca detr#s del paciente y le explica la maniobra, luego empu&a vigorosamente al paciente hacia atr#s por los hombros! Gormalmente el su&eto reasume el centro de gravedad con uno o dos pasos hacia atr#s y flexionando el tronco! El paciente con parEinsonismo no puede hacerlo y puede caer hacia atr#s hacia las manos del examinador! Post-"a : ma"*.a.

4bservar cmo camina el paciente puede ser la parte m#s importante del examen neurolgico! Fer cmo el paciente planea e inicia una accin, evaluar la capacidad de mantener el equilibrio mientras e&ecuta el el acto de caminar, y anali$ar una marcha anormal para tener claves de la naturale$a del d,ficit, todo ello proporciona una informacin invaluable! El examen de b.squeda mnimo debe incluir lo siguiente: (' 0a marcha 2normal3 a trav,s del cuarto! (- 0a marcha en los 2talones3 con el tobillo en dorsiflexin! (M la marcha en 2puntas de pi,3 apoyando solo los dedos y el antepi,, con talones elevados! (P la marcha en 2t#ndem3, en la cual el paciente pone un pi, en seguida del otro, taln con punta, a lo largo de una lnea imaginaria! A continuacin se describen algunas posturas y marchas caractersticas! Marc.a en steppage (con 2pi, cado3 ! *esulta por la incapacidad de dorsiflexin del pie! El paciente compensa elevando exageradamente la cadera flexionada y las rodillas para no trope$arse con las puntas de los pies! 6sualmente se debe a trastornos de nervio perif,rico, neuropata peroneal, polineuropatia, y ocasionalmente por radiculopata, excepcionalmente ocurre por lesin central! Marc.a cerebelosa! Ampliando la base de sustentacin, con latero, retro y antero pulsin como si estuviera ebrio! Marc.a at,xica'sensitiva! Ampliando la base de sustentacin, dando pasos amplios, golpeando el piso con los talones (2taloneante3 el paciente permanece con los o&os fi&os en el piso% se observa en p,rdida propioceptiva como en la tabes dorsalis! Marc.a .emipljica! /o el miembro inferior par,tico en extensin y rotacin interna y el pie en inversin y flexin plantar, la cadera hace circunduccin y el pie se arrastra en semicrculo como en 2segador3 Marc.a parapljica! 0a marcha parapar,tica esp#stica, en la que el paciente arrastra toda la planta del pie, al no poder flexionar las rodillas, como un 2robot3 y a veces con contractura de aductores de cadera, es como en 2ti&era3 por lesiones crnicas de m,dula espinal y otras enfermedades crnicas del tracto /orticoespinal! Marc.a distrfica! /on aumento de la lordosis, balanceando la cadera como un 2pato3 por paresia del gl.teo medio que abduce la cadera, marcha anserina o de Hrendelenburg! Marc.a par/insoniana! El paciente se demora en dar el primer paso, luego lo hace a pasos cortos, con tendencia a acelerarse (festinante inclinando el tronco hacia adelante, y perdiendo los movimientos asociados de balanceo de los bra$os! Marc.a apr,xica! 0a apraxia consiste en la incapacidad de reali$ar actos motores aprendidos, en este caso es incapa$ de reali$ar la secuencia de movimientos requeridos para la marcha! Esto ocurre por daCo cerebral difuso, y especficamente por lesin frontal bilateral, pero que no afecta ni la fuer$a ni la coordinacin! 0a marcha se parece a la parEinsoniana, pero el paciente es incapa$ de dar el paso adelante, con los pies como si estuvieran pegados al piso!

Marc.a ant,lgica! En respuesta al dolor el paciente se inclina descargando el peso del cuerpo hacia el lado no doloroso! Marc.a coreica! El paciente es como bailando, con movimientos bruscos de las extremidades, y como si se fuera a caer, pero curiosamente no pierde el equilibrio ni se cae! RE,LE=OS Re(le5os ten !nosos 4"o(-n os 6n refle&o tendinoso profundo es la reaccin del m.sculo cuando se estira pasivamente al percutir su tendn! Estos refle&os son una medida de la integridad de los nervios perif,ricos aferentes como eferentes y de sus controles inhibitorios centrales! 0os refle&os tendinosos se grad.an en una escala de acuerdo a la fuer$a de contraccin o la mnima fuer$a que se necesita para desencadenar la respuesta: P, muy vivo a menudo con clonus (registre el n.mero de las sacudidas % M, vivo% -, normal% ', mnimo o disminuido% ?, ausente! En algunos casos los refle&os tendinosos profundos son difciles de buscar a menos que se hagan maniobras de refuer$o como que el paciente encadene las manos e intente separarlas, o entrelace los dedos y trate de apartarlos! +ipoactividad o hiperactividad sim,trica por lo general es menos significativa que si hay asimetra en los refle&os% pero si se encuentra arreflexia puede ser una clave de la presencia de polineuropata que no se haba sospechado, y la hiperactividad puede ir asociada a espasticidad! 0os cuatro refle&os tendinosos que se buscan con m#s frecuentes se describen a continuacin! Reflejo bicipital (/<;Q ! Sostenga el codo parcialmente flexionado del paciente, con su mano poniendo el pulgar sobre el tendn del bceps del paciente y percuta con el martillo para evaluar la fuer$a de flexin en el codo! Reflejo tricipital (/>;R ! Apoye el bra$o del paciente parcialmente flexionado permitiendo que el antebra$o del paciente cuelgue contra su cuerpo, o suspenda el bra$o abducido por encima del codo de&ando que el antebra$o caiga libremente! "ercuta el tendn del trceps por encima del codo y eval.e la fuer$a de la extensin del bra$o sobre el codo! Reflejo del cu,driceps crural (sacudida patelar, rotuliana (0M;P ! El pi, del paciente puede permanecer en contacto con el piso, pero es me&or buscar este refle&o con el paciente cru$ando las piernas y permitiendo que el pie quede libre! Si el paciente est# acostado, apoye la extremidad en flexin parcial de rodilla, palpe el borde inferior de la rtula y percuta inmediatamente deba&o evaluando la fuer$a de extensin de la rodilla! Reflejo a0uiliano (Sacudida del Haln (S';- ! El pi, del paciente se pone en dorsiflexin pasiva, descansando el antepie sobre la mano del examinador, golpee el tendn aquiliano o la planta del pie, y eval.e la fuer$a de extensin del tobillo!

S!#no

e 3ab!ns>!

En pacientes mayores de 'R meses de edad, la respuesta normal al estmulo de la parte lateral de la planta del pi, es la flexin plantar de los dedos! 0a extensin del dedo gordo (signo de 5abinsEi es un signo sensitivo de enfermedad del sistema nervioso central aunque inespecfico y puede ser consecuencia de daCo de la va piramidal o de disfuncin cerebral difusa! El pi, debe fi&arse firmemente y decirle al paciente qu, se har#! /oloque la punta de un instrumento disponible como una llave en la cara lateral de la planta, en el taln, y roce firmemente hacia delante hasta la base de los dedos! Aplique la menor presin necesaria para evocar una respuesta! Evite estimular con la llave los dedos pues podra provocar una respuesta flexora equvoca ! S!#nos e l!be"a*!<n ("ontal

0os signos de liberacin frontal son refle&os primitivos que pueden verse como de adaptacin para el niCo pequeCo como la prensin y la succin, pero que desaparecen cuando el cerebro madura! Estos refle&os se liberan de su inhibicin cuando hay daCo neuronal difuso, especialmente de los lbulos frontales! 0os signos m#s importantes son los de prensin palmar y plantar, succin, chupeteo, y signo de la glabela o de parpadeo persistente! Signo de prensin! 0a respuesta de prensin se desencadena sobando suavemente con el dedo desde el borde hipotenar la mano del paciente hasta cru$arla en sentido transversal, mientras se trata de distraer al paciente! En la respuesta positiva los dedos del paciente agarran firmemente el dedo del examinador! Esto tambi,n puede ocurrir cuando se pone en contacto la mano del paciente con ob&etos inanimados! Signo de succin! Se busca golpeando los labios del paciente con los dedos o con un ba&alenguas! )ovimientos de succin o de deglucin constituyen la respuesta positiva! Estas mismas respuestas se pueden desencadenar con el paciente solo ver que se aproxima el dedo! Signo de c.upeteo! /on un dedo ndice colocado vertical sobre los labios del paciente, se percute el dedo con la otra mano o con el martillo de refle&os, se obtiene una ligera protrusin de los labios! 0a respuesta anormal es una protrusin exagerada de los labios! Signo de la glabela! Se busca percutiendo repetidamente entre ce&a y ce&a del paciente! 0a respuesta normal es parpadeo las primeras veces que luego cesa! Es anormal cuando el paciente contin.a parpadeando cada ve$ que el dedo del examinador lo toca! El signo de la glabela puede estar tambi,n presente en trastornos extrapiramidales! Re(le5os 4atol<#!*os

0os refle&os patolgicos aparecen con daCo de la neurona motora superior y la consecuente p,rdida de la inhibicin! Si los refle&os tendinosos est#n hiperactivos (especialmente si son asim,tricos o si se encuentra espasticidad, estos refle&os deben buscarse especficamente, aunque ellos en s mismos no son diagnsticos de enfermedad y pueden de hecho estar presentes en individuos normales! Estos refle&os patolgicos incluyen el aductor cru$ado, el flexor de los dedos, el refle&o mentoniano y el refle&o tendinoso con clonus! Reflejo de aduccin cruzado! "onga la mano sobre la parte distal del tendn de los aductores del muslo encima y medial a la rodilla y golp,elo, se espera contraccin del respectivo aductor! /on lesiones de la neurona motora superior ambas extremidades se abducen y las piernas inclusive pueden hacer un movimiento en ti&era! Reflejo flexor de los dedos! "ermita que el paciente rela&e su mano sobre la superficie de la cama o mesa! /on el pulgar y el ndice co&a la mano del paciente de manera que los dedos queden en flexion y la muCeca en dorsiflexin! /on la otra mano el examinador sacude la uCa del dedo medio del paciente! 0a respuesta anormal es la aduccin del pulgar y flexin exagerada de los dedos! *efle&o de sacudida mandibular! "oniendo el dedo ndice sobre la mandbula rela&ada del paciente, golpee el dedo hacia aba&o con el martillo de refle&os! 0a contraccin exagerada del masetero sugiere daCo bilateral por encima de la porcin media del puente! Clonus! Es la contraccin repetitiva, rtmica e involuntaria inducida por el estiramiento pasivo del m.sculo o de su tendn! (ncluso puede ocurrir ocasionalmente o puede provocarse por un estmulo leve como el peso de las cobi&as! El m#s frecuente es el clonus aquiliano despu,s de la dorsiflexin sostenida del tobillo! "ara buscar el clonus aquiliano se toma firme el pie, se empu&a bruscamente hacia arriba contra la planta y se mantiene la presin! 6nas pocas sacudidas de flexin 1extensin del pie se ven normalmente en individuos normales, pero el clonus sostenido (cinco o m#s sacudidas es anormal!

,UNCION SENSITIVA El examen b#sico debe comprender la evaluacin de las modalidades sensitivas conducidas por fibras gruesas y fibras delgadas, mnimo en extremidades y tronco! ,-n*!ones e las (!b"as #"-esas : e *o" ones 4oste"!o"es

0as lesiones de fibras nerviosas gruesas y de cordones posteriores de la m,dula espinal se investigan probando el sentido de vibracin y el de las posiciones articulares! Este .ltimo es muy preciso, y el paciente en condicin normal detecta mnimos movimientos articulares! Si se encuentra disminuido el sentido de posiciones

distalmente, se explora tambi,n m#s proximal! Hambi,n se incluyen la prueba de *omberg y la prueba dedo;dedo! Sentido vibratorio! "onga a vibrar fuerte el diapasn (preferiblemente de '-R +$ y coloque su base firmemente sobre prominencias seas del paciente, con un dedo de la otra mano apoyado para servir de control! "regunte al paciente si siente un 2$umbido3 y ppdale que diga cuando lo de&a de percibir! /ompare ambos lados en el arte&o mayor, en el tobillo, la rodilla y en la cadera, determine la extensin del compromiso! /ompare la sensacin en miembros inferiores con la de los superiores! 0a anormalidad distal en miembros inferiores con preservacin de la sensibilidad vibratoria en los superiores puede ocurrir en pacientes con lesin de la m,dula espinal toracolumbar o con polineuropatas! Sentido de posiciones articulares! /o&a por ambos lados la falange distal del dedo o del arte&o y despl#cela suavemente hacia arriba o hacia aba&o% haga esto con el paciente mirando, y luego reptalo dici,ndole que cierre los o&os, para determinar el umbral para la percepcin correcta de la direccin del movimiento! #rueba de Romberg! :gale al paciente que permane$ca parado con los pies lo m#s &untos posibles! (Si el paciente no logra pararse con los pies &untos, es probable que tenga una lesin cerebelosa, y no se puede aplicar el signo de *omberg ! 0uego se le pide al paciente que cierre los o&os y se observa si presenta alguna evidencia de inestabilidad como balancearse o separar los pies tratando de guardar el equilibrio! #rueba dedo'dedo (con o&os cerrados ! "dale al paciente que separe las manos con los dedos extendidos y luego con los o&os cerrados que &unte los dedos frente a frente, o pdale que se toque la punta de la nari$ con el ndice! /omo en el signo de *omberg, el paciente presenta 2pseudoataxia3 por problema de la aferencia sensitiva, si es torpe con o&os cerrados pero no con los o&os abiertos! ,-n*!<n e (!b"as el#a as : (as*)*-los es4!notal0m!*os

Sensacin trmica! 6sando el metal fro del diapasn, estable$ca la capacidad del paciente para detectar su temperatura en un #rea de piel supuestamente normal! 0uego haga que el paciente compare la temperatura desde el empeine del pie hacia arriba, y compare de un lado al otro, o entre dermatomas! Sensacin dolorosa superficial! 6se un dispositivo desechable para cada paciente! /huce la piel con fuer$a suficiente como para incomodar pero no hasta hacer herida, y pregunte al paciente si percibe chu$o o algo distinto! /omo en toda exploracin, compare un lado al otro, distal a proximal, dermatoma a dermatoma, y desde un #rea de d,ficit hacia una normal! Sensacin del tacto ligero! Esta sensacin es llevada tanto por el sistema de fibras gruesas;cordones posteriores como por las fibras pequeCas;haces espinotal#micos! Se explora con un estmulo suave con una mota de algodn, o con el tacto suave de la yema del dedo

del examinador, y pdale al paciente que con los o&os cerrados diga en qu, parte lo est#n tocando! ES,?NTERES 2 SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO Se debe reali$ar el tacto rectal cuando el caso lo amerita, en lesin medular o de cola de caballo, evaluar el tono del esfnter externo rectal, el refle&o anal! 0a anamnesis brinda mayor informacin respecto de cmo es la miccin y la defecacin en el paciente, para definir los diferentes tipos de alteracin, incontinencia de esfuer$o, sndrome prost#tico, ve&iga neurog,nica esp#stica (tenesmo, urgencia urinaria , ve&iga neurog,nica fl#cida (goteo, orina por rebosamiento o con masa&e , o ve&iga neurog,nica de origen cortical central (por lesin frontal ! 0as pruebas autonmicas hacen parte de un examen m#s detallado y especiali$ado, pero son fundamentales la variacin de presin arterial en diferentes posturas, variacin de la frecuencia cardaca con maniobras de valsava, respiracin profunda, y cambio de postura! RESUMEN 2 PLANTEAMIENTO DEL CASO. EL DIAGNSTICO CLINICO NEUROLGICO El m,todo clnico en medicina resulta particularmente .til para la neurologa! El m,todo clnico cientfico es hipot,tico deductivo! Se basa en la elaboracin de la historia clnica neurolgica completa, con sus pasos como hemos visto de la anamnesis, el examen fsico general y el examen neurolgico, en un proceso de recopilacin exhaustiva, ordenada y sistem#tica de datos, para llegar a formular una hiptesis de traba&o, que eso es el diagnstico presuntivo ;semiolgico, topogr#fico y etiolgico, y a partir de esa hiptesis hacer un plan de tratamiento inicial y ex#menes complementarios para establecer el diagnstico definitivo (verificacin y confirmacin de la hiptesis , el tratamiento m#s apropiado, el pronstico y el diagnstico de la discapacidad! Tabla @. Res-men : 4lanteam!ento el *aso

*esumen de sntomas, signos y otros datos de la anamnesis "lanteamiento del caso ;:iagnstico (presuntivo :iagnstico del Sndrome o semiolgico :iagnstico topogr#fico o anatmico :iagnstico etiolgico ;"lan de mane&o: ordenes m,dicas, ex#menes paraclnicos ;:iagnstico definitivo, tratamiento, pronstico y diagnstico de discapacidad

3I3LIOGRA,?A Aminoff )S, Breenberg :A, Simon *"! /linical Geurology! Sixth Edition! 0ange medical booEs )cBraT;+ill! GeT AorE, -??<: M<@;MQ@ 0pe$ =, Arana A! Enfoque del paciente neurolgico! En: 6ribe /S, Arana A, 0oren$ana ", editores! =undamentos de medicina! Geurologa! S,ptima Edicin! )edelln, /olombia: /(5% -?'?: R;-<! 6ribe /S, (sa$a *! Sistema nervioso! En: 4rrego /A, /u,llar =! Semiologa /lnica! )edelln, /olombia: Editorial 6niversidad de Antioquia% -??-: MQR;P'M