Departamento de Salud del Estado de Nueva York Oficina de Enfermedades Contagiosas

Cuestionario sobre riesgo de enfermedades de transmisin sexual/ Virus de Inmunodeficiencia Humana/ Hepatitis
Identificacin del cliente: ___________________________________

Complete este formulario escribiendo su respuesta o marcando el casillero que corresponda. Toda la informacin es CONFIDENCIAL y nos ayudar a satisfacer sus necesidades. 1. 2. 3. 4. Con cuntas personas ha tenido relaciones sexuales durante toda su vida? Si responde (cero), prosiga con la pregunta N 10. 0 1-5 6-10 11-20 20+ Con cuntas personas ha tenido relaciones sexuales en los ltimos 3 meses? _________ Mis parejas sexuales son (marque todas las que : correspondan): Practica usted: sexo anal? sexo oral? sexo vaginal? Hombres S S S Mujeres NO NO NO Nunca S S NO NO Ambos

5. 6. 7. 8. 9.

Cuando tiene relaciones sexuales, usa condones u otros mtodos para protegerse? No muy frecuentemente Siempre La mayora de las veces Alguna vez pag para tener relaciones sexuales o tuvo relaciones sexuales a cambio de drogas, alimentos, ropa, etc.? Alguna vez tuvo relaciones sexuales bajo la influencia de drogas o alcohol?

Alguna vez tuvo relaciones sexuales con personas infectadas con: (marque todas las que correspondan) Hepatitis B Hepatitis C VIH/ SIDA ETS No s Alguna vez tuvo relaciones sexuales con alguna persona que se inyectaba drogas? 9b. Si responde S a esta pregunta, esta persona es (Marque todas las que correspondan) su compaero sexual actual? un compaero sexual del pasado? S NO No s

10. Marque las enfermedades o sntomas que haya presentado: (marque todas las que correspondan) Sfilis Verrugas genitales/ sexuales Gonorrea (purgaciones) Clamidia Tricomonas Hepatitis A Mujeres infeccin de trompas/ tero (EPI) 12. Alguna vez se inyect drogas? 12b. Si responde S a esta pregunta, Alguna vez comparti agujas, jeringas u otros dispositivos? 13. Alguna vez ha aspirado alguna droga (por ejemplo cocana, speed, herona, xtasis, metanfetamina)? 13b. Si responde S a esta pregunta, comparti cnulas? 14. Su madre estaba infectada con hepatitis B cuando usted naci? 15. Alguna vez ha vivido en la misma casa que una persona con hepatitis B? 16. Alguna vez estuvo en la crcel, prisin u otro centro de detencin? 17. Le hicieron alguna transfusin de sangre antes de 1992? 18. Alguna vez se hizo un tatuaje? 19. Alguna vez le hicieron alguna perforacin para pendientes o argollas (adems de en las orejas)? 20. Alguna vez le hicieron un anlisis de VIH? 21. Alguna vez le aplicaron alguna de las siguientes vacunas? (marque todas las que correspondan) Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis A y B (TWINRIX)

Herpes Hepatitis B S S S S S S S S S S S S

VIH Hepatitis C NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO No s No s No s

Hombres- ardor o secrecin del pene (distintos de gonorrea o clamidia)

11. Alguna vez consumi drogas que no se inyectan, como marihuana?

No s

No deseo contestar las preguntas anteriores, pero deseo vacunarme contra: Hepatitis A DOH-4336 ES (6/06) Hepatitis B Ambas