Gender, age, and race all are important risk factors for osteoporotic fractures.

Of the 10 million people who have osteoporosis, 8 million are women. In the United States, approximately 56% of postmenopausal women have decreased bone mineral density (BMD) (measured at the hip), and 16% have osteoporosis. In women over 80, the prevalence of osteoporosis is 44%, 10 times higher than women in their 50s. 1 The lifetime probability of a hip fracture for a white woman is 14%; the risk for a white man or a black person of either gender is approximately one third to one half of that figure, estimated at 5% to 7%.2

Adems de la edad, sexo y raza, ciertos medicamentos (en particular, los glucocorticoides) y diversas condiciones mdicas (por ejemplo, insuficiencia renal, hipogonadismo y alcoholismo) son importantes causas secundarias de osteoporosis. Entre las mujeres que tienen osteoporosis, entre 30% y 60% tienen un secundario cause.2 trasplante de rgano slido es otro factor de riesgo importante para fracturas osteoporticas. Las mujeres ms jvenes (edades 25 a 44) que tienen trasplantes de rin tienen un aumento de 18 veces en las fracturas, con el riesgo cada vez mayor a 34 veces mayor entre trasplante recipients.3 Morbilidad, la mortalidad y el costo En su informe de 2004, la oficina del Inspector General de Sanidad estima que hay 1,5 millones de osteoporosis fracturas anuales, lo que resulta en 300.000 fracturas de cadera slo y 180.000 hogares de ancianos resultante placements.4 Una fractura de cadera por osteoporosis resultados en 10% a 20% el exceso de mortalidad de mas de 1 ao; 20% de los pacientes que tienen fracturas de cadera requieren a largo plazo enfermera care.5, 6 fracturas osteoporticas tambin puede resultar en crnica el dolor, la discapacidad, deformidad o depresin. Los costos mdicos directos para el tratamiento de la osteoporosis Las fracturas son por lo menos $ 15 mil millones al ao (en dlares de 2002). DEFINICIONES La osteoporosis es una enfermedad sistmica del esqueleto caracterizada por una baja masa sea y de la microarquitectura deterioro del tejido seo que predispone a un mayor riesgo de fractura. Aunque actualmente no existen mtodos prcticos para evaluar sea en general la fuerza, la densidad mineral sea se correlaciona estrechamente con el esqueleto capacidad de carga y la fractura riesgo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), por lo tanto, desarroll definiciones basadas en las mediciones de DMO (Tabla 1). La puntuacin T es el nmero de la hoja de informacin de la significa la DMO en mujeres adultas jvenes. La osteoporosis se define como una puntuacin T en cualquier lugar de la menos de? 2,5 o inferior, mientras que la osteopenia se define como una puntuacin T

entre? 1 y? 2,5. DMO en el rango osteoportica es un buen predictor de fractura aumentado riesgo. Por el contrario, la constatacin de la osteopenia es menos til, ya que cubre una amplia gama de MMPs. Adems de las puntuaciones T, muchos informes BMD incluyen las puntuaciones Z, que miden el nmero de desviaciones estndar de la media para mujeres de la misma edad y no se puede utilizar para hacer el diagnstico de la osteoporosis. Aunque no existen criterios estandarizados para el diagnstico de la osteoporosis en los hombres, la mayor parte autoridades utilizan los criterios de la OMS de una puntuacin T inferior a? 2,5 con respecto al joven normal mujeres. Aunque los hombres tienen mucho mayor DMO basal que las mujeres, que parecen tienen un riesgo de fractura similar para una DMO dado ETIOLOGYAND NATURAL HISTORY El remodelado seo es un proceso continuo, cclico de la formacin sea y la resorcin. Los osteoclastos primero se adhieren al hueso y retirarlo, seguido por los osteoblastos que secretan osteoide, lo que resulta en la formacin de hueso. La prdida de hueso puede ocurrir si hay un desequilibrio entre estos dos procesos. Medicamentos antirresortivos, tales como los bifosfonatos, interferir con la accin de los osteoclastos y son la base del tratamiento de la osteoporosis. Anablico (Construccin de hueso), la terapia actualmente est limitado a recombinante hormona paratiroidea (PTH). El hueso tiene componentes trabecular y cortical. El hueso trabecular predomina en vrtebras y el fmur proximal, con el hueso cortical presente en los ejes de los huesos largos. Trabecular remodelacin ocurre a una tasa de aproximadamente 25% por ao, mientras que la cortical tasa es de aproximadamente 3% por ao. As, los cambios en la DMO ocurrir ms rpidamente y tener mayores implicaciones clnicas en el hueso trabecular. Esto, en parte, explica la prevalencia de fracturas vertebrales y femoral en pacientes con osteoporosis. La densidad sea en la edad adulta depende de la masa sea mxima alcanzada en la juventud y en la subsiguiente tasa de prdida sea. Masa sea es mxima en la tercera dcada de la vida y depende principalmente de la dieta (especialmente calcio y vitamina D), la actividad fsica, y gentica predisposition.7, 8 Durante los primeros aos despus de la menopausia, las

mujeres pueden tienen una rpida prdida de hueso, tanto como 5% por ao en el hueso trabecular y de 2% a 3% por ao en el hueso cortical. Esta prdida posmenopusica temprana principalmente es el resultado de la actividad de los osteoclastos aument y coloca a las mujeres en mayor riesgo que los hombres por osteoporosis fracturarse. Ms tarde, una disminucin de la actividad de los osteoblastos y predomina la tasa de prdida disminuye a 1% a 2% o menos por ao. EVALUACIN DE RIESGOS BMD, por s mismo, es un excelente predictor de riesgo de fractura, por lo menos tan bueno como el colesterol srico como un factor de prediccin de la enfermedad cardaca y la presin sangunea como un predictor de stroke.5 Los factores clnicos de riesgo tambin juegan un papel importante, sin embargo, en la evaluacin de los pacientes en riesgo de fracturas osteoporticas. Varios modelos han sido propuestos para estratificar osteoportica riesgo. Uno bien considerado, el modelo FRAX, se basa en datos de la OMS sobre el riesgo de fractura y est disponible online.9 Tabla 2 y Cuadro 1 lista de factores de riesgo y los medicamentos asociado con osteoporosis y fracturas osteoporticas. Los pacientes con mayor de riesgo incluyen aquellos que tienen fracturas osteoporticas previo a largo plazo de glucocorticoides utilizar, y la insuficiencia de rganos slidos o de transplante. Adems de estos factores de riesgo, el papel de los cae como una causa de fracturas osteoporticas tambin se debe considerar al evaluar el riesgo de fractura en general. Caja 2 enumera una variedad de factores que contribuyen al aumento del riesgo de cada. La evaluacin de estos factores de riesgo de la baja densidad sea, fracturas y cadas son tiles en la identificacin de pacientes que podran beneficiarse de una mayor evaluacin cuantitativa, incluidas las medicin de la DMO. FACTORES DE RIESGO PARA osteoporosis y fracturas osteoporticas Mujeres Blancas En las mujeres residentes en la comunidad blanca mayores de 65 aos, fractura osteoportica se correlaciona significativamente con la edad, fracturas previas de ningn tipo despus de los 50 aos, antecedentes maternos de fractura de cadera, de accin prolongada de drogas benzodiazepinas o anticonvulsivos uso, hipertiroidismo previo, el consumo excesivo de cafena, de pie 4 horas o menos por da, dificultad para levantarse de una silla, mala visin y taquicardia en reposo.

Mujeres negras Factores de riesgo de fractura de cadera en mujeres de raza negra de 45 aos y mayores incluyen quintil ms bajo en el ndice de masa corporal (IMC), el uso de ayudas para caminar, y antecedentes de accidente cerebrovascular.

Falls Entre los ancianos, un tercio de los residentes en la comunidad y la mitad de los residentes de hogares de ancianos caen cada ao. Entre estas cadas, un 2% resultan en fracturas de cadera y hasta el 5% en el resultado otras fracturas. Baja DMO femoral y bajo ndice de masa corporal son factores de riesgo importantes para el otoo relacionada lesin. Las principales lesiones son ms probables en una cada desde una posicin vertical o lateralmente una cada con un impacto directo en la cadera. Los glucocorticoides La etiologa de la osteoporosis inducida por glucocorticoides y las fracturas no es comprenden totalmente, pero es multifactorial y diferente de la osteoporosis posmenopusica
Falls Entre los ancianos, un tercio de los residentes en la comunidad y la mitad de los residentes de hogares de ancianos caen cada ao. Entre estas cadas, un 2% resultan en fracturas de cadera y hasta el 5% en el resultado otras fracturas. Baja DMO femoral y bajo ndice de masa corporal son factores de riesgo importantes para el otoo relacionada lesin. Las principales lesiones son ms probables en una cada desde una posicin vertical o lateralmente una cada con un impacto directo en la cadera. Los glucocorticoides La etiologa de la osteoporosis inducida por glucocorticoides y las fracturas no es comprenden totalmente, pero es multifactorial y diferente de la osteoporosis posmenopusica La resorcin sea se incrementa, posiblemente como resultado de la estimulacin de la diferenciacin de los osteoclastos. Mientras tanto, la formacin sea se reduce como resultado de la inhibicin de los osteoblastos. El equilibrio del calcio se vuelve negativa, debido a una disminucin en la absorcin gastrointestinal y un aumento en la prdida de orina. Adems, los glucocorticoides inhiben la produccin de esteroides sexuales hormonas, lo que afecta negativamente a la remodelacin sea. Inducida por

glucocorticoides miopata y la inactividad causada por una enfermedad subyacente puede contribuir a la disminucin de DMO por la reduccin en la carga del esqueleto y a un aumento en el riesgo de fractura relacionada con la cada mayor riesgo. La prdida de hueso es ms rpido durante los primeros 6 a 12 meses del inicio de glucocorticoides terapia. En la menopausia precoz, el hueso trabecular se ve afectado ms de cortical hueso. En el uso de glucocorticoides crnica, riesgo de fractura es mayor para una DMO dado que en la osteoporosis posmenopusica, lo que sugiere que hay inducida por glucocorticoides defectos cualitativos seas. La prdida de hueso asociada con la terapia de glucocorticoides se produce de una manera dependiente de la dosis, aumentando con la mayor duracin del uso o la magnitud de dosis. El umbral de riesgo importante parece ser la prednisona oral (7,5 mg o ms [o equivalente]) durante 6 meses o ms. Las dosis ms bajas durante perodos prolongados, sin embargo, incluyendo el uso prolongado de ms alta dosis de esteroides inhalados tambin puede conducir a la prdida de hueso. Otros factores de riesgo para la osteoporosis inducida por glucocorticoides y las fracturas asociadas incluyen disminucin de la DMO antes de la terapia con glucocorticoides, la enfermedad subyacente que resulta en el uso de glucocorticoides, estado posmenopusico, la edad avanzada, y fractura previa. Fallo Orgnico y Trasplante Los pacientes que tienen insuficiencia de rganos, en particular, del hgado y de los riones, tienen un riesgo significativo de osteoporosis y fracturas. El riesgo se incrementa an ms despus del trasplante, cuando la prdida sea en el primer ao se informa a ser tan alta como 10%. Este fenmeno ms probablemente es el resultado de un mayor uso de esteroides, aunque otros medicamentos, como ciclosporina A y tacrolimus, pueden ser factores. PRUEBAS DE DIAGNSTICO De doble energa absorciometra de rayos X (DEXA) en la actualidad es la prueba de eleccin para medir DMO. La tcnica compara la penetracin de dos diferentes fuentes de rayos X a travs de suave tejido y hueso, a continuacin, resta tejido blando, dejando una estimacin de la DMO del esqueleto. La estudio tpicamente dura menos de 10 minutos, y exposicin a la radiacin es aproximadamente

a 3.4 mrem / sitio. En comparacin, la radiacin de fondo es de aproximadamente 300 mrem por ao. Aunque diversos sitios del esqueleto puede ser evaluada por DEXA, la DMO de la no dominante cadera es el mejor predictor de fractura de cadera y es un excelente predictor de fracturas vertebrales o la mueca fractura. Hay una prdida acelerada de hueso vertebral en la menopausia temprana y temprano en el uso de glucocorticoides, por lo que las mediciones de DMO de columna puede ser til especialmente en estos entornos. Medicin de la DMO por DEXA puede ser falsamente elevados por varios factores. Fracturas por compresin vertebral tpicamente resultar en una menor vertebral cuerpo sin ningn cambio en la cantidad total de calcio, pero que resulta en un aumento en falso DMO. Osteofitos vertebrales, enfermedad degenerativa de las articulaciones y calcificaciones articas tambin puede elevar falsamente las mediciones de DMO vertebral mientras que las mediciones de cadera tienden a tienen menos artefactos. Medicare y muchas otras grandes compaas de seguros suelen cubrir las exploraciones DEXA para los pacientes en mayor riesgo, incluyendo a todas las mujeres mayores de 65 aos y los pacientes que tienen hiperparatiroidismo primario, anomalas vertebrales, o el uso de glucocorticoides crnicos. Medicare en este momento no cubre las pruebas de densidad mineral sea en mujeres premenopusicas o posmenopusicas para mujeres menores de 65 aos estrgeno receptor. Los estudios de seguimiento estn cubiertos, por lo general en Intervalos de 2 aos, aunque con ms frecuencia cuando se indique (por ejemplo, crnica de glucocorticoides uso). Medicare cubre una prueba de seguimiento DMO cada 2 aos (> 23 meses desde la DMO pasado prueba) para monitorizar la respuesta en los pacientes sometidos a Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA)-aprobado tratamiento de la osteoporosis. La decisin de obtener un DEXA cribado estudio debe hacerse sobre la base de riesgo global de un paciente de osteoporosis u osteoportico fracturas. Cuadro 3 se enumeran las recomendaciones para la deteccin y el seguimiento DEXA Los estudios basados en la presencia de los factores de riesgo clnicos indicados en la Tabla 2. Informe de seguimiento de doble energa de rayos X absorciometra de Estudios de Al decidir si y cundo repetir una exploracin DEXA, los siguientes factores deben ser considerados:

? Factores clnicos de riesgo del paciente para la progresin de la prdida sea y de fractura ? Los resultados de los anlisis DEXA anteriores ? Sea o no un estudio de repeticin cambiar de direccin o potencialmente mejorar el cumplimiento de la terapia Tabla 3 recomendaciones listas para repetir estudios DEXA sobre la base de cada paciente factores de riesgo, resultado anterior DEXA y el tratamiento actual. Ms frecuente el seguimiento es indic a principios de la administracin de glucocorticoides y despus del trasplante si el paciente no est en terapia antiosteoportico. En esta configuracin, un estudio DEXA en intervalos de 6 a 12 meses es apropiado. En el otro extremo del espectro clnico, un argumento puede ser hecho a renunciar a los estudios de seguimiento DEXA en pacientes tratados con bifosfonatos que tienen osteoporosis leve y no hay evidencia de fracturas. Cuando sea posible, las mediciones en serie se debe realizar en el mismo equipo o en una mquina por el fabricante del mismo. El error de precisin de DEXA en la misma mquina, es decir, la reproducibilidad de la lectura en repetir la medicin, es aproximadamente 1%. El IC del 95% sobre cualquier cambio medido, por lo tanto, es de aproximadamente 2,8%. As, por una mujer que tiene una disminucin del 2,0% en la DMO, el IC del 95% es? 4,8 a 10,8%. BMD prdida con el envejecimiento es approximately1% por ao. El incremento medio anual en lumbarBMDduring los primeros aos de tratamiento con bisfosfonatos tpicamente es de aproximadamente 3% (Rango de 0 a 10%). AChange de10% inBMDcorresponds a un cambio de 1,0 en la puntuacin T. Debido a estos problemas con respecto a la precisin y reproducibilidad de los anlisis DEXA, un mnimo de 2 aos de intervalo entre las exploraciones proporciona informacin ms significativa sobre prdida de masa sea que las determinaciones anuales de la DMO. Este intervalo es apoyado por un anlisis de las mujeres que perdieron la DMO durante el primer ao de tratamiento con alendronato o raloxifeno; estas mujeres eran propensas a aumentar la DMO, con un continuo tratamiento.10 Por ejemplo, las mujeres que tomaron alendronato y perdi ms de 4% en la DMO de cadera durante el primer ao tenido una oportunidad de 83% de un aumento en la DMO de la cadera durante el

segundo ao. Un fenmeno similar se observ incluso en aquellos que recibieron placebo. Otras modalidades de diagnstico y monitoreo Cuantitativos dispositivos de ultrasonidos de calcneo son porttiles y de bajo costo. Debido a estas ventajas, a menudo se utilizan en los programas informales de la osteoporosis de deteccin, tales como ferias de salud. Un meta-anlisis, sin embargo, sugiere un valor limitado de la ecografa cribado. Por ejemplo, un estudio positivo en una por lo dems sano 65-aos de edad, mujer aumenta la probabilidad de osteoporosis por DEXA confirmado por una prueba piloto basada en la poblacin estimar de 22% a slo el 34%. Por el contrario, un estudio negativo reduce la probabilidad de la osteoporosis de 22% a 10% .11 puntuaciones T proporcionados por ultrasonido no son equivalentes a DEXA puntuaciones T y, por lo tanto, no debe utilizarse para fines de diagnstico. Por el contrario, los pacientes con puntuaciones de ultrasonido anormalmente bajas T deben ser evaluados por DEXA para diagnstico ms definitivo. Los marcadores bioqumicos de la resorcin sea se utilizan en entornos de investigacin y evaluacin para la efectividad del tratamiento antirresortivo. En esta ltima situacin, una disminucin de estos marcadores hasta las cifras premenopusicas ocurre generalmente despus de 2 a 3 meses de terapia. Hay tambin datos que sugieren que los niveles elevados de los fabricantes de la resorcin sea en mayor las mujeres son un factor de riesgo independiente para fractures.12 marcadores seos no son fiables predictor de DMO, sin embargo, y no son un sustituto de DEXA en mujeres en riesgo. Generalmente, los su uso en el diagnstico de la osteoporosis no se recomienda. PREVENCIN DE LA OSTEOPOROSIS Prevencin general Todos los pacientes deben ser alentados a consumir una dieta balanceada que incluya suficiente calcio y vitamina D (el uso de suplementos cuando sea necesario), participar en fsica regular actividad, evitar el consumo excesivo de alcohol, y abstenerse de fumar. Las recomendaciones especficas de calcio y vitamina D se discutir ms adelante. Osteoporosis inducida por glucocorticoides Prevencin Varias directrices para la prevencin de la osteoporosis difieren en detalles, pero estn de acuerdo en lo siguiente principios: los pacientes deben estar en la menor dosis efectiva diaria de glucocorticoides

durante el menor perodo de tiempo y, cuando sea posible, los pacientes deben usar inhalado o Los esteroides tpicos en lugar de preparaciones orales, aunque altas dosis de esteroides inhalados tambin se muestran a causar la prdida de hueso. Todos los pacientes que toman glucocorticoides deben ser considerados candidatos para prevencin terapia, independientemente de la dosis o la duracin. Los pacientes que no tienen antecedentes de prdida sea y que estn en dosis ms bajas para duraciones ms cortas (por ejemplo, prednisona menos de 5 mg diarios para menos de 3 meses) se debe dar suplementos de calcio y vitamina D. Los pacientes que han pre-existente prdida sea deben ser considerados para tratamiento con bifosfonatos. Los pacientes tratados con dosis altas de glucocorticoides (prednisona superiores a 7,5 mg al da durante ms de 6 meses) tambin deben recibir bisfosfonatos, como lo han sido demostrado que previene glucocorticoide relacionada con la prdida sea en la columna lumbar y femoral cuello y para reducir el riesgo para vertebral fractures.13 EVALUACIN DE LAS CAUSAS SECUNDARIAS Aunque la mayora de los casos de osteoporosis postmenopusica o idioptica, hay varios causas secundarias (ver Tabla 2). Muchos de estos son tratables (por ejemplo, hipogonadismo, hiperparatiroidismo y malabsorcin) o importante diagnosticar (por ejemplo, insuficiencia renal y el mieloma mltiple). Por lo tanto, la evaluacin se centr en las causas secundarias por lo general se indica (Cuadro 3). Deficiencia de vitamina D (definida como <30 ng / ml) cada vez se reconoce como una contribucin a la prdida de hueso. Ms del 50% de las mujeres postmenopusicas tratadas por osteoporosis son la vitamina D deficient.14 La deficiencia de vitamina D no se limita, sin embargo, a los pacientes que tienen osteoporosis. Casi el 50% de las mujeres jvenes probablemente son deficientes en vitamina D. particularmente en el extremo de winter.15 Un estudio de profesionales de la salud Boston demostr que el 32% eran vitamina D deficient.16 Basndose en estos resultados, la evaluacin de los niveles de vitamina D, emprico suplementos de vitamina D (explicado ms adelante), o ambos debe ser considerado en pacientes que tienen osteoporosis. El hiperparatiroidismo secundario (calcio normal o baja con PTH elevada) debe

considerarse en pacientes que tienen insuficiencia renal o cuando la ingesta inadecuada o absorcin de calcio o vitamina D se sospecha. El calcio puede conducir hiperexcrecin al balance negativo de calcio y pueden ser tratados con diurticos tiazdicos. Subclnico hipercortisolismo no se cree tradicionalmente un factor de riesgo para la prdida sea, pero un reciente estudio prospectivo sugiere que puede ser ms comn de lo que se suspected.17, 18 Las tiazolidindionas tambin estn implicados en la fractura aumentado risk.19-21 WHOMTO TREAT Al decidir que los pacientes que han disminuido la DMO debe ser entendido, los proveedores debe considerar el riesgo de los pacientes futuro para la prdida sea y la fractura y la DMO. Por ejemplo, los pacientes con puntajes T entre? 1,0 y? 2,0 y que tienen factores de riesgo adicionales, tales como el uso de glucocorticoides o enfermedad heptica significativa, debe ser considerado para tratamiento. La Tabla 3 proporciona directrices para el manejo del paciente en funcin de la DMO y los factores de riesgo clnicos. Los pacientes que ya han sufrido una fractura osteoportica se puede tratar slo sobre esa base, aunque una exploracin DEXA puede ser til para otras razones, como la exclusin de una fractura patolgica resultante de la enfermedad metastsica. No farmacolgicas TERAPIA Ejercer Los datos observacionales y ensayos clnicos indican que las actividades de soporte de peso, como aerbicos, caminar y el entrenamiento de resistencia, todos son eficaces en la espina dorsal cada vez mayor BMD.22, 23 Los estudios tienen una calidad limitada (principalmente debido a la dificultad de cegamiento pacientes), sin embargo, y el ejercicio no parece reducir el riesgo de osteoporosis fracturas. Prevencin de cadas Prevencin de cadas requiere atencin a los muchos factores de riesgo (ver Cuadro 2), incluyendo medicamentos, la marcha, la visin y los peligros ambientales (por ejemplo, la escasa iluminacin, alfombras, y la falta de pasamanos en los baos). Adems de abordar las posibles causas mdicas de cadas, los proveedores deben considerar el valor potencial de una evaluacin de terapia ocupacional para reducir la cada risk.24 Los protectores de cadera Los protectores de cadera son anatmicamente diseado escudos de plstico o toallas usadas en los bolsillos laterales

de la ropa interior especial. A pesar de los mltiples estudios clnicos aleatorizados, el beneficio de los protectores de cadera permanece unclear.25-27 protectores de cadera a menudo son difciles de poner y incmodo al desgaste, por lo tanto, el cumplimiento puede desempear un papel en la reduccin de su potencial eficacia. suplementos y para fortificar alimentos como la leche. D2 y D3 se convierten a la activa forma de vitamina D, el calcitriol, o 1,25-dihidroxivitamina D, por hidroxilacin en la primera hgado y luego el rin. La cantidad diaria recomendada de vitamina D es de 400 a 800 UI, aunque la mayora de las autoridades recomendar la dosis ms alta en pacientes con osteoporosis. Esta cantidad se produce por la exposicin al sol en las manos, brazos y cara durante 10 a 30 minutos al da, 2 a 3 veces a la semana. La mayora de las multivitaminas contienen vitamina D, tpicamente 400 UI. Muchos de calcio suplementos contienen vitamina D, y ms leche es la vitamina D fortificada. La vitamina D es la grasa soluble, por lo tanto toxicidad pueden resultar de un exceso, probablemente a dosis mayores de 2000 UI por da. Los ancianos, que pueden ser al aire libre menos que los que son ms jvenes y tienen que relacionado con la edad en la reduccin de la capacidad de la piel para producir vitamina D, estn en riesgo particular para la deficiencia de vitamina D. Tambin estn en riesgo son aquellas personas que viven en latitudes ms altas, donde la cantidad de exposicin a la luz UV durante el invierno es insuficiente para la vitamina D synthesis.15 Los pacientes con malabsorcin, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, o de otro tipo causas de hiperparatiroidismo secundario o osteomalacia pueden requerir farmacolgico formas de vitamina D y, por lo tanto, pueden beneficiarse de la remisin a un endocrinlogo. A pesar de numerosos estudios y meta-anlisis, los efectos del calcio y la vitamina D en el riesgo de fractura permanecer unclear.13, 15,29 La mayora de los estudios que han demostrado la vitamina D (junto con calcio) eficaz en la prevencin de fracturas han utilizado dosis ms altas de vitamina D (800 UI diaria en contraposicin a 400 IU), y han incluido pacientes que tenan niveles ms bajos de lnea de base de vitamina D. Las mujeres Health Initiative (WHI) examinaron los efectos del calcio y

los suplementos de vitamina D en una poblacin de menor riesgo y no hall reduccin de la fractura en la intencin de tratar de grupo. Las mujeres que estaban ms conformes con su estudio medicamentos, sin embargo, tenan una reduccin del 29% en la cadera fracture.30 A pesar de la falta de definitivo datos, suplementos de calcio y vitamina D siguen siendo estndar de cuidado en el tratamiento de la osteoporosis. Los bifosfonatos Los bisfosfonatos son anlogos de pirofosfato, se unen a los cristales de hidroxiapatita en hueso, e inhiben la resorcin sea por sus efectos sobre los osteoclastos. Entre todos los tratamientos para la osteoporosis, los bisfosfonatos tienen el mayor conjunto de datos para la reduccin de la fractura riesgo, incluyendo a las mujeres posmenopusicas, hombres, y en el mbito de la administracin de glucocorticoides. Los bisfosfonatos estn disponibles en forma oral (alendronato, risedronato, ibandronato y) y intravenosos (cido zoledrnico) formas. Aunque cada uno de estos medicamentos ha sido demostrado reducir las fracturas en ensayos controlados con placebo, los estudios comparativos buscando en el riesgo de fractura no se han realizado. Una reciente revisin sistemtica del tratamiento de la osteoporosis concluye que cada uno de los bisfosfonatos reduce las fracturas vertebrales, y alendronato, risedronato y cido zoledrnico reduce cadera fractures.13 risedronato y alendronato tambin reducir las fracturas vertebrales en pacientes con terapia crnica con glucocorticoides. Datos revisados por pares para el cido zoledrnico en esta situacin an no estn disponibles. La duracin ptima del tratamiento con bisfosfonatos para la osteoporosis no se conoce. La estudiar con 10 aos de informacin sobre la terapia con alendronato demuestra su seguridad en curso y eficacia, a pesar de que el estudio incluy slo 164 alendronato tratos mujeres31 La larga vida media de los bisfosfonatos sugiere que sus efectos pueden persistir despus de suspender la terapia. Para abordar esta cuestin, el FLEX ensayo aleatorio las mujeres que haban tomado alendronato durante 5 aos para recibir 5 aos adicionales de alendronato o placebo.32 Las mujeres en el grupo placebo perdi algo de DMO, pero se mantuvo por encima de su lnea de base pre-alendronato. No haba ninguna diferencia encontrada en las fracturas globales

o en las fracturas vertebrales detectadas radiogrficamente. El grupo del placebo tiene, sin embargo, un pequeo aumento en detectados clnicamente fracturas vertebrales. Esta Tratamiento farmacolgico Al evaluar la eficacia de diferentes tratamientos farmacolgicos para la osteoporosis, clnicos (fracturas) y radiolgicos (cambios en la DMO) puntos finales se han utilizado. Aunque criterios de valoracin clnicos son preferibles, que no siempre son prcticos. Por ejemplo, los estudios que demostraron la eficacia de los bifosfonatos y el estrgeno sobre el placebo en la reduccin de las fracturas de cadera se requiere ms de 10.000 pacientes. Por lo tanto, muchos estudios se basan en cambios en la DMO como un marcador sustituto. A pesar de una baja DMO es un excelente predictor del riesgo de fractura en mujeres posmenopusicas, los aumentos en la DMO muestran una relacin inconsistente a la fractura. Cada una de las clases disponibles de los agentes antirresortivos (bifosfonatos, selectiva moduladores del receptor de estrgenos, estrgenos y calcitonina) y el anablicos slo disponibles agente (recombinante PTH) reducir las tasas de fracturas vertebrales en mujeres postmenopusicas mujeres, independientemente de los efectos sobre la DMO. La mayora de estos medicamentos tambin muestran reduce el riesgo de fracturas no vertebrales en sitios combinados. Aunque este trmino incluye fracturas de cadera, sino que tambin incluye otros sitios, tales como costillas y la mueca. Actualmente, el nico medicamentos con datos clnicos que apoyan la reduccin de las fracturas de cadera son alendronato, risedronato, cido zoledrnico, y estrogen.13 Calcio Ingesta adecuada de calcio es necesario para lograr la DMO pico mximo a principios y mediados aos y para mantener la densidad sea en la edad adulta. Suplementos de calcio solo, reduccin sin embargo, no se ha mostrado de forma consistente en el riesgo de fractura en mujeres postmenopusicas o osteoporosis inducida por glucocorticoides. Suplementos comnmente usados incluyen carbonato de calcio y citrato de calcio. El carbonato de calcio se absorbe mejor en un ambiente cido y, por lo tanto, se debe tomar con la comida. Tambin puede ser menos eficaz en personas que usan para reducir el cido estomacal medicamentos, como los receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones, aunque la importancia clnica de esta observacin no est claro. El citrato de calcio es generalmente ms caro que el carbonato de calcio pero

no requiere un pH cido gstrico para su absorcin. El riesgo de nefrolitiasis no aumenta en pacientes que toman dosis fisiolgicas de calcium.13, 28 La vitamina D La vitamina D se refiere a un grupo de liposolubles y hormonas esteroides que prohormonas influir en calcio por sus efectos sobre el intestino, los riones y los huesos. Colecalciferol (D3) es producida por la piel expuesta a la luz UV y es la forma de vitamina D presentes en peces. D3 y ergocalciferol (D2) puede ser sintetizado y se utilizan en vitamina diferencia era mayor en las mujeres que tenan bajos de lnea de base antes de fracturas vertebrales o MMPs, lo que sugiere que las mujeres que tenan ms suave osteoporosis podra ser capaz de interrumpir bifosfonatos despus de 5 aos de tratamiento, con un adecuado seguimiento de la DMO. Los bisfosfonatos se asocian con efectos adversos. Los bifosfonatos orales ensayos han informado de complicaciones esofgicas que van desde la acidez y el reflujo cido a la ulceracin y perforacin esofgica. Aunque estas complicaciones ms graves son raros, los pacientes que tienen trastornos esofgicos pueden no ser buenos candidatos para la administracin oral bisfosfonatos. Correcta administracin de los bifosfonatos orales deben ser revisados con los pacientes. El cido zoledrnico se asoci con un pequeo aumento en el auricular fibrillation.33 La importancia de este hallazgo es difcil de interpretar, ya que la tasa global de auricular fibrilacin fue igual en los grupos tratamiento y placebo. La incidencia de la fibrilacin auricular, Sin embargo, se cree'''' grave fue mayor en el tratamiento group.34 Ms recientemente, un gran ensayo comparando la incidencia de fibrilacin auricular en pacientes en bucal bifosfonatos con controles de casos no mostr difference.35 La osteonecrosis de la mandbula (ONM) se ha convertido en una complicacin ms grave de la alta dosis de tratamiento con bifosfonatos. ONJ se define como un rea de hueso expuesto en la maxilar, mandbula, paladar o que no se cura dentro de las 8 semanas. Aunque poco frecuente En el pasado, muchos casos se han reportado desde 2003, principalmente en pacientes que recibieron altas dosis de bifosfonatos por va intravenosa en el caso del cncer treatment.36 Los datos de los pacientes que toman bifosfonatos por va oral para la osteoporosis tienen sido ms tranquilizador. Menos de 50 casos han sido reportados en pacientes que toman bisfosfonatos orales, y los casos no han sido reportados en los estudios clnicos que abarcan 60.000 aos de pacientes de therapy.37 Sobre la base de estos y otros estudios, se

estima que riesgo para los pacientes que toman bifosfonatos orales de desarrollar ONM se estima menos de 1:100.000. El riesgo es menos clara para la terapia con cido zoledrnico para la osteoporosis, aunque el riesgo parece ms pequea. En el ensayo HORIZON, slo dos casos de ONM fueron reportados entre ms de 7500 mujeres: una en el grupo placebo y tratamiento grupos. Las recomendaciones actuales sugieren que los pacientes reciben ningn invasor necesario trabajo dental antes de comenzar la terapia con bifosfonatos por va intravenosa en el tratamiento particular. La seguridad de los bifosfonatos para las mujeres en edad frtil y en el embarazo no se conoce. El raloxifeno El raloxifeno es un frmaco modulador selectivo del receptor de estrgeno. Se une a los estrgenos receptores e inhibe la resorcin sea sin estimular significativamente el endometrio. Los resultados mltiples de la prueba de evaluacin raloxifeno, que incluan 7705 pacientes, demostr un riesgo relativo de fractura vertebral de 0,7 despus de 3 aos de uso por mujeres posmenopusicas con osteoporosis.38 Hubo una tendencia no significativa para la reduccin de del riesgo de fracturas no vertebrales y de cadera. Uso de raloxifeno tambin se asoci con una reduccin de receptor de estrgeno positivo incidencia de cncer de mama, pero no aumento en el sangrado vaginal o dolor en el pecho fue visto. El riesgo de trombosis venosa es aproximadamente lo mismo que con el reemplazo de estrgeno. No existen datos para el uso de raloxifeno en osteoporosis inducida por glucocorticoides. El raloxifeno no se recomienda para su uso en mujeres premenopusicas. Estrgeno El estrgeno acta directamente sobre los receptores de estrgenos en el hueso provocando recambio seo reducido y prdida de hueso. El estrgeno por lo general se administra en monoterapia para las mujeres que no tienen un tero y con progestgenos a mujeres que no han tenido una histerectoma. Para muchos aos, la terapia de reemplazo de estrgeno de forma rutinaria fue dado a las mujeres posmenopusicas. La publicacin del WHI, en 2002, sin embargo, ha demostrado que la terapia de estrgeno despus de la menopausia haba beneficioso y perjudicial effects.39 Un efecto beneficioso fue una reduccin del 34% en las fracturas de cadera entre las 8506 mujeres que recibieron

estrgeno y progestina. Este fue un hallazgo particularmente interesante, ya que las mujeres de la WHI, aunque posmenopusica, no fueron seleccionados para la participacin basada en disminucin densidad sea. Anlisis posteriores demostraron una reduccin del 35% en las fracturas vertebrales, una reduccin del 29% en las fracturas de mueca, y una reduccin del 24% en total fractures.40 Dado el tamao y el diseo del estudio WHI, la salud de los huesos en general de sus participantes, y la reduccin del riesgo de fracturas, una caja fuerte puede hacer que el estrgeno tiene la mejor evidencia que apoya su papel en la reduccin de fracturas en mujeres posmenopusicas. Las pldoras anticonceptivas orales pueden ser utilizados para la prevencin de la osteoporosis en mujeres premenopusicas mujeres con amenorrea hypoestrogenemic, especialmente aquellos que reciben glucocorticoides. Tambin se debe prestar atencin a cuestiones de alimentacin, sin embargo, incluyendo la posibilidad de un trastorno alimentario. La relacin entre la salud de los huesos y poliqustico El sndrome de ovario se debate, pero las mujeres premenopusicas que tienen ovarios poliqusticos sndrome generalmente no son hypoestrogenemic, por tanto, probablemente no en mayor riesgo de osteoporosis. Preparativos y formulaciones, identificado como hormonas bioidnticas, no tenemos evidencia para apoyar un beneficio en la reduccin de la fractura, o incluso la seguridad, en comparacin con los Aprobado por la FDA fuentes de estrgeno. Teniendo en cuenta que ms de 16.000 pacientes fueron necesario para mostrar las diferencias clnicas entre el estrgeno y el placebo en el estudio WHI, es poco probable que los estudios que comparan los estrgenos con cualquier formulacin bioidnticas se realizar en el futuro prximo. Las mujeres que desean utilizar las hormonas bioidnticas debe ser conscientes de que estn utilizando la terapia no probada desde la perspectiva de la seguridad y la eficacia. La calcitonina La calcitonina es una hormona polipeptdica que inhibe los osteoclastos mediada la resorcin sea. La prevencin de la recurrencia de las fracturas osteoporticas (PROOF) estudio fue de suficiente tamao (n 5 1255) para demostrar una reduccin de fractura vertebral La risk.41 tasa de abandono fue sorprendentemente alta, sin embargo. La calcitonina no parece

reducir nonvertebral o fracturas de cadera o fracturas en los pacientes con glucocorticoides terapia.13 calcitonina, en pequeos estudios, se ha encontrado para reducir significativamente el dolor de la aguda vertebral fractures.42 La hormona paratiroidea Teriparatida, una protena recombinante que contiene los primeros 34 aminocidos de la PTH humana, es el agente anablico slo est disponible para el tratamiento de la osteoporosis. Aunque PTH, cuando se secreta en forma continua (como en el hiperparatiroidismo primario), estimula los osteoclastos actividad, la administracin intermitente tiene un efecto estimulante sobre la actividad de los osteoblastos, resultando en la DMO aument. La teriparatida, en un ensayo aleatorizado con 1.637 mujeres postmenopasual, redujo vertebral fracturas en un 65% y las fracturas no vertebrales en 53% .43 No hubo una reduccin en la fractura de cadera, pero el nmero total de fracturas fue slo nueve. La teriparatida se da como una inyeccin diaria durante 24 meses, despus de lo cual los efectos beneficiosos sobre la DMO tiende a disminuir. Por esta razn, un curso de teriparatida con frecuencia es seguido por bisfosfonato terapia, como una forma de consolidar las ganancias. La combinacin de PTH y alendronato puede reducir los efectos anablicos de la teriparatida former.44 se ha asociado con una mayor incidencia de osteosarcoma en ratas que recibieron dosis altas durante un perodo de tiempo prolongado. Dada esta preocupacin, no se debe utilizar en pacientes que tiene un historial de cncer seo o en aquellos en riesgo. Uso Tariparatide es tpicamente reservarse para los pacientes que tienen osteoporosis severa y fracturas pre-existentes y puede ser considerado en pacientes que han fallado la terapia con bifosfonatos clnicamente o son incapaces de tolerar los bifosfonatos. Terapia de combinacin Aunque la terapia de combinacin tiene un atractivo terico, los estudios todava tienen que demostrar un beneficio clnico en combinacin antiosteoportico medications.45 Como se discuti previamente, la terapia de combinacin con PTH y alendronato parece embotar los efectos anablicos de PTH. Los estudios tambin han investigado los efectos de la combinacin con bisfosfonatos terapia con estrogen46 y raloxifene.47 Aunque la terapia de combinacin, en algunos

estudios, los resultados en un aumento incremental en la DMO, descendiendo en fracturas no se ha demostrado. Existe un riesgo terico de supresin excesiva de hueso remodelacin (hueso congelado) con la terapia de combinacin, lo que resulta en aumento de hueso fragilidad y la fragilidad. Esto no parece haber surgido como una preocupacin clnica en estudios a largo plazo de bisfosfonato use.31 No existen directrices para el uso de la combinacin terapia, sin embargo, puede ser digno de consideracin para los pacientes que tienen significativa, prdida de masa sea en curso a pesar del cumplimiento de calcio, vitamina D y una individual agente antirresortivo. El denosumab Denosumab es un anticuerpo monoclonal humano que se une al receptor activador para nuclear factor de kB (RANKL) en la superficie de los precursores de osteoblastos, evitando ellos de la activacin de los osteoclastos. La administracin de denosumab dos veces al ao para posmenopusica mujeres con DMO baja como resultado un aumento de la DMO en la columna y la cadera, similares a los observados con alendronate.48 ensayos de fractura son ahora en progreso. El denosumab an no se ha aprobado para uso clnico. INMEN OSTEOPOROSIS La osteoporosis en los hombres es poco reconocida y undertreated.49, 50 Una tercera parte de todos cadera fracturas se producen en los hombres, y la tasa de mortalidad a 1 ao es el doble de mujeres.51 Un Colegio Americano de Mdicos de revisin sistemtica identifica los siguientes factores de riesgo para las fracturas osteoporticas: edad mayor de 70 aos, ndice de masa corporal menor de 20 a 25 kg/m2, la prdida de peso en exceso de 10%, la inactividad fsica, fractura osteoportica anterior, prolongada el uso de glucocorticoides, y la terapia de privacin de andrgenos. El consumo de cigarrillos es factor de riesgo de DMO baja y probablemente fractura, mientras que el consumo de alcohol es un factor de riesgo de fractura, con menos efectos definitivos sobre BMD.50 Los hombres que tienen uno o ms de estos factores de riesgo probablemente deben ser examinados para con osteoporosis por DEXA. Debido a que el hipogonadismo y dficit de vitamina D son comunes en los hombres mayores, la medicin de ambas hormonas se recomienda. Tratamiento

deben incluir suplementos de calcio y vitamina D con levantamiento de peso ejercer la tolerancia. Los bisfosfonatos se han demostrado reducir las fracturas vertebrales medida por los estudios radiolgicos y se consideran terapia de primera lnea en hombres que tienen osteoporosis.52 Tariparatide tambin se ha demostrado para reducir vertebral fractures.53 testosterona se ha demostrado que aumenta la BMD de la columna lumbar, pero una reduccin en las fracturas no se ha shown.53 Dadas las complicaciones potenciales de testosterona terapia en hombres mayores, que debe reservarse para los pacientes con clnica manifestaciones significativas de hipogonadismo.