Un enfoque preventivo en trastornos del desarrollo: trabajo clnico con lactantes*

Beatriz de la Fuente Galea**

RESUMEN Con un propsito preventivo, este estudio trata sobre factores de riesgo y factores protectores de psicopatologas graves precoces observando a sujetos durante sus primeros 6 meses de vida. Se considera como eje central de su origen a los tras-tornos en la relacin padres-nio, los cuales el beb es capaz de mostrar a travs de unos signos de alarma de dicha evolucin psicopatolgica. Los resultados encontrados son acordes con esta teora. PALABRAS CLAVE: factores de riesgo, factores protectores, psicopatologas graves precoces, trastornos en la relacin padres-nio, signos de alarma. ABSTRACT A PREVENTIVE APPROACH TO DEVELOPMENTAL DISORDERS: CLINICAL WORK WITH BABIES. This paper studies, from a proven-viewpoint, the risk factors and protective factors of early severe psychopathologies by observing babies throughout their six first months of life. Parents-child relation disorders are considered as the main cause of these pathologies, which babies are able to manifest with several alarm signs of psychopathological development. The results obtained are in accordance with this theory. KEY WORDS: risk factors, protective factors, early severe psychopathologies, parent-child relation disorders, alarm signs. RESUM UN ENFOC PREVENTIU EN TRASTORNS DEL DESENVOLUPAMENT: TREBALL CLNIC AMB LACTANTS. Amb un propsit preventiu, aquest estudi tracta sobre factors de risc i factors protectors de psicopatologies greus precoces, observant a subjectes durant els seus primers 6 mesos de vida. Es considera como a eix central del seu origen els trastorns en la relaci pares-nen, els quals el beb s capa de mostrar a travs duns signes dalarma de aquesta evoluci psicopatolgica. Els resultats trobats sn coincidents amb aquesta teoria. PARAULES CLAU: factors de risc, factors protectors, psicopatologies greus precoces, trastorns en la relaci pares-nen, signes dalarma.

Se realiz un trabajo en el Hospital Clnico San Carlos de Madrid, cuyo objetivo fue determinar la influencia de la calidad de las interacciones madre-beb, padre-beb, en la aparicin de signos de posible evolucin hacia formas de psicopatologa mental grave. Con este fin, se observa la interaccin madre-beb, padre-beb y el desarrollo psicomotor del beb en sus 6 primeros meses en una muestra de nios ingresados en la unidad de vigilancia intensiva (UVI) de neonatologa y de nios sanos. -------------------------------------------------------

*Artculo publicado en la Revista de Psicopatologa y Salud Mental del nio y del adolescente del mes de noviembre de 2008, Nmero 12, pginas 51-59. En esta ocasin se han aadido una serie de documentos que no se incluyeron en la versin original: Tabla 3 y los anexos que van a continuacin: adaptacin de escala de Lebovici, ficha de seguimiento 2005, listado de factores de riesgo y listado de factores de compensacin. ** Psicloga. Han colaborado en este estudio: Manuel Moro S, Director de Servicio del rea de Neonatologa del Hospital Clnico San Carlos de Madrid; Mercedes Valle T, Psicloga Clnica, rea de Neonatologa, Hospital Clnico San Carlos de Madrid; Ana Jimnez P, Psiquiatra, Jefe de la Unidad de Salud Mental de Castilla La Mancha; Gonzalo Aza Blanc, profesor de la Universidad Pontificia Comillas de Madrid Correspondencia: bdfgea@gmail.com

Aunque la muestra final no es significativa para validar las hiptesis del estudio, es importante la aportacin de la investigacin porque los trabajos sobre la epidemiologa de los riesgos precoces del desarrollo son escasos y, ms an, las investigaciones con seguimientos longitudinales de los aspectos psicosociales. Este trabajo cumple con estas dos caractersticas, contribuyendo a que se consolide el estudio sobre la etiologa de los trastornos en el desarrollo de cualquier rea (cognitiva, afectiva, social). Algunos aspectos de la metodologa empleada son originales o poco conocidos: La lista de factores de riesgo psicolgicos del beb y de la madre que aparecen durante los primeros meses de vida, que estn recogidos en este trabajo aunque poco difundida en el sector profesional y todava no est publicada. Tampoco lo est la adaptacin de Valle y Gonzlez de la escala de Lebovici para observar las interacciones precoces madre-beb. Adems, se ha confeccionado para esta ocasin una lista de preguntas dirigidas a los padres con el propsito de recoger factores de riesgo y signos de alarma. No existen intervenciones que se apliquen al grueso de la poblacin destinadas a prevenir la aparicin de psicopatologas mentales graves entre sus nios. El retraso en la aparicin y desarrollo de Equipos y profesionales especficos de salud Mental del nio y del adolescente en Espaa es una de las explicaciones. Lo nico que cabe, entonces, es detectar los factores de riesgo de dichas patologas e incidir en ellos modificndolos o atenuando sus consecuencias. En el desarrollo del nio intervienen mltiples factores: biolgicos, sociales, relacionales. Dentro de stos, hay factores de riesgo y factores protectores. Este trabajo se centra en determinados factores en nios que tienen ya riesgo biolgico y en nios que no tienen ninguno. Se consideran factores de riesgo todas aquellas circunstancias del nio o de su entorno que puedan conllevar una mayor posibilidad de trastorno psicopatolgico que la que se observa en la poblacin general. Un factor de riesgo, por s solo, no tiene por qu ser significativo; es la asociacin de varios de ellos lo que puede implicar un riesgo considerable de patologa. Asimismo pueden atenuar o anular los factores de proteccin. Se establece que una circunstancia es factor de riesgo cuando se ha constatado que influye en la aparicin de unos signos que evolucionan a cuadros mentales graves (Jimnez Pascual, A. M., 2002). Una clasificacin de inters de dichos signos clnicos es la de Pedreira Massa (1995), que los divide en dos grupos: Signos Mayores (Es caracterstico que evolucionen hacia trastornos mentales precoces graves) y Signos Menores (por s solos, pueden desarrollar problemas leves o no evolucionar a ningn trastorno). Para este autor, los Signos Mayores de Alarma de la evolucin hacia psicopatologas mentales graves en la Infancia comprenden: 1. Trastornos Psicomotores y del tono. 2. Caracteres peculiares de la mirada. 3. Reacciones ante el espejo alteradas. 4. Ausencia o alteracin cualitativa y/o temporal de los objetos transicionales. 5. Presencia de Estereotipias. 6. Alteraciones estructurales del lenguaje. 7. Fobias masivas. 8. Ausencia y alteraciones del juego simblico. En los Signos Menores de Alarma de la evolucin hacia las psicopatologas mentales graves infantiles se encuentran: 1. Trastornos de la alimentacin.

2. Trastornos del sueo. 3. Ausencia del primer organizador del Yo (Sonrisa Social) al tercer mes. 4. Ausencia del segundo organizador del Yo (Angustia ante el extrao) que aparece entre el sexto y doceavo mes de vida. 5. Trastornos graves de la agresividad y comportamiento. 6. Trastornos del aprendizaje de forma disarmnica. 7. Aparente hipermadurez. 8. Trastornos psicosomticos graves. Para evaluar los signos de alarma hay que tener en cuenta que: I. Que ninguno de ellos es patolgico de forma aislada, sino que es la asociacin de varios de ellos lo significativo. II. Que pueden encontrarse en determinadas fases del desarrollo normal desapareciendo seguidamente por lo que, si no se extinguen en el tiempo, empezaramos a prestarles relevancia as como si no se reducen con tratamientos convencionales (Pedreira Massa, 1995; 2005). Esta clasificacin forma parte de varias iniciativas aisladas de estudio sobre los factores que pueden influir en el desarrollo emocional del beb, provocando trastornos psicopatolgicos definidos y que se recogen en propuestas como: Protocolo de salud mental en Programas de nio sano, Protocolo de seguimiento del neonato de alto riesgo y Programa de deteccin de riesgo social de la CAM (Jimnez Pascual, 2002). La deteccin de dichos factores antes de la aparicin de signos de alarma forma parte de la prevencin primaria. La deteccin precoz de signos de alarma, cuando stos ya han aparecido, y de manifestaciones patolgicas, y su pronto tratamiento es prevencin secundaria, evitando la aparicin de trastornos mentales graves consolidados. Estos aspectos preventivos son parte del tema del que se ocupa la Atencin Temprana y, dentro de este marco de actuacin, se realiza esta investigacin. Se parte de la base de que el ser humano, desde las primeras semanas de vida, se va adaptando a su cuidador y, si existen dificultades y stas no evolucionan normalmente o no se resuelven, pueden desencadenarse en la primera infancia trastornos emocionales graves. Es, entonces, fundamental centrarnos en la interaccin padres-beb, en la cual las caractersticas del beb influyen muy intensamente. Su temperamento, predisposicin biolgica, influye a la madre en sus actitudes hacia l, en un proceso circular: es ms fcil para la madre ser afectuosa con un beb tranquilo, esta calificacin tambin se denomina actividad baja, que cuando el beb es inquieto, con una actividad alta. (Ba, 2003; Burrueco Arjona, 2002). Si la predisposicin biolgica del beb afecta a la interaccin, se supone que la existencia en algunos nios de factores orgnicos o afectacin neurolgica puede dificultar a la madre la expresin de afectos positivos hacia l -por eso se han elegido en la muestra del estudio de nios sin riesgo biolgico y nios con riesgo biolgico-. Por otra parte, tambin las madres tienen una serie de caractersticas psicolgicas que dificultan o favorecen la expresin de afectos positivos. A su vez, tambin influyen en la interaccin madre-nio caractersticas del entorno familiar, social o cultural de los padres. Por tanto, existen determinadas circunstancias en las que la interaccin madrehijo puede estar dificultada para que ambos se entiendan, lo cual puede influir significativamente en el desarrollo afectivo del sujeto (Ba, 2003).

Planteamiento de trabajo El punto de partida de este trabajo considera que los trastornos de la relacin padres-nio es el eje central sobre el que se establecen la aparicin de psicopatologas emocionales graves en la primera infancia. A partir de esta consideracin, nos planteamos las cuestiones siguientes: Existe riesgo en los nios prematuros de que la interaccin madre-hijo (visual, corporal, vocal) presente connotaciones emocionales negativas en la madre. Los nios con ms factores de riesgo presentan ms signos de alarma en el perodo neonatal o en los primeros 6 meses de vida que los que tienen menos factores de riesgo. Los factores de riesgo en el tiempo perinatal a distintos niveles pueden, a su vez, estar compensados por la aparicin de factores de proteccin en estos niveles. (Liria, 2004). El ser prematuro es un factor de riesgo a nivel psicolgico de la presencia del trastorno de disfuncin interactiva precoz. [Grupo de Prevencin y Atencin al Desarrollo Infantil (PADI), Real Patronato sobre Discapacidad, actual Comisin para la Infancia y Adolescencia con Discapacidad de la Comunidad de Madrid., 2000]. Los nios con ms factores de riesgo (postnatales y prenatales) pueden presentar una interaccin de peor calidad que los que presentan menos. (La lista de factores de riesgo se ha elaborada por la autora de esta investigacin, est basada en las siguientes fuentes: IMMF, 1998; Liria, 2002; Liria, 2004; Varios, 2001; Grupo PADI, 2000, 2006). Las dificultades de adaptacin madre-hijo influyen en la presencia de signos de alarma de evolucin hacia un cuadro emocional grave [signos registrados en la Escala de Barthelemy (Barthelemy et al., 1987)]. Signos de Alarma del primer semestre. (Pedreira,, 1992; 1995). Los factores de riesgo en el tiempo perinatal que ms influyen en el desarrollo de un nio son los que estn a distintos niveles de riesgo: padres, nio, entorno. La existencia conjunta de factores de riesgo prenatales a distintos niveles (de los padres, del nio, del entorno) y postnatales en los seis primeros meses de vida del hijo (padres y nio) influye en la manifestacin de signos de alarma en el beb de evolucin hacia trastornos emocionales graves. Material y Mtodo En este estudio, el nmero de sujetos de la muestra fueron 2 parejas madre-beb y 17 parejas padres-beb. Sin embargo, durante el seguimiento de los casos, se perdieron 13 parejas, quedndose una muestra de 3 parejas padres-hijos y 2 parejas madre-hijo. Distribucin de los bebs: Con factores de alto riesgo biolgico: 3. Sanos sin el factor biolgico-: 2. Se observa la interaccin de cada beb prematuro con su/s padre/s cuando ha cumplido las 40 semanas de gestacin. A ese momento se denomina edad a-trmino o edad corregida (as se utilizarn en adelante) porque es el momento en torno al cual nace el recin nacido sano. Se observa el desarrollo psicomotor del beb y se estudian los posibles signos de alarma de evolucin hacia un trastorno mental grave de aparicin temprana desde el primer mes hasta los seis meses. Para ello, se hacen 3 entrevistas de seguimiento: al mes, a los tres meses y a los seis meses de edad a trmino.

Caractersticas de la muestra: Los 5 casos presentan diferencias entre s en cuanto al nivel cultural y socioeconmico, todos son usuarios del Hospital Clnico San Carlos de Madrid. Para observar las interacciones madre-beb; padre-beb, se utiliza gran parte de una adaptacin de la Escala de evaluacin de las interacciones precoces madre-beb durante los primeros meses de vida (RAF) de Lebovici modificada por Pedreira Massa. (Gonzlez Lozano y Valle Trapero, 2004). Para realizar el seguimiento de la evolucin en la presencia/ausencia de los signos ms caractersticos en el avance de un sndrome autstico se utiliza el registro del protocolo de Barthelemy et al (1987): Signos ms caractersticos que pueden ser observados en los dos primeros aos de evolucin de un sndrome autstico. La observacin de posibles signos de alarma, segn el protocolo, se hace mediante la evaluacin del desarrollo que se realiza en la consulta a los nios de alto riesgbBiolgico y de una entrevista semiestructurada (Fuente Galea, 2005), a los padres en la misma entrevista. Las entrevistas a los padres van dirigidas a descartar/comprobar la existencia de factores de riesgo que pueden influir en la relacin con sus bebs; caractersticas del embarazo y parto, grado de satisfaccin con el nio, apoyo familiar y social en el cuidado del nio, identificacin en el nio de proyecciones parentales positivas/negativas, caractersticas de la historia de los padres con sus propios padres. En ellas, se observa en directo la actitud de cada uno de los padres hacia el beb y del beb hacia cada uno de ellos. Previamente, se ha recogido los factores de riesgo biolgico de los bebs del estudio que fueron ingresados en neonatologa segn los criterios de la Sociedad Espaola de neonatologa (SEN). Procedimiento Se describen los resultados de los instrumentos utilizados en cada uno de los sujetos, se comparan las descripciones, se formulan las hiptesis que se plantearan si la muestra fuera significativa y se comprueba si los resultados van en la direccin de cada una de las hiptesis. Este tipo de diseo de investigacin se asemeja a N=1. Entre las dificultades a la hora de llevar adelante el trabajo hay que destacar la prdida de muestra, motivada entre otras razones por cambios de ciudad y trabajo, falta de tiempo para acudir en horario de maana o tarde a las entrevistas debido a distintas causas (tareas domsticas durante todo el da, reincorporacin al trabajo), falta de medios para acudir al hospital con la sillita del beb, problemas psicolgicos en alguno de los padres. Resultados Teniendo en cuenta los 5 sujetos de la investigacin, se encuentran resultados que van en la misma direccin de las cuestiones planteadas: 1. Existe riesgo en los nios prematuros de que la interaccin madre-hijo (visual, corporal, vocal) presente connotaciones emocionales negativas en la madre: las madres de los 3 prematuros (casos 2 -Guillermo-; 4 -Thor- y 5 - liver-) presentan una tonalidad afectiva de tipo negativo: en 2 de ellos: Guillermo y liver, se observa esta afectividad negativa de la madre en su relacin con el hijo durante la toma y en el tercer caso Thorse infiere a partir de la percepcin registrada en esta madre de su beb como enfermo, a pesar de haber sido dado de alta en el hospital, lo que la lleva a estar siempre preocupada

por el nio. Esta preocupacin exagerada y equivocada es un factor de riesgo llamado Carga emocional intensa y conflictiva respecto al nio (Tabla 1). 2. Los nios con ms factores de riesgo presentan ms signos de alarma en el perodo neonatal o en los primeros 6 meses de edad corregida que los que tienen menos factores de riesgo, teniendo en cuenta que se registran los signos de alarma en tres perodos (al mes, a los tres y a los seis meses de edad corregida del beb). Se confirma que en el cmputo global de signos de alarma s aparecen ms signos entre los que presentan ms factores de riesgo. Son los casos de Guadalupe y liver (caso 3 y caso 5). No se observa esta relacin durante el seguimiento entre el nmero de factores de riesgo y el nmero de signos de alarma en 4 de los 5 casos. En el caso restante (Caso 3: Guadalupe) es llamativo el aumento de los signos de alarma a los seis meses. En el marco de las entrevistas de seguimiento no slo se evala al beb y se devuelve dicha evaluacin a los padres, sino que tambin se analizan con ellos las dificultades encontradas en su beb. Los padres casi siempre demandan orientacin y, si la orientacin es aprovechada, se van resolviendo los problemas-signos de alarma del beb. Por eso, se observ que si los padres no cambian sus pautas de conducta con relacin al beb a pesar de las indicaciones de las entrevistas, esta reduccin no se produce. Es lo que le ocurre a la madre del beb, que empeora cada vez ms durante su seguimiento (desde el primer mes hasta los seis meses de vida), como el caso de Guadalupe; la madre es rgida, no se adapta a las necesidades cambiantes de su hija. (Tabla 2). 3. Los factores de riesgo en el tiempo perinatal a distintos niveles pueden, a su vez, estar compensados por la aparicin de factores de proteccin en estos niveles, en un caso (5: liver), hay ms factores de riesgo en torno al nacimiento que en el resto, pero tambin ms factores de proteccin; se observa la reduccin de signos de alarma desde su primer mes hasta sus seis meses de edad corregida y, a la inversa, en el siguiente caso con ms factores de riesgo y menos factores de proteccin (caso 3: Guadalupe) se ve un aumento significativo de los signos de alarma en el beb en el mismo intervalo de edad.. (Tabla 3). Tambin puede ocurrir que los factores compensatorios del primero sean ms poderosos que los del segundo. En concreto, hablamos de: - Redes de apoyo y contencin a nivel comunitario. Es el apoyo social que, desde la Unidad en el Hospital Clnico San Carlos de Madrid, se le ofreci gratuitamente a la madre de Oliver, por la condicin de Gran Prematuro de su beb. Este apoyo se realiz a travs de entrevistas con la asistente social, consultas peridicas con la psicloga de neonatologa y con pediatras del hospital y las vacunas correspondientes de su beb. - Habilidades Interpersonales de la madre; la madre de liver entiende bien a su beb y se identifica bien con l, mientras que la madre de Guadalupe presenta como hndicap la caracterstica personal de falta de empata. El que la madre de Guadalupe no se adapte a las necesidades cambiantes del beb se traduce en una disfuncin interactiva precoz entre la madre y el beb; no hay un encuentro placentero predominante de esta nia con su madre, que expresa presentando gran parte de los signos de alarma que aparecen cuando tiene 6 meses de vida (en el tercer y ltimo seguimiento del beb): Hipertona. Por causas emocionales. Debido a que evita, rechaza el contacto con la madre, se pone boca abajo, favorecindose as el tono alto. Dificultad en el contacto visual. Evita la mirada de las dems personas. Lo manifiesta ponindose boca abajo o cuando se gira hacia la izquierda estando el adulto mirndole colocado a su derecha.

Hipersensibilidad a ciertos sonidos. La causa es que la nia no tiene suficiente contencin (seguridad que le es transmitida por medio su entorno). Por eso, cualquier sonido la altera. Pobreza en la vinculacin afectiva. Hay un dficit en la vinculacin; sta es escasa. Por eso, evita el contacto pero juega con la madre, se re mirndola, se interesa por ella. Humor sombro, irritable; crisis, cleras. Para que la atiendan tiene que quejarse. Dificultades en la alimentacin. Se han cronificado. La madre niega su existencia porque impone su ritmo al beb y ste se ha acostumbrado, no se rebela. Pero, observo dificultades en todas las tomas efectuadas en el despacho donde hacemos las entrevistas de seguimiento. La madre expresa que es el beb el que se adapta a ella; me cuenta que le da las tomas en todas las posturas: de pie, tumbada, sentada, andando, segn le venga bien a ella -la madre- y prosigue: ya nos hemos acostumbrado, hecho la una a la otra. 4. No se ha encontrado ningn prematuro con el trastorno de disfuncin interactiva precoz, con lo cual no se ajustan a la cuarta formulacin: El ser prematuro es un factor de riesgo a nivel psicolgico de la presencia del trastorno de disfuncin interactiva precoz. Creemos que puede ser debido a que es una muestra muy pequea. Pero tambin a la existencia de un programa de atencin psicolgica al recin nacido hospitalizado, recogido como un factor de proteccin (Valle, 2007). Comparando entre s a los 5 sujetos del estudio, se observan similitudes entre los casos que llevan a conclusiones interesantes: Se ha observado como a los bebs les afectan negativamente ciertas dificultades psicolgicas de sus madres y los afectos displacenteros que tienen hacia ellos. En cuanto a las dificultades psicolgicas de las madres que afectan negativamente al beb, se observa que las madres de los bebs que presentan el signo de alarma Beb serio muestran falta de capacidad emptica hacia su hijo (Guadalupe y Guillermo). En estos mismos casos, durante el tiempo de lactancia, se observa que el beb no vocaliza hacia su madre y que no hay juegos de vocalizaciones recprocos y que, despus de la toma, el beb se duerme. La explicacin de la seriedad del beb reside en que la madre, debido a que no se pone en el lugar del hijo, no le gratifica, no le hace disfrutar. El porque el beb no vocaliza hacia su madre y que se duerma despus de la toma habra que buscarlo en que sta no lo estimula a comunicarse con ella (no hay juegos de vocalizaciones recprocos) y no le mantiene interesado una vez que la toma finaliza. Hay 3 casos de bebs en los que se ha registrado durante el seguimiento el signo de alarma de seriedad en el rostro (Guillermo y Guadalupe) o de que apenas sonren a los adultos que les observan (liver). En estos bebs, se haba observado que, apenas o en absoluto, sonrean a su madre durante el tiempo de lactancia, cuando an permanecan ingresados en el hospital desde su nacimiento. En estos 3 bebs se observa que contina apareciendo el escaso o nulo intercambio de sonrisas entre el beb y su madre que se observ durante la toma, durante el intercambio posterior entre la madre y el beb y, posiblemente, ha generalizado esta forma de intercambio a los dems adultos. En cuanto a los afectos displacenteros de las madres hacia sus bebs que les afectan negativamente, se observa una actitud de ansiedad o de excesiva preocupacin en dos madres durante la toma a su beb de alto riesgo biolgico ingresado (los casos de Guillermo y liver). Ambas madres exteriorizan una carga emocional intensa con respecto al hijo durante los primeros 6 meses de edad corregida del beb y stos presentan, al menos el primer mes de edad a-trmino, signos de alarma que indican la

presencia de excitacin en ellos. Todo esto lleva a sugerir que determinadas actitudes maternas se corresponden con determinados signos de alarma. En este caso concreto, el comportamiento del beb denota que no est relajado en la comunicacin con la madre. Discusin Los resultados van en la direccin del objetivo planteado de que: La calidad de la interaccin madre-hijo influye en la aparicin de signos precoces de alarma en el hijo. En este estudio, se observa que la existencia de los factores de riesgo sera suficiente para precipitar una patologa mental precoz en un sujeto ya que actan muy precozmente a no ser que sean compensados por factores de proteccin importantes. Desde las primeras semanas de vida se observa su impacto en la conducta del beb y se constata la emisin por su parte de signos de alarma de evolucin a psicopatologas graves, signos que denotan sus dificultades de acomodacin al entorno. Los resultados, comparados con otras investigaciones, son los siguientes: 1. La no reciprocidad de los comportamientos de una madre del estudio con los de su beb (caso 3), el no adaptarse a sus necesidades se traduce en una disfuncin interactiva precoz entre la madre y la hija que precipita en el beb la presencia de signos de alarma de evolucin hacia trastornos del desarrollo afectivos graves, en su extremo hacia formas de psicosis infantil. Es similar al caso clnico Mario (Prez Snchez, M., 1987), en el que, debido a una dificultad en el establecimiento de unas relaciones con su madre y su entorno, el autor concluye que aparecan en el beb manifestaciones de un trastorno bsico en la atencin y en la posibilidad de conectar y coordinar los diversos rganos de los sentidos. Mario, como en el caso de Guadalupe, muestra disfunciones interactivas con su madre y con el entorno: mayor desconexin emocional del beb, otras manifestaciones sintomticas y una funcionalidad integradora en la utilizacin de los rganos de los sentidos. Aparece tambin la no reciprocidad de la madre con respecto al comportamiento de su beb: la no metabolizacin, dice el autor, de sensaciones y emociones del beb por parte de la madre. Este autor afirma que todos estos fenmenos son indicios de riesgo de Psicosis. 2. Se ha observado que a los bebs les afectan negativamente ciertas dificultades psicolgicas de sus madres y los afectos displacenteros que tiene hacia ellos; es decir, el beb responde ante los comportamientos de los padres de forma coherente con dichos comportamientos. En cuanto a las dificultades psicolgicas que afectan a los bebs, las madres de los bebs que presentan el signo de alarma beb serio muestran falta de capacidad emptica hacia su hijo (caso 2 y 3). En cuanto a los afectos displacenteros, las dos madres que expresan una carga emocional intensa en relacin al hijo (casos 2 y 5) tienen en su beb signos de alarma que indican en l excitacin; el comportamiento del beb repercute si no est relajado en la comunicacin con la madre. Tronick (1978), constat la reciprocidad de los mensajes maternos pidiendo a unas madres que mantuvieran un rostro impasible y tan desprovisto de emocin como pudieran, durante 3 minutos de situacin cara a cara con sus respectivos bebs mientras ste estaba sentado en un baby-relax. El resultado fue que los bebs, al ver a la madre sonrean, pero, como sta permaneca seria, terminaban dejando de mirar en direccin a su madre y la expresin de su rostro era seria y angustiada, siendo la nica excepcin un lactante de 5 meses (los dems bebs tenan entre 2 semanas y 2 meses) que acab por estallar en carcajadas, razn por la cual la madre acab riendo tambin. (Lebovici, 1998).

3. La ausencia de adaptacin al ritmo del beb est en relacin con una reduccin por su parte de la comunicacin. En este estudio, se observ que en los casos en que las madres no se adaptaban al ritmo del beb, bien estimulndole demasiado poco en relacin a lo que el beb emite (caso 2: Guillermo), bien estimulndole en exceso (Caso 3: Guadalupe) ste reduca su comunicacin con la madre. Una investigacin con resultados anlogos que muestra esta influencia de la comunicacin de los padres hacia su beb se debe a Brazelton. Este autor dividi los comportamientos de los protagonistas de la dada madre-beb, en categoras: 10 para el beb y 6 para la madre, siendo similares entre ambos: sonrisas, vocalizaciones, miradas, posturas, y observ que si la madre iba demasiado rpida en relacin a la actividad de su beb (exceso de estimulacin), ste reduca el nivel de comunicacin, infiriendo que bajaba la comunicacin con la madre porque sta le cansaba con la excesiva estimulacin comunicativa con respecto a l. La madre, dice Brazelton, est obligada a adaptarse al ritmo del beb (Lebovici, 1998). 4. En las observaciones de la interaccin madre-hijo (visual, corporal, vocal) durante la investigacin, todas las madres de la muestra de los nios de alto riesgo biolgico presentan caractersticas emocionales negativas, mientras que esto no sucede as en el caso de las madres de la muestra de los bebs sin el factor biolgico. Anteriormente, Silvia Gonzlez y Mercedes Valle ya haban observado la tonalidad afectiva predominante de la madre durante la toma a su beb comparando dadas madre-beb de alto riesgo biolgico con dadas madre-beb sin el factor biolgico, a travs de una adaptacin de una escala de evaluacin que ya exista, emplendose esta misma escala adaptada para el estudio presente. Las categoras de las tonalidades afectivas en el estudio de Gonzlez coinciden en su mayora con las de este estudio, obtenindose el mismo resultado: el estado emocional predominante de las madres de los bebs de alto riesgo biolgico es de carcter triste frente al de carcter alegre que predomina entre las madres de los bebs sanos. (Gonzlez Lozano y Valle Trapero, 2004). Federico Menndez Osorio (2001) ratifica que es muy frecuente en los padres, en relacin al beb de alto riesgo biolgico, la existencia de sentimientos de tinte negativo. Explica: La expectativa puesta en su beb y las fantasas abiertas del encuentro esperado quedan frustradas y postergadas ante la incertidumbre y evolucin de la enfermedad. 5. Siguiendo la teora de que los factores de riesgo de psicopatologas tempranas inciden en la aparicin de signos de alarma en el nio, a mayor nmero de factores de riesgo, ms signos de alarma presentar. Pero, la presencia de factores de proteccin en los casos con mucho riesgo compensa la influencia patolgica de los factores de riesgo, de modo que los signos de alarma durante el desarrollo del nio (en este caso durante los seis primeros meses) son menores en los casos con mucho riesgo que presentan ms factores de proteccin. Es lo que ocurre en la investigacin: hay dos casos con moderado/alto riesgo de patologa mental precoz en el nio y el que presenta ms factores de proteccin tiene muchos menos signos de alarma. Varios autores tambin hablaron de factores de proteccin de posibles alteraciones en el desarrollo del nio relacionados, directa o indirectamente, con la interaccin social temprana:, destacndose la clasificacin que hace Werner (Dez Itza, 1991). Este estudio muestra dos formas de trabajo para prevenir la aparicin de patologas mentales precoces: I. A travs de la exploracin de signos de alarma en el beb y II. Implementando programas para aumentar los factores de proteccin en las familias que presentan muchos factores de riesgo que pueden evolucionar hacia una patologa mental grave en su primera infancia.

Sera muy deseable replicar este estudio aumentando la muestra y, en caso de aparecer la disfuncin interactiva precoz madre-beb (como en el estudio), efectuar un seguimiento hasta cumplidos los 3 aos de edad y valorar la presencia de un trastorno emocional grave precoz, que se suelen estructurar en esa edad. (San Romn Villaln, 2002). Bibliografa BARTHELEMY EL AL. (1987). Signos ms caractersticos que pueden ser observados en los dos primeros aos de evolucin de un sndrome autstico: Signos del primer semestre. Apto.: Protocolo de abordaje del autismo y de las psicosis infantiles desde los servicios de atencin primaria. En: PEDREIRA MASSA, J. L. (1995). Protocolos de salud mental Infantil para la Atencin Primaria. Madrid: Libro del Ao, S. L. (pp. 218-220) BA, N. (2003). Atencin precoz desde una perspectiva psicodinmica: un modelo de atencin. Revista de Psicopatologa y Salud Mental del Nio y del Adolescente, 2, 75-82. BURRUECO ARJONA, J. (2002). Primeros vnculos (en la vida y en las consultas). Revista Pediatra de Atencin Primaria, 4, (15). DEZ ITZA, E. (1991). Prevencin e Intervencin Temprana en las alteraciones del desarrollo del lenguaje infantil: Factores de riesgo, factores de proteccin, vulnerabilidad y resistencia. Revista Lenguaje y Comunicacin, 7, 3-9. FUENTE GALEA, BEATRIZ DE LA. Entrevista de seguimiento para padres diseada para el estudio: Ficha de Seguimiento-2005. GONZLEZ LOZANO, S. Y VALLE TRAPERO, M. (2004). Aproximacin a su Adaptacin de la Escala de Evaluacin de las Interacciones Precoces Madre-Beb durante los primeros meses de vida (R.A.F.). Lebovici, S. y Pedreira Massa, J.L. En: Gonzlez Lozano, S. y Valle Trapero, M. Alto riesgo biolgico y Vinculacin. Un enfoque desde Neonatologa. Proyecto de Investigacin de Master en Intervencin Temprana, Facultad de CC. De la Educacin, Universidad Complutense de Madrid. IMMF (1998). Programa para la Deteccin del Riesgo Social en Neonatologa. Madrid: Consejera de Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid. (Anexo 3: pp. 71-72). JIMNEZ PASCUAL, ANA MARA (2002). Deteccin y Atencin precoz de la patologa mental en la primera infancia. Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, 82, 115-126. LEBOVICI, S. (1998). El lactante, su madre y el psicoanalista. Las interacciones precoces. Buenos Aires: Amorrortu Editores. LIRIA, P. (2004). Listado de factores de Compensacin de patologa mental en el nio. Aproximacin a los Factores Compensatorios. En: LIRIA, P. (2004). Maltrato Infantil: Identificacin de factores de riesgo. Texto completo en: http://slaq.net/abusos/identificacin.htm (pp.2-4). LIRIA, P. (2004): Maltrato Infantil: Identificacin de factores de riesgo. Texto completo en: http://slaq.net/abusos/identificacin.htm (pp.1-2). LIRIA, P. (2002). Modelo Ecolgico: Perspectiva integradora. Texto completo en: http://slaq.net/abusos/modelos.htm (pp.1-2). MENNDEZ OSORIO, F. (2001). La interconsulta en salud mental infantil de nios recin nacidos con alto riesgo. Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. 80, 101-118. GRUPO DE PREVENCIN Y ATENCIN AL DESARROLLO INFANTIL. Prevencin. Seguimiento de Alto Riesgo. Documento: Seguimiento del Desarrollo

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Psicomotor del Recin Nacido de Alto Riesgo. Apartado. Situaciones Perinatales capaces de condicionar secuelas neurolgicas. En: http://paidos.rediris.es/genysi/framsegR.htm Grupo PADI. (2000). Deteccin de factores de riesgo psicolgico en nios de riesgo biolgico. Borrador, Real Patronato sobre Discapacidad, actual Comisin para la Infancia y Adolescencia con Discapacidad de la Comunidad de Madrid. PEDREIRA MASSA, J. L. (1992): Evaluacin del autismo y de las psicosis en la infancia: revisin y protocolo actualizados. Revista Psiquis, 13 (3). (Anexo 2: en pginas 31-32). PEDREIRA MASSA, J. L. (1995). Protocolos de Salud Mental Infantil para la Atencin Primaria. Madrid, Libro del Ao, S. L. PEDREIRA MASSA, J. L (2005). Signos de Alarma en la evolucin clnica hacia los trastornos generalizados del desarrollo (TGD) en la infancia: aproximacin psicopatolgica. Revista de la Associaci Catalana de Atenci Precoz, 25-26, 99-127. PREZ SNCHEZ, M. (1987). Valoracin de algunos indicios de riesgo detectados en la observacin de bebs para la comprensin de la Psicosis. Cuadernos de Psiquiatra y Psicoterapia Infantil, 4, 97-121. POLIBEA, (2002). Crnica de la Conferencia de Palacio-Espasa, F (2002): Conflictos de la parentalidad y su contribucin a la psicopatologa del nio pequeo: signos precoces y posible intervencin. Conferencia presentada en la XII Reunin interdisciplinar sobre poblaciones de alto riesgo de deficiencia: Entornos de atencin temprana. Real Patronato sobre Discapacidad. GENYSI (Grupo de Estudios Neonatolgicos y de Servicios de Intervencin). Madrid. Texto en: http://paidos.rediris.es/genysi/actividades/jornadas/xiijorp/xii_relato.pdf SAN ROMN VILLALN, P. (2002). Influencia del riesgo psicosocial en la primera infancia: un estudio longitudinal. Ponencia presentada en la XII Reunin interdisciplinar sobre poblaciones de alto Riesgo de Deficiencia: Entornos de Atencin Temprana. Real Patronato sobre Discapacidad. GENYSI (Grupo de Estudios Neonatolgicos y de Servicios de Intervencin). Madrid. Texto en: http://paidos.rediris.es/genysi/actividades/jornadas/xiijorp/xii_relato.pdf TRONICK, E., ALS, H., ADAMSON, L. Y BRAZELTON, T.B. (1978). The infants response to entrapment between contradictory messages in face- to face interaction. Journal of the American Academy of child Psychiatry, 17, 1-13. VALLE TRAPERO, M. (2007): Desarrollo de capacidades, valoracin y programas de intervencin (cap.). En: VIDAL LUCENA, M. Coord. (2006). Estimulacin Temprana (de 0 a 6 aos). Madrid. CEPE, S.L. VARIOS (2001): Nio Maltratado. Comunidad Virtual de Cuidados Intensivos y Urgencias (UCIP.NET). Texto en: http://www.ucip.net/urgencias/maltratado.htm

11

Anexos Tabla 1. Tonalidad afectiva materna en relacin a las caractersticas biolgicas del beb

Caractersticas biolgicas

Casos

Tonalidad afectiva dominante de la madre

Sin el factor biolgico

Placer

Alto Riesgo Biolgico

Tristeza

Sin el factor biolgico

Preocupacin

Alto Riesgo Biolgico

Preocupacin

Sin el factor biolgico

Excitacin

Tabla 2. Factores de riesgo y signos de alarma en relacin a los casos

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Factores de Casos riesgo en torno al nacimiento

Factores de riesgo en los primeros meses del beb

Total de factores de riesgo

Signos de Alarma

1. seg.

2. seg.

3. seg.

Total

10

10

16

11

13

Tabla 3: Factores de Compensacin de los casos con potentes Factores de Riesgo Perinatales y su relacin con Signos de Alarma.

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Factores de Casos riesgo perinatales

Total factores de compensacin

Signos de Alarma

1. seg.

2. seg.

3. seg.

Total

10

16

11

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Apndices

I. Escala de Evaluacin de las Interacciones Precoces Madre-Beb durante los primeros meses de vida. Aproximacin a la adaptacin de la Escala de evaluacin de las interacciones precoces madre-beb durante los primeros meses de vida (R.A.F.).Lebovici, S. y Pedreira Massa, J.L.- por Gonzlez, S. y Valle, M. En: Gonzlez Lozano, S. y Valle Trapero, M. (2004). Alto Riesgo Biolgico y Vinculacin. Un enfoque desde Neonatologa. Proyecto de Investigacin de Master en Intervencin Temprana, Facultad de CC. De la Educacin, Universidad Complutense de Madrid. II. Entrevista de seguimiento para padres diseada para el estudio: Ficha de seguimiento-2005. Fuente Galea, B. de la. III. Listado de factores de Riesgo de patologa Mental en el nio: a) En torno al nacimiento. Elaboracin basada en las siguientes fuentes documentales: - IMMF (1998). Programa para la Deteccin del Riesgo Social en Neonatologa. Madrid: Consejera de Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid. (Anexo 3: pp. 71-72). - LIRIA, P. (2004): Maltrato Infantil: Identificacin de factores de riesgo. Texto completo en: http://slaq.net/abusos/identificacin.htm (pp.1-2). - LIRIA, P. (2002). Modelo Ecolgico: Perspectiva integradora. Texto completo en: http://slaq.net/abusos/modelos.htm (pp.1-2). - VARIOS (2001): Nio Maltratado. Comunidad Virtual de Cuidados Intensivos y Urgencias (UCIP.NET).Texto en: http://www.ucip.net/urgencias/maltratado.htm - Aproximacin a los Factores de Riesgo Biolgico. En: Grupo de Prevencin y Atencin al desarrollo Infantil. Prevencin. Seguimiento de Alto Riesgo. Documento: Seguimiento del Desarrollo Psicomotor del Recin Nacido de Alto Riesgo. Apartado. Situaciones Perinatales capaces de condicionar secuelas neurolgicas. En: http://paidos.rediris.es/genysi/framsegR.htm b) En los primeros meses de vida del nio. Aproximacin a los Factores de Riesgo Psicolgico. En: Grupo de Prevencin y Atencin al desarrollo Infantil. (2000). Deteccin de Factores de Riesgo Psicolgico en nios de Riesgo Biolgico. Borrador, Real Patronato sobre Discapacidad, actual Comisin para la Infancia y Adolescencia con Discapacidad de la Comunidad de Madrid. IV. Listado de factores de Compensacin de patologa mental en el nio. Aproximacin a los Factores Compensatorios. En: LIRIA, P. (2004). Maltrato Infantil: Identificacin de factores de riesgo. Texto completo en: http://slaq.net/abusos/identificacin.htm (pp.2- 4). V. Signos ms caractersticos que pueden ser observados en los dos primeros aos de evolucin de un sndrome autstico (Barthelemy el al. 1987). Signos del primer semestre. Pedreira Massa, J. L.: Protocolo de abordaje del autismo y de las psicosis infantiles desde los servicios de atencin primaria. En: Pedreira Massa, J. L. (1995). Protocolos de salud mental Infantil para la Atencin Primaria. Madrid: Libro del Ao, S. L. (pginas 218-220), Pedreira Massa, J. L. (1992). Evaluacin del autismo y de las psicosis en la infancia: revisin y protocolo actualizados. Revista Psiquis, vol.13, n 3. (Anexo 2: en pginas 31-32).

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UNIDAD SALUD MENTAL INFANTIL DE AVILES

ESCALA DE EVALUACIN DE LAS INTERACCIONES PRECOCES MADRE-BEBE DURANTE LOS PRIMEROS MESES DE VIDA (RAF)

S. LEBOVICI

Dr. J. L. PEDREIRA MASSA

ESCALA ADAPTADA PARA EL ESTUDIO OBSERVACIONAL DE LA INTERACCIN MADRE-BEBE DURANTE LA LACTANCIA.

(Silvia Gonzlez Lozano - Dr. Mercedes del Valle Trapero)

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FICHA FAMILIAR Nmero de identificacin. Fecha de la evaluacin. Datos del nio. Nombre. Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento. Sexo. Edad en el momento de la evaluacin. Datos de los padres. Nombre de la madre. Profesin de la madre. Composicin actual de la familia: Tipo de parentesco Situacin del beb: Trabajo actual de la madre Piensa la madre reiniciar el trabajo Forma de realizar el trabajo del beb Guardera Familia propia Cuidadora/niera Otros OBSERVACIONES _ _ _ SI SI Actual NO NO Proyecto Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento.

Asistencia social Institucin Cesin familiar

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DATOS PREVIOS A LA EVALUACIN

No de Identificacin _________________ Nombre __________________________ Peso al nacer ______________________

A Termino ______ Pre-Termino ______ Tiempo de hospitalizacin ____________

Diagnstico ____________________________________________________________ Tratamiento ____________________________________________________________ OBSERVACIONES EN LA SALA DE ESPERA (o momentos antes a la evaluacin) Impresiones generales sobre las interacciones: Intercambio de miradas Intercambio de Sonrisas Intercambio de vocalizaciones Intercambios corporales Otros SEALIZACIONES ESPONTANEAS DE INTERS DE LA MADRE POSIBLES PROBLEMAS QUE SE DETECTAN DE FORMA INICIAL Sueo: Alimentacin: Relacin padres-ni@ OBSERVACIONES GENERALES QUE SE QUIERAN AADIR SI________ NO________ SI ________ NO________ SI________ NO________ SI________ NO________

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OBSERVACIONES A LA MADRE (en su ausencia padre, familiar, tutor) ALIMENTACIN Forma: Pecho _________ Bibern __________ Alimentacin mixta______________ Horario fijo_________________ A demanda (horario libre) ______________ Nmero de tomas al da (poner el nmero) ____________________________ Por la noche _________________ La persona que ms frecuentemente da el bibern es: La madre ________ El padre ________ Otra persona ____________________ En los brazos __________________ En la cama/sillita ____________________ Mientras dura la alimentacin, el m@ se encuentra: Acostado ___________ Sostenido ____________ SI ________ NO ________ SI________ NO ________

Despus de la tetada: Llora el nin@? Se duerme ___________ *si la respuesta es negativa: Piensa que el nio succiona con normalidad?

se queda en alerta ______________________

Muy deprisa _______________ Muy lento _______________

*en cantidad: Mucha ______________ Poca _______________

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INTERACCIONES PADRES - NI@ L OBSERVACIONES DE LA INTERACCIN MADRE LACTANTE DURANTE LA ALIMENTACIN.

INTERACCCIONES: CORPORALES

VISUALES

VOCALES la *Vocaliza su madre. Si ___ No ___ frecuencia: Si ___ No ___

SONRISAS hacia *Sonre espontneamente a su madre: con Si ___ No ___ *Responde a las sonrisas de su

*Falta de contacto: *Mantiene Si ___ No ___ *Se agarra: BEB Si ___ No ___ *Aprecia contactos corporales: Si ___ No ___ mirada: Si ___ No ___ los su madre: Si ___ No ___

*Evita la mirada de *Llora

*Posee una mirada *Grita o berrea madre: Si ___ No ___ fija: con frecuencia Si ___ No ___ *Explora el entorno: Si ___ No ___ Si ___ No ___

*Mece a su beb: Si ___ No ___ de

*Mantiene mirada:

la * Habla al bebe: Si ___ No ___ *Juegos de

*Sonre espontneamente a su bebe: Si ___ No ___ *Responde a la sonrisa de su bebe:

*Sostiene a su bebe Si ___ No ___

manera *Evita la mirada de vocalizaciones confortable: su bebe: recprocos: Si ___ No ___ MADRE Si ___ No ___ Si ___ No ___ *Sostiene a su bebe *Sigue a los ojos del * Grita a distancia; bebe: frecuencia: Si ___ No ___ *Acaricia bebe: a su Si ___ No ___ Si ___ No ___ *Puede permanecer silencio mucho tiempo: Si ___ No ___ en

con Si ___ No ___

Si ___ No ___
*Abraza a su bebe: Si ___ No ___

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VALORACIN DE INTERACCIN CADA CAMPO

Excesiva _______ Excesiva _______ En la media ____ EN Raros _________ Ausentes ______ En la media ____ Raros _________ Ausentes ______

Excesiva ______ Excesiva ______ En la media ____ En la media ____ Raros _________ Raros _________ Ausentes ______ Ausentes ______

Quin Inicia los intercambios? La madre _____________ El Beb ______________ Ninguno ______________

Reciprocidad en los intercambios Frecuentes _____________ Raros ______________ Ausentes ______________ Tonalidad Afectiva Dominante: Placer Excitacin Indiferencia Inseguridad Tristeza __________________ _ __________________ _ __________________ _ __________________ _ __________________ _ Preocupacin _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Bebe ___ _ ___ _ ___ _ ___ _ ___ _ ___ _ ___ _ Madre ___ _ ___ _ ___ _ ___ _ ___ _ ___ _ ___ _

Otro (precisar) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

De forma predominante, las interacciones detectadas se desarrollan: Con continuidad ________________________ De forma discontinua ____________________

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III. COMPORTAMIENTO DEL BEBE DURANTE LA LACTANCIA El beb ha podido entrar en contacto con la madre? Si la respuesta es afirmativa, especificar *Contacto fcil ________ *Contacto agradable ________ Cmo se ha mostrado el beb? Activo __________ Cooperador ______ Irritable _________ En caso de llanto: Se ha calmado solo Ha necesitado ser calmado por la madre Si _______ No _______ Si _______ No _______ Aptico __________ Somnoliento ______ Tranquilo _______ Otro Tipo __________ Otro Tipo __________ *Difcil ________ *0tro tipo _______ *Desagradable ________ *0tro tipo _______ Si _____ No _____

No lo consigue ________________ Otros ________________________ Es ms usual que el bebe se calme: Por la voz: Si _______ No _______ De la madre __________ Padre __________ Otro __________ Contacto corporal: Si _______ No _______ De la madre __________ Padre __________ Otro __________ Mecimiento / Acunamiento:
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Si _______ No _______ De la madre __________ Padre __________ Otro __________ Ver el rostro: Si _______ No _______ De la madre __________ Padre __________ Otro __________

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IV. COMPORTAMIENTO DE LA MADRE DURANTE LA LACTANCIA Actitud: * Dispersa __________ *Ansiosa _______ Preocupada ________ *0tra forma ______ * Cooperadora _______ * Ausente ______ Tranquila __________ *0tra forma ______ Si el bebe se ha agitado, Ha dado muestra (la madre) de poseer capacidades para calmarlo?: S _______ No _______ Precisar ____________________________________________________________ __ Se ha mostrado excitada con el bebe? Si _______ No _______ Precisar _________________________________________ Se muestra la madre inhibida o confusa ante los consejos o pautas de las enfermeras? Si _______ No _______ En general, Se muestra insegura la madre ante el beb? Si _______ No _______

RESUMEN: La relacin madre-hijo se puede considerar: Muy Armnica ___________________

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Un tanto armnica

________________

Un tanto disarmnica ________________ Muy disarmnica ____________________ Otras percepciones

V. COMPORTAMIENTO LACTANCIA Alimenta el padre al beb?

DEL

PADRE

DURANTE

LA

Siempre ________ Normalmente No ________ Se turnan los dos padres ________ Se aprecia contacto corporal del padre con su hijo? Si ______ No ______

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FICHA DE SEGUIMIENTO
1. Qu tal se ha adaptado el nio/a a casa? (se busca el grado de satisfaccin con el hijo...). 2. Qu tal fue el embarazo? Le ayudan en el cuidado del nio/a? Quin/es? (si responden afirmativamente a lo anterior). 3. Queran tener un hijo en ese momento (Fue un embarazo buscado?). 4. Cmo describira al beb?, le recuerda a alguien (fsicamente, psicolgicamente). 5. Quin le puso el nombre al nio/a? Por qu se escogi ese nombre? 6. En casa, sonre mucho?, les mira, les sigue, est atento a ustedes? 7. Anotar aspectos que nos digan los padres durante la entrevista que parezcan relevantes, aunque no estn aqu consignados.

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FACTORES DE RIESGO DE PATOLOGA MENTAL EN EL NIO

- En torno al nacimiento: -Relativos a los padres. a) Historia: f.h.1: Historia de desatencin severa (maltratados, abandonados o institucionalizados en su infancia). Rechazo emocional. Carencia afectiva en la infancia. f.h.2: Historia de ruptura familiar. f.h.3: Ausencia de experiencias en el cuidado del nio. f.h.4: Ignorancia sobre las caractersticas y necesidades evolutivas del nio. b) Caractersticas personales: c.p.1: Padres muy jvenes (menores de edad) c.p.2: Madre/Padre con enfermedad crnica orgnica. c.p.3: Padre/Madre con minusvala c.p.4: Padre/Madre con historia de enfermedad mental. c.p.5: Padre/Madre con problemas de drogadiccin, alcoholismo. c.p.6: Padre/madre con problemas psicolgicos (angustia, depresin, depresin post-parto...). c.p.7: Padre/Madre con falta de autonoma personal. c.p.8: Padre/Madre con baja tolerancia al estrs y la frustracin. c.p.9: Padre/Madre con estrategias de aprendizaje inadecuadas. c.p.10: Falta de capacidad emptica. - Relativos al nio. a) Caractersticas del embarazo (prenatal) c.e.1: Embarazo no controlado (desconocen los padres la existencia del embarazo): Inasistencia a controles, deficiente autocuidado por parte de la madre. c.e.2: Embarazo ocultado/no deseado. c.e.3: Embarazos en preadolescentes y adolescentes, donde se ignore la identidad del padre (sospecha de abuso sexual). c.e.4: Embarazos no suficientemente espaciados y/o familias con elevado nmero de hijos. c.e.5: Embarazo de alto riesgo. b) Caractersticas biolgicas del nio (Biologa) f.b.1: Nios polimalformados o con grandes deficiencias. f.b.2: Peso al nacimiento <= 1500 gramos. Gran prematuro. f.b.3: Peso < a dos DS para su edad gestacional.

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f.b.4: Ms de 7 das con examen neurolgico anormal. f.b.5: Permetro ceflico superior o inferior a dos DS f.b.6: Bilirrubina > 25 mg/dl en Recin Nacido a trmino. f.b.7: Dificultad respiratoria que precisa ventilacin mecnica. f.b.8: Convulsiones. f.b.9: Test de Apgar <= 3 a los 5 minutos. f.b.10: Infeccin del Sistema Nervioso Central. f.b.11: Patologa cerebral en Ecografa o TAC f.b.12: Recin Nacido de madre alcohlica o toxicomana. f.b.13: Recin Nacido con sndrome de abstinencia. f.b.14: Recin Nacido con patologa crnica o discapacidad fsica y/o psquica. f.b.15: Recin Nacido con hermano afecto de patologa neurolgica no aclarada, o con riesgo de recurrencia. f.b.16: Hermano gemelo, si el otro rene alguno de los criterios de inclusin. f.b.17: Nios afectos de enfermedades congnitas del metabolismo, susceptibles de ocasionar dficit neurolgico. - Relativos al vinculo (afectan a la relacin madre/padre-hijo/a). c.r.1: Desinters por el Recin Nacido (estar con l, alimentarle, vestirle, jugar...) c.r.2: Padres con actitudes intolerantes, indiferentes o con excesiva ansiedad ante las responsabilidades de crianza de los hijos/as. c.r.3: Padre/Madre con comportamientos extraos (llanto, gran tristeza, excitacin, continuas preguntas, incomunicacin total, contradicciones, ocultamientos...) c.r.4: Escasas visitas cuando el nio/a est ingresado o stas son inconsistentes y de escaso inters. c.r.5: Separacin de la madre en el perodo neonatal precoz con imposibilidad absoluta de lactancia en la primera semana de vida. - Relativos a la familia. c.f.1: Ausencia de roles parentales. c.f.2: Historia de violencia (es la suma de las dos siguientes): c.f.2.1. Familia con historia de violencia fsica verbal entre adultos. c.f.2.2. Maltrato infantil. c.f.3: Problemas relacionados con acontecimientos vitales estresantes. c.f.4: Situacin de ruptura familiar o familias monoparentales. c.f.5: Madre sin domicilio familiar fijo, aspecto de abandono fsico, suciedad, desnutricin. c.f.6: Emigrantes, marginados, con aislamiento social. c.f.7: Nio abandonado por los padres o remitido de otra institucin.

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c.f.8: Problemas laborales (es la suma de las dos siguientes): c.f.8.1 Ausencia de trabajo/Paro c.f.8.2 Dificultad laboral tensin e insatisfaccin laboral, deficiente formacin profesional, exceso de trabajo/sobrecarga. - Relativos al entorno. a) Caractersticas socioeconmicas: c.s.1: Familias con problemas econmicos (es la suma de las dos siguientes): c.s.1.1: Pobreza, precariedad econmica. c.s.1.2: Problemas de vivienda (falta de vivienda, carencia de domicilio estable, hacinamiento,...). c.s.2: Aislamiento social (emigracin, falta de apoyos familiares y sociales...) o deficiente apoyo socio-familiar. c.s.3: Otros hijos con medidas de proteccin (guarda/tutela). c.s.4: Dificultad social (prostitucin, delincuencia, narcotrfico, mendicidad, privacin de libertad). b) Caractersticas culturales: c.c.1: Aceptacin cultural de la violencia (castigos fsicos como mtodo educativo) c.c.2: Creencias errneas sobre la paternidad y maternidad. c.c.3: Valoracin negativa de la infancia, de la familia y de la mujer. c.c.4: Actitud favorable hacia la violencia. - En los primeros meses de vida del nio (aspectos psicolgicos de los padres o del nio en torno a su relacin. De ese modo, se desarrollan durante los primeros meses de vida del nio, cuando los padres cuidan al nio): - Relativos a los padres: b.p.1: Presencia en los padres de una carga emocional intensa y/o conflictiva con respecto al nio. b.p.2: Preocupacin de los padres por los sentimientos de incapacidad para "sacar adelante al nio". Sensacin de que es mejor que permanezca ingresado que convivir con l. b.p.3: Sensacin en los padres de que el nio les manipula, llamando la atencin a travs de su malestar. b.p.4: Abandono encubierto. Fallo en ayudar al nio a construir y desarrollar sus capacidades. b.p.5: Identificacin de la situacin del nio con aspectos enfermos de algn otro miembro de la familia o algn familiar fallecido cuyo duelo no se ha realizado de forma sana. b.p.6: Madre y/o padre con comportamientos extraos y/u ocultacin. Gran inmadurez afectiva de ambos padres. Comportamiento violento de alguno de los padres. Familia desestructurada o con ruptura prxima de relacin con la pareja o familia.

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b.p.7: Dificultad, sentimiento de impotencia de los padres para integrar el incremento de demanda del nio que se produce paralelamente al aumento de su autonoma. b.p.8: Familia con algn enfermo mental. Madre con antecedentes psiquitricos o tratada en salud mental. b.p.9: Existencia de un ambiente familiar con un nivel de estimulacin inadecuado: inhibidor o hiperestimulante. Miedo y confusin ante qu hacer y cmo tratar al beb de riesgo; refuerzo de aspectos inadecuados como protesta o apata frente a los ms adecuados de alegra y curiosidad. b.p.10: Valoracin que los padres hacen de la situacin del nio nicamente como enfermo y como seal de su propio fracaso y no como potencialmente sano. - Relativos al hijo: b.n.1: Fallo en la emisin de seales o claves favorecedoras de la comunicacin, perceptibles por los padres. b.n.2: Comportamiento desorganizado: irritabilidad, hipertona, apata, tristeza, insomnio frecuentemente pasivo (2 Trimestre), hipersensibilidad a Estmulos, excitacin, labilidad, hiporreactividad, dificultad marcada de establecer ritmos fisiolgicos. b.n.3: No aparicin a su tiempo de organizadores psquicos de la conducta: Sonrisa social, Respuestas auditivas, intencin comunicativa, atencin y curiosidad social. La codificacin como no aparece quiere decir que no aparece este factor de riesgo: s hay organizadores psquicos a tiempo; la codificacin como aparece quiere decir que no hay organizadores psquicos a tiempo, es decir, o bien no aparecen nunca, o bien aparecen ms tarde. b.n.4: Conductas especficas maladaptativas: morder, llorar persistentemente, mostrar irritabilidad, terquedad, pasividad, agresividad (autoagresiones), anorexia (vmitos provocados); falta de conductas exploratorias (no intenta coger objetos); conductas repetitivas; retraso en conductas prelingsticas como gorjeos o gritos; respuestas emocionales y motoras desorganizadas; miedos excesivos; ansiedad prolongada ante el extrao; reacciones emocionales planas ante adultos significativos. b.n.5: Fallo o fracaso en lograr su homeostasis

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FACTORES DE COMPENSACIN
- Relativos a los padres. a) Historia: f.c.1: Historia de relaciones parentales positivas. f.c.2: Elaboracin de experiencias de Maltrato en la infancia. b) Caractersticas personales: f.c.3: Nivel intelectual elevado. f.c.4: Habilidades y talentos especiales. f.c.5: Habilidades interpersonales adecuadas. f.c.6: Autoestima. f.c.7: El sentido de la identidad. - Relativos al nio. f.c.8: Hijos fsicamente sanos. f.c.9: Hijos psquicamente sanos. f.c.10: Hijos con caractersticas que facilitan mecanismos de proyeccin sanos (sexo, parecido personal...) - Relativos a la familia. f.c.11: Apoyo de la pareja. f.c.12: La presencia de un adulto en quien confiar. - Relativos al entorno. f.c.13: Seguridad econmica. f.c.14: Las redes de apoyo y contencin a nivel comunitario (Apoyo Social efectivo). f.c.15: Escasos acontecimientos vitales estresantes. f.c.16: Afiliacin religiosa contenedora. f.c.17: Competencia Social. f.c.18: Intervenciones teraputicas. f.c.19: Normas culturales opuestas al uso de violencia. f.c.20: Promocin del sentido de responsabilidad compartida en el cuidado de los nios.

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