Vector Ess

Programa de Accin: Enfermedades Transmitidas por Vector
SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROTECCIN DE LA SALUD
Programa de Accin Enfermedades Transmitidas por Vector
Programa de Accin: Enfermedades Transmitidas por Vector Primera Edicin, 2001 D.R. Secretara de Salud Lieja 7, Col. Jurez 06696 Mxico, D.F. Impreso y hecho en Mxico Printed and made in Mexico ISBN 968-811-996-2
Secretara de Salud
Dr. Julio Frenk Mora
Secretario de Salud
Dr. Enrique Ruelas Barajas

Subsecretario de Innovacin y Calidad
Dr. Roberto Tapia Conyer

Subsecretario de Prevencin y Proteccin de la Salud
Dr. Roberto Castan Romo

Subsecretario de Relaciones Institucionales
Lic. Mara Eugenia de Len-May

Subsecretaria de Administracin y Finanzas
Dr. Guido Belsasso

Comisionado del Consejo Nacional contra las Adicciones
Dr. Misael Uribe Esquivel

Coordinador General de los Institutos Nacionales de Salud
Dr. Eduardo Gonzlez Pier

Coordinador General de Planeacin Estratgica
Mtro. Gonzalo Moctezuma Barragn

Director General de Asuntos Jurdicos
Lic. Gustavo Lomeln Cornejo

Director General de Comunicacin Social
Dr. Oscar Velzquez Monroy

Director General del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica
Agradecemos a las siguientes personas que colaboraron de diversas maneras en la elaboracin del programa Jorge F. Mndez Galvn Adriana Gmez Montero Carlos Contreras Zabada Hctor Holgun Bernal Vctor No Garca Edgar Ismael Frausto Bermdez Carlos Alberto Mendoza Ehrenzweig Ana Ins Segura Ortiz Emilio Guerra Macas Aquiles Garca Amador
ndice
Introduccin Generalidades Perspectiva I. Diagnstico Paludismo Dengue Oncocercosis Intoxicacin por picadura de alacrn Tripanosomosis Leishmaniosis Otras ETV II. Objetivos Objetivo general Objetivos especficos Misin Visin Estrategias Nuestro compromiso Metas de proceso Indicadores generales III. Bibliografa 7 9 13 15 17 29 43 49 52 55 59 61 63 63 63 63 64 67 68 68 69
Introduccin
Introduccin
Introduccin
Generalidades
La lnea de accin para controlar las Enfermedades Transmitidas por Vector (ETV) se inserta en el Programa Nacional de Salud 2001-2006 (PNS), en la estrategia "Reducir los rezagos en salud que afectan a los pobres", con el nombre de Programa de Accin para la Prevencin y Control de Enfermedades Transmitidas por Vector. El programa es consistente con el PNS, se basa en experiencias y recomendaciones de expertos nacionales e internacionales, se sustenta con la normatividad propuesta, tiene el consenso de las instituciones del sector (Nacional, Estatal y Local) e incorpora los resultados de la consulta popular.
Las ETV son padecimientos relacionados con el saneamiento del ambiente domstico y de los espacios cercanos a las comunidades, donde se reproducen o protegen los vectores y facilitan el contacto entre agentes y huspedes.
Cuadro 1 Marco del Programa de Accin
1. Vincular a la salud con el desarrollo econmico y social. 2. Reducir los rezagos en salud que afectan a los pobres. 3. Enfrentar los problemas emergentes mediante la definicin explcita de prioridades. 4. Desplegar una cruzada por la calidad de los servicios de salud. 5. Brindar proteccin financiera en materia de salud. 6. Construir un federalismo cooperativo en materia de salud. 7. Fortalecer el papel rector de la Secretara de Salud. 8. Ampliar la participacin ciudadana y la libertad de eleccin en el primer nivel de atencin. 9. Avanzar hacia un modelo integrado de atencin a la salud. 10. Fortalecer la inversin en recursos humanos, investigacin e infraestructura en salud.
PNS 2001-2006 Estrategias
Programa de Accin para la Prevencin y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vector
En todos los casos, las ETV son padecimientos relacionados con el saneamiento del ambiente domstico y de los espacios cercanos a las comunidades, donde se reproducen o protegen los vectores y facilitan el contacto entre agentes y huspedes; asimismo, otros procesos se dan por invasin de nichos silvestres o por migracin de huspedes como en la leishmaniosis o la encefalitis equina Venezolana. La presencia de las ETV obedecen al acercamiento y contacto de vectores que reciben y transmiten agentes patgenos entre los humanos o desde otros animales a los humanos. Se han circunscrito en este concepto de ETV slo aquellas enfermedades en que intervienen artrpodos, tales como mosquitos (Familia Culicidae), moscas (Familia Simuliidae, Subfamilia Phlebotominae), piojos (Familia Pediculidae), chinches besuconas (Familia Reduviidae), pulgas (Orden Siphonaptera) y garrapatas (Familia Ixodidae). El Programa tambin incluye las intoxicaciones por picaduras de alacrn (Orden Scorpionida). Los agentes causales son parsitos (Gneros: Plasmodium, Leishmania, Onchocerca y Trypanosoma), arbovirus (Familia Flaviviridae) y ricketsias (Rickettsia rickettsii, R. prowazekii, R. typhi).
Otros procesos se dan por invasin de nichos silvestres o por migracin de huspedes como en la leishmaniosis o la encefalitis equina Venezolana.
Estrategia 2
Reducir los rezagos en salud que afectan a los pobres
El Programa considera que la participacin de los actores sociales, es el punto de partida para democratizar el conocimiento sobre los riesgos de enfermar y las medidas preventivas como acciones comunitarias, para privilegiar la prevencin y espacios saludables e integrarlos para el fortalecimiento municipal.
El Programa considera que la participacin de los actores sociales, es el punto de partida para democratizar el conocimiento sobre los riesgos de enfermar y las medidas preventivas como acciones comunitarias, para privilegiar la prevencin y espacios saludables e integrarlos para el fortalecimiento municipal. Por lo anterior, ser relevante transferir las acciones de responsabilidad municipal, justificadas por Artculo 115 Constitucional, en el que se seala que es competencia de los Municipios proporcionar servicios de agua, de recoleccin de basuras, cuidar los espacios pblicos y controlar la fauna nociva. Las nuevas amenazas que pueden afectar al pas son la fiebre amarilla prevalente en Amrica del Sur y la encefalitis del oeste del Nilo desde la costa del Atlntico de Amrica del Norte, enfermedades relevantes por el momento. Las enfermedades que son objeto del Programa son las siguientes:
Por lo anterior, ser relevante transferir las acciones de responsabilidad municipal, justificadas por Artculo 115 Constitucional, en el que se seala que es competencia de los Municipios proporcionar servicios de agua, de recoleccin de basuras, cuidar los espacios pblicos y controlar la fauna nociva.
Cuadro 2 PARSITOS
Enfermedad Vector (es) Mosquitos del G nero Anopheles (An. pseudopunctipennis, An. albimanus, An. vestitipennis). Mosca negra del G nero Simulium: S. callidum, S. metallicum y S. ochraceum. Chinche besucona de la Subfamilia Triatominae de los G neros Triatoma, Panstrongylus y Rhodnius. Mosca de arena o chiclera de la Subfamilia Phlebotominae. Agente Plasmodium vivax (97% de los casos y P. falciparum (frontera sur). Situacin actual Se tiene un avance hist rico en su control con la posibilidad de eliminar los focos end micos y establecer una estrategia especial para la regin fronteriza con Guatemala y Belice, donde se tendr que fortalecer los programas actuales. Solo tres focos: 1. Focos sin transmisin actual: uno en Oaxaca y otro en la zona Chamula en Chiapas. 2. Foco activo en la zona del Soconusco en Chiapas. Tres focos extensos entre los estados: 1. Hidalgo, Veracruz y San Luis Potos . 2. Guerrero, Jalisco, M xico, Michoacn, Morelos, Oaxaca. En otros estados se han detectado casos aislados. Foco del Golfo y Pen nsula de Yucatn: (Campeche, Quintana Roo, Tabasco y Veracruz); Chiapas, Oaxaca, Morelos, Puebla, Guerrero, Nayarit , Jalisco y Sinaloa.
Paludismo
Oncocercosis
Onchocerca volvulus.
Enfermedad de Chagas
Trypanosoma cruzi.
Leishmaniosis
Leishmania braziliensis, L. donovani, L. mexicana.
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Introduccin
Cuadro 3 ARBOVIRUS (Familia Flaviviridae)

Enfermedad Vector (es) Mosquitos Aedes aegypti y Ae. albopictus (este ltimo detectado en Coahuila, Tamaulipas, Nuevo Len y un foco en Veracruz). Diversos mosquitos silvestres. Diversos mosquitos silvestres. Diversos mosquitos silvestres. Diversos mosquitos silvestres. Diversos mosquitos silvestres. Transmisin urbana por Aedes aegypti Agente Cuatro serotipos de virus dengue (D-1, D-2, D-3 y D-4) Situaci n actual De Sonora y Baja California Sur hasta Chiapas en el Oc ano Pac fico, de Coahuila, Chihuahua, Nuevo Le n y Tamaulipas hasta la Pen nsula de Yucatn; los estados de San Luis Potos , Hidalgo, Quer taro, Puebla, Morelos, M xico y Guanajuato. Aislado de humanos, equinos y animales silvestres en diferentes zonas del pa s. En los ltimos aos en las costas de Chiapas, Istmo de Tehuantepec y sur de Veracruz. Aislado de humanos, equinos y animales silvestres en diferentes zonas del pa s. Aislado de humanos, equinos y animales silvestres en diferentes zonas del pa s. Aislado de humanos, equinos y animales silvestres en diferentes zonas del pa s. En vigilancia epidemiol gica, debido a su gran avance desde Nueva York hasta Florida en solo 3 a os. En vigilancia epidemiol gica por el riesgo de migraciones de Am rica del Sur.
Dengue y dengue hemorrgico
Encefalitis Equina Venezolana (EEV) Encefalitis Equina del Oeste (EEO) Encefalitis Equina del Este (EEE) Encefalitis Equina de San Luis (EESL) Encefalitis del Oeste del Nilo (EON) Fiebre amarilla (FA)
Virus EEV
Virus EEO Virus EEE Virus EESL
Virus de EON
Virus FA
Cuadro 4 RICKETSIAS
Enfermedad Fiebre de las montaas Rocallosas (fiebre manchada). Tifo murino. Vector (es) Garrapatas de la Familia Ixodidae. Pulgas del Orden Siphonaptera. Piojo de cuerpo de la Familia Pediculidae. Agente Rickettsia rickettsii R. typhi (R.mooseri) R. prowazekii Situacin actual Persisten focos enzo ticos que con frecuencia producen casos humanos. Se han presentado brotes en los ltimos aos en Nuevo Le n y Veracruz. Se han identificado casos aislados en M xico y se est en los l mites del comportamiento secular de 15 aos en Chiapas.
Tifo exantemtico.
Aunque en los ltimos 50 aos las enfermedades transmisibles, junto con las de la nutricin y de la reproduccin, han disminuido del 49.8% en 1950 al 14.0% en 2000, no tienen un significado epidemiolgico similar. En el caso de las ETV presentan desde simples incrementos de incidencia, hasta enfermedades nuevas, considerndose que tienden a incrementar su trascendencia por su mortalidad (dengue hemorrgico y encefalitis) y por sus secuelas (Chagas o los tifos). En Mxico ha habido avances importantes en el conocimiento y control de las ETV en los ltimos 4 aos; el plan para este perodo de gobierno ser el de lograr un control histrico de estas enfermedades.
En el caso de las ETV presentan desde simples incrementos de incidencia, hasta enfermedades nuevas, considerndose que tienden a incrementar su trascendencia por su mortalidad (dengue hemorrgico y encefalitis) y por sus secuelas (Chagas o los tifos).
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Estrategia 2
Queda claro que no hay fronteras que limiten las ETV, pudiendo ser introducidas desde otros pases o Continentes a travs de huspedes humanos, mamferos, aves o artrpodos y en cualquier lugar y tiempo. El comportamiento epidemiolgico del pasado necesariamente debe ser actualizado en forma permanente, porque las variaciones demogrficas, de clima y la evolucin de los microrganismos son constantes.
Queda claro que no hay fronteras que limiten las ETV, pudiendo ser introducidas desde otros pases o Continentes a travs de huspedes humanos, mamferos, aves o artrpodos y en cualquier lugar y tiempo. Tambin es claro que la poblacin se introduce, con frecuencia en los nichos silvestres, o simplemente, que las enfermedades siguen su evolucin natural transformndose en enfermedades graves despus de haber sido "benignas", asimismo, aparece la resistencia a frmacos o la resistencia de los vectores a los insecticidas. La influencia de los movimientos migratorios, en frontera sur del pas, es importante para el paludismo, dengue, oncocercosis y EEE, porque en pases de Centroamrica estos males son endmicos y, por lo general, las endemias se extienden hacia Mxico. El comportamiento epidemiolgico del pasado necesariamente debe ser actualizado en forma permanente, porque las variaciones demogrficas, de clima y la evolucin de los microrganismos son constantes. Las dificultades administrativas y financieras representan un riesgo adicional para el control de las enfermedades y sus vectores, en virtud de que al no haber oportunidad y suficiencia en los recursos o al no aplicar recursos ante nuevos acontecimientos, se presentan brotes y se requerirn mayores esfuerzos y recursos para su control.
Cuadro 5 Programa de Prevencin y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vector

Promocin de la Salud y Municipios
Misin Visin Objetivos
Saneamiento Bsico y Mejoramiento de Vivienda
Situacin actual
Eliminacin de Larvas y Criaderos
La nueva visin y misin se define como el principio de racionalidad de los recursos disponibles y de los elementos tcnicos para la lucha contra estos padecimientos, al plantear el desarrollo de modelos de enfermedad ms reflexivos y actualizados, no la mera incorporacin de metodologas, tcnicas o conceptos novedosos o la persistencia de formas tradicionales de trabajo no actualizadas.
Como disminuir la brecha?
Estrategias
Metas
Disminucin de Poblaciones de los Vectores
Calidad de vida
Diagnstico oportuno
Anlisis de la situacin actual
Tratamiento o Manejo Hospitalario Adecuado
Fortalecimiento Institucional y Participacin Comunitaria
La nueva visin y misin se define como el principio de racionalidad de los recursos disponibles y de los elementos tcnicos para la lucha contra estos padecimientos, al plantear el desarrollo de modelos de enfermedad ms reflexivos y actualizados, no la mera incorporacin de metodologas, tcnicas o conceptos novedosos o la persistencia de formas tradicionales de trabajo no actualizadas. A partir de los modelos de enfermedad, entonces, se propone desarrollar los nuevos modelos de promocin, vigilancia, prevencin y control, o ratificar los que estn en uso.
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Introduccin
Es fundamental considerar que en el Programa:

La promocin se orienta hacia el saneamiento bsico y al mejoramiento de la vivienda para evitar la
anidacin de los padecimientos y sus vectores; en este sentido la participacin comunitaria y de las autoridades municipales se enfocan a resolver un problema de vivienda digna.
La vigilancia epidemiolgica se debe entender como el ejercicio cotidiano para la actualizacin de la
historia natural de las enfermedades, que permitan definir los modelos de enfermedad y conduzca a identificar las mejores opciones para evitarlas.
La prevencin se debe privilegiar como el argumento bsico del bienestar para evitar riesgos, me-
diante acciones que disminuyan o eliminen la presencia de los vectores y reservorios.

Finalmente, el control se aplica en situaciones concretas para disminuir vectores, diagnosticar opor-
tunamente los casos, manejar y tratar adecuadamente a los enfermos, evitar mayores daos y disminuir la afectacin tanto a pacientes, a familiares como a la sociedad. Esta orientacin ha permitido hacer ms sustentable y econmico el control de las ETV y plantear la solucin permanente de la problemtica, utilizando acciones ms racionales.
Perspectiva
El Gobierno Federal, a travs de sus polticas orientadas a incrementar la calidad, equidad, desarrollo humano y proteccin financiera de la poblacin ofrece una expectativa de posibilidades que permiten consolidar los logros anteriores y nuevas formas de trabajo; asimismo, complementan la interaccin dentro del pas con los servicios de salud descentralizados y con los mecanismos de cooperacin nacional e internacional. Para estar en posibilidad de validar y evaluar los servicios estatales y poder detectar nuevas enfermedades o variaciones en las actuales e incrementar la participacin efectiva con otros pases que interesan en estos aspectos, ser necesario incrementar la investigacin operativa para actualizar los conceptos de las ETV, desarrollar nuevas metodologas e integrar tecnologas disponibles. El panorama futuro para el Programa en las entidades federativas, requiere de una revisin estructural en virtud de que se basa en las antiguas campaas de paludismo y oncocercosis, es necesario su adecuacin a las nuevas necesidades. Tambin ser necesario fortalecer los sistemas y mecanismos de deteccin oportuna y atencin de las emergencias epidemiolgicas y en desastres naturales, para estar alerta ante enfermedades nuevas, emergentes y re-emergentes. La nueva visin pone en claro que se debe actualizar y capacitar al personal, con la frecuencia que establezcan las propias enfermedades, el desarrollo de nuevas metodologas o tecnologas, as como la necesidad de hacer frente a la participacin de los recursos de las brigadas en las estrategias de extensin de la cobertura.
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I. Diagnstico
Diagnstico
I. Diagnstico
Paludismo
En dnde estamos
Actualmente en el mundo existen entre 300 y 500 millones de personas que enferman de paludismo o malaria cada ao y de estos aproximadamente 3 millones de personas mueren, los afectados principalmente son los nios (cada minuto de 3 a 5 nios mueren de malaria). En Amrica, en los ltimos 3 aos, el paludismo ha tenido un incremento constante que se manifiesta con ms de 1 200 000 casos anuales. La tasa continental de morbilidad en los ltimos diez aos se mantiene por encima de 5 casos por 100 mil habitantes.
Paludismo en Amrica, 1959-1999

Figura 1
1 400 1 200 1 000
Nmero de Casos (miles)
800 600 400 200 0 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99
Ao
Fuente: OPS / OMS.
Morbilidad por paludismo en Mxico y Centro Amrica, 1990 y 1999

Figura 2
Belice Panam Costa Rica El Salvador Nicaragua Honduras Guatemala Mxico 0 5 10 15 20
1999 1990
Tasas por 100 000 habitantes

Fuente: OPS / OMS.
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Estrategia 2
En Mxico, la incidencia de paludismo contina disminuyendo, mientras que en el resto del mundo est reemergiendo y la Organizacin Mundial de la Salud lo ubica como prioridad mundial. Grupos internacionales estn promoviendo el regreso del DDT para controlar los vectores, situacin que nuestro pas ha superado.
En Mxico, la incidencia de paludismo contina disminuyendo, mientras que en el resto del mundo est re-emergiendo y la Organizacin Mundial de la Salud lo ubica como prioridad mundial. Grupos internacionales estn promoviendo el regreso del DDT para controlar los vectores, situacin que nuestro pas ha superado no solo al eliminar el uso del DDT, sino de disminuir todos los insecticidas involucrados para el control de los vectores del paludismo. Del rea originalmente de transmisin en 1958, se redujo ms del 90% para el 2000 y se concentr en focos hiperendmicos de transmisin en la frontera sur con Guatemala y Belice, focos mesoendmicos persistentes en Sonora, Sinaloa, Durango, Chihuahua y Oaxaca y otros hipoendmicos o de transmisin residual en el sur de Sinaloa, en Nayarit, Durango, Jalisco, Zacatecas y Michoacn, as como brotes en Guerrero, Puebla y Veracruz, como consecuencia de las migraciones. Los estados del Golfo de Mxico se mantienen libres de transmisin endmica desde hace 5 aos y ocasionalmente se presentan casos importados o brotes reducidos.
Transmisin de paludismo en Mxico, 1958-2000

Figura 3
Vectores principales Costa del Pacfico: Anopheles pseudopunctipennis y Anopheles albimanus Golfo de Mxico: Anopheles albimanus 1999-2000 Focos Hiperendmicos: 1. Frontera Sur 2. Noroeste Focos Hipoendmicos: 3. Oaxaca y Guerrero 4. Nayarit, Sinaloa, Durango y Jalisco 5. Guerrero y Michoacn reas paldicas originales (1958) Fuente: SSA. CNVE / PETV.
El paludismo actual de Mxico es considerado por los expertos internacionales como de menor relevancia, debido a su ubicacin geogrfica y a su avance en el control e innovacin de sus acciones. La mayora de los casos son por P . vivax y por P . falciparum en la frontera sur o casos importados de diferentes continentes, con frecuencia resistente a los medicamentos utilizados en el pas. A pesar de los sealamientos internacionales, la receptividad para desarrollar brotes es muy alta. En los aos sesenta se registraron 174 497 casos de paludismo y para los setenta fueron detectados 285 322 casos. Sin embargo, en la dcada de los ochenta fueron diagnosticados 874 340 casos, casi el total de casos registrados en un ao en Amrica. En los aos noventa se necesit un gran esfuerzo para volver a llevar al paludismo a niveles de prioridad y se logr descender a 171 236 casos. En el decenio 19901999 comparado con la regin de Centro Amrica, la tasa de morbilidad en Mxico tuvo una tendencia descendente, menor a uno por 100 mil habitantes.
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Diagnstico
Las estrategias utilizadas en la lucha contra el paludismo tuvo tres grandes etapas. La primera, que comprendi de 1956 hasta 1982 con estrategias y tcticas basadas en los principios de la erradicacin, donde el DDT fue un eje de gran importancia. A pesar que en Mxico el cambio de erradicacin a control se inicia en 1983, la metodologa del Programa continu casi igual; es decir, el rociado residual con DDT, tratamiento de enfermos con cloroquina y primaquina y la bsqueda de febriles. En general se realizaban acciones sin considerar las variaciones epidemiolgicas, patrones estacionales, diferencias ecolgicas, migraciones o vectores diferentes. A partir de 1989, se estableci el Plan de Acciones Intensivas Simultneas (PAIS), aplicando acciones especiales en localidades hiperendmicas, con tratamientos masivos durante 5 das consecutivos y nebulizaciones simultneas de 3 a 5 das; adems se mantuvieron las acciones regulares. El resultado fue la disminucin de la endemia nacional de 116 230 casos en 1988 hasta 4 870 casos en 1997 . An as, persistieron focos endmicos de mediana y baja intensidad que produjeron nuevos brotes como los de Oaxaca en 1994 y 1998, al presentarse problemas administrativos y laborales y en la franja fronteriza del sur del pas, situacin agravada por la migracin de poblacin entre los pases de Centroamrica hacia Mxico y como ruta para llegar a los Estados Unidos de Amrica.
Casos de Paludismo, Estrategias y DDT en Mxico, 1959-2000

Estrategia y DDT
160 000 140 000 120 000 100 000

Casos
Erradicacin Control Estratificacin epidemiolgica Tratamiento focalizado Deltametrina
5 000 4 500 4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500
Figura 4
Casos
80 000 60 000 40 000
DDT (Tons)
1 000 20 000 0 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 00 500 0
Ao
Fuente: SSA. CNVE / PETV.
A pesar de disminuir los rociados con DDT, en el decenio de 1990 la endemia descendi; los pocos brotes se explican ms por carencias administrativas que por variacin de la enfermedad, a diferencia de los aos previos en que al disminuir los rociados se incrementaba la endemia por falta de recursos. El xito de los aos noventa se debi a la eliminacin simultnea e intensiva de reservorios de parsitos en humanos y vectores. Para poder mejorar la interpretacin del paludismo, era necesario actualizarlo y orientar las observaciones hacia el diseo de nuevas alternativas; en este sentido, mediante estudios epidemiolgicos de campo, se encontr informacin de gran importancia.
El xito de los aos noventa se debi a la eliminacin simultnea e intensiva de reservorios de parsitos en humanos y vectores.
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Estrategia 2
Paludismo: Estados con transmisin. Mxico, 1985-2000

Figura 5
1985
1990
1995
2000
A partir del 2000 el Programa descontinu el DDT y se integr un piretroide en forma racional.
> mil casos Fuente: SSA. CNVE / PETV.
500 a 999 casos
100 a 499 casos
< 100 casos
En Oaxaca la incidencia de paludismo se concentr en menos del 5% de la poblacin, un nmero importante de casos fueron repetidores (recadas y reinfecciones) o fueron entre familiares, tuvieron casos de paludismo menos del 30% de las casas de las localidades afectadas, el 70% de la incidencia ocurri durante el primer semestre del ao y el vector principal fue el An. pseudopunctipennis, el cual conserva las mismas caractersticas de sus criaderos a las descritas desde 1936.
En 1999 el Programa modific las estrategias, con un modelo de estratificacin epidemiolgica orientada para definir acciones, previendo que, con la eliminacin de criaderos de larvas podran disminuirse los insecticidas. A partir del 2000 el Programa descontinu el DDT y se integr un piretroide en forma racional. El brote de paludismo vivax de 1998 en la costa de Oaxaca dio la oportunidad de estudiarlo y evaluar las modificaciones al modelo tradicional. Se encontr que en Oaxaca la incidencia de paludismo se concentr en menos del 5% de la poblacin, un nmero importante de casos fueron repetidores (recadas y reinfecciones) o fueron entre familiares, tuvieron casos de paludismo menos del 30% de las casas de las localidades afectadas, el 70% de la incidencia ocurri durante el primer semestre del ao y el vector principal fue el An. pseudopunctipennis, el cual conserva las mismas caractersticas de sus criaderos a las descritas desde 1936. Por qu rociar todas las viviendas con insecticidas, si menos del 30% estuvieron afectadas? Por qu se deban rociar las viviendas dos veces al ao? Por qu esperar a que se desarrollaran nuevos casos, si a partir de los conocidos se infectaban sus familiares? Por qu limitar la definicin de caso nuevo a un ao calendario, cuando las infecciones pueden persistir hasta por 3 aos? Por qu una proporcin de casos no se cura con los tratamientos tradicionales y vuelve a enfermar? Por qu aplicar el mismo esquema de control recomendado indiscriminadamente para diferentes vectores? Por qu seguir pensando que el Programa debe resolver todo, cuando la comunidad tiene responsabilidades propias? Fueron algunas de las preguntas bsicas que se trataron de contestar.
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Diagnstico
El nuevo modelo busc adecuar las acciones sobre la base de las reflexiones establecidas y se opt por una estrategia focalizada, a la que se denomin Tratamiento Focalizado. Este consisti, primero, en la seleccin del universo de alto riesgo que fueron los casos descubiertos en los tres ltimos aos y sus familias, a quienes se les defini como reservorios y se les administr Tratamiento con Dosis nica (TDU 3x3x3) en dosis mensuales por tres meses, suspensin por tres meses y este esquema se repiti por tres aos. En segundo lugar, en todas las reas endmicas de transmisin por An. pseudopunctipennis se suspendi el rociado intradomiciliar y en su lugar se estableci la limpieza de las algas verdes filamentosas en criaderos, incorporando a la comunidad en la Eliminacin de Criaderos de Anofelinos (ECA). La accin sugerida en 1936 por Hoffman fue incorporada exitosamente en 1999, ya que las larvas de este vector se desarrollan en ros y arroyos donde crecen estas algas, la lluvia las arrastra y como resultado desaparecen las larvas, por lo cual se opt retirarlas durante el estiaje para disminuir los criaderos y, por tanto, las densidades de mosquitos. Los rociados domiciliarios no disminuyen las densidades de los vectores, slo aquellos mosquitos que entran a la vivienda y logran contacto en las paredes rociadas con insecticida se mueren; mientras que la ECA evita que los mosquitos nazcan. Todos las casas positivas a paludismo tuvieron criaderos dentro en los primeros 500 metros de distancia de las viviendas. La ECA se defini en un permetro mximo de 2 km alrededor de las localidades, con nfasis en los primeros 500 metros de las casas con paludismo, con una frecuencia mensual. Los mosquitos tienen patrones de atraccin hacia sus presas, que son definidos por mecanismos sensoriales y que discriminan entre ambientes y huspedes de donde prefieren alimentarse, reposar y reproducirse.
El nuevo modelo se denomin Tratamiento Focalizado. Este consisti, primero, en la seleccin del universo de alto riesgo que fueron los casos descubiertos en los tres ltimos aos y sus familias, a quienes se les defini como reservorios.
En segundo lugar se estableci la limpieza de las algas verdes filamentosas en criaderos, incorporando a la comunidad en la Eliminacin de Criaderos de Anofelinos (ECA). La accin sugerida en 1936 por Hoffman fue incorporada exitosamente en 1999.
Distribucin de casos de paludismo, San Rafael Toltepec, Oaxaca. 1998-1999

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Figura 6
99 99 99 98 98 98 98 99 98
97 98 98 98 98 99 99 98 98 99 99 98 98 98
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98 98
Casa negativa Casa paludica Casos / Ao 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98
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Los mosquitos tienen patrones de atraccin hacia sus presas, que son definidos por mecanismos sensoriales y que discriminan entre ambientes y huspedes de donde prefieren alimentarse, reposar y reproducirse. En tercer lugar, se estableci una dinmica de revisar sistemticamente la informacin epidemiolgica y tcnica, para interpretar la evolucin del paludismo, evaluar los impactos y adecuar la intensidad y orden de las acciones en forma permanente.
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Fuente: SSA. CNVE / PETV.
En tercer lugar, se estableci una dinmica de revisar sistemticamente la informacin epidemiolgica y tcnica, para interpretar la evolucin del paludismo, evaluar los impactos y adecuar la intensidad y orden de las acciones en forma permanente. Las evaluaciones de los impactos mostraron decrementos contundentes de mosquitos y larvas.
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Estrategia 2
Figura 7
Efecto del ECA sobre la actividad horaria de mosquitos An. pseudopunctipennis. Oaxaca, 1999
40 35 30 25 20 15 10 5 0
Dos semanas PREVIAS Dos semanas POSTERIORES
IPHH*
18:00-18:30
18:30-19:00
19:00-19:30
19:30-20:00
20:00-20:30
20:30-21:00
21:00-21:30
21:30-22:00
22:00-22:30
22:30-23:00
23:00-23:30
Hora
23:30-00:00
00:00-00:30
00:30-01:00
01:00-01:30
01:30-02:00
02:00-03:00
03:00-04:00
04:00-05:00
05:00-06:00
En todas las reas de transmisin se han identificado coincidencias sobre los casos repetidores de paludismo y familias que permanentemente se enferman, lo que es consistente tambin en otras regiones del mundo, por lo cual el modelo se ampli a las reas del pas donde el paludismo es transmitido por el An. pseudopunctipennis.
*IPHH: ndice de Picadura por Hombre Hora. Fuente: SSA. CNVE/PETV, SESA Oaxaca.
Los estudios epidemiolgicos y entomolgicos y los resultados evidentes de las acciones aplicadas, permitieron romper el paradigma del DDT de ms de 40 aos. En Oaxaca se control el brote de 1998, reduciendo de 17 855 casos a 672 en el 2000, cifra ms baja en la historia de esa entidad. El rociado en viviendas se redujo de 212 mil en 1999 a menos de 15 mil en el 2000, al incorporar a la comunidad en la ECA. En la entidad durante el 2001 se observa un impacto an mayor, a la semana 40 slo se han notificado 258 casos de Paludismo y se estiman menos de 300 casos al cierre del ao. En todas las reas de transmisin se han identificado coincidencias sobre los casos repetidores de paludismo y familias que permanentemente se enferman, lo que es consistente tambin en otras regiones del mundo, por lo cual el modelo se ampli a las reas del pas donde el paludismo es transmitido por el An. pseudopunctipennis.
Figura 8
Impacto del ECA sobre las larvas de An. pseudopunctipennis. Sinaloa, 2000
14 000 12 000 10 000
Antes Nmero
8 000 6 000 4 000 2 000 0 Muestras Larvas
Despus
I M P A C T O
Agosto Septiembre Octubre
Muestras
Larvas
Fuente: SSA. CNVE/PETV, SESA Sinaloa.
22
Diagnstico
Asimismo se han obtenido nuevas experiencias con otras tecnologas para aplicar la estrategia de ECA para otros vectores como el An. albimanus y An. vestitipennis, que tienen caractersticas diferentes al vector de Oaxaca en su ecologa y patrones de comportamiento.
Tratamiento focalizado. Casos de paludismo por semana. Oaxaca, 1998-2001*

40
Figura 9
Intensificacin 1998 1999 2000 Consolidacin 2001 Focalizacin
35 30 25 20 15 10 5 0 1
Casos
Mantenimiento
10
13
16
19
22
25
28
31
34
37
40
43
46
49
52
Semana
*Hasta la semana 42. Fuente: SSA. CNVE/PETV, SESA Oaxaca.
El tratamiento tradicional de 5 14 das con cloroquina y primaquina no cura al 100% de los casos y, como ya se mencion, con frecuencia se encuentran enfermos entre las familias. En 1981 se dise el Tratamiento de Dosis nica (TDU) en Tapachula, Chiapas, controlando la endemia y eliminando la transmisin de paludismo falciparum. La dosis nica ha sido recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud, pero en Mxico, su utilizacin se ha adecuado, primero, a evitar ms casos en las familias; segundo, la dosis consiste en un incremento de primaquina (medicamento antirecadas), con lo cual se tiene la posibilidad de evitar las recadas o fracasos de los tratamientos tradicionales; tercero, se ha encontrado en Sinaloa que, los enfermos que reciben el tratamiento despus de 30 das del inicio de la enfermedad, presentan un mayor nmero de recadas; y cuarto, las infecciones pueden persistir hasta por tres aos, sintomticas o asintomticas. Para optimizar los recursos del Programa, tratar a los casos asintomticos que no detecta el sistema, evitar familias con varios enfermos y administrar un tratamiento oportuno se dise el TDU 3x3x3. En Mxico la aplicacin de la estrategia ha favorecido que la tendencia del padecimiento durante los ltimos tres aos y durante el perodo enero-septiembre del 2001 ha sido descendente y durante este ltimo se han registrado 55.5% menos casos en comparacin con el mismo perodo del ao anterior. Esto ha motivado un reconocimiento internacional al nuevo modelo de Mxico sin DDT, con racionalizacin de nuevos productos y participacin comunitaria y se ha propuesto su ampliacin a los pases de Amrica Central.
Se ha encontrado en Sinaloa que, los enfermos que reciben el tratamiento despus de 30 das del inicio de la enfermedad, presentan un mayor nmero de recadas; las infecciones pueden persistir hasta por tres aos, sintomticas o asintomticas.
Esto ha motivado un reconocimiento internacional al nuevo modelo de Mxico sin DDT, con racionalizacin de nuevos productos y participacin comunitaria y se ha propuesto su ampliacin a los pases de Amrica Central.
23
Estrategia 2
Casos de paludismo en Mxico. 1985-2001*

Figura 10
160 000 140 000 120 000
PAIS
Casos
100 000 80 000 60 000 40 000 20 000 0 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
Tratamiento focalizado
96
97
98
99
00
01
Ao
* a la semana No. 40. Fuente: SSA. CNVE / DGE / PETV.
Incidencia de paludismo por estados, 2000 y 2001*

Figura 11
Chiapas Sinaloa Chihuahua Oaxaca Tabasco Quintana Roo Nayarit Durango Guerrero Campeche Sonora Michoacn 0 1000 2000 Casos 3000 4000 2000 2001
* a la semana No. 40. Fuente: SSA. CNVE / DGE /PETV.
Actualmente, el paludismo se encuentra limitado a regiones rurales de algunos estados de la costa del Ocano Pacfico y en la Frontera Sur. Las migraciones entre las reas rurales y las que provienen de Centroamrica, frecuentemente ponen en riesgo a la poblacin que vive en reas libres de este problema y a los Centros de Desarrollo Econmico y Turstico del pas. En resumen, el Tratamiento Focalizado del Paludismo en Mxico ha modificado las formas tradicionales, destacando:
La eliminacin del insecticida DDT para el control de los vectores a partir del 2000. Estratificacin epidemiolgica y entomolgica, debido a que el paludismo manifiesta diferentes patrones
relacionados con los diferentes vectores y ecologas. El punto de partida es un modelo activo en lugar del reactivo.
La nueva estrategia se dirige a la eliminacin de reservorios de parsitos en los humanos, mediante el
TDU 3x3x3 slo a los habitantes de casas con paludismo en los ltimos tres aos.
24
Diagnstico
Se aplica la ECA, con lo cual ya no es necesario el rociado intradomiciliario, reduciendo el costo del
Programa. El insecticida ya no es la alternativa estratgica del Programa, ahora se aprovechan las opciones en el control de los diferentes vectores.
La comunidad se integra responsable y activamente en la ECA. El cambio fue de un Programa vertical
de comando central a la descentralizacin y la participacin de la comunidad.

Se promueve una participacin cada vez ms activa de la autoridades municipales.
Qu camino vamos a seguir Modelo de transmisin: Estratificacin epidemiolgica

Para el ao 2000, 16 entidades federativas estuvieron libres de transmisin, despus de haber afectado endmicamente a 28 y de que se notificaron casos en todos los estados. Comparativamente, 13 estados tuvieron ms de mil casos en 1985, pero slo uno rebas esa cifra en 2000. En este ltimo ao, el 99% de localidades en el pas estuvieron sin paludismo, despus de que afect a ms de 10 mil. El paludismo se encuentra cada vez ms focalizado, pero adems con algunas diferencias que permiten establecer adecuaciones a los esquemas de prevencin y control entre las diferentes regiones del pas, pocas climticas y vectores principales. Por lo anterior la estratificacin tiene por objeto determinar el modelo de transmisin local y regional, incluyendo el comportamiento de la incidencia y del vector, as como la informacin ms relevante del clima y de aspectos demogrficos, de cuyo anlisis se disea un esquema adecuado para controlar los riesgos y la enfermedad de las diferentes situaciones.
Paludismo en Mxico: Focalizacin de la endemia, 1985-2001*

160 000 140 000 120 000 30 25 20 15 10 5 0 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01
Figura 12
Casos y localidades afectadas
100 000 60 000 40 000 20 000 0
Estados afectados y promedio de casos por localidad Estados PCL Localidades Casos
Ao
*Hasta la semana No. 40 PCL = Promedio de casas por localidad Fuente: SSA. CNVE/PETV.
25
Estrategia 2
El control estratgico del paludismo se realiza de la siguiente forma:

Tratamiento focalizado: Vigilancia y estratificacin epidemiolgica. Medidas de prevencin: Control larvario de los vectores. Eliminacin de reservorios humanos. Control oportuno de brotes y revisin de esquemas en reas endmicas. Optimizacin de recursos y eficiencia del gasto. Capacitacin, supervisin y evaluacin. Investigacin operativa.
A dnde queremos llegar

El cambio de paradigma ofrece las siguiente opciones
Eliminacin de focos de transmisin persistente y residual, con lo cual para el ao 2006, se debe haber
controlado el foco del noroeste (Chihuahua, Durango, Sinaloa y Sonora) y en Oaxaca a cifras de menos de 100 casos por entidad y eliminar los focos de Michoacn, Nayarit, Jalisco, Zacatecas y Guerrero.
Obtener control epidemiolgico de la endemia de los estados de la frontera sur. En Chiapas se debe
disminuir la incidencia a menos de 500 casos anuales y en las dems entidades por debajo de 100 casos por ao.
Desarrollar esquemas efectivos de ECA para todos los vectores. Disminuir o eliminar los insecticidas
(rociado intradomiciliar) para el control de los vectores de paludismo endmico y racionalizarlo en caso de brotes.
Integrar la participacin de la comunidad y de las autoridades municipales en las actividades de ECA
y mejoramiento de viviendas, de vigilancia epidemiolgica y de tratamiento de enfermos con un enfoque de gnero.

Concertar acciones y promover financiamiento efectivo con los pases de Centroamrica, a travs
de los Mecanismos de Cooperacin de Tuxtla y del Plan Puebla-Panam.
Cuadro 6 Estrategias de control del paludismo en Mxico, 2001-2006

Focos de riesgo Frontera Sur Entidades Chiapas, Tabasco, Yucatn, Quintana Roo Sinaloa, Sonora, Chihuahua, Durango, Oaxaca Estrategias bsicas de ataque - Estratificaci n epidemiol gica inicial. - TDU masivo en localidades con brote y nebulizaciones simultneas. - Estratificacin epidemiol gica inicial. - TDU masivo en localidades seleccionadas y valorar nebulizaciones simultneas. Estrategias permanentes - TDU 3x3x3. - ECA permanente. - TCR a casos fuera del rea end mica. - Valoraci n de rociados. - Vigilancia epidemiol gica. - TDU 3x3x3. - ECA permanente. - TCR a casos fuera del rea end mica. - Vigilancia epidemiol gica.
Focos Persistentes
26
Diagnstico
Cuadro 6 (continuacin) Estrategias de control del paludismo en Mxico, 2001-200 6

Focos de riesgo Foco Residual Entidades Nayarit, Jalisco, Michoacn, Guerrero Veracruz, Puebla, Guerrero y otros. Oaxaca, Chiapas, Guerrero, Quintana Roo Estrategias bsicas de ataque - Estratificacin epidemiol gica inicial. - TDU masivo en localidades afectadas y nebulizaciones simultneas. - Evaluacin epidemiol gica inicial. - Valoraci n del esquema de acciones intensivas. -TDU masivo en localidades afectadas o selectivo a grupos de riesgo. Nebulizaciones simultneas. Estrategias permanentes - TDU 3x3x3. - ECA permanente. - TCR a casos. - Vigilancia Epidemiol gica. - TDU 3x3x3. - ECA. - TCR a casos. - Vigilancia epidemiol gica. - TDU 3x3x3. - ECA permanente. - Fortalecimiento de recursos y coordinaci n con Fonatur y asociaciones tur sticas. - Vigilancia epidemiol gica.
Areas de brotes
Zona Tur stica
Objetivos
Reducir el paludismo endmico en Mxico a un mximo de 1 549 casos en el 2006. Controlar los brotes que se presenten.
Cuadro 7 Metas para el control del paludismo en Mxico, 2001-2006

Regin Campeche, Chiapas, Quintana Roo, Tabasco y Yucatn Chihuahua, Durango, Oaxaca, Sinaloa y Sonora Jalisco, Michoacn, Nayarit y Zacatecas Guerrero, Puebla y Veracruz TOTAL 2001 3 0 40 1 3 23 2 61 1 02 4 7 26 2002 2 644 893 191 53 3 781 2003 2 1 15 714 153 42 3 0 25 2004 1 692 571 1 22 34 2 420 2005 1 354 457 98 27 1 936 2006 1 083 366 78 22 1 549
27
Estrategia 2
Cmo medimos los avances Cuadro 8 Indicadores para el control del paludismo en Mxico, 2001-2006
Tipo de indicador Indicador Programaci n, adquisici n, distribuci n y rendimiento de recursos Componente Muestras sangu neas; insecticidas; combustibles y lubricantes; viticos; uniformes; personal; medicamento; reactivos para laboratorio de diagn stico; veh culos, equipos de nebulizacin y refacciones. Oportunidad de la notificacin ; proporcin de estudios epidemiol gicos de casos y brotes; proporci n de casos con muestras hemticas; oportunidad en los resultados de laboratorio; cobertura de acciones de control de vectores y tratamiento de casos; periodicidad de la informacin epidemiol gica y operativa; toma de muestras sangu neas; pesquisa domiciliaria de febriles; promocin de la notificacin. Itinerarios de trabajo de Brigadas , laboratorios. TDU (intensiva 3 x 3 x 3), TCR (5-14 d as), tratamientos profilcticos, nebulizaciones, ECA y rociado domiciliario. Organizacin y participacin comunitaria y municipal. Estudios entomolgico previos y posterior, verificacin de la calidad de las acciones, estudios de ecolog a y comportamiento de los vectores, pruebas de susceptibilidad a insecticidas (segn el caso). Cobertura de tratamiento de casos (de los ltimos tres aos y sus convivientes); oportunidad de notificaci n de los casos nuevos, con el concepto casos nuevos y repetidores, as como de casas paldicas. Aplicacin de la nueva estrategia (oportunidad de reconocimiento del problema, estratificacin, eleccin de esquema de prevenci n y control, seguimiento y evaluacin). Participacin municipal y comunitaria en ECA. Oportunidad y cobertura de las intervenciones. Cumplimiento de las metas previstas 2001-2006. Disminucin de un 25% de dispersin de la enfermedad. Nmero y proporcin de localidades positivas, casas y habitantes afectados.
Estructura
Vigilancia Epidemiol gica
Proceso Operativos
Entomol gicos
Resultado Intermedio
Coberturas contra el parsito y vectores
Alto Impacto
Reduccin en la incidencia Reduccin de la dispersin
28
Diagnstico
Dengue
En dnde estamos
El dengue es la arbovirosis de mayor magnitud en el mundo en los ltimos 20 aos. El Dengue Clsico (DC) es la enfermedad re-emergente ms importante y el Dengue Hemorrgico (DH) es la nueva ETV de mayor trascendencia en Amrica. Es una enfermedad producida por cuatro serotipos de denguevirus, de la familia Flaviviridae, que se transmite, en Mxico, por intermedio del mosquito Aedes aegypti y quiz por el Aedes albopictus, de una persona enferma a otra susceptible. Se describen tres formas clnicas bien definidas: dengue clsico, dengue hemorrgico y sndrome de choque por dengue. Se sabe que un buen nmero de infectados cursan asintomticos o con cuadros clnicos inespecficos. La aparicin de DH se asocia a la repeticin de varias infecciones por diferentes serotipos principalmente, aunque tambin se refiere a cepas diferentes de los virus. No existen vacunas ni medicamentos que puedan prevenir o controlar el dengue. Hasta hoy, tampoco se dispone de metodologas eficientes de control de la enfermedad, por lo que se dispersa e incrementa su trascendencia con la aparicin de brotes por DH. Debido a la eliminacin del Aedes aegypti, como parte de la erradicacin de la fiebre amarilla, en 1962 se declar a Mxico libre de ese vector, que tambin es el transmisor del dengue. Sin embargo, en 1975 el pas se reinfesta en las dos fronteras, en 1978 el DC reaparece en Mxico y dos aos despus se presenta una epidemia con poco ms de 50 mil casos, para luego disminuir los aos siguientes. Esta experiencia debe tenerse siempre en cuenta, debido a que se perdi el control logrado al no invertir en la prevencin y vigilancia.
El dengue es la arbovirosis de mayor magnitud en el mundo en los ltimos 20 aos. El Dengue Clsico (DC) es la enfermedad reemergente ms importante y el Dengue Hemorrgico (DH) es la nueva ETV de mayor trascendencia en Amrica. No existen vacunas ni medicamentos que puedan prevenir o controlar el dengue. Hasta hoy, tampoco se dispone de metodologas eficientes de control de la enfermedad, por lo que se dispersa e incrementa su trascendencia con la aparicin de brotes por DH.
Dengue, dengue hemorrgico y serotipos identificados en Mxico, 1978-2001*

60 000
D-1
50 000 40 000
D-3
1 600 1 400
Figura 13 En 1962 se declar a Mxico libre de ese vector, en 1975 el pas se reinfesta en las dos fronteras, en 1978 el DC reaparece en Mxico. Esta experiencia debe tenerse siempre en cuenta, debido a que se perdi el control logrado al no invertir en la prevencin y vigilancia.
D-1, D-2 y D-4 D-2 y D-4
1 200 1 000 800 600 400
Casos de DC
30 000 20 000 10 000 0 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00
Casos de DH DC DH
200 0
Aos D-2 y D-3

*Hasta la semana No. 40 Fuente: SSA. CNVE/DGE-PETV.
29
Estrategia 2
Cuadro 9 Letalidad por DH

Ao 94 95 96 97
Fuente: SSA. CNVE / DGE / PETV.
% 23.3 5.6 3.0 3.8
Ao 98 99 00 01*
% 3.8 3.3 0.0 0.0
En 1984 el estado de Yucatn notific el primer brote de DH, pero fue hasta 1994 cuando se establecen brotes regulares. En 1994 se notificaron 30 casos de DH con 7 defunciones en seis estados y en 1995 en veinte estados se reportaron 539 casos de DH con 30 defunciones. Para 1996, la incidencia de DH se incremento registrndose 1 456 casos con 44 defunciones; durante este ao se afectaron a ms de 199 municipios en 23 entidades federativas. Veracruz, Chiapas, Tamaulipas, Nuevo Len, Sinaloa y Morelos son los estados con mayor nmero de municipios afectados durante este perodo. De 1994 a la fecha se observa que en centros tursticos y de desarrollo econmico se han registrado casos de Dengue, tales como Acapulco, Veracruz, Cancn, Monterrey, Culiacn, Cozumel, Cuernavaca, Villahermosa, Tapachula, Matamoros, Mazatln, Mrida, Palenque y Jalapa, por citar algunos. Se aprecia que el Dengue tiene inclinacin por localidades ubicadas por debajo de los 1 800 mts s.n.m.
Estados con dengue clsico, 1997-2000

Figura 14
1997
1998
1999
2000
mil o ms casos Fuente: SSA. CNVE / DGE / PETV.
500-999 casos
menos de 500 casos
No notific casos
En el perodo de 1997 a 1999 nuevamente se observa una disminucin del DH con 980 casos, 372 y 312 respectivamente. Para el ao 2000 se confirmaron 67 casos de DH, cifra que se incrementa a 127 casos
30
Diagnstico
a la semana 40 del 2001. En cuanto al DC, en 1997 se presentan brotes importantes en Veracruz, Tabasco, Guerrero, Campeche, Tamaulipas, Yucatn, Quintana Roo, Chiapas, Morelos, Oaxaca y Colima, registrndose ese ao ms de 52 mil casos. Para 1998, el nmero de casos disminuy en un 50% registrndose 23 267 casos; en 1999 con 22 982 casos de DC, siendo el estado de Nuevo Len el que present un brote explosivo que concentr ms del 50% de los casos del pas y 207 hemorrgicos con 5 defunciones.
Estados con dengue hemorrgico, 1990-2001*

Figura 15
250 y ms 100-249 50-99 < 50 hasta la semana No. 40. Fuente: SSA. CNVE/PETV.
Los brotes de dengue suelen transcurrir, al inicio, inaparentes, seguido de un incremento de casos importante y despus de varias semanas desciende. Esto se debe a dificultades en su diagnstico. Se han realizado estudios de laboratorio de algunos brotes, en donde claramente se muestra su inadvertido inicio, seguido de un incremento explosivo, donde slo una proporcin de los casos se confirma como dengue. Igualmente, en la evaluacin del impacto de las medidas de control durante un brote era casi imposible conocer el comportamiento de la enfermedad, por lo cual el seguimiento serolgico se ha convertido en un instrumento bsico de evaluacin y de calidad de las acciones de control.
Casos confirmados de dengue descubiertos por bsqueda activa y pasiva. Mrida, 1994
22 20 18 16 14
Pasiva Activa Clnica de febriles
Figura 16
Casos
12 10 8 6 4 2 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
Semanas
Fuente: J.F . Mndez. Informe de la Fundacin Rockefeller. Julio de 1996.
31
Estrategia 2
Figura 17
Evaluacin del impacto sobre el dengue de las acciones de control con estudios serolgicos, 1999
300
Intervencin
250
Notificados
200
Seropositivos
150
Casos
100
Particularmente esto es importante debido a que, primero no todo es dengue y, segundo, los casos que se descartan, corresponden a otra enfermedad febril que debe precisarse. Esto tambin ocurri con DH, donde un gran nmero de casos fue confirmado como leptospirosis. Se disearon las clnicas de febriles que han tenido un papel fundamental para mejorar el conocimiento de la enfermedad y poder controlarla con mayor oportunidad.
52.8% seropositivos
50
19.8% seropositivos
0 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Semanas
Fuente: SSA. CNVE/PETV, SESA Nuevo Len.
Particularmente esto es importante debido a que, primero no todo es dengue y, segundo, los casos que se descartan, corresponden a otra enfermedad febril que debe precisarse. Esto tambin ocurri con DH, donde un gran nmero de casos fue confirmado como leptospirosis, lo cual es de gran importancia, ya que se pudo establecer, a partir de 1998, un lineamiento teraputico para todo caso con sndrome de fiebre hemorrgica, logrando disminuir la letalidad por esta enfermedad. Se disearon las clnicas de febriles que han tenido un papel fundamental para mejorar el conocimiento de la enfermedad y poder controlarla con mayor oportunidad. Se seleccion inicialmente una red de clnicas de febriles centinelas en 150 localidades urbanas y se fortalecieron los laboratorios estatales, con lo que de 1997 a la fecha se tienen ms de 10 mil estudios anuales para definir el comportamiento epidemiolgico de la enfermedad y se estableci como norma la confirmacin por laboratorio del DH, con resultados satisfactorios. Tambin la identificacin de serotipos se ha mejorado fortaleciendo el sistema de vigilancia.
Estudios realizados para diagnstico de dengue por laboratorio. Mxico, 1997-2001*

Figura 18
16 000 14 000 12 000
Negativos Positivos
Nmero de muestras
10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 97 98 99 00 01
Ao
hasta la semana No. 40. Fuente: CNVE-DGE, InDRE y PETV.
32
Diagnstico
Diagnstico de dengue hemorrgico. Mxico, 1997-2001*

Figura 19
99 1
2000
0 98.2 1.8
Laboratorio Clnico Asoc. epidem.
1999
0 47 42 11
1998 0 50 100
Porcentaje
*hasta la semana No. 40. Fuente: CNVE-DGE, InDRE y PETV.
De 1978 a 1994 causaron brotes los serotipos D-1, D-2 y D-4 en diferentes estados y aos. En 1995 ingres el serotipo D-3, del que no se tenan antecedentes en el pas. Con esto se tena ya la probabilidad de mayores brotes epidmicos de DH y la concentracin de susceptibles en grupos de menores de 15 aos, con una proporcin cada vez mayor de personas con infecciones a varios serotipos. En 1995 se observ que todos los serotipos causaron brotes; pero en los tres siguientes aos el serotipo D-3, recin introducido desde Centroamrica, caus ms de las dos terceras partes cada ao.
De 1978 a 1994 causaron brotes los serotipos D-1, D-2 y D-4 en diferentes estados y aos. En 1995 ingres el serotipo D-3, del que no se tenan antecedentes en el pas. Con esto se tena ya la probabilidad de mayores brotes epidmicos de DH y la concentracin de susceptibles en grupos de menores de 15 aos
Serotipos de virus del dengue identificados, Mxico, 1995-2001*

1995
42 (16.7%) 97 (38.6%) 40 (9.7%)
1996
96 (23.2%) 7 (1.7%)
67 (6.5%)
17 (1.6%)
1997
908 (88.3%)
29 (3.7%)
7.38 (95.3%)
1998
7.38 (95.3%)
Figura 20
90 (35.9%)
22 (8.8%)
270 (65.4%)
37 (3.6%)
2 (0.2%)
63 (17.3%)
1999
342 (78.9%)
2000
82 (55.8%)
2001
74 (80.4%)
Serotipos D-1 D-2
14 (1.5%)
10 (2.3%)
1 (0.7%)
D-3
64 (43.5%) 18 (19.5%)
D-4
*hasta la semana No. 40. Fuente: CNVE, DGE, InDRE y PETV.
En 1999, tambin procedente de Centroamrica se detect una nueva cepa de D-2 en la costa de Chiapas produciendo los primeros brotes de DH de mayores proporciones y en menores de 15 aos. Desde ah se ha dispersado hacia el Istmo de Tehuantepec, el centro y sur de Veracruz, Oaxaca, los estados de la Pennsula de Yucatn y hasta Guerrero y Sinaloa en el 2001.
33
Estrategia 2
Para los prximos aos, las caractersticas del dengue sern definidas por la rotacin de los serotipos y por la acumulacin de nuevos susceptibles. Esto pone un dilema adicional; cuando se logran evitar los brotes mediante la reduccin o eliminacin del vector, se produce un incremento de susceptibles importante, de tal forma que cualquier descuido podra provocar brotes de magnitud y trascendencia considerables.
Serotipos de virus del dengue. Mxico, 1982-2001*

Figura 21
2
Para los prximos aos, las caractersticas del dengue sern definidas por la rotacin de los serotipos y por la acumulacin de nuevos susceptibles. Esto pone un dilema adicional; cuando se logran evitar los brotes mediante la reduccin o eliminacin del vector, se produce un incremento de susceptibles importante, de tal forma que cualquier descuido podra provocar brotes de magnitud y trascendencia considerables.
82-90
1,2 3,4 1,2,3 1,2,4 1 1,2,3,4 3 1,2,4
91-01*
1,2,3,4
1,2,4 1,2,4 1,2,4 1,2 1,2,4 1,4 4 1,2,4 1,2 1,2,4 1 1,2,4 1,4 1,2,3,4 2,3,4 1,2,3,4 4 1,4 1,2,4
1 1,2,4
3,4 1,3 1,2,3,4 1,3 3 1,3,4 2,3 3 1,2,3,4 1,2,3,4 1,2,3,4 1,2,3,4 1,2,3,4 3 1,2,3,4
*hasta la semana No. 40. Fuente: SSA. CNVE / DGE-PETV.
Desde 1994, con los brotes de DH, ha sido necesario mejorar las acciones de control, lo que se nota a partir de 1997 . Las acciones de eliminacin de criaderos mediante la aplicacin del larvicida o por la destruccin de criaderos del vector se increment, duplicndose en 1997 y triplicndose en 2000 con relacin a 1996. El instrumento fundamental de la prevencin se ha definido como la eliminacin de larvas, de ah el fortalecimiento de esta accin.
Localidades trabajadas y criaderos eliminados. Mxico, 1989-2000

Figura 22
Millones de criaderos
60 50 40 30 20 10 0 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 20 000 18 000 16 000 14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0
El instrumento fundamental de la prevencin se ha definido como la eliminacin de larvas, de ah el fortalecimiento de esta accin.
No. de localidades
Localidades Criaderos
Ao
Fuente: SSA. CNVE-PETV.
34
Diagnstico
Igualmente en el ao 2000, se incrementaron las nebulizaciones para controlar la fase adulta del vector, triplicando la cobertura en hectreas y localidades tratadas con respecto a 1996. Esto se debi principalmente a la estrategia definida para controlar brotes con la aplicacin intensiva, de amplia cobertura y simultnea de eliminacin de larvas y adultos. Finalmente, las campaas de descacharrizacin, tambin se incrementaron en ms del doble, debido a la mayor incorporacin de la Promocin de la Salud y de la participacin Municipal. Esta ltima accin ha sido evaluada y tanto en su impacto sobre la reduccin de criaderos, como de larvas, no es trascendente para el control del vector, ms bien sirve como campaa intensiva de eliminacin de basuras.
Esto se debi principalmente a la estrategia definida para controlar brotes con la aplicacin intensiva, de amplia cobertura y simultnea de eliminacin de larvas y adultos.
Localidades y hectreas nebulizadas. Mxico, 1989-2000

1 400 1 200 10 000 9 000 8 000
Figura 23
Miles de 1 000 hectreas
7 000 6 000 5 000
800 600 400 200 0 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00
No. de localidades Localidades Hectreas
4 000 3 000 2 000 1 000 0
Ao
Localidades trabajadas y toneladas descacharrizadas. Mxico, 1989-2000

700 600 14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00
Figura 24
Miles de toneladas
500 400 300 200 100 0
No. de localidades Localidades Toneladas
Ao
Hasta 1996 el esquema de control se bas en los recursos disponibles para controlar el paludismo. La accin ms importante fue la descacharrizacin, y las nebulizaciones con el insecticida Malathion, con dos aplicaciones diarias en tres das consecutivos y la utilizacin del larvicida Temephos, ambos del grupo de los organofosforados. Estos insecticidas se utilizaron desde 1979 en forma perifocal y focal; es decir, en los domicilios de los enfermos notificados y en colonias o sectores de las ciudades cuando se presentaban brotes intensos. Se tom la decisin de sustituir el Malathion por un piretroide, conservar por algn tiempo ms el Temephos y disminuir las nebulizaciones a slo dos en un mismo da, pero simultneo a la eliminacin de larvas.
Se tom la decisin de sustituir el Malathion por un piretroide, conservar por algn tiempo ms el Temephos y disminuir las nebulizaciones a slo dos en un mismo da, pero simultneo a la eliminacin de larvas.
35
Estrategia 2
Qu camino vamos a seguir La nueva visin

La nueva visin se orienta para lograr que la comunidad identifique las larvas y los criaderos en su propia casa y los destruya. Asimismo, se orienta a mejorar el aprovechamiento de la vigilancia epidemiolgica, el diagnstico clnico y manejo de casos graves. Las acciones para el control del vector deben ser ms estrictas y su meta la eliminacin total de larvas, ya que cualquier incremento del vector se traducir en riesgos de mayor trascendencia.
El dengue es una enfermedad fcil de confundir con otros padecimientos febriles; su transmisin se presenta por carencias en la higiene domstica y deficiencias en los servicios de distribucin de agua entubada y recoleccin de basuras, al favorecer sitios de reproduccin de los vectores. La nueva visin se orienta para lograr que la comunidad identifique las larvas y los criaderos en su propia casa y los destruya; de la misma forma se debe lograr la incorporacin de los Municipios para resolver las deficiencias ligadas al agua y las basuras. Asimismo, se orienta a mejorar el aprovechamiento de la vigilancia epidemiolgica, el diagnstico clnico y manejo de casos graves para evitar, primero, la confusin de las enfermedades y, segundo, disminuir la letalidad por fiebre hemorrgica. El control del dengue obtenido en trminos de reduccin de la enfermedad debido a la eliminacin de los vectores, lejos de brindar ms seguridad, se convierte en un riesgo mayor porque se acumulan los susceptibles. Por eso las acciones para el control del vector deben ser ms estrictas y su meta la eliminacin total de larvas, ya que cualquier incremento del vector se traducir en riesgos de mayor trascendencia. Tambin por eso es necesaria la transferencia de responsabilidades a la comunidad y a los municipios. Las acciones de control estratgico se definen en trminos de los impactos que logran, pero con una racionalidad operativa. Se privilegia la participacin comunitaria para la eliminacin de larvas y criaderos como elemento fundamental en la prevencin y, en forma simultnea con las nebulizaciones, para el control de brotes. Las campaas de descacharrizacin se modifican por otras, ms especficas, para eliminar criaderos, compartidas con Promocin de la Salud y los municipios, hasta su transferencia definitiva a estos ltimos. La abatizacin , como se le ha nombrado a la aplicacin de larvicidas, se transforma de una distribucin del producto a otra en que se ataca directamente a la larva y sus riesgos, mediante acciones combinadas de destruccin de criaderos con larvas y de proteccin de recipientes tiles, promoviendo acciones de patio limpio y colaboracin de los municipios en la recoleccin de basuras. Todas las acciones estn sometidas a control de calidad, con el objeto de evaluar tanto la eficacia de las medidas y la aplicacin de las tcnicas, como la eficiencia con que los trabajadores de campo las aplican. Se dise un sistema rpido de evaluacin entomolgica que demostr que poco se modificaban ndice de casas positivas a larvas del vector (ICP) por las acciones de control que se realizaban. Las encuestas entomolgicas se desarrollan en das previos a la actividad y verificando su impacto sobre el ICP al da inmediato posterior, para medir impactos sobre las larvas y corregir las deficiencias oportunamente mediante la capacitacin y supervisin del personal. Por ltimo, se desarrolla una tcnica adicional para verificar el impacto de las nebulizaciones sobre la poblacin de mosquitos adultos, mediante ovitrampas. La medicin de los impactos de las medidas de control de los vectores y de la calidad de las intervenciones, son una prioridad, por lo que su desarrollo es obligatorio y de responsabilidad de los servicios de salud que las desarrolle y la verificacin de su cumplimiento se comparte con el nivel federal.
Se privilegia la participacin comunitaria para la eliminacin de larvas y criaderos como elemento fundamental en la prevencin y, en forma simultnea con las nebulizaciones, para el control de brotes.
Las encuestas entomolgicas se desarrollan en das previos a la actividad y verificando su impacto sobre el ICP al da inmediato posterior.
36
Diagnstico
Evaluacin entomolgica de la eliminacin de larvas. San Luis Potos, 1998

50 40
Figura 25
Porcentaje
30 20 10 0 I.C.P. I.R.P. I.B.
Previo Posterior
Fuente: SSA. CNVE / PETV y SESA San Luis Potos.
Evaluacin entomolgica de una descacharrizacin. Mrida, Yucatn, 1994

Figura 26
50 40 30
Porcentaje
20 10 0 I.C.P. + I.R.P. + I.B.
Previo Posterior
I.C.P . +: ndice de casas positivas a Aedes aegypti. I.R.P . +: ndice de recipientes con larvas de Aedes aegypti. I.B.: ndice de Breteau (recipientes positivos en 100 casas). Fuente: J.F . Mndez y cols. Informe de la Fundacin Rockefeller, 1996.
Impacto de nebulizaciones con ovitrampas. Nuevo Len, 2000

Figura 27
100 80 60
82 Previo Posterior 49 25
San Nicols Fuente: SESA Nuevo Len.
Porcentaje
40 20 0
12
Sta. Catarina

La presencia de criaderos se debe a deficiencias en los servicios de agua y recoleccin de basuras. Asumir que el Gobierno es el responsable del control del dengue no es del todo adecuado; mientras la poblacin se incorpora en el control de sus criaderos y el municipio a fortalecer sus sistemas de agua y basura, el Programa deber continuar interviniendo.
Asumir que el Gobierno es el responsable del control del dengue no es del todo adecuado; mientras la poblacin se incorpora en el control de sus criaderos y el municipio a fortalecer sus sistemas de agua y basura, el Programa deber continuar interviniendo.
37
Estrategia 2
Por tanto y debido a que la prevencin y el control del dengue se obtiene solamente eliminando a sus vectores, ser prioritario desarrollar acciones que logren:
Eliminar los criaderos domsticos. Si no hay criaderos, no habr larvas. Eliminar las larvas que se encuentran en los criaderos. Con esto no se tendrn mosquitos que
transmitan la enfermedad.
Integrar la participacin comunitaria en acciones de saneamiento y mejoramiento de la vivienda. La
deficiente higiene familiar se relaciona con la ausencia de acciones educativas y de conciencia y responsabilidad ciudadanas.
Integrar a las autoridades municipales y promover el mejoramiento de los sistemas de agua y reco-
leccin de basuras y su participacin decidida para un control efectivo de la fauna nociva, incluidos los vectores del dengue.
Fortalecer los Laboratorios de Diagnstico y la Vigilancia Epidemiolgica, para disponer de elementos
que identifiquen oportunamente la presencia de casos y favorezcan las acciones de control y evaluacin del programa adecuadamente.
Capacitar al personal de salud para que conduzca y coordine acciones de promocin y seguimiento
de la participacin comunitaria, en eliminacin de las larvas y criaderos domiciliares.

Los insecticidas sern la ltima opcin para el control de los vectores y ser una estrategia racional
y controlada.
Evitar los casos de DC y DH y atender adecuadamente a la poblacin que desarrolle enfermedad grave
para evitar casos fatales. Para lograr lo anterior, el Programa continuar realizando la promocin y capacitacin del personal, de las autoridades municipales y de la comunidad y continuar el perfeccionamiento de la vigilancia y el control emergente de brotes.
Las acciones comunitarias deben ser precisas y sencillas para que la poblacin las adopte y las integre como rutinas culturales. Las ideas bsicas del modelo son la de PATIO LIMPIO y CUIDADOS DEL AGUA EN EL HOGAR. Fundamental ser tambin, incrementar la calidad y cobertura de los sistemas de vigilancia epidemiolgica para medir los impactos sobre el dengue y sus vectores y corregir oportunamente las deficiencias operativas.
Por ello se defini un modelo de Participacin Comunitaria para el control del dengue y se han emprendido ya ensayos de campo para su ajuste en Yucatn y Guerrero en el 2001. Las acciones comunitarias deben ser precisas y sencillas para que la poblacin las adopte y las integre como rutinas culturales. Las ideas bsicas del modelo son la de PATIO LIMPIO y CUIDADOS DEL AGUA EN EL HOGAR . La primera, incluye acciones de eliminacin de basuras, de destruccin o proteccin de recipientes con potencial de criaderos. La segunda, integra tcnicas de proteccin de recipientes de agua de uso domstico y de consumo humano. Todas estas acciones sern ms sustentables mientras la comunidad las entienda mejor, las aplique con una frecuencia mnima recomendada y se mantenga su promocin por el tiempo requerido. Fundamental ser tambin, incrementar la calidad y cobertura de los sistemas de vigilancia epidemiolgica para medir los impactos sobre el dengue y sus vectores y corregir oportunamente las deficiencias operativas. Esto tambin continuar siendo la base para definir los riesgos en forma predictiva. La metodologa desarrollada para la prevencin y el control de brotes continuar siendo aplicada de acuerdo a la Norma, por tanto, ser necesario involucrar los recursos suficientes y oportunos para evitar la presencia de la enfermedad.
38
Diagnstico
Objetivo
Reducir y mantener bajo control epidemiolgico al dengue y al dengue hemorrgico.
Cuadro 10 Metas para el control del dengue en Mxico, 2001-2006

2001 Casos por Dengue Clsico Letalidad por Dengue hemorrgico 5 5 00 2.5 2002 9 000 2.0 2003 7 0 00 2.0 2004 6 5 00 2.5 2005 5 0 00 1.0 2006 4 500 1.0
Lneas de accin
La eliminacin de los criaderos y larvas del vector constituyen las acciones prioritarias en la prevencin y control del dengue; este proceso depender en gran medida, de la voluntad poltica de las autoridades, de adecuada aplicacin de la metodologa establecida y de una decidida participacin de la comunidad en la eliminacin del vector, para que modifique sus hbitos y costumbres que contribuyen a perpetuar la permanencia de los criaderos.
Control del vector

Las principales acciones para eliminar la presencia de Aedes aegypti son:
Eliminacin de criaderos: acciones para destruir los criaderos, mediante campaas intensivas para su
La eliminacin de los criaderos y larvas del vector constituyen las acciones prioritarias en la prevencin y control del dengue; este proceso depender en gran medida, de la voluntad poltica de las autoridades, de adecuada aplicacin de la metodologa establecida y de una decidida participacin de la comunidad en la eliminacin del vector.
eliminacin, control fsico de recipientes para evitar que se acumule agua y proteger aquellos que contienen agua de uso y consumo humano.
Medidas antilarvarias: eliminacin de larvas aplicando acciones de control fsico (destruccin o proteccin
de recipientes) y con agentes qumicos o biolgicos en criaderos activos o frecuentemente potenciales.

Nebulizaciones: aplicacin de insecticidas con la tcnica de volumen ultra-reducido para disminuir las
densidades de mosquitos en caso de brotes o de alto riesgo. Siempre debern aplicarse simultneamente a las acciones de eliminacin de larvas, con amplia cobertura y en un mximo de tres semanas.
Evaluacin Entomolgica: determinacin sistemtica las densidades del vector y verificacin de la
efectividad de las acciones de control vectorial.

La evaluacin: se deber relacionar con la modificacin de los ndices larvarios y en la disminucin
de la reproduccin de los mosquitos (ovitrampas). Las evaluaciones debern realizarse en forma peridica para valorar riesgos y, en caso de acciones para el control del vector, antes y despus.
Aprobacin de Programas Estatales y del personal directivo.
39
Estrategia 2
Cuadro 11 Grado de control de riesgos en dengue (NOM-EM-001-SSA2-1999)

Grado de control de riesgo ptimo Bueno Alarma Emergencia
Fuente: SSA CNVE/PETV.
ndice de Casa Positiva (ICP) <1 1-4 5-9 10 m s
ndice de Recipiente Positivo (IRP) < 0.5 0.5-1.9 2-4 5 ms
ndice de Breteau (IB) 1-4 5-9 10-14 15 ms
Vigilancia epidemiolgica
Clnicas centinelas de febriles
El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica desarrollar clnicas especiales para dar seguimien-
to al dengue.
Cada Entidad Federativa deber contar con un sistema de clnicas centinelas, apegndose a los linea-
mientos emitidos por el Programa.

Fortalecer los laboratorios para realizar el diagnstico especfico y diferencial del dengue.
Vigilancia clnica
Establecimiento de planes de contingencia para atender brotes de DH. Diagnstico oportuno y manejo adecuado de enfermos. Todos los casos de DH y sndrome de choque por dengue debern contar con diagnstico clnico y
de laboratorio, el cual se inicia con el expediente mdico, destacando que debe incluir determinaciones diarias de plaquetas y hematocrito, asi como estudios de gabinete (Rx y ultrasonido), toma de muestra para diagnstico virolgico y serolgico obtenidas en los tiempos adecuados.
Registro y seguimiento detallado de los sntoma y signos que permitan caracterizar el padecimien-
to (DC y DH y SCHD); se sugiere monitoreo de signos vitales al menos cuatro veces al da, control de lquidos y sangrados.
Identificacin de los estadios de dengue hemorrgico segn su espectro clnico, siguiendo el
criterio de clasificacin de la OMS para los grados I, II, III y IV.
Vigilancia virolgica
Identificar de manera oportuna, los serotipos del virus circulantes en la poblacin para determinar
el riesgo del DH.

La precisin diagnstica y la seropositividad se apoyar con:
40
Diagnstico
Pruebas serolgicas en el 10% de los casos probables de DC y del 100% para DH. De ser factible,
se podrn estudiar todos los casos notificados durante los brotes.

El uso de las pruebas rpidas inmunocromatogrficas para dengue como herramienta epidemio-
lgica y para casos graves.

Aprobacin de servicios clnicos y de laboratorios.
Vigilancia entomolgica
Determinacin mensual de ndices vectoriales (ndices de casas positivas, ndice de recipientes posi-
tivos e ndice de Breteau).

Caracterizacin de criaderos por tipo y utilidad que les da la poblacin. Estar ligada ntimamente con la vigilancia epidemiolgica, para lo cual se recomienda la instalacin
de reas centinelas que permitan registrar informacin mensual de localidades de riesgo:

Casas visitadas. Casas positivas. Nmero de recipientes revisados. Nmero de recipientes positivos.
Factores determinantes para la transmisin

Estratificacin de grupos y reas de riesgo: Antecedentes de diferentes serotipos, brotes y casos de DH. Indices de casas positivas superiores al 5%. Concentraciones urbanas y reas rurales con acceso a las vas de comunicacin principales. Vas de comunicacin principales y trnsito de migrantes. Centros de desarrollo econmico (industrial, comercial, turstico, puertos de transporte, agrope-
cuarios).
Acciones de promocin de salud

Participacin municipal
Promocin del mejoramiento de los sistemas de agua y recoleccin de basuras: integrar la estrategia Muni-
cipio Saludable en las acciones de control de los vectores.

Acciones municipales complementarias: control del vector en parques, jardines, panteones, mercados,
vulcanizadoras, escuelas, fbricas, oficinas, cines, templos y otros sitios de concentracin.

Educacin para la salud: colaboracin con el sector educativo para elaborar materiales didcticos, orga-
nizar acciones estudiantiles peridicas y para acciones de participacin comunitaria.
41
Estrategia 2
Promocin de la participacin comunitaria

Definicin y aplicacin del modelo de participacin comunitaria, orientado a desarrollar comunida-
des saludables.
Desarrollar experiencias aplicando el Modelo y realizar su adecuacin al evaluar sus acciones. Orientar las acciones comunitarias para la eliminacin de criaderos y larvas del vector del dengue,
mediante una estrategia de patio limpio y cuidados del agua domstica.
Prevencin y control de brotes

Eliminacin de larvas y criaderos en localidades estratificadas como de alto riesgo o, en su caso apli-
cacin simultnea adicional de nebulizaciones en presencia de brotes.

Reforzamiento de las clnicas de febriles. Diagnstico temprano y tratamiento oportuno de los casos graves.
Vigilancia epidemiolgica en sitios de alto riesgo como en la frontera sur.
Promocin de acciones conjuntas en ciudades fronterizas de ambos lados con Belice y Guatemala.
Cmo medimos los avances Cuadro 12 Indicadores del dengue en Mxico, 2001-2006
Tipo de indicador De estructura Indicador Programacin de insumos y recursos Componente Insecticidas; combustible y lubricantes; viticos; uniformes; recursos humanos; veh culos y equipos y refacciones. Casos y tasa de morbilidad por dengue clsico; casos y tasa de mortalidad por dengue hemorrgico; casos de dengue con estudio epidemiol gico; localidades con antecedentes; m nimo una cl nica de febriles por cada 100 000 habitantes; utilizacin de los indicadores entomol gicos de ICP, IRP e IB; nmero de muestras tomadas para aislamiento. ICP y nmero de casa sin larvas; nmero de casas con control eficiente de criaderos y larvas; nmero de encuestas entomol gicas y clasificacin de criaderos en localidades de riesgo; actividades de eliminacin de criaderos. N mero de localidades con encuesta entomolgica; cobertura de casas con eliminacin de criaderos y larvas; localidades nebulizadas; actividades de eliminacin intensiva de criaderos. N mero de personal por rea capacitado; cursos de promocin a la salud; cursos de actualizacin y servicios cl nicos capacitados.
De proceso
Vigilancia epidemiol gica
De prevencin
De control
Capacitacin
42
Diagnstico
Cuadro 12 (continuacin) Indicadores del dengue en Mxico, 2001-2006

Tipo de indicador Indicador Componente Municipios que participaron en la programacin de actividades; recursos otorgados segn lo programado; campaas intensivas de eliminacin de criaderos; acciones realizadas en las localidades de riesgo; obras de saneamiento bsico y de mejoramiento de servicios de agua y basura. Familias capacitadas; familias integradas; funcionamiento de Grupos Focales; patios limpios; acciones de cuidados del agua (recipientes protegidos); promociones vecinales; promociones en escuelas y sitios de trabajo. Mantener la morbilidad por dengue clsico debajo de 20.0 por 100 000 habitantes. Mantener la letalidad por dengue hemorrgico debajo de 3 por 100.
Integracin Municipal
Participacin Comunitaria
De alto impacto
Reduccin de la incidencia de casos de dengue clsico Reduccin de la letalidad por dengue hemorrgico
Oncocercosis
En dnde estamos
Se piensa que la oncocercosis es un padecimiento de origen africano, conocido en frica como la Ceguera de los Ros. Leuckart en 1893 identific al parsito al analizar ndulos obtenidos de dos nativos de la antigua Costa de Oro, occidente de frica. Hacia los aos treinta, ya se conoca que la infeccin afectaba buena parte de la regin central y occidental del continente negro. Se considera que la oncocercosis lleg al pas con los esclavos procedentes de las zonas de frica. En Amrica, fue descubierta en 1915 por el mdico guatemalteco Rodolfo Robles, quin describi al parsito y el cuadro clnico, sealando por vez primera las lesiones oculares y su expresin ms grave, la ceguera. En ese tiempo se inculp como los vectores a los insectos del gnero Simulium moscos rodadores negros (S. metallicum) y alazn (S. ochraceum). En 1923, el Dr. Fllerbon comunic el caso de un nio mexicano procedente del estado de Chiapas de cinco aos de edad, con tumores oncocercosos en la cabeza que fue tratado y estudiado en Hamburgo, Alemania. En 1925 se seal la probable existencia de la oncocercosis en el Valle de Monte Cristo, Chiapas. En 1926, se realiza la identificacin de simlidos en nuestro pas y en 1927 se comprueba la presencia de microfilarias en la piel de los enfermos. Se corroboran localidades con prevalencias de ciegos por esta enfermedad, superiores al 30%, por lo que se decide, en 1930, crear la Campaa Contra la Oncocercosis. Hacia 1931, el Dr. Torroella observa por primera vez microfilarias en la cmara anterior del ojo en un paciente
Se corroboran localidades con prevalencias de ciegos por esta enfermedad, superiores al 30%, por lo que se decide, en 1930, crear la Campaa Contra la Oncocercosis.
43
Estrategia 2
oncocercoso. En 1931 y 1932, tambin por primera vez, Hoffmann lleva a cabo la infeccin experimental de S. metallicum, S. callidum y S. ochraceum con O. volvulus. En 1948, Mazzotti y Hewitt en sus investigaciones con la dietilcarbamazina la indica como efectiva para el tratamiento de la enfermedad y se recomienda como un recurso diagnstico, por lo cual se le da el nombre de Reaccin de Mazzotti. A partir de 1949 se inicia el empleo de la dietilcarbamazina en el Programa, mantenindose como frmaco de primera eleccin hasta 1989, ao en que es sustituido paulatinamente con la Ivermectina, donada por el Programa Mundial para la Eliminacin de la Oncocercosis. La oncocercosis existe en Chiapas y Oaxaca en reas montaosas con relieve muy pronunciado, altura sobre el nivel del mar por arriba de los 500 metros y abajo de los 1 500; de climas templados; zonas con precipitacin pluvial muy abundante y humedad atmosfrica elevada. Existe una tupida red hidrogrfica constituida por corrientes de pronunciado declive, entre una exuberante vegetacin, en donde se lleva a cabo el desarrollo larvario de los vectores, lo que hace muy complicada cualquier accin para su control. En nuestro pas se ha demostrado que la altitud ptima para la transmisin de Onchocerca volvulus est alrededor de los 800 metros sobre el nivel del mar y la temperatura media es de 23 a 31 0C. En Mxico y Guatemala existe un paralelismo entre las condiciones ecolgicas propicias para el cultivo del caf y la transmisin de la oncocercosis. En las zonas oncocercosas de Mxico existe poblacin indgena de diversos grupos tnicos tanto en Oaxaca con indgenas chinanteco-zapoteco y en el foco Chamula de Chiapas del grupo tzotziles; no obstante, en el foco del Soconusco, Chiapas, la poblacin mestiza comprende el 70% y el resto est constituido por descendientes indgenas Mames. Un 90% de la poblacin oncocercosa de nuestro pas es campesina dedicada al cultivo del caf, la mayora son peones, que 3 meses seguidos durante la temporada de secas, generalmente migran con sus familias hacia las fincas donde los contratan. Lo anterior determin que en el foco del Soconusco exista una poblacin flotante de regular magnitud (50 000 habitantes aproximadamente), procedente de Guatemala o en otros tiempos de la zona Chamula. En los ltimos aos, en la regin Chamula no ha habido migracin hacia el foco Soconusco y no se han detectado casos nuevos, por lo que se tienen evidencias de que ya no hay transmisin. Es fcil comprender que hay un elevado grado de analfabetismo e insuficiencia de servicios pblicos, incluyendo los de salud. La poblacin indgena involucrada en la transmisin de la oncocercosis, la dispersin de la poblacin y su tamao de sus localidades, lo irregular del terreno que dificulta el acceso, ubican a la enfermedad como prioritaria por su alta marginalidad. Por tanto, la oncocercosis representa un problema de salud pblica de grupos de poblacin altamente marginados y con el componente indgena. En 1989 se introduce una nueva estrategia, con lo que Mxico pasa a ser parte de la Iniciativa Mundial de Eliminacin de la Oncocercosis. Esta estrategia incluye la administracin del frmaco Ivermectina para la eliminacin de microfilarias para interrumpir la transmisin. Esta intervencin se debe mantener por un mnimo de 15 aos, ya que los gusanos adultos continan activos y para ellos no hay tratamiento an. La administracin de Ivermectina se realiza en los enfermos y en la poblacin que se estima en riesgo, evitando algunos grupos de poblacin no elegibles para los tratamientos masivos. Se aplican dos medicaciones masivas al ao y las coberturas deben alcanzar un mnimo de 85% de la poblacin.
Por tanto, la oncocercosis representa un problema de salud pblica de grupos de poblacin altamente marginados y con el componente indgena.
En 1989 se introduce una nueva estrategia, con lo que Mxico pasa a ser parte de la Iniciativa Mundial de Eliminacin de la Oncocercosis. Esta estrategia incluye la administracin del frmaco Ivermectina para la eliminacin de microfilarias para interrumpir la transmisin.
44
Diagnstico
Cuadro 13 Universo afectado por o ncocercosis. Mxico, 2001

Concepto rea afectada km2 Municipios positivos Localidades con casos Poblacin expuesta Enfermos crnicos Chiapas foco Soconusco 1 2 5 79 17 559 130 819 22 361 Chiapas foco Chamula 792.93 5 13 7 978 147 Oaxaca 3 560 30 98 63 665 3 235 Total 16 932.63 52 670 202 462 25 743
La estrategia de eliminacin con Ivermectina, ha producido una disminucin en la incidencia, de cerca de 2 mil casos nuevos en 1989, a slo 174 en el 2000 y, a septiembre del 2001 se han descubierto 114 casos. En 1979 se descubri el ltimo caso de ceguera producido por oncocercosis.
La estrategia de eliminacin con Ivermectina, ha producido una disminucin en la incidencia, de cerca de 2 mil casos nuevos en 1989, a slo 174 en el 2000 y, a septiembre del 2001 se han descubierto 114 casos. En 1979 se descubri el ltimo caso de ceguera producido por oncocercosis, pero no han sido valorados adecuadamente otros problemas como la disminucin visual y las lesiones crnicas de la piel, lo cual debe ser considerado en acciones inmediatas.
Focos de oncocercosis en Mxico

Figura 28
Oaxaca
Chiapas Foco de Guatemala
1. Soconusco (transmisin actual) 2. Chamula (sin transmisin) 3. Oaxaca (sin transmisin) Fuente: SSA. CNVE/PETV.
El foco del Soconusco es el nico con transmisin de oncocercosis y es el que notifica enfermos. En Oaxaca y en el foco Chamula, no se han reportado casos nuevos desde 1998 y en 1999 se notificaron los ltimos enfermos crnicos que desarrollaron oncocercomas.
El foco del Soconusco es el nico con transmisin de oncocercosis y es el que notifica enfermos. En Oaxaca y en el foco Chamula, no se han reportado casos nuevos desde 1998 y en 1999 se notificaron los ltimos enfermos crnicos que desarrollaron oncocercomas.
45
Estrategia 2
Casos nuevos de oncocercosis. Mxico, 1994-2001*

Figura 29
1 600 1 400 1 200 1 000
Casos 800
600 400 200 0 94 95 96 97 98 99 00 01*
Ao
*Hasta el mes de septiembre. Fuente: SSA. CNVE-PETV y SESA de Chiapas y Oaxaca.
Cuadro 14 Indicadores de prevalencia de la oncocercosis. Mxico, 1994-2001 *

Ao 1994 1995 1996
Las proporciones de enfermos portadores de oncocercomas descendi de 30.9% en 1989 a 16.1% en 1991, cuando se inici la eliminacin con Ivermectina. Despus se observ un decremento a 3% de portadores en 1999 y, hasta septiembre de 2001, se tiene 0.8% portadores de ndulos, como consecuencia de 11 aos consecutivos con la medicacin.
Nmero de oncocercomas 2 3 92 1 9 82 2 1 57 1 4 01 1 0 59 889 430 342
Biopsias positivas 811 547 589 141 112 9 141 0
Total de casos 1 470 986 963 579 411 274 174 114
1997 1998 1999 2000 2001*
* Informacin hasta septiembre. Fuente: SSA. CNVE-PETV y SESA de Chiapas y Oaxaca.
Las proporciones de enfermos portadores de oncocercomas descendi de 30.9% en 1989 a 16.1% en 1991, cuando se inici la eliminacin con Ivermectina. Despus se observ un decremento a 3% de portadores en 1999 y, hasta septiembre de 2001, se tiene 0.8% portadores de ndulos, como consecuencia de 11 aos consecutivos con la medicacin.
Proporcin de portadores de ndulos de oncocercosis detectados. Mxico, 1981-2001*

Figura 30
40 35 30 25
Porcentaje
Chiapas Oaxaca
20 15 10 5 0 81 83 85 87 Control 89 91 93 95 97 99 Eliminacin 01
Ao
* hasta septiembre Fuente: SSA. CNVE/DGE-PETV y SESA de Chiapas y Oaxaca.
46
Diagnstico
Las coberturas de tratamiento se han mejorado por el fortalecimiento del Programa y a que el medicamento no produce efectos colaterales de consideracin y es aceptada por la poblacin, mejor que la Dietilcarbamazina que se utilizaba con anterioridad, que produjo la desercin de la poblacin ante ese tratamiento. A partir de 1998 se logr incrementar las coberturas de medicacin masiva a ms del 85% de la poblacin elegible.
Tratamiento a poblacin elegible para la eliminacin de la oncocercosis. Mxico, 1994-2001*

Figura 31
160 000 140 000 120 000 100 000
Poblacin
1a. Ronda 2a. Ronda
80 000 60 000 40 000 20 000 0 94 95 96 97 98 99 00 01* *hasta septiembre. Fuente: SSA. CNVE / PETV y SESA de Chiapas y Oaxaca.
Ao
Qu caminos vamos a seguir Objetivo

Eliminar los casos nuevos de oncocercosis para el 2006 y evitar las manifestaciones clnicas de la infeccin por Onchocerca volvulus.
Metas
Mantener sin transmisin los focos de Oaxaca y Chamula en Chiapas. Disminuir 30% mnimo la incidencia anual en el foco Soconusco de Chiapas. Mantener las coberturas de tratamiento con Ivermectina por arriba del 95% de cobertura, en la po-
blacin elegible.
Cuadro 15 Metas para la eliminacin de la Oncocercosis en Mxico, 2001-2006

Focos 2001 Focos Oaxaca y Chamula Foco Soconusco 0 122 Casos nuevos de Oncocercosis 2002 0 85 2003 0 59 2004 0 41 2005 0 29 2006 0 0
47
Estrategia 2

El Programa considera objetivos y metas comprometidos con organismos internacionales. Las estrategias se basan en la deteccin oportuna de enfermos, eliminacin de ndulos por procedimientos quirrgicos y el tratamiento masivo con Ivermectina al 100 % de la poblacin seleccionada como elegible. Se pretende contribuir a eliminar riesgos y prevenir los daos causados por la oncocercosis a los individuos y a la comunidad para disminuir los impactos econmicos e incrementar la equidad social y asumir, como compromiso, la eliminacin de la oncocercosis del pais.
Estrategias
Bsica: disminuir la concentracin de microfilarias en los enfermos mediante la administracin de
dos tratamientos masivos de Ivermectina al ao.

Mantener la cobertura de la primera y segunda dosis de tratamiento con ivermectina por arriba del
95% en la poblacin elegible.

Preventiva: actualizar el universo endmico. Control: evaluaciones epidemiolgicas, entomolgicas y parasitolgicas peridicas. Priorizar las acciones de eliminacin de la oncocercosis con base en la estratificacin epidemiolgica
de las localidades endmicas.

Instituir dos veces por ao la exploracin fsica y la extirpacin de oncocercomas. Incrementar el tratamiento mdico a la poblacin migrante. Promover la participacin comunitaria en el tratamiento de la enfermedad. Incrementar la capacitacin y adiestramiento en servicio del personal del Programa. Continuar la colaboracin de organismos nacionales e internacionales como base para la obtencin
de fondos, asesora y asistencia tcnica.
48
Diagnstico
Cmo medimos los avances Cuadro 16 Indicadores de evaluacin de la oncocercosis. Mxico, 2001-2006
Tipo de indicador De estructura Indicador Programaci n de insumos y recursos Componente Ivermectina; combustible y gasolina; viticos; uniformes; recursos humanos; veh culos y equipos y refacciones; semovientes. Casos nuevos y prevalentes; casos con n dulos; estudios epidemiol gicos; definici n de universos; estratificaci n epidemiol gica; biopsias tomadas y positivas; estudios serolog a; estudios epidemiol gico de localidades afectadas; estudios de PCR en Simlidos para verificar impactos; estudios epidemiol gicos y oftalmol gicos peri dicos. Cobertura de tratamientos en poblacin elegible dos veces al ao; tratamiento a migrantes centroamericanos; exploracin y extirpacin quirrgica de todos ndulos detectados en dos momentos al ao. Donde exista unidad de salud debe integrarse al Programa. Cursos para el personal del Programa; de adherencia terap utica para la poblaci n afectada; al personal de unidades de salud participantes; comunicacin con autoridades municipales. Extirpaci n del 100% de oncocercomas. M nimo 85% de cobertura, con dos tratamientos al ao. Mantener sin casos nuevos. Disminuir 30% anual la incidencia y buscar la eliminacin de la transmisin en el 2006.
Vigilancia epidemiol gica
Eliminacin
De proceso
Integracin de Unidades de Salud
Capacitacin
Resultado intermedio De alto impacto
Cobertura
Focos de Oaxaca y Chamula en Chiapas Foco Soconusco en Chiapas
Intoxicacin por picadura de alacrn

En dnde estamos
Mxico registra uno de los ms altos ndices de morbilidad, mortalidad y letalidad por Intoxicacin por Picadura de Alacrn (IPPA) a escala mundial, por lo que es uno de los accidentes ms frecuentes en varias regiones del pas principalmente en zonas tropicales costeras del Ocano Pacfico.
Mxico registra uno de los ms altos ndices de morbilidad, mortalidad y letalidad por Intoxicacin por Picadura de Alacrn (IPPA) a escala mundial, por lo que es uno de los accidentes ms frecuentes en varias regiones del pas principalmente en zonas tropicales costeras del Ocano Pacfico.
49
Estrategia 2
Slo en 16 entidades existen especies de alacranes altamente txicos del Gnero Centruroides. El mayor nmero de IPPA ocurre en el interior de la casa y durante la noche; afecta a todos los grupos de edad, pero es ligeramente ms frecuente entre los 15-45 aos. El 80% de las defunciones ocurren en menores de 5 aos. Las especies de alacranes altamente txicas se localizan en el trpico seco a lo largo de la vertiente del Pacfico, desde Sonora hasta Oaxaca, se incluyen algunas reas de los estados del centro del pas como Aguascalientes, Durango, Guanajuato, Mxico, Morelos, Quertaro, Puebla y Zacatecas. Histricamente se tiene un rezago socioeconmico en las reas rurales y mayormente en zonas indgenas. Por lo que el problema de IPPA en estos grupos se ve acentuado. Es ms trascendente por las condiciones de pobreza manifiesta en viviendas precarias y del medio peridomiciliario, favorables para albergar fauna nociva y aumentar el posible contacto humano. Los pacientes con IPPA requieren tratamiento rpido para evitar los casos fatales, ya que se considera una enfermedad eminentemente curable. En poblaciones con servicios de salud o farmacia, el acceso al tratamiento es relativamente fcil; no obstante, en reas rurales que no cuentan con esos servicios, se han promovido centros de atencin comunitaria. Actualmente la calidad de la atencin se observa con mayor nfasis en la reduccin importante de la mortalidad, ya que el tratamiento con los sueros antiveneno de alacrn son muy seguros. La mortalidad ha descendido considerablemente de 300 defunciones en 1990 a menos de 70 en el 2000. De igual manera, en el mismo perodo, la tasa de letalidad desciende de 0.63 a 0.06 defunciones por cada 100 casos de IPPA. Lo anterior se debe a la demanda oportuna, a la adecuada atencin utilizando el suero antialacrn y al cambio positivo de actitud de la poblacin. El incremento en la morbilidad se acenta a partir de 1990, debido al mejoramiento del sistema de vigilancia, a la inclusin de promotores comunitarios y la capacitacin del personal de las Instituciones de Salud. En 1990 se registr una tasa de 52.4 casos por 100 000 habitantes y para el ao 2000 se incrementa a 195.00, estimando que la tasa en el ao 2001 ser similar. Las entidades que reportan la mayor mortalidad, por orden de importancia, son: Guerrero, Michoacn, Jalisco, Nayarit, Mxico. Los voluntarios comunitarios para la atencin de IPPA es la estrategia que ha posibilitado el uso del suero antialacrn (SAA) en poblaciones de difcil acceso, y obteniendo como resultado la disminucin de muertes en estas zonas.
La mortalidad ha descendido considerablemente de 300 defunciones en 1990 a menos de 70 en el 2000. De igual manera, en el mismo perodo, la tasa de letalidad desciende de 0.63 a 0.06 defunciones por cada 100 casos de IPPA. El incremento en la morbilidad se acenta a partir de 1990, debido al mejoramiento del sistema de vigilancia, a la inclusin de promotores comunitarios y la capacitacin del personal de las Instituciones de Salud. Los voluntarios comunitarios para la atencin de IPPA es la estrategia que ha posibilitado el uso del suero antialacrn (SAA) en poblaciones de difcil acceso, y obteniendo como resultado la disminucin de muertes en estas zonas.
50
Diagnstico
Casos y defunciones por IPPA. Mxico, 1990-2000

200 000 175 000 150 000 125 000 300 250 200 150 Defunciones 100 Casos 50 0 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 Defunciones
Figura 32
Casos 100 000

75 000 50 000 25 000 0
Ao
Fuente: SSA. CNVE/DGE-PETV.
Qu camino vamos a seguir Objetivo

Mantener bajo control epidemiolgico las intoxicaciones por picaduras de alacranes.
Estrategias
Vincular las comunidades a iniciativas de mejoramiento de la vivienda y saneamiento bsico. Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiolgica. Fortalecer las estrategias para la oportuna aplicacin del suero antialacrn.
Metas
Disminuir el 50% de las IPPA en las reas de mayor riesgo con intervenciones comunitarias de me-
joramiento de la vivienda para el 2006.

Actualmente la morbilidad aumenta pero la mortalidad desciende como consecuencia de la estrategia instrumentada. Es necesario continuar y llevar a donde se necesite el servicio de diagnstico y tratamiento con personal comunitario, que es lo que ha permitido incrementar el impacto sobre la mortalidad. No obstante, el control del alacrn se debe instrumentar y realizar cada vez ms. Sin duda acciones sencillas como crear un ambiente que asegure espacios libres de anidacin y proteccin para los alacranes es el gran reto. El mejoramiento de la vivienda con el encalamiento de las paredes, la
51
Estrategia 2
El mejoramiento de la vivienda con el encalamiento de las paredes, la colocacin de falsos plafones en las viviendas, evitar objetos desordenados y aglutinados dentro o alrededor de la vivienda y la compactacin del suelo (si es posible con cemento), esto reducir el contacto de los alacranes con las personas.
colocacin de falsos plafones en las viviendas, evitar objetos desordenados y aglutinados dentro o alrededor de la vivienda y la compactacin del suelo (si es posible con cemento), esto reducir el contacto de los alacranes con las personas. Los insecticidas slo se deben aplicar en forma transitoria, mientras se logra la participacin comunitaria en estas acciones. Para la proteccin de nios menores de 5 aos se pueden utilizar pabellones para dormir, los cuales son tratados con insecticidas piretroides en la forma en que la OMS lo recomienda.
Cmo medimos los avances Cuadro 17 Indicadores de evaluacin de las IPPA. Mxico, 2001-2006
Tipo de indicador De estructura Indicador Programacin de insumos y recursos Vigilancia epidemiolgica De proceso Tratamiento de IPPA Integracin de Comit s Comunitarios Componente Suero antialacrn; combustible y lubricantes ; recursos humanos; veh culos y equipos y refacciones. Casos nuevos; defunciones; estudios epidemiolgicos; estratificacin epidemiolgica; estudio epidemiolgico de localidades afectadas. Cobertura y oportunidad de tratamientos. Donde no exista unidad de salud debe integrarse un comit y se debe realizar su capacitacin. Para ello se debe considerar el acceso (geogrfico, cultural y de conservacin del suero) y la respuesta comunitaria al comit . Cursos para el personal del Programa; personal de unidades de salud; comunidades y a autoridades municipales. Personas con IPPA y personas tratadas con suero. Personas con IPPA con y sin tratamiento; oportunidad del tratamiento.
Capacitacin De alto impacto Morbilidad Mortalidad
Tripanosomosis
En dnde estamos
La enfermedad de Chagas o tripanosomosis americana fue descrita en nuestro pas por Mazzotti en 1940 y a pesar del tiempo transcurrido, la informacin sobre la prevalencia y distribucin de este padecimiento en Mxico es an reducida. Mazzotti encontr dos casos parasitados con Tripanosoma cruzi en Real del Carmen, Oaxaca en 1936, los cuales fueron documentados hasta 1940. En 1956 se dio inicio a los trabajos de seroepidemiologa para integrar estudios ms completos.
52
Diagnstico
Al inaugurarse el Instituto Nacional de Cardiologa en 1944, se realizaron estudios serolgicos que permitieron registrar seropositividad en Apatzingan, Michoacn, y se reconoci el primer caso mexicano de cardiopata chagsica crnica. Posteriormente, Gloss y colaboradores encontraron un 8% de tripanosomosis entre los enfermos con miocardiopatas que ingresaron al Instituto entre 1977 a 1988. La enfermedad de Chagas, es causada por el protozoario hemoflagelado Tripanosoma cruzi, transmitido al hombre y otros mamferos, principalmente por insectos hematfagos de la Familia Triatominae, de los cuales se conocen 36 especies en el pas. En realidad es una zoonosis donde eventualmente, cuando se trasgreden los lmites naturales de transmisin entre los otros mamferos y los vectores, el hombre se convierte en husped alterno. En el perodo de 1982 al 2000, se han notificado 314 casos agudos, 137 casos con manifestaciones tardas de la enfermedad y 132 cardiopatas chagsicas en 14 estados de la Repblica. Se encontr en el pasado, que la transmisin por transfusin de sangre ocurra en casi todos los estados, por lo que se incluy una encuesta en el perodo de 1994 al 1996 estudindose 64 969 donantes, detectando 996 personas positivas a las pruebas de tamizaje de anticuerpos. El estado de Hidalgo observ la ms alta positividad (2.8%) y el de Chihuahua la ms baja (0.2%). Por lo anterior, se realiza de rutina la bsqueda de estos enfermos y se descartan como donantes en los Centros de Transfusin.
En realidad es una zoonosis donde eventualmente, cuando se trasgreden los lmites naturales de transmisin entre los otros mamferos y los vectores, el hombre se convierte en husped alterno.
Cuadro 18 Casos notificados por enfermedad de Chagas. Mxico, 1991-2001*

Etapa clnica Ao Aguda 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001*
* Informacin hasta junio. Fuente: SSA. CNVE / PETV.
Mtodo diagnstico Total Serologa 5 3 5 4 27 12 23 14 32 14 5 Strout 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 Gota gruesa 9 5 1 9 9 15 17 9 4 9 0 Otro 14 0 0 0 0 5 2 0 13 0 0 28 8 7 13 36 32 43 23 49 24 6
Crnica 4 2 4 2 10 5 17 4 21 7 1
24 6 3 11 26 27 26 19 28 17 5
53
Estrategia 2
En la actualidad, el padecimiento afecta principalmente a individuos que habitan viviendas inadecuadas en zonas rurales y suburbanas. Los grupos de edad ms afectados por la fase aguda del padecimiento son menores de 15 aos y en la etapa crnica a los 24 a 45 aos. La mayora de los casos se han encontrado en los estados de Guerrero, Jalisco, Morelos, Oaxaca, San Luis Potos, Michoacn y Veracruz.
Qu camino vamos a seguir Objetivos

Reducir los daos a la salud de los individuos afectados por la enfermedad de Chagas, mediante la
prevencin de la mortalidad y la curacin de la enfermedad aguda.
Estrategias
Bsica: establecer un sistema de vigilancia epidemiolgica que identifique oportunamente la etapa
aguda de la enfermedad.
Preventiva: promocin y desarrollo de programas de mejoramiento de la vivienda, eliminacin de
vectores y reservorios.
Control: deteccin y tratamiento oportuno de casos.
Metas
Disear el sistema de vigilancia epidemiolgica. Definir los lmites y caractersticas de interaccin de las especies vectores. Realizar mejoramiento de vivienda en las localidades hiperendmicas y de alta infestacin de los vectores.

El diseo e instrumentacin de un sistema de vigilancia epidemiolgica nos permitir llegar al conocimiento y control de la tripanosomosis, orientado a las etapas agudas del padecimiento, as como a su prevencin de complicaciones y sus secuelas. Tambin se debern realizar ms investigacin entomolgica para conocer las dinmicas e interacciones entre los vectores y sus reservorios. Debido a que en los ltimos aos, el medicamento de eleccin no es fcil obtenerlo, el desarrollo de tratamientos alternativos es una prioridad. No obstante lo anterior, se debe reconocer que el mejoramiento de la vivienda y el saneamiento bsico, como el descrito en las IPPA, es la prioridad del Programa.
Se debe reconocer que el mejoramiento de la vivienda y el saneamiento bsico, como el descrito en las IPPA, es la prioridad del Programa.
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Diagnstico
Cmo medimos los avances Cuadro 19 Indicadores para la enfermedad de Chagas. Mxico, 2001-2006
Tipo de indicador De estructura Indicador Programacin de insumos y recursos Vigilancia epidemiolgica Componente Medicamento; combustible y lubricantes ; recursos humanos; veh culos y equipos y refacciones. Casos nuevos; defunciones; estudios epidemiolgicos; estratificacin epidemiolgica; estudio epidemiol gico y entomolgicos de localidades afectadas. Oportunidad de tratamientos. Donde no exista unidad de salud debe integrarse un comit y se debe realizar su capacitacin. Cursos para el personal del Programa, personal de unidades de salud; a la comunidad y a las autoridades municipales. Casos agudos descubiertos y tratadas. Oportunidad del tratamiento.
De proceso
Tratamiento Integracin de Comit s Municipales y Comunitarios espec ficos para mejoras de vivienda Capacitacin
De alto impacto
Morbilidad Mortalidad
Leishmaniosis
En dnde estamos
Se incluyen en la "Leishmaniosis" a diversos estados patolgicos provocados en el hombre y otros mamferos, por la enfermedad causada por parsitos protozoarios del Gnero Leishmania. La gran variedad de formas clnicas y de agentes etiolgicos, as como los factores ecolgicos que juegan un papel importante en la ocurrencia de infecciones, han motivado que actualmente se les denomine "las leishmaniosis", como entidades nosolgicas diversas. Estas ocurren cuando el hombre transgrede los nichos silvestres en donde otros animales se ven afectados enzooticamente. Se conocen muchas especies de Leishmania responsables de estas enfermedades en el mundo, sin embargo en Mxico se han reportado nicamente tres especies:
Leishmania mexicana: produce las formas cutneas (LCD) y es la principal especie causal. Leishmania donovani chagasi: produce la forma grave o visceral (LV). Leishmania braziliensis: es una especie recientemente informada en nuestro pas, que produce La gran variedad de formas clnicas y de agentes etiolgicos, as como los factores ecolgicos que juegan un papel importante en la ocurrencia de infecciones, han motivado que actualmente se les denomine "las leishmaniosis", como entidades nosolgicas diversas. Estas ocurren cuando el hombre transgrede los nichos silvestres en donde otros animales se ven afectados enzooticamente.
formas cutneas y mucocutnea.
55
Estrategia 2
En 17 estados se han reportado leishmaniosis, las cuales se pueden agrupar en tres reas geogrficas: a) La regin norte que involucra los estados de Coahuila, Tamaulipas, Nuevo Len, Hidalgo, San Luis Potos; b) La regin del golfo que afecta los estados de Veracruz, Tabasco, Campeche, Quintana Roo y Yucatn; por el pacfico Chiapas, Oaxaca, Guerrero, Michoacn, Jalisco, Nayarit y Sinaloa. c) Otros estados como Morelos y Puebla. El 98.2% corresponde a la forma cutnea localizada y el 0.8% de las otras formas clnicas. Los transmisores de las leishmaniosis son las hembras de la mosca de arena hematfaga del Gnero Lutzomyia. En Mxico se reconocen como posibles responsables de la transmisin a seis especies, las cuales varan en importancia de acuerdo a la localizacin geogrfica de las zonas endmicas, a la especie de parsito que transmite y a la variedad clnica de la enfermedad que ha sido asociada. La mayora de stas se encuentran en zonas selvticas o bosques tropicales, pero existen especies localizadas en regiones ridas o semi-desrticas. Los vectores asociados son:
Lutzomyia olmeca (vector comprobado en Mxico). Lutzomyia cruciata. Lutzomyia diablica (vector comprobado en la frontera EUA - Mxico). Lutzomyia shannoni. Lutzomyia panamensis. Lutzomyia ylephiletor. Lutzomyia gomezi. Lutzomyia longipalpis (asociado a la forma visceral). Las leishmaniosis son parasitosis consideradas como zoonosis, donde pequeos mamferos silvestres y cnidos domsticos son reservorios importantes. En algunas zonas endmicas el hombre se ha convertido en el reservorio principal (para LV y posiblemente LCD). En las zonas de LV el perro es un importante reservorio, a diferencia de las reas endmicas de las otras variedades clnicas donde roedores, marsupiales y otros mamferos son los principales reservorios.
Las leishmaniosis son parasitosis consideradas como zoonosis, donde pequeos mamferos silvestres y cnidos domsticos son reservorios importantes. En algunas zonas endmicas el hombre se ha convertido en el reservorio principal (para LV y posiblemente LCD). En las zonas de LV el perro es un importante reservorio, a diferencia de las reas endmicas de las otras variedades clnicas donde roedores, marsupiales y otros mamferos son los principales reservorios. La transmisin se lleva a cabo cuando el hombre o animales sanos se exponen a la picadura de una Lutzomyia previamente infectada con el parsito. Las lutzomias hembras infectadas al alimentarse de sangre, inoculan las formas infectivas y flageladas del parsito llamadas promastigotes en las capas superficiales de la piel. Posteriormente, el promastigote, al penetrar en los fagocitos del husped, pierde su flagelo y se convierte en amastigote donde se multiplican hasta romper la clula e invaden otros macrfagos. En los casos de leishmaniosis cutnea localizada la infeccin se limita a la piel, pero en otras variedades clnicas los macrfagos infectados con parsitos se diseminan por toda la piel, mucosas o vsceras.
56
Diagnstico
El ciclo se complementa cuando los macrfagos infectados con amastigotes son ingeridos por los vectores donde se convierten nuevamente en promastigotes en su intestino, migran a las glndulas salivales en espera de ser inoculados en las prximas ingestiones de sangre. Otros mecanismos de transmisin son LCL por autoinoculacin y LV por transplantes de tejidos y rganos. Considerando las Leishmaniosis segn su perfil clnico patolgico, pueden establecerse las siguientes formas clnicas:
Leishmaniosis cutnea localizada (LCL) o lcera de los chicleros. Leishmaniosis cutnea difusa (LCD). Leishmaniosis mucocutnea (LMC) o espundia. Leishmaniosis visceral (LV) o Kala-azar.
Cuadro 2 0 Casos de Leishmaniosis segn formas clnicas. Mxico, 1990-2001

Forma clnica A o Visceral o Kala-azar 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001* TOTAL
* hasta el mes de Junio. Fuente: SSA. CNVE / PETV.
TOTAL Mucocut nea 2 3 1 1 1 5 1 0 0 1 0 0 15 Localizada 329 639 501 1 071 1 109 1 579 1 035 1 790 1 043 637 705 196 10 634 Difusa 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 2 0 6 334 644 509 1 075 1 113 1 591 1 041 1 798 1 049 651 716 196 10 717 2 1 6 3 3 7 4 8 6 13 9 0 62
57
Estrategia 2
Que camino vamos a seguir Objetivo

Incrementar el control epidemiolgico de la leishmaniosis.
Objetivos especficos
Establecer el diagnstico precoz y el tratamiento oportuno para disminuir los casos de leishma-
niosis visceral.
Disminuir la transmisin de la parasitosis mediante la participacin de la comunidad y el control de
los vectores.
Estrategias
Bsica: eliminar los parsitos leishmania mediante el control de vectores, estratificacin epidemio-
lgica y desarrollo del sistema de vigilancia.

Preventiva: promover el autocuidado de la poblacin expuesta. Control: deteccin y tratamiento oportuno de casos, seguimiento anual y vinculacin con otras
instituciones y dependencias.
Metas
Conocer la incidencia real de la Leishmaniosis en todos los estados afectados. Disear el sistema de informacin para establecer el sistema de vigilancia epidemiolgica y la es-
tratificacin epidemiolgica.

Reducir las prdidas sociales y econmicas causadas por la parasitosis mediante la prevencin de la mortalidad por leishmaniasis visceral y el control de la morbilidad. Contribuir a eliminar riesgos y prevenir los daos causados por las leishmaniosis a los individuos y a la comunidad para disminuir los impactos econmicos e incrementar la equidad social.
58
Diagnstico
Cmo medimos los avances

No existe indicador nacional, el propsito es desarrollarlo; sin embargo, se evaluarn las acciones con base en lo siguiente:
Oportunidad en la notificacin de casos nuevos de leishmaniosis. Nmero de casos registrados/ Nmero de casos con estudio epidemiolgico. Nmero de casos registrados / Nmero de casos confirmados por laboratorio. Nmero de casos registrados / Nmero de casos tratados. Nmero de casos tratados / Nmero de casos curados. Oportunidad en los resultados de laboratorio. Registro nominal de casos. Informacin semanal y mensual epidemiolgica y operativa. Confirmacin por laboratorio del 90% de los casos registrados. Estudio epidemiolgico al 100% de los casos registrados. Tratamiento del 95% de los casos registrados. Seguimiento a curacin del 100% de los casos tratados.
Otras ETV
Existen otras enfermedades que son eventuales, tales como las ricketsiosis y arbovirosis que de alguna manera se presentan en casos aislados hasta hoy. Obedecen a interacciones con otros mamferos principalmente equinos, roedores y aves. No obstante se considera que la fiebre amarilla, transmitida en reas urbanas por el mismo vector que el dengue, y la encefalitis del oeste del Nilo, son enfermedades potencialmente de riesgo de introduccin al pas; la primera desde Amrica del Sur y la segunda desde los Estados Unidos de Amrica. La vigilancia epidemiolgica se est desarrollando en estos momentos y se han iniciado estudios para determinar los riesgos y valorar las acciones adecuadas. Los transmisores de las encefalitis y ricketsiosis son principalmente silvestres. Ocasionalmente pueden entrar en contacto con la poblacin o personas que se introducen en sus nichos y pueden adquirir la enfermedad. Mientras se disean intervenciones especficas para cada caso, ante una eventualidad, se proceder a un enrgico control de los vectores aplicando esquemas segn las caractersticas de cada vector. Asimismo, se pretenden establecer clnicas centinelas y estaciones centinelas para poder conocer oportunamente la aparicin de estas enfermedades en personas, animales o vectores, por lo que la capacitacin del personal mdico de las reas de riesgo tambin es una prioridad.
Existen otras enfermedades que son eventuales, tales como las ricketsiosis y arbovirosis que de alguna manera se presentan en casos aislados hasta hoy. Obedecen a interacciones con otros mamferos principalmente equinos, roedores y aves.
59
Estrategia 2
Ante los acontecimientos mundiales en la dispersin de enfermedades, las ETV constituyen un grupo de padecimientos que cada vez ms se dispersan en diferentes escenarios con una adaptacin sorprendente. Por ello, se estar pendiente para atender cualquier ETV que represente una amenaza para la poblacin del pas. Se ha formado el primer grupo experto multidisciplinario para preparar lineamientos, realizar estudios y disear intervenciones eficientes y evitar los riesgos. En tanto, para la fiebre amarilla se fortalecer el control y se buscar la eliminacin de los vectores del dengue; para las ricketsiosis se aplicarn esquemas de control de los vectores, pero sobre todo, de saneamiento bsico y de educacin sanitaria con el objetivo de disminuir riesgos; asimismo, en el caso de las encefalitis, se dispondr en breve, de intervenciones de control de mosquitos principalmente, para controlar riesgos en sitios especficos donde se conocen las caractersticas ambientales y del comportamiento previo de estas enfermedades.
60
II. Objetivos
Objetivos
II. Objetivos
Objetivo general
Reducir los riesgos y mantener bajo control epidemiolgico las enfermedades transmitidas por vectores tales como el Paludismo, Dengue, Oncocercosis, Enfermedad de Chagas, Leishmaniosis, Rickettsiosis, otras Arbovirosis, as como las Intoxicaciones por Picadura de Alacrn.
Objetivos especficos
Continuar el perfeccionamiento del control de las enfermedades mediante acciones del Programa y
de la comunidad, que incrementen la eficacia y reduzcan los gastos directos e indirectos de la poblacin y los riesgos ambientales por el uso de insecticidas.
Cumplir con el compromiso internacional de eliminar la transmisin y las manifestaciones clnicas
de la oncocercosis.
Incrementar la calidad y cobertura de los sistemas de vigilancia epidemiolgica con mediciones del
impacto sobre las enfermedades y riesgos, evaluados mediante controles de calidad propios y externos al programa.
Misin
Contribuir a la disminucin de los riesgos de enfermedad y muerte de la poblacin, mediante acciones que incrementen la seguridad ambiental, reduzcan el contacto con agentes, los reservorios o vectores de enfermedad, favorezcan la educacin sanitaria, basada en la eliminacin de riesgos, y la incorporacin de la autoridad municipal y la poblacin en el autocuidado de la salud.
Visin
Contribuir con los objetivos sociales del pas, mediante acciones encaminadas a:
Obtener un liderazgo en el desarrollo de modelos de las enfermedades y de las acciones de promocin,
vigilancia, prevencin y control, validados por la investigacin operativa y lograr que las normas nacionales se basen en estos modelos.
63
Estrategia 2
Establecer nuevos paradigmas que permitan democratizar los conocimientos y prcticas saludables
en los diferentes escenarios y entre los participantes en la transmisin de las enfermedades, incorporando a los diferentes actores y fortalezcan el desarrollo de comunidades saludables.
Reducir los impactos indeseables de los insecticidas, de los medicamentos, de las modificaciones
ambientales y sobre todo de la economa familiar.

Desarrollar sistemas de evaluacin que permitan asegurar la calidad de las acciones y detectar las
modalidades de la enfermedad, sumndose con ello a la cruzada nacional por la calidad de los servicios de salud.
Instrumentar un programa de profesionalizacin y desarrollo humano. Crear una red de intercambio cientfico y tcnico para aprovechar los avances metodolgicos y tecnolgicos.
Estrategias
Integrar el Programa en la cruzada nacional por la calidad de los servicios de salud y en la estrategia
de desarrollo humano.
Privilegiar la prevencin sobre el control. Establecer el sistema de evaluacin de impactos, de aseguramiento de la calidad de las acciones
del Programa.
Establecer y actualizar la NOM; as como capacitar al personal del Sistema Nacional de Salud,
personal municipal y de la comunidad.

Integrar la participacin social y comunitaria, consolidando la estrategia de control de paludismo sin
insecticidas, iniciando intervenciones para el control del dengue a nivel familiar y comunitario, incrementando la adherencia teraputica para la oncocercosis y desarrollando estrategias que permitan el mejoramiento de la vivienda y de los espacios circunvecinos para evitar el contacto con vectores de Chagas, ricketsiosis e IPPA.
Vincular y hacer eficiente el sistema de diagnstico y referencia por laboratorio, a nivel nacional y estatal. Desarrollar el enlace y estructura suficiente para la colaboracin de Promocin de la Salud. Realizar la investigacin operativa y la incorporacin de los avances cientficos y tecnolgicas que
necesite el Programa.
Crear el concepto de comunidades saludables para el control de los vectores y la fauna nociva a ni-
veles domsticos.
Fomentar la participacin de grupos inter, multi y transdisciplinarios entre el Programa y el Sector,
as como con otros Sectores.

Fomentar el intercambio con grupos acadmicos y cientficos nacionales e internacionales de
competencia del Programa.

Establecer el procedimiento de Aprobacin de Competencia de personal y actividades del Programa. Integrar al Programa acciones efectivas y medibles dentro de la iniciativa presidencial Puebla-Panam,
en apoyo a los pases de Centroamrica, con nfasis en la regin fronteriza, y con la decidida participacin de la OPS y otros organismos internacionales.
64
Objetivos
El Programa comprende cinco grandes componentes relacionados desde una perspectiva lgica y especial, que permite acciones consecutivas y complementarias, de tal forma que se constituye en lineamiento bsico que todos deben observar: 1. El saneamiento bsico y mejoramiento de la vivienda ajustado a cada situacin y desarrollado por la comunidad y municipio, ser el objetivo prioritario del Programa, en virtud de que esas acciones solucionan la problemtica en su causa. Tales son los casos de la ECA para paludismo, cortar la vegetacin peridomiciliaria, proteccin de recipientes para uso domstico y eliminacin de criaderos para evitar su infestacin con larvas. El encalamiento de las paredes de la vivienda, colocacin de cielo raso y compactacin de pisos podr contribuir a la prevencin de las ETV mediante la disminucin de vectores y alacranes. Pretende que la vivienda se transforme en espacio saludable.
Cuadro 21 Componente saneamiento bsico y mejoramiento de vivienda

Proyecto estratgico Modificar las condiciones naturales que favorecen la presencia de vectores: limpieza de algas verdes filamentosas, eliminacin o proteccin de recipientes dom sticos Aplicar mejoras sobre paredes, techos y pisos de las viviendas rurales para evitar anidacin de vectores: encalamiento de paredes, colocacin de cielo raso y compactacin de pisos Resultados
Prevencin de las enfermedades: disminuir 80-90% las poblaciones de vectores y alacranes que llegan a las viviendas
2. La eliminacin de larvas y criaderos es un lineamiento para evitar la presencia de vectores, por lo que su logro, al igual que el componente previo, corresponden a la prevencin. La comunidad y las autoridades municipales tienen un papel fundamental. Para lograr lo anterior, ser necesario organizar, capacitar y conducir acciones en la comunidad que busquen un cambio cultural de la poblacin. Al igual que el anterior busca fortalecer los espacios saludables.
Cuadro 22 Componente de eliminacin de larvas y criaderos

Proyecto estratgico Identificar y eliminar larvas de vectores mediante acciones de control f sico y destruccin de criaderos Organizacin, capacitacin y conduccin de acciones comunitarias para la induccin e implantacin de conductas saludables Promocin y transferencia de acciones a las autoridades municipales Resultados
Prevencin de las enfermedades: espacios, viviendas, comunidades y municipios saludables. Prevencin de brotes
65
Estrategia 2
3. La disminucin de densidades de vectores complementa las acciones de prevencin cuando se realiza para eliminar larvas sin presencia de casos de las ETV y evitar que las larvas se transformen en adultos; pero tambin es un instrumento del control, cuando se aplican simultneamente la eliminacin de larvas y criaderos con las nebulizaciones, en casos de brotes o alto riesgo de transmisin.
Cuadro 23 Componente de disminucin de densidades de vectores

Proyecto estratgico Aplicacin de larvicidas, nebulizaciones o rociados de insecticidas para el control de poblaciones de vectores en situaciones de emergencia. Resultados Control de la transmisin de enfermedades.
4. El componente de diagnstico oportuno para reconocer tempranamente las enfermedades y aplicar las medidas que permitan evitar mayores consecuencias. La capacitacin de epidemilogos, el fortalecimiento de los laboratorios de diagnstico y el desarrollo de sistemas de vigilancia activos para poder estar en condiciones de aplicar las medidas en forma oportuna. Igualmente, la capacitacin de los mdicos clnicos es prioritaria para limitar los daos de las ETV en forma adecuada y evitar las complicaciones y secuelas, al aplicar esquemas teraputicos especficos.
Cuadro 24 Componente de diagnstico oportuno

Proyecto estratgico Reconocimiento temprano de las enfermedades mediante el fortalecimiento de los sistemas de vigilancia epidemiol gica (cl nicas febriles) y capacitacin a m dicos de los servicios de salud. Fortalecimiento y modernizacin de laboratorios de diagnstico epidemiolgico. Resultados
Deteccin precoz de riesgos y brotes. Limitacin de los daos y prevencin de complicaciones.
5. Finalmente el tratamiento y manejo hospitalario adecuados limitarn los daos cuando stos se instalan. Es fundamental motivar una mejor colaboracin entre los servicios de epidemiologa y de atencin mdica, con el objeto de capacitar, alertar sobre variaciones y hallazgos de las enfermedades, asi como en la deteccin oportuna de las ETV. Con esto se evitarn la mortalidad excesiva, las complicaciones y secuelas, manteniendo estos indicadores dentro de lmites aceptables.
66
Objetivos
Cuadro 25 Componente de tratamiento y manejo hospitalario oportunos

Proyecto estratgico Mejoramiento de las capacidades cl nicas para la aplicacin de tratamientos adecuados y de referencia de casos graves en el primer nivel de atencin. Desarrollo de sistemas de reconocimiento de sintomatolog a cr tica y menejo adecuado de casos graves. Resultados Evitar defunciones, complicaciones graves y secuelas. mantener por debajo del 3% la letalidad de las ETV.
Nuestro compromiso
Para el caso del paludismo, evitar 23 400 casos de paludismo a partir de la instrumentacin de las
nuevas estrategias del Programa y la eliminacin de los insecticidas, lo que permitir, un ahorro de 900 millones de pesos.
Buscar la eliminacin de la transmisin en Oaxaca, Guerrero, Michoacn, Nayarit, Sinaloa, Sonora,
Chihuahua y Durango.
Evitar la mortalidad por paludismo falciparum, dengue hemorrgico, Chagas, ricketsiosis, leishma-
niosis y por intoxicaciones por picadura de alacrn.

Eliminar la transmisin de la oncocercosis en las localidades rurales marginadas de Chiapas y Oaxaca. Fortalecer las acciones de control del paludismo y dengue en los estados de Campeche, Chiapas,
Quintana Roo y Tabasco.

Evitar 150 mil intoxicaciones y, entre 10 y 15 defunciones anuales por intoxicacin por picadura de alacrn. Para el control del dengue, certificar a los municipios y comunidades en la destruccin de criaderos
y eliminacin de larvas (cero larvas).

Contar con el sistema de vigilancia epidemiolgica y de prevencin de las encefalitis por arbovirus,
fiebre amarilla y, en su caso, aplicar las medidas de control necesarias.

Incorporar a la comunidad en las tareas relativas a la eliminacin de vectores del paludismo, dengue,
enfermedad de Chagas, ricketsiosis y picaduras de alacrn, mediante la estrategia de espacios saludables y participacin de la comunidad.
67
Estrategia 2
Metas de proceso
Establecer sistemas de vigilancia epidemiolgica para paludismo y dengue compatibles con los pases
de Centroamrica y en la frontera norte.

Mejorar los modelos de transmisin de las enfermedades e innovar, en lo conveniente, sus modelos
para la promocin, vigilancia, la prevencin y el control y eliminacin, en su caso.

Establecer un sistema de evaluacin del desempeo del personal y de la calidad de las acciones, como
primer paso para desarrollar un sistema de aprobacin de personas y servicios.
Indicadores generales
Disminucin 30% de incidencia de paludismo. Disminucin de casos de paludismo por P . falciparum. Mantener la morbilidad por dengue clsico por debajo de 20.0 por 100 000 habitantes. Mantener la letalidad por dengue hemorrgico por debajo de 3 por 100. Casos nuevos de oncocercosis: eliminar los casos nuevos en los tres focos (Oaxaca y Chiapas). Plan de Accin Operativo de Corto y Mediano Plazo. Conjuntamente con las autoridades estatales instrumentar una estrategia regional para la integra-
cin del programa en otras instituciones y dependencias.
68
III. Bibliografa
Bibliografa
III. Bibliografa
Paludismo
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Adak T., U. P . Sharma and V. S. Orlov. (1998). Studies on the Plasmodium vivax relapse pattern in Delhi, India. Am. J. Trop. Med. Hig: 59(1) pp. 175-179. Birn A.E. (1998). Eradication, control or neither? Hookworm vs malaria strategies and Rockefeller Public Health in Mexico. Parassitologia 40:137-147 . Institute of Medicine. Malaria: Obstacles and Opportunities. National Academy Press, Washington, D.C. 1991. Mndez-Galvn J.F . Estudios de prevalencia del paludismo. Memorias del VI Congreso Nacional de Parasitologa. Minatitln, Veracruz, 1984. Mndez Galvn J.F ., J. Guerrero Alvarado, M. Gonzlez Mora, M. Prez Landa y R. Quintero Cabanillas (1984). Evaluacin de un esquema alternativo de tratamiento para el control del paludismo. Rev. Sal. Pub. Mex. 26(6):561-572. Secretara de Salud, Mxico (1989). Lineamientos del Plan de Acciones Intensivas Simultneas, 1989-1994. Rozemboom L.E. (1941). Distribution and ecology of the Anopheles mosquitoes of the Caribbean Region. Cited in "A symposium on Human Malaria" Mark F . Boyd et al, Publication of the American Association for Advancement of Science No. 15, pp. 105-107 . World Health Organization (1981). Chemotherapy of Malaria, Second edition, pp. 102-118. Njera J.A. and Hempel J. The burden malaria. WHO/MAL/96.10. OPS. Informes Anuales de los Programas de Paludismo en las Amricas, de los aos 1989 -1999. Washington, D.C. Komp, W.H.W. and H.C. Clark (1934). A third years observation in Panama, with special reference to control with Atebrine. Am. J. Trop. Med. 14:381. Clark H.C. and W.H.W. Komp, (1941). Cited in "A symposium on Human Malaria" Mark F . Boyd et al, Publication of the American Association for Advancement of Science No. 15. Pavlovsky E.N. (1966). Natural nidality of transmissible diseases. University of Illinois Press. Hackett (1949). Malaria and the Community. Cited in "A symposium on Human Malaria" Mark F . Boyd et al, Publication of the American Association for Advancement of Science No. 15, pp. 148-156. Jambulingam P ., S.S. Mohapatra, P . Govardhini, L.K. Das, A. Manoharam, S.P . Pani and P .K. Das (1991). Microlevel epidemiological variations in malaria and its implications on the control strategy. Indian J. Med. Res. Nov. 93:371-378. Clements A.N. (1999). The Biology of Mosquitoes, Volume 2: Sensory, Reception and Behaviour. CABI Publishing, page 464-466. Carter R., K.N. Mendis & D. Roberts (2000). Spatial targeting of interventions against malaria. Bull WHO 78(12):1401-1411. Hoffman C.C. (1936). Investigaciones paldicas en la regin de Actopan, Hgo. Anales del Instituto de Biologa, Universidad Nacional de Mxico, VII(2-3):307-308. Mndez-Galvn J.F . et al (2002). New approach to control malaria without insecticides. 1. Characterization of Malaria caused by P . vivax and transmitted by An. pseudopunctipennis, Mxico, 1998-1999. (en revisin). Mndez-Galvn J.F . et al (2002). New approach to control malaria without insecticides. 2. Elimination of breeding sites of An. pseudopunctipennis with community participation, Mxico, 1998-1999. (en revisin).
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Dengue
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71
Estrategia 2
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Oncocercosis
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7. 8.

Primera edicin: 1000 ejemplares Se termin de imprimir en diciembre de 2001
72
Programa Nacional de Salud 2001-2006
Estrategia
www.ssa.gob.mx

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Programa de Accin: Enfermedades Transmitidas por Vector

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROTECCIN DE LA SALUD

Programa de Accin Enfermedades Transmitidas por Vector

Dr. Enrique Ruelas Barajas

Dr. Roberto Tapia Conyer

Dr. Roberto Castan Romo

Lic. Mara Eugenia de Len-May

Dr. Guido Belsasso

Dr. Misael Uribe Esquivel

Dr. Eduardo Gonzlez Pier

Mtro. Gonzalo Moctezuma Barragn

Lic. Gustavo Lomeln Cornejo

Dr. Oscar Velzquez Monroy

Programa de Accin: Enfermedades Transmitidas por Vector

Cuadro 1 Marco del Programa de Accin

PNS 2001-2006 Estrategias

Reducir los rezagos en salud que afectan a los pobres

Leishmania braziliensis, L. donovani, L. mexicana.

Programa de Accin: Enfermedades Transmitidas por Vector

Cuadro 3 ARBOVIRUS (Familia Flaviviridae)

Dengue y dengue hemorrgico

Virus EEO Virus EEE Virus EESL

Reducir los rezagos en salud que afectan a los pobres

Cuadro 5 Programa de Prevencin y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vector

Misin Visin Objetivos

Saneamiento Bsico y Mejoramiento de Vivienda

Eliminacin de Larvas y Criaderos

Como disminuir la brecha?

Disminucin de Poblaciones de los Vectores

Tratamiento o Manejo Hospitalario Adecuado

Fortalecimiento Institucional y Participacin Comunitaria

Programa de Accin: Enfermedades Transmitidas por Vector

Es fundamental considerar que en el Programa:

diante acciones que disminuyan o eliminen la presencia de los vectores y reservorios.

Programa de Accin: Enfermedades Transmitidas por Vector

Paludismo en Amrica, 1959-1999

Nmero de Casos (miles)

800 600 400 200 0 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99

Morbilidad por paludismo en Mxico y Centro Amrica, 1990 y 1999

Tasas por 100 000 habitantes

Reducir los rezagos en salud que afectan a los pobres

Transmisin de paludismo en Mxico, 1958-2000

Programa de Accin: Enfermedades Transmitidas por Vector

Casos de Paludismo, Estrategias y DDT en Mxico, 1959-2000

160 000 140 000 120 000 100 000

Erradicacin Control Estratificacin epidemiolgica Tratamiento focalizado Deltametrina

5 000 4 500 4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500

80 000 60 000 40 000

1 000 20 000 0 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 00 500 0

Reducir los rezagos en salud que afectan a los pobres

Paludismo: Estados con transmisin. Mxico, 1985-2000

> mil casos Fuente: SSA. CNVE / PETV.

500 a 999 casos

100 a 499 casos

< 100 casos

Programa de Accin: Enfermedades Transmitidas por Vector

Distribucin de casos de paludismo, San Rafael Toltepec, Oaxaca. 1998-1999

Casa negativa Casa paludica Casos / Ao 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98

Fuente: SSA. CNVE / PETV.

Reducir los rezagos en salud que afectan a los pobres

Dos semanas PREVIAS Dos semanas POSTERIORES

Agosto Septiembre Octubre

Fuente: SSA. CNVE/PETV, SESA Sinaloa.

Programa de Accin: Enfermedades Transmitidas por Vector