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NEUMONA CRNICA La neumona crnica suele corresponder a una lesin localizada de un paciente inmunocompetente, con afectacin ganglionar regional

o sin ella. La reaccin infl amatoria tpica es granulomatosa y est provocada por bacterias (p. ej., M. tuberculosis ) u hongos (p. ej., Histoplasma capsulatum ) . La tuberculosis del pulmn y de otros rganos se describi en el captulo 8 . Aqu explicaremos las neumonas crnicas de origen mictico. La histoplasmosis, la blastomicosis y la coccidioidomicosis se estudian en conjunto por las siguientes razones: 1) son enfermedades granulomatosas de los pulmones que pueden recordar a la tuberculosis; 2) estn originadas por hongos dimorfos desde el punto de vista trmico, pues crecen como hifas que producen esporas a la temperatura ambiental, pero como levaduras (esfrulas o elipses) a la temperatura corporal en el interior de los pulmones, y 3) cada hongo sigue una distribucin geogrfi ca en el sentido de que es el responsable de la enfermedad, principalmente entre las personas inmunocompetentes que viven a lo largo de los ros Ohio y Mississippi y en el Caribe (Histoplasma), en las regiones centrales y sudorientales de EE. UU. (Blastomyces) y en el sudoeste y el lejano oeste adems de Mxico (Coccidioides). La infeccin por Histoplasma capsulatum se adquiere por inhalacin de partculas de polvo procedentes de tierra contaminada por residuos de aves o murcilagos que contengan pequeas esporas (microconidios), la forma infecciosa del hongo. Al igual que M. tuberculosis, H. capsulatum es un parsito intracelular de los macrfagos. La forma clnica de presentacin y las alteraciones morfolgicas de la histoplasmosis tambin se parecen sorprendentemente a las de la tuberculosis, con los siguientes rasgos: 1) una afectacin pulmonar primaria de resolucin espontnea y a menudo latente, que puede desembocar en unas lesiones numulares en la radiografa de trax; 2) una neumopata secundaria crnica y progresiva, limitada a los vrtices pulmonares y que genera tos, fi ebre y sudores nocturnos; 3) lesiones circunscritas en puntos extrapulmonares, como el mediastino, las suprarrenales, el hgado o las meninges, y 4) un proceso muy diseminado en los pacientes inmunodeprimidos. La patogenia de la histoplasmosis no se conoce del todo. Se sabe que los macrfagos son el blanco fundamental de la infeccin. H. capsulatum puede penetrar en su interior tras su opsonizacin con un anticuerpo. Su forma de levadura es capaz de multiplicarse dentro del fagosoma y destruir las clulas anfi trionas. Las infecciones por Histoplasma se controlan mediante los linfocitos T cooperadores que identifi can los antgenos presentes en la pared celular del hongo y las protenas del shock trmico, y a continuacin segregan IFN- _ , que activa a los macrfagos para acabar con las levaduras intracelulares. Adems, Histoplasma hace que los macrfagos produzcan TNF, que a su vez atrae a otros macrfagos y los estimula para luchar contra l. Al carecer de la inmunidad celular, los pacientes con el sndrome de inmunodefi ciencia adquirida estn expuestos a sufrir una infeccin diseminada por Histoplasma, que es un patgeno oportunista en esta enfermedad.
Morfologa. En los pulmones de adultos por lo dems sanos, las infecciones por Histoplasma generan unos granulomas de clulas epitelioides, que suelen sufrir una necrosis caseosa y confl uyen para producir grandes zonas de consolidacin, pero tambin pueden licuarse para formar cavidades (observadas

en los pacientes con EPOC). Tras la correccin espontnea o farmacolgica de la infeccin, estas lesiones experimentan una fi brosis y una calcifi cacin concntrica (aspecto en corteza de rbol) ( fi g. 15-36A ). La distincin histolgica de la tuberculosis, la sarcoidosis y la coccidioidomicosis exige la identifi cacin de su forma como levadura de paredes delgadas que miden de 3 a 5 _ m, capaces de persistir en los tejidos durante aos. En la histoplasmosis fulminante diseminada, que afecta a personas inmunodeprimidas, no se observan granulomas de clulas epitelioides; en cambio, hay acumulaciones focales de fagocitos mononucleares llenos de levaduras del hongo por todos los tejidos y rganos del cuerpo ( fi g. 15-36B ).

El diagnstico de la histoplasmosis se establece mediante el cultivo o la identifi cacin del hongo en las lesiones tisulares. Adems, tambin existen pruebas serolgicas para los anticuerpos y antgenos. La deteccin del antgeno en los lquidos corporales resulta ms til en las primeras etapas, pues los anticuerpos se elaboran de 2 a 6 semanas despus de contraer la infeccin. 134 Blastomicosis Blastomyces dermatitidis es un hongo dimorfo habitante del suelo que resulta singularmente difcil de aislar. Provoca enfermedades en las personas que viven las regiones centrales y sudorientales de EE. UU. o que las visitan; la infeccin tambin se da en Canad, Mxico, Oriente Prximo, frica y la India. Existen tres formas clnicas: blastomicosis pulmonar, blastomicosis diseminada y una forma cutnea primaria infrecuente que obedece a la inoculacin directa de los microorganismos en la piel. Lo ms habitual es que la blastomicosis pulmonar aparezca como una enfermedad repentina con tos productiva, cefalea, dolor torcico, adelgazamiento, fi ebre, dolor abdominal, sudores nocturnos, escalofros y anorexia. Las radiografas de trax muestran una consolidacin lobular, infi ltrados multilobulares, infi ltrados perihiliares, mltiples ndulos o infi ltrados miliares. Los lbulos superiores se afectan ms a menudo. El proceso puede resolverse de manera espontnea, persistir o progresar hasta una lesin crnica.

Morfologa . En el anfi trin normal, las lesiones pulmonares de la blastomicosis son granulomas supurativos. Los macrfagos tienen una capacidad reducida para ingerir y destruir B. dermatitidis y la persistencia de su forma de levadura da lugar a un reclutamiento constante de neutrfi los. En el tejido, B. dermatitidis es una levadura redonda de 5 a 15 _ m que se divide mediante yemas de base ancha. Posee una pared celular gruesa de doble contorno y mltiples ncleos ( fi g. 15-37 ). La afectacin de la piel y la laringe se asocia a una notable hiperplasia epitelial, que puede confundirse con un carcinoma epidermoide.

Coccidioidomicosis Prcticamente todas las personas que inhalan esporas de Coccidioides immitis se infectan y adquieren una hipersensibilidad retardada frente al hongo, por lo que ms del 80% de las personas residentes en zonas endmicas del suroeste y el oeste de EE. UU. presentan una reaccin positiva frente a la prueba cutnea. Una razn que explica el carcter tan infeccioso de C. immitis es que los artroconidios infectantes ingeridos por los macrfagos alveolares bloquean la fusin del fagosoma y el lisosoma, y as se oponen a su destruccin intracelular. Lo mismo que en el caso de Histoplasma, la mayora de las infecciones primarias por C. immitis son asintomticas, pero el 10% de las personas tienen lesiones pulmonares, fi ebre, tos y dolores pleurales, acompaados de eritema nudoso o eritema multiforme (el complejo febril del valle de San Joaqun). Menos del 1% de los pacientes desarrollan una infeccin diseminada por C. immitis, que muchas veces afecta a la piel y las meninges.
Morfologa. Las lesiones pulmonares primarias y secundarias de C. immitis son similares a las granulomatosas ocasionadas por Histoplasma. En el interior de los macrfagos o de las clulas gigantes, C. immitis est presente bajo la forma de esfrulas de pared gruesa y sin yemas con un dimetro de 20 a 60 _ m, a menudo llenas de pequeas endosporas. Cuando las esfrulas se rompen para soltar las endosporas, se superpone una reaccin pigena ( fig. 15-38 ). La poco frecuente enfermedad progresiva por C. immitis afecta a los pulmones, las meninges, la piel, los huesos, las suprarrenales, los ganglios linfticos, el bazo o el hgado. En todos estos lugares, la respuesta inflamatoria puede ser puramente granulomatosa, pigena o mixta. Las lesiones purulentas predominan en los pacientes con una menor resistencia y con una diseminacin generalizada.

NEUMONA EN UN ANFITRIN

INMUNODEPRIMIDO La aparicin de un infi ltrado pulmonar, con signos de infeccin (p. ej., fi ebre) o no, es una de las complicaciones ms frecuentes y ms graves en los pacientes cuyas defensas inmunitarias se encuentren reducidas por una enfermedad, la aplicacin de un tratamiento inmunosupresor para el trasplante de un rgano, la quimioterapia para los tumores o la radioterapia. 135 Una gran variedad de los llamados agentes infecciosos oportunistas, muchos de los cuales pocas veces causan una infeccin en los anfitriones normales, pueden generar estas neumonas, y lo habitual es que participe ms de uno. La mortalidad correspondiente a estas infecciones oportunistas es alta. La tabla 15-9 recoge algunos de estos patgenos segn su prevalencia

y si dan lugar a infi ltrados pulmonares locales o difusos. El diagnstico diferencial de dichos infi ltrados incluye las reacciones farmacolgicas y la afectacin tumoral del pulmn. En el captulo 8 se

exponen las infecciones especfi cas. De ellas, las que afectan con mayor frecuencia al pulmn pueden clasifi carse segn el agente causal: 1) bacterias ( P. aeruginosa, el gnero Mycobacterium, L. pneumophila y Listeria monocytogenes ); 2) virus (citomegalovirus [CMV] y herpesvirus), y 3) hongos ( P. jiroveci, gnero Candida, gnero Aspergillus, fi comicetos y Cryptococcus neoformans ). NEUMOPATA EN LA INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA La neumopata sigue siendo la principal causa de la morbilidad y la mortalidad en las personas infectadas por VIH. Aunque el empleo de potentes antirretrovricos y la efi cacia de la quimioprofi laxis han modifi cado sensiblemente la incidencia y el pronstico de esta complicacin, la pltora de agentes infecciosos y de otras lesiones pulmonares convierte su diagnstico y su tratamiento en un problema inequvoco. Parte de los microbios especfi cos que aquejan a los pacientes con el VIH ya se han comentado; este apartado slo se centrar en los principios generales de la neumopata relacionada con este patgeno. Pese al nfasis puesto en las infecciones oportunistas, hay que recordar que las infecciones bacterianas de las vas respiratorias bajas ocasionadas por los patgenos corrientes constituyen uno de los trastornos pulmonares ms serios en el marco de la infeccin por el VIH. Entre los microorganismos implicados fi guran S. pneumoniae, S. aureus, H. infl uenzae y los bacilos gramnegativos. Las neumonas bacterianas de las personas infectadas por el VIH son ms frecuentes, ms graves y estn asociadas ms a menudo a una bacteriemia que en el resto. No todos los infi ltrados pulmonares presentes en los individuos infectados por el VIH son de origen infeccioso. Un sinnmero de enfermedades no infecciosas, como el sarcoma de Kaposi (v. captulos 6 y 11 ), el linfoma pulmonar no hodgkiniano (v. captulo 13) y el cncer primario de pulmn se dan con mayor frecuencia y han de excluirse. Las cifras de linfocitos T CD4 permiten precisar el riesgo de infeccin por un microorganismo especfi co. Como regla general, las infecciones bacterianas y tuberculosas son ms probables con valores ms altos (superiores a 200 clulas/mm 3 ). La neumona por Pneumocystis suele producirse cuando estas cantidades estn por debajo de 200 clulas/mm 3 , mientras que las infecciones por citomegalovirus y el complejo Mycobacterium avium son raras hasta etapas muy tardas de la inmunodepresin (con un nmero de CD4 inferior a 50 clulas/mm 3 ). Por ltimo, conviene recordar que en las personas infectadas por el VIH la neumopata puede obedecer a ms de una causa, y hasta los patgenos comunes van a ofrecer manifestaciones atpicas. Por tanto, las investigaciones diagnsticas de estos pacientes a veces van a ser ms amplias (y caras) que lo necesario en una persona inmunocompetente.