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INTRODUCCION La muerte sbita se produce cuando los latidos cardacos son tan rpidos que el corazn tiembla en lugar

de bombear sangre al cuerpo y al cerebro. Si no se trata, puede llevar a la muerte en minutos. Si tiene este riesgo, un desfibrilador implantable puede ser el tratamiento de eleccin para tratar los ritmos cardacos peligrosamente rpidos y proporcionar proteccin continuada contra la muerte sbita.

Definicin La muerte sbita se produce cuando de repente su corazn comienza a latir muy rpido y tiembla, en lugar de bombear sangre al cuerpo y al cerebro. Si no se trata, la muerte sbita puede llevar a la muerte en minutos. Causas Un problema elctrico en el corazn provoca la muerte sbita. Ocurre cuando el corazn empieza a latir peligrosamente rpido, haciendo que tiemble en lugar de bombear sangre al cuerpo y al cerebro. Sntomas Algunas personas pueden experimentar un latido cardaco acelerado o sentirse mareadas, lo que les alerta de un ritmo cardaco potencialmente peligroso. Otros que sufren la muerte sbita pueden perder el conocimiento antes de ser capaces de pedir ayuda. Factores de riesgo Entre las personas con un riesgo ms alto de sufrir muerte sbita se incluyen aqullos:

Que han tenido un ataque cardaco (infarto de miocardio) Que sufren un proceso de insuficiencia cardaca (bombeo del corazn deficiente) Que han sobrevivido a una muerte sbita anterior Con antecedentes familiares de muerte sbita Con una fraccin de eyeccin baja

La fraccin de eyeccin, o el porcentaje de sangre que se bombea desde el corazn durante cada latido, es un indicador clave de un corazn saludable. Los mdicos supervisan frecuentemente la fraccin de eyeccin para determinar hasta qu punto su corazn funciona bien bombeando la sangre. Diagnstico Slo su mdico puede determinar si est en riesgo de muerte sbita. Para evaluar el riesgo, su mdico puede pedir una o ms de estas pruebas de diagnstico:

Ecocardiograma Electrocardiograma (ECG) Radiografa torcica Prueba de ejercicio (prueba de esfuerzo) Cateterismo cardaco

Epidemiologa Si bien todos entendemos lo que significa que un paciente ha fallecido sbitamente, la definicin exacta de este concepto vara de un autor a otro. Entre 8% y 12% del total de las muertes ocurren en menos de dos horas, lo que podra corresponder a la definicin de muerte sbita. Por otra parte, 88% de las muertes que se producen en menos de dos horas, que son las que se podran considerar como muertes sbitas, son muertes de origen cardaco, por lo que se puede aseverar que la inmensa mayora de los pacientes que sufren la muerte sbita tienen causas cardacas.

En 1990, 6.300.000 personas en el mundo murieron a causa de una cardiopata isqumica y 50% de ellas lo hicieron en forma sbita, de modo que estamos hablando de una verdadera epidemia de mortalidad sbita cardaca, a nivel mundial. Se calcula que entre19% y 26% de los pacientes portadores de cardiopata isqumica tienen una muerte sbita como primera manifestacin de su enfermedad; es decir, una cuarta parte de los pacientes que mueren sbitamente por cardiopata isqumica no tienen historia previa de manifestaciones como angor o infarto. Muerte sbita cardaca Este concepto se refiere a una forma de muerte natural, es decir, no accidental, que tiene una causa cardaca y que es inesperada, en el tiempo y en su manera de presentacin; es decir, no se trata de un paciente que fallece sbitamente, estando en la fase terminal de una enfermedad cardaca. Hay quienes creen que todas las muertes son sbitas, es decir, que todos nos vamos a morir de un segundo a otro, pero ste no es el concepto al cual nos estamos refiriendo, sino al de una muerte que ocurre en forma inesperada en cuanto al tiempo, lo que significa que nadie prevea que el paciente falleciera en ese momento. La muerte sbita est precedida por una prdida brusca de conciencia, que es la primera manifestacin de la muerte sbita, seguida por el paro cardiorrespiratorio y el fallecimiento del paciente. La definicin ms exacta de muerte sbita la define como aquella muerte que se produce dentro de la hora que sigue al primer sntoma; es decir, el paciente pierde el conocimiento, lo que constituye el primer sntoma, y a partir de ah transcurre como mximo una hora hasta que se produce el fallecimiento.

Para catalogar un caso como muerte sbita, se debe realizar una autopsia apropiada, que entregue informaciones suficientes. En Espaa, cuando un paciente muere sbitamente, se hace una autopsia judicial, lo que equivale a no tener nada, desde el punto de vista cientfico, en cuanto a la causa de la muerte, porque la autopsia de este tipo, sistemticamente, da como conclusin que el fallecimiento se debi a paro cardiorrespiratorio, lo que no dice absolutamente nada. Ms informacin se puede obtener de las autopsias que se hacen en forma reglada, como las que se hacen en los hospitales, pero tienen el inconveniente de estar sesgadas, debido a que se trata de pacientes hospitalizados, por lo que, probablemente, el tipo de patologa subyacente es distinto de la del paciente que fallece sbitamente, en mitad de la calle o en su domicilio. Por otra parte, aunque se disponga de una buena autopsia, 15% de los pacientes fallecidos sbitamente, de causa no cardaca comprobada, tienen lesiones coronarias importantes; es decir, en la autopsia del paciente que ha fallecido sbitamente por un tromboembolismo pulmonar o por una hemorragia cerebral, adems de las lesiones propias de estas patologas, se pueden encontrar lesiones coronarias indicativas, con lo cual la causa ltima de muerte en este paciente es difcil, incluso imposible, de certificar. Por eso, aunque exista la enfermedad coronaria, se deben buscar otras causas de muerte sbita, ya que la presencia de lesiones coronarias indicativas no basta para determinar que ellas fueron la causa de la muerte, pero no siempre se hace as. A veces, se encuentra la lesin coronaria e inmediatamente se le atribuye la causa de muerte, y no se profundiza en otras posibles causas; por lo tanto, lo que se define como el padrn oro de la investigacin tiene limitaciones, en cuanto a la veracidad de la informacin que entrega. Etiologa de la muerte sbita La gran mayora de los casos corresponden a una causa cardaca y, dentro de stas, la principal es la patologa coronaria, bsicamente, la patologa ateroesclertica. Puede haber casos excepcionales de patologa no ateroesclertica coronaria, como problemas congnitos, emblicos o diseccin, pero son casos raros y espordicos. En la inmensa mayora de los pacientes que fallecen sbitamente, de causa cardaca, hay que buscar una enfermedad arterioesclertica de las arterias coronarias. Muchos autores han estudiado subgrupos de pacientes de causa cardaca, pero no coronaria, como patologas valvulares, miocardiopatas, segmento QT largo, sndromes de preexcitacin, el sndrome Brugada o cardiopatas congnitas de todo tipo. Estas patologas menores, desde un punto de vista cuantitativo, han tenido un gran inters cualitativo, porque el progreso en el conocimiento de esas enfermedades ha permitido avanzar en el conocimiento

fisiopatolgico, en un grado insospechado. El grupo de pacientes que presentan este tipo de patologas tiene un inters ms cientfico que numrico. Los pacientes que fallecen sbitamente, de causa no cardaca, corresponden a 10&, 12% o 15%, segn la serie, y en su mayora son por causas vasculares; por diseccin o ruptura, ya sea cerebral, pulmonar o artica; por embolismos pulmonares; y por otras patologas menores, como aneurismas del seno de Valsalva o hipertensin pulmonar primaria. Por lo tanto, hay un gran abanico de enfermedades que pueden producir la muerte sbita de un paciente.

Muerte sbita de origen cardaco: factores predisponentes Se agrupan en factores mayores y menores. Los mayores son los mismos que aparecen como factores de riesgo en la patologa coronaria y no es de extraar, por tanto, que los factores de riesgo de patologa coronaria y de muerte sbita se sobrepongan. Ellos son: edad, tabaco, estrs, aislamiento, sexo masculino, colesterol total elevado. Los factores menores son: presin arterial sistlica elevada, frecuencia cardaca basal elevada, presencia de anomalas en el ECG, como hipertrofia ventricular izquierda, capacidad vital del individuo, ndice de masa corporal, consumo de cocana.

Edad Hay dos etapas especialmente crticas. La primera va desde el nacimiento hasta los seis meses de edad y conforma el sndrome del neonato que muere sbitamente, y la segunda corresponde a la etapa de mayor incidencia de enfermedad arterioesclertica coronaria, que ocurre entre los 45 y los 74 aos de edad. La incidencia de muerte sbita aumenta y la proporcin de pacientes con cardiopata isqumica, que presentan muerte sbita cardaca, disminuye al aumentar la edad: 62% de las muertes por cardiopata isqumica son sbitas, entre los 45 y 54 aos, y esta proporcin va decreciendo a medida que aumenta la edad: 58% entre 55 y 64 aos y slo 42%, a partir de los 65 aos de edad, son muertes sbitas; es decir, en esos grupos la mortalidad por otras causas distintas de la muerte sbita. como insuficiencia cardaca, cncer u otros tipos de patologa, aumenta en forma relativa. Luego, la incidencia relativa de muerte sbita disminuye con la edad. Se ha planteado que, probablemente, el paciente joven que sufre un primer episodio de infarto de miocardio tiene poco preparadas las arterias para suplir la que se ocluye y un infarto en ella sera ms grave. En cambio, si el paciente es coronario crnico, ya ha tenido tiempo de preparar sus arterias coronarias colaterales para suplir la ausencia de irrigacin en una parte de su corazn. En un cuadro que se public en 1992, en Circulation, se demuestra el riesgo asociado a varios factores, en hombres, que son los ya mencionados, y se demuestra el riesgo relativo, a largo y corto plazo, de muerte sbita cardaca. La cardiopata isqumica y la insuficiencia cardaca se destacan como factores de riesgo, tanto a largo como a corto plazo, pero hay otros factores, como la hipertrofia del ventrculo izquierdo o las alteraciones de la conduccin intraventricular, que tambin han demostrado que son grandes factores de riesgo de la muerte sbita a corto plazo. En mujeres, la insuficiencia cardaca tendra un peso ms importante en la muerte sbita a corto plazo, junto con las alteraciones de la conduccin intraventricular. En este grupo no aparecan ni la cardiopata isqumica ni la insuficiencia cardaca a largo plazo, probablemente, porque la incidencia es mucho menor (Circulation 1992 Jan;85(1 Suppl):I11-8). En una diapositiva clsica se muestra el nmero de casos, la incidencia y la prevalencia de muerte sbita, en funcin de distintas enfermedades. La incidencia global, en la poblacin adulta en los Estados Unidos, sera de

300.000 muertes sbitas por ao, aproximadamente, lo que representa 0,2% de la poblacin total.

Hay grupos de riesgo mucho mayor. Por ejemplo, los pacientes que han presentado una taquicardia ventricular, en la fase crnica del infarto al miocardio, tienen una incidencia de muerte sbita de 39%, es decir, 25.000 pacientes por ao. Este es un grupo fcilmente identificable, en el cual se puede intervenir para reducir la cifra, mediante todo tipo de medidas teraputicas, como el implante de desfibriladores automticos. El impacto global que se obtiene al tratar a estos pacientes es muy bajo, en cuanto a la reduccin de la muerte sbita en la poblacin general, porque es un subgrupo muy particular y definido de pacientes. Otro grupo es el de los pacientes que han tenido un paro cardaco recuperado, de cualquier causa, cuya incidencia anual de muerte sbita alcanza a 28% (50.000 pacientes). Los pacientes con mala fraccin de eyeccin e insuficiencia cardaca tienen, globalmente, sin presencia de arritmias, una incidencia de 21%, lo que significa 125.000 pacientes. Por tanto, a medida que disminuye el riesgo relativo de muerte sbita, en un grupo, se ampla el nmero de pacientes en quienes se debe intervenir para prevenir la enfermedad. En los grupos de mayor riesgo, hay que tratar a 50.000 60.000 pacientes, para poder salvar a 25.000; en cambio, en la poblacin general, habra que tratar a 300 150 millones de pacientes para salvar a 300.000 y, lgicamente, no se puede tratar a toda la poblacin con un desfibrilador para evitar 300.000 muertes. S se puede intentar modificar los factores de riesgo de la poblacin para bajar esos 300.000 a un nmero mucho ms razonable. Prevencin de la muerte sbita Hoy, los distintos estudios en que se ha intentado reducir la muerte sbita han llegado al nivel de los pacientes con arritmias documentadas, con paro cardaco documentado o con muy mala fraccin de eyeccin. o insuficiencia cardaca. El resto de la poblacin, que es la ms importante, en cuanto a nmero total, escapa a las posibles medidas de control. La muerte sbita tiene un ritmo circadiano parecido al del IAM, por lo que volvemos al concepto de que los factores de riesgo son los mismos que en la arteroesclerosis coronaria y de que la muerte sbita se liga, en forma global e importante, con todo lo que tiene que ver con patologa coronaria. Segn un informe que entreg la OMS en 1985, la mortalidad por muerte sbita cardaca, entre los 20 y los 64 aos, vara segn los pases y vara en funcin de la tasa de enfermedad coronaria, dentro de cada uno de esos pases; alcanza cifras de 20 a 160 por 100.000 habitantes/ao, en hombres, y

de 2 a 35 por 100.000 habitantes/ao en mujeres, en las cuales es mucho menor. Esto vara en funcin de la incidencia de enfermedad coronaria de cada pas. No tiene nada que ver la mortalidad sbita cardaca del Congo con la de Finlandia o Estados Unidos, donde es muy alta debido a la alta tasa de enfermedad coronaria que presentan dichos pases. En el REGICOR, estudio que se realiz en Gerona, provincia ubicada al norte de Barcelona y de la cual soy originario, basado en el Registro de Gerona del Corazn (Gerona en cataln se dice Girona, por eso es REGICOR), se analiz la tasa de mortalidad por infarto de miocardio, en las 24 primeras horas despus del episodio de infarto de miocardio, por 100.000 habitantes y por grupos de edad. La tasa de mortalidad, en las 24 primeras horas, aumentaba con la edad, pero esto no corresponda a muerte sbita dentro de una hora, sino a las 24 horas. Era muy baja en grupos de edad entre los 55 y 64 aos, pero aumentaba, en forma muy importante, en los grupos de poblacin mucho mayores. En cambio, la letalidad poblacional, a los 28 das, es decir, en el primer mes despus del IAM, aumentaba con la edad: cuanto mayor era el paciente, peor toleraba, a mediano plazo (que era un mes) despus del infarto, el episodio y, en la mayora de los casos, los pacientes mayores de 64 aos terminaban falleciendo, un mes despus de producido. En un estudio comparativo de distintos grupos de poblacin, en todo el mundo, en cuanto a la tasa anual de muerte sbita, se consideraba como tal la muerte que se produca dentro de las 24 primeras horas despus de los primeros sntomas. Esto puede tener sus dificultades de interpretacin, en cuanto a la verdadera causa, porque 24 horas son muchas horas para pensar que una muerte es sbita, pero son los datos que existen, en varones entre 25 y 74 aos. La tasa anual de muerte sbita por 1.000, en hombres entre 25 y 74 aos, es, aproximadamente, de 1 por 1.000 en Valencia, 1 a 2 por 1.000 en Gerona y Espaa, y llega a 3 a 4 por 1.000, en el estudio de Framingham. En Dinamarca, en grupos de poblacin adulta mayor de 70 aos, podra incluso ser de 10 por 1.000, es decir, 1 por 100 por ao, en estos varones. Como se ve, cada pas tiene sus particularidades, con tasas de prevalencia de cardiopata isqumica que modifican los nmeros. Globalmente, se puede decir que la tasa de mortalidad en la poblacin general por muerte sbita se aproxima a 1 por 1.000 por ao, de modo que se puede estimar el nmero de muertes que se producen, en una poblacin de 500.000 habitantes, en alrededor de 500 pacientes por ao. Esto es importante para el diseo de estrategias de recuperacin de muerte sbita en estas poblaciones.

En estudios realizados en distintas comunidades espaolas como Murcia, Mayorca, Castilla de la Mancha, Girona y en los datos del estudio MONICA internacional, que hacen referencia a Catalua, se describe la incidencia acumulada de infartos por 100.000 habitantes entre los 35 y 64 aos, que en mujeres es de alrededor de 50 por 100.000 por ao y, en hombres, de 200 por 100.000 por ao. Estos datos son mejores que los de los Estados Unidos, donde se habla de tasas de alrededor de 600 infartos de miocardio por 100.000 habitantes por ao. Con todos estos datos, se puede estimar el nmero de muertes sbitas que debe de haber en Espaa. Si se considera la mortalidad de 24 horas como muerte sbita, con todas las limitaciones mencionadas, se produciran aproximadamente 43 muertes sbitas por 100.000 habitantes por ao en varones de 35 a 64 aos, 67 en varones entre 25 y 74 aos, y 60 entre los de 25 a 94 aos, de lo que se desprende que en Espaa fallecen anualmente por muerte sbita entre 10.000 y 18.000 pacientes. stos son los datos que se deben manejar, a la hora de definir las estrategias de recuperacin de muerte sbita, y no los datos que provienen de los Estados Unidos, que son siempre mucho ms exagerados, a pesar de lo cual hay una tendencia a utilizarlos como propios, por la sencilla razn de que no hay datos locales en los distintos pases. En Espaa, el diseo de estrategias se haca considerando ms muertes de las reales, porque se utilizaban los datos estadounidenses. Prevencin de la muerte sbita La prevencin corresponde a la prevencin primaria de la cardiopata isqumica; es decir, para disminuir el nmero de muertes sbitas en la poblacin de manera importante, hay que tomar las medidas necesarias para prevenir la cardiopata isqumica. Para esto hay que partir por identificar los grupos de alto riesgo, que son los que tienen los factores de riesgo mencionados, y luego actuar sobre ellos: pacientes con antecedente de cardiopata isqumica, pacientes con historia de insuficiencia cardaca, antecedente de arritmias ventriculares del tipo paro cardaco o arritmia cardaca del tipo taquicardia

ventricular, en la fase crnica de un infarto de miocardio. Para prevenir hay que formular intervenciones teraputicas eficaces y elaborar programas comunitarios basados en la reaccin rpida en los servicios de emergencia. Lo anterior est claro y todo el mundo lo ha entendido. Los polticos estn de acuerdo en que es bueno y no hay ningn poltico importante en el mundo que no viaje con un desfibrilador semiautomtico, pero, lamentablemente, no piensan que la vida de los dems vale tanto como la suya y argumentan que el aparato vale mucho dinero, y que es muy difcil poner el programa en prctica. Habr que convencer a todos los polticos de que la vida de los dems es tan importante como la suya. Tambin hay que elaborar programas de educacin comunitaria en cuanto a la reanimacin. Dos terceras partes de los pacientes que fallecen por IAM mueren sin recibir atencin hospitalaria. Este es el grupo de pacientes a quienes la comunidad debe procurar recuperar mediante programas de recuperacin de la muerte sbita en la calle. Por ltimo, hay que destacar que la prevencin de la cardiopata isqumica es sin duda la mejor estrategia para reducir la muerte sbita.

Opciones de tratamiento En las personas con riesgo de parada cardaca sbita o muerte sbita cardaca (PCS/MSC) se pueden utilizar las siguientes opciones de tratamiento, aisladas o en combinacin, como prevencin de la PCS/MSC a largo plazo:

Medicacin Desfibrilador Automtico Implantable (DAI) Ablacin con catter

Tratamiento de urgencia de la PCS/MSC Se requiere tratamiento de urgencia de la PCS/MSC cuando se dan estas dos situaciones:

El corazn de una persona cesa bruscamente de bombear sangre al organismo debido a fibrilacin ventricular La persona ha perdido el conocimiento

El tratamiento de urgencia de la PCS/MSC se centra en mantener el flujo de sangre a todo el organismo. Suele consistir en dos intervenciones:

Reanimacin cardiopulmonar (RCP) - mantiene el flujo de sangre a todo el organismo. La RCP consiste en la compresin mecnica del corazn (con las manos presionando sobre el pecho) y la respiracin (a travs de la boca) realizadas de una forma rtmica. Estas acciones mantienen la sangre y el oxgeno circulando por todo el organismo. La RCP se utiliza a menudo como una primera respuesta de urgencia hasta que se puede aplicar un desfibrilador externo para volver a poner en marcha el corazn. Desfibrilacin externa - vuelve a poner en marcha el sistema elctrico del corazn. La desfibrilacin externa consiste en un choque elctrico administrado al corazn a travs de parches o palas colocadas en el pecho para reiniciar el sistema elctrico del corazn. La desfibrilacin externa se puede efectuar empleando un desfibrilador externo manual o un Desfibrilador Externo Automtico (DEA).

Despus de haber reanimado a una persona que ha sufrido una PCS/MSC, el tratamiento contina en el hospital. Las pruebas diagnsticas pueden proporcionar datos acerca de la causa que provoc la parada cardaca sbita. El especialista en ritmo cardaco utilizar los resultados de las pruebas diagnsticasy la historia clnica de la persona para determinar las opciones teraputicas. La Sociedad Europea de Cardiologa ha puesto recientemente a disposicin de la comunidad mdica unas Directrices de tratamiento, con recomendaciones para la estratificacin del riesgo y para la prevencin de la muerte sbita cardiaca.

Bibliografa
Muerte sbita y resucitacin J.A. lvarez Fernndeza, P. Herrero Ansolab, S. Espinosa Ramrezc, y N. Perales Rodrguez de Vigurid Protocolo diagnstico de las taquicardias con QRS anch A. Hernndez ABC OF RESUSCITATION Edited byM C ColquhounChairman of the Resuscitation Council (UK)

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