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A.1.
A.1.1. Genitales externos La Figura 1 representa la anatoma del aparato genital femenino externo: Perin: regin romboidal que va del pubis a la punta del cccix y de una tuberosidad isquitica a la otra, se divide en anterior y posterior. Monte de Venus: prominencia adiposa situada encima de la snsis del pubis. Labios mayores: pliegues longitudinales de piel. Labios menores o ninfas: pliegues cutneos delgados y pigmentados, contienen abundantes glndulas sebceas y sudorparas, carecen de folculos pilosos. Cltoris: rgano erctil de pequeo tamao, formado por cuerpos cavernosos y sus envolturas. Vestbulo: la separacin de los labios permite observar la apertura vaginal o vestbulo. Glndulas de Bartholino: se hallan a ambos lados del vestbulo. Glndulas de Skene: desembocan a ambos lados del meato uretral. Himen: repliegue membranoso de la mucosa vaginal que ocluye parcialmente la entrada de sta. Meato uretral: oricio externo de la uretra. La inervacin de los genitales externos es el nervio pudendo, que proviene del plexo sacro. La irrigacin de los genitales externos se hace mediante la arteria pudenda interna y sus ramas.
A.1.2. Genitales internos Los genitales internos femeninos constan de: Ovarios: rgano bilateral situado cada uno en la fosa ovrica. Medidas promedio: 3 cm de longitud, 2 cm de anchura y 1 cm de grosor. Compuesto por dos zonas:
capa cortical y capa medular. En la capa cortical estn los folculos que constituyen la dotacin germinal. En la capa medular hay clulas hiliares. Poseen dos funciones: producir vulos o gametos y secretar hormonas: estrgenos, progestgenos, andrgenos, inhibina y relaxina. Trompas de Falopio: son dos y su recorrido va desde el ngulo superoexterno del tero hasta situarse libres encima del ovario. Miden unos 12 cm. Su funcin principal es transportar el ovocito, fecundado o no, hasta la cavidad uterina. Se distinguen tres zonas: intramural o intersticial pasando por el interior del miometrio hasta la cavidad uterina, stmica y ampular, la zona ms gruesa con forma de embudo. tero: rgano nico, muscular y hueco, tiene forma de pera invertida de unos 8 cm de longitud, 5 cm de anchura y 2,5 cm de grosor. Localizado entre la vejiga, por delante, y el recto y el colon sigmoideo, por detrs. Para el estudio del tero se analizan sus tres porciones: - Cuerpo: en su parte superior desembocan las trompas de Falopio.
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A.1.3. Pelvis La pelvis est formada por dos huesos coxales: sacro y cccix. Internamente est dividida en dos partes por la lnea innominada, lnea virtual que divide la pelvis en la pelvis mayor con las vsceras abdominales y la pelvis menor, verdadera u obsttrica.
Las capas del tero descritas de dentro a fuera son: - Endometrio: capa mucosa que recubre el interior del cuerpo uterino y que responde con cambios cclicos a los estmulos hormonales de los ovarios; en cada ciclo se produce una deprivacin hormonal que da lugar a la menstruacin. Se compone de estrato basal, glndulas y epitelio supercial. - Capa funcional o supercial: durante la menstruacin se descama quedando el estrato basal. - Miometrio: capa muscular formada por bras musculares lisas. - Peritoneal o serosa: se reeja a nivel del istmo para cubrir la cara superior de la vejiga, formando el espacio uterovesical y por la pared posterior recubre el cuerpo uterino y la porcin del crvix extendindose hasta el recto, formando el espacio rectouterino o fondo de saco de Douglas. - Sistema de sostn del tero: msculo elevador del ano y diafragma urogenital.
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El sacro consta de cinco vrtebras; en la primera de ellas est el promontorio, prominencia que se forma al articularse con la ltima vrtebra lumbar. El cccix tiene la facultad de poderse retropulsar hacia atrs en el momento del parto, para as ampliar los dimetros de la pelvis. La arcada pubiana est constituida por el borde inferior de ambos huesos pbicos y las ramas isquiopubianas. En la pelvis menor se distinguen tres zonas: Estrecho superior: lmite superior de la pelvis menor. Los dimetros ms importantes son el conjugado obsttrico o promonto retropbico, que va del promontorio a la cara posterior del pubis y el dimetro transverso mximo. Excavacin. Estrecho inferior. Exploracin de la pelvis. Rombo de Michaelis Se inspecciona con la mujer en bipedestacin y contrayendo los glteos. En la pelvis normal es un cuadriltero de forma romboidal y de lados iguales situado en la regin sacra. Si no es as, sugiere anomala plvica.
Las hormonas ms involucradas en este proceso son los estrgenos, que promueven el crecimiento y el desarrollo del sistema ductal; la progesterona, que estimula el crecimiento lobulillar; y la prolactina, necesaria para ambos procesos. En el pezn desembocan de manera independiente de 12 a 20 conductos galactforos. ste aparece rodeado por la areola, de piel ms delgada, pigmentada y rugosa con glndulas sebceas denominadas tubrculos de Morgagni.
A.1.4. Mamas Las glndulas mamarias son glndulas sudorparas modicadas situadas en la cara anterior de la pared torcica, cuya funcin especializada es la de nutrir al recin nacido. El desarrollo y el aspecto histolgico de la mama experimentan a lo largo de la vida importantes modicaciones relacionadas con inujos hormonales.
Entre las malformaciones del aparato genital femenino se citan: Agenesias o hipoplasias: debidas a falta de desarrollo parcial o total de las crestas urogenitales. Malformaciones dependientes de los conductos de Mller: afectan a tero, trompas y dos tercios superiores de la vagina. Lo ms frecuente es el tero didelfo, en el que no se han fusionado los dos conductos de Mller, dando lugar a dos teros, dos cuellos, y en un 75%, dos vaginas, y el tero bicorne, por fusin incompleta de los conductos de Mller, dando lugar a una malformacin que va desde un tero en forma de corazn a dos teros con un nico cuello. Sndrome de Rokitansky: no hay tero ni vagina o hay una vagina ciega, pero s ovarios funcionales y, por tanto, buen desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Cursa con amenorrea primaria. Malformaciones de los conductos de Wolf: afectan a la vagina. Anomalas del seno urogenital: afectan al himen y a la vulva.
A.2.
Clsicamente, se admite que el ciclo genital femenino tiene una duracin media de 28 das, aunque se considera normal entre 21 y 35 das.
A.2.1. Hormonas hipotalmicas El hipotlamo produce las hormonas que se citan seguidamente:
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A.2.2. Hormonas hiposarias La GnRH acta sobre la hipsis anterior (adenohipsis), estimulando la produccin de FSH y LH: FSH: estimula el crecimiento de folculos y la produccin de estrgenos. LH: estimula la zona del ovario que produce andrgenos. El pico de LH es necesario para la ovulacin. Prolactina: hormona hiposaria cuya accin fundamental es actuar sobre la mama desencadenando la lactancia.
A.2.4. Ciclo endometrial A.2.3. Hormonas ovricas El ovario produce tres tipos de hormonas, que se describen a continuacin: Estrgenos: se producen bsicamente en el ovario desde la menarquia hasta la menopausia. Tambin se producen, pero en menor cantidad, en las glndulas suprarrenales y en el tejido adiposo (mediante un proceso de aromatizacin). Los estrgenos presentan su mayor concentracin los primeros siete das del ciclo. Durante la gestacin, la placenta es el principal productor de estrgenos. Progesterona: acta principalmente durante la segunda parte del ciclo menstrual, frenando el crecimiento endometrial que inducen los estrgenos y estimulando los cambios madurativos, preparando as al endometrio para la implantacin del embrin. Estos efectos tambin ocurren en la mama. La progesterona tambin se encarga de engrosar y mantener sujeto al endometrio en el tero: al bajar sus niveles, el endometrio se descama, produciendo la menstruacin. Sirve para mantener el embarazo. A partir de la octava semana de la gestacin, es la placenta la productora. Andrgenos: su produccin en la mujer ocurre en el ovario y en la glndula adrenal. Son los responsables del vello, del acn y de la libido. No intervienen en el ciclo ovrico ni endometrial.
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El ciclo endometrial se desarrolla en tres etapas, las cuales son: Fase proliferativa: coincide con la fase folicular ovrica. El estmulo estrognico produce un crecimiento de las glndulas endometriales, de tal manera que el endometrio va aumentando de forma gradual su espesor. Inmediatamente despus de la menstruacin, el grosor del endometrio es tan slo de 1-2 mm.
Fase secretora: coincide con la fase ltea ovrica. El estmulo estrognico y de la progesterona produce maduracin de las glndulas endometriales; stas se hacen tortuosas y acumulan glucgeno. La nalidad de todos estos cambios es producir un endometrio muy secretor capaz de proporcionar la nutricin adecuada al vulo fecundado, si se implanta en l. Fase descamativa o menstruacin: si el ovocito no ha sido fecundado, el cuerpo lteo involuciona, cesando as de forma brusca la produccin de progesterona y estrgenos. Esta deprivacin hormonal hace que el endometrio, preparado para albergar una eventual gestacin, se descame dando lugar a la menstruacin.
Zona o membrana pelcida: situada entre el ovocito y la corona radiata. Clula germinal u ovocito.
A.2.5. Ciclo ovrico El nmero de folculos ovricos disminuye a lo largo de la vida de la mujer. En la pubertad, dicho nmero oscila entre 100.000-200.000, de los cuales slo unos 400 alcanzarn la madurez denitiva y ovularn durante la vida frtil de la mujer. En la pubertad empieza a funcionar el eje hipotalmico-hiposario-gonadal con secreciones pulstiles de GnRH que van a estimular el inicio del desarrollo de los folculos. Al inicio de cada ciclo varios folculos ovricos comienzan a madurar. De todos ellos, habitualmente slo uno (folculo dominante) alcanza la madurez total. El resto involuciona, pasando a denominarse folculos atrsicos y formando los cuerpos brosos. El ciclo ovrico tiene dos fases: Fase folicular: la FSH (hormona folculo estimulante) estimula el desarrollo de varios folculos primordiales o primarios. - Folculo primordial o primario: est formado por: Clula germinal u ovocito. Granulosa: se engrosa por la accin de la FSH. Antro: cavidad central llena de liquido. Varios folculos primordiales se convierten en secundarios, stos tienen una capa de clulas de la granulosa muy engrosada que produce estrgenos (sobre todo 17-b estradiol). Normalmente slo uno llegar a convertirse en folculo terciario o de Graaf. - Folculo terciario o de Graaf: est formado por: Teca: produce progestgenos y andrgenos. Granulosa. Antro: cavidad central llena de lquido. Disco oforo: clulas de la granulosa que se proyectan dentro del antro y albergan la clula germinal. Corona radiata: clulas de la granulosa que rodean la clula germinal. Estn en contacto directo con la membrana pelcida.
Una elevada concentracin de estrgenos produce una disminucin de secrecin de FSH y un aumento de secrecin de LH por parte de la hipsis. Un pico de secrecin de LH es el responsable directo de la ovulacin que tiene lugar de 10-12 horas despus del mismo. - Ovulacin: expulsin del ovocito maduro desde el folculo de Graaf hacia la trompa de Falopio donde podr ser fecundado por el espermatozoide (clula germinal masculina). Acontece el da 14 del ciclo. Fase ltea: a partir del momento de la ovulacin, el folculo, ya sin ovocito en su interior, experimenta una serie de transformaciones gracias a la accin de la LH y pasa a denominarse cuerpo lteo. Aunque tambin secreta estrgenos, el cuerpo lteo produce sobre todo progesterona. La progesterona induce varias modicaciones en el aparato genital que lo adecuan a la gestacin, con independencia de que sta se haya producido o no. Entre estas modicaciones destacan: - Preparacin de las mamas para la lactancia: el aumento de las mamas es mximo unos das antes del comienzo de la regla. - Aumento de la temperatura corporal: a partir de la ovulacin, la temperatura corporal sube unas dcimas debido a la progesterona. - Disminucin de la cantidad y aumento de la viscosidad del moco cervical: dicultando el paso de nuevos espermatozoides.
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