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2011

Equipo de Trabajo: Redactores

Gua de Prctica Clnica

ABORDAJE DE LA PAREJA ESTERIL


Hospital Provincial Neuqun
Dr. Eduardo Castro Rendn
Provincia de Neuqun

Rach Luciana Mercedes. Residente 4 ao de Tocoginecologa Luchetti Gabriela. Ginecloga especialista en esterilidad

Rach Luciana Mercedes Luchetti Gabriela. Servicio de Ginecologa Hospital Provincial Neuqun Dr. Castro Rendn Coordinacin: Dr. Molini Walter Juan - Metodologa en elaboracin de Guas de Prctica Clnica - Comit Docencia e Investigacin. HPN

NDICE DE CONTENIDOS
Introduccin.......3 Justificacin....4 Metodologa...............................................4 Tabla de Preguntas clnicas ...7 Tabla de Recomendaciones preliminares.....8 Alcance.....18 Sntesis de la evidencia ....20 Algoritmo 1.......58 Algoritmo 2.......59 Algoritmo 3.......60 Algoritmo 4...61 Algoritmo 562 Abreviaturas.....63 Referencias Bibliogrficas.....64

Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye al juicio clnico del personal sanitario.

Introduccin
Las Naciones Unidas definen a la salud reproductiva como "un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades que involucren al sistema reproductivo, sus funciones y procesos. [Nivel de evidencia 4] La infertilidad, por lo tanto, debe ser considerada como un proceso patolgico digno de investigacin y tratamiento. La infertilidad es un problema clnico comn, y se define como la incapacidad de lograr el embarazo luego de uno o dos aos de relaciones sexuales frecuentes, sin proteccin en parejas en edad reproductiva. Puede ser primaria en parejas que nunca han logrado embarazo o secundaria en parejas que previamente lograron embarazo. Es considerada una enfermedad y se encuentra en el cdigo internacional de enfermedades versin 10 (CIE 10) como N 97 Infertilidad femenina y N98 Complicaciones asociadas con la fecundacin asistida. El diagnstico de infertilidad sobre la base de la incapacidad de concebir en un ao puede exagerar el riesgo de infertilidad, ya que alrededor del 50% de las mujeres que no conciben en el primer ao es probable que lo hagan en el segundo ao. La infertilidad afecta aproximadamente al 8 a 10% de las parejas en todo el mundo. La prevalencia vara ampliamente, siendo menor en los pases desarrollados y ms en los pases en desarrollo donde los recursos disponibles para la investigacin y los tratamientos son limitados. En el Reino Unido se estima que una de cada 7 parejas consulta por problemas de fertilidad y se espera ver alrededor de 230 nuevas consultas (parejas) cada 250 000 habitantes por ao. La provincia de Neuqun tiene 500.000 habitantes, no debera tener ms de 500 nuevos casos de esterilidad por ao. El servicio de ginecologa del HPN que es la referencia provincial del sistema pblico (HPN) tiene histricamente entre 220 y 300 consultas anuales por esterilidad. Parece que no ha habido ningn cambio importante en la prevalencia de problemas de fertilidad, sino que actualmente son ms las personas que consultan por problemas de este tipo que anteriormente. Las causas de infertilidad no se identifican en el 30% de las parejas, un 27% corresponde a desordenes ovulatorios, 14% a dao tubario, 19% a factor masculino y en el 39% existen desordenes en ambos miembros de la pareja. La investigacin de problemas de fertilidad por lo general est disponible, pero hay una amplia variacin y, a menudo un acceso limitado al tratamiento en particular a las tcnicas de reproduccin asistida. Hay tres tipos principales de tratamiento de fertilidad: el tratamiento mdico (como el uso de medicamentos para la induccin de la ovulacin); quirrgico (por ejemplo, la laparoscopia para la ablacin de la endometriosis), y las tcnicas de reproduccin asistida. Las tcnicas de reproduccin asistida son todos los tratamientos que se ocupan de los medios de concepcin que no sea el coito normal. A menudo conllevan la manipulacin de los gametos o embriones. Las tcnicas existentes y ms usadas son: Inseminacin intrauterina (IIU), Fertilizacin in vitro (FIV), Inyeccin intracitoplasmtica de esperma (ICSI). Esto incluye procesos de ovodonacin y criopreservacin de embriones, lo que requiere de importantes regulaciones del estado, no solo por cuestiones bioticas sino econmicas. Actualmente en Argentina no contamos con un marco regulatorio para la realizacin de estas tcnicas. Existe una fuerte preocupacin por el impacto sobre la salud pblica y sus recursos de los nacimientos mltiples generados por estas tcnicas.

Justificacin
Existe un aumento en la demanda de servicios de fertilidad, probablemente relacionado con el retraso en la maternidad. La edad media de maternidad ha aumentado en las ltimas tres dcadas a medida que ms mujeres han optado por la enseanza superior y el desarrollo laboral. Por otra parte el aumento en la eficacia de las tcnicas de reproduccin asistida hace que estas sean cada vez ms utilizadas. Actualmente en muchos centros de atencin de la provincia no se brinda la atencin mdica basada en la mejor evidencia, no estn definidos los roles del mdico general, el gineclogo general y el especialista en esterilidad en lo que respecta a la evaluacin y manejo de la pareja estril, y existe un manejo desorganizado que genera gastos innecesarios as como derivaciones inadecuadas al especialista lo que justifica la elaboracin de una gua de prctica clnica.

Metodologa
Esta gua se elabor a travs de un proceso de adaptacin de guas internacionales de elevada calidad, teniendo en cuenta los estndares metodolgicos propuestos por la Colaboracin AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe). Dichos estndares incluyen: la definicin del alcance y objetivos de la gua, desarrollo y revisin por un equipo multidisciplinario, identificacin sistemtica de la evidencia cientfica, formulacin explcita de las recomendaciones, claridad en la presentacin de la gua y sus recomendaciones, aplicabilidad en el medio, actualizacin peridica e independencia editorial. 1. Conformacin de un grupo multidisciplinario y definicin del alcance de la Gua El proceso se inici con la conformacin de un Equipo de trabajo integrado por profesionales potenciales usuarios de la Gua. Dicho grupo defini el alcance de la GPC, para lo cual se describieron: el objetivo general de la gua; el planteo de la cuestin a abordar, incluyendo la descripcin de la epidemiologa de la enfermedad; la poblacin diana a considerar; los mbitos y aspectos de la atencin (diagnstico y tratamiento); las intervenciones (procedimientos empleados para el diagnstico y tratamiento) que se incluiran y excluiran y los beneficios sanitarios esperados. A continuacin se realiz la identificacin y elaboracin de las preguntas clnicas relevantes, utilizando el esquema Paciente/Problema, Intervencin, Comparacin, Outcome/ Resultado y tipo de estudio. 2. Bsqueda Sistemtica de GPC y Revisiones Sistemticas (RS) La bsqueda de GPC se organiz en 3 componentes10: a) Bases de Datos Genricas y Metabuscadores; b) Registros o Compiladores; c) Organismos Productores. En todos los casos, se aplic una estrategia de bsqueda sistemtica teniendo en cuenta las caractersticas de cada componente ( Tabla 1). La bsqueda de RS se realiz en las siguientes bases de datos: Medline Lilacs Tripdatabase y la Biblioteca de la Colaboracin Cochrane, aplicando en cada caso una estrategia de bsqueda especfica. Se elabor una estrategia de bsqueda sensible, de manera de identificar el mayor nmero posible de revisiones sobre el tema. Las GPC y RS fueron identificadas y seleccionadas sobre la base de una serie de criterios de inclusin y exclusin (Tabla 2). Bsqueda de la Evidencia: (Tabla 1) El resultado de la bsqueda bibliogrfica fue revisado de manera independiente por dos de los coordinadores del programa con el objeto de identificar los trabajos potencialmente ms relevantes para la formulacin de una propuesta metodolgica para la adaptacin de GPC. Tabla 1. Estrategia y resultados de la bsqueda sistemtica de trabajos sobre esterilidad Guideline [ ptyp ] OR Practice +Guideline [ ptyp ] OR "Guidelines"[MeSH Terms] OR ("health planning guidelines"[MeSH Terms] OR HEALTH-PLANNINGGUIDELINES [Text Word]) OR Consensus+Development+Conference[Publication Type] AND Termino introducido para la especificidad temtica.

Tabla 2. Criterios de inclusin y exclusin de GPC Criterios de Inclusin (todos los criterios deban estar presentes para la inclusin de la GPC). a) Documentos que contengan recomendaciones explcitas para el diagnostico y tratamiento de la pareja con problemas de esterilidad. b) Documentos que en su ttulo o resumen contengan al menos uno de los siguientes trminos: Gua, Gua de Prctica Clnica, Recomendaciones, Consenso para los documentos en castellano y Guideline, Clinical Practice Guideline, Recommendations, Consensus para los documentos en ingls. c) Documentos cuya fecha de elaboracin sea igual o mayor al ao 2001. Criterios de Exclusin (slo uno de estos criterios era considerado razn suficiente para excluir la GPC): d) Documentos no disponibles en idioma espaol, ingls o portugus. e) Documentos cuya versin completa no pueda ser recuperada. f) Documentos que constituyan revisiones narrativas de la literatura elaborados por uno o ms autores, estudios de prevalencia, observacionales o experimentales Criterios de inclusin y exclusin de RS Criterios de Inclusin (todos los criterios deban estar presentes para la inclusin de la RS). a. RS que hubieran evaluado ensayos clnicos realizados sobre el evento de inters. b. Tipos de participantes: RS que incluyan ensayos clnicos en la poblacin blanco definida en el alcance de la Gua en elaboracin. c. RS elaboradas en los ltimos 10 aos. d. Tipos de intervenciones: RS que se centren en la evaluacin de los tipos de intervencin definidos en el alcance de la GPC en elaboracin (por ej. diagnstico y tratamiento), abarcando cualquier manifestacin clnica asociada, comparada con otra intervencin y/o placebo. Criterios de exclusin (slo uno de estos criterios era considerado razn suficiente para excluir la RS). a. Revisiones realizadas exclusivamente con estudios no aleatorizados. b. Revisiones narrativas. c. Documentos de consenso. d. Revisiones en que la bsqueda bibliogrfica sea manifiestamente incompleta o no est especificada. e. Documentos no disponibles en idioma espaol, ingls, francs, italiano o portugus. La calidad de las GPC se evalu por medio del Instrumento AGREE 5, mientras que la de las RS con los criterios de evaluacin propuestos por el SIGN. (Tabla 3) Los grados de evidencia y recomendaciones fueron evaluados segn el SING (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). [Tabla 3].

Tabla 3. Niveles de evidencia y grados de recomendacin (SIGN) Niveles de evidencia 1++ 1+ 2++

2+ 3 4

Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con muy poco riesgo de sesgo. Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y controles o de estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o de casos y controles, o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios no analticos, como informe de casos y serie de casos. Opinin de expertos.

Nivel de Recomendacin A

Al menos 1 metanlisis, revisin sistemticas o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++ directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+. Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++. Evidencia de nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+

Tabla de Preguntas Clnicas


En base a la aplicacin de los Criterios de Adaptacin a cada Pregunta Clnica (PC), segn el anlisis de la evidencia y recomendaciones efectuado mediante la Tabla de Guas/RS, se efectu la siguiente categorizacin de las Preguntas.

N 1

Pregunta Clnica El asesoramiento de la pareja estril aumenta la probabilidad de embarazo? Cules son los pacientes que deben ser evaluadas precozmente o derivadas al especialista en esterilidad?

Cules son los estudios iniciales que deben realizarse en la pareja con problemas de fertilidad?

4 Cules son los tratamientos disponibles en esterilidad?

Cules son los tratamientos de reproduccin asistida y en que parejas estn indicados?

Tabla de Recomendaciones Preliminares


Pregunta n 1. El asesoramiento de la pareja estril aumenta la probabilidad de embarazo y debe realizarse. RECOMENDACION
Las personas que estn preocupadas por los retrasos en la concepcin deben recibir una primera evaluacin. Una investigacin especfica sobre el estilo de vida y la historia sexual debe ser llevada a cabo con el fin de identificar a las personas que tienen menos probabilidades de concebir. Los autores de la gua sugerimos que la evaluacin de parejas con problemas de fertilidad se realice en aquellas entre los 23 y 39 aos ya que las mejores chances de embarazo se dan en esta poblacin El 84% de las parejas en la poblacin general conciben en el plazo de 1 ao si no utilizan mtodos anticonceptivos y mantienen relaciones sexuales regulares. De los que no conciben en el primer ao, aproximadamente la mitad lo har en el segundo ao (tasa de embarazo acumulado 92%). La fertilidad femenina disminuye con la edad, el efecto de la edad sobre la fertilidad masculina es menos claro. Con relaciones sexuales regulares sin proteccin, el 94% de las mujeres en edad frtil de 35 aos, y el 77% de 38 aos, concebirn despus de 3 aos de intentos. La actividad sexual cada 2 a 3 das optimiza la posibilidad de embarazo. Las relaciones programadas para coincidir con la ovulacin causan estrs y no son recomendables. Las mujeres que estn intentando quedar embarazadas no deberan consumir alcohol y deberan evitar episodios de intoxicacin para reducir el riesgo de daar a un feto en desarrollo. En los hombres el consumo excesivo de alcohol es perjudicial para la calidad del semen. Las mujeres que fuman deben saber que esto puede reducir su fertilidad. A las mujeres que fuman se les debe ofrecer la derivacin a un programa para dejar de fumar y apoyar sus esfuerzos en dejar de fumar. Los hombres que fuman deben saber que existe una asociacin entre el tabaquismo y la calidad del semen reducida (aunque el impacto de este sobre la fertilidad masculina es incierto), y que dejar de fumar mejorar su salud general. No hay pruebas consistentes de una asociacin entre el consumo de bebidas con cafena (t, caf y refrescos de cola) y problemas de fertilidad. Las mujeres que tienen un ndice de masa corporal mayor a 29 es probable que tarden ms tiempo en concebir.

GRADO D

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En las mujeres que tienen un ndice de masa corporal superior a 29 y que no estn ovulando la prdida de peso es probable que aumente sus posibilidades de concepcin. La participacin de mujeres en un programa de grupo de ejercicio y consejos dietticos lleva a ms embarazos que perder peso solas. Los hombres que tienen un ndice de masa corporal mayor a 29 deben ser informados de que probablemente han reducido su fertilidad. En mujeres que tienen un ndice de masa corporal menor a 19 en amenorrea o con alteraciones del ciclo el aumento de peso corporal es probable que mejore sus posibilidades de concepcin. Existe una asociacin entre la elevacin de la temperatura del escroto y la calidad del semen reducida, pero que no se sabe si usar ropa interior holgada mejora la fertilidad. Muchas ocupaciones implican exposicin y riesgos de reduccin de la fertilidad en hombres y mujeres. En personas que estn preocupadas por su fertilidad debe realizarse una investigacin especfica sobre su ocupacin y un asesoramiento adecuado. Algunas drogas prescriptas, medicamentos de venta libre y el uso de drogas de abuso puede interferir con la fertilidad en hombres y mujeres y por lo tanto una investigacin especfica sobre stas debe ser llevada a cabo en personas que estn preocupados por su fertilidad y un asesoramiento adecuado debe ser ofrecido. Las mujeres que deseen quedar embarazadas deben recibir suplementacin con cido flico antes de la concepcin y hasta las 12 semanas de gestacin para reducir el riesgo de tener un beb con defectos del tubo neural. La dosis recomendada es de 0,4 mg por da. Para las mujeres que previamente han tenido un beb con un defecto del tubo neural o que estn recibiendo medicacin antiepilptica, se recomienda una dosis mayor de 5 mg por da. En mujeres que estn preocupadas por su fertilidad se debe evaluar la suceptibilidad a la rubeola y si son susceptibles se debe ofrecer la vacunacin antirrubelica. En las mujeres vacunadas se aconseja evitar el embarazo durante al menos 1 mes siguiente a la vacunacin. Se deben investigar HIV, VDRL, VHB, Toxoplasmosis y Chagas. Es importante identificar estas infecciones previo al embarazo para su tratamiento y/o control. Se debe realizar screening de cncer de cuello de acuerdo al programa provincial de prevencin de cncer de cuello uterino (25-64 aos).

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Pregunta N2 Cules son los pacientes que deben ser evaluadas precozmente o derivadas al especialista en esterilidad? RECOMENDACION
Cuando hay antecedentes de factores predisponentes (como amenorrea, oligomenorrea, enfermedad plvica inflamatoria o testculos no descendidos), o cuando la edad de la mujer es de 35 aos o ms, la investigacin debe ofrecerse precozmente. Cuando exista una razn conocida para la infertilidad (como el tratamiento previo para el cncer), debe derivarse inicialmente al especialista. Las personas que estn preocupados por su fertilidad y que se sabe que tienen infecciones virales crnicas como la hepatitis B, hepatitis C o el VIH deben ser remitidos a los centros que tienen experiencia y proporcionar los medios necesarios para reducir los riesgos, investigacin y tratamiento.

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Pregunta N3 Cules son los estudios iniciales que deben realizarse en la pareja con problemas de fertilidad? RECOMENDACION
A las parejas que no han concebido despus de un ao de relaciones sexuales regulares sin proteccin se les debe ofrecer una mayor investigacin clnica, incluyendo el anlisis de semen y / o evaluacin de la ovulacin. El anlisis de semen debe formar parte de la evaluacin inicial y los resultados deben ser comparados con los valores de referencia de la OMS. La deteccin de anticuerpos anti-esperma no debe realizarse, porque no hay evidencia de un tratamiento eficaz para mejorar la fertilidad. Si el resultado del primer anlisis de semen es anormal, se debe repetir la prueba para confirmarlo. Las pruebas de confirmacin idealmente deben realizarse tres meses despus del primer anlisis para dar tiempo a que el ciclo de formacin de los espermatozoides termine. Sin embargo, si una deficiencia grave de espermatozoides (azoospermia u oligozoospermia severa) se ha detectado la segunda prueba debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible. La evaluacin del estado androlgico por el especialista debe llevarse a cabo cuando se confirman dos resultados anormales en el estudio de semen, segn los parmetros de la OMS, teniendo en cuenta las sugerencias de la investigacin, diagnostico y tratamiento estandarizadas hechas por la OMS, basadas en la mejor evidencia, y en el campo interdisciplinario de la medicina reproductiva.

GRADO D

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Los hombres con grave dao en la espermatognesis, deben recibir evaluacin y consejo gentico.(Cariotipo, microdelecciones de cromosoma Y) Cuando un hombre tiene anomalas estructurales de los vasos deferentes (CBAVD, ausencia unilateral del conducto deferente), es importante testearlo junto a su pareja para las mutaciones del gen de la FQ. El asesoramiento gentico es obligatorio en parejas con una anomala gentica encontrada en la investigacin clnica o gentica y en los pacientes que desarrollan una enfermedad (potencialmente) heredable. Las mujeres con ciclos menstruales regulares deben ser informadas de que es probable que estn ovulando. En mujeres con ciclos menstruales regulares e infertilidad de ms de 2 aos se puede medir progesterona srica en la fase ltea media de su ciclo (da 21 de un ciclo de 28 das) para confirmar ovulacin. En mujeres con ciclos menstruales irregulares prolongados se debe medir de la progesterona srica, ms adelante en el ciclo (da 28 de un ciclo de 35 das) y se repite semanalmente a partir de entonces hasta el inicio del siguiente ciclo menstrual. El uso de grficos de temperatura corporal basal para confirmar la ovulacin no es fiable para predecir la ovulacin y no se recomienda. En mujeres con ciclos menstruales irregulares se deben medir gonadotrofinas en suero FSH y LH el da tres del ciclo. Los pacientes con signos de Hiperandrogenismo deben ser evaluados por el especialista y remitidos al endocrinlogo cuando los niveles de 17-hidroxiprogesterona obtenidos durante la fase folicular se presumen anormales. No debe medirse de rutina la prolactina. Esta prueba slo se debe ofrecer a las mujeres que tienen desordenes de la ovulacin, galactorrea o un tumor pituitario. Pruebas de reserva ovrica en la actualidad tienen una sensibilidad y especificidad limitada en la prediccin de fertilidad. Sin embargo las mujeres que tienen altos niveles de gonadotrofinas probablemente hayan reducido su fertilidad. El valor de la evaluacin de la reserva ovrica mediante inhibina B es incierto y por lo tanto no se recomienda. Las mujeres con posibles problemas de fertilidad no son ms propensas que la poblacin general a tener enfermedad de la tiroides y la medicin rutinaria de la funcin tiroidea no debe realizarse. La evaluacin de la funcin tiroidea debe limitarse a mujeres con sntomas de enfermedad tiroidea. No debe ofrecerse una biopsia endometrial para evaluar la fase ltea

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como parte de la investigacin de problemas de fertilidad porque no hay pruebas de que el tratamiento mdico de los defectos de la fase ltea mejora las tasas de embarazo. Se recomienda que se estudie la presencia de Chlamydia trachomatis en parejas que consultan por esterilidad, con tcnicas de alta sensibilidad y especificidad (tcnicas de ADN ej. PCR). Si el resultado de una prueba de Chlamydia trachomatis es positiva, las mujeres y sus parejas sexuales deben ser referidos para manejo y tratamiento adecuado y rastreo de los contactos. Antes de la instrumentacin uterina se debe ofrecer la deteccin de Chlamydia trachomatis, usando una tcnica adecuadamente sensible. Los antibiticos profilcticos deben ser considerados antes de la instrumentacin del tero, si el screening no se ha llevado a cabo. Se debe ofrecer histerosalpingografa (HSG) de rutina a todas las mujeres para la deteccin de oclusin tubaria porque esta es una prueba confiable, es menos invasiva y hace un uso ms eficiente de los recursos que la laparoscopia. Se debe realizar laparoscopia en todas las mujeres con HSG anormal, en aquellas con HSG normal en las que se fracaso con las tcnicas de reproduccin de baja complejidad y previo a la realizacin de tcnicas de reproduccin de alta complejidad. La laparoscopia debe realizarse precozmente cuando hay antecedentes de factores predisponentes (enfermedad inflamatoria plvica o endometriosis), o cuando la edad de la mujer es de 35 aos o ms. La histeroscopa no debe realizarse como parte de la investigacin inicial a menos que est clnicamente indicado porque la eficacia de la ciruga en el tratamiento de las anomalas uterinas en la mejora de las tasas de embarazo no ha sido establecida. El uso rutinario de la prueba poscoital de moco cervical en la investigacin de problemas de fertilidad no se recomienda porque no tiene valor predictivo sobre la tasa de embarazo

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Pregunta clnica N4 Cules son los tratamientos disponibles en esterilidad? RECOMENDACION GRADO
En hombres con Hipogonadismo hipogonadotrfico se debe ofrecer tratamiento con gonadotrofinas porque estas son eficaces en la mejora de la fertilidad. En hombres con anormalidades idiopticas del semen no deben ser ofrecidos anti-estrgenos, gonadotrofinas, andrgenos o bromocriptina porque no han demostrado ser eficaces.

Los hombres deben ser informados que la importancia de los anticuerpos anti-espermticos no es clara y la eficacia de los corticos-

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teroides sistmicos es incierta. A los hombres con leucocitos en el semen no se les debe ofrecer tratamiento con antibiticos a menos que haya una infeccin identificada porque no hay evidencia de que el tratamiento mejore las tasas de embarazo. Cuando los conocimientos tcnicos apropiados estn disponibles, a los hombres con azoospermia obstructiva se les debe ofrecer la correccin quirrgica de la obstruccin del epiddimo, ya que es probable que restaure la permeabilidad de la va y mejore la fertilidad. La correccin quirrgica debe ser considerada como una alternativa a la recuperacin espermtica quirrgica y a la fertilizacin in vitro. A los hombres con varicocele no se les debe ofrecer ciruga como una forma de tratamiento para la fertilidad porque no mejora las tasas de embarazo.

El tratamiento de la falla eyaculatoria puede restaurar la fertilidad sin la necesidad de mtodos de recuperacin de esperma invasivos o la utilizacin de los procedimientos de reproduccin asistida. Sin embargo, una nueva evaluacin de diferentes opciones de tratamiento es necesaria. En las mujeres con trastornos de la ovulacin del Grupo I de la OMS (insuficiencia hipotlamo hipofisaria, que se caracteriza por amenorrea hipotalmica o Hipogonadismo Hipogonadotrfico) se les debe ofrecer la administracin de hormona liberadora de gonadotrofinas pulstil o gonadotrofina con actividad luteinizante debido a que estos son efectivos en la induccin de la ovulacin. A las mujeres con trastornos de la Ovulacin Grupo II de la OMS (disfuncin hipotlamo hipofisaria), tales como el sndrome de ovario poliqustico se les debe ofrecer tratamiento con citrato de clomifeno (o tamoxifeno) como primera lnea de tratamiento para un mximo de 12 meses porque es probable que induzca la ovulacin. Las mujeres deben ser informadas del riesgo de embarazos mltiples asociados con ambos tratamientos citrato de clomifeno y tamoxifeno. En mujeres sometidas a tratamiento con citrato de clomifeno se debe realizar seguimiento con ultrasonido durante al menos el primer ciclo de tratamiento para asegurarse que reciben una dosis que reduce al mnimo el riesgo de embarazo mltiple. En mujeres anovulatorias con sndrome de ovario poliqustico que no han respondido a citrato de clomifeno y que tienen un ndice de masa corporal superior a 25 se les debe ofrecer metformina en combinacin con citrato de clomifeno porque esto aumenta la ovulacin y las tasas de embarazo. A las mujeres que se les indica metformina se les debe informar de los efectos secundarios asociados con su uso (como nuseas,

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vmitos y otros trastornos gastrointestinales). A las mujeres con trastornos de la ovulacin del Grupo II de la OMS, tales como el sndrome de ovario poliqustico que no ovulan con citrato de clomifeno (o tamoxifeno) se les puede ofrecer tratamiento con gonadotrofinas. Gonadotrofina menopusica humana, hormona foliculoestimulante urinaria o recombinante son igualmente eficaces para lograr el embarazo, debe considerarse la posibilidad de reducir al mnimo el costo en la prescripcin. A las mujeres con sndrome de ovario poliqustico que no han respondido al citrato de clomifeno se les debe ofrecer drilling ovrico laparoscpico, ya que es tan eficaz como el tratamiento con gonadotrofinas y no est asociado con mayor riesgo de embarazo mltiple. A las mujeres con trastornos de la ovulacin Grupo II de la OMS, como el sndrome de ovario poliqustico que ovulan con citrato de clomifeno, pero no han logrado el embarazo despus de 6 meses de tratamiento se les debe ofrecer citrato de clomifeno ms inseminacin intrauterina. A las mujeres con sndrome de ovario poliqustico que estn siendo tratadas con gonadotrofinas no se les debe ofrecer tratamiento con agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina simultneamente, ya que no mejora las tasas de embarazo, y se asocia con un mayor riesgo de hiperestimulacin ovrica. El tratamiento adyuvante con hormona de crecimiento y agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas y / o gonadotrofina menopusica humana durante la induccin de la ovulacin en mujeres con sndrome de ovario poliqustico que no responden a citrato de clomifeno no es recomendable porque no mejora las tasas de embarazo. La eficacia de la hormona liberadora de gonadotrofinas pulstil en mujeres con sndrome de ovario poliqustico resistentes a citrato de clomifeno es incierta y por tanto no se recomienda fuera de un contexto de investigacin. A las mujeres con trastornos de la ovulacin, debido a hiperprolactinemia se les debe ofrecer tratamiento con agonistas de la dopamina. Se debera considerar la seguridad para su uso en el embarazo y minimizar los costos en la prescripcin.

A las mujeres con esterilidad sin causa aparente se les debe informar que el tratamiento con citrato de clomifeno aumenta las probabilidades de embarazo, pero que esto debe ser equilibrado por los posibles riesgos del tratamiento, especialmente el embarazo mltiple. Las mujeres con enfermedad tubaria leve la ciruga tubaria puede ser ms eficaz que la ausencia de tratamiento. En los centros donde la experiencia adecuada est disponible, puede ser considerado como una opcin de tratamiento.

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En mujeres con obstruccin tubaria proximal la salpingografa selectiva ms cateterismo de trompas, o la canulacin tubaria histeroscpica, pueden ser opciones de tratamiento ya que mejoran la posibilidad de embarazo. En mujeres con amenorrea, en las que se encontraron adherencias intrauterinas la adhesiolisis histeroscpica es probable que pueda restaurar la menstruacin y mejorar la posibilidad de embarazo. Se recomienda el tratamiento de los miomas que deforman la cavidad uterina y/o aquellos que comprimen el ostium tubario. El tratamiento mdico de la endometriosis mnima y leve no mejora la fertilidad en mujeres subfrtiles y no debe ser ofrecido. En mujeres con endometriosis mnima o leve que se someten a laparoscopia se debe realizar la ablacin o reseccin quirrgica de la endometriosis ms adhesiolisis laparoscpica porque esto aumenta las probabilidades de embarazo. En mujeres con endometriomas ovricos se debe realizar la quistectoma laparoscpica porque esto aumenta las probabilidades de embarazo. En mujeres con endometriosis moderada o grave se debe realizar tratamiento quirrgico ya que mejora las probabilidades de embarazo. El tratamiento mdico post-operatorio no mejora las tasas de embarazo en mujeres endometriosis moderada a severa y no se recomienda.

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Pregunta clnica N 5 Cules son los tratamientos de reproduccin asistida y en que parejas estn indicados? RECOMENDACIN GRADO
A las parejas con problemas leves del factor masculino de fertilidad, esterilidad sin causa aparente y endometriosis mnima o leve se les debe ofrecer hasta seis ciclos de inseminacin intrauterina porque esto aumenta las probabilidades de embarazo. Cuando la inseminacin intrauterina se utiliza para tratar los problemas de fertilidad masculina, la estimulacin ovrica no se debe ofrecer porque no es clnicamente ms eficaz que la inseminacin intrauterina sin estimulacin y conlleva el riesgo de embarazo mltiple. La inseminacin intrauterina en el manejo de ESCA con y sin induccin de la ovulacin es ms eficaz que ningn tratamiento. Sin embargo, la estimulacin ovrica no se debe ofrecer, a pesar que est asociada a la tasa de embarazo ms alta que la inseminacin intrauterina sin estimulacin, ya que conlleva riesgo de embarazo mltiple. Cuando la inseminacin intrauterina se utiliza para manejo de la endometriosis mnima o leve, las parejas deben ser informadas que la induccin de la ovulacin aumenta las tasas de embarazo en comparacin con ningn tratamiento, pero que la eficacia de

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la inseminacin intrauterina sin estimulacin es incierta. A las parejas en las que la edad de la mujer es de 23 a 39 aos en el momento del tratamiento y que tienen una causa identificada para sus problemas de fertilidad (tales como azoospermia u oclusin tubaria bilateral) o que tienen infertilidad de una duracin mnima de 3 aos se les debe ofrecer hasta tres ciclos estimulados de un tratamiento de fecundacin in vitro. A las mujeres con hidroslpinx se les debe ofrecer salpingectoma, preferiblemente laparoscpica, antes de la FIV porque esto aumenta las probabilidades de un nacido vivo. Las mujeres deben ser informadas que la probabilidad de un nacimiento vivo despus de la fertilizacin in vitro vara con la edad y que el rango de edad ptima para el tratamiento de fertilizacin es 23-39 aos. Las probabilidades de un nacimiento vivo por ciclo de tratamiento son: para las mujeres de 23 a 35 aos superior al 20% y no mayor al 30% para las mujeres de 36 a 38 aos 15% para las mujeres de 39 aos 10% para las mujeres de 40 aos o ms 6% La eficacia de un tratamiento de fecundacin in vitro en mujeres menores de 23 aos es incierto mujeres porque muy pocas personas en este rango de edad tienen tratamientos de fertilizacin in vitro. Las parejas deben ser informadas que la probabilidad de embarazos mltiples con FIV depende del nmero de embriones transferidos en cada ciclo de tratamiento. Para equilibrar la probabilidad de un nacimiento y el riesgo de embarazo mltiple y sus consecuencias, no ms de dos embriones deben ser transferidos en cualquier ciclo de FIV. Las parejas deben ser informadas que la probabilidad de un nacimiento vivo despus de un tratamiento con FIV es buena para los tres primeros ciclos de tratamiento, pero que la efectividad despus de tres ciclos es incierta. Las mujeres deben ser informados que el tratamiento de fecundacin in vitro es ms eficaz en mujeres que ya han estado embarazadas y / o tuvieron un nacimiento vivo. Las parejas deben ser informadas que el consumo de ms de una unidad de alcohol por da reduce la eficacia de los procedimientos de reproduccin asistida, en particular en el tratamiento de fertilizacin in vitro. Las parejas deben ser informadas que el tabaquismo materno y paterno puede afectar negativamente las tasas de xito de los procedimientos de reproduccin asistida, como fertilizacin in vitro. Las parejas deben ser informadas que el consumo de cafena tiene efectos adversos sobre las tasas de xito de los procedimientos de reproduccin asistida, incluyendo la fertilizacin in vitro. Las mujeres deben ser informados que el ndice de masa corporal femenina ideal sera en el rango 19-30 antes de comenzar la reproduccin asistida, y que un IMC fuera de este rango es probable que reduzca el xito de los procedimientos de reproduccin asistida. No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de la transferencia intratubaria de gametos o la transferencia intratubaria de cigoto en lugar de la fecundacin in vitro en parejas con ESCA o factor masculino de esterilidad.

C C C

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Las indicaciones reconocidas para el tratamiento de ICSI son: dficit severo en la calidad del semen azoospermia obstructiva azoospermia no obstructiva. Adems, el tratamiento mediante la inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides debe ser considerado en parejas en las que un tratamiento anterior de fecundacin in vitro ha fallado. El uso de la inseminacin de donante se considera eficaz en el manejo de problemas de fertilidad asociados a las siguientes condiciones: azoospermia obstructiva azoospermia no obstructiva enfermedades infecciosas en la pareja (como el VIH) isoimmunisacin rh grave dficit severo en la calidad del semen en parejas que no desean someterse a inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides. La inseminacin de donante tambin se debe considerar en ciertos casos donde hay un alto riesgo de transmitir una enfermedad gentica a la descendencia. El uso de ovocitos de donantes se considera eficaz en el manejo de problemas de fertilidad asociados a las condiciones siguientes: insuficiencia ovrica prematura disgenesia gonadal incluyendo el sndrome de Turner ooforectoma bilateral fallo ovrico despus de la radioterapia o quimioterapia en algunos casos de fracaso del tratamiento de fertilizacin in vitro. Donacin de ovocitos tambin se debe considerar en ciertos casos donde hay un alto riesgo de transmitir una enfermedad gentica a la descendencia.

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ALCANCE DE LA GUA Propsito y Objetivo general de la gua


Esta gua tiene como propsito sistematizar el abordaje diagnstico y el tratamiento de la pareja estril, en hospitales de mediana y alta complejidad del sistema de salud de la provincia de Neuqun, con la finalidad de mejorar la calidad en la atencin, optimizar los recursos y mejorar los resultados. Su objetivo general es generar recomendaciones basadas en la ms alta evidencia disponible, para la atencin de pareja con problemas de fertilidad.

Poblacin Diana
La poblacin diana est constituida por personas en edad reproductiva comprendidas dentro de la definicin de esterilidad. La esterilidad se define como la incapacidad de concebir luego de dos aos de relaciones sexuales frecuentes sin proteccin en parejas en edad reproductiva. Esta gua no incluye el manejo de personas fuera de la definicin, por ejemplo: Manejo inicial de la disfuncin sexual Parejas con anticoncepcin definitiva ( ligadura tubaria, vasectoma) Parejas no heterosexuales Parejas fuera del rango de edad reproductiva

Poblacin de usuarios
La elaboracin de esta gua est destinada a profesionales que participan de la atencin de las parejas con problemas de fertilidad: gineclogos, mdicos generalistas, y especialistas en esterilidad en hospitales de baja, mediana y alta complejidad del sistema de salud de la provincia de Neuqun. Mdicos generales estarn a cargo del asesoramiento inicial de la pareja estril, la evaluacin clnica y el asesoramiento preconcepcional. Gineclogos generales estarn a cargo del asesoramiento inicial de la pareja estril, asesoramiento preconcepcional, evaluacin ginecolgica y podrn solicitar estudios iniciales de baja complejidad: evaluacin de la ovulacin, espermograma e Histerosalpingografia, siempre y cuando sigan las recomendaciones de esta gua, para su pedido. En aquellos lugares en los que no se disponga de la complejidad para realizar dosaje hormonal e histerosalpingografa se deber derivar a las pacientes al especialista para su realizacin. Los autores de la gua recomendamos que el espermograma sea realizado en el laboratorio de anlisis del H.P.N. Especialista en esterilidad: estar a cargo adems de lo mencionado anteriormente de los estudios de baja y alta complejidad y fundamentalmente del tratamiento.

Aspectos de la atencin que se abordaran


Con la finalidad de optimizar el abordaje de la pareja estril, esta gua contemplar aspectos del asesoramiento, diagnstico y tratamiento. Asesoramiento: medidas higinico- dietticas evaluacin clnica evaluacin ginecolgica. Diagnstico: evaluacin del factor femenino (factor ovulatorio, factor tubario, factor uterino, factor cervical, factor peritoneal) evaluacin del factor masculino (anlisis del semen). Tratamiento: tratamiento mdico (como el uso de medicamentos para la induccin de la ovulacin) tratamiento quirrgico (como la laparoscopia para la ablacin de la endometriosis)

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tcnicas de reproduccin asistida (inseminacin intrauterina (IUI), fertilizacin in vitro (FIV), inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI), transferencia intratubaria de gametos (GIFT), transferencia intratubaria de cigoto (TET), crioconservacin y otros procedimientos relacionados.

Beneficios sanitarios esperados


Una GPC para el abordaje de la pareja estril basada en la mejor evidencia disponible tiene la ventaja de beneficiar tanto a los profesionales mdicos que atienden a parejas con problemas de fertilidad como a los pacientes. A los mdicos, porque los orienta en el manejo ptimo de esta patologa y en la utilizacin adecuada de los recursos sanitarios disponibles, y a los pacientes, porque se benefician de un diagnostico precoz y atencin de calidad. Beneficios esperados de la implementacin 1) Mejorar el asesoramiento inicial, para evitar estudios de mayor complejidad innecesarios. 2) Mejorar la precisin diagnstica 3) Realizar tratamientos adecuados 4) Evitar derivaciones innecesarias para realizar estudios de mayor complejidad. 5) Mejorar la solicitud de estudios de mayor complejidad 6) Realizar adecuadas derivaciones para tcnicas de reproduccin asistida.

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SNTESIS DE LA EVIDENCIA Pregunta clnica N1: El asesoramiento inicial de la pareja estril aumenta la probabilidad de embarazo?
La primera consulta debe incluir una evaluacin del problema de fertilidad percibido por la pareja. Definimos esterilidad como la incapacidad de lograr el embarazo luego de dos aos de relaciones sexuales frecuentes, sin proteccin en parejas en edad reproductiva. Para muchas parejas, la informacin sobre los patrones normales de concepcin les dar la tranquilidad que es probable que tengan buenas chances de embarazo. Sin embargo, tambin debe haber una investigacin especfica sobre la historia mdica, quirrgica, sexual, anticonceptiva, de embarazos previos y un examen fsico general para detectar anomalas, incluyendo la medicin de la altura y el peso para calcular el IMC para identificar a las parejas que tienen probabilidades de experimentar retrasos en la concepcin. Las parejas deben recibir informacin acerca del estilo de vida, ya que ciertos factores como el tabaquismo, la ingesta de alcohol, los factores ocupacionales y la dieta pueden afectar a su fertilidad. Se debe proporcionar asesoramiento preconcepcional a la pareja como la necesidad de suplementos de cido flico, evaluacin de la susceptibilidad para rubeola, serologas y screening de cncer cervical en la mujer. Algunas parejas pueden requerir asesoramiento especial, sobre todo en relacin con las implicaciones psicolgicas de la infertilidad, se debe ofrecer asesoramiento porque los mismos problemas de fertilidad, la investigacin y el tratamiento, pueden causar estrs psicolgico. La exposicin a un estrs excesivo puede afectar la relacin de pareja y es probable que reduzca la libido y la frecuencia de las relaciones sexuales que pueden contribuir a problemas de fertilidad. A pesar que la edad reproductiva es considerada segn la OMS entre los 15 y 44 aos, los autores de la gua sugerimos que la evaluacin de parejas con problemas de fertilidad se realice en aquellas entre los 23 y 39 aos ya que las mejores chances de embarazo se dan en esta poblacin cuando se recurre a las tcnicas de reproduccin asistida y si extrapolamos los resultados en cuanto al aconsejamiento, evaluacin y tcnicas de reproduccin de baja complejidad es probable que en estas edades tambin se encuentren los mayores beneficios. Concepcin Natural En la poblacin general (incluyendo a las personas con problemas de fertilidad), se estima que el 84% de las mujeres conciben dentro del ao de relaciones sexuales regulares sin proteccin. Este porcentaje se eleva de forma acumulativa a 92% despus de dos aos y el 93% despus de tres aos. La fertilidad puede ser medida como la tasa de concepcin por ciclo menstrual. Esto se conoce como fecundabilidad. La fertilidad Natural femenina disminuye con la edad [Nivel de evidencia 3], se ve despus de los 30 aos de edad y es ms marcada despus de los 35 aos. [Nivel de evidencia 3] El efecto de la edad en la fertilidad masculina es menos claro. [Nivel de evidencia 3] La fecundabilidad aumenta considerablemente con la frecuencia de las relaciones sexuales. Manteniendo relaciones sexuales regulares, el 94% y el 77% de mujeres en edad frtil de 35 y 38 aos conciben despus de tres aos. [Nivel de evidencia 3] El estrs psicolgico puede afectar la lvido y la frecuencia del coito y por lo tanto la fertilidad. Frecuencia y tiempo de las relaciones sexuales La mejor motilidad espermtica se ha encontrado en la emisin de semen cada tres o cuatro das en promedio. [Nivel de evidencia 2+] El coito cada dos o tres das es probable que maximice la posibilidad de concepcin natural, ya que los espermatozoides sobreviven en el tracto reproductivo de la mujer hasta siete das despus de la inseminacin. [Nivel de evidencia 3] Se ha observado que la mayora de los embarazos se pueden atribuir a las relaciones sexuales durante un periodo de seis das posterior a la ovulacin, con las mayores tasas de concepcin dos das antes de la ovulacin. [Nivel de evidencia 3] Seis estudios de cohortes que evaluaron el uso de la temperatura corporal basal o kits de LH (hor-

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mona luteinizante) urinaria para predecir el momento de la ovulacin no informaron ventajas en la oportunidad de concepcin natural. [Nivel de evidencia 2+] Alcohol Existe evidencia contradictoria sobre la relacin entre consumo de alcohol y la fertilidad femenina. [Nivel de evidencia 2+] El consumo excesivo de alcohol es perjudicial para el feto. Se recomienda que las mujeres que estn embarazadas o que intentan quedar embarazadas no consuman alcohol y que eviten episodios de intoxicacin. El consumo excesivo de alcohol puede ser perjudicial para la calidad del semen, pero el efecto es reversible y no hay evidencia de una asociacin causal entre el consumo moderado de alcohol y semen de baja calidad. [Nivel de evidencia 2+] Tabaco Existe una asociacin significativa entre el tabaquismo y la reduccin de la fertilidad entre las mujeres fumadoras. [Nivel de evidencia 2+] Existe una asociacin entre el tabaquismo en los hombres y la reduccin de la calidad del semen. [Nivel de evidencia 2+] La exposicin de hombres y mujeres en el tero est asociada con una reduccin de la fertilidad ms tarde en su vida. [Nivel de evidencia 2+] El tabaquismo pasivo en las mujeres se asocia a retraso en la concepcin. [Nivel de evidencia 2+] Hay una asociacin significativa entre el tabaquismo materno durante el embarazo y un mayor riesgo de recin nacidos pequeos para la edad gestacional, muerte fetal y mortalidad infantil. [Nivel de evidencia 2+ Cafena La cafena est presente en el caf, t, bebidas cola y chocolate. La asociacin entre cafena e infertilidad femenina es inconsistente. [Nivel de evidencia 2+] Peso Corporal Obesidad Las mujeres con IMC superior a 30 kg/m2 tardan ms tiempo en concebir, comparadas con las mujeres con menor IMC, incluso despus de ajustar otros factores como las irregularidades menstruales. [Nivel de evidencia 2+] En mujeres infrtiles anovulatorias con un IMC mayor a 29 kg / m2, hay evidencia que un programa supervisado de prdida de peso o de ejercicios, incluyendo consejos sobre alimentacin y apoyo ayuda a reducir el peso, reanuda la ovulacin y mejorar las tasas de embarazo. [Nivel de evidencia1++] Un mayor riesgo de aborto involuntario ha sido reportado en mujeres con sobrepeso (IMC 25 a 27,9 kg / m 2) con sndrome de ovario poliqustico sometidas a induccin de la ovulacin. [Nivel de evidencia 2+] Un estudio observacional inform una relacin inversa entre el IMC y el nmero total de espermatozoides normales mviles. Hubo una reduccin importante en el nmero de espermatozoides normales mviles en los hombres que tenan sobrepeso (IMC 25-30) y obesidad (IMC superior a 30) en comparacin con los hombres de peso normal (IMC 20-24) [Nivel de evidencia 3]. Una mayor incidencia de fragmentacin del ADN tambin se ha observado en hombres con un IMC de ms de 25,9. [Nivel de evidencia 3] La obesidad puede tener un efecto nocivo sobre la funcin erctil en los hombres con factores de riesgo vascular como cardiopata y diabetes [Nivel de evidencia 2+]. Bajo peso Corporal El bajo peso corporal es reconocido como una importante causa de amenorrea hipo-estrognica. La prdida de peso de ms del 15% del peso corporal ideal se asocia con irregularidades menstruales y cuando la prdida es mayor del 30% de la grasa corporal se produce amenorrea secundaria. La recuperacin del peso corporal puede ayudar a reanudar la ovulacin y restaurar la fertilidad. [Nivel de evidencia 2+]. Un mayor riesgo de parto prematuro se ha asociado a mujeres que tienen bajo peso y la induccin de la ovulacin en estas mujeres se ha asociado con una mayor incidencia de bebs pequeos para la edad gestacional. [Nivel de evidencia 2+]

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Ropa interior El aumento de la temperatura del escroto est estrechamente relacionada con la reduccin en la calidad del semen. [Nivel de evidencia 3] Determinantes importantes de la temperatura testicular, como un trabajo sedentario y la exposicin profesional al calor se han asociado con resultados anormales en la calidad del semen [Nivel de evidencia 3]. Existe evidencia que el uso de ropa interior ajustada puede afectar la calidad del semen [Nivel de evidencia 1++]. Sin embargo, el efecto de la alteracin de la calidad del semen en las tasas de embarazo no ha sido establecido. Ocupacin Ms de 104 000 agentes qumicos y fsicos han sido identificados en el lugar de trabajo, pero los efectos sobre la reproduccin de al menos el 95% de ellos no han sido evaluados, en parte debido a la rpida tasa de introduccin de estos agentes en la industria. [Nivel de evidencia 2++/3]. La evidencia sugiere un efecto perjudicial sobre el sistema reproductivo humano para agentes especficos, como el calor, los rayos X, los metales y plaguicidas, mientras que para muchos otros agentes la asociacin es slo sospecha y requiere una evaluacin adicional. (tabla 4 y 5). Tabla 4. Agentes ocupacionales que tienen efectos sobre la fertilidad masculina Agentes ocupacionales Grupos ocupacionales Efectos sobre la fertilidad masculina

Fsicos Trabajos nocturnos/largas horas de trabajo Calor (aumento de la temperatura del escroto) Rayos-X Trabajadores por turnos Soldadores, panaderos, conductores Radioterapistas No asociacin Parmetros anormales del esperma Azoospermia, reduccin del nmero de espermatozoides, puede ser reversible Asociacin inconsistente

Radiaciones no ionizantes: Campos electromagnticos Vibracin Qumicos Dibromocloropropano (plaguicida)

Trabajadores del metal

Conductores de maquinas, excavadoras Agricultores

Oligozoospermia Astenozoospermia Oligozoospermia y azoospermia, reversible en muchos casos. Bajas tasas de fecundacin parmetros anormales del semen Sin asociacin parmetros anormales del semen fertilidad reducida, afecta principalmente a la pareja femenina, no asociacin sin asociacin

Dibromuro de etileno (plaguicida) Carbaril (plagucida) Bifenilos policlorados Plomo, cadmio, manganeso

Agricultores Trabajadores del metal, fundiciones, trabajadores de fabricas de bateras Amalgamas dentales

Mercurio

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Acetona, carbn disulfuro ter glicol (solvente) Tolueno, estireno (disolventes) Gases anestsicos

Qumicos, trabajadores de laboratorio Pintores Plsticos, industrias de impresin

parmetros del semen anormales fecundabilidad reducida, oligospermia sin asociacin

Anestesistas, odontlogos

sin asociacin

Tabla 5. Agentes ocupacionales que tienen efectos sobre la fertilidad femenina Agente ocupacional Fsicos Trabajo por turnos / intensa carga de trabajo fsico / largas horas de trabajo Radiaciones ionizantes Grupos ocupacionales Efectos sobre la fertilidad femenina

Trabajadores hospitalarios

Trabajadores de la industria nuclear Trabajadores de oficina Agricultores Fundidores

Reducida fecundabilidad, prolongado tiempo de embarazo, no asociacin Sin asociacin significativa

Pantallas de visualizacin Qumicos Pesticidas Plomo

Mercurio, cadmio Drogas antineoplsicas Antibiticos

Enfermeras, farmacuticos

Sin asociacin, riesgo incrementado de infertilidad Tiempo al embarazo inconsistente No se encontr asociacin en niveles bajos,tiempo prolongado con el embarazo Prolongado tiempo al embarazo Aumento de infertilidad Pequeo riesgo de tiempo prolongado de embarazo Fecundabilidad reducida

Oxido nitrosos

Anestesistas, enfermeras de quirfano asistentes dentales

Cloroformo, benceno Vapor de mercurio Trabajadores de fabricas de lmparas Sin asociacin Sin asociacin clara, fecundabilidad reducida Trabajadores de la madera Infertilidad Fecundabilidad reducida

Solventes formaldehido

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Uso de drogas Drogas Prescriptas Hay pruebas de que los antiinflamatorios no esteroides inhiben la ovulacin. [Nivel de evidencia 1++] Medicamentos inmunosupresores y anti-inflamatorios para enfermedades reumticas pueden afectar la concepcin. [Nivel de evidencia 3]. En un estudio de casos y controles, las mujeres que haban usado alguna vez hormonas tiroideas, antidepresivos, tranquilizantes o medicamentos para el asma se inform que tuvieron riesgos elevados de anovulacin [Nivel de evidencia 2+]. El tratamiento con quimioterapia y otros frmacos citotxicos puede inducir insuficiencia ovrica [Nivel de evidencia 2+]. Medicamentos como la cimetidina y la sulfasalazina y el uso a largo plazo diario de algunos antibiticos y las inyecciones de andrgenos pueden afectar la calidad del semen y causar oligozoospermia. El efecto es generalmente reversible despus de tres meses de la retirada de la medicacin. El uso de beta-bloqueantes y drogas psicotrpicas pueden llevar a impotencia. La quimioterapia puede inducir azoospermia, que es permanente en la mayora de casos. [Nivel de evidencia 3] El efecto del tratamiento contra la artritis con metotrexato en la infertilidad masculina es incierto [Nivel de evidencia 3]. Drogas de abuso El uso de drogas recreativas o de abuso como la marihuana y la cocana afectan negativamente la ovulacin y la funcin tubaria. El uso de drogas como los esteroides anabolizantes y la cocana puede afectar negativamente la calidad el semen [Nivel de evidencia 2+-3]. En general, el uso de drogas recreacionales disminuye el potencial de fertilidad de la pareja. Suplementacin con cido Flico Una revisin sistemtica de cuatro ECA (n = 6.425 mujeres) mostr que la suplementacin con cido flico periconcepcional redujo la incidencia de defectos del tubo neural (anencefalia y espina bfida) en nios (RR 0,28, IC 95%: 0,13 a 0,58). En los cuatro ECA, el cido flico fue tomado antes de la concepcin y hasta las 6-12 semanas de gestacin. Las multivitaminas solas no estaban asociadas con la prevencin de defectos del tubo neural y no produjeron ms efectos preventivos cuando se administraron en combinacin con folato [Nivel de evidencia 1+]. Un grupo de consultores expertos recomiendan una dosis de 0,4 miligramos de cido flico por da para las mujeres que no han tenido hijos con defectos del tubo neural y 5.0 miligramos por da para las mujeres que previamente han tenido un beb con un defecto del tubo neural y para las mujeres que reciben frmacos antiepilpticos. La suplementacin debe continuar hasta las 12 semanas de embarazo. Serologa Los autores de la gua recomendamos el estudio de: HIV, VDRL, VHB, Toxoplasmosis y Chagas. Es importante identificar estas infecciones previo al embarazo para su tratamiento y/o control. Susceptibilidad a la Rubeola La infeccin por rubola durante el embarazo se asocia a un importante riesgo teratognico para el feto, dando lugar a mltiples anomalas congnitas. [Nivel de evidencia 2+] La introduccin de la vacuna contra la rubola se ha traducido en una disminucin de las infecciones por rubola y de recin nacidos con sndrome de rubola congnita. La rubola es un virus vivo atenuado; por lo tanto, la concepcin cuando la vacunacin se administra debe aplazarse durante un mes. Screening de cncer cervicouterino La proporcin de mujeres infrtiles con frotis cervicales anormales va del 5% al 13%. [Nivel de evidencia 3] Se recomienda realizar el Pap en mujeres entre los 25 y 64 aos de edad segn el programa provincial de screening de cncer de cuello. Las anomalas citolgicas cervicales que se pasan por alto pueden conducir a un retraso mayor en el tratamiento de fertilidad, ya que el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical es ms complicado durante el embarazo.

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RECOMENDACION
Las personas que estn preocupadas por los retrasos en la concepcin deben recibir una primera evaluacin. Una investigacin especfica sobre el estilo de vida y la historia sexual debe ser llevada a cabo con el fin de identificar a las personas que tienen menos probabilidades de concebir. Los autores de la gua sugerimos que la evaluacin de parejas con problemas de fertilidad se realice en aquellas entre los 23 y 39 aos ya que las mejores chances de embarazo se dan en esta poblacin El 84% de las parejas en la poblacin general conciben en el plazo de 1 ao si no utilizan mtodos anticonceptivos y mantienen relaciones sexuales regulares. De los que no conciben en el primer ao, aproximadamente la mitad lo har en el segundo ao (tasa de embarazo acumulado 92%). La fertilidad femenina disminuye con la edad, el efecto de la edad sobre la fertilidad masculina es menos claro. Con relaciones sexuales regulares sin proteccin, el 94% de las mujeres en edad frtil de 35 aos, y el 77% de 38 aos, concebirn despus de 3 aos de intentos. La actividad sexual cada 2 a 3 das optimiza la posibilidad de embarazo. Las relaciones programadas para coincidir con la ovulacin causan estrs y no es recomendable. Las mujeres que estn intentando quedar embarazadas no deberan consumir alcohol y deberan evitar episodios de intoxicacin para reducir el riesgo de daar a un feto en desarrollo. En los hombres el consumo excesivo de alcohol es perjudicial para la calidad del semen. Las mujeres que fuman deben saber que esto puede reducir su fertilidad. A las mujeres que fuman se les debe ofrecer la derivacin a un programa para dejar de fumar y apoyar sus esfuerzos en dejar de fumar. Los hombres que fuman deben saber que existe una asociacin entre el tabaquismo y la calidad del semen reducida (aunque el impacto de esta sobre la fertilidad masculina es incierto), y que dejar de fumar mejorar su salud general. No hay pruebas consistentes de una asociacin entre el consumo de bebidas con cafena (t, caf y refrescos de cola) y problemas de fertilidad. Las mujeres que tienen un ndice de masa corporal mayor a 29 es probable que tarden ms tiempo en concebir. En las mujeres que tienen un ndice de masa corporal superior a 29 y que no estn ovulando la prdida de peso es probable que aumente sus posibilidades de concepcin.

GRADO D

D C A

C C

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La participacin de mujeres en un programa de grupo de ejercicio y consejos dietticos lleva a ms embarazos que perder peso solas.

A D C

Los hombres que tienen un ndice de masa corporal mayor a 29 deben ser informados de que probablemente han reducido su fertilidad. En mujeres que tienen un ndice de masa corporal menor de 19 en amenorrea o con alteraciones del ciclo el aumento de peso corporal es probable que mejore sus posibilidades de concepcin. Existe una asociacin entre la elevacin de la temperatura del escroto y la calidad del semen reducida, pero que no se sabe si usar ropa interior holgada mejora la fertilidad. Muchas ocupaciones implican exposicin y riesgos de reduccin de la fertilidad en hombres y mujeres. En personas que estn preocupadas por su fertilidad debe realizarse una investigacin especfica sobre su ocupacin y un asesoramiento adecuado. Algunas drogas prescriptas, medicamentos de venta libre y el uso de drogas de abuso puede interferir con la fertilidad en hombres y mujeres y por lo tanto una investigacin especfica sobre stas debe ser llevada a cabo en personas que estn preocupados por su fertilidad y un asesoramiento adecuado debe ser ofrecido. Las mujeres que deseen quedar embarazadas deben recibir suplementacin con cido flico antes de la concepcin y hasta las 12 semanas de gestacin para reducir el riesgo de tener un beb con defectos del tubo neural. La dosis recomendada es de 0,4 mg por da. Para las mujeres que previamente han tenido un beb con un defecto del tubo neural o que estn recibiendo medicacin antiepilptica, se recomienda una dosis mayor de 5 mg por da. En mujeres que estn preocupadas por su fertilidad se debe evaluar la susceptibilidad a la rubeola y si son susceptibles se debe ofrecer la vacunacin antirubelica. En las mujeres vacunas se aconseja no quedarse embarazada durante al menos 1 mes siguiente a la vacunacin. El screening de cncer de cuello debe ofrecerse de acuerdo al programa provincial de prevencin de cncer de cuello uterino (25-64 aos).

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Pregunta clnica N2: Cules son los pacientes que deben ser evaluados precozmente y derivados al especialista en esterilidad?
La investigacin debe realizarse precozmente cuando hay antecedentes de factores predisponentes (como amenorrea, oligomenorrea, enfermedad inflamatoria plvica o testculos no descendidos), o cuando la edad de la mujer es de 35 aos o ms. Referenciar inicialmente a las parejas en las que se conocen los factores predisponentes para esterilidad (ejemplo: tratamiento para el cncer) o aquellas que tienen enfermedades virales crnicas como hepatitis B, hepatitis C o HIV. Tabla 8. Factores que pueden impulsar una derivacin temprana a un centro especialista en infertilidad
MUJERES Edad > 35 aos Amenorrea u oligomanorrea Ciruga plvica o abdominal previa Enfermedad inflamatoria plvica previa Enfermedad de transmisin sexual previa Examen plvico anormal Razones conocidas de infertilidad (ej. Tratamiento Previo para el cncer) HOMBRES Patologa genital previa Ciruga urogenital previa Enfermedad de transmisin sexual previa Varicocele Enfermedad sistmica importante Examen genital anormal Razones conocidas de infertilidad (ej. Tratamiento conocido para el cncer)

Data from: [Chambers, 1999; National Collaborating Centre for Women's and Children's Health, 2004].

RECOMENDACION
Cuando hay antecedentes de factores predisponentes (como amenorrea, oligomenorrea, enfermedad plvica inflamatoria o testculos no descendidos), o cuando la edad de la mujer es de 35 aos o ms, la investigacin debe ofrecerse precozmente. Cuando exista una razn conocida para la infertilidad (como el tratamiento previo para el cncer), debe derivarse inicialmente al especialista. Las personas que estn preocupados por su fertilidad y que se sabe que tienen infecciones virales crnicas como la hepatitis B, hepatitis C o el VIH deben ser remitidos a los centros que tienen experiencia y proporcionar los medios necesarios para reducir los riesgos, investigacin y tratamiento.

GRADO D

Pregunta clnica N3: Cules son los estudios iniciales que deben realizarse en la pareja con problemas de fertilidad?
A las parejas que no han concebido despus de un ao de relaciones sexuales regulares sin proteccin se les debe ofrecer una mayor investigacin clnica incluyendo: I. II. III. IV. V. Anlisis de semen Evaluacin de la ovulacin Screening para Chlamydia Evaluacin de dao tubario Evaluacin de anormalidades uterinas

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I. Anlisis de Semen Los criterios de la OMS para evaluar la calidad del semen se basan en la poblacin de hombres frtiles y se describen como valores de referencia. (Tabla 6) [Nivel de evidencia 4] En la deteccin de problemas de fertilidad por factor masculino, el anlisis del semen (utilizando los criterios de la OMS) es una prueba sensible (sensibilidad del 89,6%) pero poco especfica (un resultado anormal no siempre significa que la anormalidad sea cierta). La repeticin de las muestras de semen proporciona una mayor especificidad en la identificacin de anomalas en el semen, un solo anlisis de la muestra falsamente identifica alrededor del 10% de hombres como anormales, pero repetir la prueba reduce esta a 2%. [Nivel de evidencia 2+] Tabla 6. Valores de referencia de la OMS para el anlisis del semen, 2000. Criterios Valores de referencia Volumen 2 ml o ms Tiempo de licuefaccin Dentro de 60 minutos pH 7,2 o ms Concentracin 20 millones de espermatozoides por mililitro o ms Nmero total de espermato40 millones de espermatozoides por eyaculado o ms zoides Motilidad 50% o ms mviles (grado a* y b**) o 25% o ms con movilidad progresiva (grado a) dentro de los 60 minutos de eyaculacin Morfologa 15% o 30%*** Vitalidad 75% o ms vivos Leucocitos Menos de 1 milln por mililitro

* Grado a: motilidad progresiva rpida (espermatozoides en movimiento con rapidez, por lo general en una lnea recta). ** Grado b: motilidad progresiva lenta o dbil (el esperma puede ser menos lineal en su progresin). ***La proporcin de formas normales aceptadas por la OMS es como lmite inferior de 30% o 15% sobre la base de estrictos criterios morfolgicos

Tabla 7. Definiciones relacionadas con la calidad del semen Trmino Definicin Normozoospermia Eyaculado normal segn los valores de referencia de la OMS Oligozoospermia Concentracin de espermatozoides inferior a los valores de referencia de la OMS Astenozoospermia Movilidad menor que los valores de referencia de la OMS Teratozoospermia Morfologa menor que los valores de referencia de la OMS Oligoastenoteratozoospermia Alteracin de las tres variables Azoospermia Ausencia de espermatozoides en el eyaculado Aspermia Ausencia de eyaculado Criptozoospermia Pocos espermatozoides recuperados luego de la centrifugacin Como los criterios de la OMS proporcionan una prueba sensible, si el anlisis del semen es normal, no hay necesidad de repetirlo. Para reducir los falsos positivos, se sugiere que un anlisis de semen se debe repetir slo si el resultado del primer anlisis es anormal. Biolgicamente, el momento ptimo para la segunda muestra es de al menos tres meses despus de la muestra inicial porque el ciclo de formacin de espermatozoides tarda aproximadamente tres meses. [Nivel de evidencia 3] Sin embargo, este retraso puede causar ansiedad y el momento de la segunda muestra debe tener en cuenta las preferencias del hombre. Si en el anlisis inicial se informa oligozoospermia severa o azoospermia, se debe repetir la prueba dentro de dos a cuatro semanas. Si la segunda prueba se informa como normal el semen puede ser considerado como normal y no es necesaria otra prueba. Si se confirma la azoospermia, se debe referir al paciente para asesoramiento especializado temprano.

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Los criterios de la OMS incluyen la evaluacin de la presencia de anticuerpos anti-esperma autoinmunes como una parte estndar del anlisis de semen. [Nivel de evidencia 4] Sin embargo, las opiniones difieren sobre la fiabilidad de estas pruebas y si deben utilizarse de forma rutinaria en la investigacin inicial de los problemas de fertilidad. [Nivel de evidencia 3-4] El anlisis de semen no debe incluir la deteccin de anticuerpos anti-esperma porque no hay un tratamiento eficaz en trminos de mejora de la fertilidad masculina. A menos que haya azoospermia, el valor predictivo de las variables de esperma debajo de lo normal es limitado. La evaluacin del estado androlgico por el especialista debe llevarse a cabo cuando se confirman dos resultados anormales en el estudio de semen, segn los parmetros de la OMS, teniendo en cuenta las sugerencias de la investigacin, diagnostico y tratamiento estandarizadas hechas por la OMS, basadas en la mejor evidencia, y en el campo interdisciplinario de la medicina reproductiva. (3). El recuento bajo de espermatozoides o la calidad resulta ser la nica causa de infertilidad en un 20% de las parejas, y es un factor que contribuye en un 25% de las parejas. Se estima que en el 30% a 50% de los hombres con semen de baja calidad no se identifican causas. El deterioro de la calidad del semen, azoospermia y el coito inadecuado son factores que contribuyen en casi el 50% de las parejas infrtiles. Las alteraciones idiopticas del semen ocurren en el 26% de los hombres infrtiles. Los espermatozoides son en su mayora disfuncionales e incapaces de fertilizar, pero una proporcin son a menudo funcionalmente normales. La funcin del esperma tambin puede verse afectada por los anticuerpos anti-esperma. La Azoospermia puede ser debida a un fallo hipotlamo-hipofisario, insuficiencia testicular primaria (Azoospermia no obstructiva) o a la obstruccin del tracto genital (azoospermia obstructiva). El Hipogonadismo Hipogonadotrfico, es una condicin causada por disfuncin hipotalmica o hipofisaria, representa menos del 1% de los problemas de fertilidad del factor masculino. Es el resultado de una deficiencia de LH y FSH, que se asocia con el fracaso de la espermatognesis y secrecin de testosterona. La insuficiencia testicular primaria es la causa ms comn de infertilidad masculina debida a oligozoospermia y es la causa de la azoospermia no obstructiva. La insuficiencia testicular puede ser debida a criptorquidia, torsin, trauma, orquitis, alteraciones cromosmicas (sndrome de Klinefelter, microdelecciones del cromosoma Y), enfermedad sistmica, radioterapia o quimioterapia, sin embargo, en la mayora de los casos (66%) se desconoce la causa. El diagnstico se basa en la reduccin del tamao testicular y la elevacin de los niveles sricos de FSH. La azoospermia obstructiva es poco comn con una prevalencia de menos del 2%. El diagnstico se basa en el tamao testicular normal y niveles normales de FSH srica. Esto incluye condiciones tales como ausencia congnita bilateral de conductos deferentes (CBAVD). CBAVD se ha asociado con mutaciones de fibrosis qustica o anormalidades del tracto renal (por ejemplo un rin ausente). El conocimiento de las alteraciones genticas en la infertilidad masculina es obligatorio para todos los urlogos que trabajan en androloga, para que pueda brindarse un consejo correcto a las parejas que buscan tratamiento para la infertilidad masculina.(3) Por medio de las tcnicas de reproduccin asistida se puede brindar una oportunidad razonable de paternidad. Sin embargo, esto tambin aumenta la posibilidad de transmitir anomalas genticas a la prxima generacin debido a que el esperma de los hombres infrtiles muestra un aumento de aneuploida, daos en el ADN y otras anomalas genticas. Los hombres con grave dao en la espermatognesis deben recibir evaluacin y consejo gentico. El cariotipo (si no se realiza previamente) y la deteccin de delecciones Yq se indican para analizar y tratar cualquier consecuencia para el nio recin nacido. Si se detectan anomalas genticas, la pareja tiene que estar debidamente informada y asesorada. (3) Aneyaculacin se define como el fracaso total de la emisin seminal en la uretra posterior, es relativamente rara. La eyaculacin retrograda es la propulsin considerable de lquido seminal de la uretra posterior en la vejiga, representa alrededor de 0,3-2,0% de los problemas de fertilidad masculina. Aneyaculacin y eyaculacin retrgrada pueden ser consecuencia de lesiones de la mdula espinal, prostatectoma transuretral, diseccin de ganglios linfticos retroperitoneales, diabetes

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mellitus, mielitis transversa, esclerosis mltiple o psicgena (idioptica). Con el advenimiento de la ICSI, ya que slo un pequeo nmero de espermatozoides mviles se requiere para una fertilizacin exitosa, los trastornos de la eyaculacin pueden ser considerados como condiciones tratables. [Nivel de evidencia 3] El varicocele es una coleccin de venas dilatadas en el cordn espermtico y es una anomala comn. Los varicoceles se encuentran en el 11,7% de los hombres con semen normal y el 25,4% de los hombres con anormalidades del semen. El mecanismo por el cual el varicocele puede afectar la fertilidad y la espermatognesis no est claro. Los varicoceles pueden estar asociados con una disminucin del volumen del testculo ipsilateral, elevada temperatura del escroto y dolor, as como deterioro de la calidad del semen.

RECOMENDACION
El anlisis de semen debe formar parte de la evaluacin inicial y los resultados deben ser comparados con los valores de referencia de la OMS. La deteccin de anticuerpos anti-esperma no debe realizarse, porque no hay evidencia de un tratamiento eficaz para mejorar la fertilidad. Si el resultado del primer anlisis de semen es anormal, se debe repetir la prueba para confirmarlo. Las pruebas de confirmacin idealmente deben realizarse tres meses despus del primer anlisis para dar tiempo a que el ciclo de formacin de los espermatozoides termine. Sin embargo, si una deficiencia grave de espermatozoides (azoospermia u oligozoospermia severa) se ha detectado la segunda prueba debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible. La evaluacin del estado androlgico por el especialista debe llevarse a cabo cuando se confirman dos resultados anormales en el estudio de semen, segn los parmetros de la OMS, teniendo en cuenta las sugerencias de la investigacin, diagnostico y tratamiento estandarizadas hechas por la OMS, basadas en la mejor evidencia, y en el campo interdisciplinario de la medicina reproductiva. Los hombres con grave dao en la espermatognesis, deben recibir evaluacin y consejo gentico (cariotipo, microdelecciones del cromosoma Y, etc). Cuando un hombre tiene anomalas estructurales de los vasos deferentes (CBAVD, ausencia unilateral del conducto deferente), es importante testearlo junto a su pareja para las mutaciones del gen de la FQ. El asesoramiento gentico es obligatorio en parejas con una anomala gentica encontrada en la investigacin clnica o gentica y en los pacientes que desarrollan una enfermedad (potencialmente) heredable.

GRADO D D C D

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II. Evaluacin de la ovulacin II.I Ciclos menstruales Los ciclos menstruales regulares en el rango de 26 a 36 das suelen ser indicativos de ovulacin. La ovulacin consiste en leutinizacin del folculo maduro y la liberacin del ovocito. Ambos son provocados por el aumento de LH. Temperatura corporal Una revisin de pacientes monitorizados con grficos de temperatura corporal basal mostro que no era suficientemente fiable para la deteccin de ovulacin. El 20% de los pacientes con ciclos monofsicos ovulan.

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Progesterona srica En la prctica el diagnstico de ovulacin se basa en la deteccin de progesterona en la circulacin producida por la leutinizacin del folculo. Los kits de LH urinario utilizados por las parejas pueden sugerir que la ovulacin es inminente. La ovulacin se puede confirmar a posteriori por la medicin de progesterona srica en la fase ltea media, aproximadamente el da 21 de un ciclo de 28 das. Para las mujeres con ciclos irregulares, este procedimiento debe realizarse ms adelante en el ciclo (por ejemplo, da 28 de un ciclo de 35 das) y se repite semanalmente hasta que el prximo ciclo menstrual comienza, a menos que las hemorragias sean tan infrecuentes que requiera induccin de la ovulacin. Los valores normales van desde 16 hasta 28 nmol / l como lmite ms bajo de ovulacin [Nivel de evidencia 2b]. Valores de progesterona mayor de 6 ng/ml son presuntivos de ovulacin en la fase ltea media. Los valores de 2-3 ng / ml estn en el lmite y deben repetirse. [Nivel de evidencia 4] Anovulacin y oligo-ovulacin son los trastornos ovulatorios que se estima que causan el 21% de infertilidad en mujeres. La OMS clasifica a los trastornos de la ovulacin en tres grupos: Grupo 1 Falla hipotlamo hipofisaria (amenorrea hipotalmica o Hipogonadismo hipogonadotrfico). Se caracteriza por niveles bajos de gonadotrofinas, prolactina normal y niveles bajos de estrgenos, y representa alrededor del 10% de los trastornos ovulatorios. El fallo en el desarrollo del folculo produce amenorrea hipo-estrognica. Grupo 2 Disfuncin hipotlamo hipofisaria, se caracteriza por el desorden de gonadotrofinas y estrgenos normales, representa alrededor del 85% de los trastornos ovulatorios. Produce oligoamenorrea anovulatoria, la mayora corresponde a Sndrome de Ovario Poliqustico (SOP). El diagnstico de SOP requiere la presencia de al menos dos de los tres criterios siguientes: [Nivel de evidencia 3-4] Oligo y/o anovulacin Hiperandrogenismo clnico y/o bioqumico ovarios poliqusticos, con exclusin de otras etiologas.

Grupo 3 Falla ovrica. Se caracteriza por gonadotrofinas altas con hipogonadismo y estrogenos bajos, representa alrededor del 4-5% de los trastornos ovulatorios. II.II Evaluacin de factores sugestivos de disfuncin ovulatoria hiperandrogenica La androgenicidad es clnicamente variable. Incluso grados leves de androgenicidad deben ser evaluados. El marcador ms sensible del aumento en la produccin de andrgenos es el hirsutismo. El hirsutismo puede ser influenciado por el origen tnico. Otros sntomas de hiperfuncin andrognica incluyen irregularidades menstruales, acn, aumento de la libido, clitoromegalia y masculinizacin. Pelo sexual (pelo que responde a los esteroides sexuales) se encuentra en la cara, el abdomen inferior, muslos, pecho, senos, zonas pbica y axilar. [Nivel de evidencia 4] Los pacientes con signos de Hiperandrogenismo deben ser evaluados por el especialista y remitidos al endocrinlogo cuando los niveles de 17-hidroxiprogesterona obtenidos durante la fase folicular se presumen anormales. [Nivel de evidencia 2+/3] II.III Prolactina La incidencia de prolactina elevada en mujeres infrtiles, pero ovuladoras es del 3,8% al 11,5%. [Nivel de evidencia 3] No hay asociacin significativa entre prolactina, niveles de progesterona y las tasas de concepcin en mujeres ovuladoras [Nivel de evidencia 3]. La estimacin de los niveles de prolactina se debe reservar para las mujeres con sntomas de desordenes de la ovulacin, galactorrea o un tumor pituitario.

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II.IV Evaluacin de la reserva ovrica La fertilidad femenina est relacionada con el nmero total de folculos primordiales remanentes en los ovarios (reserva ovrica), que disminuye con la edad. Pruebas de reserva ovrica actualmente no tienen la adecuada sensibilidad o especificidad para la aplicacin general. Es de utilidad evaluar la reserva ovrica antes de iniciar un tratamiento de fertilidad como induccin de la ovulacin y fecundacin in vitro en mujeres mayores de 35 aos. [Nivel de evidencia 3-4]. Mediciones indirectas utilizando marcadores endocrinos, tales como FSH basal srica el da 3 del ciclo y la prueba de citrato de clomifeno, se correlacionan bien con la probabilidad de concepcin en estas poblaciones. FSH basal elevada el da 3 del ciclo se correlaciona con la disminucin en la reserva ovrica en mujeres mayores de 35 aos y se asocia con pobres tasas de embarazo despus del tratamiento de induccin de la ovulacin (6% versus 42%) en comparacin con las mujeres con reserva ovrica normal. [Nivel de evidencia 2+/3]. Pobre tasa de embarazo despus de la reproduccin asistida (2,7%) y alta tasa de prdida de embarazo (71,4%) se registraron tambin en las mujeres con FSH elevada el da tres, independientemente de la edad [Nivel de evidencia 3]. Las mediciones directas de la funcin ovrica como la inhibina B se correlaciona inversamente con la edad y niveles de FSH y los niveles de inhibina B se reducen en mujeres con menor reserva ovrica. Sin embargo, el papel de la inhibina B en la prediccin de los resultados del embarazo es poco claro y requiere una evaluacin adicional. [Nivel de evidencia 3] Se ha reportado disminucin significativa de las tasas de embarazo cuando la FSH se eleva por encima de 15 miu / ml. Muy pocos embarazos se registraron cuando FSH super el 25 miu/ml. [Nivel de evidencia 3]. Sin embargo, la interpretacin de la FSH basal est sujeta a una gran variacin entre laboratorios. Es importante que cada laboratorio defina su propio rango normal. [Nivel de evidencia 4] II.V Funcin tiroidea La disfuncin tiroidea puede llevar a trastornos ovulatorios y menstruales asociadas a infertilidad. El hipotiroidismo asintomtico ocurre en hasta un 7% de la poblacin general. Pruebas de funcin tiroidea anormal se han reportado en 1.3 a 5.1% de las mujeres infrtiles. [Nivel de evidencia 3] Se ha estimado que el hipotiroidismo subclnico se produce en 0,88 a 11,3% de las mujeres con desordenes de la ovulacin [Nivel de evidencia 3]. II.VI Biopsia Endometrial El defecto de la fase ltea se ha definido como un defecto de la secrecin de progesterona por el cuerpo lteo o un defecto en la respuesta del endometrio a la estimulacin hormonal, dando lugar a un endometrio inadecuado para la implantacin del blastocisto y embarazo posterior. El defecto se estima que afecta al 3-20 % de la poblacin infrtil y al 23-60% de las mujeres con abortos recurrentes. [Nivel de evidencia 3] No existe un consenso de opinin sobre el diagnstico o tratamiento eficaz del defecto de la fase ltea y su papel como una de las causas de infertilidad ha sido cuestionado. El beneficio del tratamiento para el defecto de la fase ltea en las tasas de embarazo no ha sido establecido. [Nivel de evidencia 1++/3] Tradicionalmente, el defecto de la fase ltea se diagnostica mediante una biopsia de endometrio y repetido al menos en dos ocasiones. [Nivel de evidencia 2++]

RECOMENDACION
Las mujeres con ciclos menstruales regulares deben ser informadas que es probable que estn ovulando. En mujeres con ciclos menstruales regulares e infertilidad de ms de 2 aos se puede medir progesterona srica en la fase ltea media de su ciclo (da 21 de un ciclo de 28 das) para confirmar ovulacin. En mujeres con ciclos menstruales irregulares prolongados se debe medir de la progesterona srica, ms adelante en el ciclo (da 28 de un ciclo de 35

GRADO C

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das) y se repite semanalmente a partir de entonces hasta el inicio del siguiente ciclo menstrual. El uso de grficos de temperatura corporal basal para confirmar la ovulacin no es fiable para predecir la ovulacin y no se recomienda. En mujeres con ciclos menstruales irregulares se deben medir gonadotrofinas en suero FSH y LH. Los pacientes con signos de Hiperandrogenismo deben ser evaluados por el especialista y remitidos al endocrinlogo cuando los niveles de 17hidroxiprogesterona obtenidos durante la fase folicular se presumen anormales. No debe medirse de rutina la prolactina. Esta prueba slo se debe ofrecer a las mujeres que tienen desordenes de la ovulacin, galactorrea o un tumor pituitario. Pruebas de reserva ovrica en la actualidad tienen una sensibilidad y especificidad limitada en la prediccin de fertilidad. Sin embargo las mujeres que tienen altos niveles de gonadotrofinas probablemente hayan reducido su fertilidad. El valor de la evaluacin de la reserva ovrica mediante inhibina B es incierto y por lo tanto no se recomienda. Las mujeres con posibles problemas de fertilidad no son ms propensas que la poblacin general a tener enfermedad tiroidea y la medicin rutinaria de la funcin tiroidea no debe realizarse. La evaluacin de la funcin tiroidea debe limitarse a mujeres con sntomas de enfermedad tiroidea. No debe ofrecerse una biopsia endometrial para evaluar la fase ltea como parte de la investigacin de problemas de fertilidad porque no hay pruebas de que el tratamiento mdico de los defectos de la fase ltea mejora las tasas de embarazo.

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III. Screening de Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis est presente en el 11% de la poblacin sexualmente activa de 19 aos o menos. Es una causa importante de enfermedad inflamatoria plvica, que lleva a dolor abdominal crnico, embarazo ectpico y factor tubario de infertilidad. La infeccin asintomtica por Chlamydia puede ser no reconocida y no tratada. Las tcnicas de ADN como la reaccin en cadena de la polimerasa y la reaccin en cadena de ligasa para el anlisis de muestras cervicales y de orina son altamente sensibles y especficas para el diagnstico de infeccin por Chlamydia. [Nivel de evidencia 2++] Hay pruebas que la deteccin y tratamiento de la infeccin cervical por Chlamydia puede reducir la incidencia de enfermedad inflamatoria plvica por chlamydia en mujeres con mayor riesgo. [Nivel de evidencia 1++] Se recomienda que se estudie a las parejas que consultan por esterilidad. [Nivel de evidencia 4] La infeccin por Chlamydia ha sido implicada en la infertilidad masculina y puede causar epididimitis y obstruccin. Si la infeccin por Chlamydia se detecta en la pareja femenina, la pareja masculina debe ser notificada y tratada para limitar la reinfeccin y la posible necesidad de retratamiento. La instrumentacin uterina que se realiza de forma rutinaria como parte de la investigacin de infertilidad puede reactivar o introducir en el tracto genital superior o endocervical la infeccin por Chlamydia, dando como resultado enfermedad inflamatoria plvica iatrognica. [Nivel de evidencia 2++] Se recomienda que se estudie a las mujeres que se someten a procedimientos que requieren la instrumentacin del tero. [Nivel de evidencia 4] Las mujeres infectadas por Chlamydia deben ser tratadas antes de continuar con el procedimiento. En aquellas pacientes en las que no se puede realizar screening para Chlamydia se debe indicar ATB profilaxis previo a la HSG

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La infeccin plvica siguiente a la histerosalpingografia (HSG) ha sido descripta hasta en un 4% de los casos y en el 10% de los pacientes con enfermedad tubaria. [Nivel de evidencia 3] La profilaxis antibitica es eficaz en la reduccin del riesgo de infeccin y debe ser realizada. [Nivel de evidencia 3] Doxiciclina (100 mg c/12 hs. X 7 das v.o) y azitromicina (1 gr. v.o nica dosis) son eficaces como profilaxis y tratamiento para Chlamydia. [Nivel de evidencia 1++]

RECOMENDACION
Se recomienda que se estudie la presencia de Chlamydia trachomatis en parejas que consultan por esterilidad, con tcnicas de alta sensibilidad y especificidad (tcnicas de ADN ej. PCR). Si el resultado de una prueba de Chlamydia trachomatis es positiva, las mujeres y sus parejas sexuales deben ser referidos para manejo y tratamiento adecuado y rastreo de los contactos. Antes de la instrumentacin uterina se debe ofrecer la deteccin de Chlamydia trachomatis, usando una tcnica adecuadamente sensible. Los antibiticos profilcticos deben ser considerados antes de la instrumentacin del tero, si el screening no se ha llevado a cabo.

GRADO D

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IV. Evaluacin de dao tubario Se estima que el factor tubario representa el 14% de las causas de infertilidad en mujeres. El bloqueo tubario puede involucrar la parte proximal, media o distal de la trompa. La obstruccin proximal (tero-tubaria) se produce en el 10-25% de las mujeres con enfermedad tubaria. La enfermedad tubaria incluye la obstruccin de trompas y adherencias plvicas debido a una infeccin, endometriosis o ciruga previa. La endometriosis representa cerca 5% de la infertilidad femenina. Se define como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina que provoca lesiones peritoneales, adherencias y quistes de ovario y se asocia con dolor plvico, dismenorrea e infertilidad. El diagnstico y la severidad de la endometriosis se establece por va laparoscpica y biopsia utilizando el sistema de la Sociedad Americana de Fertilidad, que clasifica la severidad de la endometriosis en cuatro estadios: estadio I (mnima), estadio II (leve), estadio III (moderado), y el estadio IV (grave). La gravedad de la enfermedad no permite predecir la probabilidad de embarazo. La histerosalpingografa (HSG) y la laparoscopia con colorante son los dos mtodos ms utilizados para detectar patologa tubaria. Antes de realizar una prueba de permeabilidad tubaria deben conocerse los resultados del anlisis de semen y de la evaluacin de la ovulacin. IV.I Histerosalpingografa (HSG) y laparoscopia con colorante Son procedimientos invasivos, pero la HSG lo es en menor medida. Los estudios sugieren que la HSG podra utilizarse como una prueba de deteccin de patologa tubaria en parejas sin antecedentes de infeccin plvica, y si es anormal confirmarse con laparoscopia. [Nivel de evidencia 2++] Mujeres con posibles comorbilidades como enfermedad plvica y tubaria pueden requerir adems de HSG una evaluacin laparoscpica. La patologa tubaria detectada en laparoscopia tiene un efecto ms fuerte sobre la fertilidad futura que la detectada en la HSG. Entre las mujeres en las que se encontr permeabilidad tubaria con HSG, el 18% tenan obstruccin en las trompas o adherencias peritubarias mediante laparoscopia y se encontr un 34% adicional con endometriosis y / o miomas. Sin embargo, la deteccin y el tratamiento de la patologa que no se vio con HSG no aumento la tasa de nacidos vivos. [Nivel de evidencia 2++] La precisin diagnstica de la HSG se ha comparado con la de la laparoscopia con colorante en una revisin sistemtica de 20 estudios que distinguen entre la obstruccin tubaria y adhesiones peritubarias. Se estima que el dao tubario representa el 14% de los problemas de fertilidad, lo que sugiere que cuando la HSG indica la presencia de obstruccin tubaria esto ser confirmado por laparoscopia en un 38% de las mujeres.

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Por lo tanto, la HSG no es un indicador fiable de oclusin tubaria. Sin embargo, cuando la HSG sugiere que las trompas son permeables, esto ser confirmado en la laparoscopia en el 94% de las mujeres, por lo tanto la HSG es indicador confiable de permeabilidad tubaria. Un meta-anlisis de 23 estudios observo que las pruebas de anticuerpos para Chlamydia, mediante ensayo de inmunoabsorcin ligado a enzimas (ELISA), inmunofluorescencia o microinmunofluorescencia es comparable a la de la HSG en el diagnstico de patologa tubaria. [Nivel de evidencia 2++] Elevados ttulos de anticuerpos para Chlamydia en mujeres fueron significativamente asociados a enfermedad tubaria. Sin embargo esto no puede justificar la evasin de un diagnstico y confirmacin laparoscpico. [Nivel de evidencia 3] La probabilidad de concepcin con o sin ciruga tubaria se relaciona con el grado de dao que se encuentra en la laparoscopia, el ttulo de anticuerpos para Chlamydia no agrega valor diagnstico. [Nivel de evidencia 2++] Las contraindicaciones para HSG incluyen: Posible embarazo Sangrado uterino anormal, ltimo perodo menstrual anormal (descartar el embarazo) enfermedad inflamatoria plvica aguda Reciente curetaje o infeccin activa del tracto genital Bocio no txico Carencia endmica de yodo El uso de colorantes no inicos o antihistamnicos y glucocorticoides se recomienda para la profilaxis en los casos conocidos de sensibilidad al yodo. En situaciones de anafilaxia previa por yodo sera ms aceptable realizar histeroscopa y laparoscopia en lugar de la HSG. [Nivel de evidencia 4] IV.III Lavado de trompas El potencial efecto teraputico de las pruebas diagnsticas de permeabilidad tubaria se ha debatido durante ms de 40 aos. El lavado tubario puede implicar agua o medios liposolubles. La prctica actual implica medios solubles en agua y el lavado tubario se realiza en la laparoscopia. Una revisin sistemtica de ocho ECA mostraron un aumento significativo en las tasas de embarazo con el lavado de trompas con medios de contraste solubles en aceite en comparacin con ningn tratamiento (OR 3.57, IC 95%: 1,76 a 7,23). El lavado tubario con medios de contraste solubles en aceite se asoci con un aumento en la probabilidad de nacidos vivos, pero no en las tasas de embarazo cuando se comparo con el lavado de trompas con medios solubles en agua. [Nivel de evidencia 1+] No hubo diferencias significativas en el aborto involuntario, embarazo ectpico y las tasas de infeccin en el lavado tubario con aceite o agua. [Nivel de evidencia1+] Las consecuencias potenciales de la extravasacin del medio de contraste solubles en aceite en la cavidad plvica y las trompas de Falopio pueden estar asociadas con anafilaxia y lipogranuloma.

RECOMENDACION
Se debe ofrecer histerosalpingografa (HSG) de rutina a todas las mujeres para la deteccin de oclusin tubaria porque esta es una prueba confiable, es menos invasiva y hace un uso ms eficiente de los recursos que la laparoscopia. Se debe realizar laparoscopia en todas las mujeres con HSG anormal, en aquellas con HSG normal en las que se fracaso con las tcnicas de reproduccin de baja complejidad y previo a la realizacin de tcnicas de reproduccin de alta complejidad. La laparoscopia debe realizarse precozmente cuando hay antecedentes de factores predisponentes (enfermedad inflamatoria plvica o endometriosis), o cuando la edad de la mujer tiene 35 aos o ms.

GRADO D

El uso de colorantes no inicos o antihistamnicos y glucocorticoides se recomienda para la profilaxis en los casos conocidos de sensibilidad al yodo.

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En situaciones de anafilaxia previa por yodo sera ms aceptable realizar histeroscopa y laparoscopia en lugar de la HSG.

V. Evaluacin de anormalidades uterinas V.I Histeroscopa Anomalas uterinas tales como adherencias, plipos, leiomiomas submucosos y tabiques se han encontrado en 10% a 15% de las mujeres que buscan tratamiento para problemas de fertilidad. Comparada con la HSG, la histeroscopa es reconocida como el "gold standar" para la identificacin de anomalas uterinas, ya que permite la visualizacin directa de la cavidad uterina. [Nivel de evidencia 2++] Las opiniones difieren en cuanto a si la histeroscopa debe ser considerada como una investigacin de rutina adems de la HSG y la laparoscopia con colorante en la pareja infrtil. Una relacin de causalidad entre el leiomioma y la infertilidad no ha sido establecida. [Nivel de evidencia 2++] En las mujeres sometidas a reproduccin asistida, la presencia de leiomiomas uterinos est asociada con una probabilidad reducida de embarazo clnico o parto. [Nivel de evidencia 2++/3] Sin embargo, la eficacia del tratamiento quirrgico de las malformaciones uterinas para mejorar las tasas de embarazo no est establecida. V.II Ecografa ginecolgica En comparacin con el examen plvico bimanual, la ecografa transvaginal permite identificar la anatoma de la pelvis con ms precisin y fiabilidad. El ultrasonido puede ser utilizado en la evaluacin de patologa plvica, como endometriosis, endometriomas, quistes, plipos, leiomiomas, y alteracin de los anexos y ovarios, donde las anomalas pueden estar presentes. [Nivel de evidencia 2++-3]

RECOMENDACIN
La histeroscopa no debe realizarse como parte de la investigacin inicial a menos que est clnicamente indicado porque la eficacia de la ciruga en el tratamiento de las anomalas uterinas en la mejora de las tasas de embarazo no ha sido establecida.

GRADO C

VI. Prueba postcoital del moco cervical El valor de la prueba postcoital de moco cervical para determinar la presencia de espermatozoides mviles es objeto de controversia y es un tema de permanente debate. Se ha informado de que la prueba postcoital es un predictor eficaz de concepcin, cuando las causas de infertilidad femenina estn ausentes y la duracin de la infertilidad es menor de tres aos. [Nivel de evidencia 3] Sin embargo, una revisin sistemtica de 11 estudios observacionales (n = 3.093 mujeres) mostr que la prueba postcoital tiene pobre poder predictivo de fertilidad y carece de validez. [Nivel de evidencia 3] Un ensayo clnico (n = 444) comparo las tasas acumulativas de embarazo entre las parejas a las que se les realizo una prueba postcoital contra las parejas en las que no se realizo esta prueba como parte de su investigacin de infertilidad. No hubo diferencias significativas en las tasas acumulativas de embarazo. [Nivel de evidencia 1++] Se ha sugerido que los resultados de la prueba postcoital puede tener poca influencia sobre las estrategias de tratamiento debido a la amplia utilizacin de tcnicas de reproduccin asistida (IIU y FIV) para los problemas de esterilidad relacionados con la interaccin semen-moco cervical. Adems, la falta de una prueba de funcionalidad de los espermatozoides fiable puede hacer la prueba post-coital innecesaria. [Nivel de evidencia 4]

RECOMENDACION
El uso rutinario de la prueba postcoital de moco cervical en la investigacin de los problemas de fertilidad no se recomienda porque no tiene valor predictivo sobre la tasa de embarazo.

GRADO A

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Pregunta Clnica N4: Qu tratamientos existen para la pareja estril?


Estrategias para el manejo de problemas de fertilidad La investigacin de las personas con problemas de fertilidad dar lugar a una serie de posibles categoras diagnsticas. Cada categora diagnstica suele tener su propia estrategia de manejo, estas estrategias se basan en un ncleo de tcnicas que se aplican a muchas condiciones. Esto se aplica en particular a las tcnicas utilizadas en reproduccin asistida. La importancia del apoyo psicolgico y asesoramiento se aplica en cada etapa de la estrategia de manejo y del proceso.

I. Factor masculino de infertilidad


I.I Tratamiento mdico Hipogonadismo hipogonadotrfico tratamiento con gonadotrofinas Dos series de casos sugieren que el tratamiento con gonadotrofina corinica humana (hCG) y hMG aumenta el conteo de esperma dentro del rango normal en los hombres con Hipogonadismo hipogonadotrfico de aparicin post-pberal, excepto en los hombres que tambin tienen criptorquidia. [Nivel de evidencia 3] En una serie de casos, se sugiri que el tratamiento con gonadotrofinas (hCG y hMG) puede mejorar la fertilidad (92%) en hombres con Hipogonadismo hipogonadotrfico. [Nivel de evidencia 3] La autoadministracin de FSH y hCG es bien tolerada y eficaz en la estimulacin de la espermatognesis en hombres con hipogonadismo hipogonadotrfico, con un 80% del logro de un resultado positivo en el recuento de espermatozoides. [Nivel de evidencia 2++] Alteraciones idiopticas del semen Las alteraciones de la calidad del semen pueden ser parcialmente mejoradas cambiando el estilo de vida o con medidas de asistencia mdica, pero el embarazo natural es raro porque los espermatozoides siguen siendo predominantemente disfuncionales. Los tratamientos con gonadotrofinas, antiestrgenos, andrgenos, bromocriptina y drogas para mejorar la quinina no demostraron mejorar las tasas de embarazo en los estudios. [Nivel de evidencia 1+/1++] Antioxidantes Varios ECAs con placebo, encontraron que la vitamina E, C, selenio y glutatin tienen un efecto beneficioso sobre los parmetros del semen en los hombres infrtiles, pero no mejoraron las tasas de embarazo. [Nivel de evidencia 1++] Alfa bloqueantes Un ensayo clnico (n = 31) mostr que el bloqueador alfa (bunazosina) mejora significativamente la densidad y el recuento de esperma, pero no las tasas de embarazo, en comparacin con placebo (25% frente a 6,7%). [Nivel de evidencia 1++] Bloqueadores de Mastocitos Un ensayo clnico (n = 46) encontr que el tratamiento con bloqueadores de mastocitos (tranilast) mejor significativamente los parmetros del semen y la tasa de embarazo en un ao (28,6% frente al 0%) en comparacin con placebo en hombres con oligozoospermia severa. [Nivel de evidencia 1++] Tratamiento con corticosteroides para anticuerpos anti-esperma Infertilidad masculina inmunolgica se refiere a la presencia de anticuerpos anti-esperma en el lquido seminal o unidos a los espermatozoides. Esto representa alrededor del 3% del factor masculino de infertilidad. Cinco ECA compararon el tratamiento con corticosteroides con placebo o ningn tratamiento en los hombres con anticuerpos anti-espermticos. No hubo diferencias significativas en las tasas de embarazo en tres estudios. [Nivel de evidencia 1++]

Tratamiento antibitico de leucocitospermia Leucocitospermia se ha asociado con efectos adversos sobre los parmetros y la funcin del se-

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men. Los antibiticos han sido considerados en el tratamiento de leucocitospermia. Dos ECA mostraron que el tratamiento con antibiticos no mejor los parmetros del semen en pacientes con leucocitospermia, ni resolvi la leucocitospermia. [Nivel de evidencia 1++]. En un ensayo clnico (n = 122) en pacientes con infeccin de las glndulas masculinas accesorias (epiddimo-prostata-vesiculas seminales), demostr que el tratamiento antibitico en comparacin con el placebo mostro una mejora significativa con antibiticos en los parmetros de esperma en tres meses y las tasas de embarazo (28,2% con antibiticos versus 5,4% sin tratamiento). [Nivel de evidencia 1++]

I.II Tratamiento quirrgico del factor masculino Tratamiento quirrgico de la azoospermia obstructiva Los resultados de la microciruga reconstructiva depender de la causa, la ubicacin de la obstruccin y la experiencia del cirujano. Los procedimientos estandarizados incluyen vasovasostoma y epididimovasostomia. Recuperacin y criopreservacin de espermatozoides para su uso en reproduccin asistida debe ser considerado durante la reconstruccin quirrgica para evitar una segunda intervencin quirrgica en una fecha posterior. Los espermatozoides deben ser evidentes dentro de los 6 a 12 meses de la ciruga, puede ser razonable discutir la reproduccin asistida con los hombres cuyas parejas no han concebido de 12 a 18 meses despus de la ciruga. Por otra parte, a los hombres con ausencia congnita bilateral de conductos deferentes (CBAVD) se les debe ofrecer la recuperacin quirrgica de espermatozoides para su uso en reproduccin asistida. Tratamiento quirrgico del varicocele Una revisin sistemtica de siete ECA comparo las tasas de embarazo de la reparacin del varicocele en los hombres con semen normal, varicoceles subclnicos y varicoceles clnicos con semen anormal. [Nivel de evidencia 1+] La revisin encontr que la reparacin del varicocele no mejora las tasas de embarazo en parejas con problemas de fertilidad masculina o infertilidad sin explicacin. [Nivel de evidencia 1+] Revisiones de ECA han planteado dudas sobre el beneficio del tratamiento del varicocele en hombres subfertiles. El tratamiento del varicocele en infertilidad no debe realizarse a menos que se haya discutido con la pareja sobre las incertidumbres de los beneficios del tratamiento. (3) Hasta el momento en que un informe completo del ensayo multicntrico de la OMS se publique, la eficacia de la reparacin del varicocele en los hombres con semen anormal seguir siendo incierta.

I. III Manejo del fallo eyaculatorio Tcnicas para controlar la insuficiencia eyaculatoria (aneyaculacin y la eyaculacin retrgrada) estn relacionadas con tratamiento mdico y tcnicas de reproduccin asistida. Se identific una revisin sistemtica que evalu las opciones de tratamiento para aneyaculacin y eyaculacin retrgrada en hombres con trastornos de la eyaculacin o en los hombres sometidos a tratamientos de fertilidad. [Nivel de evidencia 1++/3] El tratamiento mdico de la aneyaculacin incluyo el uso de agonistas alfa tales como imipramina, pseudoefedrina o parasimpaticomimticos y neostigmina. La revisin sistemtica encontr que las tasas de xito con alfa-agonstas eran mucho ms bajas que con drogas parasimpticas en la reversin de aneyaculacin (19% con alfa-agonistas frente a 51% con parasimpaticomimticos). Considerables efectos adversos tales como dolor de cabeza, nuseas y vmitos fueron reportados. El tratamiento mdico de la aneyaculacin general no se recomienda como tratamiento de primera eleccin. El tratamiento mdico de la eyaculacin retrgrada tiene como objetivo aumentar el tono simptico de la vejiga o disminucin de la actividad parasimptica con alfa-agonistas o anticolinrgicos y antihistamnicos como la imipramina, milodrin, clorfeniramina o bromfeniramina. La revisin sistemtica no encontr diferencias significativas entre los diferentes tratamientos mdicos en la inversin de la eyaculacin retrgrada y en los embarazos espontneos o con reproduccin asistida

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(oscil de 56% a 79%), independientemente del diagnstico subyacente. Los efectos adversos tales como mareos, agitacin, sequedad de boca y nuseas fueron reportados. Si el tratamiento mdico de la eyaculacin retrgrada falla, el uso de la estimulacin del pene con electrovibracion y la recuperacin de esperma en la orina puede ser considerado. La estimulacin del pene con electrovibracin inicia la actividad refleja de la mdula espinal, causando la eyaculacin. La revisin sistemtica informo tasas de embarazo entre 42% y 89% despus de la inseminacin intrauterina, fertilizacin in vitro, ICSI y GIFT en las parejas de los hombres que se sometieron a estimulacin por electrovibracion para la inversin de la aneyaculacin. La electroeyaculacin transrectal estimula los nervios responsables de la eyaculacin. La revisin sistemtica informo tasas de embarazo de entre 16% y 80% despus de la inseminacin intrauterina, fertilizacin in vitro, ICSI, GIFT en parejas de hombres que se sometieron a electroeyaculacin para reversin de la aneyaculacin. La orina se sabe que tiene un efecto perjudicial sobre la calidad del esperma y la alcalinizacin de pH de la orina (con buffer) puede ser necesario para la recuperacin de la eyaculacin retrgrada en la vejiga. La revisin sistemtica informo tasas de embarazo de entre 50% y 100% despus de la inseminacin intrauterina, fertilizacin in vitro, ICSI y GIFT en las parejas de los pacientes que se sometieron a la recuperacin del esperma de la orina por inversin de la eyaculacin retrgrada. Aunque la calidad del esperma es a menudo afectada en hombres con eyaculacin retrgrada o aneyaculacin, los espermatozoides obtenidos con la estimulacin electrovibratoria se inform que tienen una mejor calidad y muchos pacientes la prefieren en comparacin con electroeyaculacion.[Nivel de evidencia 1++] Sin embargo, la calidad del semen obtenido por electroeyaculacin no se inform significativamente diferente a partir de esperma obtenido de forma natural despus de electroeyaculacin xitosa en un grupo de hombres con desorden eyaculatorio. [Nivel de evidencia 3] Si solo pueden ser recuperados espermatozoides de mala calidad, FIV / ICSI debe ser considerada como primera opcin de tratamiento, mientras que la ICSI es una alternativa viable para los hombres con aneyaculacin en los que la IIU o FIV ha fallado. [Nivel de evidencia 3] La combinacin de ICSI y electroeyaculacion puede mejorar las posibilidades de fertilidad en los pacientes con aneyaculacin psicgena resistentes a modalidades de tratamiento convencionales. [Nivel de evidencia 3] Si no hay espermatozoides viables con esas modalidades de tratamiento la recuperacin quirrgica, junto con la FIV e ICSI ofrece una buena opcin alternativa. [Nivel de evidencia 3] Los frmacos ansiolticos y / o sildenafil tambin pueden ser tiles en casos de insuficiencia en la eyaculacin asociadas con disfuncin erctil causada por desordenes psicgenos. [Nivel de evidencia 1+] Los mritos relativos de electroeyaculacin y recuperacin quirrgica de espermatozoides siguen siendo inciertos. I.IV Tratamientos de fertilizacin asistida en el factor masculino Causas de factor masculino especficas deben ser identificadas y corregidas siempre que sea posible para tratar de iniciar tratamientos naturales de embarazo. Como este es rara vez es posible, el esperma del hombre se utiliza normalmente para tcnicas de reproduccin asistida, para evitar la necesidad de considerar la donacin de esperma. Sin embargo, una mejora en la calidad del semen puede reducir la complejidad, costos y riesgos potenciales de la futura ayuda a la reproduccin de la pareja y los hijos resultantes. Mtodos de reproduccin asistida se indican segn la cantidad y calidad de los espermatozoides que pueden ser aislados por tcnicas de preparacin de semen. Mientras que la IIU o fecundacin in vitro son factibles en oligozoospermia leve-moderada, ICSI se requiere generalmente en oligozoospermia moderada-severa, astenozoospermia o teratozoospermia. Como no hay pruebas fiables de funcin espermtica, diferentes criterios de calidad del esperma son utilizados por diferentes clnicas cuando se considera la asignacin de las parejas a los distintos tratamientos de fertilizacin asistida. No hay evidencia o recomendaciones basadas en consenso para criterios especiales de calidad de esperma para ICSI u otras formas de reproduccin asistida. Si slo los espermatozoides no viables se encuentran aislados del semen, la recuperacin quirrgica de espermatozoides del testculo puede ser necesario para obtener espermatozoides viables para la fecundacin in vitro y / o ICSI. Alternativamente, reproduccin asistida utiliza espermato-

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zoides aislados del semen o la orina por mtodos fsicos como vibracin o electroestimulacin para inducir la eyaculacin. La inseminacin de donante es una alternativa de tratamiento para el factor masculino, y es la principal opcin para uno de cada 200 hombres infrtiles (y sus parejas) que no tienen espermatozoides debido a anorquia o aplasia completa de clulas germinales. (Ver indicaciones de fertilizacin asistida).

II. Desordenes de la ovulacin RECOMENDACION


En hombres con hipogonadismo hipogonadotrfico se debe ofrecer tratamiento con gonadotrofinas porque estas son eficaces en la mejora de la fertilidad. En hombres con anormalidades idiopticas del semen no deben ser ofrecidos antiestrgenos, gonadotrofinas, andrgenos o bromocriptina porque no han demostrado ser eficaces. Los hombres deben ser informados que la importancia de los anticuerpos antiespermticos no es clara y la eficacia de los corticosteroides sistmicos es incierta. A los hombres con leucocitos en el semen no se les debe ofrecer tratamiento con antibiticos a menos que haya una infeccin identificada porque no hay evidencia de que el tratamiento mejore las tasas de embarazo. Cuando los conocimientos tcnicos apropiados estn disponibles, a los hombres con azoospermia obstructiva se les debe ofrecer la correccin quirrgica de la obstruccin del epiddimo, ya que es probable que restaure la permeabilidad de la va y mejore la fertilidad. La correccin quirrgica debe ser considerada como una alternativa a la recuperacin espermtica quirrgica y a la fertilizacin in vitro. A los hombres con varicocele no se les debe ofrecer ciruga como una forma de tratamiento para la fertilidad porque no mejora las tasas de embarazo. El tratamiento de la falla eyaculatoria puede restaurar la fertilidad sin la necesidad de mtodos de recuperacin de esperma invasivos o la utilizacin de los procedimientos de reproduccin asistida. Sin embargo, una nueva evaluacin de diferentes opciones de tratamiento es necesaria.

GRADO C A

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II.I Tratamiento mdico Induccin de la ovulacin Hay varios enfoques para la terapia de induccin de la ovulacin para el tratamiento de mujeres con desordenes ovulatorios, los frmacos utilizados en la terapia de induccin de la ovulacin tambin son la base del tratamiento de superovulacin que se utiliza en tcnicas de reproduccin asistida IIU y FIV. Grupo I de la OMS Las mujeres con este problema incluyen aquellas con bajo peso corporal en las que la restauracin del peso puede ayudar a reanudar la ovulacin y restaurar la fertilidad. De lo contrario, el tratamiento para este grupo de mujeres ha incluido la GnRH, una hormona hipotalmica que, si se

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administra en pulsos, induce la liberacin adecuada de gonadotrofinas hipofisiarias FSH y LH. Alternativamente, las mujeres pueden ser tratadas con gonadotrofinas. Hormona liberadora de gonadotrofina pulstil En estudios de series de casos, el uso GnRH pulstil indujo la ovulacin, logr tasas acumuladas de embarazo de hasta 82% en mujeres con Hipogonadismo Hipogonadotrfico y 95% en mujeres con amenorrea relacionada con el peso despus de 12 ciclos. Las cifras correspondientes a tasas de nacidos vivos fueron 65% y 85%, respectivamente. [Nivel de evidencia 3] Gonadotrofinas Para las mujeres con trastornos en la ovulacin Grupo I de la OMS, el tratamiento con hMG, que incluye la FSH y LH, es ms eficaz en la mejora de la ovulacin que la FSH sola. [Nivel de evidencia 2++] Grupo II de la OMS Las estrategias de tratamiento en mujeres con trastornos de la ovulacin Grupo II, como SOP, incluyen tres opciones establecidas. Estas opciones son el uso de anti-estrgenos orales, drilling ovrico (ciruga) y el uso de las gonadotrofinas inyectables. Otra opcin es el uso de metformina oral, que no est autorizado para esta indicacin. Anti-estrogenos Inducen la liberacin de gonadotrofinas al ocupar los receptores de estrgeno en el hipotlamo, lo que interfiere con los mecanismos normales de retroalimentacin, aumentando las gonadotrofinas y as estimulando el ovario para la produccin de ms folculos. El citrato de clomifeno y el tamoxifeno son anti-estrgenos. El tamoxifeno tiene una estructura y propiedades similares al citrato de clomifeno. La evidencia relacionada con antiestrgenos predominantemente implica al citrato de clomifeno. Los efectos adversos de los antiestrgenos como el clomifeno incluyen sofocos, hiperestimulacin ovrica, dolor abdominal, malestar y embarazo mltiple. Una revisin sistemtica de cuatro ECA cruzados que compar el citrato de clomifeno con placebo en pacientes con amenorrea / oligomenorrea, incluyendo SOP encontr que todas las dosis de citrato de clomifeno se asociaron con aumento de las tasas de embarazo por ciclo de tratamiento (OR 3.41, IC del 95% 4,23 a 9,48) y aumento de la ovulacin (OR 4.6, IC 95%: 2,84 a 7,45).[Nivel de evidencia 1+] Citrato de clomifeno y tamoxifeno han demostrado que tienen efectos similares en la tasa de embarazo (22% con tamoxifeno en comparacin con el 15% con citrato de clomifeno, RR 1.45, IC 95%: 0,58 a 3,63) y la ovulacin (44% con tamoxifeno frente al 45% con citrato de clomifeno) en mujeres anovulatorias con infertilidad. [Nivel de evidencia 1++] Un ensayo clnico demostr que la terapia combinada con tamoxifeno y citrato de clomifeno no mejor las tasas de embarazo por ciclo (8,6% con citrato de clomifeno/tamoxifeno frente al 4,8% concitrato de clomifeno, RR 1.80, IC 95%: 0,20 a 16,21) 0.490 [Nivel de evidencia 1++] Alrededor del 70% de las mujeres anovulatorias ovulan con citrato de clomifeno, y lo hacen con una dosis de 50-100 mg, la dosis mxima es de 250 mg. Las mujeres con anovulacin que no ovulan, mientras que recibieron la dosis de 150 mg de citrato de clomifeno se consideran resistentes a la droga. En mujeres anovulatorias, existe una asociacin significativa entre el fracaso del tratamiento con clomifeno y el aumento del ndice de masa corporal (IMC mayor de 27,2 kg/m2 o mayor de 30,6 kg / m 2). [Nivel de evidencia 2++] Un programa de prdida de peso puede mejorar la ovulacin y los resultados de embarazo en las mujeres que son obesas y estriles para todas las formas de tratamiento para la fertilidad, incluyendo induccin de la ovulacin, inseminacin intrauterina y fertilizacin in vitro.[Nivel de evidencia 2++] La reduccin de peso puede mejorar la respuesta al tratamiento con citrato de clomifeno, una modesta reduccin de peso del 5% del peso corporal inicial puede dar lugar a mejoras en el sistema endocrino y en la funcin ovulatoria en mujeres obesas con SOP. Modificaciones en el estilo de vida pueden mejorar la sensibilidad a la insulina y restaurar la ovulacin en mujeres con SOP. [Nivel de evidencia 2++]

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Aunque el British National Formulary recomienda un mximo de seis ciclos de citrato de clomifeno, esto se relaciona con el nmero de ciclos en un curso de tratamiento. En la prctica clnica, muchas mujeres requieren ms de un curso de tratamiento y esto se traducir en la administracin de ms de seis ciclos de clomifeno. El uso de clomifeno por 12 o ms ciclos se ha asociado con un mayor riesgo de cncer de ovario en un estudio (RR 11.1, IC 95%: 1,5 a 82,3). [Nivel de evidencia 3] Sera conveniente considerar tratamientos alternativos despus de 12 ciclos de malos resultados con citrato de clomifeno. Metformina La metformina es una biguanida oral produce sensibilizacin a la insulina y es ampliamente utilizada para el tratamiento de la diabetes tipo-2. Dos revisiones sistemticas han evaluado el uso de metformina en monoterapia o en combinacin con citrato de clomifeno. En las mujeres con SOP 2 resistentes al clomifeno y un IMC superior a 25 Kg/m , la metformina en monoterapia no aument la tasa de embarazo clnico en comparacin con placebo. Sin embargo, el tratamiento con ambos citrato de clomifeno y metformina increment la tasa de embarazo clnico en comparacin con citrato de clomifeno solo (OR 4.88, IC 95% 2.46 a 9.67). La metformina en monoterapia induce la ovulacin cuando se compara con placebo (OR 3.88, IC 95% 2,25 a 6,69). La metformina en combinacin con citrato de clomifeno fue tambin eficaz en la induccin de la ovulacin en comparacin con el citrato de clomifeno solo (OR 4.41, IC 95% 2,37 a 8,22). La metformina tuvo importantes efectos secundarios adversos como nuseas, vmitos y molestias gastrointestinales. [Nivel de evidencia 1+] El tratamiento con metformina en mujeres con SOP resistentes a citrato de clomifeno que se someten a FIV ha mejorado significativamente las tasas de embarazo clnico. [Nivel de evidencia 1++2++] La metformina no est autorizada actualmente para el tratamiento del SOP. Gonadotrofinas En mujeres con SOP que no responden al citrato de clomifeno, las gonadotrofinas han sido utilizadas como agentes inductores de la ovulacin. La gonadotrofina menopusica humana (hMG) es un extracto purificado de la orina humana post-menopusica, contiene FSH y LH. FSH sola est disponible en una variedad de preparaciones, derivadas de la orina menopusica humana o como pptido recombinante producida por cultivo celular. Una revisin sistemtica de 14 ECA no encontr diferencias significativas entre hMG (FSH y LH) y FSH urinaria (FSHu) en trminos de tasa de embarazo por ciclo, tasa de embarazo mltiple, tasa de aborto involuntario, tasa de ovulacin por ciclo o tasa de superestimulacin por ciclo. [Nivel de evidencia 1+] No hubo diferencias significativas entre el uso de gonadotrofinas pulstil, subcutnea e intramuscular; formas de administracin diaria y alternante; y regmenes estndar o reforzado. [Nivel de evidencia 1+] Una revisin sistemtica de cuatro ECA comparo la FSH recombinante (FSH recombinante) y FSHu en pacientes con SOP resistentes al citrato de clomifeno, no encontr diferencias significativas entre la tasa de embarazo, tasa de aborto involuntario, tasa de embarazo mltiple o tasa de ovulacin. [Nivel de evidencia 1+] Anlogos de Hormona Liberadora de gonadotrofina (GnRH) La hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) puede ser usada en conjunto con gonadotrofinas para lograr regulacin a la baja hipofisiaria y facilitar el control del ciclo en la estimulacin ovrica. Sin embargo, no son ampliamente utilizados en la terapia de induccin de la ovulacin para trastornos de la ovulacin. Una revisin sistemtica de tres ECA comparo el pretratamiento con anlogos de GnRH (GnRHa) y gonadotrofina y gonadotrofina sola, no detecto diferencias en la tasa de embarazo (OR 1,50; 95%: 0,72 a 3,12) o la tasa de sndrome de hiperestimulacin ovrica (OR 1.40, IC 95% 0,50 a 3,92). [Nivel de evidencia 1+] Un ECA mostr que cuando las gonadotrofinas se utilizaron de forma concomitante con GnRHa, el riesgo de sndrome de hiperestimulacin ovrica fue significativamente mayor (OR 3.15, IC 95% 1,48 a 6,70). [Nivel de evidencia 1+]

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Hormona del crecimiento como complemento de la terapia de induccin de la ovulacin En mujeres con SOP resistentes al citrato de clomifeno, el tratamiento simultaneo con hormona de crecimiento recombinante humana ms GnRHa, u hormona del crecimiento ms hMG no tiene ningn efecto significativo sobre la cantidad y la duracin de hMG utilizada, la ovulacin y las tasas de embarazo en comparacin con GnRHa y hMG sola. [Nivel de evidencia 1++] Se ha sugerido que el tratamiento simultneo con la hormona del crecimiento puede mejorar la respuesta ovrica a las gonadotrofinas exgenas, lo que reduce los requerimientos de gonadotrofinas. Hormona liberadora de gonadotrofina pulstil No se encontr evidencia suficiente a favor o en contra de un efecto beneficioso de la GnRH pulstil en mujeres con PCO resistentes al citrato de clomifeno en comparacin con otros agentes de la ovulacin (hMG, FSH, con y sin tratamiento previo con GnRHa). [Nivel de evidencia 1+] Grupo III de la OMS El tratamiento de la falla ovrica implica la donacin de ovocitos. (Ver tcnicas de reproduccin asistida) Hiperprolactinemia Cuando se realiza un diagnstico de hiperprolactinemia, se debe excluir la presencia de un adenoma de hipfisis o tumores extrahipofisiarios, lo que requerir estudios especficos antes de proceder a un tratamiento de fertilidad. Agonistas de la dopamina son muy utilizados en el tratamiento de hiperprolactinemia. Hay varios nuevos agonistas de la dopamina, pero los efectos de estos sobre los resultados reproductivos no ha sido evaluado por completo, y su seguridad en las mujeres que deseen quedar embarazadas no se han establecido. Agonistas dopaminergicos Dos ensayos clnicos (n = 306) compararon cabergolina con bromocriptina en mujeres con amenorrea por hiperprolactinemia, se inform que la cabergolina fue ms eficaz en el restablecimiento de la ovulacin y aumento de las tasas de embarazo (72% y 72% con cabergolina versus 52% y 48% con bromocriptina, respectivamente). [Nivel de evidencia 1++] Sin embargo, el fabricante aconseja la interrupcin de la cabergolina por lo menos un mes antes del embarazo. [Nivel de evidencia 4] II.II Mtodos quirrgicos de induccin de la ovulacin: drilling ovrico Los mtodos quirrgicos de induccin de la ovulacin en mujeres con SOP resistentes al citrato de clomifeno incluyen la perforacin ovrica laparoscpica con diatermia. Esta tcnica est diseada para crear varias lesiones en la superficie del ovario, que puede ayudar a corregir las anormalidades endocrinas y desencadenar la ovulacin. Una revisin sistemtica de cuatro ECA no encontr diferencias significativas entre la perforacin ovrica laparoscpica despus de 6-12 meses de seguimiento y 3-6 ciclos de induccin de la ovulacin con gonadotrofinas en la tasa de embarazo acumulativo o la tasa de aborto involuntario en mujeres con SOP resistentes a citrato de clomifeno. [Nivel de evidencia 1+] Las tasas de embarazos mltiples se redujeron considerablemente en las mujeres que concibieron despus del drilling ovrico laparoscpico. La evidencia es insuficiente para apoyar cualquier tcnica quirrgica sobre otra en relacin a la formacin de adherencias. [Nivel de evidencia 1+] El drilling ovrico laparoscpico puede imponer problemas tcnicos y riesgos anestsicos en pacientes obesas con PCOS. No hay datos sobre las consecuencias en la salud a largo plazo del drilling ovrico o de la formacin de adherencias.

RECOMENDACION
En las mujeres con trastornos de la ovulacin del Grupo I de la OMS (insuficiencia hipotlamo hipofisaria, que se caracteriza por amenorrea hipotalmica o Hipogonadismo Hipogonadotrfico) se les debe ofrecer la administracin hormona liberadora de

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gonadotrofinas pulstil o gonadotrofina con actividad luteinizante debido a que estos son efectivos en la induccin de la ovulacin. A las mujeres con trastornos de la Ovulacin Grupo II de la OMS (disfuncin hipotlamo hipofisaria), tales como el sndrome de ovario poliqustico se les debe ofrecer tratamiento con citrato de clomifeno (o tamoxifeno) como primera lnea de tratamiento para un mximo de 12 meses porque es probable que induzca la ovulacin. Las mujeres deben ser informadas del riesgo de embarazos mltiples asociados con ambos tratamientos citrato de clomifeno y tamoxifeno. En mujeres sometidas a tratamiento con citrato de clomifeno se debe realizar seguimiento con ultrasonido durante al menos el primer ciclo de tratamiento para asegurarse que reciben una dosis que reduce al mnimo el riesgo de embarazo mltiple. En mujeres anovulatorias con sndrome de ovario poliqustico que no han respondido a citrato de clomifeno y que tienen un ndice de masa corporal superior a 25 se les debe ofrecer metformina en combinacin con citrato de clomifeno porque esto aumenta la ovulacin y las tasas de embarazo. A las mujeres que se les indica metformina se les debe informar de los efectos secundarios asociados con su uso (como nuseas, vmitos y otros trastornos gastrointestinales). A las mujeres con trastornos de la ovulacin del Grupo II de la OMS, tales como el sndrome de ovario poliqustico que no ovulan con citrato de clomifeno (o tamoxifeno) se les puede ofrecer tratamiento con gonadotrofinas. Gonadotrofina menopusica humana, hormona foliculoestimulante urinaria o recombinante son igualmente eficaces para lograr el embarazo, debe considerarse la posibilidad de reducir al mnimo el costo en la prescripcin. A las mujeres con sndrome de ovario poliqustico que no han respondido al citrato de clomifeno se les debe ofrecer drilling ovrico laparoscpico, ya que es tan eficaz como el tratamiento con gonadotrofinas y no est asociado con mayor riesgo de embarazo mltiple. A las mujeres con trastornos de la ovulacin Grupo II de la OMS, como el sndrome de ovario poliqustico que ovulan con citrato de clomifeno, pero no han logrado el embarazo despus de 6 meses de tratamiento se les debe ofrecer citrato de clomifeno ms inseminacin intrauterina. A las mujeres con sndrome de ovario poliqustico que estn siendo tratadas con gonadotrofinas no se les debe ofrecer tratamiento con agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina simultneamente, ya que no mejora las tasas de embarazo, y se asocia con un mayor riesgo de hiperestimulacin ovrica. El tratamiento adyuvante con hormona de crecimiento y agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas y / o gonadotrofina menopusica humana durante la induccin de la ovulacin en mujeres con sndrome de ovario poliqustico que no responden a citrato de clomifeno no es recomendable porque no mejora las tasas de embarazo. La eficacia de la hormona liberadora de gonadotrofinas pulstil en mujeres con sndrome de ovario poliqustico resistentes a citrato de clomifeno es incierta y por tanto no se recomienda fuera de un contexto de investigacin

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A las mujeres con trastornos de la ovulacin, debido a hiperprolactinemia se les debe ofrecer tratamiento con agonistas de la dopamina. Se debera considerar la seguridad para su uso en el embarazo y minimizar los costos en la prescripcin.

III. Factor tubario


El manejo de la enfermedad tubaria tradicionalmente involucra ciruga, pero la FIV se ha convertido en el enfoque predominante en los ltimos aos. El manejo de la enfermedad tubaria por fecundacin in vitro no se diferencia de la utilizada para otras indicaciones. (Ver tcnicas de reproduccin asistida) La obstruccin proximal de las trompas es una causa comn de infertilidad tubaria. Sin embargo es probablemente sobre diagnosticada, ya que muchos embarazos intrauterinos se producen de forma espontnea en mujeres con obstruccin tubaria proximal diagnosticada por HSG y / o laparoscopia con colorante. [Nivel de evidencia 3] Si la ciruga tubaria es eficaz, puede permitir a las parejas concebir de forma natural sin ms intervencin. III.I Tratamiento quirrgico Microciruga tubaria y ciruga laparoscpica La microciruga con anastomosis tubocornual ha sido considerada como el tratamiento estndar para la obstruccin proximal de las trompas. Sin embargo, no se ha encontrado ningn ECA o estudios observacionales controlados comparando microciruga con ningn tratamiento o con FIV. Un estudio de series de casos ha reportado que el 27%, 47% y 53% de las mujeres con obstruccin tubaria proximal a las que se les haba practicado microciruga con anastomosis tubocornual tuvieron un nacimiento vivo dentro de uno, dos y 3.5 aos de la ciruga, respectivamente. [Nivel de evidencia 3] Una revisin de nueve estudios de series de casos reporto que aproximadamente el 50% de las mujeres con bloqueo tubario prximal sometidas a microciruga de anastomosis tubocornual lograron un embarazo a trmino. [Nivel de evidencia 3] Un estudio de cohortes con un perodo de seguimiento de tres aos reporto mayores tasas de embarazo en mujeres que se sometieron a ciruga tubaria en comparacin con aquellas que no lo hicieron (29% con ciruga frente al 12% sin ciruga, p <0,05). [Nivel de evidencia 2++] La ciruga fue ms eficaz en mujeres con enfermedad plvica leve (estadio I, el 67% con ciruga frente a 24% sin ciruga, p <0,05; estadio II, 41% con ciruga frente a 10% sin ciruga, p <0,05; estadio III, el 12% con ciruga frente al 3% sin ciruga, no significativo, y el estadio IV, 0% con ciruga, la enfermedad plvica era tan grave que la ciruga no se ofreci). Varias series de casos informaron que las tasas de embarazo despus de la ciruga tubaria eran comparables a los resultados de fertilizacin in vitro en mujeres con adherencias laxas, oclusin distal leve o bloqueo tubario proximal. [Nivel de evidencia 2++-3] Seguimiento de series de casos de mujeres despus de la ciruga por obstruccin tubaria distal informaron tasas de nacidos vivos de 20-30%. [Nivel de evidencia 3] El xito de la microciruga tubaria evaluada en series de casos se inform en una tasa de embarazo del 5% a los 36 meses, 25% a los 12 meses y 40% a los 50 meses. [Nivel de evidencia 3] Esto incluy un grupo heterogneo de mujeres con enfermedad tubaria proximal o distal. La severidad del dao tubario estaba estrechamente vinculada a los resultados, con mejores resultados en los pacientes con adherencias laxas y daos limitados, en comparacin con aquellos con patologa ms grave. Las tasas de xito de la ciruga tubaria se cree que depender adems de la gravedad del dao tubario, de otros factores como la edad de la paciente, la duracin de la esterilidad y de otros factores de esterilidad asociados. [Nivel de evidencia 3] Tambin se ha sugerido que el entrenamiento del especialista, la experiencia y disponibilidad de los equipos han tenido un efecto importante sobre los resultados de la ciruga tubaria. [Nivel de evidencia 4] Una revisin de una serie de diez casos (n = 1128) report una tasa acumulada de embarazo ectpico por embarazo de 23% en las mujeres que se sometieron a salpingoneostomia por obstruccin tubaria distal. [Nivel de evidencia 3] Otra revisin de cinco estudios de series de casos (n = 118) informo una tasa acumulada de embarazo ectpico por embarazo de 8% en las mujeres que se

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sometieron a anastomosis tubocornual por obstruccin tubaria proximal. [Nivel de evidencia 3] Varios estudios han evaluado diferentes tcnicas quirrgicas para la ciruga tubaria. Una revisin sistemtica de ocho ECA y 14 estudios observacionales evaluaron varias tcnicas quirrgicas para el tratamiento de la infertilidad tubaria y no encontr diferencias en las tasas de embarazo entre las diferentes tcnicas utilizadas como adhesiolisis con lser de CO2 y adhesiolisis con diatermia, salpingostoma con lser versus salpingostoma con diatermia. [Nivel de evidencia 1+] La revisin de los 14 estudios observacionales no detect una diferencia entre adhesiolisis laparoscpica y adhesiolisis con microciruga en la mejora de los resultados. [Nivel de evidencia 2++] Una revisin sistemtica de cinco ECA (n = 588) no encontr mejora en las tasas de embarazo con el uso de la hidrotubacin postoperatoria o hidrotubacin con esteroides o hidrotubacin con antibiticos o second-ook laparoscopico con adhesiolisis. [Nivel de evidencia 1+] El enfoque teraputico apropiado de la infertilidad tubaria depender de la seleccin cuidadosa de los pacientes de acuerdo a las circunstancias clnicas y a la participacin de la pareja en toma de decisiones. Series de casos retrospectivos indican que la mayora de los embarazos ocurren entre los 12 y 14 meses despus la ciruga tubaria, aunque la concepcin se ha producido antes en aquellos con mnima enfermedad. [Nivel de evidencia 3] Puede ser razonable discutir la FIV con las mujeres que no han concebido 12 a 18 meses despus de la ciruga tubaria. III.II Cateterizacin tubrica o canulacin La cateterizacin tubaria / canulacin puede realizarse utilizando un mtodo radiogrfico (Salpingografa selectiva combinada con la canalizacin de trompas) o un enfoque histeroscpico (Canulacin tubaria histeroscpica). La salpingografa selectiva puede proporcionar informacin sobre la obstruccin tubaria proximal y distal. Un ensayo clnico (n = 273) inform que la salpingografa selectiva era una prueba diagnstica mejor para la obstruccin tubaria proximal que la laparoscopia con colorante. [Nivel de evidencia 1++] La salpingografa selectiva combinada con la canalizacin tubaria puede ser adoptada como una tcnica para ver y tratar la obstruccin tubaria proximal en pacientes adecuadamente seleccionadas. Una revisin sistemtica mostr que la canulacin tubaria histeroscpica se asoci con una tasa de embarazo superior a la salpingografa selectiva con cateterismo tubario (49% con histeroscopa versus 21% con salpingografa). [Nivel de evidencia 2++-3] Dado que ningn grupo sin tratamiento se incluy en los estudios revisados, la probabilidad de embarazo espontneo sin tratamiento no puede ser determinada. El embarazo intrauterino en mujeres con obstruccin tubaria proximal diagnosticada tanto por HSG como con laparoscopia / colorante puede producirse sin tratamiento quirrgico. [Nivel de evidencia 3] La perforacin tubaria (una complicacin asociada con la canalizacin de trompas) se ha informado que se produce en el 2-5% de las mujeres sometidas a la canalizacin tubaria, aunque el significado clnico de esto no se inform. El embarazo ectpico se produjo en el 9-3% de mujeres que se someten a salpingografa selectiva ms cateterizacin tubaria. [Nivel de evidencia 2++-3]

RECOMENDACION
Las mujeres con enfermedad tubaria leve la ciruga tubaria puede ser ms eficaz que la ausencia de tratamiento. En los centros donde la experiencia adecuada est disponible, puede ser considerada como una opcin de tratamiento. En mujeres con obstruccin tubaria proximal la salpingografa selectiva ms cateterismo de trompas, o la canulacin tubaria histeroscpica, pueden ser opciones de tratamiento ya que mejoran la posibilidad de embarazo.

GRADO D

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IV.Endometriosis
En el tratamiento de problemas de fertilidad asociado con endometriosis, es ampliamente aceptado que la endometriosis mnima y leve puede considerarse equivalente a la esterilidad sin causa aparente (ESCA) y ser tratados igualmente. El tratamiento mdico, en ausencia de dolor plvico, no es una adecuada estrategia. El tratamiento quirrgico: ablacin de las lesiones de endometriosicas y la eliminacin de endometriomas es un tratamiento establecido, pero muchas mujeres con endometriosis de todas las severidades optan por tratamiento de fertilizacin in vitro. IV.I Tratamiento medico Supresin ovrica El tratamiento con supresores de la ovulacin (medroxiprogesterona, gestrinona, anticonceptivos orales combinados y GnRHa) no mejoraron las tasas de embarazo clnico en mujeres con endometriosis-asociada a infertilidad en comparacin con ningn tratamiento (OR 0,74; 95%: 0,48 a 1,15) o danazol (OR 1,3, IC 95%: 0,97 a 1,76) [Nivel de evidencia 1+] Los agentes comnmente utilizados para supresin de la ovulacin se sabe que producen efectos adversos significativos como aumento de peso, sofocos y prdida sea. IV.II Tratamiento quirrgico: ablacin Endometriosis Mnima y leve La ablacin laparoscpica o la reseccin de la endometriosis mnima y leve, ms adhesiolisis laparoscpica aumenta las tasas de embarazos y de nacidos vivos en comparacin con la laparoscopia diagnstica (OR agrupado 1,64; 95%: 1,05 a 2,57). [Nivel de evidencia 1+] En mujeres con endometriosis leve como factor de infertilidad solamente, la tasa de embarazo es mayor despus de la laparoscopia con lser y laparotoma en comparacin con el tratamiento mdico (81% con laparoscopia frente al 84% con laparotoma y el 54% con tratamiento mdico). [Nivel de evidencia 2++] Los beneficios de la ciruga deben ser equilibrados con los riesgos de la anestesia general y las complicaciones quirrgicas como adherencias postoperatorias. Endometrioma Un ECA encontr que la quistectoma laparoscpica aumento de las tasas acumuladas de embarazo a los 24 meses cuando se compar con el drenaje y la coagulacin en el tratamiento de los grandes endometriomas de ovario (66,7% versus 23,5%; OR 2.83, IC 95%: 1,01 a 7,50). [Nivel de evidencia 1++] Endometriosis moderada y severa Las tasas de embarazo son iguales o mayores en las pacientes tratadas con laparoscopia en comparacin con laparotoma. (54-66% con ciruga laparoscpica en comparacin con 36 a 45% con laparotoma). [Nivel de evidencia 2++] Tratamiento mdico postoperatorio Dos ECA compararon la GnRH postoperatoria con la conducta expectante y no encontraron diferencias significativas en las tasas de embarazo entre los dos regmenes. [Nivel de evidencia 1++]

RECOMENDACION
El tratamiento mdico de la endometriosis mnima y leve no mejora la fertilidad en mujeres subfrtiles y no debe ser ofrecido. En mujeres con endometriosis mnima o leve que se someten a laparoscopia se debe realizar la ablacin o reseccin quirrgica de la endometriosis ms adhesiolisis laparoscpica porque esto aumenta las probabilidades de embarazo. En mujeres con endometriomas ovricos se debe realizar la quistectoma laparoscpica porque esto aumenta las probabilidades de embarazo.

GRADO A

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En mujeres con endometriosis moderada o grave se debe realizar tratamiento quirrgico ya que mejora las probabilidades de embarazo. El tratamiento mdico post-operatorio no mejora las tasas de embarazo en mujeres endometriosis moderada a severa y no se recomienda.

C A

V. Anomalas uterinas
Adherencias, plipos, leiomiomas submucosos y tabiques pueden estar asociados a infertilidad, pero su papel en la causa de esterilidad no es clara. Algunos tipos de anomalas uterinas pueden tratarse quirrgicamente. V.I Tratamiento quirrgico Mioma uterino (leiomiomas) La incidencia de miomas en mujeres con esterilidad sin causa aparente se estima en 1,0-2,4%. Una revisin sistemtica sugiere que las mujeres con miomas submucosos tienen menores tasas de embarazo en comparacin con las mujeres con otras causas de esterilidad. La miomectoma no se asoci con un aumento de la tasa de nacidos vivos (RR 0.98, IC 95%: 0,45 a 2,41), pero se asoci con una mayor tasa de embarazo (RR 1,72, 95%: 1,13 a 2,58). [Nivel de evidencia 2++] Las mujeres con miomas uterinos intramurales tienen menor chance de embarazo comparadas con mujeres sin miomas luego de tcnicas reproduccin asistida. [Nivel de evidencia 2++] Un estudio de casos y controles encontr una menor tasa de embarazo en mujeres con miomas en comparacin con mujeres sin mioma (11% versus 25%). La tasa de embarazo en las mujeres despus de la miomectoma fue mayor que en mujeres con miomas no tratados (42% versus 25%) [Nivel de evidencia 3] Un ensayo clnico comparo la miomectoma abdominal versus miomectoma laparoscpica y no encontr diferencias en las tasas de embarazo y en las tasas de aborto involuntario en mujeres con miomas de gran tamao. Hubo una significativa mayor incidencia de fiebre postoperatoria y disminucin de la hemoglobina en las mujeres con miomectoma abdominal. [Nivel de evidencia 1++] El grupo elaborador de la gua recomienda el tratamiento de los miomas que deforman la cavidad uterina y/o aquellos que comprimen el ostium tubario. [Nivel de evidencia 4] tero tabicado El tero tabicado es una anomala congnita del tracto reproductor femenino. La incidencia no es mayor entre las mujeres con infertilidad en comparacin con otras mujeres (3,2%). Es ms comn en mujeres que han sufrido prdida recurrente de embarazos o partos prematuros. No se ha demostrado que la metroplastia histeroscpica aumente las tasas de embarazo en mujeres con infertilidad que tienen tero tabicado. [Nivel de evidencia 2++-3]

Adherencias intrauterinas Las adherencias intrauterinas son raras pero pueden resultar de una evacuacin uterina anterior o ciruga. Estn asociadas con oligo / amenorrea. Una serie de casos sugiere que la adhesiolisis histeroscpica restaura el patrn menstrual normal en el 81% de las mujeres en una serie de 16 mujeres infrtiles, el 63% (n = 10) concibi y 37% (n = 6) tuvo un hijo vivo. [Nivel de evidencia 3]

RECOMENDACION
En mujeres con amenorrea y adherencias intrauterinas la adhesiolisis histeroscpica es probable que pueda restaurar la menstruacin y mejorar la posibilidad de embarazo. Se recomienda el tratamiento de los miomas que deforman la cavidad

GRADO C D

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uterina y/o aquellos que comprimen el ostium tubario.

VI. Esterilidad sin causa aparente


La esterilidad sin causa aparente (idioptica), es un diagnstico de exclusin realizado en parejas que no han concebido y las investigaciones estndar no han detectado anomalas. Es responsable de alrededor del 40% de la esterilidad femenina y 8 a 28% de la esterilidad en las parejas. En estas parejas, la probabilidad de concepcin espontnea est relacionada con la duracin de la infertilidad. La tasa de embarazo espontneo ha sido estimada entre el 33- 60% a los tres aos y 36% en siete aos, aunque esto est influenciado por otros factores pronsticos conocidos, como la edad de la mujer. [Nivel de evidencia 2++/3] Los datos basados en estudios de seguimiento mostraron que el pronstico para el embarazo se mantuvo alto sin tratamiento hasta despus de tres aos de duracin de la infertilidad inexplicada. Con una duracin ms larga de la infertilidad, el pronstico cae un 25% por ao y es mucho peor en las mujeres de 35 aos o ms. Muchas parejas con esterilidad sin causa aparente son manejadas inicialmente con una conducta expectante y su manejo ulterior es esencialmente emprico y se debe principalmente al factor tiempo. Antiestrgenos (citrato de clomifeno) y la inseminacin intrauterina se utilizan generalmente como opciones intermedias, la etapa final del manejo incluye la FIV. No hay pruebas que sugieran que la ICSI mejora las tasas de embarazo por encima de las alcanzadas con la FIV en ESCA. Otros tratamientos, adems, que se han utilizado en el tratamiento de ESCA son lavado de trompas, tratamiento mdico con danazol o bromocriptina y la perfusin tubaria con esperma. Una revisin sistemtica en mujeres con esterilidad sin causa aparente, mostr que el tratamiento con citrato de clomifeno en comparacin con ningn tratamiento aumento de las tasas de embarazo clnico por mujer (OR 2.37, IC 95%: 1,22 a 4,62) y por ciclo de tratamiento (OR 2.5, IC 95%: 1,35 a 4,62). [Nivel de evidencia 1+] No se encontraron mejoras en las tasas de embarazo con el uso de bromocriptina o danazol comparadas con placebo. [Nivel de evidencia 1+]

RECOMENDACION
A las mujeres con esterilidad sin causa aparente se les debe informar que el tratamiento con citrato de clomifeno aumenta las probabilidades de embarazo, pero que esto debe ser equilibrado por los posibles riesgos del tratamiento, especialmente el embarazo mltiple

GRADO A

Pregunta N 5: Tratamientos de reproduccin asistida: cuales son y que pacientes tienen indicacin?
Se denomina reproduccin asistida a todos los tratamientos que tienen que ver con los medios de concepcin que no sean el coito normal. Con frecuencia implican la manipulacin de los gametos o embriones, incluye: inseminacin intrauterina (IIU); fertilizacin in vitro (FIV); inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI); transferencia intratubaria de gametos (GIFT); transferencia intratubaria de cigoto (ZIFT); inseminacin de donante; criopreservacin y dems procedimientos relacionados. Aquellos procedimientos que implican la manipulacin de embriones o gametos donados deberan estar regulados por una ley o autoridad competente, actualmente en Argentina no contamos con un marco regulatorio para la realizacin de estas tcnicas. Hay preocupacin por el impacto en los servicios de salud y en los recursos de los nacimientos mltiples como resultado de un tratamiento de fertilidad.

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Inseminacin intrauterina (IIU)


La IIU implica la inseminacin de los espermatozoides en el tero en ciclos naturales (sin estimulacin) o despus de la induccin de la ovulacin mediante antiestrgenos o gonadotrofinas. Indicaciones de IIU Factor Masculino La IIU se utiliza para el manejo del factor masculino de esterilidad cuando el semen es de calidad suficiente para que haya de dos a cinco millones de espermatozoides mviles disponibles a partir de la preparacin del esperma. Sin embargo, los criterios especficos para el uso del semen en la IIU varan de clnica a clnica. Dos revisiones sistemticas compararon IIU con coito programado y / o inseminacin intracervical en parejas con esterilidad masculina. En comparacin con el coito programado, la inseminacin intrauterina se asocio con aumento de las tasas de embarazo por ciclo tanto en ciclos naturales como con induccin de la ovulacin. [Nivel de evidencia 1+] No hubo diferencias entre las tasas de embarazo en ciclos estimulados y no estimulados. La IIU con induccin de la ovulacin conlleva riesgo de embarazo mltiple. Esterilidad sin causa aparente (ESCA) No se encontraron ECA que evaluaran los efectos de la IIU con y sin estimulacin en comparacin con el manejo expectante (sin tratamiento) de las parejas con esterilidad sin causa aparente. Un ensayo clnico (n = 932 parejas, n = 2.678 ciclos) reporto menores tasas de embarazo por pareja en ESCA sometidos a inseminacin intracervical comparados con IIU. [Nivel de evidencia 1++] Se report una mayor fecundidad en IIU con induccin con-citrato de clomifeno en comparacin con las relaciones sexuales periovulatorias. [Nivel de evidencia 1++] Varios ECA mostraron que la IIU + induccin con gonadotrofina aumento las posibilidad de embarazo en comparacin con relaciones sexuales + induccin con gonadotrofinas. [Nivel de evidencia 1+] La induccin de la ovulacin ms IIU aumento significativamente las tasas de embarazo en comparacin con la IIU sola (OR 1,7, 95% IC: 1,2 a 2,6). [Nivel de evidencia 1++] Sin embargo, la estimulacin ovrica aument los embarazos mltiples. Una revisin sistemtica que comparo la IUI con y sin induccin de la ovulacin con la FIV en parejas con ESCA no encontr diferencias significativas en las tasas de nacidos vivos. [Nivel de evidencia 1+] Endometriosis Cuando la IUI se utiliza en el tratamiento de problemas de fertilidad asociados con endometriosis se debe considerar que la endometriosis (generalmente mnima y leve) es equivalente a la esterilidad sin causa aparente. Una revisin sistemtica de tres ECA que comparaban la IIU con o sin induccin de la ovulacin en mujeres con endometriosis mnima y leve inform resultados contradictorios. Un ECA encontr que la IIU ms gonadotrofinas para induccin de la ovulacin aumento significativamente las tasas de nacidos vivos, en comparacin con ningn tratamiento. [Nivel de evidencia 1++] El segundo ECA no mostr diferencias en las tasas de natalidad entre hMG ms IIU en comparacin con el manejo expectante, pero inform cinco casos de sndrome de hiperestimulacin ovrica (20%). [Nivel de evidencia 1++] Cuando se combinan estos dos ECA mostraron un RR de 2.3 (IC 95%: 1,1 a 4,6) en las tasas de nacidos vivos con IIU ms gonadotrofinas versus conducta expectante. El tercer ECA encontr que los ciclos alternos de gonadotrofinas ms IIU aumentaron las tasas de embarazo en comparacin con IIU sola (19% con gonadotrofinas ms IIU frente al 0% con IIU). [Nivel de evidencia 1++] Las tasas de embarazo mltiple se informaron entre 18% y 33% en estos tres ensayos.

Fertilizacin in vitro (FIV)


Los principales procedimientos involucrados en el tratamiento de fecundacin in vitro son: Downregulation Hipofisaria: frenar el ciclo natural de ovulacin para facilitar el control de la induccin de la ovulacin.

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Induccin de la ovulacin: administracin de gonadotrofinas para estimular el desarrollo de varios folculos seguido de la administracin de hCG para madurar los vulos recoleccin de vulos seguido por la produccin o recuperacin de semen FIV Transferencia de los embriones resultantes al tero Soporte lteo: La administracin de hormonas para ayudar a la implantacin de los embriones. La HFEA considera que un ciclo de tratamiento de FIV se inicia cuando se administran los medicamentos para la estimulacin ovrica o, si no se utilizan medicamentos, cuando se realiza un intento para recoger vulos. Indicaciones de FIV Con la excepcin de los desordenes de la ovulacin, la opcin final de tratamiento para la mayora de las categoras de los problema de fertilidad es la FIV y sus tecnologas relacionadas. Las indicaciones reconocidas en el tratamiento de fecundacin in vitro son: factor masculino de esterilidad, cuando el tratamiento mdico / quirrgico y la inseminacin intrauterina no han logrado un nacido vivo o se consideran inapropiados enfermedad tubaria, cuando la ciruga no ha resultado en un nacido vivo o se considera que es inadecuada endometriosis, cuando la ciruga y la IIU no han logrado un nacimiento vivo o se consideran inadecuadas Esterilidad sin causa aparente (ESCA) de tres aos de duracin en las que el tratamiento mdico y la IIU no han dado lugar a un nacido vivo o se consideran inapropiadas fallo en la espermatognesis, causado por un tratamiento previo para el cncer cuando el semen criopreservado no es adecuado para IIU insuficiencia ovrica causada por un tratamiento previo para el cncer cuando los vulos o embriones han sido criopreservados

Adems, la edad de las mujeres debe tenerse en cuenta cuando se considera que otros tratamientos deben ser realizados antes de proceder a una fecundacin in vitro. La duracin de la infertilidad ha demostrado ser un factor importante para determinar la posibilidad de embarazo, con o sin tratamiento. De las parejas que no han concebido en el plazo de un ao el 50% lo harn de forma espontnea en el ao siguiente. Las parejas que no han concebido despus de dos aos slo tienen una posibilidad 12% de concebir en el ao siguiente. [Nivel de evidencia 3] El anlisis de la base de datos HFEA mostr una disminucin significativa en la tasa de nacimientos vivos con FIV con aumento de la duracin de la infertilidad de uno a 12 aos, que persisti despus de ajustarlo por la edad de la mujer. La causa de la infertilidad no tuvo un efecto significativo sobre el resultado anterior, pero el antecedente de embarazo y de un nacido vivo aument la probabilidad de xito del tratamiento. Otro estudio no encontr diferencias significativas en las tasas acumulativas de embarazo entre las causas de la infertilidad en las mujeres que se sometieron a FIV. [Nivel de evidencia 3] Las tasas de concepcin acumulada y de nacimientos vivos entre las mujeres sometidas a FIV informaron ser ms baja en pacientes con infertilidad masculina o mltiples factores de infertilidad. Las tasas acumuladas de embarazo fueron significativamente mayores en las parejas con infertilidad secundaria, en comparacin con las parejas con infertilidad primaria. En los casos esterilidad tubaria, endocrinolgica y ESCA la tasa de xito de la FIV es comparable con la probabilidad de concepcin natural de parejas jvenes y frtiles. [Nivel de evidencia 3] Factores que afectan los resultados en la FIV Ciruga para hidroslpinx antes de la FIV [Nivel de evidencia 1+] Edad de la mujer (23-39 aos) Nmero de embriones a transferir y embarazo mltiple Nmero de ciclos de tratamiento previo Antecedentes de embarazo

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Alcohol, tabaco y consumo de cafena Peso corporal Transferencia intratubaria de gametas (GIFT) GIFT es una tcnica que ha sido desarrollado junto con la FIV utilizando la misma tecnologa, pero donde los vulos una vez recogidos, se transfieren por va laparoscpica a las trompas de Falopio junto con espermatozoides mviles preparados para permitir que ocurra la fertilizacin in vivo. GIFT no es ampliamente utilizada actualmente debido a la necesidad de una laparoscopia. Ha sido ampliamente utilizada en el manejo de las parejas con problemas inexplicables de factor masculino, y donde la transferencia transcervical de embriones es imposible. Transferencia intratubaria de cigoto (ZIFT) ZIFT es una tcnica que no es ampliamente practicada, sino que se ha desarrollado junto con la FIV con la misma tecnologa. Cuando la transferencia embrionaria transcervical es imposible, la transferencia laparoscpica de embriones a la trompa de Falopio despus de la fertilizacin in vitro ofrece una ruta alternativa. No se encontraron diferencias significativas en las tasas de embarazo entre las mujeres sometidas a FIV y ZIFT y transferencia de embriones para todas las causas de infertilidad excluidos factores tubarios. Existe una probabilidad dos veces mayor de tener un embarazo ectpico en ZIFT que en FIV. [Nivel de evidencia 1+]

Inyeccin intracitoplasmtica de esperma (ICSI)


ICSI es una tcnica utilizada en el tratamiento de fecundacin in vitro, generalmente se requiere cuando el nmero de espermatozoides es demasiado bajo para que ocurra la fecundacin a travs de la incubacin de espermatozoides mviles con un ovulo, que es el enfoque estndar de la FIV. Como resultado, la ICSI permite que la fertilizacin de un vulo sea posible con un espermatozoide, por lo que se ha convertido en el mtodo estndar de tratamiento cuando la calidad del semen es muy pobre o cuando los espermatozoides tienen que ser recuperados quirrgicamente debido a que el hombre tiene azoospermia. Indicaciones para ICSI Uso en oligozoospermia y otras causas de baja calidad del semen Para las parejas con semen borderline (concentracin 10-20 milln / ml, la motilidad 30-50%, la morfologa 4-14% de formas normales) ICSI resulto en tasas de fertilizacin ms altas, en comparacin con FIV convencional. Las parejas con semen de muy mala calidad (concentracin < 10 millones / ml, motilidad < 30%, < 4% de formas normales) tendrn mejores resultados de fertilizacin con ICSI que con la inyeccin de esperma en subzona o FIV adicionales. [Nivel de evidencia 1+] ICSI ha mejorado significativamente la probabilidad de fertilizacin en parejas con varones con subfertilidad en comparacin con la FIV, sin embargo, 3,1 ciclos de ICSI pueden ser necesarios para evitar un fracaso completo de la fertilizacin despus de la FIV convencional. [Nivel de evidencia1+] Azoospermia obstructiva Un estudio de series de casos reporto que la aspiracin de espermatozoides por MESA, TESA y TESE fue 100% exitosa en los hombres con azoospermia obstructiva antes de ICSI con una tasa de embarazo del 41%. [Nivel de evidencia 3] Azoospermia no obstructiva Una serie de casos reporto que, aunque las tasas de fertilizacin con ICSI con espermatozoides de testculo en hombres con azoospermia no obstructiva es significativamente menor que en azoospermia obstructiva, las tasas de embarazo y de implantacin del embrin son similares. [Nivel de evidencia 3] Uso en pareja con fallo en la fertilizacin

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ICSI se ofrece a las parejas con fallos previos de fertilizacin en los ciclos de fecundacin in vitro, con buenos resultados. Sin embargo, el resultado de la ICSI puede depender de sus indicaciones. Los estudios de series de casos han encontrado que la ICSI es mejor para el tratamiento del factor masculino severo que para fallos previos de fertilizacin en ciclos de FIV, cuando el varn tiene parmetros de semen por lo dems normales.[Nivel de evidencia 3] Pobres resultados de ICSI pueden ser debido a la coexistencia de defectos en los ovocitos no superadas por ICSI. Varios estudios han encontrado una correlacin negativa significativa entre la edad de las mujeres y los resultados de embarazo, especialmente despus de los 35 aos. Esto puede ser debido a los bajos rendimientos de los ovocitos o mala calidad de los ovocitos asociada con la edad las mujeres y demuestra que la ICSI no siempre supera los factores femeninos. [Nivel de evidencia 3]

Inseminacin de donante
Indicaciones La infertilidad masculina afecta a alrededor del 25% de todas las parejas infrtiles. Hasta que la ICSI lleg a estar disponible, la principal tcnica para el tratamiento de infertilidad por factor masculino en la azoospermia o anomalas graves en la calidad del semen era la inseminacin con esperma donado. La inseminacin de donante es tambin indicada cuando la pareja masculina es probable que tenga una enfermedad gentica heredable, una infeccin como el VIH o si la incompatibilidad Rh severa ha sido un problema debido al estado homocigoto de la pareja masculina. Screening de los donantes de esperma El Cdigo de Prcticas clnicas de la HFEA requiere tomar todas las medidas razonables para evitar la transmisin de graves trastornos genticos indica un lmite mximo obligatorio de edad de 45 aos para los donantes de esperma. Es tambin obligatorio que la informacin y el asesoramiento pre-y post-prueba sean proporcionados al donante por una persona debidamente capacitada o por un consejero gentico. [Nivel de evidencia 4] La Sociedad Britnica de Androloga ha publicado las guas de consenso sobre la seleccin y screening de donantes de esperma especficamente para la proteccin de trastornos genticos hereditarios de los hijos de tratamientos de inseminacin artificial y de las mujeres portadoras de una infeccin. Las Guas britnicas de la Sociedad de Androloga sugieren un lmite mximo de edad de 40 aos para que los donantes de espermatozoides. [Nivel de evidencia 3-4] Sin embargo, las directrices emitidas por la Sociedad Britnica de Androloga son opcionales, mientras que el lmite superior de edad HFEA es obligatorio. La Sociedad Britnica de Androloga recomienda que los donantes de esperma sean examinados para anomalas del cariotipo, cromosmicas, y enfermedades autosmicas recesivas (como fibrosis qustica, beta talasemia, anemia falciforme y enfermedad de Tay-Sachs) y antgeno rh. [Nivel de evidencia 3-4] Estas directrices tambin recomiendan la exclusin de los donantes de esperma que son seropositivos para VIH, virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C, sfilis, C. trachomatis y citomegalovirus.

Donacin de ovocitos
Indicaciones Insuficiencia ovrica prematura La principal indicacin para el uso de ovocitos de donantes es la insuficiencia ovrica prematura, ya sea primaria o secundaria. Las causas de la falla ovrica prematura que son potencialmente susceptibles de ovocitos donados incluyen ooforectoma quirrgica, dao gonadal irreversible despus de ciertos regmenes de quimioterapia o radioterapia, sndrome de Turner y otras anomalas cromosmicas que causan disgenesia gonadal. Adems, la donacin de ovocitos puede ser empleada para evitar el riesgo de transmisin de una enfermedad gentica en los casos en que el estado de portador de la pareja se conoce. Las tasas de xito de la FIV con donante de ovocitos fueron similares en mujeres con o sin insuficiencia ovrica primaria, a pesar de las diferencias reconocibles en la edad del receptor y el grado de infertilidad del factor masculino. [Nivel de evidencia 2++] Las mujeres con marcada disminucin de la reserva ovrica deben ser aconsejadas sobre las

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bajas posibilidades de concepcin utilizando sus propios gametos, incluso con reproduccin asistida, y debe ofrecerse la opcin de ovocitos de donantes o adopcin. [Nivel de evidencia 4] La donacin de vulos es la tcnica ms exitosa para producir el embarazo en la mujer perimenopusica. [Nivel de evidencia 4] La menopausia precoz debido al agotamiento de los folculos ovricos ocurre en aproximadamente 1% de las mujeres antes de los 40 aos y, cuando hay poca capacidad folicular remanente, el vulo de donante puede representar la mejor oportunidad de un embarazo exitoso. [Nivel de evidencia 3] Si bien la donacin de ovocitos en mujeres con menopausia prematura ha sido ampliamente aceptada en el Reino Unido, el uso de la donacin de ovocitos para lograr el embarazo despus del inicio de la menopausia natural (tpicamente entre las edades de 45 aos y 55 aos) sigue siendo controvertido. Sndrome de Turner Los embarazos espontneos en las mujeres con sndrome de Turner se asocian con un alto riesgo de aborto espontaneo y un riesgo incrementado de trisoma 21 en sus hijos. [Nivel de evidencia 3] La donacin de ovocitos ofrece a las mujeres con falla ovrica debido al sndrome de Turner, la posibilidad de embarazo y un nacido vivo. La evaluacin pre-tratamiento es esencial para excluir las manifestaciones fenotpicas del sndrome que podra poner en peligro un embarazo exitoso, incluyendo la dilatacin aortica y lesiones cardiacas. Insuficiencia ovrica despus de la quimioterapia o la radioterapia El tratamiento contra el cncer puede causar insuficiencia ovrica y las mujeres enfrentan opciones limitadas para la preservacin de su fertilidad. La criopreservacin de ovocitos ha tenido un xito muy limitado, en la actualidad su uso antes de la quimioterapia no es una opcin viable. Sin embargo, la criopreservacin de embriones es posible y otra solucin es la donacin de ovocitos seguido por FIV.

Fallo en la FIV La donacin de ovocitos tambin se ha defendido en ciertos casos de fallo repetido de FIV, en particular en aquellos en los que se ve comprometida la calidad del ovocito, el fracaso de la fecundacin en ESCA tambin ha sido tratado con este mtodo. Trastornos genticos Las enfermedades genticas hereditarias se pueden evitar con el uso de ovocitos de donantes. Un estudio de series de casos utilizo ovocitos de donante en cuatro mujeres con trastornos genticos hereditarios encontr que el uso de ovocitos de donantes era una prctica exitosa, y en la actualidad una tcnica disponible para la prevencin de desordenes genticos. [Nivel de evidencia 3] Screening de donantes de ovocitos Donantes jvenes proporcionaron una mayor tasa embarazo exitoso en los beneficiarios (59,1%, 45,9%, 30,5%, 30,9% y 27,3% para los grupos de edad 20-22 aos, 26-28 aos, 32-34 aos y ms de 38 aos, respectivamente), lo que sugiere que la edad debe ser un factor importante en la seleccin de donantes [Nivel de evidencia 3]. Se sugiere limitar la edad de las mujeres donantes de ovocitos a menores de 35 y 34 aos de edad para disminuir el riesgo de descendencia aneuploide. [Nivel de evidencia 3-4] Dada la alta prevalencia de fibrosis qustica, que es el trastorno ms comn autosmico recesivo en el norte de Europa, la HFEA recomienda el examen, tanto donantes de vulos como de esperma para el estado de portador de fibrosis qustica y la enfermedad de Tay-Sachs, y tambin la deteccin de citomegalovirus y VIH.

Aplicaciones de la criopreservacin en el tratamiento del cncer


Los onclogos deben ser conscientes de las condiciones para las que se dispone de tratamiento y facilitar la crioconservacin de gametos y embriones. Los procedimientos deben realizarse antes

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de comenzar la quimioterapia o radioterapia que puedan afectar a la fertilidad. [Nivel de evidencia 4]

RECOMENDACIN
A las parejas con problemas leves del factor masculino de fertilidad, esterilidad sin causa aparente y endometriosis mnima o leve se les debe ofrecer hasta seis ciclos de inseminacin intrauterina porque esto aumenta las probabilidades de embarazo. Cuando la inseminacin intrauterina se utiliza para tratar los problemas de fertilidad masculina, la estimulacin ovrica no se debe ofrecer porque no es clnicamente ms eficaz que la inseminacin intrauterina sin estimulacin y conlleva el riesgo de embarazo mltiple. La inseminacin intrauterina en el manejo de ESCA con y sin induccin de la ovulacin es ms eficaz que ningn tratamiento. Sin embargo, la estimulacin ovrica no se debe ofrecer, a pesar que est asociada a la tasa de embarazo ms alta que la inseminacin intrauterina sin estimulacin, ya que conlleva riesgo de embarazo mltiple. Cuando la inseminacin intrauterina se utiliza para manejo de la endometriosis mnima o leve, las parejas deben ser informadas que la induccin de la ovulacin aumenta las tasas de embarazo en comparacin con ningn tratamiento, pero que la eficacia de la inseminacin intrauterina sin estimulacin es incierta. A las parejas en las que la edad de la mujer es de 23 a 39 aos en el momento del tratamiento y que tienen una causa identificada para sus problemas de fertilidad (tales como azoospermia u oclusin tubaria bilateral) o que tienen infertilidad de una duracin mnima de 3 aos se les debe ofrecer hasta tres ciclos estimulados de un tratamiento de fecundacin in vitro. A las mujeres con hidroslpinx se les debe ofrecer salpingectoma, preferiblemente laparoscpica, antes de la FIV porque esto aumenta las probabilidades de un nacido vivo. Las mujeres deben ser informadas que la probabilidad de un nacimiento vivo despus de la fertilizacin in vitro vara con la edad y que el rango de edad ptima para el tratamiento de fertilizacin es 23-39 aos. Las probabilidades de un nacimiento vivo por ciclo de tratamiento son: para las mujeres de 23 a 35 aos superior al 20% pero no mayor a 30% para las mujeres de 36 a 38 aos 15% para las mujeres de 39 aos 10% para las mujeres de 40 aos o ms 6% La eficacia de un tratamiento de fecundacin in vitro en mujeres menores de 23 aos es incierto mujeres porque muy pocas personas en este rango de edad tienen tratamientos de fertilizacin in vitro. Las parejas deben ser informadas que la probabilidad de embarazos mltiples con FIV depende del nmero de embriones transferidos en cada ciclo de tratamiento. Para equilibrar la probabilidad de un nacimiento y el riesgo de embarazo mltiple y sus consecuencias, no ms de dos embriones deben ser transferidos en cualquier ciclo de FIV. Las parejas deben ser informadas que la probabilidad de un nacimiento

GRADO A

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vivo despus de un tratamiento con FIV es buena para los tres primeros ciclos de tratamiento, pero que la efectividad despus de tres ciclos es incierta. Las mujeres deben ser informados que el tratamiento de fecundacin in vitro es ms eficaz en mujeres que ya han estado embarazadas y / o tuvieron un nacimiento vivo. Las parejas deben ser informadas que el consumo de ms de una unidad de alcohol por da reduce la eficacia de los procedimientos de reproduccin asistida, en particular en el tratamiento de fertilizacin in vitro. Las parejas deben ser informadas que el tabaquismo materno y paterno puede afectar negativamente las tasas de xito de los procedimientos de reproduccin asistida, como fertilizacin in vitro. Las parejas deben ser informadas que el consumo de cafena tiene efectos adversos sobre las tasas de xito de los procedimientos de reproduccin asistida, incluyendo la fertilizacin in vitro. Las mujeres deben ser informados que el ndice de masa corporal femenina ideal sera en el rango 19-30 antes de comenzar la reproduccin asistida, y que un IMC fuera de este rango es probable que reduzca el xito de los procedimientos de reproduccin asistida. No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de la transferencia intratubaria de gametos o la transferencia intratubaria de cigoto en lugar de la fecundacin in vitro en parejas con ESCA o factor masculino de esterilidad. Las indicaciones reconocidas para el tratamiento de ICSI son: dficit severo en la calidad del semen azoospermia obstructiva azoospermia no obstructiva. Adems, ICSI debe ser considerado en parejas en las que un tratamiento anterior de fecundacin in vitro ha fallado. El uso de la inseminacin de donante se considera eficaz en el manejo de problemas de fertilidad asociados a las siguientes condiciones: azoospermia obstructiva azoospermia no obstructiva enfermedades infecciosas en la pareja (como el VIH) isoimmunisacin rh grave dficit severo en la calidad del semen en parejas que no desean someterse a inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides. La inseminacin de donante tambin se debe considerar en ciertos casos donde hay un alto riesgo de transmitir una enfermedad gentica a la descendencia. El uso de ovocitos de donantes se considera eficaz en el manejo de problemas de fertilidad asociados a las condiciones siguientes: insuficiencia ovrica prematura disgenesia gonadal incluyendo el sndrome de Turner ooforectoma bilateral fallo ovrico despus de la radioterapia o quimioterapia en algunos casos de fracaso del tratamiento de fertilizacin in vitro. Donacin de ovocitos tambin se debe considerar en ciertos casos donde hay un alto riesgo de transmitir una enfermedad gentica a la descendencia.

C C

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Algoritmo 1. reas de Trabajo

Parejas con problemas de esterilidad

Asesoramiento inicial

Evaluacin inicial, estudios de baja complejidad (espermograma, evaluacin de la ovulacin, HSG)

Estudios de mayor complejidad Tratamiento

Mdico general Gineclogo general Especialista en esterilidad

Gineclogo general Especialista en esterilidad Especialista en esterilidad

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Algoritmo 2. Abordaje inicial de la pareja estril


Incapacidad para lograr el embarazo luego de dos aos de relaciones sexuales frecuentes, sin proteccin en parejas en edad reproductiva.

Esterilidad

Asesoramiento en la 1 consulta: -Probabilidad acumulada de embarazo en la poblacin general: 84% en el primer ao 92% en el segundo ao -La fertilidad disminuye con la edad de la mujer -Estilo de vida: Relaciones sexuales cada 2-3 das Evitar la ingesta de alcohol. Abandono de tabaco IMC ideal de 19-29 Informacin acerca del uso de drogas prescriptas, de venta libre y de abuso Informacin acerca de los factores ocupacionales -Ofrecer asesoramiento preconcepcional Acido flico Vacunacin para rubeola Serologa Screening de cncer de cuello de tero

Investigacin precoz y derivacin al especialista si: -Historia de factores predisponentes: Amenorrea Oligomenorrea Enfermedad plvica inflamatoria Testculos no descendidos -Mujeres > o = 35 aos -Personas con HIV, Hepatitis B y Hepatitis C Tratamientos previos para el cncer

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Algoritmo 3. Investigacin Inicial de la pareja estril


Parejas que no logran embarazo luego de un ao de relaciones sexuales frecuentes sin proteccin Hombre Mujer

Anlisis de Semen: Comparar con los valores de referencia de la OMS

Evaluacin de la ovulacin: -Frecuencia y regularidad de los ciclos menstruales -Progesterona srica el da 21 en ciclos de 28 das y ms tarde en ciclos ms prolongados -Gonadotrofinas sricas FSH y LH da 3 del ciclo

Evaluar permeabilidad tubaria: Los resultados del anlisis del semen y le la ovulacin se deben conocer antes de evaluar la permeabilidad tubaria -Screening para Chlamydia trachomatis previo a la instrumentacin uterina o ATB profilaxis -HSG si no hay historia de comorbilidad (endometriosis, EIP, embarazo ectpico) -Laparoscopia con colorante si hay historia de comorbilidad

Anormal

Normal (Ver ESCA)

Ovulacin (Ver ESCA) No hay ovulacin

Normal

ESCA -Semen normal -Sin desordenes de la ovulacin -Sin oclusin tubaria

Grupo I de la OMS (Falla hipotlamohipofisaria)

Anormal Obstruccin Tubaria Endometriosis

Grupo II de la OMS (Sndrome de ovario poliqustico)

Hiperprolactinemia

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Algoritmo 4. Tratamiento por el especialista en esterilidad


Tratamiento
Factor Masculino Hipogonadismo hipogonadotrfico: -gonadotrofinas Azoospermia Obstructiva: -ciruga -recuperacin de esperma Alteraciones leves del semen: -IIU sin induccin de la ovulacin x 6 ciclos Falla eyaculatoria: -tratamiento mdico -recuperacin espermatica Desordenes de la ovulacin Factor Femenino Factor tubario: -Considerar FIV -ciruga tubaria si hay enfermedad tubaria leve -Cateterizacin tubaria o canulacin si hay oclusin proximal ESCA

Endometriosis

-clomifeno -IIU x 6 ciclos sin induccin de la ovulacin -Perfusin tubaria espermatica

Grupo I de la OMS Gonadotrofinas GnRH pulstil

Grupo II de la OMS -clomifeno (hasta 12 meses si hay ovulacin) Si se logra la ovulacin pero no el embarazo luego de 6 meses: -clomifeno + IIU Si no hay ovulacin con clomifeno: -metformina + clomifeno -hMG, uFSH con monitoreo ecogrfico -Drilling ovrico

Mnima leve -ablacin quirrgica reseccin y adhesiolisis laparoscpica Si no hay embarazo -IIU con induccin de la ovulacin x 6 ciclos con monitoreo ecogrfico por riesgo de OHSS y embarazo mltiple

Endometrioma -quistectoma laparoscpica

Hiperprolactinemia -Bromocriptina

Moderada-Severa -ciruga

Reproduccin asistida

IIU

FIV

ICSI

Inseminacin de donante

Donacin de ovocitos

Factor Masculino leve ESCA IIU x 6 ciclos sin Induccin de la ovulacin

Endometriosis mnima-leve PCO IIU x 6 ciclos con induccin de la ovulacin

Factor masculino Factor tubario ESCA de 3 aos de duracin Endometriosis (Cuando el tratamiento mdico, quirrgico o la IIU no lograron el embarazo o se consideran inadecuadas Fallo en la espermatognesis Falla ovrica (x tratamiento previo para el cncer)

Alteraciones severas de la calidad del semen Azoospermia Malos resultados con FIV

Azoospermia Enfermedades infecciosas/ genticas en el hombre Isoinmunizacin rh severa Deficiencias severas del semen

Falla ovrica precoz Disgenesia gonadal (Turner) Ooforectoma bilateral Falla ovrica por quimioterapia o radioterapia Fallo en la FIV Desordenes genticos heredables

Factores que afectan los resultados de la FIV -salpingectoma en hidroslpinx previo a la FIV -edad ptima 23-39 aos -embarazo, nacido vivo anterior -IMC ideal 19-30 -bajo consumo de alcohol y cafena -no fumar -mayor probabilidad de embarazo los primeros 3 ciclos

Screening para HIV, VHB, VHC,

Screening Cariotipo en hombres

Induccin de la ovulacin

Screening en hombres donantes segn las guas britnicas de androloga Evaluacin de la pareja femenina: confirmar ovulacin HSG si no hay embarazo luego de 3 ciclos

Screening del donante de ovocitos segn las guas de la HFEA

Transferencia embrionaria

Soporte lteo

Informar riesgo de OHSS y embarazo mltiple

Algoritmo 5. Tcnicas de reproduccin asistida

Abreviaturas
BMI ndice de masa corporal CBAVD Ausencia congnita bilateral de conductos deferentes CC Citrato de clomifeno IC Intervalo de confianza DNA cido desoxirribonucleico ESHRE European Society for Human Reproduction and Embryology FAST Sistema de transferencia tubaria de esperma FSH Hormona Folculo Estimulante FSP Perfusin tubaria de esperma GIFT Transferencia intratubaria de gametas GnRH Hormona liberadora de gonadotrofina GnRHa Agonista de Hormona liberadora de gonadotrofina HFEA Human Fertilisation and Embryology Authority HIV Virus de la Inmunodeficiencia Humana hCG Gonadotrofina corinica humana hMG Gonadotrofina menopusica humana HSG Histerosalpingografia HyCoSy Histerosalpingo-ecografa con contraste ICSI Inyeccin intracitoplasmtica de esperma IIU Inseminacin intrauterina FIV Fertilizacin in vitro LH Hormona Luteinizante MESA Aspiracin espermtica microquirrgica de epiddimo NICE National Institute for Clinical Excellence OHSS Sndrome de Hiperestimulacin ovrica OMS Organizacin Mundial de la Salud OR Odds ratio SOP Sndrome de ovario poliqustico PESA Aspiracin percutnea espermtica de epiddimo pGnRH Hormona liberadora de gonadotrofina pulstil PROST Transferencia tubaria en estadio de proncleo RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists ECA Ensayos clnicos controlados aleatorizados rhCG Gonadotrofina corinica humana recombinante rFSH Hormona Folculo estimulante recombinante RR Riesgo relativo SUZI Inyeccin de esperma en subzona TEFNA Aspiracin testicular con aguja fina TESA Aspiracin espermtica de testculo TESE Extraccin testicular de esperma uhCG Gonadotrofina corinica humana urinaria uFSH Hormona Folculo estimulante urinaria ZIFT Transferencia intratubaria de cigoto

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