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Estimulacin Vagal en la Epilepsia: Consideraciones Anestsicas


Autores Responsables: Drs: Mara Luisa Meiln; Luis Quecedo Gutierrez
Mdicos Adjuntos Hospital de la Princesa. Madrid. Espaa

Primera Publicacin: Noviembre 1999 Actualizado: Junio 2000

NDICE
INTRODUCCIN ANATOMIA FISIOLOGIA Y BASES TERICAS. TCNICA QUIRRGICA TCNICA ANESTSICA.COMPLICACIONES BIBLIOGRAFA

INTRODUCCIN (Volver a enlaces rpidos)


La epilepsia es una enfermedad crnica con una incidencia del 1% que altera en gran m edida la calidad de vida de los pacientes afectados. (1) A pesar de los recientes avances tecnolgicos en el diseo de nuevos frmacos, el control de las crisis no es satisfactorio en el 30-40% de los pacientes, siendo alrededor de un 15% los pacientes que obtienen en m ayor o m enor grado m ejora tras alguna de las distintas tcnicas quirrgicas.(2) (3) Los avances en el conocimiento sobre las bases anatm icas y patofisiolgicas de la epilpsia, ha propiciado el desarrollo de tcnicas complementarias al tratam iento m dico-quirrgico clsico de la epilepsia refractaria. La neuroestimulacin vagal es una tcnica antigua pero aprobada recientem ente por la FDA, que se fundam enta en la estim ulacin elctrica intermitente del tronco del nervio vago a nivel cervical izquierdo.(4). La descripcin del procedim iento y sus im plicaciones en la practica anestsica, asi como, sus posibles com plicaciones cardio-respiratorias son los objetivos fundam entales de este trabajo.(4).

ANATOMIA DEL NERVIO VAGO (Volver a enlaces rpidos)


El nervio vago se com pone de: Fibras m otoras viscerales generales (parasimpticas) y especiales, sensitivas viscerales generales y especiales, fibras sensitivas som ticas.(5) -Las fibras parasim pticas inervan el corazn, los pulm ones y el tubo digestivo casi hasta el ngulo esplnico del colon.

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hasta el ngulo esplnico del colon. -Las fibras motoras viscerales speciales inervan los fasciculos estriados de la laringe, la faringe y el paladar. -Las fibras sensitivas viscerales generales proceden de la mucosa del paladar, faringe y laringe, asi como del corazn, los pulmones y el tubo digestivo. -Las fibras sensitivas viscerales especiales (gusto) proceden de la valcula y la epiglotis. -Las fibras sensitivas som ticas inervan la parte posterior del conducto auditivo externo y de la m embrana timpnica.

Los ncleos vagales situados en la regin del bulbo se distribuyen com o: dorsales m otor y sensitivo (parasimptico), el ncleo ambiguo (m otor visceral especial) y el ncleo del tracto solitario (sensitivo visceral). Las fibras sensitivas somticas probablem ente se conectan con el ncleo sensitivo del trigm ino. El nervio sale del bulbo por fuera de la oliva en form a de pequeas races y del crneo a travs del agujero rasgado posterior, con el seno petroso inferior y el nervio glosofaringeo m edialm ente y el nervio espinal y la vena yugular interna lateralmente. Desciende por el cuello y el trax hasta el plexo esofgico en donde se une con el nervio del otro lado para formar los troncos vagales anterior y posterior. Junto a la base del crneo el vago conform a los ganglios sensitivos superior e inferior. El nervio vago est profundam ente situado en la vaina carotidea (paquete vsculonervioso del cuello), entre la vena yugular interna (lateralm ente) y la arteria cartida (m edialm ente), localizndose sobre la aponeurosis y los fascculos prevertebrales. A nivel de la raz del cuello, sobre el lado derecho, el nervio discurre anterior a la arteria subclavia y penetra en el trax. En el lado izquierdo discurre entre las arterias cartida com n y subclavia para entrar en el trax. RAMAS (en el cuello): Nervio auricular.Inerva la parte posterior del conducto auditivo externo y de la mem brana timpnica. Nervios farngeos . Discurren entre las arterias cartidas interna y externa hasta llegar al plexo farngeo e inervan los fascculos y la m ucosa de la faringe y el velo del paladar. Nervio larngeo superior. Desciende entre la faringe (m edialm ente) y las cartidas interna y externa y se divide por debajo del hioides en sus ram as superior (interna) e inferior (externa). La superior perfora la mem brana tirohioidea e inerva la mucosa de la laringe por encim a de las cuerdas vocales. El nervio inferior desciende por la laringe e inerva el fascculo cricotiroideo. Ramas cardiacas cervicales . Desciende por am bos lados hasta los plexos cardiacos.

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Ramas cardiacas cervicales . Desciende por am bos lados hasta los plexos cardiacos. Nervio larngeo inferior (o recurrente) derecho. Contornea la arteria subclavia derecha y asciende luego por el surco entre el esfago y la trquea. Penetra en la laringe e inerva los fascculos intrnsecos excepto el cricotiroideo y la mucosa situada por debajo de las cuerdas vocales.

FISIOPATOLOGA Y BASES TERICAS (Volver a enlaces rpidos)


Hace aproxim adam ente 2000 aos Pelops, maestro de Galeno, sugiri que el estimulo aferente puede modular la actividad de las crisis epilpticas. Posteriores estudios confirm aron que la estimulacin de las fibras aferentes cutneas y otras vas sensoriales pueden afectar a los registros encefalogrficos.(6) En 1938, Bailey y Brem er describen la representacin cortical del nervio vago y registran las alteraciones en la actividad cerebral despus de la estim ulacin vagal aferente.(7) En la actualidad se sabe que ms del 90% de las fibras vagales son proyecciones aferentes que se originan en receptores viscerales y terminan en reas difusas del sistem a nervioso central donde ejercen efectos de neuroexcitabilidad. Estudios en animales y humanos sugieren que algunas fibras aferentes tienen conexiones con los ncleos del tracto solitario y as enlazan con el cerebelo, hipotlamo, am dgdala, hipocam po, form acin reticular m edia, raf dorsal, locus ceruleus, ncleo ambiguo, tlam o, cortex insular (4) El mecanismo por el que el nervio vago modula la actividad elctrica cerebral y su lugar de accin es todava incierto. El mxim o inters se ha centrado en los efectos a nivel del tronco cerebral como zona epileptgena y reguladora de la propagacin de la crisis; as algunos autores relacionan su accin antiepilptica con los efectos en el sistema activador reticular del tronco.(8) (9) Ben Menachem et al, describen dos posibles teoras sobre el m ecanism o de accin: 1) Eleva el umbral epileptgeno en las conexiones nerviosas entre el ncleo del tracto solitario y otras estructuras.(10) 2) Incrementa el nm ero de neurotransm isores inhibidores y dism inuyen los neurotransmisores excitadores. (10) Agentes inhibidores como el cido gamma aminobutrico (GABA), la glicina y otros neurotransmisores, incluyendo: el glutam ato, serotonina, colecistoquinina, neurotensina, angiotensina II, catecolaminas y opioides endgenos, parecen m ediar la transm isin de los impulsos aferentes vagales. (4) Se realizaron estudios de m etabolitos de am inocidos y neurotransmisores en el LCR en 16 pacientes despus de 3 meses de estim ulacin vagal . Las concentraciones de fosfoetanolam ina aum entaron en pacientes que respondieron y el GABA libre aum ent m s en los que no respondieron. Hubo una correlacin significativa entre reduccin de las crisis e incremento de la asparagina, fenilalanina, PEA, alanina y triptfano . La estim ulacin crnica vagal parece tener efecto en varios aminocidos del cerebro. (11) Un dato im portante a tener en cuenta es la activacin de las vas que controlan las funciones viscerales como la tos, deglucin, vmito, digestin y hom eostasis interna. Aunque estas vas estn generalm ente mediadas por fibras m ielnicas aferentes con velocidades de conduccin superiores a 15 m/seg., Chase et

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superiores a 15 m/seg., Chase et al. demuestran que la intensidad de la estimulacin y las frecuencias que se relacionan con una discreta actividad de desincronizacin cortical son vehiculizadas por grupos de fibras que transmiten de 1 a 15 m/seg. Se especula que los efectos antiepilpticos del vago derivan de la estimulacin diferencial de fibras no mielnicas con baja velocidad de conduccin y dimetros pequeos. Estas fibras no mielnicas incluyendo las A-delta y fibras C constituyen la gran mayoria del nervio vago. (4) La estimulacin del nervio vago derecho e izquierdo tienen igual efecto en el control de las crisis epilpticas de m odelos animales . Con la estimulacin bilateral no se consiguen mayores beneficios. Los cam bios EEG inducidos por la estim ulacin vagal son semejantes en ambos hem icortex. Por el contrario, la inervacin eferente vagal es asimtrica: En el corazn, el nervio vago derecho inerva el nodo sinoauricular, mientras que el izquierdo lo hace sobre el nodo aurculoventricular, de ah que el sistem a de estim ulacin vagal se inserte en el lado izquierdo. (9)

(12) TCNICA QUIRRGICA (Volver a enlaces rpidos)


La colocacin del primer estimulador vagal en humanos se realiz en 1988. Desde entonces ms de 1000 pacientes han participado en 7 ensayos clnicos en 26 paises y existe una experiencia en m s de 2000 pacientes . (13) (14) (15) Los ensayos en modelos animales y hum anos parecen dem ostrar un descenso en la frecuencia, duracin e intensidad de las crisis epilpticas, con reduccin en la severidad y duracin de la sintomatologa postictal. (16) (17) (18) Se han obtenido tres tipos de patrones de respuestas al tratam iento: rpida y sostenida, gradual y ausencia total incluso despus de periodos prolongados de estimulacin (15) La tcnica quirrgica no es complicada, pero precisa que el cirujano est familiarizado con la anatoma del cuello. La duracin no suele ser superior a las dos horas y se realiza habitualmente con anestesia general. Aunque se podra incluir dentro de la cartera de servicios de la ciruga mayor ambulatoria, es recom endable m antener al m enos 24 horas de vigilancia en prevencin de los posibles efectos secundarios de la tcnica. Se realizan dos incisiones de entrada: la primera de 8 cm por debajo de la clavcula destinada a la colocacin del generador de pulsos; la siguiente de 7cm servir para localizar el nervio vago del lado izquierdo. Est ltima discurre a lo largo del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo disecando consecutivamente el platisma colli superficialis y la fascia cervical profunda. Por palpacin del pulso carotideo se identifica la vaina neurovascular, primero se diseca la vena yugular interna y a continuacin, con ayuda del m icroscopio, el nervio dejando por lo m enos 4cm de la vaina al descubierto. Se colocan los electrodos helicoidales, que presentan un dim etro de 2mm y se realiza un ajuste holgado para evitar posibles com presiones.

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Una vez colocados los electrodos se realiza un test de prueba ( figura adjunta), que consiste en la estimulacin durante un m inuto y a una frecuencia de 20Hz, con salida de corriente de 1mA y pulsos de 500microsg. Durante la estim ulacin es im prescindible la monitorizacin del paciente en prevencin de severas bradicardias. Una vez finalizado el test se deja inactivo el generador durante la primera o segunda sem ana del postoperatorio. Por ltimo, concluida la prueba del test, se inicia el cierre del bolsillo subcutneo donde va colocado el generador que se conecta con el electrodo mediante m ltiples puntos con la fascia cervical, a m odo de uniones de seguridad.

INDICACIONES Y SELECCIN DE CRITERIOS UNIVERSIDAD DE SOUTHERN CALIFORNIA CRITERIOS DE INCLUSION EDAD 12 A 65 AOS CRISIS PARCIALES O 2 GENERALIZADAS IDIOPATICAS O DE ORIGEN ESTRUCTURAL PERIODO INTERICTAL <3 SEMANAS FALLO DE LA MEDICACIN TRAS 1 MES CON UNA O TRES DROGAS CON NIVELES ESTABLES CRITERIOS DE EXCLUSION VAGOTOMIA CERVICAL PREVIA ENFERMEDAD NEUROLOGICA PROGRESIVA O ENFERMEDAD SISTEMICA ARRITMIA CARDIACA ASMA O EPOC ULCERA PEPTICA DIABETES INSULIN DEPENDIENTE EMBARAZO HISTORIA DE CRISIS NO EPILEPTICA IMPOSIBILIDAD DE OBTENER CONSENTIMIENTO

TCNICA ANESTSICA. COMPLICACIONES. (Volver a enlaces rpidos)


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La profilaxis antibitica se inicia en el preoperatorio y se m antiene durante las prim eras 24 h. del postoperatorio. La colocacin del estim ulador se realiza bajo anestesia general convencional, siendo el periodo postoperatorio el mom ento donde la vigilancia debe ser ms estrecha habida cuenta de las posibles complicaciones que produce la estimulacin del nervio vago. Complicaciones menores: La mayora de las complicaciones menores son benignas y se resuelven solas en las primeras 24 horas. RONQUERA TOS DISNEA CEFALEAS NAUSEAS 20-66% 7-45% 6-25% 14-24% 7-15%

ESPASMO DEL CUELLO 11% No se han registrado casos de ulcera gstrica o com plicaciones derivadas de un exceso de secrecin gstrica. (18) (19) (20)

Complicaciones mayores
Asistolia Arritmias Muerte sbita (0,47%) Estimulacin del n. frnico Aspiracin Alteracin sobre el FSC Efectos sobre la va area Neurology 1999, 12; 52(6): 1267-1269 Seizure 1998, 7 (3):213-7 Epilepsia, 1998, 39 (2): 206-12 Neurology 1998, 51 (4): 1224-5 Epilepsia 1998; 39(9):998-1000 Epilepsia 1998; 39 (9):983-90 Epilepsia Res 1994, 18 (2) : 149-54

BIBLIOGRAFA (Volver a enlaces rpidos)


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Autores Responsables: Drs: Mara Luisa Meiln* y Luis Quecedo Gutierrez**


*Mdico Adjunto; **Mdico Residente Hospital de la Princesa. Madrid. Espaa

Primera Publicacin: Noviembre 1999 Actualizado: Junio 2000

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