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Clorhexidina

Estructura qumica de la clorhexidina.

La clorhexidina es una sustancia antisptica de accin bactericida y fungicida. Pertenece al grupo de las biguanidas y se utiliza ampliamente en odontologa en concentraciones de !"#! !$"# y !$ # en presentaciones para el uso como colutorio o en%uague bucal. & esas concentraciones tiene una ba%a acti'idad como fungicida ya que se requieren concentraciones m(s altas para poder tener una eficiente acti'idad contra estos microorganismos. Por una prolongada exposicin o uso excesi'o del antisptico! ocasiona pigmentacin de te%idos duros y te%idos blandos. Esta pigmentacin no es permanente y puede ser eliminada con un profilaxis sencilla o limpieza profesional. )n efecto adicional a su uso prolongado! es una ligera disminucin en el gusto. *tros afirman que aumenta la sensibilidad a los cambios de temperatura en la dentadura de los pacientes. & una concentracin del !"# es ampliamente utilizado en Endodoncia. La crema o +el de clorhexidina al !,# se utiliza para desinfeccin de heridas y quemaduras. En solucin acuosa al -# se utiliza en el la'ado de manos quir.rgico! y al ,# para antisepsia de la piel pre'io a procedimientos quir.rgicos. La Clorhexidina requiere ser protegida de la luz pues se descompone f(cilmente. & temperaturas altas se descompone en cloroanilina y la presencia de materia org(nica no la inacti'a. El efecto antimicrobiano/$0 del +luconato de Clorhexidina es causado por disrupcin de la membrana de la clula microbiana. 1i bien esta molcula es de amplio espectro! tiene m(s efecti'idad sobre grmenes gram positi'os que para gram negati'os. La accin contra el bacilo de la tuberculosis es mnima2 no es fungicida! aunque estudios recientes ha mostrado acti'idad contra Candida albicans en pacientes inmunosuprimidos. Es txica cuando se la instila en el odo medio y produce da3o de crnea cuando se la instila en los o%os. La acti'idad del +luconato de Clorhexidina depende del p4 5,., a 67! sin embargo! es neutralizada en presencia de surfactantes inicos! aniones inorg(nicos 5fosfato! nitrato o cloro7 y otras sustancias presentes en el agua

corriente y preparaciones de cremas para manos y %abones neutros. El +luconato de clorhexidina debe ser almacenado a temperatura ambiente! ya que altas temperaturas! o muy ba%as! pueden abolir su efecto. La 'ida media en en'ases adecuados puede ser de hasta dos a3os. 4an reportado casos de urticaria/"0 y dermatitis aguda generalizada y tambin se han comunicado casos de urticaria8angioedema y de anafilaxia por clorhexidina en la literatura internacional.

CLORHEXIDINA DESCRIPCION El gluconato de clorhexidina es un agente antimicrobiano tpico que se utiliza para enjuagues bucales en el tratamiento de la gingivitis y de la enfermedad periodontal y tpicamente en la preparacin de la piel del paciente antes de una operacin quirrgica, lavado de heridas, y tratamiento del acn vulgar. tros usos de la clorhexidina incluyen la profilaxis y el tratamiento de las infecciones de boca, la estomatitis, la estomatitis ulcerativa y la gingivitis aguda ulcerativa necrotizante. !os enjuagues de clorhexidina se utilizan tambin para tratar y prevenir las mucositis en los pacientes tratados con f"rmacos anticancerosos. !a clorhexidina se incorpora tambin a una serie de instrumentos mdicos, como catteres intravenosos, vendajes antimicrobianos y implantes dentales. El espectro antibacteriano de la clorhexidina incluye tanto a bacterias #ram$positivas como #ram negativas, algunos virus como el %&' y algunos hongos, pero slo es esporicida a elevadas temperaturas. !a actividad antisptica de la clorhexidina es superior a la de la povidona, la espuma de alcohol y el hexaclorofeno. !a clorhexidina es un antisptico tpico ideal, debido a su persistente actividad sobre la piel con el uso continuo, un efecto muy r"pido y una m(nima absorcin, aunque se han asociado algunas reacciones alrgicas al tratamiento tpico con clorhexidina.

Mecanismo de accin: la clorhexidina desestabiliza y penetra las membranas de las clulas bacterianas. !a clorhexidina precipita el citoplasma y

interfiere con la funcin de la membrana, inhibiendo la utilizacin de ox(geno, lo que ocasiona una disminucin de los niveles de )*+ y la muerte celular. En las bacterias #ram$negativas, la clorhexidina afecta la membrana exterior permitiendo la liberacin de las enzimas periplasm"ticas. !a membrana interna de estos microorganismos no es destru(da, pero s( que es impedida la absorcin de peque,as molculas. ) bajas concentraciones, la clorhexidina exhibe un efecto bacteriost"tico, mientras que a altas concentraciones es bactericida. !os siguientes microorganismos muestran una alta susceptibilidad a la clorhexidina- Estreptococos, estafilococos, ."ndida albicans, Escherichia coli, salmonellas, y bacterias anaerbicas. !as cepas de +roteus, +seudomonas, /lebsiella y cocos gram$negativos muestran una baja susceptibilidad a la clorhexidina. !os estudios cl(nicos han demostrado que no hay un aumento significativo de la resistencia bacteriana ni desarrollo de infecciones oportun(sticas durante el tratamiento a largo plazo con clorhexidina. INDICACIONES Y DOSIFICACION Colutorios- la clorhexidina para enjuagues orales se comercializa en envases que contienen un vasito o medida de unos 01 ml. Esta es la dosis que se debe mantener en la boca durante aproximadamente 0 minuto.

Clor e!idina "ara a"licacin t"ica: utilizar una gasa o algodn para tratar el "rea deseada. Evitar el contacto con los ojos, los o(dos y la boca. 2i esto ocurriera, enjuagar inmediatamente con agua abundante. !a clorhexidina se debe mantener fuera de la luz, evitando temperaturas extremas. CON#RAINDICACIONES 2e desconoce si la clorhexidina se excreta en la leche materna. En un caso, un ni,o de dos a,os de edad mostr bradicardia cuando su madre utiliz clorhexidina sobre los pechos para prevenir la mastitis. !os episodios de bradicardia desaparecieron cuando el tratamiento con la clorhexidina fue discontinuado. 2e ha comunicado algn caso de reaccin de hipersensibilidad a la clorhexidina utiliz"ndose esta para la desinfeccin de la piel en concentraciones del 3,14 al 04. +uede ser necesario en estos casos, un tratamiento con ox(geno, epinefrina, corticosteroides, antihistaminas y tratamiento cardiorrespiratorio paliativo. *ambin se han comunicado reacciones de hipersensibilidad cuando se utiliz la clorhexidina intrauretralmente en catteres urinarios y en catteres intravenosos. !a reacciones de hipersensibilidad a la clorhexidina por v(a oral son muy raras. )lgunos pacientes pueden desarrollar una decoloracin permanente en sus piezas restauradas. El uso de clorhexidina en el tratamiento de algunas enfermedades dentales debe de ser cuidadosamente evaluado. !os enjuagues orales con clorhexidina pueden reducir los s(ntomas de la periodontitis. 5espus de la exposicin de los ojos a la clorhexidina se han observado serias lesiones cuando el f"rmaco ha penetrado y permanecido en el ojo. !os efectos oculares incluyen edema de la crnea, serias lesiones del endotelio corneal, atrofia del iris, aplastamiento de la c"mara anterior y aumento de la presin intraocular. 6o se ha establecido la seguridad de la clorhexidina durante el embarazo. 2u uso est" indicado slo si los beneficios potenciales son superiores a los

riesgos para el feto. En casos de perforacin de la membrana timp"nica, tomar precauciones para evitar la exposicin de los tejidos del o(do interno a la clorhexidina. +uede producirse una prdida del o(do si la clorhexidina permanece en contacto con el o(do medio. !a clorhexidina utilizada como antisptico por v(a tpica no debe ser empleada en pacientes con enfermedades de la piel o heridas que afectan a capas no superficiales de la piel. IN#ERACCIONES )unque la clorhexidina se absorbe muy poco por el tracto digestivo puede haber una interaccin potencial con el disulfiram, debido al contenido en alcohol de los enjuagues orales. !a ingestin de alcohol en los pacientes tratados con disulfiram puede ocasionar serios efectos secundarios. !os pacientes tratados simult"neamente con metronidazol y clorhexidina pueden experimentar una reaccin similar a la del disulfiram. REACCIONES AD$ERSAS

!os enjuagues orales de clorhexidina pueden ocasionar decoloracin de los dientes y tincin del dorso de la lengua, de los empastes, o de otros integrantes de la boca. !a coloracin puede observarse a partir de la primera semana del tratamiento. 5espus de seis meses de tratamiento regular con clorhexidina, aproximadamente el 134 de los pacientes muestran una apreciable coloracin de la superficie de los dientes, siendo esta m"s pronunciadas en los pacientes con mayor cantidad de placa. Est" coloracin puede ser eliminada de la mayor parte de la superficie mediante tcnicas convencionales de limpieza dental. !a coloracin de los empastes puede ser permanente y en algunos casos estos deber"n ser sustituidos. !os pacientes tratados con enjuagues orales de clorhexidina pueden experimentar alteraciones del gusto. Este efecto disminuye con el tiempo y desaparece completamente una vez que se discontinua el tratamiento. 2e ha comunicado un aumento de la formacin del sarro con el uso de la clorhexidina, por lo que se recomienda la eliminacin de los depsitos de este, al menos una vez cada seis meses. 2e desconoce si el uso de la clorhexidina aumenta la formacin de placa subgingival. 2e ha comunicado parotiditis 7inflamacin de las gl"ndulas salivares con obstruccin del conducto partido8 sobre todo en ni,os de diez a dieciocho a,os tratados con enjuagues orales de clorhexidina. *ambin se han descrito casos de irritacin de de la lengua. !os ni,os peque,os 7de unos 03 9g8 que accidentalmente ingieren m"s de 033 ml de clorhexidina en solucin oral pueden mostrar s(ntomas de intoxicacin alcohlica, n"useas y vmitos. 2e requiere en estos casos tratamiento sintom"tico. 2e han descrito reacciones locales alrgicas con la clorhexidina. !as reacciones alrgicas con la clorhexidina por v(a oral son muy poco frecuentes. 2e ha descrito algn caso aislado de anafilaxis despus de la desinfeccin de la piel con la clorhexidina por v(a tpica y con los catteres conteniendo el producto. !os s(ntomas incluyen broncoespasmo, tos, disnea, prurito, congestin nasal, rash vesicular, urticaria y picores. !os pacientes sensibles a los antispticos locales conteniendo clorhexidina pueden ser tambin sensibles a enjuagues orales. PRESEN#ACIONES +arogencyl- colutorio bucal. 2anofi$2ynthelabo 7:8 REFERENCIAS

9aul &:! ;e<ett ;:. &gents and techniques for disinfection of the s=in. Surg Gynecol Obstet $>?$2$,"@A668?,. Ban=el 1L! Emling CC. Efficacy of che<ing gum in pre'enting extrinsic tooth staining. J Clin Dent $>>62?@$A>86". Ellepola &D! 1amaranaya=e LP. &d%uncti'e use of chlorhexidine in oral candidoses@ a re'ie<. Oral Dis " $ ;an 6@$ $$86 &l Eannir F&! +oodman 41. & re'ie< of chlorhexidine and its use in special populations. Spec Care Dentist $>>- Fay8;un $-@G $$A8"" H Cohen IJ! &tlas 1L. Chlorhexidine gluconate in periodontal treatment. Compendium $>>- 1uppl $?@ 16$$8G2 quiz 16$-86 Cussell &I! Iay F;. &ntibacterial acti'ity of chlorhexidine. J Hosp Infect $>>G Iec ",@- "">8G? 9idd E&. Cole of chlorhexidine in the management of dental caries. Int Dent J $>>$ *ct -$@, "6>8?A Foghadam K9! Iris=o CL! +ier CE. Chlorhexidine mouth<ash8induced fixed drug eruption. Case report and re'ie< of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol $>>$ &pr 6$@- -G$8- F

NITRATO DE PLATA

Mecanismo de accin
Provoca la destruccin de las clulas por accin qumica formndose una capa de tejido muerto o escara.

Indicaciones teraputicas
Tto. custico de: verrugas y granulomas de la piel, aftas bucales, epista is anterior.

Posologa

Tpica: aplicar sobre la !ona afectada.

Contraindicaciones
"ipersensibilidad. #o se debe aplicar sobre piel $erida, infectada, irritada o enrojecida, lunares, manc$as de nacimiento u otras manc$as de la piel, verrugas genitales, verrugas de la cara o de las mucosas, regin anogenital o grandes reas.

Advertencias y precauciones
Proteger la piel sana de alrededor de la lesin. %n epista is anterior, no reali!ar otra cauteri!acin simultneamente en el mismo lugar del lado opuesto del septo.

Interacciones
#o debe emplearse junto con otros medicamentos en la misma !ona.

Embarazo
`

&e desconoce la eficacia y seguridad en mujeres embara!adas y si puede afectar a la capacidad reproductora.

Reacciones adversas
'ermatitis, e antema, quemaduras, decoloracin de la piel o argiria.

CELECOXI%

DESCRIPCION El celecoxib es un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa$; 7. <$;8, con propiedades antiinflamatorias similares a las de otros f"rmacos anti$ inflamatorios no estero(dicos 7)&6E28 como el naproxen o el diclofenac. El celecoxib se utiliza en el tratamiento de la artritis reumatoide y la osteoartritis. 5ebido a su especificidad hacia la ciclooxigenasa$;, el riesgo de producir efectos adversos a nivel gastrointestinal es menor que con los )&6E2 convencionales. 2in embargo, el celecoxib puede producir hemorragias gastrointestinales, lceras y perforaciones, desconocindose adem"s los efectos a largo plazo sobre el tracto digestivo. &ecanismo de accin: el celecoxib es un inhibidor no competitivo de la enzima ciclooxigenasa$; 7. <$;8 a diferencia de los )&6E2 convencionales que son inhibidores de la . <$0 y . <$;. Estas enzimas catalizan la conversin del "cido araquidnico a prostaglandina %; y a tromboxanos. !a . <$; es importante en la s(ntesis de sustancias que participan como mediadoras en la inflamacin y el dolor, mientras que la . <$0 produce prostaglandinas que son beneficiosas para las funciones g"strica y renal. 2in embargo, como la . <$; se expresa en los ri,ones y los inhibidores selectivos de esta enzima muestran los mismos efectos renales que los )&6E2 convencionales, cabe preguntarse si los efectos renales de los anti$inflamatorios no estero(dicos convencionales son debidos a la inhibicin de la . <$0 o, por el contrario, se deben a un mecanismo desconocido en el que participar(an tanto la . <$0 como la . <$;. !os )&6E2 no selectivos como el ibuprofen o el diclofenac inhiben los dos tipos de ciclooxigenasa siendo el celecoxib unas 033 veces m"s activo frente a la . <$; que frente a la . <$0. ) las concentraciones que se alcanzan en el plasma y en los rganos diana, el celecoxib no inhibe la . <$0 de forma significativa. *ampoco tiene ningn efecto sobre la agregacin plaquetaria. !a expresin de la . <$; es inducida por varias cito9inas y factores de crecimiento en los tejidos inflamados y tambin aparece muy aumentada en el c"ncer colorectal. )dem"s, se ha observado una correlacin entre la expresin de esta enzima y la malignidad de este tipo de c"ncer. Estudios in vitro han puesto de manifiesto que los inhibidores de la . <$;, sean selectivos o no, tienen una actividad preventiva sobre el c"ncer de colon. Farmacocin'tica: el celecoxib es un f"rmaco para administrar por v(a oral. 5espus de una dosis oral, el celecoxib es bien absorbido alcanz"ndose los m"ximos niveles plasm"ticos en unas = horas. El celecoxib sigue una >armacocintica lineal, al menos dentro del rango de dosis teraputicas. 6o se conoce la biodisponibilidad absoluta del celecoxib. !os alimentos con alto contenido en grasa retrasan la absorcin del celecoxib en una o dos horas y aumentan la cantidad de f"rmaco que se absorbe en un 03$;34. Este f"rmaco se puede administrar, por tanto con las comidas. El celecoxib se une extensamente a las prote(nas plasm"ticas 7sobre todo a la albmina8 y se distribuye ampliamente, siendo el volumen de distribucin aproximadamente de ?33 !. El celecoxib se metaboliza a travs del sistema enzim"tico .@+ ;.A del citocromo +?13, habindose identificado tres metabolitos inactivos en el plasma humano. 2lo una peque,a parte de celecoxib sin alterar es recuperada en la orina y las heces, !os metabolitos se eliminan por v(a renal y biliar- el 1B4 de la dosis se recupera en las heces y el ;B4 en la orina. El aclaramiento plasm"tico es de unos 133 m!Cmin, y la semi$vida de eliminacin del orden de las 00 horas. !a edad avanzada, la insuficiencia hep"tica o la disfuncin renal afectan la farmacocintica del celecoxib de forma significativa. *ambin influyen sobre la farmacocintica del celecoxib factores tnicos y raciales. En los pacientes con insuficiencia renal crnica 7filtracin glomerular entre =1$D3 mlCmin8, el "rea bajo la curva concentraciones plasm"ticasCtiempo 7)E.8 es un ?34 menor que en los sujetos normales, sin que exista correlacin entre el aclaramiento del f"rmaco y la filtracin glomerular. En la insuficiencia hep"tica leve 7clase & de .hild$+ugh8 y moderada 7clase && de .hild$+ugh8, las )E.s en la situacin de equilibrio aumentan en un ?3 y 0F34, respectivamente en comparacin con los sujetos normales. 6o se han estudiado pacientes con insuficiencias renal o hep"tica graves. !os pacientes de m"s de D1 a,os muestran unos valores de las concentraciones plasm"ticas m"ximas 7.max8 y de las )E.s un ?3 y 134 m"s

altas que los pacientes m"s jvenes. )dem"s, las mujeres muestran unos valores m"s elevados de las )E.s que los varones. En meta$an"lisis de los par"metros farmacocinticos ha puesto de manifiesto que las )E.s del celecoxib son un ?34 m"s elevadas en los individuos de raza negra que en los cauc"sicos, desconocindose la significancia cl(nica de este hallazgo. INDICACIONES Y POSOLO(IA

#ratamiento de la osteoartritis: )dministracin oral-

)dultos- ;33 mg una vez al d(a o 033 mg dos veces al d(a. 5osis superiores a los ;33 mgCd(a no han mostrado aportar mayores beneficios en la osteoartritis. )ncianos- iniciar el tratamiento con la dosis m(nima recomendada )dolescentes y ni,os- la seguridad y eficacia del celecoxib no han sido establecidas.

#ratamiento de la artritis reumatoide: )dministracin oral-

)dultos- 033 o ;33 mg dos veces al d(a. !a m(nima dosis efectiva se debe individualizar para cada paciente. En los pacientes que pesen menos de 13 9g iniciar el tratamiento con la dosis m"s baja )ncianos- iniciar el tratamiento con la dosis m(nima recomendada )dolescentes y ni,os- la seguridad y eficacia del celecoxib no han sido establecidas.

#ratamiento del dolor asociado a ciru)*a orto"'dica: )dministracin oral-

)dultos- en un estudio en pacientes sometidos a cirug(a, el celecoxib en dosis de ?33 mgCd(a durante ;$1 d(as despus de la cirug(a ortopdica fue tan eficaz como la asociacin hidrocodona 03 mgCparacetamol 0333 g dos veces al d(a. )dem"s, durante las F primeras horas despus de la operacin una dosis de celecoxib de ;33 mg fue igual de eficaz que una dosis de la asociacin hidrocodonaCparacetamol

#ratamiento de la es"ondilitis an+uilosante: )dministracin oral-

)dultos- el celecoxib en dosis de 033 mg dos veces al d(a fue comparable al 9etoprofen en el tratamiento del dolor asociado a la espondilitis anquilosante, mejorando la funcionalidad articular.

#ratamiento ad,u-ante de "oli"osis adeno.amilar: )dministracin oral

)dultos- ?33 mg dos veces al d(a. 6o se han estudiado la eficacia y seguridad del celecoxib en tratamientos de m"s de D meses de duracin. !os pacientes tratados con celecoxib muestran una reduccin del ;F4 en el nmero de plipos adenomatosos y una disminucin del =34 del riesgo de que estos se transformen en malignos

5osis m"ximas 6o existe informacin acerca de las dosis m"ximas que pueden tolerarse

+acientes con disfuncin hep"tica- la dosis recomendada de celecoxib se debe reducir en un 134 en los pacientes con insuficiencia hep"tica moderada 7clase && de .hild$+ugh8. 6o se recomienda la administracin de celecoxib a pacientes con disfuncin hep"tica grave. +acientes con insuficiencia renal- no se requieren reajustes en la dosis aunque el celecoxib no ha sido estudiado en pacientes con insuficiencia renal grave CON#RAINDICACIONES El celecoxib est" absolutamente contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al f"rmaco o con hipersensibilidad a las sulfonamidas. *ampoco se debe administrar a pacientes que hayan mostrado hipersensibilidad a la aspirina manifestada como asma, urticaria u otras reacciones de tipo alrgico. El celecoxib se debe utilizar con precaucin en pacientes con asma por estos mas sensibles a las reacciones alrgicas. .omo pueden producirse sin previo aviso serias ulceraciones o hemorragias digestivas, los tratamientos con celecoxib deben ser vigilados por si aparecieran signos o s(ntomas de sangrado. En particular, se deben tomar precauciones extremas en pacientes con historia de sangrado o de lceras o perforaciones gastrointestinales. !os pacientes de la tercera edad y los sujetos debilitados son m"s propensos a desarrollar estas reacciones adversas. )dem"s, los pacientes de m"s de D1 a,os muestran unos niveles plasm"ticos de celecoxib y unas )E.s superiores a las de los individuos m"s jvenes, lo que tambin puede favorecer el desarrollo de reacciones gastrointestinales. +ara minimizar el riesgo, se deben administrar las dosis m"s bajas posibles, durante el menor tiempo posible. El uso del celecoxib en la poliposis adenomatosa familiar no reduce el riesgo de c"ncer de coln ni la necesidad de utilizar cirug(a preventiva, por lo que el uso del f"rmaco no debe modificar el tratamiento usual de esta condicin. 6o deben suspenderse o reducirse la frecuencia de los ex"menes colonoscpicos o de la colonectom(a profil"ctica. !a insuficiencia hep"tica reduce el metabolismo del celecoxib, debindose disminuir las dosis en la insuficiencia hep"tica leve o moderada. 6o se ha estudiado el uso de celecoxib en la insuficiencia hep"tica grave, por lo que no se recomienda su administracin a estos enfermos.

2e recomienda precaucin al administrar celecoxib a pacientes con una enfermedad renal. 2e desconoce el comportamiento de este f"rmaco en la insuficiencia renal avanzada, por lo que no se recomienda su utilizacin. !os estudios cl(nicos realizados sugieren que a nivel renal, el celecoxib se comporta como los )&6Es convencionales cuya administracin crnica puede resultar en necrosis papilar y otras lesiones renales. !os pacientes que tienen un riesgo mayor son los que muestran inicialmente una enfermedad o disfuncin renal, los tratados con diurticos o inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina y los pacientes de edad avanzada. !a retirada de la medicacin antiinflamatorias suele revertir los s(ntomas renales. 2e ha observado retencin de fluidos y edema perifrico en algunos pacientes tratados con celecoxib. 2e deben tomar precauciones en pacientes con hipertensin, insuficiencia card(aca y retencin de fluidos. El celecoxib se clasifica dentro de la categor(a . de riesgo en el embarazo y slo se debe usar si el beneficio potencial para la madre justifica el riesgo para el feto. 2e debe evitar su uso durante el tercer trimestre. 6o se han llevado a cabo estudios en humanos para determinar el cierre del ductus arteriosus. *ambin son desconocidos los efectos del celecoxib durante el parto El celecoxib se excreta en la leche materna de los animales, y tambin en la leche humana en la que las concentraciones son aproximadamente el ;34 de las plasm"ticas en la madre. !a dosis total calculada de celecoxib que puede llegar a lactante es de unos A.F gC9gCd(a despus de una dosis de ;33 mg del f"rmaco a la madre. )unque es poco probable que estas cantidades puedan afectar de alguna manera al lactante, debido a los posibles efectos adversos del f"rmaco no se aconseja el tratamiento con celecoxib durante la lactancia IN#ERACCIONES El celecoxib se metaboliza en el h(gado a travs del sistema enzim"tico .@+;.A del citocromo +?13, por lo que los f"rmacos que inhiben dicho sistema inhibir"n su metabolismo aumentando sus concentraciones plasm"ticas y tisulares.

)s(, el fluconazol en dosis de ;33 mgCd(a aumenta al doble las concentraciones plasm"ticas de celecoxib despus de una dosis nica de ;33 mg. En los pacientes tratados con fluconazol, el celecoxib se debe administrar a las dosis menores recomendadas. +or el contrario, no se ha observado ninguna interaccin entre el celecoxib y el 9etoconazol. !a administracin concomitante de celecoxib con f"rmacos que inhiben el .@+;.A se debe realizar con precaucin. )lgunos f"rmacos que inhiben dicho sistema enzim"tico son la amiodarona, cloramfenicol, cimetidina, fluconazol, fluoxetina, fluvastatina, fluvoxamina, isoniazida, 9etoconazol, metronidazol, omeprazol, sertralina, sulfonamidas y zafirlu9ast. )lgunas de las interacciones entre el celecoxib y f"rmacos inhibidores del sistema .@+;.A han sido estudiadas en voluntarios yCo pacientes. Gbsit, la administracin concomitante de gliburide y celecoxib no afecta de manera cl(nicamente significativa el control glucmico conseguido con el primero. En algn caso se han comunicado incrementos del &6H, a veces acompa,ados de episodios de sangrado, en pacientes tratados con Iarfarina y celecoxib. 2e recomienda la monitorizacin de la coagulacin en estos pacientes, en particular si son ancianos y durante los primeros d(as del establecimiento de un tratamiento con celecoxib en pacientes anticoagulados +or su parte, el celecoxib es un inhibidor del citocromo +?13 ;5D y, por lo tanto, todos los f"rmacos que son metabolizados a travs de esta v(a, ver"n reducido su metabolismo y aumentadas sus concentraciones. J"s de =3 f"rmacos son metabolizados por este sistema, incluyendo los agonistas opi"ceos 7p.ej. morfina8, antidepresivos tric(clicos, antiarr(tmicos 7p.ej. encainida, flecainida o propafenona8, antipsicticos 7p.ej

haloperidol8 y beta$bloqueantes 7p.ej. propranolol8 !a administracin concomitante de metotrexato y antiinflamatorios de cualquier tipo 7incluyendo los inhibidores de la . <$;8 puede ocasionar efectos txicos graves producidos por el metotrexato. )unque en el caso del celecoxib no se ha observado ningn efecto sobre la farmacocintica del metotrexato en pacientes con artritis reumatoide 7las dosis de metotrexato fueron de 1$;3 mg una vez a la semana durante = meses8, en general, los anti$inflamatorios reducen la excrecin renal del metotrexato al reducir el flujo renal 7debido a sus efectos sobre las prostaglandinas renales8. +or este motivo, se recomienda vigilar la funcin renal si se administran al mismo tiempo metotrexato y celecoxib. !os )&6E2 elevan los niveles plasm"ticos de litio al reducir su aclaramiento. 2e ha comprobado un aumento de las concentraciones de litio del 0B4 en pacientes tratados con ?13 mg de litio ; veces al d(a y ;33 mg de celecoxib ; veces al d(a. 2e recomienda monitorizar los niveles plasm"ticos del litio cuando se inicia o discontinua un tratamiento con celecoxib. 2obre la base de la experiencia con los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina 7inhibidores de la E.)8 y los )&6E2 convencionales, los inhibidores de la . <$; podr(an reducir los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la E.). En el caso del rofecoxib, la presin arterial media aument = mm de %g en sujetos tratados con benazepril 703$?3 mg8. Es de suponer que un efecto similar tenga lugar con el celecoxib, debindose vigilar los enfermos hipertensos al iniciar un tratamiento. 5e igual forma, los diurticos pueden exhibir una eficacia reducida debido a los efectos inhibitorios del celecoxib sobre las prostaglandinas renales. En general, los )&6E2, incluyendo los inhibidores selectivos de la . <$; pueden reducir en algunos pacientes los efectos natriurticos de la furosemida y de los diurticos tiaz(dicos. )dem"s, el uso concomitante de celecoxib con diurticos aumenta el riesgo de un fallo renal secundario a la reduccin del flujo renal. !a aspirina puede ser utilizada en dosis bajas conjuntamente con el celecoxib. 2in embargo hay que tener en cuenta que los efectos secundarios gastrointestinales de ambos f"rmacos pueden ser aditivos. )l no tener ningn efecto sobre la agregacin plaquetaria, el celecoxib no puede sustituir a la aspirina en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares. !a administracin de anti"cidos a base de sales de magnesio o de aluminio reduce las concentraciones plasm"ticas de celecoxib en un =B4, pero slo reduce las "reas bajo la curva en un 034, por lo que esta interaccin no se considera como importante desde el punto de vista cl(nico. 6o han sido evaluadas las potenciales interacciones del celecoxib con otros )&6E2, corticoides, alcohol o ciclosporina. 2in embargo, por la experiencia acumulada con los )&6Es convencionales, se recomienda precaucin cuando se administra la ciclosporina, que puede causar serios efectos renales, mientras que el consumo de alcohol o el uso de corticoides puede aumentar significativamente la incidencia e intensidad de las reacciones adversas gastrointestinales. 5e igual forma que los )&6Es convencionales, el celecoxib puede enmascarar algunos de los s(ntomas de una infeccin 7fiebre, dolor, malestar8, lo que se deber" tener muy en cuenta, sobre todo en el caso de pacientes inmunodeprimidos. En an"lisis retrospectivos en mujeres menopasicas tratadas con alendronato se ha observado que los )&6Es convencionales aumentan hasta en un B34 el riesgo de ulceraciones g"stricas y otros efectos sobre el tracto digestivo. 2e ha sugerido que el celecoxib podr(a ser una alternativa a los )&6Es tradicionales, si bien no han llevado a cabo estudios que evalen la combinacin alendronato$celecoxib. .omo todos los f"rmacos que inhiben la s(ntesis de prostaglandinas, el celecoxib podr(a reducir la eficacia teraputica de la terapia fotodin"mica. REACCIONES AD$ERSAS !os estudios cl(nicos premar9eting han puesto de manifiesto que la incidencia de ulceracin gastrointestinal observada endoscpicamente, es menor en el caso del celecoxib en comparacin con los )&6E2 no selectivos. En una serie de amplios estudios cl(nicos sobre unos ?.133 pacientes con artritisCosteoartritis, la incidencia de lcera pptica demostrada endoscpicamente fue de 0.1$1.A4 para el celecoxib frente al A.D$0B.D4 para los )&6E2 convencionales que utilizaron comparativamente 7ibuprofen F33 mg tres veces al d(a, naproxen 133 mg dos veces al d(a y diclofenac B1 mg dos veces al d(a8. ) diferencia de los )&6E2 convencionales, el celecoxib no modifica la agregacin plaquetaria. !os efectos gastrointestinales m"s frecuentes 7K ;48 de car"cter leve o moderado son- dispepsia 7F.F48, diarrea 71.D48, dolor abdominal 7?.048, n"usea y vmitos 7=.148 y flatulencia 7;.;48. tros efectos gastrointestinales menos comunes son anorexia, constipacin, diverticulitis, disfagia, esofagitis, gastritis, gastroenteritis, reflujo esof"gico, hemorroides, hernia de hiato, melena y estomatitis. 2olo en raras ocasiones se han descrito obstruccin gastrointestinal, perforacin, sangrado, pancreatitis y colelitiasis. En los estudios cl(nicos controlados por placebo, el porcentaje de enfermos que tuvo de interrumpir el tratamiento debido a reacciones adversas fue del B.04 en los pacientes con artritis tratados con celecoxib y del D.04 en los pacientes bajo placebo. !os efectos secundarios m"s frecuentes que obligaron a la retirada del f"rmaco fueron dispepsia y dolor abdominal 73.F y 3.B4, respectivamente8. En el caso de los enfermos tratados con placebo el 3.D4 discontinu el tratamiento debido a dispepsia y el 3.D4 debido al dolor abdominal. 2e ha comprobado que en el 04 de los pacientes tratados con anti$inflamatorios no estero(dicos 7)&6E28 convencionales durante =$D meses desarrollan lceras gastroduodenales, hemorragias o perforaciones gastrointestinales, aumentando este nmero hasta el ;$?4 al cabo de un a,o. En el caso del celecoxib entre 1.;F1 pacientes tratados durante 0 a D meses con dosis diarias de ;33 mg, ; pacientes 73.3?48 experimentaron

hemorragias gastrointestinales significativas. 2in embargo, este porcentaje puede no ser representativo de la poblacin en general debido a que para ser admitidos en el estudio, los pacientes deb(an estar libres de cualquier sintomatolog(a g"strica En los pacientes con poliposis adenomatosa familiar, las reacciones adversas observadas en los estudios cl(nicos son similares a las descritas en los pacientes con artitris. )dicionalmente, se observaron ulceraciones intestinales en algunos pacientes que hab(a sido sometidos previamente a cirug(a. )proximadamente ;.033 pacientes de los que participaron en los estudios cl(nicos del celecoxib previos a su comercializacin eran sujetos de D1 a B? a,os y F33 pacientes adicionales de m"s de B1 a,os. En esta poblacin se observ un ligera tendencia hacia una mayor incidencia de reacciones adversas, sin que se modificasen sustancialmente la seguridad y eficacia del celecoxib en comparacin con los pacientes m"s jvenes. En cualquier caso, dada la mayor susceptibilidad de las personas de la tercera edad a los efectos gastrointestinales de los anti$inflamatorios en general, se recomienda una estrecha vigilancia durante el tratamiento con celecoxib, en particular si este f"rmaco se utiliza crnicamente y con dosis altas. En los estudios cl(nicos controlados, el celecoxib increment marginalmente las enzimas hep"ticas que expresan la funcionalidad hep"tica en el D4 de los casos, mientras que el placebo lo hizo en el 14. En 3.;4 de los pacientes bajo celecoxib y un 3.=4 de los pacientes bajo placebo mostraron aumentos notables de las transaminasas 7m"s de tres veces el valor normal8. Este tipo de reaccin adversa es sobradamente conocido en los pacientes tratados con )&6E2 convencionales que la presentan en el 04 de los casos. En el caso del celecoxib la elevacin de las transaminasas se redujo espont"neamente, se mantuvo o aument cuando se prosigui el tratamiento. 2lo en raras ocasiones se han detectado serias reacciones hep"ticas tales como ictericia, hepatitis fulminante, necrosis hep"tica o fallo hep"tico durante los tratamientos rutinarios con )&6E2. En algunos pacientes tratados con celecoxib puede desarrollarse anemia 73.D4 frente a 3.?4 para el placebo8. 2e recomienda monitorizar los niveles de hemoglobina y el hematocrito a intervalos regulares durante un tratamiento crnico con celecoxib, en particular si el paciente muestra s(ntomas de anemia o de sangrado. Esualmente, el celecoxib no afecta a los recuentos plaquetarios, tiempo de protrombina o tiempo parcial de tromboplastina y no inhibe la agregacin plaquetaria, a diferencia de los )&6E2 convencionales que son antiagregantes plaquetarios.

!os estudios cl(nicos con celecoxib han mostrado efectos renales similares a los observados con los )&6E2 convencionales. En algunos pacientes se han observado retencin de fluidos y edema perifrico. !os efectos adversos renales graves 7insuficiencia renal agua o cardiovasculares 7insuficiencia card(aca congestiva se han observado slo en raras ocasiones 7L3.048 )lgunas anormalidades de laboratorio que ocurrieron con mayor frecuencia en los pacientes tratados con celecoxib fueron hipofosfatemia, nitrgeno ureico elevado y una mayor incidencia de hipercloremia. Este tipo de efectos suelen presentarse tambin durante el tratamiento con )&6E2 convencionales. 2e desconoce la significancia cl(nica de estos efectos.

2e han observado reacciones anafil"cticas 7urticaria y broncoespasmo8 en menos del ;4 de los pacientes tratados con celecoxib. !os pacientes con hipersensibilidad a la aspirina y sulfonamidas son m"s propensos a este tipo de reacciones. tros efectos secundarios del celecoxib 7K ;48 han sido mareos, faringitis, sinusitis, rash e infecciones. Entre el 3.0 y 0.A4 de los pacientes han mostrado efectos secundarios muy MnormalesM durante los tratamientos con )&6Es- cefaleas, rash maculopapular, dermatitis, anorexia, fotosensibilizacin e insuficiencia hep"tica tras serias reacciones adversas que se presentaron ocasionalmente 7L 3.048 durante los estudios cl(nicos con el celecoxib incluyendo aquellas que no parecen estar relacionadas con los efectos farmacolgicos del celecoxib han sido s(ncope, fibrilacin auricular embolia pulmonar, tromboflebitis, ictus, gangrena perifrica, ataxia y muerte sbita. PRESEN#ACION .elebrex, c"p de ;33 mg +>&NEH REFERENCIAS

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