UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA CATEDRA DE CIRUGIA PEDIATRICA Pazmio Cano Lenin

Patricio 9no semestre Paralelo 3

TEMA: ESCROTO AGUDO

INTRODUCCION El escroto agudo es un sndrome clnico que se caracteriza por la inflamacin aguda y dolorosa del escroto o su contenido, y que se acompaa de signos locales y sintomatologa general. El escroto agudo plantea un reto diagnostico debido a sus diversas etiologas. Adems, el dolor extremo que se produce sobre el rea afectada impide una exanimacin clnica completa. El diagnostico diferencial del escroto agudo incluye torsin del cordn espermtico, torsin de los apndices testiculares, epididimoorquitis, trauma, hernia inguinal irreductible y tumor. Entre estas condiciones, la torsin del cordn espermtico es la de mayor inters, debido a que requiere intervencin quirrgica inmediata para evitar la prdida testicular.1 por lo tanto esta revisin se va ha enfocar en la torsin del cordn espermtico. DEFINICION La torsin testicular es la rotacin de los contenidos del cordn espermtico, condicionando oclusin del flujo sanguneo arterial hacia la gnada. En circunstancias normales, la movilidad y relativa estabilidad del testculo est dada por la fijacin posterior del epiddimo, su estrecha aposicin al testculo y el revestimiento incompleto de la tnica vaginal.

Si la tnica vaginal se prolonga por arriba del cordn espermtico, el testculo no est fijo y puede producirse la torsin intravaginal, que es el tipo ms comn de torsin testicular. La torsin extra vaginal se observa exclusivamente en recin nacidos y se debe a inserciones laxas entre la pared escrotal y la tnica vaginal que permiten movilidad rotatoria libre del testculo. Existen cuatro apndices o hidtides testiculares que embriolgicamente son remanentes del extremo superior de los conductos de Mueller y estn formados de tejido conectivo vascular gelatinoso pedunculado lo cual las hace susceptibles a la torsin.2
Ilustracin 1: Tomado de NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

ETIOLOGIA Lamentablemente, ningn indicador fiable de riesgo de torsin ha sido identificado. Numerosos factores se han observado en asociacin con la torsin, pero ninguno puede ser utilizado para predecir el riesgo de torsin en un entorno clnico. Entre los principales factores que se han encontrado asociacin de torsin testicular estn:

Deformidad de Bell: es una variante anatmica en la cual el testculo cuelga libre en la tnica vaginal lo que le hace ser ms susceptible a torsin. Cambios a la pubertad: el aumento de los niveles de la testosterona en la pubertad da como resultado aumento de volumen y masa testicular. Estos aumentos podran predisponer a la torsin del testculo debido a un mayor movimiento alrededor del eje testicular. Anomalas anatmicas: Varias anormalidades anatmicas de los testculos estn asociados con torsin. La ms significativo de ellas es la criptorquidia, testculos con criptorquidia tienen un riesgo significativamente ms alto de la torsin que de los testculos que estn en el escroto.3 Actividad fsica: en algunos casos diversas actividades fsicas como deportes, entrenamiento con pesas o trauma, parecen inducir un episodio de torsin, tal vez debido a un reflejo cremastrico sbito. Los estudios epidemiolgicos han demostrado que la torsin testicular es ms comn en los meses de invierno y en latitudes del norte, lo que provoc la especulacin de que la contraccin inducida por fro cremastrico puede jugar un papel en el desarrollo de la torsin.

EPIDEMIOLOGIA La incidencia anual de torsin testicular en los Estados Unidos es de uno de cada 4.000 varones menores de 25 aos. La torsin intravaginal, causada por una malformacin congnita del proceso vaginal, corresponde al 90 por ciento de los casos.4 En un estudio realizado en Honduras se reporta que de todos los casos de escroto agudo, la incidencia de torsin testicular es de aproximadamente el 43%. PRESENTACION CLINICA HISTORIA CLINICA: La torsin testicular se presenta como un ataque agudo de dolor escrotal severo, comnmente asociado con inflamacin escrotal y eritema. Las nuseas y los vmitos son comunes, como lo es el enrojecimiento local del escroto. Aunque el dolor es fuerte, con un rpido inicio, los pacientes en ocasiones se presentan con una historia de dolor durante muchas horas o incluso das. EXAMEN FISICO: los resultados clsicos de la torsin testicular incluyen un dolor exquisito a la palpacin testicular, adems de una orientacin transversal anormal. Tambin se puede observar hinchazn escrotal y edema. El reflejo cremastrico est generalmente ausente en los casos de torsin testicular. En una serie, la ausencia de reflejo cremastrico fue 100% sensible a la torsin testicular, pero tena slo el 66% de especificidad (porque muchos nios tienen ausencia o disminucin de reflejo cremastrico al inicio del estudio). Un reflejo cremastrico intacto en el inicio de la torsin se ha informado; por lo tanto, la presencia del reflejo no debe utilizarse para descartar torsin en un paciente cuya presentacin no es sospechosa de torsin.3

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS Estudios mediante imgenes deben ser realizados solamente en aquellos nios en los cuales la sospecha de torsin testicular es baja, todo paciente en el cual la historia clnica y el examen fsico nos guen hacia un diagnostico de torsin testicular debe ser intervenido quirrgicamente de manera inmediata sin necesidad de exmenes adicionales.

El examen que se realiza con mayor frecuencia es el ECO Doppler, en los pacientes con torsin testicular se puede observar un flujo sanguneo disminuido o ausente en el testculo sintomtico en comparacin con el testculo asintomtico. En adicin, el testculo afectado se puede observar alargado. Inicialmente, el testculo puede disminuir su ecogenicidad, aunque la ecogenicidad puede incrementar luego de que se haya producido el infarto. El ECO Doppler tiene una sensibilidad de 88% y una especificidad de 90% para detectar la torsin testicular.
Ilustracin 2 Tomado de AAFP Testicular Torsion 2006

Adems el ECO Doppler puede ayudar a discriminar entre isquemia e inflamacin. En pacientes con inflamacin, tal como ocurre en la orquitis, el flujo sanguneo se encuentra aumentado. En aquellos pacientes con epididimitis, el testculo tiene un tamao normal pero el epiddimo esta alargado.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La torsin de los testculos con criptorquidia puede ser muy difcil de diagnosticar. Muchos pacientes presentan dolor en el escroto, pero slo una fraccin de stos tiene la torsin. Esta condicin se puede confundir con una hernia encarcelada, apendicitis u otras causas de abdomen agudo. Torsin testicular intra abdominal a menudo se asocia con la degeneracin maligna. Otros problemas a tener en cuenta en el diagnstico diferencial de la torsin testicular son las siguientes: Hidtide de Morgagni Edema escrotal idioptico (dermatitis, picaduras de insectos) Absceso escrotal / celulitis Tumor Obstruccin / hernia encarcelada Furnculo Hemangioma Traumatismo abdominal con hemiescroto

TRATAMIENTO El tratamiento de la torsin testicular debe ser quirrgico e inmediato para preservar el testculo, lo cual usualmente es posible cuando lleva menos de 12 horas de instaurado el cuadro. Los objetivos de la intervencin quirrgica son dos: Destorcer el testculo afectado. Fijar el testculo contralateral (orquidopexia) para prevenir futura torsin. Si se detecta en forma temprana, el manejo es el mismo que el de la torsin intravaginal, pero contina siendo muy controvertido si se debe fijar o no el testculo contra lateral debido a que

el riesgo de torsin posterior es bajo; pero, dada la morbilidad en esta patologa, es razonable realizar la orquidopexia. En la torsin neonatal el testculo se salva en muy pocas ocasiones (5%), porque la mayora de las veces el proceso ha sido prenatal. Slo en el caso en que se retarde la exploracin quirrgica, la destorsin manual transcutnea est indicada, ya que disminuye la isquemia antes de que el paciente sea llevado a ciruga. Usualmente la torsin ocurre en sentido medial, por lo que la destorsin se debe realizar en sentido horario en el testculo izquierdo y antihorario en el derecho; para que sea ms fcil de entender, la destorsin se hace en libro abierto. Esta maniobra debe ser realizada bajo analgesia o idealmente infiltrando el cordn espermtico con anestesia local.5 Cuando los estudios de imagen demuestran ausencia de flujo arterial, la exploracin escrotal est indicada; en presencia de aumento del flujo se puede instituir un tratamiento antiinflamatorio, pero se debe tener presente que en pacientes con torsin intermitente se puede presentar aumento de flujo arterial en el momento de la reperfusin testicular. PRONOSTICO La torsin testicular puede llegar a afectar severamente la funcin endocrina y exocrina del testculo comprometido. A nivel celular se ha encontrado que las clulas de Sertoli, que estn implicadas en la maduracin de las espermtides, son ms susceptibles al proceso isqumico que las clulas de Leydig, responsables de la secrecin de testosterona. Adems, se ha demostrado que 24 horas despus de la torsin, la actividad espermatognica se disminuye en el testculo contralateral, aunque esa disminucin es reversible.5

LYRONIS, I.; PLOUMIS, N.; VLAHAKIS, I.; CHARISSIS, G.; Acute Scrotum Etiology, Clinical presentation and Seasonal Variation; Indian Journal of Pediatrics, Volume 76 April, 2009; pag 407 410. http://medind.nic.in/icb/t09/i4/icbt09i4p407.pdf
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4

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