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NEUTROPENIA CRNICA SEVERA

Manual para el paciente y su familia

Escrito por el

Registro Internacional de Neutropenia Crnica Severa AUDREY ANNA BOLYARD, R.N., B.S. TAMMY COTTLE CAROLE EDWARDS, R.G.N/ R.S.C.N., BSC. SALLY KINSEY, M.D. BEATE SCHWINZER, PH.D. CORNELIA ZEIDLER, M.D.
Traducido por: Dra. CRISTINA DAZ DE HEREDIA Hematologa Peditrica Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona rea Infantil

NDICE
PGINA Introduccin .............................................................................................. Cmo se forma la sangre? .................................................................... Qu es la Neutropenia? ......................................................................... Tipos de Neutropenia Crnica Severa ................................................... Neutropenia congnita severa ........................................................ Neutropenia cclica ........................................................................ Sndrome de Shwachman-Diamond ............................................... Glucogenosis tipo Ib ....................................................................... Neutropenia idioptica .................................................................... Neutropenia autoinmune ................................................................. Neutropenia asociada a otros trastornos ........................................ Diagnstico de la Neutropenia Crnica Severa .................................... Hemograma .................................................................................... Otros anlisis de sangre ................................................................. Aspirado/Biopsia de mdula sea .................................................. Evaluacin citogentica y estudios moleculares ............................. Otras investigaciones ...................................................................... Tratamiento de la Neutropenia Crnica Severa .................................... Factor estimulador del del crecimiento de colonias ......................... granulocticas (G-CSF) ................................................................ Transplante de mdula sea (TMO) ............................................... Otros tratamientos .......................................................................... Manejo de la Neutropenia Crnica Severa a largo plazo ..................... Control de la mdula sea .............................................................. Embarazo ....................................................................................... Efectos psicolgicos ....................................................................... El Registro Internacional de Neutropenia Crnica Severa ................... Grupos de apoyo ..................................................................................... Preguntas y respuestas frecuentes acerca de la Neturopenia Crnica Severa .......................................................... Anexo A .................................................................................................... Glosario .................................................................................................... 3 4 5 6 7 10 11 12 12 12 13 13 13 13 13 14 14 14 15 16 16 17 17 17 17 18 19 22 23 26 27

INTRODUCCIN Neutropenia Crnica Severa (NCS) es el nombre dado a un grupo de alteraciones en las que la neutropenia es el problema principal. La severidad y sntomas de la neutropenia difieren ampliamente entre los diferentes subtipos de neutropenia que existen, e incluso, difieren de paciente a paciente. Este manual fue diseado para facilitar una mejor comprensin de la NCS. Fue escrito para responder a muchas de las preguntas que tiene usted acerca de la neutropenia y de su tratamiento. Esperamos que lo encuentre til y pueda ayudarle a Ud. y/o su nio. El objetivo de este documento es darle informacin y animarle a que despus haga preguntas a su mdico. Existen programas de investigacin en desarrollo sobre la Neutropenia Crnica Severa y su manejo. Por consiguiente, este manual no incluye toda la investigacin en curso, pero se pueden conseguir actualizaciones en la pgina WEB del Registro Internacional de Neutropenia Crnica Severa. Este manual fue escrito por los miembros del Registro Internacional de Neutropenia Crnica Severa (RINCS). El RINCS se estableci inicialmente en 1994 esponsorizado por AMGEN Inc., Thousand Oaks, CA,USA., sin embargo, el 1 de Julio de 2000 se convirti en una organizacin independiente especializada en investigar y educar sobre la neutropenia crnica. Quisiramos agradecer a los miembros del consejo de Asesores del Registro por sus contribuciones y a Debra Scarlata y Carol Fier de Amgen Inc. por revisar el contemido de este documento. A efectos de este documento "usted" se refiere a usted o su nio. A lo largo del texto hay palabras y frases que aparecen en Cursiva. Su explicacin se encuentra en el glosario, en la pgina 27.

CMO SE FORMA LA SANGRE? Las clula sanguneas se producen en la Mdula sea. La mdula sea, como su nombre lo indica, se localiza dentro de los huesos. El esqueleto de un adulto esta compuesto de diferentes tipos de huesos. Los huesos de los brazos y piernas son largos y poseen una cavidad interna que contiene tejidos principalmente grasos, nervios y vasos sanguneos. La mdula en los huesos largos es de color amarillo y a causa de su contenido graso es llamada mdula amarilla o grasa. Esta mdula grasa, en un adulto, no participa activamente en la produccin de clulas sanguneas. La medula sea que forma la sangre se encuentra dentro de un tipo diferente de hueso que es plano, como el esternn y el hueso plvico. Estos huesos contienen en su interior una especie de esponja hecha de la sustancia del hueso formada por pequeos nidos de clulas sanguneas en formacin, clulas que forman una matriz de soporte y una red de nervios y pequeos vasos sanguneos nutritivos. El trmino mdico que se utiliza para nombrar la formacin de las clulas sanguneas es hematopoyesis (ver figura 1). Hay tres tipos bsicos de clulas sanguneas: Los glbulos rojos (o eritrocitos) son los encargados de llevar el oxgeno de los pulmones a todos los tejidos del organismo. Las plaquetas son esenciales para la coagulacin de la sangre Los glbulos blancos (leucocitos) se encargan de defender al cuerpo contra infecciones. Hay tres tipos principales de glbulos blancos: granulocitos, monocitos, y linfocitos. Los neutrfilos constituyen la mayor parte de los granulocitos.

Figura 1. Todas las clulas sanguneas que aparecen en la parte final del esquema derivan de una sola clula, la clula madre, tambin llamada clula madre hematopoytica pluripotente.

El crecimiento y desarrollo de la sangre est cuidadosamente controlado por la mdula sea al producir el nmero correcto de cada tipo de clula.. Aproximadamente, cada segundo se producen 3.000.000 de glbulos rojos y 120.000 glbulos blancos. Las clulas maduras salen de la mdula sea y pasan al torrente vascular y circulan a travs de la sangre por todo el cuerpo. Todas estas clulas sanguneas se derivan de un solo tipo de clula llamada clula madre. Slo una proporcin muy pequea de mdula sea y clulas sanguneas son clulas madres. stas son las clulas que se necesitan extraer para el transplante de clulas madres o mdula sea (TMO) (ver pgina 18). Todas las clulas sanguneas mueren, pero su vida media vara entre los diferentes tipos de clulas. Los glbulos rojos viven aproximadamente cuatro meses despus de que salen de la mdula sea, las plaquetas viven slo unos das y los granulocitos (neutrfilos) slo unas horas. QU ES LA NEUTROPENIA? El trmino neutropenia significa que el nmero de neutrfilos en sangre es demasiado bajo. Los neutrfilos tienen un papel muy importante en la defensa del cuerpo contra las infecciones bacterianas (ver figura 2) y por eso, un paciente con muy pocos neutrfilos es ms susceptible a presentar infecciones bacterianas. La neutropenia puede ocurrir por razones diferentes. Los pacientes con cncer pueden tener neutropenia a causa de la quimioterapia que reciben. Algunas veces la neutropenia ocurre despus de una infeccin viral. Algunas personas nacen con neutropenia, y en otros casos no se llega a conocer la causa.

Figura 2. Imagen de un neutrfilo en la pared de un vaso sanguneo destruyendo una bacteria. El nivel de neutropenia puede variar considerablemente. En general, la sangre de un adulto sano contiene aproximadamente 1500 a 7000 neutrfilos por mm3 (1.5 9 7.0 x 10 /L). En los nios menores a 6 aos el nmero de neutrfilos puede ser mas

bajo. La severidad de la neutropenia generalmente depende del recuento absoluto de neutrfilos (RAN) que se describe a continuacin: Neutropenia Leve, cuando el RAN es inferior a 1500 por mm3 (1.5 x 109/L), pero superior a 1000 por mm3 (1.0 x 109/L). Neutropenia Moderada, cuando el RAN est entre 500 y 1000 por mm3 (0.5 9 1,0 x 10 /L). Neutropenia Severa, cuando el RAN es inferior a 500 por mm3 (<0.5 x 109/L).

La duracin de la neutropenia puede ser corta. En estos casos, el paciente presenta una neutropenia aguda. Pero, si un paciente presenta una neutropenia por un perodo mayor a tres meses, decimos que el paciente sufre una neutropenia crnica. Los sntomas que presente el paciente dependern del nivel de neutropenia. Cuanto menor sea el recuento de neutrfilos, mayor es el riesgo de infeccin. Este riesgo aumenta si la neutropenia persiste ms de tres das. Los tipos de infeccin incluyen: otitis media, amigdalitis, faringitis, aftas bucales, gingivitis y abcesos cutneos. La fiebre (temperatura corporal > 38.5o C/ 101.3F) se debe tomar muy seriamente y consultar al mdico. La neutropenia severa puede acarrear problemas serios, que requieren de atencin inmediata ya que el paciente puede desarrollar una infeccin bacteriana, fngica o mixta. Estas infecciones pueden comprometer la vida cuando el paciente continuamente presenta neutropenia severa y por eso es importante que si el paciente desarrolla cualquier seal o sntoma de infeccin, visite al mdico y sea tratado lo ms precozmente posible con antibiticos para luchar contra la infeccin. TIPOS DE NEUTROPENIA CRNICA SEVERA La Neutropenia crnica severa crnica puede existir desde el nacimiento (neutropenia congnita) o puede presentarse en cualquier momento de la vida (Neutropenia adquirida). Puede desarrollarse por s sola o como un sntoma que acompaa a otra enfermedad. La siguiente lista le ofrece ejemplos de los diferentes tipos de neutropenias crnicas. Neutropenias que se presentan desde el nacimiento: Neutropenia congnita severa (Sndrome de Kostmann) Neutropenia cclica Enfermedades metablicas asociadas a neutropenia Sndrome de Shwachman-Diamand Glucogenosis tipo 1b Neutropenias que se adquieren durante la vida Neutropenia Idioptica Neutropenia Autoimmune

Los tipos diferentes tipos de neutropenia se describen ms detalladamente a continuacin: Neutropenia congnita severa o sndrome de Kostmann La Neutropenia congnita severa a menudo llamada Sndrome de Kostmann es un tipo infrecuente de neutropenia que se presenta al nacimiento. Es una enfermedad hereditaria y por eso, puede afectar a ms de un miembro familiar, pero tambin es posible que afecte a un solo miembro de una familia. De cualquier modo, actualmente, no existe ningn examen prenatal disponible. La neutropenia congnita usualmente es muy severa y los neutrfilos a menudo estn completamente ausentes en la sangre de estos pacientes al momento del diagnstico. Los pacientes afectos de Neutropenia Congnita o Sndrome de Kostmann, usualmente muestran una detencin en la maduracin (ver figura 3) en las fases tempranas de desarrollo del neutrfilo en la mdula sea. Esto significa que raramente sus neutrfilos maduran completamente a clulas capaces de luchar contra las infecciones.

Figura 3. En individuos sanos la maduracin de los granulocitos da lugar a la formacin de neutrfilos segmentados, que salen de la mdula sea y pasan a la sangre. En los pacientes afectos de Sndrome de Kostmann esta maduracin est bloqueada en un estado precoz, a nivel del promielocito. Estos pacientes padecen, durante sus primeros meses de vida, de infecciones bacterianas severas, tales como: onfalitis (infeccin del ombligo), pulmona, abcesos cutneos y otitis media. Por este motivo la mayora de pacientes son diagnostica dos precozmente durante la infancia. Para obtener un diagnstico correcto se requiere una muestra de sangre y de mdula sea (ver captulo 'Como se diagnostica la Neutropenia Severa' en la pgina 13). Para establecer el diagnstico se precisa una muestra de mdula sea. En primer lugar, sta se mira al microscopio. Posteriormente se realizan otros estudios: citogentico, anlisis del receptor del G-CSF ( factor estimulante del crecimiento de

colonias granulocticas)y, si es posible, se enva una muestra al Banco de mdula sea del RINCS (Banco de la mdula sea) para posibles futuras investigaciones.

Figura 4. Mdula sea de un paciente con neutropenia congnita severa mostrando ausencia de neutrfilos maduros (imagen derecha) comparada a la mdula sea de un individuo sano con neutrfilos en todos los estados madurativos (imagen izquierda). El examen citigentico estudia los cromosomas de la mdula sea. En la mayora de los pacientes con neutropenia, esta prueba es completamente normal. Algunas alteraciones en los cromosomas de las clulas no tienen trascendencia, pero otras pueden indicar una progresin hacia la leucemia (ver figura 5). sta es la razn ms importante para la investigacin rutinaria anual de la mdula sea.

Figura 5. Cada clula humana (excepto los oocitos y espermatozoides) contiene 2 pares de 22 cromosomas y 2 cromosomas sexuales adicionales (mujeres: XX, hombre: XY) tal y como se muestra en izquierda de esta figura. Los cambios preleucmicos pueden estar representados por prdidas de ciertos cromosomas y dar lugar por ejemplo a un a monosoma 7, como se muesra en la parte derecha de la imagen. El anlisis del receptor de G-CSF nos da informacin sobre la estructura de este receptor. Este receptor esta localizado en todos los granulocitos. Su funcin es

unirse con la citoquina G-CSF para mandar una seal a la clula para que madure, se divida o refuerce su funcin. En algunos pacientes con Neutropenia Congnita el receptor del G-CSF desarrolla cambios que podran indicar una progresin hacia la leucemia y por eso este anlisis es otro indicador que se necesita realizar regularmente. Tan pronto como un paciente es diagnosticado de Neutropenia Congnita debe iniciar tratamiento con un factor de crecimiento hematopoytico llamado G-CSF (tambin conocido como filgrastim o lenograstim). Los ensayos clnicos con G-CSF se iniciaron en AMGEN en 1987y dieron como resultado un incremento drstico en las expectativas y calidad de vida de estos pacientes. Cuando mejora y se estabiliza el recuento de neutrfilos el paciente puede llevar una vida normal, ir a la guardera o a la escuela y hacer deporte. Antes de que el G-CSF estuviera disponible, la mayora de los pacientes moran de infecciones bacterianas severas durante los primeros aos de vida, porque ningn otro tratamiento poda corregir su neutropenia adecuadamente. Incluso el tratamiento con antibiticos slo poda prolongar la vida de estos pacientes por un corto perodo de tiempo, ya que ambos, los neutrfilos y los antibiticos son necesarios para combatir las infecciones bacterianas. El nico tratamiento completamente curativo del Sndrome de Kostmann es el transplante de mdula sea (TMO). El G-CSF es una citoquina natural producida por el cuerpo humano. Una citoquina es una protena producida por las clulas, que es esencial para la regulacin de otras clulas. Los pacientes con Neutropenia Congnita tambin producen G-CSF, pero por razones todava desconocidas, la respuesta de sus neutrfilos a la cantidad normal de G-CSF en sangre, est disminuda. Cuanto menor es el recuento de neutrfilos, mayor es el riesgo de infeccin. La aparicin de infecciones bacterianas severas est fuertemente relacionado con un bajo nmero de neutrfilos. En la mayora de pacientes las infecciones bacterianas se curan y ocurren menos frecuentemente una vez que el recuento de neutrfilos se estabiliza alrededor de 1000/ mm3 (1.0 x 109/L) al iniciar el tratamiento con G-CSF. Dependiendo de cada persona, algunas combatirn la infeccin con una cifra de neutrfilos ms baja, y otros requerirn una cifra ms alta. Los pacientes con Neutropenia Congnita presentan tambin una respuesta diferente al tratamiento con G-CSF. Esto explica la gran variacin en las dosis (cantidad) de G-CSF que los pacientes reciben. Para mayor informacin respecto al G-CSF vea el captulo Tratamiento de la Neutropenia Crnica Severa pgina 14. Slo un subgrupo muy pequeo de pacientes con Neutropenia Congnita no responden an con dosis muy altas de G-CSF. Para los pacientes que no responden a las dosis de G-CSF de 100 mcg/Kg o ms durante 14 das, se debe iniciar inmediatamente la bsqueda de un donante de mdula sea y una vez se disponga de un donante compatible realizar un transplante de mdula sea (TMO). El TMO es un procedimiento muy complejo, para mayor informacin contacte con su mdico. Durante los ltimos 10 aos, se ha recopilado informacin de ms de 700 pacientes con neutropenia crnica. Esta informacin revela que los pacientes que tienen Neutropenia Congnita Severa tienen un alto riesgo (alrededor del 9%) de desarrollar leucemia comparado con individuos sanos. Por eso, se recomienda que todos los pacientes con Neutropenia Congnito se hagan anualmente un examen

de mdula sea y un anlisis citogentico. El TMO se considerar si el anlisis citogentico muestra ciertas anormalidades. Adems de la neutropenia, los pacientes con Sndrome de Kostmann pueden tener menor intensidad sea que puede llevar a osteopenia u osteoporosis, (adelgazamiento de los huesos que se ve usualmente en mujeres mayores). La osteoporosis puede verse tambin en nios con neutropenia crnica severa, pero su causa todava no est clara. Los cambios en contenido mineral del hueso (cantidad de calcio) posiblemente representan un sntoma adicional del subyacente defecto gentico. De cualquier modo, y segn toda la informain actualmente disponible, solo pocos pacientes presentaran problemas clnicos como dolor y/o fracturas debido a su osteoporosis. La causa exacta de la osteoporosis todava no se conoce, ni tampoco sus implicaciones a largo plazo. Por esto, es tan importante supervisar regularmente la densidad del hueso del paciente asegurando as su seguridad y bienestar. Neutropenia cclica La Neutropenia cclica es otro tipo de neutropenia hereditaria. Como su nombre indica, en esta enfermedad el nmero de neutrfilos muestra un patrn cclico con una duracin del ciclo de 21 das. Estos ciclos varan de paciente a paciente ya que algunos presentan neutropenia durante todo el ciclo y otros mantienen recuentos bajos durante unos das unos das y una cifra normal el resto del ciclo (ver figura 6). La frecuencia de infecciones bacterianas depender de la duracin del perodo de neutropenia que el paciente experimente. Aquellos que tienen un mayor periodo de neutropenia dentro del ciclo, sufren ms infecciones que los que tienen fases de neutropenia cortas.

Figura 6. El nmero absoluto de neutrfilos ensangre en los pacientes con neutropenia cclica segn un patrn tpico. Cuando estn en tratamiento con G-SCF el patrn cclico todava se produce, pero la duracin del ciclo y de la fase neutropnica se acortan. Si las infecciones (tpicamente estomatitis aftosa - inflamacin y ulceracin de la mucosa de la boca) ocurren aproximadamente en intervalos de 3 semanas, se considerar el diagnstico de neutropenia cclica y ser necesario realizar recuentos

en sangre (al menos 3 veces por semana durante seis semanas) con el objetivo de buscar el patron cclico tpico de los neutrfilos en esta enfermedad. Casi todos los pacientes con neutropenia cclica tienen perodos de neutropenia severa (ANC menos que 200 clulas/ l) (0.2 x109/L) presentando cada 3 semanas ciertos sntomas. Sin embargo, son poco frecuentes las infecciones severas como otitis media, pulmona y bacteremia. La neutropenia cclica ocurre porque los niveles de produccin de clulas por parte de las clulas madre de la mdula sea fluctan. A diferencia de otras causas de neutropenia, en este caso la mdula sea cambia durante el ciclo, desde una produccin normal a un severo estancamiento en la maduracin del neutrfilo. El defecto gentico subyacente de la neutropenia cclica se ha descubierto recientemente. Esto puede llevar en el futuro a nuevos tratamientos. Otras clulas sanguneas como las plaquetas o los glbulos rojos pueden mostrar tambin oscilaciones con un patron ciclico. La neutropenia cclica puede ocurrir espordicamente, sin embargo, existen familias en donde la neutropenia cclica es hereditaria y en donde puede haber ms de un hijo afecto. Tanto en el Sndrome de Kostmann, como en la Neutropenia cclica, los pacientes se benefician del tratamiento con G-CSF. Sndrome de Shwachman-Diamand A los pacientes que presenten un aumento de volumen y frecuencia de deposiciones fecales se les debe examinar la funcin pancretica, para descartar el sndrome de Shwachman-Diamond (SSD). El SSD es un transtorno hereditario (autosmico recesivo) con alteraciones multisistmicas que incluyen: insuficiencia pancretica (problemas en la digestin de las grasas y gran volumen de grasa fecal), neutropenia, y talla baja. Al diagnstico los hallazgos de SSD son extremadamente variables. A la gran mayora de pacientes se les diagnostica en la infancia por deposiciones grassa y retraso de crecimiento, con o sin presencia de alteraciones hematolgicas (incluyendo neutropenia). Sin embargo, otros hallazgos rasgos menos comunes pueden estar presentes al diagnstico. stos incluyen tall muy baja, alteraciones esquelticas, y un aumento de crecimiento del hgado. El SSD debe considerarse an cuando no hayan sntomas de insuficiencia pancretica pncreas ya que un porcentaje significativo de pacientes la desarrolla ms tarde, e incluso los sntomas pueden haberse resuelto antes del diagnstico de la neutropenia. Si la neutropenia se convierte en severa, estos pacientes tambin padecern de infecciones bacterianas y el tratamiento con G-CSF ser til. Muchos de los pacientes tratados con G-CSF responden con un aumento de neutrfilos en sangre y una disminucin de los episodios infecciosos. En el SSD pueden estar disminudas en un grado variable otras clulas sanguneas llevando a una anemia y/ o trombocitopenia. Los pacientes con SSD, al igual que los pacientes con Neutropenia Congnita o Sndrome de Kostmann, tienen riesgo de desarrollar leucemia, por eso se recomienda practicar un examen anual de la mdula sea y estudio citogentico.

Glucogenosis tipo Ib La glucogenosis Ib es un transtorno metablico infrecuente que afecta al metabolismo de la glucose-6-fosfatasa. El hgado, bazo y otros tejidos acumulan glucgeno. Los pacientes presentan aumento del hgado y bazo, estancamiento en el crecimiento, problemas renales, hipoglicemia (azcar en sangre bajo) e infecciones recurrentes. La presencia de un bazo agrandado se puede asociar adems a un bajo numero de globulos rojosy plaquetas, causando anemia y trombocitopenia. La neutropenia crnica en estos pacientes va acompaada de una funcin defectuosa de las celulas encargadas de matar las bacterias. Con el tratamiento con G-CSF, los pacientes no slo responden con un aumento de neutrfilos sino tambin con una mejora de su actividad. Neutropenia idioptica El trmino Neutropenia Idioptica describe varios tipos de neutropenia que pueden ocurrir en cualquier momento de la vida por razones desconocidas. Por eso, la neutropenia idioptica, puede presentarse tanto en nios como en adultos. Como ya se describi para los otros tipos de neutropenia, la frecuencia y severidad de las infecciones est ligada al nmero de neutrfilos. La cifra de neutrfilos y la clnica de estos pacientes varan considerablemente, pero en general, aquellos con una neutropenia ms severa son los que tienen infecciones ms frecuentes. La mayora de pacientes responden bien al tratamiento con G-CSF pero requieren tratamiento a largo plazo. Neutropenia autoinmune (Presencia de anticuerpos especficos contra el neutrfilo) En nios neutropnicos de 6 meses a 4 aos que no tengan Neutropenia Congnita, la presencia de anticuerpos especficos anti-neutrfilo produce la propia destruccin de los neutrfilos en la sangre. A este transtorno se le llama neutropenia autoimmune, y es la causa ms frecuente de neutropenia en este grupo de edad. Aunque estos nios carecen de neutrfilos en sangre perifrica, generalmente no sufren infecciones bacterianas severas. Los anticuerpos anti-neutrfilo especficos se detectan en el suero de estos pacientes a travs de diferentes pruebas inmunolgicas en sangre. Si se identifican anticuerpos anti-neutrfilo, el paciente debe seguir control mdico, pero no necesariamente requerir tratamiento con antibiticos o con G-CSF. Dependiendo de la frecuencia de las infecciones y del recuento de neutrfilos, el mdico considerar administrar profilaxis con antibiticos orales. Para los nios con infecciones severas, el tratamiento con G-CSF es el indicado. En la mayora de los nios la neutropenia se normaliza en 2-3 aos. La Neutropenia autoimmune ocasionalmente se presenta en gente joven (20 a 40 aos) predominantemente en mujeres y en este caso va asociada a otras enfermedades.

Otros Transtornos asociados a Neutropenia Existen otras transtornos que se asocian a neutropenia como parte de los sntomas. Dependiendo de la naturaleza de la condicin principal, la forma como se trate la neutropenia puede diferir del tratamiento de la neutropenia crnica severa pura, descrito anteriormente. Los principales transtornos que pueden presentar neutropenia son: -Anemia Aplsica Severa -Enfermedad Viral -Post quimioterapia o radioterapia -Frmacos -Anemia de Fanconi. Existen otros desrdenes raros, congnitos o adquiridos, que se asocian a neutropenia como la myelocatesis, Sndrome de Hiper IgM, o Immunodeficiencias Combinadas. Esta lista puede estar incompleta ya que continuamente se est descubriendo ms informacin acerca de las enfermedades asociadas con neutropenia.

Diagnstico de la Neutropenia Crnica Severa


Cuando se sospecha un diagnstico de Neutropenia los mdicos realizarn un hemograma y ms exmenenes si fuese necesario. Estas pruebas incluirn un examen de mdula sea del paciente. Las investigaciones principales que se realizarn se explican a continuacin: Hemograma: Como ya se mencion, la primera prueba que se practica ante la sospecha de neutropenia es el hemograma. Con este procedimiento se efecta un recuento de neutrfilos. Si es bajo se debe repetir el hemograma para estar seguros si la neutropenia contina. En pacientes con Neutropenia crnica severa la cifra de neutrfilos puede variar ligeramente, pero, contrariamente a la neutropenia cclica, siempre se queda en muy bajo nivel. A veces la cifra de neutrfilos puede ser normal si se trata de una neutropenia cclica, pero otras veces es muy baja. En este caso su mdico sospechar este transtorno y solicitar hemogramas tres veces por semana durante un periodo de al menos seis semanas, para ver si sigue un patrn cclico regular. Otros anlisis de sangre: Su mdico solicitar un examen de anticuerpos antineutrfilo para descartar neutropenia autoinmune (ver seccin sobre neutropenia autoinmune en la pgina 12). Aspirado y/o biopsia de mdula sea: Si su mdico, por los anlisis de sangre, piensa que tiene neutropenia es importante hacer un examen de la mdula osea (viendo las clulas al microscopio), para confirmar el diagnstico (ver figura 4 en la pgina 8).

Las clulas de la mdula sea se extraen de las crestas ilacas de la pelvis o, a veces, del esternn. La tcnica podra variar entre los distintos centros de tratamient. Su mdico le explicar cmo realizar el procedimiento. Hay dos mtodos diferentes para examinar la mdula sea. El primero, aspira una muestra de sangre, igual que se toma una muestra de sangre de la vena, desde el medio del hueso (aspirado de mdula sea). El segundo, extrae un pedazo pequeo de hueso (biopsia de mdula osea) y se procesa diferente, examinando la estructura de la mdula. Evaluacin citogenetica y estudios moleculares: Como se mencion previamente (pgina #) es importante hacer un estudio citogentico. Cualquier anormalidad morfologica de las celulas de la mdula podra ir precedida por un cambio en la citogentica. Hay tcnicas adicionales por las cuales algunas alteraciones citogenticas pueden ser monitorizadas, su mdico se lo explicar. La neutropenia crnica severa (NCS) es una enfermedad infrecuente. Algunos hospitales participan en proyectos de investigacin y puede desear discutir con usted otras investigaciones. Otras Investigaciones: Para estar seguro acerca del diagnstico de algunas enfermedades que no se limitan al sistema hematolgico como el Sindrome de Shwachman-Diamond (ver pgina 11) o la Glucogenosis Ib (ver pgina 12), ser necesario hacer pruebas adicionales. Su mdico le explicar las pruebas que se requieren. A veces esto implica ser visto por otro especialista.

Tratamiento de la Neutropenia Crnica Severa


Los tratamientos empleados en el manejo de la Neutropenia congnita, cclica e idiopatica son: Factor estimulante del crecimeinto de colonias granulocticas (G-CSF) Transplante de Medula osea (TMO) Otros que incluyen otras citoquinas, antibiticos, vitaminas, frmacos inmunosupresores, inmunoglobulinas, corticoesteroides y transfusiones de globulos blancos. Tratamientos de soporte

Tan importantes como el tratamiento prescrito por su mdico, son la nutricin e higiene incluyendo la higiene dental, para disminuir el riesgo de infeccin. Sin embargo, los tratamientos nutricionales no van a elevar el nmero de neutrfilos en los casos de neutropenia crnica severa. El tratamiento especfico para usted, debe ser discutido con su mdico. En estas discusiones se deben incluir los beneficios y riesgos potenciales del tratamiento. Factor estimulante del crecimiento de colonias granulocticas (G-CSF)

El G-CSF es una citoquina producida normalmente por el cuerpo humano. El GCSF, que se administra como tratamiento, no proviene del ser humano, sino de procesos industriales que elaboran cuidadosamente una sustancia idntica (ingeniera gentica) que posee la actividad y funcin que ocurre naturalmente con la citoquina. Por eso no hay ningn riesgo de infeccin viral con el tratamiento con G-CSF. El G-CSF estimula la produccin y la maduracin de los neutrofilos, mejorando su funcin anti-bacteriana. Acta a travs de un receptor localizado en los granulocitos que une el G-CSF a la cula y produce seales de divisin, maduracin o reforzamiento de su funcin (ver figura 3 en pgina 7). Los pacientes con NCS producen su propio G-CSF, pero por razones desconocidas ste no produce los efectos normales en el sistema hematolgico. Por este motivo se necesita del tratamiento adicional con G-CSF. La dosis y frecuencia de administracin del G-CSF requerida para aumentar y mantener el recuento de neutrfilos a 1000 por mm3 (1.0 x 109/L) vara extensamente. Para la mayora de pacientes, 5-20 microgramos (mcg) por kilogramo (kg) de peso de G-CSF administrado diariamente a travs de una inyeccin subcutnea es usualmente suficiente, pero algunos pacientes necesitan dosis mas altas, incluso a 120 mcg/ kg diarios, mientras que otros requieren dosis muy bajas, como 0,01 mcg/kg/da. Algunos pacientes con Neutropenia Cronica severa no necesitan recibir diariamente el G-CSF pero, en el caso de presentar una infeccin pueden hacerse modificaciones de la dosis. El G-CSF se administra generalmente por inyeccin subcutnea (justo debajo de la piel). Los sitios recomendados de puncin son: la parte inferior del abdomen, la parte superior y exterior de los brazos, y la parte superior y exterior de los muslos (figura 7).

Figura 7. Si es posible uno mismo puede administrarse el G-CSF. Esto proporciona independencia y control en al menos un aspecto del tratamiento. Como en cualquier inyeccin subcutnea frecuente, se recomienda rotar los lugares de puncin para prevenir cicatrices e incomodidad para el paciente. Esta inyeccin no es dolorosa

generalmente, pero, de vez en cuando, durante el tiempo de administracin, se puede experimentar escozor. La administracin de G-CSF puede dar como resultado un dramtico aumento del nmero de neutrofilos en sangre y es sin duda la terapia ms eficaz para tratar la NCS. Algunos pacientes en tratamiento con G-CSF presentan dolor de huesos o msculos y esplenomegalia. Otros efectos secundarios son bastante raros, sin embargo, algunos pacientes han experimentado plaquetopenia, reacciones en los lugares de puncin, erupciones cutneas, hepatomegalia, dolor articular, osteoporosis, vasculitis cutnea, hematuria, proteinuria, alopecia, y exacerbacin de algunos transtornos preexistentes de la piel, como la psoriasis. Si usted est preocupado porque podra experimentar stos u otros efectos colaterales, dgaselo a su doctor. Adems, se han observado en pacientes con Neutropenia Congenita que han sido tratados con G-CSF, anormalidades citogenticas, transformacin a sndrome mielodisplsico y a leucemia aguda mieloblstica. Sin embargo, se desconoce si el desarrollo de estas anormalidades est relacionado con la administracion diaria del G-CSF, o se debe a la historia natural de la Neutropenia Congenita (ver pgina 7) Transplante de Mdula Osea (TMO) El TMO es una opcion de tratamiento para la NCS. Se considerar en caso de que no exista respuesta al tratamiento con G-CSF, o en pacientes que hayan desarrollado leucemia o mielodisplasia en el transcurso de su enfermedad. El TMO es un procedimiento arriesgado, por esta razn no se recomienda como primera opcin terapetica. Su mdico podr discutir esto con usted. Otros tratamientos Corticoesteroides En ciertas ocasiones los corticoesteroides han sido efectivos para aumentar el nmero de neutrfilos en sangre. Los esteroides favorecen la salida de los neutrofilos de la mdula sea hacia la circulacin sangunea. Sin embargo, no estimulan la produccin de neutrfilos en la mdula osea y pueden disminuir el nmero de otros tipos de glbulos blancos, lo que aumenta el riesgo de infeccin. En general, los esteroides no se han demostrado eficaces en la NCS. Slo en una proporcin muy pequea de pacientes podran tener algn beneficio. A parte de un incremento del riesgo de infeccion, el uso a largo plazo de esteroides puede provocar otros efectos secundarios, com por ejemplo inducir el desarrollo de diabetes mellitus. Transfusiones de glbulos blancos La transfusin de glbulos blancos es raramente utlilizada. Generalmente se reserva para el tratamiento de infecciones severas con compromiso vital. El reemplazo de los neutrfilos por transfusin no es factible a largo plazo por dos razones: porque el almacenamiento de estas culas es difcil, ya que el neutrfilo maduro tiene una vida muy corta y solo es posible su almacenamiento por unas pocas horas y porque, como en toda transfusin sangunea, pueden transmitirse infecciones virales.

Tratamientos de soporte Existen varios tratamientos de soporte. Los ms importantes son: Cuidado bucal: incluye chequeos dentales regulares. La higiene oral es muy importante, se recomienda el uso de enjuagues con un antisptico bucal. Vacunas: Las personas con NCS tienen un sistema inmune normal, lo que les permite crear anticuerpos para protegerse de las enfermedades virales. As pues, deben administrarse todas las vacunas recomendadas segn el calendario de cada pas. Control de la temperatura- Si tiene fiebre de 38,5 o superior debe consultar al mdico. Higiene general: lavado de manos frecuente En ocasiones es necesaria una profilaxis con antibiticos y/o antifngicos En caso de viajes al extranjero, debe notificarlo a su mdico y saber dnde en caso de emergencia puede contactar con un mdico. En la pgina 20f encontrar una lista de expertos en neutropenia que cooperan con el RINCS en diferentes pases europeos.

Manejo de la neutropenia crnica severa a largo plazo


La clave en el tratamiento de la NCS es que el paciente pueda llevar una vida normal. sto incluye escolarizacin, vacaciones, vida familiar y social. El hemograma le proporciona a su mdico la informacin necesaria para supervisar su recuento de neutrfilos (RAN) e ir ajustando las dosis de G-CSF que usted requiera . Cuando se inicia el tratamiento con G-CSF, su doctor seguir muy de cerca su RAN, generalmente durante 4 a 10 semanas, para verificar que dosis de G-CSF necesita. El Registro sugiere que una vez establecida la dosis, el paciente con NCS, sea visitado mensualmente y se le realice un hemograma. La sangre puede extraerse aproximadamente 18 horas despus de que se haya administrado el GCSF en los pacientes que reciben G-CSF diariamente. Los pacientes que reciben dosis menos frecuentemente, se harn el hemograma antes de la siguiente administracin de la medicacin. sto permite que el mdico supervise el RAN en su punto ms bajo. Control de la Mdula sea El aspirado y la biopsia de mdula sea, ayudan al mdico a diagnosticar al paciente. El examen de mdula sea ayudar a confirmar si el paciente tiene neutropenia congnita. Una vez que el diagnstico ha sido confirmado, el Registro sugiere que los pacientes con neutropenia congnita sean seguidos anualmente con controles de mdula sea y citogentica. Para los pacientes con un tipo de neutropenia diferente a la congnita, quedar a discrecin de su mdico el efectuarle controles anuales de mdula sea. Embarazo El RINCS recoge informacin sobre pacientes con NCS y embarazo. El nmero de embarazos reportado hasta la fecha es relativamente pequeo y por tanto hay poca informacin sobre los efectos del G-CSF durante esta poca. Por esta razn el uso

del G-CSF durante el embarazo debe ser evaluado por su mdico, quien analizara los riesgos y beneficios del tratamiento enfocados a su situacion particular. Como an no se ha establecido si la administracion del G-CSF es segura durante el embarazo, los expertos del RINCS recomiendan que se evite este tratamiento durante el primer trimestre. Es importante discutir este tema con su mdico antes de quedarse embarazada, asi su mdico podr programar la dosificacin de G-CSF durante este perodo. Efectos psicolgicos La dinmica familiar, escolar y laboral puede verse afectada por el estrs causado por la enfermedad crnica de un miembro fde la familia, al igual que les sucede a familiares y pacientes con diabetes, epilepsia, fibrosis qustica, o con otras enfermedades crnicas. Tras el diagnstico de NCS los pacientes y familiares pueden experimentar sentimientos de confusin, desconcertacin, y posible enojo. La NCS es dfcil de diagnosticar. Algunos pacientes necesitarn tratamiento de por vida, otros presentarn infecciones constantes y otros slo infecciones intermitentes. Pueden presentarse dificultades en la vida familiar normal cuando pacientes que an no estn diagnosticados de NCS presenten enfermedades imprevisibles. A veces es necesario evitar o retrasar vacaciones o viajes porque podran presentarse infecciones. Estas familias pueden sentirse aisladas de sus amigos y comunidad, necesitando hablar con otras familias que tienen este problema. El unirse a grupos de apoyo, conducidos por las familias o profesionales ayuda a lidiar con estos sentimientos. El desarrollo psicomotor de los nios en edad pre-escolar incluye el dominio de su ambiente. Los nios con NCS deben involucrarse en su cuidado personal en la medida que sea posible segn su edad. ste incluira aprender a limpiar heridas y araazos, lavarse bien las manos y ayudar en la administracin del G-CSF. A esta edad podria ser de ayuda el darle una mueca neutropnica, permitiendo que el nio/a acte como su cuidador, incluso podra querer darle medicacin, permitiendo asi que el nio/a saque sus frustraciones respecto a la neutropenia y comience el proceso de aprendizaje por imitacin. Todos los nios en edad escolar utilizan la escuela como medio de socializacin y desarrollo acadmico. ste es esencial para que el nio supere el desarrollo psicomotor de la niez. El nio con SCN requerir cuidados de todo el personal de la escuela (profesores, enfermeras, entrenadores) para que pueda entender La NCS. La adolescencia es un tiempo difcil para la mayora de los nios. Los nios con NCS se darn cuenta de que son diferentes a los demas nios. sta sera la primera vez en que l o ella entiendan que padecern NCS el resto de su vida. Los jvenes pueden sentir que la SCN afecta su escolarizacin y sus relaciones con los dems, y es usual, que respondan negando su condicin. Pueden desarrollar conductas tales como no cuidarse infecciones superficiales, falta de higiene bucal o interrumpir la administracin del G-CSF. En esta fase el adolescente lucha por mantener una imagen positiva de s mismo, por lo que luchar contra cualquier cosa que lo etiquete como negativo. Es importante que los padres estn alertas frente a cualquier seal de cambio en

hbitos o conductas que indiquen depresin o enfado inusual (como falta de inters en la escuela o mal comportamiento). Los padres tienen que confiar en su intuicin y conocimiento de la conducta normal de su hijo. Si detectan cambios en la conducta del adolescente debern contactar con el mdico, para discutir sus preocupaciones

El Registro Internacional de Neutropenia Crnica Severa


El Registro Internacional de Neutropenia Crnica Severa (RINCS) se estableci en 1994 para supervisar el curso clnico, tratamiento y evolucin de la enfermedad en los pacientes con neutropenia crnica severa (NCS). El Registro dispone de la coleccin de datos a largo plazo sobre esta enfermedad ms grande del mundo. Se benefician del Registro los pacientes, sus familias y los mdicos, a quienes se les provee de informacin actualizada acerca de la historia de la NCS y sus opciones de tratamiento. Los pacientes pueden ser includos si: 1. El RAN est debajo de 500 por mm3 (0.5 X 109 / L) por lo menos tres veces durante los tres meses anteriores a la inclusin en el Registro. Si ya estn bajo tratamiento con G-CSF deben tener un RAN inferior a 500/mm3 antes del inicio del G-CSF. Los pacientes con Sndrome de Shwachman-Diamand se considern una excepcin y pueden ser enrolados con un RAN ms alto, incluso sin neutropenia. 2. Si hay una historia de infecciones recurrentes. Los pacientes no sern includos si: 1. Su neutropenia es secundaria a frmacos 2. El paciente presenta cualquiera de las siguientes enfermedades: Trombocitopenia (los pacientes con Sndrome de Shwachman-Diamond y Glucogenosis Ib son una excepcin) Sndrome mielodisplsico Anemia aplsica HIV positivo Enfermedades autoinmunes (como artritis reumatoide) 3. Si el paciente ha recibido previamente (en los 5 aos anteriores) quimioterapia por cncer. Los pacientes que se incluyen en el Registro requieren los siguientes exmenes: 1. Una evaluacin completa de la mdula sea confirmando el diagnstico de NCS 2. Una evaluacin citogenetica, si se ha considerado o iniciado el tratamiento con GCSF. 3. El consentimiento por escrito del paciente, permitiendo la utilizacion de sus datos de forma annima.

Los objetivos del RINCS son: Documentar el curso clnico de la NCS y supervisar clnicamente los cambios significativos, por ej.: la respuesta al tratamiento y la seguridad de ste a largo trmino. Estudiar la incidencias y evolucin de los siguientes eventos adversos: osteoporosis, esplenomegalia, vasculitis, trombocitopenia, alteraciones citogeneticas, sndrome mielodisplsico y leucemia. Establecer una red mdica para mejorar la comprensin de la NCS. Establecer una base de datos demogrfica que permita investigaciones Recolectar muestras de mdulas seas, en diferentes estados de la enfermedad para futuras investigaciones.

El RINCS consta de: Una Junta de asesores compuesta por mdicos especialistas en hematologa: Dra. Blanche Alter, National Cancer Institute, Rockville, MD, USA Dra. Mary Ann Bonilla, Centro Mdico de St. Barnabus, West Orange, NJ, USA Dr. Laurence Boxer, Universidad de Michigan, Ann Arbol, MI, USA Dra. Bonnie Cham, Manitoba Cancer Treatment & Research Foundatin, Winnipeg, MB, Canad Dr. David C. Dale, SCNIR Co-Director, Universidad de Washington, Seattle, WA, USA Dr. Jean Donadieu, Hpital Trousseau, Paris, Francia Dr. Melvin Freedman, Hospital for Sick Children, Toronto, ON, Canad Dr. George Kannourakis, Marian House, Ballarat, Victoria, Australia Prof. Sally Kinsey, St James University Hospital, Leeds, West Yorkshire, Inglaterra Dr. Bertrand Liang, Amgen, Inc., Thousand Oaks, CA, USA Dr. Lee Reeves, Pinckney, MI, USA Prof. Karl Welte, SCNIR Co-Director, Medizinische Hochschule, Hannover, Alemania Dr. Jerry Winkelstein, John Hopkins University, Baltimore, MD, USA

Y adems cuenta con un panel de mdicos hematlogos europeos a lo largo de los pases europeos: Alemania Dr. Gundula Notheis, Dr.von Haunersche Spitalklinik, Munich Prof. Dr. Karl Welte, Dr. Cornelia Ziedler, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover Austria Dr. Katharina Clodi, Landeskinderklinik, Linz Blgica Prof. Andries Louwagie, A.Z. Sint Jan Prof. Christiane Vermylen, U.C.L. St. Luc., Bruselas

Espaa Dr. Evaristo F. Feliu, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona Dr. Juan J. Ortega, Hospital Materno-Infantil Vall d'Hebron, Barcelona Francia Dr. Jean Donadieu, Hpital Trousseau, Paris Grecia Dr. Antonis Kattamis Agia Sophia Childrens Hospital, Atenas Dra. Helen Papadaki, Hospital Universitario Heraklion, Creta, Grecia Holanda Dr. Marie Bruin, Het Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht Dr. Sonja Zweegman, Hospital Vrije Universiteit, Amsterdam Dr. A.Y.N. Schouten-van Meeteren, Hospital Vrije Universiteit, Amsterdam Hungra Prof. Laszlo Marodi. Universidad de Debrece, Debrecen Inglaterra Prof. Sally Kinsey, St James University Hospital , Leeds Irlanda Dr. Owen Smith, Tallaght Hospital, Dublin Israel Dr. Yigal Barak, Hospital Kaplan, Rehovot Italia Dr. Maurizio Aric, Ospedale dei Bambini "G. Di Cristina", Palermo Dr. Fabio Tucci, AZ Meyer, Firenze Noruega Dr. Tore Abrahamsen, Dept. de Pediatra, Rikshospitalet, Oslo Dr. Geir Tjonnfjord, Rikshospitalet, Oslo Polonia Dr. Krzystof Kalwak, Universitts-Kinderklinik, Wroclaw (Breslau) Repblica Checa MUDr. Jaroslava Voglova, Oddeleni Klinicke Hematologie, Hradec Kralove Rusia Prof. Nadja Torubarova, Instituto de Pediatra RAMS, Mosc Serbia Dr. Mirjana Gotic, Clinical Center of Serbia, Belgrado Suecia Dr. Gran Elinder, Karolinska Institutet Sdersjukhuset, Estocolmo Prof. Jan Palmblad, Hospital Universitario Huddinge, Huddinge Turqua Assoc. Prof. Aydan Ikinciogullari, Universidad de Ankara, Ankara

Se puede obtener informacin acerca del Registro Internacional de Neutropenia Crnica Severa (RINCS) en: Europa: Registro Internacional de Neutropenia crnica severa Medizinishe Hochschule Hannover Kinderklinik D-30623 Hannover, Alemania Telfono + 49 (0) 511 5571-05 FAX + 49 (0) 511 5571-06 www.mh-hannover.de/kliniken/paed_haemonko/scn/ USA: Registro Internacional de Neutropenia crnica severa 600 Stewart St., Suite 1503 Seattle, WA 98101 Telfono +1(206)543-9749 FAX +1 (206) 543-3668 UW Box 356422 http://depts.washington.edu/registry/ Australia: Centro de investigacion del Cncer Universidad de Ballarat St. John of God Hospital 1002 Mair St Ballarat Victoria Australia 3350 Telfono + 61 (353) 33-4811 Fax +61(353)33-4813

Grupos de apoyo
Los Grupos de apoyo pueden ofrecer ayuda contactando a las familias con otras que tienen algn miembro de la familia con NCS. Estos contactos pueden aliviar a las familias de los sentimientos que sufren cuando uno de sus miembros presenta una enfermedad crnica. Canad Neutropenia Suport Asociation Inc. Telefono (800) 663-8876(solo dentro de Canad) Europa Interessengemeinschaft Neutropenie Hannover, Alemania Telefono: + 49 (4441) 911133

USA National Neutropenia Network, Inc. Telefono: (800) 638-8768(solo dentro de USA) Grupo de Apoyo al Sndrome de Shwachman Telefono (877) 737-4685 (solo dentro de USA)

Preguntas y Respuestas Frecuentes acerca de la Neutropenia crnica severa


P: Porqu mi hijo tiene NCS? Nadie sabe en verdad cmo y porqu se desarrolla la NCS. Se cree que es una enfermedad genticamente heredada. En los pacientes con neutropenia congnita (Sndrome de Kostmann), se cree que se hereda como un desorden autosmico recesivo. sto significa que son los padres los portadores del gen responsable de la enfermedad. La nica forma de que su nio pueda transmitir la enfermedad a su/ sus hijos es casndose con otra persona que tambin sea portador del gen. La neutropenia cclica se hereda como un desorden autosmico dominante. Esto se produce cuando un padre la padece, y tiene un gen dominante sobre el de su compaero/a. En estos casos de neutropenia cclica, existe el riesgo de que su nio transmita desorden a su familia. De cualquier modo en todos los subtipos de neutropenia hereditaria hay excepciones a lo anteriormente mencionado, ej: en algunos casos la enfermedad puede ocurrir por primera vez en una familia, sin que ningn padre porte el gen. P: Mi nio con neutropenia crnica tendra un desarrollo normal, sobre todo en la etapa de crecimiento? Los Nios con neutropenia crnica se desarrollan de manera normal. Aunque los nios con neutropenia congnita tienden a ser ms pequeos que los que tienen otras neutropenias crnicas o los que no tienen ningn tipo de neutropenia. P: Mi nio/a debe vacunarse, es seguro para l/ella? En general, no hay problema en que su hijo se vacune, y todas las vacunas de rutina estn recomendadas. Su mdico discutir con usted cualquier limitacion basada en el diagnstico de su nio. P: Mi nio recientemente tuvo una gripe muy fuerte, sin embargo, mi doctor no lo trat con antibiticos, pero cuando mi hijo se cort debido a una cada, mi doctor se los recet. Cuando le pregunte porqu, me dijo que esta gripe era un tipo de infeccin diferente, en donde los antibiticos no sirven. Ahora estoy sumamente confuso/a acerca de con qu tipo de infecciones tengo que tener ms cuidado. Me lo puede explicar? Los neutrfilos son las clulas ms importantes contra las infecciones bacterianas y fngicas. Su hijo tiene un nmero reducido de neutrfilos, por eso tiene mayor riesgo de desarrollar infecciones bacterianas. Las heridas de la piel, abrasiones, lceras etc. corren peligro de ser infectadas por las bacterias. Las infecciones

bacterianas se tratan con antibiticos. En cambio, los virus son los causantes de catarros, gripe y otras enfermedades de la niez, como el sarampin. Para stas, los antibioticos no son efectivos, sino que normalmente se eliminan gracias a los linfocitos, que no estn disminudos en la sangre de su hijo. Si duda acerca del tipo de infeccin que tiene su hijo, deber consultar al mdico. P: Cuales son las expectativas de vida de un nio con neutropenia crnica? Antes de contar con el G-CSF, las personas con neutropenia crnica sufrian de muchos problemas de infecciones. Algunas morian a temprana edad. Actualmente los pacientes que son tratados con G-CSF y cuentan con un RAN normal, pueden tener una espectativa de vida normal. P: Cundo debe empezar mi hijo con el G-CSF? Su hijo debe comenzar el tratamiento con G-CSF si padece de frecuentes lceras en la boca o infecciones que limitan su calidad de vida. Cada persona es distinta: el mismo numero de neutrfilos puede resultar en un nmero diferente de infecciones en cada individuo. Lo importante es reducir el nmero y la severidad de las infecciones que tiene su hijo, cualquiera que sea el numero de neutrfilos. P: Existe un lmite de tiempo en cuanto a la duracin del tratamiento con GCSF? El RINCS ha recogido informacin de muchos individuos que han recibido el G-CSF durante ms de once aos. Esto significa que el tratamiento es seguro y permanece efectivo. P: Puede tomarse el G-CSF por va oral? No, porque el G-CSF es una protena y sera destruda en el estmago y el intestino durante el proceso de la digestin. P: Es seguro someterse a una intervencin quirrgica mientras se est en tratamiento con G-CSF? S, mientras el cirujano conozca la enfermedad del paciente y que sigue tratamiento con G-CSF. El paciente debe obtener un informe mdico y consejos respecto al esquema de dosificacin del G-CSF del hematlogo antes de recibir la ciruga. P: Mi hija, que tiene 7 aos, quiere ir de campamento con su escuela. Como tiene neutropenia congnita severa y yo le administro diariamente el G-CSF soy reticente a que vaya, pero tampoco quiero que pierda estas oportunidades. Qu debo hacer ? Debe alentar a su hija a participar en todas las actividades que sean con otros nios de su misma edad. Ir a acampar requerir arreglos especiales para el almacenamiento y administracin del G-CSF, que se pueden hacer con el doctor o enfermera del campamento. P: Mi hijo ha recibido el G-CSF desde que se le diagnostic con el sndrome de Kostmann hace tres meses. Aunque ya est mucho mejor, todava tiene lceras bucales, que le causan mucha incomodidad. Hay algo que se pueda hacer? Los nios pueden beneficiarse con un buen cuidado bucal que incluye hilo dental, chequeos regulares, y el uso de enjuagues bucales tales como clorhexidina. Tambin seria til comentar con su mdico la dosis de G-CSF; podria ser que necesitara aumentarla.

P: Tengo 27 aos y tengo neutropenia ciclica, por lo que recibo tres veces a la semana el G-CSF. Mi novio y yo queremos casarnos en unos meses y poco despus queremos tener hijos. Ante esto: a) Qu probabilidades hay de que nuestro hijo tenga neutropenia ciclica y b) Qu precauciones especiales debo tomar mientras estoy embarazada? Hay un 50% de propabilidades de que su hijo tenga neutropenia cclica, siempre que su compaero no la tenga. Esto se debe a que la neutropenia ciclica sigue un patrn hereditario autosmico dominante. Por eso es aconsejable visitar a un genetista para discutir en cada caso su riesgo. Como el G-CSF puede pasar de la placenta al feto, es mejor antes de embarazarse, discutir con su mdico el tratamiento con el G-CSF y desarrollar un plan para luchar contra las infecciones que pudieran ocurrir. Actualmente no se recomienda el uso del G-CSF durante el primer trimestre de embarazo. Si est embarazada debe discutir con su mdico las dosis del tratamiento y qu sntomas (fiebre, infeccin) causados por la neutropenia requeriran contactar con su mdico. P: Puede una dieta mejorar mi enfermedad? Una dieta equilibrada ser beneficiosa para la salud de toda la familia, ya que provee de nutrientes esenciales y vitaminas que aseguran buena salud y promueven el crecimiento y desarrollo. No se conocen vitaminas, hierbas suplementarias o dietas especiales que ayuden a un aumento en la cifra de neutrfilos. P: Puede mi hijo participar en actividades escolares? S, si su hijo no tiene un bazo muy grande, bajo nmero de plaquetas u otra condicin mdica que contraindique participar en actividades deportivas u otras actividades. Su escuela debe estar informada de la neutropenia de su hijo y reportar a los padres cualquier lesin. P: Qu consejos debo dar a los maestros de mi hijo? Expliqueles acerca del diagnstico de su hijo y pdales que estn pendientes sobre cualquier fiebre o infeccin que su nio pueda desarrollar. Asegrese de que sepan esto, as su hijo podr participar en todas las actividades escolares y no se le tratara de una manera diferente. (Ver anexo) P: Dnde y cmo puedo contactar con otros pacientes? La pagina web de la NCS le gua hacia grupos de ayuda en EEUU y Canad. Su mdico podra tambien ayudarlo buscando la pgina web o contactando con la oficina apropiada en Alemania, Australia o E.E.U.U. (ver pgina 22). P: Dnde puedo encontrar ms informacin sobre esta enfermedad? La pagina web del RINCS cuenta con informacin disponible. Adicionalemente puede ponerse en contacto con las oficinas del Registro (ver pgina 22).

Anexo A
Informacin para las Escuelas respecto a la Neutropenia Crnica Severa Para: ______________________________________________ De: ____________________________________________ Neutropenia Crnica Severa (SCN) es el nombre dado a un grupo de alteraciones en donde la neutropenia es el problema principal. La neutropenia se produce cuando el nmero de neutrfilos en sangre es demasiado bajo. Los neutrofilos son muy importantes ya que defienden al cuerpo contra infecciones bacterianas y por este motivo los pacientes con muy pocos neutrofilos son ms susceptibles a contraer infecciones bacterianas. Este transtorno no es contagioso, no se transmite de persona a persona. Se trata de un desorden de la sangre gentico. Se transmite a travs del DNA de los padres, de la misma manera que el nio adquiere el color del pelo o de los ojos. La Neutropenia se trata con inyecciones de una citoquina llamada G-CSF o Neupogen que ayuda al cuerpo a crear neutrfilos para luchar contra la infeccin. Por favor ayudennos a luchar contra las infecciones limpiando heridas menores con un jabn antisptico o betadine. Por favor, notifquenme el da de la lesin para que pueda supervisar la herida y en caso de heridas que requieran de cuidado especial avsenme de inmediato. En caso que la fiebre supere _______ por favor llmenme en seguida. Si tiene preguntas sobre la salud de mi hijo/a , puede contactarme a los siguientes telfonos: Para mayor informacin respecto a la neutropenia, contactar con el Registro Internacional de Neutropenia Crnica Severa (RINCS). La direccin web es: http:// depts.washington.edu/~ registry/

Glosario
Alopecia: Prdida de pelo Anemia: Muy pocos glbulos rojos en la sangre. Anemia Aplstica: Es un dficit de todos los elementos que forman la sangre, representa un fracaso de la capacidad regenerativa de clulas de la mdula sea. Anticuerpos: Son protenas producidas por un subgrupo de glbulos blancos, los linfocitos, que tambin son responsables de la defensa del cuerpo. Los anticuerpos normalmente se dirigen contra estructuras extraas como patgenos o clulas transfundidas. A veces se dirigen tambin contra estructuras y clulas del propio cuerpo, por ej: en caso de anticuerpos anti-neutrfilo en donde los anticuerpos reconocen y destruyen los propios neutrofilos del paciente. Artralgia : dolor en alguna articulacin. Artritis: inflamacin de las articulaciones. Artritis Reumaotide: inflamacin crnica de varias articulaciones, tambin llamada poliartritis. Autosmico Dominante: Es un tipo especfico de herencia gentica. En un patrn hereditario dominante, como el de la Neutropenia Cclica, el nio presentar la enfermedad si uno de sus padres le transmite el gen afectado. El trmino autosmico significa que esta herencia es independiente del sexo del hijo/a. Autosmico Recesivo: Es un tipo escpecfico de herencia gentica. En un patrn hereditario recesivo, como el del Sndrome de Kostmann, el nio presentar la enfermedad slo si ambos padres le transmiten el gen afectado. El trmino autosmico significa que esta herencia es independiente del sexo del hijo/a. Bandas: Neutrfilos jvenes. Usualmente son contados como neutrfilos y contribuyen en el recuento absoluto de neutrfilos (RAN). Basfilos: subgrupo de granulocitos, que pueden aumentar despus de la esplenectoma. Clula madre hematopoytica pluripotente: clulas que tienen el potencial para convertirse en cualquier clula sangunea. Citogentica: referente a los cromosomas. Cromosomas: llevan toda la informacin gentica y se localizan en el ncleo de la celula. Cambios en los cromosomas pueden indicar el desarrollo de una enfermedad. Se detectan a travs del exmen citogentico. Cutneo: referente a la piel

Eritrocitos: glbulos rojos. Esplenectoma: extirpacin quirrgica del bazo. Esplenomegalia: agrandamiento del bazo. Examen citogentico: mtodo por el que los cromosomas pueden ser analizados bajo el microscopio. Factores de crecimiento hematopoytico: protenas que estimulan la produccin (crecimiento) de clulas sanguneas. Filgrastim, nombre internacional no comercial para el r-metHuG-CSF. Frmula leucocitaria: Subclasificacin de los glbulos blancos. G-CSF: Factor estimulante del crecimiento de conlonias granulocticas. Glbulos blancos: subgrupo de clulas sanguineas consistentes en monocitos, granulocitos y linfocitos, que juntos constituyen el sistema inmune y defienden al cuerpo contra infecciones. Granulocito: subtipo de leucocitos, que a su vez se subclasifica en neutrfilos, eosinfilos y basfilos. Hematopoyesis: formacin de la sangre Hemograma: Es un resumen del nmero de los diferentes tipos de clulas presentes en la sangre en el momento de extraccin de sta. Hepatomegalia: agrandamiento del higado. Incidencia: nmero de nuevos casos de una enfermedad en un cierto perodo de tiempo. Ingeniera gentica: un mtodo por el que, por ejemplo, el gen humano del G-CSF es transferido a clulas de otra especie como por ej: bacterias y as stas son capaces de producir las cantidades deseadas de este producto a gran escala. Lenograstim: nombre internacional no comercial para rHuG-CSF glicosilado. Leucemia: enfermedad maligna de los glbulos blancos. Leucemia Aguda mieloide (LAM): Es una forma aguda de leucemia, una enfermedad maligna de los globulos blancos que afecta a los granulocitos y/o monocitos. Se caracteriza por la presencia de celulas inmaduras, anormales, en la mdula sea y sangre perifrica. Leucocitos: glbulos blancos que se subclasifican en granulocitos, monocitos y linfocitos.

Linfocitos: subgrupo de leucocitos, que son los responsables de la defensa del cuerpo contra virus (Linfocitos T ) y la produccin de anticuerpos ( Linfocitos B). Mdula sea: es el material esponjoso localizado en el centro de nuestros huesos. Es el hogar de nuestras clulas madres, que se reproducen para crear nuestra sangre: glbulos blancos, glbulos rojos, plaquetas, linfocitos B y T y macrfagos. Metablico: se refiere al equilibrio entre la absorcin, degradacin y utilizacion de la comida. Mielocatesis: una forma muy rara de neutropenia congnita que se caracteriza por la incapacidad de los neutrofilos de salir de la mdula sea y entrar a la sangre. Monocitos: subgrupo de leucocitos, que luchan contra las infecciones fagocitando y digeriendo partculas infecciosas. Morfolgico: se refiere a la forma fsica y tamao. Neutrfilos: subgrupo de granulocitos que defienden el cuerpo contra las bacterias. Los neutrfilos son tambin conocidos como segmentados, polimorfonucleares o neutrfilos segmentados. Osteopenia: moderada desmineralizacin de la sustancia sea. Osteoporosis: grave desmineralizacin de la sustancia sea Plaquetas: subgrupo de clulas sanguneas responsable de la coagulacin de la sangre, llamadas tambin trombocitos. Profilaxis: cualquier procedimiento para evitar eventos no deseados por ej. el desarrollo de infecciones. Promielocitos: precursores de los granulocitos en la mdula sea. Proteinuria: aparicin de protenas en la orina. Psoriasis: enfermedad caracterizada por piel escamosa. Quimioterapia: Tratamiento farmacolgico que destruye clulas cancergenas. RAN (recuento absoluto de neutrfilos): Se determina sumando el porcentaje de neutrofilos con el porcentaje de bandas en la sangre, multiplicando ese nmero por el nmero de globulos blancos y dividiendo el producto por 100. Este nmero representa la cantidad de neutrfilos que estn disponibles para defender al cuerpo en el momento que se extrae la muestra de sangre. Un RAN normal para una persona no neutropnica, est generalmente entre 1800-7000. Receptor del G-CSF: estructura en la superficie de los granulocitos donde se une el G-CSF. Despus de unirse a un receptor, la clula recibe informacin de cmo proceder, ej: crece, divide, madura, etc. Sndrome: complejo de varios sntomas de la enfermedad.

Sndrome Mielodisplsico (SMD): sndrome caracterizado por la aparicin de clulas atpicas en la mdula sea. El SMD puede progresar a leucemia Subcutneo: debajo de la piel. Trombocitos: subgrupo de clulas sanguneas responsables de la coagulacin de la sangre, llamados tambin plaquetas. Trombocitopenia: disminucin en el nmero de plaquetas en la sangre (< 150000 por mm3). Vasculitis: inflamacin de pequeos vasos sanguneos. VIH: virus de la inmmunodeficiencia humano.