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INDICE

RESUMEN 3

I. DEFINICIN

II. ETIOLOGIA

III. FISIOPATOLOGIA

IV. EPIDEMIOLOGIA

V. FACTORES PRONOSTICO O DE RIESGO

VI. CUADRO CLNICO

VII. DIAGNSTICO

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VIII. EVALUACIN

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IX. TRATAMIENTO PSICOLOGICO

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X. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

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XI. ALGORITMO DE TRATAMIENTO

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XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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1. ANEXOS

GUA CLNICA DE DIABETES Definicin Comprenden un amplio nmero de trastornos que afecta el sistema circulatorio y al corazn. Incluye la enfermedad coronaria y sus complicaciones asociadas (angina de pecho y infarto al miocardio,etc.)

Etiologa

Es una combinacin variable de cambios en la pared de las arterias instigados por un proceso inflamatorio que determina la acumulacin de lpidos, carbohidratos y en complejos de calcio asociados a cambios en la capa media arterial, lo que se le conoce como ateroesclerosis

Fisiopatologa

La ateroesclerosis es una entidad inflamatoria crnica que comienza a gestarse desde etapas tempranas de la vida; es as como la estra grasa (hallazgo frecuente en las arterias de todos los adolescentes y precursora de la placa de ateroma), tiene varias fases bien conocidas, que comprende el transporte y retencin de lipoprotenas, la modificacin de stas, la adherencia de los monocitos y su migracin hacia el espacio subendotelial, y por ltimo, la diferenciacin de los mismos y la formacin de clulas espumosas.

Epidemiologia

Es la causa principal de muerte en las comunidades ms industrializadas y representa el mayor problema de salud pblica de estos pases (las muertes por enfermedades cardiovasculares son ms del 60% del mundo desarrollado)

Existen varios factores de riesgo que afecta el desarrollo y parecern de la enfermedad coronaria: Los factores de riesgo inherente (Edad, sexo, diabetes Factores pronsticos o de Mellitus, historia familiar de accidentes riesgo cardiovasculares) Los factores tradicionales (El colesterol, los triglicridos, la hipertensin arterial, componente comportamental, consumo de tabaco, la obesidad, Inactividad fsica, etc.) Los factores de riesgo emocionales (conducta tipo A, las emociones de ira y hostilidad, la reactividad cardiovascular, la depresin, la ansiedad y la falta de apoyo social).

Cuadro clnico

Angina estable: Los sntomas con frecuencia son predecibles. Esto significa que la misma cantidad de ejercicio o actividad puede hacer que se presente la angina. Su angina debe mejorar o desaparecer cuando usted suspende o disminuye el ejercicio. El sntoma ms comn es el dolor torcico que ocurre detrs del esternn o ligeramente hacia la izquierda. El dolor se puede sentir como rigidez, opresin, dolor opresivo o constrictivo y puede irradiarse a: El brazo, la espalda, la mandbula, el cuello, el hombro. Angina inestable: Los sntomas de la angina pueden abarcar el dolor torcico que tambin se puede sentir en el hombro, el brazo, la mandbula, el cuello, la espalda u otra rea, molestia que se siente como rigidez, opresin, compresin; aplastamiento, ardor, asfixia o molimiento, molestia que ocurre en reposo y no desaparece fcilmente con el uso de un medicamento, Dificultad para respirar, sudoracin, Infarto al miocardio.

Evaluacin Exmenes de rutina: perfil lipdico, glicemia en ayunas, electrocardiograma, radiografa de trax, etc. Exmenes especializados: Electrocardiograma de esfuerzo, imgenes de medicina nuclear, ecocardiograma, monitoreo Holter, angiografa coronaria Evaluacin Psicolgica: Observacin, entrevista cognitiva conductual, instrumentos (Inventario de Depresin de Beck, escala de actitud disfuncionales de Weissman y Beck, escala de desesperanza, inventario de Ansiedad rasgo estado, Cuestionario de Modos de afrontamiento del estrs, etc.

Tratamiento psicolgico Modificacin de factores de riesgo: Dieta, prdida de peso, ejercicio, patrn de conducta tipo A, ira, hostilidad y ansiedad, Adherencia al tratamiento Tcnicas de intervencin conductual (Bioffedback, mtodos de relajacin, mtodos del manejo del estrs) Programa de rehabilitacin Psicocardiologa

Criterios de referencia y Todo paciente con presencia de un trastorno de nimo, un trastorno contratransferencia de ansiedad, depresivo, psictico, etc. Debe ser derivado a un Psiquiatra.

GUIA TERAPUTICA DE DIABETES I. DEFINICIN:

La diabetes es una enfermedad crnica que aparece debido a que el pncreas no fabrica la cantidad de insulina que el cuerpo humano necesita, o bien Lo produce de una calidad inferior. La insulina, una hormona producida por el pncreas, es la principal sustancia responsable del mantenimiento de los valores adecuados de azcar en sangre. Permite que la glucosa sea transportada al interior de las clulas, de modo que stas produzcan energa o almacenen la glucosa hasta que su utilizacin sea necesaria. Cuando falla, origina un aumento excesivo del azcar que contiene la sangre (hiperglucemia). II. ETIOLOGA

La diabetes afecta al 6% de la poblacin. Las posibilidades de contraerla aumentan a medida que una persona se hace mayor, de modo que por encima de los setenta aos la padece alrededor del 15% de las personas. Es esencial educar a los pacientes para que controlen su diabetes de forma adecuada, ya que puede acarrear otras enfermedades tanto o ms importantes que la propia diabetes: enfermedades cardiovasculares, neurolgicas, retinopata (afeccin ocular que puede conducir a la ceguera) o nefropata (enfermedad del rin). El momento de aparicin de la enfermedad, as como las causas y sntomas que presentan los pacientes, dependen del tipo de diabetes de que se trate. DIABETES TIPO 1. Las edades ms frecuentes en las que aparece son la infancia, la adolescencia y los primeros aos de la vida adulta. Acostumbra a presentarse de forma brusca, y muchas veces independientemente de que existan antecedentes familiares. Se debe a la destruccin progresiva de las clulas del pncreas, que son las que producen insulina. sta tiene que administrarse artificialmente desde el principio de la enfermedad. Sus sntomas particulares son el aumento de la necesidad de beber y de la cantidad de orina, la sensacin de cansancio y la prdida de peso. DIABETES TIPO 2. Se presenta generalmente en edades ms avanzadas y es unas diez veces ms frecuente que la anterior. Por regla general, se da la circunstancia de que tambin la sufren o la han sufrido otras personas de la familia. Se origina debido a una produccin de insulina escasa, junto con el aprovechamiento insuficiente de dicha sustancia por parte de la clula. Segn qu defecto de los dos predomine, al paciente se le habr de tratar con pastillas antidiabticas o con insulina (o con una combinacin de ambas). No acostumbra a presentar ningn tipo de molestia ni sntoma especfico, por lo que puede pasar desapercibida para la persona afectada durante mucho tiempo. DIABETES GESTACIONAL. Se considera una diabetes ocasional. Se puede controlar igual que los otros tipos de diabetes. Durante el embarazo la insulina aumenta para incrementar las reservas de energa. A veces, este aumento no se produce y puede originar una diabetes por

embarazo. Tampoco tiene sntomas y la deteccin se realiza casi siempre tras el anlisis rutinario a que se someten todas las embarazadas a partir de las 24 semanas de gestacin. III. FISIOPATOLOGA:

Las clulas metabolizan la glucosa para convertirla en una forma de energa til; por ello el organismo necesita recibir glucosa (a travs de los alimentos), absorberla (durante la digestin) para que circule en la sangre y se distribuya por todo el cuerpo, y que finalmente, de la sangre vaya al interior de las clulas para que pueda ser utilizada. Esto ltimo slo ocurre bajo los efectos de la insulina, una hormona secretada por el pncreas. Tambin es necesario considerar los efectos del glucagn, otra hormona pancretica que eleva los niveles de glucosa en sangre. En la DM (diabetes mellitus) el pncreas no produce o produce muy poca insulina (DM Tipo I) o las clulas del cuerpo no responden normalmente a la insulina que se produce (DM Tipo II). Esto evita o dificulta la entrada de glucosa en la clula, aumentando sus niveles en la sangre (hiperglucemia). La hiperglucemia crnica que se produce en la diabetes mellitus tiene un efecto txico que deteriora los diferentes rganos y sistemas y puede llevar al coma y la muerte. La diabetes mellitus puede ocasionar complicaciones microvasculares (enfermedad de los vasos sanguneos finos del cuerpo, incluyendo vasos capilares) y cardiovasculares (relativo al corazn y los vasos sanguneos) que incrementan sustancialmente los daos en otros rganos (riones, ojos, corazn, nervios perifricos) reduce la calidad de vida de las personas e incrementa la mortalidad asociada con la enfermedad La diabetes mellitus es un trastorno endocrino-metablico crnico, que afecta la funcin de todos los rganos y sistemas del cuerpo, el proceso mediante el cual se dispone del alimento como fuente energtica para el organismo (metabolismo), los vasos sanguneos (arterias, venas y capilares) y la circulacin de la sangre, el corazn, los riones, y el sistema nervioso (cerebro, retina, sensibilidad cutnea y profunda, etc.). IV. EPIDEMIOLOGIA:

En un estudio publicado el presente ao en la Revista Peruana de Epidemiologa evidencia que para el ao 1990, nuestro pas se encontraba en fase de transicin epidemiolgica (Aunque con un perfil pre transicional en diversas regiones) y que para el ao 2006, todas las regiones haban superado la transicin y se encontraban en fase post transicin. La transicin se produjo con mayor velocidad en los departamentos de la costa, pero los efectos tambin pudieron observarse en las regiones de la sierra y selva en muchas de las cuales, la mortalidad por enfermedades no transmisibles se increment entre el 75 y el 100%. Debido a la reduccin de la mortalidad infantil y al incremento de la esperanza de vida de la poblacin peruana, es esperable un notable incremento de los casos de diabetes as como de sus consecuencias fatales y no fatales en nuestro pas. Esto se evidencia en los estudios de carga de enfermedad realizados por la Direccin General de Epidemiologa en donde la carga de enfermedad por diabetes se increment pasando de 1.9% del total de la carga el ao 2004 a 3.4% en el ao 2008.

De acuerdo a la historia natural de la diabetes puede reconocerse distintos momentos en los que se puede recolectar informacin con fines de intervencin, ya sea para prevencin primaria, secundaria o terciaria. El primer momento, la identificacin de poblacin sana pero con factores de riesgo para diabetes mellitus importante para la prevencin primaria, un segundo momento relacionado con aparicin de la enfermedad dirigido a la prevencin de las complicaciones macro y microvasculares (Prevencin secundaria) y un tercer momento en los diabticos con complicaciones con fines de reducir la mortalidad (Prevencin terciaria). Para aproximarnos a la problemtica de la diabetes en el Per es necesario hacer una revisin rpida de las diversas fuentes de informacin de la Vigilancia Epidemiolgica Piloto de Diabetes. Los datos obtenidos por la Direccin General de Epidemiologa a travs de los estudios poblacionales FRENT (Prevalencia de Factores de Riesgo para Enfermedades no Transmisibles) evidencian que la poblacin tanto de ciudades de la Costa como de la Sierra presentan una elevada prevalencia de factores de riesgo siendo los principales las bajas concentraciones de colesterol LDL (56%-73%), hipertrigliceridemia (31%-38%), colesterol LDL elevado (26%-39%), el sobrepeso (35%-38%), obesidad (18%-22%), hipertensin arterial (10.0%-22%). Para todos aquellos factores, la intervencin ms importante es la promocin de estilos de vida saludables en la poblacin, orientados a la prevencin de la diabetes y de otras enfermedades crnicas. Tambin es importante la prediabetes ya que las personas que la presentan pueden beneficiarse de intervenciones farmacolgicas; la prevalencia de prediabetes en los estudios FRENT vari entre 1.9% y 3.3%. Para el caso de la diabetes, los estudios FRENT muestran una prevalencia de 2.8% a 3.9%. La Vigilancia Epidemiolgica de la Diabetes muestra que si bien es cierto se presentan casos desde la tercera y cuarta dcada de la vida la mayor frecuencia de casos en los hospitales piloto (18 en total) se presentan entre los 50 y 69 aos de edad, una caracterstica de este grupo de pacientes, es el pobre control glicmico y la pobre adherencia al tratamiento el cual es frecuente a pesar de recibir manejo especializado. Es por ello que es necesario fortalecer las intervenciones basadas en la educacin de los pacientes que les permita modificar sus conocimientos y actitudes frente al tratamiento tanto farmacolgico como no farmacolgico con fines de prevenir las complicaciones macro y microvasculares. Las complicaciones crnicas derivadas de la hiperglicemia ensombrecen el pronstico, deterioran la calidad de vida y conllevan a la muerte de los pacientes; adems, representan un costo muy elevado en insumos y en procedimientos especializados (hemodilisis, ciruga, rehabilitacin) para los servicios de salud. Los datos de la Vigilancia Piloto de Diabetes muestran que al momento de la primera consulta, una alta proporcin de pacientes, presenta ya complicaciones crnicas siendo las ms frecuentes la neuropata, el pie diabtico y la insuficiencia renal. Para esto, es necesario fortalecer la capacidad de los servicios de salud especializados en infraestructura, equipamiento y asegurar el abastecimiento oportuno de medicamentos. En cualquiera de estos momentos, es necesaria la informacin para la accin (intervenciones). La Direccin General de Epidemiologa asume este reto, razn por la cual, viene realizando las modificaciones al subsistema de Vigilancia de Diabetes de acuerdo a la experiencia obtenida

en la implementacin y evaluacin de los pilotos, de los equipos tcnicos que participan en la vigilancia as como de los principales usuarios de la informacin con la finalidad de mejorar la calidad y la oportunidad con fines de su implementacin a mayor escala. Este es un proceso continuo que facilitar la toma de decisiones en salud pblica. (Ramos, 2012). V. FACTORES DE RIESGO:

Entre los factores que generan la aparicin y posterior desarrollo de la Diabetes, se encuentran: La obesidad: Es el factor de riesgo ms importante para la diabetes. Cuanto mayor sea el sobrepeso, mayor ser la resistencia del cuerpo a la insulina. Una dieta saludable y baja en grasas y el ejercicio regular pueden ayudarlo a bajar de peso en forma gradual y mantenerse as. Edad: El riesgo de tener diabetes aumenta con la edad, en especial despus de los 45 aos. Aunque usted no puede cambiar su edad, puede intervenir en los otros factores de riesgo para reducir la probabilidad de desarrollar la enfermedad. Antecedentes familiares: Aunque no se pueda cambiar los antecedentes familiares, es importante que uno sepa si hay diabetes en la familia. El riesgo de tener diabetes es ms alto si la madre, el padre o los hermanos tienen diabetes. Raza/origen tnico: Por motivos que todava no estn claros para los mdicos, algunos grupos tnicos tienen un riesgo ms alto de tener diabetes que otros, por ejemplo: Nativos americanos. Hispanoamericanos. Afroamericanos. Habitantes de las Islas del Pacfico. Hacer ejercicio: Esto har que las personas mantengan un peso saludable reduciendo el riesgo de tener diabetes. Cualquier cantidad de actividad es mejor que nada, pero intentar hacer ejercicio durante 30 a 60 minutos la mayora de los das de la semana. Dieta: Una dieta alta en grasas, caloras y colesterol aumenta el riesgo de tener diabetes. Adems, una dieta poco adecuada puede provocar obesidad (otro factor de riesgo de la diabetes) y otros problemas de salud. Diabetes gestacional: La diabetes gestacional es un tipo de diabetes que solo se produce durante el embarazo. Se produce en alrededor del 4% de las mujeres embarazadas. Aunque la diabetes gestacional desaparece despus del embarazo, del 40% al 60% de las mujeres que han tenido diabetes gestacional reciben un diagnstico de diabetes tipo 2 en el trmino de 15 aos. Incluso si no tienen diabetes gestacional, las mujeres que dan a luz a bebs que pesan 9 libras o ms tienen ms probabilidades de desarrollar diabetes tipo 2 ms adelante. Sndrome de ovario poliqustico: Es una afeccin que se produce cuando un desequilibrio de los niveles hormonales del cuerpo de una mujer hace que se formen quistes en los ovarios. Las mujeres con PCOS tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Mltiples factores de riesgo: El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 aumenta con la cantidad de factores de riesgo que usted tiene. Si usted tiene 2 o ms factores de riesgo, hable con su mdico sobre cmo demorar o prevenir la diabetes tipo 2.

VI.

CUADRO CLNICO:

La enfermedad, como todas las dems, la caracterizan sntomas (lo que el paciente refiere) y signos (lo que el mdico observa y mide). Esto conforma un cuadro clnico. Sin embargo es importante destacar que con frecuencia inicia de manera silenciosa y la presencia de sntomas y / o signos indican lesin de rganos o sistemas en diversos grados. El primer sntoma al que haremos mencin es la excesiva cantidad de orina que el paciente presenta, poliuria. Queremos connotar este primer sntoma no solo porque es una de las primeras manifestaciones que el paciente percibe, tambin es el sntoma que histricamente defini el nombre de la enfermedad. Un segundo sntoma es la sed excesiva, polidipsia. Esta se presenta por dos razones principales: la primera es que al elevarse las concentraciones de glucosa en suero, las clulas del organismo se deshidratan, incluyendo las clulas cerebrales encargadas del control de la sed, y la segunda que incluye dos eventos, el primero: la prdida de lquido por la orina ante las concentraciones de glucosa mayores a 180 mg/dL en suero y los cambios en la proporcin de solutos y lquido en el organismo, que incrementa la osmolaridad plasmtica. Un tercer sntoma es el incremento del deseo por comer, polifagia. As como la deshidratacin celular se traduce en sed, tambin la disminucin de las concentraciones de glucosa dentro de la clula ocasionada por la falta de insulina, por resistencia a esta o por ambas condiciones, producen un incremento en la necesidad de ingerir alimento en un intento por compensar esta falta de combustible, la glucosa. Ntese la importancia de la insulina, hormona que introduce en la mayora de los tejidos la glucosa necesaria para los procesos metablicos de las clulas. Un cuarto sntoma es el cambio en el peso. Puede incrementarse o puede disminuir sin causa aparente. Aquel paciente que gana peso antes del diagnstico es aquel que an conserva cierta reserva de sus clulas beta, no presenta un dficit absoluto de la hormona y por el contrario puede cursar con concentraciones sricas elevadas de insulina lo que refleja resistencia a la misma y al mismo tiempo una insuficiencia para mantener las concentraciones de glucosa por debajo de un punto de corte (lmite de referencia). El paciente que pierde peso es aquel que est perdiendo el efecto metablico de la insulina, efecto anablico (efecto formador). Al estar deficiente el organismo de la hormona, se inicia una prdida paulatina y sostenida de masa glucdica, grasa y muscular con el consecuente adelgazamiento caracterstico del paciente insulinorequiriente o insulinodependiente. VII. DIAGNSTICO:

De acuerdo con la recomendacin del Comit de Expertos, el diagnstico de diabetes debe plantearse en tres situaciones: 1) Sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, baja de peso) y una glicemia 200 mg/dl, realizada a cualquier hora del da. Lo anterior mantiene el criterio actual. 2) Glicemia de ayuno 126 mg/dl (8 horas sin ingesta calrica); esta nueva cifra implica un descenso del nivel de 140 mg/dl utilizado hasta hoy.

3) Glicemia 200 mg/dl a las 2 horas durante la prueba de tolerancia a la glucosa (PTGO), efectuada segn las recomendaciones de la OMS (glicemia basal y 2 h post carga de 75 g de glucosa). Debe enfatizarse que eliminan en la PTGO las glicemias intermedias, entre la basal y la de las 2 horas, lo que reduce su costo y simplifica su interpretacin. Si no existe una hiperglicemia franca y sntomas claros de DM, debe confirmarse el diagnstico repitiendo el examen un da diferente. El grupo de expertos define adems dos estados prediabticos: 1) Intolerancia a la Glucosa, cuyos valores son similares a los actuales, vale decir glicemia 140 y <200 mg/dl a las 2 horas en la PTGO. 2) Anormalidad de la Glicemia Ayunas: glicemia de ayunas 110 mg/dl y <126 mg/dl. Lo anterior, como se dijo, constituye una innovacin del Comit. Con respecto a la Diabetes Gestacional, el Grupo mantiene los criterios de O'Sullivan, ADA, Asociacin Americana de Obstetricia y Ginecologa y NDDG. Estos son: glicemia 1 hora post carga de 50 g glucosa <140 mg/dl = normal; 140 mg/dl hacer PTGO con 100 g glucosa y muestras a las 0,1,2 y 3 h. Si dos valores son iguales o superiores a los siguientes: 105-190165-145 mg/dl, se diagnostica Diabetes Gestacional. Esta aproximacin se opone a la recomendacin de la OMS en 1985. Establece que podra eximirse de la pesquisa a las embarazadas menores de 25 aos sin ningn factor de riesgo de DM, siempre que no provengan de grupos tnicos con alta prevalencia de DM. Las determinaciones de hemoglobina glicosilada no deben ser utilizadas como mtodo diagnstico. VIII. EVALUACIN:

Se puede utilizar un anlisis de orina para buscar hiperglucemia; sin embargo, una prueba de orina sola no diagnostica diabetes. El mdico puede sospechar que usted tiene diabetes si su azcar en la sangre es superior a 200 mg/dL. Para confirmar el diagnstico, se deben hacer uno o ms de los siguientes exmenes: Exmenes de sangre: Glucemia en ayunas: se diagnostica diabetes si el resultado es mayor que 126 mg/dL en dos oportunidades. Los niveles entre 100 y 126 mg/dL se denominan alteracin de la glucosa en ayunas o prediabetes. Dichos niveles se consideran factores de riesgo para la diabetes tipo 2. Examen de hemoglobina A1c: Normal: menos de 5.7% Prediabetes: entre 5.7% y 6.4% Diabetes: 6.5% o superior

Prueba de tolerancia a la glucosa oral: se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dL luego de 2 horas de tomar una bebida con glucosa (esta prueba se usa con mayor frecuencia para la diabetes tipo 2). Las pruebas de deteccin para diabetes tipo 2 en personas asintomticas se recomiendan para: Nios obesos que tengan otros factores de riesgo para diabetes: se comienza a la edad de 10 aos y se repite cada dos aos Adultos con sobrepeso (IMC superior a 25) que tengan otros factores de riesgo Adultos de ms de 45 aos, se repite cada tres aos EVALUACIN PSICOLGICA: Actualmente son pocos los instrumentos psicolgicos para evaluar a pacientes diabticos estandarizados, validados y adaptados para muchas poblaciones. Entre stas se encuentran: ENTREVISTA CLNICA: Por medio de esta herramienta se logra obtener informacin sobre el diagnstico del paciente, su historia, su situacin actual, problemas psicolgicos, su actitud ante el tratamiento, y su motivacin para el mismo. Esto permite realizar una historia clnica integral y saber abordar su padecimiento emocional. MMPI: Describe varios aspectos de la personalidad de un sujeto y determina la presencia de trastornos de ndole emocional que suelen expresarse en su comportamiento en general, y que afectan