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LAS OPCIONES TERAPUTICAS

DEJAR DE FUMAR Dejar de fumar es la intervencin con la mayor capacidad de influencia en la historia natural de la EPOC. Evaluacin del componente para dejar de fumar en un estudio a largo plazo, multicntrico indica que si los recursos y el tiempo efectivo se dedican a dejar de fumar, el 25% las tasas de abandono a largo plazo se pueden lograr. Farmacoterapias de nicotina para dejar de fumar productos de sustitucin. La terapia de reemplazo de la nicotina en cualquier forma (chicle de nicotina, inhalador, spray nasal, parche transdrmico, tableta sublingual, o pastilla) aumenta fiable las tasas de largo plazo de abstinencia de fumar y es significativamente ms eficaz que el placebo. Los pacientes deben ser informados sobre el uso adecuado de estos productos para optimizar la eficacia. Contraindicaciones mdicas para la terapia de reemplazo de nicotina son la enfermedad de la arteria coronaria inestable, enfermedad de lcera pptica no se trata, y recientemente un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Mascar continuamente goma de mascar de nicotina produce secreciones que se tragan en vez de absorberse a travs de la mucosa bucal y puede causar nuseas. Las bebidas cidas, en particular el caf, jugos y refrescos, interfieren con la absorcin de la nicotina. FARMACOLGICA. La vareniclina, bupropin y nortriptilina han demostrado aumentar las tasas de abandono a largo plazo, pero siempre debe ser utilizado como un elemento de un programa de intervencin de apoyo en lugar de por su cuenta. Aunque ms estudios deben llevarse a cabo con estos medicamentos, un ensayo controlado aleatorio con el asesoramiento y apoyo mostraron las tasas de abandono a un ao del 30% con bupropin de liberacin sostenida solo y 35% con bupropin de liberacin sostenida ms el parche de nicotina. La eficacia de la clonidina frmaco antihipertensivo est limitado por los efectos secundarios. Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo se resumen en la Tabla 3.1. Tabla 3.1. El tratamiento del tabaquismo: Una Gua de Prctica Clnica - Principales Hallazgos y Recomendaciones El tabaquismo es una enfermedad crnica que merece repetirse el tratamiento hasta que se logre la abstinencia a largo plazo o permanente. Los tratamientos eficaces para exis dependencia del tabaco y los consumidores de tabaco se les debe ofrecer estos tratamientos. Los mdicos y los sistemas de prestacin de atencin de salud deben institucionalizar la identificacin coherente, documentacin y tratamiento de todos los consumidores de tabaco en cada visita. La breve orientacin para dejar de fumar es efectiva y a cada consumidor de tabaco se debe ofrecer el asesoramiento en todos los contactos con los proveedores de cuidado de la salud. Existe una relacin dosis-respuesta entre la intensidad de la orientacin, la dependencia del tabaco y su eficacia.

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6. Se han encontrado tres tipos de asesoramiento para ser especialmente eficaz: asesora prctica, el apoyo social como parte del tratamiento y apoyo social dispuesto por fuera del tratamiento. 7. Tratamientos farmacolgicos de primera lnea para la dependencia del tabaco, la vareniclina, bupropin SR, chicle de nicotina, inhalador de nicotina, spray nasal de nicotina y parches de nicotina - son eficaces y por lo menos uno de estos medicamentos deben ser prescritos en ausencia de contraindicaciones. 8. Los tratamientos del tabaquismo son eficaces en relacin al costo de otras intervenciones de prevencin mdica y la enfermedad.

Un programa de cinco pasos para la intervencin (Tabla 3.2) proporciona un marco estratgico til para profesionales de la salud interesados en ayudar a sus pacientes dejar de fumar. Debido a la dependencia del tabaco es una enfermedad crnica, los mdicos deben reconocer que la recada es comn y refleja la naturaleza crnica de la dependencia y la adiccin, no el fracaso por parte del mdico o el paciente. La Consejera entregada por los mdicos y otro personal de salud profesionales aumenta significativamente las tasas de abandono sobre s mismo - las estrategias iniciadas (Evidencia A). Incluso un breve perodo de tiempo (3 minutos) de la consejera para insitar a un fumador a dejar de fumar resulta en tasas de abandono del tabaquismo de 10.5%. Existe una fuerte relacin dosis-respuesta entre la intensidad del asesoramiento y el xito dejar de fumar. Maneras para intensificar el tratamiento incluyen el aumento de la longitud de la sesin de tratamiento, el nmero de sesiones de tratamiento, y el nmero de semanas sobre el cual se entrega el tratamiento. Sostenido tasas de abandono del 10,9% a los 6 meses se han logrado cuando tutoriales clnico y los comentarios estn relacionados con las sesiones de asesoramiento. Con las intervenciones ms complejas, las tasas de abandono pueden llegar a 20-30%. En un ensayo clnico controlado, multicntrico, una combinacin de asesoramiento mdico, grupos de apoyo, capacitacin, y la terapia de reemplazo de nicotina logr una tasa de abandono del 35% a 1 ao y sostenida tasa de abandono del 22% a los 5 aos. Tabla 3.2. Estrategias breves para ayudar al paciente que desean dejarlo. PREGUNTAR: Identificar sistemticamente todos los consumidores de tabaco en cada visita. Implementar un sistema de toda la oficina que se asegura de que, por cada paciente en cada visita a la clnica, el estado del uso del tabaco se consulta y se documenta. CONSEJO: Exhortar a todos los consumidores de tabaco a dejar de fumar. De manera clara, fuerte y personalizado, instamos a todo fumador para dejar de fumar. EVALUAR: Determinar voluntad de hacer un intento de abandono. Pregunte a todo fumador si l o ella est dispuesta a hacer un intento de abandono en este momento (por ejemplo, dentro de los prximos 30 das). AYUDA: ayudar al paciente a dejar de fumar. Ayudar al paciente con un plan para dejar de fumar, proporcionar asesoramiento prctico, proporcionar apoyo social intratratamiento, ayudar al paciente a obtener apoyo social extra-tratamiento, recomendar el uso de tratamiento farmacolgico aprobado, excepto en circunstancias especiales, proporcionar materiales suplementarios. ORGANIZAR: Programar los contactos de seguimiento. Programar los - contactos, ya sea

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en persona o por telfono.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO PARA EL EPOC ESTABLE. Vista general de los medicamentos El tratamiento farmacolgico de la EPOC se utiliza para reducir los sntomas, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio. Hasta la fecha, ninguna de las medicaciones existentes para la EPOC ha demostrado de forma concluyente para modificar la disminucin a largo plazo de la funcin pulmonar cuando este se prueba como un resultado primario o secundario en los ensayos clnicos. Pruebas post-hoc de un efecto como con broncodilatadores de accin prolongada y/o corticosteroides inhalados requiere confirmacin en estudios diseados especficamente. Las clases de medicamentos utilizados en el tratamiento de EPOC se muestran en la Tabla 3.3. La eleccin dentro de cada clase depende de la disponibilidad y el coste de la medicacin y la respuesta del paciente. Cada rgimen de tratamiento tiene que ser especfica del paciente como la relacin entre la severidad de los sntomas, la limitacin del flujo de aire, y la gravedad de las exacerbaciones sern diferentes entre los pacientes. Cuando el tratamiento se administra por va inhalatoria, la atencin a la administracin de frmacos eficaces y la formacin en la tcnica de inhalacin es esencial. La eleccin del dispositivo inhalador depender de la disponibilidad, el costo, el mdico que prescribe, y las habilidades y la capacidad del paciente. Pacientes con EPOC pueden tener problemas con la coordinacin y les resulta difcil utilizar un de inhaladores de dosis medida (MDI). Es esencial asegurarse de que la tcnica de inhalacin es correcta y volver a comprobarlo en cada visita. Alternativa activado por la respiracin o los espaciadores son disponible. En general, la deposicin de partculas de inhaladores de polvo seco (IPS) tender a ser ms central con la limitacin del flujo areo fijo y las tasas de flujo inspiratorio ms bajos en la EPOC. Sin embargo, como se ha demostrado en el asma, los pacientes tambin son propensos a encontrar el uso de algunos inhaladores de polvo seco difciles. Para el MDI, la adicin de un espaciador de volumen grande o pequeo a menudo supera los problemas de coordinacin, y mejora la deposicin y beneficio clnico de las vas respiratorias inferiores. Muchos medicamentos estn disponibles como soluciones nebulizador, para los pacientes que estn gravemente inflados y en consecuencia puede tener muy bajas tasas de flujo inspiratorio, puede haber ventajas tericas de uso nebulizador. Sin embargo, hay pocas pruebas de ensayos aleatorios para su beneficio con respecto a otros dispositivos, y el uso de nebulizadores a menudo depende de la preferencia local, la disponibilidad y el precio. El beneficio debe ser juzgado sintomtico, ya que los cambios en la funcin pulmonar pueden ser pequeos y dentro de los lmites de repetibilidad. El tratamiento nebulizado solamente debe mantenerse si el paciente informa beneficio sintomtico claro que no se puede lograr por alternativas ms simples, ms barato, y ms porttil.

LOS BRONCODILATADORES Medicamentos que aumentan el FEV o cambiar otras variables espiromtricas, por lo general mediante la alteracin del tono muscular liso bronquial, se llaman broncodilatadores, ya que las mejoras en el flujo espiratorio reflejan la ampliacin de las vas areas en lugar de cambios en retroceso elstico del pulmn. Tales medicamentos mejoran el vaciado de los pulmones, tienden a reducir hiperinflacin dinmica en reposo y durante el ejercicio y mejorar el rendimiento del ejercicio. El grado de estos cambios, especialmente en pacientes grave y muy grave, no es fcilmente predecible a partir de la mejora de la FEV. Relaciones dosis - respuesta utilizando FEV como el resultado es relativamente plano con todas las clases de broncodilatadores. Toxicidad tambin es dosis-dependiente. El aumento de la dosis de cualquier beta - agonista o un anticolinrgico por un orden de magnitud, especialmente cuando se administra mediante un nebulizador, proporciona beneficio subjetivo en los episodios agudos, pero no es necesariamente til en la enfermedad estable. Los frmacos broncodilatadores se dan sobre una base segn sea necesario o una base regular para prevenir o reducir los sntomas (Evidencia A) (Tabla 3.4).

BETA - AGONISTAS. La principal accin de los beta - agonistas es relajar el msculo liso bronquial mediante la estimulacin beta - adrenrgica, lo que aumenta el AMP cclico y produce antagonismo funcional de la bronco constriccin. Los efectos broncodilatadores de accin corta beta - agonistas generalmente desaparece despus de 4 a 6 horas. El uso regular del beta-agonista de accin corta mejorar FEV y sntomas (evidencia B). El uso de dosis altas de agonistas beta2 de accin corta sobre una base como-necesaria en pacientes ya tratados con broncodilatadores de accin prolongada no est respaldado por la evidencia, puede estar limitado por los efectos secundarios, y no puede ser recomendado. Para nica - dosis, ya que - es necesario utilizar en la EPOC, no parece haber ninguna ventaja en el uso de levalbuterol sobre broncodilatadores convencionales. Tabla 3.4. Broncodilatadores en la EPOC estable Los medicamentos broncodilatadores son fundamentales para la gestin de los sntomas en la EPOC. Se prefiere la terapia inhalada. La eleccin entre beta - agonistas, anticolinrgicos, teofilina, o terapia de combinacin depende de la disponibilidad y de la respuesta del paciente individual en trminos de alivio de los sntomas y los efectos secundarios. Los broncodilatadores se prescriben segn sea necesario o sobre una base regular para prevenir o reducir los sntomas. Los broncodilatadores inhalados de accin prolongada son convenientes y ms eficaz en la produccin de alivio de los sntomas mantenido que los broncodilatadores de accin corta. La combinacin de broncodilatadores de diferentes clases farmacolgicas puede mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de efectos secundarios en comparacin con el aumento de la dosis de un solo broncodilatador.

Inhaladores de accin prolongada beta-agonistas muestran la duracin de accin de 12 horas o ms. Fenoterol y salmeterol mejorar significativamente la FEV y los volmenes pulmonares, disnea, salud - relacionados con la calidad de vida y la tasa de exacerbaciones (Evidencia A), pero no tienen ningn efecto sobre la mortalidad y la tasa de disminucin de la funcin pulmonar. El salmeterol reduce la tasa de hospitalization (Evidencia B). El indacaterol es un beta agonista una vez al da - con una duracin de accin de 24 horas. El efecto broncodilatador es significativamente mayor que la de formoterol y salmeterol, y similar al tiotropio (Evidencia A). Indacaterol tiene efectos significativos sobre la disnea, el estado de salud y la tasa de exacerbaciones (Evidencia B). Su perfil de seguridad es similar al del placebo, en ensayos clnicos de un nmero significativo de los pacientes (24% frente al 7%) experimentaron tos despus de la inhalacin de indacaterol. LOS EFECTOS ADVERSOS. La estimulacin de los receptores beta-adrenrgicos puede producir taquicardia sinusal en reposo y tiene el potencial de precipitar los trastornos del ritmo cardaco en pacientes susceptibles, aunque stos parecen tener muy pocas implicaciones clnicas. El temblor somtico exagerado es

problemtico en algunos pacientes de edad avanzada tratados con altas dosis de beta-agonistas, cualquiera que sea la va de administracin, lo que limita la dosis que se puede tolerar. Aunque puede producirse hipopotasemia, especialmente cuando el tratamiento se combina con diurticos tiazdicos, y el consumo de oxgeno puede aumentar en condiciones de reposo, estos efectos metablicos muestran taquifilaxia a diferencia de las acciones broncodilatadores. Cadas leves de la PaO2 puede ocurrir despus de la administracin de ambos beta de accin prolongada y corto agonista pero la significacin clnica de estos cambios es dudosa. A pesar de las preocupaciones planteadas hace unos aos en relacin con beta - agonistas en el tratamiento del asma, un estudio ms detallado no ha encontrado asociacin entre el uso de beta-agonistas y una prdida acelerada de la funcin pulmonar o aumento de la mortalidad en la EPOC.

LOS ANTICOLINRGICOS. El efecto ms importante en los pacientes con EPOC de los medicamentos anticolinrgicos, tales como bromuro de ipratropio, oxitropio y tiotropio, parece ser el bloqueo del efecto de la acetilcolina sobre los receptores muscarnicos. Medicamentos de accin corta actuales bloquean los receptores M2 y M3 y modificar la transmisin en la unin pre-ganglionar, aunque estos efectos parecen menos importantes en la EPOC.. El efecto broncodilatador de los anticolinrgicos de accin corta inhalados tiene una duracin ms larga que la de los beta-agonistas de accin corta, con algn efecto broncodilatador general aparente de hasta 8 horas despus de la administracin. El anticolinrgico tiotropio de accin prolongada tiene una selectividad farmacocintica de los receptores M3 y M1, tiene una duracin de accin de ms de 24 horas y reduce las exacerbaciones y las hospitalizaciones relacionadas, mejora los sntomas y estado de salud (Evidencia A), y mejora la efectividad de la rehabilitacin pulmonar (Evidencia B). En un ensayo clnico a gran escala ya largo plazo en los pacientes con EPOC, no hubo efecto del tiotropio aadido a otras terapias estndar en la tasa de disminucin de la funcin pulmonar y no hay evidencia de riesgo cardiovascular. En otro ensayo grande, tiotropio fue superior a salmeterol en la reduccin de las exacerbaciones, aunque la diferencia fue pequea. LOS EFECTOS ADVERSOS. Los frmacos anticolinrgicos se absorben mal lo que limita el efecto sistmico molesto visto con atropina. El uso extensivo de esta clase de agentes inhalados en una amplia gama de dosis y ajustes clnicos ha demostrado ser muy seguro. El principal efecto secundario es la sequedad de la boca. 21 das de tiotropio inhalado, 18 mcg/da en forma de polvo seco, no retrasan la eliminacin del moco de los pulmones. Aunque se han reportado sntomas prostticos ocasionales, no hay datos que demuestren una verdadera relacin causal. Algunos pacientes que usan ipratropio informan de un sabor amargo y metlico. Un pequeo aumento inesperado de eventos cardiovasculares en pacientes con EPOC tratados regularmente con bromuro de ipratropio ha informado y requiere mayor investigacin. El tiotropio entregado a travs de la niebla suave inhalador Respimat se ha demostrado que se asocia con un riesgo significativamente mayor de mortalidad en comparacin con el placebo.

Se debe tener precaucin hasta que se inst a los reportados estudios diseados para comparar los dispositivos de administracin y dosis. El uso de soluciones con una mscara facial ha informado de glaucoma agudo de precipitado, probablemente por un efecto directo de la solucin en el ojo. LAS METILXANTINAS. Existe gran controversia sobre los efectos exactos de derivados de la xantina. Ellos pueden actuar como inhibidores de la fosfodiesterasa no selectivos, pero tambin se han notificado a tener una serie de acciones no broncodilatadores, cuya importancia est en disputa. Los datos sobre la duracin de la accin para el uso convencional, o incluso de liberacin lenta, preparaciones xantina se carecen en la EPOC. La teofilina, la metilxantina ms utilizado, se metaboliza por el citocromo P450 oxidasas de funcin mixta. Liquidacin del frmaco disminuye con la edad. Muchas otras variables fisiolgicas y medicamentos modifican el metabolismo de la teofilina. Los cambios en la funcin muscular inspiratoria han sido reportados en pacientes tratados con teofilina, pero si esto refleja los cambios en la Espirometra o un efecto principal en el msculo no est claro. Todos los estudios que han demostrado la eficacia de la teofilina en la EPOC se realizaron con preparaciones de liberacin lenta. La teofilina es menos eficaz y menos tolerado que los broncodilatadores de accin prolongada inhalados y no se recomienda si los medicamentos estn disponibles y asequibles. Sin embargo, no hay evidencia de un efecto broncodilatador modesta en comparacin con placebo en la EPOC estable (Evidencia A). Tambin hay alguna evidencia de beneficio sintomtico en comparacin con placebo. La adicin de teofilina de salmeterol produjo una mayor mejora en el VEF1 y la falta de aire en solo salmeterol (Evidencia B) que. Teofilina en dosis bajas reduce las exacerbaciones, pero no mejora la funcin pulmonar post-broncodilatador (Evidencia B). LOS EFECTOS ADVERSOS. La toxicidad es dependiente de la dosis, un problema particular con los derivados de la xantina porque su relacin teraputica es pequea y la mayor parte del beneficio se produce slo cuando se dan dosis casi txicas. Las metilxantinas son inhibidores inespecficos de todos los subconjuntos enzima fosfodiesterasa, lo que explica su amplia gama de efectos txicos. Los problemas incluyen el desarrollo de arritmias auriculares y ventriculares (que puede ser fatal) y grandes convulsiones mal (que puede ocurrir independientemente de la historia de epilepsia antes). Otros efectos secundarios incluyen dolor de cabeza, insomnio, nuseas y ardor de estmago, y estos pueden ocurrir dentro del rango teraputico de la teofilina srica. Estos medicamentos tambin tienen interacciones significativas con medicamentos de uso comn, tales como la digital, Coumadin, etc. A diferencia de las otras clases de broncodilatadores, derivados de xantina pueden suponer un riesgo de sobredosis (ya sea intencional o accidental).

TRATAMIENTO BRONCODILATADOR COMBINACIN. La combinacin de broncodilatadores con diferentes mecanismos de accin y la duracin puede aumentar el grado de bronco dilatacin para los efectos secundarios equivalentes o menor. Por ejemplo, una combinacin de un beta-agonista de accin corta y un anticolinrgico produce mayores y ms sostenidos mejoras en VEF1 que cualquier frmaco solo y no produce evidencia de taquifilaxia ms de 90 das de tratamiento. La combinacin de un beta-agonista, un anticolinrgico, y/o teofilina puede producir mejoras adicionales en la funcin pulmonar y el estado de salud. La terapia de combinacin a corto plazo utilizando formoterol y tiotropio ha demostrado tener un impacto ms grande sobre el VEF1 de los componentes individuales (Evidencia B). Las combinaciones de beta-agonistas y anticolinrgicos de accin corta tambin son superiores en comparacin con cualquiera de los dos frmacos solos en la mejora de FEV1 y sntomas (evidencia B). LOS CORTICOSTEROIDES Los corticosteroides inhalados. Las relaciones dosis-respuesta y la seguridad a largo plazo de los corticosteroides inhalados en la EPOC no se conocen. Slo moderadas a altas dosis se han utilizado en ensayos clnicos a largo plazo. La eficacia y los efectos secundarios de los corticosteroides inhalados en el asma son dependientes de la dosis y el tipo de corticosteroide, pero si este es tambin el caso en la EPOC no est claro. Los efectos de los corticosteroides sobre la inflamacin pulmonar y sistmica en pacientes con EPOC son controvertidos, y su papel en el manejo de la EPOC estable es limitado a indicaciones especficas. El tratamiento regular con corticoides inhalados mejora los sntomas, la funcin pulmonar y la calidad de vida y reduce la frecuencia de exacerbaciones en los pacientes con EPOC con un FEV1 <60% predicho (Evidencia A). La retirada del tratamiento con corticosteroides inhalados puede causar exacerbaciones en algunos pacientes. El tratamiento regular con corticoesteroides inhalados no modifica la disminucin a largo plazo de FEV1 ni la mortalidad en los pacientes con EPOC (evidencia A). LOS EFECTOS ADVERSOS. El uso de corticosteroides inhalados se asocia con una mayor prevalencia de candidiasis oral, voz ronca, y moretones en la piel. El tratamiento con corticosteroides inhalados se asocia con un mayor riesgo de neumona. Mientras que el tratamiento a largo plazo con acetnido de triamcinolona se asocia con un mayor riesgo de reduccin de la densidad sea, la evidencia con otros corticosteroides inhalados es controvertida. Un estudio a largo plazo no mostr ningn efecto de la budesonida sobre la densidad sea y la tasa de fracturas. El tratamiento durante un perodo de tres aos con 500 mcg BID propionato de fluticasona solo o en combinacin con salmeterol no se asoci con una disminucin de la densidad mineral sea en una poblacin de la EPOC pacientes con alta prevalencia de la osteoporosis.

COMBINACIN DE CORTICOSTEROIDE INHALADO TERAPIA / BRONCODILATADOR. Un corticosteroide inhalado combinado con una accin prolongada beta-agonista es ms eficaz que los componentes individuales en la mejora de la funcin pulmonar y el estado de salud y la reduccin de las exacerbaciones en pacientes con moderada (Evidencia B) para la EPOC muy grave (Evidencia A). Un gran ensayo clnico prospectivo no demostr un efecto estadsticamente significativo del tratamiento combinado en la mortalidad, pero un meta-anlisis posterior encontr que la terapia de combinacin puede reducir la mortalidad con un nmero necesario a tratar (NNT) de 36 254 (Evidencia B). La terapia de combinacin est asociada con un mayor riesgo de neumonia, pero ningn otro efecto secundario significativo (Evidencia A). La adicin de un beta-agonista/combinacin de corticosteroides inhalados de accin prolongada con tiotropio mejora la funcin pulmonar y la calidad de vida y puede reducir an ms las exacerbaciones (Evidencia B), pero se necesitan ms estudios sobre la terapia triple. LOS CORTICOSTEROIDES ORALES. Los corticosteroides orales tienen numerosos efectos secundarios. Un efecto secundario importante del tratamiento a largo plazo de la EPOC con corticosteroides sistmicos es la miopata esteroide, lo que contribuye a la debilidad muscular, disminucin de la funcionalidad, y la insuficiencia respiratoria en pacientes con EPOC muy grave. En vista de la toxicidad conocida de tratamiento a largo plazo con corticosteroides orales, los estudios prospectivos sobre los efectos a largo plazo de estos frmacos en la EPOC son limitados. INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA-4 La accin principal de los inhibidores de la fosfodiesterasa-4 es reducir la inflamacin mediante la inhibicin de la degradacin de AMP cclico intracelular. Es un medicamento oral una vez al da sin actividad broncodilatadora directa, aunque se ha demostrado que mejora el FEV1 en pacientes tratados con salmeterol o tiotropium. Roflumilast reduce las exacerbaciones moderadas y graves tratados con corticosteroides en un 15-20% en los pacientes con bronquitis crnica, severa de EPOC muy grave, y una historia de exacerbaciones (Evidencia A). Los efectos sobre la funcin pulmonar tambin se observan cuando se aade Roflumilast a los broncodilatadores de accin prolongada (Evidencia A). No hay comparacin directa o aadir en estudios de corticosteroides inhalados y Roflumilast. Inhibidores de la fosfodiesterasa-4 siempre deben ser utilizados en combinacin con al menos un broncodilatador de accin prolongada. LOS EFECTOS ADVERSOS Inhibidores de la fosfodiesterasa-4 tienen ms efectos adversos que los medicamentos inhalados para la EPOC. Los efectos adversos ms frecuentes son nuseas, disminucin del apetito, dolor abdominal, diarrea, trastornos del sueo y dolor de cabeza. Los efectos adversos parecen ocurrir al principio del tratamiento, son reversibles, y disminuyen con el tiempo con el tratamiento continuado. En estudios controlados con un promedio de prdida de peso inexplicable de 2 kg se ha visto y control de peso durante el tratamiento es aconsejable, as como evitar el tratamiento

con Roflumilast en pacientes con bajo peso. El Roflumilast tambin se debe utilizar con precaucin en pacientes con depresin. El Roflumilast y teofilina no deben administrarse juntos. OTROS TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS Vacunas. Vacunacin contra la gripe puede reducir las enfermedades graves (como infecciones del tracto respiratorio inferior que requieren hospitalizacin) y muerte en pacientes con EPOC (evidencia A). Las vacunas son recomendados, virus inactivados en vivo, ya que son ms eficaces en los pacientes ancianos con EPOC. Las cepas se ajustan cada ao para la eficacia adecuada y se debe dar una vez al ao. Vacuna antineumoccica de polisacridos es recomendado para los pacientes con EPOC de 65 aos, y tambin en los pacientes ms jvenes con comorbilidades importantes, como la enfermedad cardiaca. Adems, esta vacuna ha demostrado reducir la incidencia de la neumona extrahospitalaria en pacientes con EPOC menores de 65 aos con un FEV1 < 40 % predicho (Evidencia B). Alfa - 1 antitripsina tratamiento sustitutivo. Los pacientes jvenes con deficiencia de alfa- 1 antitripsina hereditaria grave y enfisema establecido pueden ser candidatos para alfa-1 antitripsina, la terapia de reemplazo (evidencia C). Sin embargo, este tratamiento es muy caro, no est disponible en la mayora de los pases, y no se recomienda para los pacientes con EPOC que no est relacionada con deficiencia de alfa 1 antitripsina. Antibiticos. En estudios anteriores se demostr que el uso profilctico continuo de antibiticos no tiene ningn efecto sobre la frecuencia de las exacerbaciones de EPOC, y un estudio que examin la eficacia de la quimioprofilaxis llevado a cabo en los meses de invierno en un perodo de 5 aos lleg a la conclusin de que no haba ningn beneficio. Aunque los estudios recientes han demostrado algunos efectos de los antibiticos sobre la tasa de exacerbacin, el papel de este tratamiento no est claro. Un estudio reciente de la azitromicina diaria mostr una eficacia en la exacerbacin puntos finales, sin embargo, no se recomienda el tratamiento a causa de una situacin poco favorable entre los beneficios y los efectos secundarios. Por lo tanto, actualmente no se recomienda el uso de antibiticos, que no sean para el tratamiento de las exacerbaciones infecciosas de la EPOC las infecciones bacterianas y otras, (Evidencia B) Agentes mucolticos (mucokinetic, mucoregulator) y antioxidante (ambroxol, erdostena, carbocistena, glicerol yodado). El uso regular de mucolticos en la EPOC se ha evaluado en varios estudios a largo plazo con resultados controvertidos. Aunque algunos pacientes con esputo viscoso se pueden beneficiar de los mucolticos, los beneficios globales parecen ser muy pequeas, el uso generalizado de estos agentes no se puede recomendar en la actualidad (Evidencia D). Las drogas como la N -

acetilcistena pueden tener efectos antioxidantes, que conduce a la especulacin de que estos medicamentos podran tener un papel en el tratamiento de pacientes con exacerbaciones recurrentes (Evidencia B). Hay alguna evidencia de que en pacientes con EPOC que no reciben corticosteroides inhalados, el tratamiento con mucolticos tales como carbocistena y N acetilcistena puede reducir las exacerbaciones ( Evidencia B ) a pesar de una revisin Cochrane mostr poco o ningn efecto sobre la calidad de vida en general . Inmunorreguladores (inmunoestimulantes, inmunomoduladores). Los estudios que utilizan un inmunorregulador en el informe de la EPOC una disminucin en la gravedad y la frecuencia de las exacerbaciones. Sin embargo, se requieren estudios adicionales para examinar los efectos a largo plazo de esta terapia, en la actualidad, su uso regular no puede ser recomendado. Antitusivos. Tos, aunque a veces un sntoma molesto en la EPOC, tiene un papel protector significativo. El uso regular de antitusivos no se recomienda en pacientes con EPOC estable (Evidencia D). Los vasodilatadores. La creencia de que la hipertensin pulmonar en la EPOC se asocia a un peor pronstico ha provocado muchos intentos para reducir la poscarga del ventrculo derecho, aumentar el gasto cardaco y mejorar el suministro de oxgeno y la oxigenacin de los tejidos. Muchos agentes han sido evaluados, incluyendo xido ntrico inhalado, pero los resultados han sido uniformemente decepcionantes. En pacientes con EPOC, en los que la hipoxemia es causada principalmente por la ventilacin -perfusin desajuste en lugar de por el aumento de shunt intrapulmonar (como en el edema pulmonar no cardiognico), xido ntrico inhalado puede empeorar el intercambio gaseoso debido a la regulacin alterada hipxica del equilibrio ventilacin-perfusin. Por lo tanto, con base en la evidencia disponible, el xido ntrico est contraindicado en pacientes con EPOC estable. Del mismo modo, las directrices para el tratamiento de la hipertensin pulmonar no recomiendan el uso de agentes de endotelio modular para el tratamiento de la hipertensin pulmonar asociada con EPOC hasta que se disponga de datos sobre su seguridad y eficacia en esta condicin. Narcticos (morfina). Los opioides orales y parenterales son eficaces para el tratamiento de la disnea en pacientes con EPOC con enfermedad muy severa. No hay datos suficientes para concluir si los opiceos nebulizados son eficaces. Sin embargo, algunos estudios clnicos sugieren que la morfina se utiliza para controlar la disnea puede tener efectos adversos graves y sus beneficios puede limitarse a algunos temas sensibles.

Otros. Nedocromil y modificadores de los leucotrienos no han sido adecuadamente probados en pacientes con EPOC y no puede ser recomendado. No hubo evidencia de beneficio - y algunos alguna evidencia de dao (malignidad y neumona) - a partir de un anticuerpo anti - TNF-alfa ( infliximab ) probado en EPOC moderada a grave . No hay evidencia de la efectividad de las hierbas medicinales en el tratamiento de los mtodos de curacin alternativos EPOC y otras (por ejemplo, la acupuntura y la homeopata) no han sido probados adecuadamente.

TRATAMIENTOS NO-FARMACOLGICOS Rehabilitacin Los principales objetivos de la rehabilitacin pulmonar son reducir los sntomas, mejorar la calidad de vida y aumentar la participacin fsica y emocional en las actividades cotidianas. Para lograr estos objetivos, la rehabilitacin pulmonar abarca una serie de problemas no pulmonares que pueden no realizarse adecuadamente con la terapia mdica para la EPOC, incluyendo el ejercicio de acondicionamiento, aislamiento social relativo, los estados de nimo alterados (especialmente depresin), prdida de masa muscular y prdida de peso. La rehabilitacin pulmonar se ha evaluado cuidadosamente en un gran nmero de ensayos clnicos y ha demostrado aumentar la carga de trabajo mxima, el consumo mximo de oxgeno, y el tiempo de resistencia. Los beneficios se han registrado en los programas de rehabilitacin realizados en pacientes hospitalizados, ambulatorios y la configuracin de origen; consideraciones de costo y la disponibilidad con ms frecuencia determinan la eleccin de la configuracin. Los diversos beneficios de la rehabilitacin pulmonar se resumen en la Tabla 3.5. Tabla 3.5. Beneficios de la rehabilitacin pulmonar en la EPOC Mejora la capacidad de ejercicio (Evidencia A). Reduce la intensidad de la percepcin de la disnea (Evidencia A). Mejora la calidad relacionada con la salud de la vida (Evidencia A). Reduce el nmero de hospitalizaciones y das en el hospital (Evidencia A). Reduce la ansiedad y la depresin asociada con la EPOC (evidencia A). La fuerza y el entrenamiento de resistencia de las extremidades superiores mejora la funcin del brazo (Evidencia B). Los beneficios se extienden mucho ms all del perodo inmediato de la formacin (Evidencia B). Mejora la supervivencia (Evidencia B). entrenamiento de los msculos respiratorios puede ser beneficioso, especialmente cuando se combina con el entrenamiento fsico general (evidencia C). Mejora la recuperacin despus de la hospitalizacin por una exacerbacin (Evidencia A) Aumenta el efecto de los broncodilatadores de accin prolongada (Evidencia B).

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La longitud mnima de un programa efectivo de rehabilitacin es de 6 semanas, el tiempo sigue el programa, los ms efectivos los resultados. Sin embargo, hasta ahora, no existe un programa eficaz desarrollado para mantener los efectos en el tiempo. Muchos mdicos aconsejan a los pacientes que no pueden participar en un programa estructurado de ejercer por su cuenta (por ejemplo, caminar 20 minutos al da). Los beneficios de este consejo general no han sido probados, pero ya que los estudios observacionales han indicado importantes beneficios de la actividad fsica, y porque la actividad fsica es buena para muchas otras razones, es muy razonable para ofrecer este tipo de asesoramiento a los pacientes si un programa formal es no disponible. LOS COMPONENTES DE LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIN PULMONAR Los componentes de la rehabilitacin pulmonar varan ampliamente, pero a programas integrales incluye la prctica de ejercicio, dejar de fumar, consejos de nutricin y educacin. Ejercicio de entrenamiento. La tolerancia al ejercicio puede ser evaluado por cualquier programa de ergometra en bicicleta o ejercicios de rutina con la medicin de una serie de variables fisiolgicas, como el consumo mximo de oxgeno, frecuencia cardaca mxima, y el mximo trabajo realizado. Un enfoque menos complejo es usar una prueba de marcha a ritmo programado (por ejemplo, la distancia recorrida en 6 minutos). Estas pruebas requieren por lo menos una sesin de prctica antes de que los datos puedan ser interpretados. Ejercicio se pueden realizar en una frecuencia de diariamente a semanalmente, en la duracin de 10 minutos a 45 minutos por sesin, y en intensidad de 50% el consumo mximo de oxgeno (VO2 mx.) a mxima tolerada. La longitud ptima para un programa de ejercicio no se ha investigado en ensayos controlados aleatorios, pero la mayora de los estudios con menos de 28 sesiones de ejercicio muestran resultados inferiores en comparacin con aquellos con perodos de tratamiento ms largos. En la prctica, la duracion depende de los recursos disponibles y por lo general oscila de 4 a 10 semanas, con programas ms largos que resultan en efectos ms grandes que los programas ms cortos. En muchos programas, especialmente aquellos que utilizan simple entrenamiento pasillo, se anima al paciente a caminar hasta un mximo limitado por sntomas, el descanso, y luego seguir caminando hasta completar 20 minutos de ejercicio. Cuando se prefiere ya que sea posible, el entrenamiento de resistencia va del 60-80% de la intensidad mxima limitada por sntomas. El entrenamiento de resistencia se puede lograr a travs de los programas de ejercicios continuos o intervalo. Este ltimo involucra al paciente haciendo el mismo trabajo total, pero dividido en perodos ms breves de ejercicio de alta intensidad, que es til cuando el rendimiento est limitado por otras comorbilidades. El uso de una simple ayuda para caminar parece mejorar la distancia caminada y reduce la disnea en pacientes con EPOC con discapacidad grave. Otros enfoques para mejorar los resultados, como el uso de oxgeno durante el ejercicio, hacer ejercicio mientras se respira mezclas de gas heliox o descarga de los msculos de ventilacin durante el ejercicio siguen siendo experimentales en la actualidad. Algunos programas tambin incluyen ejercicios de las extremidades superiores, por lo general implican formacin de

resistencia con pesas. No hay datos de ensayos clnicos aleatorios para apoyar la inclusin sistemtica de estos ejercicios, pero pueden ser tiles en pacientes con comorbilidades que restringen otras formas de ejercicio y aquellos con evidencia de la debilidad muscular respiratoria. Por el contrario, el entrenamiento muscular inspiratorio parece proporcionar beneficios adicionales cuando se incluye en un programa integral de rehabilitacin pulmonar. La adicin de ejercicios de las extremidades superiores para entrenamiento aerbico es eficaz en la mejora de la fuerza, pero no mejora la calidad de vida o la tolerancia al ejercicio. Los siguientes puntos resumen los conocimientos actuales de los aspectos importantes en la eleccin de los pacientes para la rehabilitacin pulmonar: Estado funcional: se han visto beneficios en los pacientes con una amplia gama de discapacidades, aunque los que estn en silla de ruedas parecen tener menos probabilidades de responder incluso a las visitas domiciliarias La severidad de la disnea: Estratificacin por la intensidad de la disnea mediante el cuestionario MRC puede ser til en la seleccin de pacientes con ms probabilidades de beneficiarse de la rehabilitacin. Aquellos con mMRC grado 4 disnea no puede beneficiarse (Evidencia B). Motivacin: La seleccin de los participantes muy motivados es especialmente importante en el caso de los programas de pacientes externos. El consumo de tabaco: No hay evidencia de que los fumadores se benefician menos que los no fumadores, aunque algunos sugieren que los fumadores continuos son menos propensas a completar los programas de rehabilitacin pulmonar que los no fumadores (Evidencia B). Educacin. La mayora de los programas de rehabilitacin pulmonar incluyen un componente educativo. Los temas que parecen ms apropiados para un programa de educacin son: dejar de fumar, informacin bsica acerca de la EPOC, el enfoque general de la terapia y los aspectos especficos de los tratamientos mdicos; habilidades autogestin, las estrategias para ayudar a minimizar la disnea; consejos sobre cundo buscar ayuda, la toma de decisiones durante las exacerbaciones, y directivas anticipadas y los problemas al final de su vida.

La intensidad y el contenido de estos mensajes educativos deben variar en funcin de la gravedad de la enfermedad del paciente, a pesar de las contribuciones especficas de la educacin a las mejoras observadas despus de la rehabilitacin pulmonar no estn claros. Los estudios indican que la educacin del paciente no solo mejora el rendimiento fsico o de la funcin pulmonar, si no que puede desempear un papel en la mejora de las habilidades, la capacidad para hacer frente a la enfermedad y el estado de salud. Estos resultados no se miden tradicionalmente en los ensayos clnicos, pero pueden ser ms importantes en la EPOC, donde incluso las intervenciones farmacolgicas generalmente confieren slo un pequeo beneficio en trminos de la funcin pulmonar.

Los pacientes con EPOC grave a menudo expresan el deseo de discutir la atencin al final de su vida con los mdicos, pero estas conversaciones rara vez se producen en la prctica clnica. Los enfoques simples y estructurados para facilitar estas conversaciones pueden ayudar a mejorar la presencia y calidad de la comunicacin desde la perspectiva de los pacientes. En particular, los pacientes con una enfermedad crnica que limita la vida como la EPOC deben ser informados de que, en caso de que sufriera una enfermedad grave, que ellos o sus familiares pueden estar en una posicin en la que tendran que decidir si a) es probable que un curso de cuidados intensivos para alcanzar sus metas personales de cuidado y b) que estn dispuestos a aceptar las cargas de dicho tratamiento. La comunicacin sobre la atencin al final de su vida til y la planificacin anticipada de la atencin da a los pacientes la oportunidad de tomar decisiones informadas sobre el tipo de atencin que desean y asegurarse de que su familia y los mdicos a entender sus valores, objetivos y perspectivas. Los mdicos deben desarrollar e implementar mtodos para ayudar a los pacientes y a sus familias a tomar decisiones informadas que sean consistentes con los valores de los pacientes. Estos mtodos tienen el potencial de mejorar la calidad de la atencin y al mismo tiempo puede contribuir a los esfuerzos para reducir los costos de atencin de la salud por garantizar que los pacientes reciban atencin en consonancia con sus objetivos y valores. Evaluacin y Seguimiento. Evaluaciones de referencia y el resultado de cada participante en un programa de rehabilitacin pulmonar se deben hacer para cuantificar los beneficios individuales y reas de destino para la mejora. Las evaluaciones deben incluir: Historia detallada y un examen fsico Medicin de la Espirometra post-broncodilatador Evaluacin de la capacidad de ejercicio La medicin del estado de salud y el impacto de la falta de aire (por ejemplo, CAT y escalas MMRC) Evaluacin de la fuerza muscular inspiratoria y espiratoria y fuerza de miembros inferiores (por ejemplo, cudriceps) en los pacientes que sufren de prdida de masa muscular. Las dos primeras evaluaciones son importantes para establecer la idoneidad de entrada y el estado de lnea de base, pero no se utilizan en la evaluacin de resultados . Las tres ltimas evaluaciones son de referencia y medidas de resultado. Varios cuestionarios detallados para evaluar el estado de salud estn disponibles, incluyendo algunos que estn diseados especficamente para los pacientes con enfermedades respiratorias (por ejemplo , el Cuestionario de Enfermedad Crnica Respiratoria , St. George Respiratory Questionnaire , Pulmonar Obstructiva Examen de Evaluacin de Enfermedades Crnicas ) , y hay cada vez ms pruebas de que estos cuestionarios pueden ser tiles en un entorno clnico . El estado de salud tambin se puede evaluar mediante cuestionarios genricos, como el Medical Outcomes Study Short Form ( SF-36 ) , para permitir la comparacin de la calidad de vida de las diferentes enfermedades. El Hospital

Anxiety and Depression Scale (HADS) y la Evaluacin de Atencin Primaria de los trastornos mentales ( PRIME- MD) Cuestionario del Paciente se han utilizado para mejorar la identificacin y el tratamiento de los pacientes ansiosos y deprimidos. Asesoramiento nutricional. El estado nutricional es un determinante importante de los sntomas, la discapacidad y el pronstico de la EPOC, siendo sobrepeso o bajo peso puede ser un problema. Aproximadamente el 25 % de los pacientes con GOLD 2: limitacin del flujo areo moderada a GOLD 4 : limitacin del flujo areo muy grave muestran una reduccin tanto en el ndice de masa corporal y la masa libre de grasa. Una reduccin en el ndice de masa corporal es un factor de riesgo independiente para la mortalidad en pacientes con EPOC. La evidencia actual sugiere que la suplementacin nutricional por s sola puede no ser una estrategia suficiente. El aumento de la ingesta de caloras es mejor acompaada de los regmenes de ejercicio que tienen una accin anablica no especfica, y hay alguna evidencia de esto tambin ayuda incluso en aquellos pacientes sin agotamiento grave de nutricin. Los suplementos alimenticios (por ejemplo, la creatina) no aumentan el efecto del entrenamiento sustancial de rehabilitacin pulmonar multidisciplinario para los pacientes con EPOC. Los esteroides anablicos en pacientes con EPOC con prdida de peso aumento de peso corporal y la masa magra del cuerpo, pero tienen poco o ningn efecto sobre la capacidad de ejercicio. OTROS TRATAMIENTOS Terapia de Oxgeno La administracin a largo plazo de oxgeno (> 15 horas por da) a los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica se ha demostrado que aumenta la supervivencia en pacientes con hipoxemia grave en reposo (Evidencia B). La oxigenoterapia a largo plazo est indicado para pacientes que tengan: PaO2 en o por debajo de 7,3 kPa (55 mmHg) o SaO2 en o por debajo de 88%, con o sin hipercapnia confirm dos veces durante un perodo de tres semanas (Evidencia B), o PaO2 entre 7,3 kPa (55 mmHg) y 8,0 kPa (60 mmHg), o SaO2 de 88%, si existe evidencia de hipertensin pulmonar, edema perifrico lo que sugiere insuficiencia cardiaca congestiva, o policitemia (hematocrito> 55%) (Evidencia D). Una decisin sobre el uso de oxgeno a largo plazo debe basarse en la PaO2 en reposo o de los valores de saturacin repetidas dos veces ms de tres semanas en el paciente estable. Los datos actuales no apoyan el uso de oxgeno ambulatorio en poblaciones de pacientes que no cumplen con los criterios anteriores. Aunque el transporte areo es seguro para la mayora de los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica que estn en terapia de oxgeno a largo plazo, los pacientes deben idealmente ser capaces de mantener una PaO2 en vuelo de al menos 6,7 kPa (50 mmHg). Los estudios indican

que esto puede lograrse en aquellos con moderada a hipoxemia grave a nivel del mar por el oxgeno complementario a 3 L / min mediante una cnula nasal o 31% por mascarilla Venturi. Aquellos con una PaO2 en reposo a nivel del mar> 9,3 kPa (70 mmHg) es probable que sea seguro volar sin oxgeno suplementario, aunque es importante destacar que un descanso PaO2> 9,3 kPa (70 mmHg) a nivel del mar no excluye la desarrollo de hipoxemia grave en el transporte areo (evidencia C). La consideracin cuidadosa se debe dar a alguna comorbilidad que puede poner en peligro el suministro de oxgeno a los tejidos (por ejemplo, insuficiencia cardaca, anemia). Adems, caminando por el pasillo puede agravar profundamente hipoxemia. Apoyo ventilatorio La ventilacin no invasiva (VNI) se utiliza cada vez ms en pacientes estables con EPOC muy grave. La combinacin de la VNI con la terapia de oxgeno a largo plazo puede ser de utilidad en un subgrupo seleccionado de pacientes, especialmente en aquellos con hipercapnia diurna pronunciada. Se puede mejorar la supervivencia, pero no mejora la calidad de vida. Sin embargo, en los pacientes con EPOC y apnea tanto obstructiva del sueo no son claros los beneficios de la presin positiva continua (CPAP) en la supervivencia y el riesgo de ingreso hospitalario. Tratamientos Quirrgicos Ciruga de reduccin de volumen pulmonar (CRVP). CRVP es un procedimiento quirrgico en el que partes del pulmn se resecan para reducir la hiperinflacin, hacer los msculos respiratorios generadores de presin ms eficaces mediante la mejora de su eficiencia mecnica (tal como se mide por la relacin longitud / tensin, la curvatura de la membrana, y el rea de aposicin). Adems, la CRVP aumenta la presin de retroceso elstico del pulmn y por lo tanto mejora las tasas de flujo espiratorio y reduce las exacerbaciones. La ventaja de la ciruga sobre la terapia mdica es ms significativa entre los pacientes con enfisema predominantemente lbulos superiores y baja capacidad de ejercicio antes del tratamiento. Un anlisis econmico prospectivo indic que la CRVP es costosa en relacin a los programas de atencin de salud sin incluir la ciruga. En contraste con el tratamiento mdico, la CRVP se ha demostrado para dar lugar a una mayor supervivencia (54% vs 39,7%) en los pacientes con enfisema severo enfisema del lbulo superior - y la baja capacidad de ejercicio despus de la rehabilitacin (Evidencia A). En pacientes similares con alta capacidad de ejercicio de rehabilitacin pulmonar despus se observ ninguna diferencia en la supervivencia despus de la CRVP, aunque la calidad relacionada con la salud de la vida y la capacidad de ejercicio mejor. CRVP se ha demostrado para dar lugar a una mayor mortalidad que el tratamiento mdico en pacientes con enfisema grave con un FEV1 20% del valor terico y, o bien enfisema homogneo en la tomografa computarizada de alta resolucin o una DLCO 20% del valor terico. Reduccin de volumen pulmonar broncoscpica (BLVR). En un anlisis post-hoc, BLVR en pacientes con EPOC severa limitacin del flujo de aire (FEV1 15-45% del valor terico), enfisema heterogneo en la TC, y la hiperinflacin (TLC> 100% y RV> 150% del valor terico) se ha

demostrado para dar lugar a modestas mejoras en la funcin pulmonar, la tolerancia al ejercicio y los sntomas en el costo de las exacerbaciones ms frecuentes de la EPOC, neumona y hemoptisis despus de la implantacin. Se requieren datos adicionales para definir la tcnica ptima y poblacin de pacientes. Trasplante de pulmn. En pacientes seleccionados de manera apropiada con EPOC muy grave, el trasplante de pulmn se ha demostrado que mejora la calidad de vida y la capacidad funcional. Las complicaciones comunes que se observan en los pacientes con EPOC despus de trasplante de pulmn, aparte de la mortalidad post-operatorio, son el rechazo aguda, bronquiolitis obliterante, infecciones oportunistas tales como el CMV, hongos (Candida, Aspergillus, Cryptococcus, neumona) o bacteriana (Pseudomonas, especies de Staphylococcus) infecciones , y la enfermedad linfoproliferativa. El trasplante de pulmn est limitada por la escasez de rganos de donantes y los costos. Los criterios de derivacin para trasplante de pulmn incluyen la EPOC con un ndice BODE superior a 5. Criterios recomendados para su inclusin como un ndice BODE de 7 a 10 y al menos uno de los siguientes: antecedentes de exacerbaciones asociadas con hipercapnia aguda [PaCO2> 6,7 kPa (50 mmHg)], hipertensin pulmonar, cor pulmonale, o ambas cosas a pesar de la terapia de oxgeno; y FEV1 <20% predicho, ya sea con DLCO <20% predicho o distribucin homognea de emphysema378 (evidencia C). Bulectoma. Bulectoma es una ciruga mayor para el enfisema bulloso. La eliminacin de una gran bulla que no contribuye al intercambio de gases descomprime el parnquima pulmonar adyacente. La hipertensin pulmonar, la hipercapnia y enfisema grave no son contraindicaciones absolutas para bulectoma. Cuidados paliativos, la atencin al final de su vida til, y el cuidado de hospicio. La trayectoria de la enfermedad en la EPOC suele estar marcada por una disminucin gradual en el estado de salud y el aumento de los sntomas, marcada por exacerbaciones agudas que se asocian con un mayor riesgo de morir. Aunque la mortalidad despus de la hospitalizacin por una exacerbacin aguda de la EPOC est cayendo, todava vara entre el 23% y el 80% 532 533. Insuficiencia respiratoria progresiva, las enfermedades cardiovasculares, tumores malignos y otras enfermedades son la principal causa de muerte en los pacientes con EPOC hospitalizados por una exacerbacin. Por todas estas razones, los cuidados paliativos, fin - de - cuidado de la vida y los cuidados paliativos son un componente importante de la atencin de los pacientes con EPOC avanzada. El cuidado paliativo es el trmino ms amplio e incluye (pero no se limita a) tanto la atencin al final de su vida til (atencin a las personas que estn muriendo activamente), as como los cuidados paliativos (un modelo para la prestacin de la atencin al final de la vida de los pacientes que son enfermos terminales y predice que tienen menos de 6 meses de vida). La meta del

cuidado paliativo es prevenir y aliviar el sufrimiento, y para apoyar a la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus familias, independientemente de la etapa de la enfermedad o la necesidad de otras terapias. Por lo tanto, los cuidados paliativos son un componente importante en el manejo de los pacientes con EPOC avanzada y debe comenzar en el momento del diagnstico de una enfermedad que limita la vida crnica como la EPOC, sin embargo, los pacientes con EPOC tienen menos probabilidades de recibir este tipo de servicios que los pacientes con cncer de pulmn. Los cuidados paliativos se expande el tratamiento mdico de la enfermedad modelo tradicional para aumentar el enfoque en los objetivos de mejorar la calidad de vida, la funcin de optimizacin, lo que ayuda a la toma de decisiones sobre la atencin al final de su vida til, ofreciendo apoyo emocional y espiritual a los pacientes y sus familias. Cada vez ms, los equipos de cuidados paliativos estn disponibles para la consulta de los pacientes hospitalizados y estos equipos estn aumentando rpidamente en nmero y capacidad. Disponibilidad para consulta externa de cuidados paliativos es menos comn, pero se ha demostrado que mejora la calidad de vida, reducir los sntomas e incluso prolongar la supervivencia para algunos pacientes, como aquellos con cncer de pulmn avanzado. Los mdicos que atienden a pacientes con EPOC deben ayudar a identificar a los pacientes que podran beneficiarse de los servicios de cuidados paliativos y de identificar los recursos de cuidados paliativos disponibles en su comunidad para estos pacientes. Para los pacientes con la enfermedad ms avanzada y terminal, servicios de cuidados paliativos pueden proporcionar un beneficio adicional. Los servicios de hospicio se centran a menudo en pacientes con discapacidad grave o la carga de sntomas y puede proporcionar estos servicios en el domicilio del paciente o en camas de cuidados paliativos en unidades de cuidados paliativos especializados u otras instituciones tales como hospitales o residencias de ancianos. La Organizacin Nacional de Hospicios y Cuidados Paliativos (http://www.nhpco.org) proporciona una gua para la seleccin de los pacientes con enfermedades no cancerosas como la EPOC para el acceso a los servicios de cuidados paliativos (por ejemplo, la desactivacin de la disnea en reposo y que es mala respuesta a los broncodilatadores y la progresin de la enfermedad avanzada demostrado por el aumento de hospitalizaciones o visitas a urgencias). Estas directrices discuten las dificultades para predecir con precisin el pronstico de los pacientes con EPOC avanzada, pero reconocen la conveniencia de proporcionar servicios de cuidados paliativos para algunos de estos pacientes.