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CONDICIONES GENERALES DEL SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR

Gastos Mdicos Mayores

InterMed

Condiciones Generales

MAYO 2011


CONDICIONES GENERALES DEL SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR

Indice General
Definiciones................................................... 3 Gastos Cubiertos........................................... 8 Gastos Cubiertos con Periodo de Espera......................................... 12 Gastos No Cubiertos..................................... 17 Clausulas Generales..................................... 21 Siniestros...................................................... 28 (Indemnizacin)
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CONDICIONES GENERALES DEFINICIONES


Para los efectos de este Contrato se designar a Aseguradora Interacciones S.A. de C.V. Grupo Financiero Interacciones, como La Compaa CONTRATANTE Es la persona Fsica o Moral que ha solicitado la celebracin de un Contrato de Seguro de Gastos Mdicos Mayores para s y/o para terceras personas, siendo quien adems se compromete a efectuar el pago de las primas del Plan contratado. ASEGURADO TITULAR Aquella persona que firma como responsable de la Pliza en la solicitud. En el caso de que el Asegurado Titular sea menor de edad, se requerir la autorizacin del padre o tutor. DEPENDIENTES ECONOMICOS DEL ASEGURADO TITULAR Se entender al Cnyuge del mismo y los hijos de edad hasta 25 (veinticinco) aos que sean solteros y no tengan remuneracin por trabajo personal. En caso de que el Asegurado Titular sea soltero, se considerarn a sus padres como dependientes econmicos, siempre que cumplan con los requisitos de aceptacin. Se entender tambin por dependiente econmico al concubinario que posea tal carcter conforme lo dispuesto en el artculo 1635 del Cdigo Civil del D.F. en materia comn y para toda la Repblica en materia Federal. ACCIDENTE CUBIERTO Evento proveniente de una causa externa, sbita, violenta y fortuita sin que intervenga la voluntad del asegurado o beneficiarios, que produce lesiones o la muerte del Asegurado dentro de la vigencia del seguro. Todas las lesiones corporales sufridas por el Asegurado en un accidente se considerarn como un solo evento. ENFERMEDAD CUBIERTA Signo: Corresponde a cada una de las manifestaciones de una Enfermedad que se detecta objetivamente mediante una explicacin mdica. Sntoma: Es un fenmeno o anormalidad subjetiva que revela una Enfermedad y sirve para determinar su naturaleza (indica que algo est sucediendo o va a suceder). Toda alteracin de la salud que resulte de la accin de agentes morbosos de origen interno o externo con relacin al organismo, que amerite tratamien

COMPAIA

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to mdico y/o quirrgico. Las alteraciones o enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de las sealadas, de su tratamiento mdico y/o quirrgico, as como sus recurrencias, recadas, complicaciones y secuelas se considerarn como la misma enfermedad cubierta que dio origen. ENFERMEDAD CONGENITA Es aquella que se adquiere en el tero materno o desde la concepcin. PADECIMIENTOS PREEXISTENTES Son aquellos padecimientos que: -Por sus sntomas o signos no pueden pasar desapercibidos -Se ha integrado un diagnstico mdico previo a la vigencia de la pli- za -Son aparentes a la vista. -Los que hayan erogado algn gasto para su tratamiento. Adems de que stos se hayan manifestado con anterioridad a la fecha de alta de cada Asegurado en la Pliza. EMERGENCIA MEDICA Es todo problema mdico quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un rgano o una funcin y que requiera atencin mdica inmediata. SUMA ASEGURADA Es la cantidad mxima que se pagar a cada Asegurado, como consecuencia de las reclamaciones procedentes por cada accidente y/o enfermedad, de acuerdo con las estipulaciones consignadas en la Cartula de la Pliza, Endosos y Clausulas correspondientes a cada cobertura. La suma asegurada ser fija a partir de la fecha en que se produzca el primer gasto cubierto. REINSTALACION AUTOMATICA DE SUMA ASEGURADA En caso de agotamiento de la suma asegurada por un accidente o enfermedad cubierta, sta se reinstalar sin cobro adicional de primas para cubrir otros accidentes o enfermedad sin relacin con el padecimiento respecto del cual se agot la suma asegurada. DEDUCIBLE Cantidad establecida en la Cartula de la Pliza a cargo del Asegurado por concepto de los primeros gastos cubiertos para cada accidente o enfermedad amparados.

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COASEGURO Porcentaje establecido en la Cartula de la Pliza como participacin del Asegurado, que se aplicar a los gastos cubiertos, una vez descontado el deducible para cada reclamacin. MEDICO Persona que ejerce la Medicina, titulado y legalmente autorizado para el ejercicio de su profesin como Mdico General. MEDICO ESPECIALISTA Persona que ejerce la Medicina en alguna de sus subespecialidades, titulada y con registro del Consejo Mdico correspondiente. HONORARIOS MEDICOS Son los honorarios de Mdicos legalmente autorizados mediante cdula profesional vigente y consejo correspondiente para ejercer su profesin. HOSPITAL Institucin legalmente autorizada para brindar atencin mdica y/o quirrgica, que cuente con Salas de Intervencin Quirrgicas, Mdicos y Enfermeras titulados. HOSPITALES DE CONVENIO Son los indicados en el Directorio de la Pliza y que forman parte de la Red de Prestaciones de Servicios y se encuentran clasificados de acuerdo a su nivel de atencin. HOSPITALIZACION Para efectos de este seguro, es la estancia continua mayor de 24 (veinticuatro) horas en un Hospital, Clnica o Sanatorio, comprobable y justificada para el accidente y/o enfermedad reclamado (padecimiento). El tiempo de permanencia se contabilizar a partir del momento en que el Asegurado ingresa como paciente interno a la Institucin. INICIO DE COBERTURA Fecha en que el Asegurado es dado de alta en la Pliza de Gastos Mdicos Mayores. En caso de enfermedades, sta inicia despus de 30 das en que el Asegurado es dado de alta en la Pliza de Gastos Mdicos Mayores.

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VIGENCIA Perodo de validez del Contrato. Salvo pacto en contrario, la duracin del Contrato ser de un ao a partir de la fecha que se estipule en la Cartula de la Pliza. ANTIGEDAD En funcin a la fecha de inicio de cobertura, se determinar la antigedad desde la fecha en que el(los) Asegurado (s) ingres (aron) a La Compaa, siempre y cuando renueve (n) la Pliza con vigencias sucesivas ininterrumpidas y haya(n) efectuado el pago de la prima correspondiente. Si la Pliza se cancela o no se renueva, el (los) Asegurado (s) perder (n) su antigedad. RECONOCIMIENTO DE ANTIGEDAD Se otorgar este beneficio sin costo adicional, a todas las personas que hayan estado aseguradas ininterrumpidamente en otra Compaa de Seguros, previa comprobacin mediante recibo sellado de la Compaa anterior. Para tal efecto quedarn cubiertos padecimientos afectados, excepto parto o cesrea, por perodos de espera de acuerdo a las condiciones del presente contrato y que se hayan hecho presentes en las personas aseguradas posterior a la fecha inicial de vigencia de la Pliza. No quedarn incluidos padecimientos que, por sus sntomas y manifestaciones directas o indirectas, pudiesen tener tiempo de antigedad mayor al tiempo transcurrido entre la fecha del alta del Asegurado en su Pliza anterior vigente a la fecha de transferencia y la fecha de vigencia inicial de esta Pliza. GASTO USUAL, RAZONABLE Y ACOSTUMBRADO (GUA) Se entender como tal, aquellos gastos cuyo monto o valor han sido fijados en el mercado, entre los prestadores de Servicios Mdicos, Hospitalarios y La Compaa, en consideracin de la naturaleza y calidad tcnica de los servicios, las caractersticas de las instalaciones y equipos hospitalarios respectivos y a las circunstancias del tiempo y costo de utilizacin, siendo estos gastos del Catlogo de Honorarios Mdicos o Quirrgicos y de servicios en general con los que se rige la presente Pliza. SINIESTROS Es la ocurrencia de un accidente y/o enfermedad amparados especficamente por la Pliza. TABLA DE HONORARIOS MEDICOS Comprende los porcentajes de cada intervencin quirrgica, procedimiento o 

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diagnstico mdico y sus caractersticas de aplicacin establecida. Esta tabla podr eliminarse slo mediante convenio expreso, en cuyo caso se pagar mximo por cada intervencin quirrgica, la Suma Asegurada contratada para la cobertura de Honorarios Quirrgicos. PAGO DIRECTO Servicio mediante el cual, pagaremos directamente a los prestadores de servicios los gastos resultantes por la atencin mdica y hospitalaria cubierta, quedando a su cargo los gastos no cubiertos por esta pliza, el deducible y el coaseguro segn corresponda. Este beneficio es un servicio adicional que le ofrece la compaa al asegurado sin que por ello quede obligado a realizarlo. REEMBOLSO Consiste en que los gastos realizados a consecuencia de algn accidente o enfermedad cubierto por esta pliza, debern ser liquidados directamente por el Asegurado al prestador de servicios correspondiente. Aquellos gastos que procedan le sern reintegrados posteriormente al Contratante y/o Asegurado y/o a quien este designe. PRIMAS El monto de la Prima de esta Pliza ser la suma de las Primas correspondientes a cada uno de los Asegurados, de acuerdo con su ocupacin, sexo y edad alcanzada en la fecha de inicio de vigencia, aplicando las tarifas que se encuentran en vigor en esa fecha. El pago de la Prima se efectuar contra entrega del Recibo Oficial, el cual ser el nico comprobante de pago. PROGRAMACION DE CIRUGIAS Beneficio mediante el cual La Compaa ofrece el servicio de pago directo, previo a la Intervencin Quirrgica y/o tratamiento con Hospitalizacin o Ciruga Ambulatoria. PERIODO AL DESCUBIERTO Es el lapso en el cual la Pliza no est pagada, inicia el siguiente da de finalizado el periodo de gracia y termina cuando se recibe el pago completo de la prima o fraccin pactada. En el momento de originarse un periodo al descubierto, el o los asegurados que se encuentren incluidos en el registro de la Pliza pierden la antigedad que hayan generado hasta el momento. No proceder el pago de reclamaciones por accidente y/o enfermedades cuyos sntomas y signos se hayan manifestado durante este perodo. 

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PERIODO DE ESPERA Es el tiempo que debe transcurrir de vigencia continua para cada Asegurado de la Pliza para que se puedan cubrir ciertos padecimientos, siempre y cuando las primeras manifestaciones no ocurran en dicho periodo. PERIODO DE GRACIA Es el lapso de 30 (treinta) das naturales, contados a partir del inicio de vigencia de la Pliza o recibo, que tiene el Contratante para liquidar el total de la Prima o cada una de las parcialidades pactadas en el Contrato. Durante este periodo el Asegurado gozar del beneficio del pago de siniestros por reembolso una vez que la prima pactada haya sido cubierta. En este periodo La Compaa no est obligada a otorgar el beneficio de pago directo. ENDOSO Documento contractual que modifica, previo acuerdo entre las partes, las Condiciones del Contrato y forma parte de ste. Lo estipulado en un endoso siempre prevalecer sobre las condiciones generales en todo aquello que se contraponga. PERIODO DE BENEFICIO Es el plazo contado a partir de la fecha de ocurrencia del siniestro, siempre que la Pliza se encuentre el vigor, durante el cual se pagarn los gastos, hasta por el monto de Suma Asegurada sealados en la Cartula de la Pliza por cada accidente y/o enfermedad cubiertos y de los cuales se haya presentado alguna reclamacin. Si la pliza es renovada, dicho perodo se extender mientras se cumpla esta condicin. Si por el contrario la Pliza no es renovada, cesarn los efectos de esta clusula al momento de la cancelacin de la misma o al trmino de su vigencia. GASTOS CUBIERTOS Si como consecuencia de un accidente y/o enfermedad que haya tenido tratamiento mdico y/o quirrgico cubierto por la Pliza, el asegurado incurriera en cualquiera de los gastos enumerados a continuacin, La Compaa reembolsar el costo de los mismos hasta por un porcentaje o el total en su caso, de la Suma Asegurada, ajustndolos previamente a las limitaciones consignadas en la Cartula de la Pliza por tipo de gasto, Deducible, Coaseguro, Inicio de Vigencia 

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y Perodo de Cobertura, as como las Condiciones Generales, Endosos y Clausulas Adicionales, siempre y cuando la Pliza se encuentre en vigor para ese Asegurado y el padecimiento se origine dentro de la fecha de cobertura. 1.- HONORARIOS DE MEDICOS POR INTERVENCIONES QUIRURGICAS La Compaa pagar como mximo, la cantidad que resulte de aplicar el porcentaje establecido en la Tabla de Honorarios Quirrgicos para cada operacin, a la Suma Asegurada Mxima contratada para esta cobertura. En caso de que se haya eliminado dicha tabla, se pagar hasta el tope de la Suma Asegurada pactada para esta cobertura. La cantidad de Honorarios Quirrgicos que se pague incluir las atenciones prestadas al Asegurado por los Cirujanos, Anestesilogos, Ayudantes e Instrumentistas. Cuando el Cirujano practique dos Intervenciones Quirrgicas en el mismo campo operativo, durante la misma sesin quirrgica, se pagar slo la mayor al 100 % (cien por ciento) de lo estipulado en Catlogo de Honorarios Quirrgicos correspondiente. Cuando el Cirujano practique dos Intervenciones Quirrgicas en diferente campo operativo de la misma especialidad, se pagar la mayor al 100 % (cien por ciento) del Catlogo de Honorarios Quirrgicos y la segunda al 50 % (cincuenta por ciento) de su costo segn el catlogo en cita. Si en la misma sesin quirrgica se practicaron dos cirugas de diferente especialidad en diferente campo quirrgico, se pagarn ambas al 100% (cien por ciento) del catlogo citado. Se cubrirn los honorarios de una nueva intervencin quirrgica y se practicare dentro de las 24 (veinticuatro) horas postoperatorias, se considerarn como una sola, si se atribuye a otras causas se considerar como una intervencin distinta e independiente de la primera. Las Intervenciones Quirrgicas realizadas que no se encuentren en el Catlogo se valuarn por similitud a las comprendidas en l. Los honorarios quirrgicos incluyen consultas postoperatorias por un periodo de 15 das. 2. CUARTO DE HOSPITAL Se cubrir el costo de habitacin privada estndar de acuerdo al plan contratado, las medicinas y alimentos del paciente.

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3. HONORARIOS POR CONSULTAS MEDICAS Y ATENCION MEDICA QUI....RURGICA Se cubrirn estos honorarios. En la Cartula de esta Pliza se establecer la cantidad mxima para cubrir estos honorarios. 4. EXAMENES DE LABORATORIO Y/O GABINETE Anlisis de laboratorio o estudios de Rayos X, Istopos Radioactivos, Ecocardiografa, Electrocardiografa, Encefalografa, Resonancia Magntica, Tomografas o cualquier otro estudio, siempre y cuando sean necesarios para detectar o determinar el origen del accidente y/o enfermedad objeto de la reclamacin. 5. GASTOS DE SALA DE OPERACION, CURACION Y RECUPERACION 6. HONORARIOS DE ENFERMERA Siempre que est legalmente autorizada para ejercer su profesin y cuando dicho servicio sea prescrito por el mdico tratante y la incapacidad del padecimiento lo requiera. La cantidad mxima para cubrir estos honorarios se establecer en la Cartula de la Pliza, con lmite mximo de 30 (treinta) das. 7. MEDICAMENTOS FUERA DEL HOSPITAL Se pagarn los medicamentos adquiridos fuera del Hospital, siempre que sean prescritos por los mdicos tratantes y el recibo sea acompaado por la receta correspondiente. 8. TRANSFUSIONES Y APLICACIONES Se incluyen aplicaciones de sangre, suero y otras sustancias semejantes que sean necesarios para el control del accidente y/o enfermedad cubiertos y sea prescrita por el Mdico Tratante. 10.- SERVICIOS DE TERAPIA Fsica, Fisioterapia, Quimioterapia, Inhaloterapia, cubiertos por la Pliza. a) Neurorehabilitacin hasta 2 SMGMVDF por da por sesin b) Radioterapia 11. RENTA DE EQUIPO Gastos originados por el uso de muletas, silla de ruedas, camas especiales para enfermos, pulmn artificial y otros aparatos que por prescripcin mdica sean necesarios para la convalecencia domiciliaria. Para hacer efectiva esta clausula ser necesario que el Asegurado notifique a La Compaa del requerimiento del equipo mencionado en el prrafo anterior, quien 10

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le asesorar sobre la renta o adquisicin del mismo. En los casos, en los cuales el equipo haya sido adquirido, se entender que ste es propiedad de La Compaa, y por lo tanto deber ser devuelto una vez concluido su uso. 12. APARATOS ORTOPEDICOS Y PROTESIS Estarn cubiertos todo tipo de aparatos ortopdicos y prtesis que se requieran para la funcin de un rgano o miembro afectado, exceptuado los dentales, en cuyo caso slo se cubrirn cuando sean indispensables a consecuencia de un accidente y hasta por el lmite especificado en la Cartula de la Pliza. Se excluyen prtesis con fines estticos. A) Aparatos y Prtesis hasta 10 % de la Suma Asegurada. B) Para Plizas con Suma Asegurada mayor a $ 2,500,000.00 o su equivalente en SMGMVDF se cubrirn hasta $250,000.00 13. SERVICIOS DE AMBULANCIA Slo se cubrir la Ambulancia Terrestre dentro de los lmites territoriales de la Repblica Mexicana cuando el Asegurado manifieste una alteracin de la salud que por sus sntomas y signos sean de tal severidad que pongan en peligro su vida y/o la funcionalidad de sus rganos. Terapia Intensiva: Gastos originados durante su Estancia en el rea de terapia intensiva o terapia intermedia a consecuencia de un accidente o enfermedad cubiertos, a excepcin de los honorarios de mdicos y cirujanos los cuales sern cubiertos de acuerdo al punto de gastos cubiertos. 14. AMBULANCIA AEREA EN CASO DE EMERGENCIA MEDICA Cubre la transportacin en Ambulancia Area, siempre y cuando se haya contratado esta cobertura, en territorio nacional si a consecuencia de una emergencia mdica, el Asegurado requiere atencin hospitalaria y en la localidad no se cuenta con los recursos mdicos necesarios para su atencin, Considerndose como emergencia mdica, la aparicin repentina de una alteracin en la salud del Asegurado, la cual se manifiesta a travs de sntomas agudos de tal severidad, que ponen en peligro la vida del enfermo o accidentado, su integridad corporal o la vialidad de alguno de sus rganos. Este beneficio no se brindar cuando: a) El traslado del paciente, por cualquier circunstancia, sea impedido por autoridad competente con motivo de sus funciones legalmente reconocidas y hasta que esta circunstancia se solucione. 11

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b) El paciente no est autorizado por un mdico para el traslado hasta el destino elegido. c) El paciente no tenga confirmada su reservacin del hospital y de ambulancia terrestre en el destino. d) El paciente no tenga una identificacin el nmero de su Pliza de Gastos Mdicos Mayores. e) El horario y/o condiciones meteorolgicas no permitan la operacin seguro en el aeropuerto. f) Si en la localidad no existe un lugar seguro para que aterrice la aeronave. Este beneficio opera a travs de pago por reembolso y a toda reclamacin que se origine por este concepto se le aplicar un coaseguro del 20 % (veinte por ciento) sobre el monto total de la factura del vuelo. Trasplantes: Se cubrirn los trasplantes solo para los asegurados en la pliza por concepto de: -Corazn -Riones -Mdula Osea Se excluyen los procedimientos autlogos. Los costos de extraccin, conservacin y transporte de rganos no quedan amparados por sta Pliza. 15. TRATAMIENTOS O CIRUGIAS RECONSTRUCTIVAS Se cubrirn los gastos de tratamientos o intervenciones quirrgicas de carcter reconstructivo, que resulten como consecuencia de un accidente y/o enfermedades ocurridos durante la vigencia del seguro y cubiertos por la Pliza; esta cobertura se hace extensiva a los hijos del Asegurado nacidos durante la vigencia de esta Pliza y cubiertos por ella desde el primer da de nacidos, para el caso de malformaciones congnitas, siempre y cuando la madre de dicho asegurado tenga por lo menos 10 meses de vigencia continua con la Pliza al momento de nacimiento del afectado. 16. GASTOS CUBIERTOS CON PERIODO DE ESPERA Se cubren tratamientos mdicos y/o quirrgicos de los siguientes padecimientos, siempre y cuando las primeras manifestaciones se presenten despus del tiempo requerido en cada inciso: DESPUES DE 10 MESES: A) PARTO O CESAREA La Compaa cubrir anualmente slo un parto u operacin cesrea, hasta por un monto que en ningn caso ser superior al indicado por esta cobertura en la cartula de la Pliza, siempre que el parto u operacin cesrea se realice cuando menos 10 (diez) meses despus de la fecha del 12

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alta de la Asegurada a la pliza. Slo se cubrir el parto u operacin cesrea si las afectadas son la Asegurada Titular, Cnyuge o Concubina. Esta clusula no opera para las hijas del Asegurado Titular. B) COMPLICACIONES DE EMBARAZO, PARTO, CESAREA O PUERPERIO Todas las complicaciones del embarazo, del parto o del puerperio estarn cubiertas slo por evento con una Suma Asegurada mxima de 10 (diez) veces el Salario Mnimo General Mensual Vigente en el Distrito Federal, siempre y cuando requiera hospitalizacin. C) ENFERMEDADES DE LOS RECIEN NACIDOS Las enfermedades de los recin nacidos quedarn cubiertas desde el primer da de su nacimiento, siempre y cuando nazcan despus de 10 (diez) meses de la fecha de inicio de vigencia de esta cobertura para la madre asegurada y sean dados de alta en el misma dentro de los primeros 30 (treinta) das de su nacimiento, previa aceptacin y hagan el pago de la prima respectiva. Incluye los gastos originados por intervenciones de ciruga correctiva en malformaciones congnitas. DESPUES DE 12 MESES, QUEDAN CUBIERTOS LOS TRATAMIENTOS MEDICOS O QUIRURGICOS DE: -Enfermedades de las Amgdalas y Adenoides -Enfermedades de las glndulas mamarias -Padecimientos generados por la formacin de clculos en el cuerpo. -Hernias y eventraciones cualesquiera que sea su causa -Enfermedades o Accidentes de la columna vertebral -Enfermedades ginecolgicas y propias de la mujer -Insuficiencia venosa y varices de miembros inferiores -Enfermedades del Ano, recto y piso perineal (prolapsos, fistulas, fisu- ras, etc.) -Enfermedades de la prstata -Enfermedades de Nariz y Senos Paranasales. D) DESPUES DE 4 AOS Derivaciones secundaria del Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (S.I.D.A.) siempre que se tengan cuatro aos ininterrumpidos de la vigencia con La Compaa y primas pagadas oportunamente de las Plizas que le anteceden a la que s se pretende afectar. 17. COBERTURAS TERRITORIAL a) Nacional Se cubrirn los Gastos Mdicos que el (los) Asegurado(s) erogue(n) en cualquier parte de la Repblica Mexicana. 13

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b) Nacional con Cobertura de Emergencia en el Extranjero En adicin a lo sealado en el punto anterior, se cubrirn los gastos de emergencia por padecimientos que sufra el Asegurado en el extranjero exclusivamente, cuando se encuentre de vacaciones o en viaje de negocios, siempre y cuando haya contratado esta cobertura. Al estar estabilizada y controlada la condicin patolgica del paciente, cesar la emergencia y por lo tanto los efectos de esta cobertura. Salvo pacto contrario, la Suma Asegurada, por este beneficio ser de $ 50,000 Dlares Americanos, independientemente de la Suma Asegurada del plan bsico, el deducible ser de $ 50 Dlares Americanos fijo, y el coaseguro se eliminar. La Compaa pagar la reclamacin en Moneda Nacional, de acuerdo al tipo de cambio vigente en la fecha de erogacin de los gastos cubiertos. Se excluir todo accidente y/o enfermedad que se haya iniciado en Territorio Nacional. No se cubrirn las complicaciones del embarazo y/o del (los) recin nacido(s) c) Cobertura en el Extranjero Se cubrirn los Gastos Mdicos erogados fuera de la Repblica Mexicana por los accidentes y/o enfermedades amparados por la Pliza y que hayan derivado en un tratamiento mdico o quirrgico, siempre y cuando se haya contratado esta cobertura. Salvo pacto contrario, el deducible de este beneficio ser el del plan nacional y el coaseguro 10 puntos porcentuales por arriba del plan nacional. El pago de honorarios quirrgicos para este beneficio ser el mismo que el del plan nacional Los efectos de la presente clusula cesarn a partir del momento en que el Asegurado rebase 3 meses de permanencia continua e ininterrumpida en el extranjero. En el momento en el que el Asegurado reingrese en territorio nacional, los efectos de esta clusula quedarn restaurados a sus condiciones normales contratadas. 18. HOSPITALES a) Hospital de Nivel Bsico Cuando se contrate la Pliza para este tipo de Hospitales y en caso de siniestro se acuda a algn otro de Nivel Medio, su coaseguro se ver incrementado en 25 (veinticinco) puntos porcentuales adicionales, si se utiliza un Hospital de Nivel Alto, el coaseguro se incrementar en 30 (treinta) puntos porcentuales. b) Hospital de Nivel Medio Cuando se contrate la Pliza para este tipo de Hospitales y en caso de siniestro se acuda a algn otro de Nivel Alto, su coaseguro se ver incrementado en 25 14

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(veinticinco) puntos porcentuales adicionales. c) Hospital de Nivel Alto En las Plizas con este tipo de Hospitales, el Asegurado podr hacer uso de cualquier tipo de Hospital. En caso de accidente o enfermedad cubierta se aplicar el deducible y coaseguro contratado. Cuando el asegurado opte por Mdicos y Hospitales de convenio, en la modalidad de pago directo (urgencia o programacin de ciruga) de acuerdo a su nivel contratado: El coaseguro se eliminar hasta un tope de 5 puntos porcentuales, quedana) do el excedente a cargo del asegurado. El deducible se eliminar slo hasta el equivalente a un Salario Mnimo b) General Mensual vigente en el Distrito Federal, quedando el excedente a cargo del asegurado.

19. COBERTURA DE ULTIMOS GASTOS Si se contrat esta cobertura, en caso de fallecimiento de alguno de los Asegurados, dentro de la vigencia de la Pliza, La Compaa pagar a los beneficiarios designados o a falta de esta, a su sucesin legal, la Suma Asegurada contratada para esta cobertura con la finalidad de cubrir los gastos de sepelio correspondientes. Esta cobertura ser nula cuando el fallecimiento del Asegurado sea a consecuencia de un accidente y/o enfermedad con fecha anterior a la fecha de iniciacin de la vigencia de la Pliza o a la alta de sta, o bien no se haya contratado explcitamente esta cobertura para el Asegurado que falleci. En caso de hijos menores de 12 aos, la suma asegurada mxima ser de 60 (sesenta) Salarios Mnimos Generales Mensuales Vigentes en el Distrito Federal (SMGMVDF) en la fecha de pago. 20. SEGURO SALDADO POR FALLECIMIENTO DEL TITULAR Si durante la vigencia de la Pliza el Asegurado Titular fallece La Compaa expedir bajo las mismas condiciones de este Contrato, una nueva Pliza con duracin de cinco aos, en la cual quedarn amparados el Cnyuge y/o los hijos del Asegurado Titular, siempre y cuando se haya contratado esta cobertura. Con excepcin del Cnyuge, la permanencia de los dems dependientes en esta Pliza concluir cuando alcancen la edad de 25 (veinticinco) aos. 15

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Al trmino de la vigencia de la nueva Pliza, su renovacin quedar sujeta al pago de la prima, de acuerdo con las condiciones del Contrato y tarifas vigentes a esa fecha. Los nuevos ingresos se cobrarn de acuerdo a la tarifa vigente y no habr devoluciones por bajas de asegurados cubiertos por el citado beneficio. Esta cobertura ser nula cuando el fallecimiento del Asegurado Titular sea a consecuencia de un accidente y/o enfermedad con fecha anterior a la fecha de iniciacin de la vigencia de la Pliza o a la alta de sta. 21. COBERTURA DE MUERTE ACCIDENTAL La Compaa pagar a los beneficiarios designados por el Asegurado, o a falta de estos a sus sucesin legal, la Suma Asegurada en vigor de esta cobertura, si ste fallece como consecuencia de un accidente dentro de los 90 (noventa) das siguientes a la fecha del accidente, siempre y cuando haya contratado esta cobertura. 22. COBERTURA DE MUERTE ACCIDENTAL Y PERDIDA DE MIEMBROS La Compaa pagar a los beneficiarios designados por el Asegurado, o a falta de estos a su sucesin legal, la Suma Asegurada en vigor de esta cobertura, , si ste fallece como consecuencia de un accidente o la indemnizacin correspondiente si el Asegurado sufriere una prdida de miembros como consecuencia de un accidente de acuerdo a la tabla siguiente, dentro de los 90 (noventa) das siguientes a la fecha del accidente, siempre y cuando haya contratado esta cobertura. Para efectos de este beneficio, se entiende por Perdida: Irreparable y absoluta de la vista de ambos ojos, la desaparicin completa - e irreversible de la visin de ambos ojos. De una mano, su separacin completa desde la articulacin del puo o - arriba de ella. De un pie, su separacin completa desde la articulacin del tobillo o arriba - de ella. De la vista de un ojo, la desaparicin completa e irreversible de la visin - de ese ojo. Del pulgar e ndice, la separacin de dos falanges completas de cada - dedo. Tambin se entender por prdida de una mano o de un pie o de un dedo la prdida total y evidente de la funcin del mismo a consecuencia de un accidente.

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TABLA DE INDEMNIZACIONES
CONCEPTO ESCALA A La Vida 100% Ambas manos, ambos pies o la vista de ambos ojos 100% Una mano y un pie 100% Una mano o un pie, conjuntamente con la vista de un ojo 100% Una mano o un pie 100% La vista de un ojo 50% El pulgar de cualquier mano 30% EL indice de cualquier mano 15% Amputacin parcial de un pie, comprendiendo todos los ojos 10% Tres dedos de la mano, comprendiendo el pulgar o el indice -Tres dedos de una mano, que no sean pulgar o el indice -El pulgar y otro dedo de una mano que no sea el indice -La audicin total e irreversible de ambos oidos -El indice y otro dedo de una mano que no sea pulgar -Acortamiento de por lo menos 5 cms de un miembro inferior --El dedo medo, anular o meique ESCALA B 100% 100% 100% 100% 100% 50% 30% 15% 10% 30% 30% 25% 25% 25% 5% 5%

En caso de existir varias prdidas derivadas del mismo accidente, la cantidad total no exceder las Suma Asegurada contratada para este beneficio. 23. INDEMNIZACION DIARIA POR INCAPACIDAD. Incapacidad Total: Si el asegurado contrat esta cobertura y como consecuencia directa de un accidente y dentro de los diez das siguientes a la fecha del accidente, el Asegurado sufriere una incapacidad para el desempeo de todas las labores diarias propias de su ocupacin y se encontrase recluido en sanatorio, La Compaa pagar al Asegurado la indemnizacin diaria contratada para esta cobertura, por un perodo que no exceder de 1,460 (mil cuatrocientos sesenta) das. Incapacidad Parcial: Si dentro de los diez das siguientes a la fecha del accidente e inmediatamente despus de un perodo de Incapacidad Total cubierta de acuerdo al prrafo anterior, las lesiones sufridas por el Asegurado le causaran una incapacidad para desempear uno o ms deberes diarios propios de su ocupacin La Compaa pagar al Asegurado durante el perodo de incapacidad el 40 % (cuarenta por ciento) de la Indemnizacin Diaria contratada para la cobertura de incapacidad Total, sin exceder el perodo de pago de 180 (ciento ochenta) das consecutivos. Si durante el perodo que el Asegurado se encontrare disfrutando de la Indemnizacin Diaria por Incapacidad Total o Parcial, cubierta de acuerdo con los dos prrafos anteriores, y como consecuencia ocurriese la Muerte o las Prdidas Organicas, La Compaa pagar las Sumas Aseguradas contratadas para estas coberturas.

GASTOS NO CUBIERTOS El contrato de seguros contenido en esta Pliza no cubre los gastos que se originen a consecuencia de:
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1. Padecimientos preexistentes. 2. Se excluye el pago de complementos de otras compaas salvo convenio expreso y aprobacin de La Compaa 3. Tratamientos psiquitricos, psicolgicos trastornos de enajenacin mental, estados de depresin psquica o nerviosa, histeria, neurosis, psicosis o alteraciones del sueo, cualesquiera que fuesen sus manifestaciones clnicas as como tratamientos para corregir trastornos del lenguaje, de la conducta, y el aprendizaje, cualesquiera que fuese su origen. 4. Aborto intencional provocado o voluntario, as como secuelas o complicaciones 5. Padecimientos que resulten de alcoholismo o toxicomanas, as como aquellos derivados de accidentes que ocurran como consecuencia de los efectos del alcohol o drogas, excepto las prescritas por un Mdico, plena justificacin o comprobante. 6. Intervenciones quirrgicas de carcter esttico o plstico, excepto las reconstructivas que resulten indispensables a consecuencia de algn accidente y/o enfermedad ocurrida durante la vigencia de la Pliza. Asimismo tratamientos mdicos o quirrgicos para reduccin de peso, obesidad, acn y calvicie, cualesquiera que fuesen su causa. 7. Tratamientos mdicos o quirrgicos para el control de la natalidad, infertilidad y/o esterilidad, as como sus complicaciones. 8. Adquisicin de anteojo, lentes de contacto, lentes intraoculares y aparatos auditivos. Tratamientos mdicos o intervenciones quirrgicas con el fin de corregir el astigmatismo, presbiopa, hipermetropa, miopa, estrabismo, as como queratomileusis y epiquertofaquia. 9. Tratamientos mdicos o quirrgicos de lesiones pigmentarias de la piel conocida como lunares o nevus, sal18

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vo pacto en contrario. 10. Los gastos relativos a ciruga nasal ser reportados a la cabina de siniestros para su previa valoracin (2 opinin) del acto quirrgico por parte del mdico designado por la La Compaa; de no ser as se considera exclusin. 11. Gastos realizados por acompaantes del Asegurado durante el internamiento de ste en sanatorio u hospital, excepto cama extra. 12. Cualquier lesin, as como suicidio o conato de l, consciente o inconsciente, cualesquiera que sean sus causas o circunstancias que lo provoquen, inclusive cuando se comenta en estado de enajenacin mental en inhalacin voluntaria de gas de cualquier clase. 13. Lesiones que ocurran en ria o por actos delictuosos intencionales en que participe directamente el Asegurado o estando bajo influencia de bebidas alcohlicas o de algn enervante, estimulante o similar que no haya sido prescrito por un mdico. 14. Lesiones que el asegurado sufra en servicio militar de cualquier clase, en actos de guerra, insurreccin, revolucin, rebelin o terrorismo. 15. Lesiones que el asegurado sufra cuando viaje como ocupante de algn automvil, motocicleta o cualquier otro vehculo similar en carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad. 16. Prctica de: box, buceo, lucha greco romana, lucha libre, artes marciales, charrera, tauromaquia, deportes areos, cacera, alpinismo, paracaidismo, espeleologa y rapel, salvo pacto contrario. 17. La prctica profesional de cualquier deporte; salvo pacto contrario. 18. Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje como piloto, pasajero, mecnico o miembro de la tripulacin de aeronaves, que no pertenezcan a una lnea comercial legalmente establecida y concesionada para el servicio del
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transporte regular de pasajeros. 19. Tratamiento mdico o quirrgico resultado de cualquier complicacin de los padecimientos, lesiones, afecciones o intervenciones expresamente excluidas en este contrato. 20. Tratamientos mdicos quirrgicos a base de hipnotismo y quelaciones. 21. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales, maxilofaciales y sus complicaciones, a menos que sean indispensable a consecuencia de un accidente cubierto. 22. Circuncisin (cualquiera que sea su causa) 23. Gastos de recin nacido sano. 24. Gastos de ambulancia area, salvo pacto en contrario. 25. Gastos miscelneos no relacionados con el tratamiento. 26. Curas de reposo o descanso, exmenes mdicos generales para comprobacin de estado de salud, conocidos con el nombre de check-up. 27. Tratamientos preventivos 28. Tratamientos en vas de experimentacin 29. Honorario y cualquier tipo de tratamiento mdico o quirrgico realizado por acupunturistas, naturistas, vegetarianos, quiropraxis, nicamente con cdula profesional 30. Enfermedades congnitas con excepcin de los asegurados cuyas madres tengan por lo menos 10 meses de vigencia continua con la Pliza al momento del nacimiento del afectado. El conjunto de alteraciones congnitas, sern consideradas un solo evento. 31. Padecimientos derivados de radiaciones atmicas o nucleares, no prescritas por un mdico 32. Reposicin de aparatos y prtesis aun aquella cubierta plenamente por La Compaa 33. Tambin son exclusiones aquellas que figuren en las condiciones especiales y endosos anexos a esta Pliza.
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34. Prdidas orgnicas anteriores a la fecha de contratacin de esta Pliza. 35. Inhalaciones de gases o humo, excepto si se demuestra que fue accidental. 36. Tratamiento mdico o quirrgico para corregir Xifosis, Lordosis o Escoliosis de la Columna Vertebral, cualesquiera que sea su causa. 37. Padecimientos originados por participar el asegurador como donador de rganos. 38. Gastos erogados del territorio nacional en caso de no contratarse cobertura o emergencia en el extranjero. 39. Se excluirn las lesiones corporales intencionalmente por el Asegurado o familiares 40. Las Intervenciones Quirrgicas posteriores a la inicial por el mismo padecimiento y que sean atribuibles a la mal practis no quedarn cubiertas. 41. Honorarios mdicos cuando el mdico sea alguno de ustedes o familiar directo del Asegurado (padres, hermanos, hijos, cnyuge o concubina) 42. Se excluyen los procedimientos autologos 43. Los costos de extraccin, conservacin y transporte de rganos no amparados por sta Pliza 44. Reduccin mamara cualquiera que sea su causa 45. Complementos y los suplementos vitamnicos y alimenticios, as como cualquier formula alimenticia infantil, an por prescripcin mdica enfermedad o accidente cubierto, cualesquiera que sea su causa.
CLAUSULAS GENERALES 1.- CONTRATO Las declaraciones del Contratante proporcionadas por escrito a La Compaa en la solicitud, conforme a las cuales han sido clasificados los riesgos, esta Pliza, los endosos que llevan anexos, los consentimientos, los certificados y el registro de asegurados, constituyen testimonio o prueba del Contrato de Seguro. 2. COBERTURA DEL CONTRATO Los Asegurados inscritos en la presente Pliza, quedarn cubiertos en el caso de accidentes amparados, a partir de la fecha inicial de vigencia estipulada en la 21

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cartula de la Pliza, Si se trata de una enfermedad, salvo mencin en contrario, sta quedar cubierta luego de transcurrir 30 (treinta) das a partir de la fecha de alta del Asegurado a la Pliza, lapso que no tendr lugar cuando se trate de renovaciones. 3. VIGENCIA Este contrato estar vigente durante el perodo de seguro pactado que aparece en la Pliza. 4. RENOVACION Este contrato se considerar renovado por perodos de un ao, si dentro de los ltimos 30 (treinta) das de vigencia de cada perodo, alguna de las partes no da aviso por escrito a la otra de su voluntad de no renovarlo. No quedarn cubiertos a partir de cualquier renovacin, los Asegurados cuya edad en la fecha de la misma, est fuera de los lmites establecidos en esta Pliza, exceptuando aquellos asegurados que hayan entrado y cumplido con el plan de cobertura vitalicia. No obstante la renovacin de la Pliza, los siniestros ocurridos durante la vigencia seguirn cubiertos por la totalidad de los beneficios de esta Pliza, hasta el agotamiento de las Sumas Contratadas o del Perodo del Beneficio. El pago de la Prima acreditada mediante el recibo extendido en las formas usuales de La Compaa, se tendr como prueba suficiente de tal renovacin. 5. MODIFICACIONES Y NOTIFICACIONES Las Condiciones Generales de la Pliza slo podrn modificarse previo acuerdo entre el Contratante y La Compaa, las cuales debern de constar por escrito mediante endosos y clausulas adicionales registradas ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, como lo establece el Artculo 19 de la ley sobre el Contrato de Seguro. En consecuencia, los Atentes o cualquier otra persona no autorizada por La Compaa, carecen de facultades para hacer modificaciones o concesiones. Toda notificacin a La Compaa deber hacerse por escrito y dirigirse a su domicilio social en el Distrito Federal, que aparece en la Cartula de la Pliza. Si el contenido de la Pliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podr pedir la rectificacin correspondiente dentro de los 30 (treinta) das que sigan al da que recibe la Pliza. Transcurrido este plazo se considerarn aceptadas las estipulaciones de la Pliza o de sus modificaciones, este derecho se hace extensivo al Contratante (Artculo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro) Cualquier reclamacin o notificacin relacionada con el presente Contrato de seguro deber hacerse a La Compaa por escrito, en su domicilio social. 22

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El asegurado deber comunicarse por escrito a La Compaa cualquier cambio en la naturaleza del riesgo a consecuencia de un cambio de ocupacin, a ms tardar dentro de los 30 (treinta) das naturales siguientes al momento en que ste ocurriera. Si el Asegurado cambia a una ocupacin ms peligrosa, deber dar aviso por escrito a La Compaa quien se reserva el derecho de aceptar o rechazar el riesgo as como de aplicar la extraprima que corresponda dentro de un plazo que exceder de los 30 (treinta) das naturales a la fecha en la que reciba la notificacin de la agravacin del riesgo; sin embargo La Compaa podr excluir la cobertura de los siniestros derivados de dicho riesgo. En caso de no dar aviso La Compaa no tendr la obligacin de cubrir gasto alguno por la reclamacin que se origine a consecuencia de la nueva ocupacin. 6, PRIMAS La Prima Total de esta Pliza es la suma de las primas de cada uno de los Asegurados correspondientes a las coberturas contratadas, de acuerdo con su ocupacin, sexo y edad alcanzada en la fecha de la emisin. En cada renovacin la prima se determinar de acuerdo con la edad alcanzada por cada uno de los Asegurados, aplicando las tarifas en vigor a esa fecha y los recargos por alta siniestralidad que determine La Compaa de acuerdo a la experiencia y procedimientos registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas. El contratante debe pagar la prima anual de cada cobertura a partir de la fecha de inicio de vigencia. En caso de optar por liquidar la prima anual de manera fraccionada, se aplicar la tasa de financiamiento por pago fraccionado que se pacte, la cual podr actualizarse anualmente. La Prima de recibo inicial vencer al inicio del perodo. A partir del vencimiento de la prima, el Contratante dispondr de 30 (treinta) das naturales para efectuar el pago de sta, durante los cuales el seguro continuar en pleno vigor. Transcurrido este plazo, si el pago no se ha realizado, los efectos de este contrato cesarn automticamente. En caso de pago fraccionado, los recibos subsecuentes no tendrn el beneficio de los 30 (treinta) das antes mencionados para su pago. En este perodo no se otorgar el servicio de pago directo si la Pliza no ha sido pagada. Cualquier prima vencida y no pagada ser deducida de cualquier indemnizacin. Los pagos debern efectuase en las oficinas de La Compaa a cambio de un recibo expedido por la misma. La Compaa no tiene obligacin de cobrar las primas ni de dar aviso de su 23

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vencimiento. En caso de que as lo hiciere ello no establecer precedente ni obligacin alguna para La Compaa. En caso de siniestro, La Compaa podr deducir de la indemnizacin, el total de la prima pendiente de pago o de las fracciones de sta no liquidadas, hasta completar la totalidad de la prima correspondiente al perodo del Seguro contratado. 7. ALTAS DE ASEGURADOS Los hijos de la pareja matrimonio o del concubinato nacidos durante la vigencia de la Pliza, quedarn cubiertos desde su fecha de nacimientos, previa aceptacin y pago de la prima correspondiente, debiendo hacer el aviso correspondiente dentro de los 30 (treinta) das siguientes a ella. De no hacerse as, la inclusin de los hijos estar condicionada a la aceptacin de La Compaa. Se deber entregar a la brevedad posible, acta de nacimiento oficial o certificado de nacimiento de la Institucin Mdica. Del mismo modo, si el Asegurado contrae matrimonio, el cnyuge podr quedar cubierto por la Pliza, siempre que de aviso del hecho por escrito a ms tardar a los 30 (treinta) das de ocurrido ste y se aprueben la solicitud del seguro y cuestionario mdico debidamente requisitados. Una vez aceptada la inclusin del nuevo asegurado deber efectuarse el pago de la prima correspondiente. En caso de alta de un Asegurado durante la vigencia de la Pliza, La Compaa cobrar la prima correspondiente calculada proporcionalmente desde la fecha de ingreso hasta el prximo vencimiento de pago de la prima. En caso de concubinario, este podr darse de alta previa solicitud, desde la fecha en que se adquiriera tal carcter conforme a lo establecido en la clusula Dependientes Econmicos del Asegurado Titular. Para dar de alta a dependientes econmicos que hubieran nacido durante la vigencia de la Pliza, deber requisitar la solicitud y cuestionarios correspondientes adems de cubrir la prima respectiva. 8. BAJAS Causarn baja de esta Pliza las personas que hayan dejado de pertenecer a la Familia Asegurada. Los beneficios del seguro para estas personas cesarn desde el momento de la separacin, excepto por siniestros que se encuentren dentro del perodo de beneficio. Se excluirn de la cobertura de esta Pliza, a partir de la siguiente renovacin, los hijos del Asegurado Titular que: a) Contraigan matrimonio b) Cumplan 25 (veinticinco) aos de edad

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9. AJUSTES En caso de altas de dependiente o de aumento de beneficios, La Compaa cobrar al Contratante una prima calculada proporcionalmente desde la fecha del movimiento hasta el vencimiento del perodo del seguro y emitir el recibo correspondiente contando con el plazo de espera ya descrito. En el caso de bajas de dependientes o disminucin de beneficios, se proceder en forma similar, devolvindose al contratante la Prima Neta no Devengada. 10. REHABILITACION No obstante lo dispuesto en la Clusula de Prima de las Condiciones Generales, el Contratante podr, dentro de los 30 (treinta) das siguientes al ltimo da del plazo de gracia sealado en dicha Clusula, pagar la prima de este seguro o la parte correspondiente de ella, si se ha pactado su pago fraccionado, en este caso, por el slo hecho del pago mencionado, los efectos de este seguro se rehabilitarn a partir de la hora y da sealado en el comprobante de pago y La Compaa devolver, a prorrata, en el momento de recibir el pago, la prima correspondiente al perodo durante el cual cesaron los efectos del seguro, en virtud de lo dispuesto por el Artculo 40 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Sin embargo, si a ms tardar al hacer el pago de que se trata, el Asegurado solicitare por escrito que se ample la vigencia del seguro, sta automticamente se prorrogar pro un lapso igual al comprendido entre el ltimo da del mencionado plazo de gracia y la hora y da en que suerte efecto la rehabilitacin. En caso de que no se consigne la hora en el comprobante de pago se entender rehabilitado el seguro desde las cero horas de la fecha de pago. Si se desea el beneficio de reconocimiento de antigedad en el momento de la rehabilitacin, el o los asegurados debern someterse a los requisitos de asegurabilildad que La Compaa crea convenientes. La Compaa no est obligada bajo ninguna circunstancia a otorgar el reconocimiento de antigedad al momento de la rehabilitacin. Slo se podr otorgar hasta una vez el beneficio de reconocimiento de antigedad durante la vigencia de la Pliza para efectos de rehabilitacin. Si en el futuro se desea contratar la Pliza de Gastos Mdicos Mayores con La Compaa, la nueva fecha de alta ser considerada como inicio de cobertura. Sin perjuicio de sus efectos automticos, la rehabilitacin a que se refiere esta Clusula, la har constar La Compaa para efectos administrativos, en el recibo que emita con motivo del pago correspondiente y en cualquier otro documento que se emita con posteridad a dicho pago. En ningn caso, La Compaa responder por siniestros ocurridos durante el periodo comprendido entre el vencimiento del aludido plazo de gracia y la hora y da de pago a que se refiere esta Clusula. 25

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11. CAMBIO DE PLAN En caso de que el Asegurado tuviera contratado algn otro plan y a la renovacin quisiera realzar un Cambio de Plan, eligiendo ste, su antigedad sera reconocida siempre y cuando no pierda continuidad de una renovacin a otra. Los nuevos padecimientos que se presenten a partir de la fecha en que se realiz el Cambio de Plan, quedarn cubiertos bajo los lmites y condiciones establecidos en la presente Pliza. Para los padecimientos originados durante la vigencia de la Pliza anterior, se aplicarn los Lmites, Deducibles y Coaseguro especificados en las Condiciones Generales y Endosos de la Pliza contratada al momento de inicio del siniestro. 12. DISMINUCIN Y REINSTALACIN DE SUMA ASEGURADA Toda indemnizacin que La Compaa pague, reducir en igual proporcin a la Suma Asegurada, reinstalndose sta a su agotamiento total, a solicitud del Asegurado, mientras la Pliza se encuentre en vigor. Cabe mencionar que dicha reinstalacin ser efectiva nica y exclusivamente para otros accidentes o enfermedades que ocurran durante la vigencia de la Pliza. 13. PRESCRIPCION Todas las acciones que se deriven de la presente Pliza, prescribirn en dos aos, que se empezarn a contar desde la fecha del acontecimiento que les dio origen, en los trminos del artculo 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguros, salvo los casos de excepcin consignados en el artculo 82 de la misma Ley. La prescripcin se interrumpir no slo por las causas ordinarias sino tambin por el nombramiento de peritos en el siniestro, o por la iniciacin del procedimiento conciliatorio ante la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros o por la presentacin de reclamacin ante la Unidad Especializada de Atencin de Consultas y Reclamaciones de La Compaa 14. MONEDA Todos los pagos relativos a este contrato ya sea por parte del Contratante o de La Compaa se efectuarn en moneda nacional conforme a la ley monetaria vigente en la poca de los mismos. Cuando los gastos se hagan en moneda extranjera y procedan de acuerdo a las condiciones de esta Pliza, sern reembolsados en moneda nacional de acuerdo al tipo de cambio para solventar obligaciones en moneda extranjera pagaderas en la Repblica Mexicana vigente al da de erogacin de los gastos, dictada por el Banco de Mxico, y publicado en el Diario Oficial de la Federacin. 15. OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONES El contratante y los Asegurados estn obligados a declarar por escrito a La Com26

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paa, de acuerdo con los cuestionarios relativos, todos los hechos importantes para la apreciacin del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tal como los conozcan o deban conocer en el momento de la celebracin del contrato. La omisin o inexacta declaracin de los hechos importantes a que se refiere el prrafo anterior, facultar a La Compaa para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no haya influido en la realizacin del siniestro. Cualquier pago realizado indebidamente por La Compaa, a causa de la omisin o inexacta declaracin o cualquier negligencia ene le aviso por parte del reclamante, obliga a ste a reintegrar dicho pago a La Compaa La omisin o inexacta declaracin de los hechos importantes a que se refiere el prrafo anterior, nos facultar para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque hayan influido en la realizacin del siniestro (Artculo 8, 9, 10 y 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). 16. COMPETENCIA En caso de controversia, el reclamante podr ocurrir a la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los Usuarios de Servicios Financiero en su oficina matriz y/o sus delegaciones metropolitanas y estatales, o en la Unidad Especializada de Atencin de Consultas y Reclamaciones de la propia Compaa en los trminos de los artculos 50 Bis y 68 de la Ley de Proteccin y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y dentro del trmino de un ao, contando a partir de que se suscite el hecho que le dio origen. De no someterse las partes al arbitraje de la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros o de quien sta proponga, se dejarn a salvo los derechos del reclamante para que los haga valer ante los tribunales competentes del domicilio de La Compaa 17. EDAD a) En el caso de la cobertura bsica de Gastos Mdicos, La Compaa aceptar el ingreso a esta Pliza a personas desde el primer da de nacidas hasta los 64 (sesenta y cuatro) aos y encaso de renovacin, sta ser vitalicia si el Asegurado contrata el seguro por primera vez antes de los 60 (sesenta) aos de edad y por lo menos lleva asegurado 5 (cinco) aos, en caso contrario se renovar hasta los 70 (setenta y nueve) aos cumplidos. En los casos de renovacin, esta Pliza podr ser renovada de acuerdo a las clausulas de Renovacin, Altas y Privilegio de Conversin para los asegurados incluidos en ella y podr efectuarse mientras viva el Asegurado y se pague la prima vigente al momento de la Renovacin, durante los 30 (treinta) ltimos das de vigencia de la misma, siempre y cuando no haya perdido continuidad. b) Las edades de aceptacin en menores, comprender desde el primer da de nacido y hasta los 24 (veinticuatro) aos de edad, cancelndose en el aniversario inmediato posterior en el que cumpla 25 (veinticinco) aos; 27

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siempre y cuando se demuestre que depende econmicamente del Asegurado Titular. c) En el caso de Cobertura de ltimos Gastos, se podr ofrecer a cualquier edad, pero para el caso de hijos menores de 12 (doce) aos, se establece topo de 60 Salarios Mnimos Generales Mensuales Vigentes en el Distrito Federal (SMGMVDF) en la fecha del pago. d) En el caso de Seguro Saldado por Muerte del Titular, slo se les otorgar a los titulares mayores de edad. e) En el caso de la Cobertura de Muerte Accidental y/o Prdida Orgnica, las edades de aceptacin son de los 15 (quince) a los 69 (sesenta y nueve) aos de edad, cancelndose en el aniversario inmediato posterior a aqul en que el asegurado cumpla 70 (setenta) aos de edad. f) S a consecuencia de inexacta declaracin, la edad del Asegurado, al tiempo de la celebracin o en su caso de la renovacin del contrato de seguro, hubiere estado fuera de los lmites fijados, La Compaa reintegrar al Contratante el 70% (setenta por ciento) de la parte de la Prima Neta no Devengada correspondiente a ese Asegurado. g) Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicacin de la edad del Asegurado, y la prima pagada fuese inferior a la que correspondiera realmente, la responsabilidad de La Compaa se reducir en la proporcin que exista entre la prima pagada y la prima de tarifa para la edad real en la fecha de celebracin del contrato. S fuese mayor se devolver la prima pagada en exceso. h) La Compaa se reserva el derecho de exigir, en cualquier momento, la comprobacin de la fecha de nacimiento de los Asegurados y una vez comprobada, La Compaa deber anotarla en propia Pliza y extender el comprobante de tal hecho al Asegurado, y no podr exigir nuevas pruebas cuando haya de pagar el siniestro. 18. SINIESTROS a) Es obligacin del reclamante dar aviso por escrito a La Compaa, en el curso de los primeros 5 (cinco) das hbiles, de cualquier accidente o enfermedad que pueda ser motivo de indemnizacin. Cuando cualquiera de los Asegurados se haya programado para someterse a una ciruga que no tenga carcter de emergencia, el Asegurado Titular deber notificarlo cuando menos 5 (cinco) das hbiles de anticipacin a la fecha en que ste debe internarse. El Asegurado Titular tiene la obligacin de presentar las pruebas que hubieren determinado dicha ciruga. b) En toda reclamacin, el reclamante deber comprobar a La Compaa la ocurrencia del siniestro, as como presentar a La Compaa las formas de declaracin que para tal efecto se le proporcionen, as como los comprobantes originales que renan los requisitos fiscales de los gastos efectuados tales como: notas, facturas, y recetas en original as como todos los documentos mdicos y estudios relacionados con el evento reclamado. En caso de no cumplirse con los requisitos, La Compaa quedar liberada de 28

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cualquier obligacin derivada de la correspondiente reclamacin. c) La Compaa tendr derecho, siempre que lo juzgue conveniente, a comprobar a su satisfaccin cualquier hecho o situacin de los cuales deriven para ella una obligacin, as como solicitar cualquier informacin adicional a la que se mencione en las condiciones de esta Pliza. La obstaculizacin por parte del Contratante y/o Asegurado para que se lleve a cabo esa comprobacin, liberar a La Compaa de cualquier obligacin. d) La Compaa solo pagar los horarios de Mdicos y Enfermeras titulados, legalmente autorizados para el ejercicio de su profesin y que no sean familiares del Asegurado, as como los gastos de internamiento efectuados en sanatorios y hospitales legalmente autorizados. No se har, por parte de La Compaa, ningn pago a establecimientos de caridad, beneficencia, asistencia social o cualquier otro semejante en donde no se exige remuneracin. e) La Compaa pagar al Asegurado o a quien corresponda la indemnizacin que proceda, dentro de los 30 (treinta) das siguientes a la fecha en que se reciban todas las pruebas requeridas para fundamentar la reclamacin. Esta tabla podr eliminarse solo mediante convenio expreso, en cuyo caso se pagar como mximo por cada intervencin quirrgica, la Suma Asegurada como contratada para la cobertura de Honorarios Quirrgicos. 19. PAGO DE INDEMNIZACIONES. a) Se sumarn todos los Gastos Mdicos Cubiertos, ajustndolos a los lmites establecidos en la Cartula de la Pliza y/o Condiciones Generales y/o Endosos Especficos. b) A la cantidad resultante se descontar, primero el Deducible y despus la cantidad por concepto de Coaseguro de acuerdo al porcentaje establecido en la Cartula de la Pliza. c) El Deducible se aplicar para cada accidente y/o enfermedad cubierto. d) El gasto erogado por accidente deber rebasar el deducible contratado en la cartula de la pliza, para que ste sea considerado como un gasto mdico mayor. SISTEMA DE PAGO DIRECTO Es el servicio que se ofrece a los Asegurados para realizar el pago de los gastos efectuados de manera directa a los proveedores en convenio (Hospitales, mdicos, etc). En caso de enfermedad accidente amparado por la pliza que requiera tratamiento mdico o quirrgico, intra hospitalario, quedar a cargo del asegurado el deducible y el coaseguro contratado, esto aplica para ingresos que ocurran tanto de manera programada o por urgencia. REQUISITOS BASICOS PARA EL PAGO DIRECTO 29

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-Atencin con mdicos y hospitales de convenio. -Pliza vigente y pagada al momento de requerir el servicio. -Contar con diagnstico definitivo. -Que el gasto supere el deducible contratado. -Enfermedad o accidente amparado por la pliza. -Identificarse con tarjeta de Asegurado acompaada de una identificacin oficial. (IFE, pasaporte, cedula profesional). Esperar visita de nuestro mdico coordinador dentro de las primeras 24 horas de su internamiento quien realizar un dictamen de su caso en base a las coberturas contratadas en su pliza. Si dicho dictamen resultara procedente se emitir la Carta Autorizacin de pago directo, de la cual le ser entregada una copia como constancia del servicio proporcionado. El mdico coordinador en su visita deber informarle sobre los montos que quedan a su cargo (deducible, coaseguro y gastos personales). El beneficio de pago directo con mdico y hospital de la red es la disminucin y/o eliminacin del deducible y coaseguro contratado. En caso de una emergencia. -De ser posible comunquese de inmediato al Centro de Atencin Telefnica para recibir instrucciones. -Asista a un Hospital en Convenio, de acuerdo al plan contratado. -Identifquese con su tarjeta de Asegurado acompaada de una identificacin oficial. (IFE, pasaporte, cedula profesional). -Solicite le sea asignado un mdico de convenio. Cabe mencionar que si el asegurado ha erogado antes o despus de la hospitalizacin algn gasto como pago de consultas, medicamentos, estudios de laboratorio gabinete, estos sern indemnizados va Reembolso de acuerdo con las condiciones de cobertura de su contrato de seguro. El pago directo es un servicio que se ofrece a sus asegurados, siempre y cuando se cumplan los requisitos antes mencionados. PROGRAMACION DE CIRUGIA Para realizar la programacin de su ciruga, deber solicitar con cinco das hbiles previos a su internamiento, adjuntando la siguiente documentacin. Informe mdico, informe del reclamante, recetas mdicas, estudios de laboratorio y gabinete con sus resultados, practicados con motivo de su enfermedad accidente. 21. SISTEMA DE PAGO POR REEMBOLSO Para poder realizar este trmite se deber presentar la siguiente documentacin original: Informe mdico: Este documento ser debidamente requisitado por su(s) mdico(s) 30

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tratante(s), en los formatos oficiales de la Compaa. Informe del reclamante: Este deber ser requisitado por el asegurado titular de la pliza, en el Formato oficial de la Compaa. Facturas, recibos, y recetas mdicas (verifique que renan los requisitos fiscales vigentes). Estudios de laboratorio y gabinete con sus resultados, practicados con motivo de su enfermedad accidente. Una vez presentada esta documentacin, se analizar el caso y recibir una respuesta del dictamen emitiendo el pago correspondiente en caso de ser procedente. En caso de reclamar ms de un padecimiento, la documentacin antes mencionada deber ser entregada por separado de cada uno de los padecimientos reclamados. En caso de padecimientos crnicos se deber presentar un informe mdico actualizado cada 6 meses. Las facturas que graben IVA debern ser a nombre de: ASEGURADORA INTERACCIONES, S.A. DE C.V. GFI AIN 930126LM6 PASEO DE LA REFORMA 383-5 PISO COLONIA CUAUHTEMOC, DELEGACION CUAUHTEMOC, C.P. 06500, MEXICO, DISTRITO FEDERAL. 22. INTERES MORATORIO La Compaa pagar un inters, cuando 30 (treinta) das despus de que haya recibido del Asegurado o Beneficiario los documentos e informaciones completas segn la especificacin de La Compaa, sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales se puede determinar las circunstancias de su realizacin, las consecuencias del mismo y el fundamento de la reclamacin, incumpla sus obligaciones asumidas en el Contrato, segn lo dispone la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Respecto a esta obligacin accesoria en caso de juicio deber ser condenada por el Juez o Arbitro. 23. PERITAJE En caso de desacuerdo entre el Asegurado y La Compaa acerca del monto de cualquier prdida o dao, la cuestin ser sometida a dictamen de un perito nombrado de comn acuerdo escrito por ambas partes, sin embargo si no se pusieran de acuerdo con el nombramiento de un solo perito, se designarn dos, uno por cada parte, lo cual se har en el plazo de 10 (diez) das contados a partir de la fecha en que una de ellas hubiere sido requerida por la otra por escrito para que lo hiciere. Antes de empezar sus labores los dos peritos nombrarn un tercero para el caso 31

CONDICIONES GENERALES DEL SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR

de discordia. Si alguna de las partes se negare a nombrar a su perito, o simplemente no lo hiciere cuando sea requerido por la otra, o si los peritos no se pusieren de acuerdo con el nombramiento del tercero, ser la autoridad judicial la que a peticin de cualquiera de las partes har el nombramiento del perito, del perito tercero o de ambos si fuere necesario. Sin embargo, la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas podr nombrar al perito, el perito tercero en su caso, si de comn acuerdo las partes as lo solicitaren. El fallecimiento de una de las partes cuando fuere persona fsica o su disolucin, si fuere una sociedad, ocurridos mientras se est realizando el peritaje, no anular o afectar los poderes o atribuciones del perito, o de los peritos o del tercero, segn sea el caso, o si alguno de los peritos de las partes o tercero falleciere antes del dictamen ser designado otro por quien corresponda (las partes, los peritos o la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas) para que lo sustituya. Los gastos y costos que se originen con motivo del peritaje, sern a cargo de La Compaa y el asegurado por partes iguales, pero cada parte cubrir los honorarios de su propio perito. El peritaje a que sta clusula se refiere, no significa aceptacin de la reclamacin por parte de La Compaa, simplemente determinar el monto de la prdida que eventualmente estuviera obligada la compaa a resarcir, quedando las partes en libertad de ejercer las acciones y oponer las excepciones correspondientes. 24. OTROS SEGUROS Tratndose de la cobertura de Gastos Mdicos que estuvieran amparadas en todo o en parte, por otros seguros, en esta u otras Compaas Aseguradoras: El Asegurado tendr la obligacin de poner en conocimiento de cada una de las Compaas Aseguradoras, la existencia de los otros seguros. El aviso deber darse por escrito e indicar el nombre de dichas Compaas, as como las sumas aseguradas. Si el asegurado omite intencionalmente el aviso de que se trata el prrafo anterior, o si contrata los diversos seguros para obtener un provecho ilcito, las Compaas Aseguradoras quedarn liberadas de sus obligaciones. Los contratos celebrados de buena fe, en la misma o diferentes fechas por una suma total superior al valor del inters asegurado, sern validos y obligarn a cada una de las Empresas Aseguradoras hasta el valor ntegro del dao sufrido, dentro de los lmites de la suma que hubieren asegurado. En caso de accidente o enfermedad cubierta aplicar el deducible y coaseguro contratado. 32