UNIVERSIDAD DE VALPARAISO FACULTAD DE ODONTOLOGIA ESCUELA DE POSTGRADO

Fisiologa Cardiovascular

ELECTROFISIOLOGIA CARDIACA NORMAL Y PATOLOGICA

Prof. Carlos Vargas Donoso.

Facultad de Ciencias Departamento de Fisiologa Normal y Patolgica Universidad de Valparaso

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
CORAZON: Potencial de Accin Cardaco
Na in + K out + K out Na in Cl in Ca in K out + + + +

membrane potential (mV)

+30

resting potential

skeletal muscle

resting potential

cardiac muscle 4 0 1 2 3 4

-90 10 msec 400 msec

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
CORAZON: Potencial de Accin Cardaco

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
CORAZON: Potencial de Accin Cardaco

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
CANALES INVOLUCRADOS

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
POTENCIAL DE ACCION EN CELULAS NO AUTOMATICAS

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
ACOPLAMIENTO EXCITACIN-CONTRACCION

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
POTENCIAL DE ACCION EN CELULAS AUTOMATICAS

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
MODIFICACION DE LA FRCUENCIA CARDIACA

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
VELOCIDAD DE CONDUCCION

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
NODO ATRIO-VENTRICULAR

Electrocardiograma Onda P: Depolarizacin Atrial Complejo QRS: Depolarizacin Ventricular Intervalo QT: Duracin de Repolarizacin Ventricular

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

CICLO CARDIACO

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

Definicin de Arritmias
Implican no slo una alteracin del ritmo cardaco, sino que tambin cualquier cambio de lugar en la iniciacin o secuencia de la actividad elctrica del corazn que se aparte de lo normal, el cual puede modificar el ritmo basal o reemplazarlo completamente. Los efectos clnicos pueden ser desde asintomticos hasta peligrosas para la vida. Las Arritmias pueden originarse en: - Atrio o en el nodo A-V (A. Supraventriculares) -En los ventrculos

MECANISMOS RESPONSABLES 1. Trastornos en la Conduccin de los impulsos. 2. Trastornos del Automatismo. 3. Combinacin de ambos. 1.-Trastornos de Conduccin. Determinan la aparicin de un bloqueo cardaco. Estos se clasifican en cuanto al grado de severidad en bloqueos de primer, segundo y tercer grado. Por lo tanto pueden determinar la aparicin no slo de bradiarritmias por bloqueos, sino que tambin originar extrasstoles y taquicardia por un mecanismo denominado Reentrada.

Reentrada. La Reentrada implica que un impulso no se extingue despus de haber activado al corazn, sino que vuelve a excitar fibras previamente depolarizadas. Las condiciones necesarias : Va normal Va anormal

Microentrada Macroentrada

2.- Trastornos del Automatismo. Automatismo Sinusal. Automatismo Patolgico: Cualquier fibra miocrdica puede generar actividad espontnea(Isquemia Miocrdica). Clasificacin: 2a.-Automatismo exagerado: Generalmente debido a hipokalemia y la estimulacin simptica Ejs.: Taquicardias Sinusales, Taquicardias Atriales.

2b.- Postpotenciales Potencial de accin es seguido de una oscilacin de voltaje,la cual si logra alcanzar umbral: nuevo potencial de accin. Pospotenciales Precoces: Oscilaciones de voltaje anteriores a que se haya completado el potencial de accin anterior.

Pospotenciales Tardos: una vez que ste se ha completado. Puede o no ser generativo.

La causa ms importante de Arritmias clnicamente graves es la Isquemia miocrdica(dficit de O2 y de nutrientes) A nivel molecular la Arritmia por isquemia puede producirse por: Acumulacin de k extracelular Activacin de produccin de AMPc

Clasificacin de Arritmias 1.-Bradirritmias Son alteraciones generalmente debidas a problemas degenerativos del sistema de conduccin elctrico del corazn(desgaste con el paso del tiempo). Esto conduce bsicamente a dos situaciones diferentes: 1.1.-Disfuncin del nodo sinusal o Sndrome del sinus enfermo 1.2.-Bloqueos Atrio-ventriculares

1.1.-Disfuncin del nodo sinusal o Sndrome del sinus enfermo

Disminucin de la tasa de descarga del nodo A-V, tomando alguna de las otras porciones del sistema elctrico del corazn el relevo, pero no con la misma frecuencia que el nodo sinusal, ni con la misma eficiencia para responder a las necesidades orgnicas (reposo,ejercicio,emociones). Criterios Diagnsticos 1. Bradicardia sinusal persistente, severa e inapropiada. 2. Presencia de pausas sinusales con o sin ritmo de escape. 3. Evidencias de bloqueo sino-atrial episdico. 4. Sndrome de taquicardia-bradicardia. Se presenta con cierta frecuencia en personas mayores y es posiblemente la principal causa de bradicardias. Tratamiento: marcapasos.

1.2.-Bloqueos Atrio-Ventriculares

1.1.-Disfuncin del nodo sinusal o Sndrome del sinus enfermo

Cuando el bloqueo de la conduccin ocurre en el NAV, entonces hablamos de un bloqueo atrio-ventricular (BAV). Puede ser secundario a enfermedad elctrica, alteraciones metablicas o de los lquidos y electrolitos. La importancia de ubicar la zona de bloqueo posee clara significacin pronstica. A.- BAV Primer grado En el electrocardiograma de superficie se aprecia que el segmento PR (el intervalo que mide la conduccin entre el atrio y el ventrculo) se alarga (PR mide ms de 0,20 seg.) , pero sin dejar de conducir ningn estmulo.

Solamente requiere de vigilancia si no se asocia a mareos, sncope y/o apagamiento del primer ruido cardaco. En caso de que as sea, es necesario buscar otras causas antes de atribuir causalidad al bloqueo, a menos que progrese a lo largo del da o de la noche(adrenalina). Para documentar este fenmeno, se debe realizar un estudio de grabacin del electrocardiograma de 24 hrs.(Holter) .

A.- BAV Primer grado

A.- BAV Primer grado

B.- Bloqueo de segundo grado tipo Mobitz I o Wenckebach Se caracteriza por un alargamiento progresivo del intervalo PR con un correspondiente acortamiento de los intervalos RR hasta que un impulso atrial no depolariza los ventrculos. Si bien los bloqueos de Wenckebach pueden localizarse en cualquier zona del sistema excitoconductor, lo ms frecuente es que ellos se deban a un trastorno de la conduccin atrioventricular a nivel nodal . Este tipo de bloqueo tampoco requiere de tratamiento urgente.

B.- Bloqueo de segundo grado tipo Mobitz I o Wenckebach

C.- BAV de segundo grado tipo Mobitz II

Este grado de bloqueo se asocia a una enfermedad ms avanzada del sistema de conduccin. En estos casos la onda P bloqueada no ha sido precedida por alargamientos progresivos del PR en los ciclos precedentes. Los bloqueos de tipo Mobitz II, se localizan casi siempre distales al haz de His.

Tambin puede ser inducido por alteraciones del metabolismo o por medicamentos, lo mismo que los bloqueos completos, pero ste suele asociarse ms comnmente a lipotimias, mareos, fatiga y sncope. Este bloqueo ya requiere del implante de un marcapasos de acuerdo al origen y a la gravedad de la sintomatologa.

D.- BAV de tercer grado o completo Los bloqueos atrio-ventriculares de tercer grado, se caracterizan por la falta total de relacin entre la actividad auricular y la ventricular, siendo la frecuencia auricular mayor que la ventricular. Los bloqueos atrio-ventriculares de tercer grado se pueden localizar en el nodo atrio-ventricular o en el sistema His Purkinje. Al examen fsico se encontrar un pulso arterial lento y cambios de intensidad del primer ruido. Este grado de bloqueo tambin puede ser inducido por medicamentos. Requiere de un marcapasos.

D.- BAV de tercer grado o completo

2.1.-Taquirritmias regulares 2.-Taquirritmias 2.1.-Taquirritmias Regulares:se inician de manera brusca, sin un factor desencadenante especfico (a veces puede ser el caf, los nervios, un refresco o una emocin fuerte). Los tipos ms frecuentes son: 2.1.1.-Taquicardia por Reentrada Nodal (intranodal o de la unin A-V) 2.1.2.-Sndrome de Wolf-Parkinson-White 2.2.-Taquirritmias irregulares 2.2.1.-Fibrilacin Atrial 2.2.2.-Extrasstoles 2.2.3.-Taquicardia y Fibrilacin Ventricular 2.2.4.-Muerte Sbita
2.1.1.-Taquicardia por reentrada nodal.

Reentrada intranodal (microentrada). En estos casos el nodo AV contiene 2 tipos de fibras: 1. Fibras de conduccin lenta con perodos refractarios cortos () 2. Fibras de conduccin rpida y perodos refractarios largos () Se establecer una taquicardia por reentrada intranodal cada vez que un extrasstole se conduzca por una sola va, bloquendose en la otra y reentrando en aquella previamente bloqueada por va retrgrada.

Esta taquicardia es rpida y regular. Tratamiento:Ablacin por Radiofrecuencia.

2.1.1.-Taquicardia por reentrada nodal

Reentrada intranodal (microentrada).

Ritmo rpido y regular (habitualmente entre 160 y 220 por minuto), con QRS angosto

2.1.2.-Sndrome de Wolf-Parkinson-White

La presencia de un haz paraespecfico atrio-ventricular con conduccin antergrada determina la existencia de dos vas en paralelo comunicando atrios con ventrculos: la va normal y el haz de Kent. El grado de contribucin de cada una de ellas a la activacin ventricular determinar el grado de preexcitacin ventricular. Esto a su vez depender del tiempo de conduccin atrio-ventricular a travs de la va normal, del tiempo de conduccin entre el ndulo sinusal y la insercin atrial del haz paraespecfico y de la velocidad de conduccin a travs de este haz. Esto da lugar a un patrn de electrocardiograma caracterstico: onda Delta(QRS ancho) y que junto con la presencia de un intervalo PR corto y taquicardia, constituye al sndrome de WPW, siendo adems necesario una extrasstole previa .

2.2.-Taquirritmias Irregulares
2.1.2.-Sndrome de Wolf-Parkinson-White 2.2.1.-Fibrilacin Atrial

Es una arritmia muy frecuente. Habitualmente implica la existencia de una cardiopata. Puede ser paroxstica o crnica. Clsicamente el paciente relata palpitaciones rpidas e irregulares, disnea, angina e incluso sncope(deterioro importante de la capacidad funcional). En el examen fsico, el pulso arterial es irregular en frecuencia y amplitud (arritmia completa). En el mecanismo de la fibrilacin atrial interviene un fenmeno de reentrada de mltiples circuitos atriales u origen focal,gatillndose por extrasstoles auriculares.

En el caso de la Fibrilacion Atrial,las vas de conduccin quedan inutilizadas por diversas razones, entre ellas el aumento de la presin dentro del atrio (por problemas pulmonares, de las vlvulas cardiacas) y la activacin de los atrios se vuelve desordenada e ineficaz para desencadenar una contraccin muscular eficaz. Los atrios adquieren en se momento una actividad similar a la de un temblor que no es capaz de bombear eficientemente a la sangre, producindose un stasis sanguneo, el cual favorece las embolas. Tratamiento Farmacolgico Marcapasos

2.2.1.-Fibrilacin Atrial

El ECG se caracteriza por la existencia de una respuesta atrial totalmente irregular y por la existencia de oscilaciones irregulares de la lnea de base.

2.2.2.-Extrasstoles

A.- Extrasstoles Supraventriculares o Atriales Electrocardiogrficamente se reconocen en el por la aparicin de un complejo QRS angosto prematuro, precedido o no de onda P.

Son latidos adelantados. Estos latidos pueden originarse en los atrios, (supraventriculares) o pueden originarse en los ventrculos(ventriculares). Pueden ser normales cuando no son muy numerosas. A.- Extrasstoles Supraventriculares o Atriales Pueden originarse en el atrio, en la unin A-V o en el ndulo sinusal mismo. Constituyen un hallazgo frecuente en personas normales, especialmente de edad avanzada (arritmia ms benigno de todas). En ste caso, el latido adelantado tiene una morfologa igual a la de los latidos normales porque el foco automtico est en el atrio. Es necesario evaluar el nmero de extrasstoles y si se asocian con otras arritmias como pueden ser la fibrilacin atrial o las taquicardias supraventriculares. En caso de existir asociacin, se dar terapia farmacolgica .

B.- Extrasstoles Ventriculares Son las ms delicadas. Habitualmente son debidas a un foco de irritacin en el msculo cardaco que provoca este latido adelantado, de una morfologa diferente a la de los latidos normales. Lo que ocurre es que al haber un latido adelantado(extrasstole), el ventrculo no se llena bien,por lo tanto disminuye el volumen de eyeccin sitlica . Pero como el latido adelantado depolariza todo el sistema elctrico, el siguiente latido normal tarda ms tiempo en aparecer, lo que da mucho tiempo para que el ventrculo se llene de ms,por lo que existe una mayor contraccin ventricular con mas volumen expulsado(vuelco del corazn). Electrocardiogrficamente, la extrasistola ventricular puede ser monomorfa o polimorfa; aisladas o en pares.Cuando se presentan en salvas de 3 o ms pasan a constituir una Taquicardia Ventricular.

B.- Extrasstoles ventriculares Se caracterizan al ECG por la presencia de un QRS prematuro, ancho y no precedido de onda P.

B.- Extrasstoles ventriculares

2.2.3.-Taquicardia y Fibrilacin Ventricular

Extrasstole Ventricular en pares.

Son la principal causa de muerte en aquellos que tienen muerte sbita, infarto agudo de miocardio y en los enfermos crnicos de insuficiencia cardaca, cualquiera que sea el origen de sta ltima. A.- Taquicardia Ventricular Las taquicardias se clasifican como ventriculares cuando se originan por debajo de las ramas del haz de His. Pueden ser sostenidas o autolimitadas,monomorfas o polimorfas. Es debida a los mismas causales que provocan a las taquicardias supraventriculares, sin embargo las implicancias son diferentes, dado que no da tiempo a que haya un buen llene, por lo que el volumen de eyeccin es insuficiente como para mantener la perfusin cerebral y por tanto estas taquicardias se asocian a sncope.

A.- Taquicardia Ventricular Tratamiento Desfibrilador Implantable Automtico Tipos Sostenidas Autolimitadas Monomorfas Polimorfas.

A.- Taquicardia Ventricular Taquicardia Ventricular Monomorfa

A.- Taquicardia Ventricular Taquicardia Ventricular Sostenida Monomorfa

B.- Fibrilacin Ventricular Se caracteriza por la presencia de una actividad elctrica ventricular rpida y desorganizada que hace que el corazn tenga una actividad mecnica similar a un temblor fino, que no es suficiente ni adecuado parala eyeccin sistlica. Desde un punto de vista clnico determina colapso cardiocirculatorio y dao neurolgico irreversible en plazo de 3 a 5 minutos, a menos que se tomen las medidas que interrumpan la arritmia. An con RCP no se puede evitar la muerte. Tratamiento Desfibrilador Implantable Automtico Taquicardia Ventricular Polimorfa

B.- Fibrilacin Ventricular Esto le confiere al ECG una imagen ondulatoria de amplitud y contornos variables. No se distinguen complejos QRS, segmento ST ni ondas T.

2.2.4.-Muerte Sbita

Ocurre de manera inesperada, sin aviso, y que puede afectar a personas de cualquier edad. No se conoce la existencia de una causa determinada, que sin embargo se encuentra presente. Otros pacientes que tienen insuficiencia cardaca controlada pueden llegar a tener algn factor descompensador y presentar un episodio de muerte sbita. El electrocardiograma convencional no es suficiente como para detectarla,slo tienen historias de sncopes de repeticin relacionados con la actividad fsica. Otros trastornos asociados a muerte sbita en el joven son los sndromes de QT largo. Tratamiento DAI

CONSECUENCIAS FISIOPATOLGICAS DE LAS ARRITMIAS. Puede tener consecuencias fisiopatolgicas muy diferentes, dependiendo del tipo y,sobre todo, de la presencia de comorbilidad cardaca. La presencia de una arritmia sostenida puede presentar algunas de las siguientes alteraciones: Bradicardia extrema, con disminucin del gasto cardaco; Taquicardia, que al disminuir el tiempo diastlico, limita el llene ventricular y el gasto cardaco; Taquicardia, que aumenta el consumo de O2 miocrdico y puede desencadenar angina y en el largo plazo produce deterioro de la funcin miocrdica; Prdida de la activacin secuencial atrio-ventricular, con aparicin o agravacin de una insuficiencia cardaca.

T Q Q

Sndrome de QT largo.

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Riesgos
Las diferentes Arritmias tienen diferentes riesgos. A)Arritmias rpidas originadas en los Atrios: la principal sea la dilatacin de las cavidades cardacas cuando la arritmia se sostiene. B)Fibrilacin Atrial: el riesgo de formacin de trombos en los atrios y de que stos se desprendan y viajen(mbolos) hacia el pulmn o cualquier otra parte del cuerpo, incluyendo al cerebro, es de un 5% anual. C)Deterioro de la Clase Funcional, es decir discapacidad de actividad, en personas con algn tipo de problema cardaco antiguo. D)Posibilidad de tener episodios de prdida del conocimiento sncope.Puede ser la nica manifestacin de problemas benignos hasta problemas muy graves E)Arritmias graves ventriculares: existe la posibilidad de tener una muerte sbita.

Tratamiento
Ablacin por Radiofrecuencia:para corregir arritmias rpidas quemadura en el sitio del corto circuito(60-100 con 5mm de profundidad). Frmacos Antiarrtmicos:adecuado para el tipo especfico de arritmia diagnosticado por el ECG. Desfibrilador Automtico Implantable(DAI):para pacientes con una arritmia ventricular grave como la fibrilacin o taquicardia ventricular;mantiene el ritmo cuando el corazn va muy lento o al contrario,interrumpir taquicardias graves. Marcapasos: especialmente para arritmias lentas.

Gracias

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