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Artigo de Reviso de Literatura

Estratgias fisiolgicas e adaptativas do indivduo invisual ao movimento qual a relevncia da interveno em Fisioterapia?
Physiological and adaptive strategies of blind people movement What is the relevance of intervention in Physiotherapy?
Carina Rodrigues1*, Ricardo Pedro1
1

Escola Superior de Sade da Cruz Vermelha Portuguesa.

Submetido em 09 maio 2012; Aceite em 26 junho 2012; Publicado em 31 julho 2012.

De uma forma geral, a viso o sistema sensorial primordial para a maioria das tarefas dirias dos indivduos, sendo crucial para a orientao espacial e para a qualidade do movimento. No entanto, os indivduos invisuais desenvolvem capacidades sensoriais adaptativas capazes de solucionar a maioria das limitaes, que determinam o grau de independncia destes indivduos. Estas repercusses na qualidade de vida surgem por diversas adaptaes percetivas, que tanto originam adaptaes corticais como alteraes do movimento e podem pr em causa a segurana dos indivduos invisuais e o seu desenvolvimento motor, cognitivo e social, no caso de indivduos invisuais congnitos. Porm estas possveis limitaes podem ser contornadas atravs de programas de reabilitao que evidenciam as necessidades e limitaes dos indivduos invisuais. Este estudo prope demonstrar a relevncia da interveno da fisioterapia tendo em conta as alteraes percetivas apresentadas.

In general, the view is the primary sensory system for most of the daily tasks of the individuals, being crucial for the spatial orientation and the quality of the movement. However, blind individuals develop adaptive sensory capabilities that can solve most of the limitations that determine the degree of independence of these individuals. These effects on the quality of life arise from several perception adaptations. These originate not only cortical adaptations such as movement disorders but may also jeopardize the safety of blind individuals and their motor, cognitive and social development of congenitally blind individuals. However, these potential limitations can be circumvented through rehabilitation programs that emphasize the needs and limitations of blind individuals. This study aims to demonstrate

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the relevance of physiotherapy intervention taking into account the presented perception changes.

PALAVRAS-CHAVE: Invisualidade; perceo; sistema sensorial; movimento; orientao e mobilidade; Fisioterapia. KEY WORDS: Blindness; perception; sensory system; movement; orientation and mobility; Physiotherapy. * Correspondncia: Carina Rodrigues. Email: carina.furtado.rodrigues@gmail.com

INTRODUO
Os humanos conseguem ver o mundo, sentir, ouvir, degustar e cheir-lo recorrendo aos sistemas sensoriais. A identificao cognitiva dessas informaes sensoriais globalmente denominada por perceo. Em indivduos com viso ntegra, os objetos e o espao so percecionados atravs de inputs multissensoriais, podendo ter representaes corticais explcitas de objetos que referenciem experincias anteriores, o que permite, aos indivduos, a capacidade de reconhecer objetos atravs da viso e do toque (Heller & Ballesteros, 2006). No dia-a-dia do ser humano, o sistema visual tem um papel de extrema importncia, por fornecer a maioria das informaes necessrias para a concretizao de todas as tarefas (Kuyk, et al., 2004). Por outro lado, outros autores referem que a viso e o toque so os sentidos primordiais na extrao de informaes teis, permitindo o reconhecimento de formas e objetos. Desta forma, a perceo torna-se bastante consciente, quando as formas e objetos so percecionados visualmente, em associao com o toque (Heller & Ballesteros, 2006). Segundo os autores podemos usar a viso para guiar a explorao ttil e, simultaneamente, usar a viso para a perceo de padres. Isto porque, o indivduo tem a capacidade de criar representaes visuais, ret-las e utiliz-las para detetar alteraes no ambiente (Varakin & Levin, 2006). No entanto, por vezes, as informaes recebidas pela viso e pelo tato podem ser contraditrias, como o caso da visualizao de texturas, que se se obtiver informao apenas pela viso pode no conseguir-se distinguir entre um objeto suave e seco ou um viscoso e molhado (Heller & Ballesteros 2006). Esta noo evidencia que a viso no integra a totalidade das representaes espaciais dos indivduos e dos objetos que os rodeiam (Ittyerah, Gaunet, & Rossetti, 2007; Vanlierde & Wanet-Defalque, 2004; Fiehler, Reuschel & Rsler, 2009). No entanto, inmeros estudos tm demonstrado que a perceo e a ao esto intimamente ligadas sensao de toque, em maior escala que os outros sistemas sensoriais. As aes exploratrias determinam aquilo que percecionado, assim como a forma como percecionado (Withagen, Vervloed, Janssen, Knoors, Verhoeven, 2010). Segundo alguns autores a reduo da mobilidade uma alterao frequente em indivduos invisuais, em comparao com indivduos sem dfice visual (Kuyk, et al., 2004; Kuyk, Liu, Elliott, Fuhr, 2010), pois, a capacidade de um indivduo se deslocar depende da disponibilidade e da qualidade da informao sensorial sobre a direo do movimento, assim como, da capacidade de executar respostas motoras face ao
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movimento pretendido. Para alm da viso so utilizados outros sistemas sensoriais como o tato, audio, sistema vestibular, propriocetivo e cinestsico (Kallie, Schrater & Legge, 2007). Desta forma, quando a viso de um indivduo fica deteriorada, a capacidade deste obter informaes sobre o meio ambiente reduzida, assim como a capacidade de executar funes, atravs de movimento seguro e eficiente num ambiente (Kuyk, et al., 2004). O facto de indivduos invisuais raramente se deslocarem de forma independente em ambientes pouco familiares revela a necessidade de um acompanhamento holstico destes indivduos, sendo este numa vertente psicolgica, mas tambm devem ser desenvolvidas competncias fsicas, como tcnicas de mobilidade adequadas e habilidades manuais especiais (Heller & Ballesteros 2006). Assim, o objetivo deste estudo tenta focar as diversas adaptaes funcionais e corticais nos indivduos invisuais, relativas perceo, de forma a determinar, de uma forma geral, as suas necessidades e especificamente quais as estratgias utilizadas face s alteraes do movimento, demonstrando tambm a possibilidade e relevncia da fisioterapia como parte integrante tanto no processo de habilitao como no processo de reabilitao.

tornar a pesquisa mais especfica, foram definidas palavras-chave: Blindness, Perception, Sensory System; Movement; Orientation and Mobility; Physiotherapy, com diversas combinaes. A reviso considerou todos os artigos recolhidos nas pesquisas efetuadas nas bases de dados e recursos referidos, sendo a amostra constituda pelos artigos recolhidos e selecionados aps a aplicao dos critrios de incluso e de excluso. Foram definidos os seguintes critrios de incluso para os artigos em estudo: artigos que revelassem as caractersticas dos indivduos cegos; artigos que reportassem as alteraes de movimentos em indivduos cegos; artigos em ingls; artigos publicados no intervalo de tempo entre 2001 e 2011 e artigos cuja populao em estudo fossem seres humanos, sem fazer distino de faixa etria e de gnero. Como critrios de excluso, foram enumerados trs pontos: artigos que no estivessem disponveis na sua forma integral; artigos que no apresentassem relevncia para o tema em estudo, atravs da anlise do resumo; artigos em que a populao em estudo no apresentasse patologias associadas. Posteriormente seleo dos artigos, estes foram analisados, incluindo uma avaliao da qualidade metodolgica e atravs da relevncia (ttulo e resumo). Dos 1028 artigos obtidos durante a pesquisa, foram selecionados 20 artigos para esta reviso, sendo na sua maioria provenientes do recurso bibliogrfico Journal of Visual Impairment & Blindness, apresentando nveis de evidncia cientfica entre 1 e 3, segundo a Classificao do Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (Centre for Evidence Based Medicine [CEBM], 2009) - ver tabela 1. Existem apenas dois artigos com nvel de evidncia 5.

METODOLOGIA
Este tipo de estudo apresenta uma abordagem qualitativa, do tipo exploratrio, atravs de uma reviso de literatura, tendo sido definidas como questes orientadoras do estudo a questo Quais as alteraes percetivas na orientao e mobilidade em indivduos invisuais? e a Existir relevncia para os indivduos invisuais a interveno em fisioterapia?. A pesquisa foi efetuada em recursos bibliogrficos, nomeadamente no Journal of Visual Impairment & Blindness, e no Journal of Experimental Psychology: Human Perception and Performance, bem como em algumas bases inseridas no portal de pesquisa da Biblioteca do Conhecimento Online (b-on), como a PubMed, a Ebsco e a editora Elsevier. De modo a

RESULTADOS
Aps a anlise de todos os artigos, foram retratados os artigos referidos, por ordem alfabtica na tabela 2. Relatando, na sua maioria, tipos de estudo descritivos e com uma abordagem qualitativa, com uma especial tendncia de nvel de evidncia entre 2 A e 3 C. Tais artigos abordam, de forma sucinta, o sistema sensorial, as principais caractersticas do esteretipo

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Tabela 1 Nveis de evidncia cientfica segundo a classificao do Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.
Oxford Centre for Evidence-based Medicine (adaptado de CEBM, 2009) Grau de recomendao A Nvel de evidncia 1A Tratamento/ preveno Etiologia Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de Ensaios Clnicos Controlados e com aleatorizao Diagnstico

1B

1C

2A

2B

2C

3A

3B

Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de Estudos Diagnsticos nvel 1 Critrio Diagnstico de estudos nvel 1B, em diferentes centros clnicos Ensaio Clnico Controlado Coorte validada, com e com aleatorizao com bom padro de Intervalo de Confiana referncia Critrio Estreito Diagnstico testado em um nico centro clnico Resultados Teraputicos Sensibilidade e do tipo tudo ou nada Especificidade prximas de 100% Reviso Sistemtica (com Reviso Sistemtica (com homogeneidade) homogeneidade) de Estudos de Coorte de estudos diagnsticos de nvel > 2 Estudo de Coorte Coorte Exploratria com (incluindo Ensaio Clnico bom padro de com aleatorizao de Referncia Critrio Menor Qualidade) Diagnstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados Observao de Resultados Teraputicos (outcomes research) Estudo Ecolgico Reviso Sistemtica (com Reviso Sistemtica (com homogeneidade) homogeneidade) de Estudos Caso-Controle de estudos diagnsticos de nvel > 3B Estudo Caso-Controle Seleo no consecutiva de casos, ou padro de referncia aplicado de forma pouco consistente Relato de Casos Estudo caso-controle; ou (incluindo Coorte ou padro de referncia Caso-Controle de menor pobre ou no qualidade) independente

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Tabela 2 Tabela de classificao de nvel de evidncia cientfica.

Data Autores Ttulo do artigo Tipo de estudo Nvel de evidncia 2C 2B

2008 2007

BESB Brambring

Orientation and mobility Divergent development of manual skills in children who are blind or sighted Early non-visual experience influences proprioceptive-spatial discriminations acuity in adulthood The impact of the severity of vision loss on vision-related quality of life in India: An evaluation of the IND-VFQ-33 Stereotyped movements among children who are visually impaired Tactile acuity in enhanced in blindness Touch and blindness: Psychology and neuroscience Pointing with the left and right hands in congenitally blind children Variability in stepping direction explains the veering behavior of blind walkers Mobility function in older veterans improves after blind rehabilitation Visual search training and obstacle avoidance in adults with visual impairments Health-related quality of life following blind rehabilitation Visual impairments National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire 25 (VFQ-25) Get that baby moving! Cross-modal Plasticity of tactile perception in blindness Abilities and strategies of blind and sighted subjects in visuo-spatial imagery Change blindness and visual memory: Visual representations get rich and act poor Tactile functioning in children who are blind: A clinical perspective World report on disability

Descritivo Descritivo

2009

Fiehler et al.

Exploratrio

1C

2011

Finger et al.

Exploratrio

1C

2009

Gal e Dyck

Exploratrio

1A

2003 2006

Goldreich e Kanics Heller e Ballesteros

Descritivo Descritivo

3A 2C

2007

Ittyerah et al.

Exploratrio

1A

2007

Kallie et al.

Descritivo

2C

2004

Kuyk et al.

Descritivo

2B

2010

Kuyk et al.

Exploratrio

1C

2008

Kuyk et al.

Exploratrio

1A

2004 2000

NICHCY NEI

Descritivo Exploratrio

5 1C

2006 2010

Ratzlaff Sathian e Stilla

Descritivo Descritivo

5 2A

2004

Vanlierde et al.

Descritivo

2A

2006

Varakin e Levin

Descritivo

2A

2010

Withagen et al.

Descritivo

2A

2011

WHO

Descritivo

3B

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de indivduos invisuais congnitos e com condio adquirida, e as metodologias de interveno existentes.

O sistema sensorial
Segundo alguns autores existem diversas semelhanas entre o sistema visual e o ttil, contudo tambm existem diferenas fulcrais na forma de adquirir informao sobre formas, objetos e espao. Porm, ambos so capazes de codificar e descodificar informaes espaciais e estruturais de objetos diferentes, assim como a forma como se relacionam no mundo tridimensional (Heller & Ballesteros, 2006). O sistema mais adequado para fornecer informaes tridimensionais o sistema ttil e propriocetivo, sendo a zona distal dos dedos a mais capacitada em termos de recetores para perceo (Heller & Ballesteros, 2006). Estas informaes sensoriais, atravs da mo e dos dedos so o principal modo de orientao do movimento. Este dado suportado cientificamente, visto que o estmulo sensorial do tato, proprioceptividade e a viso utilizam os mesmos sistemas corticais, transformando a informao espacial em ao motora (Fiehler, et al., 2009). Contudo, a substituio da viso pelo tato apenas seria eficaz, se este fosse capaz de interpretar, de forma semelhante, a informao espacial (Heller & Ballesteros, 2006). O facto do sistema visual no integrar, na sua totalidade, as representaes espaciais dos indivduos e dos objetos que os rodeiam (Vanlierde & WanetDefalque, 2004; Fiehler et al., 2009), evidencia a capacidade dos indivduos invisuais utilizarem outros mecanismos sensoriais como o toque, a proprioceptividade e a audio de forma a adquirir as informaes espaciais necessrias (Fiehler et al., 2009). Esta capacidade sensorial desenvolvida pela estrutura neuronal do crtex parietal posterior, tendo este a competncia de perceo e orientao espacial, recebendo informaes oriundas de diversas sensaes (Fiehler, et al., 2009; Kallie, et al., 2007).

De uma forma geral, a perceo de movimento num ambiente fsico e de um objeto caracterizada pelos diversos sistemas sensoriais. Por exemplo, durante a locomoo, a viso e a audio podem ser utilizadas para manter uma direo constante face a um alvo distante. A sensao ttil pode ser essencial para a locomoo num trajeto prescrito. Por outro lado, os sistemas vestibular, propriocetivo e cinestsico so teis na identificao de rotaes e distncias em caminhos retos como, por exemplo, na identificao de planos inclinados ou solos irregulares (Kallie, et al., 2007). Relativamente ao desenvolvimento neonatal do sistema sensorial, podemos referir que o facto de a viso ser o primeiro sistema sensorial a ser desenvolvido resulta numa diminuio de quantidade e aperfeioamento da informao dos restantes sistemas sensoriais (Ratzlaff, 2006; Gal & Dyck, 2009). Por exemplo, para uma criana, a audio no to estimulante na descoberta do seu ambiente. No entanto, uma criana a partir dos cinco meses de idade est fisicamente preparada para alcanar objetos, mas apenas consegue reagir ao significado do som por volta dos nove meses (Ratzlaff, 2006; Brambring, 2007). O toque, pelo seu leque de informaes, como a forma dos objetos, tamanho, textura, o modo de utilizao e a sua funo, pode ser considerado essencial para as crianas que so invisuais, pois estas conseguem extrair informaes sobre o meio envolvente e aumentar a performance em diferentes atividades do dia-a-dia (Withagen, et al., 2010; Gal & Dyck, 2009). Para alguns autores, a mo tem dupla funo, pois um dos meios sensoriais para reconhecimento de objetos quando a viso falha e um excelente meio de execuo de tarefas motoras, com grande representao cortical. Como tal, uma ferramenta essencial para os indivduos invisuais (Brambring, 2007; Gal & Dyck, 2009).

O indivduo invisual
Existe uma panplia de distrbios oculares que podem levar deficincia visual como, por exemplo, o albinismo, degenerao, catarata, glaucoma, e

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problemas musculares que resultam em distrbios visuais, malformaes da crnea, retinopatia diabtica, doenas congnitas e infeo (National Dissemination Center for Children with Disabilities [NICHCY], 2004). A perda de viso condiciona a capacidade de noo espacial do indivduo, diminuindo o grau de independncia dos indivduos invisuais, assim como a memria do movimento (Fiehler, et al., 2009). Por outro lado, o dfice visual afeta todos os aspetos do desenvolvimento, particularmente o tipo de relacionamento interpessoal e as aes comunicativas. A criana com dfice visual desenvolve, de uma forma distinta, os diferentes skills motores, afetando assim a imagem corporal, a qualidade do movimento, a postura e os skills sociais (Ratzlaff, 2006; Gal & Dyck, 2009), pois, normalmente demonstra pouca motivao para explorar os objetos e o ambiente, diminuindo a oportunidade de ter experincias e aprender. O facto de a criana no conseguir ver os pais, amigos e familiares torna a aprendizagem, atravs do mtodo por imitao, limitada, diminuindo o seu desenvolvimento motor e social. Desta forma, o dfice visual pode criar obstculos a uma crescente independncia da criana (NICHCY, 2004; Gal & Dyck, 2009).

Devido perda de input visual, ocorre uma plasticidade cerebral, que tanto pode desenvolver novas habilidades estimuladas pela utilizao de outros sistemas sensoriais, como pode criar desajustes nas representaes corticais. Contudo, estas alteraes corticais so o resultado de conexes neuronais realizadas entre as zonas corticais e subcorticais relacionadas com a tarefa (Fiehler, et al., 2009). Por exemplo, a explorao das consequncias a curto prazo, de privao visual em sujeitos dotados de viso, demonstra que aps a privao visual durante noventa minutos ou durante cinco dias, existe uma melhoria reversvel da discriminao e orientao ttil (Sathian & Stilla, 2010). No entanto, no h qualquer evidncia definitiva de que a privao visual durante um perodo crtico no incio da vida resulte numa maior capacidade ttil (Goldreich & Kanics, 2003; Sathian & Stilla, 2010). Alguns estudos elucidam que o papel da experincia crucial, para a aprendizagem de habilidades motoras, assim como para alteraes de plasticidade cerebral. Assim, possvel que localizaes no crtex cerebral assumam novos papis sensoriais em funo da experincia, e os centros visuais possam ser utilizados para processar a informao relativa ao toque. A falta de viso faz com que haja alteraes na experincia educacional e percetiva dos indivduos. Normalmente os indivduos invisuais despendem um tempo considervel para usar os sentidos do toque e da audio, para a perceo de padres e de localizao espacial, o que torna estas alteraes corticais mais consistentes (Fiehler, et al., 2009; Heller & Ballesteros, 2006).

Alteraes corticais
Como j foi referido, o crtex parietal posterior a rea cerebral que assume o desempenho da localizao espacial, da mesma forma que o lobo occipital responsvel pelo desempenho e identificao de informao visual. Assim, durante o movimento e atividades exploratrias, tanto a rea occipital como a parietal so ativadas. Segundo alguns autores o mesmo acontece nos indivduos invisuais. No entanto, segundo Collignon et al. (2009) citados por Sathian e Stilla (2010), o processamento auditivo e ttil tambm recruta o crtex visual, contudo os autores sugerem que possa haver especializaes funcionais dentro do crtex visual em indivduos invisuais.

Alteraes do movimento
Um grande nmero das atividades caractersticas das crianas baseado nas capacidades manuais das mesmas, por exemplo, a maioria dos jogos de construo, de desenho, de apanhar e alcanar, necessitam de motricidade manual fina e grosseira. No entanto, a maioria das atividades dirias como o comer, beber, vestir-despir, tambm requerem competncias manuais (Brambring, 2007; Gal & Dyck, 2009). Genericamente as crianas invisuais

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demonstram diversas alteraes motoras que comprometem o desenvolvimento das mesmas, pois, os movimentos so raros ou mnimos, com pouca capacidade de explorar o ambiente em redor; imagem corporal incongruente; diminuio das capacidades propriocetivas, por no conseguirem avaliar a fora, velocidade e postura; no existe uma fluidez de movimento; e pode existir uma resistncia ao input ttil (Ratzlaff, 2006; Gal & Dyck, 2009). Por outro lado, em indivduos invisuais adultos, os dados estatsticos referenciam que mais de 67% das alteraes do desempenho de mobilidade nestes indivduos, se caracteriza pelo tempo de reao a diversas tarefas (Kuyk et al., 2010). Noutra perspetiva, embora os indivduos invisuais faam uso de informao sensorial acstica e ttil durante a marcha, por vezes esta informao insuficiente ou invlida. Segundo os diversos testes realizados, tanto em indivduos invisuais como em indivduos com viso ntegra, pode ocorrer um desvio da linha reta durante um percurso, desvio denominado por veering. Sendo este considerado como qualquer desvio lateral ou desajuste durante a marcha (Kallie, et al., 2007). Segundo Millar (1999, citado por Kallie, et al., 2007) informaes acsticas ou estmulos que influenciem a postura, como levar um objeto na mo, levam a um aumento do desvio do percurso. Para indivduos invisuais o desvio do percurso torna-se um fator constante no seu quotidiano por pr em risco a sua segurana como, por exemplo, no atravessar a passadeira. No entanto, informaes no visuais do ambiente podem ser cruciais, como a direo do vento, a sensao de apoio em plano inclinado, sinais acsticos direcionais podem melhorar a performance destes indivduos em qualquer ato de locomoo. Contudo, nem sempre esse tipo de informaes existe ou percetvel (Kallie, et al., 2007). No entanto, segundo os autores, numa situao em que no existisse qualquer informao sensorial, o ser humano seria capaz de realizar um trajeto simples em linha reta. Esta noo desenvolve a ideia de que a preciso do sistema motor na execuo do movimento numa direo linear fulcral. Da mesma forma, os autores sugerem, que no caso de existir
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informao sensorial e percetiva adequada, se existissem limitaes biomecnicas que alterassem a preciso do movimento humano, estas poderiam condicionar o desenvolvimento de desvio do percurso durante a locomoo. Assim, a capacidade do ser humano se deslocar em linha reta depende da preciso do sistema motor, da qualidade de informao sensorial e relao entre estes sistemas (Kallie, et al., 2007).

Substituio sensorial nos indivduos invisuais

Segundo alguns autores, existe uma elevada discriminao espacial nos indivduos com viso ntegra comparativamente com os indivduos invisuais, relativamente codificao do ambiente onde se encontram. No entanto, segundo alguns autores, a capacidade de codificao espacial nos indivduos invisuais depende de diversos fatores, como a idade em que sofreram a privao visual, ou seja, existem diferenas entre indivduos invisuais e indivduos invisuais congnitos, dependendo da idade na qual os indivduos iniciaram o treino de orientao e mobilidade e depende da etapa de desenvolvimento em que se encontram, do nvel de educao e da capacidade de performance geral em relao ao quociente de inteligncia (QI) dos indivduos (Fiehler, et al., 2009; NICHCY, 2004; Heller & Ballesteros, 2006; Withagen, et al., 2010). Segundo alguns estudos com indivduos invisuais congnitos, que iniciaram treino de orientao e mobilidade antes dos 12 anos de idade, estes demonstram capacidades de orientao espacial similares a indivduos no invisuais (Fiehler, et al., 2009). Da mesma forma, alguns estudos demonstram que o exponencial de desenvolvimento motor e skills de perceo ttil e velocidade de reconhecimento espacial so superiores em indivduos invisuais na idade escolar, sendo igualmente semelhantes a indivduos com viso ntegra. Um dado relevante que a maioria das crianas invisuais avaliadas aps o estudo continuou a demonstrar as mesmas capacidades discriminativas. Isto sugere que o crebro humano tem a capacidade de desenvolver
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uma aprendizagem de reconhecimento espacial at ao final da infncia, no entanto, deficincias residuais permanecem (Heller & Ballesteros, 2006; Fiehler, et al., 2009). Relativamente a indivduos invisuais na fase adulta, comparativamente com indivduos no invisuais existem estudos que referenciaram a capacidade dos indivduos invisuais conseguirem realizar as tarefas com um nvel de preciso ttil e velocidade superior ao grupo de controlo. Estas vantagens frequentes referidas nos indivduos invisuais so contrapostas com outros dados que demonstram um desempenho inferior por sujeitos invisuais em condies congnitas (Heller & Ballesteros, 2006).

A relevncia de referenciais espaciais

Alguns autores ressaltam que a experincia visual no necessria para a resoluo de problemas espaciais. A interpretao espacial depende de inmeras caractersticas, que organizadas de um determinado modo se conjugam num espao codificado como, por exemplo, o local, distncia ou a interpretao da direo. Alguns autores argumentam que a preciso espacial na viso e tato dependem dos sinais de referncia disponveis numa dada tarefa. Alguns estudos indicam que um corpo centrado na sua base de sustentao e nos padres de referncia espacial desencadeia uma melhoria das capacidades tcteis e visuais. Alm disso, sinais de referncia externa podem ajudar a melhorar o desempenho em tarefas espaciais (Heller & Ballesteros, 2006). Existem dois tipos de referenciais espaciais, um referencial egocntrico em que os objetos e as suas localizaes so detetados em relao ao nosso corpo e um referencial alocntrico, em que a informao de localizao dos objetos externa relativamente a outros objetos e localizaes. A construo de um quadro de referncia alocntrico depende da perceo distal de informaes espaciais, estando assim condicionada pela ausncia de viso, que reduz fortemente a quantidade de informao distal disponvel (Fiehler, et al., 2009).

Segundo os autores que forneceram novas evidncias de que as experincias visuais determinam o quadro de referncia para o controlo da ao, indivduos com viso ntegra e indivduos que se tornaram cegos na idade adulta responderam a alguns testes de forma mais eficiente, atravs de um quadro de referncia alocntrico, enquanto que para os mesmos testes, indivduos invisuais congnitos responderam de forma mais eficaz a um padro referencial egocntrico. Estes dados demonstram a hiptese de que o desenvolvimento da viso normal proporciona ao humano um quadro de referncia espacial alocntrico. Determinados estudos em indivduos que se tornam cegos mais tarde sugerem que uma mudana a partir de um quadro egocntrico para uma referncia alocntrica ocorre antes dos 12 anos (Fiehler, et al., 2009). Isto coincide com estudos de desenvolvimento sobre a cognio espacial, em que o desenvolvimento desta requer habilidades locomotoras, que podem sofrer alteraes aps o primeiro ano de vida (Fiehler, et al., 2009).

Mtodos de interveno com indivduos invisuais

Como tem sido referido, a viso fundamental para a funcionalidade do indivduo, logo, o dfice de viso exerce efeitos dramticos na funo e na qualidade de vida dos indivduos. Para pessoas com dfice visual permanente a interveno baseada na melhoria da funcionalidade, na aprendizagem de habilidades compensatrias e formao no uso de auxlios tecnolgicos. Um dos programas desenvolvidos destina-se a melhorar a capacidade de indivduos invisuais para executar tarefas em reas especficas, incluindo: orientao e mobilidade, habilidades manuais, atividades da vida diria e estratgias de comunicao. A reabilitao e habilitao de um indivduo cego prope-se contribuir para a melhoria da capacidade e desempenho nas atividades e participao social e implicitamente melhorar a qualidade de vida (Kuyk, et al., 2008; Heller & Ballesteros, 2006). No caso de uma criana invisual, os pais, e a equipa devem trabalhar em conjunto de forma a
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proporcionar espaos acessveis e estimulantes, com o intuito de incentivar o desenvolvimento da criana. Os cuidadores devero trabalhar com a criana e desenvolver o toque apropriado. Uma educao individualizada, com avaliao cuidadosa ajudar na aprendizagem e a reduzir o isolamento da criana (World Health Organization [WHO], 2011). O processo de habilitao deve recair numa avaliao adequada e em atividades que minimizem os problemas do desenvolvimento motor. A criana pode desenvolver skills motores, posturais, de orientao e movimento, de imagem corporal e conceptuais, a explorar nas suas atividades e na interao social (Ratzlaff, 2006). Na perspetiva dos pedagogos indispensvel para as crianas invisuais uma educao baseada nas diferentes possibilidades e estratgias que possam ser teis para os diversos desafios dirios destas crianas, principalmente para as crianas que frequentam escolas do ensino regular, onde os desafios s capacidades percetivas face ao toque so constantes (Withagen, et al., 2010). Nas crianas invisuais a explorao ttil essencial para extrair informao sobre o ambiente. Schellingerhout (1998, citado por Withagen, et al., 2010) refere que as crianas invisuais baseiam a sua interpretao e perceo nos dados sensoriais em comparao com dados auditivos. Um dado importante que as crianas invisuais necessitam do dobro do tempo que as crianas sem dfice visual para completarem atividades manuais com a totalidade da funcionalidade. As crianas invisuais s conseguem adquirir alguns dos skills manuais quando aceitarem o conceito de que as suas mos podem ser o meio de orientao desde o incio e quando tiverem competncias cognitivas suficientes para transformar essas orientaes e instrues verbais numa ao concreta (NICHCY, 2004; Brambring, 2007). No entanto, os autores chamam ateno que algumas das competncias manuais no so to facilmente adquiridas pelas crianas invisuais, porque estas necessitam de experienciar e de praticar para aumentar a performance do movimento, sendo que essa experincia por vezes condicionada pelos pais/cuidadores (Brambring, 2007).

De uma forma geral, tanto para crianas como para adultos invisuais o treino de orientao e mobilidade mantm o grau de independncia, atravs de novas estratgias para compensar a reduo da qualidade ou ausncia de informao visual. Normalmente os indivduos que prestam ou recebem esse programa de treino de mobilidade, consideram-no sensvel na melhoria da eficcia do movimento. Para alguns autores a melhoria do movimento significativa aps o programa de reabilitao, no entanto, existem outros estudos que referem que o resultado obtido foi efeito da prtica e no propriamente da formao (Kuyk, et al., 2004; Board of Education and Services for the Blind [BESB], 2008). Este programa deve incluir treino sensorial, com nfase no desenvolvimento da audio e do toque; desenvolvimento dos conceitos espaciais, como as construes representativas do ambiente em que os indivduos se inserem; desenvolvimento de estratgias de confiana; avaliao e treino de percursos funcionais; treino de tcnicas de autodefesa; treino de uso de tcnicas de orientao com bengala; treino de ambientao com reas ou percursos e rotinas dos indivduos. No entanto, este programa tambm tenta intervir a outros nveis de ensino como o acompanhamento com os pais/cuidadores e professores. Por exemplo, a maioria dos indivduos invisuais movimenta-se em ambientes externos atravs da assistncia de um guia, ou de forma independente atravs do uso de uma bengala ou co-guia. O treino com ces-guia normalmente bem aceite pelos indivduos invisuais, principalmente para os indivduos mais independentes e que mantm uma atividade fsica, pois permitem uma deslocao segura, confortvel (BESB, 2008). Relativamente a estudos que tenham sido realizados com diversos programas de treino de orientao e mobilidade num ambiente com e sem obstculos, na maioria, estes remetem para uma maior dificuldade na mobilidade e orientao em indivduos invisuais em comparao com indivduos no invisuais (Kuyk, et al., 2004; NICHCY, 2004; Brambring, 2007). Contudo, estes dados deixam de ser to significativos, quando testes similares so realizados com indivduos invisuais com preparao educacional em
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competncias de orientao e mobilidade na infncia. O mesmo ocorre com indivduos invisuais que tenham tido a possibilidade de treino durante os estudos. Desta forma, podemos referir que o treino crucial para o grau de desenvolvimento de habilidades manuais e orientao espacial e locomoo segura de forma independente. As diferenas, normalmente referenciadas em relao aos indivduos com viso ntegra, so relativas ao tempo de reao e a velocidade de locomoo (Kuyk et al., 2010; Fiehler, et al., 2009; Kuyk, et al., 2004; Kuyk et al., 2010). No entanto, nas competncias de manualidade, indivduos invisuais com ou sem experincia demonstram uma capacidade superior aos indivduos no invisuais (Heller & Ballesteros, 2006). Estes dados so conclusivos tanto para crianas como para indivduos adultos (Fiehler, et al., 2009; Kuyk, et al., 2004). Um dado relevante a referir o facto de no existirem instrumentos de avaliao fidedignos para a relevncia da interveno com indivduos invisuais. Contudo, existem escalas de avaliao de qualidade de vida especficas para indivduos com dfice visual. Uma das escalas existentes a NEI- VFQ-39, existindo uma verso adaptada do instrumento de avaliao padro, de apenas 25 parmetros (National Eye Institute [NEI], 2000). Esta nova verso, um instrumento de avaliao semelhante s diversas escalas de qualidade de vida, porm especficas para avaliar a afeo do desempenho de tarefas ou funes especficas, nas reas social, sade mental e dependncia, adicionando assim 14 parmetros de avaliao verso anterior (Kuyk, et al., 2008). No entanto, existe uma outra escala, IND-VFQ-33 utilizada para a avaliao da qualidade de vida, que foca os mesmos parmetros que as escalas referidas anteriormente, mas para a qual a avaliao se encontra mais contextualizada e sintetizada (Finger, et al., 2011).

os aspetos que condicionam a qualidade de vida destes indivduos, principalmente as adaptaes percetivas face ao dfice do input visual (Kallie, et al., 2007; Fiehler, et al., 2009). No entanto, nos estudos analisados no existe referncia relevncia da interveno em fisioterapia para minimizar as alteraes do nvel de independncia e capacidade percetiva nos indivduos invisuais, mas estima-se a necessidade desta interveno como parte integrante para a capacitao destes indivduos, relativamente ao movimento e funcionalidade, e em consequncia qualidade de vida. Em todos os estudos analisados foi percetvel que, apesar da viso ser um elemento sensorial fulcral, por ser o primeiro a ser desenvolvido (Ratzlaff, 2006) e ser o elemento sensorial mais preciso e rpido a extrair informaes sobre o ambiente que nos rodeia (Heller & Ballesteros, 2006; Fiehler, et al. , 2009), este no integra a totalidade das representaes espaciais dos indivduos e dos objetos (Kallie, et al. 2007). No entanto, os outros sistemas sensoriais tm a capacidade de se adaptar e identificar informaes essenciais para os indivduos invisuais se deslocarem e terem uma melhor noo do ambiente que os rodeia (Kallie, et al., 2007; Heller & Ballesteros, 2006; Fiehler, et al., 2009; Withagen, et al., 2010). Um dos sistemas sensoriais mais desenvolvidos e analisados por diversos autores o sistema ttil e o sistema propriocetivo, pois referem que estes sistemas so os mais adequados para fornecer informaes tridimensionais (Heller & Ballesteros, 2006; Fiehler, et al., 2009; Kallie, et al., 2007;Brambring, 2007). Especificamente a mo e os dedos, pela sua concentrao de recetores de perceo (Brambring, 2007; Heller & Ballesteros, 2006), mas tambm por terem representao cortical semelhante ao sistema visual (Heller & Ballesteros, 2006; Sathian & Stilla, 2010). Segundo alguns autores, o crebro tem um grau de plasticidade que permite conexes nervosas, para processar informaes do toque e da proprioceptividade em reas que eram dominadas por representaes visuais. Esta plasticidade ocorre em grande escala nos indivduos invisuais (Sathian & Stilla, 2010; Fiehler, et
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DISCUSSO
Ao longo deste estudo foram avaliadas as diversas caractersticas do indivduo invisual, tendo em conta
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al., 2009; Heller & Ballesteros, 2006). A maioria dos autores assume que estas alteraes corticais so o resultado do dfice no input visual e do elevado nvel de treino e experincia dos restantes sistemas sensoriais (Sathian & Stilla, 2010; Fiehler, et al., 2009; Heller & Ballesteros, 2006; NICHCY, 2004). Relativamente s alteraes do movimento que se desenvolvem nos indivduos invisuais, estas ocorrem tanto devido a dfices percetivas no ambiente que os rodeia, como pela diminuio de orientao e mobilidade no espao e por dfice no tempo de reao a diversas tarefas (Fiehler, et al., 2009; Heller & Ballesteros, 2006; Kallie, et al., 2007; Ratzlaff, 2006; Kuyk et al., 2010). Contudo, existem diversos autores que demonstraram que a maioria das alteraes do movimento so visveis em indivduos invisuais congnitos, pois nas crianas, o desenvolvimento motor, cognitivo e social fica comprometido devido ao dfice de input visual, diminuindo as necessidades exploratrias e outros mtodos de aprendizagem, como a imitao, sendo estes fulcrais para o desenvolvimento da criana e limitativos na idade adulta (Brambring, 2007; Ratzlaff, 2006; Kuyk et al., 2010; Kallie, et al., 2007). Noutra perspetiva, alguns autores consideram que os indivduos invisuais congnitos demonstram maiores dificuldades na sua perceo do ambiente e funcionalidade que os indivduos que adquirem cegueira mais tarde (Heller & Ballesteros, 2006). Em contrapartida, diversos estudos demonstram que quando as crianas so incentivadas e so estimuladas com programas de treino, com nfase na orientao e mobilidade, conseguem desenvolver as suas habilidades sensoriais e motoras, repercutindose num grau de perceo de objetos, orientao no espao e realizao de tarefas dirias de forma semelhante ou superior a crianas sem dfices visuais (Brambring, 2007; Ratzlaff, 2006; Kuyk et al., 2010; Fiehler, et al., 2009; NICHCY, 2004; Heller & Ballesteros, 2006; Withagen, et al., 2010). Assim, a fisioterapia poder ser fundamental, como programa complementar capacitao destas crianas, no sentido de desenvolver estratgias de aprendizagem motora, acentuando a necessidade de plasticidade sensorial e potencializando o desenvolvimento destas
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crianas, atravs de mltiplas experiencias sensoriais, de movimento e de interao com o ambiente. Um dos aspetos do movimento mais referenciados nos adultos o desvio do percurso, sendo que este pode ser um fator que pe em causa a segurana dos indivduos invisuais. No entanto estes desvios e desajustes podem ser melhorados atravs do treino sensrio-motor com estimulao dos sistemas sensoriais, ttil, propriocetivo, vestibular, cinestsico e auditivo (Kuyk et al., 2010; Kallie, et al., 2007). Este tipo de treino poderia ser efetivado atravs da interveno em fisioterapia, pelo treino de trajetos com diferentes obstculos e pelo treino de adaptaes do suporte biomecnico face s limitaes do meio. Por outro lado, outro aspeto que pode e deve ser trabalhado so os referenciais de representao espacial, com a consciencializao do corpo e o seu alinhamento no espao, que podem ser fulcrais para a orientao e mobilidade dos indivduos invisuais (Heller & Ballesteros, 2006; Fiehler, et al., 2009). A reabilitao e habilitao dos indivduos invisuais caracterizam-se por melhorar o grau de independncia na realizao de atividades de vida diria (AVDs), de atividades ocupacionais e de lazer e consequentemente uma melhoria da qualidade de vida. Normalmente, desenvolvido um programa de treino com nfase nos skills necessrios para a orientao e mobilidade, habilidades manuais, treino de AVDs e estratgias de comunicao (Heller & Ballesteros, 2006; Kuyk, et al., 2004; BESB, 2008). Contudo, no caso de crianas invisuais, o programa deve ser mais intensivo, potencializando o desenvolvimento motor, cognitivo e social da criana, com nfase nas competncias de bimanualidade e atividades exploratrias (WHO, 2011; Ratzlaff, 2006; Withagen, et al., 2010; NICHCY, 2004; Brambring, 2007; BESB, 2008). Assim sendo, este tipo de habilitao em prol da melhoria da funcionalidade, deveria integrar a participao da fisioterapia, sendo pertinente para uma melhoria da qualidade de vida e na satisfao das necessidades da criana invisual. Segundo os diversos estudos analisados os indivduos invisuais congnitos ou que se tornam invisuais na
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idade adulta, que usufruram do treino de orientao e mobilidade demonstram uma perceo espacial precisa, semelhante aos indivduos sem dfice visual. Estes dados demonstram que, por um lado, a viso no essencial para a determinao de um espao fsico, mas sugerem que esta determinao depende do desenvolvimento e aprendizagem, atravs do mtodo de experincia, seja qual for a modalidade sensorial utilizada. Esta concluso reforada com o facto do processamento espacial ser suscetvel a mudanas consoante o feedback sensorial obtido (Fiehler, et al., 2009; Heller & Ballesteros, 2006; Kuyk, et al., 2004; BESB, 2008). Outro dado que suporta esta noo o facto do suporte biomecnico ser um elemento fulcral da mobilidade do indivduo quando o sistema sensorial falha. Assim, a capacidade do ser humano se deslocar depende da preciso do sistema motor, da qualidade de informao sensorial e relao entre estes sistemas (Kallie, et al., 2007). Neste sentido, a fisioterapia poder ter um papel preponderante no processo de reabilitao ativa, aplicando os seus conhecimentos sobre os elementos fulcrais do movimento e potencializar o suporte biomecnico destes indivduos, em prol da sua independncia, atravs de planos de treino de equilbrio dentro de uma base de sustentao estvel e instvel, treino do alinhamento articular de todo o corpo, treino do controlo de atividade muscular de forma linear e dentro de padres motores e treino muscular propriocetivo de forma a potenciar todos os mecanismos que forneam informao exterocetiva.

orientao, seja na perceo de objetos, na confiana do movimento seguro e no aumento do tempo de reao face a estmulos instveis, de acordo com a necessidade de treino e fatores de aprendizagem, so cruciais para a melhoria da qualidade de vida destes indivduos. Como tal, apesar de ainda no existem estudos relativos relevncia da interveno da fisioterapia em indivduos invisuais neste domnio, o fisioterapeuta um profissional com um vasto conhecimento do movimento, e para o qual a qualidade do movimento imperativa para a otimizao da funcionalidade. Assim sendo, e tendo em conta todos os aspetos corticais, biomecnicos, neuromusculares, funcionais e psicossociais abordados anteriormente, a fisioterapia pode ser uma parte integrante na reeducao de padres de movimento normal e da sua integrao em contexto funcional, e na promoo e aceitao de ajustes compensatrios adequados ao indivduo invisual, atravs da experincia do movimento e do treino sensrio-motor. Podemos referir que este estudo apresenta algumas limitaes, principalmente devido escassez de informao fidedigna sobre os indivduos invisuais e sobre os mtodos de avaliao e interveno, consoante as necessidades de cada indivduo, principalmente na rea da fisioterapia. Porm sugerese futuras investigaes e divulgaes sobre as alteraes de movimento e capacidade sensorial dos indivduos invisuais e da relevncia da fisioterapia como mtodo complementar de habilitao e reeducao, em prol de uma melhoria da qualidade de vida destes indivduos e seus familiares.

CONCLUSO
Apesar da informao sobre o tema ser diminuta, podemos concluir que o ser humano, com todas as suas caractersticas especficas, tem a capacidade de se adaptar a novas situaes e contornar limitaes fsicas, sociais e psicolgicas. Sendo que, quando um sistema falha, os outros sistemas tentam compensar. No caso dos indivduos invisuais, o sistema ttil, propriocetivo e a integridade do suporte biomecnico, em associao com uma precoce educao e um programa de treino especfico para as necessidades de cada indivduo, seja na rea da
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