MUERTE ENCEFALICA.

CRITERIOS DIAGNOSTICO

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MUERTE ENCEFALICA. CRITERIOS DIAGNOSTICO

HOSPITAL UNIVERSITARIO GENERAL CALIXTO GARCA

ARMANDO GONZALEZ RIVERA, FELIX M. GUTIERREZ FERNANDEZ, YOSELIN SANTOS DOMINGUEZ, ABILIO HERNANDEZ GARCA, ANA ROSA ESTRADA ALFONSO, ROSA M. AROCHA HERNANDEZ, JOSE E. MATAMOROS DIAZ, JESUS VALDES CASANOVA
cicg@infomed.sld.cu

Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario "General Calixto Garca" Ciudad de la Habana. Cuba

CIUDAD DE LA HABANA 2000

Resumen

El concepto de muerte cerebral nace de la potencialidad de disociar temporalmente el proceso de lesin cerebral irreversible de la parada cardiorrespiratoria. Con la posibilidad de la realizacion de los trasplantes de rganos se favorece la decisin legal de la muerte enceflica, basada en la desaparicin irreversible de los signos vitales neurolgicos sin necesidad de aguardar la desaparicin de los signos vitales cardiacos. La necesidad de la certificacin de la muerte enceflica en los casos de los trasplantes de rganos, y la correcta aplicacin de los criterios diagnsticos en estas situaciones nos lleva a la necesidad del anlisis, discusin y
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realizacin de un protocolo para la definicin de la muerte por la destruccin del tronco enceflico.

Palabras claves: Muerte enceflica.

Abstract Objetivos: En la prctica diaria los comas de causa estructural son la mayora, y el diagnstico de la muerte cerebral en estos casos, utilizando los criterios britnicos, es rpido y confiable. Sin embargo, hay otros casos en los que la etiologa es no estructural y es posible tambin hacer el diagnstico de la muerte cerebral, aunque para ello se requieren otros requisitos y especialmente algunos exmenes especiales. Considerando estas posibilidades proponemos un protocolo diagnstico de la muerte cerebral, que aunque enfocado especialmente a los casos de comas de causa estructural, incluye la posibilidad de diagnosticar la muerte en los casos de coma por otras causas. Mtodo: El diagnstico de muerte enceflica deber ser realizado por tres especialistas, al unsono, debidamente calificados y designados por la Direccin del Hospital en dos evaluaciones, en un periodo programado no menor de 2 horas. Se tienen en cuenta una serie de parmetros cuyos criterios evaluativos nos permite diferenciar entre las formas reversibles de coma profundo y la determinacin de este delicado diagnostico. Resultado: Se aprob un protocolo de trabajo para nuestro hospital en el cual se define el anlisis secuencial de parmetros evaluativos en pacientes con lesin estructurales y no estructurales del Sistema Nervioso Central y que permite el diagnostico de la muerte enceflica.

DESARROLLO El concepto de muerte cerebral nace de la potencialidad de disociar temporalmente el proceso de lesin cerebral irreversible de la parada cardiorrespiratoria. Para la realizacin de este diagnstico es necesario lo siguiente: l.- Precondiciones 1.- Paciente en coma profundo. a) Ausencia total de movimientos espontneos. b) Ausencia de rigidez de descerebracin, de flexin de decorticacin, convulsiones y escalofros. 2.- Paciente ventilado mecnicamente en modalidad controlada. a) Ausencia de sospecha de falla respiratoria debida a bloqueo neuromuscular. 3.- Existencia de una lesin enceflica capaz de producir dao irreversible, completamente
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documentada, y sin respuesta favorable a los tratamientos recomendados. 4.- Ausencia de causas reversibles de depresin de la funcin enceflica, entre otras: a) Hipotermia primaria. La temperatura rectal debe estar por encima de 33 grados Celsius durante ms de 30 minutos. b) Shock. La tensin arterial sistlica debe estar por encima de 90 mm Hg y la media por encima de 70 mm Hg, durante ms de 30 minutos, con un volumen de diuresis en la ltima hora superior a 50 ml. c) Sospecha de coma debido a la accin de drogas depresoras del sistema nervioso central (alcohol, benzodiacepinas, barbitricos, y otros) d) Sospecha de coma de causa endocrino-metablica (coma hipoglicmico, coma mixedematoso).

En pacientes con destruccin mecnica enceflica, en quines no sea posible descartar la presencia simultnea de causas reversibles de depresin de la funcin enceflica, la aplicacin de pruebas instrumentales confirmatorias del diagnstico de muerte enceflica permite continuar la evaluacin.

II.- Criterios clnicos para el diagnstico de la muerte enceflica . (Exploracin secuencial obligatoria)

1.- Coma arreactivo. a) Ausencia de respuesta ante estmulos aplicados en territorios inervados por nervios craneales. b) Ausencia de respuesta en territorios inervados por nervios craneales ante estmulos aplicados en cualquier parte del cuerpo. c) Ausencia de respuesta ante estmulos que requieren para su integracin estructuras cerebrales o del tronco enceflico. d) Pueden estar presentes respuestas motoras y/o autonmicas en territorios de inervacin espinal, ante estmulos aplicados en territorios espinales .

2.- Ausencia de reflejos integrados en el tronco enceflico (ceflicos).

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a) Reflejo pupilar a la luz ( fotomotor y consensual). b) Reflejo corneal. c) Reflejo oculocefalogiro (ojos de mueca). d) Reflejo oculo vestibular. e) Reflejo nauseoso. f) Reflejo tusgeno.

3.- Prueba de atropina negativa.

a) La frecuencia cardiaca no aumenta ms de 5 latidos por minuto, sobre la frecuencia cardiaca previa, durante 10 minutos de observacin continua posteriores a la administracin de 2 mg endovenosos de atropina.

4.- Apnea comprobada mediante la prueba de oxigenacin apneica (tabla 1).

a) Apnea mantenida hasta que la paCO2 alcance 60 mm Hg. b) Apnea mantenida durante 15 minutos, con volmenes de ventilacin previos normales, en ausencia de gasometra. c) En los pacientes con Enfermedad pulmonar obstructiva crnica o con Sndrome de distress respiratorio agudo est contraindicada la prueba de oxigenacin apneica, y para llegar al diagnstico se requerir de pruebas confirmatorias instrumentales. Test de apnea (oxigenacin apneica ). -Ajuste los parmetros ventilatorios a valores normales, para obtener una paCO2 de alrededor de 40 mm Hg. - Administrar oxgeno al 100 % (Fi O2 = 1) durante 15 minutos. - Realizar gasometra previa al desacople. - Desconectar al paciente del ventilador y administrar, a travs de una sonda situada a nivel de la carina, oxgeno a un flujo de 6 litros por minuto. - Se mantiene al paciente en este rgimen hasta que la paCO2 alcance 60 mm Hg (con gasometras evolutivas realizadas cada 5 minutos).

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- Si no se dispone de gasometra tras cumplir los dos primeros pasos se desconecta al paciente del ventilador con el mismo rgimen y se comprueba la apnea durante 15 minutos. - Finalmente se conecta al paciente al ventilador, con los parmetros prefijados antes de iniciar el test de apnea. La aparicin de cualquier tipo de movimiento respiratorio, arritmias cardacas o hipotensin arterial determinan la suspensin de la prueba.

5.- Criterio de irreversibilidad.

Cuando el paciente rene todas las precondiciones y los criterios clnicos para el diagnstico de la muerte enceflica durante. a) 30 minutos, y a las 6 horas. b) Se permite realizar la segunda evaluacin a las 2 horas, cuando se ha asistido al proceso de degradacin rostro caudal, a pesar de todas las medidas teraputicas.

Estos criterios sern vlidos para concluir el diagnstico de muerte enceflica en pacientes mayores de 14 aos cuya etiologa del coma sea la alteracin estructural primaria del encfalo con destruccin mecnica del mismo (trauma crneo enceflico, accidentes vasculares enceflicos, y tumores cerebrales fundamentalmente). Si alguno de los requisitos no se cumple se considerar que el paciente no presenta muerte enceflica y ser diferida su evaluacin.

III.- Criterios instrumentales para el diagnstico de la muerte enceflica.

Los pacientes que no presenten una alteracin estructural primaria enceflica (ej: dao cerebral anxico-isqumico por paro cardio-respiratorio), los pacientes con contraindicacin para la prueba de oxigenacin apneica (ej: enfermedad pulmonar obstructiva crnica), algunos casos complejos de lesiones aisladas infratentoriales (ej: lesiones expansivas en fosa posterior), y los pacientes con destruccin mecnica enceflica en quines no sea posible descartar la presencia simultnea de una causa reversible de depresin de la funcin enceflica, requerirn de valoracin instrumental para la confirmacin del diagnstico, que comprende la realizacin de los siguientes exmenes:

1.- E.E.G. seriados, por lo menos dos, realizados con un mnimo de ocho derivaciones, demostrando silencio elctrico cerebral. En los pacientes sin lesin estructural primaria enceflica deber ser realizado 12 horas
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despus de haber cesado la accin de la afeccin primaria o el desequilibrio metablico sobre el cerebro.

2.- Demostracin de la ausencia de circulacin cerebral mediante panangiografa cerebral, T.A.C. contrastada, o estudios de perfusin cerebral con Iodo123 o HMPAO-tecnecio 99.

a) La ausencia de circulacin cerebral durante ms de 15 minutos es incompatible con parnquima cerebral vivo, excepto en la hipotermia primaria. Ante la positividad de este estudio, en un paciente normotrmico, no es necesaria una segunda evaluacin.

3.- Aplicacin de una batera de pruebas conformadas por los potenciales evocados multimodales y la electrorretinografa (alternativa a los exmenes radiolgicos).

Se considerarn compatibles con el diagnstico de muerte enceflica los siguientes patrones:

a) Potenciales auditivos de tallo cerebral plano bilateral, onda I aislada bilateral o unilateral y onda I y II aisladas unilaterales o bilaterales. b) Potenciales evocados somatosensoriales de corta latencia por estimulacin del nervio mediano: Ausencia de P15, N20, P25 y potenciales corticales ms tardos en la derivacin cefalo- ceflica. Presencia de los componentes P9, P13, Nm (Nm es la derivacin cefalo - no ceflica) y presencia del potencial de Erb. c) Potenciales evocados y electrorretinografa con persistencia de actividad retiniana y ausencia de potenciales evocados visuales corticales .

Certificacin de la muerte enceflica.

El diagnstico de muerte enceflica en pacientes sin destruccin mecnica del encfalo deber ser realizado al unsono por tres especialistas debidamente calificados, designados por la direccin del hospital, en cada una de las evaluaciones, y por dos especialistas con las mismas especificaciones en pacientes con alteracin estructural primaria enceflica. Se realizo una planilla para la recogida secuencial de los datos durante las evaluaciones del paciente (ver anexo).
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Bibliografia

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Anexo

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE MUERTE ENCEFALICA

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(Planilla para la recoleccin secuencial de datos)

Nombre/paciente:_________________________________________________ H.C.__________ Edad___________ Sexo_____________ Diagnstico:_____________________________________________________ Fundamentacin diagnstica:______________________________________ _________________________________________________________________ Primera evaluacin: Fecha:___________ Hora:_______________ Segunda evaluacin: Fecha:___________ Hora:_______________ (Transcurridas dos horas o ms despus de la primera evaluacin) Evaluacin Clnica Primera Segunda A. Coma sin ningn tipo de respuesta. S__ No__ S__ No__ B. Formas reversibles de coma descartadas: Hipotermia (temperatura rectal < 33oC) S__ No__ S__ No__ *Temperatura rectal _________ _________ Intoxicaciones exgenas (incluido etanol) S__ No__ S__ No__ Comas endocrino metablicos S__ No__ S__ No__ Uso de anestsicos S__ No__ S__ No__ Uso de neuroparalizantes S__ No__ S__ No__ Shock S__ No__ S__ No__ *Tensin arterial _________ _________ Comas postanxicos S__ No__ S__ No__ C. Ausencia de reflejos ceflicos: Reflejo pupilar a la luz ausente S__ No__ S__ No__ Reflejo corneal ausente S__ No__ S__ No__ Reflejo oculocefalogiro ausente S__ No__ S__ No__
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Reflejo oculovestibular ausente (20 ml) S__ No__ S__ No__ Reflejo nauseoso ausente (expl.con sonda) S__ No__ S__ No__ Reflejo tusgeno ausente (expl.con sonda) S__ No__ S__ No__ D. Prueba de atropina negativa (frecuencia cardiaca que no aumenta ms de 5/min. en los 10 min. posteriores a 2 mg de atropina). S__ No__ S__ No__ Primera Evaluacin FC basal:_____ FC 5 min:_____ FC 10 min:_____ Segunda Evaluacin FC basal:_____ FC 5 min:_____ FC 10 min:_____ E. Apnea mantenida 15 min. o hasta que paCO2 sea > 60 mm Hg (slo se explora si se han cumplido el resto de los criterios). S__ No__ S__ No__ F. Pruebas obligatorias en comas sin destruccin mecnica del encfalo: a) EEG (realizados no menos de 12 hrs. despus de haber cesado la causa que motiv el coma): EEG 1 Fecha:___________ Hora:___________ SEC: S__ No__ EEG 2 Fecha:___________ Hora:___________ SEC: S__ No__ b) Panangiografa cerebral o TAC contrastada: ausencia de circulacin intracraneal S__ No__ c) Potenciales evocados multimodales y ERG (alternativa en lugar de exmenes radiolgicos): PEATC plano bilateral, onda I aislada unilateral o bilateral, ondas I y II aisladas unilaterales o bilaterales. S__ No__ PES (presencia del potencial de Erb, P9 y N9, P13 y N13, ausencia de potenciales P15, N20, P25 y de los ms tardos S__ No__ PEV y ERG (persistencia de actividad retiniana y ausencia de potenciales evocados visuales corticales). S__ No__

Nota: Cuando en la exploracin secuencial alguno de los criterios no se cumple, sta se detiene. Si en el criterio B alguna de las respuestas es dudosa, en pacientes con destruccin
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mecnica enceflica, la aplicacin del criterio F permite continuar la secuencia. Si se cumplen todos los criterios ABCDE y se demuestra ausencia de circulacin intracraneal, no es necesaria la segunda evaluacin.

Observaciones:___________________________________________________ _________________________________________________________________

Primer Examen:

Dr.._______________________________________ Firma:_______________ Dr._______________________________________ Firma:_______________ Dr._______________________________________ Firma:_______________

Segundo Examen:

Se diagnostica la muerte enceflica. S__ No__ Dr._______________________________________ Firma:_______________ Dr._______________________________________ Firma:_______________ Dr._______________________________________ Firma:_______________

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