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MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN INTEGRAL

(PRCTICAS)

GUSTAVO .

MEDICINA FISICA Y REHABILITACION INTEGRAL (prcticas)

ndice
Bloque I ..................................................... 1
Tema 1: Introduccin. ............................................ 8
Principales alteraciones presentes en el paciente con dao cerebral adquirido: ........................................................... 8 Alteraciones fsicas: .............................................. 8 Alteraciones de la comunicacin: .................................. 15 Alteraciones psicolgicas y conductuales: ......................... 17 Alteraciones cognitivas: .......................................... 17 Alteraciones ejecutivas funcionales: .............................. 17 Modelo de valoracin: ............................................... 18 Modelo: ........................................................... 18 Sinergias en las extremidades: ...................................... 23 Extremidad superior: .............................................. 23 Extremidad inferior: .............................................. 24 Influencia de la actividad refleja postural anormal en el paciente con dao cerebral: ...................................................... 25 Respuesta tnica laberntica: ..................................... 25 Respuesta tnica simtrica del cuello: ............................ 26 Respuesta tnica asimtrica del cuello: ........................... 26 Respuesta de sostn positiva: ..................................... 27 Reflejo extensor cruzado: ......................................... 28 Reflejo de grasping: ............................................ 29 Qu es el concepto Bobath y cmo ha evolucionado: ................... 29

Tema 2: Principios de evaluacin de personas adultas con dao cerebral. ....................................................... 32


Introduccin: ....................................................... 32 Movimiento normal: ................................................ 32 Mecanismo de control postural normal: ............................. 32 Puntos clave control: ............................................. 34 Fisioterapia en lesiones cerebrales del adulto: ..................... 35 Sistema corticoespinal: ........................................... 36 Sistema rubroespinal: ............................................. 36 Sistema reticuloespinal: .......................................... 36 Sistema vestibular: ............................................... 37 Cerebelo: ......................................................... 37 Valoracin: ......................................................... 38 Observacin: ...................................................... 38 Palpacin: ........................................................ 39 Valoracin dinmica: .............................................. 41

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MEDICINA FISICA Y REHABILITACION INTEGRAL (prcticas) Tema 3: Principios de tratamiento de personas adultas con dao cerebral. ....................................................... 44
Actividades para conseguir la sedestacin recta: .................... 44 Incluir PCC en la base de apoyo: .................................. 44 Alineacin del fmur: ............................................. 44 Conseguir enderezamiento axial selectivo de tronco: ............... 45 Movilizaciones de tronco: ......................................... 45 Paso de sedestacin a decbito supino: .............................. 46 Actividades especficas en decbito supino: ......................... 47 Movilizaciones especficas del msculo recto femoral: ............. 47 Tcnica inhibitoria del tono de la musculatura paravertebral: ..... 47 Aumento del tono de la musculatura gltea: ........................ 48 Activacin de los multfidos: ..................................... 49 Paso de decbito supino a sedestacin: .............................. 49 Actividades previas a la bipedestacin: ............................. 50 Trabajo del pie: .................................................. 50 Traslado del peso hacia los pies: ................................. 51 Paso de sedestacin a bipedestacin: ................................ 51 Paso de bipedestacin a sedestacin: ................................ 51 Actividades para la marcha: ......................................... 52 Fase de carga: .................................................... 52 Fase de oscilacin: ............................................... 54

Tema 4: Ejercicio teraputico cognoscitivo (ETC). Concepto Perfetti. ....................................................... 55


Introduccin: ....................................................... 55 Resumen: .......................................................... 55 Teora cognitiva: ................................................. 55 Lema: ............................................................. 56 Base neurofisiolgica: .............................................. 56 Clasificacin de los ejercicios: .................................... 58 ETC en sedestacin: ................................................. 60 Ejercicios de control de tronco: .................................. 60 Ejercicios de control de la pelvis: ............................... 61 Trabajo de miembros superiores: ................................... 62 Trabajo de miembros inferiores: ................................... 68

Bloque II ................................................... 69
Tema 5: Facilitacin del movimiento normal. ..................... 69
Introduccin: ..................................................... 69 Enderezamiento de cabeza y cintura escapular: ....................... 69

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Volteo (desde miembros superiores): ................................. 70 Paso de decbito prono a decbito supino: ......................... 70 Paso de decbito supino a decbito prono: ......................... 70 Paso de decbito prono a sedestacin larga: ......................... 70 Paso de sedestacin larga a cuadrupedia: ............................ 71 Paso de decbito prono a cuadrupedia: ............................... 71 Paso de rodillas a semiarrodillado (caballero sirviente): ........... 72 Paso de semiarrodillado a bipedestacin: ............................ 72 Marcha: ............................................................. 73

Tema 6: Parlisis cerebral: Concepto Bobath. .................... 74


Definicin: ......................................................... 74 Problemas: .......................................................... 74 Generales: ........................................................ 74 Asociados: ........................................................ 74 Clasificacin: ...................................................... 74 Segn la calidad del tono: ........................................ 74 Segn la distribucin del tono anormal: ........................... 75 Segn el grado de afectacin del tono: ............................ 75 Bases del Concepto Bobath: .......................................... 75 Premisas fundamentales: ........................................... 76 Valoracin: ......................................................... 76 Tipos: ............................................................ 77 Esquema de valoracin: ............................................ 77 Recogida de datos: ................................................ 78 Valoracin fisioterpica: ......................................... 79 Plan de tratamiento de una tetraparesia espstica: .................. 81 Actividades en decbito supino: ................................... 82 Actividades en decbito prono: .................................... 83 Actividades en sedestacin estable: ............................... 85 Actividades en sedestacin inestable: ............................. 86 Actividades en pelota: ............................................ 87 Tcnicas de estimulacin tctil y propioceptiva: .................... 89 Objetivos: ........................................................ 89 Tcnicas: ......................................................... 89 Plan de tratamiento en atetosis: .................................... 90 Objetivos: ........................................................ 90 Principios de tratamiento: ........................................ 90 Actividades en decbito supino: ................................... 90 Actividades en decbito prono: .................................... 91 Actividades en sedestacin: ....................................... 92 Actividades en bipedestacin: ..................................... 93

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Marcha: ........................................................... 93 Plan de tratamiento en ataxia: ...................................... 93 Objetivos: ........................................................ 93 Actividades en decbito supino: ................................... 94 Actividades en decbito prono: .................................... 94 Actividades en sedestacin: ....................................... 94 Actividades arrodillado: .......................................... 95 Actividades en bipedestacin: ..................................... 96 Marcha: ........................................................... 96

Tema 7: Principio Vojta. ........................................ 98


Introduccin: ....................................................... 98 Diagnstico de las alteraciones motoras centrales: ................ 98 Terapia de la locomocin refleja: ................................. 98 Reptacin refleja: ................................................. 100 Posicin de partida: ............................................. 100 Puntos: .......................................................... 100 Respuesta motora ideal: .......................................... 102 Volteo reflejo: .................................................... 104 1 fase: ......................................................... 104 2 fase: ......................................................... 105

Bloque III ................................................. 108


Tema 8: Lesionados medulares. .................................. 108
Definicin: ...................................................... 108 Etiologa: ....................................................... 108 Clasificacin: ................................................... 108 Tipos: ........................................................... 108 Clnica: ......................................................... 108 Fases: ........................................................... 109 Pronstico: ...................................................... 109 Objetivos del tratamiento fisioterpico: ......................... 109 Valoracin neurolgica del lesionado medular: ...................... 110 Lesiones cervicales: ............................................. 110 Lesiones dorsales: ............................................... 111 Lesiones lumbares: ............................................... 111 Lesiones sacras: ................................................. 112 Tratamiento: ....................................................... 112 Fase aguda: ........................................................ 112 Tratamiento postural: ............................................ 112 Movilizaciones: .................................................. 114 Elongaciones musculares. ......................................... 114 Potenciacin de la musculatura residual. ......................... 114

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Fase de recuperacin activa: ....................................... 114 Fase de adaptacin al ortostatismo: .............................. 114 Fase de colchoneta: .............................................. 114 Actividades para disminuir la espasticidad: ...................... 115 Actividades para el mantenimiento del recorrido articular: ....... 115 Actividades para el fortalecimiento muscular: .................... 116 Transferencias (automovilizaciones): ............................. 121 Fase de transferencias: .......................................... 122 Fase de bipedestacin: ........................................... 124 Fase de marcha: .................................................. 126

Tema 9: Fisioterapia respiratoria. ............................. 129


Objetivos: ....................................................... 129 Indicaciones: .................................................... 130 Contraindicaciones: .............................................. 130 Valoracin del paciente respiratorio: .............................. 131 Historia clnica: ................................................ 131 Examen fsico: ................................................... 131 Reeducacin del sincronismo: ....................................... 134 Ejercicio respiratorio fundamental: .............................. 134 Ejercicio de reeducacin del sincronismo: ........................ 135 Reeducacin diafragmtica: ....................................... 135 Reeducacin costal: .............................................. 137 Liberacin de adherencias pleuro-diafragmticas: ................. 140 Tcnicas de movilizacin y evacuacin de secreciones: .............. 141 Drenaje postural: ................................................ 141 Tcnicas manuales accesorias: .................................... 143 Tos: ............................................................. 143 TEF (Tcnica de Espiracin Forzada): ............................. 144

Tema 10: Cardiologa. .......................................... 146


Pulso: ............................................................. 146 Factores que lo modifican: ....................................... 146 Caractersticas: ................................................. 146 Toma: ............................................................ 147 Auscultacin: ...................................................... 147 reas: ........................................................... 147

Tema 11: Fisioterapia en el embarazo. .......................... 148


Recuerdo anatmico: ................................................ 148 Msculos del suelo plvico: ...................................... 148 Modificaciones durante el embarazo: ................................ 149 Desarrollo del embrin: ............................................ 150

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Pruebas: ........................................................... 151 Ecografa: ....................................................... 151 Anlisis de sangre: .............................................. 151 Puncin amnitica: ............................................... 151 Estudio del ritmo cardiaco fetal: ................................ 152 Radiopelvimetra: ................................................ 152 Fisioterapia prenatal: ............................................. 152 Aspectos a tener en cuenta: ...................................... 152 Objetivos: ....................................................... 153 Importancia de la musculatura abdominal: ......................... 153 Respiracin: ..................................................... 154 Relajacin: ...................................................... 155 Fisioterapia posparto: ............................................. 156 Objetivos: ....................................................... 156 Valoracin: ...................................................... 157 Ejercicios: ...................................................... 157 Ejercicios de preparacin al parto: ................................ 158 Embarazo: ........................................................ 158 Puerperio: ....................................................... 171 Parto: ............................................................. 179 Resumen de las respiraciones: .................................... 179

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Bloque I Tema 1: Introduccin.


Principales alteraciones presentes en el paciente con dao cerebral adquirido:
Con fines pedaggicos, podramos agrupar las principales manifestaciones de la patologa en el paciente, de la siguiente manera: Alteraciones fsicas: de la motilidad voluntaria, de la sensibilidad. Alteraciones cognitivas: memoria, lenguaje, atencin, Alteraciones emocionales: ansiedad, depresin, bajo nivel de autoestima, labilidad emocional, irritabilidad, Alteraciones comportamentales: agresividad verbal y fsica, inhibicin / desinhibicin, infantilismo, Alteraciones funcionales: derivadas principalmente de las fsicas y cognitivas. Aseo, vestido, control de esfnteres, Alteraciones del control ejecutivo: apraxias ejecutivas. Alteraciones sociales y familiares: derivadas de todas las anteriores.

Alteraciones fsicas:
Alteracin del tono:
Ser muy importante la observacin de la distribucin anormal y normal del tono, as como su valoracin cuantitativa y cualitativa en relacin a la movilidad pasiva que desarrollamos en las distintas articulaciones del paciente. No slo tenemos que observar las alteraciones del tono, debemos sentir el aumento o la disminucin del tono muscular. Igualmente ser de gran inters el valorar aquellos factores que contribuyan a la modificacin, aumentando o disminuyendo, de dicho tono.

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Tras la lesin cerebral es muy frecuente que el tono sea bajo o muy bajo, y que a medida que se supera la fase aguda se pueda observar un incremento del mismo en ciertos grupos musculares, y especialmente en aquellos grupos con mayor tono de base, como lo son los grupos que actan frente a la gravedad: extensores de rodilla, flexores plantares de pie, flexores de codo, erectores de tronco,

Hipotona:
En primer lugar debemos diferenciar el concepto de flacidez e hipotona que en muchas ocasiones se confunden y utilizan como sinnimos: Flacidez (atona): es el resultado de una lesin de la neurona motora inferior. Se traduce en una parlisis muscular en la que los msculos afectados se muestran dbiles y atrficos, en mayor o menor cuanta, dependiendo del grado de afectacin. Por tanto, existe imposibilidad de participacin normal en las sinergias necesarias para realizar el movimiento. La gravedad del proceso depender del grupo muscular afectado y del grado de afectacin. En tales msculos no existe actividad refleja (arreflexia) o est disminuida (hiporreflexia). Hipotona: se produce cuando hay una alteracin de ciertas reas del sistema extrapiramidal, cuya accin excitatoria est muy disminuida sobre el sistema piramidal. Por lo tanto, hablamos de afectacin de la neurona motora superior. La hipotona nunca afecta a msculos de forma aislada, tal y como es frecuente que pueda suceder en el caso de la flacidez por afectacin de la neurona motora inferior. Por lo tanto, la hipotona se traduce en una falta de preparacin de la musculatura para la accin. Cuando existe: El tono est demasiado bajo para poder realizar de forma adecuada el movimiento. No existe resistencia al movimiento pasivo, a no ser que existan deformidades establecidas.
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Existen grandes dificultades para el mantenimiento postural de las extremidades contra gravedad.

No hay suficiente estabilidad proximal para poder realizar el movimiento a nivel distal. Los movimientos (cuando son posibles) son lentos en su comienzo y, una vez iniciados, de naturaleza inestable, mal controlados y con propensin a superar el objetivo y a mostrar temblor intencional.

Ataxia:
En ocasiones junto con la hipotona de base suele mostrarse otra alteracin del tono que denominamos ataxia. En las ataxias se combina el tono bajo de base junto con la disinergia en el movimiento. Disinergia: prdida de la fluidez en la ejecucin de un movimiento. Se altera el equilibrio de la actividad. Los msculos no pueden trabajar como una unidad funcional (sinergia) y surgen movimientos de apariencia espasmdica. Se dificulta tanto el principio como el final del movimiento, que es dismtrico. Tambin afecta al habla, haciendo que esta sea entrecortada: habla escandida. Dismetra: dificultad para evaluar y lograr la magnitud o rango correctos de movimiento. Cuando las vas exteroceptivas y propioceptivas de la sensibilidad se ven muy afectadas, el SNC no percibe la informacin por va aferente y por lo tanto la eferencia no se produce de manera adecuada, ya que el cerebelo no puede realizar en relacin con las vas extrapiramidales los ajustes posturales necesarios. Es muy frecuente que las ataxias se acompaen de nistagmo palpebral (disinergia ocular) y alteraciones vestibulares.

Atetosis:
El tono de base es bajo y adems existe una fluctuacin en el nivel de fijacin postural. La condicin empeora con excitacin y tensin emocional.

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La fluctuacin del tono que produce tal desajuste postural principalmente se debe a alteraciones en los ganglios basales, y en especial en el putamen. Los sntomas empeoran con la actividad voluntaria.

Hipertona:
Al hablar de hipertona nos referimos al tono demasiado elevado que produce excesiva estabilidad e incluso llega a fijar estructuras articulares dificultando completamente el movimiento. Los grandes grupos en los que se manifiesta la hipertona son: Espasticidad: Si es frecuente, que en la etapa inicial tras producirse el dao cerebral, exista una hipotona severa que dificulta el movimiento, suele observarse en la mayora de los pacientes, una evolucin, de dicho dficit en el tono, hacia un incremento excesivo en el mismo, llegando a una situacin estable de hipertona, en concreto de espasticidad. Son tan variadas las manifestaciones de la espasticidad, y en ocasiones tan severas, que no es extrao hablar de sndrome espstico para referirnos a todas aquellas alteraciones que acompaan al aumento excesivo del tono y que se traducen no solo en un dficit de movimiento sino en problemas de deglucin, grandes problemas articulares por la excesiva fijacin, patrones globales de movimiento cuando estos se pueden producir, La espasticidad se debe a la liberacin de ciertos reflejos tnicos consecuencia de una clara alteracin en el mecanismo reflejo postural que consideramos normal. La liberacin de respuestas motoras integradas en niveles inferiores tales como: tronco cerebral, mesencfalo, ganglios basales, cerebelo, sin la necesaria modulacin cortical conduce a dicha actividad postural anormal. Las modalidades liberadas anormalmente son tpicas y estereotipadas, y conllevan ciertos patrones de movimiento muy concretos y que bajo el mismo estmulo se repiten (Sndrome Espstico).
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Rigidez: El sistema fusimotor est excesivamente activo, por lo tanto se ve muy incrementada la sensibilidad de los receptores de estiramiento. En la rigidez los msculos responden al estiramiento lento con resistencia constante, sin tensin o relajacin particular. Esto se traduce en el efecto conocido como rueda dentada o rigidez en cao de plomo. El paciente con rigidez tiene tendencia a la flexin. No tienen rotacin axial y esto interfiere seriamente en las reacciones de equilibrio. Se produce un movimiento lento y con resistencia constante frente al estiramiento.

Movimientos coreiformes:
Alteracin de los ganglios basales. Fluctuacin del tono con movimientos involuntarios en cara y miembros (ms rpidos que en la atetosis y que empeoran con el movimiento voluntario). Es frecuente que se unan atetosis y corea.

Balismo:
Movimientos violentos de lanzamiento que incluso pueden llegar a desequilibrar al paciente. Se produce por lesin que afecta a la regin subtalmica. Cuando afectan a un hemicuerpo se denominan hemibalismo.

Distonas:
Se caracteriza por un incremento del tono que antagoniza con cualquier intento de movimiento. Las manifestaciones pueden ser desde imposibilidad pasajera de realizar movimiento (ej: apertura de los ojos en el blefaroespasmo hasta deformidad en torsin que llega a posturas grotescas en una o varias partes del cuerpo).

Alteraciones de la sensibilidad:
La sensibilidad se ve afectada en distintos grados y en sus diversos tipos en relacin con la zona lesional.

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Segn la magnitud del proceso podemos pronosticar una evolucin ms o menos favorable en el paciente. Es decir, cuanto ms severa es la afectacin de la sensibilidad mayor dficit en la capacidad de funcin motora encontramos. Las alteraciones sensitivas que encontramos afectan a: Sensibilidad exteroceptiva (superficial): tctil. Sensibilidad para el dolor y la temperatura. Sensibilidad propioceptiva (artrocintica): entre todas ellas, por su relacin intrnseca con el movimiento, destacamos la importancia de la sensibilidad propioceptiva (profunda) en el paciente. La sensibilidad propioceptiva es la que informa al SNC sobre el sentido de la posicin y el movimiento. Esto es, la relacin que existe entre los distintos segmentos corporales y la relacin de estos con la gravedad. Las sensaciones propioceptivas conducidas por la columna dorsal de la mdula espinal son: Sensacin de posicin. Sensacin de movimiento de las articulaciones y del cuerpo en conjunto. Sensacin de vibracin. Sensacin de presin. Las sensaciones discriminativas ntimamente vinculadas a los receptores mecnicos y a las vas de la columna dorsal son: Textura de las cosas. Localizacin de un punto que ha sido estimulado. Discriminacin de dos puntos que han sido estimulados. Sensacin de peso. Reconocimiento de los nmeros o de las letras escritas sobre la piel. La severa alteracin de la sensibilidad propioceptiva va a traducirse en una alteracin motora, porque la alteracin respecto al reconocimiento de la posicin y al movimiento en s limita profundamente el mismo.
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Con carcter general, y en estrecha relacin con las alteraciones de la sensibilidad anteriormente mencionadas, podemos reconocer alteraciones sensitivomotoras en el paciente que dificultarn su propio reconocimiento y la relacin de s mismo con el entorno. Estas alteraciones son: Perturbacin de la imagen corporal: falta de reconocimiento de las distintas regiones corporales. Perturbacin del esquema corporal: incapacidad para reconocer la situacin de las distintas regiones corporales cuando estas cambian de posicin en el espacio. Trastorno de la orientacin espacial: se encuentran dificultades para diferenciar derecha/izquierda, delante/detrs, medial/lateral. Dificultad para manipular objetos ya que la relacin de ellos con el espacio est distorsionada. La heminegligencia se puede considerar como un sndrome, por la afectacin global que conlleva, y en el mismo, la falta de reconocimiento por parte del paciente de su hemicuerpo pljico se debe a la alteracin global de la sensibilidad tanto superficial como profunda, as como a un severo dficit atencional que postul Mesulam en 1990. Tal modelo describe cmo el hemisferio derecho est mucho ms especializado en el desarrollo visuoespacial y adems su campo atencional es derecho-izquierdo, mientras que el hemisferio izquierdo proporciona campo atencional derecho. Por tanto, es lgico, que ante una lesin del hemisferio derecho se afecte el hemicuerpo izquierdo, en el que se manifiesta de forma predominante la heminegligencia, y que junto con las alteraciones fsicas, se produzca un gran dficit atencional que puede llegar al extremo del sndrome de extincin.

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Dicho sndrome consiste en que al presentarle al paciente un objeto en la lnea media lo elimina en la parte que se percibe dentro del hemicampo izquierdo. Por ltimo en relacin a la sensibilidad asociativa (gnosia) tendremos que diferenciar la alteracin sensitiva que se produce dentro de las vas primarias que llegan al rea somatoestsica primaria de las alteraciones debidas a una lesin del rea de asociacin. As deberemos diferenciar entre trminos como: Astatognosia: prdida de la estatognosia (sentido de la posicin). Asterognosia: prdida de la esterognosia (sentido de la forma). Atopognosia: prdida de la topognosia (sentido de la posicin cutnea). Agrafognosia: prdida de la grafognosia (sentido del grafismo). Anosognosia: prdida de la nosognosia (capacidad de reconocer la enfermedad y los dficits que implica).

Alteraciones de la inervacin recproca:


Se altera la correcta relacin agonista/antagonista, as como la existente entre ambos hemicuerpos, entre extremidades superiores e inferiores, en distintas porciones de un mismo msculo,

Alteraciones de las reacciones de balance:


Disminucin en las reacciones de balance: especialmente en las de equilibrio, enderezamiento y apoyo en los distintos postural sets. Las alteraciones fsicas anteriormente mencionadas se traducen en la prdida del movimiento selectivo y por tanto de la funcin.

Alteraciones de la comunicacin:
Es muy frecuente que el paciente presente alteraciones de la comunicacin en relacin a: Habla. Escritura. Comprensin de gestos.
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Lectura. Audicin. Reconocimiento y capacidad de abstraccin e integracin significativa de smbolos.

Terminologa:
Afasia: trastorno, por prdida, deterioro o disminucin, de la capacidad comunicativa previamente poseda, afectando de forma especfica a los aspectos codificativos y/o decodificativos del lenguaje, debido a una lesin del SNC cuya etiologa puede ser variada. Agnosia: prdida de la habilidad para procesar o comprender el significado de la informacin sensorial, a pesar de no estar alterada la capacidad de recibir dicha informacin. Agrafia: prdida de la capacidad de expresarse por escrito a causa de una lesin cerebral. Presenta tantas formas como tipos afsicos. Alexia: prdida de la capacidad lectora a causa de una lesin cerebral. Presenta tantos tipos como tipos afsicos. Anartria: incapacidad para articular como consecuencia de una lesin en el SNC o perifrico. Apraxia: prdida o dificultad para ejecutar voluntariamente patrones motores complejos en ausencia de dficit motor, sensitivo o intelectual, producida por lesin en el SNC. Se trata de una inhabilidad de programacin motora con los sistemas perifricos intactos. Disartria: trastorno motor del habla debido a lesin en el SNC o SNP. Disgrafa: trastorno que afecta a la motricidad grfica. Disprosodia: trastorno expresivo que afecta a la entonacin. Ecolalia: repeticin inmediata o diferida de palabras o mensajes de forma estereotipada descontextualizada. En general es un indicio de falta de comprensin, frecuente en autistas.
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Alteraciones psicolgicas y conductuales:


Son muchas las alteraciones emocionales que puede presentar el paciente, entre las principales podemos mencionar: labilidad emocional, depresin, falta de motivacin, hiperactividad, Junto a dichos problemas pueden existir otros de conducta, tales como: agresividad, precipitacin, desinhibicin, infantilismo, Estas alteraciones dificultan el proceso de rehabilitacin, ya que inciden directamente en el tono, la disposicin del paciente para el tratamiento, Ser el psiquiatra y el neuropsiclogo los encargados del tratamiento de tales alteraciones.

Alteraciones cognitivas:
En relacin a los procesos cognitivos superiores: Alteraciones de memoria. Alteraciones de atencin. Alteraciones del conocimiento procedimental. Trastornos ejecutivos.

Alteraciones ejecutivas funcionales:


El paciente pierde la capacidad funcional que le permite estar integrado en el entorno con el que interacta. Todas las alteraciones anteriormente mencionadas influyen en el entorno familiar, social y vocacional del paciente. Ser pues necesaria la correcta valoracin individualizada del paciente en el seno del equipo multidisciplinar, para poder llegar al conocimiento profundo de todas las alteraciones anteriormente mencionadas y as la posibilidad de desarrollar un tratamiento adecuado en relacin a unos objetivos propuestos a corto, medio y largo plazo.

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Modelo de valoracin:
Toda aproximacin a un modelo de valoracin del paciente con dao cerebral adquirido ha de orientarnos hacia el reconocimiento de las causas que desvan al mismo de la postura y del movimiento normales.

Modelo:
Nombre del fisioterapeuta. Recogida de datos:
Nombre y apellidos. Edad. Profesin. Centro de procedencia. Historia clnica. Situacin familiar. Fecha de ingreso y diagnstico. Antecedentes.

Valoracin multidisciplinar. Valoracin fisioterpica:


Diagnstico neurolgico de la lesin. Fecha de la valoracin. Estado general en el momento de la valoracin: Comportamiento y aspecto general. Forma de hablar y lenguaje. Si es colaborador o no. Carcter y respuestas afectivas. Locomocin.

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Valoracin fsica:
Antes de afrontar la valoracin fsica hemos de tener en cuenta que todo lo que a continuacin se describe se debera agrupar en cuatro grandes titulares: Cabeza. Tronco. Extremidades superiores. Extremidades inferiores. Igualmente en toda la valoracin se debe recoger lo que es capaz de realizar el paciente (capacidad funcional) y la relacin que los distintos componentes neuromusculares guardan en la realizacin de dicha funcin expresando donde estn las principales desviaciones en la actuacin.

Sensibilidad:
Se debe realizar antes una valoracin de la piel. Valoracin de la sensibilidad superficial (exteroceptiva): Sensaciones tctiles: se realiza con un algodn. Hiperestesias. Hipoestesias. Parestesias. Disestesias.

Sensaciones de dolor y temperatura: se realiza con agujas y tubos de ensayo, con agua fra y caliente. Analgesia: no se puede percibir el dolor. Hipoalgesia: la sensibilidad dolorosa est disminuida. Hiperalgesia: la sensibilidad dolorosa est exagerada.

Es importante que el paciente explique las caractersticas del dolor, si es diurno/nocturno, mecnico, punzante, Se empieza a valorar por las zonas ms sensibles.

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Las alteraciones pueden ser: Severas. Moderadas. Ligeras.

Valoracin de la sensibilidad propioceptiva: Valoracin de la sensacin de posicin: Se pide al paciente que diferencie la posicin de sus dedos al colocarlos en distintas posiciones, cogiendo para ello el 3er y 4 dedo por tener menos sensibilidad. Prueba de Romberg: en bipedestacin, hacer desequilibrios con los ojos abiertos y despus con los ojos cerrados; si se cae con los ojos cerrados tiene alterada la propiocepcin. Valoracin de la vibracin: se realiza mediante un diapasn colocado en prominencias seas. Valoracin del movimiento: se pide al paciente que mueva el miembro sano del mismo modo que nosotros movemos su miembro pljico. Valoracin de la presin: sobretodo a nivel de manos, pies y abdomen. Sensaciones discriminativas ntimamente vinculadas a los receptores mecnicos y a las vas de la columna dorsal: Textura de las cosas. Localizacin de un punto que ya ha sido tocado. Discriminacin entre dos puntos que han sido estimulados. Sensacin de peso. Reconocimiento de los nmeros o de las letras escritas sobre la piel.

Valoracin del tono y motilidad:


Estado general de la motilidad del paciente en relacin a las alteraciones que la patologa produce en el mecanismo de control postural normal.

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Observacin /palpacin. Movilidad pasiva: por medio del placing, capacidad de sostener un miembro contra la gravedad. Tono muscular: Normotono. Hipertona: rigidez / espasticidad. Hipotona: se produce por lesin de la neurona motora superior. Es ms generalizada. Flacidez (atona): se produce por lesin de la neurona motora inferior. Es ms localizada. Ncleos principales de manifestacin de las alteraciones del tono. Descripcin del rango articular pasivo si el grado de hipertona lo permite.

Movilidad activa voluntaria: descripcin cualitativa y cuantitativa del movimiento. Capacidad de movimiento. Actividad refleja postural anormal. Alteraciones del tono durante el movimiento. Sinergias. Balance articular y muscular.

Valoracin de la mano: Evaluacin de la sensibilidad y la movilidad pasiva y activa. Funcionalidad de la mano. Prensin de conjunto. Prensin de gancho. Prensin palmar (bolgrafo). Prensin lateral (carta).
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Prensin cilndrica (vaso). Prensin esfrica (pelota). Anlisis de movimiento en mueca y mano. Pinza fina.

Valoracin del pie: Evaluacin de la sensibilidad y la motilidad pasiva y activa. Sensibilidad: reflejo cutneo plantar. Actitud postural y valoracin del tono: Equino-varo / equino-valgo. Reductible / no reductible.

Descripcin exhaustiva de la capacidad motora del miembro inferior (en especial el pie).

Valoracin facial: Expresin facial. Alteraciones de la sensibilidad (boca, lengua,). Alteraciones de la motilidad (boca, lengua, deglucin).

Coordinacin motora:
Coordinacin esttica (equilibrio): maniobra de Romberg. Coordinacin dinmica: Maniobra dedo-nariz. Maniobra taln-rodilla. Maniobra dedo ndice a oreja contraria.

Valorar: Disinergia del movimiento: prdida en la fluidez. Temblor (distaxia). Dismetra. Discronometra. Movimientos involuntarios: hiperquinesias.
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Reacciones de balance:
Reacciones de equilibrio. Reacciones de enderezamiento. Reacciones de apoyo.

Locomocin:
En silla de ruedas. Bipedestacin con ayudas tcnicas. Sin ayudas. Incluye anlisis de marcha, actividades de traslado y locomocin voluntarias.

Resumen de la valoracin fsica. Problemas principales:


Creacin de una hiptesis de trabajo.

Objetivos y tratamiento:
A corto, medio y largo plazo.

Sinergias en las extremidades:


Extremidad superior:
Flexora:
Se puede apreciar cuando el paciente eleva su miembro superior, intenta mantener el mismo elevado, trata de llevar su mano a la boca, Escpula: se eleva y retrae. Hombro: se abduce y rota externamente (en ocasiones rota internamente). Codo: flexionado. Antebrazo: supinado (a veces pronado, si el hombro rota internamente). Mueca: en flexin palmar. Dedos: flexionados y aducidos. Pulgar: flexionado y aducido.

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Extensora:
Escpula: se protrae y desciende. Hombro: se aduce y rota internamente. Codo: en extensin. Antebrazo: en pronacin. Mueca: en flexin dorsal (en ocasiones en flexin palmar). Dedos: flexionados y aducidos. Pulgar: aducido en flexin. Debido a la espasticidad la mueca suele observarse en flexin.

Extremidad inferior:
Flexora:
Pelvis: elevada y retrada. Cadera: abducida, flexionada y rotada externamente. Rodilla: flexionada. Tobillo: en dorsiflexin y supinacin. Dedos: en dorsiflexin (en relacin con la predominancia espstica los dedos se observan en flexin plantar. Primer dedo: suele aparecer en extensin en relacin al signo de Babinski.

Extensora:
Pelvis: retrada y ligeramente descendida. Cadera: extendida, rotada internamente y aducida. Rodilla: en extensin. Tobillo: en flexin plantar. Dedos: en flexin plantar y aducidos. Primer dedo: Puede encontrarse en extensin en relacin al signo de Babinski.

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Influencia de la actividad refleja postural anormal en el paciente con dao cerebral:


Entre toda la actividad refleja anteriormente mencionada en el cuadro resumen cabra destacar las siguientes respuestas y sus consecuencias en el paciente adulto:

Respuesta tnica laberntica:


La respuesta aparece al modificar la postura de la cabeza en el espacio. Por lo tanto la podemos observar en los distintos postural sets. Se origina en los rganos otolticos del laberinto. Algunos de los efectos que produce en el paciente con patologa son: En decbito supino la cabeza empuja contra la superficie de apoyo, la extremidad inferior se extiende en un patrn global y la escpula se retrae. Al intento de volteo por parte del paciente, si este intenta extender la regin cervical el tono aumenta en la extremidad inferior con predominancia extensora y la escpula se retrae impidiendo totalmente el movimiento. Si por el contrario el paciente flexiona la regin cervical aumenta el tono flexor tanto en la extremidad inferior como superior y el movimiento queda bloqueado. Cuando el paciente permanece en sedestacin durante mucho tiempo, puede aparecer tendencia flexora de tronco y el paciente lleva la cabeza a flexin. Entonces en ciertas situaciones, para comer, o para recibir estmulos visuales extiende activamente la regin cervical incrementando el tono extensor en el miembro inferior y el pie empuja contra la superficie de apoyo en un patrn extensor total adquiriendo una posicin asimtrica en sedestacin.

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Respuesta tnica simtrica del cuello:


El reflejo tnico simtrico se produce cuando se elonga la musculatura cervical. Interacta con los reflejos labernticos. En el adulto este reflejo tiene como misin proveernos de enderezamiento, equilibrio y orientacin de la cabeza en el espacio. La respuesta consiste en: Si el cuello se extiende, aparece patrn extensor en miembros superiores y flexor en miembros inferiores. Si el cuello se flexiona, aparece patrn flexor en miembros superiores y extensor en miembros inferiores. La influencia en el paciente con hemiplejia es la siguiente: Cuando el paciente se encuentra en sedestacin en la silla de ruedas y flexiona la cabeza los miembros superiores adquieren el patrn flexor espstico y los miembros inferiores incrementan la tendencia espstica extensora. El paciente tiene gran dificultad en el paso de decbito lateral a sedestacin ya que cuando intenta flexionar la cabeza para iniciar el ascenso aumenta el patrn extensor en miembros inferiores bloqueando el movimiento. El paciente que mantiene la cabeza en flexin mientras camina y que fija la mirada en el suelo incrementa el patrn extensor en el miembro inferior, con lo cual es posible que la rodilla hiperextienda y que se dificulte la fase de oscilacin.

Respuesta tnica asimtrica del cuello:


El reflejo tnico asimtrico es una respuesta propioceptiva que se produce al generar elongacin en la musculatura y mover las articulaciones cervicales. Cuando la cabeza gira, aumenta el tono extensor en las extremidades hacia el lado que se gira la cabeza y el tono flexor de las extremidades del lado occipital.
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Los efectos patolgicos que tiene dicho reflejo en el paciente con dao cerebral son los que siguen: En sedestacin y cuando el paciente est en decbito supino, la cabeza suele estar girada hacia el lado no afecto por lo tanto el tono flexor se incrementa en el miembro superior pljico as como en el miembro inferior pljico, lo cual dificulta el que el paciente pueda adquirir de manera sencilla la bipedestacin. Podra incluso en los casos severos desarrollarse contractura en los flexores de rodilla del miembro inferior pljico. Cuando el paciente trata de extender el miembro superior pljico es frecuente que para reforzar la extensin del codo rote la cabeza fuertemente hacia el hemicuerpo partico. En ocasiones es imposible extender el codo sin rotar completamente la cabeza. Si el paciente trata de mantener la bipedestacin y no es suficiente el tono en el miembro inferior pljico puede ser necesario rotar la cabeza hacia el lado pljico para reforzar la extensin del miembro inferior.

Respuesta de sostn positiva:


La respuesta de empuje plantar se produce en relacin a un estmulo exteroceptivo a nivel de antepi, dedos y bveda anterior cuando el pie toca el suelo sin que el calcneo reciba carga alguna. Al estmulo exteroceptivo le sigue uno propioceptivo producido por el estiramiento de la musculatura intersea al recibir presin la bveda plantar anterior del pie. El reflejo produce un incremento del tono en toda la extremidad inferior generando cocontraccin que fija excesivamente las articulaciones de toda la extremidad inferior.

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Los efectos nocivos de tal reflejo son: Debido a la disposicin del pie del paciente hemipljico el antepi tiende a entrar en contacto en primer lugar con el suelo, lo que se traduce en un patrn de extensin total en el miembro inferior pljico, con rodilla en hiperextensin y elevacin del calcneo del suelo con tendencia del pie al equino. Todo ello dificulta la posibilidad de transferencia de carga hacia la extremidad pljica y la correcta realizacin de la fase de carga y oscilacin necesaria para la marcha. La posibilidad de realizar dorsiflexin de tobillo queda imposibilitada por el estmulo del fisioterapeuta en el antepi, ya que puede traducirse en un incremento del tono extensor en toda la extremidad.

Reflejo extensor cruzado:


Se considera al reflejo extensor cruzado como una respuesta espinal que causa el aumento del tono extensor en una extremidad mientras la otra queda flexionada. Los efectos de dicha respuesta en el paciente son: Cuando el paciente se encuentra en decbito supino sobre la cama y le pedimos que eleve la hemipelvis afecta con la rodilla en flexin, mientras la pljica se mantiene en extensin se produce un incremento en dicho patrn extensor y empuje de dicha extremidad. El paciente tiene posibilidad de mantener en bipedestacin ambos miembros inferiores en extensin e incluso puede realizar flexoextensin de manera independiente con la rodilla pljica, sin embargo al realizar la marcha, cuando el miembro inferior no pljico se flexiona en la fase de oscilacin bloquea en extensin el miembro pljico imposibilitando la misma.

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Reflejo de grasping:
Se produce tras el estmulo tctil y propioceptivo en la palma de la mano y los dedos, causando la respuesta en grasping de los dedos que se aducen y flexionan. Los efectos patolgicos de tal respuesta en el paciente son: Cualquier objeto situado en la palma de la mano del paciente tiende a incrementar el tono de la musculatura flexora de la mueca y de los dedos. Con incremento de la flexin de codo. Por lo tanto no se introducir nada en la palma de la mano del paciente salvo un separador de dedos que los mantenga en abduccin sin aumentar la espasticidad flexora. Jams se le solicitar al paciente en el que se est reactivando la actividad de la mano que presione una pelota de goma para incrementar la fuerza.

Qu es el concepto Bobath y cmo ha evolucionado:


El concepto Bobath es una forma de comprensin del paciente neurolgico que se convierte en una manera, concreta y precisa, de reconocer y tratar al paciente con dao cerebral ya bien sea adulto o nio con los matices que encontraremos en los procederes de tratamiento en ambos. El nacimiento y desarrollo del mtodo corri a cargo del matrimonio Bobath que desde 1943 iniciaron investigaciones serias sobre lo que suceda en el paciente con dao cerebral, y sobre las repercusiones que el tratamiento tena en el mismo. Karel (neurofisilogo) y Berta (fisioterapeuta) parecieron dar ejemplo con su unin, de la necesidad de desarrollar un mtodo de trabajo fundamentado cientficamente en una relacin estrecha entre los conocimientos neurofisiolgicos y otros ms empricos derivados de la observacin y tratamiento de los pacientes.

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En 1958 el matrimonio inici actividades docentes que tenan como objetivo la divulgacin de un concepto de trabajo fundamentado en un pilar esencial, que hoy sigue considerndose como el fundamento de cualquier reconocimiento / tratamiento de un paciente con dao cerebral. El paciente como individuo slo se entiende desde un punto de vista holstico. Siguiendo este principio llegamos a una manera de abordaje en la que no tiene cabida la fragmentacin sino el proceder conjunto de todo un equipo de profesionales que interpreten el sentido de la globalidad de la persona tras el dao cerebral, identificando todas las influencias premrbidas que afectarn al proceso patolgico, ya que desde el momento del nacimiento el individuo se somete a todo tipo de estmulos (internos y externos) que modificarn las conexiones neuronales fetales constituyendo a la persona al individuo. Por otro lado ser esencial el entendimiento del individuo en su dimensin familiar y social ya que estas sern determinantes durante todo el proceso rehabilitador y de cara a la posterior reintegracin social del paciente lo que no se acepta en la clula bsica de la sociedad (la familia) difcilmente se aceptar en su entramado complejo como globalidad. Desde los inicios muchos cambios han tenido lugar, sin embargo esa concepcin integral, global, holstica es la que sigue vigente hoy, con una mejora significativa. En los primeros momentos del desarrollo y divulgacin del concepto, la neurofisiologa no poda aportar luz a lo que ya los fisioterapeutas observaban y manejaban, es decir a los cambios tangibles que se producan en los pacientes al ser tratados. El conocimiento era en gran medida emprico y por lo tanto con una base cientfica en cierto sentido deficitaria. En el momento presente la neurofisiologa va muy por delante de la prctica fisioterpica, por lo tanto estamos obligados a aunar nuevamente y ms fuerte que nunca el conocimiento cientfico con los fundamentos prcticos de nuestro proceder. Slo as podremos demostrar y probar la eficacia de nuestro trabajo con el paciente.
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Ahora ms que nunca hemos de olvidar las absurdas divisiones que en muchas ocasiones se hace de la prctica fisioterpica. Tratar a un paciente con dao cerebral supone volver al concepto global, pero preciso, altamente preciso, en el que nuestra globalidad como fisioterapeutas, nuestro dominio global de los conocimientos, tambin se pone a prueba. El ser humano y sus principios bsicos de movimiento se fundamentan en una relacin concreta y precisa, muy precisa, de los componentes musculoesquelticos que lo componen bajo la modulacin del SNC. Cuando la modulacin falta seremos nosotros los que mediante una reorganizacin adecuada de las partes volvamos a remitir al SNC informaciones sobre como es la normalidad que se ha perdido, no en una parte sino en el todo. Ah est lo dificultoso y complejo del proceso: comprender una realidad es ms difcil que comprender una parte aislada de esa realidad.

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Tema 2: Principios de evaluacin de personas adultas con dao cerebral.


Introduccin:
Movimiento normal:
Respuesta adecuada y adaptada del SNC para conseguir un objetivo sensorio-motriz. La postura es la base del movimiento.

Caractersticas del movimiento:


Adaptado: segn el estmulo as es la respuesta. Econmico. Coordinado. Objetivo sensorio-motriz. Respuesta a un estmulo.

Tipos de movimiento:
Voluntario: consciente, ejecutado a nivel cortical, lento y como resultado de un aprendizaje. Automatizado: resultado de la repeticin de un movimiento voluntario, ms rpido y econmico. Automtico: reacciones posturales bsicas (que hacen posibles los movimientos), involuntario, no consciente.

Mecanismo de control postural normal:


Tono postural normal:
Es la base de todo movimiento. Es el estado de semitensin de un msculo vivo en reposo. Debe ser lo suficientemente alto para actuar contra gravedad y, a la vez, suficientemente bajo para permitir el movimiento.
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Factores condicionantes:
Gravedad. Base de apoyo: a mayor base menor tono, y viceversa. Velocidad de ejecucin: con cualquier alteracin de esta aumenta el tono. Funcin respecto a un objeto. Imagen del movimiento: conocimiento del mismo y su complicacin. Cambios de temperatura: las temperaturas extremas aumentan el tono. Factores psquicos / dolor. Postural set.

Inervacin recproca normal:


Es la modulacin entre la excitacin / inhibicin en el SNC para que se grade la actividad neuromuscular normal.

Tipos:
Entre hemicuerpos. Crneo-caudal. Prximo-distal. Intermuscular. Intramuscular.

Coordinacin normal del movimiento:


Deben existir las dos anteriores para que se pueda dar. Se lleva a cabo gracias a las reacciones de balance.

Reacciones de balance:
Reacciones posturales automticas, dinmicas, que se controlan a nivel subcortical, que actan en conjunto para mantener el equilibrio y el ajuste postural antes, durante y despus del movimiento. Equilibrio: su objetivo es mantener la posicin normal en el espacio respecto a la base de apoyo y a la gravedad.

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Enderezamiento: aparecen cuando las de equilibrio no son suficientes ya que hay un desplazamiento mayor del centro de gravedad.

Apoyo: aumento de la base de apoyo debido al gran desplazamiento del centro de gravedad. Son respuestas neuromotrices provocadas por cambios de la superficie de apoyo.

Puntos clave control:


Zonas de control en el cuerpo que influyen ms que otras en el tono postural para obtener reacciones de equilibrio o enderezamiento as como movimientos selectivos. Se caracterizan por tener un mayor nmero de receptores que influyen en la alineacin corporal global en base a gran informacin exteroceptiva y propioceptiva. Estn localizados guardando una relacin entre s, y dependiendo de esta relacin se va a determinar la tendencia flexora o extensora. Cabeza. Puntos clave proximales (PCProx.): Punto clave escapular (PCE). Punto clave plvico (PCP). Punto clave central (PCC).

Puntos clave distales (PCD): Manos: 1er dedo. Pies: 1er dedo.

Localizacin corporal:
Se realiza en sedestacin recta: con los pies (descalzos) totalmente apoyados, paralelos y con una separacin que permita tener las rodillas y las caderas alineadas, el trocnter por encima de los cndilos femorales, 2/3 de muslo apoyado y 1/3 libre, el tronco enderezado y alineado, la cabeza alineada y los brazos a lo largo del cuerpo.

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Punto clave escapular: situando los dedos ndices sobre la espina de la escpula (40) y la clavcula, donde se juntan los pulgares sobre el deltoides medio.

Punto clave central: situando los pulgares sobre D7-D8 y apndice xifoides, donde se juntan los dedos medios en una proyeccin lateral.

Punto clave plvico: situando los dedos ndices sobre la base del sacro (L5-S1) y espina iliaca anterosuperior, donde se juntan los pulgares sobre la cresta iliaca.

Relacin de los puntos clave en los diferentes postural set:


Postural set: posicin inicial para realizar patrones funcionales. Decbito supino: influencia extensora, con extremidades en abduccin y rotacin externa. Decbito prono: influencia flexora, con extremidades en aduccin y rotacin interna. PCC integrado. Sedestacin ligera: influencia flexora. Sedestacin recta: combinacin de patrones, flexor (cintura escapular) y extensor (pelvis). PCC equilibrado. Bipedestacin: combinacin de patrones. Cuando hay combinacin de patrones, y por tanto el punto clave central est equilibrado, hay mayor funcionalidad, ya que solo as se permite la rotacin. Para hacer la postura de decbito ms funcional se colocar una cua bajo la cintura escapular y la cabeza.

Fisioterapia en lesiones cerebrales del adulto:


Cuando la lesin es de origen isqumico, el tratamiento va encaminado a: Potenciar nuevas conexiones neuronales. Reactivar conexiones existentes. Producir factores de crecimiento.
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Cuando la lesin es de origen traumtico, el tratamiento va encaminado a: Inhibicin: ya que existe hiperactividad neuronal. Tratamiento postural. El tratamiento debe potenciar, a travs de la seleccin de vas adecuadas, la plasticidad, que es la capacidad del cerebro de aprender y reorganizar las conexiones sinpticas en base a estmulos adecuados. Los fisioterapeutas deben buscar la potenciacin de la capacidad reorganizativa en base a componentes normales del movimiento y adecuada conexin de componentes neuromusculares.

Sistema corticoespinal:
No es responsable de la capacidad motora voluntaria. Se ocupa de la actividad individual y fina de los dedos de la mano y el pie, de la expresin gestual de la boca, y de la velocidad y habilidad en cualquier movimiento corporal. Modula la actividad de los otros sistemas cerebrales en caso de una afectacin bilateral.

Sistema rubroespinal:
Se encarga somatosensorialmente de la parte superior del tronco, cintura escapular y miembros superiores, excepto mueca y dedos. Participa en la adquisicin de nuevas habilidades.

Sistema reticuloespinal:
Sensoriomotrizmente controla la regin inferior del tronco, pelvis, miembros inferiores excepto los pies, y estabilidad de la mueca. Sensitivamente participa en la modulacin de las aferencias sensitivas del dolor. Regula los mecanismos del sueo / vigilia. Visceralmente acta en el control cardiorrespiratorio. La funcin principal es la activacin del tono postural de base.

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Una lesin en este sistema provoca: Motivacin baja. Tono postural bajo. Prdida de control postural.

Sistema vestibular:
Es privilegiado por no tener conexiones motrices con la corteza. Se considera una va ntegra para actuar sobre el paciente, excepto en las lesiones cerebelosas. Campo receptivo: Otolitos labernticos. Sistema visual. Propioceptores entorno a la lnea media. Informaciones captadas por el pie. Es el principal generador de respuestas automticas de equilibrio y enderezamiento a travs de la activacin de la musculatura multfida, provocando enderezamiento de tronco desde el sacro al PCC.

Cerebelo:
Se encarga del equilibrio y control del movimiento.
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Valoracin:
Sinergia: patrn motor global que se desencadena al realizar un movimiento voluntario dentro de un patrn patolgico. Reaccin asociada: movimiento compensatorio.

Observacin:
Se realiza en sedestacin con los pies apoyados. Las manos deben ser tctiles, adaptables, en espera de respuesta y sin presiones. Para obtener una buena respuesta hay que partir de una alineacin correcta y seguir una secuencia espacio-temporal lgica. Se toma la pelvis como punto principal, ya que tiene una capacidad de estabilidad fundamental para la movilizacin del PCC.

Plano frontal anterior:


Cabeza. Mun del hombro. Fosa supraclavicular. Lnea alba. Separacin del miembro superior con respecto al flanco. Pelvis. Alineacin del fmur. Longitud del fmur. Impactacin o desconexin del fmur respecto al cotilo. Situacin de los pies: alineacin, empuje, temblor,

Plano frontal posterior:


Cabeza. Escpulas. Hombros.
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Pliegues de flexin del tronco. Espinas ilacas postero-superiores. Crestas ilacas. Relacin de la caja torcica con la columna vertebral.

Palpacin:
Valoracin extrnseca de la pelvis: Prueba 1:
Posicin del paciente: sedestacin con los pies apoyados. Posicin del fisioterapeuta: de rodillas detrs del paciente, con los codos y antebrazos apoyados en la camilla, y con las manos adaptadas a la pelvis rodeando los glteos. Accin: comprobar, con el borde cubital, la adaptacin gltea a la superficie de apoyo. Si el paciente apoya ms en un lado puede ser por hipotona del glteo, que aumenta el tono de la musculatura paravertebral para hacer el enderezamiento, lo que provoca una extensin patolgica.

Prueba 2:
Posicin del paciente: sedestacin con los pies apoyados. Posicin del fisioterapeuta: sentado frente al paciente, con los pulgares en las espinas ilacas antero-superiores y la mano abarcando el iliaco. Accin: mirar la anteversin o retroversin.

Valoracin intrnseca:
Posicin del paciente: sedestacin con los pies apoyados. Posicin del fisioterapeuta: sentado detrs del paciente, con los pulgares en las espinas ilacas postero-superiores y las manos hacia delante. Accin: mirar la torsin, anterior o posterior.

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Relacin de los fmures: Prueba 1:


Posicin del paciente: sedestacin con los pies apoyados. Posicin del fisioterapeuta: sentado delante del paciente, con las manos en la cara anterior de las rodillas. Accin: ver la longitud.

Prueba 2:
Accin: hacer rotaciones desde la cara anterior del muslo, para ver la impactacin (segn la movilidad).

Prueba 3:
Accin: con el pulgar en el trocnter y los dedos hacia atrs, para ver si se palpa o no la cabeza femoral. En bipedestacin el patrn de un hemipljico es hiperextensin de rodilla, debido a hipotona de glteo compensada con hipertona de cuadriceps, y extensin de cadera, debida a hipertona de isquiotibiales a nivel proximal; todo esto por retraccin de la pelvis.

Escpula:
Protraccin: el ngulo inferior va hacia arriba y afuera, y adems se desplaza hacia delante y desciende por la parrilla costal para dar estabilidad. Retraccin: movimiento contrario al anterior. Las posiciones que mejor permiten estos movimientos son la sedestacin recta y la bipedestacin.

Requisitos para una protraccin funcional:


Enderezamiento del tronco. Estabilidad escapular.

Principales causas del hombro doloroso:


La mala alineacin torcica, que lleva a una mala alineacin escapular.
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La falta de alineacin plvica provoca compensaciones en el tronco, que llevan a una mala alineacin escapular.

Valoracin:
Consistir en comprobar cual de las siguientes hiptesis produce los sntomas: Bordes inferiores muy juntos, por hipertona de romboides o fibras medias del trapecio. Falta de alineacin de la columna vertebral. Falta de alineacin plvica.

Pasos a seguir en la palpacin:


Alineacin de la columna vertebral y la pelvis. Mirar la relacin entre ambas escpulas, tomando 3 referencias: Que el ngulo supero-interno de la escpula coincida con D2. Que D3 coincida con el trgono escapular. Que el ngulo inferior de la escpula coincida con D6-D7.

Se coloca el meique en la referencia y con los pulgares se mira la simetra.

Valoracin dinmica:
Movimiento del PCC:
Es un movimiento muy pequeo. Si este no se produce se podra sospechar una mala alineacin plvica.

En el plano sagital:
Posicin del paciente: en sedestacin recta. Posicin del fisioterapeuta: de rodillas detrs del paciente, con las piernas dando estabilidad a la pelvis, con las manos en las proyecciones laterales del PCC y con los codos estables. Accin: para incluir el PCC se realiza una desviacin cubital, y para excluirlo una desviacin radial.
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Se valora el estado de la inervacin recproca. Si no hay un buen movimiento del PCC puede haber una alteracin de la musculatura anterior y posterior.

En el plano frontal:
Para movilizar se realizan trasferencias laterales de peso. La rotacin del PCC se lleva a cabo realizando una combinacin de ambos.

Valoracin del sistema vestibular (reacciones de enderezamiento):


Es importante la alineacin correcta, con el PCC sobre la base de apoyo (alineacin plvica) y alineacin de fmures. En una reaccin de enderezamiento en sedestacin se produce en primer lugar una rotacin interna de cadera, y una vez que el centro de gravedad se desplaza ms all de la base de sustentacin se produce una rotacin externa.

Lateral:
Posicin del paciente: en sedestacin recta con los pies en el aire. Posicin del fisioterapeuta: se coloca lateralmente al paciente, con el borde radial del 2 dedo del brazo ms alejado en el pliegue inguinal homolateral, y la otra mano, abrazando al paciente por detrs, en el pliegue de flexin de tronco contralateral. Accin: la primera mano estimula la rotacin interna del fmur hacia medial y caudal, y la segunda estimula los flexores laterales realizando pinza. Una vez que el PCC supera el trocnter se suprime el estmulo de rotacin interna, para que pueda realizar rotacin externa y tener una buena reaccin de enderezamiento.

En el plano sagital:
Posicin del paciente: sedestacin recta, con los pies apoyados. Accin: realizar presin desde la espina ilaca postero-superior hacia anterior y craneal. Aparece extensin axial de columna.

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En bipedestacin:
Hay que valorar si existe hiperextensin de rodillas. Posicin del paciente: en bipedestacin. Posicin del fisioterapeuta: sentado frente al paciente con sus manos en el glteo medio, abrazando el trocnter. Accin: realizar retroversin de la pelvis (hacia caudal y anterior), de una y otra hemipelvis alternativamente, y luego de ambas al mismo tiempo.

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Tema 3: Principios de tratamiento de personas adultas con dao cerebral.


El objetivo es guiar la reorganizacin plstica y evitar patrones totales de movimiento facilitando actividades funcionales. Plasticidad: capacidad del cerebro para reaprender. Se utilizar como estmulo el trabajo de las AVD, en sedestacin. Hay que tratar las compensaciones que tienen lugar a la hora de efectuar las actividades. El tratamiento est encaminado a romper los patrones mediante la inhibicin, para normalizar el tono, y la facilitacin de actividades. El objetivo es conseguir la sedestacin erguida, que permitir estabilidad plvica y actitud flexora para la manipulacin.

Actividades para conseguir la sedestacin recta:


Incluir PCC en la base de apoyo:
Se coloca el pulgar por debajo de la EIAS, en la insercin de los msculos flexores de cadera, y el resto de los dedos en la zona gltea. Se realiza una anteversin y una retroversin de la pelvis hasta reubicar el PCC.

Alineacin del fmur:


Posicin del fisioterapeuta: en el lado contralateral al fmur retrado, con una mano (abrazando al paciente por detrs) en la proyeccin lateral del PCC, y la otra, por delante, sobre el tensor de la fascia lata. Accin: la primera mano facilita el acortamiento de los flexores laterales de tronco, y la segunda aumenta la flexin y la rotacin interna de cadera. A continuacin reubicar el PCC y posteriormente apoyar el fmur. Repetir hasta conseguir la alineacin correcta.

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Conseguir enderezamiento axial selectivo de tronco:


Posicin del fisioterapeuta: al lado del paciente con una mano por detrs, con el pulgar en la EIPS, y la otra en los abdominales superiores. Accin: la mano situada en los abdominales da estabilidad y evita la extensin, y la otra realiza friccin profunda hacia craneal.

Movilizaciones de tronco:
Suelen realizarse antes del enderezamiento, para normalizar el tono.

Movilizacin posterior:
Posicin del paciente: sedestacin recta o semejante. Posicin del fisioterapeuta: de rodillas detrs del paciente, con las manos en las proyecciones laterales del PCC. Accin: elongar (hacia craneal) y descender (hacia posterior) con el PCC incluido, hasta apoyar el paciente en las rodillas.

Movilizacin anterior:
Posicin del paciente: permanece en la posicin final de la movilizacin posterior. Posicin del fisioterapeuta: permanece en la posicin final de la movilizacin posterior, con las manos en las costillas inferiores y los dedos hacia la lnea alba. Accin: estimular la flexin de los abdominales, realizando una pinza (hacia medial y caudal), y subir. Una vez arriba realizar una pequea traccin axial para enderezarlo.

Movilizacin lateral:
La posicin es la misma que para la movilizacin posterior. Accin: elongar (hacia craneal) el lado sobre el que transferimos el peso y la otra hacia caudal, al igual que en la valoracin dinmica en el plano frontal.

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Movilizacin lateral + rotacin:


Se utiliza para conseguir una mayor elongacin del dorsal ancho. Realizar primero una movilizacin posterior. Posicin del fisioterapeuta: coloca la rodilla homolateral en abduccin, con una mano por delante en el codo contralateral, y la otra en la hemipelvis contralateral. Accin: tirar hacia el lado hasta que el paciente toque con la axila en el muslo del fisioterapeuta. A continuacin cambiar la mano del codo al hombro y continuar. Al volver, primero se realiza la desrotacin y luego se sube.

Paso de sedestacin a decbito supino:


Colocar almohadas en cruz bajo la cintura escapular y la cabeza.

Transferencias laterales para adentrarlo en la camilla:


Posicin del fisioterapeuta: por delante en bipedestacin con una mano a nivel interescapular y la otra en el trocnter. Accin: ir cambiando las manos para transferir e incluir. Dejar el miembro inferior pljico ms adelantado que el otro, ya que lo tumbaremos hacia ese lado.

Giro para tumbar:


Posicin del fisioterapeuta: con una mano en la proyeccin anterior del PCC, y la otra en la proyeccin posterior, rotndolo. Accin: la primera mano incluye el PCC y la otra rota el cuerpo para apoyarlo sobre la camilla.

Subir miembro inferior sano y alinear la pelvis. Incluir el miembro inferior pljico en la camilla:
Posicin del fisioterapeuta: con una mano en el antepi. Accin: llevar el pie a flexin dorsal y pronacin. Colocar el taln posterior al nivel de la rodilla y dar input de carga.

Igualar miembro inferior sano: consiguiendo as una retroversin plvica.


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Actividades especficas en decbito supino:


El objetivo es normalizar el tono de la musculatura agonista y activar la antagonista.

Movilizaciones especficas del msculo recto femoral:


Se le realizan a pacientes con hiperextensin de rodilla o hiperflexin de cadera en la marcha. Posicin del paciente: decbito supino, con almohadas en cruz bajo la cintura escapular, brazos a lo largo del cuerpo, miembro inferior sano en flexin de cadera y rodilla de 90, miembro inferior afecto por fuera de la camilla con la mnima abduccin para mantener la alineacin de pelvis-rodilla. Posicin del fisioterapeuta: sentado en el lado homolateral, con la mano craneal en el 1/3 proximal anterior del muslo, y con la mano caudal en la cara anterior del muslo. Accin: la mano craneal realiza prensin, y la caudal se desplaza de proximal a distal a lo largo del muslo haciendo movilizaciones laterales del recto femoral (hacia rotacin interna y externa). Tras haber normalizado la tensin del msculo, con el miembro inferior del fisioterapeuta se aumenta la flexin de rodilla, adems de favorecer pasivamente el estiramiento del recto con las manos. Tras la elongacin, volver el miembro inferior a la camilla, del mismo modo que en el paso de sedestacin a decbito supino (cogiendo por el antepi).

Tcnica inhibitoria del tono de la musculatura paravertebral:


Se utiliza en pacientes en los que existe una limitacin de la movilidad de la cintura plvica. Posicin del paciente: decbito supino, con los brazos a lo largo del cuerpo y miembros inferiores en extensin.

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Posicin del fisioterapeuta: en bipedestacin en el lado homolateral, con la mano caudal en el dorso del pie, para llevarlo a eversin, y con la otra en la cara anterior de la rodilla, para evitar rotacin interna o externa de la cadera. Accin: hacer flexin de cadera y rodilla colocando el tobillo por detrs de la rodilla, dando un input de carga. Igualar el miembro inferior sano de forma activa.

Llevar los miembros inferiores a flexin, acercndolos al abdomen:


Posicin del fisioterapeuta: con el antebrazo craneal sobre la cara anterior de las rodillas, y la otra mano por encima del sacro. Accin: llevar progresivamente a flexin mxima, notando la liberacin de la tensin de los paravertebrales y la accin de la musculatura abdominal. Volver primero con el miembro inferior sano y luego con el pljico.

Aumento del tono de la musculatura gltea:


Para ello se ha de realizar una retroversin plvica. Posicin del paciente: decbito supino, con almohadas bajo la cintura escapular, realiza flexin de cadera y rodilla e iguala el otro miembro inferior. Los miembros superiores con flexin mxima de hombros, para hacer una elongacin de la musculatura del tronco, o a lo largo del cuerpo. Posicin del fisioterapeuta: en el lado pljico a la altura de las caderas, en bipedestacin, con una mano en la cara anterior de la rodilla, y la otra abarcando el glteo con el pulgar en la EIAS. Accin: la primera mano hace traccin hacia caudal, y la otra hace un estmulo hacia dorsal y caudal favoreciendo la retroversin. El movimiento se realiza de forma activa.

Para hacer trabajo selectivo de miembro inferior pljico:


Se pide al paciente que estire el miembro inferior sano.

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Posicin del fisioterapeuta: en la camilla delante del paciente, con una mano en la hemipelvis contralateral (no pljica), con el ngulo toracohumeral controlando la aduccin y la rotacin interna (favoreciendo la abduccin y la rotacin externa), y con la otra mano en el glteo. Accin: la primera mano estabiliza como punto de giro, y la segunda estimula la retroversin plvica.

Activacin de los multfidos:


Facilita el enderezamiento selectivo de tronco. Posicin del paciente: decbito supino, con almohadas bajo la cintura escapular. Posicin del fisioterapeuta: en la camilla, por encima de las piernas del paciente, con las manos agarrando las muecas y los pulgares. Accin: llevar los miembros superiores a abduccin, extensin y rotacin externa, mediante desviacin radial y flexin dorsal. Mantener una traccin constante y realizar pequeas tracciones diagonales alternativas en ambos miembros superiores.

Paso de decbito supino a sedestacin:


Posicin del paciente: miembros superiores a lo largo del cuerpo, y con las caderas y las rodillas flexionadas. Accin: bajar el miembro inferior pljico, al revs de como se subi, y extender el miembro inferior sano. Con una mano coger el codo contralateral y llevar a rotacin externa, y con la otra dar estabilidad a la mueca homolateral sobre la camilla. Traccionar en diagonal de forma rpida. Sacar el miembro inferior sano, transferir pesos y adelantar hasta la alineacin. Otra alternativa es situar al paciente en decbito lateral, sacar las piernas de la camilla, levantarlo y enderezar el tronco.

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Actividades previas a la bipedestacin:


Trabajo del pie:
Posicin del paciente: sedestacin erguida. Posicin del fisioterapeuta: de rodillas o en V sobre una colchoneta, en el lado pljico.

Movilizacin:
Una mano en los gemelos y la otra en la mortaja tibioperoneaastragalina. Accin: llevar el pie a nuestro muslo, apoyando el antepi. La primera mano hace prensin, y la otra favorece la flexin dorsal acompaada de un movimiento de rotacin interna con el muslo.

Estiramiento de los flexores plantares:


Una mano en el calcneo y la otra en la parte anterior del astrgalo. Accin: la primera hace traccin caudal y la otra potencia la flexin dorsal.

Trabajo de la musculatura intrnseca del pie (interseos):


Posicin del fisioterapeuta: long sitting o sentada larga, en el lado pljico, con la espalda apoyada en la camilla. Un brazo abraza la pierna y el pie por la cabeza de los metatarsianos, y la otra en los dedos.

Movilizacin:
Accin: la primera mano da estabilidad agarrando en pico de pato, y la segunda moviliza a nivel distal, con el pulgar en la zona dorsal y el resto de los dedos en la zona plantar.

Estiramiento:
Accin: la segunda mano coge en pinza cada espacio interdigital y realiza estiramiento hacia distal.

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Traslado del peso hacia los pies:


Facilitar la anteversin plvica y la flexin. Extensin axial. Si es necesario, tirar del PCC hacia anterior y craneal. Desplazamiento anterior del tronco, sin flexin, hasta la alineacin de hombro, rodilla y tobillo. Posicin del paciente: sedestacin a recta. Posicin del fisioterapeuta: a horcajadas o paralelo al lado pljico del paciente, con las manos en la pelvis, con el pulgar en la cara posterior y el resto de los dedos en la anterior. Accin: rotar para facilitar la anteversin. Trabajo de la musculatura multfida. Con el brazo que est por detrs se facilita la protraccin de la escpula pljica. Para volver a sedestacin se lleva la pelvis y el tronco a retroversin y extensin. El brazo contina controlando y evitando la hiperextensin, y la otra mano puede incluir el PCC si es necesario.

Paso de sedestacin a bipedestacin:


Posicin del fisioterapeuta: sentado en el lateral del paciente. Accin: llevar el PCC hacia delante y arriba. Estimular el glteo y dar carga en la rodilla pljica, para conseguir la extensin de caderas y retroversin. Tambin se puede realizar desde delante, controlando la rodilla pljica con las rodillas del fisioterapeuta, con una mano en el glteo y la otra en la escpula.

Paso de bipedestacin a sedestacin:


Posicin del fisioterapeuta: frente al paciente, con las manos en la pelvis. Accin: retroversin plvica, para el desbloqueo de las rodillas. Desplazamiento del tronco hacia delante, para alinear hombros y rodillas. Si no se consigue de este modo se incluye el PCC.

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Actividades para la marcha:


Fase de carga:
Estabilizacin del tronco:
El objetivo es dar un mayor control en el tronco con una mayor alineacin. Posicin del paciente: bipedestacin con los brazos a lo largo del cuerpo, con la camilla detrs para dar seguridad. Posicin del fisioterapeuta: las tomas son variables dependiendo del paciente, por delante y detrs del PCC, a nivel de la pelvis, Accin: descender (incluir) el PCC facilitando una retroversin de la pelvis y volver a ascender (excluir) facilitando una anteversin, con lo que se consigue un control selectivo de estos movimientos.

Apoyos bipodales simtricos: Traslado del peso a la pierna afecta:


El objetivo es obtener una respuesta adecuada al traslado lateral del cuerpo. Posicin del paciente: bipedestacin con la camilla a la altura del trocnter mayor del lado afecto, sin agarrarse a ella, y con los pies alineados. Posicin del fisioterapeuta: sentado delante del paciente, con el taln de las manos bajo las EIAS y los dedos dirigidos hacia los glteos. Accin: presionar con la mano del lado afecto hacia medial, estimulando la extensin del glteo, y con la otra transferir la carga lateralmente, teniendo cuidado de no desalinear la pelvis (horizontalidad y alineacin con el fmur). En caso de que el paciente tenga problemas para mantener estable la pelvis y la rodilla una toma se colocar en el glteo, con el brazo entre las piernas, y la otra en la cara anterior de la rodilla. Si el paciente realiza flexin plantar de los dedos se colocar un rodillo bajo los mismos para inhibir el tono.
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Traslado lateral del peso a la pierna no afecta:


El objetivo es obtener una respuesta adecuada a la prdida de carga progresiva como preparacin al paso. Posicin del paciente y fisioterapeuta igual que en el traslado a la pierna afecta. Accin igual, pero trasladando el peso al lado no afecto.

Apoyos monopodales: Apoyo sobre la pierna afecta:


Posicin del paciente: bipedestacin con la camilla a la altura del trocnter mayor del lado afecto. Posicin del fisioterapeuta: por delante del paciente, con las manos en la pelvis y el pie sobre la cara anterior de la tibia del paciente. Accin: transferir la carga al lado afecto y facilitar la flexin de rodilla para conseguir la elevacin del pie no afecto del suelo, mediante la estimulacin sobre la tibia.

Paso con la pierna no afecta:


Posicin del paciente y del fisioterapeuta igual que en el apoyo sobre la pierna afecta. Accin: transferir la carga al lado afecto y facilitar el gesto del paso, llevando la pierna hacia delante sin llegar a apoyar el pie.

Apoyos bipodales asimtricos: Traslado anterior del peso a la pierna no afecta:


El objetivo es obtener una respuesta adecuada a la transferencia de carga en asimetra de la pierna afecta a la no afecta. Posicin del paciente: con la pierna no afecta por delante en posicin de paso. Con una camilla en el lado afecto a la altura del trocnter. Para llegar a esta posicin es necesario realizar la actividad de paso con la pierna no afecta.

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Posicin del fisioterapeuta: por delante del paciente con las manos en las hemipelvis, bajo las EIAS y con los dedos sobre los glteos. Accin: trasladar el peso hacia anterior y lateral, en diagonal. Facilitar la retroversin de la hemipelvis afecta y, con el pie por debajo del taln del paciente, facilitar el levantamiento del taln, flexin de cadera y rodilla. Vuelta: reducir la retroversin y facilitar el apoyo, colocando el pie en la cara anterior del pie del paciente.

Traslado anterior del peso a la pierna afecta:


Posicin del paciente: posicin de paso con la pierna afecta adelantada. Para llegar a esta posicin se lleva la pierna no afecta hacia atrs (para no aumentar el tono) y se traslada la carga a esa pierna, teniendo en cuenta que la rodilla afecta no se bloquee, controlndola con la mano o la pierna. El fisioterapeuta se sita de igual modo que en el traslado a la pierna no afecta y se realiza la misma accin.

Fase de oscilacin:
Posicin del paciente: con la camilla en el lado no afecto a la altura del trocnter. Con la pierna afecta retrasada. Posicin del fisioterapeuta: de rodillas en el lado afecto del paciente, con una mano en el taln y la otra en los metatarsianos, con el 2 metacarpiano sobre el 1er metatarsiano. Accin: transferir el peso al lado no afecto, estimulando con el hombro sobre la pierna afecta. Llevar el taln hacia anterior. Abrazar los dedos con el pulgar y llevar el peso hacia el 1er dedo. Hacer flexin dorsal de tobillo, apoyar taln y antepi desde el 5 al 1er dedo. Vuelta: estimular la supinacin y la flexin dorsal, llevar pierna hacia atrs con tobillo en flexin plantar y pronacin, y apoyar el pie del 1er al 5 dedo.

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Tema 4: Ejercicio teraputico cognoscitivo (ETC). Concepto Perfetti.


Introduccin:
Surge en Italia en los aos 70. El neurlogo Carlos Perfetti se fij en la escasa recuperacin de la mano con los mtodos existentes. Ve la mano como un elemento distinto de otras partes del cuerpo. Plantea la hiptesis de que la mano no se recupera porque no se estimula tctilmente. La representacin de la mano en la corteza depende de los estmulos, los usos, las funciones y las aferencias, pudiendo aparecer representaciones mltiples. Deja por tanto de un lado la idea del homnculo. Divide la espasticidad en cuatro niveles, y la consecucin de su control lleva a la recuperacin.

Resumen:
Problema de la recuperacin de la mano en el paciente hemipljico: rgano del tacto. Presenta segmentos paralelos (dedos). rgano cortical.

Hiptesis: uso del tacto en los ejercicios, dirigiendo la atencin hacia el estmulo dado.

Teora cognitiva:
Considera la reeducacin como un proceso de aprendizaje.

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La activacin de los procesos cognitivos puede traer consigo el perfeccionamiento de esta capacidad cognitiva, tanto en condiciones normales (aprendizaje) como en condiciones patolgicas (recuperacin). La recuperacin es, por tanto, una modalidad de aprendizaje en condiciones patolgicas. Los procesos cognitivos son: atencin, memoria, lenguaje, percepcin, vista, imaginacin. Es muy importante la relacin entre el componente sensitivo (tctil) y el movimiento. Sin esta relacin se pierde el espacio motor (imagen del movimiento). Las aferencias tctiles afectan al control del movimiento, principalmente al rea motora primaria.

Lema:
Se considera el cuerpo como una superficie receptorial capaz de segmentarse con el fin de conocer.

Base neurofisiolgica:
Aferencias memorizadas Aferencias situacionales Programa de accin (motor) Aceptor de accin (sensitivo)

Sntesis aferente

Toma de decisin

Accin Para una accin correcta deben estar de acuerdo el programa y el aceptor de accin; en caso contrario habra que elaborar un nuevo programa de accin.
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Hiptesis perceptiva:
Problema que ha de resolver el paciente, a travs del tacto, la propiocepcin, el movimiento y la atencin.

Especfico motor:
Son aquellos movimientos que ha de controlar el paciente para realizar las actividades. Equivale a una graduacin de la espasticidad.

Reaccin anormal al estiramiento:


Al no estar conectados los centros superiores se produce una respuesta exagerada al estiramiento. Si hacemos que estos centros intervengan en el movimiento se consigue un aumento del umbral de esta reaccin anormal. La finalidad es que el paciente aprenda a controlar la respuesta al estiramiento, con el objetivo de automatizarla. Al cerrar los ojos y centrar la atencin se activan los centros superiores. Aparece con movimientos pasivos.

Irradiacin patolgica:
La irradiacin en el hemipljico aparece de forma acentuada, no es funcional y va siempre en contra del movimiento voluntario. Aparece con movimientos activos.

Esquemas elementales:
Movimientos estereotipados y en bloque, similares a los esquemas sinrgicos.

Reclutamiento motor:
Una alteracin de ste implica un fallo en la inervacin recproca. Se refiere a los distintos grupos musculares que actan en un movimiento. Es importante tanto cuantitativa como cualitativamente. Los ejercicios van encaminados a regular el especfico motor.

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Clasificacin de los ejercicios:


Ejercicios de 1er grado:
Sirven para controlar la reaccin anormal al estiramiento. Nunca se le pide movimiento al paciente, impidiendo la continuacin del ejercicio si aparece contraccin voluntaria. El paciente solo tiene que reconocer algo, atender a la hiptesis perceptiva. Se realiza con los ojos cerrados.

Ejercicios de 2 grado:
Sirven para controlar la irradiacin patolgica. Se empieza a pedir reclutamiento motor progresivamente, ayudado por el fisioterapeuta. La dificultad de realizacin depender de la facilitacin dada. El fisioterapeuta deber estar pendiente de la aparicin de irradiacin.

Ejercicios de 3er grado:


Recluta unidades motoras, en calidad y cantidad, de forma activa y ligada a procesos cognitivos, teniendo en cuenta todos los parmetros del movimiento. El objetivo es obtener un reclutamiento correcto y suficiente. El paciente aprende a adaptar el movimiento a la hiptesis perceptiva, mediante la coordinacin normal del movimiento en espacio, tiempo e intensidad. Aprende a relajar poniendo atencin a la hiptesis perceptiva. 1er grado No se pide contraccin muscular. Son para controlar la respuesta exagerada al estiramiento. El paso del 1er al 2 grado es casi imperceptible. El fisioterapeuta disminuye su ayuda sin desencadenar 2 grado irradiacin. Reclutamiento progresivo y guiado (activo). Son para controlar la irradiacin patolgica. Se mueve solo, en un contexto de conocimiento. Tiene como fin el reclutamiento correcto y suficiente. 3er grado Caractersticas de adaptabilidad, variabilidad y fragmentabilidad del movimiento.
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Dentro de cada grado los ejercicios pueden ser globales o segmentarios: los globales implican el control de varias articulaciones; los segmentarios de una sola.

En la aplicacin del ejercicio:


Utilizamos mecanismos cognoscitivos. Utilizamos aferencias tctiles, cinestsicas y de presin. Concepto de especfico motor: es lo que se debe controlar para realizar una actividad, y as el grado de los ejercicios. Importante la relacin con el objeto. Subsidios (materiales) utilizados, mviles o fijos. Fraccionamiento del cuerpo. Capacidad de conocimiento y aprendizaje.

Indicaciones a la hora de realizar un ejercicio:


Hiptesis perceptiva. Aferencias que usamos. Componente del especfico motor que quiero controlar. Facilitaciones y dificultades que se pueden ir introduciendo. Subsidios usados.

Aumento de la dificultad:
Disminucin de la informacin verbal. Disminucin de las presas. Aumento de la velocidad de ejecucin. Aumento de la modalidad. Aumento de la secuencia.

Progresin de los ejercicios: Aferencias cinestsicas. Aferencias tctiles. Aferencias de presin.

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ETC en sedestacin:
Para poder realizar estos ejercicios hace falta una buena postura en la que exista un buen control ceflico, simetra y enderezamiento.

Posicin del paciente: caderas, rodillas y tobillos en 90 de flexin, las


plantas de los pies apoyados en el suelo, y los antebrazos apoyados sobre el reposabrazos en pronacin.

Ejercicios de control de tronco:


Es un ejercicio de 2 grado. Se utiliza para conseguir una correcta funcionalidad del tronco y, posteriormente, de los miembros superiores e inferiores, y regulacin del tono.

Hiptesis perceptiva: reconocimiento de la densidad de distintas


esponjas. La posicin de las esponjas tiene que ir en relacin con la capacidad de

movimiento activo del paciente. Se realizar primero con los ojos abiertos y despus con los ojos cerrados.

Aferencias: de presin. Presas:


Desplazamiento anterior de tronco: una mano situada en la parte posterior del cuerpo a nivel interescapular, dirigiendo el movimiento; y la otra mano se sita sujetando una esponja frente al esternn. Desplazamiento posterior de tronco: una mano situada en la parte anterior a nivel del esternn, dirigiendo el movimiento; y la otra sujetando una esponja a nivel interescapular, a una distancia que permita un movimiento activo y no despierte irradiacin o cualquier otro fenmeno patolgico.

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Autocrecimiento o autoenderezamiento: una mano se situar por encima de la cabeza sujetando una esponja, y la otra mano se situar controlando el tronco segn las necesidades del paciente.

Dificultades:
Introducir posiciones distintas para el reconocimiento de cada esponja. Introducir diferentes secuencias.

Ejercicios de control de la pelvis:


Desplazamientos laterales:
Es un ejercicio de 2 grado. Se utiliza para mejorar las reacciones de equilibrio y enderezamiento.

Posicin del paciente: sedestacin sobre dos bsculas, colocadas bajo


cada una de las hemipelvis, para observar la transferencia de carga hacia la hemipelvis pljica. Se utiliza una pelota o cualquier otro subsidio de referencia y el paciente

debe de ir a tocarla con la porcin lateral del tronco. Se realiza primero con los ojos abiertos y luego cerrados.

Hiptesis perceptiva: reconocimiento de posiciones distintas alcanzadas


a travs de un desplazamiento lateral de tronco.

Aferencias: cinestsicas. Presas: una mano se sita en la cara lateral del tronco no pljico,
ayudando al desplazamiento, y la otra sujetando el subsidio.

Dificultades:
Agregar aferencias tctiles: reconocer diferentes texturas de la pelota. Aumentar el desplazamiento. Introducir una secuencia.
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Variante (plato de Bhler):

Posicin del paciente: sedestacin sobre un plato de Bhler.


Bajo el plato, en el lado pljico, se colocan las distintas esponjas.

Hiptesis perceptiva: reconocimiento de la densidad de las esponjas. Presas: controlando el tronco segn las necesidades del paciente.

Desplazamientos anteroposteriores:
El objetivo de este ejercicio es la mejora del control de la anteversin y de la retroversin.

Posicin del paciente: sedestacin encima de una tabla de Fremann


colocada en sentido anteroposterior.

Hiptesis perceptiva: reconocimiento de la longitud de las distintas


regletas.

Aferencias: cinestsicas. Presas:


Anteversin: una mano se coloca a nivel de la hemipelvis pljica facilitando el movimiento de anteversin. La otra mano se sita bajo la tabla de Fremann sujetando la regleta en la parte anterior. Retroversin: sujetando la regleta en la parte posterior.

Dificultad: reconocer la densidad de distintas esponjas.

Trabajo de miembros superiores:


Trabajo global del miembro superior:
El objetivo es aprender a recibir informaciones recogidas por articulaciones concretas o globalmente por todas las articulaciones. No hay que cambiar la posicin desde la que se da la informacin, es decir, que si se describe una ficha en una posicin, la siguiente a describir ha de colocarse en el mismo lugar que la anterior.

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Dependiendo de la colocacin de las presas se implicar una articulacin o ms.

Posicin del paciente: se coloca en sedestacin recta frente al tablero


donde se encuentran colocadas las figuras, con el ndice en extensin y el resto de los dedos en flexin.

Hiptesis perceptiva: reconocimiento de diferentes figuras (T). Presas: el dedo pulgar se coloca sobre la articulacin interfalngica media
del paciente a nivel dorsal y el ndice en la zona ventral de la articulacin interfalngica distal (en ocasiones se coloca en el lateral para facilitar el movimiento del dedo), el antebrazo se colocar sosteniendo el antebrazo del paciente (la mano se coloca como si sealase), el resto de los dedos controla el pulgar en abduccin. La otra mano se sita a nivel del codo o del hombro.

Aferencias: cinestsicas. Dificultades:


Reconocer en el momento que hace la actividad una figura antes predeterminada. Introducir una secuencia. Pasar el ejercicio a 2 grado: descendiendo la presa, as se permite cierta libertad del movimiento y si el paciente es capaz de ejecutar contracciones musculares estticas.

Trabajo selectivo de los dedos:


Se movilizan nicamente los dedos, y no todo el miembro superior.

Posicin del paciente: en sedestacin frente al tablero con el antebrazo


en pronacin apoyado sobre la mesa.

Hiptesis perceptiva: reconocimiento del contorno de diferentes


figuras con la yema de los dedos.
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Presas: pulgar e ndice colocados en la articulacin interfalngica distal. Aferencias: cinestsicas. Dificultad: aumentando las aferencias.

Trabajo de la flexoextensin de la articulacin metacarpofalngica:


El objetivo es controlar la reaccin anormal al estiramiento de la articulacin metacarpofalngica. La actividad consiste en guiar el movimiento del dedo por la arista de la regleta. Si hay resistencia a la extensin se debe disminuir la dificultad de la actividad, disminuyendo la altura de las regletas.

Posicin del paciente: sedestacin con el antebrazo en pronacin sobre


la camilla.

Hiptesis perceptiva: reconocimiento de la altura de distintas regletas. Presas: en las caras laterales de la articulacin interfalngica distal del
ndice del paciente.

Aferencias: cinestsicas. Dificultades:


Aumento de la longitud de las regletas. Aumento de la velocidad de ejecucin. Reconocimiento con los dems dedos. Fraccionar la mano: trabajar con distintas regletas en los distintos dedos. Reconocer el tamao de distintas esferas colocadas bajo la palma de la mano a la vez que reconoce la altura de las distintas regletas. Subir el dedo hasta la cima de la regleta sin pasar el dedo por la arista.

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Trabajo de oposicin del pulgar:

Posicin del paciente: sedestacin con el antebrazo apoyado en


supinacin.

Hiptesis perceptiva: reconocimiento de posiciones distintas. Aferencias: cinestsicas. Presas: una mano controla, con el pulgar e ndice, la articulacin
interfalngica distal por los laterales, y la otra controla la cara dorsal de los dedos (en cazo).

Actividad: tocar distintos dedos con el pulgar, en oposicin. Dificultades:


Disminuir las tomas, para realizar un ejercicio de 2 o 3er grado. Aumentar el nmero de posiciones. Reconocer distintas regletas entre ndice y pulgar, mantenindolas.

Trabajo de desviacin radial y cubital de la mueca:

Posicin del paciente: sedestacin con el antebrazo apoyado en


pronacin, y dedos extendidos.

Hiptesis perceptiva: reconocimiento de las distintas posiciones usando


como referencia regletas apoyadas en la mesa.

Presas: una mano con el pulgar en la cara dorsal de la articulacin


interfalngica proximal y el resto de dedos en la cara palmar con el ndice en la articulacin interfalngica distal, y la otra mano a nivel distal del antebrazo por la cara dorsal.

Dificultades:
Aumentar el nmero de regletas. Aumentar aferencias.

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Trabajo de flexoextensin de mueca:

Hiptesis perceptiva: reconocimiento de distintas alturas en un arco


graduado.

Posicin del paciente y presas: igual que en el ejercicio anterior. Dificultades: disminuir la distancia entre recorridos.

Variante:

Subsidios: balancn y regletas. Posicin del paciente: sedestacin, con la mano apoyada sobre el
balancn en pronacin.

Hiptesis perceptiva: reconocimiento de la altura de diferentes


regletas.

Presas: control del balancn con una mano y de la regleta con la otra. Dificultades: introducir aferencias de presin.

Combinacin de desviaciones y flexoextensin de mueca:


Se realiza mediante el seguimiento de trayectorias que combinen estos movimientos. Por ejemplo siguiendo la trayectoria dibujada en un folio, colocado perpendicular a la mesa y frente a la mano del paciente.

Trabajo de pronosupinacin:

Posicin del paciente: sedestacin, con la mano bajo el arco. Hiptesis perceptiva: reconocimiento de diferentes posiciones en un
puente graduado.

Presas: una mano controla el pulgar, con el ndice en la articulacin


interfalngica distal y el resto en la eminencia tenar y en la cara dorsal del pulgar. La otra controla el resto de los dedos en la zona distal.

Actividad: llevar el pulgar hacia abduccin y extensin hasta las distintas


posiciones.

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Dificultades:
Disminuir la distancia entre posiciones. Aumentar el nmero de posiciones.

Variante:
Utilizacin de una tabla basculante, con un cilindro en su parte inferior, en lugar del puente graduado.

Hiptesis perceptiva: reconocimiento de la altura de distintas regletas. Dificultades: introducir aferencias de presin.

Trabajo de flexoextensin de codo:


Se ha de favorecer la extensin.

Posicin del paciente: sedestacin recta, en una silla. Hiptesis perceptiva: reconocimiento de distintas posiciones. Presas: una mano a nivel del codo, y la otra en la mano del paciente
manteniendo la extensin de los dedos, con el pulgar en la cara dorsal y el resto de los dedos en la palmar.

Dificultades: combinacin con flexoextensin y abduccin-aduccin de


hombro.

Trabajo de hombro:
Se favorecer la rotacin externa y la abduccin.

Posicin del paciente: sedestacin recta, en una silla. Hiptesis perceptiva: reconocimiento de distintas figuras geomtricas. Presas: una en la mano y la otra en la escpula, controlando la protraccin,
o en el codo, controlando la extensin y la rotacin externa. En pacientes con algodistrofia se puede reconocer con el codo, flexionado.

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Trabajo de miembros inferiores:


Trabajo de flexoextensin de rodilla:

Posicin del paciente: sedestacin recta. Hiptesis perceptiva: reconocimiento de distintas posiciones. Aferencias: cinestsicas. Actividad: llevar la punta del pie, pegada al suelo, hasta la posicin. Presas: una mano en la mortaja tibioperoneoastragalina, y la otra en el
hueco poplteo. Se colocarn unas barras laterales para controlar la inversin.

Dificultades:
Quitar las barras laterales. Situar los puntos en diagonal para incluir la articulacin de la cadera, o dibujar diferentes trayectorias en el suelo.

Variante:
Reconocimiento de las distintas posiciones con el calcneo, en lugar de la punta del pie. As se requerir actividad de los flexores dorsales.

Trabajo de fragmentacin del pie:


Posicin del paciente: sedestacin, con el pie sobre un balancn. Hiptesis perceptiva: reconocimiento de la altura de diferentes
regletas.

Aferencias: cinestsicas. Presas: una mano en la mortaja tibioperoneoastragalina, y la otra


sujetando la regleta.

Actividad: trabajo de la flexin dorsal del tobillo. Dificultades: introducir aferencias de presin o tctiles, reconocindolas
con el calcneo situado por fuera del balancn.

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Bloque II Tema 5: Facilitacin del movimiento normal.


Introduccin:
El objetivo es obtener reacciones activas, que se automaticen para que el movimiento requiera un menor esfuerzo a la hora de la ejecucin. El movimiento debe ser activo. Si la facilitacin es excesiva el paciente se volver vago; si, por el contrario, es escasa puede que no aparezca respuesta. No se puede facilitar si no hay un tono postural normal. La facilitacin se realizar mediante los puntos clave. Cuanto ms proximales sean stos mayor ser la facilitacin, y viceversa. As, se utilizarn unos u otros en funcin de la actividad o pasividad del paciente.

Enderezamiento de cabeza y cintura escapular:

Posicin del paciente: decbito prono, con los miembros superiores en


flexin mxima de hombro.

Posicin del fisioterapeuta: lateral al paciente,


con las manos en el tercio proximal de los brazos del paciente.

Accin: rotacin externa, flexin y ligera abduccin de los hombros.

Variante: Imprime mayor facilitacin.


Se utiliza si no se puede realizar la flexin mxima de hombro.

Posicin del paciente: decbito prono, con los


miembros superiores en extensin.

Posicin del fisioterapeuta: encima del paciente, a


horcajadas, con las manos en las muecas del paciente.

Accin: rotacin externa de los hombros y aproximacin de las escpulas.


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Volteo (desde miembros superiores):


Se consigue disociacin, elongacin del lado portante y trasferencia de peso.

Paso de decbito prono a decbito supino:

Posicin del paciente: decbito prono, con los miembros superiores en


flexin mxima de hombro.

Posicin del fisioterapeuta: frente al


paciente, con las manos en el tercio proximal de los antebrazos del paciente, con los brazos cruzados para no interferir en el movimiento.

Accin: traccin con rotacin externa del hombro del lado portante (sobre
el que gira), mantenindola hasta el final del movimiento, y flexin mxima de hombro del lado mvil dirigiendo el movimiento.

Paso de decbito supino a decbito prono:

Posicin del paciente y del fisioterapeuta: coincide con la posicin


final del movimiento anterior.

Accin: traccin con rotacin externa del hombro del lado portante, ligera
extensin y aduccin de hombro del lado mvil dirigiendo el movimiento.

Paso de decbito prono a sedestacin larga:


Posicin del paciente: decbito prono, con flexin mxima de hombro. Posicin del fisioterapeuta: en el lado portante,
con las manos en el tercio proximal de los brazos.

Accin: traccin con rotacin externa del hombro del


lado portante y transferencia del peso, dirigiendo el movimiento desde el lado mvil, hacia sentado, tras rotacin de tronco y reaccin de miembros inferiores.
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Paso de sedestacin larga a cuadrupedia:


Apoyo de manos:

Posicin del paciente: sedestacin larga, con los miembros superiores en


flexin de 120 de hombro, ligera abduccin y rotacin externa.

Posicin del fisioterapeuta: detrs del paciente,


con las manos en el tercio distal de los brazos del paciente.

Accin: traccin con flexin del hombro del lado


portante, rotacin del tronco dirigiendo el movimiento desde el lado mvil y apoyo de las manos hacia dorsal y lateral.

Paso a cuadrupedia:

Posicin del fisioterapeuta: con las manos en la zona


anterior de la hemipelvis portante y zona posterior de la hemipelvis mvil.

Accin: contraposicin de fuerzas, la mano del lado


portante en direccin posterior y la del lado mvil hacia anterior, llevando el peso hacia la rodilla portante. Para alinear, se hace primero la transferencia de peso y luego la movilizacin. El paso a dos puntos de apoyo se realiza mediante abduccin y rotacin externa de hombro, cogiendo al paciente por el tercio distal del brazo.

Paso de decbito prono a cuadrupedia:


Apoyo de antebrazos y manos:

Posicin del paciente: decbito prono, con brazos en flexin mxima.


Pg. 71

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Posicin del fisioterapeuta: de rodillas a un lado del paciente, con las


manos sobre la cara anterior y superior de los hombros del paciente.

Accin: rotacin externa de hombros y traccin hacia


posterior y caudal, realizando una extensin de columna cervical y dorsal, hasta situar al paciente apoyado sobre sus manos.

Paso a cuadrupedia:

Posicin del fisioterapeuta: de rodillas detrs del paciente, con las


manos sobre la pelvis del paciente.

Accin: llevar la pelvis hacia posterior y caudal,


flexionando la cadera y trasladando el peso a las rodillas, y alinear. Pasar a apoyo en dos puntos del mismo modo que en la actividad anterior.

Paso de rodillas a semiarrodillado (caballero sirviente):


Posicin del paciente: de rodillas. Posicin del fisioterapeuta: de rodillas en el lado


portante, con las manos en la pelvis del paciente.

Accin: transferir el peso al lado portante y adelantar la


hemipelvis de ese mismo lado. Como consecuencia, se adelantar la pierna del lado mvil (contralateral).

Paso de semiarrodillado a bipedestacin:


Posicin del paciente: semiarrodillado. Posicin del fisioterapeuta: semiarrodillado en el lado


portante, que ser el que tenga la pierna adelantada; con las manos en la cara anterior de la rodilla del lado portante y en el glteo del lado mvil.
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Accin: transferir el peso a la rodilla portante y dar input de carga,


estimular el glteo, y dirigir el movimiento hacia anterior y craneal, levantndose al mismo tiempo que el paciente sin perder el control sobre la rodilla.

Variante:

Posicin del fisioterapeuta: bipedestacin delante del


paciente, con una mano en la rodilla portante y la otra en la escpula mvil.

Accin: transferir el peso a la rodilla portante y dar input


de carga, y llevar la escpula hacia anterior y craneal.

Marcha:

Posicin del paciente: bipedestacin. Posicin del fisioterapeuta: bipedestacin por detrs del
paciente, con las manos sobre la pelvis del paciente.

Accin: transferir el peso a la pierna portante y adelantar la


hemipelvis de ese mismo lado, con lo que se avanzar el miembro inferior mvil (contralateral). Realizar la operacin alternativamente con ambos lados.

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Tema 6: Parlisis cerebral: Concepto Bobath.


Definicin:
La parlisis cerebral es una lesin permanente, pero no invariable, de la postura y del movimiento, que surge como resultado de un desorden cerebral no progresivo, debido a factores genticos o problemas durante el embarazo, el parto, el periodo neonatal o en los primeros aos de vida. Para que se considere parlisis cerebral debe ocurrir desde el momento del nacimiento hasta los tres primeros aos de vida, momento en el que llega al fin la madurez neurolgica.

Problemas:
Generales:
Motores: alteracin del tono postural. Sensoriales: propioceptivos, interoceptivos o exteroceptivos. De comunicacin y del lenguaje. Emocionales y sociales.

Asociados:
Infecciones respiratorias. Epilepsia. Retraso mental: no existe siempre.

Clasificacin:
Segn la calidad del tono:
Espasticidad: tono muy alto. Fijacin en posturas extremas por una exagerada cocontraccin. Se produce sobretodo en la musculatura proximal.
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Atetosis: tono fluctuante, inestable, no mantenido. Carencia de la estabilidad (proximal) necesaria para el movimiento (distal). Se produce un movimiento descoordinado, mal organizado, no funcional.

Ataxia: tono bajo en reposo. Fluctuacin, con la actividad, entre tono normal e hipertnico. Produce un movimiento descoordinado, no funcional.

Hipotona: tono bajo. En general, es una fase transitoria hacia la atetosis o ataxia. Cuanto mayor es el tiempo de persistencia de la hipotona peor es el pronstico.

Segn la distribucin del tono anormal:


Cuadriplejia: afectacin global, de ambas cinturas. Diplejia: afectacin total, mayor de la cintura plvica hacia abajo. Hemiplejia: afectacin total, mayor de un hemicuerpo.

Segn el grado de afectacin del tono:


Leve. Moderado. Grave.

Bases del Concepto Bobath:


Se basa en el mecanismo de control postural normal, que est alterado: Alteracin del tono: hipertona o hipotona. Alteracin de la inervacin recproca: En hipotona hay poca cocontraccin, con falta de estabilidad y exceso de movimiento, aunque descoordinado. En hipertona hay mucha cocontraccin, con exceso de estabilidad y falta de movimiento. Alteracin de la coordinacin del movimiento: como consecuencia de las anteriores.
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En general: Espstico: falta de variedad de movimientos. Atetsico: falta de organizacin de los movimientos. Atxico: falta de selectividad y temblor. No puede darse un movimiento normal sobre una base de tono postural anormal. Normalizar el tono es fundamental para un movimiento coordinado.

Premisas fundamentales:
Inhibicin: de patrones anormales de postura y movimiento. Normalizacin del tono. Estimulacin: si tras la inhibicin existe hipotona de fondo. Facilitacin: de patrones normales de postura y movimiento. Encaminada a la actividad funcional. El objetivo del tratamiento es obtener una actividad funcional a travs del manejo, y para ello se utilizan las premisas anteriores. Es importante la valoracin, haciendo un anlisis exhaustivo de cada nio. No hay un tratamiento nico, depende de las caractersticas del nio. Es importante el trabajo en equipo, viendo al nio como un todo.

Valoracin:
Identificar las necesidades del nio para saber lo que hay que tratar y para planificar el tratamiento, siempre encaminado al logro de actividades funcionales.

Requisitos imprescindibles:
Observacin: desde el primer momento. Manejo: palpacin y valoracin del tono a travs del movimiento.

Se valora para:
Establecer un punto de partida en el que se detecta qu hace un nio y cmo lo hace.

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Planificar el tratamiento, encaminado a resolver los problemas principales y marcar los objetivos concretos.

Evaluar el tratamiento. Registrar patrones clnicos y su progreso. Todo ello, para saber cual es el potencial de cambio del nio y qu se puede

cambiar con el manejo y tratamiento, viendo cual es la facilidad o dificultad de adaptacin del nio al tratamiento. Se valora a travs de la observacin, dejando al nio libremente, y a travs del manejo.

Tipos:
Inicial: recogida de datos de patrones de postura y movimiento iniciales. A corto plazo: se realiza tras varias sesiones de tratamiento. Da informacin sobre el cambio de los patrones con el tratamiento. A largo plazo: se observa un cambio de la situacin del nio en un periodo ms tardo, normalmente de cada 3 meses.

Esquema de valoracin:
Impresin general: se observa si el nio llega caminando, en silla de ruedas, Desvestir al nio: pidiendo la mayor colaboracin por su parte. Estado del tono: en reposo y con actividad. Patrones de postura y movimiento. Uso de las partes del cuerpo: partes que usan ms y menos. Determinacin de los principales problemas: 3 4. Planteamiento de los objetivos: a corto, medio y largo plazo. Plan de tratamiento: buscar las actividades ms adecuadas para la consecucin de los objetivos.

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Recogida de datos:
Datos generales:
Nombre y apellido, edad, antecedentes familiares, diagnstico, mdico que lo lleva, discurso del embarazo y parto (a trmino o no, frceps, cesrea,), profesionales que trabajan con el nio (logopeda, profesor, persona que lo cuida,).

Estado general:
Convulsiones, medicacin, alteraciones del sueo, problemas intestinales, vesicales y esfinterianos (estreimiento, incontinencia,), lesiones cardiacas (tetraloga de Fallot), alteraciones respiratorias (asma,).

AVD:
Cmo las realiza. Fundamentalmente la alimentacin (oral o mediante sonda, ingesta de lquidos o slidos, bibern,), el aseo (adaptaciones, paales,) y el vestido.

Pruebas complementarias:
Test visual y auditivo, radiografas (de columna y cadera), pruebas neurolgicas (TAC, RMN, encefalograma).

Terapia aplicada:
Tiempo que lleva de tratamiento y tcnicas empleadas, terapias alternativas (toxina botulnica) e intervenciones quirrgicas (p.ej. rectificacin de equino).

Ayudas tcnicas. Sistemas de comunicacin:


Cmo se comunica: hablando, con gestos, con los ojos,

Entorno social:
Persona con la mantiene un mayor contacto y familia (colaboracin, trato,).

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Valoracin fisioterpica:
Observacin general:
Forma en la que llega, relacin con la persona encargada y actitud postural refleja. Relacin con el entorno e interaccin con el medio: si lo explora, escucha, mira objetos que se le ofrecen, Lenguaje y comprensin.

Habilidades e incapacidades:
Observacin del nio dejndolo libre o con estmulos (juego), desvestido sobre una colchoneta. Valoracin de las capacidades: todo lo que el nio es capaz de hacer de manera normal o anormal, y el por qu de la anormalidad si se sabe. Parte del cuerpo ms utilizada.

Tono postural:
En reposo y con actividad, y su distribucin.

Patrones de postura y movimiento:


Definirlos en cada postural set.

Decbito supino:
Cabeza: si se encuentra en la lnea media, girada hacia un lado, si es capaz de levantarla. Miembros superiores: patrn en candelabro (abduccin, rotacin externa, flexin de codo y aduccin de pulgar), si es capaz de llevarlos a la lnea media, si realiza alcances. Miembros inferiores: patrn en tijera, si los mueve libremente, pataleo simtrico o asimtrico. Paso a otras posturas: volteo, hacia ambos lados.

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Decbito prono:
Cabeza: si hace enderezamientos y giros. Miembros superiores: apoyo de antebrazos y manos, alcances. Miembros inferiores: movimientos independientes o en bloque. Paso a otras posturas: volteo, cuadrupedia, gateo, postura de rodillas sentado sobre el suelo,

Sedestacin:
Distintos tipos de sedestacin: en un banco, en sentada larga, en silla con respaldo, Reacciones de equilibrio, enderezamiento y apoyo: mediante alcances. Paso a otras posturas.

Bipedestacin:
Reacciones de balance: mediante alcances. Libre o con ayudas. Paso a otras posturas. Posibilidad de marcha.

Marcha:
Observacin del tipo de marcha: base de sustentacin (aumentada o disminuida), posicin del centro de gravedad, necesidad de ayudas, en paralelas, libre,

Subir y bajar escaleras. Correr, saltar, Contracturas y deformidades:


Son el resultado de patrones anormales. Pueden ser estructuradas o reductibles.

Otros datos a tener en cuenta:


Problemas de visin, audicin, lenguaje y nivel de comprensin.
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Problemas principales:
Son los causantes de que el nio no pueda realizar actividades funcionales. Se seleccionan 3 o 4 problemas entre los ms importantes.

Objetivos:
Directamente relacionados con los problemas.

Planificacin del tratamiento:


Nos lleva a conseguir los objetivos marcados. No debe ser esttica. Normalmente no se perfeccionan las actividades conseguidas, se pasa a un nivel superior que mejorar los anteriores. Es importante el tratamiento postural fuera de la sesin de fisioterapia, a lo largo de todo el da. Se lleva a cabo por un equipo multidisciplinar.

Plan de tratamiento de una tetraparesia espstica:


Marco de aplicacin:
Entre 3-10 aos sin patologa o lesin asociada relevante (ceguera, prdida de audicin,) ni deformidad importante.

Problemas principales:
Tono de base alto, ms alto a nivel proximal que distal. Patrones de postura y movimiento anormales: movimiento activo pobre de escaso recorrido y carente de variedad, movimientos predecibles (siempre en los mismos patrones), globales, con dificultad al inicio. Reacciones de balance pobres o ausentes en las partes ms afectadas. Contracturas y deformidades.

Objetivos:
Normalizar el tono. Obtener patrones de postura y movimiento normales. Conseguir buenas reacciones de equilibrio y enderezamiento. Prevenir contracturas y deformidades.
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Actividades en decbito supino:


Normalizacin del tono de cintura plvica: De forma simtrica:
Paciente: en decbito supino, con una cua bajo la cintura escapular si existe tendencia extensora, o sin ella si existe tendencia flexora, alineado simtricamente con los brazos a lo largo del cuerpo (si es posible) y con los miembros inferiores lo ms cerca del patrn inhibitorio. Fisioterapeuta: de rodillas frente al paciente, con una pierna entre las del paciente, para evitar aduccin y rotacin interna, o a horcajadas, con las manos en la pelvis del paciente con los dedos dirigidos hacia los glteos. Accin: movimiento en 8.

De forma asimtrica:
Fisioterapeuta: con la mano contralateral controlando la hemipelvis y con la mano homolateral en la parte externa distal del fmur. Accin: dar estabilidad con la mano de la hemipelvis y realizar traccin hacia caudal llevando el miembro inferior en contra del patrn patolgico. Cambiar al otro miembro inferior manteniendo la posicin conseguida en el primero.

Normalizacin del tono de cintura escapular: De forma simtrica:


Fisioterapeuta: a horcajadas a la altura de la pelvis o en un lateral (mejor en el lado hacia el que no mira el paciente), con las manos abrazando los hombros. Accin: movimiento en 8.

De forma asimtrica:
Fisioterapeuta: con la mano contralateral en el hombro y la homolateral en el tercio distal del hmero. Accin: igual que en el miembro inferior.
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Actividad funcional: extensin plvica:


Paciente: con las piernas sobre los muslos del fisioterapeuta. Fisioterapeuta: sentado sobre los talones frente al paciente, con las manos en sus glteos. Accin: estimular hacia medial y caudal. Extensin activa de la pelvis por parte del paciente.

Paso de decbito supino a decbito lateral:


Paciente: en decbito supino con el miembro superior portante en flexin mxima. Fisioterapeuta: en el lado del giro, con una mano en el tercio proximal del hmero portante, y la otra en el glteo contralateral, pasando por debajo de ese miembro inferior (entre las piernas), controlando con el antebrazo el miembro inferior portante. Accin: rotacin de la cintura plvica disociando de la cintura escapular. Al final ayudar con la mano en el hombro contralateral para terminar de realizar el paso a decbito lateral.

Actividades en decbito prono:


Es una posicin ms funcional, mejora la capacidad visual y el desplazamiento. Son necesarias buenas reacciones de enderezamiento y equilibrio basadas en el desarrollo de puntos de apoyo estables sobre los que desencadenar reacciones en contra de la gravedad.

Normalizacin del tono de cintura plvica: De forma simtrica:


Paciente: en decbito prono con una cua bajo el tronco, bien alineado. Fisioterapeuta: a horcajadas sobre una pierna del paciente, con las manos en la cintura plvica. Accin: movimiento en 8.
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De forma asimtrica:
Fisioterapeuta: con la mano contralateral en la pelvis y la otra en el tercio distal externo del fmur. Accin: traccin relajacin, llevando a abduccin y rotacin externa.

Normalizacin del tono de cintura escapular: De forma asimtrica:


Fisioterapeuta: con la rodilla sobre los glteos en caso de que existan espasmos de flexin, con una mano en la parte superior y anterior del hombro y la otra en el tercio distal externo del hmero. Accin: traccin relajacin, llevando a abduccin y rotacin externa.

De forma simtrica:
Fisioterapeuta: con las manos en la parte superior y anterior de los hombros. Accin: movimiento en 8.

Actividad funcional: obtencin de reacciones de equilibrio y enderezamiento: Enderezamiento de cabeza y cintura escapular:
Paciente: manteniendo lo conseguido tras la normalizacin del tono. Fisioterapeuta: a un lado del paciente, a la altura de la cintura escapular, con una mano controlando los miembros superiores en flexin y rotacin externa (en bandeja), y la otra en la regin interescapular favoreciendo el empuje hacia ventral y caudal.

Alcances simtricos:
Alcanzar objetos con ambas manos, al frente y a los lados, a una altura suficiente para lograr el enderezamiento de cabeza y sin provocar hiperlordosis.

Alcances unilaterales:
Apoyo de una mano y alcance con la otra (enderezamiento transferencia alcance). Si es necesario se puede facilitar desde los brazos.
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Actividades en sedestacin estable:


Normalizacin del tono de cintura escapular:
Paciente: en sedestacin en un banco. Fisioterapeuta: a horcajadas en un lateral, con una mano en la cara anterior del hombro y la otra en el ngulo inferior de la escpula en pico de pato. Accin: movilizacin en todos los planos, estabilizando con la mano de la cara anterior.

Normalizacin del tono del tronco: Extensin:


Fisioterapeuta: con una mano en la proyeccin lateral del PCC, con el brazo en bandeja sujetando los brazos del paciente, y la otra mano en la zona dorsal media empujando hacia ventral y caudal.

Lateralizacin:
Fisioterapeuta: con una mano en el PCC del mismo modo, y con la otra por debajo de la primera pasando por la parte posterior del paciente. Accin: estimulacin de los flexores laterales y desplazamiento hacia el fisioterapeuta. Para volver, la segunda mano se coloca en el borde medial de la escpula contralateral.

Rotacin:
Fisioterapeuta: con la mano del PCC igual, y la otra en el PCC homolateral. Accin: la mano contralateral se dirige hacia anterior y la homolateral hacia posterior.

Normalizacin del tono en brazo y pie: Brazo:


Paciente: sentado, con el brazo apoyado al frente en pronacin. Fisioterapeuta: con las manos en pico de pato, a nivel proximal, una en el radio (craneal) y la otra en el cbito (caudal).
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Accin: mover el radio hacia supinacin descendiendo las manos hacia la mueca. Una vez que se llega a la mueca se sitan los pulgares perpendiculares a la lnea articular de la mueca en la zona dorsal y cogiendo con el resto de los dedos por la zona ventral. Se realiza elongacin del lado cubital y abduccin del pulgar para llevar a desviacin radial y favorecer la apertura de los dedos. A continuacin se hace flexin dorsal de mueca empujando hacia ventral y craneal con los pulgares. Finalmente, si es posible, se lleva a supinacin estimulando las eminencias tenar e hipotenar.

Pie (en caso de pie plano valgo):


Paciente: en sedestacin en un banco con los pies apoyados. Fisioterapeuta: en el suelo al lado del paciente, controlando con una mano en la zona posterior y lateral del calcneo. Accin: tap en el arco interno para aumentar el tono de la musculatura. Luego desde la mortaja se realiza empuje hacia posterior y lateral para conseguir una alineacin del astrgalo.

Actividades en sedestacin inestable:


El objetivo es alcanzar mejores reacciones de equilibrio y enderezamiento. Paciente: a horcajadas sobre un rulo, favoreciendo la correccin del patrn patolgico, con los pies apoyados. Fisioterapeuta: a horcajadas detrs del paciente, con una mano cogiendo los brazos del paciente en bandeja llevndolos a cierta flexin, en funcin de si presenta una tendencia ms flexora o extensora, y rotacin externa, y con la otra sobre la rodilla de apoyo realizando input de carga. Accin: deslizamiento del rulo hacia el lado de apoyo generando reacciones de enderezamiento hacia el lado contrario. Realizarlo a ambos lados. Variante: en lugar de sujetar los brazos en bandeja el paciente se apoya en una mesa.

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Actividades en pelota:
Beneficios de la pelota: Posibilidad de movimiento. Posibilidad de realizar una sesin completa: normalizacin del tono y actividades funcionales. Inconvenientes: En ocasiones se necesitan dos fisioterapeutas. Gran inseguridad del nio. Se trabaja siempre frente a un espejo.

En decbito prono: Normalizacin del tono:


Paciente: en decbito prono sobre la pelota. Fisioterapeuta: con una pierna entre las del paciente, evitando el patrn patolgico, y con la cadera dando estabilidad a la pelvis. Accin: movimiento en 8 de cintura escapular, traccin relajacin y abduccin de miembros superiores. Colocar miembros superiores en flexin mxima. Movimiento en 8 de cintura plvica, ligera traccin relajacin hasta la alineacin.

Reacciones de enderezamiento y equilibrio para llegar a bipedestacin: Verticalizacin progresiva:


Paciente: en decbito prono sobre la pelota, con los miembros superiores apoyados en ligera abduccin, rotacin externa y flexin, pelvis en extensin y miembros inferiores en ligera abduccin, rotacin externa y extensin. Fisioterapeuta: con una pierna entre las del paciente, con la cadera favoreciendo la extensin plvica, el tronco en contacto con el del paciente y las manos controlando los miembros superiores, con la cabeza por el lado hacia el que el paciente inclina su cabeza.

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Accin: realizar abduccin, rotacin externa y flexin de hombros. Ir verticalizando al paciente deslizando la pelota. Tambin se puede realizar tapping, sobretodo en atetsicos, atxicos o espsticos con el tono muy normalizado. No se apoyan los pies en el suelo.

Preparacin para la carga:


Es necesaria la ayuda de otro fisioterapeuta para mantener lo conseguido en los miembros superiores. Fisioterapeuta: controla la extensin plvica con el hombro, y con las manos en la zona dorsal de los pies del paciente, los alinea y apoya, desde el taln a la punta, con una separacin del ancho de las caderas. Si el nio est muy afectado se realiza apoyo sobre una cua, sin que el nio llegue a estar totalmente vertical.

Puesta en pie:
Fisioterapeuta: con una pierna entre las del paciente, con la rodilla dando extensin plvica, coge los miembros superiores del paciente manteniendo la rotacin externa y los lleva a extensin.

En bipedestacin:
Reacciones de equilibrio y enderezamiento mediante alcances, transferencias de peso,

En decbito supino:
Paciente: en decbito supino correctamente alineado. Fisioterapeuta: en la cabecera, con las tomas segn las necesidades del paciente. Manos en las proyecciones laterales del PCC con los codos apoyados en la pelota o distales con abduccin, rotacin externa y flexin mxima de hombros. Accin: desplazamiento hacia anterior de la pelota para poner al nio ms vertical y elongar la cadena anterior. Si la toma es distal se realizan tracciones alternativas de ambos miembros superiores para normalizar el tono.

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Tcnicas de estimulacin tctil y propioceptiva:


Se utilizan cuando el tono de base es bajo. No se utilizan si hay hipertona, y en el caso de espasticidad se normalizar primero el tono antes de la estimulacin.

Objetivos:
Aumentar el tono. Regular la interaccin entre agonistas, antagonistas y sinergistas.

Tcnicas:
Tapping:
Se utiliza para aumentar el tono en grupos musculares especficos. Este aumento se produce por una sumacin espacio temporal de estmulos. Cada tap se contina con otro justo antes de que desaparezca el efecto, en un principio continuos y a medida que aparece respuesta se disminuye la frecuencia.

Tapping de presin:
Sirve para aumentar el tono postural en contra de la gravedad. Se favorece la cocontraccin. Se utiliza en nios con baja estabilidad. La presin se realiza en la direccin de la carga.

Tapping alternante:
Sirve para estimular reacciones de equilibrio. Se utiliza tambin en espsticos, previa normalizacin del tono. Se aplica con ambas manos en sentidos contrarios, alternativamente.

Tapping de barrido:
Se usa para activar patrones sinrgicos de un mismo movimiento, es decir, estimular grupos musculares especficos que se encargan de un movimiento. Consiste en un roce profundo de proximal a distal. Se utiliza sobretodo en flexores dorsales de mueca y tobillo, y en enderezamiento del tronco.
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Tapping inhibitorio:
Sirve para aumentar el tono de grupos musculares poco activos, los cuales no pueden trabajar por la excesiva actividad de los antagonistas. Se aplica liberando momentneamente una parte del cuerpo del nio para que la sostenga y estimulndola inmediatamente antes de que caiga en la direccin del patrn funcional deseado.

Carga o propio peso del nio. Placing:


Consiste en mantener un segmento corporal en el espacio.

Plan de tratamiento en atetosis:


Objetivos:
Conseguir estabilidad postural en contra de la gravedad. Conseguir patrones de movimiento mejor coordinados y ms funcionales. Obtener reacciones de enderezamiento y equilibrio ms efectivas y funcionales. Prevenir contracturas y deformidades.

Principios de tratamiento:
Se trabaja con simetra y alineamiento. Se utilizan posiciones contra gravedad para aumentar el tono. Trabajo mediante una estimulacin tctil y propioceptiva adecuada. Utilizacin de posiciones intermedias.

Actividades en decbito supino:


Trabajo de la lnea media:
Paciente: en decbito supino con una cua bajo la cabeza y la cintura escapular, correctamente alineado.

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Fisioterapeuta: frente al paciente. Accin: alcances en la lnea media, simtricos y asimtricos, teniendo cuidado con la aparicin de sinergias.

Estabilidad en cintura escapular:


Paciente: en decbito supino, con los miembros superiores en flexin de 90. Fisioterapeuta: frente al paciente, a un lado, con las manos sobre las del paciente. Accin: tapping de presin.

Estabilidad de cintura plvica:


Accin: tapping de presin en los pies del paciente hacia la cadera.

Paso a decbito lateral:


Realizar disociacin de cinturas y elongacin. Alcances en decbito lateral.

Actividades en decbito prono:


Extensin activa: En banquito:
Paciente: en decbito prono con la cabeza y la cintura escapular fuera del banquito. Fisioterapeuta: situado segn las necesidades. Accin: extensin activa de cabeza y tronco mediante: Facilitacin: mediante flexin, rotacin externa y abduccin ligera de miembros superiores. Estimulacin: mediante tapping inhibitorio para disminuir la flexin y tapping de presin para aumentar la estabilidad. Alcances: si el tono est cercano a la normalidad. Simtricos, asimtricos,

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En cua:
Paciente: en decbito prono sobre una cua, con los antebrazos apoyados para aumentar la estabilidad. Accin: extensin activa de cabeza mediante: Estimulacin: con tapping inhibitorio sobre el mentn o tapping de presin sobre los hombros. Facilitacin: en miembros superiores. Alcances.

Paso a decbito lateral y volteo. Apoyos anteriores:


Paciente: en decbito prono sobre un rulo, con la cintura escapular por delante del rulo. Fisioterapeuta: a horcajadas o en un lateral, controlando los miembros superiores. Accin: apoyo sobre las manos mediante el movimiento del rulo, reaccin de cada.

Actividades en sedestacin:
Sedestacin estable:
Mantenimiento de la postura durante la actividad. Trabajo de la lnea media y simetra. Control del paciente en rodillas, pies, pelvis, desde el frente, desde un lateral a horcajadas o desde atrs abarcando al nio (frente a un espejo).

Transferencias, reacciones de enderezamiento y equilibrio:


Paso a sedestacin lateral. Importancia de las posiciones intermedias, porque aumentan la estabilidad y elongan el lado de carga.

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Actividades en bipedestacin:
Extensin activa contra la gravedad:
Abduccin adecuada de miembros inferiores para aumentar la base de sustentacin sin que provoque flexin de cadera.

De espaldas a la pared:
Paciente: apoyado en la pared segn sus necesidades. Fisioterapeuta: frente al paciente. Accin: facilitacin, estimulacin o inhibicin donde sea necesario. Anteversin y retroversin plvica, flexin y extensin de rodillas,

De frente a la pared:
Paciente: con los miembros superiores extendidos al frente y apoyados en la pared. Accin: tapping de presin, anteversin retroversin, extensin axial,

Transferencias, reacciones de enderezamiento y equilibrio:


El control se realiza sobretodo desde la pelvis.

Marcha:
Facilitacin segn las necesidades, sobretodo desde la pelvis.

Plan de tratamiento en ataxia:


Objetivos:
Aumentar el tono postural y la estabilidad a travs de posturas antigravitatorias y de estimulacin tctil y propioceptiva. Mejorar las reacciones de equilibrio a travs de transferencias de peso, alcances, disociacin de cinturas, Facilitar secuencias de movimiento normal para permitir un mejor ajuste postural. Facilitar la adaptacin activa a ser movido.
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Actividades en decbito supino:


Se utilizan poco.

Aumento del tono en cintura escapular:


Paciente: en decbito supino con los miembros superiores extendidos al frente, con flexin de hombro de 90. Fisioterapeuta: con las manos sobre las del paciente. Accin: tapping de presin.

Coordinacin culo manual:


Paciente: en decbito supino. Accin: alcances en la lnea media y laterales acompaados de la mirada, tanto simtricos como asimtricos.

Actividades en decbito prono:


Se utilizan poco.

Extensin activa en contra de la gravedad:


Accin: Facilitacin: mediante flexin, abduccin y rotacin externa. Estimulacin: mediante tapping inhibitorio en la frente o placing en los miembros superiores. Alcances: en la lnea media, simtricos o asimtricos.

Actividades en sedestacin:
Aumento del tono en cintura escapular:
Paciente: en un banquito con los pies apoyados en el suelo. Fisioterapeuta: a un lado a horcajadas o sentado al frente. Accin: placing sobre los miembros superiores situados al frente. Tapping de presin hacia un lateral.

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Graduacin del movimiento:


Paciente: en sedestacin con los miembros superiores en flexin de 90 agarrando una pica. Fisioterapeuta: ayudando desde el frente segn las necesidades del paciente, desde los miembros superiores o desde la pica. Accin: flexin y extensin de codos, hombros,

Reacciones de enderezamiento y equilibrio: Sedestacin recta:


Paciente: con pelvis en retroversin, con la cadera ms alta que la rodilla. Accin: alcances.

Sedestacin larga en tabla basculante:


Paciente: con las manos sobre los muslos. Es importante que no agarre la tabla ya que se producira una fijacin. Fisioterapeuta: control de la tabla y del paciente. Accin: bascular la tabla en el plano frontal, moviendo al nio lateralmente.

Actividades arrodillado:
Se consigue un trabajo selectivo de pelvis, rompiendo la compensacin producida por la hiperextensin de rodillas.

Extensin de tronco:
Paciente: con los miembros superiores extendidos al frente, agarrando una pelota para dar estabilidad. Fisioterapeuta: por detrs del paciente con las manos en la pelvis para estimular el glteo y facilitar. Accin: flexin de miembros superiores y lanzamiento de la pelota.

Reacciones de enderezamiento y equilibrio:


Accin: alcances. Se puede trabajar en posicin de semiarrodillado.
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Actividades en bipedestacin:
Aumento del tono en cintura escapular:
Accin: tapping de presin (de frente, de lado, desde atrs de los hombros apoyado en una pared,).

Reacciones de enderezamiento y equilibrio:


Accin: transferencias de peso controlando desde la pelvis o mediante alcances.

Disociacin de cinturas:
Paciente: con las manos apoyadas por delante en una mesa, alineado. Accin: tocar la mesa con cada hemipelvis alternativamente.

Calidad de movimiento y graduacin:


Paciente: con los miembros superiores extendidos al frente sujetando una pelota. Accin: lanzamiento de la pelota.

Marcha:
Control desde la pelvis:
Accin: transferencia de peso y adelantamiento de un miembro inferior, alternativamente en ambos miembros.

Con dos picas:


Paciente: con los miembros superiores extendidos al frente agarrando las picas apoyadas en el suelo. Fisioterapeuta: frente al paciente, controlando desde los miembros superiores. Accin: transferencia de peso, adelantamiento de un miembro inferior y pica contralateral, alternativamente en ambos miembros.

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Con una pica:


Paciente: con los miembros superiores extendidos al frente agarrando la pica con ambas manos, en horizontal.

Control desde miembros superiores con extensin y rotacin externa.


Paciente: con miembros superiores en extensin. Fisioterapeuta: detrs del paciente.

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Tema 7: Principio Vojta.


Introduccin:
Diagnstico de las alteraciones motoras centrales:
Anlisis postural ideal: basado en la ontognesis postural y locomotriz. Se hace una comparacin entre lo que realiza y lo que debera realizar, en una determinada edad. Funcin postural central: reacciones posturales. Se realizan siete pruebas, comprobando en cada una de ellas si la respuesta es la ideal. Determina como responde el SNC ante determinadas variaciones posturales. Estudio de la dinmica de los reflejos primitivos: sistematizacin de una serie de reflejos que permiten un diagnstico a partir del 2 trimestre. Se comprueba su persistencia a partir del 3er mes.

Terapia de la locomocin refleja:


Definicin:
La locomocin refleja es un mtodo teraputico que permite activar patrones motores normales en pacientes con alteraciones motoras neurolgicas o con dficits posturales ortopdicos. Partiendo de determinadas posturas y a travs de ciertos estmulos se provoca de forma refleja la misma actividad muscular que aparece espontneamente en el desarrollo motor normal, con ello pueden restaurarse unos juegos musculares normales que reemplacen a los patrones motores y posturales patolgicos. La locomocin refleja busca despertar, de forma refleja, capacidades motoras bloqueadas o latentes e integrarlas en el SNC.

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Reptacin refleja: en decbito prono. Consta de 6 posiciones. Volteo reflejo: en decbito supino y decbito lateral. Consta de 4 fases. Los patrones de locomocin refleja utilizados en la terapia nicamente se

integran en el movimiento voluntario cuando existe intencin de accin. Por ejemplo cuando existe un retraso mental severo no se producir esta integracin, sin embargo esta terapia es beneficiosa en estos pacientes por tener efectos positivos sobre el metabolismo. Esta terapia est contraindicada en cardiopatas, infecciones agudas, cncer, ya que acelera en gran medida el metabolismo basal.

Esquema de la locomocin refleja:


Estmulo propioceptivo (presin) SNC Respuesta motora global (resistida)

Se obtiene:
Puntos de apoyo. Enderezamiento. Movimiento fsico. Diferenciacin muscular. Ajustes posturales automticos. Desplazamientos del centro de gravedad. Todo ello forma un complejo de coordinacin.

Bases de la locomocin refleja:


Posicin de partida definida. Puntos de estmulo definidos: localizacin, direccin (vectores y ngulos) e intensidad. Resistencia al movimiento fsico. Sumacin espacio-temporal de los estmulos en el SNC. Respuestas a estmulos, en forma de complejos de coordinacin, definidas. Patrones parciales anlogos a los que aparecen en la ontognesis humana.

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Reptacin refleja:
Posicin de partida:
Decbito prono, con el eje de la columna vertebral alineado.

Cabeza y columna cervical:


Corregir la reclinacin (rectificacin con extensin pasiva, doble mentn) de la columna cervical, giro de 30 quedando apoyado con la parte superior externa de la frente.

Miembro superior facial:


Flexin de hombro de 125-130, abduccin de 30 (90+30), flexin de codo de 45 y antebrazo en pronacin, de forma que la mano queda alineada con el hombro y paralela a la columna, y el codo a la altura del trago de la oreja.

Miembro superior nucal:


Hombro y codo a 0 a lo largo del cuerpo, antebrazo en pronacin y dorso de la mano en apoyo sobre la superficie.

Miembros inferiores:
Se colocan ambos en la misma posicin, aunque en adultos slo se coloca el miembro inferior nucal. Flexin de cadera de 30-40, rotacin externa de 40, abduccin de 60, flexin de rodilla de 40 y tobillo en posicin neutra, de forma que queda alineado con la tuberosidad isquitica y el hombro. Miembro inferior facial alineado y con rotacin externa en adultos.

Puntos:
En cada punto se define un vector de presin en tres dimensiones: Craneal caudal. Lateral medial. Ventral dorsal.

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Principales:
Se encuentran en las extremidades. Se estimula sobre el hueso (periostio).

Miembro superior facial:


Epicndilo medial o epitroclea: hacia el hombro. Caudal, medial y dorsal.

Miembro inferior facial:


Cndilo interno del fmur: hacia la cadera. Craneal, medial y dorsal.

Miembro superior nucal:


Apfisis estiloides radial, 1 cm. por encima: hacia el codo. Craneal, lateral y dorsal (con respecto al brazo).

Miembro inferior nucal:


Tuberosidad lateral del calcneo: hacia la rodilla. Craneal, lateral y ventral.

Secundarios:
Se encuentran en el tronco. Se estimula sobre msculo o hueso.

Lado facial:
Borde medial de la escpula, entre el tercio medio e inferior: - Hacia el codo: craneal, lateral y ventral. - Hacia el hombro: craneal, lateral y dorsal.

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Espina ilaca anterosuperior: hacia la tuberosidad isquitica contralateral (nucal). Caudal, medial y dorsal.

Lado nucal:
Aponeurosis del glteo medio: hacia el ombligo. Craneal, medial y ventral. Borde anterior del acromion: hacia la cifosis. Caudal, medial y dorsal. Zona del tronco, por debajo del ngulo inferior de la escpula, entre 2 costillas en la lnea medioclavicular (sin llegar a la musculatura paravertebral): - Hacia el codo contralateral (facial): craneal, medial y ventral. - Hacia la parte baja de la cifosis: caudal, medial y ventral.

Respuesta motora ideal:


Miembro superior facial:
Aduccin de escpula. Centramiento de hombro y rotacin externa. Aduccin de brazo y flexin de codo: apoyo. Antebrazo pronado y ms elevado (sin carga). Flexin dorsal de mueca y desviacin radial. Abduccin de los metacarpianos, dedos en ligera flexin con separacin y oposicin del pulgar.
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Miembro superior nucal:


Aduccin superior de escpula. Rotacin externa de hombro. Abduccin y flexin de brazo. Supinacin de antebrazo y flexin de codo. Flexin dorsal de mueca y desviacin radial. Abduccin de los metacarpianos, extensin de los dedos empezando por el 5 (despliegue).

Miembro inferior nucal:


Se crea un punto de apoyo en el taln. Retroversin plvica. Pierna hacia la extensin con rotacin externa de cadera. Extensin de rodilla. Flexin dorsal de tobillo y supinacin del pie. Flexin de dedos y abduccin de los metatarsianos (apoyo de la parte interna del pie).

Miembro inferior facial:


Retroversin plvica. Flexin mxima de cadera y rodilla, rotacin externa y abduccin. Flexin dorsal de tobillo y pronacin del pie. Dedos a extensin y apertura de los metatarsianos.

Cabeza:
Realiza giro al lado nucal.

Tronco:
Enderezamiento.

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Volteo reflejo:
1 fase:
Posicin de partida:
Decbito supino, con un giro de cabeza de 30, miembros superiores a lo largo del cuerpo en posicin media y miembros inferiores relajados. El fisioterapeuta se coloca en el lado facial.

Puntos:
Zona pectoral, entre el 6-7 espacio intercostal, en el lado facial, en la lnea media clavicular a la altura del apndice xifoides: hacia el esternn (con el pulgar o el pisiforme). Craneal, medial y dorsal.

Respuesta: Miembro superior nucal:


Abduccin con rotacin externa de hombro. Abduccin hasta los 90 y rotacin externa de brazo (el hombro se pega al plano). Las escpulas van hacia la lnea media, se estn aduciendo. Semiflexin de codo. Palma de la mano en posicin media.

Si seguimos estimulando: El brazo nucal se pega mucho ms al plano. Flexin de codo a 90 y pronacin de antebrazo. Flexin dorsal de mueca y desviacin radial con apertura de la mano.
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Miembro superior facial:


Rotacin externa de hombro y abduccin hasta los 30 aproximadamente. Extensin de codo y supinacin del antebrazo. Apertura de la mano. Inicio de la flexin de hombro.

Miembros inferiores:
Retroversin de la pelvis que lleva a flexionar los miembros inferiores (triple flexin). Cadera y rodilla a 90 y pies en flexin (en posicin media).

Cabeza y tronco:
La cabeza cede a la reclinacin (estiramiento axial de la columna). Giro de cabeza (que llega a la lnea media). Acortamiento del trax del lado facial. Se incurva la columna del lado facial. El centro de gravedad se desplaza a craneal.

Cambio de la respiracin:
Disminuye la respiracin diafragmtica y aumenta la torcica. En esta fase se consigue: Extensin axial de columna cervical y dorsal. Centramiento articular de hombro, cadera, rodilla, astrgalo y calcneo.

2 fase:
Posicin de partida:
Decbito lateral.

Miembro superior de abajo:


Flexin de hombro de 90, codo en extensin y antebrazo en posicin media.

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Miembro inferior de abajo:


Flexin de cadera de 30, flexin de rodilla de 40 y pie en posicin media (calcneo alineado con isquion).

Miembro superior de arriba:


Alineado a lo largo del cuerpo.

Miembro inferior de arriba:


Igual que el de abajo pero ms extendido, con flexin de cadera y rodilla ligera.

Puntos:
Espina ilaca anterosuperior de arriba: hacia el isquion de abajo. Caudal, medial y dorsal. Borde medial de la escpula de arriba, entre el tercio medio e inferior: - Hacia el hombro de arriba: craneal, lateral y ventral. - Hacia el codo de abajo: craneal, medial y ventral.

Respuesta: Miembro superior de abajo y tronco:


Extensin axial de la columna. La cabeza se eleva del plano hasta la lnea media. Apoyo del hombro con rotacin externa. La escpula se abduce y se pega. Semiflexin de codo y traslado de apoyo desde el hombro o codo sin llegar al apoyo de ste.
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Pronacin de antebrazo. Flexin dorsal de mueca y desviacin radial. Abduccin de metacarpianos y apertura de la mano.

Miembro superior de arriba:


Abduccin de hombro de 30, flexin moderada y rotacin externa. Extensin de codo y supinacin de antebrazo. Flexin dorsal de mueca y desviacin radial. Despliegue de metacarpianos y apertura de dedos.

Miembro inferior de abajo:


Apoyo activo en el trocnter. Retroversin de la pelvis. Rotacin externa y abduccin de cadera. Flexin de rodilla (se mantiene). Se inicia el traslado de apoyo a la rodilla. Pie en posicin media, supinacin de antepi y flexin de dedos.

Miembro inferior de arriba:


Flexin de cadera de 90, abduccin y rotacin externa. Flexin de rodilla. Pie en posicin media (articulacin calcneo-astragalina alineada). Los dedos se separan.

En esta fase se consigue: Diferenciacin de las cadenas musculares de cada hemicuerpo. Extensin axial.

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Bloque III Tema 8: Lesionados medulares.


Definicin:
Aislamiento infralesional de los centros cerebrales superiores.

Etiologa:
Accidentes. Enfermedades.

Clasificacin:
Tetraplejia: C1 C8. Paraplejia: D1 cola de caballo.

Tipos:
Completa: afectacin motora y sensitiva. Incompleta: mantiene conexin sensitiva.

Clnica:
Parlisis de la funcin motora voluntaria. Espasticidad e hiperreflexia. Abolicin o alteracin de la sensibilidad. Alteracin respiratoria (C4 C5). Alteracin de la funcin refleja o automtica: incontinencia, impotencia sexual, vasodilatacin perifrica (dificultad de retorno venoso trombosis), bradicardia, alteracin de la termorregulacin. Osteoporosis. Osificacin periarticular heterotpica. UPP.
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Fases:
1 fase (periodo agudo o shock medular):
Tiene una duracin de 2-3 semanas. Existe una ausencia completa de la funcin medular (mdula inescitable).

2 fase (periodo de recuperacin activa):


Dura hasta los 9 meses/1 ao. Existe una regeneracin axonal y creacin de nuevas sinapsis (puede que se recupere algn nivel medular). Termina cuando se alcanza el nivel de funcionalidad ms alto.

3 fase (periodo crnico):


Coincide con el alta hospitalaria. Fase de mantenimiento.

Pronstico:
Nivel lesional. Lesin completa o incompleta: - Tras 24 horas sin recuperacin: completa. - Si existe recuperacin de dos o ms niveles: incompleta. - Si slo existe recuperacin de un nivel: completa, aunque existe algo de contraccin muscular. Existencia o no de preservacin sacra: - Flexin voluntaria del dedo gordo del pie. - Sensibilidad perineal. - Reflejo del esfnter anal. - Reflejo bulbocavernoso. - Reflejo cremastrico.

Objetivos del tratamiento fisioterpico:


El objetivo comn de todas las fases es la consecucin de la independencia funcional.

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1 fase: tratamiento postural. 2 fase: procurar la mxima independencia funcional. 3 fase: mantener lo conseguido e integracin socio-laboral.

Valoracin neurolgica del lesionado medular:


Lesiones cervicales:
Nivel neurolgico C2 (nivel seo C1 C2):
Inervacin de la musculatura cervical. No existe musculatura en los miembros superiores. No existe sensibilidad. Es necesaria la ventilacin mecnica.

Nivel neurolgico C3 (nivel seo C2 C3):


Igual que C2, excepto que la funcin respiratoria es algo mejor.

Nivel neurolgico C4 (nivel seo C3 C4):


Inervacin del diafragma. Sensibilidad en la parte superior del hombro. Respiracin independiente, pero baja.

Nivel neurolgico C5 (nivel seo C4 C5):


Inervacin completa del deltoides y parcial del bceps. Sensibilidad en zona de deltoides hasta el codo, cara lateral externa.

Nivel neurolgico C6 (nivel seo C5 C6):


Inervacin de C5, extensores de mueca y pronosupinacin. Sensibilidad en parte lateral del brazo, incluyendo pulgar e ndice.

Nivel neurolgico C7 (nivel seo C6 C7):


Inervacin del deltoides, bceps, trceps, extensores de mueca y flexores de dedos. Sensibilidad en zona lateral del brazo hasta 3er, 4 y 5 dedo.

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Nivel neurolgico C8 (nivel seo C7 D1):


Inervacin de todo el miembro superior excepto interseos y lumbricales. Sensibilidad de todo el miembro superior excepto la zona antero-postero-interna del brazo.

Lesiones dorsales:
Altas (D1 D5):
Se mantiene el dorsal ancho.

Medias (D5 D9):


Se mantienen parcialmente los abdominales y paravertebrales.

Bajas (D10 D12):


Se mantienen los abdominales y paravertebrales.

Lesiones lumbares:
L1:
Parlisis completa de miembros inferiores y cierto grado de iliopsoas (D12, L1, L2, L3).

L2:
Flexin de cadera e inervacin parcial de aductores (L2, L3, L4).

L3:
Iliopsoas, aductores y cuadriceps parcial (L2, L3, L4).

L4:
Cudriceps total y tibial anterior.

L5:
Glteo medio parcial, flexores de rodilla parcial, extensor comn de los dedos y extensor propio del dedo gordo.

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Lesiones sacras:
S1:
Peroneos laterales, debilidad del glteo mayor, gemelos y soleo.

S2:
Glteo mayor ntegro y flexores plantares.

Tratamiento: Fase aguda:


Periodo de inmovilizacin (2-3 semanas). Cama regulable en altura y reclinable. Colchn duro o antiescaras, rulos, cuas,

Tratamiento postural:
Es muy importante realizar cambios posturales de cada 2-3 horas. Se realiza mediante puentes (colocando almohadas para dejar en alto la prominencia sea).

Decbito supino:
Se colocan almohadas bajo los siguientes segmentos corporales. Occipital: mejor almohada con agujero. Regin interescapular. Miembro superior: bajo el brazo y bajo el antebrazo, colocando la mano en posicin funcional (flexin dorsal de mueca y flexin de dedos). - Postura en avin (abduccin de hombro de 90, extensin de codo y antebrazo en pronacin o supinacin). - Postura en candelabro (abduccin de 90 y rotacin externa de hombro y flexin de codo de 90). - Abduccin de 90 y rotacin interna de hombro y flexin de codo de 90.
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Regin lumbar y regin gltea, para liberar el sacro. Miembro inferior (en ligera abduccin): en caras laterales del muslo para evitar la rotacin externa. Cara posterior de la pierna, para liberar el calcneo. Pies en posicin media, colocando un arco o una tabla en la planta de los pies.

Decbito prono:
Cabeza alineada con almohada con agujero o girada hacia un lado. A nivel de los hombros. Miembros superiores: a nivel del antebrazo hasta la mano con un rulo. - Posicin en avin. - Posicin en candelabro. Miembros inferiores: en muslo y pierna, pies por fuera de la cama.

Decbito lateral:
En cabeza, para alinearla. A nivel dorsal, para que sirva de apoyo y evitar que se caiga hacia atrs. Miembros superiores: - Brazo de arriba: a lo largo del cuerpo con una almohada debajo hasta la mano. - Brazo de abajo: podr estar en distintas posiciones de flexin de hombro, con una almohada abarcando el hombro y el brazo, y otra en el antebrazo. Miembros inferiores: - Miembro inferior de abajo: en extensin con una almohada desde el trocnter al muslo, y otra de la pierna al pie. - Miembro inferior de arriba: en ligera flexin con una almohada entre las piernas. Pies en posicin neutra.

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Movilizaciones:
Pasivas, activas asistidas o activas libres, segn las posibilidades de cada paciente, de todas las articulaciones en todo el rango articular. En lesin cervical alta no se deber hacer la flexin de hombro por encima de 100110. En lesin dorsal media no se debe hacer flexin de cadera por encima de 4045. Para disminuir la espasticidad de los miembros superiores se colocan los miembros inferiores en posicin de rana o a horcajadas con las piernas colgando por fuera de la camilla.

Elongaciones musculares. Potenciacin de la musculatura residual.

Fase de recuperacin activa:


Fase de adaptacin al ortostatismo:
Periodo de adaptacin del aparato cardiovascular a la verticalidad. Vendaje de miembros inferiores: de distal a proximal, circular o en espiga, y de presin creciente. Plano inclinado: se colocan cinchas a nivel de la rodilla, pelvis y tronco por debajo de las axilas. Al principio la inclinacin ha de ser como mximo de 45, normalmente no se pasa de 70, y a partir de estos grados hay que ir aumentando grados muy progresivamente. Esta fase dura 2 -3 semanas.

Fase de colchoneta:
Objetivos:
Disminuir la espasticidad. Mantener el recorrido articular, flexibilizar la columna.
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Potenciar la musculatura residual. Conseguir equilibrio en sedestacin Realizar automovilizaciones.

Actividades para disminuir la espasticidad:


Se busca la normalizacin del tono. Las actividades se realizan desde decbito supino con triple flexin de los miembros inferiores, con los pies apoyados en la colchoneta. El fisioterapeuta coge con una mano la parte distal de la pierna o la cara dorsal del pie, y con la otra mano la cara lateral del muslo, y lleva los miembros inferiores del paciente a triple flexin y apoya los pies.

1 actividad:
Llevar las piernas hacia el abdomen. Para ello, el fisioterapeuta coloca las manos en la cara anterior de las rodillas y cargar todo el peso del cuerpo sobre las piernas del paciente.

2 actividad:
Realizar circunduccin. Para ello, el paciente coloca las manos en la cara anterior de las tibias y flexiona ligeramente la cadera del paciente. A mayor amplitud de movimiento mayor disminucin del tono. Si la espasticidad es muy grande se puede realizar la actividad primero con una pierna y luego con la otra, alternativamente.

3 actividad:
Realizar flexin e inclinacin de las piernas hacia un lado, volver a la posicin media y estirar las piernas sin que lleguen a tocar el suelo, y realizar la actividad hacia el lado contrario.

Actividades para el mantenimiento del recorrido articular:


Movilizaciones de todas las articulaciones.

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Flexibilizacin de tronco:
Se realiza en sedestacin: Paso de decbito supino a sedestacin: Posicin del paciente: con abduccin de hombro (si no conserva la funcin del trceps la abduccin ser mayor de 90). Posicin del fisioterapeuta: se coloca sentado entre las piernas del paciente o en el lateral. Con una mano estabiliza el brazo colocado en abduccin, y la otra con el 1er dedo separa el pulgar del paciente y con el 2 y 3er dedo sujeta la mueca por la cara dorsal, provocando flexin dorsal. Accin: se pide al paciente que realice flexin y rotacin de cabeza y cuello hacia el lado portante. El fisioterapeuta realiza traccin en diagonal del brazo mvil, para hacer la transferencia del peso hacia ese lado. Si tiene el trceps conservado se le pide que estire el codo para enderezarse, y sino, se favorece la extensin desde la parte posterior del codo y se lleva hacia la lnea media. Las piernas se colocan en abduccin para que estabilice el tronco con hiperlordosis.

1 actividad:
Posicin del paciente: con manos en la nuca. Posicin del fisioterapeuta: a la espalda del paciente, con las manos en la zona dorsolumbar. Accin: inclinar el cuerpo del paciente hacia delante.

2 actividad:
En la misma posicin. Accin: estiramiento de pectorales, tirando de los codos hacia atrs.

Actividades para el fortalecimiento muscular:


Kabat. FNP de tronco:
Aspectos importantes a tener en cuenta: Contactos manuales planos y firmes.
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Informacin verbal: - Antes de comenzar la accin: explicar direccin y movimiento que se ha de realizar. - Durante la accin: rdenes que se le dan al paciente para que realice correctamente el movimiento (sostn, relaja, empuja, tira,).

Este mtodo se basa en la irradiacin: aumento de la contractilidad de grupos musculares dbiles gracias a la contraccin de grupos musculares fuertes.

Las tcnicas se basan en el trabajo isotnico e isomtrico.

Actividades en colchoneta:
Rodar de decbito dorsal a decbito ventral (paso de supino a prono): Pivote principal: cabeza. Posicin del paciente: decbito supino, con los miembros superiores e inferiores a lo largo del cuerpo y cabeza en la lnea media o girada hacia el lado contrario al giro. Posicin de fisioterapeuta: craneal al paciente. Tomas: la mano del lado del giro en la zona externa del mentn, y la otra en la zona temporal del lado contrario. Movimiento a resistir: flexin y rotacin de cabeza hacia el lado del giro. Patrn de movimiento: flexin y rotacin de cabeza, rotacin del tronco superior y uso del miembro superior e inferior contrario al giro para ayudar al movimiento del cuerpo. Tcnica utilizada: contracciones repetidas. Al inicio y al final del movimiento se realiza una contraccin isomtrica, y durante el movimiento contraccin isotnica. Rodar de decbito dorsal a decbito lateral: Pivotes principales: cabeza y cintura plvica. Posicin del paciente: igual que en la actividad anterior.
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Posicin del fisioterapeuta: en el lado contrario al giro, a la altura de la cintura escapular. Tomas: la mano caudal en la EIAS, y la mano craneal en el borde de la mandbula del lado del giro. Movimiento a resistir: - En cabeza: flexin y rotacin hacia el lado del giro. - En pelvis: rotacin del tronco inferior hacia el lado del giro. Patrn de movimiento: flexin y rotacin de cabeza y cuello, rotacin de tronco y rotacin de pelvis. Tcnica utilizada: contracciones repetidas. Al inicio y al final del movimiento se realiza una contraccin isomtrica y durante el movimiento contraccin isotnica. Equilibrio en decbito lateral: Pivotes principales: cintura escapular y plvica. Posicin del paciente: decbito lateral, con el brazo que queda apoyado en la camilla extendido bajo la cabeza. Posicin del fisioterapeuta: detrs del paciente, a la altura de la cintura escapular. Tomas: la mano caudal en la EIPS, y la craneal en la cara anterior del deltoides contralateral (en la clavcula o en el brazo para conseguir una mayor activacin del tronco o del miembro superior, respectivamente). Luego se cambiarn las manos a la EIAS y al borde medial de la escpula contralateral. Movimiento a resistir: antepulsin de hombro con abduccin de escpula, rotacin anterior del tronco superior y rotacin posterior del tronco inferior. Luego, retropulsin de hombro con aduccin de escpula, rotacin posterior del tronco superior y rotacin anterior del tronco inferior.

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Patrn de movimiento: rotacin anterior del tronco superior y rotacin posterior del tronco inferior. Luego, rotacin posterior del tronco superior y rotacin anterior del tronco inferior. Tcnica utilizada: estabilizaciones rtmicas.

Actividades en bipedestacin:
Con todas ellas se va a realizar un trabajo del equilibrio en bipedestacin. Apoyo en taln: Pivotes principales: cabeza y cintura plvica. Posicin del paciente: bipedestacin con los pies alineados. Posicin del fisioterapeuta: frente al paciente. Tomas: una mano en la EIAS, y la otra en la zona occipital contralateral. Movimiento a resistir: extensin y rotacin (hacia la mano situada en la EIAS) de la cabeza, y rotacin anterior del tronco inferior. Patrn de movimiento: extensin y rotacin de la cabeza, y rotacin del tronco inferior. Tcnica utilizada: contracciones isomtricas. Traslados laterales de peso: Pivotes principales: cintura escapular. Posicin del paciente: bipedestacin con los pies alineados. Posicin del fisioterapeuta: frente al paciente. Tomas: una mano en la cara anterior del deltoides, y la otra en el borde medial de la escpula contralateral. Movimiento a resistir: rotacin anterior del tronco superior. Patrn de movimiento: rotacin del tronco superior. Tcnica utilizada: contracciones isomtricas y estabilizaciones rtmicas. Apoyo de antepi: Pivotes principales: cabeza y cintura plvica. Posicin del paciente: bipedestacin con los pies alineados.
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Posicin del fisioterapeuta: frente al paciente. Tomas: una mano en la EIPS, y la otra en el occipital contralateral. Movimiento a resistir: extensin y rotacin (hacia la mano situada en la EIPS) de cabeza, y rotacin posterior del tronco inferior. Patrn de movimiento: extensin y rotacin de cabeza, y rotacin del tronco inferior. Tcnica utilizada: contracciones isomtricas. En las dos primeras actividades se trabaja el equilibrio estable, ya que se ponen en funcionamiento la cadena anterior y posterior. En la tercera actividad se trabaja el equilibrio inestable, ponindose en funcionamiento nicamente la cadena posterior (extensora).

Rotacin de cinturas:
Posicin del paciente: sedestacin, con flexin de hombros de 90 agarrando un baln medicinal. Accin: rotaciones activas de tronco a ambos lados, pasando por la lnea media.

Abdominales:
Posicin del paciente: decbito supino, con flexin de hombros de 90 agarrando un baln medicinal. Accin: trabajo de abdominales elevando la cintura escapular, manteniendo la cabeza en posicin media. Para conseguir irradiacin, oponer resistencia en la frente, realizando as un trabajo isomtrico.

Pulsiones:
Posicin del paciente: sedestacin, con las manos apoyadas en la colchoneta. Accin: levantar el cuerpo del suelo realizando extensin de codo y aduccin de hombro, y desplazarse (adelante, atrs, a un lado,).
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Transferencias (automovilizaciones):
Paso de decbito supino a decbito prono:
Posicin del paciente: sedestacin con las piernas abiertas. Accin: - Cruzar una pierna sobre la otra, realizando as una transferencia de peso. - Dejarse caer a decbito supino. - Separar el brazo portante. Si no se puede separar, al final del movimiento hacer hiperlordosis. - Flexionar y rotar la cabeza y el cuello. - Impulso con flexin y aduccin de hombro. Si el impulso no es suficiente se colocar un peso en la mano.

Paso de decbito prono a decbito supino:


Accin: hiperextensin de cabeza e impulso con flexin y abduccin de hombro.

Actividades en decbito prono:


Estiramiento del psoas: cua colocada bajo el pubis hacia distal, para elongar los flexores de cadera. Fortalecimiento de paravertebrales: desde la posicin anterior, con la barbilla apoyada en el suelo, levantar los miembros superiores. Fondos: flexin y extensin de codos, sin levantar del suelo los miembros inferiores. Fomento de la hiperlordosis: desplazar las manos hacia atrs, con flexin de cabeza, hasta levantar la pelvis del suelo.

Paso de prono a cuadrupedia:


Realizar la actividad anterior. Extensin de cabeza y luego flexin, para echar el peso hacia atrs.

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Hiperextensin de cabeza, realizando hiperlordosis, para estabilizarse. Trabajar dorso de gato, con flexin y extensin de cabeza, y estabilizaciones rtmicas, desde la cintura plvica, escapular o en diagonal.

Paso de cuadrupedia a sedestacin sobre los talones:


Echar las manos hacia atrs con flexin de cabeza, hasta sentarse sobre los talones. Extensin de cabeza y elevacin del tronco.

Paso de sedestacin sobre los talones a decbito prono:


Apoyar las manos y adelantarlas lo mximo posible. Hiperextensin de cuello y dejar caer el cuerpo hacia delante.

Fase de transferencias:
Paso de cama a silla:
Transferencia al borde de la cama mediante pulsiones. Colocar silla paralela a la cama. Frenar la silla. Quitar el reposabrazos ms cercano a la cama. Colocar la mano en el reposabrazos ms alejado, hacer pulsin y pasar a la silla. Bajar las piernas y colocarlas en los reposapies. Colocar reposabrazos. Realizar pulsin y hacer desplazamiento de la pelvis hacia atrs.

Paso de silla a cama:


Colocarse paralelo a la cama. Frenar la silla. Quitar el reposabrazos ms cercano a la cama. Coger los miembros inferiores, de uno en uno, y pasarlos a la cama.

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Colocar una mano sobre la cama, y realizar transferencia a la cama mediante pulsin.

Colocarse en la cama mediante pulsiones.

Paso de silla al suelo:


Frenar la silla. Adelantar la pelvis al borde de la silla mediante pulsin. Quitar las piernas de los reposapies. Bloquear las rodillas en extensin. Apoyar las manos en los arcos de los reposapies, adelantar la pelvis mediante pulsin, descender y sentarse en el suelo.

Paso del suelo a silla:


Frenar la silla. Apoyar las manos en los arcos de los reposapies. Echar la pelvis hacia atrs con flexin de cabeza, hacer pulsin y sentarse. Colocar las piernas en los reposapies.

Paso de silla a bipedestacin:


Frenar la silla. Quitar las piernas de los reposapies. Bloquear las rodillas en extensin. Acercarse al borde de la silla mediante pulsin.

En paralelas:
Traccionar con ambos brazos de las paralelas. Realizar pulsin con flexin de codos y de cabeza. Hiperextender la columna cervical y lumbar cuando se est llegando a la vertical.

Con muletas:
Colocarlas a ambos lados, con flexin de codos.

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Realizar pulsin con flexin de cuello. Hiperextender la columna cervical y lumbar cuando se est llegando a la vertical.

Paso de bipedestacin a silla:


Frenar la silla. Llevar la pelvis hacia atrs con flexin de cabeza, y sentarse. Desbloquear las rodillas. Colocar las piernas en los reposapies.

Fase de bipedestacin:
La bipedestacin est indicada para mejorar la flexibilizacin, el recorrido articular (en especial de las caderas) y los trastornos circulatorios, adems del bienestar psicolgico que le supone al paciente.

Condiciones imprescindibles para iniciar la bipedestacin y la marcha:


Buen equilibrio en sedestacin y en bipedestacin. Buena flexibilizacin de tronco. Buena elasticidad de los msculos flexores y extensores de cadera, rodilla y trceps sural. Recorrido articular completo, en especial en la extensin de caderas, fundamental para conseguir la hiperlordosis lumbar necesaria para equilibrarse. Hipertrofia de la musculatura de cintura escapular y miembros superiores, as como de trapecio y dorsal ancho. Buena estructura sea. Necesidad de ortesis: provisionalmente se coloca una frula de escayola que abarca desde dos dedos por debajo del isquion hasta justo por encima de los malolos, los pies se colocan en posicin neutra con un vendaje que recoge el pie y toda la frula.
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- Deben ser lo ms ligeras posible. - El paciente ha de aprender a colocrselas. - Ensear a vigilar las zonas de compresin de la piel. - Realizar la higiene corporal con ellas puestas. - Aprender a levantarse y caerse con ellas puestas.

Actividades para mejorar el equilibrio:


El paciente ha de colocarse en bipedestacin en las paralelas, con un espejo enfrente. Controlar la postura, agarrado a las paralelas, mirndose al espejo y corrigiendo los defectos que se produzcan en sta. Soltar una mano y agarrarse slo con los dedos de la otra. Estabilizaciones rtmicas dentro de las paralelas: laterales, anteroposteriores y diagonales. El fisioterapeuta se colocar detrs del paciente para permitir al paciente observarse en el espejo.

Actividades preparatorias para la marcha:


Pulsiones: partiendo de una ligera flexin de codos, levantar los pies del suelo mediante la extensin de los codos y la flexin de la cabeza. Trabajo del cuadrado lumbar: elevando alternativamente las hemipelvis. Estiramiento de isquiotibiales y trceps sural: flexin de tronco, realizando flexin de cabeza y de codos. Ejercicios de flexibilizacin de tronco: - Flexin: mediante flexin de cabeza y codos. - Inclinaciones laterales: mediante la flexin de un codo. - Rotaciones: cambiando una mano a la otra barra. Cambiar el sentido de la marcha: - En 4 tiempos: adelantar la mano contralateral al giro, realizar pulsin y giro de 90, cambiar las manos de barra, hacer pulsin y giro.

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- En 2 tiempos: adelantar la mano contralateral al giro, realizar pulsin y giro de 180, y cambiar las manos de barra. Progresin en la marcha: - Paralelas. - Paralela y muleta. - Barra fija y muleta (por fuera de las paralelas). - Muletas.

Fase de marcha:
Tipos de marcha:
Marcha pendular sin sobrepasar bastones: El paciente ha de ser capaz de mantenerse una fraccin de segundo en el aire. Se utiliza en lesiones de C8 a D7 (conserva el dorsal ancho). Adelantar bastones. Adelantar los miembros inferiores hasta la altura de los bastones mediante una pulsin, con flexin de cabeza y extensin para llevar el cuerpo hacia delante. Marcha pendular sobrepasando bastones: Es la marcha ms utilizada, porque requiere menor coste energtico y es ms rpida. Se utiliza en lesiones de D7 D10 (conserva parcialmente los abdominales y los paravertebrales). Marcha en cuatro puntos: Es la marcha ms estable. Se utiliza en lesiones a partir de D10 (conserva parcialmente el cuadrado lumbar).

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Adelantar un bastn. Adelantar una pierna, elevando la cadera. Adelantar el otro bastn. Adelantar la otra pierna, elevando la cadera. Cuando se utiliza en lesiones de L3 L5 (conserva el cudriceps) se puede

hacer con bitutor corto. Hay que tener cuidado con el recurvatum de rodilla, debido a la ausencia de la musculatura isquiotibial. A partir de S1 (no se conserva la flexin plantar) no se necesita bitutor. Se realiza una marcha sin fase impulso. Marcha en tres tiempos: Adelantar bastones. Adelantar una pierna, elevando la cadera. Adelantar la otra pierna.

Escaleras:
Subida: Se realiza de espaldas a las escaleras. Subir bastones. Realizar pulsin y flexin de cuello para subir los miembros inferiores.

Bajada: Pulsin y flexin de cuello para bajar los miembros inferiores. Bajar bastones.

Cadas:
Cada al suelo: Adelantar los bastones. Soltar un bastn. Apoyo de una mano en el suelo. Soltar el otro bastn. Apoyo de la otra mano.
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Adelantar las manos. Flexionar los codos para bajar el cuerpo hasta el suelo.

Levantarse del suelo: Echar las manos hacia atrs y extender los codos. Elevar la pelvis con flexin de cabeza y tronco. Coger los bastones.

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Tema 9: Fisioterapia respiratoria.


La reeducacin respiratoria se considera un mtodo no slo para tratar cualquier tipo de afeccin respiratoria sino tambin para prevenir y mejorar la capacidad respiratoria normal. Tiende a crear un automatismo.

Se centra en:
Tratamiento de sndromes restrictivos: trastornos que disminuyen la capacidad de expansin pulmonar. Tratamiento de sndromes obstructivos: trastornos que ofrecen resistencia a la entrada del aire en las vas areas. En ambos casos suele haber disnea, por aumento del CO2. La eficacia de la reeducacin respiratoria depende de la constancia con la que se practique.

Objetivos:
Generales:
Mejorar las condiciones respiratorias del individuo. Prevenir el empeoramiento de las alteraciones respiratorias.

Especficos:
Prevenir y corregir las alteraciones del esqueleto y la musculatura. Desobstruir las vas areas utilizando a la par el drenaje respiratorio. Aumentar la expansin torcica. Mejorar la capacidad residual respiratoria. Obtener una mayor elasticidad del parnquima pulmonar. Prevenir o corregir patrones respiratorios anormales. Potenciar la dinmica diafragmtica y costal. Potenciar el alivio y bienestar en pacientes severos.

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Por medio de la reeducacin respiratoria se pretende ayudar al organismo a utilizar eficazmente los mecanismos anatmico-funcionales directamente relacionados con la respiracin.

Indicaciones:
Preventiva:
Patologas en estado de riesgo. Estados de salud carenciales.

Teraputica:
En pacientes clnicos y quirrgicos. - Mejorar el patrn ventilatorio en procesos agudos y crnicos. - Aumentar la movilidad diafragmtica. - Aumentar la resistencia al esfuerzo. - Disminuir la disnea y la ansiedad. EPOC. Bronquiectasias. Enfisema pulmonar. Deformaciones torcicas y de la columna vertebral. Pre y postciruga de pulmn, digestiva y cardiaca. Hernia de hiato.

Contraindicaciones:
Edema pulmonar. Tuberculosis activa. Pacientes cardiacos que presenten inestabilidad.

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Valoracin del paciente respiratorio:


Historia clnica:
Datos personales. Tos: si aparece, cundo y cunto dura. Si es productiva o no. Disnea: si aparece, cundo, cunto dura, en qu posiciones se presenta y cundo desaparece. Expectoracin: color, densidad, tipo, esfuerzo que le cuesta expectorar. Antecedentes personales respiratorios: neumona, resfriado, alergia, Antecedentes familiares respiratorios. Datos psicosociales: tabaquismo, tipo de trabajo,

Examen fsico:
Observacin:
Respiracin espontnea o asistida. Tipo de respiracin: ritmo, frecuencia (12-16 respiraciones/min en adultos, 18-21 en nios y 28-32 en lactantes). Trabajo respiratorio: normalidad de la funcin muscular. Deformidades torcicas: en quilla, en tonel, Cianosis o no. Estado de la piel: cicatrices, acropaquias,

Palpacin:
Estado del trax: simetra. Adherencia de cicatrices. Verificacin de zonas dolorosas. Frmito vocal: vibracin que produce el aire en las vas areas sobre la parrilla costal.

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Se comprueba colocando la palma de la mano extendida sin apoyar los dedos sobre la parrilla costal, y pidiendo al paciente que diga 33. Se realiza sin ropa, en silencio total y en sedestacin recta si es posible. Es igual en ambos pulmones, excepto en el vrtice del pulmn derecho porque los bronquios estn pegados a la parrilla, por lo que ser de mayor intensidad. Es menor en mujeres y nios. Cuando la intensidad es menor es debido a problemas de rigidez pleural, si es mayor es debido a un aumento de la densidad o por alteraciones de los alveolos. Medir los 3 dimetros del trax: - Superior: por debajo de las axilas y a nivel de la 4 vrtebra. - Epigstrico: en el 9 cartlago costal. - Subcostal: en las costillas flotantes. Se miden en inspiracin, espiracin y en relajacin.

Auscultacin:
Se realiza en un ambiente tranquilo y silencioso, con temperatura agradable. El paciente se coloca, desnudo de cintura para arriba, en sedestacin con el tronco inclinado hacia delante. El bello se ha de rapar o humedecer. Se utiliza un estetoscopio, con la parte de la membrana (diafragma).

Secuencia:
Parte anterior: Justo por debajo de la clavcula a nivel medio (1 y 2). Ms interno, en el siguiente espacio intercostal (3 y 4). Algo ms externo, en el siguiente espacio intercostal (5 y 6). Algo ms externo, en el siguiente espacio intercostal (7 y 8).
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9 12 8 1 4 5 3 6 7 10 11 2

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Algo ms externo, dos espacios intercostales por debajo (9 y 10). Muy externo (lateral), donde empiezan las costillas flotantes (11 y 12).
1 2

Parte posterior: ngulo superior interno de la escpula (1 y 2). Mitad del borde medial de la escpula (3 y 4). Medial al ngulo inferior de la escpula (5 y 6). Ms externo, un espacio intercostal por debajo, respectivamente (7, 8, 9 y 10).
5 4

Ruidos normales:

10

Vesicular: sonido suave y liso, que se localiza en todo el parnquima pulmonar y que aparece principalmente en inspiracin.

Bronquial: sonido spero, fuerte y agudo, que se localiza en la trquea y que aparece principalmente en espiracin.

Broncovesicular: sonido spero y fuerte (aunque menos que el bronquial, intermedio), que se localiza en los bronquios y puede aparecer tanto en inspiracin como en espiracin.

Ruidos adquiridos y patolgicos:


Estertores o crepitantes: sonidos interrumpidos, discontinuos, explosivos, de tono alto o bajo, que se localizan durante la inspiracin. Son difciles de identificar. Roncus: sonidos continuos, de tono bajo, que se pueden percibir mejor durante la espiracin. Indican enfermedad de las vas respiratorias grandes. Quejidos o sibilancias: sonidos continuos, de tono alto y sibilante, que se escuchan mejor durante la espiracin. Indican enfermedad de las vas respiratorias pequeas.

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Reeducacin del sincronismo:


Posiciones ms usadas:
Decbito supino: con almohada baja para mantener la cabeza alineada, con las piernas extendidas o flexionadas para disminuir la hiperlordosis. Decbito lateral: con flexin de tronco y extremidades (posicin fetal), con almohada bajo la cabeza, con las manos agarrando el brazo contrario por la parte proximal. Relaja la musculatura cervical, escapular y abdominal. Trendelenburg: con almohada bajo la cabeza. Cuadrupedia. Bipedestacin: corrigiendo la lordosis cervical. Tambin puede situarse con el cuerpo inclinado ligeramente hacia delante. Sedestacin: recta, con las manos sobre los muslos. Tambin se puede situar con ligera flexin de tronco y codos apoyados (cochero de Simn), o con los pies enrollados en la banqueta.

Ejercicio respiratorio fundamental:


Paciente: en cualquier posicin de las anteriores, en funcin sus posibilidades. Accin: - Espiracin bucal suave, con los labios entreabiertos (oponiendo resistencia para evitar el colapso bronquial), lenta y progresiva, hasta notar sensacin de falta de aire. - Inspiracin nasal suave. Facilitacin: con boquilla, colocando la mano delante de la boca a unos 25 cm para controlar la salida del aire, soplando una vela sin que se apague,

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Ejercicio de reeducacin del sincronismo:


Paciente: en sedestacin o en decbito supino con los miembros inferiores flexionados, en funcin de sus posibilidades. Fisioterapeuta: por detrs del paciente o en un lateral, controlando las compensaciones, con una mano en la horquilla esternal y otra en el abdomen, como estmulo propioceptivo. Accin: - Espiracin bucal suave. - Inspiracin nasal suave, llevando el aire hacia las manos del fisioterapeuta. Se asocian ejercicios con el sincronismo, espirando en el repliegue e inspirando en la expansin.

Reeducacin diafragmtica:
Movilizacin: Global:
Paciente: en sedestacin. Fisioterapeuta: en sedestacin al lado del paciente, con una mano en la horquilla esternal dando informacin propioceptiva de inmovilidad, y la otra en la zona abdominal alta dando informacin propioceptiva en la inspiracin y ayudando en la espiracin. Accin: - Espiracin bucal suave. - Inspiracin abombando el abdomen. - Espiracin replegando el abdomen, mientras el fisioterapeuta realiza un movimiento en coma con la mano hacia craneal y dorsal.

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Segmentaria:
Relacin posicin-diafragma: Bipedestacin y sedestacin: se favorece la inspiracin y la espiracin es contra resistencia. Decbito supino: se moviliza la hemicpula anterior y la posterior se potencia. Decbito prono: se moviliza la hemicpula posterior y la anterior se potencia. Decbito lateral: se moviliza el hemidiafragma superior y el inferior se potencia. Trendelenburg: se favorece la espiracin y la inspiracin es contra resistencia. Hemicpula anterior: Paciente: en decbito supino, con los miembros inferiores en semiflexin. Fisioterapeuta: al lado del paciente con las manos colocadas igual que en la movilizacin global. Accin: igual que en la movilizacin global. Hemicpula posterior: Paciente: en decbito prono. Fisioterapeuta: con una mano entre las escpulas y la otra en la zona dorsal baja. Accin: el paciente realiza la misma accin que en la movilizacin global y el fisioterapeuta nicamente da estimulacin propioceptiva. Hemidiafragma: Paciente: en decbito lateral, contralateral al hemidiafragma a tratar, con la mano superior sobre el abdomen o a lo largo del cuerpo. Fisioterapeuta: igual que en la movilizacin global. Accin: igual que en la movilizacin global.
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Potenciacin:
Aplicar resistencia, en la inspiracin, progresivamente: Contenido abdominal: se aplica la misma tcnica que en las movilizaciones. Gravedad: se aplica la misma tcnica que en las movilizaciones. Mano del fisioterapeuta: se aplica la resistencia durante la inspiracin, dejando movilizar el diafragma. Ventajas: - La resistencia es adaptable. - Se puede realizar en cualquier posicin. Saco en el abdomen: de - 1 Kg. Cincha ancha envolviendo el abdomen.

Reeducacin costal:
Est en estrecha relacin con la movilidad torcica.

Movilizacin: Apical:
Paciente: en decbito supino, con los miembros inferiores en semiflexin. Fisioterapeuta: en la cabecera, con las manos en la parte superior de cada hemitrax, por debajo de las clavculas, con los dedos convergiendo hacia el esternn. Accin: - Espiracin bucal suave. - Inspiracin llevando el aire a las manos del fisioterapeuta. - Espiracin asistida hacia medial y caudal. Modifica el dimetro antero-posterior superior del trax.

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Basal antero-posterior:
Paciente: igual que en la anterior. Fisioterapeuta: en la cabecera, con las manos a nivel del apndice xifoides, una sobre la otra. Accin: - Espiracin bucal suave. - Inspiracin llevando el aire hacia las manos del fisioterapeuta. - Espiracin asistida hacia caudal y dorsal. Modifica el dimetro antero-posterior global.

Basal transversal:
Paciente: igual que en la anterior. Fisioterapeuta: en un lateral, con las manos en la parrilla costal, 4 traveses por encima del reborde costal. Accin: - Espiracin bucal suave. - Inspiracin llevando el aire hacia las manos del fisioterapeuta. - Espiracin asistida hacia medial y caudal. Modifica el dimetro transversal.

Potenciacin: Musculatura inspiratoria (intercostales externos):


Cpula superior: Paciente: igual que en la movilizacin apical. Fisioterapeuta: igual que en la movilizacin apical. Accin: - Espiracin bucal suave. - Inspiracin resistida permitiendo el movimiento. - Espiracin asistida hacia medial y caudal.

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Cpula inferior: Paciente: en decbito lateral, dejando libre el lado que se quiere potenciar. Fisioterapeuta: detrs del paciente, con la mano craneal agarrando el miembro superior del paciente y alongando la musculatura, y la mano caudal a nivel de la parrilla costal. Accin: igual que en la anterior.

Musculatura espiratoria:
Transverso: Paciente: en cuadrupedia, con ligera cifosis y los miembros superiores en ligera rotacin interna. Accin: contraccin isomtrica. Abdominales: Superior: Paciente: en decbito supino, con flexin de cadera y rodilla de 90 o con los pies apoyados. Accin: levantar la cabeza y la cintura escapular, con rectificacin de cuello, mantener la contraccin 6 s y relajar. Inferior: Paciente: igual que en la anterior. Accin: gesto de llevar los miembros inferiores hacia el abdomen, mantener la contraccin 6 s y relajar. Oblicuos: Paciente: igual que en la anterior. Accin: llevar la mano a la rodilla contraria, levantando la cabeza y la cintura escapular, mantener la contraccin 6 s y relajar.

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Musculatura accesoria de la inspiracin:


Esternocleidomastoideos y escalenos: Paciente: en sedestacin. Fisioterapeuta: por detrs o por delante del paciente, con las manos en la parte superior de los hombros. Accin: - Espiracin bucal suave. - Inspiracin, elevando los hombros, resistida por el fisioterapeuta. - Espiracin, descendiendo los hombros, asistida por el fisioterapeuta. Pectoral mayor: Paciente: en sedestacin o en decbito supino, con el miembro superior en abduccin de 45 (fibras superiores), 90 (fibras medias) o 135 (fibras inferiores). Fisioterapeuta: detrs del paciente, con una mano sobre el hombro y la otra en la cara anterior distal del miembro superior. Accin: - Espiracin bucal suave. - Inspiracin. - Espiracin con aduccin del hombro contra resistencia (contraccin isomtrica).

Liberacin de adherencias pleuro-diafragmticas:


Paciente: en sedestacin. Accin: - Inspiracin nasal profunda abdominal. - Espiracin, con flexin anterior de tronco, forzada hasta conseguir un buen repliegue abdominal. - Enderezamiento sin tomar aire.

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Tcnicas de movilizacin y evacuacin de secreciones:


Drenaje postural:
Lbulo superior: Apical:
Est situado a nivel supra e infraclavicular. Se drena en sedestacin, con una ligera inclinacin.

Posterior derecho:
Est situado en la regin supraespinosa. Se drena en decbito prono, en 45 hacia facial sobre el lado contralateral.

Posterior izquierdo:
Igual que el derecho, pero en este caso se colocan varias almohadas bajo la cabeza para aumentar la distancia hombro-cama unos 30 cm.

Anterior:
Est situado en los 3-4 espacios intercostales, desde el borde esternal a la lnea medio-axilar. Se drena en decbito supino, con una almohada bajo la cabeza y otra bajo la rodilla.

Lbulo medio: Lateral y medial:


Se drena en decbito supino, con el cuerpo girado al lado contralateral, con una almohada desde la cabeza a la cadera, y con el pie de la cama elevado aproximadamente 15, 30 cm.

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Lngula:
Se drena en decbito supino, con el cuerpo girado a la derecha, con una almohada hasta la cadera, y con el pie de la cama elevado 15.

Lbulo inferior: Apical:


Est situado en la regin infraespinosa. Se drena en decbito prono, con una almohada bajo el abdomen.

Basal anterior:
Est situado en la zona submamaria. Se drena en decbito supino, con las nalgas sobre una almohada, con las rodillas en ligera flexin, y con el pie de la cama elevado aproximadamente 20, 46 cm.

Basal medial:
Se drena en decbito lateral derecho, con una almohada bajo las caderas, y con el pie de la cama elevado 20.

Basal lateral:
Se drena en decbito lateral contralateral, con una almohada bajo las caderas, y con el pie de la cama elevado 20.

Basal posterior:
Se drena en decbito prono, con una almohada bajo las caderas, y con el pie de la cama elevado 20.

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Tcnicas manuales accesorias:


Ayudan a evacuar, despejar y dirigir las secreciones. Se aplican junto con las posiciones de drenaje, en la fase espiratoria.

Sacudidas:
Despegan las secreciones. Fisioterapeuta: con las eminencias tenares apoyadas en el paciente. Accin: - Inspiracin profunda. - Espiracin, mientras el fisioterapeuta realiza presiones intermitentes hacia caudal y medial.

Vibraciones:
Dirigen las secreciones a las vas areas altas. Fisioterapeuta: con las palmas de las manos apoyadas en el paciente. Accin: vibracin hacia caudal durante la espiracin.

Percusiones:
Fisioterapeuta: realiza la accin con las manos ahuecadas (clapping), con el borde cubital o con las yemas de los dedos (en lactantes). Accin: sucesin de golpes rtmicos durante la espiracin. No se deben realizar directamente sobre la piel, ni sobre los riones, raquis o esternn. Segn la frecuencia, se puede influir en el tono del paciente, aumentndolo o disminuyndolo.

Tos:
Inspiracin profunda y cierre de la glotis. Puesta en tensin, con contraccin abdominal, y aumento de la presin intratorcica. Apertura de la glotis y expulsin del aire a gran velocidad.
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Mecanismos de reeducacin de la tos:


Se debe ensear una tos controlada (voluntaria y productiva). Paciente: en sedestacin. Fisioterapeuta: al lado del paciente con una mano a nivel de la trquea. Accin: - Inspiracin profunda. - Contraccin abdominal. - Apertura de la boca y expulsin brusca del aire (en su defecto, soplido fuerte). Si hay tos irritativa se le pide al paciente que realice inspiraciones y espiraciones nasales superficiales.

Provocacin del reflejo tusgeno:


Presin en la trquea: entre la escotadura esternal y el cartlago cricoides. Soplo: inspiracin larga seguida de 2 soplos. Respiraciones sumadas: 3-5 inspiraciones sucesivas sin espiracin. Jadeo de perro: 3-4 espiraciones cortas finalizando con una espiracin larga acompaada de contraccin abdominal.

TEF (Tcnica de Espiracin Forzada):


El objetivo es movilizar y expectorar el exceso de secreciones hacia el rbol bronquial superior o proximal, donde se eliminarn a travs de la tos. Consiste en una espiracin forzada hasta el volumen pulmonar mnimo, combinada con control respiratorio y ayudada de posturas de drenaje. Las secreciones pueden estar en la periferia o en zonas proximales, por lo que la espiracin ser a medio volumen o a gran volumen respectivamente. Paciente: en la posicin de drenaje adecuada. Fisioterapeuta: con las manos sobre el trax del paciente.
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Accin: se pide al paciente que permanezca con la boca entreabierta para favorecer la apertura de la glotis. Tomar aire a media capacidad y expulsarlo a modo de soplido, prolongado (en secreciones perifricas) o enrgico (en secreciones proximales), sin producir tos.

Protocolo:
Postura de drenaje. Control respiratorio diafragmtico. Ejercicios de expansin torcica (movilizacin costal). Respiracin diafragmtica. TEF. Respiracin diafragmtica. Tras la aplicacin del protocolo se ha de producir la tos. Es fundamental la hidratacin para fluidificar las secreciones.

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Tema 10: Cardiologa.


Pulso:
Central: se localiza en el pex del corazn, en el 5 espacio intercostal, en la lnea media clavicular. Perifrico: se localiza en la arteria temporal, cartida, braquial, radial, femoral, popltea y pedia.

Factores que lo modifican:


Edad: 120 latidos/min en recin nacidos y 70-75 en adultos. Sexo: inferior en hombres, tras la pubertad. Ejercicio fsico: lo aumenta. Calor: lo aumenta, debido a que la vasodilatacin que produce disminuye la tensin arterial, que se ve compensada con el aumento del pulso. Posicin del cuerpo: en decbito supino los miembros inferiores tienen ms pulso debido a una disminucin del volumen sanguneo.

Caractersticas:
Ritmo:
Es la pauta de latidos e intervalos. Un pulso regular es el que tiene el mismo tiempo de latido que de intervalo. La frecuencia normal est entre 60-100 latidos/min. Si es mayor de 100 se considera taquicardia, y si es menor de 60 bradicardia.

Volumen:
Es la fuerza de la sangre en cada latido. Se mide realizando una presin al tomar el pulso, si desaparece con una presin moderada se considera pulso dbil, y si se mantiene con una mayor presin se considera pulso fuerte.

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Toma:
Explicar lo que se va a hacer. Posicin cmoda. Elegir la zona. Colocar la yema de 2-3 dedos sobre la zona. Contar pulsaciones durante un minuto. Si se nota alguna anomala se debe tomar en el pex, con la ayuda de un fonendoscopio.

Auscultacin:
El paciente se colocar en sedestacin, con los pies apoyados y con flexin anterior de tronco, o en decbito lateral sobre el lado izquierdo. Se ausculta con la parte de la campana del fonendoscopio.

reas:
Borde esternal lateral izquierdo (BELI): en el 4 espacio intercostal. Se ausculta la vlvula tricspide. pex: en el 5 espacio intercostal, en la lnea media clavicular. Se ausculta la vlvula mitral. Lado derecho de la base: en el 2 espacio intercostal derecho, prximo al esternn. Se ausculta la vlvula artica. Lado izquierdo de la base: en el 2 espacio intercostal izquierdo, prximo al esternn. Se ausculta la vlvula pulmonar.

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Tema 11: Fisioterapia en el embarazo.


Recuerdo anatmico:
Msculos del suelo plvico:
El suelo plvico est formado por un conjunto de estructuras msculo-aponeurticas que tienen una funcin antigravitatoria, haciendo de sostn de las vsceras perineales (vejiga, recto y matriz). La relacin correcta de las vsceras permite las funciones uroginecolgicas. Otra funcin es la de permitir unas buenas relaciones uroginecolgicas y sexuales. Son msculos estriados. Detrusor: rodea la vejiga. Esfnter externo: comparte fibras musculares con el esfnter anal. Se encuentra en la uretra. La reeducacin del esfnter es fundamental en la embarazada. La estructura principal la forman los elevadores del ano.

Se distribuyen en 3 planos: Profundos:


Isquiococcgeo. Ileococcgeo. Pubococcgeo.

Medios:
Transverso profundo. Esfnter externo de la uretra.

Superficiales:
Transverso superficial. Esfnter externo del ano.
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Isquiocavernoso. Bulbocavernoso. Constrictor de la vulva. Desde el punto de vista obsttrico, los msculos son fundamentales, porque

es la ltima barrera que tiene que franquear el beb. Se tienen que trabajar antes y despus del parto. Todos los msculos van de la parte interna del pubis, hacia atrs, terminando en el cccix y las dos ltimas vrtebras sacras, a modo de hamaca. Estn perforados por la uretra, la vagina y el ano.

Funciones:
Continencia urinaria. Continencia anal. Funcin sexual. Funcin obsttrica. Mantenimiento de la esttica pelviana.

Modificaciones durante el embarazo:


Sistema reproductor: el tero pasa de pesar 60 g a 100 g. Durante los 2-3 primeros meses se engrosan las paredes uterinas. Con el tiempo, al aumentar el tamao del tero, las paredes llegan a medir nicamente 1 mm de grosor. En el cuello uterino se produce tapn mucoso, denso y adherente, que evita las infecciones. Vagina: aumenta la elasticidad y la secrecin glandular. Vulva: aumenta la vascularizacin y la pigmentacin, pudiendo aparecer varices vulvares que pueden producir hemorragias durante el parto. Mamas: aumentan de tamao, y al final se pueden desarrollar estras y la produccin de calostro (lquido amarillo).

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Aparato cardiorrespiratorio: aumenta el consumo de oxgeno, se produce congestin nasal y hemorragias nasales producidas por el aumento de estrgenos, y hay tendencia a la formacin de edemas y venas varicosas.

Aparato digestivo: se producen nuseas y vmitos por aumento de la gonadotropina corinica, caries por aumento del pH cido en la saliva, trastornos de la digestin y ardor de estmago por aumento del tamao del tero que desplaza los intestinos hacia los lados y atrs y el estmago hacia arriba, as como problemas de estreimiento y, por tanto, hemorroides.

Aparato urinario: el tero comprime la vejiga y el detrusor disminuye su eficacia, por lo que produce necesidad de orinar cada 2 horas.

Piel: aumento de la pigmentacin desde el bello pbico al ombligo, estras en el vientre, cloasma (coloracin de los pmulos), aumento de la secrecin de glndulas sudorparas y sebceas.

Sistema seo: hacia el final del embarazo, laxitud articular sacroilaca, sacrococcgea y pbica.

Peso: es normal un aumento entre 9-12 Kg. Hormonas: se produce la gonadotropina corinica que aumenta la produccin de estrgenos y progesterona. Los estrgenos estimulan el aumento del tamao del tero y potencian los conductos de lactancia. La progesterona conserva el embarazo, evitando el aborto, y desarrolla los lobulillos de las mamas.

Desarrollo del embrin:


Tras la fecundacin del vulo en las trompas de Falopio, ste migra hacia el tero, tardando 2-3 das. Periodo embrionario: dura 60 das. Se diferencian los rganos y la morfologa externa del feto.

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Periodo fetal: a partir del 3er mes. Crecimiento y maduracin del feto. A partir del 6 mes el crecimiento y la maduracin del feto es suficiente

como para continuar su desarrollo fuera del tero. El embarazo se contabiliza como 40 semanas, desde el final de la ltima regla. Los rganos perineales son la placenta, el lquido amnitico y el cordn umbilical, que sirven para realizar el intercambio de alimento y oxgeno, como proteccin y para permitir la movilidad del feto.

Pruebas:
Ecografa:
Se realizan un mnimo de tres, a lo largo del embarazo: La primera se realiza a las 8 semanas. Se detecta si ha habido una buena anidacin del embrin y se realiza una biometra fetal (medir la longitud del feto) con la que se determina la fecha del trmino del embarazo. La segunda se realiza a las 18-20 semanas. Se ve la morfologa, se realiza la biometra fetal y se ve la ubicacin de la placenta. La tercera se realiza en el ltimo mes. Confirma que no existen anomalas morfolgicas, se realiza una biometra fetal para confirmar la fecha aproximada del parto.

Anlisis de sangre:
El objetivo es verificar la frmula sangunea, el Rh y el grupo sanguneo. Detecta posibles enfermedades de transmisin sexual.

Puncin amnitica:
Se realiza en mayores de 35 aos o con antecedentes familiares de alteraciones cromosmicas, a las 18-20 semanas. Tiene un 1% de riesgo de aborto. Detecta alteraciones cromosmicas.
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Estudio del ritmo cardiaco fetal:


El ritmo normal es de 120-150 latidos/min. Se realiza sobretodo alrededor del 7 mes, ya que es cuando la embaraza comienza la tabla de ejercicios preparto. En caso de que aumente la frecuencia cardiaca fetal durante los ejercicios se suspendern.

Radiopelvimetra:
Radiografa estndar con cortes de la pelvis para medir el tamao de sta, con el objetivo de ver si se puede llevar a cabo un parto vaginal. Se realiza en mujeres de menos de 1,50 m de estatura, cuando el beb viene de nalgas o es demasiado grande, y en antecedentes familiares de parto distcico.

Fisioterapia prenatal:
Se llevan a cabo cursos de preparacin al parto, que comienzan a las 32 semanas (7 mes de gestacin). Su duracin es de 8-10 sesiones, 1 sesin/semana de 1 hora y media. Se dividen en 2 grupos: Principiantes: de la 1 a la 4 clase. - Preparacin preparto: clases tericas y prcticas. - Relajacin simple. Veteranas: de la 5 clase en adelante. - Preparacin preparto. - Relajacin-disociacin. - Pujos expulsivos.

Aspectos a tener en cuenta:


Mujer embarazada, en condiciones especiales. Cambios morfolgicos.
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Cambios del centro de gravedad y compensaciones que se producen. Flexibilidad de la cintura lumboplvica.

Objetivos:
Reforzamiento de la musculatura abdominal, perineal, pectoral y periescapular. Mejora de la circulacin de los miembros inferiores. Trabajo y concienciacin de la retroversin plvica como correccin de la hiperlordosis lumbar. Higiene postural en las AVD. Flexibilizacin de la cintura lumboplvica (abductores, suelo plvico y desbloqueo de la columna lumbar).

Importancia de la musculatura abdominal:


Es importante en el embarazo, en el parto y en el posparto.

Durante el embarazo:
Acta como faja de contencin. Compensa la hiperlordosis. Favorece la fase de encajamiento del feto. Profilaxis del posparto.

Precauciones:
Aparicin de contracciones tras el ejercicio. Distasis del recto.

Contraindicaciones:
Realizacin de ejercicios abdominales durante el 1er trimestre. Realizacin de los ejercicios durante el 9 mes.

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Durante la dilatacin:
Papel que realiza junto con el diafragma. Cuando se relaja el diafragma se contraen los abdominales.

Durante los pujos:


Relacin sincrnica con el diafragma.

Despus del parto:


Facilitan la involucin del tero. Estabilizadores lumboplvicos.

Respiracin:
Tipos:
Superficial: torcica. Se puede aumentar o disminuir el ritmo en funcin de la intensidad de la contraccin. - Por nariz: es la menos usada, se utiliza en partos muy largos. Se inspira por la nariz de forma rpida y superficial y se espira por la boca o por la nariz, en una relacin 1:1. - Por boca: ms utilizada. Jadeante. Relacin 1:1. Soplante: - Normal: inspiracin profunda por la nariz y espiracin por la boca en 4 tiempos. Relacin 1:4. - Lenta: inspiracin profunda por la nariz y espiracin en 8 tiempos. Relacin 1:8.

Utilizacin:
Comienzo del parto (contracciones suaves): no se necesita una respiracin concreta. Ambiente tranquilo y respiraciones completas. Dilatacin (contracciones ms intensas, molestas): respiracin soplante normal.

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Final de la dilatacin (contracciones intensas ms frecuentes y con tiempos entre contracciones ms cortos, de 3-5 min): respiracin superficial por boca.

Expulsivo (contracciones muy intensas): respiracin superficial por boca y soplante lenta. En el momento de la expulsin realiza la tcnica de bloqueo: inspiracin profunda por la boca, contencin de la respiracin y contraccin fuerte de la musculatura abdominal. Las fuerzas que actan durante los pujos son la contraccin de la matriz, la presin desde arriba del diafragma sobre el tero y la contraccin abdominal. Tras el parto se realiza una respiracin superficial por boca ms lenta.

Relajacin:
Es uno de los pilares bsicos en los que se asienta la preparacin de la embarazada, adems de la respiracin y los ejercicios.

Objetivos:
Crear un clima de serenidad durante la dilatacin. Dejar al tero realizar el trabajo de las contracciones sin interferencias. Llegar al expulsivo ms descansada. Integracin de su nuevo esquema corporal.

Tcnica: Escuela de sofrologa:


Tcnica de autodominio para controlar las sensaciones. Relajacin simple: Posicin de la embarazada: decbito lateral izquierdo (el tero no comprime la vena cava y se facilita el intercambio entre tero y placenta). Se realiza durante las 4 primeras clases. Consiste en potenciar la vivencia del parto con ilusin, tranquilidad,
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Relajacin-disociacin: Se realiza a partir de la 4 clase. Posicin de la embarazada: sedestacin al borde de la silla con los antebrazos apoyados sobre los muslos y los miembros inferiores en abduccin. Consiste en solicitar contracciones aisladas mientras el resto del cuerpo est en relajacin.

Jacobson o relajacin progresiva:


Consiste en contracciones de 5-7 s seguidas de relajacin de 20-30 s. Se comienza por los miembros superiores (de distal a proximal), luego cabeza (musculatura facial y cuello), tronco (primero abdominales y luego zona posterior) y miembros inferiores (de proximal a distal).

Schultz o entrenamiento autgeno:


Se realizan 6 ejercicios. La paciente comienza en calma, tranquila. 1er ejercicio: sensacin de pesadez. 2 ejercicio: experiencias de calor. Ambas comienzan por del miembro superior derecho, luego miembro superior izquierdo, miembro inferior derecho, miembro inferior izquierdo y tronco. 3er ejercicio: experiencias de sensacin del corazn. 4 ejercicio: control respiratorio. 5 ejercicio: regulacin abdominal. 6 ejercicio: cabeza (desconexin del mundo exterior).

Fisioterapia posparto:
Objetivos:
Asesoramiento de ejercicios fsicos necesarios para una buena recuperacin.
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Dar consejos de higiene postural. Dar conciencia y adiestramiento de la importancia del suelo plvico.

Valoracin:
Existencia de distasis del recto inferior. Existencia de distasis pbica. Existencia de alteraciones sacroilacas. Estado de la musculatura abdominal. Estado de la musculatura dorsolumbar. Existencia de incontinencia urinaria.

Ejercicios:
Puerperio inmediato:
Realizacin de muchos ejercicios circulatorios para evitar los riesgos tromboflebticos. Evitar el reposo total. Pasar periodos de tiempo en decbito prono con una almohada bajo el abdomen o en cuadrupedia, para favorecer la involucin del tero. Ejercicios de recuperacin del suelo plvico. No realizar ejercicios abdominales.

Puerperio tardo:
A partir de la 6 semana. Potenciacin abdominal, pectoral y periescapular. A veces se utiliza electroestimulacin, sobretodo tras cesrea. Si existe distasis del recto, en principio no se permiten los ejercicios abdominales, y ms adelante se utilizar una faja para su realizacin. Si existe distasis pbica se utiliza una faja para aproximar el pubis, y se utilizan tcnicas de osteopata, cinesiterapia y electroestimulacin.

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Ejercicios de preparacin al parto:


Embarazo:
Posiciones iniciales bsicas: Posicin ortosttica o de pie:
Posicin de pie con la espalda apoyada en una pared. Pies separados unos dos palmos, con los talones alejados lo suficiente de la pared, como para poder sentarse resbalando sobre la espalda. Rodillas relajadas. Brazos a los costados, relajados. Hombros cados, slo rozando la pared.

Posicin de sastre:
Posicin sentada, con la espalda recta y las piernas flexionadas. Plantas de los pies juntas, atrayendo los talones hacia el cuerpo tanto como sea posible y cmodo. Las manos descansan sobre los pies.

Posicin cuadrupdica:
Posicin a cuatro patas. Rodillas y manos apoyadas en el suelo. Espalda recta y cabeza erguida.

Posicin en decbito supino:


Cuerpo estirado boca arriba. Espalda apoyada en el suelo. Piernas flexionadas o estiradas, segn el tipo de ejercicio.

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Ejercicio de brazos (aspas de molino):


Posicin inicial: la bsica. Inspirar, elevando el brazo izquierdo hacia delante. Espirar. Colocar el brazo perpendicular al cuerpo a la altura de la cabeza. A continuacin se lanza hacia atrs. Idnticas maniobras con el brazo derecho. Combinar los movimientos de ambos brazos, acomodando inspiracin y espiracin.

Ejercicio de piernas (I):


Posicin inicial: la bsica, pero apoyando las manos, con los brazos en hiperextensin, sobre el respaldo de una silla. Inspirar. Espirar y agacharse, doblando las rodillas y sacando la espalda hacia atrs en forma de arco.

Ejercicio de piernas (II):


Posicin inicial: la bsica, pero con los pies ms juntos y con el brazo izquierdo apoyado en un punto fijo (barra, silla,). Inspiracin y elevacin lateral de la pierna. Descenso de la pierna y espiracin. Vuelta a la posicin inicial.

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Ejercicio de piernas (III):


Posicin inicial: la misma que en el ejercicio anterior. Inspiracin y elevacin de la pierna doblada y de frente. Espiracin en tres tiempos, lateralizando la pierna doblada. Inspiracin y de nuevo pierna flexionada al frente. Espiracin y descenso de la pierna, recobrando la posicin inicial.

Ejercicio de basculacin plvica o de balancn (I):


Posicin inicial: la bsica. Un ayudante se coloca delante de la gestante, colocando sus manos en las caderas de ella. La gestante bascula suave y repetidamente la pelvis, hacia delante y hacia atrs, entre las manos del ayudante.

Ejercicio de basculacin plvica (II):


Posicin inicial: la bsica. Un ayudante se coloca al lado de la gestante, disponiendo una mano en la parte baja de la espalda y la otra en el bajo vientre. La gestante reinicia el movimiento de basculacin, apoyndose al empezar contra la mano posterior e inclinndose despus hacia delante.

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Ejercicios plvico-perineales:
Objetivos: persiguen mejorar la funcionalidad de la musculatura perineal y de la cara interna del muslo, as como de las articulaciones de la pelvis, logrando el desbloqueo de la misma.

Posiciones bsicas:
Posicin de sastre. Posicin cuadrupdica. Posicin en decbito supino.

Ejercicios complementarios de la posicin de sastre: Vaivn de rodillas:


Posicin inicial: la de sastre. Ayudndose de la musculatura de las piernas, efectuar movimientos de vaivn, intentando que las rodillas se acerquen al suelo. Idnticas maniobras, apoyando las manos sobre las rodillas. Respiracin libre.

Balanceo corporal:
Posicin inicial: la de sastre. Balancear el cuerpo hacia un lado y hacia otro. Respiracin libre.

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Rectificacin de columna:
Posicin inicial: la de sastre. Inspirar, irguiendo la cabeza, tensando la espalda y estirando las dos manos enlazadas hacia atrs. Contar hasta cinco. Espirar lentamente, volviendo a la posicin de inicio.

Extensin de columna (I):


Posicin inicial: la de sastre. Inspirar, extendiendo los brazos hacia delante. Espirar, inclinando el cuerpo delante, como si fuera a tocar el suelo con la punta de la nariz.

Extensin de columna (II):


Posicin inicial: sentada con las piernas estiradas y abiertas. Inspirar y elevar los brazos. Espirar, e intentar tocar la punta de un pie con las manos (pueden doblarse un poco las piernas).

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Movilizacin de la pelvis (I):


Posicin inicial: sentada sobre los talones, con las manos descansando sobre las rodillas. Inspirar, elevando el cuerpo con un impulso y contrayendo los glteos. Se queda arrodillada. Espirar, volviendo lentamente a la posicin inicial.

Movilizacin de la pelvis (II):


Posicin inicial: idntica a la del ejercicio anterior. Inspirar, irguiendo el cuerpo, contrayendo los msculos glteos y estirando los brazos hacia arriba. Espirar, volviendo lentamente a la posicin inicial.

Ejercicios complementarios de la posicin en decbito supino: Basculacin de la pelvis:


Posicin inicial: decbito supino con las piernas flexionadas. Inspirar, levantando la zona lumbar del suelo, sin despegar las nalgas del mismo. Simultneamente el abdomen se levantar. Espirar, apretando la regin lumbar contra el suelo y contrayendo el abdomen. Mantener esta posicin de cinco a diez segundos.

Elevacin de la pelvis:
Posicin inicial: decbito supino. Inspirar, levantando la espalda del suelo, junto con las nalgas. Para ello apoyarse en las manos y pies. Espirar, volviendo lentamente a la posicin inicial.

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Desbloqueo de la pelvis (I):


Posicin inicial: decbito supino con las piernas extendidas. Coger la rodilla izquierda con la mano izquierda y flexionar la pierna dos veces. Soltar la rodilla y estirar la pierna, doblndola nuevamente hasta llegar finalmente a la posicin inicial. Idnticas maniobras con la pierna derecha. Respiracin libre.

Desbloqueo de la pelvis (II):


Posicin inicial: decbito supino. Coger la rodilla izquierda con la mano izquierda (o con ambas manos enlazadas), flexionndola y dirigindola hacia fuera. Soltar la rodilla, estirar la pierna, doblarla nuevamente y dirigirla hacia el centro, volviendo a la posicin inicial. Idnticas maniobras con la pierna derecha. Respiracin libre.

Abduccin de los muslos (I):


Posicin inicial: decbito supino. Levantar las piernas en vertical, despus de haberlas flexionado sobre el abdomen. Deben quedar rectas. Colocar ambas manos en la parte interna de los muslos. Ayudndose con las manos separar progresivamente las piernas mantenindolas estiradas.
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Abrir y cerrar las piernas un par de veces. Juntar las piernas, flexionarlas, y volver a la posicin inicial.

Ejercicios circulatorios:
Objetivos: intentar mejorar la circulacin, especialmente de las extremidades inferiores, evitando el xtasis sanguneo y mejorando el trofismo de los tejidos. Posicin bsica: posicin en decbito supino.

Ejercicio circulatorio para los pies (I):


Posicin inicial: decbito supino, con las piernas estiradas y los pies descansados encima de una almohada dura. Flexin y extensin de los dedos de ambos pies. Flexin y extensin del tobillo. Rotacin circular de ambos pies, alternativamente hacia fuera y hacia dentro.

Ejercicio circulatorio para los pies (II):


Posicin inicial: decbito supino, con las piernas estiradas y elevadas en vertical. Flexin y extensin de los dedos de ambos pies. Flexin y extensin del tobillo. Rotacin circular de ambos pies, hacindolo de forma alternativa, hacia dentro y hacia fuera.

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Ejercicio circulatorio para piernas y pies:


Posicin inicial: decbito supino, con las piernas flexionadas y pies apoyados en el suelo. Flexin de la pierna izquierda sobre el abdomen (conservando el pie en punta). Elevacin de la pierna y extensin de la misma (planta del pie plana). Flexin repetida del tobillo, pasando del pie en punta a la planta plana. Flexin de rodilla, manteniendo la planta horizontal con el pie en punta. Flexin repetida del tobillo. Vuelta a la posicin inicial, descansando la planta del pie en el suelo.

Ejercicios abdominales:
Objetivos: pretenden, mediante la provocacin de la contraccin de los diversos grupos musculares del abdomen (transversos, rectos y oblicuos), fortalecer la pared abdominal mejorando su papel de cincha de contencin durante el embarazo y preparndola para que acte como prensa en el momento del parto. Estn contraindicados durante el 1er trimestre.

Contraccin del msculo transverso:


Posicin inicial: decbito supino. Inspirar e hinchar el vientre (especialmente su parte superior), sin separar la espalda del suelo. Espirar al mismo tiempo que esconde el vientre, manteniendo esta posicin durante unos 10-15 segundos. Vuelta a la posicin inicial.

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Este ejercicio puede tambin hacerse partiendo de otras posiciones iniciales: posicin de sastre y posicin cuadrupdica.

Contraccin de los msculos oblicuos (I):


Posicin inicial: decbito supino, con los brazos debajo de la cabeza. Inspirar en la posicin inicial descrita. Espirar girando las dos piernas juntas y flexionadas hacia el lado izquierdo. Los hombros tienen que mantenerse pegados al suelo. Inspirar nuevamente, llevando las piernas hacia el centro, en una posicin semejante a la inicial. Espirar, girando ahora las piernas hacia la derecha.

Contraccin de los msculos oblicuos (II):


Posicin inicial: decbito supino, con los brazos extendidos. Levantar la pierna izquierda extendida, y con la mano derecha tocar su rodilla, elevando a la vez el hombro y la cadera derechos. Levantar la pierna derecha extendida, y con la mano izquierda tocar su rodilla, elevando simultneamente el hombro y la cadera izquierdos. Respiracin libre.

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Contraccin de los msculos oblicuos (III):


Posicin inicial: decbito supino, con los brazos extendidos. Flexionar fuertemente el muslo derecho y oponer resistencia al esfuerzo de extensin de la extremidad, mediante la mano izquierda que presiona sobre la rodilla derecha. Brazo en hiperextensin. Flexionar fuertemente el muslo izquierdo, oponiendo resistencia a su extensin mediante la mano derecha que contiene la rodilla izquierda. Respiracin libre.

Contraccin de los msculos rectos (I):


Posicin inicial: decbito supino, pierna derecha flexionada y pierna izquierda estirada. Inspirar y flexionar la pierna izquierda hasta llegar a coger la rodilla con la mano izquierda. Espirar, soltando el aire en tres fases, mientras se efectan pequeos rebotes de la pierna doblada hacia el cuerpo. Repetir idnticas maniobras sobre la pierna derecha.

Contraccin de los msculos rectos (II):


Posicin inicial: decbito supino, piernas flexionadas y pies apoyados en el suelo. Flexionar las piernas sobre el abdomen y llevarlas a la vertical. Brazos extendidos y separados del cuerpo. Abrir las piernas e irlas bajando hasta que la regin lumbar se separe del suelo.

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Cerrar las piernas y reiniciar su ascensin a la vertical mantenindolas estiradas.

Respiracin libre. Evitar que la zona lumbar se despegue del suelo.

Contraccin de los msculos rectos (III):


Posicin inicial: igual que en el ejercicio anterior. Flexionar las piernas sobre el abdomen y llevarlas a la vertical (como en el ejercicio anterior). Bajar las piernas juntas y estiradas. Elevarlas, al mismo tiempo que se van abriendo. Cerrarlas y bajarlas juntas. Respiracin libre.

Contraccin de los msculos rectos (IV):


Posicin inicial: igual que en el ejercicio anterior. Elevar los pies y colocarlos como si estuvieran apoyados en unos pedales. Flexin de una pierna, sincronizada con la extensin de la otra, como si estuviera pedaleando, al tiempo que ambas piernas hacen el clsico movimiento de rotacin del pie del ciclista. Respiracin libre.

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Contraccin de los msculos rectos (V):


Posicin inicial: igual que en el ejercicio anterior. Los mismos que en el ejercicio anterior pero efectuando el pedaleo hacia atrs. Respiracin libre.

Ejercicios destinados a mejorar molestias especficas:


Objetivos: se trata de ejercicios muy diversos tendentes a proporcionar alivio a algunas molestias propias de la gestacin.

Dolor de nuca y hombros:


Rotacin de cabeza (I): Posicin inicial: posicin tipo de sastre. Con los brazos cados a lo largo del cuerpo, rotar la cabeza hacia el hombro izquierdo, realizando la mxima rotacin posible, primero con la cabeza flexionada y luego en extensin. Idnticas maniobras hacia el lado derecho. Movimiento continuo de rotacin desde un hombro al otro. Respiracin libre.

Giro de hombros: Posicin inicial: sentada sastre, o en una silla. Se apoyan las puntas de los dedos en los hombros. Rotacin de los hombros hacia atrs, efectuando con los codos un movimiento circular. Respiracin libre.

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Rotacin de cabeza (II): Posicin inicial: sentada tipo sastre. Colocar la mano izquierda sobre la cabeza, manteniendo extendido el brazo derecho a lo largo del cuerpo. Giro de la cabeza, mirando hacia el lado del brazo extendido. Idnticas maniobras, colocando alternativamente la mano derecha sobre la cabeza, y girando la cabeza hacia la izquierda. Respiracin libre.

Puerperio:
Ejercicios en clnica:
Existen ejercicios especficos, programados para cada uno de los habituales cuatro das de estancia en la clnica.

Primer da:
Se efectuarn sucesivamente los siguientes ejercicios: 1: Posicin: decbito supino, en extensin. Tumbada de espaldas en el suelo, con las piernas y brazos abiertos y extendidos. Relajada. Efectuar cinco respiraciones abdominales, cinco torcicas y cinco combinadas. Elevar moderadamente las piernas, apoyando los pies sobre una almohada y efectuar ejercicios circulatorios, de flexin y extensin plantar y de circunduccin (crculos en ambas direcciones). Cada uno de estos movimientos debe hacerse 15 veces.

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2: Posicin: decbito supino, en flexin. Rodillas dobladas hasta apoyar las plantas de los pies en el suelo. Inspirar, mientras se acercan los talones a las nalgas y se desplazan los brazos hacia atrs, sin levantarlos de la cama, hasta que las palmas de las manos se toquen por encima de la cabeza. Espirar, llevando otra vez los brazos a ambos lados del cuerpo. Realizar este ejercicio cinco veces. A continuacin: Inspirar, arqueando la zona lumbar, de forma que el cuerpo se apoye fundamentalmente en los hombros y en la parte alta de la espalda. Los brazos deben estar extendidos al mximo. Para poder decir que la posicin es correcta, las piernas, la espalda y los brazos deben formar una disposicin triangular. Espirar, volviendo a la posicin inicial, contrayendo el abdomen y apoyando fuertemente la regin lumbar contra la cama. Este ejercicio se realizar otras cinco veces. 3: Posicin idntica a la primera: en decbito supino, con los brazos y piernas extendidas. Separar los brazos del cuerpo, y efectuar: Cinco respiraciones abdominales. Cinco respiraciones torcicas. Cinco respiraciones combinadas.

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Segundo da:
Adems de los ejercicios efectuados el primer da se aadirn los siguientes: 1: Posicin: decbito supino en flexin. Colocar una almohada entre las dos rodillas flexionadas. Apretar fuertemente las mismas contra ella, durante unos cinco segundos. Repetir el ejercicio diez veces. A la vez que se aprietan fuertemente los talones contra el suelo, contraer hacia dentro el ano, la vagina y los glteos, durante cinco segundos. Repetir el ejercicio diez veces. 2: La misma posicin: decbito supino en flexin. Inspirar en posicin inicial. Espirar, elevando la cabeza a la vez que se flexionan las rodillas sobre el abdomen ayudndose con las manos sobre las mismas. Repetir el ejercicio diez veces.

Tercer da:
A los ejercicios practicados los dos das anteriores se aadirn: 1: Posicin: decbito supino con los piernas flexionadas. Inspirar en posicin inicial. Espirar, con los brazos extendidos, colocando juntas las palmas entre los muslos. Levantar la cabeza de modo que el mentn casi llegue a tocar el pecho. Hacer este ejercicio cinco veces.
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2: Misma posicin. Respiracin libre. Elevar los pies y colocarlos como si estuvieran apoyados sobre unos pedales. Flexin de una pierna, sincronizada con la extensin de la otra como si se estuviera pedaleando, al tiempo que ambas piernas hacen el clsico movimiento de rotacin del pie del ciclista. Realizar cinco veces este ejercicio.

3: Misma posicin. Respiracin libre. Los mismos movimientos que en el ejercicio anterior pero efectuando el pedaleo hacia atrs. Repetir el ejercicio cinco veces.

Cuarto da:
Todos los ejercicios de los das anteriores ms los siguientes: 1: Posicin: decbito supino con las piernas flexionadas. Inspirar en la posicin inicial. Espirar, mientras se eleva la cabeza, se despega la espalda del suelo, y se intenta elevar el tronco, con los brazos extendidos y contrayendo el abdomen y las nalgas. Repetir el ejercicio cinco veces.

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2: Posicin: idntica. Inspirar en la posicin inicial. Espirar, inclinando las piernas flexionadas hacia un lado y otro, mientras la espalda permanece pegada a la cama. Repetir el ejercicio unas cinco veces. 3: Posicin inicial: decbito supino con piernas flexionadas y manos en la nuca. Inspirar en la posicin inicial. Espirar mirando hacia la derecha, levantando el codo izquierdo y acercando al mismo la rodilla derecha. Inspirar, y volver a la posicin de descanso. Espirar mirando a la izquierda, y acercando el codo derecho a la rodilla izquierda. Repetir cinco veces el ejercicio, de cada lado.

Ejercicios en el domicilio:
Del 5 al 15 da. Cada da se efectuarn todos los ejercicios descritos para los das 2, 3 y 4 aadiendo los siguientes:

Ejercicios en decbito prono:


Posicin inicial: con una almohada bajo el vientre y las manos en la espalda. Inspirar, estirando y elevando las manos, sin elevar la cabeza. Espirar, volviendo a la posicin inicial. Efectuar diez veces este ejercicio.

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Ejercicios sentada:
Posicin inicial: sentada y con las piernas extendidas. Con los brazos extendidos, se inclina el cuerpo hacia delante, hasta lograr alcanzar los tobillos con las manos. Las piernas se mantienen juntas. Flexionar ligeramente la cabeza hacia delante. Mantenerse en esta posicin el tiempo de efectuar seis respiraciones completas. Sentada en posicin de sastre y con los brazos levantados y las manos juntas. Espalda recta. Desplazamiento alternativo del cuerpo hacia un lado y otro, con los brazos en la posicin inicial. Este ltimo ejercicio se repite diez veces.

Ejercicios a gatas:
Inspirar y levantar la cabeza. Espirar, arqueando la columna y escondiendo la cabeza entre los brazos. Repetir este ejercicio cinco veces.

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Ejercicios a partir de los quince das:


Repetir diariamente los ejercicios practicados desde el tercer da del posparto, aadiendo los que siguen:

1:
Posicin inicial: decbito supino, piernas estiradas, y juntas. Inspirar, levantando las piernas rectas y abriendo los brazos. Efectuar varios movimientos de tijera horizontales alternando las piernas. Espirar, descendiendo lentamente las piernas estiradas a la posicin inicial. Repetir el ejercicio unas diez veces.

2:
Posicin inicial: decbito supino, piernas flexionadas. Inspirar, levantando las piernas a la vertical. Separarlas al mximo. Espirar, descendiendo las piernas y cerrndolas, sin llegar a tocar el suelo. Inspirar nuevamente, elevando y abriendo las piernas. Espirar, regresando a la posicin inicial. Repetir el ejercicio diez veces.

3:
Posicin inicial: ortosttica (de pie) apoyada sobre una barra de gimnasio o una mesa.

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Adoptar la posicin de puntillas. Agacharse en cuclillas, sentndose sobre los talones. Echar el tronco hacia atrs, con la espalda bien recta, y a continuacin levantar el tronco hasta llegar a la posicin inicial. Repetir el ejercicio hasta cinco veces.

4:
Posicin inicial: de pie, con las piernas abiertas y una de ellas ligeramente flexionada. Doblar la cintura y dejar caer los brazos extendidos de manera que las puntas de los dedos de ambas manos estn a la altura de los tobillos. Balancear los brazos de modo que las manos se junten por delante de la cabeza. Repetir diez veces.

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5:
Posicin inicial: de pie con las piernas abiertas y el cuerpo inclinado hacia delante. Inspirar en la posicin inicial. Espirar mientras se intenta coger el pie izquierdo con la mano derecha. Inspirar y elevar el cuerpo. Espirar y repetir el ejercicio con el brazo y el otro pie. Repetirlo cinco veces.

Parto:
Resumen de las respiraciones:
Tomamos el aire, en un tiempo, por nariz y expulsamos, soplando, en cuatro tiempos. Al comienzo del parto, cuando la contraccin nos demanda la necesidad de hacer algo.

Tomamos y expulsamos el aire por la boca en un tiempo. En el periodo de dilatacin cuando las contracturas son con dolor. Mayor dolor, ritmo ms acelerado.

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Tomamos el aire en un tiempo, por la nariz y expulsamos, en siete a diez tiempos, por la boca, soplando. Despus de la dilatacin, en el expulsivo, antes de los pujos.

Pasar directamente de la inspiracin a la espiracin que son de la misma intensidad (media). Tranquilamente. En la epidural. En lugar de otras respiraciones.

Inspiramos profundamente y espiramos, vaciando todo el aire. Al comienzo y final de todas las contracciones, en el periodo de dilatacin. Al final de las contracciones en el periodo de expulsin.

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